Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комплексная оценка и прогностическая значимость структурно-функционального состояния миокарда, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных артериальной гипертензией и ишем

На правах рукописи

КАРПУНИНА Наталья Сергеевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА, МАРКЕРОВ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И МИКРОБНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАР Ш

Пермь, 2012

005014909

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшег профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имен академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российско! Федерации (ректор - д.м.н. профессор И.П.Корюкина)

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной

терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская

государственная медицинская академия им. ак.

Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития

России Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей терапии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова»

Минздравсоцразвития России Потешкина Наталья Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России Максимов Николай Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологически университет Минздравсоцразвития России (г.Москва).

Защита состоится « 30 » марта 2012 года в часов на заседании диссертационного совет Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адрес 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://www.vak.ed.gov.ru) и на сайте ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «^з» февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на современные технологии диагностики и лечения, продолжают лидировать по распространенности, инвалидизации и смертности населения [Оганов и др. 2009, 2011; Ощепкова 2009]. Заболеваемость в основном определяют артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), доля которых от всех болезней системы кровообращения (БСК) стабильно составляет не менее 80%. АГ к началу XXI века в стране приобрела характер эпидемии (у 40% взрослого населения артериальное давление (АД) повышено), что объясняется снижением качества жизни населения, значительной распространенностью факторов риска (ФР), сокращением объемов профилактических программ [Туев, 2007; Фомин, 2007]. Выявление больных ИБС улучшилось. Однако качество диагностики в лечебных учреждениях первичного звена остается неудовлетворительным, а диспансерным наблюдением в условиях роста заболеваемости охвачены не более 40% [Стародубов и др., 2005; Хальфин, 2007]. Неблагополучную ситуацию, сложившуюся в России, характеризуют также высокая частота развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) и смертность от них. В трудоспособном возрасте (25-64 лет) 38% всех смертельных исходов обусловлены БСК, при этом вклад этих заболеваний в общую летальность мужчин (36%) и женщин (41%) практически одинаков. К тому же анализ динамики возрастных показателей смертности населения от БСК свидетельствует о ее значительном омоложении [Ощепкова, 2009; Чазов и др., 2007; Чазов, Бойцов, 2009; Шальнова, Деев, 2011].

Приоритетной группой для проведения специфических мероприятий по предупреждению сосудистых событий являются пациенты не только с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), но и имеющие высокий риск их развития [Лазебник и др., 2007]. В этой связи особую актуальность представляют популяционные исследования с использованием современных информационных технологий и методов статистического анализа, что позволит создать адекватную систему прогнозирования и профилактики ССЗ. Благодаря эпидемиологическим исследованиям, был выявлен ряд неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды,

способных оказывать влияние на возникновение и течение заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Их спектр продолжает расширяться и по сей день [Аронов, Лупанов, 2009; Оганов и др., 2011; Knoflach et al., 2003]. Отчасти это связано с тем, что такие ведущие факторы риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение составляют только половину всех причин кардиоваскулярной патологии [Аронов, Лупанов, 2011; Кухарчук, Тарарак, 2010]. У остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. Очевидно этим и мотивируется возросший в конце XX века интерес к воспалительной теории атеросклероза. В настоящее время можно считать доказанным участие иммунной системы в атерогенезе. Появление иммуннокомпетентных клеток в интиме на ранних стадиях развития атеросклероза свидетельствует о воспалительном механизме развития этой патологии [Алекперов, Наджафов, 2010; Аршинов, Маслова, 2011; Лиходед и др., 2011; Burkhard et al., 2004; Galkina et al., 2009; Hansson, 2011]. Субклиническое воспаление, обусловленное последовательным каскадом взаиморегулируемых факторов, включающих клеточный, гуморальный иммунитет, первичные (интерферон, интерлейкины, факторы роста) и вторичные (белки острой фазы воспаления, компоненты системы комплемента) медиаторы, ведет к экспрессии и факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии, и компонентов, стимулирующих рост и фибропластические процессы в стабильной бляшке [Воробьев, 2004; Мустафина и др., 2008; Aidons, 2000; Hansson, 2009; Zernecke, 2008]. Тем не менее, мнение о роли цитокиновой активации в развитии и течении внутрикоронарного тромбоза остается неоднозначным. Наибольшее значение при сердечно-сосудистой патологии отводится интерлейкину-6 и фактору некроза опухоли альфа [Палеев и др., 2010; Рагино и др., 2009]. В доступной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке указанных субстанций, а противоречивость данных об их уровне и прогностической значимости требуют дальнейшего изучения роли каждой в инициации и течении ССЗ, определения их предикторной ценности. Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока мало используются в клинической практике для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ. Отсутствие убедительных данных о том, что их коррекция приводит к

снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, ограничивает включение в профилактические программы мероприятий по борьбе с ними.

Вопрос об этиологическом факторе, инициирующем атерогенез, и по сей день остается нерешенным. Согласно одной из популярных гипотез, в качестве триггерного агента могут выступать микроорганизмы, в том числе Chlamydophila pneumoniae, которые, прежде всего, повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений [Гинцбург и др., 2011; Danesh, 2000; Milioti et al., 2008; Wald, 2000]. Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, дискутабельна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. В целом проблема привлечения современных технологий для выявления многочисленных ФР возникновения и развития ССЗ далека от своего решения.

Таким образом, высокая распространенность и смертность от БСК в сочетании с неоднозначностью их популяционной оценки, расширение спектра факторов риска и потребность в уточнении комплексного влияния персистирующей инфекции и иммуновоспалительных маркеров на течение и прогноз при различных ССЗ, а также целесообразность апробации новых современных диагностических приемов в кардиологии послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - комплексная оценка структурно-функционального состояния миокарда, метаболического статуса, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных АГ и различными формами ИБС с использованием современных диагностических технологий.

Основные задачи исследования: 1. Оценить медико-демографическую ситуацию в Пермском крае, провести ретроспективный анализ заболеваемости, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска за последние 10 лет в целом, а также среди отдельных контингентов работающих по результатам диспансеризации, обозначить многолетние тенденции, касающиеся госпитализированных с ССЗ на примере Пермской краевой клинической больницы.

2. Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда и метаболическое обеспечение у пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями с использованием лабораторных и инструментальных методов.

3. Изучить иммунный статус у пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении с практически здоровыми ровесниками с помощью определения провоспалительных цитокинов в сыворотке и их продукции клетками цельной крови, а также выявления специфических иммуноглобулинов.

4. У обследуемых провести поиск специфических антител (ИФА) и фрагментов генома (ПЦР) С.рпеитотае, выполнить корреляционный анализ результатов с показателями воспаления, определить наличие их взаимосвязи с параметрами клинико-инструментальной и лабораторной диагностики.

5. Изучить наноструктуру фаций сыворотки крови и определить значение их морфологических особенностей в дифференциальной диагностике обозначенных нозологий.

6. Оценить возможности современных технологий микроскопического анализа в изучении рельефа эндотелия коронарных артерий на разных этапах атерогенеза.

7. На основе полученных данных выявить прогностическую значимость инфицирования и активации факторов воспаления в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, результатов профосмотров и отчетных форм краевой клиники за 10-летний период наблюдений установлен неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости, а также преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы, что формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом. Выявлены критерии, отражающие ухудшение качества оказываемой медицинской помощи, а также позднюю обращаемость граждан. В условиях кризисной демографической ситуации дана оценка не только распространенности основных факторов риска ССЗ в целом, но определены особенности, связанные с характером трудовой деятельности граждан. В структуре

госпитализированных отмечено преобладание мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение в последние годы доли молодых пациентов с острыми формами ИБС среди мужчин и женщин.

Впервые у больных с сердечно-сосудистой патологией проведен анализ сочетанного содержания в плазме крови некоторых острофазовых белков и цитокинов, каждый из которых является полифункциональным, участвует в различных эффекторных реакциях, а при комплексной оценке наиболее полно отражают особенности течения воспалительного процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучена спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови у этих же пациентов. Полученные результаты подтверждают роль воспаления в развитии обозначенных заболеваний. Впервые сопоставлен широкий спектр провоспалительных маркеров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с особенностями как клинического течения, так и прогнозом. Определены патогенетические предпосылки неблагоприятного влияния ряда медиаторов на возможность возникновения осложнений. Установлена прямая связь между уровнями ФНО-а и глюкозы крови. Впервые проведена оценка значимости сывороточного ИЛ-17, а также способности клеток цельной крови к его продукции при изучаемых ССЗ.

Впервые проведено комплексное, целенаправленное обследование на хламидиоз пациентов с АГ и различными формами ИБС с использованием молекулярно-генетических и серологических методов. Определен уровень серопозитивности среди этих категорий больных. Установлена взаимосвязь между персистирующей хламидийной инфекцией и параметрами липидного спектра, гемостаза и тестов воспаления у больных АГ и ИБС. Показано, что инфекция опосредованно через изменение цитокинового профиля стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, укорочение АПТВ. Впервые показано, что инфицирование C.pneumoniae больных с клинически значимой ХСН ишемического генеза, сопровождающееся индукцией синтеза ИЛ-6, усиливает катаболические процессы и может способствовать развитию ишемического гепатита.

Впервые определено значение наноструктурной морфологии и рентгеноспектрального анализа сыворотки крови в дифференциальной диагностике изучаемых нозологий. Разработана и апробирована методика изучения рельефа эндотелия коронарных артерий при помощи атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии.

Результаты проведенных исследований позволили сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Комплексная медико-социальная оценка БСК позволяет наряду с традиционными, считать латентное воспаление дополнительным ФР их развития. Каждая из нозологий, входящих в сердечно-сосудистый континуум, имеет свой спектр цитокиновой продукции, и его прогностическая значимость не уступает, а иногда существенно превосходит значимость таких мощных предикторов как возраст, уровень фибриногена, ОХС и ХС ЛПНП. Дестабилизация течения хронической ИБС, с точки зрения вклада факторов воспаления, ассоциируется с высокими уровнями провоспалительных маркеров и нарастающей тромбофилией при отсутствии значимых влияний на липидные фракции. Наиболее неблагоприятное сочетание характеризует больных с (^-позитивным ИМ: максимально высокие уровни медиаторов воспаления зарегистрированы на фоне значимого снижения ИЛ-4. Все изучаемые показатели воспаления обладают собственной прогностической ценностью в отношении развития пароксизма фибрилляции предсердий, ФНО-а коррелирует с увеличением концентрации глюкозы в крови у таких больных. В ремоделировании сердца до развития клинически значимой ХСН участвуют СРП и ИЛ-6, высокий уровень которых ассоциируется с угнетением систолической функции. ИЛ-6 к тому же способен усугублять функциональное состояние гепатоцитов и катаболические явления, способствуя прогрессированию сердечной кахексии и ишемического гепатита. Формирующиеся изменения цитокинового профиля у кардиоваскулярных больных предрасполагают к развитию персистенции внутриклеточных микроорганизмов, тропных к сосудистому эндотелию, в частности, хламидий, особенно при наличии АГ. В свою очередь, персистирующая хламидийная инфекция может оказывать негативное влияние на уровни провоспалительных цитокинов, способствуя нарастанию тромбофилии, стимулируя как фибропластические процессы в

бляшках, так и их дестабилизацию. Прослеженные особенности сказываются на распределении компонентов фации сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие распространенность и особенности распределения факторов риска ССЗ у различных контингентов жителей Пермского края, частоту встречаемости артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, ее структуру. Прослежено проявление установленных закономерностей в лечебном учреждении регионального статуса. В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в отношении исключения повреждения миокарда у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и сывороточного эритропоэтина как маркера субклинической ХСН. Разработан и внедрен в практику «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.), а также «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (получено положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).

Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов как дополнительного критерия возникновения и развития кардиоваскулярных заболеваний: ФНО-а и количества лейкоцитов - для НС, СРП и ФНО-а - для АГ и ХСН, СРП - для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий. Потенциальная угроза дестабилизации течения ИБС с обозначением точек разделения для исследуемых цитокинов позволяет выделять среди больных группы повышенного риска.

Полученные результаты могут служить обоснованием для рассмотрения хламидийной инфекции в качестве модифицируемого фактора риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Определение связи уровня цитокинов, в том числе, с учетом персистирующей хламидийной инфекции, с клинико-инструментальными параметрами больных АГ и ИБС должно способствовать совершенствованию и индивидуализации программы лечения и реабилитации этих пациентов. При назначении сердечно-сосудистых препаратов следует принимать во внимание

возможность их воздействия на медиаторы воспаления, что позволит повысить эффективность терапии.

Личный вклад диссертанта в исследование. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составляла не менее 80%. Формирование цели, задач и дизайна исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов с формулировкой концепции об участии иммунопатогенетических механизмов в формировании сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атерогенезом, проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту.

1. Повсеместная распространенность традиционных факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся поздней обращаемостью, поражением преимущественно трудоспособного населения и увеличением доли молодых мужчин и женщин с острыми формами ИБС, в значительной мере определяют медико-демографическую ситуацию в Пермском крае.

2. Пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении со здоровыми ровесниками отличает реакция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нарушение обмена липидов, преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощение системы фибринолиза. Независимой прогностической ценностью в отношении возникновения изучаемых заболеваний обладают острофазовые маркеры.

3. Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с атерогенезом, в сравнении со здоровыми, характеризуются как повышением содержания цитокинов в сыворотке, так и специфическими особенностями их синтеза клетками цельной крови. Сывороточные цитокины являются независимыми предикторами возникновения и дестабилизации изучаемых ССЗ. При этом ведущим патогенетическим звеном следует считать прокоагуляционные сдвиги. Наличие персистирующей хламидийной инфекции меняет цитокиновый профиль, способствуя поддержанию вялотекущего воспаления и нарастанию тромбофилии.

4. Изучение наноструктурной морфологии сыворотки крови, а также цифровая оптическая микроскопия рельефа сосудистого эндотелия

расширяют возможности лабораторной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» (г.Пермь, 2005 г.), Научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2010» (г.Санкт-Петербург, 2010г.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск 2010 г.), на ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (г.Минск, 2009, 2010 гг.), ежегодном Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.), ежегодном Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2009, 2010 гг.), на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа РФ (г. Самара, 2010 г.), 1-ом Съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (г.Пермь, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, микробиологии и вирусологии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, а также 2 патента на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца», ГБУЗ ГКБ №4, ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» г.Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии №1, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,

описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 368 литературных источников, из которых 129 - отечественных и 239 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками.

Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 19 ноября 2008 г. (протокол №4). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР, номер государственной регистрации темы - 01.2.00305520.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения ордена "Знак почета" Пермской краевой клинической больницы, ООО «Технологии здоровья», лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, при участии сотрудников кафедры физики твердого тела ГБОУ ВПО «Пермский государственный университет» и лаборатории физических основ прочности Института механики сплошных сред УрО РАН в период с 2005 по 2011 гг.

Ретроспективный анализ демографических показателей в г. Перми проводили на основании данных официальной статистики отдела переписи населения и демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федеральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период с 2001 по 2011 г. (официальное издание «Пермский край в цифрах»), а также данных из справочных информационных материалов «Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области (края)» за соответствующие годы, подготовленные совместно управлением здравоохранения администрации Пермской области (края) и Пермским областным медицинским информационно-аналитическим центром. Изучена многолетняя динамика численности населения, рождаемости и смертности,

естественный прирост (убыль), тендерная и возрастная структура населения. Характеристику отдельных групп населения Пермского края проводили с использованием отчетных данных очередного профилактического осмотра, углубленного кардиологического профилактического осмотра, а также с помощью специально разработанного на базе Пермского Краевого Центра медицинской профилактики опросника, включавшего 37 вопросов. Ретроспективный анализ структуры и частоты встречаемости различных сердечно-сосудистых заболеваний в кардиологической клинике ПККБ за период с 2001 по 2010 г. выполняли по данным историй болезни пациентов, журналам учета приема больных и отказов в госпитализации.

Под нашим наблюдением находились 282 человека, из них мужчин -157 (55,7%). Исследование было открытым, параллельным, одномоментным, неконтролируемым. К критериям исключения относили нарушения углеводного обмена, эндокринную патологию, бронхиальную астму, пороки сердца, злокачественные новообразования, острые воспалительные или обострение хронических воспалительных заболеваний в предшествующие 2 недели. После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями исключения были сформированы профильные группы, сопоставимые по возрасту: I - пациенты со стенокардией напряжения (СН) III функционального класса (ФК) - 32 человека; II группа -20 человек с заживающим (^-позитивным инфарктом миокарда; III группа -15 человек с <3-негативным заживающим ИМ; IV группа - 15 человек с нестабильной стенокардией; V группа - 40 человек с персистирующей фибрилляцией предсердий (ПрФП); в VI группу вошло 35 пациентов с клинически значимой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза ЗФК по КУНА; VII-я группа представлена 92 пациентами с гипертонической болезнью II стадии. Контрольную группу составили 33 условно здоровых. Основанием для распределения пациентов в группы по форме ИБС служили результаты традиционных клинико-инструментальных обследований. Внутри каждой группы пациенты подразделялись в зависимости от наличия маркеров инфицированности С.рпеитотае. Больных с НС и различными видами ИМ для этой цели объединяли в одну группу. Условно здоровыми считали лиц, не имевших в анамнезе каких-либо указаний на наличие хламидийной инфекции, а также

характерных объективных и документально подтвержденных признаков ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Схематично дизайн исследования представлен на рисунке 1. В семи группах с

1. Данные РОСТАТ, ПЕРМЬ СТАТ, ПОМИАЦ

2. Отчет о проведении проф-осмотра

3. Истории болезни, журналы учета приема пациентов и отказов в госпитализации

1. Лабораторные методы: OAK, БАК, коагулограмма, липидограмма, БСЖК, СРП, NTproBNP, эритропоэтин

2. Инструментальные методы: Эхо-КГ, ВЭМ, CM-ЭКГ, СМАД, ЭФИ

3. Иммунологические методы:

-диагностика ЦМВ-, ВПГ (lg G)M хпамидийной инфекции (lg G, lg А, ПЦР);

- цитокины сыворотки крови;

- спонтанная и митогениндуцирован-ная продукция цитокинов клетками цельной крови

4. Кристаллография

5. АСМ,

интерференционная, цифровая оптическая микроскопия

л '

i 1 группа СН

11-111 ФК (п=32)

59,6±11,02г.

II группа

Q+ ИМ (п=20) *—

56,8+6,41г.

Ill группа

Q-ИМ (п=15) С ГО

59,3±6,60г. 10)

IV группа JS л

НС (п=15) 4— m

54,9±7,50г. Ё

V группа о с о

ПрФП (п=40) о а.

59,3±6,11г. С

VI группа ХСН

III ФК (п=35),

58,6±7,72 г.

VII группа АГ

(п=92) 4—

55,6±11,65 г.

Контроль *—

(п=33)

56,8±3,97 г.

Рис. 1. Дизайн исследования.

различными нозологическими формами 95,0% пациентов постоянно принимали аспирин, тогда как длительного приема статинов придерживались менее 25% вошедших в исследование, с достижением целевых цифр липидограммы у 19 человек (7,7%). Из них 36 человек принимали симвастатин, 9 - аторвастатин, 7- розувастатин, что в дальнейшем позволило нам пренебречь возможным влиянием статинов на показатели

воспаления. В целом, группы не были сопоставимы по программам медикаментозной терапии. Диагностику различных ССЗ осуществляли с использованием традиционного опроса и клинико-лабораторных методов, регламентированных для каждого из них. Инструментальное обследование включало изучение объективного статуса, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ, "Astrocard" ЗАО «Медитек», Россия) и артериального давления (АД), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (Эхо-КГ) на аппарате "Hewlett-Packard, Sonos-4500" в модальном и двухмерном режимах и чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) по показаниям с использованием электрокардиостимулятора "Astrocard" ЗАО «Медитек», Россия.

Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализ крови, выполняемый всем больным при поступлении. Из биохимических показателей определяли общий белок, глюкозу, сывороточный креатинин, активность аланиновой и аспарагиновой трансфераз, мочевую кислоту, активность МВ-креатинфосфокиназы, тропонин /. Отдельно выполняли исследование липидного спектра сыворотки крови с определением общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПОНП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, расчетом коэффициента атерогенности [Карпищенко, 1998]. Тип гиперлипидемии определяли в соответствии с классификацией Д. Фредриксона. В план лабораторного обследования входило также изучение традиционных показателей гемостазиограммы: активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПТВ), аутокоагуляционного теста на 10-й мин (АКТю), тромбинового времени (ТВ), ХПа-калликреин-зависимого фибринолиза (ХИа-ЗФ), фибриногена (ФГ), спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) с помощью коагулометра ACL-7000 и стандартными функциональными методами ("Стандарт-Технология", Барнаул). Эти исследования выполнялись в клинической лаборатории ООО «Философия красоты и здоровья». На базе лаборатории «МедЛабЭкспресс» определяли количество эритропоэтина, С-реактивного протеина высокочувствительным методом, ЛТ-фрагмента мозгового

натрийуретического пептида (NT-proBNP) и белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК), в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с соответствующими тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Уровень СРП считали нормальным, если он не превышал 5 мг/л, эритропоэтина для мужчин - 5,6-28,9 мМЕ/мл, для женщин - 8,0-30,0 мМЕ/мл, БСЖК - не более 0,5 нг/мл, NTproBNP - не более 0,2 нг/мл.

С целью верификации хламидийной инфекции исследовали плазму и сыворотки с помощью соответственно полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ИФА. Поиск фрагментов генома С. pneumoniae в ПЦР проводили в режиме реального времени. Использовали наборы реагентов серии «МультиПрайм»: АмплиСенс® Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL («Интерлабсервис», г. Москва). Регистрацию флуоресцентного сигнала осуществляли в процессе амплификации с использованием термоциклера «Rotor-Gene 3000». ИФА выполняли с помощью наборов реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса А и G к Chlamydophila pneumoniae производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). В соответствии с инструкцией титр 1:5 расценивали как сомнительный; 1:10 -слабоположительный; 1:20 - положительный; 1:40 или 1:80 -резкоположительный результат. Аналогичным образом определяли наличие антител класса G к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ). В сыворотках крови, содержащих специфические IgG к ЦМВ и ВПГ, оценивали индекс авидности IgG в соответствии с рекомендациями фирмы производителя тест-систем.

Для определения концентрации цитокинов забирали кровь из кубитальной вены в 1-й день госпитализации, центрифугировали, супернатант замораживали при температуре -70° С. Содержание в сыворотке крови интерлейкинов-1 ß, -4, -6, -17, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) определяли методом иммуноферментного анализа при помощи соответствующих тест-систем ЗАО «Вектор-БЕСТ», г. Новосибирск. Уровень ФНО-а считали нормальным, если он не превышал 2,5 пг/мл, ИЛ-lß - 15 пг/мл, ИЛ-6 - 30 пг/мл, ИЛ-17 - 50 пг/мл. Для определения спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови использовали набор «ЦИТОКИН-СТИМУЛ-БЕСТ» производства ЗАО

«Вектор-Бест» (Новосибирск). Метод стимуляции мононуклеарных клеток крови осуществляли поликлональными активаторами - липополисахаридом, конаквалином А и фитогемагглютинином в системе ex vivo. Концентрацию ИНФ-у, ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-17 в исследуемых образцах измеряли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа того же производителя.

Кристаллографическое изучение фаций сыворотки крови проводили в лаборатории электронной микроскопии кафедры физики твердого тела ПГУ (зав.каф. д.ф.-м.н. проф. Волынцев А.Б., зав.лаб. Бачурихин В.П.). Забор крови для получения сыворотки осуществляли из кубитальной или подключичной вены в первые сутки пребывания больных в стационаре. Для подготовки материала к исследованию и интерпретации результатов использовали оригинальные методики (Патент №2398515, положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14). Полученные фации фотографировали в растровом электронном микроскопе S-3400N: общий вид фации при увеличении в 30 раз, центральной и краевой части - при увеличении в 300 раз. Критериями для анализа рентгеноструктурной картины фаций служили следующие параметры: разделение фации на центральную, промежуточную и периферическую зоны, их ширину, выраженность и площадь центральной солевой зоны, однородность, расположение и форму кристаллов, целостность контуров фации, наличие маркеров патологии в краевой аморфной и центральной кристаллической зонах. Исследование спектрального состава фаций сыворотки во вторичных электронах и распределение химических элементов в различных участках выполняли с помощью рентгеновской энергодисперсионной приставки для элементного микроанализа INCA ADD009 фирмы Oxford. Определение содержания элементов осуществляли при рабочем напряжении 10,0 кВ и токе электронного зонда 1.0 - 1,5 х 10 А. Время набора импульсов составляло 60 - 100 сек. При определении состава в качестве анализируемых химических элементов были выбраны С, О, Na, Mg, Si, Р, S, CI, Ca, К. Представленные в работе данные о содержании анализируемых элементов приведены в весовых процентах.

Исследование препаратов коронарных артерий, полученных в ходе аутопсии, проводили методом атомной силовой микроскопии (АСМ),

цифровой оптической микроскопии и интерференционной микроскопии на базе лаборатории физических основ прочности Института механики сплошных сред Уральского отделения Российской академии наук. Использовали сканирующий зондовый микроскоп №по-Б8Т, радиус закругления кончика зонда составлял 10 нм (способ сканирования в воздушной фазе в контактном, так и в полуконтактном режимах), интерферометр 5010 и цифровой оптический микроскоп Н1ЯОХ

КН-7700 при увеличении х1400. Полученное изображение рельефа поверхности эндотелия подвергали математической обработке с целью поиска характерных закономерностей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы БТАТКИСА 6.0. Вид распределения исследуемых признаков определяли с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. В случае получения в тестах разных величин предпочтение отдавалось результатам по Шапиро-Уилку. При получении отличного от нормального распределения признаков, дальнейшее сравнение выполняли с использованием исключительно непараметрических методов: для восьми независимых групп - метод Кт$ка1- \Vallis (рк) и медианный (рЛ1) тест; для двух независимых групп - {/-критерий Мапп-ШЫ1пеу(р,). Сравнение качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера и вычислением Если ¿»-уровень составлял менее 0,05 в любом из других тестов, различия между группами считали значимыми. Для исследования связи двух признаков вычисляли непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Я) с аналогичной интерпретацией р-уровня. Предикторную ценность показателей изучали с помощью регрессионной модели. В работе также использовали расчет априорных и апостериорных шансов. Полученные результаты представлены в виде М±5с1, где М - среднее арифметическое, Бс! - стандартное отклонение. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц и рисунков.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный этап исследования был посвящен анализу многолетних данных о демографической ситуации, заболеваемости БСК и

структуре изучаемой патологии в Пермском регионе. За период с 2002 по 2010 год за счет естественной убыли край потерял 115 тыс.человек. Сохраняющиеся высокими цифры смертности, несмотря на увеличение рождаемости, по-прежнему определяют отрицательный естественный прирост населения (-1,2 на 1000 населения в 2010г.).

На протяжении последних 5 лет доля женщин составляет 54% жителей. Ожидаемая общая продолжительность жизни по прогнозу на 2011 год составляет 68 лет с разрывом между мужчинами и женщинами в 12 лет. Начиная с 2004 г., показатель первичной заболеваемости БСК в крае остается более низким, чем в РФ (в среднем 22,5 против 25,2 на 1000 населения), при этом общая заболеваемость в 2009 г. выросла по сравнению с 2008 годом (293,1 и 282,5 на 1000 населения соответственно) (рис.2). Поскольку показатель общей заболеваемости складывается из числа впервые обратившихся в текущем году и всех обращений уже состоявших на учете больных, это свидетельствует об ухудшении качества оказываемой помощи, снижении эффективности лечебно-диагностических мероприятий и увеличении числа случаев дестабилизации или декомпенсации ССЗ. Во-вторых, начиная с 2007 года, в структуре первичной заболеваемости БСК

„л q 294.7 294,8 2В2Я 293.1 220 234,9 —~♦———♦

20,5 21,4 20.9 21,7 24,6 22,7 22,4 22 4 1822,3 5 20,6 22,1 23,1 26,6 26,2 26,6 26'6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 годы

Общая заболеваемость БСК ПК, взрослые

Первичная заболеваемость БСК ПК, взрослые Первичная заболеваемость БСК РФ, взрослые

Рис. 2 Показатели общей и первичной заболеваемости взрослого населения Пермского края БСК (на 1000 соответствующего населения).

отмечается снижение впервые выявленных случаев гипертонической болезни и резкий рост с 2008 года впервые выявленной ЦВБ (рис.3). Такая тенденция может указывать на низкую доступность квалифицированной медицинской помощи, позднюю обращаемость граждан, в основном, уже имеющих осложненное течение гипертонической болезни, отсутствие эффективного контроля АД, что неизбежно выливается в рост первичной инвалидности и смертности от БСК. Это наблюдение подтверждают высокие показатели

первичной инвалидности в Пермском крае (93,0 против 83,5 на 10000 взрослого населения в среднем по России), отсутствие тенденции к снижению количества впервые признанных инвалидов трудоспособного возраста (42,9% от всех инвалидов в 2009г.) и самые высокие в Приволжском федеральном округе и в целом по России показатели смертности трудоспособного населения (7,6 против 6,5 на 1000 населения в среднем по

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20» 2010

■ гипертоническая болезнь —♦ ■ ИБС —4г-ос,рый инфаркт миокарда —• - цереброяаскулярные болезни

Рис. 3 Тенденции первичной заболеваемости взрослого населения по отдельным заболеваниям системы кровообращения (на 1000).

РФ). По данным на первую половину 2011 года доля БСК в структуре причин общей смертности увеличилась с 56,1% в 2010г. до 57,2% на текущий момент (Рис.4).

□ новобразования

□ внешние причины

□ прочие причины

общая смертность

О новобразования

□ внешние причины

□ прочие причины

смертность в трудоспособном возрасте

Рис. 4 Структура общей смертности и смертности трудоспособного населения Пермского края в 2010 году (%).

К сожалению, приходится констатировать и рост заболеваемости ИБС, а также отсутствие тенденции к снижению числа ИМ. Нерешенность вопросов профилактики и адекватного лечения АГ подтверждают результаты социологического опроса, проведенного с участием 1868 жителей 36 территорий Пермского края. С одной стороны, по данным анкетирования для нашего региона актуальны такие модифицируемые факторы риска как низкая физическая активность, курение (70,5% опрошенных курят!), характер питания и употребление алкоголя. При этом осведомленность населения об особенностях здорового образа жизни остается крайне низкой. 56,2% опрошенных не знают о возможных мерах профилактики АГ. Жители в возрасте до 30 лет в подавляющем большинстве (85,7%) не могут назвать цифры своего АД. Только половина респондентов в возрасте 31-55 лет осведомлена о его величине. Доля лиц, регулярно принимающих антигипертензивные препараты, не превышает 56,7% в трудоспособном возрасте и 67,7% после 55 лет. Специфика трудовой деятельности также накладывает отпечаток на частоту встречаемости основных ФР развития ССЗ. Работники умственного труда, в основном, выделяют гиподинамию как ведущий фактор риска, тогда как у рабочих металлургического предприятия преобладает курение и избыточная масса тела. Интерпретацию ИМТ в последнем случае следует проводить с поправкой на развитие мышечной массы. Распространенность АГ у рабочих превышает среднероссийскую на 10,5%, и более половины таких больных уже имеют высокий и очень высокий риск развития осложнений. При этом медикаментозную терапию получают лишь 40% пациентов с достижением целевого уровня всего у 14,5%. Впечатляет тот факт, что, несмотря на высокий риск развития осложнений, в 40% всех случаев для коррекции АД использовались препараты, не относящиеся к антигипертензивным, либо не имеющие доказательной базы. Выявленная в ходе соцопроса закономерная связь между уровнем доходов, социальным положением и заинтересованностью в своем здоровье, своевременном лечении подтвердилась и при проведении профосмотров. У преподавателей ВУЗа осведомленность о состоянии своего здоровья и имеющихся ФР была выше, а нерекомендуемые препараты применялись всего в 18% случаев. Многолетние популяционно-групповые изменения не могли не сказаться на структуре и частоте встречаемости АГ и

различных форм ИБС у госпитализированных в краевую кардиологическую клинику. В целом, за последние 5 лет на фоне неблагоприятной демографической ситуации и, несмотря на доступность высокоспециализированной кардиохирургической помощи, приходится констатировать рост числа госпитализированных больных с ССЗ. Наши данные, как и традиционные, подтверждают, что принадлежность к мужскому полу можно рассматривать как один из факторов риска ССЗ. На протяжении 10 анализируемых лет число госпитализированных мужчин превосходило число женщин, особенно в возрасте от 30 до 60 лет - на 16,5%. И только начиная с 60-летнего возраста, наблюдалось резкое увеличение заболеваемости артериальной гипертензией и всеми формами ИБС у женщин, а в возрасте 70-79 лет они уже доминировали. С 2006 года и до настоящего времени в стационаре возрастает количество пациентов со стенокардией напряжения, причем у женщин к 2010 году наметилась стабилизация, тогда как у мужчин рост продолжался. Преимущественное поражение людей трудоспособного возраста в Пермском крае сказывается и на их госпитализации: ежегодно около половины госпитализированных женщин и двух третей мужчин относились к категории трудоспособного населения. Следует отметить повторяющуюся на протяжении 10 лет наблюдений ситуацию с артериальной гипертензией: в возрасте 18-29 лет (с учетом воинского призыва) выявляется большое количество мужчин с АГ с резким снижением уровня их госпитализаций в возрасте 30-39 лет. Это может свидетельствовать, в частности, о низкой заинтересованности молодых людей в контроле факторов риска и цифр АД, уходе их из врачебного поля зрения, что, возможно, спустя десятилетие, сказывается на резком росте числа госпитализированных мужчин. Интересно, что среди мужчин во всех возрастных группах острых форм ИБС было больше, чем среди женщин. Что касается распределения инфаркта миокарда среди различных мужских групп, какой-либо повторяющейся из года в год закономерности выявить не удалось. Анализируя информацию о пациентках с различными формами острого коронарного синдрома, также сложно выявить какую-либо объединяющую тенденцию в рассматриваемом временном отрезке, а также внутри возрастных групп.

Таким образом, на ретроспективном этапе исследования определены неблагоприятные медико-социальные тенденции, не снижающаяся актуальность БСК как причины преждевременной утраты трудоспособности и высокой смертности, «омоложение» ССЗ. Эти наблюдения послужили основанием для дальнейшего более углубленного изучения и поиска клинико-лабораторных параллелей, в частности биохимических, микробиологических, провоспалительных и гемостатических у больных ССЗ, с целью возможного выявления новых закономерностей, объясняющих сложившуюся ситуацию.

В клинической практике оценка состояния пациентов, в первую очередь, основывается на данных рутинных лабораторных тестов - общего и биохимического анализов крови. Пациенты, вошедшие в исследование, значимо отличались между собой по количеству эозинофилов. Больные НС характеризовались также наибольшим числом нейтрофильных гранулоцитов, количество которых, по данным литературы, четко коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза [Агаш, 2009; ЭапезЬ, 1998; Наишег, 2005; Клт Бопя-Лип, 2008; БсЫНаа, 2007]. Несмотря на то, что эозинофилы известны уже более столетия, сведения об их функции немногочисленны. Установлено, что эти клетки могут мигрировать в стенку сосуда, где располагаются преимущественно в адвентиции. Значение разнообразия интерлейкинов, синтезируемых эозинофилами, пока остается малопонятным. По одной из версий это реализуется для усиления их притока в зону потребления, чему способствует и ФНО-а, проявляя синергизм в повышении уровня молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов. Другое направление цитокиновых эффектов может заключаться в ауто- и паракринной активации эозинофилов. К настоящему времени установлена ассоциация между количеством эознофилов и базофилов в периферической крови и неблагоприятным течением ИБС [Шмагель, 2011; Негпеске, 2008; ЫасКт а а1., 2008; Бкасиэа, 2010]. Фактором дестабилизации в данном случае считают и цитотоксические белки, и провоспалительные медиаторы, и вазоактивные вещества, поступающие в кровоток вследствие дегрануляции тучных клеток, а также способность к конвертации ангиотензина I в ангиотензин II, влияющая на состояние бляшки и сердечно-сосудистой системы в целом. Выявленные в нашем исследовании особенности также

могут косвенно свидетельствовать в пользу данной концепции: максимальное содержание эозинофилов в крови было как раз у пациентов с НС и ИМ без Q (0,3±0,26х10 /л). Минимальное их содержание в кровотоке у больных ИМ с Q (0,1±0,12х109 /л) может отчасти указывать на их повышенную миграцию в миокард.

Нарушения липидного состава сыворотки крови констатировали у пациентов со всеми изучаемыми нозологическими формами. Дислипидемия всегда характеризовалась увеличением атерогенных и снижением антиатерогенных фракций. Абсолютные значения ХС ЛПНП и ЛПОНП нарастали в зависимости от тяжести коронарной патологии, а ХС ЛПВП оставался стабильно низким. Следует отметить, что ни в одной из групп не выявлено целевых цифр атерогенных липидов, в том числе и у принимавших статины, особенно в группе со СН, где уровень ОХС и ХС ЛПНП достигал максимальных значений.

Состояние системы гемостаза у пациентов с различными формами ИБС и АГ характеризовалось преимущественной активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощением фибринолиза. Максимально выраженная гиперфибриногенемия и угнетение фибринолиза выявлено у пациентов со стабильной стенокардией. У больных с НС выраженного подъема уровня фибриногена не отмечено, в то же время увеличение CAT представляется патогенетически закономерным. Удлинение времени ХПа-зависимого фибринолиза выявлено во всех группах без значимых межгрупповых отличий. Пациенты с ПрФП имели нормальный уровень ФГ в сочетании с невысокой CAT.

Исследование ультразвуковых параметров сердца позволило установить значимо большие размеры ЛП у всех больных ССЗ в отличие от здоровых ровесников. У пациентов с СН с одинаковой частотой встречались концентрическая и эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование; у лиц с ПрФП преобладала эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - 61,3%. Анализ групп с различными видами ИМ и НС свидетельствует о равномерном распределении в них пациентов с двумя видами структурных изменений - концентрической гипертрофией ЛЖ и его концентрическим ремоделированием. У больных с АГ в равной степени представлена концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование

миокарда, в 1/3 случаев - эксцентрическая гипертрофия. Гипертрофия левого желудочка, диагностированная у 84,8 % пациентов с клинически значимой ХСН ишемического генеза, развивалась преимущественно по эксцентрическому типу. По ИММЛЖ достоверно различались больные АГ и ХСН (р=0,00007). Значимые различия по относительной толщине ЗСЛЖ получены в группах АГ и ИМ без 0 (р=0,006), ПрФП и ИМ без 0 (р=0,002), ПрФП и ХСН (р=0,002).

Фрагментом, дополняющим традиционное лабораторно-инструментальное обследование пациентов с изучаемыми нозологиями, стало определение уровня сывороточного эритропоэтина в диагностике субклинической ХСН, а также сердечного БСЖК как раннего и высокочувствительного маркера повреждения миокарда при пароксизме ФП. Известно, что эритропоэтин является «универсальным» тканевым протектором с плейотропными (противовоспалительным,

антиапоптотическим) эффектами [Бакшеев и др., 2007]. Его значения в сыворотке без учета половой принадлежности участников составляли 7,7±2,59 мМЕ/мл (СН), 9,4±4,33 мМЕ/мл (АГ), 9,9±0,60 мМЕ/мл (ПрФП) и 7,4±2,25 мМЕ/мл (контроль), что соответствовало нормативам, с максимальной величиной у больных ПрФП. Получены существенные различия между больными ПрФП и СН (р=0,03), ПрФП и условно здоровыми (р=0,04). ЫТргоВИР в крови обследованных превышал допустимые значения и достоверно отличался от участников контрольной группы, особенно у пациентов с ПрФП, что свидетельствует о значительном лабораторном «опережении» диагностики ХСН перед клиническими проявлениями. Сочетанное определение эритропоэтина и ШргоВЫР не выявило значимой взаимосвязи в сравниваемых группах, что не позволяет отнести эритропоэтин к ранним маркерам диагностики гипоксии, обусловленной наличием субклинической ХСН. При сочетанном определении в первые 4 часа от начала пароксизма ФП с высокой частотой сокращения желудочков и появлением ишемических изменений на ЭКГ уровень БСЖК оставался в пределах допустимых величин, тогда как у 2 из 20 человек тропонин I превысил 0,03 нг/мл. Для сравнения у 33 здоровых с синусным ритмом, а также у пациентов с АГ, НС, СН, ^-негативным ИМ в подостром периоде БСЖК был нормальным. Учитывая, что этот показатель, наряду с

миоглобином, реагирует на повреждение одним из первых, но обладает, кроме того, гораздо большей специфичностью в отличие от последнего (95% против 50%), мы посчитали возможным отнести БСЖК к наиболее ценным маркерам ранней диагностики повреждения миокарда, либо его исключения в сомнительных ситуациях. Возможное ложноположительное повышение тропонинов при ФП, а также тот факт, что их чувствительность и специфичность приближается к 100%, но не раньше 6 часов от начала действия повреждающего фактора, также позволяет рекомендовать для дифференциальной диагностики в первую очередь БСЖК.

Итогом сравнительного, корреляционного и регрессионного анализа в группах стали следующие результаты: у пациентов с СН обнаружена прямая связь между эозинофилией и ИА (11=0,46, р=0,01). Складывается впечатление о позитивном влиянии ХС ЛПВП на спонтанную агрегацию тромбоцитов (Я=-0,59, р=0,01) и содержание лимфоцитов в периферической крови (И=-0,44, р=0,02). Количество лимфоцитов коррелирует с величиной ЛП, КДО, толщиной ЗСЛЖ (Я=0,55, р=0,02; 11=0,57, р=0,03; 11=0,52, р=0,027). Независимыми предикторами возникновения СН остаются маркеры воспаления (фибриноген - Ве1а=0,151, р=0,048, моноцитоз - Ве1а=0,944, р=0,00, нейтрофилез - Ве1а=0,031, р=0,006). Благоприятное влияние высокого уровня ХС ЛПВП на количество нейтрофилов, лейкоцитов и величину АПТВ установлено и у пациентов с (^-позитивным ИМ (Я=-0,47, р=0,04; Я=-0,55, р=0,01; 11=0,52, р=0,02). Увеличение общего ХС ассоциируется со снижением ФВ (Я=-0,57, р=0,03). Независимой прогностической ценностью в данной группе обладал только ФГ (Ве1а=0,529, р=0,006). Небольшое количество корреляций средней силы выявлено у пациентов с О-негативным ИМ: большинство из них свидетельствует о возможном негативном влиянии высокого уровня ОХС и его атерогенной фракции - ЛПНП - на ИММЛЖ (11=0,69, р=0,02; 11=0,71, р=0,01). Не исключается и воздействие базофилов периферической крови на рост ХС ЛПНП и опосредованное их участие в изменении толщины МЖП при том, что их количество обладает и независимой предикторной ценностью (Ве1а=0,064, р=0,02). В четвертой группе отчетливо прослеживается негативное влияние атерогенных липидных фракций на структурные показатели левых отделов сердца и аорты, усиление коагуляционных свойств крови и реакции нейтрофилов. При

многофакторном регрессионном анализе независимую предикторную ценность сохранили только количество моноцитов и базофилов (Ве1а=0,469, р=0,002; Ве1а==0,040, р=0,002). Максимальное разнообразие взаимоотношений показателей гемограммы, липидного спектра, коагулограммы и ультразвукового исследования сердца выявлено у пациентов с ПрФП. Во-первых, установлено негативное влияние атерогенных фракций липидов на показатели коагуляционного звена гемостаза, количество тромбоцитов, а также обратная связь между уровнем ХС ЛПВП и ФГ. Во-вторых, у данной категории обследованных отмечен наиболее широкий спектр корреляций между содержанием лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов и структурно-функциональными изменениями миокарда. В третьих, показана связь между уровнем общего белка и состоянием насосной функции сердца. Таким образом, несмотря на констатацию относительно благоприятного фона у пациентов этой группы, у них определены наиболее потенциально опасные и сильные корреляции. Кроме того, только ОХС, традиционный ФР, обладал независимой предикторной ценностью в отношении развития ПрФП (Ве1а=0,386, р=0,000). У пациентов с клинически выраженной ХСН ишемического генеза следует отметить взаимосвязь между количеством атерогенных липидов, показателями воспаления и уровнем тромбоцитов, уменьшение ПТВ в связи с ростом количества базофилов. В качестве независимых маркеров прогноза у этой категории больных представлены ФГ (Ве1а=0,362, р=0,01) и количество базофилов (Ве1а=0,035, р=0,01). Корреляционный анализ показателей, полученных у больных АГ, позволяет констатировать положительное влияние ХС ЛПВП на уровень ФГ (Я=-0,36, р=0,02) и отрицательное воздействие атерогенных липидных фракций на количество тромбоцитов, показатели коагуляционного звена системы гемостаза, наряду со способностью напрямую взаимодействовать с клетками крови, отвечающими за воспаление. Впервые среди больных всех групп выявлена связь между уровнем глюкозы и ИММЛЖ (11=0,62, р=0,01), укорочение АПТВ в связи с ростом средних показателей ночного ДАД (Я—О,60, р=0,049). Высокой предсказательной силой в отношении развития АГ обладали уровни ФГ и ОХС (Ве1а=0,439, р=0,0001; Ве1а=0,255, р=0,0001).

Таким образом, полученные результаты позволяют оценить «под другим углом» традиционные показатели гемограммы и биохимического скрининга. В целом по результатам лабораторно-инструментального обследования больных с АГ и различными формами ИБС, в том числе острыми, количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и, что особенно интересно, эозинофилов и базофилов, выступает независимыми предикторами развития ССЗ наравне с такими традиционно сильными факторами как пол, возраст, уровень ОХС, ФГ. Обращают на себя внимание неблагоприятные ассоциации между атерогенез-ассоциированными показателями липидограммы, коагуляционного звена системы гемостаза, провоспалительными компонентами периферической крови с одной стороны и структурными изменениями миокарда - с другой. Появление большого количества работ о взаимовлиянии изучаемых параметров и маркеров вялотекущего воспаления с оценкой риска прогрессирования и возникновения осложнений атеросклероза послужило поводом для проведения углубленного исследования особенностей цитокинового статуса больных различными ССЗ с выявлением ассоциаций с анатомическими изменениями миокарда, параметрами гемограммы, гемостазиограммы и липидного обмена. Изучены уровни СРП, ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови - показателей, которые рассматривали многие наши предшественники. Особый интерес представляло определение ИЛ-17 -цитокина, продуцируемого новым классом ТЫ 7, роль которого в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний не ясна. Обследованные больные значимо отличались от здоровых ровесников по всем изучаемым параметрам, что дает возможность предполагать существование взаимосвязи между тем или иным ССЗ и формированием воспалительной реакции с определенным набором медиаторов воспаления (рис.5). Наиболее неблагоприятным представляется сочетание изученных параметров у больных с (^-позитивным ИМ, к тому же уровень ИЛ-6 у них оказался независимым предиктором его развития. При НС установлено преобладающее над традиционными ФР предсказательное значение компонентов воспалительного ответа, в частности, ФНО-а и количества лейкоцитов. Аналогичная ситуация складывается и у больных с (^-негативным ИМ, где независимыми предикторами остались уровень СРП и ФНО -а. Относительно стабильное течение ИБС, а именно стенокардии

напряжения характеризовало среднее, в сравнении с другими группами, содержание провоспалительных цитокинов с закономерной корреляцией между продукцией ИЛ-6 и СРП и отсутствием значимых связей с показателями липидограммы и гемостазиограммы. Уровень СРП был связан также с количеством лимфоцитов в периферической крови. В многофакторном регрессионном анализе СРП выступил в качестве независимого предиктора развития СН. Персистирующая форма ФП как вариант ИБС в межприступный период характеризовалась аналогичной СН продукцией провоспалительных цитокинов, что, на наш взгляд, закономерно. Обращает, однако, внимание максимальное содержание ИЛ-17 в сыворотке крови пациентов из данной группы. У них же обнаружено максимальное количество наиболее тесных взаимосвязей между продукцией разных цитокинов, цитокинами и параметрами гемостаза, воспалительными тестами общего анализа крови. Все изучаемые маркеры воспаления при отдельной оценке обладали предикторной ценностью, независимую значимость

10 СН СРП (Веы=0,405, р=0,049)

контроль.

АГН

ФИО-а (Веіа=0,291, р=0,00) СРІ1 (Ве1а=0,297, р=0,00)

ХСН

ФНО-а (Веіа=0,633, р=0,02)

СРП (Вей=0,229,р=0,02) срп (Ве1а^,,32з,р=0,048)

им о+ ил-6 (Вма=(І, 129,р=0,049)

ФНО-а (Веіа=0,496, р=0,01) СРП (Веїа=0,525, р=0,01)

ФИО-а

(ВеЫ=0,714, р=0,048) ' Кол-во лейкоцитов (Ве1а=0,387, р=0,01)

СН ИМ О* ИМ О- НС ПРФП ХСН АГ контроль

СРП. мг/л 3,7 5,3 4,2 2,9 3,8 4,8 3,6 1,6

ФНО-а, пг/мл 4,3 8,5 5 6.3 4,1 5,7 3.2 1

ИЛ-1, пг/мл 1,9 7,4 2,4 2,8 1.3 2,4 1.2 0,8

ИЛ-6, пг/мл 6,2 9.1 7,1 7,1 5,9 8,4 4,7 3

ИЛ-17, пг/мл 0,02 1,6 0,04 0,03 8,7 0 0,9 1.5

ИЛ-4, пг/мл 1,9 2,1 2 1,8 2,2 2.1 2,5 1,8

Рис.5 Сравнительная характеристика показателей СРП и цитокинового спектра в исследуемых группах.

сохранял только СРП. Лица с клинически значимой ХСН ишемического генеза, напротив, характеризовались отсутствием в крови ИЛ-17 в

диагностических концентрациях. В то же время они имели вторые по величине показатели СРП и ИЛ-6 после больных с (¡»-позитивным ИМ. В этой группе, единственной из всех форм ИБС, прослеживается рост ФНО-а и ИЛ-1(3 с возрастом, а также получены корреляции между ИЛ-ф и показателями, характеризующими 2 звена системы гемостаза: коагуляционное и сосудисто- тромбоцитарное. Вновь маркеры воспаления -СРП и ФНО-а - продемонстрировали независимую предсказательную значимость. Пациенты с АГ, в отличие от лиц с различными формами ИБС, в целом, имели относительно более низкие значения провоспалительных цитокинов наряду со значимо более высоким уровнем противовоспалительного ИЛ-4. При определении предикторной ценности отдельных показателей в развитии АГ выделены СРП и ФНО-а. По данным многофакторного регрессионного анализа независимую предикторную ценность сохранили эти же компоненты, не снизив свою предсказательную силу и вновь опередив традиционные факторы риска.

Важные, на наш взгляд, корреляции между структурно-функциональными параметрами сердца и показателями воспаления выявлены только в двух группах: у лиц с (^-позитивным ИМ уровень СРП отрицательно сказывался на величине ФВ, ИЛ-6 на УО; у больных гипертонической болезнью ИЛ-1 обратно коррелировал с У О, ИЛ-6 и СРП, а также ассоциировался с увеличением размеров правого желудочка.

Полученные достоверные межгрупповые отличия по уровню провоспалительных цитокинов и результаты регрессионного анализа явились основанием для проведения расчета априорных и апостериорных шансов развития некоторых прогностически неблагоприятных ситуаций, в частности: пароксизма фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и нестабильной стенокардии. Для СРП получена точка разделения 2,6 мг/л. Рост СРП с 2,6 до 5,7 мг/л сопровождался увеличением шанса развития ФП в 3,5 раза. Аналогичным образом ситуация складывается в отношении ФНО-а. Точка разделения составила 2,1 пг/мл (р=0,02). Именно при этом уровне наблюдалось оптимальное соотношение чувствительности (68%) и специфичности (72%) данного теста, ИДЭ составил 0,68. Рост ФНО-а в диапазоне 2,1-4,1 пг/мл увеличивал риск возникновения ФП в 5 раз. Точка разделения для ИЛ-1Р составила 1,1 пг/мл (р=0,0001). Диагностическая

эффективность теста для этого значения была 0,53. Нарастание концентрации ИЛ-1Р от 0,9 до 1,3 пг/мл сопровождалось увеличением риска возникновения ФП в 3 раза. Для ИЛ-6 рассчитана точка разделения - 3,0 пг/мл (р=0,003), ИДЭ для данного значения - 0,41. При нарастании концентрации ИЛ-6, особенно в двух диапазонах - с 2,1 до 2,3 и с 3,1 до 3,4 пг/мл - определено двукратное увеличение риска развития ФП. В отношении развития НС для СРП получена точка разделения 2,3 мг/л, (р=0,01). Диагностическая эффективность для этого значения была максимальной и составляла 0,64. Рост СРП с 2,3 до 2,9 мг/л сопровождался увеличением шанса дестабилизации ИБС в 4,5 раза. Точка разделения для ФНО-а составила 4,2 пг/мл (р=0,001), соотношение чувствительности (48%) и специфичности (41%) для данного значения, ИДЭ - 0,48. Рост ФНО-а в диапазоне 4,2-6,9 пг/мл повышал риск возникновения НС в 5 раз. Для ИЛ-1Р точкой разделения вновь оказалась 1,1 пг/мл (р=0,004). Диагностическая эффективность теста для этого значения была 0,64. Нарастание концентрации ИЛ-1Р от 1,1 до 2,9 пг/мл сопровождалось увеличением риска развития НС в 5,5 раз. Результаты этого этапа исследования позволяют считать именно прокоагуляционные сдвиги, усугубляющиеся с ростом цитокинов, ведущим патогенетическим звеном в прогрессировании и дестабилизации заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом.

Помимо оценки текущего состояния иммунной системы, которую нам удалось провести путем однократного измерения уровня цитокинов в сыворотке при различных ССЗ, интерес представляла и потенциальная способность клеток крови к их секреции, тем более, что сведения по этой проблеме весьма немногочисленны. Значимых отличий по синтезу цитокинов клетками цельной крови мужчин и женщин не установлено (табл.1). Достоверной разницы в количестве лейкоцитов периферической крови у пациентов исследуемых групп также не было получено. Поиск корреляций у всех пациентов обнаружил прямую связь между ИММЛЖ и спонтанной продукцией 1Ь-6, 1Ь-17 (11=0,76, р=0,037). КСР и КСО также коррелировали с величиной спонтанной продукции 1Ь-6 (11=0,5, р=0,032 и 11=0,46, р=0,03 соответственно). При суммарной оценке изучаемых показателей у всех женщин, страдающих ССЗ, выявлена обратная связь между уровнем ТТГ и индуцированной продукцией 1Ь-1р (Я=-0,71, р=0,0357),

Таблица 1

Показатели спонтанной, митоген-индуцированной продукции цитокинов, индекса стимуляции, уровня сывороточного

СРП и количества лейкоцитов в изучаемых группах (М±ст)

Параметры ИБС М+5 АГ (N~21) М±5 Контр. (N=32) М±5

СН1МПФК (N=21) HMQ+ (N=10) HMQ-(N=10) НС (N=10) ПрФП (N=20) ХСН III ФК (N=20)

ИЛ-17 спонт. <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5

ИЛ-17 инд. 52,2±67,52 79,5±49,63 106,8±3U3 88,7±95,35 65,2142,78 60,4±49,97 67,4*44,04 103,5*113,33

ИЛ-lß спонт. 73,9±38,30 64,6±36,38 9б,1±52,04 87,6±64,18 1105,8*57,24 83,0*47,34 75,0*56,78 62,9*69,22

ИЛ-Iß инд. 1767,3±822,60 2161,0±1367,41 1574,0±769,48 1938,5±И02,59 1452,6±617,45 1913,0*997,67 2850,5*1399,90 1575,9*826,86

ИС ИЛ-lß 30,4±25,94 52,9*34,02 19,4±11,06 71,9*129,33 18,5±14,93 33,6*31,01 55,0*34,64 25,1*34,61

ИЛ-6 спонт. 1299,4±464,74 967,8±592,52 1741,5±352,82 1283,4±658,55 1278,4*819,36 1185,9*666,32 1112,8*757,22 937,6*522,92

ИЛ-б инд. 22353,7±14603,75 25857.5±10450,98 17708,1±2 729,91 3059b,'Ш-Щ'*,13 27778,1*10854,08 25603,5*12463,7 28836,7±13205,72 31299,1± 16826,95

ИС ИЛ-6 23,Ш5,34 49,2±62,27 10,6±2,74 154,1±175,79 45,6*50,75 41,6*52,7 48,3±59,35 36,84:9,79

ИНФ-у спонт. 38,3±27,79 61,1±64,39 47,7±48,95 52,4±32,35 92,6±118,29 60,5*77,19 66,8*62,83 40,9*15,64

ИНФ-у инд. 1420,7±1168,71 1491,8±1591,08 1693,04=1616,72 1850,6±2185,29 1100,4*1327,81 1449,0*1444,57 1573,6*1841,06 1765,2*2891,62

ИС ИНФ-у 42,3±21,87 80,6±105,92 59,5±123,85 54,6±80,90 23,5±29,12 44,1*90,97 102,3±110,68 43,2*38,62

ФНО-а спонт. 17,7±10,17 163±12,59 39,8±22,21 18,0±12,30 27,9*26,79 22,0*19,12 19,5*14,09 12,9*6,33

ФНО-а инд. 1229,4±737,И 1604,6±842,68 1655,7±479,49 1400,6±670,(М 1259,8±494,43 1458,7*755,83 1759,5*774,98 2598,5*594,34

ИС ФНО-а 133,5±182,91 177,&Ы 90,75 54,4±32,76 154,1±175,79 102,9*121,95 150,9*181,72 170,5*183,20 201,4±93,9

вчСРП, мг/л 2,4±0,94 3,46±1,22 3,9±2,09 2,6±й,98 2,9*1,64 3,7*1,13 3,6*3,80 1,6*1,40

Кол-во лейк. хЮ'/л 7,1±2,97 6,8±2,22 7,0±2,19 7,5±1,58 6,9±1,28 7,1*2,91 6,8*1,38 6,7*0,49

Примечание. Значимость межгрупповых отличий (р<0,05, критерий Mann-Whitney) обсуждена в тексте.

у мужчин подобной закономерности не установлено. Продукция цитокинов клетками цельной крови не коррелировала с уровнем СРП в сыворотке ни в одной из групп. С целью более детальной расшифровки способности лейкоцитов больных из разных групп к спонтанной и индуцированной выработке цитокинов, мы определяли их индивидуальную продукцию в каждом случае путем деления величины, характеризующей продукцию цитокинов, на количество лейкоцитов в периферической крови. К общим полученным закономерностям можно отнести подавление продукции ИЛ-17 на фоне митогенной стимуляции клеток и недостаточную ответную секрецию ИФН-у, что, на наш взгляд, может отчасти объяснять склонность к формированию персистирующей инфекции у таких больных, которая, в свою очередь, способна поддерживать вялотекущее воспаление. Такое наблюдение послужило поводом для оценки возможной роли хламидийной инфекции в клиническом состоянии пациентов с ССЗ. Поскольку нам не удалось идентифицировать возбудитель в крови пациентов методом ПЦР, в дальнейшем исследование было посвящено верификации хламидийной инфекции в реакции ИФА с одновременным выявлением иммуноглобулинов класса А и G к C.pneumoniae. Установлено значимое отличие по частоте встречаемости противохламидийных антител обоих классов между всеми пациентами и лицами из контрольной группы. Максимальное количество положительных результатов наблюдали у пациентов с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией, минимальное - у лиц с клинически значимой ХСН, IgA-позитивных в группе контроля не было вообще (рис.6). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, у

серонегативных лиц с АГ и клинически выраженной ХСН, вопреки большинству работ, прослеживается тенденция к более высокому содержанию цитокинов. С этой точки зрения больных с выявляемыми антителами к хламидиям можно рассматривать как «предрасположенных» к формированию персистирующей инфекции. В остальных случаях ИБС «серопозитивность» всегда сопровождалась увеличением количества провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Фактом, свидетельствующим против «невинного» выявления IgG-серопозитивности к C.pneumoniae, является установленное в ходе работы увеличение содержания провоспалительных медиаторов при более высоких значениях титра антител. В то же время мы практически не получили статистически значимых отличий

43,8% 40% 46.7%33,3V. 32,5% 2в.в% 37% 12,1%

16,B% 25% 33,3% 267% 10% 1-1,4'.', 19% 0%

Ь а о

,h У -5

С

©

a q

щ 1

с

I lgG"+"

г IgG"-"

' lgA"+" I IgA"-»

Рис.6 Распространенность IgG - и IgA- позитивных к C.pneumoniae лиц в изучаемых группах.

по лабораторно-инструментальным параметрам в зависимости от серопозитивности пациентов к C.pneumoniae. Объяснением этому может быть, в первую очередь, относительная изоляция предполагаемого очага воспаления (бляшка) и его вялое течение, не вызывающее отклонения в исследуемых параметрах. Тем не менее, во всех группах, за исключением лиц с клинически выраженной ХСН, определяются корреляции высокой силы с теми или иными показателями системы гемостаза, демонстрирующие возможное нарастание тромбофилии в присутствии персистирующей инфекции, опосредованно, через индукцию выработки цитокинов (в группе СН: ФНО-а^АПТВ, R=-0,89 р=0,04, ИЛ-^АПТВ, R=-0,90 р=0,01; в группе с острыми формами ИБС: СРП^ФГ, R=0,58 р=0,005, ФНО-а<->ФГ, R=0,54 р=0,009, ИЛ-^ФГ, R=0,59 р=0,004, ИЛ-6<-+ФГ, R=0,60 р=0,003; у пациентов с АГ: СРП<-^САТ, R=0,76 р=0,004, ИЛ-6<->кол-во тромбоцитов, R=0,72 р=0,03, ФНО-а<->кол-во тромбоцитов, R=0,55 р=0,03; с ПрФП - ИЛ-6<->ФГ, R=0,73 р=0,01). Складывается впечатление, что лица с острыми формами ИБС и ПрФП с наличием противохламидийных антител, находятся в менее благоприятной ситуации в отношении синтеза атерогенных липидов, при этом у больных с нарушением ритма имеется еще и положительная связь средней силы ФНО-а с уровнем глюкозы. По выявленным в группе ХСН корреляциям между ИЛ-6 и уровнем печеночных трансаминаз и общего белка можно судить о возможном вкладе цитокинового каскада в

34

прогрессирование кахексии и развитие ишемического гепатита на фоне клинически значимой сердечной недостаточности. Наше исследование согласуется с данными Волковой С.Ю. и соавт. (2009), по мнению которых ИЛ-6 играет прогностическую роль как маркер неблагоприятного исхода у больных с ХСН. Без его учета, ориентируясь только на показатели систолической функции ЛЖ, можно упустить почти 1/3 пациентов с неблагоприятным течением ХСН. В целом, по совокупности полученных данных возможное участие воспаления, а также персистирующей инфекции в развитии и дестабилизации атерогенез-ассоциированных заболеваний представляется вполне очевидным.

Учитывая быстрое накопление информации о новых патогенетических аспектах заболеваний внутренних органов, а также появление большого количества высокоточных приборов с использованием современных цифровых, а также нанотехнологий в других областях науки, своевременной представляется их апробация с разработкой оригинальных диагностических приемов в медицине, в частности, в кардиологии.

Одним из активно развивающихся научных направлений является изучение морфологии биологических жидкостей. Обладая многими свойствами функционирующей системы, они несут информацию о состоянии всего организма человека, жизнедеятельности отдельных органов и тканей. Однако, поскольку существенным пробелом морфологического анализа БЖ при визуальной интерпретации результатов является высокая степень

субъективизма, нами была предпринята попытка усовершенствовать данный диагностический прием применительно к пациентам с ССЗ. Для этого фации сыворотки крови, получаемые методом клиновидной дегидратации с модификацией по оригинальной методике, изучали на наноструктурном уровне с помощью рентгено-структурного и рентгеноспектрального анализа. Исследование феноменов, происходящих при высушивании сыворотки крови, позволило определить изменения кристаллографической картины и микроэлементного состава, характерные для каждой из изучаемых нозологий в сравнении с условно здоровыми. Полученное нами изображение у человека без ССЗ (рис.6) имело четко выраженную концентрическую системную организацию

Рис. 7 Общий вид фации сыворотки крови

здорового человека.

с выделением краевой, промежуточной и центральной зон с формированием трещин и образованием структурных элементов. В центральной зоне имелись дугообразные солевые отложения, расходящиеся как радиально, так и описывающие окружности вокруг центра; они так же принимали вид палочек, наплывов и капель. Периферическая зона - аркообразная, характеризовалась практически полным отсутствием солевых отложений. Промежуточная зона оставалась прозрачной, без кристаллов. Основными элементами, составлявшими центр фации, были натрий (31,9 ± 0,35 весовых %), хлор (32,8 ± 0,34 весовых %) и кислород (30,8 ± 0,52 весовых %), фосфор отсутствовал. В периферической зоне фосфор появлялся (0,8±0,14 весовых %), снижалось содержания калия, увеличивалось количество кальция. При стенокардии напряжения II-III функционального класса общий вид фации характеризовался увеличением числа радиальных трещин, размеров периферической зоны, в центральной части отсутствовала папоротникообразная структура, промежуточная зона была выражена слабо, на периферии накапливалось повышенное количество сферовидных кристаллов (рис.7а). При рентгеноспектральном анализе выявлено, что в центральной зоне значительно увеличивалось количество кислорода при снижении содержания натрия и хлора (40,8±0,58, 19,5±0,35, 26,7±0,37 весовых % соответственно), кальций отсутствовал. В периферической зоне прослеживались те же закономерности, однако появлялся кальций (1,2±0,15 весовых %). При разных видах инфаркта миокарда значительно увеличивалась центральная зона, общее количество радиальных трещин (рис.7б). В центре наблюдалось максимально плотное скопление кристаллов, промежуточная зона нечеткая, а в краевой -кристаллизация отсутствовала. Из микроэлементов в центральной зоне фации преобладали натрий, хлор, кислород (23,9±0,39, 34,5±0,45, 34,3±0,65 весовых % соответственно), появлялся фосфор (0,7±0,14 весовых %); по мере удаления к периферии, снижалось количество калия, хлора, возрастал весовой процент кислорода (49,2±0,7%), кальций присутствовал в обеих зонах. У большинства пациентов с НС общий вид фации отличался отсутствием четкой зональности; при детальном рассмотрении центрального компартамента следует отметить выраженное кристаллообразование, продолжающееся и в периферической зоне в виде солевых включений и жидкокристаллических наплывов (рис.7в). Центр фации представлен, в основном, углеродом и хлором (47,1±2,68, 21,9±3,41 вес%) с минимальным

содержанием кислорода и натрия (10,9±0,17, 2,3±0,06 вес%), на периферии фации появлялся кальций (3,1±0,04 вес%). Общий вид фации сыворотки крови при ПрФП характеризовался уменьшением количества радиальных и поперечных трещин, сужением периферической зоны с отсутствием в ней аркообразных структур и признаков кристаллообразования; в центральной зоне определялось несколько центров кристаллообразования, солевые включения располагались в виде скоплений палочек (рис.7г). Доминирующие позиции в микроэлементном составе сохраняли кислород, хлор и натрий как в центре, так и на периферии фации, повсеместно отсутствовал кальций, в центре в небольшом количестве содержался фосфор (0,6±0,12 весовых %). Общий вид фации сыворотки крови при гипертонической болезни не имел четкого зонального распределения, число радиальных трещин увеличивалось, отсутствовали аркообразные структуры (рис.7д). В центре фации не прослеживалась кристаллизация, большинство

||. в! шШ^,, ..... !б1 1111111111 II ^ШВШШШв . ■ ■ - щШШХшЙв 1 ..,....■'..._________ ________;__Е ¡мННИНННЯНН

п) иришиим )----------—

Рис.8 Общий вид фации сыворотки крови при стенокардии напряжения (а), инфаркте миокарда (б), нестабильной стенокардии (в), персистирующей ФП (г), АГ (д), ХСН (е); хЗО.

кристаллов в виде сфер локализовалось на периферии. Основным элементом центральной зоны являлся углерод (51,4±1,55 весовых %) на фоне снижения весовых процентов натрия, хлора и кислорода (10,2±0,36, 14,0±0,47, 17,9±0,74 соответственно), отсутствовал кальций, в небольшом проценте встречался фосфор (0,4±0,07 весовых %). Периферическая зона в основном состояла из кислорода (58,9±0,92 весовых %), возрастало содержание фосфора (4,7±0,35 весовых %), появлялись кальций и магний, отсутствовавший во всех предыдущих группах (4,4±0,32, 1,9±0,38 весовых %

37

соответственно). Вид фации сыворотки крови при выраженной сердечной недостаточности характеризовался большим количеством поперечных при уменьшении числа радиальных трещин, отсутствием явных переходов между зонами (рис.7е); центральная часть сплошь заполнялась кристаллами, преимущественно в виде радиально расположенных палочек; периферическая зона содержала единичные солевые включения. Интерес представляли особенности химического состава на периферии фации: здесь максимальна доля углерода (72,0±0,43 весовых %, р=0,00001), практически отсутствует натрий (1,8±0,06 весовых %) и хлор (0,9±0,03 весовых %). Фосфор встречался только в центре, кальций - в обеих зонах.

При попарном сравнении показателей, характеризующих все группы, установлены следующие значимые различия: пациенты с АГ отличались от здоровых по весовому проценту углерода (р=0,000), кислорода (р=0,03), натрия (р=0,0001), серы (р=0,000001), хлора (р=0,000006) в центре, кислорода (р=0,0003), фосфора (р=0,01), серы (р=0,004), магния (р=0,000) на периферии; суммарно лица со всеми формами ИБС отличались от здоровых по количеству серы (р=0,005), хлора (р=0,0006), калия (р=0,00002) в центре и кислорода (р=0,002), натрия (р=0,004), фосфора (р=0,0001), серы (р=0,00003) по краю фации, от больных АГ - по весовому проценту углерода (р=0,0001), кислорода (р=0,002) и натрия (р=0,004) в центре, магния (р=0,000) на периферии. Лица со стенокардией напряжения П-Ш ФК отличались от всех прочих по содержанию кислорода, натрия и хлора в центре фации (р=0,003, р=0,001, р=0,0002). Пациенты с заживающим инфарктом миокарда, независимо от глубины его распространения, достоверно отличались от остальных по количеству хлора и калия в центре (р=0,04, р=0,02 соответственно). Лица с нестабильной стенокардией значимо отличались от остальных по весовому проценту кислорода (р=0,001), натрия (р=0,0003) и калия (р=0,04) в центре, хлора - в периферической зоне (р=0,002). Пациенты с ПрФП отличались по количеству кислорода в центре (р=0,001), натрия и хлора - по краю фации (р=0,001 и р=0,006 соответственно).

Таким образом, полученные данные выявляют характерные

закономерности в формировании фаций сыворотки в зависимости от

варианта кардиальной патологии. Одновременно выполняемый

рентгеноспектральный анализ способствует объективизации оценки

результатов, подтверждая гипотезу о перераспределении солевых и

38

органических компонентов по зонам фации. Следует отметить, что нами не установлено связи между характером распределения микроэлементов в зонах фации и показателями углеводного, жирового обмена и тиреоидного статуса.

Технология сканирующей микроскопии с получением изображения

поверхности объекта известна в течение нескольких десятилетий. Новые

высокоточные приборы на основе физических закономерностей,

описывающих межатомное взаимодействие, помимо визуализации,

представляют возможность анализа механических свойств клеток, позволяют

более глубоко изучать внутриклеточные процессы, выяснять такие

важнейшие свойства, как эластичность, мобильность поверхностных слоев,

адгезия и молекулярное связывание. Современная наука располагает

несколькими методиками, позволяющими проводить эксперименты по

изучению морфофункциональных свойств объектов со сверхвысоким

разрешением. К ним относятся атомная силовая (АСМ), цифровая оптическая

и интерференционная микроскопия. В наших условиях экспериментальное

изучение рельефа эндотелия коронарных артерий методом АСМ и

интерференционной микроскопии не принесло результатов в связи с

неудовлетворительной визуализацией биологического материала. Цифровая

оптическая микроскопия, напротив, позволила получить качественное

изображение эндотелиалыюго рельефа. На полученных снимках

неизмененный эндотелий представлен как однородная поверхность без явных

углублений и возвышений с единичными пористыми включениями (рис.8а).

В зоне перехода от нормы к липидному пятну обращает внимание

значительное усиление пористости, что может свидетельствовать о

повышенной проницаемости таких участков и для молекул липопротеинов, а

также для иммунокомпетентных клеток, мигрирующих из кровотока

(рис.8б). Определяется перепад высоты рельефа (зона пятна начинает

возвышаться), складывается впечатление об увеличении плотности

подлежащей ткани, ее неоднородности. Тем не менее, сохраняется

возможность определения направленности, ориентированности

морфологических элементов вдоль продольной оси сосуда. Данные,

относящиеся к изучению рельефа поверхности над зрелой

атеросклеротической бляшкой, в основном, совпадают с картиной над

липидным пятном (рис.8в). Рельеф над зоной кальцинированной бляшки

39

Рис. 9 Рельеф внутренней поверхности неизмененной коронарной артерии (а), поверхности в зоне липидного пятна (б), в зоне атеросклеротической бляшки (в), в зоне обызвествленной атеросклеротической бляшки (г), в зоне кровоизлияния (д).

однозначно более грубый, неоднородный, не представляется возможным

даже предположительное определение соседних эндотелиаяьных клеток. В

отдельных зонах даже более четко, чем на ранних стадиях, прослеживается

продольная ориентированность кальцификации вдоль оси сосуда (рис.8г).

Зона кровоизлияния имеет иную окраску, накопление крови в

субэндотелиальном пространстве способствует выраженному возвышению

этого участка над окружающей здоровой тканью. Рельеф, характерный для

неповрежденной ткани, в этой зоне отсутствовал

(рис.8д). Посредством доступного математического обеспечения выявить

статистически значимые отличия, даже при очевидном несовпадении

полученных изображений, не удалось. Вероятно, качество получаемого

изображения существенно зависит от влажности материала, времени

экспозиции и ряда других причин, которые мы не смогли предусмотреть в

работе, не имея четких методических рекомендаций. Вместе с тем

наблюдаемые эффекты иллюстрируют потенциальную информативность

такого подхода, а, следовательно, открывают перспективу для расширения

представлений о морфофункциональных особенностях и изменениях в

эндотелии сосудов.

Таким образом, проведенное нами комплексное разноплановое изучение основных ассоциированных с атерогенезом сердечно-сосудистых заболеваний позволило сформировать интегральную картину, характеризующую различные аспекты этой проблемы, создать предпосылки для повышения эффективности диагностического этапа, сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития атерогенезассоциированных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. На фоне депопуляции общая заболеваемость БСК в Пермском крае приближается к 300 чел. на 1000 взрослого населения. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению, показатель смертности трудоспособного населения превышает среднероссийский и составляет 226,1 на 100000. В структуре госпитализированных преобладают мужчины, доля трудоспособного населения устойчиво превышает 50%, при этом у каждого пятого пациента регистрируется сочетание двух и более ССЗ. Негативную многолетнюю тенденцию дополняют результаты диспансеризации, подтверждающие сохранение значимости традиционных факторов риска, а также значительное омоложение контингентов с острыми формами ИБС.

2. У больных АГ и ИБС количество лейкоцитов, гранулоцитов и моноцитов выступает независимым предиктором развития ССЗ наравне с такими традиционными факторами как пол, возраст, уровень общего холестерина и фибриногена. Установлены неблагоприятные ассоциации между атерогенными липидными фракциями, показателями коагуляционного звена, клетками периферической крови и структурными изменениями миокарда.

3. Уровень сердечного БСЖК следует рассматривать в качестве альтернативного теста ранней диагностики повреждения миокарда в случае пароксизма ФП. Отсутствие значимой связи ИТргоВКР и эритропоэтина у сравниваемых больных не позволяет отнести последний к ранним маркерам гипоксии, обусловленной наличием субклинической ХСН.

4. Пациенты с АГ и ИБС значимо отличаются от здоровых ровесников более высоким уровнем в сыворотке СРП, ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, достигающим максимальных значений у больных с (^-позитивным инфарктом миокарда. При определении спонтанной и митоген-индуцированной цитокинпродуцирующей способности клеток цельной крови пациентов к общим закономерностям можно отнести подавление продукции ИЛ-17 на

41

фоне митогенной стимуляции клеток и недостаточную ответную секрецию ИФН-у. В сыворотке крови пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий обнаружено максимальное содержание ИЛ-17; эти же больные отличаются наибольшим количеством тесных взаимосвязей между продукцией разных цитокинов, цитокинами и параметрами гемостаза, воспалительными тестами общего анализа крови.

5. У больных ИБС «серопозитивность» к С.рпеитотае сопровождается увеличением уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Наличие корреляций высокой силы с показателями системы гемостаза свидетельствует о возможном нарастании тромбофилии на фоне персистирующей инфекции при всех заболеваниях, кроме ХСН. У серопозитивных пациентов с острыми формами ИБС и персистирующей фибрилляцией предсердий уровень атерогенных липидов выше, у больных с нарушением ритма выявлена положительная связь средней силы ФНО-а с содержанием глюкозы. В группе ХСН установлена корреляция между ИЛ-6 и уровнем печеночных трансаминаз и общего белка.

6. Метод кристаллографии дает возможность определить особенности формирования фации сыворотки, характерные для каждой из изучаемых нозологий. Его сочетание с рентгеноспектральным анализом способствует объективизации оценки результатов, подтверждает гипотезу о перераспределении солевых и органических компонентов по зонам фации.

7. Цифровая оптическая микроскопия позволяет получать качественное изображение эндотелиального рельефа как на неизмененных, так и на пораженных атеросклерозом участках с оценкой пористости поверхности, кальцификации и ориентированности элементов на разных стадиях формирования бляшки.

8. Установлена предикторная ценность маркеров воспаления в отношении возникновения кардиоваскулярных заболеваний и их дестабилизации: ИЛ-6 в развитии (^-позитивного ИМ, ФНО-а и количества лейкоцитов - для нестабильной стенокардии, СРП и ФНО-а - при (^-негативном инфаркте миокарда, артериальной гипертензии и ХСН, а СРП - для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий.

9. Определена прогностическая значимость уровня ряда провоспалительных цитокинов в развитии изучаемых заболеваний, что позволяет обозначить критерии повышенного риска: возникновение фибрилляции предсердий ассоциируется с уровнем СРП более 2,6 мг/л, ФНО-а более 2,1 пг/мл, ИЛ-1р

42

более 1,1 пг/мл, ИЛ-6 более 3,0 пг/мл; концентрация СРП более 2,3 мг/л, ФНО-а более 4,2 пг/мл, ИЛ-1Р более 1,1 пг/мл - с повышенным риском развития нестабильной стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика ССЗ в Пермском крае должна включать борьбу с избыточной массой тела и курением у лиц физического труда и с гиподинамией у работников умственного труда. Учитывая медико-социальные показатели и тенденции, требует дальнейшего совершенствования вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений, а именно достижение целевого уровня артериального давления и параметров липидограммы с использованием препаратов, имеющих доказательную базу.

2. Определение сердечного БСЖК следует считать тестом выбора для исключения повреждения миокарда в первые 4-6 часов пароксизма ФП.

3. Определение уровня сывороточного эритропоэтина не может быть использовано для диагностики субклинической ХСН.

4. Определение уровня сывороточных цитокинов при различных ССЗ следует включать в программу обследования: у лиц с клинически значимой ХСН ишемического генеза и (^-позитивным ИМ предпочтение следует отдавать ИЛ-6, СРП и ФНО-а, при (^-негативном ИМ и АГ - СРП и ФНО-а, при НС - ФНО-а, при СН и ПрФП - СРП.

5. На основании расчета апостериорных шансов обозначены точки разделения для количественных тестов. Уровни СРП более 2,6 мг/л, ФНО-а более 2,1 пг/мл, ИЛ-1 р более 1,1 пг/мл, ИЛ-6 более 3,0 пг/мл являются критериями выделения группы повышенного риска возникновения ФП. Уровни СРП более 2,3 мг/л, ФНО-а более 4,2 пг/мл, ИЛ-1р более 1,1 пг/мл ассоциируются с повышенным риском развития НС. Уровни СРП более 3,7 мг/л, ИЛ-6 более 2,2 пг/мл повышают шансы развития (¡»-позитивного ИМ. Уровни СРП более 3,5 мг/л, ФНО-а более 3,1 пг/мл, ИЛ-1р более 1,5 пг/мл являются критериями выделения группы повышенного риска развития С)-негативного ИМ.

6. В комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с кардиоваскулярной патологией необходимо предусматривать выявление признаков перенесенной хламидийной инфекции, как одного из дополнительных факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

7. Из лабораторных тестов, позволяющих выявить перенесенную хламидийную инфекцию, предпочтение следует отдавать серологической диагностике. При отсутствии специфических клинических признаков низкий уровень противохламидийных антител класса IgG свидетельствует о персистирующей инфекции, высокий в сочетании с определением Ig А, как правило, является следствием активации иммунно-воспалительного процесса. Поиск специфических антител без выявления хламидийных антигенов и/или фрагментов генома является достаточным с учетом специфики рассматриваемой патологии.

8. В случае выявления лабораторных показателей инфицированное™ С. pneumoniae требуется обязательная оценка параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также неспецифических острофазовых тестов и провоспалительных цитокинов.

9. Использование кристаллографии с одновременным проведением рентгеноспектрального и рентгеноструктурного исследования фаций сыворотки целесообразно для дифференциальной диагностики ССЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ

1. Василец Л.М., Шапошникова А.И., Карпунина Н.С. Прогностическая значимость показателей воспаления у серопозитивных к хламидиям больных с различными формами ИБС// Врач-аспирант - 2005. - вып. 2(9). - С. 140 -143.

2. Туев А.В., Карпунина Н.С. Маркеры воспаления и хламидийной инфекции при различных кардиоваскулярных заболеваниях// Вестник РУДН, серия медицина - 2008,- № 6. - С. 648 - 651.

3. Карпунина Н.С. Частота встречаемости антител к C.pneumoniae и особенности течения ИБС в сочетании с хронической сердечной недостаточностью на фоне персистирующей хламидийной инфекции// Вестник Уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - 2009. - № 2/1 (24). - С. 113-114.

4. Карпунина Н.С., Глебова С.А. Состояние системы кровообращения у работников металлургического предприятия// Уральский медицинский журнал-2010.- №10(75)-С.126-128.

5. Карпунина Н.С., Туев А.В. Chlamydophila pneumoniae и атерогенез: свидетель или главный подозреваемый? (обзор литературы)// Медицинский альманах -2010. - № 4(13). - С. 252 - 257.

6. Карпунина Н.С., Василец Л.М., Туев А.В., Сарапулова О.Н., Вустина

B.В. Цитокиновый статус пациентов с артериальной гипертензией и дисфункцией синусного узла// Медицинский альманах - 2011. - № 3(16). -

C. 70-72.

7. Карпунина Н.С., Туев A.B., Глебова С.А. Опыт выявления факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний у сотрудников высшего учебного заведения // Пермский медицинский журнал - 2011.- Т. 28 - № 3.- С. 114-117.

8. Карпунина Н.С., Туев A.B. С-реактивный протеин и цитокиновый спектр при сердечно-сосудистых заболеваниях// Пермский медицинский журнал - 2011Т. 28,- № 2. - С.68 - 73.

9. Василец JI.M., Туев A.B., Вышенская А.Ю., Карпунина Н.С., Сарапулова О.Н., Вустина В.В. и др., всего 7 человек. Синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков: влияние адаптола на вариабельность ритма сердца и аритмогенную готовность// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2011.- Т. 4 - № 3. - С.68 - 72.

10. Карпунина Н.С., Бахметьев Б.А. Продукция цитокинов клетками цельной крови и уровень С-реактивного протеина сыворотки у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями// Уральский медицинский журнал. Терапия.-2011,- № 10-С. 5-8.

11. Карпунина Н.С., Туев A.B., Гизатуллина Г.Г. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди некоторых категорий жителей Пермского края// Кардиоваскуляриая терапия и профилактика.-2011.- № 7.-С. 70-73.

12. Карпунина Н.С., Туев A.B., Волынцев А.Б., Аминова И.И. Рентгеноструктурный и рентгеноспектральный анализ фаций сыворотки крови в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний// Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 6. - С. 63 - 68.

13. Карпунина Н.С. Морфологический и спектральный анализ фаций сыворотки крови при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях в сочетании с персистирующей хламидийной инфекцией// Здоровье семьи -21 век. - 2011. - №4. - URL:http://fh-21.perm.ru/download/201 l-4-5.pdf

14. Карпунина Н.С. Опыт использования микроскопии высокого разрешения в изучении рельефа эндотелия// Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №6 - URL: www.science-education.ru/100-5185 (дата обращения: 12.01.2012).

15. Туев A.B., Карпунина Н.С. Маркеры воспаления при артериальной гипертензии и некоторых формах ишемической болезни сердца: клиническая и прогностическая значимость//Артериальная гипертензия. - 2011. - Том 17,-№6.-С. 550-554.

16. Карпунина Н. С. Медико-демографическая характеристика и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Пермского края [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2012. - № 1. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=576

Материалы международных и всероссийских конференций

17. Карпунина Н.С., Рямзина H.H., Киселевич Я.В., Косяк A.A., Плаксин С.А., Русских О.В. и др. Ретроспективный анализ послеоперационных кардиальных осложнений у больных раком легкого// Мат-лы Росс.нац.

конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». -Москва, 2006.-С. 321.

18. Карпунина Н.С. Распространенность хламидийной инфекции у больных ишемической болезнью сердца// Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008. - №2 (22), приложение (часть II) - С. 655 -656.

19. Karpunina N.S. The structure and prevalence of coronary heart disease in connection with chlamydial infection// Contemporary problems of human infection pathology - The collection of scientific articles. - Minsk, 2009. - Issue 2. - P. 48-52.

20. Карпунина Н.С. Выявление персистирующей хламидийной инфекции и ее влияние на течение ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.// Вестник Российской Военно-медицинской академии -2009. - №1 (25), приложение (часть И) - С. 584-585.

21. Сандаков Я.П., Плаксин С.А., Карпунина Н.С. Распространенность послеоперационных кардиальных осложнений у больных раком легкого// Мат-лы Межд.конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии», Санкт-Петербург, Россия, 2009. - С. 85.

22. Карпунина Н.С., Глебова С.А. Опыт работы школы здоровья в условиях краевой кардиологической клиники// Мат-лы Росс.национ.конгр. кард - Москва, 2009г. - КВТиП - 2009. - №8(6). - Прил. 1. - С. 166.

23. Карпунина Н.С. Параметры структурно-функционального состояния миокарда и их взаимосвязь с маркерами воспаления у больных гипертонической болезнью// Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 127.

24. Карпунина Н.С. Авдеев А.В. Особенности течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности на фоне персистенции C.pneumoniae// Материалы IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям» - Ханты-Мансийск, 2009. - С.87.

25. Пьянкова О.Б., Карпунина Н.С. Дифференциальная диагностика генеза механической желтухи на основании анализа фаций биологических жидкостей// Материалы четвертой международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т.З - С.82-85.

26. Карпунина Н.С. «Клинический портрет» пациента краевой кардиологической больницы// Мат-лы Росс.национ.конгресса кардиологов. - Москва, 2010. - С. 145.

27. Карпунина Н.С., Туев А.В., Василец Л.М., Вустина В.В., Сарапулова О.Н. Маркеры воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях, их диагностическая и прогностическая значимость// III съезд кардиологов ПФО, информационные материалы. - Самара, 2010. - С.273-274.

28. Karpunina N.S., Sosnin D.U. About the association of some cardiovascular diseases, inflammatory markers and microorganisms, connected with atherogenesis//Contemporary problems of human infection pathology- The collection of scientific articles. - Minsk, 2010. - Issue 3 - P. 524-528.

29. Карпунина H.C., Туев А.В. Взаимосвязь показателей воспаления и липидного спектра у больных различными формами ишемической болезни

сердца// Материалы V национального конгресса терапевтов - Москва, 2010.-С.121.

30. Пьянкова О.Б., Карпунина Т.И., Карпунина Н.С. Применение кристаллографии биологических жидкостей в диагностике генеза механической желтухи// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010. - № 23. - Материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2010» - М 77 - С. 259.

31. Карпунина Н.С., Туев A.B. Опыт сочетанного определения эритропоэтина и NTproBNP у пациентов со стенокардией напряжения// Мат-лы Росс.национ.конгресса кардиологов, Москва, 2011г. - КВТиП - 2011. -№ 10 (6)-Прил.1 - С. 142.

32. Карпунина Н.С., Туев A.B., Наумов С.А. Перспективы использования новых технологий в дифференциальной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний// Мат-лы I Съезда терапевтов Приволжского ФО - Пермь, 2011г.-С. 53.

Публикации в других изданиях

33. Карпунина Н.С. Клинико-лабораторные параллели у больных с различными формами ИБС в сочетании с хламидийной инфекцией// Мат-лы научной сессии ПГМА - Пермь, 2005. - С. 21 - 25.

34. Карпунина Н.С., Туев A.B., Василец JI.M., Шапошникова А.И. Показатели воспаления у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, серопозитивных к C.pneumoniae// Мат-лы научной конф. «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» - Пермь, 2005. - С. 238-242.

35. Карпунина Н.С., Рямзина И.Н., Плаксин С.А., Киселевич Я.В., Косяк A.A. Кардиальные осложнения при хирургическом лечении рака легкого Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2006. - С. 33-34.

36. Карпунина Н.С.Распространенность хламидийной инфекции среди больных, госпитализированных с различными формами ишемической болезни сердца// Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2006. - С. 20-21.

37. Карпунина Н.С., Авдеев A.B., Туев A.B., Рямзина И.Н. Распространенность персистирующей инфекции C.pneumoniae у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью// Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С. 19-20.

38. Карпунина Н.С., Туев A.B. Некоторые клинико-лабораторные характеристики пациентов, поступающих в кардиологическое отделение Пермской краевой клинической больницы// Материалы научной сессии ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера. - Пермь, 2010. - С. 23 - 25.

39. Карпунина Н.С., Туев A.B. Показатели липидного обмена и некоторые цитокины у больных стенокардией напряжения// Материалы научной сессии 2011 года, посвящ. 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 16 - 17.

40. Карпунина Н.С., Плаксин С.А., Щеткина И.Н., Саблин Е.Е., Артмеладзе P.A., Петров М.Е. Первый опыт лапароскопического лечения рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы// Мат-лы краевой научно-практ.конф., посвящ. 90-летию кафедры общей хирургии

ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии», 2011 - С. 165 - 168.

41. Карпунина Н.С. О совершенствовании преподавания лабораторной диагностики на цикле «внутренние болезни» у студентов VI курса// Мат-лы учебно-метод. конф. «Компетентностный подход к обучению студентов» -Пермь,2011.-С. 96-98.

Патенты

42. Пьянкова О.Б., Карпунина Н.С., Бусырев Ю.Б. Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.)//Бюллетень «Изобретения и полезные модели» - 2010. - № 25.

43. Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний/Н.С.Карпунина [и др.], (положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия; АКТ - аутокоагуляционный тест; АПТВ -активированное парциальное тромбопластиновое время; АСМ - атомная силовая микроскопия; БСЖК - белок, связывающий жирные кислоты; БСК

- болезни системы кровообращения; ВУЗ - высшее учебное заведение; ДАД

- диастолическое артериальное давление; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИЛ - интерлейкин; ИМ -инфаркт миокарда; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ИФА - иммуноферментный анализ; ИФН-у - интерферон-гамма; ЛП - левое предсердие; НС - нестабильная стенокардия; ОКС - острый коронарный синдром; ОХС - общий холестерин; ПрФП - персистирующая фибрилляция предсердий; ПЦР - полимеразная цепная реакция; РФ - Российская Федерация; CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов; СН - стенокардия напряжения; СРП - С-реактивный протеин; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; УО - ударный объем; ФВ - фракция выброса; ФГ -фибриноген; ФК - функциональный класс; ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа; ФР - фактор риска; ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; XIIa-ЗФ - ХПа-калликреин-зависимый фибринолиз; ЦВБ - цереброваскулярная болезнь; Ig -иммуноглобулин; NTproBNP - N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Подписано в печать 13.02.2012. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 584/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский проспект, 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на современные технологии диагностики и лечения, продолжают лидировать по распространенности, инвалидизации и смертности населения [66, 69, 128]. Заболеваемость в основном определяют артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), доля которых от всех болезней системы кровообращения (БСК) устойчиво составляет не менее 80%. АГ к началу XXI века в стране приобрела характер эпидемии (у 40% взрослого населения повышено АД), что объясняется снижением качества жизни населения, значительной распространенностью факторов риска (ФР), сокращением объемов профилактической деятельности [7, 108]. Выявление больных ИБС улучшилось. Однако качество диагностики в учреждениях первичного звена остается неудовлетворительным, а диспансерным наблюдением в условиях неуклонного роста охвачены не более 40% [96, 109]. Ситуацию в России характеризуют также высокая частота развития повторных ИМ и смертность от них. В трудоспособном возрасте (25-64 лет), 38% смертельных исходов обусловлены БСК, при этом вклад в общую летальность мужчин (36%) и женщин (41%) практически одинаков. К тому же анализ динамики возрастных показателей смертности населения от БСК свидетельствует о ее значительном омоложении [69, 84, 115, 118].

Приоритетной группой для проведения специфических профилактических мер по предупреждению сосудистых событий являются пациенты не только с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), но и имеющие высокий риск их развития [106]. В этой связи особую актуальность представляют популяционные исследования факторов риска с использованием современных информационных технологий и методов статистического анализа, что позволит создать оптимизированную систему прогнозирования и профилактики ССЗ.

Благодаря эпидемиологическим исследованиям, был выявлен ряд факторов внешней и внутренней среды, способных оказывать влияние на возникновение и течение заболеваний, ассоциированных с атерогенезом. Их спектр продолжает расширяться и по сей день [5, 128, 158]. Отчасти это связано с тем, что такие непререкаемые факторы риска как артериальная гипертония, дислипидемия, курение составляют только половину всех причин кардиоваскулярной патологии [6, 44]. У остальных пациентов не представляется возможным традиционно объяснить развитие болезни. Очевидно этим и мотивируется возросший в конце XX века интерес к воспалительной теории атеросклероза. В настоящее время можно считать доказанным участие иммунной системы в атерогенезе. Появление иммуннокомпетентных клеток в интиме на ранних стадиях развития атеросклероза свидетельствует о воспалительном механизме развития этой патологии [2, 44, 46, 154, 206, 215]. Субклиническое воспаление, обусловленное последовательным каскадом взаиморегулируемых факторов, включающих клеточный, гуморальный иммунитет, первичные (интерферон, интерлейкины, факторы роста) и вторичные (белки острой фазы воспаления, компоненты системы комплемента) медиаторы, ведет к экспрессии и факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии, и компонентов, стимулирующих рост и фибропластические процессы в стабильной бляшке [18, 58, 133, 213, 367]. Тем не менее, неоднозначным остается мнение о роли цитокиновой активации в развитии и течении внутрикоронарного тромбоза. Наибольшее значение при сердечно-сосудистой патологии отводится интерлейкину-6 и фактору некроза опухоли альфа [33, 34]. В доступной литературе отсутствуют сведения о комплексной оценке указанных субстанций, а противоречивость данных об их уровне и прогностической значимости требуют дальнейшего изучения роли каждой из них в инициации и течении ССЗ, определения их предикторной ценности. Несмотря на обнаружение новых факторов риска, последние пока практически мало используются для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ. Отсутствие убедительных данных о том, что их коррекция приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, ограничивает включение мероприятий по их устранению в профилактические программы.

Вопрос об этиологическом факторе, инициирующем атерогенез, и по сей день остается нерешенным. Согласно одной из популярных гипотез, в качестве триггерного агента могут выступать микроорганизмы, в том числе Chlamydophila pneumoniae, которые прежде всего повреждают эндотелий и способствуют формированию начальных атеросклеротических изменений [22, 138, 166, 168]. Однако трактовка фактов, накопленных к настоящему моменту, далеко неоднозначна, что связано с отсутствием объективных клинических признаков, указывающих на связь инфекции с атерогенезом и стандартных методов лабораторной диагностики, подтверждающих ее наличие. В целом проблема привлечения современных технологий для выявления многочисленных ФР возникновения и развития ССЗ далека от своего решения.

Таким образом, высокая распространенность и смертность от БСК в сочетании с неоднозначностью их популяционной оценки, расширение спектра факторов риска и потребность в уточнении комплексного влияния персистирующей инфекции и иммуновоспалительных маркеров на течение и прогноз при различных ССЗ, а также целесообразность апробации новых современных диагностических приемов в кардиологии послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - комплексная оценка структурно-функционального состояния миокарда, метаболического статуса, маркеров субклинического воспаления и микробной сенсибилизации у больных АГ и различными формами ИБС с использованием современных диагностических технологий.

Основные задачи исследования:

1. Оценить медико-демографическую ситуацию в Пермском крае, провести ретроспективный анализ заболеваемости, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска за последние 10 лет в целом, а также среди отдельных контингентов работающих по результатам диспансеризации, обозначить многолетние тенденции, касающиеся госпитализированных с ССЗ на примере Пермской краевой клинической больницы.

2. Исследовать структурно-функциональное состояние миокарда и метаболическое обеспечение у пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями с использованием лабораторных и инструментальных параметров.

3. Изучить иммунный статус у пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении с практически здоровыми ровесниками с помощью определения провоспалительных цитокинов в сыворотке и их продукции клетками цельной крови, а также выявления специфических иммуноглобулинов.

4. У обследуемых провести поиск специфических антител (ИФА) и фрагментов генома (ПЦР) C.pneumoniae, выполнить корреляционный анализ результатов с показателями воспаления, определить наличие их взаимосвязи с параметрами клинико-инструментальной и лабораторной диагностики.

5. Изучить наноструктуру фаций сыворотки крови и определить значение их морфологических особенностей в дифференциальной диагностике обозначенных нозологий.

6. Оценить возможности современных технологий микроскопического анализа в изучении рельефа эндотелия коронарных артерий на разных этапах атерогенеза.

7. На основе полученных данных выявить прогностическую значимость инфицированности и активации факторов воспаления в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, результатов профосмотров и отчетных форм краевой клиники за 10-летний период наблюдений установлен неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости, а также преждевременной смертности населения г. Перми и Пермского края от болезней ССС, что формирует предпосылки сохранения негативных тенденций смертности в целом. Выявлены критерии, отражающие ухудшение качества оказываемой медицинской помощи, а также позднюю обращаемость граждан. В условиях кризисной демографической ситуации дана оценка не только распространенности основных факторов риска ССЗ в целом, но определены особенности, связанные с характером трудовой деятельности граждан. В структуре госпитализированных отмечено преобладающее количество мужчин независимо от нозологии, особенно в возрасте 30-50 лет. Установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения и увеличение в последние годы доли молодых пациентов с острыми формами ИБС среди мужчин и женщин.

Впервые у больных с сердечно-сосудистой патологией проведен анализ сочетанного содержания в плазме крови некоторых острофазовых белков и цитокинов, каждый из которых является полифункциональным, участвует в различных эффекторных реакциях, а при комплексной оценке наиболее полно отражают особенности течения воспалительного процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучена спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови этих же пациентов. Полученные результаты подтверждают роль воспаления в развитии обозначенных заболеваний.

Впервые сопоставлен широкий спектр провоспалительных маркеров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с особенностями клинического течения и прогнозом. Определены патогенетические предпосылки неблагоприятного влияния ряда медиаторов на возможность осложнений. Установлена прямая связь между уровнями ФНО-а и глюкозы крови.

Впервые проведена оценка значимости сывороточного ИЛ-17, а также способности клеток цельной крови к его продукции, для клинического состояния больных кардиоваскулярными заболеваниями.

Впервые предпринято комплексное, целенаправленное обследование на хламидиоз пациентов с АГ и различными формами ИБС с использованием молекулярно-генетических и серологических методов. Определен уровень серопозитивности среди этих категорий больных. Установлена взаимосвязь между персистирующей хламидийной инфекцией и параметрами липидного спектра, гемостаза и тестов воспаления у больных АГ и ИБС. Показано, что инфекция опосредованно через изменение цитокинового профиля стимулирует расстройства как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза, вызывая повышение уровня фибриногена, увеличение количества тромбоцитов, укорочение АПТВ. Впервые показано, что инфицирование С.pneumoniae больных с клинически значимой ХСН ишемического генеза, сопровождающееся индукцией синтеза ИЛ-6, усиливает катаболические процессы и может способствовать развитию ишемического гепатита.

Впервые определено значение наноструктурной морофологии и рентгеноспектрального анализа сыворотки крови в дифференциальной диагностике изучаемых нозологий. Разработана и апробирована методика изучения рельефа эндотелия коронарных артерий при помощи атомной силовой, интерференционной и цифровой оптической микроскопии.

Результаты собственных исследований позволили сформулировать концепцию, дополняющую существующую гипотезу развития заболеваний, абонированных с атерогенезом. Комплексная медико-социальная оценка БСК позволяет наряду с традиционными, считать латентное воспаление дополнительным ФР их развития. Каждая из нозологий, входящих в сердечно-сосудистый континуум, имеет свой спектр цитокиновой продукции, и его прогностическая значимость не уступает, а иногда существенно превосходит значимость таких мощных предикторов как возраст, уровень фибриногена, ОХС и ХС J111H11. Дестабилизация течения хронической ИБС, с точки зрения вклада факторов воспаления, ассоциируется с высокими уровнями провоспалительных маркеров и нарастающей тромбофилией при отсутствии значимых влияний на липидные фракции. Наиболее неблагоприятное сочетание характеризует больных с Q-позитивным ИМ: максимально высокие уровни медиаторов воспаления зарегистрированы на фоне значимого снижения ИЛ-4. Все изучаемые показатели воспаления обладают собственной прогностической ценностью в отношении развития пароксизма фибрилляции предсердий, ФНО-а коррелирует с увеличением концентрации глюкозы в крови у таких больных. В ремоделировании сердца до развития клинически значимой ХСН участвуют СРП и ИЛ-б, высокий уровень которых ассоциируется с угнетением систолической дисфункции. ИЛ-6 к тому же способен усугублять функциональное состояние гепатоцитов и катаболические 1 явления, способствуя прогрессированию сердечной кахексии и ишемического гепатита. Формирующиеся изменения цитокинового профиля у кардиоваскулярных больных предрасполагают к развитию персистенции внутриклеточных микроорганизмов, тропных к сосудистому эндотелию, в частности, хламидий, особенно при наличии АГ. В свою очередь, персистирующая хламидийная инфекция может оказывать негативное влияние на уровни провоспалительных цитокинов, способствуя нарастанию тромбофилии, стимулируя как фибропластические процессы в бляшках, так и их дестабилизацию. Прослеженные особенности сказываются на распределении компонентов фации сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Получены данные, характеризующие распространенность и особенности распределения факторов риска ССЗ у различных контингентов жителей Пермского края, частоту встречаемости артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, ее структуру. Выявлены закономерности, специфические для лечебного учреждения регионального статуса.

В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения сердечного БСЖК в отношении исключения повреждения миокарда у пациентов с ПРФП и сывороточного эритропоэтина как маркера субклинической ХСН.

Разработан и внедрен в практику «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (патент РФ № 2398515 от 10.09.2010г.), а также «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (получено положительное решение о выдаче патента от 26 июля 2011 г. по заявке № 2010138725/14).

Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов как дополнительного критерия возникновения и развития кардиоваскулярных заболеваний: ФНО-а и количества лейкоцитов - для НС, СРП и ФНО-а - для АГ и ХСН, СРП - для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий. Потенциальная угроза дестабилизации течения ИБС с обозначением точек разделения для исследуемых цитокинов позволяет выделять среди больных группы повышенного риска.

Полученные результаты могут служить обоснованием принадлежности хламидийной инфекции к модифицируемым факторам риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Уточнение связи уровня цитокинов, в том числе, с учетом персистирующей хламидийной инфекции, с клинико-инструментальными параметрами больных АГ и ИБС должно способствовать совершенствованию и индивидуализации программы лечения и реабилитации этих пациентов. При назначении сердечно-сосудистых препаратов следует принимать во внимание возможность их воздействия на медиаторы воспаления, что позволит повысить эффективность терапии.

Личный вклад диссертанта в исследование. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составляла не менее 80%. Формирование цели, задач и дизайна исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов с формулировкой концепции об участии иммунопатогенетических механизмов в формировании сердечнососудистых заболеваний, ассоциированных с атерогенезом, проведены лично автором.

Положения, выносимые на защиту.

1. Повсеместная распространенность традиционных факторов риска и собственно сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся поздней обращаемостью, поражением преимущественно трудоспособного населения и увеличением доли молодых мужчин и женщин с острыми формами ИБС, в значительной мере определяют медико-демографическую ситуацию в Пермском крае.

2. Пациентов с АГ и различными формами ИБС в сравнении со здоровыми ровесниками отличает реакция иммунокомпетентных клеток периферической крови, нарушение обмена липидов, преимущественная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощение системы фибринолиза. Независимой прогностической ценностью в отношении возникновения изучаемых заболеваний обладают острофазовые маркеры.

3. Пациенты с заболеваниями, ассоциированными с атерогенезом, в сравнении со здоровыми, характеризуются как повышением содержания цитокинов в сыворотке, так и специфическими особенностями их синтеза клетками цельной крови. Сывороточные цитокины являются независимыми предикторами возникновения и дестабилизации изучаемых ССЗ. При этом ведущим патогенетическим звеном следует считать прокоагуляционные сдвиги. Наличие персистирующей хламидийной инфекции меняет цитокиновый профиль, способствуя поддержанию вялотекущего воспаления и нарастанию тромбофилии.

4. Изучение наноструктурной морфологии сыворотки крови, а также цифровая оптическая микроскопия рельефа сосудистого эндотелия расширяют возможности лабораторной диагностики сердечнососудистых заболеваний.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Иммунология: вчера, сегодня, завтра» (г.Пермь, 2005 г.), Научной сессии сотрудников Пермской государственной медицинской академии (2008, 2009, 2010, 2011 гг.), на 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2010» (г.Санкт-Петербург, 2010г.), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск 2010 г.), на ежегодной Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (г.Минск, 2009, 2010 гг.), ежегодном Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011гг.), ежегодном Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2009, 2010 гг.), на III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа РФ (г. Самара, 2010 г.), 1-ом Съезде терапевтов Приволжского федерального округа РФ (г.Пермь, 2011 г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, микробиологии и вирусологии, скорой медицинской помощи ФГПС и ГТПС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, а также 2 патента на изобретения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца», ГБУЗ ГКБ №4, ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» г.Перми.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной терапии №1, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 368 литературных источников, из которых 129 - отечественных и 239 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 38 рисунками.

выводы

1. На фоне депопуляции общая заболеваемость БСК в Пермском крае приближается к 300 чел. на 1000 взрослого населения. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению, показатель смертности трудоспособного населения превышает среднероссийский и составляет 226,1 на 100000. В структуре госпитализированных преобладают мужчины, доля трудоспособного населения устойчиво превышает 50%, при этом у каждого пятого пациента регистрируется сочетание двух и более ССЗ. Негативную многолетнюю тенденцию дополняют результаты диспансеризации, подтверждающие сохранение значимости традиционных факторов риска, а также значительное омоложение контингентов с острыми формами ИБС.

2. У больных АГ и ИБС количество лейкоцитов, гранулоцитов и моноцитов выступает независимым предиктором развития ССЗ наравне с такими традиционными факторами как пол, возраст, уровень общего холестерина и фибриногена. Установлены неблагоприятные ассоциации между атерогенными липидными фракциями, показателями коагуляционного звена, клетками периферической крови и структурными изменениями миокарда.

3. Уровень сердечного БСЖК следует рассматривать в качестве альтернативного теста ранней диагностики повреждения миокарда в случае пароксизма ФП. Отсутствие значимой связи МТргоВКГР и эритропоэтина у сравниваемых больных не позволяет отнести последний к ранним маркерам гипоксии, обусловленной наличием субклинической ХСН.

4. Пациенты с АГ и ИБС значимо отличаются от здоровых ровесников более высоким уровнем в сыворотке СРП, ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, достигающим максимальных значений у больных с (^-позитивным инфарктом миокарда. При определении спонтанной и митоген-индуцированной цитокинпродуцирующей способности клеток цельной крови пациентов к общим закономерностям можно отнести подавление продукции ИЛ-17 на фоне митогенной стимуляции клеток и недостаточную ответную секрецию ИФН-у. В сыворотке крови пациентов с персистирующей фибрилляцией

209 предсердий обнаружено максимальное содержание ИЛ-17; эти же больные отличаются наибольшим количеством тесных взаимосвязей между продукцией разных цитокинов, цитокинами и параметрами гемостаза, воспалительными тестами общего анализа крови.

5. У больных ИБС «серопозитивность» к С.рпеитошае сопровождается увеличением уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Наличие корреляций высокой силы с показателями системы гемостаза свидетельствует о возможном нарастании тромбофилии на фоне персистирующей инфекции при всех заболеваниях, кроме ХСН. У серопозитивных пациентов с острыми формами ИБС и персистирующей фибрилляцией предсердий уровень атерогенных липидов выше, у больных с нарушением ритма выявлена положительная связь средней силы ФНО-а с содержанием глюкозы. В группе ХСН установлена корреляция между ИЛ-6 и уровнем печеночных трансаминаз и общего белка.

6. Метод кристаллографии дает возможность определить особенности формирования фации сыворотки, характерные для каждой из изучаемых нозологий. Его сочетание с рентгеноспектральным анализом способствует объективизации оценки результатов, подтверждает гипотезу о перераспределении солевых и органических компонентов по зонам фации.

7. Цифровая оптическая микроскопия позволяет получать качественное изображение эндотелиального рельефа как на неизмененных, так и на пораженных атеросклерозом участках с оценкой пористости поверхности, кальцификации и ориентированности элементов на разных стадиях формирования бляшки.

8. Установлена предикторная ценность маркеров воспаления в отношении возникновения кардиоваскулярных заболеваний и их дестабилизации: ИЛ-6 в развитии (^-позитивного ИМ, ФНО-а и количества лейкоцитов - для нестабильной стенокардии, СРП и ФНО-а - при (^-негативном инфаркте миокарда, артериальной гипертензии и ХСН, а СРП - для стабильной стенокардии и персистирующей фибрилляции предсердий.

9. Определена прогностическая значимость уровня ряда провоспалительных цитокинов в развитии изучаемых заболеваний, что позволяет обозначить критерии повышенного риска: возникновение фибрилляции предсердий ассоциируется с уровнем СРП более 2,6 мг/л, ФНО-а более 2,1 пг/мл, ИЛ-10 более 1,1 пг/мл, ИЛ-6 более 3,0 пг/мл; концентрация СРП более 2,3 мг/л, ФНО-а более 4,2 пг/мл, ИЛ-10 более 1,1 пг/мл - с повышенным риском развития нестабильной стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика ССЗ в Пермском крае должна включать борьбу с избыточной массой тела и курением у лиц физического труда и с гиподинамией у работников умственного труда. Учитывая медико-социальные показатели и тенденции, требует дальнейшего совершенствования вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений, а именно достижение целевого уровня артериального давления и параметров липидограммы с использованием препаратов, имеющих доказательную базу.

2. Определение сердечного БСЖК следует считать тестом выбора для исключения повреждения миокарда в первые 4-6 часов пароксизма ФП.

3. Определение уровня сывороточного эритропоэтина не может быть использовано для диагностики субклинической ХСН.

4. Определение уровня сывороточных цитокинов при различных ССЗ следует включать в программу обследования: у лиц с клинически значимой ХСН ишемического генеза и (^-позитивным ИМ предпочтение следует отдавать ИЛ-6, СРП и ФНО-а, при (^-негативном ИМ и АГ - СРП и ФНО-а, при НС -ФНО-а, при СН и ПрФП - СРП.

5. На основании расчета апостериорных шансов обозначены точки разделения для количественных тестов. Уровни СРП более 2,6 мг/л, ФНО-а более 2,1 пг/мл, ИЛ-1р более 1,1 пг/мл, ИЛ-6 более 3,0 пг/мл являются критериями выделения группы повышенного риска возникновения ФП. Уровни СРП более 2,3 мг/л, ФНО-а более 4,2 пг/мл, ИЛ-1|3 более 1,1 пг/мл ассоциируются с повышенным риском развития НС. Уровни СРП более 3,7 мг/л, ИЛ-6 более 2,2 пг/мл повышают шансы развития (^-позитивного ИМ. Уровни СРП более 3,5 мг/л, ФНО-а более 3,1 пг/мл, ИЛ-ф более 1,5 пг/мл являются критериями выделения группы повышенного риска развития <3-негативного ИМ.

6. В комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с кардиоваскулярной патологией необходимо предусматривать выявление признаков перенесенной хламидийной инфекции, как одного из дополнительных факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

7. Из лабораторных тестов, позволяющих выявить перенесенную хламидийную инфекцию, предпочтение следует отдавать серологической диагностике. При отсутствии специфических клинических признаков низкий уровень противохламидийных антител класса IgG свидетельствует о персистирующей инфекции, высокий в сочетании с определением Ig А, как правило, является следствием активации иммунно-воспалительного процесса. Поиск специфических антител без выявления хламидийных антигенов и/или фрагментов генома является достаточным с учетом специфики рассматриваемой патологии.

8. В случае выявления лабораторных показателей инфицированности С. pneumoniae требуется обязательная оценка параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также неспецифических острофазовых тестов и провоспалительных цитокинов.

9. Использование кристаллографии с одновременным проведением рентгеноспектрального и рентгеноструктурного исследования фаций сыворотки целесообразно для дифференциальной диагностики ССЗ.