Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы

005051821

На правах рукописи

Бакирова Наиля Мулазяновна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР аш

Ижевск - 2013

005051821

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель; доктор медицинских наук, профессор

Чернышева Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты: Мультановский Борис Львович

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравоохранения РФ, профессор кафедры госпитальной терапии

Ослопов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравоохранения РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация;

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится ¿¿¿¿/vf)?^2013 г. в /X часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравоохранения РФ (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравоохранения РФ (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281), с авторефератом на сайте ВАК РФ http: // vak. ed. gov. ru, на сайте академии www. igma. ru.

2013 г.

Казакова Ирина Александровна

доктор медицинских наук

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние десятилетия возрастной состав населения существенно изменился. В демографической структуре увеличилась доля пожилого населения: так, если в 1950 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше в развитых странах мира составляла в среднем 12%, в 2000 г. - 20%, то к 2050 г. она превысит 30% [http:/www.un.org/esa/population/publications/worldageing 19502050/]. Аналогичная тенденция постарения населения наблюдается в России. В Удмуртской Республике доля лиц пожилого и старческого возраста, в 1997 г. превысившая 12%, когда наступает выраженная демографическая старость, увеличилась в 2011 г. до 15,8% [Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Удмуртской Республике в 2011 г.].

Артериальная гипертония (АГ) у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем кардиологии. АГ встречается более чем у 50% лиц старше 60 лет, а в популяции старше 80 лет приближается к 80%, оказывая существенное влияние на качество их жизни, развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность [Карпов Ю.А., Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2009; Гребенникова В.В., Петрова М.М., Боброва О.П., 2011; Алиджанова Х.Г., Кауров Б.А., 2011; Beckett N„ Peters R„ 2008].

АГ является классическим примером болезней дисрегуляции. Большое внимание в прогнозе ее течения уделяется уточнению соотношения гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Среди гуморальных факторов особое значение у больных пожилого возраста имеет дисфункция щитовидной железы (ЩЖ).

Связь тиреоидной дисфункции с сердечно-сосудистой системой изучалась, прежде всего, при манифестных нарушениях функции ЩЖ. Влияние субклинических форм остается недостаточно изученным и противоречивым, особенно у пожилых больных [Фадеев В.В., 2005, 2007, 2010; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и соавт., 2007; Некрасова Т.А., Леденцова О.В. и соавт., 2011; Biondi В. et al., 2007, 2008; Cai Y., Ren Y. et al., 2011]. Остается открытым вопрос о реальном клиническом значении субклинического гипотиреоза у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологи-

j

ей, в частности с АГ и целесообразности его заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Субклинический тиреотоксикоз многими авторами рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор, требующий лечения.

В настоящее время общепринятый референсный диапазон уровня тирео-тропного гормона (ТТГ) составляет от 0,4 до 4,0 мМЕ/мл [Фадеев В.В., 2008; Брабанд Г., 2008]. В последние годы активно обсуждается целевой терапевтический диапазон уровня ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза [Свири-донова М.А., Фадеев В.В. и соавт., 2009, 2010; Подзолков A.B., Фадеев В.В., 2010; Смирнова E.H., Русинова И.А., 2011; Volzke Н., Robinson D.M. et al., 2009]. В связи с этим, представляется важным выделение низко- (до 2,0 мМЕ/мл) и высоконормального диапазона уровня ТТГ и изучение его влияния на сердечнососудистую систему с учетом таких факторов, как возраст и артериальная гипертония.

Цель исследования

Изучение особенностей течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Задачи исследования

1. Оценить распространенность составляющих риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных с АГ при различных вариантах уровня ТТГ.

2. Выявить особенности суточного профиля АД у рассматриваемого контингента больных.

3. Изучить особенности ишемических изменений миокарда и нарушений ритма сердца у пожилых больных с АГ в зависимости от уровня ТТГ.

4. Оценить качество жизни и реабилитационный прогноз у больных пожилого возраста с АГ при различных уровнях ТТГ.

Научная новизна

Впервые показаны особенности течения АГ у лиц пожилого возраста с субклинической дисфункцией ЩЖ и уровнем ТТГ внутри референсного диапазона.

4

Впервые установлена роль субклинического гипотиреоза в развитии сердечнососудистых осложнений у пожилых больных с АГ. Впервые у пожилых больных с АГ и субклиническим нарушением функции ЩЖ получены значимые взаимосвязи между основными маркерами атерогенеза, показателями суточного профиля систолического и диастолического АД, холтеровского мониторирования ЭКГ (ишемиче-ской депрессией сегмента ЯТ, нарушениями ритма сердца) и уровнем ТТГ. Впервые установлена значимость высоконормального диапазона уровня ТТГ в развитии ате-рогенных изменений липидного спектра и диастолической АГ у пожилых. Впервые показано, что для пожилых больных с АГ и субклиническим гипотиреозом характерно снижение показателей качества жизни, характеризующих физическое и психическое здоровье, ухудшение реабилитационного прогноза и социальной адаптации.

Практическая значимость работы

Представлены доказательства необходимости мониторирования комплекса параметров, отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ЩЖ у лиц пожилого возраста с АГ. Показано, что фактором, способствующим формированию АГ у пожилых больных и усугубляющим её течение, является субклиническая дисфункция ЩЖ. Установлено влияние субклинического гипотиреоза на развитие сердечно-сосудистых осложнений и снижение качества жизни пожилых больных с АГ. Показана важность исследования функционального состояния ЩЖ для прогнозирования течения АГ и оценки реабилитационного прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных с АГ субклинический гипотиреоз приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. У больных пожилого возраста с АГ повышение уровня ТТГ способствует усугублению нарушений липидного обмена - росту частоты дислипидемий, повышению уровня атерогенных параметров липидного спектра.

3. Частота и выраженность нарушений суточного профиля систолического и диастолического АД у пожилых больных увеличивается с повышением уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза и степени АГ.

4. У пожилых больных с АГ повышение уровня ТТГ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, сопровождается увеличением частоты эпизодов депрессии сегмента 8Т, длительности безболевой ишемии, а снижение - увеличением количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений.

5. У лиц пожилого возраста с АГ развитие субклинического гипотиреоза приводит к снижению качества жизни и ухудшению реабилитационного прогноза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений МБУЗ «ГБ №2» г.Воткинска, «Республиканского госпиталя для ветеранов войн МЗ УР» г.Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2006); международной конференции «Геронтологические чтения-2010» (Белгород, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Эндокринология Северо-Запада России-2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012); заседании Удмуртской ассоциации терапевтов (Ижевск, 2012); межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Ижевск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов

диссертаций по медицине. Издано в соавторстве 3 учебных пособия, 2 из которых с грифом УМО: «Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии». - Москва, 2011; «Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической практике». - Москва, 2012.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 199 источников, из них отечественных - 108 и иностранных - 91. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами.

Личный вклад автора выразился в определении цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал, дизайн и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе МУЗ « Городская больница № 1» и МБУЗ «Городская больница № 2» г. Воткинска Удмуртской Республики в период с 2006 по 2011 гг. в два этапа.

На 1-ом этапе работы методом случайной выборки обследовано 285 человек в возрасте от 60 до 75 лет. По результатам офисных измерений АД была отобрана группа больных (192 человека, 67,5%) с наличием стабильной АГ (>140/90 мм рт. ст.). У 93 (32,5%) человек регистрировался нормальный уровень АД. Больным с АГ проведено общеклиническое обследование, определение уровня ТТГ и

7

АТ-ТПО в крови, ультразвуковое исследование ЩЖ. При повышенном уровне ТТГ (>4,0 мМЕ/мл) дополнительно определяли уровень свТ4, а при сниженном (<0,4 мМЕ/мл) - уровень свТ4 и свТ3.

С учетом критериев включения/исключения, а также расчета по формуле бесповторного отбора JI. Закса (1976), определена группа больных (97 человек, ср. возраст 65,7±0,8 лет), которым на 2-м этапе проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование состояния сердечно-сосудистой системы в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004, 2010).

Критерии включения: длительность анамнеза АГ не менее 1 года; наличие первичного субклинического тиреотоксикоза и гипотиреоза различного генеза (стабильное, по данным двукратного исследования, снижение уровня ТТГ менее 0,4 мМЕ/мл и повышение - более 4,0 мМЕ/мл); уровень ТТГ в сыворотке крови в пределах нормальных значений, в соответствии с принятым в настоящее время референсным диапазоном (0,4 - 4,0 мМЕ/мл).

Критерии исключения: симптоматическая АГ; хронические заболевания в стадии обострения, декомпенсации; почечная недостаточность (СКФ<60 мл/мин/1,73м2; сывороточный креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин); печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность выше НА стадии (по классификации В.Х.Василенко-Н.Д. Страже-ско); инфекционные, онкологические, психические заболевания; ожирение (ИМТ>30кг/м2) (ВОЗ, 1997); манифестный тиреотоксикоз и гипотиреоз (уровень свТ4 в сыворотке крови выше и ниже нормальных значений - 10,2-23,2 пмоль/л); синдром эутиреоидной патологии ЩЖ.

Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к исследованиям с участием человека (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993).

Больные с АГ в зависимости от уровня ТТГ были разделены на 3 группы:

1-я группа - 22 человека с субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ<0,4 мМЕ/мл);

2-я группа - 55 человек с уровнем ТТГ 0,4 - 4,0 мМЕ/мл и разделена на две под-

8

группы: 2А - 33 человека с низконормальным диапазоном значений ТТГ (0,4-2,0 мМЕ/мл), 2В - 22 человека с высоконормальным диапазоном ТТГ (2,1-4,0 мМЕ/мл); 3-я группа - 20 человек с субклиническим гипотиреозом (ТТГ>4,0 мМЕ/мл). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности АГ, проводившейся антигипертензивной терапии, но различались по уровню ТТГ (Р=357, 53; р=0,000).

Эхографические признаки структурных изменений ЩЖ выявлены у 74,2% обследуемых больных с АГ. Наиболее часто встречаемой патологией были узловые образования в ЩЖ (40,2%), распространенность которых увеличивалась с понижением уровня ТТГ и достигала максимальных значений у больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом (//=8,49, р|.2в=0,004; х=9,83, р|.3=0,002). Напротив, с повышением уровня ТТГ распространенность аутоиммунной патологии значимо увеличивалась у больных АГ с субклиническим гипотиреозом (Х2=9,48, Рз-2А=0,002; х2=13,7, р3-,=0,0002).

Клиническое обследование включало: анализ жалоб больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, измерение АД, физикальное обследование. Офисное АД измеряли в амбулаторных условиях по методу Н.С. Короткова с соблюдением общепринятых правил. О наличии АГ свидетельствовал уровень АД >140/90 мм рт. ст. При выяснении генеза АГ учитывались данные анамнеза и медицинской документации, подтверждающие наличие повышения АД, с уточнением причин развития АГ. Проведен анализ амбулаторных карт, целенаправленный в отношении факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений. Учитывали следующие ФР: семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет), уровень общего холестерина (ОХ), его фракций (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), повышение глюкозы плазмы натощак (5,6-6,9 ммоль/л) и нарушенную толерантность к глюкозе, абдоминальное ожирение (обьём талии >102 см для мужчин, >88 см для женщин при отсутствии метаболического синдрома), курение, величину пульсового АД. С целью оценки наличия поражения органов-мишеней анализировали уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации (по формуле МО!Щ), наличие микроальбумину-

9

рии, эхокардиографические (Эхо-КГ) признаки гипертрофии левого желудочка. Для выявления ассоциированных клинических состояний проводили исследование сосудов глазного дна, артерий нижних конечностей методом УЗДГ. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2010 г.

Показатели липидного спектра определяли ферментативным методом с использованием реактивов «Human» на биохимическом автоанализаторе Chem Well («Awareness Technology», США). Уровень ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле: XC-JinHn=OX-(XCJTnBn+(Tr/2,2))[Friedewald W.T.,1972], Для оценки атеро-генности сыворотки крови рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле А.Н. Климова (1995): КА=(ОХ-ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП. Сравнительный анализ проводили с оптимальными значениями липидных параметров плазмы (ВНОК, Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», IV пересмотр, 2009): ОХ<5,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП<3,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП>1,0 ммоль/л (у мужчин) и >1,2 ммоль/л (у женщин), ТГ<1,7 ммоль/л, КА<4. Для характеристики типа гиперлипидемий пользовались классификацией ВОЗ (Д. Фредриксона, 2003). Для выявления нарушений углеводного обмена проводился стандартный тест толерантности к глюкозе.

Функциональное состояние ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (свТ4), трийодтиронина (свТ3) методом ИФА, используя реактивы «F. Hoffman-La Roche» (Швейцария). Уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) исследован методом ИФА с использованием набора «Анти-ТПО» (Orgentec DS). Границы нормы для базального уровня ТТГ составили 0,4-4,0 мМЕ/мл, свТ3 - 4,4-9,3 пмоль/л; свТ4 - 10,2-23,2 пмоль/л, АТ-ТПО - 0-30 Ед/мл.

Суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ проводилось на системе «Кардиотехника-4000АД» (ИНКАРТ, С-Петербург) в течение 24-х часов на безмедикаментозном фоне. Интервалы между измерениями АД составляли 15 мин. днем (9.00-22.0) и 30 мин. ночью (22.00-9.00). Определяли: средние значения систоличе-

10

ского и диастолического АД (САД и ДАД), пульсового АД (ПАД) за сутки, день, ночь; индекс времени гипертензии (ИВ); вариабельность САД и ДАД (ВСАД и ВДАД). Полученные результаты сопоставляли с пороговыми уровнями для диагностики АГ по данным СМАД (ВНОК, 2010): среднесуточное - 130/80 мм рт.ст., среднедневное - 130/85 мм рт.ст., средненочное - 120/70 мм рт.ст. Нормальными значениями считали: ИВ САД день <20%, ИВ САД ночь <10%, ИВ ДАД день <15%, ИВ ДАД ночь <10%; ВСАД день < 15,5 мм рт. ст., ВСАД ночь <14,8 мм рт. ст., ВДАД день <13,3 мм рт. ст., ВДАД ночь <11,3 мм рт. ст., ночное снижение АД на 10-20%.

При холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ) анализировали: депрессию сегмента ST (распространенность, количество в сутки, наличие болевого синдрома, длительность в мин. и глубину в мм, их максимальное значение); наджелудочковые (НЖЭС) и желудочковые (ЖЭС) экстрасистолы; фибрилляцию предсердий; эпизоды наджелудочковой и желудочковой пароксизмальной тахикардии (распространенность и количество в сутки); максимальное, минимальное и среднесуточное значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (распространенность и количество в сутки). Депрессию сегмента ST устанавливали при снижении интервала ST более 1 мм через 80 миллисекунд от точки G. При обнаружении желудочковых аритмий использовали классификацию B.Lown и M.Wolf (1970).

Оценка интегральных показателей состояния здоровья проводилась методом определения качества жизни с использованием российской версии (Новик A.A., 1999) опросника SF-36 (The MOS 36-item Short Form Health Survey), а также реабилитационного потенциала (РП) и прогноза. Клинически значимая градация различий по шкалам опросника составляла: изменения в пределах 5-10 баллов -слабые, 10-20 баллов - умеренные и более 20 баллов - очень большие [Новик A.A., 2004; Osaba D., 1998]. Оценка базовой составляющей РП осуществлялась посредством определения морфо-функционального индекса (МФИ) с автоматизированной его оценкой [Курникова И.А., 2010]. По полученному значению

МФИ определялся РП: МФИ <0 - высокий, 0< МФИ <1 - средний, МФИ -низкий.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica («StatSoft.» Inc., США, версия 6.0) и «Biostat» (Primer of Biostatistics, Москва, версия 4.03). Оценку вида распределения проводили посредством теста Шапиро-Уилка [Реброва О.Ю., 2003]. В случае параметрического распределения признака данные представлены в виде M±m (М - среднее арифметическое, ш - ошибка средней арифметической). В случае непараметрического распределения признака - в виде Me [25;75] (Me - медиана, 25 и 75 - 1 и 3-я квартили). Качественные признаки описывали в абсолютных значениях (п) и процентах (%). Для оценки межгрупповых различий по количественным признакам использовали параметрический критерий Стьюдента (t) и однофакторный дисперсионный анализ (критерий F) (при множественных сравнениях); непараметрический критерий Манна-Уитни (Т) и критерий Крускала-Уоллиса (Н) (при множественных сравнениях); по качественным признакам - критерий у/. При р<0,05_различия сравниваемых величин признавали статистически значимыми. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (г) с оценкой достоверности связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследуемых группах больных АГ среднее значение офисного САД достоверно не различалось (табл. 1). Офисное ДАД было достоверно выше в 3-й группе больных по сравнению с 1-й (р3.,=0,04). В этой же группе наблюдалась тенденция к снижению ПАД. Увеличение степени АГ до 3-й происходило у 72,7% больных с субклиническим тиреотоксикозом, у 48,5% и 50% лиц - с эутиреозом, у 50%— субклиническим гипотиреозом.

У обследуемых больных отмечена высокая распространенность ФР развития сердечно-сосудистых осложнений. Высокая частота дислипидемий зарегистрирована у больных АГ с субклиническим гипотиреозом и достоверное снижение этого фактора у больных АГ с низконормальным диапазоном ТТГ и субкли-

12

ническим тиреотоксикозом (90% против 57,5%, 36,4%; х~'=4,77, рз.2А=0,029; Х2=Ю,61; р3.|=0,001). Уровень офисного ПАД>60 мм рт. ст. наблюдался у 63,6% больных 1-й, у 54,5% и 36,4% - 2-й А и В, у 35% - 3-й групп. Абдоминальное ожирение реже выявлялось у больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом (27,2% против 45,4% и 45,4%, 50% соответственно). Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний имелся немногим более чем у трети обследованных (31,8%, 30,3% и 31,8%, 35% соответственно). Повышение глюкозы натощак и нарушенная толерантность к глюкозе зарегистрированы у 9,1% больных 1-й, у 9,4%) и 4,5% - 2-й групп. Реже всего встречался такой ФР, как курение (9,1%, 6,1% и 4,5%, 0% соответственно). Одновременное наличие трех и более ФР, учитывая собственно возрастной фактор, отмечалось у 59,1% обследованных 1-й, у 75,7% и 77,3% - 2-й А и В , у 90% - 3-й групп.

Таблица 1

Общая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Р

А В

Кол-во больных, п 22 33 22 20

Пол: мужчины, п(%) женщины, п(%) 3(13,6) 19(86,4) 8(24,2) 25 (75,8) 3 (13,6) 19(86,4) 2(10) 18 (90) 0,697 2

Возраст, лет,(М±т) 66,5±1,01 65,7 ±0,9 66,0±0,9 66,0±0,8 0,939 1

ИМТ, кг/м2 (М±ш) 27,7±0,5 28,6±0,3 28,9±0,2 28,7±0,3 0,093 1

ТТГ,мМЕ/мл,(М±т) 0,07±0,009 1,2±0,06 3,04±0,1 8,04±0,4 0,000 1

Офисное САД, мм рт.ст., (М±ш) 149,0±4,7 143,7±4,8 146,7±5,7 150,3±5,8 0,802'

Офисное ДАД, мм рт.ст., (М±ш) 75,1±2,5 78,3±2,2 81,7±2,4 86,5±2,7* 0,018 1

Офисное ПАД, мм рт.ст., (М±т) 72,9±2,2 65,4±2,6 65,0±3,3 63,8±3,1 0,128 1

Степень АГ: 1,2, п(%) 3, п(%) 6 (27,3) 16(72,7) 17 (51,5) 16(48,5) 11 (50) 11 (50) 10(50) 10(50) 0,387 2

Длительность АГ, лет, (М±ш) 7,7±0,4 8,1 ±0,3 8,1 ±0,4 8,6±0,6 0,558 1

Примечание: р - достоверность различий множественных сравнений групп ( - одно-факторный дисперсионный анализ, 2 - критерий х"'): * - статистически значимые различия между больными 3-й и 1-й групп по критерию Стьюдента (1=3,1; р=0,04).

Распространенность поражения органов-мишеней и ассоциированных с АГ клинических состояний представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность поражения органов-мишеней и ассоциированных _с артериальной гипертонией клинических состояний, п(%)_

Поражение органа-мишени, клиническое состояние 1 группа (п=22) 2 группа 3 группа (п=20)

А (п=33) В (п=22)

Гипертрофия левого желудочка (Эхо-КГ) 22(100) 32(100) 22(100) 20(100)

ИБС Стенокардия напряжения 4 (18,2) 4 (18,2) 13 (39,4) 13 (39,4) 9 (40,9) 9 (40,9) 11* (55) 11 (55)

Инфаркт миокарда в анамнезе 1 (4,5) 4 (12,1) 2 (9,1) 1 (5)

Инсульт в анамнезе - 2(6,06) 2(9) 3(15)

Окклюзивные поражения периферических артерий 2(9,1) 5(15,2) 2(9,1) 2(10)

Сахарный диабет 1(4,5) 2(6,06) - -

Микроальбуминурия 13(59,1) 20(60,6) 12(54,5) 11(55)

Незначительное повышение креати-нина: для мужчин 115-133 мкмоль/л, для женщин 107-124 мкмоль/л 1(4,5) 1(3) - -

Примечание: * - статистически значимые различия между больными 3-й и 1-й групп по критерию х2 (х2=4.69; р=0.03).

Высокая частота распространения ФР, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, определила у обследованных высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений АГ. Высокий риск имело 72,8% больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом, 48,5% и 45,5% - с низко-и высоконормальным диапазоном уровня ТТГ, 35% - с субклиническим гипотиреозом; очень высокий - 27,2%, 51,5% и 54,5%, 65% соответственно. Лица с очень высоким риском достоверно преобладали в группе больных АГ в сочетании с

субклиническим гипотиреозом <Х=4,59; р3.,=0,032). Лиц со средним и низким риском выявлено не было.

Атерогенные изменения липидного спектра крови нарастали по мере повышения уровня ТТГ, и в 3-й группе, по сравнению с 1-й и 2-й А, имело место достоверное повышение уровня основных липидных параметров: ОХ (р3.,=0,000 и Рз.2А=0,000), ХС-ЛПНП (рз.1=0,ООО и р3.2А=0,000) и КА (р,.3=0,000 и р3.2А=0,000) (табл.3). В этой же группе распространенность повышения ОХ была достоверно выше, чем в 1-й и во 2-й А (р3.,=0,006 и Рз.2А=0,018), а ХС-ЛПНП выше, чем во 2-й А (р3-2А=0,004). У больных 2-й В подгруппы уровни ОХ (р2В-1=0,001), ХС-ЛПНП (Р2в-1=0,000) и КА (р2В-|=0,01) были значимо выше, чем в 1-й группе. Повышенный уровень ТГ выявлялся у больных 2-й В подгруппы и 3-й группы, но значимых межгрупповых различий в его уровне и частоте распространения не было. Содержание ХС-ЛПВП было в пределах нормальных значений и не менялось при изменении уровня ТТГ.

Нарушения липидного обмена носили не только количественный, но и качественный характер. В 1-й группе дислипидемия в той или иной форме была выявлена у 36,4% больных, в основном за счет гиперхолестеринемии (ГХС) (у 27,3%). У больных АГ с низконормальным диапазоном уровня ТТГ частота дислипидемий составила 57,5%, также в основном за счет ГХС (48,4%). Повышение ХС-ЛПНП выявлено у 21,2% больных, тогда как в 1-ой группе превышения нормальных значений этого показателя не зарегистрировано. У больных АГ с высоконормальным диапазоном ТТГ дислипидемия отмечена у 63,6% обследованных. В 18,2% наблюдений ГХС сочеталась с повышением ХС-ЛПНП, еще в 18,2% - были повышены все три показателя липидного спектра (ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ). В 3-й группе дислипидемия была выявлена в 90% случаев. У 30% ГХС сочеталась с повышением ХС-ЛПНП, у 10% - с гипертриглицеридемией. Все три показателя были изменены у 35% больных. Таким образом, гиперлипидемия И типа чаще встречалась во 2-й В подгруппе (36,4%) и в 3-й группе (65%), причем П-в тип - наиболее тяжелый вид дислипидемии - чаще (в 35% случаев) регистрировался в 3-й. Выявленная положительная умеренная корреляционная связь между

уровнями ОХ (г=0,43; р=0,000), ХС-ЛПНП (г=0,45; р=0,000), КА (г=0,43; р=0,000) и ТТГ, слабая - между уровнями ТГ (г=0,24; р=0,014) и ТТГ в общей выборке больных, отражает прямую взаимосвязь атерогенных параметров липидного спектра с уровнем ТТГ.

Таблица 3

Состояние липидного спектра крови у пожилых больных артериальной гипертонией при различных интервалах уровня ТТГ, (М ±т)

Параметры

ОХ,

ммоль/л

ХС-

ЛПНП,

ммоль/л

ХС-

ЛПВП,

ммоль/л

ТГ,

ммоль/л

1 группа

4,7±0,1

2,3±0,08

1,6±0,07

2 группа

4,9±0,1

2,5±0,1

1,6±0,06

КА

1,6±0,09

1,9±0,1

1,7±0,09

2,1 ±0,1

В

5,2±0,1

2,8±0,1

1,5±0,08

1,8±0,1

3 группа

5,7±0,1

3,2±0,1

1,5±0,06

2,5±0,2

2,04±0,2

2,8±0,1

1=3,53; р,.2В=0,001 1=7,05; р ,.3=0,000 1=5,32; ргд.у=0,000

1=3,9; р,.2В=0,000 1=7,08; рьз=0,000 1=4,65; р2А-з=0,000

>0,05

>0,05

1=2,68; р,.2В=0,01 1=6,34; р,.3=0,000

1=4,65; р2А-з=0,000

Примечание: при множественных сравнениях между группами (однофакторный дисперсионный анализ) статистически значимые различия получены для параметров: ОХ (Р= 16.08; р=0.000), ХС-ЛПНП (Р=14.06: р=0.000) и КА (Р=8,86; р=0,000), различия отсутствовали - для ХС-ЛПВП (Р=0,71; р=0.54), ТГ (1"=2.19: р=0,09); I - критерий Стьюдента для статистической проверки гипотезы о статистической связи между двумя переменными.

По результатам СМ АД у больных 1-й группы при 1,2-й и 3-й степени АГ уровень САД в течение суток, частота дневного и ночного повышения САД (нагрузка давлением) были выше, чем во 2-й А подгруппе, однако это увеличение не было статистически значимым. У больных 3-й группы наблюдалось увеличение показателей суточного профиля САД по сравнению с 2-й. При этом, достоверно более высокие среднегрупповые значения САД в дневные и ночные часы, за сутки, ИВ дневного и ночного САД определялись при 3-й степени АГ по сравнению с лицами 2-й А подгруппы (р3.2А<0,05)(табл. 4). Вариабельность САД в 1-й

группе превышала данный показатель 2-й и 3-й групп, но без статистически значимых различий. Нарушения суточного ритма САД при 1,2-й и 3-й степени АГ чаще выявлялись в 1-й и 3-й группах (50%, 41,2%, 45,5%, 50% и 68,75%, 62,5%, 63,6%, 70% соответственно, р>0,05).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей систолического АД у больных с артериальной гипертонией 3-й степени, (М±т)_

Показатель 1 группа (п=16) 2 группа 3 фуппа (п=10) 1;Р'

А (п=16) В (п=11)

Ср. САД сут., (мм рт. ст.) 146,5±4,0 142,1±3,3 147,5±3,9 154,9±2,9 1=2,67; р3-2а=0,013

Ср. САД день, (мм рт. ст.) 153,5±3,8 149,3±3,1 156,7±4,3 159,3±3,5 1=2,08; рз-2а=0,048

Ср. САД ночь, (мм рт. ст.) 139,5±4,8 134,8±4,6 138,9±5,1 150,6±2,9 1=2,51; Рз.2А=0,019

ИВ САД день, (%) 70,1±5,6 66,1±5,3 72,7±7,2 82,0±5,4 1=2,08; Рз-7А=0,048

ИВ САД ночь, (%) 77,6±5,9 72,4±5,5 75,7±6,7 88,9±4,4 1=2,11; Рз.2а=0,045

ВСАД день, (мм рт. ст.) 21,5±1,7 19,9±0,9 20,9±0,8 20,9±1,9 >0,05

ВСАД ночь, (мм рт. ст.) 15,8±1,8 14,1±1,4 14,8±1,6 15,7±1,3 >0,05

Примечание: - критерий Стьюдента и величина «р» при сравнении показателей систолического АД между группами исследования.

При 1,2 степени АГ при среднесуточном ДАД не превышающем норму, отмечалось достоверно более высокое среднедневное ДАД в 3-й группе по сравнению со 2-й А подгруппой (р3.2А<0,05). Нагрузка ДАД была выше у больных 3-й группы, при этом в дневные часы средние значения ИВ ДАД достоверно не различались, в ночные - были достоверно выше по сравнению со 2-й А подгруппой (Рз-2а<0,05). Повышение уровня ТТГ и увеличение степени тяжести АГ до 3-й вело к прогрессированию нарушений показателей ДАД. При 3-й степени АГ наблюдались достоверно более высокие среднегрупповые значения ДАД в дневные, ночные часы и за сутки не только у больных с субклиническим гипотиреозом (р3.|,3.2а<0,05) по сравнению с 1-й группой и 2-й А подгруппой, но и у боль-

17

ных с высоко нормальным диапазоном уровня ТТГ (ргв-^О.Об) по сравнению с 1-й (табл. 5). Обращает на себя внимание прогрессирующий рост значений ИВ ДАД от 1-й к 3-й группе. Среднедневные значения ИВ были достоверно выше в 3-й группе (р3.1<0,01, Рз-2а<0,05), а средненочные - в 3-й (рз-ьз-га^Об) и во 2-й В подгруппе (p2B.i<0,05). При этом, в 1-й группе наблюдалось достоверное увеличение не только абсолютных значений среднедневного пульсового АД (70,5±4,1 против 60,2±2,5 мм рт. ст., t=2,0, р,_3=0,043), но и числа лиц с уровнем ПАД >60 мм рт. ст. (77,2% против 40%, х2=4,59, р,.3=0,032), что говорило о преимущественно систолической гипертонии у больных этой группы. Вариабельность ДАД имела тенденцию к повышению в 3-й группе больных.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей диастолического АД у больных с артериальной гипертонией 3-й степени, (М±ш)

Показатель 1 группа (п=16) 2 группа 3 группа (п=10) t;P'

А (п=16) В (п=11)

Ср. ДАД сут., (мм рт. ст.) 75,8±2,8 79,4±1,9 84,7±1,6 88,3±2,2 t=2,44; ргв-1=0,022 t=3,24; р3.|=0,003 t=3,03; р3-2а=0,006

Ср. ДАД день, (мм рт. ст.) 78,9±2,8 84,0±1,9 87,4±2,5 92,0±2,1 t=2,14; р2в-1=0,042 t=3,33; рз.i=0,003 t=2,73; рз.2а=0,012

Ср. ДАД ночь, (мм рт. ст.) 72,8±3,0 74,8±2,3 82,0±1,7 84,6±2,7 t=2,35; p2B.i=0,026 t=2,7; p3.i=0,012 t=2,71; p3_2a=0,012

ИВ ДАД день, (%) 20,7±7,8 32,5±6,6 41,5±8.1 61,4±8,8 t=3,36; p3-i=0,003 t=2,66; p3.2a=0,014

ИВ ДАД ночь, (%) 25,6±9,0 27,8±7,2 51,1 ±6,2 56,7±8,5 t=2,l 1; p2b-1=0,044 t=2,34; рз_1=0,028 t=2,55; P3.2a=0,018

ВДАД день, (мм рт. ст.) 10,3±0,4 11,3±0,7 11,2±0,6 11,8±0,9 >0,05

ВДАД ночь, (мм рт. ст.) 9,1 ±0,8 9,1 ±1,1 10,4±1,2 10,9±0,8 >0,05

Примечание: 1 - критерий Стьюдента и величина «р» при сравнении показателей диастолического АД между группами исследования.

Нарушения суточного ритма ДАД при 3-й степени АГ преобладали у больных 3-й группы (80% против 62,5%, 43,75%, 72,7% соответственно). В этой же группе при 3-й степени АГ достоверно чаще встречался суточный ритм нон-диппер (80% против 25%; %2=5,44\ р3-2А=0,02).

Данные корреляционного анализа в исследуемых группах выявили достоверную зависимость разной направленности между некоторыми показателями суточного профиля АД и уровнем ТТГ (табл. 6).Отрицательная связь показателей САД (уровень и ИВ АД, р<0,01) с уровнем ТТГ обнаружена у больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом, прямая - показателей САД (ИВ ночного АД, р<0,05) и ДАД (уровень и ИВ АД, р<0,05) у больных АГ с уровнем ТТГ от 0,4 до 9,9 мМЕ/мл. Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о влиянии на параметры суточного мониторирования АД у пожилых и усугубление их возрастных изменений повышения уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза.

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей суточного профиля систолического и диастолического АД с уровнем ТТГ (г; р)_

Показатель 1 группа (п=22) 2 и 3 группы (п=75)

Ср.САД / Ср.ДАД сут., (мм рт. ст.) -0,64;0,001 / -0,22;0,319 0,2;0,094/0,29:0,012

Ср.САД / Ср.ДАД день, (мм рт. ст.) -0,68;0,000 / -0,13;0,538 0,2;0,084 / 0,24;0,041

Ср.САД /Ср.ДАД ночь, (мм рт. ст) -0,55;0,007/-0,29;0;179 0,16;0,162 /0,29:0,013

ИВ САД / ИВ ДАД день, (%) -0,67;0,001 / -0,16;0,452 0,22;0,058 / 0,25;0,029

ИВ САД/ИВ ДАД ночь, (%) -0,55;0,007 / -0,19;0,393 0,25;0,029 / 0,28;0,015

ВСАД / ВДАД день, (мм рт. ст.) 0,11;0,62 / 0,39;0,071 0,13;0,266 / 0,01 ;0,92

ВСАД / ВДАД ночь, (мм рт. ст.) 0,01 ;0,97 / 0,36;0,094 0,16;0,166/0,05;0,68

По данным ХМ ЭКГ у больных 1-й группы частота встречаемости ишеми-ческих изменений, проявлявшихся горизонтальной депрессией сегмента БТ от изолинии, была наименьшей (18,2%), причем во всех случаях это была безболевая

19

ишемия миокарда (ББИМ). Значение максимальной длительности и глубины ББИМ в течение суток, также было минимальным в этой группе (4 мин. и 1,72 мм). У больных 2-й А и В подгрупп частота эпизодов ишемии увеличилась до 39,4% и 40,9% за счет учащения частоты безболевой (24,2% и 27,3% соответственно) и появления болевой ишемии (БИМ) (15,2% и 13,6% соответственно). Хотя максимальная длительность и глубина эпизодов ББИМ была больше, чем в 1-й группе, она не достигала статистической значимости. В 3-й группе эпизоды депрессии сегмента БТ регистрировались достоверно чаще, чем в 1-й (в 55% случаев против 18,2%, х'=4,69, р3-,=0,03). Частота эпизодов ББИМ составила уже 40%, а БИМ - 15%. Длительность эпизодов ББИМ и БИМ, глубина ишемии были более значительны в этой группе, однако, только увеличение длительности ББИМ (медиана времени депрессии сегмента БТ составила 4,75 мин. при межквартиль-ном диапазоне от 4,12 до 5,74 мин.) было статистически значимо (Т=4,0, р3. 1=0,041; Т=9,0, рз-2А=0,015). Полученные данные подтверждаются выявленными прямыми умеренными корреляционными связями между длительностью (г=0,52; р=0,006) и глубиной депрессии сегмента БТ (г=0,48; р=0,03) при безболевой, длительностью депрессии БТ при болевой ишемии (г=0,64; р=0,03) и уровнем ТТГ в общей выборке больных, что свидетельствует об усугублении ишемии миокарда с

повышением уровня ТТГ.

При проведении ХМ ЭКГ наджелудочковые нарушения ритма зарегистрированы у 100% больных всех групп. Достоверно большее количество НЖЭС наблюдалось у больных 1-й группы (Т=315,5; р,.2В=0,014 и Т=517,3; р,.3=0,001). В этой же группе отмечалось достоверно большее количество эпизодов наджелу-дочковой тахикардии (Т=11,3; р,.3=0,042). Частота регистрации фибрилляции предсердий среди лиц с уровнем ТТГ менее 0,4 мМЕ/мл не была повышена. Желудочковые аритмии встречались реже (77,2%, 78,8% и 81,8%, 85% соответственно). Несмотря на то, что у больных 3-й группы отмечалось большее количество ЖЭС в течение суток и увеличение уровня градации желудочковых аритмий по В.Ьо\уп и М.\УоИ", наблюдалась лишь некоторая, статистически незначимая тенденция к увеличению их количества. Показатели минимальной (Т=82,2; р,.

20

213=0,016 и Т=134,2; р,.3=0,004) и среднесуточной ЧСС (Т=67,7; р,.2В=0,012 и Т=85,4; Р).з=0,011) были значимо выше в 1-й группе. Корреляционнй анализ показал отрицательную зависимость среднесуточной (г=-0,26; р=0,01) и минимальной ЧСС (г=-0,22; р=0,03) с уровнем ТТГ в общей выборке больных.

При оценке качества жизни пожилых больных с АГ и уровнем ТТГ в интервале референсного диапазона достоверных различий между подгруппами не было. Клинически значимые различия получены по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ) - 11,2 балла, жизнеспособности (Ж) - 16,8 балла, ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) - 14,1 балла и психического здоровья (ПЗ) - 15,3 балла, которые были ниже у больных АГ с высонор-мальным диапазоном значений ТТГ, чем с низконормальным. При субклиническом гипер- и гипотиреозе различия в оценке качества жизни больными становились более выраженными. У больных АГ в сочетании с субклиническим гипотиреозом достоверно ниже были показатели физического функционирования (ФФ) (р3.,=0,002), общего здоровья (ОЗ) (р3.,=0,012) и РЭФ (р3.1=0,003), по остальным шкалам опросника получены клинически значимые различия. Таким образом, анализ качества жизни выявил его снижение по всем шкалам опросника БР-Зб у больных АГ с субклиническим гипотиреозом. Поскольку уровень ФФ и ОЗ по шкалам качества жизни ассоциирован с физическим, а РЭФ - с психологическим и социальным компонентом качества жизни, то повышение уровня ТТГ от субклинического гипер- до гипотиреоза сопровождалось ухудшением физического и, соответственно, психосоциального здоровья.

Сравнительный анализ реабилитационного потенциала (по уровню МФИ) и прогноза больных АГ показал, что при субклиническом тиреотоксикозе среднее значение МФИ было (-1,0±0,005); в группе эутиреоза - (0,2±0,003), причем, при низконормальном диапазоне ТТГ МФИ был отрицательным (-0,7±0,003), а при высоконормальном - положительным (0,9±0,012). При субклиническом гипотиреозе МФИ достоверно возрастал до (2,0±0,003) (р|.3=0,000). При корреляционном анализе была выявлена умеренная положительная связь значений МФИ с уровнем

ТТГ (г=0,55; р=0,004), что говорит о снижении реабилитационных возможностей

21

организма больных артериальной гипертонией и ухудшении реабилитационного прогноза при развитии субклинического гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных с АГ субклинический гипотиреоз является значимым фактором увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Пожилые больные с АГ и субклиническим гипотиреозом имеют достоверно большую частоту встречаемости гиперхолестеринемии, повышения ХС-ЛПНП, достоверно больший уровень атерогенных липидов и липопротеидов, таких как -ОХ, ХС-ЛПНП и коэффициент атерогенности по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза и низконормального диапазона значений ТТГ. Статистически значимое повышение уровня ОХ, атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности выявлено у больных АГ с высоконормальным диапазоном ТТГ по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза.

3. У больных пожилого возраста с АГ повышение уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза ведет к усугублению изменений суточного профиля систолического и диастолического АД. Достоверно более высокие показатели суточного мониторирования АД (уровень АД, индекс времени гипертензии) выявлены при 3-й степени АГ у больных с субклиническим гипотиреозом для диастолического, в меньшей степени - систолического АД и у больных с высоконормальным диапазоном уровня ТТГ для диастолического АД. Развитие субклинического гипотиреоза приводит к нарушению суточного ритма систолического АД в 50-70% и диастолического АД в 60-80% случаев в зависимости от степени АГ.

4. У пожилых больных с АГ частота встречаемости эпизодов горизонтальной депрессии сегмента БТ и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда достоверно увеличивается при субклиническом гипотиреозе, а нарушений ритма сердца в виде увеличения количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов

наджелудочковой тахикардии в течение суток, а также минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений - при субклиническом тиреотоксикозе. 5. У пожилых больных с АГ развитие субклинического гипотиреоза приводит к значимому снижению качества жизни по шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, общего состояния здоровья, способствует снижению реабилитационного потенциала и ухудшению реабилитационного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным пожилого возраста с АГ наряду с исследованиями, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, необходимо определение функционального состояния ЩЖ (уровня ТТГ, свТ4 и свТ\).

2. Пожилые больные с АГ и субклинической дисфункцией ЩЖ должны находиться под обязательным наблюдением терапевта/кардиолога и эндокринолога.

3. Для оптимизации оценки состояния пожилых больных с АГ и субклинической дисфункцией ЩЖ целесообразно внедрение в клиническую практику определения интегральных показателей здоровья (качества жизни и реабилитационного прогноза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бакирова, Н. М. Тиреодная патология у лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на диспансерном учете у кардиолога и проживающих в регионе средней йодной недостаточности / Н. М. Бакирова, Т. Е. Чернышова // Диагностика и лечение узлового зоба: материалы третьего Всерос. Тиреоидологического конгресса, 29-30 нояб. 2004 г., Москва. - С. 84-85.

2. Заболевания щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста: диагностика, медицинская экспертиза и реабилитация: учеб. пособие / Т. Е. Чернышова, И. А. Курникова, Н. М. Бакирова [и др.]. - Ижевск, 2008. - 120 с.

3. Бакирова, Н. М. Взаимосвязь функционального состояния щитовидной железы и артериальной гипертонии у геронтов, проживающих в регионе йодного дефицита / Н. М. Бакирова // Диабет. Человек. Общество: материалы VII межрегион. медико-социального форума, посвящ. 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». - Ижевск, 2009. - С. 67-73.

4. Бакирова, Н. М. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии и состояние липидного обмена при различном уровне тирео-тропного гормона у пожилых / Н. М. Бакирова [и др.] // Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича. - 2010. - № 3. - С. 36-41.

5. Бакирова, Н. М. Особенности ишемических изменений сердца при артериальной гипертензии в пожилом возрасте (по данным холтеровского мониториро-вания ЭКГ) / Н. М. Бакирова // Научные ведомости Белгородского Государственного Университета. - 2010. - № 22 (93). - С. 62-66.

6. Бакирова, Н. М. Нарушения ритма сердца у пожилых больных с артериальной гипертензией при различном уровне тиреотропного гормона / Н. М. Бакирова // Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича. - 2010. - № 1. - С. 22-25.

7. Бакирова, Н. М. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных артериальной гипертензией при различных интервалах уровня тиреотропного гормона гипофиза / Н. М. Бакирова, А. О. Поздняк // Практическая медицина. - Казань, 2010. - № 4 (43). - С. 112-117.

8. Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии: учеб. пособие / М. А. Иванова, К. И. Прощаев, М. В. Воробьев, Н. М. Бакирова -М., 2011.-24 с.

9. Бакирова, Н. М. Уровень тиреотропного гормона и структурные изменения щитовидной железы у пожилых больных с артериальной гипертонией / Н. М. Бакирова, Т. Е. Чернышова, А. О. Поздняк // Практическая медицина. - 2011 - № 6 (54). - С. 93-96.

10. Бакирова, Н. М. Нарушения ритма сердца и уровень ТТГ у пожилых больных артериальной гипертонией / Н. М. Бакирова, Т. Е. Чернышова, А. О. Поздняк //

Эндокринология Северо-Запада России - 2011: материалы межрегион, науч.-практ. конф., 27-28 окт. 2011 г., Санкт-Петербург. - С. 4.

11. Бакирова, Н. М. Ишемические изменения сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией в зависимости от уровня тиреотропного гормона / Н. М. Бакирова, А. О. Поздняк, Т. Е. Чернышева // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: сб. тез., 27-31 мая 2012 г., Москва. - С. 314.

12. Бакирова, Н. М. Особенности нарушений ритма сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией в зависимости от уровня тиреотропного гормона / Н. М. Бакирова, А. О. Поздняк, Т. Е. Чернышева // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: сб. тез., 27-31 мая 2012 г., Москва. - С. 315.

13. Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической геронтологии: учеб. пособие / М. А. Иванова, М. В. Воробьев, К. И. Прощаев, Н. М. Бакирова [и др.]. - М., 2012. - 32 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония ББИМ-безболевая ишемия миокарда БИМ - болевая ишемия миокарда ВДАД - вариабельность диастоли-ческого артериального давления ВСАД - вариабельность систолического артериального давления ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭС - желудочковая экстрасисто-лия

ИВ - индекс времени гипертензии КА - коэффициент атерогенности МФИ - морфофункционапьный индекс

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистол и я

ОХ - общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД- суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон ХС-ЛПВП - холестерин липопроте-идов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопроте-идов низкой плотности ХМ ЭКГ- холтеровское мониторирование ЭКГ

1ЦЖ - щитовидная железа ФР - фактор риска

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 20.02.2013. Формат 60X84 '/|6. Тираж 100 экз. Заказ № 385.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2,