Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение метаболических, гемодинамических, тромбоцитарно-реологических факторов и электрической нестабильности миокарда у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи УДК: 616.127 - 005.8 -036.11-07

МИРОНОВА Марианна Альбертовна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ, ТРОМБОЦИТАРНО-РЕОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Семенович Задионченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Виталий Андреевич Сулим ов

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Николаевич Терещенко

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится «__»_2004г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (127206, ул. Вучетича, д.Юа)

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.В. БАЛУДА

2005-4 12910

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Обширная литература, посвященная ИМ, свидетельствуют о накоплении к настоящему времени данных, касающихся ключевых аспектов эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики этого заболевания. Несмотря на это, частота развития ИМ не снижается. Остаются на высоком уровне смертность, как в остром, так и в отдаленном периодах ИМ, а также временная и стойкая утрата трудоспособности (Кемпбелл Р.,1997). Особо значима эта проблема для России, которая в конце второго тысячелетия имела самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с развитыми странами Европы (Оганов Р.Г. и соавт.,2000). Все это обосновывает необходимость и актуальность дальнейшего изучения этого заболевания, и поиска новых предикторов неблагоприятного исхода ИМ.

Для выявления пациентов с высоким риском смерти и определения тактики их лечения существует ряд методик. К ним относятся оценка систолической и диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии, регистрация сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, анализ вариабельности сердечного ритма и желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ. Но не все они обладают одинаково высокой чувствительностью и специфичностью. В последнее время в патогенезе кардиологических заболеваний важную роль отводят эндотелиальной дисфункции, расстройству микроциркуляции, нарушению реологических и коагуляционных свойств крови. Однако до конца не определена роль этих факторов в течение раннего и отдаленного периодов

Широкое распространение метаболических нарушений в популяции и высокий уровень сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных стали причиной пристального внимания врачей гме.

ИМ.

Определена роль метаболических факторов (МФ), таких как дислипидемия, дисгликемия, ожирение в формировании и прогрессировали! ИБС (Александров А.А., 2003; Карпов Ю.А.,2003; Лупанов В.П., 2003). Однако мало сведений об особенностях течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями. Также до конца не изучено их влияние, особенно сочетания нескольких МФ, на отдаленный прогноз ИМ. Комплексный подход к изучению прогноза у этих больных, учитывая сопутствующие метаболические нарушения, изменения микроциркуляции, реологии и коагуляции крови с использованием современных неинвазивных методов исследования, позволит расширить возможности риск-стратификации и предотвратить неблагоприятные исходы одного из грозных заболеваний XXI века

Цель исследования

Определение влияния метаболических нарушений на клиническое течение инфаркта миокарда, состояние центральной и периферической гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, тромбоцитарно-реологические свойства крови и выявление дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить влияние метаболических факторов на исходное состояние центральной гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, капиллярный кровоток и тромбогенные свойства крови.

2. Выявить закономерности течения инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах в зависимости от метаболических факторов

3. Изучить корреляционные взаимосвязи метаболических нарушений с основными исследуемыми параметрами и определить влияние метаболических факторов на ближайшее и отдаленное течение инфаркта миокарда.

4 В условиях проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, изучить частоту возникновения повторных инфарктов миокарда, сердечной смерти и определить предикторы годового прогноза.

Научная новизна исследования

Впервые, на основании комплексного обследования проведена оценка влияния метаболических нарушений на исходное состояние больных ИМ. В процессе динамического наблюдения выявлены особенности постинфарктного ремоделирования ЛЖ, вегетативной регуляции сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда и микроциркуляторных изменений в зависимости от метаболических нарушений у больных ИМ. Определена роль метаболических факторов в оценке прогноза ИМ как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.

Впервые была проведена стратификация больных ИМ по изменениям микроциркуляторного русла, агрегационной активности тромбоцитов, показателям коагулограммы и фактора Виллебранда. А также выполнена комплексная оценка влияния степени выраженности постинфарктного ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и тромбогенных свойств крови на годовой прогноз у больных ИМ.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, выделил следующие предикторы неблагоприятного исхода (повторный ИМ, сердечная смерть): ранняя постинфарктная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 40%, 8ВМЫ<50мс, регистрация поздних потенциалов желудочков, сочетание 2-х и более метаболических фактора, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда. Выявлено влияние как самих метаболических нарушений, так и их комбинации на течение и исход у больных ИМ. При

сочетании 2-3 метаболических факторов отмечается более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, увеличивается степень ваго-симпатического дисбаланса, чаще выявляется электрическая нестабильность миокарда При динамическом наблюдении выявляется прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции. Выявленные закономерности течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями, а также дополнительные предикторы неблагоприятного прогноза помогут в дифференцированном подходе к тактике ведения больных ИМ и адекватном подборе терапии на разных этапах заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику блока интенсивной терапии и кардиологического отделений ГКБ №11 г. Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ.

Публикации и доклады

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения работы доложены на XVI научно-практической итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, май 2004 год.

Апообапия диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной межучрежденческой и межкафедральной конференции кафедры терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии №1, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ и отделения гранулематозных болезней легких ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН 23 сентября 2004 г.

Объём и структура работы

Диссертационная работа представлена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 4 глав, отражающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованной литературы состоит из 172 наименований, среди которых 80 отечественных и 92 иностранных источников, в том числе работы последних лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 85 пациентов с острым инфарктом миокарда (40 женщин и 45 мужчин), находящихся на стационарном лечении в блоке интенсивной кардиологии ГКБ №11 г. Москвы в возрасте от 56 до 78 лет, средний возраст составил 63,3± 4,7 года.

Основные критерии включения больных в исследование: острый инфаркт миокарда давностью не более 48 часов, согласие пациента на участие в исследование.

В исследование не включались больные с:

• сахарным диабетом в анамнезе,

• постоянной формой мерцательной аритмией,

• пороками сердца,

• выраженным атеросклеротическим поражением магистральных и

периферических артерий,

• поражением периферических нервов различного генеза,

• заболеваниями, значительно влияющими на прогноз.

Все больные были разделены на 2 группы, в зависимости от выявленных у них метаболических факторов (МФ), таких как дисгликемия, дислипидемия, ожирение. Первую группу составили 36 человек, имеющие не более 1 МФ;

вторую группу составили 49 пациентов с сочетанием двух, трех метаболических факторов. В результате, в 1 группе 8 (22%) больных не имело метаболических нарушений, у 7 (20%) была выявлена дисгликемия, у 17 (47%) - выявлена дислипидемия, 4 (11%) пациента страдали ожирением Во второй группе все три МФ были выявлены у 16 (33%) пациентов, сочетание дисгликемии и дислипидемии наблюдалось у 11 (22%), сочетание дислипидемии и ожирения - у 16 (33%), комбинация дисгликемии и ожирения встречалась у 6 (12%) пациентов.

На этапе клинико-демографического обследования группы достоверно не различались по полу, возрасту, глубине и локализации ИМ. Однако предшествующая артериальная гипертония и ИБС достоверно чаще встречались у пациентов второй группы. При этом ФК стенокардии прямопропорционально возрастал с увеличением количества метаболических факторов (г=0,45; р<0,05). При объективном осмотре пациенты с 2-3 МФ также имели более тяжелую степень острой левожелудочковой недостаточности, оцененной по КЖр: 44% против 25% пациентов первой группы.

Все больные ИМ в госпитальном периоде и в последующем, после выписки из стационара, получали адекватную терапию. В результате проспективного наблюдения проводилась оценка состояния пациентов при поступлении (1 визит), к концу госпитального периода - 23-25 день ИМ (2 визит), через 6 месяцев (3 визит). Судьба больных к концу 1 года узнавалась по телефону. Конечными точками считались сердечная смерть и повторный ИМ.

На всех визитах проводилось комплексное обследование пациентов, включающее эхокардиографию («УГУГО 5» СЕ), суточное мониторирование ЭКГ по Холгеру с анализом вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ (программное обеспечение «Астрокард», МЕДИТЕК, Россия), оценивалось состояние микроциркуляции (методом лазерной допплеровской флуометрии на аппарате ЛАКК-01; НПП «Лазма», Россия), определялась активность фактора Виллебранда и агрегационная активность

тромбоцитов (лазерный агрегометр НПФ «БИОЛА 230», Россия). Также оценивались реологические свойства крови и показатели коагулограммы

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «STATISTICA 6» производства StatSoft Russia, 1999. Для описания количественных признаков, соответствующих параметрическому (нормальному) распределению, рассчитывались среднее значение признака М, стандартное отклонение (ст). Значения представлены в форме М ± ст. В случае непараметрического распределения количественных признаков рассчитывались медиана (Me) - центральное значение признака в группе; верхний и нижний квартили (LQ и UQ) - соответствующие 25 и 75 процентилям распределения. При этом значения представлены в виде Me (25%;75%). Достоверность различий между группами оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни (U). При сравнении порядковых и категориальных признаков использовался критерий х2 - Пирсона и точный критерий Фишера. Для установления взаимосвязи между признаками использовался коэффициент ранговой корреляции (г) Спирмана. Факторы, влияющие на прогноз к концу 1 года наблюдения, определялись методом Каплана - Мейера.

Результаты исследования и их обсуждение При анализе состояния центральной гемодинамики при поступлении нами выявлено, что пациенты с 2-3 МФ имели более высокие значения конечно диастолического размера ЛЖ, конечного диастолического, конечного систолического объемов ЛЖ, индекса сферичности ЛЖ, а фракция выброса ЛЖ была достоверно ниже, по сравнению с пациентами 1 группы (Табл. №1). При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что наиболее неблагоприятный псевдонормальный тип диастолической дисфункции (ПТ ДДЛЖ) достоверно чаще (28%) выявлялся у пациентов 2 группы, против 12% пациентов 1 группы (р<0,05). Все изменения геометрии ЛЖ у пациентов с несколькими МФ способствуют истончению инфицированной области и подготавливают основу для формирования аневризмы сердца.

При анализе влияний метаболических нарушений на показатели

центральной гемодинамики, выявлена обратная корреляционная зависимость уровня гликемии при поступлении с ФВ ЛЖ (г= -0,37; р=0,01), для остальных МФ достоверных корреляций не получено.

Таблица №1

Сравнительная характеристика Эхо-КГ параметров М±<х; Ме(25%,75%)

Эхо КГ параметры 1 группа N=36 2 группа N=49 Р

ЛП, см 4,06±0,40 4,17±0,38 нд

КДР ЛЖ, см 5,20±0,64 5,60±0,70 <0,05

КДО ЛЖ, мл 140,4(113,4;152,7) 151,1 (117,8;178,4) <0,05

КСО ЛЖ, мл 72,8 (56,4;76,5) 82,8(64,6;97,3) <0,05

Продольный размер ЛЖ в диастолу, см 7,20±0,80 7,48±0,80 <0,05

Индекс Сферичности, ед. 0,72±0,06 0,75±0,07 <0,05

ФВ, % 47,81±6,40 44,7016,50 <0,05

ИЛС, ед. 1,40±0,27 1,52±0,38 нд

ИММЛЖ, г/м2 125,30±10,31 143,20±9,10 <0,05

Таблица №2

Динамика ЭХО-КГ параметров у больных ИМ Ме (25% ;75%)

Д% к 25 дню ИМ по сравнению с исходом

Параметры 1 группа 2 группа Р

N=36 N=47

КДО 3,9(-4,6;6,5) 5,7(-2,3;10,2) нд

КСО 2,1(-3,1;5,1) 3,3(-2,2;8,10) НД

ФВ 4,0(-2,0;6,0) 1,0(-3,6;4,0) нд

Д% к б месяцам наблюдения по сравнению с 25 днем ИМ

Параметры 1 группа 2 группа Р

N=33 N=41

КДО 3,0(-10,2;17,6) 8,1(-6,1;22,8) <0,05

КСО -1,8(-11,2;13,8) 7,5(-7,2;24,5) <0,05

ФВ 4,0(-2,0;6,0) 0,0(-5,0;5,0) нд

При динамичном наблюдении за больными в течение 6 месяцев выявлено, что у пациентов, имеющих не более 1 МФ, глобальная сократимость миокарда улучшилась, при этом отмечалось уменьшение степени асинергии миокарда (Табл.№2). Тенденция к увеличению КДО ЛЖ носила компенсаторный характер по механизму Франка-Старлинга. Эти факты свидетельствуют об

8

адекватной мобилизации защитных механизмов, направленных на поддержание нормального ударного объема в условиях острого повреждения миокарда. У пациентов 2 группы к б месяцам наблюдения наряду с более выраженным увеличением КДО и КСО ЛЖ существенного изменения систолической функции ЛЖ не наблюдалось, при этом отмечается увеличение количества больных с ПТ ДДЛЖ. Более выраженное постинфарктное ремоделирование у больных с 2-3 МФ согласуется с более тяжелым ФК сердечной недостаточности у этих пациентов и высокими показателями ваго-симпатического дисбаланса с гиперсимпатикотонией. Известен тот факт, что по мере ослабления повреждающего воздействия ишемии на миокард, процесс постинфарктного ремоделирования поддерживается гиперактивацией нейрогуморальных систем (Беленков Ю.Н, 2002).

При анализе ВРС в исследуемых группах выявлено, что более низкие значения SDNN как в 1 день ИМ так и в течение последующих 6 месяцев присутствовали у пациентов с 2-3 МФ. SDNN и спектральные показатели ВРС свидетельствуют о более выраженном ваго-симпатическом дисбалансе у пациентов с 2-3 МФ (Табл.№3).

Таблица МЗ

Параметры 24-часового анализа ВРС по группам М±<т; Ме(25%;75%)

Параметры 1 группа 2 группа Р

N=36 N=49

SDNN, мс 80 (62; 105) 60 (54;90) <0,05

LnTotP, ед. 8,82±1,50 7,91+1,44 <0,01

1л LF, ед. 5,91±1,20 6,72±1,20 <0,01

Ln HF, ед. 2,83±0,81 2,31±0,80 <0,01

LF/HF, ед. 2,32 (1,31;3,54) 3,02 (2,41 ;5,62) <0,05

При анализе сигнал-усредненной ЭКГ, обнаружено, что в 1 день ИМ поздние потенциалы желудочков (ППЖ) чаще выявлялись у больных с 2-3 МФ (29%) против 11% больных, имеющих не более 1 МФ (р<0,05). Как на госпитальном этапе, так и к 6 месяцам наблюдения в обеих группах наблюдалось уменьшение количества больных с ППЖ, однако сохранялись статистически значимые различия между группами.

На основании комплексной оценки показателей, характеризующих электрическую нестабильность миокарда (ЭНМ), таких как ЖНР высоких градаций по Lown, низкие значения ВРС (SDNN<50 мс), наличие ППЖ была выделена подгруппа больных, имеющих хотя бы один из вышеперечисленных признаков. В результате анализа было выявлено, что во 2 группе, количество таких пациентов было больше (60%) против 34% в 1 группе. При этом обращает на себя внимание, что при увеличении количества МФ возрастает частота выявления больных с ЭНМ (Рис.№1).

При анализе влияния метаболических нарушений на ЭНМ установлена обратная корреляционная зависимость уровня гликемии при поступлении с SDNN (г= -0,31; р=0,04), ИМТ с SDNN (г= -0,27; р=0,04), прямая зависимость уровня гликемии при поступлении с ППЖ. (г= 0,37; р=0,04б). Полученные взаимосвязи обусловлены наличием инсулинорезистентности у этих больных, которая приводит к вагосимпатическому дисбалансу с гиперсимпатикотонией, дисфункции эндотелия, а наличие гипергликемии еще и к прогрессирующей микроангио- и нейропатии. Гиперсимпатикотония является пусковым фактором триггерного механизма развития жизнеугрожающих аритмий. А дисфункция эндотелия и микроангиопатия приводят к увеличению периинфарктной зоны, с замедленным проведением, что дает больше предпосылок для аритмий по типу re-entry.

Рисунок №1

Влияние метаболических факторов на электрическую нестабильность миокарда (ЖНР 3-4 град., SDNN<50 мс, ППЖ)

без МФ

1 МФ

2 МФ

ЗМФ

При анализе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, повышенная агрегационная активность тромбоцитов достоверно чаще выявлялась у больных 2 группы (72%) против 56% у больных 1 группы. Статистически значимых различий по частоте гиперкоагуляции и повышенной активности фактора Виллебранда (>150%) между группами не было (Рис №2).

При анализе взаимосвязи метаболических факторов и ФВб обнаружено, что его повышение достоверно чаще (75%) выявлялось у больных с дисгликемией (р<0,05). Для двух других МФ результаты не достигли статистической значимости.

Рисунок №2

Влияние метаболических факторов на тромбоцитарно-сосудистый и коагуляционный гемостаз и активность фактора Виллебранда

"72%"

р<0,05 62%

! 1 группа 12 группа

При анализе реологических свойств крови процент больных с повышенной вязкостью крови на высоких скоростях сдвига между группами статистически значимо не отличались: 39% - в 1 группе и 44% - во 2 группе. Однако,частота выявления повышенной вязкости крови на низких скоростях сдвига, т.е. на уровне микроциркуляции, была выше у больных с 2-3 МФ и составила 68% по сравнению с 50% пациентов 1 группы. Особо важной в микроциркуляторном русле является способность эритроцитов к деформации в потоке. Показателем, характеризующим эту функцию, является индекс деформации эритроцитов (ИДЭ). Получена достоверная взаимосвязь этого показателя с уровнем ЛПНП (г= -0,34; р=0,03), и ХС (г= -0,30; р=0,04).

При сравнительном анализе показателей агрегации тромбоцитов, ФВб, вязкости крови у больных 1 группы отмечается выраженная положительная динамика, как на госпитальном этапе, так и к б месяцам наблюдения. У пациентов с 2-3 МФ, на госпитальном этапе отмечается незначительное улучшение вышеперечисленных параметров, а к 6 месяцам наблюдения выявляется тенденция к ухудшению вязкости крови, особенно на низких скоростях сдвига, что ведет к прогрессированию явлений стаза в МЦР (рис №4).

Рисунок №4

Динамика тромбоцитарных и реологических показателей крови у больных ИМ в зависимости от количества МФ

На госпитальном этапе К б месяцам наблюдения

Я зроги ФВб V крови 20 Я >роШ ФВб V крови 20

В 1 группа (0-1 МФ) ■ 2 группа (2-3 МФ)

При анализе состояния микроциркуляции выявлено, что показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии в тканях, был достоверно ниже, а внутрисосудистое сопротивление - выше у больных с 2-3 МФ (Табл.№4). Отмечалось снижение нейрогенного тонуса сосудов, а в качестве компенсаторной реакции - возрастание собственно миогенной активности микрососудов в большей степени у больных 2 группы (р<0,05). Среди механизмов пассивной модуляции кровотока в обеих группах отмечалось увеличение вклада респираторных колебаний на фоне уменьшения пульсовых

колебаний, при этом статистически значимых отличий между группами не получено.

Таблица №4

Параметры ЛДФ 1 группа N=36 2 группа N=49 Р

ПМ, перф. ед. 8,8±3,2 7,5±3,5 <0,05

СКО, перф. ед. 1,1±0,60 1,2+0,63 нд

КУ, % 7,2±1,8 6,811,5 нд

ИЭМ, перф. ед. 1,42±0,49 1,35±0,33 нд

В нутрисосудистое сопротивление, АСР/ПМ, % 5,3±1,1 5,7±1,0 <0,05

Нейрогенная активность, СКО/А1Л7, % 73,0±12 67,0±11 <0,01

Миогенная активность, А1Л73СКО, % 53,0±7,5 57,0±8,6 <0,05

Сердечный ритм флюктуации, АСБ/ЗСКО, % 16,9±3,0 17,9±3,5 нд

Респираторный ритм флюктуации,АНР/ЗСКО,% 22,0±2,8 21,2±3,0 нд

Резерв капиллярного кровотока, % 280±35 260±38 <0,01

На основании комплексного анализа данных, полученных после проведения функциональных проб, определялись гемодинамические изменения в МЦР. У подавляющего большинства больных ИМ как 1 группы (86%), так и 2 группы (90%) выявлялся спастический компонент. Также группы достоверно не различались по частоте выявления гиперемического компонента, однако явления стаза и застоя достоверно чаще регистрировались у больных 2 группы (Рис. №3).

Рисунок МЗ

Гемодинамические изменения МЦР у больных ОИМ по группам

плетя застоя

191 группа

■2 группа

В процессе стабилизации состояния больных отмечалась положительная динамика, с увеличением количества больных с нормоциркуляторным гемодинамическим типом, уменьшением явлений спазма, стаза и застоя, при этом лучшая динамика отмечена у пациентов, имеющих не более 1 МФ. К б месяцам наблюдения, на фоне дальнейшего роста пациентов с нормоциркуляторным компонентом происходило увеличение как стазических, так и застойных явлений, в большей степени выраженности у больных 2 группы. Данные нарушения периферической гемодинамики связаны с прогрессированием сердечной недостаточности в постинфарктном периоде, которые были более выражены во второй группе.

Таким образом, на основании полученных нами результатов, наличие 2-3 МФ следует рассматривать не как сочетание нескольких факторов риска, а как более высокую степень метаболических нарушений, приводящую к выраженным процессам постинфарктного ремоделирования, электрической нестабильности миокрада, ухудшению периферической гемодинамики и реологических свойств крови. Всё это подготавливает почву для развития осложнений в раннем и отдаленном периодах ИМ.

Проанализировано влияние клинико-демографических и инструментальных факторов на течение ИМ в госпитальном периоде (пациенты с ранней постинфаркгаой стенокардией (РПС) и/или прогрессирующей СН, а также с рецидивом ИМ и летальным исходом). В результате процент больных с неблагоприятным течением ИМ на госпитальном этапе составил 35% (30 человек из 85 обследованных). При анализе взаимосвязей клинических признаков с госпитальным исходом ИМ выявлено, что частота развития осложнений была выше у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, ОР=1,86 (р=0,04), с передней локализацией ИМ, ОР=1,92 (р=0,02), с 2-3 МФ, ОР=1,68 (р=0,046). Для дисгликемии и ожирения (каждого в отдельности) - ОР составил 1,95 (р=0,02) и 1,8 (р=0,04) соответственно. Однако при наличии у пациентов сочетания дисгликемии и ожирения (пациенты с 2-3 МФ) относительный риск осложнений возрастал до 2,3 при р=0,006. Наши данные согласуются с

данными литературы, где в результате мета-анализа 19 исследований, Capes S. и соавт (2000г.) показали, что больные с гипергликемией при госпитализации по поводу инфаркта миокарда (без диабета в анамнезе), имеют повышенный риск госпитальной летальности, застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

При оценке инструментальных показателей, полученных в 1 день ИМ, на течение госпитального периода выявлено, что в группе больных с неблагоприятным течением ИМ чаще выявлялись ФВ ЛЖ<40% и ППЖ. Также в неблагоприятной группе обнаружен достоверно больший процент больных со стазическими и/или застойными явлениями в МЦР, с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов и с повышенными активностью фактора Виллебранда (>150%) при поступлении.

Стратификация риска осложнений после перенесенного инфаркта проводилась по результатам проспективного годового наблюдения. При этом конечными точками считали повторный ИМ и сердечную смерть. В окончательном анализе приняли участие 82 человека (3 пациента были исключены из анализа в связи с хирургической реваскуляризацией коронарных сосудов) В итоге, к концу 1 года наблюдения зарегистрировано 19 человек с неблагоприятным исходом (у 8 пациентов повторный ИМ, у 11 пациентов -сердечная смерть), что составило 23%. В оценке прогноза приняли участие 9 клинических признаков и 11 инструментальных показателей, полученных при стабилизации состояния больного перед выпиской из стационара.

При сравнении групп с благоприятным и неблагоприятным течением ИМ, такие клинические показатели как локализация ИМ, глубина поражения миокарда, наличие ИМ в анамнезе статистически значимого влияния на годовой прогноз ИМ не оказывали. Не получено достоверных результатов по частоте выявления отдельно взятых МФ (гипергликемия, ожирение, дислипидемия), однако при сочетании 2-3 МФ частота развития неблагоприятного исхода существенно возрастает (ОР=2,65). Получены статистически значимые результаты зависимости неблагоприятного исхода с

такими показателями, как РПС, и 3-4 ФК класс ИУНА Признаки ЭНМ, такие как выявление ППЖ, низкие значения ВРС (8БММ<50мс); и показатели, отражающие постинфарктное ремоделирование ЛЖ: формирующаяся аневризма, ПТ ДДЛЖ, а также ФВ ЛЖ< 40% достоверно ухудшали течение ИМ с развитием неблагоприятных исходов.

Выявлено, что стазические и застойные явления в МЦР достоверно чаще регистрировались в группе больных с повторным ИМ и летальным исходом Также на исход больных ИМ оказывали влияние повышенный уровень фибриногена (>4г/л), повышенная активность ФВб (>150%), высокая агрегационная активность тромбоцитов (Табл. №5).

Проанализировано влияние вышеперечисленных признаков на время возникновения неблагоприятного исхода методом Каплана-Мейера. Были выявлены показатели, имеющие связь с развитием повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти: РПС, 3-4 ФК СН по >ГША, 80Ш<50мс, наличие ППЖ, ПТДДЛЖ, ФВ ЛЖ< 40%, сочетание 2-х и более МФ, повышенная активность ФВб, застойные и стазически-застойные явления в МЦР, повышенный уровень фибриногена, наличие повышенной агрегационной активности тромбоцитов (Табл. №6).

Также проанализировано влияние постинфарктного ремоделирования ЛЖ, ЭНМ и тромбогенных свойств крови на время наступления неблагоприятных исходов. Время возникновения неблагоприятного исхода было обратно пропорционально выраженности постинфарктного ремоделирования ЛЖ и количеству признаков ЭНМ. Выявлена высоко достоверная зависимость времени развития повторного ИМ или сердечной смерти с повышенным тромбогенным потенциалом (повышенные агрегационная активность тромбоцитов, активность ФВб и повышенный уровень фибриногена) (Рис. №4,5,6)

Таблица №5

Клинические и инструментальные показатели в зависимости от течения инфаркта миокарда

Показатель Благоприятный исход N=63 Неблагоприят -ный исход N=19 Р

абс. % абс. %

Глубина ИМф-образующий ИМ Не (^-образующий ИМ 40 23 64% 36% 15 4 79% 21% 0,2

Локализация ИМ: Передний ИМ Нижний ИМ 34 29 53% 47% И 8 58% 42% 0,7

ИМ в анамнезе 19 30% 7 37% 0,5

Группы по МФ: 0-1 МФ 2-3 МФ 30 33 48% 52% 4 15 21% 79% 0,03

Дисгликемия 28 44% 12 63% 0,15

Ожирение 28 44% 13 68% 0,06

Дислипидемия 42 68% 14 72% 0,5

РПС 18 28% 12 63% 0,007

3-4 ФК по ЫУНА 13 21% 13 68% 0,002

Аневризма ЛЖ 12 19% 7 37% 0,04

ППЖ 4 7% 7 36% 0,001

ФВ ЛЖ > 40% ФВ ЛЖ < 40% 54 9 86% 14% 10 9 53% 47% 0,006

ПТДДЛЖ 8 12% 9 47% 0,001

ЖЭ по Ьо\та: 0-2 градации 3-4 градации 53 10 84% 16% 14 5 73% 27% 0,3

БОШ ^ 50 см 8БШ< 50 см 61 2 97% 3% 10 6 52% 31% 0,0001

I1 Фактор Виллебранда 14 22% 15 78% 0,001

Стазические и/или застойные явления в МЦР 25 39% 12 63% 0,02

1 Фибриноген 10 16% 11 58% 0,002

Т Агрегация тромбоцитов 17 27% 13 68% 0,001

Таблица №б

Зависимость неблагоприятных предикторов от времени наступления исходов

Показатель Р (К критерий Кокса) ОР (95% ДИ*)

Ранняя постинфарктная стенокардия 0,02 3,07(1,30;6,61)

3-4 ФК СН по ЫУНА 0,001 4,66 (1,97;10,42)

БОШ<50 мс 0,0001 5,81 (2,90; 10,21)

Наличие ППЖ 0,0003 3,70 (1,75;7,60)

Псевдонормальный тип ДЦ ЛЖ 0,003 4,02 (2,01;7,62)

ФВ ЛЖ <40% 0,001 3,20 (1,52;6,43)

Сочетание 2-3 МФ 0,01 2,65 (1,10:7,13)

активность ФВб 0,001 3,50(1,94:6,51)

Застойные и стаз.-застойн. явления в МЦР 0,01 3,21 (1,47;6,88)

Т агрегация тромбоцитов 0,004 3,75 (1,58;8,71)

Т фибриноген 0,006 3,90(1,82;8,21)

* доверительный интервал для относительного риска рассчитывался по методу Кай

Рисунок №4

Время возникновения неблагоприятных исходов в зависимости от выраженности постинфарктиого ремоделирования (Аневризма ЛЖ, ФВ ЛЖ<40%, ПТ ДДЛЖ)

• Неблагоприятные исходы ° Цензурированные наблюдения

1.0

о,в

I

ч

1 0,6

0,4

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Время наблюдения (дни)

р=0,0007

Т~г-------1

— — 11. #■ м-__о—е-осо-очю<в др

" I

т

• *-

— игт признаков постинфаркгного ремоделирования ^ _

' - налияиа 1 примака — сочетание 2-х и болм признаков

■

Рисунок №5

Время возникновения неблагоприятных исходов в зависимости от количества признаков электрической нестабильности миокарда (ЖНР 3-4 градаций, 8БШ<50 мс, ППЖ) • Неблагоприятные исходы о Цензурированию наблюдения

р-0,0001

- без признаков ЭНС

1 признак ЭНС

2 - 3 признака ЭНС

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Время наблюдения (дни)

Рисунок №6

Время возникновения неблагоприятных исходов в зависимости от повышенных агрегациоииой активности тромбоцитов, ФВб и уровня фибриногена

• Неблагоприятные исходы о Цензурированием случаи . Р=0,0001

» »--1-..............

I * 4 - - - -а» о - оч> о- с

---Ц

----1

1.0

0,9

X

Ъ X 0,8

i 0,7

к

I 0,6

S

X 0,5

1 0,4

Í

£ 0,3

0,2

0,1

г

1— без признаков .

— 1 признак I _

— сочетание 2-х признаков

— сочетание 3-х признаков

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Время наблюдения (дни)

Таким образом, на основании комплексного обследования больных ИМ и сопоставлении клинических и инструментальных данных в динамике, выявлены особенности течения этого заболевания в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений. На основании проспективного наблюдения за больными в течение года наряду с «традиционными» предикторами, получены новые маркеры неблагоприятного исхода у больных ИМ. Использование полученных данных позволит практикующему врачу строить прогноз и дифференцированно подбирать соответствующую терапию, тем самым улучшить исходы такого грозного заболевания как острый инфаркт миокарда.

ВЫВОДЫ:

1. Метаболические нарушения оказывают существенное влияние на течение и прогноз ИМ. У больных ИМ с сочетанием 2-3 метаболических факторов отмечаются более выраженное постинфарктное ремоделирование, признаки электрической нестабильности миокарда регистрируются чаще, а степень ваго-симпатческого дисбаланса - выше по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 МФ.

2. При динамическом наблюдении у больных ИМ с 2-3 метаболическими факторами отмечается прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 метаболического фактора.

3.Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня гликемии на остроте ИМ (при поступлении в стационар) с ФВ ЛЖ (г= -0,37), с 8БШ(г= -0,31); с ППЖ (г= 0,37), индекса массы тела с ББШ (г= -0,27). Гликемия при поступлении и индекс массы тела коррелировали со степенью тяжести осложнений в госпитальном перйоде ИМ. Эпизоды ишемических событий достоверно чаще выявлялись у больных с дислипвдемией, а уровни ЛПНП (г= -0,34) и Хс (г= -0,30) коррелировали с индексом деформации эритроцитов.

4. При оценке госпитального течения ИМ выявлены прогностически неблагоприятные факторы - ИМ в анамнезе, передняя локализация ИМ, наличие дисгликемии, ожирения, сочетание 2-3 МФ, а также ФВ ЛЖ <40% , регистрация ППЖ, повышенная активность фактора Виллебранда, стазические и/или застойные явления в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов.

5. По результатам проспективного наблюдения за больными ИМ в течение года определены неблагоприятные предикторы долгосрочного прогноза. Наряду с «традиционными» предикторами: ранняя постинфарктная стенокардия, 3-4 ФК КУНА, ФВ ЛЖ <40%, 80Ш<50мс, регистрация ППЖ, получены новые маркеры неблагоприятного прогноза: сочетание 2-х и более МФ, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда.

6. Выявлено влияние на прогноз ИМ комплекса факторов, связанных едиными патофизиологическими механизмами, таких как постинфарктное ремоделирование ЛЖ, электрическая нестабильность миокарда, тромбогенная активность крови, при этом с увеличением количества неблагоприятных факторов, достоверно уменьшается время до наступления неблагоприятных событий и ухудшается годовой прогноз у больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При комплексном обследовании больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, особенно сочетания нескольких метаболических факторов, так как они оказывают достоверное влияние на течение и прогноз инфаркта миокарда.

2. Особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии на остроте инфаркта миокарда ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, прогрессированием ваго-симпатического дисбаланса и электрической нестабильности миокарда.

3. Застойные и стазическн-застойные явления микроциркуляторного русла, повышенный уровень фибриногена, повышенные активность фактора Виллебранда и агрегационная активность тромбоцитов, в дополнение к уже известным неблагоприятными предикторам, могут быть использованы для определения степени индивидуального риска у больных ИМ как на госпитальном этапе, так и постинфарктном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Задионченко B.C., Горбачева Е.В., Данилова Н.В., Мухтарова М.А.(Миронова), Шехян Г.Г., Яковлева М.С. Влияние гепаринов на показатели микроциркуляции и реологии крови у больных острым коронарным синдромом Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», С-П., 2002, с.143-144.

2. Задионченко B.C., Горбачева Е.В., Данилова Н.В, Мухтарова М.А. (Миронова), Шехян Г.Г., Яковлева М.С. Влияние гепаринов на показатели микроциркуляции и реологии крови у больных острым коронарным синдромом. Материалы IV Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», Пущино, 2002, с.69-70.

3. Горбачева Е.В, Миронова М.А, Яковлева М.С., Шехян Г.Г. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных ОИМ и их взаимосвязь с количеством ишемических событий. Материалы конгресса кардиологов стран СНГ «Актуальные вопросы теории и практики медицины», С-П., 2003, с.137.

4. Миронова М.А.., Яковлева М. С., Шехян Г.Г. Частота выявления ишемических событий и поздних потенциалов желудочков в зависимости от гемодинамических типов микроциркуляции у больных острым инфарктом миокарда. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследования к стандартам лечения», М., 2003, с. 216-217.

5. Яковлева М С, Миронова М.А., Шехян Г.Г., Задионченко ВС Применение акридилола в составе комплексной терапии (^-образующего инфаркта миокарда Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2004, с.412.

6. Миронова М.А, Порывкина ОН. Выявление прогностически неблагоприятных гемодинамических типов микроциркуляции у больных острым инфарктом миокарда. Вестник ВГМУ, №3 (34), Витебск, 2004, с.45.

7. Яковлева МС., Миронова М.А., Порывкина О.Н., Лаврёнова Н.Ю Применение акридилола у больных 0 образующим ИМ. Материалы 69 межвузовской конференции молодых ученых КГМУ ««Молодежная наука и современность», Курск, 2004, с.269-270.

8. Яковлева М.С., Миронова М.А., Порывкина О.Н. Сравнительная эффективность В-блокаторов у больных острым коронарным синдромом. Материалы 50-юбилейной конференции общества молодых ученых ТГМА, Тверь, 2004, с.65.

9. Миронова М.А., Яковлева М.С., Шехян Г.Г. Течение и прогноз инфаркта миокарда у больных с метаболическими нарушениями. Сборник статей по материалам конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ, М., 2004, с.145-146.

10 Яковлева М. С., Миронова М.А., Шехян Г.Г. Сравнительная оценка эффективности применения карведилола и атенолола у больных <3 инфарктом миокарда. Сборник статей по материалам конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ, М.,2004, с.198-199.

И. Задионченко ВС, Миронова М.А., Шехян Г.Г., Яковлева МС. Современные неинвазивные методы в оценке прогноза у больных острым инфарктом миокарда. Медицина критических состояний, 2004, №2 (2), с.37-44.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

ВРС — Вариабельность ритма сердца

ИДЭ — Индекс деформации эритроцитов

гтм — Гемодинамический тип микроциркуляции

ИБС — Ишемическая болезнь сердца

иле — Индекс локальной сократимости

ИМ — Инфаркт миокарда

ИС — Индекс сферичности

иэм — Индекс эффективности микроциркуляции

кдо — Конечный диастолический объем ЛЖ

КДР — Конечный диастолический размер ЛЖ

КСО — Конечный систолический объем ЛЖ

ЛДФ — Лазерная допплеровская флуометрия

лпнп — Липопротеиды низкой плотности

МФ — Метаболические факторы

МЦР — Микроциркуляторное русло

ОР — Относительный риск

ПМ — Показатель микроциркуляции

ппж — Поздние потенциалы желудочков

птддлж — Псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ

РПС — Ранняя постинфарктная стенокардия

смэкг — Суточное мониторирование ЭКГ

СУЭКГ — Сигнал-усредненная ЭКГ

сн — Сердечная недостаточность

ФВЛЖ — Фракция выброса левого желудочка

ФВб — Фактор Виллебранда

ФК — Функциональный класс

энм — Электрическая нестабильность миокарда

— Стандартное отклонение величин интервалов в течение

суток

Заказ №555. Объем 2 и Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.posUtor.rn

#19332

РНБ Русский фонд

2005-4 12910

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Обширная литература, посвященная ИМ (45,46,67), свидетельствуют о накоплении к настоящему времени данных, касающихся ключевых аспектов эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики этого заболевания. Несмотря на это, частота развития ИМ не снижается. Остаются на высоком уровне смертность как в остром, так и в отдаленном периодах ИМ, а также временная и стойкая утрата трудоспособности. Особо значима эта проблема для России, которая в конце второго тысячелетия имела самую высокую смертность от сердечнососудистых заболеваний по сравнению с развитыми странами Европы (50). Все это обосновывает необходимость и актуальность дальнейшего изучения этого заболевания, и поиска новых предикторов неблагоприятного исхода ИМ.

Для выявления пациентов с высоким риском смерти и определения тактики их лечения существует ряд методик. К ним относятся оценка систолической и диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии, регистрация сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, анализ вариабельности сердечного ритма и желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ. Но не все они обладают одинаково высокой чувствительностью и специфичностью. В последнее время в патогенезе кардиологических заболеваний важную роль отводят эндотелиальной дисфункции, расстройству микроциркуляции, нарушению реологических и коагуляционных свойств крови (37,54,62,95,109). Однако до конца не определена роль этих факторов в течение раннего и отдаленного периодов ИМ.

Широкое распространение метаболических нарушений в популяции и высокий уровень сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных стали причиной пристального внимания врачей к существующей проблеме. Определена роль метаболических факторов, таких как дислипидемия, дисгликемия, ожирение в формировании и прогрессировании ИБС (3,16,33,41,71). Однако мало сведений об особенностях течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями. Также до конца не изучено их влияние, особенно сочетания нескольких метаболических факторов, на отдаленный прогноз ИМ. Комплексный подход к изучению прогноза у этих больных, учитывая сопутствующие метаболические нарушения, изменения микроциркуляции, реологии и коагуляции крови с использованием современных неинвазивных методов исследования, позволит расширить возможности риск-стратификации и предотвратить неблагоприятные исходы одного из грозных заболеваний XXI века.

Целью настоящей работы является определение влияния метаболических нарушений на клиническое течение инфаркта миокарда, состояние центральной и периферической гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, тромбоцитарно-реологические свойства крови и выявление дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода инфаркта миокарда.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние метаболических факторов на исходное состояние центральной гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, капиллярный кровоток, тромбогенные свойства крови.

2. Выявить закономерности течения инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах в зависимости от метаболических факторов.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи метаболических нарушений с основными исследуемыми параметрами и определить влияние метаболических факторов на ближайшее и отдаленное течение инфаркта миокарда.

4. В условиях проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, изучить частоту возникновения повторных инфарктов миокарда, сердечной смерти и определить предикторы годового прогноза.

Научная новизна

Впервые, на основании комплексного обследования проведена оценка влияния метаболических нарушений на исходное состояние больных инфарктом миокарда. В процессе динамического наблюдения выявлены особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка, вегетативной регуляции сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда и микроциркуляторных изменений в зависимости от метаболических нарушений у больных ИМ. Определена роль метаболических факторов в оценке прогноза инфаркта миокарда, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.

Впервые была проведена стратификация больных ИМ по изменениям микроциркуляторного русла, агрегационной активности тромбоцитов, показателям коагулограммы и фактора Виллебранда. А также выполнена комплексная оценка влияния степени выраженности постинфарктного ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и тромбогенных свойств крови на годовой прогноз у больных ИМ.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, выделил следующие предикторы неблагоприятного исхода (повторный ИМ, сердечная смерть): ранняя постинфарктная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 40%, SDNN<50mc, регистрация поздних потенциалов желудочков, сочетание 2-х и более метаболических фактора, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда. Выявлено влияние как самих метаболических нарушений, так и их комбинации на течение и исход у больных ИМ. При сочетании 2-3 метаболических факторов отмечается более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, увеличивается степень ваго-симпатического дисбаланса, чаще выявляется электрическая нестабильность миокарда. При динамическом наблюдении выявляется прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции. Выявленные закономерности течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями, а также дополнительные предикторы неблагоприятного прогноза помогут в дифференцированном подходе к тактике ведения больных ИМ и адекватном подборе терапии на разных этапах заболевания.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Метаболические нарушения оказывают существенное влияние на течение и прогноз ИМ.

2. У больных ИМ с сочетанием 2-3 метаболических факторов отмечаются более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, выше степень ваго-симпатческого дисбаланса, чаще региструется электрическая нестабильность миокарда.

3. При динамическом наблюдении у больных с 2-3 метаболическими факторами отмечается прогрессирование реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции.

4. По результатам проспективного наблюдения за больными ИМ в течение года получены дополнительные маркеры неблагоприятного прогноза заболевания: сочетание 2-х и более метаболических фактора, формирование стазически-застойных и застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу блока интенсивной терапии и кардиологического отделения ГКБ №11 г. Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ. Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиологических стационарах.

Публикации и доклады

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения работы доложены на XVI научно-практической итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ; май, 2004 год.

ВЫВОДЫ:

1. Метаболические нарушения оказывают существенное влияние на течение и прогноз ИМ. У больных ИМ с сочетанием 2-3 метаболических факторов отмечаются более выраженное постинфарктное ремоделирование, признаки электрической нестабильности миокарда регистрируются чаще, а степень ваго-симпатческого дисбаланса - выше по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 метаболического фактора.

2. При динамическом наблюдении у больных ИМ с 2-3 метаболическими факторами отмечается прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 метаболического фактора.

3. Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня гликемии на остроте ИМ (при поступлении в стационар) с ФВ ЛЖ (р= -0,37), с SDNN(r= -0,31); с поздними потенциалами желудочков (г= 0,37), индекса массы тела с SDNN (г= -0,27). Гликемия при поступлении и индекс массы тела коррелировали со степенью тяжести осложнений в госпитальном периоде ИМ. Эпизоды ишемических событий достоверно чаще выявлялись у больных с дислипидемией, а уровни ЛПНП (г= -0,34) и Хс (г= -0,30) коррелировали с индексом деформируемости эритроцитов.

4. При оценке госпитального течения ИМ выявлены прогностически неблагоприятные факторы - ИМ в анамнезе, передняя локализация ИМ, наличие дисгликемии, ожирения, сочетание 2-3 метаболических факторов, а также ФВ ЛЖ <40% , регистрация поздних потенциалов желудочков, повышенная активность фактора Виллебранда, стазические и/или застойные явления в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов.

5. По результатам проспективного наблюдения за больными ИМ в течение года определены неблагоприятные предикторы долгосрочного прогноза. Наряду с «традиционными» предикторами: ранняя постинфарктная стенокардия, 3-4 ФК NYHA, ФВ ЛЖ <40%, SDNN<50mc, регистрация поздних потенциалов желудочков, получены новые маркеры неблагоприятного прогноза: сочетание 2-х и более метаболических факторов, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда.

6. Выявлено влияние на прогноз ИМ комплекса факторов, связанных едиными патофизиологическими механизмами, таких как постинфарктное ремоделирование левого желудочка, электрическая нестабильность миокарда, тромбогенная активность крови, при этом с увеличением количества неблагоприятных факторов, достоверно уменьшается время др наступления неблагоприятных событий и ухудшается годовой прогноз у больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При комплексном обследовании больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, особенно сочетания нескольких метаболических факторов, так как они оказывают достоверное влияние на течение и прогноз инфаркта миокарда.

2. Особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии на остроте инфаркта миокарда ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, прогрессированием ваго-симпатического дисбаланса и электрической нестабильности миокарда.

3. Застойные и стазически-застойные явления микроциркуляторного русла, повышенный уровень фибриногена, повышенные активность фактора Виллебранда и агрегационная активность тромбоцитов, в дополнение к уже известным неблагоприятными предикторам, могут быть использованы для определения степени индивидуального риска у больных ИМ как на госпитальном этапе, так и постинфарктном периоде.