Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-прогностические аспекты и оптимизация ведения больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Буланова Наталия Александровна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.05 —«Кардиология»

1 5 ИЮЛ 2015

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570539

Москва - 2015

005570539

Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи, неотложной экстремальной медицины ФГБУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Сидоренко Борис Алексеевич Бояринцев Валерий Владимирови

Официальные оппоненты:

Мартынов Анатолий Иванович, академик Российской академии наук, докт медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВП «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. Евдокимова», кафедра госпитальной терапии №1

Голицын Сергей Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Инсти клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологиче« научно-производственный комплекс Минздрава России», руководитель отде клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечен нарушений ритма сердца

Орлова Яна Артуровна, доктор медицинских наук, ФГБОУ ВО «Московски государственный университет имени М.В. Ломоносова», заместитель директора поликлинической работе Медицинского научно-образовательного центра

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранен Московской области «Московский областной научно-исследовательс! клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «21» сентября 2015 года в 14ч на заседай Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ ДПО «Учебно-научнь медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., И.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО «Учебно-научнь медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации . адресу: Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21 и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан « _ 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор, М.Д. Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных аритмий, часто приводит к тромбоэмболическим осложнениям, сердечной недостаточности, увеличению смертности при этих состояниях [Сулимов В.А. и соавт., 2013; Camm J. et al., 2010]. Прямые медицинские затраты на лечение больного с ФП на 73% превышают аналогичную стоимость для больного, не страдающего этой аритмией [Kim М.Н. et al., 2011].

Крайне важным является постоянное и длительное лечение больных с ФП в амбулаторных условиях. Обладающее доказанной эффективностью в профилактике «твердых конечных точек» лечение ФП - антикоагуляция, дополнительная терапия сопутствующих состояний, главным образом проводится амбулаторно. При этом стоимость амбулаторного лечения меньше, чем стационарного так как более 70% от общей стоимости лечения больных с ФП приходится на госпитализации [Coyne K.S. et al., 2006]. По данным отечественных исследований уровень соответствия лечения этих больных национальным рекомендациям не является достаточным [Бойцов С.А. и соавт., 2013, Лукьянов М.М. и соавт., 2014].

Расходы на лечение больных с ФП при сохранении синусового ритма на 15,9% выше, чем при контроле ЧСС, разница в основном обусловлена увеличением затрат на неотложную помощь (84,2%), что подчеркивает значение СМП в общей проблеме лечения ФП [Калашников В.Ю. и соавт., 2007]. Частота обращения за СМП больными с ФП в определенной степени отражает качество и эффективность амбулаторного лечения этих пациентов.

Имеющиеся в литературе данные по обращаемости больных с ФП за плановой и неотложной медицинской помощью, динамике новых случаев этой аритмии в Российской Федерации крайне немногочисленны, что связано с трудностями регистрации больных с пароксизмальной и персистирующей формами аритмии. Более того, сложно учитывать обращения за неотложной

медицинской помощью, поскольку станция СМП является самостоятельным медицинским учреждением, базы данных станции СМП и поликлиник, работающих по участковому принципу, не объединены.

Основные направления лечения больных с ФП на амбулаторно-поликлиническом этапе это антатромботическое лечение и определение стратегии ведения - контроль ритма или контроль ЧСС. В настоящее время стратегия контроля синусового ритма показана больным, у которых ФП сопровождается выраженными клиническими симптомами.

Известно, что вероятность восстановления синусового ритма и его удержания зависит от длительности ФП, возраста пациента, размеров предсердий. Тем не менее, есть ряд дополнительных показателей электрофизиологических характеристик предсердия, предрасположенного к ФП - замедление времени меж- и внутрипредсердного проведения, отражаемое максимальной длительностью зубца Р ЭКГ и негомогенное распространение синусовых импульсов, отражаемое дисперсией зубца Р [БПауепз Р. е1 а1., 1998]. Однако в амбулаторных условиях эти неинвазивные и простые в применении ЭКГ методы практически не используются, главным образом в связи с отсутствием конкретных критериев для оценки прогноза.

Все вышесказанное позволяет считать данную тему актуальной.

Цель исследования. Разработать научную основу прогнозирования клинического течения и оптимизации лечения ФП на основе длительного ретроспективного и проспективного клинического наблюдения, инструментальных методов исследования и клинико-экономического анализа в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Оценить долю больных с ФП в общем количестве больных, наблюдаемых в Поликлинике.

2. Определить долю ФП и трепетания предсердий в общей структуре вызовов отделения СМП Поликлиники и среди вызовов по поводу нарушений ритма сердца.

3. Изучить динамику выявляемое™ новых случаев ФП среди контингента Поликлиники за 7-летний период.

4. Анализировать возможные причины развития, клинические варианты течения, тактику ведения, лечение и прогноз у больных с впервые зарегистрированной ФП.

5. Определить наиболее оптимальные с точки зрения эффективности, безопасности и стоимости условия и место проведения КВ при неосложненном пароксизме ФП длительностью менее 48 часов: догоспитальный этап оказания СМП или стационар.

6. Изучить возможности метода оценки ВСР и ДХКГ для прогноза результатов МКВ у больных пароксизмальной формой ФП.

7. Оценить возможности применения метода ЭКГ ВР с вычислением дисперсии зубца Р у больных с ФП для прогнозирования рецидивов после ЭКВ.

8. Определить возможности метода ЭКГ ВР для прогнозирования эффективности медикаментозного поддерживающего лечения у больных пароксизмальной формой ФП.

Научная новизна. Впервые изучена динамика частоты новых случаев ФП за 7-летний период с 2003 по 2009 годы в когортном ретроспективном исследовании. Показано существенное увеличение частоты зарегистрированных случаев ФП за период наблюдения.

Показано прогрессирующее увеличение доли больных с ФП и частоты новых случаев ФП с возрастом, определена частота клинических форм аритмии, ассоциируемых с ФП и сопутствующих заболеваний.

Впервые определена доля больных с ФП и трепетанием предсердий в общей структуре вызовов отделения СМП Поликлиники, а также среди

вызовов по поводу нарушений ритма сердца. Показано, что наиболее часто поводом к вызову СМП больными с ФП является неосложненный пароксизм этой аритмии длительностью до 48 часов.

Впервые проведен клинико-экономический анализ двух вариантов применения КВ при ФП длительностью до 48 часов - МКВ новокаинамидом на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационар, определена структура затрат и рассчитана стоимость 1% эффективности для каждого из вариантов. Обосновано, что КВ в стационаре эффективнее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ.

Установлено, что показатели метода ВСР и ДХКГ позволяют выделить больных с ФП, которым возможно медикаментозно восстановить СР. Показано, что длительность ИР ЭКГ ВР, а также дисперсия зубца Р являются критериями для определения вероятности развития рецидива ФП после восстановления СР. На основе полученных данных разработан алгоритм ведения больного с ФП длительностью до 7 сут, позволяющий определить способ восстановления СР и дальнейшее лечение.

Практическая значимость работы. Показаны высокие значения и прогрессирующее увеличение доли больных с ФП, частоты новых случаев ФП среди контингента ведомственной поликлиники, роль СМП в ведении больных с ФП, что свидетельствует о значимости этого заболевания для медицинских учреждений, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Выявлен ряд несоответствий современным рекомендациям в лечении этой категории больных на практике, необходимость дальнейшей работы по оптимизации их лечения.

Данными клинико-экономического анализа обоснована необходимость проведения КВ в стационаре при неосложненном пароксизме ФП. Показана перспектива проведения КВ в амбулаторных медицинских учреждениях и отделениях СМП стационара.

Разработаны критерии для выбора способа восстановления СР у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП и определения

дальнейшей стратегии их ведения, определена прогностическая ценность разработанных критериев. Показатели, значения которых используются в качестве критериев определяются при помощи неинвазивных, простых в применении, доступных для работы в амбулаторных условиях диагностических методов: метода ВСР, ДХКГ, ЭКГ ВР. На основании предложенных критериев разработан алгоритм для определения тактики ведения больных с ФП менее 7 суток, который позволит более обоснованно применять ААП для МКВ и поддержания СР, повысить эффективность лечения и снизить частоту развития аритмогенного действия.

Положения, выносимые на защиту

Клинико-статистический анализ показал высокие значения доли больных с ФП и частоты новых случаев этой аритмии среди контингента ведомственной поликлиники, что подчеркивает актуальность и значимость данного заболевания. Доля больных с ФП и частота ее новых случаев прогрессирующе увеличиваются с возрастом, выше у мужчин, динамика этих показателей сопоставима с основными изменениями распространенности и частоты новых случаев ФП в Российской Федерации, Западной Европе, США.

Причиной большинства вызовов СМП по поводу нарушений ритма сердца является ФП. Наиболее частой причиной вызовов по поводу ФП является неосложненный пароксизм этой аритмии длительностью до 48 часов.

По данным клинико-экономического анализа, включавшего стоимость койко-дней необходимых для восстановления СР, при неосложненной ФП длительностью до 48 часов КВ в стационаре экономически выгоднее, эффективнее и безопаснее чем МКВ новокаинамидом на ДГЭ. Этим пациентам КВ может также проводиться в отделениях СМП стационара или амбулаторного медицинского учреждения, если есть возможность наблюдения и лечения больного без госпитализации.

На практике частота применения непрямых АК у больных с ФП не соответствует требованиям современных рекомендаций. Стратегия контроля

ритма ААП сохраняется менее чем у 40% пациентов. Большинство больных переходят на постоянный прием Р-АБ с применением ААП только для купирования аритмии при ее рецидивировании, т.е. стратегию «таблетка в кармане».

Показатели ВСР, ДХКГ позволяют выделить группы больных, которым показаны МКВ и ЭКВ для востановления синусового ритма. Параметры ВСР и ДХКГ при пароксизмальной и персистирующей ФП достоверно отличаются в зависимости от возможности восстановления СР амиодароном.

Нарастание длительности ЭКГ ВР после ЭКВ у больных

пароксизмальной и персистирующей формами ФП свидетельствует о большей вероятности развития рецидивов в течение года. Этот показатель может применяться для прогнозирования эффективности поддерживающей ААТ у больных с пароксизмальной ФП.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику отделений СМП и кардиологии ФГБУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, отделений терапии и СМП ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ, отделения терапии НУЗ «Центральная клиническая больница №6» ОАО РЖД.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась 19 января 2015 г. на научной конференции кафедры СМП, неотложной и экстремальной медицины и кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 32 печатные работы, в т.ч. 18 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной

комиссией РФ для опубликования материалов диссертаций, 9 - в зарубежной печати, одна монография.

Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессах: Кардиостим (Санкт-Петербург, 2003 г.), Рохмине (2008, 2009 гг. Суздаль, Великий Новгород), NASPE "Atrial fibrillation 2003" (Италия, Болонья, 2003 г.), 12th Congress of International society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Греция, Афины, 2007 г.), Florentine East-West medical congress (Италия, Флоренция, 2009 г.), на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2011» 25-27 мая 2011 г., Москва, МВЦ «Крокус-Экспо» в рамках III Научно-образовательного форума Медицинская Диагностика.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором был лично проведен набор и обследование пациентов, включенных в исследование, клинико-экономический анализ. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный сбор информации, статистическая обработка и анализ данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, постановки задач, их реализации, обсуждении результатов, подготовке выводов и практических рекомендаций, в научных публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в клиническую практику

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 3 схемы и 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, материал и методы, две главы с результатами исследования и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 247 работ, из них 80 работ отечественных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из двух частей: анализа базы данных и обследования пациентов с последующим проспективным наблюдением.

Анализ базы данных выполнен по данным Поликлиники. Поликлиника обслуживает на постоянной основе более 20 тыс. пациентов, проживающих в разных районах г. Москвы. Отличительными особенностями оказания медицинской помощи являются: ежегодное диспансерное обследование, активное наблюдение пациентов и оказание ургентной помощи врачами специализированного отделения СМП, которое располагается в самой Поликлинике. Анализ базы данных Поликлиники включал ряд последовательно проведенных исследований, начатых в 2002 г. и законченных в 2011 г.: изучение доли больных с ФП и частоты новых случаев ФП, причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП, клинико-экономического анализа КВ в стационаре и на ДГЭ при ФП длительностью < 48 часов (Рис.1). В этой части были анализированы данные электронной базы диагнозов 24 383 пациентов за 2002 г., 31 318 пациентов за 2009 г., 24 140 пациентов за период с 01.01.2003 по 31.12.2009. Изучены истории болезни 594 больных с ФП за 2002 г., 58 больных с впервые зарегистрированной ФП в 2009 г. и 59 больных, вызывавших бригаду СМП на дом по поводу пароксизма ФП, в 2005 г.

Для изучения доли больных с ФП были выполнены два одномоментных ретроспективных исследования на контингенте, наблюдаемом в Поликлинике в 2002 и 2009 гг. По электронной базе всех диагнозов были отобраны пациенты с кодом 148 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10 ВОЗ. Все диагнозы уточнялись по ЭКГ из историй болезни. Доля больных с ФП определялась как отношение числа лиц (случаев ФП), у которых на момент исследования наблюдалось изучаемое заболевание, ко всем обследованным.

В связи со сложностями разграничения пароксизмальной и персистирующей форм ФП в ретроспективном исследовании, все случаи аритмии, протекавшей в виде пароксизмов от 2 мин. до 1 мес включительно, с

последующим восстановлением СР с помощью ЭКВ, МКВ или самопроизвольно, приводятся вместе.

Для изучения частоты новых случаев ФП проведено ретроспективное когортное исследование. Из электронной базы данных всех пациентов, наблюдаемых Поликлиникой на 31 декабря 2002 г., были выбраны лица с кодом диагноза 148 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10.

Рис. 1 Дизайн исследований по базе данных Поликлиники

Оставшиеся 24140 больных без ФП составили группу наблюдения, в которой в дальнейшем по 31 декабря 2009 г. включительно выявляли впервые возникшие случаи этой аритмии. В течение наблюдения новых больных в группу не добавляли, ежегодно из общего количества наблюдаемых вычитались новые случаи ФП, а также больные, которые были сняты с учета и умершие.

Частота новых случаев ФП определялась как отношение числа лиц, у которых в течение периода наблюдения возникла ФП ко всем обследованным в группе, где исходно эта аритмия отсутствовала.

Для изучения причин развития, кчинических вариантов и прогноза у больных с первым эпизодом ФП по электронной базе данных Поликлиники

п

были выбраны 58 пациентов с ФП, впервые зарегистрированной в 2009 г. Обстоятельства развития ФП, ССЗ и сопутствующие заболевания, терапия до и после развития ФП, избранная тактика ведения больных - контроль ЧСС или контроль ритма, уточнялись из историй болезни. Ретроспективное наблюдение проводилось с момента регистрации ФП по 01.08.2011, анализировали изменения в тактике ведения больных, характере АТТ, частоту ТЭО, случаи смерти.

Для проведения клинико-экономического анализа по ЮЗ ФП выполнено ретроспективное исследование по данным отделения СМП Поликлиники. Из всех карт вызовов СМП за период с апреля по декабрь 2005 г. были выбраны карты с кодом диагноза 148 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10, из которых были отобраны случаи пароксизмальной ФП, длительностью до 48 ч, сопровождавшиеся клинической симптоматикой, что позволяло определить время начала пароксизма аритмии. Были сформированы: группа 1 (п=48) - пациенты, у которых наблюдались 102 пароксизма ФП, и на ДГЭ применялась МКВ новокаинамидом, при ее неэффективности больные госпитализировались; группа 2 (п=11) - пациенты, у которых наблюдались 16 пароксизмов ФП, для лечения больные были госпитализированы без терапии на ДГЭ.

Пациентам, вошедшим в группу 2 - КВ в стационаре, ранее неоднократно восстанавливали СР на ДГЭ и при последнем применении препарата наблюдалась артериальная гипотензия. Это обстоятельство определяло избранную тактику КВ в стационаре. Новокаинамид вводился в дозе 10 мг на кг веса больного, на физиологическом растворе, в/вструйно, в течение 30 мин. КВ на ДГЭ считали эффективной, если восстановление ритма происходило в присутствии бригады СМП на месте вызова. Восстановление ритма во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении расценивалось как неэффективная КВ на ДГЭ.

При клинико-экономическом анализе использовали соотношение СЕЯ, характеризующее стоимость одной единицы эффекта, рассчитанное по

формуле СЕЯ=(ОС+непрямые затраты)/эффективность лечения, т.е. количество больных с успешной КВ. Рассчитывали стоимость 1% эффективности в рублях. Наименьшее значение СЕЯ с клинико-экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное.

В расчеты входила стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления СР. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями КВ то дополнительные койко-дни в анализе не учитывались.

Обследование пациентов и проспективное наблюдение. Эта часть исследования выполнена на базе ГКБ № 53 г. Москвы. Всего обследованы 339 пациентов, из них 205 больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и 25 больных с постоянной формой ФП, 65 пациентов с ИБС без нарушений сердечного ритма в анамнезе, составившие контрольную группу и 44 здоровых пациента. ФП диагностировали по результатам стандартной ЭКГ или СМ ЭКГ. Диагноз ИБС устанавливали на основании клинической картины, признаков ишемии на ЭКГ и/или указаний на перенесенный ИМ в анамнезе.

Здоровыми считались лица, не имевшие отклонений от нормальных значений по данным всех нижеперечисленных исследований: стандартная ЭКГ в покое, нагрузочный тредмил тест, СМ ЭКГ и АД, уровень тиреоидных гормонов, общий и биохимический анализ крови.

Критерии исключения из проспективной части исследования: ревматические пороки сердца, нарушения атриовентрикулярной проводимости, полные блокады ножек пучка Гиса, любые другие формы нарушений ритма сердца, синдромы пред возбуждения и слабости синусового узла, заболевания щитовидной железы, ХСН Ш-1У ФК по ИУНА, артериальная гипотония - САД <100 мм рт. ст., АГ 3 степени (АД >180/100).

Для изучения прогноза эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при использовании методов ВСР и ДХКГ обследованы 75 больных ФП на фоне ИБС. Группу 3,

впоследствии разделенную на подгруппы в зависимости от эффективности МКВ составили 50 больных с пароксизмальной (п=26) и персистирующей (п=24) ФП длительностью от час до 7 сут, из них 22 мужчины и 28 женщин, средний возраст 73,6±5,2 лет. В группу 4 были включены 25 больных с постоянной формой ФП, длительностью 1-10 лет, их них 10 мужчин и 15 женщин, средний возраст 70,3±4,2 лет.

Всем обследованным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводили стандартное общеклиническое обследование и Эхо КГ. Для определения прогностической значимости методов больным групп 3 и 4, до введения амиодарона на фоне ФП проводили исследование ВСР и ДХКГ. Амиодарон вводился в/в больным группы 3, в максимальной дозе 1200 мг, в течение 6-24 ч в зависимости от ЧСЖ и показателей АД. При тахисистолической форме ФП максимальную дозу вводили в среднем за 6-10 ч, если на фоне введения не развивалась артериальная гипотензия. При нормосистолической форме ФП максимальную дозу амиодарона вводили за 12-24 ч. Из этого исследования исключались пациенты с идиопатической формой ФП и получавшие на ДГЭ ААПI и III классов.

Для прогнозирования рецидивов ФП после ЭКВ при применении методов ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р обследованы 107 пациентов, из которых сформированы 3 группы наблюдения. В группу 5 вошли 22 здоровых мужчин и женщин в возрасте 42-67 лет, средний возраст 55,5+6,9 лет. Группа 6 состояла из 35 пациентов в возрасте 44-75 лет, средний возраст 59,0±6,6 лет, с верифицированой ИБС. Нарушения ритма сердца в этой группе исключались по результатам СМ ЭКГ и данным анамнеза. Группу 7 составили 50 пациентов в возрасте 45-67 лет, средний возраст 61,2±8,0 лет, с пароксизмами ФП на фоне ИБС и АГ.

Пациентам групп 5 и 6 ЭКГ ВР проводилась однократно. Пациентам группы 7 ЭКГ ВР регистрировали трижды: I этап - непосредственно после ЭКВ, II этап - через 24 ч после ЭИТ, III этап - через 5-7 сут после ЭКВ. По ЭКГ ВР, по ортогональным отвелениямХ, Y, Z рассчитывали значения дисперсии

Р зубца. ЭКВ проводили по стандартному протоколу, после премедикации, с использованием биполярного квазисинусоидального импульса Гурвича. Начальная энергия разряда составляла 180 Дж. По истечении года анализировали конечные точки исследования: рецидив ФП, переход аритмии в постоянную форму.

Для изучения прогностического значения метода ЭКГ ВР для оценки эффективности ААТ для профилактики рецидивов ФП обследованы 157 пациентов, в возрасте 40-75 лет, средний возраст 58,0±5,1 лет, из которых сформировано три группы наблюдения.

Группу 8 составили 105 больных пароксизмальной ФП: 67 пациентов с ФП на фоне ИБС; 10 пациентов с идиопатической ФП; 28 пациентов с пароксизмальной ФП на фоне алкогольной болезни, у которых имелось заключение психиатра о наличии физической и психической алкогольной зависимости. В группу 9 вошли 30 пациентов с ИБС, без нарушений ритма сердца по данным анамнеза и результатам СМ ЭКГ. Группа 10 состояла из 22 лиц, признанных здоровыми. На момент обследования у больных регистрировался СР. Длительность пароксизмов составляла от нескольких мин до 1 сут, частота пароксизмов - от 2-3 за сут до одного за 6 мес.

ЭКГ ВР регистрировали дважды: сразу после восстановления СР и на фоне поддерживающей ААТ. Для сохранения СР больным ФП назначали атенолол или аллапинин или соталол в средних дозах 75-100, 37,5-75 и 80-160 мг/сут, соответственно, либо амиодарон в дозе 200 мг/сут. ЭКГ ВР на фоне терапии регистрировалась в среднем через 10-12 сут от начала приема амиодарона и через 4-5 сут от начала приема всех остальных препаратов, назначенных для поддержания СР. Эффективность лечения контролировали СМ ЭКГ. Отсутствие эпизодов ФП, наджелудочковых парных экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии, уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол как минимум в 2 раза являлись критериями эффективности терапии.

Методы исследования больных. Для регистрации ВСР использовали «Анализатор ритма сердца», в комплект которого входили: промышленный микрокардиоанализатор «Электроника-МКА-02» с тремя электродами, устройство сопряжения микрокардиоанализатора с персональным компьютером и дискета с программным обеспечением «HRV-W3». Пояс с электродами закреплялся на теле пациента. Анализатор ВСР регистрировал и производил последующую обработку последовательностей RR- интервалов кардиограммы. Показатели ВСР сохранялись в виде файла на жестком диске персонального компьютера.

Программа производила расчет следующих показателей: статистические параметры по величине RR (мс): RRcp, SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50; параметры, характеризующие нормированную гистограмму измеренных значений, имеющую ширину интервала 50 мсв диапазоне значений RR от 300 до 1700 мс: Мо, Amo, Trl; данные о распределении спектральной плотности в зависимости от длительности интервалов RR от времени по частотным поддиапазонам в абсолютных значениях мсили в % (преобразование Фурье): HF- 0,15-0,4 Гц; LF - 0,04-0,15 Гц; VLF-0,015-0,050; LF/HF - отношение мощностей в соответствующих диапазонах.

Показатели ДХКГ получены путем обработки последовательности RR-интервалов в следующем порядке:

-превращение ряда интервалов в ряд их относительных приращений; тп = (lgTn - lgTn-1) или тп = lg (Tn/Tn-1) где Тп это длительность кардиоцикла с номером п, а тп - логарифм его относительного приращения по сравнению с предыдущим:

- все значения логарифмов относительных приращений, попавшие в окно, делятся на положительные и отрицательные;

-внутри окна вычисляются статистические характеристики отдельно для положительных и отрицательных приращений (что индексируется соответствующим знаком в скобках);

мощность полураспределения (доля относительных приращений, попавшая в данный квадрант) - Мощность (+) Мощность (-);

мода (наиболее часто встречающееся значение) - Мода (+) Мода (-); стандартное отклонение - Сигма (+) Сигма (-);

коэффициент ассиметрии («скошенность») - Ассиметрия (+) Ассиметрия (-);

коэффициент эксцесса («обостренность») - Эксцесс (+) Эксцесс (-);

- вычисляется отдельно для каждого полураспределения «интегральный показатель» - Коэффициент (+) Коэффициент (-);

1

К=------------------

| М | х с

- вычисляется показатель вегетативного баланса - отношение коэффициентов для отрицательного и положительного полураспределения:

В=К(-)/К(+) - Баланс Для регистрации ЭКГВР применяли систему ТОО «Медицинские компьютерные системы» - "Компьютерный электрокардиограф -КА1Ш1" с пакетом прикладных программ.

Съем и ввод сигнала проводился с 3-х ортогональных отведений по Франку (Х,У,2). Электроды, составляющие отведение X, располагались в IV межреберье по правой и левой среднеподмышечной линиям, составляющие отведение У - на задней поверхности шеи слева и в IV межреберье по среднеключичной линии, отведение Ъ - в IV межреберье слева от грудины и противолежащей ей позиции на спине. Кардиоциклы 5-минутного участка ЭКГ подвергались усреднению по зубцу Р, с помощью цифровых двунаправленных фильтров Баттерворда 4 порядка. Уровень шума после усреднения не превышал 0,5 мкВ. Анализировали длительность Р1Р в мс, как наиболее чувствительный и специфичный критерий данного метода.

Дисперсию Р зубца вычисляли по трем ортогональным отведениям X, У, Ъ. Измерялся зубец Р в мс в каждом из этих отведений, до фильтрации и

усреднения, затем из максимальной величины зубца Р вычитали минимальную. Полученная разность считалась дисперсией зубца Р.

Статистический анализ результатов исследований. Для статистической обработки данных использовали программы: StatSoft, Statistica 6.0, Биостат, Exel 7.0. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (М±т). Для оценки достоверности различий между двумя группами в ретроспективной части исследования применялся t критерий Стьюдента, различия считались достоверными при t>2,0 (р<0,05).

Для оценки значимости различий между данными проспективной части исследования в разных группах использован непараметрический U- критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий между данными исследования до и после лечения использован непараметрический критерий Вилкоксона. При оценке достоверности различий качественных признаков применялся критерий Фишера. Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Прогностическую ценность методов ДХКГ, ВСР и ЭКГВР определяли вычислением чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов и ОПЦ метода. Чувствительность критерия определялась по формуле: (ИП/ИП+ЛО)-ЮО, специфичность критерия определялась по формуле: (ИО/ИО+ЛП)-ЮО, прогностическая ценность отрицательного результата - по формуле: (ИО/ИО+ЛО)-100, прогностическая ценность положительного результата - по формуле: (ИП/ИП+ЛП)-100, общая предсказывающая ценность - по формуле: (ИО+ИП/ИО+ЛО+ИП+ЛП)-100, где ИП - количество больных, у которых присутствует изучаемый критерий и ожидаемый эффект, ИО — количество больных без критерия и без ожидаемого эффекта, ЛО -количество больных

без критерия но с ожидаемым эффектом, ЛП - количество больных с критерием и с ожидаемым эффектом.

Изучаемыми критериями являлись: Тг1<43, Мх11Мп<2,3 мс, МхОМп<5ЭО мс, Сигма (-) <0,1490, Тг1<40, длительность ПР>140 мс, >135 мс, дисперсия Р зубца >15 мс, ожидаемым эффектом являлись: восстановление СР, удержание СР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Доля больных с ФП среди пациентов Поликлиники в 2002 и 2009 гг.

На 01 декабря 2002 г., в Поликлинике наблюдали 24 383 пациента (табл.1). Средний возраст всех обследованных был 56,3 года.

Таблица 1

Общая доля больных с ФП и с распределением по полу и возрасту (2002 г.)

Воз- Все обследованные Мужчины Женщины

раст Всего ФП Доля Всего ФП Доля Всего ФП Доля

лет (п) (п) боль- (п) (п) боль- (п) (п) боль-

ных с ных с ных с

ФП ФП ФП

(%) (%) (%)

<39 3 865 - 1 697 - 2 169 _

40-44 1 759 2 0,11 742 2 0,25 1 017 _ _

45-49 2 454 6 0,24 1 057 5 0,47 1 397 1 0,07

50-54 3 238 13 0,40 1 543 8 0,52 1 695 5 0,30

55-59 2 748 34 1,24 1 396 21 1,50 1 352 13 0,96

60-64 2 060 42 2,04 1 089 31 2,85 971 11 1,13

65-69 1 454 46 3,16 602 25 4,15 852 21 2,47

70-74 2313 123 5,32 1 044 69 6,61 1 259 54 4,29

75-79 2 387 156 6,54 1 085 81 7,46 1 302 75 5,76

80-84 1 249 88 7,05 516 34 6,59 733 54 7,37

>85 856 84 9,81 362 36 9,95 494 48 9,72

Всего 24 383 594 2,44 11 132 312 2,80 13 251 281 2,12*

Примечание:* -различия с долей ФП у мужчин статистически значимы (р<0,05)

Пациенты в возрасте >55 лет составили 53,6% от общего количества больных. Большинство пациентов (85%) относились к постоянному контингенту Поликлиники, наблюдались и лечились длительное время.

19

ФП была диагностирована у 594 из 24 383 пациентов в возрасте 44-99 лет, минимальный возраст ее регистрации у мужчин составил 44 года, у женщин - 49 лет. Доля больных с ФП у мужчин была выше (2,8% и 2,12%, р<0,05). Во всех возрастных группах < 55 лет доля больных с ФП не превышала 0,52%. Начиная с возрастной группы 55-59 лет, отмечался прогрессирующий рост доли больных с ФП: с 1,24% в возрастной группе 5559 лет до 9,81 % в группе >85 лет.

На 01 декабря 2009 г. в Поликлинике наблюдали 31318 пациентов (табл.2), из которых 40,8% пациентов были в возрасте > 55 лет.

Таблица 2

Общая доля больных с ФП и с распределением по полу и возрасту (2009 г.)

Возра- Все обследованные Мужчины Женщины

стные Всего ФП Доля Всего ФП(п) Доля Всего ФП(п) Доля

группы (п) (п) больных (П) больных (п) больных

(лет) с ФП(%) с ФП(%) с ФП(%)

До 39 9 895 1 0,01 4 004 1 0,02 5 891 0 -

40-44 2 151 5 0,23 954 3 0,31 1 197 2 0,17

45-49 2 740 12 0,44 1209 9 0,74 1 531 3 0,20

50-54 3 335 30 0,90 1 462 26 1,78 1 873 4 0,21

55-59 3 448 74 2,15 1 594 59 3,70 1 854 15 0,81

60-64 3 164 127 4,01 1 639 96 5,86 1 525 31 2,03

65-69 1 076 75 6,97 528 47 8,90 548 28 5,11

70-74 1 354 112 8,27 562 68 12,10 792 44 5,56

75-79 1284 190 14,80 508 104 20,47 776 86 11,08

80-84 1712 323 18,87 812 182 22,41 900 141 15,67

>85 842 236 20,36 515 123 23,88 644 113 17,55

Всего 31 1 3,78 13 718 5,21 17 467 2,66*

318 185 787 531

Примечание:* -различия с долей ФП у мужчин статистически значимы (р<0,05)

Изменилось процентное соотношение постоянно обслуживаемых пациентов: 54,4%, средний возраст 57,5 лет и пациентов, наблюдаемых на договорной основе: 45,6%, средний возраст 43,5 лет. Средний возраст всех обследованных составил 51,7 лет. ФП была диагностирована у 1185 пациентов, в возрасте 29 - 98 лет. Общая доля больных с ФП составила 3,78%, и была выше у мужчин, чем у женщин.

В связи с тем, что ФП чаще встречается у лиц > 55 лет, особое клиническое значение имеет доля в возрастных группах >55 лет, >65 и >85 лет. Во всех этих группах доля больных с ФП и в 2002 г. и в 2009 г. достоверно увеличивалась с прогрессированием возраста больных, и была выше среди мужчин, за исключением групп от >85 лет за 2002 г. (табл. 3).

Таблица 3

Доля больных с ФП в % в старших возрастных группах за 2002 и 2009 гг.

Все пациенты Мужчины Женщины

2002 г. 2009 г. 2002 г. 2009 г. 2002 г. 2009 г.

> 55 лет 4,39** 8,62** 4,87*,** 11,03*,** 3,88*** 6,51**

> 65 лет 6,02** 14,21** 6,79*,** 17,91*,** 5,30*** 11,26**

> 85 лет 9,81 20,36 9,95 23,88* 9,72 17,55

и/жисчшше - различия ианных по сравнению с женщинами той же возрастной группы за тот же год статистически значимы (р<0,05),**-различия с данными более старшей возрастной группы (> 55 лет и >65 лет; > 65 лет и >85 лет) за тот же год статистически значимы (р<0,05).

У лиц >80 лет доля больных с ФП за 2002 г. составила 8,17%, у мужчин

и женщин - 8,66% и 7,82%, соответственно. В 2009 г. доля больных с ФП в этой же возрастной группе равнялась 19,47%, - 22,98% и 16,45% у мужчин и женщин соответственно.

Детализированная клиническая характеристика была дана 341 из 594 больных в возрасте от 47 до 99 лете документированной ФП за 2002 г. и наблюдением в Поликлинике >10 лет, что позволяло достоверно анализировать основные и сопутствующие заболевания, факторы риска ФП.

Прочие больные с ФП были исключены из анализа, так как к моменту исследования наблюдались в поликлинике < 2 лет.

Пароксизмальная или персистирующая формы ФП регистрировались у 240 пациентов в возрасте 47-99 лет, постоянная - у 101 пациента в возрасте 4799 лет. Различия по возрасту, полу, индексу массы тела между группой пароксизмальной и персистирующей ФП и группой постоянной формы аритмии отсутствовали (р>0,05).

У большинства больных ФП наблюдалось увеличение индекса массы тела: избыточная масса тела или ожирение у 77,4%, нормальная масса тела у 22% (р<0,05). ССЗ регистрировались у 336 (98,5%) обследованных, в одинаковом соотношении у мужчин и женщин. Все случаи ФП без ССЗ относились к пароксизмальной форме и наблюдались у больных до 60 лет (табл. 4).

Таблица 4

ССЗ, их осложнения и данные Эхо КГ у больных ФП

Заболевание/показатель Все пациенты, (п=341), (%) Пароксизмальная и персистирующая ФП (п= 240), (%) Постоянная ФП (п=101), (%)

ИБС 320(93,8) 226(94,2) 94(93,1)

в т.ч. ИМ 59(17,3) 42(17,5) 17(16,8)

АГ 223(65,4) 156(65) 67(66,3)

в т.ч. с ГЛЖ 219(64,2) 153(63,7) 66(65,3)

Заболевания клапанов сердца 98(28,7) 53(22,1) 45(44,5)*

в т.ч. ревматизм 14(4,1) 9(3,7) 5(4,9)

Синдром слабости синусового узла 33(9,7) 21(8,7) 12(11,9)

Кардиомиопатии 3(0,9) 1(0,4) 2(2,0)

ФП в сочетании с ТП 79 (23,2) 58(24,2) 21(20,8)

Только ТП 8 (2,3) 3 (0,9) 5(1,5)

ХСН 136(39,9) 64(26,7) 72(71,3)*

ТЭО в анамнезе 27(7,9) 11(4,6) 16(15,8)*

Размер левого предсердия, см 4,2+0,5 4,0+0,4 4,5+0,6*

в т.ч. >4,0 см 239(70,1) 148(61,7) 91 (90,1)*

ФВ ЛЖ (%) 58,1+7,3 59,1+6,9 55,7+7,5*

в т.ч. >50% 310(90,9) 227 (94,6) 83 (90,1)

в т.ч. <40% 14(4,1) 8 (3,3) 6(5,9)

Без ССЗ 5(1,5) 5(2,1) -

Примечание:* -различия относительно группы пароксизмальной и персистирующей ФП достоверны (р<0,05)

Заболевания клапанов сердца были представлены пролапсом митрального клапана, стенозом или недостаточностью клапанов

атеросклеротического происхождения, гемодинамически значимой

регургитацией, кальцинозом кольца митрального клапана, в 4,1% имели ревматическую этиологию.

ТЭО в анамнезе отмечены у 25 пациентов с ФП: 22 тромбоэмболических инфаркта головного мозга (у одного из пациентов - дважды), 5 случаев эмболии артерий конечностей и почек. Один из пациентов перенес инфаркт мозга и эмболию бедренной артерии. Таким образом, общее количество ТЭО составило 27 (7,9%). У 79 (23,2%) больных, наряду с ФП, на ЭКГ было зарегистрировано ТП - 58 случаев пароксизмальной и персистирующей формы аритмии и 21 случай постоянного мерцания-трепетания предсердий.

В 8 случаях на проанализированных ЭКГ определялось только ТП, что составило 2,3% от общего количества больных ФП. У 3 больных наблюдалась пароксизмальная, у 5 - постоянная форма ТП.

Заболеваниями щитовидной железы страдали 142 (41,6%) больных с ФП, из них 104 (43,3%) пациента с пароксизмальной и персистирующей формами и 38 (37,6%) с постоянной ФП. Тиреотоксикоз был диагностирован у 3 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (0,9%), у одного и них - как следствие лечения амиодароном.

Хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом страдали 79(23,2%) и 39(11,4%) больных ФП, соответственно. Среди больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП хроническая обструктивная болезнь легких и сахарный диабет регистрировались у 53(22,1%) и 26(10,8%) больных, среди больных с постоянной формой - у 26(25,7%) и 13(12,9%) соответственно.

Таким образом, среди пациентов Поликлиники доля больных с ФП составила 2,44% и 3,75% за 2002 г. и 2009 г. Доля больных с ФП увеличивается с возрастом, выше у мужчин, достигает максимальных значений у пациентов от 85 лет и старше.

Частота новых случаев ФП. На 31.12.2002 контингент, обслуживаемый Поликлиникой, включал 24140 больных, из них 10989 мужчин и 13151 женщина (табл. 5).

Таблица 5

Количество больных в группе наблюдения и новых случаев ФП

за период с 01.01.2003 по 31.12.2009

Год Распределение новых случаев ФП в данном году по возрасту (%) Новые случаи ФП за год в группе наблюдения ( п, % ) Всего в указанном году без ФП в группе наблюдения/выбыло из группы наблюдения (п)

<55 лет 5564 лет 6574 лет 7584 лет > 85 лет Все Муж Жен

Начало исследования — — — — — — — — 24 140

2003 11,1 13,0 25,9 44,4 5,6 54 (6,4) 29 (5,9) 25 (7,0) 21 514/2 572

2004 11,5 10,3 20,5 43,6 14,1 78 (9,2) 44 (9,0) 34 (9,5) 19 145/2 291

2005 8,0 19,2 24,1 35,4 13,3 125 (14,8) 71 (14,6) 54 (15,1) 16 877/2 143

2006 3,3 7,9 15,9 52,3 20,5 151 (17,9) 90 (18,4) 61 (17,1) 14 867/1 859

2007 3,2 9,6 14,4 51,2 21,6 125 (14,8) 77 (15,8) 48 (13,5) 13 631/1 111

2008 0,8 11,9 15,9 48,4 23,0 126 (14,9) 71 (14,6) 55 (15,4) 12 423/1 082

2009 3,2 15,6 8,7 48,9 23,6 186 (22) 106 (21,7) 80 (22,4) И 067/1 170

Из них >30 % наблюдались в Поликлинике >30 лет. За 7-летний период

наблюдения из группы выбыли 12 228 больных (умершие или снятые с учета). На 31.12.2009 под наблюдением оставалось 11 067 больных, 4 802 мужчин и 6 265 женщин.

С 01.01.2003 по 31.12.2009 ФП была впервые зарегистрирована у 845 больных, у 482 мужчин и 363 женщин. Динамика новых случаев ФП за каждый год наблюдения представлена в таблице 5, за весь период наблюдения - в таблице 6.

У пациентов >55 лет частота новых случаев ФП составила 11,5 на тыс. человеко-лет наблюдения и была выше у мужчин чем у женщин - 14,1 на тыс. человеко-лет наблюдения и 9,3 на тыс. человеко-лет наблюдения, соответственно (р<0,05). Для пациентов >80 лет частота новых случаев ФП составила 23,2 на тыс. человеко-лет наблюдения и также была выше у мужчин - 26,8 и 20,2 на тыс. человеко-лет наблюдения (р<0,05). Частота новых случаев ФП у мужчин была выше во всех изученных возрастных категориях.

Таблица 6

Частота новых случаев ФП общая, по полу и возрастным группам

Возрастная Все Мужчины Женщины

группа, лет Случаи ЧНС Случаи ЧНС Случаи ЧНС

ФП/ЧЛ ФП/ЧЛ ФП/ЧЛ

До 50 13/26 533 0,5** 10/11 131 0,9* 3/15 402 0,2

50-54 28/13 210 2,1** 19/5 664 3,4* 9/7 556 1.2

55-59 49/16 308 3,0** 38/7 830 4,8* 11/8 478 1.3

60-64 58/10 315 5,6 37/5 493 6,7* 21/4 822 4,4

65-69 54/7 485 7,2** 31/3 298 9,4* 23/4 187 5,5

70-74 79/7 857 10,1** 47/3 074 15,3* 32/4 783 6,7

75-79 201/12 140 16,6** 111/5 411 20,5* 90/6 729 13,4

80-84 203/9 596 21,1** 107/4 335 24,7* 96/5 261 18,3

>85 160/6 080 26,3 82/2 708 30,3* 78/3 372 23,1

Всего 845/109 524 7,7 482/48 9,9* 363/60 6,0

934 590

случаев ФП на тыс. человеко-лет наблюдения, *-р<0,05 при сравнении данных у мужчин и женщин, **-р<0,05 при сравнении данных с более старшей возрастной группой

Таким образом, за период с 2003 г. по 2009 г. частота новых случаев ФП

у пациентов Поликлиники составила 7,7 на 1000 человеко-лет наблюдения, была выше у мужчин, прогрессивно увеличивается с возрастом до максимальных значений в группе лиц от 85 лет и старше.

Причины развития, клинические варианты течения и прогноз у больных с впервые зарегистрированной ФП. В процессе изучения данных историй болезни было установлено, что только у 19 больных впервые ФП была зарегистрирована в 2009 г. У 39 больных эпизоды аритмии или ее постоянная форма в историях болезни были зафиксированы ранее, но в электронную базу данных Поликлиники внесены только в 2009 г. Поэтому длительность ФП у 58 отобранных пациентов составила от 9 месяцев до 22,5 лет, в среднем 6,7±5,7 лет.

Средний возраст на начало развития ФП составил 74,6±9,8 лет. У мужчин первый эпизод ФП происходил в возрасте 52-90 лет, у женщин 48-87 лет. Максимальное количество ФП зарегистрировано у больных в возрасте 80-

90 лет (23 из 58 эпизодов, 39,7%), 20 эпизодов (34,5%) - в возрасте 70-79 лет, 9 (15,5%)-в возрасте 60-69 лет, 6 (10,3%)-в возрасте 48-59 лет.

Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 49 больных (84,5%), постоянная форма ФП у 9 больных (15,5%), первый эпизод в виде персистирующей формы аритмии не выявлен. Сочетание ФП и ТП наблюдалось у 7 больных (12,1%).

Достаточные данные об обстоятельствах регистрации ФП были доступны для 28 больных из 58. Возможные причины, предрасполагающие к развитию ФП, факторы и обстоятельства регистрации впервые зарегистрированного эпизода ФП представлены на рисунке 2. В 21,4% случаев очевидная причина развития первого в жизни эпизода аритмии не была установлена.

3. 10% 2; 7%

■ Неконтролируемая АГ О ТИА

в В послеоперационном периоде □ Острый период ИМ

И Острая респираторно-вирусная инфекция ЕЗ Психоэмоциональный стресс

Н Физическая нагрузка Н Отсутствие очевидной причины

Рис. 2 Предрасполагающие факторы, возможные причины и обстоятельства развития впервые зарегистрированного эпизода ФП у больных (п=28)

Выраженными клиническими симптомами первый эпизод ФП сопровождался у 23 больных (82,1%), в связи с чем 20 больных вызывали бригаду СМП. Основными жалобами больных были: ощущение перебоев в

работе сердца- 14(50%), слабость-5(17,9%), недомогание-1(3,6%), головная боль - 1 (3,6%), учащенное сердцебиение - 4(14,3%), головокружение - 1 (3,6%), кратковременная потеря сознания -1 (3,6%), боли за грудиной давящего характера - 2 (7,1%), чувство нехватки воздуха - 8 (28,6%). Бессимптомная форма зарегистрирована у 5 пациентов (17,9%).

При плановом, не связанном с клиническими проявлениями данной аритмии обращении в медицинские учреждения ФП была зарегистрирована в 5 (17,9%), случаях.

После первого выявления ФП 56 из 58 больных было показано лечение антикоагулянтами per os в связи с высоким риском ТЭО - от 2 до 5 баллов по шкале CHADS2 (табл. 7). Варфарин был назначен 22 пациентам (19 - в виде монотерапии), 30 начали или продолжили лечение антиагрегантами, поскольку до развития ФП 15,5% больных уже постоянно принимали АСК. Комбинация варфарина и антиагрегантов была назначена 3 пациентам, 6 пациентов АТТ не получали.

Таблица 7

АТТ проводимая пациентам с впервые выявленной ФП

Терапия Оценка по шкале CHADS2, баллы Всего п=58

1 п=2 2 п=12 3 п=32 4 п=11 5 п=1

Варфарин(п, %) 1(50) 4(33,3) 13(40,6) 3(27,3) 1(100) 22(37,9)

Антиагреганты (АСК либо АСК+клопидогрел), (п, %) 7(58,3) 18(56,3) 8(72,7) 33(56,9)

Комбинация варфарина и антиагрегантов(п, %) - 1(8,3) 1(3,1) 1(9,1) - 3(5,2)

Без АТТ (п, %) К50) 2(16,7) 2(6,3) 1(9,1) - 6(10,4)

Примечание: В абсолютное число пациентов, получающих варфарин, включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов. В абсолютное число пациентов, получающих антиагреганты, также включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов.

Для контроля ритма сердца больным с пароксизмальной ФП была назначена поддерживающая ААТ: амиодарон, аллапинин, соталол. Стратегия

контроля ЧСЖ применялась у 9 (15,5%) больных с постоянной формой ФП, которым было назначено либо продолжено лечение Р-АБ, недигидропиридиновыми антагонистами кальция, дигоксином.

У всех больных с пароксизмальной формой аритмии за период наблюдения возникали рецидивы ФП. Пароксизмальная форма сохранилась у 30 из 49 больных, у 19 (38,8%) пациентов за период 1-18 лет она перешла в постоянную форму. В связи с этим еще 19 больных перешли на контроль ЧСЖ. Стратегия активного контроля сердечного ритма с постоянным приемом поддерживающей ААТ за период наблюдения сохранилась у 11(36,7%) из 30 пациентов с пароксизмальной формой аритмии. Плановое лечение антиаритмическими препаратами I и III классов самостоятельно прекратили 19 (63,3%) пациентов с пароксизмальной ФП, принимая эти препараты только при рецидивах ФП, для купирования, в соответствии с инструкциями лечащего врача. При неэффективности таких попыток восстановления синусового ритма дальнейшее лечение рецидива ФП проводилось по СМП или в стационаре.

На момент окончания наблюдения лечение варфарином продолжали 18 (31%) из 22 больных. Варфарин был отменен 4 больным из-за желудочно-кишечного кровотечения с последующей госпитализацией (п=2; 9,1%) и в связи с недостаточной приверженностью больных к лечению (п=2). Все 33 пациента продолжили лечение антиагрегантами, кроме того АСК был назначен одному из больных после отмены варфарина. Таким образом, к концу наблюдения антиагреганты получали 34 (58,6%) пациента.

За указанный период у больных развились 4 острых нарушения мозгового кровообращения (2 по ишемическому и 2 по геморрагическому типу), 2 ТИА, 2 острых ИМ, один случай тромбоэмболии артерий нижней конечности во время пароксизма ФП у больного, получающего варфарин, и случай мезентериального тромбоза у больного с постоянной формой ФП, не принимавшего варфарин. К осложнениям ФП были отнесены тромбоэмболия

артерий нижней конечности и мезентериальный тромбоз. Частота развития ТЭО составила 5,2%.

Таким образом, впервые зарегистрированные эпизоды ФП чаще имеют пароксизмальный характер и сопровождаются выраженными клиническими симптомами, что требует неотложного лечения по СМП, происходят у больных АГ (91,4%), ХСН (55,2%), патологией клапанов сердца (44,8%). Более 60% больных пароксизмальной формой аритмии в течение года самостоятельно переходят со стратегии активного контроля ритма антиаритмическими препаратами I и III классов на стратегию «таблетка в кармане».

Организационно-клинические аспекты оказания скорой медицинской помощи больным с ФП. За анализируемый период отделением СМП Поликлиники было выполнено 4350 вызовов, 578 из них - по поводу нарушений ритма сердца, в том числе 361 вызов к 241 больному по поводу ФП и трепетания предсердий.

Таким образом, доля ФП и трепетания предсердий в общей структуре вызовов СМП составила 8,3%, среди вызовов по поводу нарушений ритма сердца - 62,5%.

Был проведен анализ вызовов СМП по поводу ФП и трепетания предсердий в зависимости от формы и длительности ФП, осложнений, количества повторных вызовов к одному и тому же пациенту.

Максимальное количество (57%) составили вызовы по поводу неосложненных пароксизмов ФП длительностью до 48 часов -57% (рис. 3).

Большинство пациентов за обозначенный период времени однократно обращались за неотложной помощью, 62 больным (25,7%) лечение по СМП потребовалось от 2 до 7 раз.

32; 9%

■ Неосложненный пароксизм ФП до 48 часов

□ Неосложненный пароксизм ФП более 48 часов в Впервые зарегистрированный пароксизм ФП

□ Пароксизм ФП самостоятельно купированный до бригады СМП В Осложненный пароксизм ФП

Рис. 3 Причины вызовов СМП по поводу фибрилляции предсердий

Клинико-экономический анализ применения КВ при ФП.

Сравниваемые группы были сопоставимы пополу, возрасту и основным клиническим характеристикам. Отличия наблюдались в отношении исходной ЧСЖ до лечения, которая была выше в группе КВ на ДГЭ - 119,8±19,8 уд./мин. и 109,1±18,3 уд./мин., (р<0,05) и средней продолжительности описываемого эпизода ФП до начала лечения, которая была короче в группе КВ на ДГЭ -3,6±5,4 и 12,5±10,4 ч, (р<0,05). Процент больных, получавших плановую ААТ, был выше в группе КВ на ДГЭ. КВ на ДГЭ была эффективна в 72 (70,6%) случаях из 102. BIO из 30 случаев неэффективной КВ по месту вызова СМП восстановление СР произошло во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении. Прочие 20 случаев потребовали госпитализации и восстановления ритма в условиях стационара: амиодароном (п=14), дигоксином (п=1), хинидином при неэффективности амиодарона (п=3), ЭКВ при неэффективности МКВ (п=2).

По эффективности МКВ на ДГЭ группа 1 была разделена на подгруппы 1А (п=72) и 1Б (п=30), (табл. 8).

Таблица 8

Клиническая характеристика больных с учетом эффективности МКВ на ДГЭ

Показатель Подгруппа 1А Эффективная МКВ(п=72) Подгруппа 1Б Неэффективная МКВ(п=30)

Возраст, лет 74,8±7,9 73,5± 9,9

Пол, мужской (п, %) 34 (47,2%) 17(56,7%)

ИМТ 28,0±4,1 26,1±8,1

ИБС (п, %) в т.ч. ПИКС (п, %) 65 (90,3%) * 11 (15,3%) 24 (80,0%) 6 (20,0%)

АГ (п, %) 65 (90,3%) * 23 (76,7%)

ХСН 1-Й ФК (п, %) 12 (16,7%) 8 (26,7%)

ЛП, см 3,8±0,4 * 4,1 ±0,4

ФВ ЛЖ, % 60,1± 2,7 60,8±3,4

Анамнез ФП, лет 3,8±4,2 4,6±4,8

Средняя ЧСЖ до лечения, уд/мин 118,7±19,5 122,6±20,6

Длительность эпизода ФП до лечения, ч 2,6±2,7 * 5,8±8,7

Время от начала лечения до восстановления СР, ч 0,8±0,4 * 13,4±13,5

Больных, получающих плановую ААТ(%), в т.ч. аллапинин 40 (55,5) 32 (80%) 18(60) 15(83,3)

Доза новокаинамида на ДГЭ, мг 886,1±240,6 * 983,3±91,29

Примечание: * -различия относительно подгруппы IБ достоверны (р<0,05)

Восстановление ритма на ДГЭ занимало от 20 мин. до 2 ч 15 мин. и происходило при введении от 200 до 1000 мг новокаинамида, в зависимости от скорости развития эффекта и веса больного.

В 15 (14,7%) случаях наблюдались осложнения в виде: артериальной гипотензии (п=4), асистолии >3 сек. (п=2), эпизода синоатриальной блокады (п=2), нарушений внутрижелудочковой проводимости (п=3), развития ТП с проведением 2:1 с последующим восстановлением СР (п=3), миграции водителя ритма по предсердиям (п=1).

Для одного из пациентов в дополнение к вызову линейной бригады СМП потребовался вызов бригады интенсивной терапии. Среди больных, госпитализированных в связи с неэффективной КВ на ДГЭ, осложнения ААТ

в стационаре наблюдались в одном случае в виде артериальной гипотензии при лечении хинидином.

В стационаре СР был восстановлен во всех 16 случаях: амиодароном (п=15) и ЭКВ (п=1). Осложнений при КВ в стационаре не наблюдалось.

Структура затрат на проведение КВ на ДГЭ и в стационаре представлена в таблице 9.

Таблица 9

Структура затратна проведение КВ и стоимость 1% эффективности в

сравниваемых группах

Показатель Группа 1 (КВ на ДГЭ) (п=102) Группа 2 (КВ в стационаре) (п=16)

Выезд линейной бригады, руб (%) 243320 (33,5%)* 25280 (11,8%)

Медобеспечение госпитализации линейной бригадой, руб (%) 42660 (5,9%) 25280 (11,8%)

Регистрация ЭКГ, руб (%) 100620 (13,9%)* 6880 (3,2%)

Наблюдение и лечение на ДГЭ, руб (%) 69041,6 (9,6%) -

Кардиомониторное наблюдение, руб (%) 41106 (5,7%) -

Лечение осложнений КВ на ДГЭ, руб(%) 2390 (0,3%) -

Койко-дни, руб (%) 225400 (31,1%)* 156800 (73,2%)

Всего (общие затраты), руб 724537,6 214240

Затраты в среднем на 1 больного, РУб 10063,0 13390

Эффективность КВ, % 70,6% 100%

Стоимость 1 % эффективности, руб 142,5 133,9

Примечание: * - различия относительно группы 2 статистически значимы (р<0,05)

Учитывая эффективность КВ, составившей 70,6% на ДГЭ и 100% в стационаре стоимость 1% эффективности составила 142,5 руб. для КВ на ДГЭ и 133,9 руб. для КВ в стационаре, коэффициент «стоимость/эффективность» был меньшим при проведении КВ в стационаре - 133,9 руб.

Таким образом, наиболее частой причиной вызовов СМП по поводу ФП (57%) является неосложненный пароксизм этой аритмии длительностью до 48 часов, который может быть купирован на ДГЭ. Тем не менее, КВ в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее для этой категории больных.

Прогнозирование эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП при использовании методов ВСР и ДХКГ. После введения амиодарона у 29 из 50 пациентов группы 3 восстановился СР. По эффективности МКВ больные были распределены по подгруппам ЗА, п=29 и ЗБ, п=21. У большинства больных из восстановивших СР длительность изучаемого эпизода аритмии была <2-х суток - 76% и 19%, (р<0,05), в то время как в подгруппе без восстановления ритма преобладала длительность ФП от 2 до 7 суток - 81% и 24%, (р<0,05). Средние значения размера левого предсердия больных без восстановления СР и больных с восстановлением ритма статистически не различались.

Средняя ЧСЖ в подгруппе восстановивших СР оказалась выше -121,4±25,7 и 106,3±23,4 (р<0,05), поэтому, чтобы исключить возможное влияние ЧСЖ при сравнении показателей ВСР и ДХКГ в каждой из подгрупп были выделены больные с нормосистолической и тахисистолической формами ФП. Средняя ЧСЖ в группе больных постоянной формой аритмии также оказалась ниже по сравнению с больными с восстановленным СР - 102,2±12,2 и 121,4±25,7 (р<0,05). Для исключения влияния ЧСЖ при сравнении показателей ВСР больных с восстановлением СР(ЗА) и больных с постоянной формой ФП, были отобраны 15 больных группы ЗА, средняя ЧСЖ которых была сопоставима со средней ЧСС больных с постоянной формой аритмии - 104,4±19,6 и 102,2±12,2(р>0,05).

У больных ФП с последующим восстановлением СР определялось снижение исходных значений временных показателей ВСР -1И1ср, 11М880, МхБМп, МхЯМп, РЫЫ50 по сравнению с теми, у кого сохранилась аритмия.

При нормосистолическом варианте ФП у больных с последующим восстановлением CP также было выявлено снижение средних значений MxDMn - 466,9±93,2 и 596,0±98,4 (р<0,05) и MxRMn относительно больных с неэффективной КВ - 2,03±0,32 и 2,49±0,29, (р<0,05). Средние значения показателей ВСР у больных с тахисистолическим вариантом ФП не различались.

Результаты полученные в гистограммной области ВСР показали увеличение средних значений Амо, а также снижение Tri - 29,8±10,5 и 45,6±9,5, (р<0,05) у больных с последующим восстановлением СР. Более низкие значения Tri при восстановлении CP относительно больных, у которых сохранилась ФП также определялись при тахисистолическом - 28,0±7,8 и 39,9±9,2, (р<0,05) и нормосистолическом вариантах ФП - 33,4±14,5 и 49,7±7,7, (р<0,05).

Результаты частотного анализа ВСР показали, что у больных с восстановлением CP значения HF, LF, VLF, LF/HF были ниже значений этих показателей у больных без восстановления ритма. Достоверных различий у больных с нормосистолией и тахисистолией желудочков выявлено не было.

У больных с последующим восстановлением CP значения показателей ДХКГ Сигма(-) -0,1198±0,0291 и 0,1518±0,0235, Мощность(+) - 47,7±2,4 и 49,4±2,3 были меньше, а значение показателя Мощность (-) - 52,3±2,5 и 50,6±2,3 - достоверно больше, чем у больных без восстановления ритма, (р<0,05). Статистически значимое снижение показателя Сигма (-) у больных с восстановлением CP также было выявлено при нормосистолическом варианте ФП - 0,1240±0,0367 и 0,1633±0,0207(р<0,05).

Таким образом, основными отличиями исходных данных у больных с восстановленным впоследствии CP от больных с неэффективной КВ были: снижение временных показателей RRcp., SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50, Tri, показателей частотного анализа HF, LF, VLF, LF/HF, показателей ДХКГ Сигма (-), Мощность (+), увеличение показателей Амо и Мощность (-).

При сравнении данных подгрупп, сопоставимых по ЧСЖ, что исключало влияние частоты ритма сердца на изучаемые показатели, различия сохранялись только в отношении значений Tri, MxRMn, MxDMn и Сигма (-) у пациентов с нормосистолическим вариантом ФП, и значений Tri у больных с тахисистолическим вариантом аритмии. Поэтому, в качестве возможных критериев для прогнозирования успеха МКВ при ФП были рассмотрены показатели Tri, MxRMn, MxDMn и Сигма (-) для нормосистолического варианта ФП, и показатель Tri для тахисистолического варианта.

В качестве пороговых значений анализируемых показателей для нормосистолической формы ФП были выбраны: Тг1<43, Мх1Шп<2,Змс, MxDMn<530 мс, Сигма(-)<0,1490 а также Тг1<40 для тахисистолической формы аритмии.

Чувствительность, специфичность и ОПЦ выбранных критериев для нормосистолического варианта ФП составили для Тг1<43: 80,0%, 83,3%, 81,8%, для MxRMn<2,3 мс: 90%, 58,3%, 72,7%, для MxDMn<530 мс: 80,0%, 75,0%, 77,3, для Сигма(-)<0,1490: 70,0%, 66,6%, 68,1%. Чувствительность, специфичность и ОПЦ критерия Тг1<40 для тахисистолического варианта ФП составили: 89,4%, 66,7%, 82,1%.

Таким образом, наибольшей чувствительностью, специфичностью и ОПЦ для определения успеха МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП обладает критерий Tri в значениях <43 при нормосистолической и <40 при тахисистолической формах аритмии.

Временные показатели -SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50, у больных с последующим восстановлением CP были достоверно меньше по сравнению с группой больных с постоянной формой ФП. Кроме того, было выявлено увеличение средних значений Amo, SI, и снижение у больных с последующим восстановлением CP относительно больных с постоянной формой ФП. У больных с последующим восстановлением CP наблюдались более низкие значения частотных показателей HF - 4668,9±2775,5 и 6711,8±2555,9 (р<0,05), по сравнению с группой больных постоянной ФП.

Данные ДХКГ показали достоверные отличия по показателям Сигма(-) -0,1197±0,0318 и 0,1565±0,0324 (р<0,05) и Коэффициент (+) - 17,4±7,1 и 11,4±6,3 (р<0,05) у больных с последующим восстановлением СР по сравнению с больными постоянной формой аритмии. Отличий между показателями больных постоянной формой ФП и больных с неэффективной МКВ выявлено не было.

Таким образом, показатели ВСР и ДХКГ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП достоверно отличаются в зависимости от возможности восстановления синусового ритма амиодароном. Исходные показатели больных, не восстановивших синусовый ритм, и больных с постоянной формой аритмии носят однонаправленный характер и отличаются от данных, полученных у больных с эффективным восстановлением синусового ритма. Значения показателей MxDMn, Tri, Сигма (-) могут применяться для прогнозирования эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП.

Прогнозирование рецидивов ФП после ЭКВ при применении методов ЭКГ ВР и дисперсии Р зубца. Измеренные непосредственно после ЭКВ значения длительности FiP у больных с ФП - 132,0±2,3 мс превышали этот показатель у здоровых и пациентов контрольной группы - 117,6±5,5 и 116,7±4,8, соответственно (р<0,05). Значения дисперсии Р зубца у больных с ФП сразу после ЭКВ — 23,3 ±0,8 мс превышали этот показатель у здоровых и в контрольной группе -11,0±0,8 и 8,3±0,6 мс, соответственно (р<0,05).

К 5-7 сут наблюдения после проведения ЭКВ средние значения показателя FiP у больных с ФП увеличились (табл.10).

В отношении дисперсии Р зубца наблюдалась обратная динамика -отмечено укорочение данного показателя через 24 ч от момента проведения ЭКВ и дальнейшее его укорочение на 5-7 день после процедуры.

Таблица 10

Динамика и дисперсии Р зубца у пациентов с ФП после проведения ЭКВ

Этап обследования Б1Р, мс Дисперсия Р зубца, мс

I - После ЭКВ 132,0±2,3 23,3±0,8

II - Через 24 ч. 132,0±2,6 18,8±0,5*

III - 5-7 сут 136,2±2,5* 14,4±0,6*

Примечание: * - различия с данньши по этапу I достоверны (р<0,05)

За период наблюдения в 1,1±0,4 года 32 пациента (64%) сохранили СР, аритмия рецидивировала у 18 (36%) из наблюдаемых, у 4 них к окончанию наблюдения перешла в постоянную форму. Были зарегистрированы 2 случая смерти, не связанные с ССЗ,

В таблице 11 представлены показатели Б1Р в зависимости от рецидивирования аритмии.

Таблица 11

Динамика Б1Р в зависимости от рецидивирования аритмии в группе 7

Этап обследования Р1Р, мс

СР (п=29) Рецидив ФП(п=15)

I - После ЭКВ 131,8±3,4 132,4±2,6

II - Через 24 ч. 128,3+3,1 138,5±4,2*

III - 5-7 сут 134,1±6,7 139,9±4,1**

Примечание: *- различия статистически значимы относительно данных больных с СР на этапе II (р<0,05), ** - различия статистически значимы относительно данных на этапе I для той же группы (р<0,05'), данные пациентов с постоянной ФП (п=4) и умерших (п=2) исключены из анализа.

У сохранивших СР в течение года пациентов на следующие сут после ЭКВ средние значения Б1Р были меньше относительно данных тех больных, у кого развился рецидив аритмии. Наибольшее значение для прогноза рецидива аритмии имело увеличение длительности Р1Р в течение первых 5-7 сут после ЭКВ. Анализ прогностической ценности критерия ПР>140 мс на 5-7 сутки после ЭКВ для предсказывания рецидивов ФП показал чувствительность 78%, специфичность - 69%, ОПЦ - 72%.

Средние значения дисперсии Р зубца у больных с СР и с рецидивом ФП непосредственно после и через 24 ч после ЭКВ не различались (табл. 12). К 537

7 сут после ЭКВ у больных без рецидивов ФП отмечалось значительное укорочение значений дисперсии Р зубца относительно данных, полученных через 24 ч после восстановления ритма.

Таблица 12

Динамика дисперсии Р зубца в зависимости от рецидивирования аритмии в

группе 7

Этап обследования Дисперсия Р, мс

СР (п=29) Рецидив ФП(п=15)

I - После ЭКВ 23,3±3,4 24,0±2,8

II-Через 24 ч 20,5+3,5 21,4±3,4

III - 5-7 сут 10,5+2,2*,** 19,8±2,0

Примечание: *-различия при сравнении с данными больных с СР на IIэтапе статистически значимы (р<0,05), ** - различия при сравнении с данными больных с рецидивом ФП на III этапе статистически значимы (р<0,05), данные пациентов с постоянной ФП (п=4) и умерших (п=2) исключены из анализа.

Анализ прогностической ценности критерия дисперсии Р >15 мс на 5-7 сут после ЭКВ для предсказывания рецидивов ФП показал чувствительность 84%, специфичность - 72%, ОПЦ - 76%.

Таким образом, увеличение Р1Р ЭКГ ВР и дисперсии Р зубца в течение 5-7 суток после ЭКВ у больных пароксизмальной и персистирующей формами ФП свидетельствует о большей вероятности развития рецидивов аритмии в течение года. Длительность фильтрованного Р зубца ЭКГ ВР более 140 мс и дисперсия Р >15 мс могут применяться для прогнозирования рецидивов ФП.

Прогностическое значение метода ЭКГВР для оценки эффективности медикаментозной поддерживающей терапии для профилактики рецидива ФП. Средние исходные значения длительности Р1Р у пациентов с пароксизмальной ФП превышали данный показатель у лиц контрольных групп, независимо от фонового заболевания: у больных с факторами риска ИБС (п=51) -135,1±18,1 мс, на фоне доказанной ИБС (п=16) - 140,7±17,0 мс, у больных идиопатической ФП - 125,3±10,5 мс, на фоне алкогольной болезни - 139,0±15,6 мс. Различия статистически значимы

относительно больных с ИБС без нарушений ритма сердца - 112,6±5,6 мс (р<0,05), и здоровых - 102,9±7,1 мс(р<0,05).

ААТ была эффективна у 47 больных из 105. Эффективность атенолола составила 57 %, аллапинина - 48%, соталола- 26%, амиодарона - 38%. На фоне эффективной терапии отмечалось достоверное снижение Б1Р -134,7±8,0 и 113,8±1,2, соответственно (р<0,05). При неэффективности ААТ различия значений Р1Р до начала лечения и на его фоне не были статистически значимы - 141,8±0,8 и 131,3±1,5(р>0,05). Средние значения Б1Р были выше у тех больных ФП, для которых последующая терапия ААП была неэффективной -134,7±8,0 и 141,8±0,8 мс, (р<0,05).

У 49 из 58 больных с неэффективной ААТ показатель Р1Р был >135 мс. При использовании критерия Р1Р>135 мс, для прогнозирования неэффективности ААТ чувствительность, специфичность и ОПЦ составили 84%, 68% и 77%.

Таким образом, эффективность поддерживающей антиаритмической терапии после восстановления синусового ритма медикаментозной кардиоверсией выше при значении Р1Р<135 мс до начала лечения. Значения Р1Р>135 мс свидетельствуют о невысокой вероятности удержания СР.

Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 суток

С учетом полученных результатов разработан алгоритм, для применения совместно с другими критериями прогноза в определении тактики ведения больных с ФП не более 7 дней, если рассматривается возможность восстановления СР (Рис.4).

Алгоритм учитывает степень электрофизиологических изменений в предсердиях, применим в амбулаторных условиях для пациентов с размерами предсердий, не превышающими границы нормы и ФП на фоне ИБС, АГ, алкогольной болезни сердца, идиопатической ФП.

Если СР восстановлен медикаментозно, рекомендуется регистрировать ЭКГ ВР для определения дальнейшей тактики ведения больного.

+

Регистрация ВСРиДХКГ При нормосистолическом варианте ФП: значения показателей В('Р:М.\1)Мгг 530 мс,Тг1<43 показателя ДХКГ Сигма (-) < 0,1490

При тяхн систолическом варианте ФП: ЗначениеТг1<40

Регистрация ЭКГ ВР

Длительность Р1Р ЭКГ ВР > 135 мс

ЭКВ или отказ от восстановления СР

Сохранение ФП.

Стратегия контроля ЧСЖ

Регистрация ЭКГ ВР

Длительность Р1Р ЭКГ ВР > 140 мс Значения дисперсии Р зубца > 15 мс

Да

Нет

Нет

Да

Показано назначение поддерживающей ААТ

Рассмотреть возможность радиочастотной катетер но йаблации левого предсердия, либо стратегия «таблетка в кармане» Если нет противопоказаний, возможно применение стратегии «таблетка в кармане».

Рис. 4. Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 сут, которым планируется восстановлениеСР

Если длительность Р1Р>135 мс, вероятность эффективности ААТ для поддержания ритма не высока и рекомендуется рассмотреть вопрос о катетерной аблации левого предсердия. Если после ЭКВ длительность ИР ЭКГ ВР составляет более 140 мс на 5-7 сутки после восстановления ритма и значение дисперсии Р зубца >15 мс, рекомендуется назначение ААТ в связи с высокой вероятностью рецидива. При отсутствии описанных критериев для такого пациента возможно применение стратегии «таблетка в кармане» без плановой ААТ.

ВЫВОДЫ

1. Доля больных с ФП среди пациентов Поликлиники составила 2,44% за 2002 г. и 3,75% за 2009 г., и была выше у мужчин. Доля больных с ФП увеличивается с возрастом, имеет максимальные значения у пациентов от 85 лет и старше.

2. Доля ФП и трепетания предсердий в общей структуре вызовов отделения СМП Поликлиники составила 8,3%, среди вызовов по поводу нарушений ритма сердца - 62,5%. Наиболее частой причиной вызовов СМП по поводу ФП (57%) является неосложненный пароксизм этой аритмии длительностью до 48 часов, который может быть купирован на догоспитальном этапе.

3. За период с 2003 г. по 2009 г. частота новых случаев ФП у пациентов Поликлиники составила 7,7 на 1000 человеко-лет наблюдения и была выше у мужчин. Частота новых случаев ФП прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в группе лиц от 85 лет и старше.

4. Впервые зарегистрированные эпизоды ФП чаще имеют пароксизмальный характер (84,5%), сопровождаются выраженными клиническими симптомами (82,1%) и требуют вызова бригады СМП, возникают у больных артериальной гипертензией (91,4%), хронической сердечной недостаточностью (55,2%), патологией клапанов сердца (44,8%). Большинство (63,3%) больных пароксизмальной формой аритмии в течение

года самостоятельно переходят со стратегии активного контроля ритма антиаритмическими препаратами I и III классов на стратегию «таблетка в кармане».

5. При ФП длительностью до 48 часов кардиоверсия в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее по сравнению с медикаментозной кардиоверсией новокаинамидом на догоспитальном этапе, если учитывать стоимость только тех койко-дней, которые необходимы для восстановления синусового ритма. Кардиоверсия введением этого препарата на догоспитальном этапе при фибрилляции предсердий до 48 часов эффективна в 70,6%, частота развития побочных эффектов составляет 14,7%, что обуславливает увеличение затрат на лечение этих больных.

6. Показатели вариабельности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографии у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП достоверно отличаются в зависимости от возможности восстановления синусового ритма амиодароном. Исходные показатели больных, не восстановивших синусовый ритм, и больных с постоянной формой аритмии носят однонаправленный характер и отличаются от данных, полученных у больных ФП с эффективным восстановлением синусового ритма.

7. Значения показателей вариабельности ритма сердца: МхЛМп<530 мс, Тг1<43 и показателя дифференциальной хронокардиографии Сигма (-) < 0,1490 при нормосистолическом варианте ФП и Тг1<40 при тахисистолическом варианте ФП позволяют прогнозировать эффективность медикаментозной кардиоверсии у больных ИБС.

8. Нарастание длительности фильтрованного Р зубца ЭКГ ВР в течение 57 суток после электрической кардиоверсии у больных пароксизмальной и персистирующей формами ФП свидетельствует о большей вероятности развития рецидивов. Длительность фильтрованного Р зубца ЭКГ ВР более 140 мс на следующие сутки после электрической кардиоверсии позволяет прогнозировать рецидивы ФП с чувствительностью 78% и специфичностью 69%.

9. Показатель длительности фильтрованного зубца Р ЭКГ ВР может применяться для прогнозирования эффективности поддерживающей антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной ФП. При значении длительности фильтрованного зубца Р <135 мс, регистрируемой до начала лечения, эффективность поддерживающей антиаритмической терапии выше. Длительность фильтрованного зубца Р>135 мс после восстановления синусового ритма медикаментозной кардиоверсией говорит о невысокой вероятности его удержания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ФП длительностью до 7 сут при выборе способа восстановления СР при значениях показателей ВСР: МхОМп<530 мс,Тг1<43 и показателя ДХКГ Сигма (-) < 0,1490 при нормосистолическом варианте ФП и Тг1<40 при тахисистолическом варианте аритмии предпочтение следует отдавать МКВ.

2. После восстановления СР МКВ больным, у которых значения ПР ЭКГ ВР >135 мс, показано назначение поддерживающей ААТ, т.к. высока вероятность рецидива аритмии.

3. После восстановления СР МКВ тем больным, у кого значения Р1Р ЭКГ ВР составляют <135 мс, если нет противопоказаний, рекомендуется применение стратегии «таблетка в кармане».

4. Больным после восстановления СР ЭКВ, при значениях Р1Р ЭКГ ВР >140 мс и дисперсии Р зубца >15 мс обязательно назначение поддерживающей ААТ, т. к. высока вероятность рецидива аритмии.

5. Больным после восстановления СР ЭКВ, при значениях ПР ЭКГ ВР <140 мс и значениях дисперсии Р зубца <15 мс, если нет противопоказаний, рекомендуется применение стратегии «таблетка в кармане».

6. Больным с неосложненным пароксизмом ФП длительностью менее 48 часов медикаментозную кардиоверсию новокаинамидом на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи проводить не рекомендуется.

7. При неосложнениом пароксизме ФП длительностью менее 48 часов кардиоверсию следует проводить в медицинских учреждениях: в отделениях скорой медицинской помощи стационара или учреждении, оказывающем амбулаторную медицинскую помощь, где есть возможность пребывания и лечения больного без госпитализации в течение суток и более (дневной стационар поликлиники).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Boulanova, N. Signal-averaged Р wave duration in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Echocardiographic determinants and therapy efficacy /N. Boulanova, L. Stazhadze, G. Ivanov et al.//Cardiovascular Imaging. - 1999. -T.ll. -№2. - P.57-59.

2. Терещенко, C.H. Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий: особенности лечения / С.Н. Терещенко, Н.А. Буланова, И.В. Косицына и др. // Кардиология. - 2003. -Т.43. -№10. - С.87-92.

3. Радзевич, А.Э. Прогностическое значение параметров электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма и динамики интервала QTy пациентов с хронической сердечной недостаточностью /А.Э. Радзевич, В.В. Попов, Н.А. Буланова, М.Ю. Князева //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. -Т.5. -№4. - С.86-93.

4. Буланова, Н.А. Особенности электрофизиологических характеристик миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции и трепетания предсердий поданным ЭКГ высокого разрешения / Н.А. Буланова, Г.Г. Иванов, В.В. Попов //Вестник новых медицинских технологий. -2006. -Т.13. -№3. - С.84-86.

5. Попов, В.В. Использование электрокардиографии высокого разрешения, дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма для неинвазивной ЭКГ стратификации рискарестеноза после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики / В.В. Попов, Н.А. Буланова, Е.А. Уранова //Патология кровообращения и кардиохирургия - 2006. -№3. -С.65-71.

6. Попов, В.В. Использование электрокардиографии высокого разрешения для диагностики электрической нестабильности миокарда / В.В. Попов, Н.А.

Буланова, Т.А. Истомина, А.Э. Радзевич // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №5. -С. 120-127.

7. Попов, В.В. Влияние чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на параметры электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала Q-T / В.В. Попов, Е.В. Уранова, H.A. Буланова и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - №4. - С.23-29.

8. Буланова, H.A. Прогностическое значение метода электрокардиографии высокого разрешения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / H.A. Буланова, Г.Г. Иванов, В.В. Попов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 22-26.

9. Буланова, H.A. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с фибрилляцией предсердий / H.A. Буланова, Г.Г. Иванов //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2008. -Т.1. - №5. -С.69-74.

Ю.Буланова, H.A. Новые антиаритмические препараты для восстановления и поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий / H.A. Буланова, Г.Г. Иванов, A.JI. Сыркин //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2009. -Т.1. -№4. - С.58-61.

11.Сыркин, А. Л. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий /А.Л. Сыркин, В.В. Иванов, A.C. Аксельрод, H.A. Буланова, В.В. Попов //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. —2010. -Т.З. - №4. -С.84-87.

12.Иванов, Г.Г. Дисперсия и длительность Р зубца ЭКГ высокого разрешения в прогнозировании рецидивов мерцания предсердий / Г.Г. Иванов, A.B. Тюрин, H.A. Буланова // Вестник новых медицинских технологий. -2011. -Т.18. -№4. -С. 173-175.

13.Буланова, H.A. Распространенность фибрилляции предсердий у больных, наблюдаемых в условиях поликлиники / H.A. Буланова, Л.Л. Стажадзе, Л.А. Алексеева и др. // Кардиология. - 2011. -Т.51. -№12. - С.29-35.

14.Буланова, H.A. Впервые возникшая фибрилляция предсердий у активно наблюдаемых больных в условиях поликлиники / H.A. Буланова, Л.Л. Стажадзе, Л.А. Алексеева и др. // Кардиология. - 2012. -Т.52. -№1. - С.39-43.

15.Буланова, H.A. Клинико-экономические аспекты кардиоверсии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе и

в стационаре / Н.А. Буланова, JI.JI. Стажадзе, Б.А. Сидоренко// Кардиология. -2012. - №5. - С.25-29.

16.Иванов, Г.Г. Динамика вегетативных влияний на сердце и возможность прогнозирования успеха фармакологической кардиоверсии у больных фибрилляцией предсердий /Г.Г. Иванов, А.К. Колюцкий, Н.А. Буланова //Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -№3. -С.132-135.

17.3ахарова А.Е. Анализ характера болевого синдрома в комплексе клинического обследования больного при осложненном течении острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе /А.Е. Захарова, Е.А. Спиридонова, B.JI. Бараташвили, Н.А. Буланова, A.M. Баженов //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013. № 2. - С. 187-190.

18.Бояринцев, В.В. Впервые зарегистрированная фибрилляция предсердий: особенности клинического течения, лечение и прогноз / В.В. Бояринцев, J1.A. Алексеева, JI.JI. Стажадзе, Н.А. Буланова // Кардиология. - 2013. -№2. -С.25-29.

19.Буланова, Н.А. Эпидемиологические аспекты фибрилляции предсердий / Н.А. Буланова, Б.А. Сидоренко, В.В. Бояринцев // Кремлевская медицина Клинический вестник. - 2013. №2. - С.202-205.

20.Фибрилляция предсердий: популяционные аспекты и прогнозирование клинического течения /Л.А. Алексеева, В.В. Бояринцев, Н.А. Буланова и др. -Воронеж:Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2013.-177 с.

21.Bulanova, N. Р wave characteristics in patients with first hospitalization due to paroxysmal atrial flutter or fibrillation / N. Bulanova, L. Stazhadze, G. Ivanov et al.// Journal of Electrocardiology.-2002. -№35, Supp.l. -P.175.

22.Tereschenko, S.N. Influence of heart rate on signal-averaged P-wave characteristics in healthy subjects / Tereschenko S.N., Bulanova N.A., Belova Y.S. // Proceedings of the Vth International Meeting "Atrial Fibrillation 2003", Bologna, Italy, September 15-16/ - 2003. - P. 197.

23.Bulanova, N.A. Blood pressure and heart rate control in patients with rapid atrial fibrillation and arterial hypertension / N.A. Bulanova, L.L. Stazhadze, E.N. Botolova //J. Hypertension. - 2006. -№24,Suppl. 4- S.188.

24.Bulanova, N.A. Management of atrial fibrillation in pre - hospital setting / N.A. Bulanova, L.L. Stazhadze,V.V. Popov // Acute Cardiac Care. - 2006.- №8,Suppl. 2.-P.66.

25.Bulanova, N. Prevalence of arterial hypertension in patients with atrial fibrillation/ N. Bulanova, L.Stazhadze, B. Sidorenko // J. Hypertension.- 2007. - Vol.25 Suppl.2.- S89.

26.Stazhadze, L. Prevalence of thyroid disorders in patients with atrial fibrillation/ L. Stazhadze, N. Bulanova //Proceedings of the 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. - Athens, - 2007,- 0-26,p.89.

27.Bulanova, N. Effects of antihypertensive treatment on high resolution ECG parameters /Bulanova N., Ivanov G., Pivchenko N., Popov V. // J. Hypertension. -2008.- Vol.26. - Suppl. 1. - S160.

28.Bulanova, N. Stroke prevention in patients with atrial fibrillation /N. Bulanova // Florentine east-west medical congress "Latest advances in clinical trials: from clinical trial to clinical practice", Florence, 12—14 February - 2009 - abstract book, p.30.

29.Стажадзе, JI.JI. Характеристики P зубца ЭКГ высокого разрешения у здоровых / JI.JI. Стажадзе, Г.Г. Иванов, Е.В. Трошина, Н.А. Буланова и др. // Вестник аритмологии. - 2002. -№25(приложение А). - С.ЗЗ.

30.Буланова Н.А. Применение суточного мониторирования ЭКГ у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. №2 (приложение) 2005, С. 71.

31.Иванов, Г.Г. Прогнозирование эффективности поддерживающей антиаритмической терапии при пароксизмальной форме мерцания предсердий / Г.Г. Иванов, А.С. Аксельрод, Н.А. Буланова и др. // Вестник аритмологии. -2010. - Приложение Б,- С.79-80.

32.Стажадзе, Л.Л. Влияние частоты сердечных сокращений на показатели Р зубца электрокардиограммы высокого разрешения / Л.Л. Стажадзе, Г.Г. Иванов, Е.В. Трошина, Н.А. Буланова и др. // Вестник аритмологии. - 2000. -№15. -С.34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААП - антиаритмические препараты АРА - антагонисты рецепторов

ААТ- антиаритмическая терапия ангиотензинаН

АГ - артериальная гипертензия АК -антикоагулянты

АГТ - антигипертензивная терапия АКТ - антикоагулянтная терапия

АД - артериальное давление АСК - ацетилсалициловая кислота

АКШ - аортокоронарное АТТ - антитромботическая терапия

шунтирование В/в - внутривенно

Амо - доля RR интервалов, ВНОК - Всероссийское научное

соответствующих значению моды общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДГЭ - догоспитальный этап

ДХКГ — дифференциальная

хронокардиография

ИАПФ-ингибиторы

ангиотензинпревращающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИП - истинно-положительный

(результат) КВ - кардиоверсия ЛЖ - левый желудочек ЛО - ложно-отрицательный (результат)

ЛП - ложно-положительный (результат)

МКВ — медикаментозная кардиоверсия

МКБ - международная классификация болезней

Мо — значение соответствующее середине самого высокого столбца нормированной гистограммы ОПЦ - общая предсказывающая ценность

Поликлиника - ФГБУ «Поликлиника

№1» УД Президента РФ

САД - систолическое артериальное

давление

СМП — скорая медицинская помощь СМ - суточное мониторированиеСР -синусовый ритм ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТП - трепетание предсердий ТЭО - тромбоэмболические осложнения

ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФП - фибрилляция предсердий ЧСЖ - частота сокращений желудочков

ЧСС-частота сердечных сокращений

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

ЭКВ - электрокардиоверсия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКГ ВР - электрокардиография

высокого разрешения

Эхо КГ - эхокардиография

Р-АБ - бета-адреноблокаторы

СЕЯ — соотношение затраты-

эффективность

СНАЭЗг - шкала оценки риска ТЭО у больных с ФП

БС — сИгей«^ (прямые затраты)

Р|Р - длительность зубца Р ЭКГ ВР в

мс (фильтрованного)

НР— высокие частоты

ЬИ- низкие частоты

МхЛМп — разность максимального и

минимального измеренных значений

М1

МхЯМп - отношение максимального значения Ш1 к минимальному ЫУНА - Нью-Йоркская Ассоциация сердца

Р№450 - отношение Ш1 интервалов отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс к общему числу интервалов

11М880 — квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар 1Щ Ю1ср - среднее значение 1111 80>ЛЧ- стандартное отклонение всех Ш1 интервалов Тг1 - отношение количества измеренных интервалов ИЯ к высоте максимального пика нормированной гистограммы

УЬР — очень низкие частоты

Подписано в печать: 26.06.15г. Заказ № 9495 Тираж: 100 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru