Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Комбинированная антигипертензивная терапия у женщин с ожирением в ранней постменопаузе

На правах рукописи

СКИБИЦКАЯ Светлана Витальевна

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Канорскин Сергеи Григорьевич

Официальные оппоненты: Небиеридзс Давид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений

Лопатин Юрнй Михаилович

доктор медицинских паук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ФУВ

Ведущая организации: Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2013 г. в 11 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, мер. 11ахпчеваискпй. 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат' разослан « » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (AI ) является одним из самых распространенных и медико-социалыю значимых заболеваний, с которым связаны большая частота развития сердечно-сосудистых осложнений и высокая смертность (Е. И. Чазов. И.Ii. Чазова, 2005; E.H. Шляхто, 2006, 2013; Р.Г. Огапон и coairr., 2006; С.А. Бойцов, 2007; Ж. Д. Кобалава, 2009; G. Manciaet al„ 2007; М. Pereira et al., 2009; A. Zanchetti et al., 2009). Кроме тоге, AI" во многих случаях сочетается с другими факторами риска, в том числе с ожирением (И. Е. Чазова и coairr., 2010; В.П. Терептьев, 2011; М. I. Schmidt et al., 2005; I. Hajjar et al., 2006; S. Julius et al.. 2006). Особенно часто АГ и ожирение формируются у женщин в ранний период гюстмепопаузы, что может существенно увеличивай» вероятность развития кардиоваскулярных осложнений и смертельных исходов у данной категории больных (В. П. Сметпик, И. Г. Шестакова, 2003; В. В. Скибицкий и соаих.. 2004, 2007; I I. В. Изможерова и соавт., 2005; М.Г. Глезер. 2008; Р. Bramlage et al.. 2004; G. M. Rosano et al., 2006; К. M. I-Iegal et al., 2012). Этому, несомненно, способствует не только высокий уровень артериального давления (АД), по и раннее разви тие и нрогрессирование поражения органов-мишеней, как одного из проявлений и важных условий неблагоприятных последствий АГ- инсульта, инфаркта миокарда, нсфропатии, сердечной и почечной недостаточности (Г.П. Арутюнов, 2010; Ю.А. Карпов, 2011).

Проведение рациональной аптигипертепзинпой терапии позволяет снизить сердечно-сосудистый риск и улучшить прогноз у пациентов с АГ. Вместе с тем лечение АГ у больных с ожирением является трудной задачей и часто требует назначения комбинаций антигинертепзивиых препаратов, позволяющих во многих случаях не только обеспечить достижение целевого уровня АД, по и предотвратить развитие и нрогрессирование поражения органов-мишеней, с чем в значительной степени связано улучшение прогноза и снижение риска кардио-цереброваскулярпых и почечных осложнений (10. М. Лопатин, 2010; Д. В. Небиеридзе. 2011; J. Jordan et al., 2012; S. Kidambi, Г.А. Kotchen, 2013). В наибольшей мере, но современным представлениям, эт им требованиям отвечают блокаторы репип-апгиотепзиповой системы (РАС) - ингибиторы AI 1Ф (иАПФ). блокаторы рецепторов к апгиотепзнпу II и, возможно, прямые ингибиторы ренина (ПИР), доказавшие высокую аптнги-пертепзивпую и оргапонротективпую эффективность, в том числе в комбинации с диуретиками (А. С. Галявич. 2007; P. Verdecchia el al.. 2012). Имеются также данные о пози тивных результатах лечения блокаторами РАС больных АГ с метаболическим синдромом и ожирением (И.Е. Чазова и соавт., 2003. 2010; К. Goto et al., 2000; К. Gor/.elniak et al., 2002; A. Gradman. R. Kad. 2008). Вместе с тем сравнительная эффективность различных блокаторон РАС у женщин с АГ и ожирением в ранней поетменопаузе изучена недостаточно и остаётся дискутабельпой.

Нельзя не учитывать. что у женщин » поетмепопаузалыюм периоде могут выявляться различные типы ожиреиия. » маетности абдоминальное (АО) или ппо-тсо-фсморалмюс (ГФО). 11ри АО висцеральная жировая ткань рассматривается как гормонально активный орган и является местом продукции большого количества биологических соединении (медиаторов воспаления, прогормонов. гормонов и др.). втом числе компонентов РАС (апгиотепзипогепа. апгиотепзипа II. прорснина. ренина, их рецепторов), что в значительной мере определяет' степень её системном активности и ключевые эффекты (N.F. Clui cl al.. 2001: G.II. Goossens. I). H. Blaak cl al.. 2003: K. Gor/elniak cl al.. 2003: V. Aeliard et al.. 2007: G. R. I Iajer et al., 2008: S. .1. Wimalawansa cl al.. 2013). Возможно, имеющиеся при АО и ГФО не только внешние («антропомс-трически-копфшл рационные»). но н трмопальпо-биохимическис и гемодтшамические особенности, могут но разному влиять на механизмы формирования, развития АГ и поражения органов-мишеней и, соответственно, па эффективность проводимой апти-гипертепзивпой терапии у женщин в ранний период постмснопаузм.

Однако остаются малоизученными особенности течения А Г. суточного профиля АД и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) при различных типах ожирения на начальном л апе постмепопаузальпого периода. Не исследована также сравни тельная аптигипсртсизивпая и кардио-вазопротективпая эффективность применения у данной категории больных разных блокаторов РАС. в частности иА11Ф и НИР. в зависимости от типа и степени ожиреиия.

Решение этих вопросов, па наш взгляд, может способствовать улучшению контроля А Г. оптимизации выбора и проведения с учётом типа ожиреиия аитигп-иертепзнвной терапии, включающей один из блокаторов РАС в составе комбинации с диуретиком у женщин в ранней постмепопаузс.

Цель работы - оптимизация комбинированной аптигипертспзнвпой терапии при абдоминальном и глютео-феморальпом типах ожирения у женщин в ранней постмепопаузс.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса интнма-медна сонных артерий при абдоминальном и глютсо-феморалыюм ожирении у женщин в ранней постменопаузе.

2. Оцешгп. аптпгипертепзивпую эффективность комбинации ингибитора апгиотензпппревращающего фермента и диуретика при абдоминальном и глютсо-феморалыюм ожирении у женщин в ранней постмепопаузс.

3. Оцепить airтигипертепзнвпую эффективность комбинации прямого ингибитора репина и диуретика при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постмепопаузе.

4. Изучить влияние комбинации ингибитора апгиотепзиппревращаюшего фермента и диуретика на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий мри абдоминальном и глютео-феморальпом тинах ожирения у женщин и ранней постменопаузе.

5. Изучить влияние комбинации прямого ингибитора репина и диуретика на структурпо-фупкциопалыюе состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и ппотео-феморальиом ожирении у женщин и ранней постменопаузе.

6. Пронести сравнительный анализ антигинертензивиых и кардио-вазопротективпых эффектов комбинированной терапии, включающей разные блокаторы репип-апгиогеизи-Н01ЮЙ системы (ингиби тор апгиотепзиппревращаюшего фермен та или прямой ингибитор репина) ц зависимости от типа и ст епени ожирения у женщин в ранней постмепопаузе.

7. Определить оптимальный вариант комбинированной аптпгипертепзивпой терапии с учетом типа ожирения у женщин с неконтролируемой артериальной гипертепзии в ранней пост мепопаузе.

Научная новизна исследования.

1. Установлены особенности и более выраженные при АО, чем ГФО, нарушения суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин в ранней пост мепопаузе, мало зависящие от степени ожирения.

2. Выявлена зависимост ь выраженности аптигипертепзивпого и кардиопротек-тивпого эффектов комбинированной терапии, включающей иАПФ или ПИР, от типов ожирения (АО или ГФО) у женщин с АГ в ранней постмепопаузе.

3. Установлена более выраженная аптигипертепзивная и кардиоиротективпая эффективность ПИР по сравнению с иАПФ, применяемых в комбинации с диуретиком при АО у женщин в ранней постмепопаузе.

4. Показана сопоставимая аптигипертепзивная и кардиоиротективпая эффективность иАПФ и ПИР в комбинации с диуретиком при ГФО у женщин н ранней постмепопаузе.

5. Предложен индивидуализированный подход к выбору оптимального варианта стартовой комбинированной аптигипертепзивиой терапии с учетом типа ожирения у женщин в ранней постмепопаузе.

Практическая значимость исследования

Установленные при АО у женщин с АГ в ранней постмепопаузе более выраженные, чем при ГФО. прогностически неблагоприятные патологические изменения СПАД и структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ являются основанием для своевременного тщательного обследования данной категории пациенток и раннего использования соответствующей корригирующей аптпгипертепзивпой и оргапопро-тективпой терапии, включающей блокаторы РАС. Применение при АО комбинации

ПИР алискирепа с диуретиком, продемонстрировавшее преимущество н обеспечении более высокого аптигинергеизивпого и кардиопротективиого эффектов но сравнению с комбинацией иЛПФ с диуре тиком, позволяет рассматривать данный вариант с тартовой терапии как более предпочтительный. Для достижения целевого уровня АД. позитивных н кардиоиротективпых эффектов у женщин с АО и ГФО в ранней постменопаузе возможно использование бинарных комбинаций препаратов, включающих иЛ11Ф или 11ИР с диуретиком. Индивидуализированный подход к выбору стартовой аптигпиертепзивпой терапии, основанный па учете типов ожирения и наиболее эффективной при них комбинации препаратов, позволяет рассчитывать па снижение риска осложнений и улучшение прогноза у женщин с ЛГ в ранней постмспопаузс.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с ЛО. по сравнению с пациентками с ГФО. при ЛГ в раппсМ постменопаузе независимо от степени ожирения регистрируются достоверно более выраженные патологические изменения СПАД (повышенные вариабельность, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъёма ЛД. тип «non-ilipper») и структурно-функциональные нарушения миокарда ЛЖ (увеличение толщины стенок и массы миокарда с развитием его гипертрофии, нарастание диастолической дисфункции).

2. Использование у женщин с ЛО бинарной комбинированной терапии, включающей 11ИР и диуретик, по сравнению с комбинацией иЛПФ и диуретика, сопровождается более выраженными позитивными аптигипсртспзивпыми и кардиопро-тектпвпыми эффектами как при 1-ой. так и 2-ой степени ожирения.

3. У женщин с ГФО оба варианта бинарной комбинированной терапии, независимо от выбранного блокатора РАС (иЛПФ или 11ИР). обеспечивают практически равную частоту, скорость и степень выраженности аптигипертепзивпого эффекта, оказывают сопоставимое кардиопротективиое действие.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и применяются в работе специалистами кардиологических отделений №1 и №2 МЬУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, кардиологического отделения ГЬУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗКК. Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры госпи тальной терапии, кафедры терапии №2 Ф11К и МПС и кафедры факультетской терапии Г'НОУ НПО КубГМУ Минздрава России и используются при проведении практических заня тий и ч тении лекций для студентов и врачей.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва. 2006. 2012: Санкт-Петербург. 2013). 11 и VII Всероссийских конференциях «11роблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва. 2008. 2013). Пленуме Рос-

сийскога i туч мо-меди пинского общества терапевтов (Ростов-па-Допу, 2010), VIII и IX Всероссийских конгрессах «Артериальная гипертония» (Москва, 2012; Иваново, 2013)

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 234 источника литературы, из них 82 па русском и 152 на иност ранных языках, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 168 женщин с ЛГ и ожирением, находящихся в постменопаузе.

Критериями включения пациенток в исследование являлись: ЛГ (гипертоническая болезнь) 2 степени; ожирение 1 или 2 степени абдоминального и ппотео-феморалыюго типов; отсутствие достижения целевого уровня АД на фоне предшествующей (2-3 месяца) аптигипертепзивпой терапии; период постмепопаузы до 5 лет; наличие информированного согласия пациенток на участие в исследовании.

В исследование не включались пациентки, имевшие хотя бы один из критериев исключения; манифестные формы ишемической болезни сердца; перенесенные инфаркт миокарда и/или инсульт в предшествующие 6 месяцев: хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов (по NYIIA): сложные нарушения ри тма и проводимости; сахарный диабет I и 2 типов: заболевания щи товидной железы; тяжелые соматические или психические заболевания, определяющие неблагоприя тный прогноз в ближайшие годы.

ЛГ 2 степени (гипертоническая болезнь) диагностировалась в соответствии с критериями BIIOK (2008 г.). Вторичный геиез ЛГ исключался па основании анализа анамнест ических данных, результатов клинического и лабораторпо-ипструмепталь-ного обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи. УЗИ почек, щи товидной железы, рентгенография и др.).

Диагностика ожирения основывалась па критериях ВОЗ (1997 г.) с учетом показателей индекса массы тела (ИМ'Г). а также определения окружности талин (ОТ), окружности бедер (ОК) и индекса О Г/ОН. Ожирение 1 степени уст анавливали при ИМ 1-30,0-34.9 кг/м2, 2 степени - при 35.0-39.9 кг/м2. Абдоминальный тин ожирения

диагностировался при ОТ >80 см и ОТ/ОЬ >0.85: глютео-феморальпып - мри ОТ/ОК <0.85. Для уточнения типа ожирения оценивали также процентное содержание висцерального жира с помощью электронных весов-жироаиализатора (OMRON ВГ-508). Па основании антропометрического обеледонапия были выделены 2 категории женщин е различными тинами ожирения: 97 пациенток е АО и 71 - е ГФО.

Характеристика исследования: проспективное, сравнительное, открытое, рандомизированное исследование в параллельных группах. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

Для сравнительной оценки эффективности 2 вариантов комбинированной анти-I ппертепзивпои т ерапии обе категории женщин (с АО и ГФО) с неконтролируемой АГ были распределены на 2 группы лечения:

1. Комбинация иА11Ф еппраприла (квадроприл, «Pliva»/«Teva») в стартовом дозе 3 мг/сутки и диуретика иплапамила рстарл (ари(|юп регард. «Servier») в дозе 1.5 мг/сутки:

2. Комбинация ПИР алиекирспа (раеилез. «Novarlis») в стартовой дозе 150 мг/сутки и ипдапамида регард в дозе 1.5 мг/сутки.

Через 4 педели терапии пациенток, достигавших целевого уровня АД (14 женщин е АО м 6 е ГФО) выводили из исследования и не включали в последующий анализ по оценке аптигипертепзнвпого эффекта при 24-педелыюм лечении. У оставшихся 83 женщин с АО и 65 с ГФО. у которых через 4 недели лечения наблюдалось снижение АД. по без дост ижения целевого уровня (<140/90 мм рт.ст.). дозу спираприла увеличивали до 6 мг/сутки. алискирепа - до 300 мг/сутки.

Кщс через 4 педели (8 педель от начала лечения) в случаях недостижения целевого уровня АД (у 11 женщин с АО и у 5 с I ФО) к проводимой терапии добавлялся гре гий am игипертеизивпый препарат - дигидропиридипоный ант агонист кальция амлоднпип (тепокс. «K.RKA») в дозе 5 мг/сутки с последующей промежуточной оценкой эффективности лечения через 4 недели.

Веем включенным и исследование пациенткам исходно и через 6 месяцев терапии проводилось лабораторное и общеклипическое исследование (в том числе определение ИМ'Г и ОТ), су точное мопиторировапие (СМ) АД («Tonoprl V». Германия) в у словиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерении 30 мииуг и лисиные и 60 минут в ночные часы. Оценивали среднесуточные. дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД). вариабельность (Вар.) АД. индекс времени (ИВ) САД и ДАД. суточный индекс (СИ), величину утреннего подъема (ВУП) и скорость утреннего подъема (СУП) АД. С учетом величины СИ выделялись 4 типа суточных кривых АД: «dipper». «non-dipper». «over-dipper» и «nigth-peaker».

г)хокардиографпчсекое исследование (ЭхоКГ) проводили при помощи ультразвукового аппарата «Siemens Sonoline Q 10» по стандартной методике (II. Peigenbaum.

1994). Оценивали следующие показатели ЛЖ: коиечпо-диастолический и конечно-систолический размеры (КДР и КСР), фракцию выброса (ФВ), толщину задней стенки ('ПС) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при ИММЛЖ>11() г/м2. По результатам ЭхоКГ выделяли следующие типы ремодели-ровапия ЛЖ: эксцентрическая гипертро(1)ия (ОГЛЖ), концентрическая гипертрофия (КГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (Gosse P.. Jullien P., Jarnier P. el aL 1999). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в режиме доиплер-ЭхоКГ. Определяли пиковую скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (F.), пиковую скорость позднего диастолического наполнения (А), коэффициент Г/А, время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT). Выделяли следующие типы дистолической дисфункции ЛЖ: гипертрофический, псевдопормальный, рестрикгивпый (Е. М. Allen el al., 1986: G. 1. Cohen et al.. 1996).

Дуплексное сканирование брахиоцефальпых артерий проводилось в В - режиме линейным датчиком с определением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программы «STATISTICA 6.1» (StalSofl Inc. США), применялись методы параметрической статистки. Статист ические данные в работе предс тавлены и виде М±т. Множественные сопоставления проводились между качественными признаками по критерию хи-квадрат с уровнем значимости р<(),()5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности СПАД, структурно-функцпональпого состояния

миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерпП у женщин с АО н ГФО

Результаты СМЛД до лечения предст авлены в таблице 1, из которой следует, что, несмотря па одинаковую степень ЛГ в обеих группах пациенток, у женщин с АО по сравнению с ГФО отмечались достоверно более выраженные патологические изменения основных параметров С11ЛД.

Эти различия оказались максимальными в ночные часы и касались таких важных в отношении неблагоприятного прогноза показателей, как вариабельность САД и ДЛД. ИВ нагрузки давлением, а также величины и скорост и утреннего подъема АД. Установлено, что перечисленные показатели были достоверно выше при АО. чем ГФО. Гак, ВарСЛД и ДЛД, ИВ САД и ДЛД у женщин с ЛО оказались в среднем па 35,2-45.5% больше таковых при ГФО. особенно в ночной период суток.

Таблица I

Основные показатели СМАД у женщин с АГ при различных типах

ожирения до лечения (1М±ш)

Абдоминальное Глютео-

1 кжазатсль ожирение (п=97) феморалыюе ожирение (п=71) Д% Р

САД,,, мм рт.ст. 167.2±5.2 166,4±4.8 0.5 ид

ДАД,,. мм рт.ст. 102.3±3.1 101.4±3.0 0.9 ид

САДд. мм рт.ст. 166.4±4.8 163.5±5.1 1.8 пд

ДДДд. мм рт.ст. 100.6±6.6 99.8±3.4 0.8 ид

ШКЛДд.% 77.3±5.2 74,8±6.9 3.3 НД

И1) ДЛДд.% 69.9±8.3 65.3±5.8 7.0 МД

НарСАДл. мм рт.ст. 25.2±2.2 17,4±1.9 44.8 0.011

ВарДЛДд. мм рт.ст. 23.3±2.4 16.2±1.1 43.8 0.018

С'ЛДп. мм рт.ст. 154.8±3.6 142.1 ±2.9 8.9 0.01

ДЛДп. мм рт.ст. 95.9±3.1 87.3±1.2 9.9 0.024

ИИСЛДп.% 72.9±5.6 50,1 ±4.2 45.5 0.003

НИ ДЛДм.% 64.5±4.| 47.7±5.4 35,2 0.013

ПарСЛДи. мм рт.ст: 22.1±1,9 16.1±1.8 37.3 0.028

НарДАДи. мм рт.ст. 19.8±1.8 14.0±1.6 41.4 0.022

ПУМ САД. мм рт.ст: 45.5±3.8 32.1 ±3.6 41.8 0.014

Р.УГ1 ДЛД. мм рт.ст. 38.3±3.2 28.7±2.3 33.5 0.024

СУП САД. мм рт.ст./ч 23.2±2.1 16.1±1.8 44.1 0.015

СУП ДЛД. мм рт.ст:/ч 2 1,5±2.2 14.7±2.4 46.3 0.04

i l|!i!MC4<iiMie: здесь и в таблице 2 - Д%- разница показателен (в %) между группами: р достоперпость различия показателей: «24» - среднесуточные показатели, д-дисм, п - ночью.

Величина и скорость утреннею подъёма АД при АО существенно превышали средние значения аналогичных параметров в группе пациен ток с ГФО па 33.5-46.3%. ч то может способствовать повышению риска развития осложнений АГ. особенно в ночные и ранние утренние часы. Патологический тип профиля АД «non-dipper» встречался у пациенток с АО в 1.5 раза чаще, чем с ГФО (соот ветственно в 60.8% против 39.4% случаев).

Исследование структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ до лечения показало, ч то у женщин с АО. по сравнению с ГФО. имело место достоверно большее утолщение стенок и увеличение массы ЛЖ (таблица 2). свидетельствовавшие о более выраженной его гипертрофии, которая регистрировалась чаше при АО (соот ветствеппо у 83 из 97-85.6% против 49 из 71-69% при ГФО). а также высокая частота вст речаемости различных т ипов ремоделирования ЛЖ. среди которых преобладал концентрический вариант' гипертрофии ЛЖ (в 60.2% случаев).

Таблица 2

Основные эхокарднографическне показатели и ТКИМ сонных артерий у женщин с АГ при различных типах ожирения до лечения (М±гп)

Показатель Абдоминальное ожирение (п=97) Г'лютсо-фсморальмое ожпрспме (п=71) Д% Р

КДР, мм 53,2±2,9 51,6±3,2 3,1 ИД

КСР, мм 32,1±2,1 31,8±1,9 1,0 ид

ТМЖГ1, мм 12,3±0,11 11,5±0,18 10,4 0,0001

ТЗСЛЖ. мм 11,8±0,12 10,0±0,13 18,0 0,001

ФВ, % 60,4±4,2 58,7±5,1 2,9 мд

ММЛЖ, г 288,3±6,4 244,8±7,1 17,8 0,0001

ИММЛЖ, г/м3 153,1 ±5,8 131,4±6,2 16,5 0,013

E/A 0.81 ±0,04 0,83±0,05 2,5 ид

DT, мс 222,3±4,1 241,8±4,6 8,8* 0,002

IVRT, мс 124,2±4,2 107,8±5,4 15,2* 0,016

ТКИМ, мм 0,86±0,02 0,84±0,06 2,4 пд

Примечание: *-р<0,05 - достоверность различия но сраиисппю с нормальными значениями.

У женщин с АО патологические изменения показателей, отражающих процесс и характер релаксации миокарда (ОТ, 1УЯТ), оказались достоверно более выраженными, чем при ГФО (см.таблицу 2). Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ. преимущественно гипертрофического типа, была зарегистрирована у большинства женщин с АО и ГФО (соответственно в 85.6% и 74.6% случаев).

Анализ выраженности патологических изменений СПАД в зависимости от степени ожирения пе выявил впутригрупповых различий как при АО. так и ГФО. В то же время при любой с тепени ожирения у пациенток с АО показатели индекса времени, вариабельности АД, степени и скорости его повышения в ранние утренние часы оказались достоверно (р<0,05 для всех показателей) более выраженными, чем при эквивалентных степенях у больных с ГФО. Более того, у женщин с 1-ой степенью АО вариабельность САД днем и ИВ САД в ночные часы были достоверно (р<0,05 для всех перечисленных показателей) большими, чем при 2-ой степени у пациенток с ГФО.

Аналогичная закономерность установлена и при исследовании етруктурпо-фупк-циопальпого состояния миокарда ЛЖ при различных типах и степенях ожирения. Гак, у женщин с АО, как при 1-ой, так и 2-ой степени ожирения, выраженность

гипертрофии и диастолической дисфункции, оказалась больше, чем у пациенток с ГФО. Выраженность ремоделмронапия Л Ж у пациенток с 1-ой степенью АО практически не отличалась от таковой у женщин со 2-ой степенью ГФО (р<0.05 для всех изучавшихся показателей).

Исследование сонных артерий выявило лишь тенденцию к увеличению средних значений ТКИМ при АО по сравнению с таковыми при ГФО. В то же время количество пациенток с ТКИМ >0.9 мм было в 2 раза большим в группе женщин с АО. чем у больных с ГФО (соответственно у 30.0% против 15.5%; р=0.047).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях С11АД. структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин с АО. Важно, что уже при 1-ой степени АО регистрируются значимые патологические изменения СПАД, признаки гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. сопоставимые по выраженности с таковыми при 2-ой степени у женщин с I ФО. В свою очередь, тто позволяет предположить, ч то в развитие вышеперечисленных нарушений наибольший вклад вносит именно тип ожирения (абдоминальный) и несколько в меньшей мерс - его степень.

Сравнительная антнгппертепзнвная эффективность различных

вариантов комбинированной терапии у женщин с АО п ГФО

Применение стартовой дозы иАПФ в составе двухкомпопептпой комбинированной терапии способствовало дост ижению целевых значений АД у 6 (12.5%) пациенток с АО и 4 (11.1 %) - с ГФО. Комбинация алискирепа в дозе 150 мг/сутки и ипдапамнда ретард обеспечивала снижение АД до целевого уровня у 8 (16.3%) женщин с АО и 2 (5.7%) - с ГФО. В соответствии с дизайном исследования данная категория женщин исключалась из последующего анализа, а остальным больным дозы блокаторов РАС были удвоены.

Через 4 педели лечения с использованием максимальной дозы спираприла целевой уровень АД достигался у 30 из 42 (71.4%) женщин с АО и 27 из 32 (84.4%) с ГФО. а применение максимальной дозы ПИР приводило к достижению целевого уровня АД у 37 из 41 (90.2%) женщин с АО и 30 из 33 (90.9%) с ГФО. Остальным пациенткам потребовалось добавление к терапии дигидропиридипового антагониста кальция.

Через 6 месяцев терапии во всех группах больных отмечалась положи тельная динамика основных показателен СПАД.

Изменения показателей СМАД па фоне комбинированной аптигипертепзив-пой терапии иАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожирения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей СМАД у женщин при комбинированной антнгипертензнвной терапии нАПФ н днуретнком в зависимости от типа ожнрення (М±т)

Гни ожмрспмя Абдоминальный Глютео-феморальиый

Показатель До лечения (п=42) Через 24 недели лечения (п=42) Д,% Р До лечения (п=32) Через 24 педели лечения (п=32) Д,% Р

САД,.,, мм рт.ст. 166,9±4,4 130,1 ±4,1 -22,1 0,001 167,2±5,2 130,4±6,2 -22,0 0,0001

ДЛД,.,, мм рт.ст. 102,1±3,9 83.2±2,9 -18,5 0,001 101,8±2,7 80,1±4,0 -21,3 0.0001

САДд, мм рт.ст. 167,4±3,8 134,1 ±3,2 -19,9 0,001 162,8±5,6 127,9±6, -21,4 0,0001

ДЛДд, мм рт.ст. 100,6±4,1 82,9±3,9 -17,6 0,001 99,1±3.7 79,3±4,1 -20,0 0,0001

ИВСАДд.% 76.3±5.8 59.2±4.1 -22.4 0.018 73.9±6.0 45.4±4.1 -38.6* 0.0001

ИВДАДд.% 68.2±5.3 54.7±4.1 -19.8 0.047 64.7±5.1 36.4±3.2 —43.7* 0.0001

ВарСЛДд. мм рт.ст. 25,0±3,9 22,5±3.7 -10,0 ид 17,0±2,1 10,4±1,3 -38,8* 0,01

ВарДАДд, мм рт.ст. 22.7±2,8 20,7±2,9 -8.9 ид 16,7±2.4 10,б± 1,2 -36,5* 0,026

СЛДм, мм рт.ст. 155,1 ±6,3 122.6±3,5 -20,9 0,001 141.2±4,3 119,2±3,0 -16,0 0,0001

ДЛДи, мм рт.ст. 95.4±5,8 78.4±2.9 -18,7 0,001 88.2±3,0 72,1±3,1 -18.3 0.0001

ИВСЛДи.% 71.8±5.3 58.2±3.1 -18.9 0.03 48.5±3.9 34.7±3.2 -28.5 0.008

ИВДлДи,% 66,0±3,9 54,8±2,8 -17,0 0,022 47,3±4.8 35,1±2,9 -26,0 0,035

ВарСЛДн, мм рт.ст. 21,5±3,8 19,8±2,4 -7,9 ид 16,8±1,6 13.1 ±0,9 -22,0* 0.048

ВарДАДн, мм рт.ст. 18,9±3.6 17,1±2,1 -9,5 ид 13,8±0.8 11.6±0.7 -23,2* 0,043

ПУП САД, мм рт.ст. 44.8±2.4 37,7±1,9 -15,8 0,023 3 1.8±3.9 21,2±2.0 -33.3* 0.019

ВУП ДЛД мм рт.ст. 38,1±2,1 32,6± 1,6 -14,4 0,04 141,2±4,3 119.2±3,0 -16,0 0,0001

СУП САД, мм рт.ст./ч 22,1 ±2,3 19,5±2,4 -11.8 ид 88.2±3,0 72,1 ±3,1 -18.3* 0.0001

СУ11 ДЛД, мм рте г/ч 21,3±2,0 19,2±1,9 -9,9 ИД 48,5±3.9 34,7±3.2 -28,5* 0.008

11рнмеча1ше - здесь п и таблице 4: - Д^/о и Д,% - разница (и %) между показателями до и через 24 недели лечения:

р - достоиериость различии между показателями до и через 24 недели лечения: *- достоверность различий (р < 0.05) между Д,% и Д,% через 24 педели лечения.

Как следует из данных таблицы 3. через 24 недели применения иАПФ и диуретика у пациенток с АО и ГФО достоверно снижались не только среднесуточные, дневные и ночные САД и ДАД. но и параметры «нагрузки давлением» (ИВ САД и ИВ ДАД). а также величина утреннего подъема АД. Вместе с тем статистически значимое снижение вариабельности АД в дневные и ночные часы, а также скорости утреннего подъема САД и ДАД на фоне терапии с использованием спираприла наблюдалось только у пациенток с ГФО. но не с АО (см. таблицу 3). Комбинированная терапия иАПФ и тиазидоподобным диуретиком оказалась более эффективной при ГФО. так как сопровождалась достоверно более выраженным снижением ИВ САД и ДАД днем, вариабельности АД днем и ночыо. а также уменьшением времени и скорости утреннего подъема САД и ДАД (р<0.05) (см.таблнцу 3).

В процессе комбинированной антигипертеизивной терапии спираприлом и индапамидом рстард при обоих типах ожирения происходило увеличение количества женщин с нормальным суточным профилем АД (тип «dipper») и уменьшение числа пациенток с патологическими типами СПАД. Вместе с тем достоверное (р<0,05) увеличение числа пациенток с профилем «dipper» и уменьшение с «поп-dipper» и «over-dipper» отмечалось только в группе женщин с ГФО. но не с АО (рисунок 1).

Абдоминальное ожирение Глготео-феморальное ожирение

Dipper Non- Over- Night-dipper dipper peaker □ До лечения 0 Через 24 недели лечения

Dipper Non- Over- Night-dipper dipper peaker

□ До лечения И Через 24 недели лечения

Рис.1. Количество пациенток (п) с различными типами СПАД при АО (п=42) и ГФО (п=32) до и через 24 недель лечения комбинацией иАПФ и диуретика. Примечание: здесь и в рисунке 2 * - р<0,05- достоверность различия показателей до и через 24 недели лечения.

Таким образом, использование комбинации спираприла и индапамида ретард в течение 24 недель у женщин с АГ и ожирением обеспечивает значимый совокупный антигипертензивный эффект (достижение целевого уровня АД. улучшение показателей СМАД). менее выраженный при АО.

В группах мацисмток. получавших комбинацию алискирепа и нндаиамида регард. также отмечалось существенное улучшение основных параметров ЛД в течение суток, как при АО. так и ГФО (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей СМАД у женщин при комбинированной антпгнпертензнвпой терапии ПИР н диуретиком в зависимости от типа

ожирения (М±т)

Тип ожирения Абдоминальный Глютсо-феморальпый

1 кжазатель До лечения (п=41) Через 24 педели лечения (п=41) Д,% Р До лечения (п=33) Через 24 педели лечения (п=33) Д,% Р

САД,.,, мм рт.ст. 168.1 ±3.4 122.2±3.2 -27.3 0.0001 165.8±4.1 122.3±4,9 -26.3 0.0001

ДЛД,,. мм пт.ст. 103.8±3.() 81.2±3,5 -21.8 0.0001 102.9±2.1 80,9±5.0 -21.4 0.0001

СЛДд. мм рт.ст. 166.5±5,1 123,0±4.1 -26.1 0.0001 164.3±4.4 124,8±5.7 -24.0 0.0001

ДЛДд. мм рт.ст. 103.6±3.9 ■82.0±3.2 -20.9 0,0001 100.2±2,6 81.8±3.1 -18.4 0.0001

ИВ СЛДд.% 78,8±3.7 45.7±3.9 ^12,0 0.0001 75.3±5.1 42.1±3.8 -44.1 0.0001

ИВ ДЛДд,% 71,0±4,4 38.1±4,1 -46.3 0.0001 66,0±4.3 35.2±3.2 ^6.7 0.0001

ВарСЛДд. мм рт.ст. 26.3±3.7 15.4±1,8 -41.5 0.01 17.9±2.2 10,2±1.3 -43.0 0.004

ВарДЛДд. мм рт.ст. 24.5±1.9 13,8±1.5 -43.7 0.0001 17.0±2.8 9,9±1,0 ^11.8 0.02

СЛДп. мм рт.ст. 156.8±5.0 121,4±3.0 -22.6 0.0001 143.8±3.3 122.9±5.1 -14.6 0.001

ДЛДп. мм рт.сг. 96.1 ±4.3 79.9±2.2 -16.9 0.001 92.8±3.3 78.8±2.9 -15.1 0.002

ИВ СЛДп.% 74.9±4.4 39.2±4.2 -47.7 0.0001 51,9±4.1 26.5±2.8 ^18.9 0.0001

ИВ ДЛДи.% 65.1 ±4.0 34.4±4.8 -47.5 0.0001 48.1 ±5.0 23.8±2.3 -50.5 0.0001

ВарСЛДп. мм рт.сг. 23.8±1,9 12.0±1.6 -49.6 0.0001 16.9±2.4 9.7±1,2 -42.6 0.009

ВарДЛДп, мм рт.ст. 21.0±2.1 11.2±1.4 -41.9 0.0001 14.3±2.1 8.9± 1.1 -37.8 0.026

ВУП СЛД. мм рт.ст. 46.5±2.2 39,4±1.8 -36.8 0.015 33.4±2.7 19.8±2.2 -40.7 0.0001

ВУП ДЛД. мм рт.ст'. 38.5±3.4 22.7±2.6 ^П.О 0.0001 29.5±2.9 17.1±2.1 ^2.0 0.0001

СУП СЛД. мм рт.ст./ч 24.8± 1.9 13.1±1.2 —47,2 0,0001 16.9± 1.2 9.0±0.9 —46.7 0.0001

СУП ДЛД. мм рт.ст./ч 22.1 ±2.1 12.8±1.1 -42.1 0.0001 14.9±1.3 8.8±0.7 -40.9 0.0001

Через 24 педели лечения, независимо от типа ожирения, наблюдалось достоверное снижение среднесуточных, дневных и ночных показателей САД и ДЛД на 15-27% (р<0.05). уменьшение показателей «нагрузки давлением» в течение суток. Кроме того, статистически значимо уменьшались величина и скорость утреннего подъема ЛД. как у женщин с АО. гак и 1'ФО (см.таблицу 4). Степень положительных

изменений СМАД на фоне терапии алискиреном и диуретиком не зависела от типа ожирения и была сопоставимой при АО и ГФО.

Использование комбинации ПИР и тиазидоподобного диуретика (ТД) приводило к существенному изменению соотношения доли женщин с патологическими и физиологическим типами СПАД в пользу последнего (рисунок 2). Так, через 24 недели лечения как при АО, так и ГФО доля лиц с адекватным ночным снижением АД достоверно увеличивалась. При этом количество женщин с патологическим типом СПАД «поп-dipper» статически значимо уменьшалось в 3 раза при обоих типах ожирения. Частота встречаемости профилей АД «over-dipper» и «night-peaker» в обеих группах существенно не изменялась.

Абдоминальное ожирение Глютео-феморалыюе ожирение

Dipper Non- Over- Night-dipper dipper peaker □ До лечения ЕЗ Через 24 недели лечения

Dipper Non- Over- Night-dipper dipper peaker □ До лечения ЕЗ Через 24 недели лечения

Рис.2. Количество пациенток (п) с различными типами СПАД при АО (п=41) и ГФО (п=33) до и через 24 недель лечения комбинацией ПИР и диуретика.

Таким образом, использование комбинации алискирена и индапамида ретард как при АО, так и 1 ФО, приводит к выраженным позитивным изменениям основных показателей СМАД. а также структуры распределения патологических и физиологического вариантов СПАД, способствуя нормализации циркадного ритма АД у большинства пациенток независимо от типа ожирения.

При сопоставлении эффективности двух вариантов терапии установлено, что у женщин с АО более выраженное позитивное антигипертензивное действие наблюдалось при использовании комбинации «Г1ИР+ТД», чем «иАПФ+ТД». Это проявлялось достоверно большим уменьшением дневных и ночных показателей ИВ нагрузки давлением и вариабельности АД, а также величины и скорости его утреннего подъёма, исходно высокие значения которых отражали прогностически неблагоприятные изменения СПАД (таблица 5).

У пациенток с Г ФО применение комбинации «ПИР+ТД» также приводило к более выраженному по сравнению с сочетанием «иАПФ+ТД» уменьшению ночных,

по пс дневных параметров индекса ирсмспи нагрузки давлением. его вариабельности (ИВ и Вар.САД и ДАД). а также величины и скорости утреннего подъема АД (см. таблицу 5).

Кроме того, позитивная динамика показателен СМАД па фоне аптигииертсп-зивпой терапии сопровождалась заметным уменьшением количества больных с патологическими типами СПАД. Однако, если в группе пациенток с АО. получавших ПИР и ТД. количество женщин с типом «dipper» возрастало в 3.7 раза (с 8 до 30). а с «поп-dipper» уменьшалось в 3.1 раза (с 28 до 9). то среди больных, принимавших иАПФ и ТД. эти изменения оказались менее выраженными и составляли соответственно 1.8 раза (с 9 до 16) и 1.4 раза (с 25 до 16). У женщин с ГФО обе изученные комбинации препаратов в равной мерс способствовали благоприятному перераспределению больных с разными вариантами СПАД и приводили к увеличению доли лиц с нормальным (физиологическим) и уменьшению количест ва пациенток с патологическими типами профиля.

Таблица 5

Степень изменения основных показателей СМАД (Д% от исходных значений, принятых за 100%) у женщин с АО и ГФО через 24 недели

лечения

Пропет изменения показателей по сравнению с исходными значениями до лечения (Д%)

Тип ожирения Абдоминальный Ппотсо-фсморальпын

Показатель Комбинация «нЛПФ+ТД» (п=42) Комбинация «ПИР+ТД» (п=41) Комбинация «иА11Ф+ТД» (п=32) Комбинация «ПИР+ТД» (п=33)

ИВ СЛДд.% -22.4 —42.0* -38.6 —44.1

ИВ ДАДд.% -19.8 -46.3* -43.7 -46.7

ВарСЛДд. мм рт.ст. -10.0 -41.5* -38.8 ^13.0

ВарДАДд. мм рт.ст. -8.9 -43.7* -36.5 -41.8

ИВСЛДп.% -18.9 -47.7* -28.5 -48.9*

ИВ ДЛДн.% -17.0 ^17.5* -26.0 -50.5*

ВарСЛДи. мм рт.ст. -7.9 -49.6* -22.0 -42.6*

ВарДАДм. мм рт.ст. -9.5 -41.9* -23.2 -37.8*

ВУП САД. мм рт.ст. -15.8 -36.8* -33.3 —40.7

ВУП ДАД. мм рт.ст. -14.4 ^П.0* -35.2 -42.0

СУП САД. мм рт.ст./ч -11.8 -412* -34.4 —46.7

СУП ДАД. мм рт.ст./ч -9.9 —42.1 * -31.7 —40.9

11рпмсчаш1с:*-р < 0.05 - достоверность различия стснспп изменения показателен у женщин с АО через 24 недели лечения различными комбинациями антш нпертеизнвпых препаратов.

Таким образом, у женщин с АО, несмотря на практически равную степень снижения среднесуточных, дневных и ночных САД и ДЛД при использовании двух вариантов комбинированной терапии, применение 11ИР с диуретиком приводило к более выраженным позитивным изменениям СПАД (И13, ВАР, ВУП, СУП) по сравнению с лечением иЛ11Ф в комбинации с диуретиком. Полученные данные могут свидетельствовать об определённом преимуществе комбинации, включавшей ПИР, в отношении «гармонизации» дневных и ночных колебаний АД у женщин с ожирением и. прежде всего, с абдоминальным его типом.

Стартовая 8-нсделмшя терапия ПИР и ТД у больных с АО 2-ой, по не 1-ой степени, чаще, чем при назначении иАПФ и ТД, приводила к дос тижению целевого уровня АД (89.5% против 47.1 % женщин соответственно). Однако через 12 педель лечения, независимо от выбранной комбинации препаратов, частота достижения целевого уровня АД у данной категории больных не различалась. Эти данные показывают преимущество комбинации ПИР+ТД перед иАПФ+ТД в скорости достижения целевого АД па «первом» (8-педелыюм) папе лечения, что может иметь определенное практическое значение при выборе с тартовой комбинированной терапии у женщин с АО 2-ой степени.

Сравнительная эффективность влияния различных вариантов

комбинированной антпгипертензнвнон терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ н ТКИМ сонных артерий у женщин с АО н ГФО

Через 24 педели лечения во всех группах больных отмечалась положительная, по неравнозначная динамика основных показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ (таблицы 6 и 7).

Гак, применение комбинации спираприла и ипдарамида ретард у пациенток с АО и ГФО сопровождалось достоверным уменьшением исходно увеличенных значений ТМЖП в среднем па 8,5% и 10.6%, ТЗСЛЖ - на 6,7% и 8.3% ММЛЖ-па 10.3% и 14.0%, ИММЛЖ-па 10,8% и 14.6% соответственно (см. таблицу 6). При обоих типах ожирения менее существенными оказались изменения КДР. КСР и ФВ.

Комбинированная фармакотерапия иА11Ф и диуретиком сопровождалась улучшением диастолическоп функции ЛЖ, что проявлялось статист ически значимым увеличением исходно сниженного показателя траисмигрального кровотока Г/А па 23,5% при АО п па 30.1 % при ГФО. укорочением 1УКТ па 10.2% и 11% соответственно (см. таблицу 6). В то же время изменения времени замедления раннего диастолпчеекого заполнения у обеих категорий больных не достигали статистической значимости.

I Ia фойе терапии алискиреиом п комбинации е диуретиком также отмечался регресс гипертрофии ЛЖ, что проявлялось достоверным уменьшением и группах больных с АО и ГФО средних значений ТМЖП па 19.1%и 16.8%. ТЗСЛЖ па 9,1% и 7,3%. ММЛЖ па 22.6% и 17,9%. ИММЛЖ па 23.1 % и 18.8% соотнегстнеппо (см. таблицу 7). Показатели КДР. КСР и Ф13 пе претерпевали статистически значимых изменений в обеих группах обследованных больных.

Следует отметить, что независимо от типа ожирения применение ПИР и диуретика сопровождалось достоверной пози тивной динамикой всех исследуемых параметров диастоличсекой функции ЛЖ (см. таблицу 7).

Таблица 6

Динамика основных эхокардпографических показателей и ТКИМ у женщин на фоне комбинированной антигипертензнвнон терапии иАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожнрения (1Ч±т)

Тин ожирения Абдоминальный Глютео-феморальпыГ'

11оказатсль До лечения (п=42) Через 24 педели лечения (п=42) Д% P До лечения (.1=32) Через 24 педели лечения (п=32) Д% Р

К ДР. мм 54.1±2,8 54.1±2.8 52.8±2.4 -2.4 ид 52.8±3.2 51,2±3.2 -3.0 ид

КС Р. мм 32.8±2.2 31.9±3.0 -2.7 ид 32 2±2 2 31.1 ±2.6 -3.4 ил

ТМЖП. мм 12.9±0.09 11.8±0.08 -8.5 0.001 11.3±0.1 10.1 ±0.09 -10.6 0.0001

ТЗСЛЖ. мм 11.9±0.13 11.1±0.11 -6.7 0.001 10.9±0.08 10.0±0.07 -8,3 0.0001

Ф13. % 60.8±4.7 61.3±4.1 + 1.0 ид 57.9±5.2 58.8±4.7 + 1.6 пд

ММЛЖ. г 296.5±5.9 265.9±5,2 -10.3 0.01 251.8±5.3 216.5±4.8 -14.0 0.0001

ИММЛЖ. т/м2 157.7±4.4 140.7±4.7 -10.8 0.01 134.9±5.9 115.2±4.9 -14.6 0.013

г-:/л 0.81 ±0.04 1.0±0.02 +23.5 0.001 0.83±0.04 1.08±0.03 +30.1 0.0001

DT. MC 218.5±6.9 201.1 ±7.1 -8.0 ид 240.3±8.1 218.4±7.8 -9.1 пд

IVRT. мс 129.3±4,9 116.1±3.1 -10.2 0.025 112.6±3.8 100.2±2.9 -¡1.0 0.032

ТКИМ. мм 0.86±0.03 0.84±0.04 -2.3 пд 0.83±0.04 0.81 ±0.07 -2.4 ИД

11рммеча|[ме - здесь и в таблице 6: - Д%- разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; р - достоверность различии между показателями до и через 24 недели лечения.

Таблица 7

Динамика основных эхокарднографических показателей н ТКИМ у женщин на фоне комбинированной антпгнпертензпвнон терапии ПИР и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±ш)

Тип ожнрешш Абдоминальный Глютео-феморальнын

I [оказатель До леченая (п=4|) Через 24 недели лечении (11=41) Д% Р До лечения ("=33) Через 24 педели лечения ("=33) Д% Р

КДР, мм 54.7±2,8 52.5±2,9 -4,0 ид 52,4±2,6 50.9±2.4 -2,9 нд

КСР. мм 32.9±2,3 31,8±2.9 -3,3 НД 32.4±2,8 31,8±2.2 -1,9 ид

ТМЖ11, мм 13,1±0,08 10,6±0,07 -19.1 0,001 11,9±0,09 9,9±0,08 -16,8 0,001

ТЗСЛЖ. мм 12.1 ±0,09 11,0±0,08 -9,1 0,001 11,0±0,08 10,2±0,07 -7,3 0,002

ФВ, % 60,4±3,1 61,3±3,5 + 1,5 ПД 58,8±5,1 59,9±5,6 + 1,9 НД

ММЛЖ, I 311,2±4,8 240,9±4,1 -22,6 0,0001 249,4±5,1 204,7±3,9 -17,9 0,0001

ИММЛЖ. 1 /м: 164,7±4,5 126,7±4,2 -23,1 0,0001 134.1 ±5,0 108,9±3,7 -18,8 0,0001

Г/Л 0,80+0,03 1,19±0,03 +48,8 0,001 0,82±0,04 1,19±0.03 45.1 0,001

1)Т, ме 228,4±3,1 183,3±2,9 -19,7 0,0001 239.6±3,7 198,8±2,8 -17,0 0,0001

1УКТ. мс 132,5±4,0 101.1 ±2,7 -23,7 0,0001 110,7±4,3 90,3±3.7 -18.4 0,001

ТКИМ. мм 0,87±0,03 0,85±0,04 -2,3 НД 0,83±0.05 0,83±0,06 0 НД

Улучшение основных параметров структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ на фоне обоих вариантов терапии сопровождалось изменением соотношения количества регистрируемых до и после лечения случаев различных типов ремоделирования ЛЖ и доли пациенток с нормальной его геомет рией.

'Терапия сопровождалась нормализацией геометрии ЛЖ у женщин во всех группах, однако выраженность этих изменений была различной и определялась как вариантом используемой комбинации препаратов, так и типом ожирения. Увеличение количества больных с нормальной геометрией ЛЖ. очевидно, происходило благодаря регрессу гипертрофии ЛЖ. а следовательно, и уменьшению доли лиц прежде всего с КГЛЖ п част ично - с КРЛЖ и ЭГЛЖ. Особенно от четливо эта тенденция прослеживалась у женщин с АО. получавших алпекпреп и диуретик, у которых отмечалось достоверное уменьшение числа больных с КГЛЖ (с 26 до 10: р<0.05). Выраженность выявленных позитивных кардиопротективпых эффектов обоих комбинаций препаратов не зависела от степени ожирения.

Сравнительный анализ кардиопротсктнвпош дейст вия комбинации диурет ика с пАПФ или МИР показал, что при АО достоверно больший регресс гипертрофии ЛЖ с улучшением его диаетолнческой функции наблюдался па фоне применения

аликсирепа и ипдамамида рстард (таблица 8). В то же время у пациенток е ГФО кардиоиротективиые эффекты обоих вариантов бинарной комбинации оказались сопоставимыми.

Таблица 8

Степепь изменения основных эхокарднографнческих показателей (Д% от исходных значений, принятых за 100%) у женщин с АО и ГФО через 24 недели лечения различными комбинациям антигипертепзивных препаратов

Пропет изменения показателей по сравнению с исходными значениями до лечения (Д%)

Тип ожирения Абдоминальный Глготсо-фсморальный

Показатель Комбинация «иАПФ+ТД» (п=42) Комбинация «ПИР+'ГД» (п=41) Комбинация «иАПФ+ТД» (п=32) Комбинация «ПИР+ТД» (п=33)

К ДР. мм -2.4 -4.0 -3.0 -2.9

КС Р. мм -2.7 3.3 -3.4 -1.9

ТМЖГ1. мм -8.5 -19.1* -10.6 -16.8

ТЗСЛЖ. мм -6.7 -9.1 -8.3 -7.3

ФВ. % + 1.0 + 1.5 + 1.6 + 1.9

ММЛЖ. г -10.3 -22.6* -14.0 -17.9

ИММЛЖ. г/м! -10.8 -23.1* -14.6 -18,8

Г/А +23.5 +48,8* +30.1 +45.1

ОТ. ме -8.0 -19.7* -9.1 -17.0

1УКТ. ме -10.2 -23.7* -11.0 -18.4

1[римечаипе:*-р < 0.05 - досгонсрносгь различия стснсни изменения показателей у женщин с АО через 24 педели лечения различными комбинациями аитигппсртспзпвиых препарате.-:).

Влияние разных комбинаций аптигипсртспзивпых препаратов па средние значения показателей ТКИМ оказалось сходным, как при АО. так и ГФО. При АО оба варианта терапии обеспечивали достоверное уменьшение количества нацисток с увеличенной ТКИМ >0.9 мм (на 69.2% и 68.8% соответственно).

Следовательно, использование терапии, включавшей тиазидоподобпый диуретик в комбинации с иАПФ или ПИР обеспечивало значимый кардионротективпый •эффект независимо от типа и стснсни ожирения. Однако у нацисток с АО применение алискирепа в комбинации с ипдапамидом рстард сопровождалось более выраженными регрессом гипертрофии и улучшением диастолической функции ЛЖ по сравнению с терапией спираприлом и диуретиком.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить пе только ряд важных особенностей суточного профиля АД. структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин в ранней поетмспопаузе с АО и ГФО. по также определить с учетом его типа возможные оп тимальные вариан ты

комбинированной антигипсртснзивной и оргапопротекивпой терапии, включающей один из блокаторов РАС.

ВЫВОДЫ

1. У женщин е артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением в ранней постмепоиаузе патологические изменения суточного профиля артериального давления (повышение вариабельност и, нагрузки давлением, величины и скорости ут реннего подъёма артериального давления, тип «поп-dipper») и структурпо-фупк-циопальпого состояния миокарда левого желудочка (увеличение толщины степок и массы миокарда с развитием его гипертрофии, нарастание диастолической дисфункции) достоверно более выражены и регистрируются в 1,5 раза чаше при абдоминальном, чем глютео-феморальпом т ипе ожирения. Характер и выраженность этих нарушений завися т в большей мере от типа, чем от степени ожирения.

2. У женщин с абдоминальным ожирением использование бинарной комбинированной терапии, включающей прямой ингиби тор ренина алискиреп и диуретик, по сравнению с комбинацией ингибитора апгиотепзиппревращающего фермен та спира-прила и диуретика, сопровождается большей частотой достижения целевого уровня артериального давления (90.2% против 71.4%). а также достоверно более выраженным улучшением суточного профиля артериального давления и увеличением количества пациенток с нормализовавшимся его профилем независимо от степени ожирения.

3. У женщин с глютео-феморальпым ожирением оба варианта комбинированной терапии, включающей ингибитор апгиотепзиппревращающего фермента или прямой ингиби тор репина, обеспечивали практически равный аитигипертепзивиый эффект и позитивную динамику показателей суточного профиля артериального давления. Достоверное улучшение ночных и предутренних параметров суточного мопиторнровапия артериального давления (нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъема артериального давления) регистрировалось при использовании алискиреиа.

4. У женщин с абдоминальным типом ожирения достоверно более выраженный регресс гипертрофии левого желудочка (уменьшение толщины степок и массы миокарда) и улучшение его диастолической функции (нормализация скоростных показателей релаксации) наблюдается на фоне применения комбинации диурет ика с прямым ингибитором репина, чем с ингибитором апгиотепзиппревращающего фермента.

5. У женщин с глютео-феморальпым т ипом ожирения оба варианта комбинированной am пгппертепзивпой терапии оказывают сопоставимое положительное действие на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, liojiec выраженное улучшение показателей диастолической функции левого желу-

ломка регистрируется при лечении комбинацией прямого ингибитора ренина с диуретиком.

6. Применение различных блокатороп рсиии-апгиотепзиповой системы (ингибитора апгиотепзиппревращающего фермента или прямого ингибитора ренина) и комбинации с тиазидоподобпым диуретиком позволяет с учётом типа ожирения (абдоминальное или глютео-феморалыюе) оптимизировать и повысить кумулятивную (аптипшертеизивиую и кардиопротективпую) 'эффективность терапии артериальной гипертонии у женщин в ранней иостмепопаузе.

Практические рекомендации

1. У женщин с АГ и ожирением в ранней иостмепопаузе для обеспечения апти-гипертепзивпого и оргапопротективпого 'эффектов целесообразно использовать комбинированную терапию, включающую один из блокатороп РАС (ингибитор AI 1Ф или прямой ингибитор репипа) и тиазидоподобпый диуретик (ипдапамид ретард).

2. У женщин с абдоминальным ожирением независимо от его степени (1-ая или 2-ая) предпоч тительной может быть комбинация прямого ингибитора репипа алискирспа 150-300 мг/сутки с ипдапампдом ретард. которая обеспечивает при данном типе ожирения более выраженный, чем комбинация ингибитора АИФ (сии-раирил) и диуретик, аптигипертепзивпый и кардиопротективпый эффекты (частота и скорость достижения целевого уровня АД. степень позитивных изменений СПАД и структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ).

3. У женщин с глютео-феморальпым ожирением, как при 1-ой. так и 2-ой степени. может быть применена любая из комбинаций блокатороп РАС (ингибитор АПФ или прямой ингибитор репина) с диуретиком, которые позволяют у большинства больных достичь целевого уровня АД. улучшить показатели СПАД и структурпо-фупкциональпос состояние миокарда ЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скибицкий, В. В. Сочетание компонентов и особенности метаболического синдрома у женщин с хирургическим и естественным климаксом/В.В. Скибицкий, E.J1. Шухарднна, Ю. Н. Медведева, В. В. Замарасва, C.B. Скибнцкая // Кубанский научный медицинский вестпнк. - 2004. - № I.-C. 42-45.

2. Шухардппа. Е. Л. Состояние диастоличсской функции левого желудочка у женщин с артериальной гипертонией в раннем периоде естественной и хирургической постмепопаузы/Е.Л. Шухардипа. В. В. Скибицкий. IO.II. Медведева. В. В. Замарасва. Jl.ll. Копоплева. C.B. Скибнцкая // Сборник тезисов III Всерос-

сийекой паучпо-практнческой конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф». - Челябинск. - 2004. - С. 93-94.

3. Скибицкий. В. В. Взаимосвязь показателей суточного мопиторировапия ЛД с ком нонетам и метаболического синдрома у женщин » хирургической и естественной мепопаузе/В. В. Скпбицкий, К). II. Медведева, F..JI. Шухардипа, В. В. Кармазина, С. В. Скибицкая // Сборник статей но материалам V конгресса молодых ученых и специалистов «11ауки о человеке». - Томск. - 2004. - С.253-255.

4. Скибинкий, В. В. Эффективность и безопасность квадроприла у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом/В.В. Скибицкий, A.B. Фендри-кова, Д. В. Спротепко, Т. Б. Заболотских, Е.Л. Шухардипа, C.B. Скибицкая // Российский кардиологический журнал. - 2007. - №5. - С.46-50.

5. Скибицкий, В. В. Факторы риска и структура кардиоваскуляриой патологии у женщин в климаксе различного генеза/В.В. Скибицкий, Ю. II. Медведева, Е.Л. Шухардипа, C.B. Скибицкая // Проблемы женского здоровья. - 2007. - Т.2, №3. - С. 21-28.

6. Скибицкий, В. В. Особенности кардноваскулярных и метаболических нарушений у женщин после овариоэктомии/В. В. Скибицкий, 10. Н. Медведева, Е.Л. Шухардипа, С. В. Скибицкая // Кардиология. - 2007. -№ 10. - С. 63-67.

7. Скпбицкий. В. В. Динамика формирования метаболического синдрома у женщин в климаксе различного генеза/В.В. Скпбицкий, 10.Ы. Медведева. C.B. Скибицкая // Материалы II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и i ly i l i их решения». - Москва. - 2008. - С. 46-47.

8. Скибицкий, В. В. Комбинированная антигнпертензивная терапия женщин с артериальной гипертонией и менопазуальным метаболическим синдромом/В. В. Скибицкий, A.B. Фендрикова, C.B. Скибицкая, Т.Б. Заболотских, Е.Л. Шухардипа // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, №4. - С. 26-33.

9. Скибицкий. В. В. Эффективность комбинированной антигипертепзивной терапии у женщин с ожирением и артериальной гипертонией в мепопаузе/В. В. Скибицкий. A.B. Фендрикова. C.B. Скибицкая // Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». - Ростов-па-Допу. - 2010. -С. 83-84.

10. Скибицкая. C.B. Эффективность комбинированной аптигипертепзивпой терапии у женщин в естественном климаксе с абдоминальным ожпрепием/С. В. Скибицкая. A.B. Фендрикова, В. В. Скибицкий // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А. Л. Мяепикова до наших дней». -Москва. -2012. - С.46.

11. Скибицкая. С. В. Влияиме комбинированной аитигипсртепзивпой терапии на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка в зависимости от тина ожирения у женщин в мепопаузс/С. В. Скибицкая. A.B. Феидрикова. В. В. Скибицкий // Тезисы IX Всероссийског о конгресса «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». - Иваново. -2013. - С. 11 -12.

12. Скибицкая. C.B. Сравнительная антигипертензивпая ".эффективность ингибитора апгиотепзиппревращающего фермента и прямого ингибитора ренина при различных типах ожирения у женщин в постмспопаузе/С. В. Скибицкая. А. В. Феидрикова. В. В. Скибицкий // Материалы XII Съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального округа. - Краснодар. - 2013. - С.206-210.

13. Скибицкая. C.B. Особенности суточного профиля артериального давления у женщин в рап-пем периоде иостмсиоиаузы в зависимост и от тина ожирс-пия/С. В. Скибицкая. A.B. Феидрикова. В. В. Скибицкий // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от пауки - к практике». Материалы конгресса. - Сапкт-11стербург. - 2013. - С.500-501.

14. Скибицкая. C.B. Эффективность комбинированной аитигипсртепзивпой терапии у женщин в раннем периоде менопаузы в зависимости от типа ожи-репия/С. В. Скибицкая. A.B. Феидрикова. В. В. Скибицкий // Материалы VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - Москва. - 2013. - С.58-59.

15. Скибицкий, В.В. Эффективность комбинированной антнгнпертензнвной терапии при различных типах ожирения у женщин с артериальной гипертонией в постмснопаузс/В. В. Скибицкий, C.B. Скибицкая, A.B. Феидрикова // Проблемы женского здоровья. - 2013. - Т. 8, №1, - С.30-38.

16. Скибицкий, В. В. Влияние комбинированной антигипертспзивной терапии на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка при различных типах ожирения у женщин с артериальной гипертонией в постмснопаузс/В.В. Скибицкий, C.B. Скибицкая, A.B. Феидрикова // Медицинский совет в поликлинике. - 2013. - №4. - С.62-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АО - абдоминальное ожирение АД- артериальное давление

Вар.ДЛД - вариабельность диастолического давления

Вар.САД - вариабельность систолическою давления

ВУ11 ДЛД - величина ут реннего подъема ДЛД

ВУ11 САД - величина утреннего подъема САД

ГФО - ппотео-феморалыюе ожирение

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ -диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

иА11Ф - ингиби тор (ы) апгиотепзип-превращающего (фермента

ИВ ДАД - индекс времени для ДАД

ИВ САД - индекс времени для САД

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КГЛЖ- концент рическая гипертрофия левого желудочка

КДР- копсчно-диастолический размер

КРЛЖ - концент рическое ремоделировапие левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПИР - прямой ингибитор репина

РАС - репип-апгиотепзиповая система

САД - сис толическое артериальное давление

СМАД- суточное мопиторировапие артериального давления

С11АД- суточный профиль артериального давления

СУ11 ДАД - скорость утреннего подъема ДАД

СУП САД - скорость утреннего подъема САД

ТД - тназидоподобпый диуретик

'ПС ЛЖ - толщина задней с тенки левого желудочка

ТКИМ - толщина комплекса «иптима-медиа» сонных артерий

ТМЖИ - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

')1 "ЛЖ - эксцентрическая гиперт рофия левого желудочка А - пиковая скорость предеердпого наполнения левого желудочка 1УГ- время замедления раннего диастолического кровотока !■: - пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка 1-/А - показатель трапемитралыюго кровотока 1УЯТ- время изоволюметрпческого расслабления

Подписано в печать 14. 11. 2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 09187

Отпечатано издательство «Атри» 350089 г. Краснодар, ул. пр. Чекистов. 40. оф.№7 Тел./факс: 273-68-92.

www.atri-art.ru E-mail: atri artii>inbox.ru

2012348619

2012348619