Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние реперфузии миокарда на диастолическую функцию желудочков сердца при инфаркте миокарда

правах^эукепя'

На

Сергеева Татьяна Юрьевна ВЛИЯНИЕ РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Кемерово - 2013

005539604

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, руководитель отделения

Фомина Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Наблюдающееся в последнее десятилетие прогрессивное увеличение количества случаев сердечной недостаточности требует повышения уровня ее ранней диагностики (Braunwald Е., 2008). Немаловажную роль в этом отводят эхокардиографии, задачей которой является не только оценка структурных показателей сердца, но и его функции, как систолической, так и диастолической. Оценка последней важна и потому, что особая форма сердечной недостаточности - «диастолическая» - приобретает в последнее время все большее значение (Агеев Ф.Т., 2011; Nagueh S.F., 2009).

Инфаркт миокарда является одной из самых частых (59%) причин развития сердечной недостаточности, как в остром периоде инфаркта миокарда, так и после выписки больных из стационара (Фомин И.В., 2007, 2010). Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н., 2004; Овчинников А.Г., 2010; Ommen S.R., 2003; Prasad S.B., 2011). Наличие диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда влияет на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка (Otasevic Р., 2001; Celic V.P., 2009), жизнеспособность миокарда (Sestili А., 2007), риск развития реперфузионных аритмий (Remmelinc M., 2010), толерантность к физической нагрузке (Wierzbowska-Drabik К., 2009) и эффективность физической реабилитации (Chung С.С., 2010), а также на отдаленный прогноз (Сумин А.Н., Кобякова О.В., 2007; Болдуева С.А., Быкова Е.Г., 2011; Moller J.E., 2006; Meta-Analysis Research Group in Echocardiography, 2008; Hillis G.S., 2010).

Диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, точнее систолических, и могут быть использованы как надёжные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с инфарктом миокарда (Алёхин М.Н. и соавт., 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2004; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2010; Barbieri А., 2008).

Дополнительно необходимо оценивать и функциональное состояние правых отделов сердца, как с учетом возможных изменений в малом круге кровообращения, так и с возможно ишемическим поражением правых отделов сердца, а также наличием межжелудочкового взаимодействия (Жаринов О.И., 2000; Димов A.C., 2007; Ghio S., 2010; Hsu S.Y., 2011).

Степень разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение проблемы диастолической сердечной недостаточности и диастолической дисфункции внесли Беленков Ю.Н., Терещенко С.Н., Агеев Ф.Т., Сумин А.Н., Никитин Н.П., Lang R. М., Ommen S.R., Braunwald Е., Rudski L. G., Rathi V. К. и др. В своих работах они показали, что в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда нельзя недооценивать роль диастолической дисфункции левого желудочка, наряду с систолической дисфункцией. Несмотря на многочисленные исследования, данные о комплексной оценке, диагностической, патогенетической и прогностической значимости диастолической функции левого и правого желудочков сердца при различных видах реперфузионной терапии у больных острым инфарктом миокарда весьма противоречивы и единичны. Это не позволяет составить однозначное представление о характере изменений диастолической функции желудочков сердца у больных инфарктом миокарда.

Цель исследования

Улучшить диагностику и оценить прогностическую значимость диастолической функции левого и правого желудочков сердца при различных видах реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

Задачи исследования

1. Оценить динамику скорости распространения раннедиастолического потока в левом желудочке у больных инфарктом миокарда при различных видах реперфузионной терапии (тромболитическая терапия, эндоваскулярная реваскуляризации инфаркт-связанной артерии, без реперфузии).

2. Провести сравнительную оценку динамики показателей диастолической функции левого и правого желудочков у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.

3. Оценить взаимосвязь показателей диастолической функции правого желудочка с клиническими показателями и маркёрами субклинического воспаления у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST после эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.

4. Изучить взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков, клиническими показателями и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у

больных после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента БТ, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.

Научная новизна

Впервые установлено, что динамика показателей трансмитрального потока и скорости распространения раннедиастолического потока в левом желудочке у больных инфарктом миокарда отличается в зависимости от вида реперфузии: у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами скорость распространения транмитрального потока возрастает; у пациентов с тромболитической терапией и без реперфузии - снижается. Отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения в левом желудочке к скорости распространения потока в левом желудочке (Е/СРМП - неинвазивный маркер уровня внутрижелудочкового давления) возрастает в группах без реперфузии и тромболитической терапией за весь период наблюдения, и не меняется в ходе лечения в группе чрескожных коронарных вмешательств.

Установлена динамика показателей тканевой допплерографии фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов, скоростей распространения раннедиастолического потока в левом и правом желудочках у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента 8Т при эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии, отражающая функциональное состояние миокарда, нарастание давления в желудочках сердца.

Выявлена взаимосвязь показателей диастолической функции левого и правого желудочков с клиническими показателями и маркёрами субклинического воспаления у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Доказана взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики левого желудочка, клиническими показателями и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у больных после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента БТ, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.

Практическая значимость

Применение разработанного расширенного протокола в клиническую практику позволит оптимизировать подходы к диагностической оценке диастолической функции желудочков сердца у больных инфарктом миокарда и, в конечном итоге, улучшить качество диагностики, повысить объективность и информативность прогноза тяжести заболевания.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения диастолической дисфункции.

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных (169 пациентов) с инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ. Объект исследования - больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ, проходившие стационарное и амбулаторное обследование в муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН». Предмет исследования комплексная методика диагностики диастолической функции левого и правого желудочка сердца при различных стратегиях реперфузионной терапии на стационарном и амбулаторном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели диастолической функции левого желудочка имеют разнонаправленную динамику в зависимости от вида реперфузионной терапии. Ухудшаются у пациентов без реперфузии и с тромболитической терапией и улучшаются у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами.

2. У больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента 8Т после проведения эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии изменение динамики показателей функции правого желудочка имеет разнонаправленный характер: его систолическая функция и скорости диастолических движений кольца трикуспидального клапана снижаются в первые сутки с улучшением к 12-му дню заболевания. В то же время скорость распространения наполнения правого желудочка в первые сутки заболевания сохраняется в пределах нормальных значений, снижаясь к 12-му дню, к году возвращаясь к исходным показателям.

3. После перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента БТ, у больных подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, в течение года отмечается статистически значимая ассоциация неблагоприятного прогноза с числом пораженных коронарных артерий, длительностью артериальной гипертонии, динамикой времени замедления раннего диастолического потока митрального клапана в ходе стационарного лечения. Связь показателей диастолической функции правого желудочка с прогнозом менее выражена.

Степень достоверности результатов

Достоверность диссертационного исследования подтверждает достаточная выборка больных (169 пациентов). Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Анализ и обработка полученных данных проведена автором, подтверждена методами математической статистики. Статистический анализ результатов произведен с помощью программы Statistica 6.1.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии НИИ КПССЗ СО РАМН; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010); на IX городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011); на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); на X городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 199 источников, из них 114 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала (осмотр и анкетирование 169 пациентов на госпитальном этапе и через год), анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковых и

функциональных методов исследования и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН». Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом.

В исследование было включено 169 больных с ИМпБТ (119 мужчин и 50 женщин, средний возраст 60,8±11,7 лет). Наблюдение за всеми больными осуществлялось в течение года.

Критерии включения: длительность от начала ангинозного болевого синдрома до поступления в стационар до 24 часов; наличие синусового ритма; наличие ЭКГ-признаков реперфузии при проведении тромболитической терапии; восстановление кровотока до уровня Т1М1III инфаркт-связанной артерии.

Критерии исключения: пациенты с ранее перенесенным инфарктом миокарда; нарушения атриовентрикулярной проводимости; наличие пороков сердца; выраженность митральной регургитации свыше 2-й степени.

В зависимости от вида реперфузии все обследованные были разделены на 3 группы: первая группа (п=50) - без реперфузии; вторая группа (п=46) - пациенты с тромболитической терапией; третья группа (п=73) - пациенты после ЧКВ. Реперфузия во второй и третьей группах проводилась в течение первых 6 часов от начала заболевания. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим показателям.

Всем больным ИМп8Т проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, клинической осмотр, лабораторную диагностику, и инструментальные методы обследования.

Среди факторов риска артериальная гипертензия встречалась у 57% обследуемых, сахарный диабет легкой и средней степени тяжести был отмечен у

15% пациентов, хроническая обструктивная болезнь легких встречалась у 27% пациентов.

Антиагрегантная терапия проведена 166 (98,22%), р-блокаторы - 139 (82,24%), иАПФ - 113 (66,86%) пациентам. По показаниям использовали диуретики - 44 (26%) пациента.

Всем пациентам в кратчайшие сроки определяли метод реперфузии миокарда (ЧКВ, ТЛТ) (Рисунок 1). В случае наличия противопоказаний, различных технических причин к ТЛТ или ЧКВ ограничивались консервативным лечением.

При оценке годового прогноза анализировались конечные точки: общая и сердечно-сосудистая смертность, наличие повторных инфарктов миокарда, прогрессирование стенокардии, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации - данные события расценивали как неблагоприятный исход. Контрольное обследование прошли 69 человек. Летальный исход в течение года зафиксирован у 1 больного.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

В группе ЧКВ дополнительно оценивали динамику показателей тканевой допплерографии фиброзного кольца МК и ТК, скоростей распространения

раннедиастолического потока в левом и правом желудочках. Также оценивалась взаимосвязь показателей диастолической функции левого и правого желудочка с клиническими показателями и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у больных HMnST с проведением 4KB и результатами изучения биомаркеров.

В результате сформированы группы больных с благоприятным (п=46) и неблагоприятным (п=23) прогнозом после перенесенного HMnST с последующим 4KB.

Методы обследования пациентов:

I. Общеклинические методы обследования (сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела, роста, расчет индекса массы тела, измерение артериального давления).

II. Инструментальные методы обследования:

ЭКГ регистрировалась в 16 отведениях (6 стандартных, 6 грудных, 3 отведениях по Небу и одном отведении по Слопаку - S2) с помощью аппарата «Megacart-400» Siemens.

Коронарография проводилась с использованием чрескожного трансфеморального или трансрадиального доступа по методике Judkins M. P., 1967 в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой «Innova 2100» (General Electric, США). Оценка гемодинамических параметров и электрокардиографический контроль осуществлялись при помощи физиологической станции «Solar» (General Electric, США).

Эхокардиография выполнялась в 1-е сутки (через 20-24 часа), 5-е и 12-е сутки от начала заболевания и через год на ультразвуковой системе «ALOKA ALPHA 10 ProSound» (Япония) в одномерном, двумерном, импульсно-волновом, постоянно-волновом допплеровских режимах, в режиме цветного допплеровского картирования, в режиме тканевой допплерографии и в цветовом допплеровском М-режиме (Color M-mode).

Лабораторная диагностика: оценивались показатели липидограммы (содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицеридов), определение которых произведено в негемолизированной плазме крови соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения наборами реактивов «Холестерин ФС «ДЦС»», «Триглицервды ФС «ДЦС»» и «Холестерин ЛПВП» (ЗАО «Диакон ДС», Россия) Оценка проводилась на биохимическом анализаторе «SAPPHIRE» 400,производства Японии. Интенсивность воспалительного процесса оценивали на

1-е и 12-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов - ИЛ-1, ИЛ-6.

Диастолическую функцию оценивали по показателям эхокардиографии: оценивался характер трансмитрального и транстрикуспидального кровотока; оценивалось движение фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов; измерялась скорость внутрижелудочкового распространения диастолического потока.

Статистические методы: обработка результатов исследования была осуществлена с использованием пакета ЗХаЙБ^са 6.1. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Поскольку для большинства количественных переменных распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Ме±0) или в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля. Оценка достоверности различий между повторными измерениями внутри групп проводилась с использованием критерия Уилкоксона (с учетом поправки Бонферрони), по тренду - с использованием анализа АЪЮУА Фридмана, межгрупповые различия оценивались с использованием теста Крускалла-Уоллиса и критерия х2. Оценка достоверности различий между группами с разным прогнозом проводилась с использованием критерия Манна-Уитни. Для оценки влияния различных факторов на годовой прогноз проводили однофакторный дисперсионный анализ. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная динамика показателей диастолической функции у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента 8Т при различных видах

реперфузии

При анализе традиционных показателей трансмитрального кровотока в группах больных без проведения реперфузионной терапии и при проведении тромболитической терапии установлено, что отношение Ел/А« статистически значимо возрастало по сравнению с исходным к 12-м суткам лечения, снижаясь к году (Таблица 1). В группе ЧКВ отмечено статистически значимое увеличение

отношения Е„/Ам к 12 суткам и к году. Складывается впечатление об улучшении диастолической функции.

Таблица 1 - Сравнительная динамика традиционных показателей

диастолической функции у больных инфарктом миокарда.

Показатели Группа 1 сутки 12 сутки Через 1 год Р

ВЗЕ„, мс БР 184±69 177±48* 208±69* 0,054

ТЛТ 174±53 188±52 * 201±79* 0,038

ЧКВ 150±54 168±59** 192±51**,*** 0,005

Р. и/Дм БР 0,87±0,34 1,07±0,44 * 0,84±0,31 0,016

ТЛТ 0,87±0,53 0,97±0,44 0,89±0,24*** 0,336

ЧКВ 0,89±0,52 0,96±0,59* 1,01±0,50* 0,050

ВИРдж-, мс БР 112±20 118±18 112±16 0,336

ТЛТ 120±24 112±24 128±40 0,556

ЧКВ 90±36 84±24 91±21 0,175

Примечания:* р<0,05 при сравнении с 1-ми сутками заболевания;

** р<0,01 при сравнении с 1-ми сутками заболевания; *** р<0,05 при сравнении с 12-ми сутками заболевания.

Однако дополнительное изучение внутрижелудочкового распространения раннедиастолического потока показало, что в группах БР и ТЛТ достоверно снижается СРМП к 12-м суткам стационарного лечения и к году после инфаркта миокарда (Таблица 2).

Таблица 2 - Сравнительная динамика показателей распространения

раннедиастолического потока наполнения у больных ИМп8Т.

Показатели Группа 1 сутки 12 сутки Через 1 год Р

СРМП, см/с БР 41,1±10,2 37,8±7,5** 32,1±7,8**,*** 0,001

ТЛТ 40,5±12,7 35,7±9,1 ** 31,7±8,0** 0,001

ЧКВ 39,9±13,1 40,8±8,6 41,0±10,0 0,688

Е„/СРМП БР 1,72±0,91 1,90±0,69** 2,13±0,62** 0,005

ТЛТ 1,59±0,64 1,94±0,82 * 1,97±0,99* 0,020

ЧКВ 1,37±0,46 1,45±0,61* 1,46±0,45* 0,050

Примечания: * р<0,05 при сравнении с 1-ми сутками заболевания;

** р<0,01 при сравнении с 1-ми сутками заболевания; *** р<0,01 при сравнении с 12-ми сутками заболевания.

Изучение СРМП подтверждает, что к 12-м суткам и к году повышалось давление в полости ЛЖ, что проявлялось возрастанием отношения Ед/СРМП, и отражает смещение структуры трансмитрального кровотока в пользу ранней диастолы за счет повышения давления в системе левое предсердие-легочные

В группе больных после ЧКВ СРМП и отношение Е„/СРМП увеличивались, но не достигали статистической значимости. Дополнительный анализ параметров внутрижелудочкового распространения диастолического потока показал, что только в группе ЧКВ не наблюдалось признаков повышения давления в ЛЖ.

Таким образом, в ходе лечения больных ИМпБТ нарастает диастолическая дисфункциия, однако в наибольшей степени это характерно для больных без проведения реперфузии миокарда. В группе ЧКВ этот показатель не ухудшался в ходе лечения. Отношение Ед/СРМП - неинвазивный маркер уровня внутрижелудочкового давления возрастало в группах без реперфузии и ТЛТ, не менялось в ходе лечения в группе ЧКВ. Следовательно, СРМП более адекватно отражает степень диастолической дисфункции в некоторых ситуациях, так как определяется двумя механизмами (удлинение и раскручивание ЛЖ). Развитие инфаркта миокарда может негативно влиять на оба этих механизма, провоцируя появление диастолической дисфункции.

Динамика тканевой допплерографии и скорости распространения потоков желудочков сердца у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента вТ после чрескожного коронарного вмешательства

Динамика скоростных показателей тканевой допплерографии кольца митрального клапана в целом была аналогична изменениям трансмитрального кровотока (Таблица 3).

Таблица 3 - Динамика тканевой допплерографии и СРМП ЛЖ у больных ИМпБТ после ЧКВ

Показатели 1 сутки 12 сутки Через 1 год Р

е„, см/с 7,0±2,8 7,9±3,5* 7,4±3,0* 0,050

ам, см/с 9,5±2,8 9,2±2,8 9,7±2,5*** 0,001

Сл/а« 0,74±0,42 0,82±0,49 0,76±0,21 0,148

вир.,ж-, мс 78±28 78±24 90±28**,*** 0,005

7,60±3,03 7,48±3,84 8,13±3,39 0,074

СРМП, см/с 39,9±13,1 40,8±8,6 41,0±10,0 0,688

Е„/СРМП 1,37±0,46 1,45±0,61* 1,46±0,45* 0,050

Примечания: *р<0,05 при сравнении с 1-ми сутками заболевания;

** р<0,01 при сравнении с 1-ми сутками заболевания; *** р<0,01при сравнение с 12-ми сутками заболевания.

Динамика показателей кровотока в правом желудочке была подобной трансмитральной допплерографии (Таблица 4).

Таблица 4 - Динамика традиционных показателей диастолической функции правого желудочка у больных инфарктом миокарда после ЧКВ

Показатели 1 сутки 12 сутки Через 1 год Р

Ет, см/с 43±16 48±13 45±14 0,250

Ат, см/с 42±15 40±16 45±21 0,512

Em/Am 1,17±0,63 1,26± 0,54 1,10± 0,71 0,621

ВЗЕ„, мс 162±60 174±55* 186±45*,** 0,001

Примечания: * р<0,01 при сравнении с 1-ми сутками заболевания;

** р<0,01 при сравнении с 12-ми сутками заболевания.

Доказано, что скорость движения кольца трикуспидального клапана увеличивалась как в раннюю фазу диастолы ПЖ, так и в предсердную фазу наполнения на 12-е сутки лечения и через год (Таблица 5). При этом отношение е^ат значимо не менялось. Вирт ПЖ достоверно удлинялось на всех этапах.

Таблица 5 - Динамика тканевой допплерографии и СРТП ПЖ у больных HMnST после 4KB

Показатели 1 сутки 12 сутки Через 1 год Р

ет, см/с 8,3±2,9 9,7±3,8** 9,5±3,5** 0,006

ат, см/с 11,4±3,5 13,2±4,1** 13,0±4,6** 0,001

ет/ат 0,69±0,25 0,71±0,28 0,74±0,22 0,103

вирпж, мс 72±30 78±30 95±24**,*** 0,001

!єт 5,33±2,60 5,02±2,17 4,74±2,04* 0,050

СРТП 38,0±8,5 36,2±7,7 40,0±10,0*** 0,055

Е„ /СРТП 1,24±0,45 1,35±0,40* 1,12±0,34*** 0,038

Примечания: * р<0,05 при сравнении с 1-ми сутками заболевания;

** р<0,01 при сравнении с 1-ми сутками заболевания; ***р<0,05 при сравнении с 12-ми сутками заболевания.

Отношение ЕJem уменьшалось достоверно на 12-е сутки после ЧКВ и к году, что можно было бы расценить как проявление снижения КДД в правом желудочке. Однако динамика показателей внутрижелудочкового распространения диастолического потока в ПЖ показала обратное. СРТП снижалась на этапе стационарного лечения. К году этот показатель увеличивался, что свидетельствует о снижении давления в ПЖ.

Показатели функции ПЖ у больных инфарктом миокарда определяются целым рядом патофизиологических и клинических факторов, зачастую действующих разнонаправлено: сокращение продольных волокон ПЖ (или

«продольная функция ПЖ») отражает, прежде всего, скорости систолического и раннедиастолического движений кольца трикуспидального клапана; диастолическое «присасывание» определяется собственно состоянием ПЖ и не зависит от вклада правого предсердия. При этом сила диастолического «присасывания» зависит как от снижения эластичности желудочка в раннюю диастолу, так и от степени опустошения ПЖ (т.е. его КСО). Показатель СРТП определяется прежде всего этим диастолическим «присасыванием» ПЖ.

Факторы, взаимосвязанные с динамикой показателей распространения потока наполнения желудочков сердца у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ на стационарном этапе и через год после чрескожного коронарного вмешательства

Установлены корреляционные связи показателей ЛЖ и ПЖ с клиническими и эхокардиографическими показателями в первые сутки лечения (Таблица 6). Систолическая функция ПЖ коррелировала с нарушениями локальной сократимости верхушки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, числом пораженных коронарных артерий, показателями продольной функции левого и правого желудочков.

Таблица 6 - Корреляционные связи с клиническими и эхокардиографическими показателями параметров функции левого и правого желудочков в первые сутки после ЧКВ у больных ИМ

Показатели ФВПЖ ет/ат СРТП Е„/СРТП

НЛС верхушки ЛЖ г 0,38 -0,21 -0,01 -0,14 0,10

Р 0,003 0,09 0,91 0,29 0,44

НЛСМЖП г 0,30 -0,32 -0,25 -0,10 -0,005

р 0,02 0,01 0,06 0,45 0,96

Количество пораженных КА г 0,36 0,09 -0,39 0,18 -0,05

р 0,003 0,49 0,002 0,14 0,67

ет г 0,27 - - -0,05 0,17

р 0,02 - - 0,70 0,14

ат г 0,40 - - -0,21 0,14

р 0,0006 - - 0,08 0,25

ам г 0,31 -0,11 -0,24 -0,13 0,19

р 0,008 0,39 0,04 0,27 0,10

СРМП г -0,04 0,33 0,22 -0,30 0,03

р 0,71 0,004 0,057 0,01 0,78

Е.и г 0,08 0,30 0,17 0,23 0,27

р 0,51 0,009 0,15 0,04 0,03

СРТП имела обратную корреляционную связь с возрастом, объемами левого желудочка, поперечным размером ПП и аналогичным показателем в ЛЖ.

Через год после стентирования отмечены следующие корреляции эхографических показателей с параметрами функции правого желудочка (Таблица 7). ФВПЖ коррелировала: с ФВЛЛС; с максимальной скоростью позднего диастолического движения фиброзного кольца митрального (а„) и трикуспидального клапанов (ат); с максимальной скоростью раннего диастолического наполнения Е.„ и с отношением Е^АМ.

Таблица 7 - Корреляционные связи с клиническими и эхокардиографическими показателями динамики параметров функции правого

желудочка через год после ЧКВ у больных ИМ

Показатели ет СРТП Ет /СРТП

ЧСС г -0,40 -0,20 0,01 -0,01

р 0,001 0,12 0,97 0,99

ФВ.,.«. г 0,31 -0,08 -0,01 -0,11

р 0,02 0,53 0,95 0,40

г -0,28 -0,12 0,12 -0,23

р 0,03 0,35 0,34 0,06

"т г 0,39 -0,07 0,18 -0,12

р 0,001 0,60 0,14 0,35

Е.и г 0,34 -0,07 -0,08 -0,21

р 0,005 0,57 0,52 0,09

Ем/Ам г 0,31 0,28 -0,11 0,01

р 0,009 0,03 0,38 0,99

ХОБЛ г -0,26 -0,18 0,07 -0,01

р 0,04 0,16 0,56 0,95

ДПП г 0,11 0,32 -0,27 -0,15

р 0,40 0,009 0,03 0,23

Количество пораженных КА г -0,06 -0,13 -0,27 0,15

р 0,64 0,35 0,03 0,26

Поражение проксимального сегмента ПКА г -0,17 -0,13 -0,12 0,25

р 0,19 0,33 0,35 0,04

Параметры функции правого желудочка коррелировали с клиническими показателями: систолическая функция ПЖ коррелировала с ЧСС; с ХОБЛ; с КФК-МВ макс\ поражение ПКА; СРТП коррелировала с количеством пораженных КА; с поражением проксимального сегмента ВТК; со степенью стеноза ВТК. Отношение

Е„/СРТП коррелировало с клиническими показателями: с массой миокарда; с поражением проксимального сегмента ПКА.

Установлены корреляционные связи показателей диастолической функции правого желудочка с биомаркерами воспаления (Таблица 8). СРП в правом желудочке имеет обратную связь с количеством пораженных коронарных артерий и давлением в правом предсердии и уровнем ИЛ-6 на 12-е сутки.

Таблица 8 - Корреляционные связи с биомаркерами воспаления динамики параметров функции правого желудочка после ЧКВ у больных ИМ

Показатели ФУпж ВЗЕ и Е/н/ вт СРТП Еда/ СРТП

ИЛ-1 (1 сут) г 0,24 -0,69 -0,62 0,52 -0,83

Р 0,57 0,06 0,10 0,18 0,01

ИЛ-6 (1 сут) г 0,66 -0,02 -0,09 -0,16 -0,03

р <0,001 0,92 0,64 0,42 0,89

ИЛ-6 (12 сут) г 0,27 -0,13 -0,01 -0,39 0,38

р 0,16 0,51 0,95 0,04 0,04

Е„,/СРТП коррелирует с массой миокарда, с поражением проксимального сегмента ПКА, уровнем ИЛ-1 на 1-е сутки и ИЛ-6 на 12-е сутки.

Влияние показателей диастолической функции желудочков сердца на годовой прогноз больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента 8Т на стационарном этапе и через год после чрескожного коронарного вмешательства

Отсутствие сердечно-сосудистых событий отмечено у 46 человек, они составили группу с благоприятным прогнозом (Рисунок 2).

□ Неблагоприятный прогноз в течение 1 года ® Благоприятный прогноз в течение 1 года

Рисунок 2 - Годовой прогноз у больных ИМпвТ после ЧКВ

Больных, перенесших ИМп8Т-18 человек, инсульт —у 5 человек. Повторные реваскуляризации выполнены у 11 больных (в 10 случаях - ЧКВ, в 1—АКШ). Хотя бы одно сердечно-сосудистое событие в течение года отмечалось у 23 (31,5%) больных ИМп8Т, они составили группу с неблагоприятным прогнозом после перенесенного ЧКВ.

Сопоставление клинико-анамнестических данных показало, что существенные различия между группами были только по двум показателям: по длительности анамнеза артериальной гипертензии (10 лет при неблагоприятном годовом прогнозе и 5 лет — при благоприятном; р=0,042) и наличию многососудистого поражения коронарных артерий (73,9% и 43,4%, соответственно; р=0,034). Число курящих пациентов было несколько меньше в группе с неблагоприятным прогнозом (р=0,045), что можно объяснить тем, что в этой группе было больше женщин.

По локализации инфаркта миокарда, времени от начала симптомов до восстановления коронарного кровотока группы достоверно не различались. По классу сердечной недостаточности по Киллипу группы не различались между собой, причем у подавляющего числа больных он был не выше 1 класса. Стеноз ствола ЛКА несколько чаще встречался в группе с благоприятным прогнозом, но это различие было статистически незначимым. Лабораторные показатели в группах также не различались.

Показатели диастолической функции левого желудочка в 1-е сутки заболевания в группах были сопоставимы. К 12-му дню заболевания отмечены следующие различия между группами: при неблагоприятном годовом прогнозе отмечено повышение отношения Ел/е.и (р=0,050), сопровождающееся снижением ет и уменьшением ¿Ул* (р=0,049) по сравнению с группой благоприятного прогноза. Эти различия объяснялись повышением давления в полости левого желудочка у больных с неблагоприятным прогнозом. Хотя межгрупповых различий показателя ВЗЕ не отмечается ни в первый день заболевания, ни на 12-й, но прирост этого показателя был заметно выше в группе неблагоприятного прогноза (на 22%), чем в группе благоприятного прогноза (на 4,7%).

Похожая ситуация отмечается для показателей диастолической функции правого желудочка: в первые сутки заболевания различий не выявлено, на 12-е сутки они появляются. Так, отмечено увеличение ВИРиж в группе неблагоприятного прогноза по сравнению с пациентами с благоприятным годовым прогнозом (р=0,0039).

Для выявления прогностически значимых факторов проведен логистический регрессионный анализ с включением в него как клинических показателей, так и данных эхокардиографии (Рисунок 3). Статистически значимую связь с неблагоприятным прогнозом имели следующие факторы: курение (р=0,040), длительность анамнеза артериальной гипертензии (р=0,024), многососудистое поражение коронарных артерий (р=0,035), время систолического движения фиброзного кольца митрального клапана (/5«*) на 12-й день заболевания (р=0,037), Ел/е^, (р=0,050), динамика показателя ВЗЕ„ в ходе стационарного лечения (р=0,009).

ВЗЕм 1.023 н

Длительность АГ более 5 лет 1.109 —1

Курение 131

Число пораженных коронарных 2.037

артерий >2

О 0.5 1 1.5 I 2.5 3 3.5 4 4.5

Относительный риск

Рисунок 3 - Факторы ассоциированные с неблагоприятным годовым прогнозом у больных ИМпЗТ после ЧКВ (ОР, 95%ДИ)

При многофакторном анализе только последний показатель имел независимую ассоциативную связь с развитием неблагоприятного прогноза (ОР 1,023; 95% ДИ 1,001-1,045; р=0,038).

Связь показателей диастолической функции правого желудочка с прогнозом была менее выраженной и имела пограничную статистическую значимость. Таким образом, первичное ЧКВ не только улучшает годичный прогноз, но и модерирует прогностическое значение эхокардиографических показателей у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. На стационарном этапе лечения больных инфарктом миокарда происходит нарастание степени диастолической дисфункции, особенно у больных без проведения реперфузии миокарда. К 12-м суткам заболевания происходит снижение скорости распространения потока в левом желудочке, продолжая снижаться к году у больных без проведения реперфузии миокарда и при проведении тромболитической терапии. У больных с чрескожным коронарным вмешательством скорость распространения транмитрального потока возрастает в ходе лечения и к году. Возрастает отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения в левом желудочке к скорости распространения потока в левом желудочке, отражая повышение внутрижелудочкового давления у больных без реперфузии и при проведении тромболитической терапии за весь период наблюдения и не меняется в ходе лечения у больных с чрескожным коронарным вмешательством.

2. Диастолическая функция левого желудочка после чрескожного коронарного вмешательства имеет положительную динамику, что проявляется увеличением скорости предсердной систолы, скорости распространения потока в левом желудочке. Скорость распространения потока в правом желудочке, наоборот, в первые сутки заболевания находится в пределах нормальных значений, снижаясь к 12-му дню заболевания, что отражает ухудшение присасывающей способности правого желудочка. К году этот показатель становится выше исходного, что свидетельствует о снижении давления в правом желудочке.

3. Скорость распространения потока в правом желудочке положительно коррелирует с объёмами левого желудочка, обратно коррелирует с количеством пораженных коронарных артерий и уровнем интерлейкина-6 на 12-е сутки. Отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения в правом желудочке к скорости распространения потока в правом желудочке (Е^/СРТП) коррелирует с массой миокарда, поражением проксимального сегмента правой коронарной артерии и уровнем интерлейкина-6 на 12-е сутки.

4. У больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ЭТ, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, в течение года имеется статистически значимая ассоциация неблагоприятного прогноза с числом пораженных

коронарных артерий, длительностью артериальной гипертонии и динамикой показателей диастолической функции: времени замедления раннего диастолического потока митрального клапана и временем систолического движения кольца митрального клапана. Связь показателей диастолической функции правого желудочка с прогнозом менее выражена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки динамики диастолической функции желудочков сердца у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ЭТ, целесообразно определять скорость распространения потока в левом и правом желудочках. О наличие диастолической дисфункции левого желудочка свидетельствует снижение скорости распространения потока менее 40 см/с, а правого желудочка - менее

35 см/с.

2. Для оценки годового прогноза после чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ необходимо оценивать динамику времени замедления раннего диастолического потока митрального клапана в ходе стационарного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Влияние реваскуляризации миокарда на показатели распространения раннедиастолического потока в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда / О. Л. Барбараш, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева, А. Н. Сумин // Сердце.-2013.-Т. 12, № 1. - С. 21-28. (0,84 п.л.)

2. Динамика показателей диастолической функции правого желудочка у больных острым коронарным синдромом после проведения чрескатетерного коронарного вмешательства / А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева, О. Л. Барбараш // Журнал Сердечная недостаточность. - 2012. — Т. 13, № 6. -С. 334-341.(0,94 п.л.)

Материалы конференций

3. Влияние выбора метода реперфузии миокарда на показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у больных острым коронарным синдромом / А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева и др. // Кардиология на перекрестке наук: материалы Междунар. конгр. (Тюмень, 19-20 мая 2010). - Тюмень, 2010. - С. 42-43. (0,22 п.л.)

4. Состояние систолической и диастолической функции сердца у больных с острым коронарным синдромом после ЧКВ / О. Л. Барбараш, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева и др. // Современная кардиология: эра инноваций: Междунар.

конф. совместно с отчет, науч. сессией Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (Томск, 24-25 июня 2010). - Томск, 2010. - Т. 25, № 2 (вып. 2). - С. 127-128. (0,23 п.л.)

5. Состояние систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом на стационарном этапе / Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева, А. Н. Сумин, Е. В. Григорьев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы: Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 24-25 сент. 2010). - Кемерово, 2010. - С. 59-60. (0,22 п.л.)

6. Связь геометрии левого желудочка с состоянием диастолической функции у больных острым коронарным синдромом / О. JI. Барбараш, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева и др. // Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 5-7 окт. 2010). - М., 2010. - С. 320. (0,13 п.л.)

7. Сравнительная оценка параметров диастолической функции левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом при различных методах реперфузионной терапии / А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева и др. // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. № 11: Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово, 2010. - С. 150-151. (0,16 п.л)

8. Динамика показателей диастолической функции левого и правого желудочков у больных с острым коронарным синдромом после эндоваскулярной реваскуляризации / А. Н. Сумин, Д. М. Галимзянов, Т. Ю. Сергеева и др. // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. № 11: Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово, 2010. -С. 148-150. (0,19 п.л.)

9. Структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка в зависимости от метода реваскуляризации у больных острым инфарктом миокарда / Т. Ю. Сергеева, Д. М. Галимзянов, О. М. Поликутина, А. Н. Сумин // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. № 16: Актуальные вопросы муниципального здравоохранения: материалы десятой гор. науч.-практ. конф. (Кемерово, 9-13 апр., 2012 г.).-Кемерово, 2012.-С. 101-104.(0,31 п.л.)

Методические рекомендации

10. Показатели диастолической функции правого желудочка: возрастные изменения, клиническое значение при патологии сердечно-сосудистой системы и легких : метод, рекомендации / О. Г. Архипов, А. Н. Сумин, Т. Ю. Сергеева и др. -Кемерово, 2013. - 53 с. (3,37 п.л.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ам, ат - максимальная скорость позднего диастолического движения

фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов ем, ет - максимальная скорость раннего диастолического движения

фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов tsMk, tsmk - время систолического движения фиброзного кольца

митрального и трикуспидального клапанов А„, Ам - максимальная скорость позднего диастолического наполнения

ЛЖиПЖ

БР - группа без реперфузии

ВЗЕ т, ВЗЕ„, - время замедления раннего диастолического потока митрального

(БТЕ) и трикуспидального клапанов

ВИР^ЯТ), - время изоволюмической релаксации левого желудочка, правого

ВИР,, желудочка

<ШР.-,ж, вир^ - время изоволюмического миокардиального расслабления левого

желудочка и правого желудочка

ДИ - доверительный интервал

ДПП - давление в правом предсердие

Е и, Ещ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМпБТ - инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ЭТ

КА - коронарные артерии

ЛЖ - левый желудочек

ОР - отношение риска

пж - правый желудочек

ПКА - правая коронарная артерия

СРМП, СРТП - скорость внутрижелудочкового распространения

диастолического потока в левом и правом желудочках

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВЛХ, ФВПЖ - фракция выброса ЛЖ и ПЖ

чкв — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано к печати 08.11.2013г. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 165 Отпечатало ООО «Лик» 650056, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 47а