Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов у больных инфарктом миокарда

о. <©

С:

На правах рукописи

' " /

Хакунова Жаипа Дакуйевна

..у'

УДК: 616.127.-005.8-07: 616.155.3-008.1

Функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов у больных инфарктом миокарда

14.00.06 - Кардиология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете госкомитета РФ по высшему образованию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАЕН Х.А.Курданов

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН Б.С.Нагоев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.С.Гасилин

доктор медицинских наук, профессор В.П.Померанцев

Ведущая организация: Центр профилактической медицины

Защита состоится 1996 г. в /Л час. на

заседании диссертационного совета Д 084.08.01 при Московском медицинском стоматологическом институте (Москва, 103473, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вуче-тича, 10а).

Автореферат разослан "_

1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кириченко Л.Л.

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) в настоящее время остается одной из самых актуальных и сложных задач современной медицинской науки и практического здравоохранения. Это объясняется не только высокой заболеваемостью и смертностью, но и недостаточностью четких данных о патогенетических механизмах возникновения и развития этого заболевания (М.Я.Руда, А.П.Зыско, 1981; В.С.Гасилин, БА.Сидоренко, 1987; АЛ.Сыркин, 1991; В.П. Померанцев, С.МЛСопалова, 1993; Е.И.Чазов, 1992,1995; В.СЛСданов с соавт., 1994; А.М. Вихерт с соавт., 1995; Ю.Н.Беленков 1996; Beller, Gibson,1987;. Luepker et all 1993). Тяжесть инфаркта миокарда, частота смертельных исходов в значительной степени связаны со своевременностью и точностью диагностики заболевания и его осложнений, возникающих в динамике болезни (В.ПЛомеранцев, X А.Курданов, 1988; Д.М. Аронов с соавт., 1989; А.В.Виноградов, БЛ. Мовшовнч, 1989; Е.Е.Гогин, Б А.Сидоренко, 1993); М.Я.Каган-Пономарев с соавт., 1994; ЮА.Васюк, 1995; В.П.Померанцев с соавт., 1996). Дальнейшие поиски дополнительных методов контроля за течением инфаркта миокарда, прогнозированием его исходов остаются весьма актуальными в настоящее время (В.Г.Ананченко с соавт., 1988; В.ААлмазов с соавт., 1989; ВЛЗ.Федоров с соавт., 1994; Ю.П.Никитин с соавт., 1995,"La Canna et al., 1994; Sorlia, Garsia-Palmiere,1990).

За последние два десятилетия накоплено значительное число фактов, свидетельствующих о перспективности изучения функционально-метаболической активности лейкоцитов при ишемической болезни сердца (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1983,1989; Н.Ю.Поль, Г.Д. Маркс,1987; В.ГАнанченко с соавт.,1988; СД.Маянская с соавт., 1994; Hausmann et al, 1991). Они являются индикатором различных нарушении гомеостаза и гомеокинеза. Одним из современных и перспективных методов, позволяющих изучить функциональное состояние лейкоцитов, являются цитохимические исследования лейкоцитов, поскольку они по-

зволяют обнаружить весьма тонкие и чувствительные изменения в ней-трофилах, свидетельствующие о биологической, т.е.фагоцитарной активности, являющейся сущностью неспецифического иммунитета (В.Т.Морозова, 1977; В.Е.Пигаревский, 1978; А.Н.Маянский, Д.Н. Маянский, 1983, 1989; Б.С.Нагоев, 1986).

Однако до настоящего времени данному вопросу не уделялось достаточного внимания, тогда как изучение обменных процессов в лейкоцитах при инфаркте миокарда, возможно, способствовало бы раскрытию интимных сторон внутриклеточного обмена. Материалы по изучению отдельных цитохимических показателей разноречивы и, пока что не позволяют однозначно говорить о том, как изменяются эти внутри-лейкоцитарные компоненты при инфаркте миокарда, как они отражают прогноз при этом заболевании.

Цель и задачи исследования Целью работы явилась клиническая оценка функционально-метаболической активности лейкоцитов крови в динамике у больных инфарктом миокарда для разработки дополнительных критериев контроля за характером течения и прогнозированием исходов заболевания. Показать диагностические возможности цитохимических показателей лейкоцитов в динамике патологического процесса. Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:

¡.Изучить в нешрофильных гранулоцитах динамику уровня активности внутриклеточных лизосомальных катонных белков, гликогена, липвдов и активность миелоперокспдазы у больных инфарктом миокарда.

2.Изучить функционально-метаболическую активность лейкоцитов с помощью определения показателей спонтанного и стимулированного теста восстановления шпросннего тетразолия (НСТ-теста) у тех же больных.

3.Вьгявить состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

4.Выявить сопряженность между цитохимическими показателями лейкоцитов и основными показателями лабораторного исследования крови (количество лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг, СОЭ).

5.Установить диагностическую и прогностическую информативность полученных показателей функционально-метаболического состояния нейтрофильных гранулоцитов в динамике инфаркта миокарда.

6.Изучить с помощью использованных цитохимических методов исследования нормальные показатели внутриклеточных компонентов у группы здоровых людей.

Основные положения, выносимые па защиту:

1.В основе функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов при инфаркте миокарда лежит повышение содержания катонного белка, гликогена, лишщов, повышение активности мие-лопероксидазы и показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста, зависящие от стадии и обширности патологического процесса.

2.Выявленные изменения функционально-метаболической активности лейкоцитов в динамике заболевания инфарктом миокарда, позволяют предложить их дополнительным критерием для оценки степени тяжести заболевания, прогнозирования исходов болезни, эффективности проводимых лечебных мероприятий.

ЗАналогичные, но менее выраженные изменен™ цитохимических показателей, отражающих функционально-метаболическую активность лейкоцитов, выявлены и у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование компонентов интраленкоцитариой мнкробициднон системы лейкоцитов при различных клинических проявлениях ишемической болезни

сердца. Выявлено, что в основе функционально-метаболической активности нсйтрофилъных лейкоцитов при инфаркте миокарда лежит активация содержания катнонного белка, гликогена, липидов и повышение активности миелопероксидазы и показателей НСТ-теста, зависящие от обширности патологического процесса, стадии инфаркта миокарда и вида развивающегося осложнения. Показано, что характер динамических изменений функционально-метаболической активности нейтрофи-лов крови при инфаркте миокарда позволяет прогнозировать исход болезни. У больных острым инфарктом миокарда, впервые выявлены изменения активности НСТ-теста, позволяющие оценить фагоцитарную функцию лейкоцитов-показатель неспецифнческой реактивности организма при этом заболевании.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено закономерное повышение содержания катионного белка, гликогена, липидов и активность миелопероксидазы, которые являются дополнительным критерием для суждения об обширности, стадии инфаркта миокарда. При благоприятном течении болезни происходит более ранняя нормализация внугрнклеточных компонентов лейкоцитов. Низкие уровни содержания катионного белка, гликогена, липидов и активности миелопероксидазы в острой стадии инфаркта миокарда выявлены при присоединении воспалительного осложнения или при наличии сопутствующего заболевания воспалительной природы.

Повышение значения показателей интралейкоцитарных компонентов и спонтанного НСТ-теста в более поздние стадии заболевания свидетельствуют о возможности в дальнейшем рецидивирования болезни. Низкие уровни стимулированного бакпрепаратами НСТ-теста указывают на угнетение резервных возможностей лейкоцитов и на прогностическое неблагополучие при данном заболевании. В этой связи

изученные показатели могут бьпъ рекомендованы для учреждений практического здравоохранения как дополнительные критерии диагностики, контроля за течением патологического процесса и прогнозом у больных острым инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения. Они дополняют общеизвестные лабораторные показатели.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в кли-нико-лабораторную практику Республиканского кардиологического диспансера, терапевтических отделений Нальчикской городской клинической больницы и используются в учебном процессе кафедр внутренних болезнен, субординатуры и усовершенствования врачей Кабардино-Балкарского госуниверситета при прохождении тем "Ишемическая болезнь сердца", "Стенокардия", "Инфаркт миокарда".

Публикации. По основным положениям диссертационной работы опубликовано 12 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (Нальчик, 19931995), на заседании общества терапевтов КБР (Нальчик, 1995), на выездной сессии Академии естественных наук России "Фундаментальные и прикладные вопросы естественных наук" (Махачкала, 1993), на 2-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России", "Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии" (Нальчик, 1994), на XII-й Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995), на юбилейной научной конференции молодых ученых "Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению"

(Нальчик, 1995). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры внутренних болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета (1996).

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 182 стр. машинописи, содержит введение, 8 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 206 отечественных и 179 иностранных источников. Иллюстрации представлены 41 таблицами, 20 рисунками и 9 примерами из клинических наблюдений.

Матерная и методы Для выполнения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 165 больных ишемическон болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении №1, №II Республиканского кардиологического диспансера (г.Нальчик), Комплексный подход предусматривал использование современных общеморфологических, цитохимических методов в сочетании с методами вариационной статистики и выполнением расчетов на ЭВМ. В группу обследованных вошли 135 больных инфарктом миокарда и 30 больных стабильной стенокардией напряжения и покоя, без инфаркта миокарда в анамнезе. Контролем служила группа из 52 практически здоровых лиц. Диагаоз инфаркта миокарда устанавливался в результате комплексного обследования больного на основании клинической картины зболевания, ЭКГ-исследований и лабораторных данных в ходе динамического наблюдения.

Группа обследованных больных состояла из мужчин среднего возраста (40-59 лег). Средний возраст больных равнялся 52+2,7 года.

У подавляющего большинства больных (124) имело место типичное классическое начало инфаркта миокарда, т.е. наличие ангинозного синдрома. Инфаркт миокарда у 120 больных расценен как крупноочаговый, у 15-и - как мелкоочаговый. При анализе локализации некроти-

ческого повреждения было обнаружено, что преимущественно передняя локализация наблюдалась у 75-и больных, преимущественно задняя локализация поражения миокарда отмечалась у 52-и обследованных (у 10 больных из них инфаркт распространялся на правый желудочек), у 5-х больных имел место инфаркт миокарда левого желудочка высокой боковой локализации, у двух больных наблюдалось изолированное поражение межжелудочковой перегородки. 42 пациента ранее не страдали ишемическоп болезнью сердца, т.е. имел место манифестирующий инфаркт миокарда. Повторный инфаркт миокарда выявлен у 34 боль- . ных. В 7 случаях крупноочаговый инфаркт миокарда имел затяжное рецидивирующее течение.

У 53 лиц имела место артериальная гипертензия. В 76 случаях заболевание протекало без каких-либо осложнений. По частоте осложнений на 1-м месте - нарушения ритма и проводимости (32 случая), затем недостаточность кровообращения (у 29 больных). У 13 больных инфаркт миокарда осложнился развитием аневризмы, у 10 - кардиоген-ным шоком. У 9 обследованных имела место тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. с развитием инфаркта легкого и периинфарктноп пневмонии - 3 случая. Отеком легких осложнилось течение крупноочагового инфаркта миокарда у 3-х больных.

У 14 больных возникшие осложнения привели к летальному исходу, из них в остром периоде у 10 наблюдавшихся. При анализе причин летальности у больных инфарктом миокарда было выявлено, что наиболее частой причиной смерти являются фибрилляция желудочков и асистолия.

Чаще инфаркту миокарда сопутствовал ХНЗЛ, сахарный диабет.

ЭКГ-диагностика была подтверждением диагноза инфаркта миокарда у всех больных (135). В течение всего периода нахождения больных в стационаре проводилось тщательное ЭКГ-наблюдение.

Больничную фазу реабилитации по 3-х недельному режиму прошли 18 больных инфарктом миокарда, по 4-х недельном}' - 56 обследованных, более 4 недель - 47 больных. На санаторный этап реабилитации направлено 66 наблюдавшихся. Остальные больные выписаны под наблюдение кардиолога поликлиники, участкового врача.

Всем больным инфарктом миокарда проводилась комплексная терапия, включающая обезболивающие (наркотические и ненаркотические), нитраты, антагонисты кальция, ß-адреноблокаторы, антикоагулянты, вазодилататоры, по показаниям - антиаритмическне средства, гипотензивные, ингибиторы ангиотензип-превращающего фермента, мочегонные, седативные средства. Больные в первые 3-5 суток находились в палате интенсивной терапии с использованием кардиомонитор-ного наблюдения. В процессе лечения проводился динамический контроль за рубцеванием зоны некроза, что нашло отражение в многократных электрокардиографических и эхокардиографических исследованиях, холтеровском мониторировании.

ИБС со стабильной стенокардией. В эту группу включены больные мужчины 40-59 лет с типичной грудной жабой (без инфаркта миокарда в анамнезе). Средний возраст наблюдавшихся мужчин - 53±2,1 года. В группе обследованных больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса составляли 26 человек. У 4-х наблюдавшихся имела место стенокардия покоя (IV функциональный класс). Диагноз ИБС основывался на клинических проявлениях заболевания, ЭКГ-данных, результатах нагрузочных тестов (ВЭМ-проба, ЧПЭС), суточного мониторнровання ЭКГ.

Все больные страдали стенокардией напряжения до поступления в стационар в течение 1-3 лет. Нарушения ритма имели место у 4-х человек в виде желудочковых экстрасистол, у 3-х больных была мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения П А стадии отмечалась у 5 обследованных. При отборе лиц со стенокардией в группу вошли

больные с ишемической болезнью сердца без наличия сопутствующей патологии. Всем больным проводился комплекс гематологических и биохимических исследований, ЭКГ-набгаоденне на протяжении всего периода нахождения больных в стационаре. Больные со стенокардией соблюдали установленный режим. Медикаментозная терапия была традиционной - антиангинальные, дезагреганты, седативные средства и по показаниям гипотензивные, антиаритмические, мочегонные средства.

Исследование миелопероксидазы в лейкоцитах осуществлялось по методу Sato (1925). Для цитохимического исследования содержания ка-, тионного белка в лейкоцитах применяли метод М.Г.Шубича (1974) в прописи Б.С.Нагоева (1983) с использованием красителя бромфеноло-вого синего при pH 8,2. Выявление гликогена в лейкоцитах проводили по АА.Шабадашу (1947) с применением Шифф-реактива. Иптралейко-цитарные липиды определяли по методике Э.Пирса (1962) в модификации И.М.Раскина (1977). Спонтанный тест определяли по методике Stuart с соавт. (1975) в модификаци Б.С. Нагоева (1983). Кроме ранее описанного (Park, Good, 1970) способа стимуляции лейкоцитов с помощью бактериального эндотоксина нами использованы более доступный для практической лаборатории препарат-пирогенал. Для количественного определения содержания цитохимических компонентов и активности ферментов в лейкоцитах использован способ Kaplow (1955). Математическая обработка цифрового материала произведена на ЭВМ ЕС-1020 с использованием основных законов и положений статистики (Д.Сепетлиев, 1968; П.Ф.Рокицкий,1973) в вычислительном центре Кабардино-Балкарского госуниверситета.

Функционально-метаболическая активность лейкоцитов у здоровых людей

Под наблюдением находилось 52 практически здоровых мужчин в возрасте 40-59 лет. Обследованные лица предварительно прошли клн-нико-лабораторное обследование. Лица, у которых в процессе этих на-

блюдений и исследований выявлены патологические сдвиги, исключены из разработки. Состав контингента здоровых лиц состоял из рабочих и служащих промышленных предприятий, проходивших медосмотр, и доноров станции переливания крови. При изучении содержания отдельных цитохимических компонентов в лейкоцитах у здоровых людей и в патологии нами соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии визуальной оценки для выведения качественных и количественных показателей учета, что в целом могло отражаться на результатах исследования.

Полученные результаты позволили подойти к решению вопроса о границах нормы в цитохимических показателях содержания катнонно-го белка, гликогена, лнпидов, активности миелопероксидазы нейтро-фильных лейкоцитов и показателей активности спонтанного и стимулированного НСТ-теста у здоровых людей, выраженные в условных единицах (табл.]).

Из законов статистики известно, что граничные значення зоны являются пределами "суженой" нормы изучаемого признака. Так, по теоретическим расчетам зона х±ш должна охватывать 68,8% всех наблюдений, а зона X ± 2Б включает в себя 94,4% наблюдений. Исходя из 5%-ного уровня значимости, достаточного для медико-биологических исследований следует считать, что двухсигмальная зона охватывает всю широту изучаемого признака и поэтому с полным основанием может быть принята за норму. В наших исследованиях при цитохимическом определении показатель активности миелопероксидазы превышал X ± 25 у 4,3%. Следовательно, нормальные величины колебаний активности миелопероксидазы в лейкоцитах, при цитохимическом исследовании лежат в интервале 170-240 усл.ед. Аналогичным образом вычислены и показаны стандартные величины колебаний уровня содержания катионного белка, гликогена, липидов (табл. 1).

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у здоровых людей (усл.ед.)_

Исследуе- Ед.из- П Хшш - Хтах Х±т ± 3 Х± 28

мые пока- мерения

затели

Миелопе- усл.ед. 52 152-130 204 ± 1,6 11,5 182-2 %

рохсидаза 96-100

% 92-100 99+0,2 1,8

Катион- усл.ед. 88-154 124+2,1 14,7 04-154

ный белок 50

% 72-100 86+0,9 6,2 74-98

Гликоген усл.ед. 146-210 180 ±2,0 14,2 152-208

% зи 92-100 99 ± 0,2 1.7 97-100

Липиды усл.ед. 190-296 244+ 2,6 20,8 198-300

52

% 53-83 69 ± 0,9 6,6 56-82

НСТ-тест усл.ед. 42 2-34 14 ± 1,1 7,34 0-28

спонтан.

% 2-24 11 ± 0,8 5,05 0-21

стимули- усл.ед 20 18-37 26+0,9 4,0 20-36

рован.пи-

рогеналом

% 16-28 20+0,7 8,2 74-26

эндото- усл.ед

ксином 22-53 39± 1,8 8,3 23-55

20

/0 23-36 28±0,8 3,5 21-35

Проведено изучение показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста у здоровых людей. При этом установлено, что активность спонтанного НСТ-теста составляет 14,1±1,1 ед. В то же время, при стимуляции нейгрофильных гранулоцитов различными препаратами происходит значительное возрастание уровня тетразолиевой активности клеток. Высокая степень стимуляции НСТ-теста обнаружена при использовании в качестве индуктора эндотоксина (39±1,8 ед.) и умеренная при стимуляции пирогеналом (26+0,9). Большой объем исследований, апробнрованность, специфичность и воспроизводимость приме-

ненных методик позволили использовать полученные результаты как критерий нормы при проведении клинических исследований.

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у больных инфарктом миокарда

Цитохимическое изучение активности миелопероксидазы, уровня содержания катионного белка, гликогена, липидов в динамике заболевания у больных инфарктом миокарда выявило весьма важные закономерности во внутриклеточном обмене нейтрофильных гранулоцигов. Так, обнаружено, что у больных инфарктом миокардазначительно повышается активность миелопероксидазы, содержание катионного белка, гликогена, липидов, начиная с 1-го дня болезни. Максимальные цифры этих цитохимических показателей отмечались на 5-7 сутки заболевания. На 14-е сутки инфаркта миокарда указанные внутриклеточные компоненты еще достоверно отличались от уровня здоровых лиц, но уже имели отчетливую тенденцию к снижению. Активность миелопероксидазы возвращалась к норме у большинства больных на 21 -е сутки инфаркта миокарда. Уровень содержания катионного белка, гликогена, липидов приближался к уровню здоровых людей к моменту выписки из стационара (на 30-45-е сутки).

Следует отметить, что степень активации интраленкоцитарных компонентов зависела от обширности некротического процесса. Так, у больных крупноочаговым инфарктом миокарда средние величины цитохимических показателей были достоверно выше, чем у больных мелкоочаговым инфарктов миокарда (табл.2,3). В случаях обширных трансмуральных инфарктом миокарда, заканчивающихся летальным исходом, уровень содержания в нугр I! к л его ч н ы х компонентов был высоким и не имел тенденции к нормализации. Кроме того, нормализация

вышеупомянутых цитохимических показателей при крупноочаговом инфаркте миокарда наступала в более поздние сроки обследования.

Анализ результатов исследования цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов у больных с рецидивирующим течением инфаркта миокарда выявил следующее: в первые сутки рецидива инфаркта миокарда происходило повышение активности миелоперокси-дазы, уровня содержания катионного белка, гликогена, липидов нейтрофильных лейкоцитов параллельно гематологическим сдвигам и изменениям на ЭКГ. В последующие дни происходила дальнейшая активация внутриклеточных компонентов, достигающая максимума на 5-е супси рецидива инфаркта миокарда, т.е. изменения цитохимических показателен повторяли динамику острого инфаркта миокарда, причем эти изменения были более выражены, чем при остром инфаркте миокарда.

При исследовании средних величин ннтраленкоцитарных компонентов у больных инфарктом миокарда с различными сопутствующими заболеваниями не было обнаружено изменения их в зависимости от сопутствующих заболеваний. Исключение составили 5 больных инфарктом миокарда с сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения, у которых отмечалось снижение уровня содержания внутриклеточных компонентов во все сроки исследования.

На степень и глубину изменений цитохимических показателен оказывал также влияние и характер осложнений. Так, у больных с такими осложнениями как пристеночный тромбоэндокардит (1 случай), постинфарктный синдром (синдром Дресслера), застойная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии с инфарктом легкого и развитием пе-риинфарктной пневмонии имели место более низкие цитохимические показатели. Напротив, у больных с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, кардиогенным шоком, отеком легких отмечалось более

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда __(усл.ед.)_

Исследуемый показатель Дни исследования

1 3 5 7 14 21 30-40

Миело перок-сидаза Х±ш Р Р« 120 228± 1,8 <0,001 117 246± 1,7 <0,001 <0,001 113 253± 1,8 <0,001 <0,001 111 242± 1,8 <0,001 <0,001 113 232± 1,6 <0,001 <0,001 111 208±0,86 <0,05 <001 109 205 >0,05 <0,01

Катион-ный белок Х+т Р Р| 119 139±1,2 <0,001 117 173± 1,5 <0,001 113 187±1,4 <0,001 112 178+1,2 <0,001 113 169+1,1 <0,001 110 160+1 <0,001 111 125±0 >0,05

Гликоген Х±тп Р Р| 120 240+1,5 <0,001 116 25341,7 <0,001 112 264+1,6 <0,001 113 271+1,7 <0,001 114 251+1,2 <0,001 109 227+1,0 <0,001 104 204 <0,001

Липи- ДЫ Х±ш Р Р1 10« 290±2,3 <0,001 <0,001 107 312+2,5 <0,001 <0,001 107 339±2,5 <0,001 <0,001 106 348+2,6 <0,001 <0,001 108 323+2,5 <0,001 <0,001 104 288+1,9 <0,00 К 0,001 109 261+ <0,001 <0,001

Примечание: Р - достоверность по отношению к здоровым лицам Р1- достоверность по отношению к предыдущему дню исследования

Таблица 3

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда

__(Усл-еД-)______

Исследуемый показатель Дни исследования

1 3 5 7 14 21 30-40

Миело перок-сидаза п Х±ш Р Р2 15 217+7,2 <0,001 15 233±6,9 <0,001 <0,001 15 237±7,2 <0,001 <0,001 15 230+6,5 <0,001 <0,001 15 226±5,6 <0,001 <0,001 15 203±3,6 <0,05 <0,01 8 202±3.2 >0,05 <0,01

Катион-ный белок Х±ш Р Р2 130±3,7 <0,001 <0,001 161±5,8 <0,001 <0,001 170±6,2 <0,001 <0,001 162±5,8 <0,001 <0,001 153±3,7 <0,001 <0,001 14613, <0,001 <0,001 119± >0,05 >0,05

Гликоген Х+т Р Р2 211±5,3 <0,001 <0,001 230+6,1 <0,001 <0,001 244+5,2 <0,001 <0,001 257+5,8 <0,001 <0,001 Т231377" <0,001 <0,001 205±2,4 <0,001 <0,001 189+3,0 <0,001 <0,001

Липи-ды Х±ш Р Р| 259+9,0 <0,001 <0,001 275±9,6 <0,001 <0,001 298+10,3 <0,001 <0,001 320±10,4 <0,001 <0,001 301 ±9,6 <0,001 <0,001 260±7,0 <0,00 К 0,001 246±6,8 <0,001 <0,001

Примечание: Р - достоверность по отношению к здоровым лицам

Рг- достоверность по отношению к предыдущему дню исследования

значительная активация внутриклеточных компонентов. Из сказанного следует, что повышение активности миелопероксидазы, уровня содержания катионного белка, гликогена, липидов зависели от тяжести клинического течения инфаркта миокарда, поскольку, чем тяжелее протекал инфаркт тем оно было более выраженным. В случаях с летальным исходом степень активации цитохимических показателей была максимально высокой по сравнению с цитохимическими показателями других больных и не имела тенденции к нормализации.

Показатели спонтанного н стимулированного НСТ-теста у больных инфарктом миокарда

Цитохимические методы изучения спонтанного НСТ-теста позволяют установить на клеточном уровне состояние неспецифической реак-тивноси организма и выявить интимные механизмы функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

Статистическая обработка полученных результатов показала, что у больных инфарктом миокарда, начиная с 1-го дня болезни имеет место достоверное повышение показателей активности НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов, достигающее максимального значения на 7-й день болезни. На 21 -е сутки инфаркта миокарда уровень тетразолиевой активности еще существенно отличается от нормы. На 30-45 сутки инфаркта миокарда изучение показателей активности НСТ-теста не обнаружило достоверной разницы в сравнении с показателями здоровых людей (Р>0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что в динамике заболевания инфарктом миокарда наблюдается значительное возрастание показателей НСТ-теста, что по-видимому, связано со стимулирующим влиянием продуктов распада сердечной мышцы. Из сказанного вытекает, что изучение числа нейтрофильных лейкоцитов, способных к восстановлению нитросинего тетразолия и тетразоливая активность указывает на степень их функционально-метаболической активности, и свидетельствует о достаточно высоких резервных возможностях лейкоцитов при инфаркте миокарда.

Были также изучены показатели активности стимулированного эндотоксином и пирогеналом НСТ-теста.У всех больных крупноочаговым инфарктом миокарда в первый день заболевания под влиянием стимуляции эндотоксином наблюдается значительное и достоверное возрастание активности индуцированного эндотоксином НСТ-теста (табл.4). Однако, на 3-5 днн болезни происходит существенное снижение стимулированного эндотоксином НСТ-теста. На 7-й день болезни угнетение уровня показателей индуцированного НСТ-теста бывало максимальным. Он достигает показателей спонтанного НСТ-теста у здоровых людей. При этом наиболее низкие уровни активности стимулированного НСТ-теста наблюдаются у больных инфарктом миокарда с более тяжелым течением. Так, у 2-х больных инфарктом миокарда с развитием в последующем летального исхода выявлены очень низкие (2-4) ед. показатели стимулированного НСТ-теста, что свидетельствует об отсутствии резервных возможностей со стороны лейкоцитов, т.е. о развитии вторичной гранулоцитопатии. На 14 и 21 дни болезни параллельно положительной динамике клинической картины инфаркта миокарда происходило повторное возрастание активности стимулированного НСТ-теста, доходящее до по казателей индуцированного эндотоксином и пирогеналом НСТ-теста у здоровых людей (табл.4).

У больных мелкоочаговым инфарктом миокарда под влиянием стимуляции происходило существенно более выраженное повышение активности НСТ-теста с максимальным значением на 3-й день болезни, а на 7 день болезни тетразолиевая активность достоверно снижалась не достигая уровня стимулированного НСТ-теста здоровых. На 14 день болезни происходило достоверное возрастать индуцированного НСТ-теста приобретая по форме кривую НСТ-теста двугорбого характера. Затем параллельно клиническому улучшению состояния больных исследуемые показатели снижались до уровня стимулированного НСТ-теста у здоровых людей (табл. 5).

у больных крупноочаговым инфарктом миокарда (Х±т)

Группа обследованных Дни исследования Спонтанный НСТ-тест Стимулиров анный эндотоксином НСТ-тест Стимулированный пирогеналом НСТ-тест

п Х±га Р а Х±га Р1 Рг п Х±ш Р Р1 Рг

Здоровые Больные инфарктом шюкарда 42 14±1,1 25 39±1,8 <0,001 22 2б±1,0 <0,001

I с5Ткн 88 48+1,2 <0,001 30 4б±1,8 <0,001 <0,001 20 39±1,б <0,001 <0,001 <0,001

3 сутки 84 61±1,2 <0,0001 28 24+1,9 <0,001 <0,001 <0,05 20 30±2,0 <0,001 <0,001 >0,005

7 сутки 82 7Т±1,2 <0,001 29 16+2,0 <0,001 <0,001 >0,05 18 23±2,3 <0,001 <0,001 >0,05

14 сутки 84 63±0,6 <0,001 29 26+1,8 <0,001 <0.001 <0,001 20 38±2,0 <0,001 >0,05 >0,05

21 сутки. 83 30+0,4 >0,05 28 29±2.4 <0,001 <0,001 >0,05 18 30±3.1 <0,001 >0,05 >0,05

30-40 86 16+0,3 >0,05 28 32±2,3 <0,001 <0,001 >0,05 18 25±3.0 <0,001 >0,05 >0,05

Примечание: Р - достоверность различия к спонтанному НСТ-тесту у у здоровых людей;

?1 - достоверность различия к спонтанному НСТ-тесту в соответствующие

дни пнфаргста миокарда; Рг - достоверность различия к стимулированному НСТ-тесту у здоровых людей;

Показатели стимулированного эндотоксином и пирогеналом НСТ-теста у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда (Х±ш)

Группа обследован ных Дни исследования Спонтанный НСТ-тест Стимулир ов анный эндотоксином НСТ-тест Стимулированный пирогеналом НСТ-тест

П Х±т Р п Х+т р Р| Р2 Рз п Х±ш Р р. Рг

Здоровые 42 14±1,1 25 354:1,8 <0,001 <0,001 22 2б±1,0 <0,001 <0,001

Больные 1 супси 15 31±3.4 <0,001 12 57±3,4 <0,001 <0,001 10 60±3,0 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

инфарктом 3 сутки 15 50±3,4 <0,0001 12 62±3,4 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 10 42+2,9 <0,001 <0,001 >0,005 <0,001

миокарда 7 сутки 15 61±3,7 <0,001 10 48+4,0 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 10 63±3,3 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

14 сутки 15 4£±2,0 <0,001 10 54±3,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 10 57¿4,0 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001

21 сутки 15 17+1,1 >0,05 9 40±2,б <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 9 46+3.6 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001

30-40 8 13±1,8 >0,05 8 34+г4 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 8 35+2,8 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р- достоверность различия к спонтанному НСТ-тесту у у здоровых людей;

Р] - достоверность разлитая к спонтанному НСТ-гесгу в соответствующее

дня инфаркта миокарда; Рг - достоверность различия к стимулированному НСТ-тесту у здоровых людей; Рз - достоверность различия к стимулированному НСТ-тесту в группе больных крупноочаговым миокарда

Следует отметить, что сравнение показателей индуцированного пи-рогеналом и эндотоксином НСТ-теста выявило, что имела место однонаправленность полученных результатов. Кривая НСТ-теста имела двугорбый характер максимальное повышение и снижение тетразолиевого теста наблюдалось в одни и те же дни исследования (табл.4-5).

Таким образом, изучение функционально-метаболической активности лейкоцитов с помощью спонтанного НСТ-теста лейкоцитов показало возрастание показателей НСТ-теста с максимальным значением на 5-7 сутки болезни и с нормализацией в период клинической стабилизации болезни (рубцевания патологического процесса) т.е. на 30-40 дня болезни.

Стимуляция нейтрофильных лейкоцитов с применением специфических препаратов (эндотоксина, пнрогенала) выявила достаточно высокую потенциальную способность нейтрофильных лейкоцитов у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда ответить респираторным взрывом на адекватное раздражение специфическим антигеном. В отличие от больных мелкоочаговым инфарктом миокарда при крупноочаговом инфаркте миокарде выявлено существенное угнетение показателей стимулированного эндотоксином и пирогеналом НСТ-теста.

Таким образом, степень активации стимулированного коммерческими неспецифическими препаратами НСТ-теста зависела от обширности и степени тяжести патологического процесса. При тяжелых и осложненных формах инфаркта миокарда, закончившихся летальным исходом показатели стимулированного НСТ-теста были подавлены, что свидетельствует о прогностическом значении их определения.

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у больных стенокардией

Изучение активности миелопероксидазы, сдержания катионного белка, гликогена, липидов нейтрофильных лейкоцитов у больных стенокардией проведено в день поступления, на второй неделе пребывания в стационаре (8-14 дни) и перед выпиской из стационара. В результате проведенных исследований выявлено, что содержание внутриклеточных ком-

понентов в день поступления в стационар повышено у 27 больных из 30 обследованных. На 2-й неделе пребывания в стационаре уровень цитохимических показателей заметно снижался. В то же время у 4 больных степень активации внугрилейкоцихарных компонентов оставалась достаточно высокой по сравнению с уровнем у здоровых людей. Как правило, у этих больных часто повторялись приступы стенокардии, на ЭКГ выявлены признаки коронарной недостаточности, велоэргометрическая проба выявила низкую толерантность к физической нагрузке. Результаты исследований цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов перед выпиской из стационара показали, что их уровень значительно снижался по сравнению с результатами исследований в день поступления (табл.6). Это было в соответствии с клиническими данными больного (урежение, уменьшение интенсивности приступов стенокардии или их полное отсутствие на фоне подобранной терапии). Однако не во всех случаях стенокардии с наступлением клинического улучшения состояния отмечалась нормализация химизма нейтрофильных лейкоцитов крови. Так, у 4 из 30 обследованных бопьных'уровень внутриклеточных компонентов оставался достаточно высоким по сравнению с уровнем здоровых лиц, несмотря на клиническое улучшение состояния больных и полою цельную динамику на ЭКГ.

Таблица 6

Цитохимические показатели и функциональная активность лейкоцитов у больных стенокардией (усл.ед.)_

Показатель Дни ис-следов. п Х±т Р Р,

Миелопе-роксидаза 1 II III 30 30 30 217±3,3 210+1,8 206± 1,3 <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001

Катион-ный белок I II III 30 30 30 133+3,8 129+2,9 123+2,9 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001

Гликоген I II III 30 30 30 220+3,6 212+2,0 19311,6 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Липиды I II III 30 30 30 259+2,6 251±2,6 246+0,8 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001

Примечание: 1-День поступления в стационар; П-аторая неделя пребывания в стационаре; III- перед выпиской из стадаонара;Р-яостоверностъ по отношению к здоровый яйцам; Р1 - достоверность по отношению к предыдущему дню исследования

О соотношении цитохимических и гематологических показателей у больпых инфарктом миокарда

Для выяснения значения и информативности цитохимических компонентов

лейкоцитов при инфаркте миокарда по сравнению с общепринятыми гематологическими показателями нами использован статистический метод, позволяющий объективно установить, существует ли сопряженность между указанными показателями (ИХШевченко с соавг., 1970;П.Ф.РокицкшЧ, 1973).

С этой целью составлялись четырехпольные таблицы (табл.7), в которые вносили частоты двух альтернативных распределений сравниваемых признаков: наличие или отсутствие лейкоцитоза, повышение содержания катионного белка, гликогена, липндов, активности мнелопе-роксидазы VI НСТ-теста с выходом за пределы нормы или отсутствие такового и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига, повышение СОЭ и повышения уровня содержания цитохимических показателей с выходом за пределы нормы и отсутствие такового и т.д.

Согласно данным литературы (Д.М.Гольдберг, Е.Д.Гольдберг, 1970; Г.Б.Берлингер, 1994), за норму принято число лейкоцитов менее 8 х Ю9/л, палочкоядерным сдвигом влево считали содержание палочкоядерных ней-трофилов более 5%, а повышен! гем СОЭ считали СОЭ выше 15 мм в час.

При установлении наличия сопряженности признавался недостаточным 5%-ный уровень значимости, а вероятность последней определялась по таблице распределения при одной степени свободы. За верхнюю границу нормы цитохимических показателей принимали величины указанные.

Результаты проведенных сопоставлений не позволили установить сопряженности между повышением или снижением активности мпепопе-роксидазы и гематологическими показателями у больных инфарктом миокарда (табл.7). Следует отметить, что отсутствие сопряженности отмечено также между изменениями уровня содержания катионного белка, гликогена, лнпидов и степенью активности ИСТ-теста в лейкоцитах с одной стороны и между гематологическими сдвигами (лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом влево, СОЭ) - с другой. Исключение составили

только данные сопоставления между палочкоядерным сдвигом нентрофи-лов и повышением активности спонтанного НСТ-теста, когда отмечено наличие существенной сопряженности между сравниваемыми показателями (табл.7).

Эти результаты напоминают ранее полученные данные Б.С. Нагоева (1986) и МЛОЛСанукоевой (1994) об отсутствии сопряженности между уровнем изменения внутриклеточных компонентов лейкоцитов и гематологическими показателями при других заболеваниях и патологических состояниях.

Таблица 7

Сопряженность цитохимических и гематологических

Цитохимические показатели п Лейкоцитоз Палочкоядер ный сдвиг ОТ:)

X* Р р X* Р

Миелоперокси-даза 108 0,005 >0,05 0,29 >0,05 0,06 >0,05

Катионный белок lütt 0,09 >0,05 0,9 >0,05 0,25 >0,05

Гликоген 108 0,76 >(Ш~ 1,64 >0,05 0,63 >0,05

Липиды т 0,76 >0,05 >0,05 0,63 >0,05

НСТ-тест спонт. 48 1,27 >0,05 4,5 <0,001 1,2 >0,05

Таким образом, сравниваемые цитохимические и гематологические показатели не всевда дублируют друг друга, следовательно, исследования внутриклеточных компонентов нейтрофильных лейкоцитов дают обширную дополнительную информацию о развитии патологического процесса в динамике заболевания инфарктом миокарда.

В заключение следует отметить, что комплексное исследование функционально-метаболически активности нентрофилов крови является важным объективным критерием для клинико-лабораторнон оценки неспецифической реактивности при инфаркте миокарда.

Выводы

1 .При различных проявлениях ИБС (стенокардия напряжения и покоя, инфаркт миокарда) изменения функционально-метаболической активности лейкоцитов носят общий и неспецифический характер, являясь объективным критерием состояния резистентности организма.

2.В основе функционально-метаболической активности лейкоцитов лежит повышение уровня лизосомальных ферментов (миелопероксидазы)

энергетического баланса клеток (гликогена, липидов) и содержания кати-онного белка нейтрофилов. Активация фагоцитарной функции лейкоцитов в динамике заболевания инфарктом миокарда проявлялась закономерным повышением показателей спонтанного НСТ-теста.

3.При мелкоочаговом инфаркте миокарда по сравнению с больными ИБС со стабильной стенокардией происходят более выраженные изменения функционального состояния нейтрофилов, преимущественно за счет повышения показателей активности миелопероксидазы, содержания гликогена, липидов и катионного белка.

4.У больных крупноочаговым инфарктом миокарда отмечены более выраженные сдвига функционального состояния нейтрофилов по сравне-ншо с больными ИБС со стабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда с максимальным значением в острый период (на 5-7 дни) болезни; наиболее значимо повышается уровень содержания гликогена и показатели активности спонтанного НСТ-теста.

5.Степень и длительность изменении функционально-метаболической активности лейкоцитов при инфаркте миокарда зависят от стадии и обширности патологического процесса. Они более выражены при крупноочаговых и осложненных формах инфаркта миокарда и их неблагоприятном исходе. Резко выраженное и стойкое повышение уровня содержания внутриклеточных компонентов являлось неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития рецидивов, осложнений, летального исхода.

6.Показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста при инфаркте миокарда дают информацию о возможности увеличения функциональной активности лейкоцитов и, следовательно, диагностируют дефек-гы системы фагоцитоза. В динамике у больных инфарктом миокарда выявлено существенное повышение спонтанного НСТ-теста с нормализацией на 30-45 сутки. При обширных формах инфаркта миокарда, при тяжелом течении уровень стимулированного НСТ-теста резко снижался,

7.Сопоставление цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов с гематологическими данными (количество лейкоцитов, палочко-

ядерный сдвиг неЙ1рофилов, СОЭ) не выявило закономерной сопряженности между сравниваемыми величинами.

8.Выявленные различия степени активности цитохимических показателей лейкоцитов у больных с различными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца могут быть использованы в комплексной дифференциальной диагностике, доя оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

В комплексе клинико-лабораторных исследований инфаркта миокар-. да практическому здравоохранению рекомендуется использование определения содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопе-роксидазы и показателен спонтанного и стимулированного НСТ-теста как дополнительных критериев дня суждения о стадии, степени тяжести, а также дня контроля за течением патологического процесса и прогнозом заболевания.

1. Низкие уровни интралейкоцитарных компонентов в острой стадии инфаркта миокарда свидетельствуют о присоединении осложения или наличии сопутствующих заболевании воспалительной природы.

2.Повышение значения показателей интралейкоцитарных компонентов в более поздние стадии заболевания показывает о возможности в дальнейшем рецидивирования болезни.

3. Низкие уровни стимулированного бакпрепаратами (эндотоксином, пирогеналом) НСТ-теста указывают на угнетение резервных возможностей лейкоцитов и на прогностическое неблагополучие.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I .Хакунова Ж.Д. Активность миелоперокендазы и содержание катионного белка лейкоцитов у больных инфарктом миокарда. В кн.:Вопр. теоретической и клинической медицины.-Нальчик, 1993, с. I Об-107.

2.Хафизов Р.М., Домбровская Е.А., Хакунова Ж.Д., Атгаева М.Ж. Особенности инфаркта миокарда у больных хроническим бронхитом.-В кн. Актуальные вопросы инфекщ юшюй патолоп ш.-Нальчик, 1993, с.222-224.

3.Каноков А.А., Канукоева М.Ю, Афашагова М.М., Хакунова Ж.Д. Содержание катионного белка и активность мнелопероксидазы у здоровых людей. Там же, с.229-232.

4.Хакуновз Ж.Д., Курданов ХА., Нагоев Б.С., Губжокова Е.Б. Активность мнелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов у больных инфарктом миокарда.-В кн.:Фунд. основы жизнед. организма в норме и па-тологии.-Нальчик,1994, с. 141-146.

5.Хакунова Ж.Д.,Нагоев Б.С. Содержание катионного белка нейтрофильных лейкоцитов у больных инфарктом миокарда.-Вестник КБГУ, серия мед.науки, 1994,вып. 1, с.32-35.

6.Хакунова Ж.Д.Содержанне гликогена в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови у больных инфарктом миокарда. Там же, с35-37.

7.Курданов ХА.,Хакунова Ж.Д. Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов у больных инфарктом мнокарда.-В кн.:Фунд.н прикладные вопросы естеств.наук.Мат.сессш1 АЕН, Махачкала, 1994, с.69-70.

8Хакунова Ж.Д. Состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных инфарктом миокарда.-В кн.:Факторы клеточного и гуморального иммунитета при физнол.состояниях, Челябинск, 1995, с.113.

9.Нагоев Б.С..Хакунова Ж.Д.,Курданов ХА. Состояние некоторых компонентов микробицидной системы лейкоцитов у больных инфарктом миокарда// Клин. лаборднагностика,1995,№4,с.57-59.

10.Курданов XА.,Нагоев Б.С.Хакунова Ж.Д. Функционально-метаболическая активность лейкоцитов у больных инфарктом миокарда. Тер.архнв, 1995, № 12, с. 11 -13.

11 .Хакунова ЖД. Содержание липидов нейтрофильных лейкоцитов у больных инфарктом миокарда.-В кн.Достижения мед. науки - практ. здрав. Мат. конф. молод, ученых, посвящЗО-леппо Мед.ф-та.-Нальчик,1995,с.82-83.

12.Хакунова Ж.Д Активность НСТ-теста у больных инфарктом миокарда. Там же, с.84- 85.

Типография "Принт Центр" Зак. Объем 1гО п. л. Тираж 100 экз.