Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда

4Ц48402

БЕЛЬКОВ Алексей Викторович

На правах рукописи

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 МОН 2011

Санкт-Петербург 2011

4848402

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Шабров Александр Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Бурбелло Александра Тимофеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Перепеч Никита Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Звартау Эдвин Эдуардович

Ведущее учреждение:

ФГОУВПО «Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова» МОРФ

Защита диссертации состоится «15» июня 2011 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» мая 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Соколова Людмила Андреевна

Список сокращений

HF - высокочастотный

LF - низкочастотный

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - контрольная группа

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ОХ - общий холестерин

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

ТМЗ - триметазидин

ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - BP - ЭКГ высокого разрешения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания сохраняют ведущее место в структуре общей смертности в России и во многих иных странах мира. Так в России в 2008 году болезни системы кровообращения составили 56 % среди всех причин смерти. При этом показано, что в структуре сердечно-сосудистой патологии большая часть приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС). Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция увеличения новых случаев кардиальных заболеваний, в том числе с фатальным исходом, у молодых людей трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2007, Белен-ков Ю.Н., 2008). Причинно-следственные связи, лежащие в основе комплекса постинфарктных изменений миокарда, стали предметом пристального изучения относительно недавно. Непосредственное воздействие ишемического фактора ведет к гибели части кардиомиоцитов. Это в свою очередь ведет к увеличению нагрузки на «ин-тактный» миокард, что приводит к активации регуляторных нейрогуморальных систем, ведущих к возникновению и прогрессированию постинфарктного ремоделиро-вания, которое в значительной степени определяет прогноз больного с постинфарктным кардиосклерозом (Беленков Ю.Н., 2002). Важнейшими составляющими постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) являются изменения формы, размера и толщины миокарда, как в зоне инфаркта, так и в неповрежденных участках, что приводит к возникновению явлений сердечной недостаточности. Другим фактором прогноза больного после инфаркта миокарда (ИМ) являются нарушения ритма, являющиеся самостоятельным фактором риска внезапной смерти. Известно, что только в первый год после ИМ более половины смертей связано с фатальными нарушениями ритма сердца (Myerburg R., 2000). Учитывая высокую распространенность внезапной смерти после ИМ, в настоящее время во всем мире у этих больных активно проводятся исследования показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и параметров электрической нестабильности миокарда по выявляемое™ поздних потенциалов желудочков (ППЖ) для поиска дополнительных возможностей прогнозирования и профилактики фатальных желудочковых аритмий.

Для лечения неосложненного ИМ и вторичной профилактики ИБС используются p-адрено-блокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты, антикоагулянты, статины. Однако сохраняющаяся высокая частота внезапной смерти у пациентов после ИМ

показывает, что возможности предупреждения жизнеопасных желудочковых аритмий остаются недостаточными.

Одними из разрабатываемых в последнее время медикаментозных методов лечения ИМ является применение препаратов ш-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и метаболических цитопротекторов. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что со-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное, гипо-липидемическое, антиагрегантное и противоаритмическое действие и увеличивают продолжительность жизни больных с ИБС (Бурячковская Л.И. и др., 2007). Также в многочисленных, рандомизированных, контролируемых исследованиях продемонстрирована антиишемическая эффективность триметазидина (ТМЗ) (Васюк Ю.А., 2008). Положительный эффект препарата обусловлен оптимизацией использования кислорода кардиомиоцитами, способствуя синтезу большего количества молекул АТФ и тем самым улучшая баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Однако, несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время многие аспекты действия ТМЗ, со-3 ПНЖК не изучены. В частности недостаточно изучено влияние этих препаратов у больных ИМ при их раннем назначении (с 1 суток заболевания) на клиническое течение заболевания, характер постинфарктного ремоделирования, динамику ВСР и выявляемость ППЖ. В то время как в рекомендациях ВНОК по лечению ИБС эти препараты рассматриваются в качестве препаратов метаболического действия.

Это и определило проведение настоящего исследования влияния терапии три-метазидином и ш-3 полиненасыщенными жирными кислотами на клиническое течение заболевания, показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели электрической нестабильности миокарда, баланс звеньев вегетативной нервной системы в динамике наблюдения в течение 6 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Цель исследования: оценить влияние триметазидина, со-3 ПНЖК в составе со-четанной терапии на клиническое течение заболевания, функциональное состояние левого желудочка и некоторые предикторы внезапной коронарной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании препаратов с 1-х суток заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сочетанной терапии, (стандартная + со-3 ПНЖК или триме-тазидин) на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние сочетанной терапии на показатели систолической и диасто-лической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Оценить значимость сочетанной терапии на вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить значимость сочетанной терапии на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда.

5. Разработать рекомендации по применению триметазидина, ш-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных острым инфарктом миокарда

Научная новизна исследования.

Установлено, что включение в комплексное лечение больных инфарктом миокарда триметазидина или ш-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшает клиническое течение заболевания, выявлено улучшение систолической функции миокарда левого желудочка при добавлении к стандартной терапии триметазидина, а при добавлении ш-3 полиненасыщенных жирных кислот выявлено улучшение диастоличе-ской функции миокарда.

Впервые выявлено, что в группах пациентов, получавших дополнительно к основной терапии ТМЗ или ш-3 полиненасыщенные жирные кислоты, с 3-го месяца лечения происходило достоверно более быстрое восстановление показателей ВСР (изменение вегетативного баланса в пользу парасимпатического отдела), с дальнейшей их положительной динамикой к 6 месяцам исследования по сравнению с контрольной группой.

Впервые определено, что применение м-3 ПНЖК с первых суток острого ИМ уменьшает выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда в сравнении со стандартной терапией, и терапией, включающей тримета-зидин. Длительность применения препарата должна быть не менее 2 месяцев.

Выявлено, что на фоне применения препарата, содержащего со-3 полиненасыщенные жирные кислоты происходит достоверно большее снижение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, в сравнении со стандартной терапией включающей статины и терапией, дополненной триметазидином.

Теоретическая и практическая значимость работы

Включение триметазидина в составе комплексной терапии сопровождается достоверным улучшением систолической функции миокарда, а применение ш-3 полиненасыщенных жирных кислот сопровождается улучшением диастолической функции. Включение в комплексную терапию пациентов с инфарктом миокарда

триметазидина или ш-3 полиненасыщенных жирных кислот способствует более быстрому восстановлению показателей вариабельности сердечного ритма. Применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот способствует снижению регистрации поздних потенциалов желудочков, более быстрой нормализации липидного состава крови. Триметазидин в дополнение к стандартной терапии можно рекомендовать пациентам, имеющим сниженную ВСР в остром периоде инфаркта миокарда и/или нарушение систолической функции миокарда левого желудочка с 1-х суток течения заболевания. Назначение ш-3 полиненасыщенных жирных кислот показано больным ИМ, с дислипидемией, имеющим сниженную ВСР, наличие ППЖ, и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка, курсом не менее 2 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Назначение с первых суток в составе комплексной терапии триметазидина или ш-3 полиненасыщенных жирных кислот, пациентам с инфарктом миокарда, приводит к улучшению клинического течения заболевания, по данным теста с шестиминутной ходьбой в более ранние сроки, чем у пациентов со стандартной терапией.

2. Применение триметазидина в составе комплексной терапии, в ранние сроки пациентам с инфарктом миокарда, способствует восстановлению систолической функции миокарда быстрее, чем у пациентов со стандартной терапией и терапией, включавшей со-3 полиненасыщенные жирные кислоты, тогда как при назначении в составе комплексной терапии со-3 полиненасыщенных жирных кислот происходит более ранняя нормализация диастолической функции миокарда ЛЖ.

3. При добавлении в комплексную терапию больным инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот, происходит более раннее и полное восстановление показателей ВСР, чем у пациентов, получавших только стандартную терапию.

4. Назначение в ранние сроки в составе комплексной терапии со-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к уменьшению выявляемое™ ППЖ, по сравнению с группами пациентов, принимавших стандартную терапию, или получавших в дополнение к стандартной терапии триметазидин.

5. Дополнение стандартной терапии, включающей статины, триметазидином не оказывает влияния на показатели липидного обмена, тогда как в группе, дополненной назначением к стандартной терапии ш-3 полиненасыщенных жирных кислот, наблюдается более выраженное снижение уровня общего холестерина, липопротеинов

низкой плотности и триглицеридов, повышение уровня липопротеинов высокой плотности.

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Самостоятельно проведено первичное клиническое обследование 84 пациентов с инфарктом миокарда; проведены сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результатов теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием на 15 сутки, через 3 месяца и 6 месяцев. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, анализ данных эхокардиографии, анализ показателей ВСР, оценка данных ЭКГ - высокого разрешения (ЭКГ-BP), данных липидного спектра крови. Статистическая обработка полученных данных проводилась с участием сотрудников кафедры системного анализа и управления ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет».

Реализация и апробация работы.

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы №2, отделения по лечению больных инфарктом миокарда, отделения интенсивной кардиологии и реанимации клинической больницы Петра Великого, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные материалы исследований доложены на первой международной научной конференции «Донозология - 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов », Санкт-Петербург, научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им.И.И. Мечникова «Человек и его здоровье» (2005 г., Санкт-Петербург). Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов» и кафедры госпитальной

терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова 9.03.2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу и 16 рисунков. В работе использовано 202 источника литературы, из них 86 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на кафедре госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. В исследование было включено 87 пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники кардиологии, из них в статистическую обработку вошло 84 пациента. Три пациента были исключены из исследования: один - отказался от приема препарата из-за плохой переносимости (отрыжка рыбьим жиром), и двое - из-за нерегулярного приема препаратов.

Все пациенты перенесли впервые возникший острый ИМ передней стенки левого желудочка с элевацией сегмента ST и с успешно проведенным системным тром-болизисом активатором плазминогена алтеплазой. Критериями эффективности тром-болитической терапии считались: купирование болевого синдрома, нормализация сегмента ST и возникновение реперфузионных нарушений ритма. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и полу. Возрастной состав пациентов колебался от 48 до 67 лет, средний возраст составил 55,5 лет. Исследование рандомизировано по порядку поступления больных в клинику. В стандартную терапию были включены антикоагулянты, дезагреганты (аспирин), ингибиторы АПФ, p-блокаторы, статины, нитраты по необходимости.

В зависимости от препаратов, дополняющих стандартную терапию, все пациенты были разделены на 3 группы, которые были сопоставимы по таким модифицируемым факторам риска как курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, масса тела:

I группа (29 пациентов) - контрольная группа (КГ), больные получали только стандартную терапию;

II группа (27 пациентов) - в дополнение к стандартной терапии больные принимали триметазидин в дозе 70 мг/сутки;

III группа (28 пациентов) - в дополнение к стандартной терапии больные получали препарат, содержащий ш-З ПНЖК (полиен) по 3 грамма/сутки (750-900 мг в пересчете на со-3 ПНЖК).

Все препараты назначались в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, длительность применения не менее 6 месяцев. Полиен назначался курсами по 2 месяца с двухмесячным перерывом. Наблюдение за пациентами продолжалось в течение 6 месяцев от начала терапии. Исследования выполнялись в сроки: 1-е сутки, 15-е сутки, 3 мес., 6 мес. У всех больных оценивались клиническая картина, данные электрокардиографии, биохимические данные, наличие ППЖ, вариабельность сердечного ритма, некоторые морфологические и функциональные параметры миокарда ЛЖ.

Оценку клинического течения заболевания у больных и оценку функционального класса сердечной недостаточности, проводили с помощью ТШХ по общепринятой методике на 21 сутки и через 6 месяцев лечения. Пациентам выполнялись контрольные ЭКГ-исследования, с анализом сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, ишемических изменений. Суточное мониторирование артериального давления проводилось на 1 сутки и через 6 месяцев лечения. Биохимические исследования: анализ крови: (КФК-МВ, тропонин Т - в первые сутки, липидограмма в сроки: 1-е сутки, 15-е сутки, 3 месяца, 6 месяцев). Липидный спектр крови оценивали по уровню общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов в плазме крови. Исследования производились в центральной лаборатории СПбГМА стандартным набором реактивов.

Вариабельность сердечного ритма оценивали по показателям во временной и частотной областях согласно международным стандартам. Ритмокардиограммы регистрировались в течение 5-ти минут в горизонтальном положении больного при произвольном дыхании после 10-15 минутного отдыха в одно и то же время суток (11-13 часов), не менее чем через два часа после еды. Поздние потенциалы желудочков регистрировались с помощью ЭКГ высокого разрешения по стандартной методике, утвержденной в 1991 году комитетом экспертов при Европейской и Американской ассоциациях кардиологов.

и

Статистическая обработка результатов проводилась после оценки характера распределения полученных данных с помощью стандартных пакетов программ Statistica 6.0 и Excel MS ХР. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики показателей ЭКГ у больных за весь период наблюдения различий между исследуемыми группами не выявил. У всех больных наблюдалась нормализация как частоты сердечных сокращений, так и процессов реполяризации. При анализе результатов суточного мониторирования артериального давления (АД) выявлена нормализация показателей во всех исследуемых группах к 6 месяцу терапии, достоверных различий уровня АД при сравнении исследуемых групп пациентов не выявлено. Это свидетельствует о том, что антигипертензивный эффект достигался за счет средств, входящих в стандартную схему терапии, а исследуемые нами препараты не оказывали существенного влияния на показатели АД в указанные сроки.

После определения толерантности к физической нагрузке и оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) к окончанию исследования клиническое улучшение выявлено во всех исследуемых группах, что продемонстрировано снижением ФК СН, достоверным улучшением показателей ТШХ. При сравнении показателей ТШХ между группами выявлено, что в группе ТМЗ по сравнению с группой со стандартной терапией уже на 21 сутки выявлено достоверное улучшение показателей ТШХ. При этом как в группе ТМЗ, так и в группе ш-3 ПНЖК к окончанию срока лечения по сравнению с КГ выявлено достоверное увеличение проходимой пациентами дистанции в процессе выполнения ТШХ, что свидетельствует о положительном влиянии исследуемых препаратов на клиническое течение и прогноз заболевания в раннем постинфарктном периоде.

Динамика показателей систолической и диастолической функции миокарда на фоне терапии. Оценка состояния систолической функции миокарда ЛЖ производилась по величине фракции выброса (ФВ), а диастолической - по анализу данных соотношения скоростей трансмитрального кровотока и изменения скорости реверсивной волны в легочные вены. Одновременно на основании динамики параметров толщины миокарда и конечных систолического и диастолического размеров (объемов) проводилась оценка степени постинфарктного ремоделирования миокарда.

Сравнение средних величин ФВ (рис.1) в 1-е сутки заболевания демонстрирует, что сократительная способность миокарда в среднем была одинакова во всех группах, что говорит о сопоставимости групп, а её средняя величина - о сохранности её у значительной части больных.

Рис. 1. Характер изменения систолической функции (по величине ФВ в %) в зависимости

от характера терапии

Характер показателей ФВ на фоне терапии имеет определенные зависимости от характера лекарственной программы. На фоне применения триметазидина тенденция к улучшению систолической функции выявляется уже к концу острейшего периода постинфарктного ремоделирования. А через 3 и 6 месяцев показатели ФВ оказываются в пределах величин, которые регистрируются у практически здоровых людей. Так, в группе триметазидина к 3 месяцу лечения ФВ выросла на 14,2%, а к 6 месяцу на 17, 5% относительно исходных данных. При сравнении данной группы с КГ и группой ю-3 ПНЖК в срок 3 месяца выявлено достоверное (р<0,05) увеличение ФВ, с сохраняющейся положительной динамикой к окончанию исследования. В противоположность с группой получавшей ТМЗ, включение со-3 ПНЖК в программу лечения не оказывает влияния на параметры систолической функции. Средние величины ФВ в этой группе сходны с величинами, которые определялись в группе со стандартной терапией.

Для оценки типа диастолической дисфункции в нашей работе мы использовали анализ соотношения ранней и поздней скоростей трансмитрального кровотока с уче-

□ кг в тмз ■ ш-3 пнжк

1 сутки

15 сутки 3 месяца

сроки наблюдения

6 месяцев

*-достоверно в сравнении с исходными данными внутри группы, р<0,05; # - достоверно в сравнении с КГ, р<0,05. О- достоверно в сравнении группы ТМЗ с группой ш-3 ПНЖК, р<0,05

том скорости реверсивной волны в легочные вены. Все пациенты внутри групп были разделены на подгруппы по типу диастолической дисфункции с выделением ригидного, псевдонормального и рестриктивного (прогностически самого неблагоприятного) типов. Исходно при анализе в общей группе больных (без выделения групп в зависимости от получаемой терапии) диастолическая дисфункция была найдена у всех пациентов, включенных в исследование. С целью статистической обработки, и сравнения полученных данных, для оценки тяжести диастолической дисфункции, у больных, включенных в исследование, использовали интегральный параметр оценки тяжести диастолической дисфункции, основанный на присвоении каждому типу определенного кода. При анализе полученных данных (табл. 1) найдено достоверное уменьшение степени диастолической дисфункции во всех трех группах к 6-ти месяцам наблюдения. При сравнении между группами в срок 6 месяцев выявлено достоверное уменьшение степени диастолической дисфункции в группе со-3 ПНЖК по сравнению, как с показателями в КГ, так и в группе с применением ТМЗ. Это позволяет сделать вывод о влиянии терапии, включающей со-3 ПНЖК на состоянии диастолической функции и объясняет найденные положительные изменения величины дистанции шестиминутной ходьбы.

Таблица 1

Динамика интегрального показателя тяжести диастолической дисфункции

Тип дисфункции, код Кол-во Кол-во

Группа случаев Средняя вели- случаев Средняя величи-

до лече- чина кода через 6 на кода

ния месяцев

N=1 0 1

КГ Rig=2 17 20 2,34±0,052*

PN=3 8 2,55±0,053 5

RS=4 4 3

N=1 0 1

ТМЗ Rig=2 16 19 2,30±0,051*

PN=3 8 2,52±0,51 5

RS=4 3 2

N=1 0 2

ПНЖК Rig=2 15 21 2,14±0,048*#°

PN=3 9 2,61±0,054 4

RS=4 4 1

N - нормальный тип дисфункции, Rig - ригидный, PN - псевдонормальный, RS - рестриктивный;

* -достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05;

# - достоверно в сравнении с КГ, р<0,05;

° - достоверно при сравнении группы ш-3 ПНЖК с группой ТМЗ р<0,05.

Таким образом, полученные в работе данные свидетельствуют, что у больных после инфаркта возникает как систолическая, так и диастолическая дисфункция миокарда, сопровождающаяся его ремоделированием, а включение в программу терапии таких больных триметазидина может улучшать состояние систолической функции, а ю-3 ПНЖК - диастолической функции (что клинически сопровождается улучшением показателя дистанции шестиминутной ходьбы).

Влияние триметазидина, ю-3 ПНЖК на вариабельность сердечного ритма. Параметры, характеризующие ВСР, имеют важное прогностическое значение для оценки степени риска внезапной смерти у пациентов перенесших ИМ. По нашим данным в 1-е сутки ИМ у всех обследованных пациентов имелось значительное снижение как временных, так и спектральных показателей ВСР, что свидетельствовало о возникающем дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. При изучении динамики временных показателей установлено, что у пациентов всех групп происходит постепенное увеличение ВСР, приближаясь к нормальным показателям. Однако при сравнении оказывается, что наиболее полное и быстрое восстановление показателей произошло в группах с добавлением триметазидина или ю-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой. Данные динамики временных показателей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика временных показателей ВСР на фоне терапии

Группа Показатель 1 сутки 15 сутки 3 мес. 6 мес.

КГ SDNN, мс 23,6±5,51 28,1±5,83 30,6±4,26 32,7±4,58*

RMSSD, мс 17,3±3,68 19,1±4,64 20,8±3,67 23,2±3,24*

pNN50 2,9±0,44 3,4±0,52 4,0±0,61 5,1±0,67*

ТМЗ SDNN, мс 24,2±4,42 34,2±5,12* 41,1±4,35*# 44,6±5,43*#

RMSSD, мс 17,9±4,33 23,5±4,24 28,7±4,12*# 31,6±4,15*#

pNN50 3,1±0,35 3,9±0,45 6,2±0,8*# 9,8±0,92*#

ПНЖК SDNN, мс 24,9±5,87 31,4 ±4,75 39,6±5,17*# 42,5±5,23*#

RMSSD, мс 17,1±4,47 22,6±5,54 27,9±4,29*# 29,8±4,61*#

pNN50 3,2±0,4 4,1±0,48 5,9±0,62*# 9,1±0,75*#

* -достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05;

# - достоверно в сравнении с КГ, р<0,05.

При анализе динамики показателя SDNN выявлено достоверное увеличение показателя во всех группах пациентов к 6 месяцу лечения. Впервые достоверное возрастание показателя SDNN по сравнению с первыми сутками лечения выявлено на 15 сутки лечения в группе триметазидина. Далее на 3 месяце лечения в группах три-

метазидина и со-3 ПНЖК выявлено достоверное возрастание показателя SDNN по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой, что свидетельствовало о более быстром восстановлении ВСР в этих группах. К 6 месяцу происходило дальнейшее достоверное увеличение показателя в группах триметазидина и со-3 ПНЖК по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой.

Анализируя динамику показателя RMSSD, отражающего кратковременную смену частоты ритма, зависящую от вагусного влияния, выявлено достоверное увеличение показателя к 6 месяцам во всех исследуемых группах. Однако в группах триметазидина и ю-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой, как на 3, так и на 6 месяц исследования отмечено (аналогично с показателем SDNN) достоверно более быстрое восстановление показателя RMSSD.

При изучении динамики показателя pNN50, отражающего влияние парасимпатического звена регуляции, имелось достоверное увеличение показателя, начиная с 3 месяца исследования, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцу исследования в группах триметазидина и со-3 ПНЖК по сравнению с 1-ми сутками и с контрольной группой. В контрольной группе достоверное увеличение показателя pNN50 по сравнению с 1 сутками выявлено только на 6 месяце исследования. Такие изменения показателя pNN50 свидетельствуют о увеличении влияния парасимпатического звена регуляции под влиянием со-3 ПНЖК и триметазидина.

Таким образом, анализируя динамику временных показателей ВСР, нами установлено постепенное восстановление показателей во всех исследуемых группах. В контрольной группе достоверные изменения произошли только к 6 месяцу исследования. В группах триметазидина и со-3 ПНЖК начиная с 3-го месяца и с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам исследования, выявлено достоверно более быстрое и полное восстановление изучаемых нами временных показателей ВСР, по сравнению с контрольной группой и с исходными результатами (увеличение SDNN, RMSSD, pNN50), что свидетельствовало о возрастании роли парасимпатического звена регуляции, играющего защитную роль в возникновении опасных желудочковых аритмий.

При оценке спектральной мощности колебаний, отражающей вклад тех или иных периодических составляющих в динамике изменения ритма, было выявлено снижение всех спектральных показателей, что обусловлено дисбалансом вегетативной нервной системы, характерном для больных ИМ. По нашим данным, у пациен-

тов с ИМ имело место преобладание симпатических влияний над парасимпатическими. Данные динамики спектральных показателей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика спектральных показателей ВСР на фоне терапии

Группа Показатель 1 сутки 15 сутки 3 мес. 6 мес.

КГ TP, мс' 855,2±99,05 1080,9±128,53 1244,6±147,26* 1302,7±157,58*

LF, мс' 304,3±75,68 340,8±81,64 392,0±86,07 436,2±93,24

HF, мс' 62,9±22,34 76,4±28,52 97,3±30,61 129,5±38,67*

LFn 82,8±12,1 81,6±10,3 80,1±11,7 77,1±11,3

HFn 17,1 ±7,3 18,3±8,5 19,8±7,9 22,8±8,2

LF/HF 4,9±1,8 4,5±1,9 4,Oil,4 2,5±1,1*

ТМЗ TP, мс' 838,7±96,34 1295,0±133,16* 1661,3±172,68*# 2056,3±201,43*#

LF, мс' 317,3±63,12 378,8±73,36 424,7±76,07 460,1±87,65*

HF, мс' 67,1±20,61 111,4±37,47 224,3±54,63*# 287,8±81,46*#

LFn 82,5±9,9 77,2±10,2 64,3±9,6 61,5±10,1*

HFn 17,4±7,8 22,7±8,3 35,6±8,6*# 38,4±8,9*#

LF/HF 4,7±1,7 3,4±1,5 1,8±1,0*# 1,6±0,9*#

ПНЖК TP, мс' 856,1±98,74 1135,9±137,72* 1442,7±164,27* 1962,3±214,67*#

LF, мс' 313,6±63,12 363,3±67,64 402,4±81,07 456,0±92,32*

HF, мс' 76,1±19,39 103,1±28,86 210,5±48,63*# 251,8±78,46*#

LFn 82,2±11,4 79,6±10,3 67,7±10,7 65,4±10,1*

HFn 17,7±9,3 20,3±9,8 32,2±10,7*# 34,5±10,8*#

LF/HF 4,6±1,9 3,9±2,2 2,1±1,2*# 1,9±1,0*#

* -достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05;

# - достоверно в сравнении с контрольной группой, р<0,05;

Среднее значение показателя TP (общей мощности спектра) среди всех групп в первые сутки ИМ было равно 849,7 мс2. Начиная с 15 суток наблюдения, выявлено увеличение мощности спектра во всех группах. В контрольной группе достоверное увеличение мощности происходило, начиная с 3 месяцев наблюдения. В группе три-метазидина общая мощность спектра достоверно возросла уже на 15 сутки лечения, по сравнению с 1 сутками, и отмечалось ее дальнейшее увеличение вплоть до окончания исследования (в сроки 3 месяца и 6 месяцев). По сравнению с группой со-3 ПНЖК достоверных различий не получено. В группе пациентов получавших со-3 ПНЖК отмечено более медленное увеличение спектральной мощности, по сравнению с группой триметазидина, но быстрее, чем в контрольной группе. По сравнению с 1 сутками наблюдения нами выявлено достоверное увеличение показателя уже к 15 суткам, с сохраняющейся положительной динамикой к окончанию исследования, а к 6 месяцам выявлено достоверное увеличение показателя по сравнению с КГ.

При изучении низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов спектра в первые сутки исследования выявлено значительное снижение этих показателей. В дальнейшем выявлена положительная динамика показателей во всех группах к 6 месяцам наблюдения. С целью минимизации влияния изменений общей мощности спектра на уровень LF и HF компонентов, а также большей наглядности их соотношения выполнена нормализация показателей. При анализе динамики нормализованных показателей во всех группах выявлено постепенное увеличение доли высокочастотного компонента спектра относительно низкочастотного компонента, соответственно и снижение индекса вагосимпатического взаимодействия (соотношения LF/HF) во всех группах. Это говорит о восстановлении баланса двух звеньев вегетативной нервной системы - уменьшении влияния симпатического отдела и усилении влияния вагусной активности. В контрольной группе достоверное изменение показателя LF/HF произошло только к 6 месяцам лечения. В группах с добавлением к основной терапии триметазидина или со-3 ПНЖК достоверное изменение показателя, по сравнению с 1 сутками и с контрольной группой, произошло уже к 3 месяцам лечения, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам. При сравнении динамики показателя между группами со-3 ПНЖК и ТМЗ достоверных различий не выявлено.

Таким образом, при анализе изменений ВСР во всех группах к 6 месяцам отмечалось постепенное увеличение показателей парасимпатической и снижение маркеров симпатической активности по сравнению с исходными данными. Однако, у пациентов получавших в дополнение к основной терапии с 1 суток лечения триметази-дин или со-3 ПНЖК происходило достоверно более быстрое повышение ВСР, свидетельствующее о увеличении парасимпатического тонуса, играющего защитную роль в возникновении фатальных желудочковых аритмий, над симпатическим по сравнению с исходными данными и результатами контрольной группы.

Влияние терапии триметазидином и ш-3 ПНЖК на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных ИМ. По результатам многочисленных исследований последних лет наличие поздних потенциалов желудочков у больных ИМ является значимым предиктором внезапной кардиальной смерти. В нашем исследовании количество пациентов, у которых на 1 сутки определялась задержанная электрическая активность, было следующим: всего ППЖ выявлены у 29 из 84 пациентов (35%). К окончанию исследования ППЖ выявлялись у 18 пациентов, что составило 21% от общего количества больных.

Анализируя динамику выявляемое™ ППЖ к 6 месяцу исследования, нами выявлено умеренное снижение выявляемое™ в контрольной группе (с 34% до 28%) и группе триметазидина (с 33% до 22%), в группе со-3 ПНЖК обнаружено более значительное уменьшение выявляемое™ (с 36% до 11%). Динамика поздних потенциалов желудочков по показателям в исследуемых группах в течение 6 месяцев после ИМ представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей поздних потенциалов желудочков в исследуемых группах в

течение б месяцев после ИМ

Группы Показатель 1 сутки 15 сутки 3 мес. 6 мес.

КГ TQRS 118,4±11,2 121,4±9,3 125,2±7,6 И9,8±8,4

LAS40 41,5±6,8 43,1±8,6 42,8±6,6 41,7±5,3

RMS40 16,8±3,2 18,3±4,9 19,1±4,1 20,8±4,2

ТМЗ TQRS 121,1±9,8 122,0±8,8 122,7±8,3 117,3±6,8

LAS40 42,1±8,1 43,8±10,2 40,3±6,9 37,6±5,6

RMS40 15,8±4,1 17,9±5,8 22,4±3,6 24,2±3,8*

ПНЖК TQRS 120,4±8,2 118,2±7,8 108,4±5,9*#° 104,6±6,5*#°

LAS40 42,3±5,8 40,4±5,9 36,2±6,4 32,9±5,1*#

RMS40 16,2±3,4 22,2±4,8 26,8±4,2*# 28,5±4,5*#

*- достоверно в сравнении с исходными данными, р < 0,05. # - достоверно при сравнении с КГ, р <0,05

° - достоверно при сравнении группы ш-3 ПНЖК с группой ТМЗ, р <0,05

На 15 сутки лечения достоверных изменений показателей ЭКГ-BP при сравнении с данными, полученными на 1 сутки ИМ, и с данными между исследуемыми группами не выявлено. В срок 3 месяца в контрольной группе и группе триметазидина достоверных изменений показателей ППЖ не произошло. Однако, в группе со-3 ПНЖК в этот же срок выявлено достоверное улучшение показателей TQRS и RMS40 по сравнению с 1 сутками лечения, а также недостоверная тенденция к уменьшению LAS40. Сравнивая показатели ППЖ между группами, установлено достоверное улучшение показателей TQRS и RMS40 в группе со-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой, также выявлено достоверное снижение показателя TQRS по сравнению с группой триметазидина. Анализируя динамику показателей ППЖ в срок 6 месяцев, установлено отсутствие достоверных изменений в контрольной группе. В группе триметазидина отмечалось достоверное увеличение показателя RMS40 по сравнению с первыми сутками лечения, по сравнению с контрольной группой достоверных изменений не выявлено. В группе со-3 ПНЖК в срок 6 месяцев выявлена дос-

товерная нормализация всех трех показателей по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой, а по показателю TQRS по сравнению с группой ТМЗ.

Таким образом, нами установлено, что в контрольной группе и группе триметазидина не произошло достоверных изменений выявляемое™ ППЖ. При добавлении к стандартной терапии со-3 ПНЖК уже начиная с 3 мес. и с сохранением положительной тенденции к окончанию исследования произошло достоверное снижение выявляемое™ ППЖ, что может свидетельствовать о воздействии исследуемого препарата на электрофизиологический феномен ППЖ и способствовать снижению риска возникновения фатальных желудочковых аритмий. Динамика показателей ЭКГ-BP и уменьшение выявляемое™ ППЖ на фоне приема со-3 ПНЖК, свидетельствует о наличии у препарата свойств предупреждения развития аритмий.

Изменение показателей липидного спектра до и после терапии триметази-дином и (0-3 ПНЖК. Влияние применяемых нами лекарственных средств, на ли-пидный состав крови мы оценивали, анализируя уровни общего холестерина (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов. Исходно дислипидемия выявлена у большинства пациентов с повышенным уровнем ОХ. На фоне проводимой как стандартной терапии, включающей статины, так и терапии с добавлением ТМЗ или со-3 ПНЖК отмечалось достоверное снижение уровня холестерина во всех исследуемых группах, начиная с 3 месяцев с дальнейшей динамикой к 6 месяцам наблюдения.

При анализе динамики ОХ наиболее выраженное достоверное снижение показателя произошло в группе с добавлением со-3 ПНЖК. Уже на 15 сутки снижение составило 15,7%, к окончанию исследования 27,9%. Начиная с 3 месяцев и к моменту окончания исследования в группе со-3 ПНЖК выявлено достоверно более быстрое снижение показателя по сравнению с КГ и группой ТМЗ. Практически аналогичная картина наблюдалась при анализе уровней ЛПНП, ТГ - достоверное снижение показателей во всех группах с 3 месяцев, с достоверно более быстрой динамикой в группе со-3 ПНЖК. Также в группе пациентов, принимавших со-З-ПНЖК выявлено достоверное повышение ЛПВП с 3 месяцев наблюдения по сравнению с КГ и группой ТМЗ, на фоне постепенной нормализации показателя во всех исследуемых группах с 3 месяцев лечения, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам. Таким образом, нами установлено положительное влияние стандартной терапии, включавшей

статины и исследуемые препараты на показатели липидограммы, с наиболее быстрой нормализацией в группе со-3-ПНЖК.

ВЫВОДЫ

1. Включение триметазидина и препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии пациентов в острый период инфаркта миокарда приводит к улучшению функционального состояния миокарда: на 21 (или к моменту выписки) сутки заболевания параметры теста шестиминутной ходьбы в группах больных оказались (достоверно) лучше, особенно в группе применения триметазидина, с сохраняющейся положительной динамикой к 6 месяцам наблюдения.

2. Включение триметазидина в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания способствует достоверному улучшению систолической функции миокарда, уменьшению конечного диастоличе-ского и конечного систолического объемов левого желудочка, что клинически проявляется меньшим функциональным классом сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. В то же время применение препарата ш-3 полиненасыщенных жирных кислот не оказывает такого влияния на параметры систолической функции миокарда.

3. Включение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания сопровождается достоверным улучшением состояния диастолической функции, что клинически проявляется меньшим функциональным классом сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Такого влияния триметазидина на состояние диастолической функции не найдено.

4. Включение триметазидина и ш-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания, приводит к достоверно более раннему восстановлению вегетативного баланса за счет увеличения парасимпатической активности (достоверно более быстрому восстановлению как временных, так и частотных показателей ВСР), начиная с 3 го и до 6 месяцев лечения, по сравнению с контрольной группой.

5. Включение со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев, приводит к достоверному снижению выявляемое™ ППЖ, начиная с 3 месяцев лечения, по сравнению, как с контрольной группой, так и с группой триметазидина, что свидетельствует о воз-

действии препарата на аритмогенный субстрат. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на выявляемость ППЖ.

6. Включение со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев способствует достоверно более быстрому снижению уровней общего холестерина, ЛПНП, ТГ, и повышению уровня ЛПВП. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на показатели липидограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения течения постинфарктного периода, профилактики ВКС у пациентов с инфарктом миокарда, показано применение препаратов, влияющих на метаболические процессы с 1 суток заболевания.

2. Пациентам, в остром периоде инфаркта миокарда, имеющим сниженную ВСР, нарушение систолической функции миокарда левого желудочка, можно рекомендовать триметазидин в дозе 70 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии.

3. Пациентам, имеющим сниженную ВСР, наличие ППЖ, с дислипопротеине-мией и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка можно рекомендовать со-3 ПНЖК в дозе 750-900 мг продолжительностью лечения не менее 2-х месяцев, в дополнение к стандартной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бельков А.В. Применение метаболического цитопротектора триметазидина у больных с постинфарктным кардиосклерозом и явлениями сердечной недостаточности А.В. Бельков // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2003. - № 1 (4) (Приложение). - С. 34.

2. Бельков А.В. Клинико-прогностическое значение применения триметазидина у больных инфарктом миокарда / А.В. Бельков, И.В. Архаров, А.С. Руссин // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. научных трудов. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2005. - С. 32-34.

3. Бельков А.В. Применение клопидогреля в дополнение к стандартной терапии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. А.С. Руссин, И.В. Архаров, А.В. Бельков // Актуальные вопросы внутренних болезней: сб. научных трудов. -СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2005. - С. 48-49.

4. Бельков А.В. Оптимизация оказания медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда в условиях мегаполиса. / А.В. Бельков, А.С. Руссин,

А.ВЯцкевич, Е.Б. Вострикова, Ф.Б. Исаков // Донозология-2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов : материалы Первой международной научной конференции. (СПб, 9-10 июня 2005). - СПб., 2005. - С. 236-238.

5. Бельков А.В. Предикторы возникновения рецидивирующих расстройств коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда после тромболизиса / А.В. Бельков, А.С. Руссин // Человек и его здоровье - 2005 : материалы науч.-практ. конф. сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2005. - С. 2728.

6. Бельков А.В. Проблема метаболической цитопротекции в остром периоде ОИМ / А.С. Руссин, И.В. Архаров, А.В. Бельков, В.В. Елтищева, Н.Г. Марова // Человек и его здоровье - 2005 : материалы науч.-практ. конф. сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2005. - С. 232-233.

7. Бельков А.В. Влияние триметазидина на предикторы внезапной смерти / А.В. Бельков, А.С. Руссин, Н.Г. Марова, Е.Б. Вострикова // Вестник аритмологии. -2006. - Приложение А : тезисы докл. VII междунар. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2006». -СПб., 2006.-С. 132.

8. Бельков А.В. Влияние метаболической терапии на реперфузионные нарушения ритма / А.С. Руссин, А.В. Бельков, Н.Г. Марова, Е.Б. Вострикова // Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А : тезисы докл. VII междунар. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2006». - СПб., 2006. - С. 158.

9. Бельков А.В. Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда // А.В. Бельков, А.С. Руссин, М.И. Са-дикью, М.Г. Колесниченко, А.Т. Бурбелло // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2010. - № 2 - С. 82-84.

10. Бельков А.В. Влияние терапии метаболическими препаратами на некоторые предикторы внезапной смерти у больных инфарктом миокарда / А.В. Бельков, А.С. Руссин, М.Г. Колесниченко // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011 -№ 1 (38). - С. 287.

ЛР №020365

Подписано в печать 05.05.2011 г. Заказ № 1837 Формат бумаги 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания представляют социально значимую проблему и играют решающую роль в структуре общей смертности как в России, так и во всех экономически развитых странах. По данным статистического сборника «Демографический ежегодник России» в 2008 году на долю болезней системы кровообращения приходилось 56% в структуре общей смертности в России. При этом показано, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний большая часть приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС). Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей. В 2005 году от ИБС в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте (Чазов Е.И., 2006). Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) входят в группу повышенного риска, продолжительность жизни у них вдвое меньше, а частота развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти значительно выше, чем у лиц того же возраста без инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н. и др., 2002; Саре\уе11 8. е! а1.5 2000). Причем основным фактором, усугубляющим данную ситуацию у больных, перенесших ИМ, является повышенный риск внезапной коронарной смерти (ВКС) [38]. Согласно данным всемирной организации здравоохранения внезапная смерть является одной из наиболее частых причин неблагоприятных исходов ИБС [165].

Учитывая значительную актуальность проблемы, в настоящее время во всем мире проводятся многочисленные исследования по поиску дополнительных возможностей прогнозирования и профилактики ВКС.

Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных с острым коронарным синдромом является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ВгеШтгс! в., 1995, Ои^ешеп 1Н.,1996).

Также, с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и ВКС актуальной проблемой кардиологии является изучение электрической нестабильности миокарда, которая выражается в выявлении у больных ИМ поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

В настоящее время для лечения ИМ и вторичной профилактики ИБС используются Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антиагреганты, антикоагулянты, статины. Однако, учитывая сохраняющуюся высокую частоту внезапной смерти у пациентов в постинфарктном периоде, бесспорно, что возможности предупреждения фатальных исходов использованы современной медициной не полностью. Одними из разрабатываемых в последнее время методов дополнительного медикаментозного воздействия у пациентов, перенесших ИМ, является применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) [6]. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что со-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное, гиполипидемическое и противоаритмическое действие и увеличивают продолжительность жизни больных с ИБС (Бурячковская Л.И. и др., 2007).

В достаточно многочисленных недавних исследованиях продемонстрирована антиишемическая эффективность триметазидина (ТМЗ), положительный эффект которого обусловлен оптимизацией использования кислорода кардиомиоцитами (КМЦ), способствуя синтезу большего количества молекул АТФ и тем самым улучшая баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (ВасюкЮ.А., 2010) [16].

Однако, несмотря на проводимые многочисленные исследования, на данный момент некоторые аспекты действия триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучено влияние этих препаратов в составе комплексной терапии при назначении в ранние сроки (с 1 суток течения острого ИМ), после проведенной тромболитической терапии (ТЛТ), на клиническое течение заболевания, показатели систолической и диастолической функции миокарда, данные лабораторных исследований, динамику ВСР, выявляемость ППЖ.

Таким образом, поиск дополнительных путей применения с первых суток течения инфаркта миокарда препаратов, оказывающих гиполипидеми-ческое, противовоспалительное, антиаритмическое действие, стимулирующих энергетические процессы, повышающих содержание АТФ, представляется достаточно актуальным в вопросах оценки риска внезапной смерти и качества жизни у больных, страдающих ИБС.

Поэтому нами проведено исследование влияния терапии триметазиди-ном, со-3 ПНЖК на клиническое течение, качество жизни пациентов, некоторые показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели электрической нестабильности миокарда, баланс звеньев вегетативной нервной системы, липидный- состав крови в динамике наблюдения в течение 6 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Цель исследования: оценить влияние триметазидина, ю-3 ПНЖК в составе сочетанной терапии на клиническое течение заболевания, функциональное состояние левого желудочка и некоторые предикторы внезапной коронарной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании препаратов с 1-х суток заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сочетанной терапии, (стандартная + со-3 ПНЖК или триметазидин) на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние сочетанной терапии на показатели систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Оценить значимость сочетанной терапии на вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить значимость сочетанной терапии на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда.

5. Разработать рекомендации по применению триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных острым инфарктом миокарда.

Научная новизна

Установлено, что включение в комплексное лечение больных инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшает клиническое течение заболевания, выявлено улучшение систолической функции миокарда левого желудочка при добавлении к стандартной терапии триметазидина, а при добавлении со-3 полиненасыщенных жирных кислот выявлено улучшение диастолической функции миокарда.

Впервые выявлено, что в группах пациентов, получавших дополнительно к основной терапии ТМЗ или со-3 полиненасыщенные жирные кислоты, с 3-го месяца лечения происходило достоверно более быстрое восстановление показателей ВСР (изменение вегетативного баланса в пользу парасимпатического отдела), с дальнейшей их положительной динамикой к 6 месяцам исследования по сравнению с контрольной группой.

Впервые определено, что применение со-3 ПНЖК с первых суток острого ИМ уменьшает выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда в сравнении со стандартной терапией, и терапией, включающей триметазидин. Длительность применения препарата должна быть не менее 2 месяцев.

Выявлено, что на фоне применения препарата, содержащего со-3 полиненасыщенные жирные кислоты происходит достоверно большее снижение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, в сравнении со стандартной терапией включающей статины и терапией, дополненной триметазидином.

Теоретическая и практическая значимость работы

Включение триметазидина в составе комплексной терапии сопровождается достоверным улучшением систолической функции миокарда, а применение со-З полиненасыщенных жирных кислот сопровождается улучшением диастолической функции. Включение в комплексную терапию пациентов с инфарктом миокарда триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует более быстрому восстановлению показателей вариабельности сердечного ритма. Применение со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует снижению регистрации поздних потенциалов желудочков, более быстрой нормализации липидного состава крови. Триметазидин в дополнение к стандартной терапии можно рекомендовать пациентам, имеющим сниженную ВСР в остром периоде инфаркта миокарда и/или нарушение систолической функции миокарда левого желудочка с 1-х суток течения заболевания. Назначение со-З полиненасыщенных жирных кислот показано больным ИМ, с дислипидемией, имеющим сниженную ВСР; наличие ППЖ, и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка, курсом не менее 2 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Назначение с первых суток в составе комплексной терапии триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот, пациентам с инфарктом миокарда, приводит к улучшению клинического течения заболевания, по данным теста с шестиминутной ходьбой в более ранние сроки, чем у пациентов со стандартной терапией.

2. Применение триметазидина в составе комплексной терапии, в ранние сроки пациентам с инфарктом миокарда, способствует восстановлению систолической функции миокарда быстрее, чем у пациентов со стандартной терапией и терапией, включавшей со-З полиненасыщенные жирные кислоты, тогда как при назначении в составе комплексной терапии со-3 полиненасыщенных жирных кислот происходит более ранняя нормализация диастоличе-ской функции миокарда ЛЖ.

3. При добавлении в комплексную терапию больным инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот, происходит более раннее и полное восстановление показателей ВСР, чем у пациентов, получавших только стандартную терапию.

4. Назначение в ранние сроки в составе комплексной терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот приводит к уменьшению выявляемости ППЖ, по сравнению с группами пациентов, принимавших стандартную терапию, или получавших в дополнение к стандартной терапии триметазидин.

5. Дополнение стандартной терапии, включающей статины, триметази-дином не оказывает влияния на показатели липидного обмена, тогда как в группе, дополненной назначением к стандартной-терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот, наблюдается более выраженное снижение уровня общего холестерина, липопротеинов ■ низкой плотности и триглицеридов, повышение уровня липопротеинов1 высокой, плотности:

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и, включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Самостоятельно проведено первичное клиническое обследование 84 пациентов с инфарктом миокарда; проведены сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результатов теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием на 15 сутки, через 3 месяца и 6 месяцев. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, анализ данных эхокардио-графии, анализ показателей ВСР,' оценка данных ЭКГ - высокого разрешения' (ЭКГ-ВР), данных липидного спектра крови. Статистическая обработка полученных данных проводилась с участием сотрудников кафедры системного анализа и управления ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет».

Реализация и апробация работы.

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы №2, отделения по лечению больных инфарктом миокарда, отделения интенсивной кардиологии и реанимации клинической больницы Петра Великого, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами- и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные материалы исследований доложены на первой международной научной конференции «Донозология - 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им.И.И. Мечникова «Человек и его здоровье» (2005 г., Санкт-Петербург). Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов» и кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова 9.03.2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных

ВЫВОДЫ

1. Включение триметазидина и препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии пациентов в острый период инфаркта миокарда приводит к улучшению функционального состояния миокарда: на 21 (или к моменту выписки) сутки заболевания параметры-теста шестиминутной ходьбы в группах больных оказались (достоверно) лучше, особенно в группе применения триметазидина, с сохраняющейся положительной динамикой к 6 месяцам наблюдения.

2. Включение триметазидина в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания способствует достоверному улучшению систолической функции миокарда, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка, что клинически проявляется меньшим функциональным классом-сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. В то же время применение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот не оказывает такого влияния на параметры систолической функции миокарда.

3. Включение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии больных после инфаркта миокарда-в течение первых 6 месяцев заболевания сопровождается достоверным улучшением состояния диа-столической функции, что клинически проявляется меньшим функциональным' классом сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Такого влияния триметазидина на состояние диастолической функции не найдено.

4. Включение триметазидина и со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта- миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания, приводит к достоверно более раннему восстановлению вегетативного баланса за счет увеличения парасимпатической активности (достоверно более, быстрому восстановлению как временных, так и частотных показателей ВСР), начиная с 3 го и до 6 месяцев лечения, по сравнению с контрольной группой.

5. Включение ю-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев, приводит к достоверному снижению выявляемое™ 1111Ж, начиная с 3 месяцев лечения, по сравнению, как с контрольной группой, так и с группой триметазидина, что свидетельствует о воздействии препарата на аритмогенный субстрат. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на выявляемость ППЖ.

6. Включение со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев способствует достоверно более быстрому снижению уровней общего холестерина, ЛПНП, ТГ, и повышению уровня ЛПВП. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на показатели ли-пидограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения течения постинфарктного периода, профилактики ВКС у пациентов с инфарктом миокарда, показано применение препаратов, влияющих на метаболические процессы с 1 суток заболевания.

2. Пациентам, в остром периоде инфаркта миокарда, имеющим сниженную ВСР, нарушение систолической функции миокарда левого желудочка, можно рекомендовать триметазидин в дозе 70 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии.

3. Пациентам, имеющим сниженную ВСР, наличие ППЖ, с дислипо-протеинемией и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка можно рекомендовать оо-З ПНЖК в дозе 750-900 мг продолжительностью лечения не менее 2-х месяцев, в дополнение к стандартной терапии.