Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комплексная оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии

На прав^^^^^юи

ГРОНТКОВСКАЯ АЛЕВТИНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ НЕКЛАПАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 И ЮН 2011

Нижний Новгород - 2011

4848196

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич, Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Александр Николаевич, Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Защита состоится 2011 г. в

часов на заседании

10/1.

Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертац доктор медицинских наук

И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП) - одна из важнейших в современной кардиологии. Ее актуальность обусловлена распространенностью данной формы аритмии (1-2% в общей популяции), а также высокой частотой развития ишемического инсульта (2,5% в год), который у больных с ФП часто имеет тяжелое течение и летальный исход (Р.А. Wolf et al., 1978; M.F. Stoddard et al., 1995; W.B. Kannel et al., 1998; R.H. Falk, 2001; A.S. Go et al., 2001; A.J. Camm et al„ 2010).

Источниками системной эмболии у большинства пациентов с ФП являются тромбы левого предсердия и его ушка (В. Meier et al., 2001; Т. Watson et al., 2009).

Кроме тромбоза полостей предсердий, о высоком риске тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при фибрилляции предсердий могут свидетельствовать также нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ), снижение скорости изгнания крови из ушка левого предсердия (УЛП) и наличие феномена спонтанного эхо-контрастирования (СЭК) в полостях сердца и аорте (M.I. Chimowitz et al., 1993; S. Illien et al., 2003; A.J. Camm et al., 2010).

Одним из ведущих методов оценки риска развития системных тромбоэмболий при ФП признана в настоящее время чреспищеводная эхокардиография (R. Castello et al., 1990; D. Fatkin et al., 1996; W.A. Jaber et al., 2000), проведение которой сопряжено с определенным риском возникновения осложнений (M.F. Stoddard et al., 1993). В связи с этим остается актуальной проблема поиска альтернативных неинвазивных методов диагностики для выявления пациентов с высоким риском развития ТЭО при фибрилляции предсердий.

В последние годы появилась реальная методическая возможность объективно оценить наличие, количество и характер микроэмболий сосудов головного мозга с помощью транскраниальной доплерографической регистрации микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях.

Неинвазивный характер транскраниального доплеровского мониторирования (ТКДМ) дает возможность применения данной методики для изучения предикторов развития ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий, а также для определения оптимальной тактики ведения таких пациентов. Сведения об исследованиях такого плана у больных с различными формами ФП в настоящее время отсутствуют.

Не менее актуальной остается и проблема профилактики тромбоэмболий, связанных с данной аритмией. Хотя непрямые антикоагулянты завоевали прочное место в системе предупреждения ТЭО при фибрилляции предсердий, риск развития геморрагических осложнений на фоне лечения данными препаратами побуждает к дальнейшему поиску дополнительных критериев для

выбора оптимальной антитромботической терапии у больных с различными формами ФП.

Учитывая неинвазивный характер ТКДМ, чрезвычайно важным является исследование динамики микроэмболического синдрома на фоне проводимой терапии. Изменение показателей церебральной микроэмболии в процессе лечения антикоагулянтами, а также после выполнения кардиоверсии, возможно, будет иметь значение в выработке наиболее рациональной тактики ведения больных с ФП.

С учетом вышеизложенного и была предпринята настоящая работа.

Цель исследования

Провести комплексную оценку факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с различными формами фибрилляции предсердий неклапанной этиологии и оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий.

Задачи исследования:

1. Определить частоту тромбоза полостей предсердий у пациентов с их фибрилляцией; проанализировать влияние на этот показатель этиологии аритмии, ее формы, длительности нарушения ритма и структурно-функциональных особенностей левых камер сердца.

2. Установить частоту и интенсивность микроэмболий сосудов головного мозга у больных с фибрилляцией предсердий; изучить влияние на данные показатели этиологии аритмии, формы фибрилляции предсердий, длительности аритмического анамнеза и состояния камер сердца.

3. Уточнить наличие взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и параметрами трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, являющимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений.

4. Проследить влияние кардиоверсии на показатели микроэмболии сосудов головного мозга; оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий в зависимости от формы фибрилляции предсердий.

5. Изучить целесообразность применения транскраниального доплеровского мониторирования для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тромбоз левого предсердия и его ушка выявляется у 54,8% больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Трансторакальная эхокардиография обладает недостаточной информативностью в отношении диагностики тромбоза полостей предсердий. Проведение чреспищеводного

эхокардиографического исследования позволяет не только констатировать наличие тромбов, но и выявить предикторы тромбоза в виде феномена спонтанного эхо-контрастирования в полостях сердца, снижения скорости изгнания крови из ушка левого предсердия.

2. Церебральная микроэмболия у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии регистрируется в 92% случаев. Частота выявления спонтанной микроэмболии в сосуды головного мозга не зависит от этиологии, формы, длительности аритмии и состояния камер сердца.

3. Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, наряду с признанным комплексом факторов риска (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, наличие документированных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий), целесообразно изучение показателей церебральной микроэмболии методом транскраниального доплеровского мониторирования.

4. Значение определения микроэмболических сигналов при фибрилляции предсердий подтверждается выявлением взаимосвязи между параметрами микроэмболического синдрома и наличием тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий, увеличением количества микроэмболических сигналов после кардиоверсии, положительным влиянием на выраженность микроэмболического синдрома терапии оральными антикоагулянтами.

Научная новизна

Впервые дана количественная и качественная характеристика микроэмболий сосудов головного мозга при различных формах фибрилляции предсердий (по результатам транскраниального доплеровского мониторирования). Исследовано влияние кардиоверсии, этиологии аритмии, ее длительности и состояния камер сердца на показатели микроэмболий.

Впервые проанализировано наличие взаимосвязи между качественной и количественными характеристиками микроэмболий, с одной стороны, и эхокардиографическими показателями, являющимися предикторами тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, с другой стороны.

Уточнено влияние антикоагулянтной терапии на частоту микроэмболий церебральных артерий с учетом формы фибрилляции предсердий.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов обоснована целесообразность применения чреспищеводной эхокардиографии и транскраниального доплеровского мониторирования для комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.

Использование данных методик позволяет выявить контингент с высоким риском развития системных эмболии и выбрать оптимальную тактику ведения таких пациентов. В ходе настоящего исследования показано, что антикоагулянтная терапия варфарином для снижения выраженности церебральной микроэмболии в равной степени эффективна при различных формах фибрилляции предсердий.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода и в программу обучения студентов на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), а также на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 65 источников отечественных авторов и 225 - иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»; кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики Государственного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко».

Всего обследован 121 пациент. Все больные дали согласие на участие в исследовании.

Основную группу составили 87 больных (59 мужчин и 28 женщин) с различными формами ФП неклапанной этиологии в возрасте от 34 до 75 лет (52 [48; 56] года). Форма ФП определялась в соответствии с классификацией, рекомендованной экспертами Американской коллегии кардиологов (АСС), Американской ассоциации сердца (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению больных с ФП (2006, 2010).

Критериями исключения из исследования являлись: наличие врожденных или приобретенных клапанных пороков сердца; синдром слабости синусового узла; атриовентрикулярная блокада II-III степени; наличие имплантированного искусственного водителя ритма; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III стадии, IV функционального класса; наличие нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, перенесенного за период до 8 недель к началу исследования; выраженная легочная гипертензия при сопутствующей хронической обструктивной болезни легких; наличие декомпенсированного гипер- или гипотиреоза; постоянная терапия непрямыми антикоагулянтами до начала исследования.

В этиологической структуре ФП преобладало сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с гипертонической болезнью (ГБ) II-III стадии, которое регистрировалось у 40 больных (46,0%). В качестве самостоятельной причины фибрилляции предсердий ИБС диагностирована у 16 пациентов (18,4%), ГБ II-III стадии - в 9 случаях (10,3%).

Доля остальных заболеваний в этиологической структуре ФП (постмиокардитический кардиосклероз, миокардиодистрофия различного генеза, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии) составила 21,8% (19 пациентов). У данного контингента больных в 6 случаях гипертоническая болезнь являлась сопутствующей патологией, а в качестве непосредственной причины развития аритмии было признано одно из вышеперечисленных заболеваний.

В 3 случаях (3,5%) из-за отсутствия каких-либо известных причин фибрилляции предсердий была констатирована ее идиопатическая форма.

Пароксизмальная форма ФП выявлена у 16 больных (18,4%), персистирующая - в 26 случаях (29,9%), постоянная форма ФП диагностирована у 45 пациентов (51,7%). Возраст больных с постоянной ФП составил 52 [46; 55] года, что существенно не отличается от возраста обследованных с персистирующей и пароксизмальной формами аритмии

(соответственно 51 [47; 55] и 54 [48; 58] года; р=0,515, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису).

Наличие ХСН I—III функциональных классов (по классификации NYHA) зарегистрировано у 86 пациентов (98,9%). Признаки ХСН отсутствовали лишь у одной больной с идиопатической пароксизмальной ФП.

При обследовании пациентов с ФП особое внимание уделялось выявлению факторов риска развития ишемического инсульта и системных эмболий. Стратификация риска осуществлялась в соответствии с рекомендациями экспертов АСС, AHA и ESC по ведению больных с ФП (2006).

Наиболее часто у обследованных пациентов регистрировались хроническая сердечная недостаточность (86 человек), артериальная гипертензия (в 55 случаях), признанные факторами среднего риска, а также ИБС (56 пациентов), которая в настоящее время относится к менее значимым факторам риска развития ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий. Существенных различий в имеющихся факторах риска между группами больных с различными формами ФП выявлено не было.

После проведенного обследования, учитывая рекомендации экспертов АСС, AHA и ESC по ведению больных с ФП (2006, 2010), 86 пациентам с аритмией была назначена антикоагулянтная терапия варфарином (фирма «Nycomed», Дания). Доза препарата подбиралась под контролем международного нормализованного отношения (MHO), целевой уровень которого находился в диапазоне 2,0-3,0.

Оценка выраженности микроэмболического синдрома в динамике по данным ТКДМ осуществлялась через 3 недели лечения варфарином.

После антикоагулянтной подготовки попытка кардиоверсии была предпринята 51 пациенту с фибрилляцией предсердий. Синусовый ритм удалось восстановить в 26 случаях, что позволило диагностировать у данного контингента больных персистирующую форму аритмии.

Пациентам с персистирующей ФП доплеровское мониторирование в динамике осуществлялось на следующие сутки после восстановления синусового ритма. При нарастании выраженности микроэмболического синдрома динамическое обследование проводилось через 1 месяц терапии варфарином, при условии сохранения синусового ритма.

Группу сравнения в настоящем исследовании составили 34 пациента (18 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 30 до 75 лет (55 [47; 63] года) без нарушения сердечного ритма. Критерием включения в эту группу было отсутствие у больных гемодинамически значимых нарушений ритма сердца. При этом, по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, допускалось наличие одиночных эктопических комплексов - не более 10 % от общего количества комплексов за весь период регистрации. У 3 пациентов (8,8%) с синусовым ритмом была диагностирована ИБС, у 11 (32,4%) -гипертоническая болезнь II-III стадии; в 17 случаях (50,0%) отмечалось

сочетание ИБС и ГБ. При обследовании 3 больных (8,8%) контрольной группы патологии сердечно-сосудистой системы выявлено не было.

Наличие ХСН I—III функциональных классов выявлено у 31 пациента (91,2%) группы сравнения. Признаки ХСН отсутствовали только у 3 больных (8,8%) с синусовым ритмом (CP) без сердечно-сосудистой патологии.

При сопоставлении групп больных с ФП и синусовым ритмом по возрасту, полу и наличию факторов риска развития ТЭО статистически значимых различий выявлено не было.

Обследование пациентов осуществлялось согласно рекомендациям экспертов АСС, AHA и ESC по ведению больных с ФП (2006, 2010). Кроме того, всем пациентам были проведены ультразвуковая доплерография (УЗДГ) экстра- и интракраниальных сосудов, транскраниальное доплеровское мониторирование средних мозговых артерий (СМА) в течение часа и дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась с использованием ультразвуковых аппаратов «Aloka-SSD-4000 ProSound» (Япония) и «Philips IE 33» (США) датчиками с частотой 3,5 МГц. В М-режиме определялись конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры ЛЖ, конечный диастолический размер левого предсердия (ЛП). Для измерения конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов ЛЖ, оценки фракции выброса ЛЖ (ФВ) использовался модифицированный алгоритм Симпсона (метод дисков) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (1989-1991).

Степень митральной регургитации определялась в режиме цветного доплеровского картирования по площади регургитирующей струи.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) была проведена 30 пациентам с различными формами ФП. Исследование осуществлялось на ультразвуковой системе «Aloka-SSD-4000 ProSound» с использованием бипланового датчика с частотой 5 МГц. Определялись наличие дополнительных внутриполостных образований, размеры и подвижность последних, наличие и выраженность эффекта СЭК, пиковая скорость кровотока в УЛП.

Для оценки степени интенсивности феномена СЭК использовалась классификация D. Fatkin и соавт. (1994).

Исследование кровотока в УЛП проводилось с помощью импульсно-волновой доплер-эхокардиографии и цветного доплеровского картирования. При анализе доплеровского спектра потока в УЛП у больных с ФП оценивалась средняя скорость опорожнения ушка ЛП. Данный показатель определялся как среднее значение пиковой скорости опорожнения ушка в 10 последовательных сердечных циклах [Y. Agmon et al., 1999].

Основной целью проведения УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов и дуплексного сканирования (ДС) магистральных артерий головы являлась

диагностика атеросклеротического поражения каротидных сосудов. Наличие данной патологии учитывалось в дальнейшем при верификации источника микроэмболических сигналов, регистрируемых с помощью ТКДМ средних мозговых артерий.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы проводилось на аппарате «SonoSite -180 PLUS» (США) линейным датчиком с частотой 7 МГц.

При выполнении данного исследования оценивалось состояние комплекса интима-медиа, определялись наличие и морфологические особенности атеросклеротических бляшек, их размер и состав.

УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов и транскраниальное доплеровское мониторирование осуществлялись на аппарате «Ангиодин» («БИОСС», Россия) с использованием датчиков с частотой 2 МГц и 4 МГц. При проведении УЗДГ оценивались следующие параметры кровотока:

• скоростные характеристики: систолическая линейная скорость кровотока, диастолическая и средняя скорости кровотока, коэффициент межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока в одноименных сосудах;

• уровень периферического сопротивления (индексы пульсации и циркуляторного сопротивления, систоло-диастолический коэффициент). При выполнении ТКДМ осуществлялась локация средних мозговых

артерий в течение 60 минут с каждой стороны при автоматической регистрации микроэмболических сигналов. Оценивались интенсивность МЭС и их количественные характеристики (средняя частота и частота сигналов в правой и левой СМА по отдельности). Минимальный порог интенсивности ультразвукового сигнала для регистрации МЭС в нашем исследовании составил 3 дБ. Последующая идентификация МЭС осуществлялась на основании визуальной качественной оценки цветового спектра доплеровского сдвига частот. При этом использовались критерии, принятые на 9-м Международном симпозиуме по церебральной гемодинамике в 1995 г. и уточненные в 1997 г. (H.S. Markus et al„ 1997).

Определение показателей коагулограммы проводилось на автоматическом анализаторе «Sysmex СА-500 series» (Япония) коммерческими наборами фирмы «Dade Behring» (Германия). Оценивались: активность антитромбина III; содержание фибриногена; значения протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации плазмы, протромбинового времени, частичного активированного тромбопластинового времени, тромбинового времени и фибринолитической активности крови.

Для контроля эффективности и безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами определялось международное нормализованное отношение.

Для оценки показателей систем гемореологии и гемостаза определялись также количество тромбоцитов и их агрегационная способность при стимуляции аденозиндифосфатом и коллагеном. Исследование данных

показателей проводилось на аппарате «Solar АР 2110» (Белоруссия) с использованием реактивов фирмы «Технология-стандарт» (Россия).

Статистический анализ производился с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» («StatSoft», США). Для оценки характера распределения количественных признаков использовался критерий Шапиро-Уилка. В том случае, если распределение признаков было приближенно нормальным, при описании результатов применялись среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (s) в формате M±s. Проверка равенства дисперсий распределения признаков в сравниваемых группах осуществлялась с помощью критерия Левена. Если дисперсии распределений признаков были равны и значения признаков в группах имели нормальное распределение, для анализа использовались параметрические методы. При описании признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, применялись медиана (Me) и интерквартильный размах - значения 25-го и 75-го процентилей. В этом случае результаты представлялись в виде Me [25р;75р]; анализ проводился с помощью непараметрических методов. Из параметрических методов использовались t-критерий Стьюдента, однофакторный анализ вариаций (ANOVA) и критерий Тьюки. Из методов непараметрической статистики применялись U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона для парных сравнений и ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Для сравнения групп по качественным признакам использовался точный критерий Фишера -двусторонний тест. Исследование корреляции признаков осуществлялось с помощью непараметрического метода Спирмена. За величину уровня статистической значимости было принято значение р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении трансторакальной ЭхоКГ установить наличие тромба в полости ЛП удалось только у одного пациента с постоянной формой ФП. Данному больному в дальнейшем чреспищеводное исследование не выполнялось.

Чреспищеводная эхокардиография была проведена 30 (34,5%) больным с ФП. При этом наличие внутрипредсердных тромбов было зарегистрировано у

16 (53,3%) пациентов. Предварительное выполнение трансторакальной ЭхоКГ не позволило визуализировать тромбы в полостях предсердий ни в одном из этих случаев. Таким образом, при проведении эхокардиографического исследования наличие внутрипредсердных тромбов было зарегистрировано у

17 из 31 больного (54,8%).

Высокая частота тромбоза полостей предсердий в настоящем исследовании, возможно, обусловлена наличием у обследованных пациентов других факторов риска ТЭО, наряду с фибрилляцией предсердий. Так, все больные, у которых оценивалась частота внутрипредсердного тромбообразования, имели признаки ХСН; в 22 случаях (71%)

регистрировалась артериальная гипертензия; у 6 пациентов (19,4%) в анамнезе были инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА); в 3 случаях (9,7%) сопутствующая патология была представлена сахарным диабетом (СД).

В зависимости от наличия выявленных тромбов в полостях предсердий, обследованные были разделены на 2 группы: с внутрипредсердными тромбами (17 человек) и без них (14 пациентов). Клиническая характеристика этих групп представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы, данные группы пациентов по возрасту, полу, этиологической структуре основной патологии, длительности аритмического анамнеза и частоте встречаемости различных форм ФП существенно между собой не отличались.

Сравнение пациентов с внутрипредсердными тромбами с группой обследованных без тромбоза по наличию факторов риска развития системных эмболий выявило статистически значимые различия только в отношении количества больных с артериальной гипертензией (АГ), которое оказалось выше в группе с тромбозом полостей предсердий (р<0,05).

Эффект СЭК в полостях ЛП и его ушка при проведении ЧП ЭхоКГ был зарегистрирован у 23 из 30 пациентов с ФП (76,7%). Все больные с тромбозом полостей предсердий имели феномен СЭК той или иной степени выраженности. Наличие эффекта СЭК без внутрипредсердных тромбов установлено у 7 пациентов (23,3%).

Сопоставление групп больных с признаками СЭК и без данного феномена по возрасту, полу, этиологической структуре, распространенности различных форм ФП, наличию факторов риска развития системных эмболий и длительности настоящего эпизода ФП при персистирующей форме аритмии статистически значимых различий не выявило (таблица 1). Продолжительность постоянной формы ФП в группе больных без признаков СЭК не оценивалась в связи с малым количеством обследованных (2 человека).

Таким образом, в ходе настоящего исследования была установлена высокая частота (54,8%) тромбоза ЛП и его ушка у пациентов с ФП неревматического генеза. Частота тромбоза не зависела от возраста, пола больных, формы фибрилляции предсердий и длительности аритмии. Внутрипредсердные тромбы достоверно чаще регистрировались при наличии артериальной гипертензии в качестве непосредственной причины развития ФП или сопутствующей патологии.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что трансторакальная ЭхоКГ обладает недостаточной информативностью в отношении выявления тромбоза ЛП и его ушка. В большинстве случаев для определения риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с ФП необходимо проведение ЧП ЭхоКГ.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия внутрипредсердных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования (Ме [25р; 75р], абсолютное чнсло/%)

Анализируемый Тромбы Тромбы Р СЭК СЭК Р

признак «+» «-» «+» «-»

(п=17) (п=14) (п=23) (п=7)

Возраст, лет 52 53 0,874« 52 51 0,556«

[47; 56] [50; 56] [48; 57] [50; 56]

Диагноз:

ИБС+ГБ 11/64,7 7/50,0 0,481* 13/56,5 4/57,1 1,0*

ИБС 1/5,88 4/ 28,6 0,148* 3/13,0 2/28,6 0,565*

ГБ 2/11,77 0 0,488* 2/8,7 0 1,0*

ПМКС 0 3/21,4 0,081* 2/8,7 1/14,3 1,0*

Миокардиодистрофия 2/11,77 0 0,488* 2/8,7 0 1,0*

Идиопатическая ФП 1/5,88 0 1,0* 1,4,4 0 1,0*

Факторы высокого

риска ТЭО:

Инсульт в анамнезе 1/5,88 0 1,0* 1/4,4 0 1,0*

ТИА в анамнезе 3/ 17,65 2/ 14,3 1,0* 5/21,7 0 0,304*

Факторы среднего риска

ТЭО:

Возраст > 75 лет 0 0 - 0 0 -

АГ 15/ 88,2 7/50,0 0,044* 17/73,9 4/57,1 0,64*

ХСН 17/100 14/ 100 - 23/ 100 7/100 -

ФВ ЛЖ < 35% 0 0 - 0 0 -

сд 1/5,88 2114,3 0,576* 3/13,0 0 1,0*

Менее изученные

факторы риска ТЭО:

Возраст 65-74 года 1/5,88 1/7,1 1,0* 2/8,7 0 1,0*

ИБС 12/70,6 11/78,6 0,698* 16/69,6 6/ 85,7 0,638*

Женский пол 6/ 35,3 3/21,4 0,456* 8/34,8 1/ 14,3 0,393*

Форма ФП:

пароксизмальная 1/5,88 2/14,3 0,576* 3/13,0 0 1,0*

персистирующая 7/41,18 7/ 50,0 0,725* 9/39,0 5/71,4 0,204*

постоянная 9/52,94 5/ 35,7 0,473* 11/48,0 2/28,6 0,427*

Длительность 1 15[4;60] 6 [3;16] 0,377» 11[4;24] - -

аритмии, мес. 2 1 [1;2] 3 [1; 6] 0,296« 2 [1; 6] 2[1;8] 0,67«

Примечание: ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз; 1 - длительность постоянной формы ФП, 2 - длительность настоящего эпизода при персистирующей форме ФП; • - и-критерий Манна-Уитни, * - точный критерий Фишера, двусторонний тест

При сравнении пациентов, имеющих тромбы в ЛП или ушке ЛП, с группой обследованных без тромбоза по параметрам трансторакальной ЭхоКГ статистически значимые более высокие значения КДР ЛЖ выявлены у пациентов с внутрипредсердными тромбами - 55,2±4,3 мм против 50,8±4,4 мм в группе без тромбоза полостей предсердий (р=0,034; 1-критерий Стьюдента).

Количественным отражением состояния гемодинамики в УЛП является пиковая скорость изгнания крови из УЛП. В ходе настоящего исследования было зарегистрировано снижение пиковой скорости кровотока в УЛП у больных с ФП до 32 [26; 34] мм/с.

Снижение пиковой скорости кровотока было пропорционально возрастанию степени выраженности СЭК (И= - 0,495; р=0,031; И- коэффициент Спирмена).

Пациенты с артериальной гипертензией имели более низкие значения скорости изгнания крови из УЛП по сравнению с обследованными без гипертензии - соответственно 29,0±4,2 и 35,4+8,1 мм/с (р=0,038, 1-критерий Стьюдента).

У больных с тромбозом полостей предсердий или наличием феномена СЭК значение пиковой скорости кровотока в УЛП было ниже, чем у лиц без внутрипредсердных тромбов и СЭК соответственно (таблица 2).

Таблица 2.

Пиковая скорость изгнания крови из УЛП в зависимости от наличия тромбоза полостей предсердий и феномена СЭК (М±з)

Показатель Тромбы «+» Тромбы «-» Р СЭК «+» СЭК «-» Р

(п=16) (п=14) (п=23) (п=7)

V, мм/с 28,9±4,2 35,5+8,0 0,031 29,9±4,6 38,3+10,1 0,024

Примечание: р - 1-критерий Стьюдента; V - пиковая скорость изгнания крови из УЛП

Сопоставление групп больных с ФП и синусовым ритмом по параметрам коагулограммы свидетельствует о наличии статистически значимых различий по уровню фибриногена: значение данного показателя было выше у пациентов с аритмией - 3,3 [2,9; 4,0] г/л против 2,95 [2,5; 3,5] г/л в группе обследованных с синусовым ритмом (р=0, 037; и-критерий Манна-Уитни).

При проведении УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов и ДС магистральных артерий головы наличие атеросклероза каротидных сосудов было зарегистрировано у 44 больных с ФП (50,6%), что существенно не отличается от распространенности данной патологии в настоящем исследовании среди лиц с синусовым ритмом - 21 человек (61,8%); р=0,314, точный критерий Фишера, двусторонний тест. Статистически значимых различий по частоте поражения экстракраниальных артерий и распространенности одно- или двустороннего поражения каротидной системы

между группами больных с ФП и синусовым ритмом выявлено не было (таблица 3).

Таблица 3.

Распространенность поражения экстракраниальных артерий у больных с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом (абсолютное число/%)

Анализируемый признак ФП (п=44) СР (п=21) Р

Пораженные сосуды:

общие сонные артерии 26/59,1 12/57,1 1,0

наружные сонные артерии 10/22,7 5/23,8 1,0

внутренние сонные артерии 25 / 56,8 16/76,2 0,173

Сторона поражения:

правая каротидная система 6/13,6 0 0,166

левая каротидная система 5/11,4 4 / 19,0 0,455

двустороннее поражение 33/75,0 17/81,0 0,757

Примечание: р - точный критерий Фишера, двусторонний тест

В большинстве случаев регистрировались гемодинамически незначимые (менее 40% по диаметру) стенозы каротидных сосудов; данные изменения выявлены у 40 больных (90,9%) с ФП и в 19 случаях (90,5%) при обследовании пациентов с СР (р=1,0; точный критерий Фишера, двусторонний тест).

При проведении ДС атеросклеротических бляшек с изъязвлением поверхности и наличием кровоизлияний, являющихся факторами высокого риска церебральной эмболии (О.В. Лагода, 1998; A.A. Томилин, 2000), у обследованных нами больных выявлено не было. Наиболее часто (в 48 (73,85%) случаях) в целом по двум группам (с ФП и синусовым ритмом) выявлялись гомогенные атеросклеротические бляшки с высоким значением ультразвуковой плотности. Наличие гипоэхогенных и гетерогенных бляшек было зарегистрировано у 17 пациентов (26,15%).

При проведении транскраниального доплеровского мониторирования спонтанная микроэмболия в средние мозговые артерии была зарегистрирована у 80 больных (92%) с ФП, что статистически значимо превышает частоту выявления церебральной микроэмболии в группе пациентов с СР - 26 человек (76,5%); р=0,031, точный критерий Фишера, двусторонний тест.

В зависимости от наличия МЭС, пациенты с ФП были разделены на 2 группы: с признаками церебральной микроэмболии (80 человек) и без них (7 больных). Клиническая характеристика данных групп обследованных представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия церебральной микроэмболии (Ме [25р; 75р], абсолютное число/%)

Анализируемый признак МЭС «+» МЭС «-» Р

(п=80) (п=7)

Возраст, лет 52 [47; 56] 52 [48; 54] 0,651*

Диагноз:

ИБС+ГБ 38/47,5 2 / 28,57 0,445*

ИБС 14/17,5 2/28,57 0,608*

ГБ 9/11,25 0 1,0*

ПМКС 6/7,5 2/28,57 0,123*

Миокардиодистрофия 6/7,5 1 /14,29 0,456*

Идиопатическая ФП 3/3,75 0 1,0*

ДКМП 3/3,75 0 1,0*

ГКМП 1 /1,25 0 1,0*

Факторы высокого риска ТЭО:

Инсульт в анамнезе 4/5,0 0 1,0*

ТИА в анамнезе 19/23,75 0 0,339*

Факторы среднего риска ТЭО:

Возраст > 75 лет 2/2,5 0 1,0*

АГ 52 / 65,0 3/42,9 0,415*

ХСН 79/98,75 7/100 1,0*

ФВ ЛЖ < 35% 4/5,0 0 1,0*

сд 8 /10,0 0 1,0*

Менее изученные факторы

риска ТЭО:

Возраст 65-74 года 7 / 8,75 0 1,0*

ИБС 52/65,0 4/57,1 0,696*

Женский пол 25/31,25 3/42,9 0,676*

Форма ФП:

пароксизмальная 15/18,75 1 /14,29 1,0*

персистирующая 24/30,0 2/28,57 1,0*

постоянная 41/51,25 4/57,14 1,0*

Длительность постоянной ФП, мес. 6 [2; 12] 24 [2; 60] 0,407»

Примечание: ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз, ДКМП - дилатационная кардиомиопатия, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; • - и-критерий Манна-Уитни, * - точный критерий Фишера, двусторонний тест

Как видно из таблицы, данные группы пациентов по возрасту, полу, этиологической структуре, частоте встречаемости различных форм ФП, наличию факторов риска развития ТЭО и длительности аритмического анамнеза при постоянной форме ФП существенно между собой не отличались. Продолжительность персистирующей ФП в группе больных без МЭС не оценивалась в связи с малым количеством обследованных (2 человека).

При оценке эхокардиографических показателей статистически значимая (р<0,05) более высокая частота феномена СЭК отмечена у больных с церебральной микроэмболией. Сопоставление данных групп обследованных по остальным параметрам трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ существенных различий не выявило (таблица 5).

Таблица 5.

Эхокардиографические показатели у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия церебральной мнкроэмболни (Ме [25р; 75р], абсолютное число/%)

Анализируемый признак МЭС«+» (п=80) МЭС«-» (п=7) Р

КДР ЛП, мм 43 [40; 45] 42 [39; 45] 0,454*

КСР ЛЖ, мм 38 [32; 42] 30 [24; 36] 0,209«

КДР ЛЖ, мм 53 [45; 58] 45 [40; 49] 0,118«

КСО ЛЖ, мл 52 [41; 62] 54 [41; 58] 0,832«

КДО ЛЖ, мл 108 [97; 124] 108 [87; 116] 0,564«

ФВ ЛЖ, % 53 [47; 59] 53 [52; 53] 0,925«

Наличие тромбоза ЛП и УЛП 16/64 (п=25) 1 /16,67 (п=6) 0,067*

Наличие эффекта СЭК 21 / 87,5 (п=24) 2 / 33,3 (п=6) 0,016*

V, мм/с 31 [25; 34] (п=24) 34 [31; 36] (п=6) 0,179«

Примечание: V - пиковая скорость изгнания крови из УЛП; • - и-критерий Манна-Уитни, * - точный критерий Фишера, двусторонний тест

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой частоте (92%) выявления церебральной микроэмболии у пациентов с ФП неклапанной этиологии. Частота регистрации спонтанной микроэмболии в СМА не зависела от возраста, пола больных, этиологии аритмии, наличия клинических факторов риска развития системных эмболии, формы ФП, длительности аритмии, размеров левых камер сердца и фракции выброса ЛЖ. Церебральная микроэмболия достоверно чаще регистрировалась при наличии эхокардиографического феномена спонтанного контрастирования.

Высокая частота регистрации МЭС в каждой из групп обследованных (с ФП и синусовым ритмом), установленная в ходе данного исследования, обусловлена тем, что у ряда пациентов было отмечено сочетание нескольких потенциальных источников микроэмболии в сосуды головного мозга. Так, наличие постинфарктного кардиосклероза, признанного в настоящее время одной из наиболее распространенных кардиальных причин церебральных эмболических осложнений (A.B. Фонякин и соавт., 2002), было отмечено у 4 больных (4,6%) с ФП. Частота выявления постинфарктного кардиосклероза у пациентов с аритмией существенно не отличалась от распространенности данной патологии в группе обследованных с синусовым ритмом -соответственно 2 человека (10%); р=0,673, точный критерий Фишера, двусторонний тест. Наличие дилатационной кардиомиопатии и открытого овального окна как более редких кардиальных причин церебральной эмболии (A.B. Фонякин и соавт., 2002) было зарегистрировано соответственно у 3 (3,5%) и 4 (4,6%) больных с ФП. Каротидные источники микроэмболии в сосуды головного мозга имелись как в группе с ФП, так и у обследованных без аритмии. При этом между группами больных с ФП и СР существенных различий по выраженности атеросклеротического процесса не выявлено.

Поскольку распространенность различных потенциальных кардиальных и каротидных источников церебральной микроэмболии в группах обследованных с ФП и синусовым ритмом была идентичной, статистически значимая более высокая частота выявления МЭС у пациентов с фибрилляцией предсердий отображает собственный эмбологенный потенциал данной формы аритмии.

Сравнительный анализ показателей микроэмболического синдрома в группах больных с ФП и синусовым ритмом свидетельствует о том, что у пациентов с аритмией средняя частота зарегистрированных МЭС, а также частота сигналов, выявляемых в левой СМА, значительно превышают значение аналогичных показателей в группе обследованных с СР (р<0,01) - таблица 6.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика микроэмболических сигналов у больных с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом (Ме [25р; 75р])

Характеристика МЭС ФП (п=87) СР (п=34) Р

Средняя частота МЭС, в час 10 [4; 20] 3 [1; 12] 0,009

Частота МЭС в левой СМА, в час 10 [4; 24] 2 [1; 8] 0,002

Частота МЭС в правой СМА, в час 6 [2; 18] 4[1;8] 0,053

Интенсивность МЭС, дБ 3 [3; 9] 3 [3; 10] 0,851

Примечание: р - U-критерий Манна-Уитни

Анализ показателей микроэмболического синдрома у пациентов с наиболее распространенной этиологией ФП свидетельствует об отсутствии существенных различий между исследуемыми группами (таблица 7).

Сопоставление групп больных с различными формами ФП по параметрам церебральной микроэмболии статистически значимых различий не выявило (таблица 8).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика микроэмболических сигналов у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от этиологии (Ме [25р; 75р])

Показатель ИБС+ГБ (п=40) ИБС (п=16) ГБ (п=9) ПМКС (п=8) мд (п=7) Р

Средняя частота МЭС, в час 12 [4; 20] 16 [5; 40] 8 [5; 18] 12 [0; 15] 7 [1; ПО] 0,795

Частота МЭС в левой СМА, в час 10 [4; 21] 20 [6; 47] 11 [5; 23] 6 [0; 9] 6 [1;45] 0,317

Частота МЭС в правой СМА, в 6 [4; 16] 6 [1; 19] 5 [3; 13] 15 [0; 19] 7 [1; 174] 0,992

Интенсивность МЭС, дБ 3 [3; 10] 3 [3; 3] 3 [3; 3] 3 [3; 9] 3 [3; 3] 1,0

Примечание: ПМКС - постмиокардитичеекий кардиосклероз, МД - миокардиодистрофия; р - ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису

Таблица 8.

Сравнительная характеристика микроэмболических сигналов у больных с различными формами фибрилляции предсердий (Ме [25р; 75р])

Показатель 1 группа (п=16) 2 группа (п=26) 3 группа (п=45) Р

Средняя частота МЭС, в час 11 [3; 15] 6 [4; 18] 12 [5; 22] 0,451

Частота МЭС в левой СМА, в час 10 [3; 14] 8 [4; 20] 12 [4; 24] 0,571

Частота МЭС в правой СМА, в 6 [2; 17] 4 [2; 11] 10 [4; 20] 0,408

Интенсивность МЭС, дБ 4 [3; 7] 3 [3; 9] 3 [3; 10] 0,949

Примечание: 1 группа - пароксизмальная ФП, 2 группа - персистирующая ФП, 3 группа -постоянная ФП; р - ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису

При сравнении больных с ФП, имеющих различные факторы риска ТЭО, с пациентами без аналогичных факторов риска по параметрам ТКДМ установлено, что статистически значимые (р<0,05) более высокие значения

средней частоты МЭС и частоты сигналов в левой СМА регистрируются при наличии тромбоза полостей предсердий и феномена СЭК. Кроме того, больные с эффектом СЭК имели более высокую частоту МЭС в правой СМА по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов без СЭК. У больных с наличием неорганизованных тромбов средняя частота МЭС и количество сигналов, выявляемых в левой СМА, превышали значение данных показателей в группе обследованных с организовавшимися тромбами (таблица 9).

Таблица 9.

Характеристика микроэмболических сигналов у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия тромбоза полостей предсердий и феномена спонтанного эхо-контрастирования (Ме [25р; 75р])

Характеристика МЭС Группы больных в зависимости от наличия факторов риска системных эмболий Р

Тромбы «+» (п=17) Тромбы «-» (п= 14)

Средняя частота МЭС, в час 6 [4; 14] 4 [0; 5] 0,025

Частота МЭС в левой СМА, в час 6 [4; 20] 3 [0; 4] 0,006

Частота МЭС в правой СМА, в час 4 [4; 6] 3 [0; 4] 0,094

Интенсивность МЭС, дБ 3 [3; 3] 3 [3; 3] 1,0

Группа 1 (п=6) Группа 2 (п=11)

Средняя частота МЭС, в час 17 [6; 18] 5 [4; 11] 0,036

Частота МЭС в левой СМА, в час 27 [6; 36] 5 [4; 10] 0,034

Частота МЭС в правой СМА, в час 6 [4; 10] 4 [4; 6] 0,48

Интенсивность МЭС, дБ 3 [3; 3] 3 [3; 3] 1,0

СЭК «+»(п=23) СЭК «-»(п=7)

Средняя частота МЭС, в час 5 [4; И] 0 [0; 5] 0,025

Частота МЭС в левой СМА, в час 5 [4; 12] 0 [0; 4] 0,033

Частота МЭС в правой СМА, в час 4 [4; 6] 0 [0; 4] 0,036

Интенсивность МЭС, дБ 3 [3; 3] 3 [3; 3] 1,0

Примечание: 1 группа - больные с неорганизованными тромбами, 2 группа - больные с организованными тромбами; р - и-критерий Манна-Уитни

После первоначального обследования пациентов с ФП антикоагулянтная терапия варфарином была назначена 86 больным (98,9%). От применения варфарина решено было воздержаться лишь в одном случае: при лечении пациентки с идиопатической пароксизмальной ФП, не имеющей факторов высокого и среднего риска развития тромбоэмболических осложнений.

Через 3 недели терапии варфарином зарегистрировано статистически значимое уменьшение количества больных с церебральной микроэмболией - с 80 (92%) до 69 (79,3%); р=0,029; точный критерий Фишера, двусторонний тест. Снижение частоты выявления МЭС на фоне антикоагулянтной терапии было отмечено у всех обследованных с ФП, вне зависимости от формы аритмии (рисунок).

р=0,037

р=0,039

р=0,016

■ До лечения ЕШ После лечения

Пароксизмальная Персистирующая Постоянная

Рисунок. Динамика частоты выявления церебральной микроэмболии у больных с различными формами ФП на фоне антикоагулянтной терапии.

При оценке параметров микроэмболического синдрома у больных с различными формами ФП после 3 недель лечения варфарином установлено статистически значимое (р<0,05) снижение средней частоты МЭС и частоты микроэмболий в правой и левой СМА по отдельности вне зависимости от формы аритмии (таблица 10). Интенсивность микроэмболических сигналов на фоне лечения варфарином существенно не изменялась.

До начала антикоагулянтной терапии статистически значимых различий по параметрам ТКДМ, характеризующим частоту МЭС, между группами больных с различными формами ФП отмечено не было. Сопоставление данных групп обследованных по аналогичным показателям через 3 недели лечения варфарином также существенных различий не выявило (р>0,7; ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису). Данный факт позволяет сделать вывод о том,

что антикоагулянтная терапия варфарином для снижения выраженности микроэмболического синдрома в равной степени эффективна у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

Таблица 10.

Динамика показателей микроэмболического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии у больных с различными формами фибрилляции предсердий (Ме [25р; 75р])

Период Показатель

обследования Средняя Частота Частота Интенсивность

частота МЭС, МЭС в МЭС в МЭС, дБ

в час левой СМА, в час правой СМА, в час

Пароксизмальная ФП (п=15)

До лечения 15 [3; 16] 10 [4; 15] 10 [2; 20] 4 [3; 7]

После лечения 2 [1; 2] 2 [1; 2] 2 [1;3] 3 [3; 7]

р* 0,018 0,018 0,017 0,825

Персистирующая ФП (п=26)

До лечения 6 [4; 18] 8 [4; 20] 4 [2; И] 3 [3; 9]

После лечения 2 [1; 5] 2 Г0; 7] 1 [1;2] 3 [3; 7]

р* 0,005 0,005 0,005 0,895

Постоянная ФП (п=45)

До лечения 12 [5; 22] 12 [4; 24] 10 [4; 20] 3 [3; 10]

После лечения 2 [1; 2] 1 П; 3] 2 [1;4] 3 [3; 9]

р* 0,004 0,005 0,004 0,91

р** 0,786 0,86 0,865

Примечание: * - критерий Вилкоксона, ** - ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису

После антикоагулянтной подготовки попытка кардиоверсии была предпринята 51 пациенту с фибрилляцией предсердий. Восстановление синусового ритма способствовало нарастанию выраженности микроэмболического синдрома у 14 пациентов (53,9%).

Сопоставление параметров ТЬСДМ у больных до и после кардиоверсии выявило статистически значимое нарастание средней частоты МЭС и частоты сигналов, зарегистрированных в левой СМА, после восстановления синусового ритма - соответственно с 2 [1; 5] до 4 [3; 9] в час и с 2 [0; 7] до 4 [4; 9] в час (р<0,001). Изменение частоты микроэмболии в правой СМА, а также интенсивности МЭС не было статистически значимым.

При проведении ТКДМ пациентам с персистирующей формой ФП через 1 месяц после восстановления синусового ритма установлено статистически

значимое снижение средней частоты МЭС и количества сигналов, зарегистрированных в левой и правой СМА по отдельности, по сравнению со значением данных показателей на следующие сутки после кардиоверсии. Так, средняя частота микроэмболий снизилась с 4 [3; 9] до 1 [0; 3] в час (р=0,033), количество МЭС в левой СМА - с 4 [4; 9] до 1 [1; 4] в час (р=0,021), а частота сигналов в правой СМА уменьшилась с 2 [0; 4] до 0 [0; 1] в час (р=0,044, и-критерий Манна-Уитни). Существенных различий в интенсивности МЭС при обследовании в динамике через 1 месяц после восстановления синусового ритма выявлено не было.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить наличие взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и параметрами чреспищеводной ЭхоКГ, являющимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП неклапанной этиологии.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты свидетельствуют о том, что применение чреспищеводной ЭхоКГ и транскраниального доплеровского мониторирования средних мозговых артерий в комплексном обследовании пациентов с ФП позволяет выявить контингент больных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений и выбрать оптимальную тактику их лечения.

ВЫВОДЫ

1. Частота внутрипредсердного тромбоза у больных с ФП неклапанной этиологии составляет 54,8%. Наличие артериальной гипертензии повышает частоту тромбоза левого предсердия и его ушка.

2. Спонтанная микроэмболия в сосуды головного мозга регистрируется у 92% больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Частота выявления церебральной микроэмболии не зависит от этиологии, формы фибрилляции предсердий, длительности аритмического анамнеза и состояния камер сердца.

3. Наличие у пациентов с фибрилляцией предсердий таких факторов риска системных эмболий как тромбоз полостей предсердий и эхокардиографический феномен спонтанного контрастирования приводит к нарастанию выраженности микроэмболического синдрома.

4. Проведение кардиоверсии сопровождается увеличением количества микроэмболических сигналов, регистрируемых с помощью транскраниального доплеровского мониторирования. Антикоагулянтная терапия варфарином эффективна для профилактики микроэмболий церебральных артерий вне зависимости от формы фибрилляции предсердий.

5. Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, наряду с признанным комплексом факторов риска (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность,

наличие документированных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий), следует признать целесообразным изучение показателей церебральной микроэмболии методом транскраниального доплеровского мониторирования.

6. Клиническая значимость регистрируемых микроэмболических сигналов подтверждается выявлением взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и наличием тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий по данным чреспищеводной эхокардиографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ФП для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений и определения оптимальной тактики ведения крайне желательно проведение чреспищеводной ЭхоКГ.

2. Для диагностики спонтанной микроэмболии в сосуды головного мозга больным с ФП показано выполнение транскраниального доплеровского мониторирования.

3. При наличии церебральной микроэмболии всем пациентам с ФП, вне зависимости от ее этиологии и формы, необходима антикоагулянтная терапия варфарином. осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жирнова, Е.В. Транс краниальный допплерографический мониторинг церебральной микроэмболии у больных с ИБС и артериальной гипертензией / Е.В. Жирнова, A.B. Гронтковская, Г.В. Ковалева // Тезисы докладов XII Международной научной конференции «Ангиодоп - 2005. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». -Сочи, 2005. - С. 67-69.

2. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий / Н.В. Аминева, A.B. Гронтковская, К.В. Паршина, H.H. Боровков // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - М., 2010. - С. 24.

3. Гронтковская, A.B. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике внутрисердечного тромбоза у больных с фибрилляцией предсердий / A.B. Гронтковская // Тезисы докладов IX юбилейной научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». - Н. Новгород, 2010. - С. 11-13.

4. Эхокардиографический феномен спонтанного контрастирования как фактор риска церебральной микроэмболии у больных с фибрилляцией предсердий ! A.B. Гронтковская, Н.В. Аминева, H.H. Боровков, Л.Ю. Королева, Е.В. Жирнова II Материалы Российской научно-практической

конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Пятигорск, 2010. - С. 203-204.

5. Гронтковская, A.B. Комплексная оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии с использованием трансторакалыюй и чреспищеводной эхокардиографии / A.B. Гронтковская // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - № 6. - С. 65-68.

6. Гронтковская, A.B. Транскраниалыюе доплеровское мониторирование в оценке выраженности церебральной микроэмболии у больных с фибрилляцией предсердий иеклапанной этиологии / A.B. Гронтковская, H.H. Боровков, Е.В. Жирнова // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 1. - С. 42-46.

7. Эхокардиографический феномен спонтанного контрастирования у больных с фибрилляцией предсердий / A.B. Гронтковская, Н.В. Аминева, H.H. Боровков, Л.Ю. Королева // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). -Москва, 2011.-С. 43-44.

8. Гронтковская, A.B. Влияние кардиоверсии на показатели церебральной микроэмболии у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / A.B. Гронтковская // Медицинский альманах. - 2011. - № 3. - С. 126-131.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия ГБ - гипертоническая болезнь ДС - дуплексное сканирование ИБС - ишемическая болезнь сердца КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный систолический объем КДР - конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

MHO - международное нормализованное отношение

МЭС - микроэмболический сигнал

СД - сахарный диабет

СМА - средняя мозговая артерия

CP - синусовый ритм

СЭК - спонтанное эхо-контрастирование

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ТКДМ - транскраниальное допплеровское мониторирование

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

УЛП - ушко левого предсердия

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

АСС - Американская коллегия кардиологов

АНА - Американская ассоциация сердца

ESC - Европейское общество кардиологов

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца

M - среднее значение

Me - медиана

s — среднее квадратическое отклонение 25р; 75р - значения 25-го и 75-го процентилей

Подписано в печать 13.05.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать оперативная. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 161. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6 Тел.: 436-86-40*

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушения ритма сердца. В общей популяции ее распространенность составляет 1—2% и увеличивается с возрастом: среди лиц старше 65 лет ФП встречается в 4,8% случаев у женщин и в 6,2% у мужчин [49,152,216,233-235].

Не менее велико и прогностическое значение- ФП. По данным ряда крупных исследований установлено; что летальность пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, осложненными развитием ФП, в 2 раза выше, чем среди больных без данного нарушения ритма сердца [84,88,170,267,284,290].

Основными прогностически неблагоприятными факторами, связанными с ФП, являются: развитие и (или) прогрессирование сердечной недостаточности, угроза развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь, ишемических инсультов). ФП создает более высокий риск развития тромбоэмболий (4,8%), чем артериальная гипертония (3,4%) или ИБС (2,4%) [290].

В настоящее время на долю ишемических инсультов приходится 80% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения [4,20]. Согласно наблюдениям Института неврологии РАМН, в структуре всех ишемических инсультов 22% составляют кардиоэмболические нарушения мозгового кровообращения [5]. При этом ФП неклапанной этиологии, наряду с постинфарктным кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца, является одной из наиболее частых причин кардиоэмболического инсульта (КЭИ) [15,60].

Из вышеизложенного следует, что поиск маркеров высокого риска тромбоэмболий у больных с ФП является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению данной темы, многие вопросы остаются спорными. До сих пор не существует единого мнения относительно риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при различных формах ФП — постоянной и пароксизмальной [40,61,86,105,106,115,157,179,215,217,223,265]. Несомненный интерес представляет также изучение количественных и качественных характеристик микроэмболий сосудов головного мозга у больных с ФП с помощью транскраниального доплеровского мониторирования (ТКДМ) средних мозговых артерий. Не менее актуальной до настоящего времени остается и проблема профилактики тромбоэмболий, связанных с данной аритмией. Хотя непрямые антикоагулянты завоевали прочное место в системе предупреждения ТЭО, наличие риска развития геморрагических осложнений на фоне терапии данными препаратами побуждает к дальнейшему поиску дополнительных критериев для выбора наиболее рациональной антитромботической терапии у больных с различными формами ФП.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Провести комплексную оценку факторов риска тромбоэмболических осложнений у больных с различными формами фибрилляции предсердий неклапанной этиологии и оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий.

Задачи исследования

1. Определить частоту тромбоза полостей предсердий у пациентов с их фибрилляцией; проанализировать влияние на этот показатель этиологии аритмии, ее формы, длительности нарушения ритма и структурно-функциональных особенностей левых камер сердца.

2. Установить частоту и интенсивность микроэмболий сосудов головного мозга у больных с фибрилляцией предсердий; изучить влияние на данные показатели этиологии аритмии, формы фибрилляции предсердий, длительности аритмического анамнеза и состояния камер сердца.

3. Уточнить наличие взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и параметрами трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, являющимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений.

4. Проследить влияние кардиоверсии на показатели микроэмболии сосудов головного мозга; оценить эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики микроэмболий церебральных артерий в зависимости от формы фибрилляции предсердий.

5. Изучить целесообразность применения транскраниального доплеровского мониторирования для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тромбоз левого предсердия и его ушка выявляется у 54,8% больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Трансторакальная эхокардиография обладает недостаточной информативностью в отношении диагностики тромбоза полостей предсердий. Проведение чреспищеводного эхокардиографического исследования позволяет не только констатировать наличие тромбов, но и выявить предикторы тромбоза в виде феномена спонтанного эхо-контрастирования в полостях сердца, снижения скорости изгнания крови из ушка левого предсердия.

2. Церебральная микроэмболия у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии регистрируется в 92% случаев. Частота выявления спонтанной микроэмболии в сосуды головного мозга не зависит от этиологии, формы, длительности аритмии и состояния камер сердца.

3. Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, наряду с признанным комплексом факторов риска (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, наличие документированных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий), целесообразно изучение показателей церебральной микроэмболии методом транскраниального доплеровского мониторирования.

4. Значение определения микроэмболических сигналов при фибрилляции предсердий подтверждается выявлением взаимосвязи между параметрами микроэмболического синдрома и наличием тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий, увеличением количества микроэмболических сигналов после кардиоверсии, положительным влиянием на выраженность микроэмболического синдрома терапии оральными антикоагулянтами.

Научная новизна

Впервые дана количественная и качественная характеристика микроэмболий сосудов головного мозга при различных формах фибрилляции предсердий (по результатам транскраниального доплеровского мониторирования). Исследовано влияние кардиоверсии, этиологии аритмии, ее длительности и состояния камер сердца на показатели микроэмболий.

Впервые проанализировано наличие взаимосвязи между качественной и количественными характеристиками микроэмболий, с одной стороны, и эхокардиографическими показателями, являющимися предикторами тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, с другой стороны.

Уточнено влияние антикоагулянтной терапии на частоту микроэмболий церебральных артерий с учетом формы фибрилляции предсердий.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов обоснована целесообразность применения чреспищеводной эхокардиографии и транскраниального доплеровского мониторирования для комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий. Использование данных методик позволяет выявить контингент с высоким риском развития системных эмболий и выбрать оптимальную тактику ведения таких пациентов. В ходе настоящего исследования показано, что антикоагулянтная терапия варфарином для снижения выраженности церебральной микроэмболии в равной степени эффективна при различных формах фибрилляции предсердий.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, городской клинической больницы № 5 г. Нижнего. Новгорода и в программу обучения студентов на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на IX юбилейной научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), а также на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии им. B.F. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 65 источников отечественных авторов и 225 - иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Частота внутрипредсердного тромбоза у больных с ФП неклапанной этиологии составляет 54,8%. Наличие артериальной гипертензии повышает частоту тромбоза левого предсердия и его ушка.

2. Спонтанная микроэмболия в сосуды головного мозга регистрируется у 92% больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии. Частота выявления церебральной микроэмболии не зависит от этиологии, формы фибрилляции предсердий, длительности аритмического анамнеза и состояния камер сердца.

3. Наличие у пациентов с фибрилляцией предсердий таких факторов риска системных эмболий как тромбоз полостей предсердий и эхокардиографический феномен спонтанного контрастирования приводит к нарастанию выраженности микроэмболического синдрома.

4. Проведение кардиоверсии сопровождается увеличением количества микроэмболических сигналов, регистрируемых с помощью транскраниального доплеровского мониторирования. Антикоагулянтная терапия варфарином эффективна для профилактики микроэмболий церебральных артерий вне зависимости от формы фибрилляции предсердий.

5. Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, наряду с признанным комплексом факторов риска (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, наличие документированных тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий), следует признать целесообразным изучение показателей церебральной микроэмболии методом транскраниального доплеровского мониторирования.

6. Клиническая значимость регистрируемых микроэмболических сигналов подтверждается выявлением взаимосвязи между показателями церебральной микроэмболии и наличием тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в полостях предсердий по данным чреспищеводной эхокардиографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ФП для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений и определения оптимальной тактики ведения крайне желательно проведение чреспищеводной ЭхоКГ.

2. Для диагностики спонтанной микроэмболии в сосуды головного мозга больным с ФП показано выполнение транскраниального доплеровского мониторирования.

3. При наличии церебральной микроэмболии всем пациентам с ФП, вне зависимости от ее этиологии и формы, необходима антикоагулянтная терапия варфарином.