Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Патогенетические, диагностические и клинические аспекты электрического ремоделирования сердца при артериальной гипертонии

На правах рукописи

005537976

Гимаев Ринат Худзятович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ; гг] '

Ульяновск-2013

005537976

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Рузов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Галявич Альберт Сарварович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии

Искендеров Бахрам Гусейнович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО, «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, кафедра терапии, кардиологии: и функциональной диагностики, профессор кафедры.

Песков Андрей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, кафедра последипломного образования и семейной медицины, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится »2013 года в «5_» часов минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при'ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г.Ульяновск, по адресу: г, Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703 , :

С диссертацией можно ознакомиться в.научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки РФ Ьйр//уак.ес1.§оу.гц •

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

Автореферат разослан « ^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

-М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ Актуальность проблемы. Одной из актуальнейших проблем кардиологии XX века и современной медицины остается проблема артериальной гипертонии (АГ). Это обусловлено высокой распространенностью АГ в . общей популяции (\ШО, 2004), неуклонным ростом заболеваемости и ведущей причиной в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии (Шальнова С.А. 2011; Конради А.О. 2010). Немалая доля среди причин смертей у больных АГ принадлежит внезапной аритмической смерти. Причем прослеживается четкая связь между ее частотой и уровнем артериального давления (Са1т!ег М. 1997; УПсНпг А. 2002). Пациентов с АГ характеризует широкий спектр наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, являющиеся клиническими эквивалентами процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда (Искандеров Б.Г. 2004, 2012; \^ег Ё.(3.2008; Уш К.Н. 2008)..

В последние годы для оценки характера изменений биоэлектрических свойств сердца при различной кардиальной патологии используют термин «электрического» или «электрофизиологического» ремоделирования миокарда. Данное понятие достаточно ново и не имеет общепринятого определения понятия. Согласно определению, приводимому в работах в". №Не1 и соавт. (2003), термин «ре-моделирование» означает структурные и электрофизиологические изменения, способствующие возникновению и поддержанию нарушений ритма сердца. По определению Иванова Г.Г. (2007) «электрофизиологическое ремоделирование — комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардио-миоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами».

Неинвазивная диагностика характера и выраженности изменений электрических свойств миокарда при различной сердечно-сосудистой патологии является одной из актуальных проблем современной кардиологии. Именно комплексный анализ электрофизиологических показателей является важным аспектом в разработке новых подходов для оценки электрического ремоделирования сердца, определения прогноза и оптимизации проводимой терапии. В настоящее время показана высокая информативная значимость таких методов оценки электрических процессов в сердце как электрокардиография высокого разрешения, вариабельность ритма сердца, альтернация Т зубца, турбулентность сердечного ритма и дисперсионное картирование (Попов В.В. 2006: Шляхто Е. В. и соавт 2004; Иванов Г.Г. и соавт. 2006; Рябыкина Г.В. 2006; Псейа Т. 2002; \\^апаЬе М 2003).

Одним из актуальных направлений в изучении процессов электрического ремоделирования является анализ изменений электрофизиологических свойств миокарда при АГ. Согласно современной модели аритмогенеза, развитие нарушений

ритма сердца обусловлено наличием структурной патологии сердца, которая под воздействием преходящих функциональных факторов на фоне специфических электрофизиологических изменений (в рамках электрического ремоделирования) превращается в нестабильный аритмогенный субстрат. При этом целый ряд механизмов лежащих в патогенезе развития и прогрессирования АГ наряду с морфо-функциональными нарушениями могут играть важную роль в аритмогенезе (Saadeh А.М., Jones J.V., 2002). Однако до настоящего времени данные о вкладе генетических, гуморально-метаболических, структурно-геометрических и друшх факторов патогенеза АГ в развитие электрофизиологических нарушений сердца весьма противоречивы и немногочисленны.

Таким образом, электрическое ремоделирование миокарда являет собой состояние, имеющее многофакторную природу и требующее комплексного анализа всех возможных триггерных и модулирующих факторов, способствующих изменению фундаментальных биоэлектрических процессов в миокарде.

Цель исследования - определить значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, маркеров клеточного роста и миокардиального фиброза, а также генетических факторов в развитии электрического ремоделирования сердца при артериальной гипертонии, установил, его диагностическую и прогностическую ценность, клинические проявления и возможности медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Определить значение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии электрического ремодел1фования сердца у больных артериальной гипертонией.

2. Определить значение маркеров клеточного роста и фиброза миокарда в развитии электрического ремоделирования Сердца у пациентов, с артериальной гипертонией.

3. Определить значение генетических факторов, в элёктрофизиологическом ремо-делировании сердца у больных артериальной гапертонией.

4. Изучить характер взаимоотношений структурно-геометрического и электрического ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией.

5. Изучить особенности клинических проявлений электрического ремоделирования сердца у пациентов с артериальной гипертонией.

6. Оценить эффективность коррекции структурно-геометрических и электрофизиологических нарушений сердца у больных артериальной гипертонией при длительной монотерапии лозартаном.

Научная новизна исследования В ходе исследования проведен комплексный анализ взаимосвязей параметров электрического ремоделирования сердца у больных АГ с учетом гуморально-метаболических, генетических и структурно-геометрических факторов с опреде-

лением их клинической диагностической и прогностической значимости.

Установлены неоднозначные влияния компонентов РААС на процессы электрического ремоделирования сердца у больных АГ.' Показана прямая зависимость между повышением содержания сывороточных ангиотензина П и альдосте-рона и ухудшением параметров , электрического ремоделирования сердца без существенного влияния на электрофизиологические параметры активности ангио-тензинпревращающего фермента. Увеличение сывороточных концентраций ангиотензина II и альдостерона у больных артериальной гипертонией ассоциируется с увеличением риска возникновения частых форм предсердных и желудочковых экстрасистолий.

Получены новые данные о диагностической и прогностической значимости маркеров клеточного роста (инсулиноподобного фактора роста- 1(ИПФР-1)) и миокардиального фиброза (тканевого ингибитора матриксных металлопротеаз-1 (ТИММ-1)) при электрическом ремоделировании сердца у пациентов с артериальной гипертонией. Установлена прямая зависимость повышения концентрации ТИММ-1 и низкого содержания ИПФР-1 с развитием электрофизиологического ремоделирования сердца и возникновения аритмий.

Получены новые данные о значении полиморфизма генов РАС в развитии электрического ремоделирования сердца у больных АГ. Наличие Б аллелей в генотипах гена АПФ, а также С аллелей в генотипе АТ2Р1 у больных АГ ассоциируется с ухудшением электрофизиолошческих свойств сердца в виде усиления гетерогенности электрических процессов в миокарде предсердий и желудочков, повышением турбулентности ритма сердца, сопровождающиеся возникновением суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Наличие С аллеля гена АТ2Р1 ассоциировано с увеличением частоты выявления желудочковых.экстрасистол высоких градаций.

Проведен комплексный анализ связей маркеров структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ с характером и выраженностью изменений электрофизиологических свойств сердца у больных АГ. Установлено, что масса миокарда, сферизация полостей, увеличение объемной фракции интерстици-ального коллагена, диастолическая дисфункция сердца и миокардиальный стресс, ассоциируется с ухудшением электрофизиологических свойств предсердий и желудочков. Клиническими проявлениями данных изменений выступает увеличение риска возникновения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца.

Представлены данные о положительном влиянии длительной монотерапии лозартаном на электрофизиологические параметры сердца у больных АГ в виде уменьшения количества участков с замедленной фрагментированной активностью миокарда предсердий и желудочков, улучшения автономного контроля ритмичной деятельности сердца, снижение частоты наджелудочковых и желудочковых арит-

мий.

Научно-практическая значимость работы

Показана целесообразность оценки электрофизиологических параметров сердца (дисперсия реполяризации, поздние потенциалы, турбулентность ритма и др.) не только для диагностики электрического ремоделирования сердца, но и стратификации пациентов по риску развития аритмических осложнений. Прогнозирование течения артериальной, гипертонии осложненной нарушениями ритма сердца детерминировано увеличением тканевого ингибитора матриксной металло-протеиназы-1 и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в плане развития жизнеопасных нарушений ритма сердца.

Сохранение элекгрофизиологических нарушений миокарда у пациентов с артериальной гипертонией при антигипертензивной терапии требует проведения углубленного электрофизиологического и генетического исследования для прогнозирования риска развития аритмических осложнений. Наличие Б аллеля гена АПФ у пациентов с АГ вне зависимости от выраженности структурно-геометрических нарушений сердца свидетельствует о высокой вероятности аритмий.

Представлены доказательства о положительном влиянии монотерапии бло-катором рецепторов ангиотензина П лозартаном на элекгрофизиологйческие параметры миокарда у пациентов с артериальной гипертонией, что позволяет оптимизировать антигипертензивное лечение с учетом характера и выраженности изменений электрофизиологических свойств миокарда.

Положения выносимые на защиту

1. Электрическое ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией детерминировано повышением концентрации ангиотензина II, альдостеро-на, тканевого ингибитора матриксной металлопротеазы — 1, наличием аллеля О

' полиморфизма гена АПФ и аллеля С полиморфизма гена рецептора 1 типа к ан-гиотензину П.

2. Электрическое ремоделирование сердца ассоциировано с характером и выраженностью структурно-геометрических изменений сердца в виде увеличения массы миокарда, сферизации полостей, увеличения объемной фракции интерсти-циального коллагена и нарушения диастолической функции.

3. Качество жизни пациентов с артериальной гипертонией ЫП степенью определяется характером и выраженностью электрофизиологических нарушений сердца. Повышение количества нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией ассоциируется с увеличением числа жалоб обусловленных неритмичной деятельностью сердца, повышением тревожности и снижением физических, умственных и эмоциональных компонентов качества жизни.

4. Регресс структурно-геометрических нарушений сердца у больных артери-

алыгой гипертонией на фоне ионотерапии лозартаном сопровождается улучшением электрофизиологических показателей миокарда, клиническими проявлениями которой является уменьшение выявляемостй частых форм наджелудочко-вых и желудочковых нарушений ритма. *

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей ГУЗ Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, ГУЗ «Ульяновский Областной кардиологический диспансер». Результаты исследования используются в учебном процессе медицинского факультета Института медицины экологии и физической культуры ФГЪОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Апробация результатов исследования Результаты работы доложены на первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); 15-й Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009), XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии России в XXI веке» (Москва, 2009), IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2011), Всероссийской конференции «Неотложная кардиология 2011 - Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии» (Москва, 2011), УШ Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012), Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012), 44-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2009), 45-ой научно-практической межрегиональной, конференции (Ульяновск, 2010), 46-ой межрегиональной научно-практическая медицинская конференция (Ульяновск, 2011), 47-ой межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: Ретроспектива и современность» (Ульяновск, 2012), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Новосибирск, 2010), Научно-практической конференции «Кардионеврология -2011» (Самара, 2011), I Международном научно-образовательный форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего" (Самара, 2012), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), II Евразийском 17 конгрессе кардиологов и Национальный конгрессе кардиологов Беларуси (Минск, 2011), X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии

сердца «КАРДИОСТИМ», ХП Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, X Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение аритмий у детей», УШ Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2012).

Личный вклад автора Личный вклад автора заключался в формировании темы и плана диссертационной работы,- ее основных положений, цели, а также задач. Содержание работы разработано лично автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, а также в проведении лабораторно-инструментальных исследований. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в подготовке публикаций по материалам работы.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 120 научных работ, 18 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получены три патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований* обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 443 источников, в том числе 163 отечественных, 280 иностранных. Работа выполнена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами, 52 рисунками.

Материал и методы исследования Настоящая работа проводилась на протяжении с 2004 по 2012 гт. на базе кафедры факультетской терапии Ульяновского государственного университета и Центра артериальной гипертензии ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн», кардиологического отделения ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница». Настоящая работа одобрена этической комиссией по медицинским исследованиям ИМЭиФК УлГУ.

Дизайн исследования. В соответствии с целью и поставленными задачами, проводилась серия открытых проспективных сравнителышх исследований. Исследование на этапе отбора включало сбор добровольного информированного согласия на включение в диссертационное исследование, а также общеклиническое исследование - сбор анамнеза, жалоб, физикальный осмотр, измерение роста и веса. Объектом исследования основной группы явились 549 больных артериальной гипертонией, из числа которых 328 мужчин (59,7%), 221 женщина (40,3%) в возрасте от 35 до 65 лет. Средний возраст, обследуемых составил 52,2±6,82 года. Диагноз артериальной гипертонии устанавливался согласно Российским и Европей-

ским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, принятых экспертами РМОАГ и ВНОК (2007-2010). Пациенты с I степенью АГ составили 175 человека (31,9%), со П степенью 277 человек (50,4%), с III степенью 97 человек (17,7%). Средняя продолжительность заболевания составила 6,93±3,6 лет. Также проведена оценка ХСН согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007), по результатам которой выделили 208 пациентов с I функциональным классом и 341 пациент со II функциональным классом ХСН.

Критериями исключения из исследования являлись наличие на момент обследования и/или в анамнезе: клинически и электрокардиографически (по данным стандартной ЭКГ, СМЭКГ и тредмил-теста) подтвержденной ИБС; ОНМК; постоянной формы мерцательной аритмии; нарушений проводимости; злокачественных, а также аутоиммунных заболеваний; симптоматической АГ; лихорадки; почечной и печеночной недостаточности; больные с ХСН ФК Ш-IV (по NYHA); сахарного диабета; пациенты получавшие постоянную антиаритмическую терапию включая p-адреноблокаторы и антагонисты медленных кальциевых каналов.

Методы исследования. Лабораторная диагностика. Помимо стандартной лабораторной диагностики пациентам основной группы выполнялись исследования гормонов ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы (РААС), а также ин-сулиноподобного фактора роста - 1 (ИПФР-1) и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 (ТИММ-1) методом иммуноферментного анализа. Концентрация ангиотензина П и АПФ в плазме крови определялась с использованием набора реактивов фирмы «БиоХимМак» (ВСМ Diagnostics, Россия); концентрацию альдостерона плазмы определяли при помощи набора реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия); концентрация ИПФР-1 определялась с помощью наборов фирмы DSL (США).

Молекулярно-геиетический анализ. Для проведения типирования генов РААС проводилось взятие венозной крови в пробирки типа вакутейнер с 0,5М ЭДТА. Исследование генотипов проводилось в лаборатории кафедры биологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет». В исследовании определялись I/D полиморфизм гена АПФ и А1С полиморфизм гена сосудистого рецептора 1 типа ангиотензина П (АТ2Р1). Генотипирование по однонуклеотидным заменам проводилось методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов ДНК.

Инструментальные исследования. Электрокардиография (ЭКГ). Регистрация 12-и канальной ЭКГ проводили на электрокардиографе «ПолисПектр-8ЕХ» (фирмы "Нейрософт", Россия). Измерения параметров ЭКГ проводилось как автоматически так и визуально. В ходе анализа ЭКГ определяли длительность и амплитуду зубцов, интервалов, с последующей коррекцией по ЧСС. Дисперсию ин-

тервалов расочшывали как разница между максимальным и минимальным значением показателя.

Эхокардиографпя. Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «ALOKA SSD 5000» (Япония), соответственно рекомендациям Американской ассоциацией эхокардиографии (Nagueh. S.F. et al., 2009), в М - модальном и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Наряду со стандартными параметрами измерялись и рассчитывались дополнительные маркеры ремо-делирования сердца: миокардиальный стресс, индексы сферизации желудочков, интегральные индексы ремоделирования в систолу й диастолу и др.

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ BP) проводили используя метод записи ЭКГ BP с помощью электрокардиографа "KARDi+ЭЬСГ BP" фирмы "МКС" (Россия) по методике M.Simson (1981), с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. Выявление поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилось на основании автоматического алгоритма вычисления значений трех показателей: 1) продолжительности фильтрированного комплекса QRS (Total QRS), мс; 2) продолжительное™ низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS (Under 40 uV), мс; 3) среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (Last 40ms), мкВ. Критериями патологической СУ-ЭКГ считали если: Total QRS > 110 мс; Under 40uV > 38мс; Last 40ms < 20 мкВ. Наличие, по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ. При анализе поздних потенциалов предсердий (ППП) вычисляли следующие параметры: 1) продолжительности фильтрованной волны деполяризации предсердий - Р (FiP), мс; 2) продолжительность сигналов ниже 5 микровольт предсердной волны Р (Under5uV), мс; 3) среднеквадратичной амплитуды всей предсердной волны Р (TotalP), мкВ; 4) среднеквадратичной амплитуды последних 20 мс зубца Р (Last20ms), мкВ. Увеличение продолжительности FiP более 125 мс позволяло диагностировать ППП.

Спектрально-временное картирование ЭКГ (СВК) комплекса QRS проводилось на основе ЭКГ BP. Сигнал полученный при ЭКГ BP подвергался разложению на узкополосные спектральные компоненты с помощью узкополосных фильтров. В разложенных спектральных плотностях автоматически выделялись локальные максимумы (пики) с определенными временными, амплитудными и частотными характеристиками. По,результатам автоматического анализа проводилось построение двух- и трехмерных спектрально-временных карт с выделением и количественной оценкой значений полученных локальных пиков по амплитуде частот (А; мкВ), времени расположения от начала зубца Q (Т, мс) и частоте (F, Гц).

Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ). СМ ЭКГ проводилось на портативных системах непрерывной регистрации ЭКГ сигнала «ИКАР» ИН 22F

фирмы Медиком (Россия), и «Валента» (Россия). Проводился качественный и количественный анализ желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца (НРС) их циркадные распределения. Также проводилась оценка показателей турбулентности ритма сердца (ТРС) по критериям, предлрженным G.Shmidt и соавт. (1999) с вычислением показателя «начала» ТРС (Heart rate turbulence "onset") -HRTO. Данный показатель рассчитывался в процентах по формуле: HRTO - [ ((C+D) - (А+В)) / (А+В) ]х 100

Где А и В два интервала R-R, предшествующих желудочковой экстрасистоле либо началу периода би- тригимении или тахикардии (до интервала R-R, включающего ЖЭ), С и D - первые два интервала R-R после постэкстрасистолической паузы.

Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ (тредмил-тест). Исследование проводилось с помощью 12-и канального электрокардиографа «Поли-Спектр-8/ЕХ» (Россия) с программой для сопровождения нагрузочных проб «По-ли-Спектр-Эрго» на беговой дорожке «Valliant» (Нидерланды).

Статистический анализ. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета «Statistica 6.0». Для непрерывных величин рассчитывали рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Достоверность различий количественных признаков оценивалось при помощи t-критерия Стьюдента (при параметрическом распределении) и U-критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении). При сравнения качественных признаков использовался критерий %2 . При проведении множественных сравнений средних значений трех и более выборочных совокупностей использовался анализ вариаций ANOVA или тест Крускала-Уоллиса. Для определения взаимосвязей между количественными параметрами применялся корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена. Приводился однофакторный регрессионный анализ с построением уравнений регрессий. Анализ влияния фактора осуществлялся методом расчета относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала (ДИ). Для определения значимости влияний различных факторов на изучаемые явления использовался множественный пошаговый линейный регрессионный анализ. Достоверность различий считалось значимой при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Электрофизиологическое ремоделирование сердиа и состояние уенин-ангиотензин-алъдостероновой системы у больных АГ

При анализе показателей ЭКГ в группе пациентов с повышенной сывороточной активностью АПФ выявлено достоверное увеличение дисперсии интервала QTc (54,6±21,2 и 47,3±20,9 мс, р=0,03) (р<0,05) в сравнении с пациентами имевшие нормальные значения данного гормона. В тоже время , дисперсия зубца Р а

также интервалов ГГ и сГГреак-епс! достоверных ¡различий не имели. Результаты анализа ЭКГ ВР не выявили достоверных различий в параметрах ППП в зависимости от активности АПФ. Это подтверждено и отсутствием достоверных различий по частоте регистрации ППП в сравниваемых группах. Так ППП в группе больных АГ с нормальной активностью АПФ были зарегистрированы. у 36 пациентов (26,5%), а в группе с повышенной активностью у 29 (34,5%) пациентов (%2=1,62, р=0,2). Из параметров, характеризующих ППЖ в сравниваемых группах статистически значимое различие имел лишь ^аКЗШЗ (100,4±15,1 и 106,5±15,7 мс; р=0,01). Сравнительный анализ частоты регистрации ППЖ в соответствующих группах выявил лишь тенденцию к статистически значимому различию (^=3,33, р-0,06).

При анализе показателей спектрально-временных карт (СВК) комплекса рЯБ выявлено достоверное преобладание общего количества регистрируемых локальных пиков с различными амплитудно-частотными характеристиками в группе больных с высокой активностью АПФ. Статистически значимые различия отмечены как по X (2,5±1,2 и 2,11+1,15; р=0,02), так и по У (2,59±1,32 и 2,23±1,18; р=0,04) ортогональным отведениям Франка^ Аналогичные, различия были обнаружены и при сравнении количества низкоамплитудных и высокочастотных локальных пиков в комплексе <3113, являющиеся отражением замедленной фрагментиро-ванной деполяризации желудочков (X отведение: 1,22±0,77 и 0,96+0,72; р=0,023).

При оценке распределения нарушений ритма сердца по данным СМ ЭКГ у больных АГ с различной активностью сывороточного АПФ статистически значимых различий не наблюдалось. Установлена лишь тенденция к достоверному различию в регистрации ЖЭВГ (25% и 15%; ^=2,4, р=0,12).

Таким образом, повышение сывороточной активности АПФ сопровождалось изменениями электрических свойств миокарда преимущественно желудочков, без статистически значимого увеличения частоты регистрации ППП и ППЖ, а также риска возникновения аритмий.

Результаты сравнительного анализа, параметров электрофизиологического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ и ЭКГ высокого разрешения у больных АГ с различным уровнем ангиотензина II представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели электрофизиологического ремоделирования сердца у больных

артериальной гипертонией в зависимости от уровня ангиотензина П(М±8с1)

Показатели, единицы Уровень ангиотензина П . . Р

Нормальный (10-30 нг/л) п=92 Высокий (>30нг/л) п-104

Показатели ЭКГ

<1Р, мс 38,6±12,1 44,2±13,4 0,003

Р<3, мс 149,7±19,3 153,1±18,4 0,18

(ЗТс.сек 407,3±22,8 419,5±22,0 0,002

<1(ЗТс, мс 46,3+21,4 55,2+20,8 0,004

с!Л, мс 47,4±16,2 52,7+16,9 0,03

сЛшс-епё, мс 48,92+14,7 53,09+14,3 0,11

Показатели ЭКГ высокого разрешения

Р1Р, мс 105,6+13,4 112,5+12,8 0,002

Шс1ег5иУ, мс 16,7±13,7 19,6+13,4 0,12

То1а1Р, мкВ 5,34+1,63 4,68±1,6 0,011

Т^аК^, мс 102,6+16,8 111,3±16,21 0,0005

Шег40иУ, мс 33,5±11,2 • 38,4±10,5 0,03

Ьаз140тз, мкВ 36,2±23,7 29,8+23,01 0,09

Шум, мкВ 0,54±0,22 0,51±0,26 0,8

Как видно из данных таблицы 1 в группе больных с увеличенным содержанием ангиотензина П отмечаются достоверные изменения электрофизиологических показателей как предсердий, так и желудочков в виде увеличения дисперсий интервалов отражающих гетерогенность реполяризации желудочков и повышения дисперсии зубца Р ЭКГ (р<0,01).

Показатели ЭКГ ВР, характеризующие поздние потенциалы предсердий и желудочков в сравниваемых группах также имели статистически значимые различия. Так, продолжительность Р1Р, в группе больных с высоким содержанием АЛ была достоверно больше в сравнении с пациентами, где уровень данного гормона находился в пределах нормы (р<0,01), а показатель То1а1Р был достоверно ниже (р=0,01). Из параметров ЭКГ ВР характеризующих наличие или отсутствие ППЖ статистически значимые различия наблюдались только по временным критериям -продолжительности ТогаК^РБ и Шс1ег40иУ. Полученные различия подтверждены и статистически значимыми различиями в регистраций 111111 и ППЖ. Так, 111111 в группе больных с нормальным уровнем АЛ были зарегистрированы у 18 лиц (19%), а в группе с высоким уровнем у 35 человек (34%) - ^=4,9, р=0,03. Относительный риск выявления ППП при повышении содержания АЛ составил 1,72 (ДИ: 1,05-2,83; р=0,03). Число больных с наличием ППЖ в сравниваемых группах составили соответственно 22 (24%) и 39 (37%) человек - хМ.2, р=0,04. Относительный риск возникновения ППЖ составил 1,57 (ДИ: 1,01 - 2,44).

СВК комплекса ОКБ в сравниваемых группах также выявило статистически значимые различия в зависимости от содержания АЛ (см. табл. 2).

Таблица 2.

Параметры спектрально-временного картирования С^ЯБ комплекса у больных АГ с различным уровнем ангиотензина II (М± 8(1)

Отведения по Франку Уровень ангиотензина II

Нормальный (10-30 нг/л) I Высокий (>30 нг/л)

Общее количество локальных пиков в комплексе (ЗЯБ по отведениям:

X 2,2±1,19 2,68±1,17*

Y 2,33±1,22 2,72±1,24*

Z 3,1б±1,35 3,57±1,29* ■

Количество высокоамплитудных (более 40 мкВ) низкочастотных (менее 40Гц) пиков в комплексе QRS:

X 1,09±0,53 1,26±0,59*

Y 1,18±0,62 1,3±0,66

Z 1,28±0,65. 1,44+0,61

Количество низкоамплитудных (менее 40 мкВ). высокочастотных (более 90Гц) пиков в комплексе QRS:

X 1,13+0,58 1,36±0,6*

Y 1,14±0,6 1,39±0,57*

Z 1,57±0,82 1,84+0,77*

Примечание: * - статистическая значимость различий р<0,05

Как видно из таблицы 2 в группе больных с высоким содержанием АЛ отмечалось достоверное увеличение общего количества локальных пиков с различными частотными и амплитудно-временными характеристиками по всем ортогональным отведениям. При этом отмечалось достоверное увеличение как низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (более 90Гц), так и высокоамплитудных низкочастотных локальных экстремумов в комплексе QRS.

Анализ показателей СМ ЭКГ в зависимости от уровня сывороточного АП выявил нарушения циркадных ритмов ЧСС у лиц с повышенным содержанием данного гормона. Так показатель ЦИ ЧСС в группе с нормальным уровнем All составил 1,24±0,083, а в группе с высоким уровнем 1,21 ±0,076, р=0,02. При оценке распределения аритмий в группах больных с нормальным и высоким уровнем АП в сыворотке крови установлены статистически значимые различия по критерию х2 . Так среди наджелудочковых НРС в группе с высоким содержанием АП отмечалось статистически значимое преобладание пациентов с частой НЖЭ 19% и 31% соответственно, р=0,03. Общая частота выявления наджелудочковых аритмий статистически значимого различия не имела (таб. 3).

Таблица 3.

Распределение нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией с

различным уровнем ангиотензина П.

. Характер нарушения ритма Уровень ангиотензина II

Нормальный (п=92) абс.; % Высокий (п=104) абс.; %

НЖЭ всего 62 (67%) 77(74%) 0,76; 0,38

- редкая 44 (48%) 43 (49%) 0,05 ; 0,81

- частая 18 (19%) 34 (31%)* 4,3 ; 0,03

ЖЭ всего 52 (56%) 67(64%) 1,65 ; 0,19

- редкая ЖЭ 37(40%) 38 (36%) 0,28 ; 0,59

- частая ЖЭ .15 (16%) 29 (28%)* 3,97; 0,038

-ЖЭВГ 12(14%) • 25(22%) 3,86; 0,04

Пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП) отмечены у 27 больных АГ -13,5%. Сравнительный анализ частоты выявления ПФП по данным СМ-ЭКГ в группах с нормальным и высоким содержанием АЛ выявил лишь тенденцию к статистически значимому различию - 9,8% (9 чел) и 17,3% (18 чел), х2 =3,32, р=0,094. При оценке уровней А11 в группе пациентов с наличием ПФП наблюдалось статистически значимое преобладание содержания данного гормона -41,1 ±17,68 нг/л и 33,0б±16,32 нг/л, р=0,023. При оценке распределения желудочковых нарушений ритма сердца было выявлено достоверное увеличение доли пациентов с частой желудочковой экстрасистолией и ЖЭВГ в группе с высокой концентрацией АП сыворотки.

Оценка относительного риска показало, что повышение концентрации АП ассоциируется с возникновением частых форм ЖЭ - ОР - 1,72 (ДИ 1,01 - 2,9; р<0,05). Аналогичные изменения обнаружены и для наджелудочковой экстрасис-толии (таб. 4).

Таблица 4.

Относительный риск возникновения нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией при повышении содержания ангиотензина II.

ОР ДИ

НЖЭ всего 1.09 0,91-1,32

- менее 100 в сут 0,86 0,63 -1,18

- более 100 в сут 1,67 1,01-2,76*

Парная, групповая НЖЭ, устойчивая аллоритмия 1,43 0,82-2,52 .

ЖЭ всего 1.14 0,91-1,44

- редкая ЖЭ 0,91 0,64- 1,13

- частая ЖЭ 1,72 1,01-2,9*

- ЖЭ высоких градаций 1,84 0,98-3,47

Сравнительный анализ показателей «начала турбулентности ритма сердца» (НЕТО) выявил тенденцию к статистически значимому его увеличению в группе больных с высокой концентрацией АП (-1,33±2,43 и -0,37±2,37 %, р=0,08).

Таким образом, в ходе настоящего исследования было выявлено, что повышение содержания АП в сыворотке крови у больных АГ способствует изменениям элекгрофизиологаческих процессов в сердце, с достоверными изменениями процессов реполяризации и деполяризации кардиомиоцитов а также повышением частоты регистрации желудочковых и наджелудочковых аритмий.

Сравнительный анализ параметров ЭКГ в группах больных с нормальным и повышенным уровнем альдостерона представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Показатели ЭКГ у больных артериальной гипертонией в зависимости от уровня сывороточного альдостерона (М±5с1)

Показатели, единицы Уровень альдостерона Р

Нормальный п=176 Повышен п=44

бР,мс 37,5±12,7 . 44,6±15,3* 0,007

РС>, мс 145,3±18,6 152,02±19,9 0,11

(ЗТс, сек 402,3±21,4 414,1±23,7 0,009

(101*5, мс 21,5±5,0 23,7^5,4* 0,036

сЮТс, мс 45,62±20,7 54,9±23,01* 0,012

<иТ,мс 43,9±15,8 50,7±17,3* 0,033

с1Тр1с-еп(1, мс 42,85±13,5 52,4±15,8* 0,003

Как видно из данных таблицы 5 высокая концентрация альдостерона в крови сопровождается нарастанием гетерогенности процессов реполяризации в желудочках, что нашло свое подтверждение достоверным увеличением показателей (КуГс, (ЦТ, е1Трю-епс1, а также продолжительности С)Тс. Помимо изменений электрических свойств желудочков в группе больных с высоким содержанием циркулирующего альдостерона наблюдалось увеличения дисперсии волны Р деполяризации предсердий (44,б±12,3 и 37,5±12,7 мс,. р<0,01). Изменения электрических свойств предсердий при повышении уровня альдостерона подтверждены и данными ЭКГ ВР. Так в группе больных АГ с высоким содержанием альдостерона ППП были зарегистрированы у 18 человек (39,1%), а в группе с нормальными значениями концентрации у 41 пациента (23,5%) - ^=4,5, р=0,03. Относительный риск составил 1,66 (ДИ 1,06 - 2,61, р<0,05). При сравнительном анализе концентраций альдостерона в крови у больных с наличием и отсутствием ППП также наблюдалось достоверное различие в содержании данного гормона - 146,2±56,9 пг/л и 124,07±54,2 пг/л р=0,023.

Сравнительный анализ электрофйзиологических процессов желудочков по данным ЭКГ ВР установил достоверные различия в показателях TotalQRS, а также Шс1ег40иУ. Так, показатель ТоЫОЯБ в группе с высокой концентрацией альдостерона составил 105,4±19,85 мс, а в группе больных с нормальным содержанием 96,42±13,6 мс, р=0,0026. Показатель Шс!ег40иУ в сравниваемых группах составил соответственно 37,24±9,77 и 31,62±11,4 мс, р=0,017. Повышение содержания альдостерона в сыворотке крови ассоциировалось с увеличением частоты регистра-ций ППЖ - 29%(15 чел) против 18% (31 чел) (р=0,03). ОР возникновения ППЖ составил 1,83 (ДИ 1,08 - 3,1, р<0,05).

СВК комплекса СДО у больных АГ с различной концентрацией альдостерона выявило нарастание негомогенности электрофизиологических свойств миокарда желудочков при повышении данного гормона в сыворотке крови что выразилось достоверным увеличением количества локальных пиков, в том числе Низко-

амплитудных высокочастотных пиков по всем ортогональным отведениям Франка.

Среди наджелудочковых нарушений ритма сердца в группе с высоким содержанием альдостерона отмечалось статистически значимее преобладание пациентов, имевших частую НЖЭ - 15% и 28% соответственно, р=0,03. Также отмечалось достоверное различие и по регистрации парных, групповых, полиморфных наджелудочковых экстрасистол (.14% и 28%, р=0,02). Общая частота выявления наджелудочковых аритмий в сравниваемых группах достоверного различия не имела (см. табл. 6).

Таблица 6.

Распределение нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией с различным уровнем альдостерона крови.

Характер нарушения ритма Уровень альдостерона

Нормальный абс.; % Высокий абс.; %

НЖЭ всего 111(64%) 34(74%) 1,66; 0,19

- редкая 85 (48%) 21 (46%) 0,15; 0,7

- частая 26(15%) 13 (28%)* 4,42; 0,03

Парная, групповая НЖЭ 24 (14%) 13 (28%)* 5,44; 0,02

ЖЭ всего 94 (54%) 29(63%) . 1,65; 0,19

- редкая ЖЭ 75 (43%) 19(41%) 0,28 ; 0,59

- частая ЖЭ 19(11%) 10(22%)* 3,8; 0,05

- ЖЭВГ 21 (12%) 13.(28%)* 4,3 ; 0,03

Пароксизмальные формы ФП у пациентов с референсными значениями концентрации альдостерона выявлены у 19 человек (11%), а у больных с высокими значениями у 10 (21,7%) - ^=3,72, р=0,05. В целом в группе больных АГ с зарегистрированными ФП уровень альдостерона сыворотки крови был выше в сравнении с пациентами без аритмии (154,3±55,4 и 124,0±54,4 пг/л, р-0,019).

Из ЖНР в группе с высоким содержанием альдостерона статистически значимо преобладали ЖЭВГ (26% и 12%, р=0,04). В целом в группе с высокой сывороточной концентрацией альдостерона частые формы ЖЭ встречались достоверно чаще по сравнению с лицами имевшие референтные значения (22 и 11% соответственно, р=0,05).

Относительные риски возникновения нарушений сердечного ритма при повышении содержания альдостерона в сыворотке крови у больных АГ представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Относительный риск возникновения нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией при повышении содержания альдостерона.

ОР

ДИ

НЖЭ всего 1,15 .0,94-1,42

- редкая 0,93 0,66-1,33

- частая 1,89 1,05-3,39*

Парная, групповая НЖЭ, устойчивая аллоритмия 2,04 1,13-3,71*

ЖЭ всего . 1Д7 ' ' 0,9-1,52

- редкая ЖЭ 0,92 0,65-1,41

- частая ЖЭ 1,99 0,99-4,00

- ЖЭ высоких градаций . 2,34 1,27-4,33*

При анализе начала турбулентности ритма сердца (НЛТО) в сравниваемых группах обнаружено статистически значимое его увеличение у пациентов с высоким содержанием альдостерона сыворотки крови.

Таким образом, повышение уровня альдостерона сыворотки крови у больных АГ способствует изменению электрических свойств миокарда, как предсердий, так и желудочков. Высокое содержание альдостерона ассоциировано с нарастанием гетерогенности процессов реполяризации и деполяризации желудочков, изменению продолжительности электрической , систолы желудочков, формированию поздних потенциалов, а также увеличение частоты аритмий с ухудшением их прогностической значимости.

При корреляционном анализе между электрофизиологическими показателями сердца и параметрами звена РААС установлены их достоверные связи преимущественно с концентрацией ангиотензина П и альдостерона. Уровень All в крови у больных АГ корреллировал с дисперсией зубца Р (г=0,19; р=0,006), шггер-валом QT (г=0,18; р=0,009), а также его вариабельностью dQTc (r=0,176; p=0,01L). Также наблюдалась положительная связь концентрации All с показателями ЭКГ BP. Так, показатель FiP имел положительную корреляцию с уровнем АЛ (i=0,21; р=0,0028). Амплитуда волны деполяризации предсердий (TotalP) также имела статистически значимую корреляцию с уровнем All (г=0,15; р=0,03). Из параметров ППЖ корреляционные взаимодействия с АЛ имел лишь показатель - TotalQRS (г=0,25; р=0,0004).

Показатели СВК комплекса QRS также имели положительные корреляционные связи с уровнем АЛ сыворотки крови. Так концентрация АЛ сыворотки крови имела достоверную положительную корреляцию с общим количеством локальных пиков регистрируемых в QRS комплексе с различными амплитудно-частотными характеристиками (г=0,20; р=0,004) и количеством низкоамплитудных (НА) высокочастотных локальных пиков (г=0,17; р<0,05). В ходе анализа установлена высоко значимая положительная связь уровня альдостерона с показателями гетерогенности процессов реполяризации желудочков. При этом выявлена положительная корреляция не только с dQT (г=0,22; р<0,0001), но и с вариабельностью конечной части зубца Т (dTpic-end: г=0,18 ; р=0,009). Также установлено, что повышение

альдостерона положительно коррелирует с дисперсией волны зубца Р (г=0,22;р=0,002). Взаимосвязь уровня альдостерона с электрическим ремоделиро-ванием предсердий также была подтверждена и выявленными корреляциями с па-

. Альдостерон, пг/п

Рисунок 1. График рассеяния корреляции между концентрацией альдостерона сыворотки крови и продолжительности FiP поздних потенциалов предсердий у больных АГ.

Повышение концентрации альдостерона ассоциировалось и с увеличением продолжительности TotalQRS (г=0,29; р<0,0001), а также Under40uV (i=0,19; р=0,008) ППЖ. Увеличение негомогенности деполяризации желудочков на фоне повышения альдостерона сыворотки крови у больных АГ подтверждены и выявленными ассоциациями данного гормона с параметрами СВК.

2. Электрическое уемоделирование сердиа и активность маркеров клеточного роста и мгюкардиалъного фиброза у больных АГ

Анализируя взаимосвязь изменений показателей ЭКГ с уровнем ИПФР-1 у больных АГ было установлено, что у лиц с высокими значениями дисперсии пред-сер дной волны Р (более 45 мс) наблюдались статистически значимые низкие значения данного фактора роста - 150,1±25,6 нг/мл и 163,6±33,4 нг/мл соответственно (р=0,003). Сравнительный анализ концентраций ИПФР-1 у больных АГ с нормальной и повышенной дисперсией интервала QT (c1QT>70mc) не показал статистически значимых различий - 161,8±31,8 и 154,6±28,72 нг/мл соответственно, р=0,11. При проведении сравнительного анализа показателей концентрации ИПФР-1 у больных АГ с наличием и ШШ по данным ЭКГ ВР достоверных различий найдено не было (154,6±30,4 и 161,5±32,3 нг/мл р=0,15). В тоже время сравнительный анализ концентраций ИПФР-.1 в группах больных с наличием и отсутствием ППЖ выявил статистически значимое снижение данного фактора роста у лиц

с зарегистрированными поздними потенциалами (151,6±-28,9 и 162,4±32,3 нг/мл р=0,025).

Таким образом, в ходе снижение содержания ИПФР-1 у больных АГ ассоциировано с увеличением негомогенности электрических процессов в миокарде, как предсердий, так и желудочков.

Оценивая показатели ТИММ-1 в группах больных АГ в зависимости от выраженности дисперсии волны Р установлено, что у Пациентов с значениями с!Р более 45 мс концентрация данного фактора была достоверно выше в сравнении с лицами без значимого увеличения с!Р (374,8±119,9 и 316,3±121,5 нг/мл соответственно, р=0,004). Аналогичной направленности статистические различия наблюдались и при сравнительном анализе концентраций ТИММ-1 в группах больных с высокой и нормальной дисперсией интервала С>Т (373,0±116,9 и 312,4±121,9 нг/мл соответственно, р=0,001). Сравнительный анализ концентраций ТИММ-1 в группах больных с наличием и отсутствием 111X11 также выявил достоверные различия -375,2±120,3 и 316,8±117,1 нг/мл соответственно (р=0,007). Концентрация ТИММ-1 в группах больных с отсутствием и наличием ППЖ составила соответственно 311,1±117,2 и 382,6±126,9 нг/мл (р=0,0008).

Корреляционный анализ показал, что дисперсия зубца Р (с!Р) имела отрицательную связь с уровнем ИПФР-1 (г=0,23; р<0,001) и ТЙММ-1 (г=0,29; р<0,0001). Снижение ИПФР-1 ассоциировалось с увеличением <1Трю-епс1 (г=-0,30; р<0,0001), (ЦТ (г^0,15; р=0,02), продолжительности Б1Р (г=-0,19; р<0,01) и Ша1Р (г=-0,18; р<0,01). Снижение ИПФР-1 отрицательно коррелировало с продолжительностью ТоГаКДО (г—0,2; р=0,001).

Корреляционный анализ ЭКГ показателей с содержанием ТИММ-1 у больных АГ также выявил взаимосвязи с изменениями электрических свойств, как предсердий, так и желудочков. Так, ёР коррелировала с величиной ТИММ-1. Также с концентрацией ТИММ-1 положительную корреляцию имела продолжительность интервала Р(} (г=0,17; р=0,02). Из показателей гетерогенности реполяриза-ции желудочков с концентрацией ТИММ-1 имели взаимосвязи с1С>Тс и с11Т. При оценке связей ТИММ-1 с показателями ЭКГ ВР отмечены положительные корреляции с параметрами ППП и ППЖ.. Показатель 1ГО.ТО но данным СМ ЭКГ положительно коррелировал с концентрацией ТИММ-1 (г=0,35; р=0,003) и отрицательно с ИПФР-1 (^0,29; р=0,004).

Оценка концентраций ИПФР-1 у больных АГ в зависимости от характера НРС установила, что у пациентов с частой наджелудочковой экстрасистолией со-держште данного фактора роста было статистически значимо ниже, чем у лиц имевших редкие или не имевшие совсем супрайентрикулярные аритмии (147,4±29,6 и 159,7±33,2 нг/мл; р=0,014), тогда как содержать ТИММ-1 было значимо выше (368,4±120,3 и 319,7,3±118,9 нг/мл; р=0,03). При оценке концен-

траций маркеров межклеточного взаимодействия в группах больных с наличием и отсутствием пароксизмальных форм фибрилляций предсердий выявлено статистически значимое различие лишь по значению ТИММ-1 - 379,8±122,1и 317,6±119,2 нг/мл, р=0,011. Различия в содержании ИПФР-1 и ТИММ-1 наблюдались и при сравнении групп больных АГ в зависимости от частоты регистрации желудочковых аритмий. Так, у больных с редкой ЖЭ содержание ИПФР-1 было достоверно ниже чем в группе пациентов, у которых отмечалась частые желудочковые нарушения ритма различной градации (146,2±28,3 и 157,1+32,5 нг/мл, р=0,04), а содержание ТИММ-1 наоборот достоверно выше (377,4±119,9 и 311,3±121,6 нг/мл, р=0,008).

При оценке относительного риска возникновения ЖЭВГ у больных АГ в зависимости от уровня ТИММ-1 установлено, что при увеличений содержания данного маркера от 100 до более 300 нг/мл риск возникновения желудочковых аритмий возрастает в 1,72 раза (с 1,13 до 2,08; р<0,01).

3. Генетические аспекты электрофизиологического ремоделирования сердца V больных артериальной гипертонией.

При анализе вариантов распределения генотипов гена АПФ среди обследованных больных АГ установлено преобладание ГО типа полиморфизма - 63 пациента (48,5%). Типы П и ББ полиморфизмов гена АПФ встречались реже и практически с одинаковой частотой - 23,8% (31 чел) и 27,7% (36.чел) соответственно. В ходе исследования установлено, что в группе больных АГ с генотипом ОБ отмечается достоверное увеличение интервала (}Т в сравнении с вариантом генотипа II (418,7±20,6 и 406,1±21,4 мс, р=0,026). Другие показатели ЭКГ в сравниваемых группах статистически значимых различий не имели (см. табл 8).

Таблица 8.

Параметры элекгрофизиологических свойств миокарда у больных АГ в зависимо-

сти типа 1/Е) полиморс зизма гена АПФ по данным ЭКГ, ЭКГ ВР и СВ(М±8<1)

Показатели, единицы Тип II (п=31) Тип Ш (п=63) Тип ББ (п=36)

Полм/ж 18/13 37/26 19/17

ИМТ, кг/м2 28,7±3,8 29,2±4,0 27,8±3,3

ар, мс 42,6±11,7 44,6±10,1 47,9± 11,4

(}Тс, сек 408,1+21,4 413,1±22,2 418,7±20,6*

сКЗТс, мс 49,4±20,6 53,1±19,7 54,3±21,1

сКЖЭ, мс 19,7±6,1 22,85±5,9 24,4±6,3

<иТ, мс 50,2±16,6 52,3±15,8 56,9±15,8

с1Тр1С-еп(1, мс 42,3±13,3 46,7±12,6 44,5±13,5

ИР, мс 111,6+15,5 116,9±14,3 120,7±15,2*

Ш(1ег5иУ, мс 18,8±13,3 . 21,4±12,5 20,06±13,6

То1а1Р, мкВ 4,3±1,72 • 4,5 7± 1,93 ; 4,84±2,2*

Т^гОтя, мкВ 3,81±1,9 3,66±1,7 . 3,68+2,02

ТоЫ сжэ, мс 96,4±15,7 . 104,7±14,8* 107,5+15,3*

ипёег40иУ, мс 32,86+1.0,84 34,8±12,6 39,9±12,0*

Общее кол-во локальных пиков СВК X 2,27+1,17 2,49±1,29 ' . 2,96±1,22*

У 2,31±1,16 2,44±1,2 2,77±1,28

ъ 2,5 8± 1,24 3,08±1,3 3,36±1,33*

Кол-во НА и ВЧ локальных пиков СВК X 1,15+0,28 1,22±0,31 1,34+0,3*

У 1,21±0,51 1,37±0,59 ■ 1,49±0,56*

ъ 1,26+0,52 1,25±0,6' 1,38±0,61

Примечание: * - статистически значимое различие в сравнении с генотипом II; НА и ВЧ - низкоамплитудные (менее 40мкВ) и высокочастотные (более 90Гц) локальные пики в комплексе 0)118

Анализ ЭКГ ВР установил достоверные различия в параметрах поздних потенциалов предсердий и желудочков между больными с генотипами II и ББ гена АПФ. Так, из параметров ППП выявлено достоверное увеличение продолжительности Р}Р у лиц с ББ генотипом в сравнении с пациентами имевшие П вариант (120,7±15,2 и 111,6±15,5 мс, р=0,02). Аналогичной направленности результаты были получены при оценке То1а1Р - 4,84±2,2 и 4,3±1,72 мкВ, р=0,018. Среди параметров ППЖ следует отметить достоверное увеличение То1а1С>118 у больных с наличием Б аллеля. Показатель 1Лк1ег40иУ был статистически значимо вьппе лишь в группе с ББ типом полиморфизма (39,9±12,0 и 32,86±10,84 мс; р=0,03). Таким образом, наличие О аллеля полиморфизма гена АПФ ассоциируется с ухудшением электрических свойств миокарда в виде возникновения замедленной фрагменти-рованной деполяризации в предсердиях и желудочках, критериями которых выступают ППП и ППЖ. Так, у пациентов с БО полиморфизмом АПФ гена ППЖ отмечались достоверно чаще, чем в группе с П типом 41,7% (15 чел) и 16,1% (5 чел) - у?=3,9, р=0,04. Различия в частоте регистрации ППП носили лишь характер тенденций (р=0,065).

Сравнительный анализ электрофизиологических параметров сердца в группах больных АГ с различными типами полиморфизма гена АТ2Р1 представлен в таблице 9.

Таблица 9.

Параметры электрофизиологических свойств миокарда у больных АГ в зависимости типа А/С полиморфизма гена ангиотензин-П-рецептора 1 типа (АТ2Р1) по данным ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения и СВК (\iiSd)

Показатели, единицы Тип АА (п=71) . Тип АС (п=44) Тип СС (п=10)

dP, мс 41,67±11,7 ' 43,3±12,4 46,2±13,7

(ЗТс, сек 403,7±19,63 415,3±20,55* . 413,2±18,4

артс, мс ' 48,2±19,85 55,4±20,01 55,0±17,4

<ИТ, мс 52,7±15,36 59,54±16,2 56,3±15,9

dTpic-end, мс 41,4±12,53 42,2±12;8 44,05+14,01

Б1Р, мс 112,3±15,7 121,4+16,6* 122,35±15,3*

Шс1ег5иУ, мс 19,03±11,6 21,4+12,04 23,06+13,5

То1а1Р, мкВ 4,77+2,2 • 4,5±1,8 : ■ 4,38±1,9

ЬаэШтз, мкВ 3,74±1,63 3,66±1,84 3,7±1,72

То1а1 (31*5, мс 99,3±14,4 . 107,8+15,8* • 111,04±15,56*

Ш(1ег40иУ, мс 35,26±11,9 36,18±1Ъ,б 38,5+11,2

Ьа8140тз, мкВ 32,67+20,7 27,41+22,3 25,02±23,6

Примечание: * - статистически значимое различие в сравнении с генотипом АА; НА и ВЧ - низкоамплитудные (менее 40мкВ) и высокочастотные (более 90Гц) локальные пики в комплексе ОЛЯ

Оценивая частоту регистрации: ППП и ППЖ в сравниваемых группах были установлены лишь тенденции к достоверному различию. Так ППП в группе больных с генотипом АА были зарегистрированы у 11 человек (15,5%), в группе с генотипом АС у 12 лиц (27,3%, р=0,28), а в группе с генотипом СС у 4 человек (40%, р=0,07). Частота регистрации ППЖ в 1руппе больных с АА генотипом составила 22,5% (16 чел), в группе АС генотипа 38,6% (17 чел), в группе СС генотипа. 50% (5 чел). Однако достоверных различий по критерию найдено не было (р=0,056). В тоже время анализ амплитудно-временных критериев поздних потенциалов выявил достоверные различия по некоторым параметрам. Так, показатель Е1Р в группе больных с АС типом полиморфизма гена АТ2Р1 был достоверно выше в сравнении с АА типом (121,4+16,6 и 112,3±15,7 мс, р=0,008). Также обнаружены различия в показателе между пациентами с СС и АА вариантами полиморфизма (122,35±15,3 и 112,3±15,7 мс; р=0,048), Сравнительный анализ параметров ППЖ в группах больных с различными вариантами полиморфизма гена АТ2Р1 показал аналогичную направленность статистических различий показателя ТоЫС>118 (см, таблицу 9).

Оценивая основные параметры СМ ЭКГ у больных АГ с различными типами полиморфизма генов РАС статистически значимых различий по ЧСС и его циркадному ритму найдено не было. Результаты сравнительного анализа турбулентности ритма сердца у больных АГ в зависимости от типа полиморфизма гена АПФ показал, что в группе больных с ББ типом полиморфизма гена АПФ был статистически значимо выше в сравнении с генотипом II (-0,18+2,4 и -1,9±1,88 %, р=0,026). Аналогичной направленности различия отмечены при сравнении показателя КШТО между группами пациентов с АА и АС типом полиморфизма гена АТ2Р1 (-0,31+2,67 и-1,52+2,15 %,р=0,046).

Анализ распределения нарушений ритма сердца в группах больных АГ с различным типом полиморфизма гена АПФ по данным СМ ЭКГ представлен в таблице 10. Как видно из представленных данных в группе больных с ББ типом полиморфизма отмечалось существенное преобладание частой суправентрикуляр-

ной и желудочковой экстрасистолий в сравнении с П типом, однако данные различия не носили статистически значимый характер (р=0,11). '

Таблица 10.

Сравнительное распределение аритмий у больных артериальной гипертонией с различными генотипами гена АПФ по данным СМ ЭКГ

Тип НРС Птип(п=31) ГО тип (п=63) ББ тип (п=36)

чел.; % . чел.; % чел.; %

Наджелудочковые нарушения ритма сердца

НЖЭ всего 19 (61%) 46 (73%) 26 (72%)

-редкая НЖЭ 14 (45%) 28(44%) 15(42%)

-частая НЖЭ 5 (16%) 18(29%) 11 (30%)

ПФП 3 (10%) 9(14%) 4(11%)

НЖТ 2 (6,5%) . 6 (10%) 3 (8%)

Желудочковые нарушения ритма сердца

ЖЭ всего 12 (39%) 32(51%) 20 (55%)

- редкая ЖЭ 9 (29%) 21 (33%) 11(30%)

- частая ЖЭ 3 (10%) 11(18%) . 9(25%)

- ЖЭ Ш-1У градаций 2 (6 %) 8 (13%) 7 (19%)

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия; ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий; НЖТ - наджелудочковая тахикардия; ЖЭ - желудочковая экстрасистолия; ЖТ желудочковая тахикардия *

Сравнительный анализ распределения аритмий в группах больных АГ с различными вариантами генотипа АТ2Р1 также не выявил статистически значимых различий. Тенденция к статистическому различию наблюдалась лишь при сравнении частоты выявления ЖЭВГ между генотипами АА и АС (р=0,06). В свою очередь наличие аллеля С в генотипе гена АТ2Р1 сопровождается достоверным увеличением регистраций желудочковых экстрасистолий высокой градации в сравнении с гомозиготным АА типом - 5 чел (7%) и 11 (20%) ^=3,8, р=0,048. Относительный риск составил 2,8 (ДИ 1,06-7,9).

Таблица 11.

Распределение аритмий у больных артериальной гипертонией с различными гено-

типами гена АТ2Р1 по данным суточного мониторирования ЭКГ

Тип НРС ААтип(п=71) АС тип (п=44) СС тип (п=10)

чел.; % чел.; % чел.; %

Наджелудочковые нарушения ритма сердца

НЖЭ всего 45 (63%) ' 33 (75%) 7 (70%)

- редкие НЖЭ 33 (46%) 19 (43 %) 4 (40%)

- частые НЖЭ 12 (17%) 14(32%) 3(30%)

ПФП 7 (10%) 5(11%) -

НЖТ 4 (6%) 3 (5%) 1(10%)

Желудочковые нарушения ритма сердца

ЖЭ всего 26 (37%) 21 (48%) 6(60%)

- редкая ЖЭ 19(27%) 15 (34%) 4(40%).

- частая ЖЭ 7(10%) 6 (14%) ■ 2(20%)

- ЖЭ ИЫУ градаций 5(7%) 9 (20%)* 2 (20%) •

4. Ишенения электрофизиологических свойств миокарда у больных АГ в зависимости от структурно-геометрических маркеров уемоделиробания сердца.

В настоящее время с внедрением новых методик ЭхоКГ предложены расчеты новых, дополнительных параметров геометрической перестройки левого желудочка учитывающие не просто морфологические параметры камер сердца, а в тесной увязке с состоянием системной гемодинамики. К таким параметрам можно отнести миокардиаль-ный стресс, конечно-диастолическое давление и напряжение ЛЖ и т.д. Данные параметры объединены в так называемые структурно-геометрические маркеры раннего ремоде-лирования сердца (Васюк Ю А., 2003). В доступной литературе достаточно мало исследований посвященных влиянию данных маркеров ремоделирования сердца на изменения элегарофизиологаческих свойств миокарда

Оценивая значения продолжительности интервала РС2 в группах больных с различным типом геометрии ЛЖ установлено, что максимальная его величина отмечалась в группе КГЛЖ, у которых отмечалось достоверное увеличение о сравнению со всеми типами геометрии ЛЖ (см. табл. 12). Продолжительность корригированного интервала (^Т была статистически значимо больше в группах больных с концентрической и эксцентрической типами ГЛЖ (р<0,01).

Таблица 12.

Показатели ЭКГ у больных АГ в зависимости типа геометрии ЛЖ (М±Бс1)_

Показатели ЭКГ . Норм, геометрия (п=127) Конц. Ремодел. (п=45) КГЛЖ (п=196) ЭГЛЖ (п=181)

с№, мс 43,2±10,8 42,6±9,7 48,6±12,1*# 47,8±10,4*#

РО, мс 152,7±20,1 . 154,3±21,3 160,8±18,7*л# 156,2±19,5

ОТс, сек 409,3±23,1 411,2±23,9 419,8±25,2*# 418,6±26,7*#

сК}Тс, мс 46,2±22,6 48,5±19,7 55,1±22,1* 57,9±23,5*

сКЗЫБ, мс 18,9±5,5 20,4±5,8 23,05±6,2* 22,4±5,1*

&ГТ, мс 49,2±13,2 50,9±14,3 56,5±15,5*# 57,1±16,3*#

сГГрю-еп<1, мс 44,7±12,4 43,3±13,1 49,7±12,2*#л 54,5±13,6*#

Примечание: * - достоверность различий с нормальным типом геометрии ЛЖ; # - достоверность различий с концентрическим ремоделированием; л - достоверность различий с ЭГЛЖ (р<0,05);

Оценка показателей дисперсий интервалов и зубцов ЭКГ также выявила статистически значимые различия между пациентами с нормальным и гипертрофическим типами геометрии левого желудочка. Негомогенность электрических

процессов предсердий по данным с!Р бьша максимально и статистически значимо выражена в группе больных с КГЛЖ. В ходе исследования установлено, что увеличение массы миокарда ассоциируется с увеличением гетерогенности как репо-ляризации желудочков (увеличение ёОТс, сШТ, с!Тр1с-епс1) так и процессов деполяризации в виде увеличения дисперсии продолжительности комплекса (ЗЯБ. Следует отметить, что значимых различий показателей ё(2Тс (р=0,11) и ёрЯЭ (р=0,26) между группами больных с ГЛЖ и концентрическим ремоделированием ЛЖ не наблюдалось, тогда как значения сЦТ и с!Тр1с-епс1 были достоверно выше (р<0,05). При этом в ходе анализа установлено, что в группе больных с ЭГЛЖ отмечается статистически значимое увеличение дисперсии Тр1с-епс1 в сравнении и с КГЛЖ (р-0,037).

Для выявления особенностей взаимосвязей показателей ЭКГ с параметрами ремоделирования ЛЖ проведен корреляционный анализ. В ходе анализа установлено, что продолжительность интервала Р<2 имела статистически значимую взаимосвязь с фракцией предсердного наполнения (ФПН: г=0,1б; р=0,003), а также с объемом ЛП (г=0,12; р=0,016). Дисперсия волны Р тесно корреллировала с линейными (КДР: 1=0,32; р<0,0001) и объемными (КДО: г=0,28; р<0,0001) значениями ЛП, а также с ФПН (г=0,18; р=0,001). Также данный показатель имел взаимосвязь с величиной ИММЛЖ (1=0,148; р=0,007), ИДИР (г=0,184; р=0,003). В ходе анализа также установлены взаимосвязи между значениями МС в систолу (1=0,21; р=0,001) и диастолу (1=0,32; р<0,0001) ЛЖ и изменениями с1Р, что может говорить о вкладе гемодинамических факторов на изменения элёктрофизиологических Свойств предсердий.

При корреляционном анализе были выявлены и достоверные положительные связи дисперсий интервалов рТ, ГГ и Трю-епс! с показателями ИММЛЖ, что подтверждает вклад ГЛЖ в изменения процессов реполяризации сердца. Индекс сферизации ЛЖ в диастолу (ИСд) положительно коррелировал с дисперсией интервала (}Тс (г=0,168; р=0,009), ЛГ (г=0,15; р=0,031) и Трю-епа (г-0,185; р=0,004). На значение ёС>Т оказывали влияния кардиогемодинамические факторы в виде положительных связей с параметрами миокардиального стресса как в систолу (МСс: г=0,16; р=0,016), так и в диастолу (МСд: г=0,26; р<0,0001) ЛЖ. Показатели (ЦТ и Трю-еп<1 имели положительные корреляционные взаимодействия с величиной МСд (1=0,16; р=0,02 и г=0,18; р=0,008) и КДНС ЛЖ (г=0,24; р<0,0001и г=0,263; р<0,0001). Таким образом, параметры конечной части комплекса <3118Т (dQT, dJT й dTpic-end), тесно взаимодействуют с показателями, отражающими гемодинами-ческую нагрузку, вьфаженность процессов сферизации сердца, а также степень напряжения стенок ЛЖ. Увеличение объемной фракцией интерстициального коллагена (ОФИК) ассоциировалось с нарастанием дисперсии (}Тс (г=0,19; р=0,002) и ГГ (г=0,17; р=0,006), что свидетельствует о значимом влиянии процессов фиброза

на изменения электрических процессов в миокарде. '

Таким образом, анатомо-морфологические изменения миокарда в виде увеличения массы и полостей сердца, а также изменения его геометрических характеристик ассоциируются с нарастанием гетерогенности процессов реполяризации и замедлением проводимости. Помимо структурно-геометрических изменений миокарда на электрические процессы большое влияние оказывают кардиогемодина-мические факторы в виде увеличения пред- и/или постнагрузки на сердце, маркерами которых выступают такие показатели как миокардиальный стресс, диастоли-ческое напряжение стенок сердца и др.

Оценивая результаты ЭКГ BP, у .больных АГ с различным типом геометрии ЛЖ было выявлено, что максимальная частота выявления 111111 отмечена у пациентов с КГЛЖ. При этом в группе больных с КГЛЖ отмечалось статистически значимое различие частоты регистрации 1ИШ в сравнении с нормальной геометрией 7.2=10,8 (р=0,001), концентрическим ремоделированием - /=4,1 (р=0,05) и ЭГЛЖ - /=4,24 (р=0,039). При ЭГЛЖ ППП статистически значимого различия по критерию / в сравнении с нормальной геометрией не наблюдалось (22,6% и 15,7%соответственно; %2=2,24; р=0,1). .

Анализируя параметры 111111 установлено, что в группах больных с гипертрофическими типами геометрии ЛЖ в сравнении с нормальным типом статистически значимые различия наблюдались в основном по показателям FiP, Total Р и Last 20ms (см. табл. 13).

Таблица 13.

Параметры ЭКГ BP у больных АГ с различным типом геометрии ЛЖ (M±Sd)

Показатели, единицы Нормальная геометрия (п=127) Конц-е ремо-. дел-иие (п=45) .КГЛЖ (п=196) ЭГЛЖ ' (п=181)

ППП + (%) 15,7% 17,8% 32,1% 22,6%

FiP, мс 107,24±12,9 109,4+14,9 115,9±13,4*# 113,23±13,4*#

Under5uV, мс 18,94±13,01 19,8±15,2 20,35±12,3 20,97+12,5

TotalP, мкВ 5,89±1,43 4,8311,7* 4,34+1,54* : 4,42±1,1*

Last20ms, мкВ 3,98+1,6 3,77+1,5 3,25±1,2* . 3,24±1,02*

Шум, мкВ 0,54±0,24 0,56±0,29 0,52±0,26 0,53±0,23

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ.; # - р<0,05 в сравнении с концентрическим ремоделированием ЛЖ.

сравниваемых групп и статистически значимо превышал значения у лиц с нормальной геометрией (115,9115,9+13,4 и 107,24±12,9 мс; р<0,001), а также в сравнении с концентрическим типом ремоделированиЯ (115,9+13,4 и 109,4±14,9 мс; р=0,001). Аналогичные различия наблюдались при сравнении больных из группы ЭГЛЖ с пациентами из групп нормальной геометрией и концентрическим ремоде-

лированием (соответственно р=0,028 и р=0,046). Амплитуда Ьаз120тз в группах больных с ГЛЖ была достоверно выше, чем у пациентов с нормальной геометрией сердца.

В ходе исследования представлялось интересным оценить показатели ремо-делирования сердца в группах больных АГ с наличием и отсутствием поздних потенциалов предсердий (см. таблицу 14).

... Таблица 14.

Структурно-функциональные показатели миокарда у больных АГ с наличием и

отсутствием поздних потенциалов предсердий (М±&с1)

Показатели, единицы ППП нет (п=415) 1ДШ есть (п=134) Р

КДРЛП, мм 38,6±6,16 40,8±6,01 0,0002

КДОЛП, мл 52,15±6,46 55,79±6,76 0,0009

ФПН, % 37,29+7,2 41,6+8,35 0,0006

ИММЛЖ, г/м2 119,86±35,51 125,71Мб,86 0,08

ИКДО, мл 60,69+10,6 62,5+11,72 0,07

ОТС 0,43+0,05 0,44+0,065 0,044

ФВ, % 67,57±6,63 68,09±6,4 0,41

ИСс, ед 0,49+0,13 0,53+0,14 0,001

ИСд, ед 0,67+0,09 0,68+0,11 0,36

ИСИР, ед 105,1+19,87 102,37+20,2 0,11

ИДИР, ед 306,11+64,4 318,6+68,12 0,038

МСс, дин/см 130,63+24,35 136,5+26,6 0,01

МСд, дин/см^ 179,5+41,2 181,7+40,5 0,56

КД Д ЛЖ, ммрт.ст. 8,81+6,55 10,5+7,06 0,01

КДНС ЛЖ, дин/см2 14,33+5,51 15,1+6,06 0,19

Примечание: использовался ^критерий Стьюдента для независимых выборок.

Так, было установлено, что в группе больных АГ с ППП отмечались статистически значимые увеличения значений КДР (40,8±6,01 и 38,6±б,16 мм; р<0,001) и КДО (55,79±6,7 и 52,2+6,4 мл; р<0,001) ЛП, а также нагрузки в виде увеличения фракции предсердного наполнения (41,6±8,3 и 37,3+7,2 р<0,001). Достоверных различий в значении ИММЛЖ не наблюдалось. В группе больных с ППП показатель КДД ЛЖ был значимо больше (10,5+7,0 и 8,8+6,5 ммрт.ст р=0,01). Кроме того в группе больных с наличием ППП наблюдалось статистически значимое увеличение систолического индекса сферизации, миокардиального стресса ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ также способствует изменению электрических свойств предсердий, маркерами которых выступают ППП, что подтверждено увеличением КДД ЛЖ и интегрального диастолического индекса ремоделирования ЛЖ (ИДИР; 318,6+68,1 и 306,1+64,4 р=0,038) у пациентов с ППП.

Полученные в ходе сравнительного анализа выводы в целом подтверждены результатами корреляционных связей между параметрами ремоделирования левых отделов сердца и количественными характеристиками ППП. Так, Цоказатель ИР,

являющийся основным маркером наличия ППП, имел положительную корреляцию с линейными (КДР) и объемными (КДО) параметрами ремоделирования левого предсердия. Анализируя взаимосвязь БЙ? с параметрами ремоделирования ЛЖ, обращает на себя внимание его слабое взаимодействие с ИММЛЖ (г=0,094; р=0,032), а также с ИСс (г=0,15; р=0,006). При этом отмечалась более выраженная взаимосвязь БП3 с показателем, отражающим величину постнагрузки на ЛЖ - МСс (г=0,27; р<0,0001). Также выявлена положительная достоверная корреляционная связь умеренной силы между значением БП1 и КДД ЛЖ 0=0,27; р<0,0001). Показатель Under5uV имел положительную' взаимосвязь лишь с индексом сферизации ЛЖ в систолу. Увеличение систолического миокардиального стресса также ассоциировалось с увеличением среднеквадратичной амплитуды Р (г=0,13; р=0,003). С показателем Ьай 20тз имели умеренную корреляцию ИДИР ЛЖ и КДД ЛЖ (г=-0,32 и г=-0,31; р<0.0001), и слабую КДНС ЛЖ (г^О, 156; р=0,0004). Полученные данные свидетельствуют о высокой статистической значимости нарушений диа-столической функции ЛЖ на амплитудные характеристики поздних потенциалов предсердий. Это подтверждено и различием распространенности ППП между групп больных АГ с сохраненной и нарушенной диастолической функцией ЛЖ (19 (15,7%) и 115 (26,87%) человек, ^=6,36; р=0,014).

Таким образом, в ходе исследования установлены тесные взаимосвязи между параметрами ремоделирования левых отделов сердца с поздними потенциалами предсердий. Установлено, что ППП статистически значимо превалируют в группах с гипертрофическими типами ремоделирования. Причем максимальная частота регистрации приходится на КГЛЖ. Показано, что в возникновении ППП у больных АГ большую роль играют процессы дилатации и функциональной перегрузки ЛП, а также нарушения процессов расслабления ЛЖ. Помимо структурно-геометрических нарушений, в возникновений ППП играют большую роль гемоди-намические факторы в виде увеличения миокардиального систолического стресса.

Анализируя распространенность ППЖ у больных АГ с различным типом геометрии сердца, также выявлено статистически значимое их преобладание у пациентов с гипертрофией ЛЖ. При этом максимальная частота регистрации ППЖ наблюдалась у больных с эксцентрической ГЛЖ - 44,2% (80 пациентов). В группе с КГЛЖ поздние потенциалы выявлены в 35,2% случаев (69 человек), у лиц с концентрическим типом ремоделирования в 20% случаев (9 человек), с нормальной геометрией в 16,5% случаев (21 человек). Статистически значимые различия в частоте регистрации ППЖ выявлены между больными с нормальной геометрией и КГЛЖ (х2=13,36; р=0,0004), а также с ЭГЛЖ (^=25,9; р<0,0001). Различий между группами с КГЛЖ и ЭГЛЖ не выявлено (%2=3,5; р=0,08). Поздние потенциалы в группе больных с концентрическим типом ремоделирования ЛЖ регистрировались статистически значимо реже в сравнении как с КГЛЖ (х?=3,8; р=0,04), так и

ЭГЛЖ (х2—7,86; р-0,005).

В ходе настоящего исследования проведён анализ дополнительных маркеров ремоделирования миокарда у больных АГ с наличием и отсутствием потенциалов задержанной и фрагментированной деполяризации желудочков, поскольку в доступной литературе данный вопрос малоизучен и достаточно противоречив. При сравнительном анализе маркеров ремоделирования сердца у больных АГ с наличием ППЖ отмечались статистически значимые увеличения показателей ИКДО ЛЖ (63,6+11,85. и 59,72±10,9 мл; р<0,001), ИСд (0,68±0,11 и 0,66±0,12 ед; р=0,02) и ИММЛЖ (127,38±35,41 и 118,53+33,6 г/м2; р=0,007). При этом сравниваемые группы характеризовались удовлетворительной сократительной функцией ЛЖ, что подтверждено отсутствием, достоверных различий в значениях ФВ и ИСИР. Статистически значимые различия в показателях диастолического МС (185,1±40,35 и 175,62±39,87 дин/см2; р=0,018) свидетельствуют о влиянии повышения преднагрузки на электрические процессы в миокарде. Достоверное повышение КДНС (16,22+6,33 и 14,27+5,96 дин/см2; р=0,011) и КДД ЛЖ (11,42+6,94 и 9,03+6,18 ммрт.ст.; р=0.009) свидетельствуют о значимых влияниях жесткости стенок ЛЖ и нарушения его диастолической функции в формировании ППЖ.

В ходе исследования на основании данных ЭхоКГ и результатов ЭКГ нами проведена оценка объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК) миокарда в группах больных с наличием и отсутствием ППЖ. Установлено что у больных АГ с наличием ППЖ показатель ОФИК был статистически значимо выше по сравнению с пациентами без поздних потенциалов - 4,48+1,94 и 4,05+2,18 % соответственно; р=0,003. Следует отметить, что данный показатель у больных АГ в среднем превышал нормальные границы (норма менее 2%).

Анализ ЭКГ ВР у больных АГ с учетом диастолической функции ЛЖ выявил статистически значимое преобладание встречаемости ППЖ в группах больных с ДЦЛЖ, в сравнении с пациентами имевшие сохранную функцию расслабления - 35,5% (152 чел) и 22,31% (27 чел) соответственно, -/2=7,48, р=0,006. По данным исследования ППЖ статистически значимо преобладали у больных с замедленной релаксацией ЛЖ 33,6% (114 чел; %2=5,4, рЮ,02), псевдонормальным 38,5% (25 чел; ^=5,48, р=0,018) и рестриктивным 54,1% (13 чел; ^=9,6, р=0,002) типами ДЦЛЖ, в сравнении с пациентами у которых нарушений диастолической функции не отмечалось. При этом в группе больных с рестриктивной ДЦЛЖ поздние потенциалы статистически значимо преобладали также и в сравнении с замедленной релаксацией ЛЖ 0^=4,16, р=0,042). Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи нарушений функции расслабления ЛЖ с изменениями электрофизиологических параметров миокарда, Причем на изменения электрических процессов влияют как непосредственно изменения функционирования кардиомиоци-тов в виде замедления процессов клеточного расслабления, маркером которого

выступает ДЦЛЖ по типу замедленной релаксации, так и изменения интерстиция в виде нарастания фиброза и дальнейшего повышения жесткости ЛЖ с формированием псевдонормального и рестриктивного типов диастолической дисфункции.

В ходе СВК анализа желудочкового комплекса, обнаружено преобладание общего количества локальных пиков в комплексе (ЗЯБ у пациентов с увеличенной массой миокарда ЛЖ. При этом в группах с концентрической и эксцентрической. типами ГЛЖ преобладали низкоамплитудные и высокочастотыне пики, служащие субстратом для возникновения замедленной электрической активности желудочков (см. табл. 15). Статистичёски значимые различия в частоте выявления локальных пиков наблюдались практически по всем ортогональным отведениям.

Таблица 15.

Параметры спектрально-временного картирования (^115 комплекса у больных АГ с различным типом геометрии ЛЖ (М± Бс!)

Показатели, Тип ремоделирования ЛЖ

единицы Норм.гео-метрия (п=127) Конц. ремо-дел-ние (п=40) КГЛЖ (й=196) ЭГЛЖ . (п=181)

Общее количество локальных пиков в комплексе ОЯв по отведениям:

X 2,22±0,92 2,03±1,42 2,56+1,01* 2,58+1,11*#

У 2,4+1,12 2,38+1,56 2,72±1,3б* 2,74±1,26*

ъ 3,03±1,35 3,14±1,5 3,15±1,26 3,31±1,3

Количество низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (более 90Гц)

. пиков в комплексе 01?£>:

X 1,15+0,86 1,38±0,81* 1,41±0,95* 1,39±0,98*

У 0,74±0,71 0,85+0,77 0,95±0,79* 0,96±0,89*

ъ 0,93±0,7 0,99±0,74 1,17±0,83* 1,29+1,03*

Время возникновения низкоамплитудных высокочастотных локальных пиков в

комплексе ОЯБ

X 41,99+14,52 43,62+15,05 45,81±14,02* 49,2±13,95*л

У 46,56±12,73 46,78±13,01. 49,59±12,37 51,45±12,82*

ъ 45,88±13,72 44,23±13,9 47,81±13,67 48,4±13,44

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ. л - достоверность различий между КГЛЖ и ЭГЛЖ ; # - достоверность различий в сравнении с концентрическим ремоделированием ЛЖ.

При оценке СВК <2118 комплекса выявлено, что в группах больных АГ с гипертрофическими типами ремоделирования сердца низкоамплитудные высокочастотные локальные пики возникали значимо позже по сравнению с пациентами имевшие нормальную геометрию. Следует отметить, что в группе больных с ЭГЛЖ данные локальные пики регистрировались статистически значимо позже.

По результатам корреляционного анализа выявлено, что показатель общего количества локальных пиков на протяжении (^ЛБ комплекса имел положительную связь умеренной силы с ИММЛЖ (11=0,25; р<0,0001), слабые взаимодействия с

ИКДО ЛЖ (R=0,17; р=0,0003) и ИСд (R=0,18; р<0,0001). Степень гетерогенности электрофизиологических процессов также усугубляется нарастанием процессов фиброза миокарда, усилением его жесткостных свойств и возникновением ДЦЛЖ, маркерами которых выступают такие параметры ремоделирования как КДНС ЛЖ (R=0,16; р=0,0009), КДД ЛЖ (R=0,14; р=0,003) и ОФИК (R=0,15; р=0,002). При этом в отличие от временного анализа ППЖ спектрально-временное картирование не выявило столь значимых взаимосвязей с миокардиальным стрессом. При оценке корреляционных связей между показателем времени возникновения низкоамплитудных высокочастотных экстремумов и параметрами ремоделирования ЛЖ обнаружена высоко достоверная связь с ИКДО (R=0,23; р<0,0001). Время возникновения локальных пиков в комплексе QRS тесно взаимодействовало с систолической функцией ЛЖ в виде наличия слабых отрицательных связей с ИСИР левого желудочка (R—0,11; р=0,02).

С целью выявления параметров ремоделирования сердца, независимо и наиболее сильно связанных с показателями ЭКГ и ЭКГ BP, проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ. Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что независимыми факторами, влиявшими на Изменения значений dP электрокардиограммы являлись КДР ЛП (R2=0,381; {3=0,331; р<0,00001), диастолический миокардиалъный стресс (Р=0,326; р<0,00001) и ФПН (|3=0,17; р=0,0003), а также возраст пациентов. Возраст больных АГ также являлся независимым предиктором увеличения интервала PQ и QT. ИММЛЖ является независимой детерминантой изменений дисперсии интервалов QT (R2=0,199; [3=0,314; р<0,00001), JT (R2=0,207; р=0,198; р=0,00008) и Tpeak-end (R2=0,266; ¡3=0,19; р=0,0002). Конечно-диастолическое напряжение стенок ЛЖ, независимо от других факторов было связано с дисперсиями JT ((3=0,271; р<0,00001) и Т peak-end (Р=0,216; р<0,0001) ЭКГ. Интересно, что на увеличение дисперсии QT независимо от других факторов оказывало влияние выраженность мйокардиального стресса в диастолу (Р=0,262; р<0,0001), тогда как таких взаимодействий с dJT и dTpic-end не наблюдалось.

При много факторном анализе влияний маркеров ремоделирования сердца на результаты ЭКГ BP и СВК желудочкового комплекса установлено, что ИММЛЖ практически не оказывал существенного влияния на изменения их параметров. Так, к независимым факторам, определявшим изменения FiP на ЭКГ BP, были отнесены значения КДО ЛП (R2=0,253; р=0,3; р<0,00001), а также маркеры ремоделирования ЛЖ - МСс (Р=0,33; р<0,00001) и КДД ЛЖ (р=0,22; р=0,00001). На продолжительность Total QRS ППЖ независимое влияние оказывали ИКДО ЛЖ (R2=0,27; р=0,398; р<0,00001), ИСд (Р=0,345; р<0,00001) и миокардиалъный диастолический стресс (Р=0,29; р<0,00001).

Распределение различных типов наджелудочковых нарушений ритма сердца у больных АГ в зависимости от типа геометрии левого желудочка представлено в ! таблице 16.

» Таблица 16.

Сравнительная характеристика наджелудочковых аритмий у больных артериальной гипертонией с различными типами ремоделирования левого желудочка.

Характер нарушения ритма Нормальная геометрия ЛЖ (п=99) Концентрическое ремоделирование ЛЖ (п=33) КГЛЖ, (п=155) ЭГЛЖ (п=139)

абс.; % абс.; % абс.; % абс.; %

НЖЭ 55 (55,5%) 20 (60,6%) 114(73,5%)* 98(70,5%)*

-редкая 43 (43,4%) 14 (42,5%) 64(41,3%) 60 (43,2%)

-частая 12(12,1 %) 7 (21,2%) 50 (32,2%)* 37 (26,6%)*

Частая наджел. аллоритмия 10 (10,1%) 4(12,1%) 43 (27,7%)*л 32 (23%)*

Парная, групповая НЖЭ 9 (9%) 5(15,1%) 38(24,5%)* 27(19,4%)*

ПФП (всего 60). 5 (5%) 2 (6%) 32(20,6%)*л 21 (15,8%)*

НЖТ (всего 35) 3 (3%) 1 14(9%)* 17 (12,2%)*

Примечание:* - статистически значимые различия в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ; л - статистически значимые различия в сравнении с концентр, ремоделированием ЛЖ

Анализ СМ ЭКГ показал, что статистически значимые увеличения частоты встречаемости наджелудочковых аритмий наблюдались в группах больных с гипертрофическим типом ремоделирования. Так, в структуре суправентрикулярных аритмий у больных АГ с КГЛЖ наблюдалось статистически значимое увеличение встречаемости частой наджелудочковой экстрасистолии (^=13,3), в том числе как аллоритмированных (у?=\\,Ъ), так и парных/групповых экстрасистол (£=9,5) в сравнении с пациентами имевших нормальную геометрию ЛЖ (р<0,001). Также наблюдалось достоверное преобладание пароксизмальных наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с КГЛЖ в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ.

Были оценены относительные риски развития наджелудочковых аритмий в исследуемой выборке больных с АГ в зависимости от типа ремоделирования миокарда ЛЖ (табл. 17).

Таблица 17.

Относительный риск возникновения наджелудочковой экстрасистолии и па-

роксиЗмальной ФП у больных АГ в зависимости от типа геометрии ЛЖ

Тип ремоделирования Частая НЖЭ Пароксизмальная ФП

ОР 95% ДИ Р ОР 95% ДИ Р

НГЛЖ 0,42 0,24 -0,74 <0,05 0,30 0,12-0,73 <0,05

КРЛЖ 0,86 0,43-1,66 >0,05 0,41 0,11-1,61 >0,05

КГЛЖ 1,56 1,13-2,17 <0,05 1,99 1,25-3,19 <0,05

ЭГЛЖ | 1,18 1 1,03-1,76 I <0,05 Г 1,14 0,79-1,86 ] >0,05

Примечание: ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал. •

Риск развития частой наджелудочковой экстрасистолии статистически значимо высок в группах больных АГ с гипертрофическими типами ремоделирования сердца и особенно у пациентов с КГЛЖ. В группе больных с нормальной геометрией ЛЖ ОР возникновения частых форм НЖЭ был статистически значимо ниже приблизительно в 3,5 раза в сравнении с КГЛЖ и в 2,8 раза в сравнении с больными имеющие ЭГЛЖ. Аналогичные результаты были получены и при оценке ОР возникновения пароксизмов ФП.

В ходе настоящего исследования была проведена оценка показателей ремоделирования сердца у больных АГ в зависимости от характера наджелудочковых нарушений ритма сердца. Полученные результаты представлены в таблице 18.

Таблица 18.

Маркеры ремоделирования левых камер сердца у больных артериальной гипертонией с различным типом наджелудочковых аритмий (М±8Б).

Параметр, единицы Редкие одиночные НЖЭ (п=133) Частые НЖЭ, устойчивые наджелудочковые аллоритмии + парные и групповые НЖЭ (п=89) Фибрилляция предсердий (п=60)

Параметры ремоделирования левого предсердия

КДР ЛП,мм 38,3±5,94 39,8±6,1 41,2±6,26*

КДО ЛП,мл 50,2±5,8 54,1±6,02* 53,84±5,88*

ФПН, % 36,3±7,1 40,5±6,9* 42,9±7,28*

Параметры ремоделирования левого желудочка

ИММЛЖ, г/м2 114,7±29,8 : 122,7±30,57 128,8±34,9*

КДОИ, мл/ м2 58,4±10,72 60,8±11,6 64,52± 12,02*

ИСс, ед. 0,46±0,09 0,48±0,09 0,49±0,13

ИСд, ед. 0,65±0,08 . 0,68±0,09* 0,69±0,12*

ИДИР, ед 299,6±57,8 314,4±60,8 321,7±63,3*

МСс, дин/см2 124,51±32,7 137,03±34,2* 139,1±36,1*

МСд, дин/см2 168,2±34,28 . 1&0,94±36,4* 179,53±40,9*

. К ДЦЛЖ,ммртст 7,59±б,51 9,74! 6,8* 9,66±6,87*

КДНС, дин/см2 12,57±7,34 15,52±7,6* 14,95±7,71*

* - статистически значимые в сравнении с группой, имевших редкие одиночные НЖЭ.

Сравнительный анализ параметров выявил достоверное увеличение размера и объема ЛП в группе больных с пароксизмальными формами ФП. Также установлено статистически значимое увеличение фракции предсердного наполнения в группах больных с частой устойчивой наджелудочковой аллоритмией и ФП в сравнении с пациентами, у которых отмечалась нечастая одиночная экстрасисто-лия (р<0,01). Анализ параметров ремоделирования левого желудочка в сравниваемых группах выявил статистически значимое увеличение ИММЛЖ (р=0,012),

ИКДО (р=0,008) у пациентов с ФП. В группах больных со сложными наджелу-дочковыми НРС отмечались статистически значимые увеличения конечного диа-столического давления (КДД; р=0,028) и напряжения стенок (КДНС; р=0,015) ЛЖ, характеризующие его жесткостные свойства, В группе* больных с ФП отмечается достоверное увеличение показателей систолического (МСс) и диастолического (МСд) миокардиалъного стресса в сравнении с больными имевшие редкие супра-вентрикулярные экстрасистолы (см. табл. 19).

При анализе структуры желудочковых НРС у больных АГ было выявлено статистически значимое увеличение количества желудочковых аритмий в группах больных с гипертрофическими типами ремоделирования ЛЖ. Полученные данные представлены в таблице 19.

Таблица 19.

Сравнительная характеристика желудочковых аритмий у больных артериальной

Характер нарушения ритма Нормальная геометрия ЛЖ (п=99) Конц-кое ре-моделирование ЛЖ(п=33) КГЛЖ, (п=155) ЭГЛЖ (п=139)

абс.; % . абс.; % абс.; % абс.;.%. •

ЖЭ 30 (30,3%) 15(45,4%) .106 (68,3%)* 87(62,6%)*

- редкая одиночная 22 (22,2%) 10(30,3%) .55 (36,1%) 47 (33,8%)

- частая 7 (7,1%) 4 (12,1%) 27 (17,4%)* 37 (26,6%)*

- П1-1У градаций 8 (8,1 %) 5 (15,1%) 51 (32,9%)* 40 (28,8%)*

Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ; л - статистически значимые различия в сравнении с КГЛЖ по критерию

При оценке качественных характеристик желудочковых аритмий установлено, что нарушения ритма по типу экстрасистолии высоких. градаций по классификации Lown В., Wolf М. статистически значимо преобладали в группах с концентрической и эксцентрической ГЛЖ в сравнении с нормальной геометрией сердца -/=19,5 (р<0,0001) и /=14,1 (р-=0,0002) соответственно. Анализ распределения частых ЖЭ в том числе аллоритмированных выявил достоверное. преобладание в группах с концентрической (/=4,72; р=0,03) и эксцентрической (/=13,4; р=0,003) ГЛЖ в сравнении с нормальной геометрией.

Анализ показателей относительного риска возникновения ЖНР у больных АГ в зависимости от типа геометрии сердца представлен в таблице 20.

Таблица 20.

Относительный риск возникновения желудочковых нарушений ритма у больных АГ в зависимости от типа ремоделирования сердца

Тип ремод-ния ЖЭ Частая ЖЭ ЖЭ III-IV градаций

ОР 95% ДИ ОР 95% ДИ ОР 95% ДИ

НГЛЖ 0,48* 0,35 -0,65 0,36* 0,16-0,72 0,27* 0,14 -0,55

КРЛЖ 0,8 0,55 -1,18 0,67 . 0,26 -1,73 0,6 | 0,26-1,4 .

КГЛЖ 1,4* 1,19-1,7 1,36* 1,12-1,7 1,68* 1,21-2,3

ЭГЛЖ 1,22* 1,06-1,51 1,81* 1,14-2.87 . . 1,32 | 1,07-1.98

Примечание: OP - относительный риск; ДИ - доверительный интервал; * - статистически значимое отклонение.

Как видно из данных таблицы наличие гипертрофических типов ремодели-рования сердца ассоциируется с достоверным увеличением риска возникновения не только желудочковых экстрасистол, но и устойчивых форм желудочковой ал-лоритмии, а также экстрасистолий высоких градаций.'

В ходе анализа GM ЭКГ проведено вычисление показателя HRTO (%) турбулентности ритма сердца (ТРС). По результатам анализа выявлено, что в ipynnax с гипертрофическими типами ремоделирования сердца данный показатель был статистически значимо больше, чем у лиц с нормальной геометрией левого желудочка. Так в группе с нормальной геометрией ЛЖ данный показатель составил -1,62±2,9, в группе с концентрическим ремоделированием ЛЖ -1,01±3,17 (р>0,05), у пациентов с КГЛЖ -0,01+3,45 (р=0,03) и в группе с ЭГЛЖ соответственно 0,06+3,15 (р=0,006).

Показатель HRTO положительно корреляционную связь умеренной силы с ИКДО ЛЖ и ИСд, что свидетельствует о возможном влиянии увеличения полости левого желудочка и его сферизации на ухудшение автономного контроля за ритмом сердца после экстрасистол. При проведении однофакторного линейного регрессионного анализа была определена зависимость между анализируемыми параметрами:

HRTO = 0,071 х ИКДО ЛЖ -5,045 и HRTO = 8,319 х ИСд - 6,169. Как видно из формулы регрессии, увеличение ИКДО ЛЖ на 10 мл/м2 приводит к повышению HRTO на 1%. Увеличение ИСд на 1 единицу приводит к увеличению HRTO на 2,2%.

5. Клинические аспекты электрофизиологического ремоделирования сеудиа у больных артериальной гипертонией.

Для сравнительного анализа клинических аспектов нарушений сердечного ритма все пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от частоты и характера выявляемой аритмии при СМ ЭКГ. В первую группу (п=270) вошли пациенты без аритмий или с редкими экстрасистолами различной градации включая единичные редкие эпизоды групповых экстрасистол, пробежек НЖТ; вторую группу (п=85) составили пациенты с частой наджелудочковой экстрасистолией, различных градаций, в том числе с пароксизмами ФП; в третью группу (п=70) вошли пациенты с частыми желудочковыми экстрасистолами различных градаций по LownB., Wolf М.; в четвертую группу (п=33) пациенты, имевшие частые над-желудочковые и желудочковые аритмии по данным СМ ЭКГ. Для объективной оценки толерантности к физическим нагрузкам пациентам АГ проведен тест 6-и минутной ходьбы (ТШХ). В группах больных АГ с частыми аритмиями на СМ

ЭКГ наблюдалось статистически значимое снижение толерантности к физической нагрузке в виде уменьшения средней дистанции прохождения ТШХ. Так, в группе больных АГ без частых НРС средняя дистанция прохождения ТШХ составила 409,5±34,7 метра, что достоверно выше, чем в группе с частой наджелудочковой аритмией (395,9±41,5 м; р=0,005), в группе с частыми ЖНР (395,01±48,9 м; р=0,017) и наконец в группе с зарегистрированной частой суправентрикулярной и Желудочковой экстрасистолией (379,2+55,9 м; р=0,002).

При проведешш тредмил-теста установлено, что в группе больных АГ среднее время достижения субмаксимальной ЧСС составило 12,б±2,8, у пациентов с частой наджелудочковой аритмией 11,3±2,3 (р<0,01), в группе пациентов с частыми ЖНР 11,7±2,7 (р<0,05) и наконец, у лиц с частой комбинированной аритмией 11,06±2,6 (р<0,05). При оценке шкалы уровня реактивной тревожности установлено, что максимальное количество баллов отмечалось в группе больных АГ с частыми желудочковыми нарушениями ритма сердца, статистически значимо превышая таковой по сравнению с пациентами с редкими аритмиями (44,6±7,1 и 41,1±6,5; р=0,0001). Показатели личностной тревожности также были достоверно выше.у пациентов с частыми наджелудочковыми аритмиями (51,2+7,5 и 47,5+7,9; р=0,0006).

Анализ шкал опросника ЗБ-З6 выявил снижение показателя физического функционирования, который был достоверно ниже как в группе больных с частой суправентрикулярной аритмией (60,8+24,1 и 70,3+22,7 баллов соответственно, р=0,001), так и в группе с частыми желудочковыми (63,4+23,67 и 70,3±22,7 баллов, р=0,02) и комбинированными (58,3+24,48 и 70,3±22,7 баллов, р=0,001) НРС.

6. Влияние антигипертензивной терапией лозартаном на показатели электрическогоремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией.

В ходе настоящего исследования проведена оценка динамики электрофизиологических показателей сердца у больных АГ на фоне антигипертензивной монотерапии антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) лозартаном. Средне-терапевтическая доза лозартана составила 50 мг/сут. Максимальная доза лозарта-на составляла 100 мг в сутки. Повторное исследование проведено всем пациентам через 36 недель монотерапии. В исследование включено было включено 72 больных АГ 1-П степенью гипертензии.

В ходе исследования проведена оценка изменений параметров структурно-функционального состояния сердца на фоне монотерапии лозартаном. Через 36 недель терапии лозартаном наблюдалось статистически значимое снижение линейных и объемных параметров ЛП в виде уменьшения КДР (от 40,2±5,8 до 37,8+5,2 мм; р=0,01), КДО (от 52,7±6,3 до 50,1±6,1 мл; р=0,022) и фракции позднего (предсердного) наполнения ЛЖ (с 41,2±7,4 до 37,5±7,8 %; .р=0,01). Из параметров характеризующих ремоделирование ЛЖ отмечалось статистически значимое

снижение ИММЛЖ, которое, однако, было не высоко достоверным (р=0,036). Куда более значимой была динамика показателей отражающие параметры ЛЖ в диастолу - ИКДО ЛЖ (с 53,9±12,3 до 47,5±11,9 мл/м2;р=0,004), конечно-Диастолическое напряжение (КДНС: с 15,08±6,2 до 11,6±6,07 дин/см2; р=0,001) и давление (КДД: с 10,5±5,7 до 8,1±5,5 ммрт.ст,; Р=0,011) ЛЖ. Терапия лозартаном способствовала значительному снижению показателей миокардиального стресса в систолу (с 138,8±25,3 до 123,7±24,8 дин/см2; р=0,001) и диастолу (с 179,5±38,4 до 156,2±39,0 дин/см2; р=0,0006) ЛЖ.

При анализе изменений показателей ЭКГ через 36 недель терапии лозартаном было установлено статистически значимое уменьшение продолжительности зубца Р с 116,63±12,95 до 110,16±14,9 мс (р=0,007) и его дисперсии с 46,75±9,19 до 43,04±9,43 мс (р=0,013). Показатели гетерогенности реполяризации на фоне терапии лозартаном были также установлены положительные изменения данных параметров в виде статистически значимого снижения дисперсий интервалов С^Тс (с 52,83±22,78 до 44,2+22,33 мс; р=0,02), ГГ (с 55,93±15,85 до 49,7±13,8 мс; р=0,02) и Tpeak-end (с 54,52±15,03 до 46,4±12,4 мс; р=0,002). Отмечалось не достоверное снижение ЧСС.

Оценивая, динамику показателей ЭКГ ВГ у больных АГ на фоне терапии лозартаном были выявлены статистически значимые изменения в амплитудно-временных параметрах возбуждения предсердий и желудочков в виде достоверно; го снижения продолжительности ИР с 115,1±13,3 до 108,5±11,1 мс (р=0,008); амплитуды последних 20 мс зубца Р (Ьаз(20шз; с 3,74±1,64 до 3,25+1,23 мкВ, р=0,033) и продолжительности ТоШК^ с 102,2±13,8 мс до 96,14±10,26 мс (1=2,50; <1^=71; р=0,014). Показатель продолжительности , низкоамплитудных сигналов конечной части С?ШЗ комплекса (Цш1ег40иу) недостоверно снизился с 37,26±14,08 до 34,4±9,86 (р=0,18), а амплитуда последних 40 мс комплекса (Ьа140тз) статистически незначимо увеличилась с 32,26±22,6 мкВ до 34,6±19,25 мкВ (р=0,66).

Оценивая частоту выявления поздних потенциалов на фоне терапии лозартаном выявлено статистически значимое снижение регистрации ППП с 33,3% (24 чел) до 18% (13 чел) - %2=4,4; р=0,027. ППЖ до начала терапии лозартаном были выявлены у 20 пациентов (27,8%) через 36 недель терапии поздние потенциалы были отмечены у 11 пациентов (15,3%) - х2=3,33;.р=0,06.

Анализ динамики показателей СВК на фоне терапии лозартаном выявил достоверные изменения общего количества регистрируемых локальных пиков на протяжении С^Б комплекса, а также в количестве локальных пиков с низкоамплитудными (менее 40 мкВ) и высокочастотными (более 90Гц) характеристиками. Так, локальные пики с низкоамплитудными и высокочастотными характеристиками, отражающие зоны с замедленной фрагментированной активацией желудочков

на фоне терапии АРАП лозартаном достоверно уменьшились по отведениям ФранкаХ(1,48±0,66и 1,23+0,61; р=0,02) иг (1,62±0,7 и .1,31+0,7;р=0,012).

На фоне терапии лозартаном отмечены существенные изменения в структуре аритмий у больных АГ. Так, на фоне 36-и неделыюй'терапии лозартаном общая частота выявления наджелудочковых нарушений ритма сердца уменьшилась с 71,3% (51 чел) до 63,8% (46 чел), что не было статистически значимым (%2=0,76; р=0,37). Однако оценивая число пациентов с частой НЖЭ до.и после лечения лозартаном было выявлено их статистическое значимое уменьшение. Так, до лечения у 31 пациента (43%) наблюдалась частая наджелудочковая экстрасистолия тогда как через 36 недель терапии лозартаном у 19 человек (27,7%) - х2=4,41; р=0,026. Количество пациентов с пароксизмами ФП через 36 недель терапии лозартаном уменьшилось статистически незначимо. Отмечено достоверное уменьшение, частоты регистрации пробежек наджелудочковых тахикардий с 16,7% до 4.2% (%2=4,76; р=0,029). Оценивая динамику желудочковых нарушений ритма на фоне терапии лозартаном было отмечено достоверное снижение лишь частых форм ЖЭ (р=0,04). Суммарное количество ЖНР, а также желудочковые аритмии высоких градаций на фоне терапии лозартаном достоверного изменения не имели. Оценивая динамику показателя начала турбулентности ритма (НИТО) на фоне терапии лозартаном было установлено достоверно его снижение на 28% (с -0,39±2,9 до -2,9±1,8; р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. Электрическое ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией 1-Ш степени в вйде увеличении дисперсии процессов деполяризации и ре-поляризации миокарда, формировании поздних потенциалов предсердий и желудочков, изменения турбулентности ритма сердца детерминированы активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Повышение сывороточных концентраций ангиотензина II и альдостерона у больных артериальной гипертонией ассоциируется с увеличением риска возникновения частой предсердной (ОР 1,7 и 1,89; р<0,05) и желудочковой (ОР 1,72; р<0,05) экстрасистолии. Увеличение содержания альдостерона ассоциируется с повышением риска возникновения желудочковых экстрасистолий высоких градаций (ОР 2,34; ДИ1,27 - 4,33; р<0,05).

2, Маркеры клеточного роста (инсулиноподобный фактор роста-1) и фиброза миокарда (тканевого ингибитора матриксных металлопротеаз-1) детерминируют изменения электрофизиологических свойств Миокарда у больных артериальной гипертонией. Элекгрофизиологические нарушения миокарда сопровождаются увеличением частоты суправентрикулярных и желудочковых аритмий и ассоциированы с повышением концентрации тканевого ингибитора матриксных металлопротеаз-1 и снижением инсулиноподобного фактора роста-1. Желудочковые

нарушения ритма высоких градаций ассоциированы с повышением содержания тканевого ингибитора матриксных металлопротеаз-1 (ОР 2.04; ДИ 1,14-4,2).

3. Наличие Б аллелей гена АПФ, а также С аллелей генотипа АТ2Р1 у больных артериальной гипертонией сопровождаются усилением гетерогенности электри-

. ческих процессов в миокарде предсердий и желудочков и повышением турбулентности ритма сердца, клиническими проявлениями которых выступают пред-сердные и желудочковые экстрасистолы. Желудочковая экстрасистолия высоких градащш ассоциирована с С аллелем гена АТ2Р1 (ОР 2,8 ДИ 1,06-7,9; р<0,05).

4. Структурно-геометрическими детерминантами электрического ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией являются масса миокарда, дилатация и сферизация полостей сердца, миокардиальный стресс и объемная фракция интерстициального коллагена, которые сопровождаются увеличением гетерогенности элекгрофизиологических процессов Миокарда, его замедленной и фрагментированной активацией, нарушением циркадности ритма и повышением его турбулентности, клиническими проявлениями которых являются увеличение частоты регистрации сложных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца

5. При артериальной гипертонии 1-Ш степени наблюдаются наджелудочковые (73,7%) и желудочковые (58,9%) аритмии, в том числе высоких градаций (15,9%). Увеличение частоты регистрации суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца сопровождается снижением толерантности К физической нагрузке, повышением уровня личностной и реактивной. тревожности, а также ухудшением физических, ролевых я эмоциональных компонентов качества жизни.

6. Антигицертензивная монотерапия антагонистом рецепторов ангиотензина II лозартаном в среднесуточной дозе 50 мг, в течение 36 недель сопровождается улучшением структурно-функциональных и электрофизиологических параметров сердца и ассоциировано с уменьшением частоты наджелудочковых и желудочко-

. вых нарушений ритма.

Практические рекомендации

1. С целью комплексной оценки предикторов возникновения нарушений ритма сердца у больных АГ в программу обследования рекомендуется включать оценку дополнительных маркеров ремоделирования миокарда ЛЖ отражающих как структурно-геометрические (интегральные индексы ремоделирования, сфериза-

. ция и фиброза), так и гемодинамические аспекты (миокардиальный стресс, ко-нечно-диастолическое давление и напряжение ЛЖ).

2. Выявление С аллеля генотипа АТ2Р1 при генотипировании у больных АГ свидетельствует о высоком риске возникновения тяжелых желудочковых нару-

шений ритма сердца, что является показанием для проведения расширенной оценки параметров электрического ремоделирования сердца.

3. Для прогнозирования течения артериальной гипертонии с нарушениями ритма рекомендована оценка маркеров фиброза миокарда (ТИММ-1): увеличение этих показателей свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в плане развития жизнеопасных нарушений ритма сердца.

4. При антигипертензивной тератш с целью уменьшения частоты возникновения и профилактики нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертен-зией рекомендовано применение антагониста рецепторов ангиотензина П лозар-тана, который при длительной терапии способствует улучшению структурно-геометрических и электрофизиологических параметров сердца.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Публикации в журналах перечня ВАК,

1. Рузов В.И. Влияние степени артериальной гипертонии на морфофункциональные показатели миокарда у больных , гипертонической .болезнью / В.И.Рузов, О.ВЛукъяненко, Р.Х.Гимаев, В. Абазин, А.Н.Сапожников, Е.В.Мовчан // Нижегородский медицинский журнал.-2004.-ВЫП.4.-С.21-25.

2. Рузов В.И. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной

ЭКГ у больных гипертонической болезнью / В.И.Рузов, ОВ.Лукьяненко, Р.Х.Гимаев, В.А. Разин, А.Н, Сапожников, Е.Е.Юдина // Артериальная гипертензия.-2005.-Т.11.-№1. 52-55.

3. Рузов В.И. Возрастные особенности суточного профиля артериального давления и структурно-функциональных параметров сердца у больных гипертонической болезнью / В.И.Рузов, О.В.Лукьяненко, Р.Х.Гимаев, В.А.Разин, А-Н.Сапожников, С.А.П1аранпш // Клиническая геронтология.-2005.-т. 11 ,,-№2.-С. 35-40.

4. Рузов В.И. Структурно-функциональное состояние миокарда и показатели сигнал-усредненной электрокардиограммы у больных гипертонической болезнью /

B.И.Рузов, Р.Х.Гимаев, В.А.Разин, О.В.Лукьяненко, А.Н.Сапожников,

C.А.Шарангин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005, №6, часть 2, С.21-26.

5. Гимаев Р.Х. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ у. больных гипертонической болезнью с различными типами суточных ритмов артериального давления / Р.Х.Гимаев, В.А.Разин, В.И.Рузов, А.Н.Сапожников // Артериальная гипертензия. - 2005,-т.11. -№4.- С252-256.

6. Ауади X. Влияние концентрации сульфгидрильных Групп в плазме крови на показатели гемодинамики у больных гипертонической болезнью и возможности её коррекции / Х.Ауади, ВЛ.Разин, Р.Х.Гимаев, В.И.Рузов, Е.В.Ярз>ткина II Вестнгпс новых медицинских технологий. -2007.-T.XIV, №3.-С.97-99.

7. Рузов В.И. Кардиогемодинамические эффекты озонотерапии у больных гипертонической болезнью / В.И.Рузов, Д.П.Драпова, Р.Х.Гимаев., В.А.Разин и яр:// Журнал «Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры». -2007. »№5 .-С.-15-17.

8. Гимаев Р.Х. Гендерно-возрастные особенности элеирофйзиологического ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией / Р.Х.Гимаев,

B.И.Рузов, В.А.Разин, Е.Е.Юдина Артериальная гипертензия. - 2009.-т.15.-№1.-

C.57-64.

9. Гимаев Р.Х. Влияние нарушений липидного обмена на электрофизиологическое ремоделирование сердпа у больных гипертонической болезнью / Р.Х.Гимаев, В.И.Рузов, В.А,Разин. Д.Н.Болучевский, А.С.Верущкина, А.А.Сяпукова// Клиническая медицина.-2009.-№11.-С.34-38.

10. Разин В.А. Активность ренинангиотензиновой системы у . больных гипертонической болезнью I—II стадий /В.А.Разии, Р.Х.Гимаев, Е.Е.Юдина// Сибирский медицинский журнал, 2010. Том 25, .2, Выпуск 2. С:98-99.

11. Разин В.А. Связь ренинангиотеязин-альдостероновой системы, у пациентов с артериальной пшертензией. с миокардиальным фиброзом ■'/ В.А.Разин, Р.Х.Гимаев, Е.В.АМовчан, С.В.Логинов //Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси.-2011 .-№ 5 (18). С.-226.

12. Разин В.А. Уровень тканевого ингибитора матриксной металлопротеазы-1 и содержание коллагена в миокарде при артериальной гипертензии с диастолической дисфункцией левого желудочка /В.А.Разин, Р.Х.Гимаев, Е.В.Мовчан, Ю.В.Башкирова // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси.-2011.-№ 5 (18). С. 227-228.

13. Гимаев Р.Х. Роль . ангиотензина-П : в процессах-элекгрофизиологического ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертонией с нормальной геометрией левого желудочка / Р.Х.Гимаев, В.А. Разин // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Белоруси.- 2011 .-№ 5 (18). С. 208.

14. Разин В.А. Миокардиальный фиброз и инсулиноподобный фактор роста-1 при артериальной гипертензии, связь со. структурно-функциональными изменениями сердца / В .А.Разин, Р.Х. Гимаев, Е.В.Мовчан // Журнал «ТЕРАПЕВТ»,- 2012.- 3.-

■ С.4-8.

15. Гаврилова М.С. Стохастическая модель системы стабилизации систолического артериального давления в диагностике артериальной гипертензии и опенке эффективности терапии / М.С.Гаврилова, В.А. Разин, А.А.Бутов, Р.Х.Гимаев // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, №3- С. 6-9.

16. Рузов В.И. Тендерная взаимосвязь «гипертензивных генов» со структурно-функциональными изменениями сердца у больных с ■ контролируемой и неконтролируемой артериальной гипертензией / В.И.Рузов, М.А. Мельникова, Н.В.Олезов, Р.Х.Гимаев и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -Т. XIX, №3 -С. 51-53.

17. Гнмаев Р.Х. Коррекция поздних потенциалов желудочков медикаментозными и немедикаментозными методами у больных гипертонической болезнью / Р.Х.Гимаев. В.И.Рузов, Д.П.Драпова, В.А.Разин, Е.Е.Юдина и др. // Журнал «Клиническая медицина».-2007.»№8.-С.-37-40.

18. Гимаев Р.Х. Нарушение электрофизиологических свойств миокарда у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2-го типа / Р.Х.Гимаев. В.И.Рузов, В.А.Разин // Журнал «Клиническая медицина».-2012.»№2.-С.-35-39. Публикации в прочих изданиях.

19. Гимаев Р.Х. Диагностическая значимость поздних потенциалов желудочков в прогнозировании нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью / Р.Х.Гимаев, В.И.Рузов, В.А.Разин, А.Н. Сапожников // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов. Приложите к журналу «Анналы аритмологии».-2005.-№2.-С.84.

20. Гимаев Р.Х. Взаимосвязь нарушений липидного обмена с изменениями электрофизиологических свойств сердца у больных гипертонической болезнью I-П стадий I Р.Х.Гимаев, В.А.Разин, В.И.Рузов II XV Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку: Тюмень,- 2008.-С.ЗЗ-35.

21.Ауади X. Ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью в зависимости от показателей активности ренин-ангиотензиновой системе в плазме крови / X. Ауади, В.А.Разин, В.И.Рузов, Р.Х.Гимаев, Е.ВЛернышева//Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия. Клиническая медицина. - 2008. - Вып.1(13).-С.10-16.

22. Гимаев Р.Х. Структурно-функцинальное состояние сердца и показатели вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической, болезнью / Р.Х.Гимаев, В.И.Рузов, В.А.Разин, А.Н. Сапожников II Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия. Клиническая медицина. - 2008. - Вып.1 (13). - С.30-36.

23.Рузов В:И. Гендерно-возрастные особенности ремоделирпования сердца у больных гипертонической болезнью 7 ВЛ.Рузов, М.В.Крестьянинов, Р.Х.Гимаев, ВА.Разин, В.А.Шараншн, Е.Е.Юдина// Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия. Клиническая медицина. - 2008. - Вып. 1 (13).-С. 112-119.

24. Гимаев Р.Х. Особенности электрофизиологического ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью пожилого возраста / Р.Х.Гимаев, В.И.Рузов, Е.Е.Юдина, В.А.Разин // Материалы международной конференции: «Инновационные технологии в гуманитарных науках»,.-■Ульяновск, 2008.-С.212.

25. Гимаев Р.Х. Связь показателей ЭКГ высокого разрешения с функцией и геометрией левого желудочка у больных гипертонической болезнью 1-Н стадии / Р.Х.Гимаев, Е.Е.Юдина, В.И.Рузов, М.В. Крестьянинов // 44-я межрегиональная

научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа- жиЗни», Материалы.-Ульяновск, 2009.-С. 159-162.

26.Гимаев Р.Х. Особенности электрофизиологического ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью с избыточной массой тела / Р.Х.Гимаев, Е.Е.Юдина, В.И.Рузов, В.А.Разин, М.В. Крестъянинов // 44-я межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты- здорового образа жизни», Материалы.-Ульяновск, 2009.-С.644-646.

27.Гимаев Р.Х. Объемная фракция интерстициального коллагена и особенности геометрии левого желудочка при гипертоническом ремоделировании / Р.Х.Гимаев,

B.А.Разин, Н.Ф.Бородкова, О.А.Сафронова // 46-я межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения», Материалы.-Ульяновск, 2011.-С. 190- 192.

28.Гимаев Р.Х. Взаимосвязь изменения геометрии левого желудочка с уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 у больных артериальной гипертонией / Р.Х.Гимаев, В.А. Разин // Тезисы докладов XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2011 .-С.98.

29. Разин В.А. Миокардиальный фиброз и функциональное состояние левого желудочка при гипертонической болезни / В. А.Разин, Р.Х.Гимаев, М.С.Гаврилова, Ю.В.Башкирова // Тезисы докладов XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2011.-

C.265.

30.Крестъянинов М.В. Связь показателей эритроцитарного звена гомеостаза с электрической негомогенностью миокарда при гипертонической болезни / М.В .Крестъянинов, В.И.Рузов, Р.Х.Гимаев /Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва,2011. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».-2011 .-№10(6).-С. 165.

31;Разин В.А. Поздние потенциалы левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне гипертонической болезни / В.А.Разин, Р.Х.Гимаев, Е.В.Мовчан, Ю.В.Башкирова// СагсИоСоматика. Диагностика, лечение, профилактика и реабилитация. Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная

профилактика в кардиологии», Москва, 2011,-05.

32;Разин В.А. Уровень альдостерона и ангиотензина-И при гипертонической болезни с различными типами геометрии левого желудочка /В.А.Разин, Р.Х.Гимаев// IV Всероссийская конференции с: международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2011 .-С. 226-227.

ЗЗ.Гимаев Р.Х. Особенности изменений показателей электрокардиографии высокого разрешения у больных артериальной гипертонией в зависимости от уровня инсу-

линоподобного фактора роста-1 / Р.Х.Гимаев, В.А.Разин // IV Всероссийская . конференция с международным участием «МеДико-физйологические проблемы экологии человека» Ульяновск, 2011-С. 48-49.

34. Разин В.А. Тканевой ингибитор матриксной металл цпротеазы-1 у пациентов с артериальной гипертензией, связь со структурно-функциональными параметрами левого желудочка/ В.А.Разин, Р.Х.Гимаев // Научно-практическая конференция «Кардионевролопы - 2011».-Самара,-2011,-С.32. .

35.Гимаев Р.Х. Роль инсулиноподобного фактора роста в процессах структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных артериальной гипертонией/ Р.Х.Гимаев, В.А.Разин Н Научно-практическая конференция «Кардионеврологая - 2011». - Самара. 2011. С. 17.

36. Гимаев Р.Х. Особенности изменений электрофизиологических свойств миокарда у больных артериальной гипертонией с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа / Р.Х.Гимаев, Разин В.А., В.А.Разин //Ульяновский медико-биологический журнал. 2011. №4. С7-17.

37. Гимаев Р.Х. Спектрально-временное картирование комплекса (ЗЯБ у больных артериальной гипертонией с различным типом геометрии сердца / Р.Х.Гимаев,

B.А.Разин / Всероссийская конфернция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы».- Материалы.-Самара.-2012.-С.83-84.

38. Гимаев Р.Х. Показатели гетерогенности реполяризации желудочков у больных артериальной гипертонией с различным типом ремоделирования сердца / Р.ХГимаев, В.И.Рузов, В.А.Разин, Н.Ф.Бородкова // 47-я межрегиональная научно-практическая медицинская конференция. Материалы.-Ульяновск, 2012.-

C.632-633.

39. Гимаев Р.Х. Особенности изменений показателей электрокардиографии высокого разрешения в зависимости от уровня инсулиноподобного фактора роста-1 и ангиотензина П у больных артериальной гипертонией / Р.Х.Гимаев, В Л.Разин // X Международный славянский конгресс по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТЙМ», ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, Российский научно-практический рецензируемый журнал. _ Приложение А. Материалы конгресса. 2012.- С.25.

Патенты на изобретение:

40.Рузов В.И. Способ, диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом I В.И.Рузов, Р.Х.Гимаев, Л.Г.Рябова // Регистрационный номер №2370205 Заявлен 19.04.2007г. опубликован 20.11.2009г.

41.Рузов В.И. Способ лечения артериальной гипертензий методом малообьемной озо-нотерапии / В.И.Рузов, Р.Х.Гимаев, Д.П.Драпова, А.НБаландин и др.// Регистрационный номер №2310457 Заявлен 19.04.2006г. опубликован 20.11.2007г.

42.Рузов В.И. Способ прогнозирования и стратификации степени риска возникновения желудочковых нарушений ритма сердца у больных, артериальной гипертонией

/ В.И.Рузов, Р.Х.Гимаев, Крестьянинов М.В., Рябова Л.Г. и др.// Регистрацинный номер 2454171 Заявлен 03.12.2010г. опубликован 27.06.2012.

Список принятых сокращений

АГ All

АТ2Р1 ГЛЖ'

да жэ

иАПФ : ИДИР ИКДО ИПФР-1 ИСд ИСИР ИСс

кглж кдд . кднс кдо

КДР МСд МСс

нжэ

ОР

ОФИК

артериальная гипертония ангаотензин II

ангиотензин-П-рецептора 1 типа ген

гипертрофия левого желудочка, доверительный интервал желудочковая экстрасистола ингибитор ангиотензишгревра-

ППП ППЖ РААС

СВК ТРС ТИММ ФП ФПН

поздние потенциалы предсердий поздние потенциалы желудочков

Ренин-ангиотензин-альдостербновая система спектрально-временное, картирование

турбулентность ритма сердца тканевой ингибитор матриксных металлопротеаз

фибрилляция предсердий

фракция позднего (предсердного) наполнения

щающего фермента интегральный диастолический индекс ремоделирования индекс конечнодиастолическо-го объема

инсулиноподобный фактор рос- ЭГЛЖ эксцентрическая гипертрофия лета 1 вого желудочка индекс сферизации диастоли- ЭКГВР электрокардиография высокого ческий разрешения

интегральный систолический р^р Продолжительность фильтриро-индекс ремоделирования ванной волны Р (предсердий)

индекс сферизации систоличе- т ос+0лто среднеквадратичная амплитуда

■ последних 20 мс зубца Р

ЦИ ЧСС циркадный индекс ЧСС

ский

концентрическая ГЛЖ

г tdO среднеквадратичная амплитуда ms последних 40 мс комплекса QRS

конечно-диастолиЧеское давле- dP ние

конечно-диастолическое на- Sd пряжение стенки

конечный диастолеский объем QT конечный диастолический QTc размер

мюжардиалышй стресс диа- dQTc столический

миокардиальный стресс систо- TotalQRS продолжительность фильтрован-лический ного комплекса QRS

наджелудочковая экстрасистот . TotalP среднеквадратичная амплитуда ла волны Р

относительный риск JTd . дисперсия интервала JT ЭКГ

объемная фракция икгерстици- dTpeak- дисперсия продолжительности ального коллагена Tend конечной части зубца Т ЭКГ

дисперсия зубца Р ЭКГ

стандартное отклонение

продолжительность интервала <ЗТ продолжительность корригированного интервала (}Т ЭКГ

дисперсия интервала ЭКГ

Подписано в печать 25.10.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 120 экз. Заказ № 124

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42