Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ремоделирование сердца и предикторы эффективности электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией

На/правах рукописи

Казакова Наталья Юрьевна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Тверь, 2011

4847004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Аникин Виктор Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Поздняков Юрий Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «7 » _ 20 11 г. в 12 на заседании

Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России » по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « 6 » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Мурга В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Широкая распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и тяжесть связанных с ней осложнений выводят эту аритмию в число наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Среди причин ФП заметное место занимает артериальная гипертензия (АГ), патогенез которой «пересекается» с патогенезом ФП, по меньшей мере, в двух точках. Одна из них — вегетативная дисфункция, роль которой в развитии АГ не вызывает сомнений (Вейн А.М., 2000), другая — ремоделирование левого предсердия, обусловленное нарушением диастолической функции левого желудочка (Беленков Ю.Н., 2007).

Известно, что вегетативный дисбаланс и перенапряжение миокарда левого предсердия, обусловленное диастолической дисфункцией левого желудочка, повышают триггерную активность кардиомиоцитов и создают предпосылки для циркуляции волны возбуждения по предсердиям, то есть способствуют появлению и стабилизации ФП (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. 2003). Это позволяет считать ФП таким же закономерным следствием АГ, каким является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Гемодинамическое значение ФП связано с выпадением их механической систолы, вклад которой в общую производительность сердца составляет от 10 до 15% (Бойцов С.А., 2001). Однако роль предсердной систолы в поддержании адекватной насосной функции сердца возрастает при снижении способность желудочков к расслаблению, что характерно для большинства больных АГ с ГЛЖ. В такой ситуации выпадение предсердной систолы из-за ФП может стать причиной легочного застоя (Ви81ашап1е 1.0. й а1., 1991), что необходимо учитывать при решении вопроса о тактике ведения больных АГ с ФП, в частности, при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.

Решение этого вопроса в значительной мере зависит от вероятности успеха кардиоверсии и предполагаемой длительности удержания синусового ритма. Между тем специальных исследований, посвященных изучению эффективности различных подходов к лечению ФП у больных АГ, не проводилось. Имеются лишь разрозненные и достаточно противоречивые данные о влиянии на эффективной кардиоверсии и длительность последующего удержания синусового ритма возраста больных, продолжительности пароксизма ФП, размера левого предсердия и скорости восстановления его систолической функции (Mittal S. et al., 2000).

В последнее время для прогнозирования угрожающих жизни аритмий широко используется оценка турбулентности сердечного ритма — кратковременных колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникающих после желудочковых экстрасистол (Пармон Е.В., Цветникова A.A., 2006; Bauer А. et al., 2001). Имеются данные, что изменение турбулентности сердечного ритма после наджелудочковых экстрасистол предшествует пароксизму ФП (Indik J.H. et al., 2002), что дает возможность использовать анализ «предсердной» турбулентности для прогнозирования длительности удержания синусового ритма. Однако в целом вопрос о возможности использования показателей турбулентности сердечного ритма при предсердной эктопии для прогнозирования рецидивов ФП весьма далек от окончательного решения.

Резюмируя вышеизложенное, следует признать, что вопросы о патогенетической связи АГ и ФП, о влиянии выпадения систолической функции предсердий на состояние сердца и возможностях использования его структурно-функциональных характеристик для прогнозирования эффективности кардиоверсии остаются недостаточно изученными. Научная и практическая актуальность поиска ответов на перечисленные вопросы не вызывает сомнения, чем и определяется необходимость продолжения исследований в этой области.

Цель исследования

Изучить особенности ремоделирования и вегетативной регуляции сердца при ФП у больных АГ, влияющие на эффективность кардиоверсии и длительность удержания синусового ритма.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность электроимпульсной терапии при ФП у больных АГ и сроки удержания синусового ритма после его восстановления.

2. Выявить особенности ремоделирования сердца, характерные для больных АГ с постоянной формой ФП.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных АГ с персистирующей ФП, различающихся длительностью удержания синусового ритма после успешной электрической кардиоверсии.

4. Исследовать динамику структурно-функционального состояния левого предсердия на протяжении 2 недель после успешной кардиоверсии.

5. Выявить предикторы успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

6. Выявить предикторы длительности сохранения синусового ритма после кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП.

Научная новизна исследования и его результатов

В настоящем исследовании впервые предпринята попытка изучения влияния особенностей ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности на эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и длительность последующего удержания синусового ритма. Впервые для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у данной категории больных использовано определение показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердным экстрасистолам. Впервые изучены изменения структурно-функционального

состояния левого предсердия и его ушка на протяжении двух недель после успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

Впервые показано, что предикторами низкой эффективности электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ служат дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

Впервые установлено, что предикторами раннего рецидива ФП после успешной электрической кардиоверсии у больных АГ являются нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой служат патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

Впервые показано, что у больных АГ с персистирующей ФП после успешной кардиоверсии отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Однако уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка происходит только у больных с последующим длительным удержание синусового ритма.

Практическое значение результатов исследования

Результаты проведенного исследования позволили разработать четкие критерии прогнозирования успеха электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и вероятности длительности удержания синусового ритма.

Доказано, что на высокую вероятность успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На высокую вероятность сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка.

Использование указанных прогностических признаков в практической работе может существенно повысить эффективность лечения больных АГ с персистирующей ФП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ ассоциируется с дилатацией и нарушением систолической функции левого желудочка, резким увеличением объема левого предсердия, увеличением диаметра его ушка и повышением давления в легочной артерии.

2. После успешной кардиоверсии у всех больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии и восстановление его сократительной функции, а у больных с последующим длительным сохранением синусового ритма — уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

3. Патологические показатели турбулентности сердечного ритма, рассчитанные по предсердным эктопиям в первые сутки после успешной кардиоверсии, отмечаются у больных АГ с высокой вероятностью развития раннего рецидива ФП.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2010 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии при участии 4 докторов и 11 кандидатов наук по специальности «кардиология». Результаты исследования представлены на Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа Российской Федерации (Тверь, 2009 г), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2009, 2010 гг). По теме диссертации опубликовано 10 работ, одна из них — в издании, рекомендованном ВАК.

Практические рекомендации внедрены в работу отделения кардиологии и неотложной кардиологии ГУЗ «Областная клиническая больница, г. Тверь».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 105 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 275 источников, в том числе, 101 отечественных и 174 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии (заведующий — к.м.н., доцент Д. Ю. Платонов) ГУЗ «Областная клиническая больница г. Тверь» (главный врач — к.м.н., доцент С.Е. Козлов) на протяжении 2008-2011 гг.

В исследование включались больные АГ с ФП, которые дали согласие на участие в нем и не имели клинических признаков ишемической болезни сердца, симптомов застойной сердечной недостаточности, клапанной патологии сердца, дисфункции щитовидной железы.

В общей сложности было обследовано 126 больных АГ, у 38 (30%) из которых по клинико-анамнестическим данным диагностирована постоянная форма ФП (1-я группа), а у 88 (70%) больных — персистирующая форма ФП. Всем больным с персистирующей формой ФП проводилась ЭИТ, которая у 16 больных оказалась неэффективной (2-я группа). Больные, у которых был восстановлен синусовый ритм (3-я группа, 72 пациента) наблюдались в течение года и, в зависимости от сроков развития рецидива ФП, были разделены на две группы. В 4-ю группу вошли лица, у которых рецидив развился в течение полугода после кардиоверсии (41 пациент), в 5-ю группу

был включен 31 пациент, у которых рецидив ФП развился в более поздние сроки, либо в период наблюдения не развился вовсе (рис. 1).

Постоянная ФП (1)

АГ + ФП

ФП (2)

Постоянная ФП (1 +2)

Клиническое

обследование

ЭхоКГ

/ —<

Iх

эит

ФП (4)

Синусовый ритм (3)

ммм N

ХМ ЭхоКГ 6 мес Синусовый ритм (5)

Рис. 1. Схема распределения обследованных больных по группам сравнения.

Эхокардиографическое исследование проводилось всем больным на фоне ФП, а больным с персистирующей формой ФП — в 1-й, 3-й, 7-й и 14-й день после успешной кардиоверсии. В ходе исследования по методике «площадь-длина» определялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), по методу дисков Симпсона — конечный диастолический объем левого желудочка (КДОдж), объем левого (ОЛП) и правого (ОПП) предсердий. Рассчитывались фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), давление в левом предсердии (по соотношению систолической и диастолической составляющей кровотока в легочных венах), систолическое (СДЛА) и диастолическое (ДЦЛА) давление в легочной артерии (соответственно по скорости трикуспидальной и пульмональной регургитации).

Диастолическая функция желудочков сердца оценивалась по скорости распространения волны раннего диастолического наполнения (Ур), которая измерялась в режиме цветного М-модального допплеровского картирования из апикальной 4-х камерной позиции. Нарушение диастолической функции (НДФ) как для левого, так и для правого желудочка диагностировалось, если Ур у лиц в возрасте до 50 лет была менее 55 см/с, а у лиц старше 50 лет -менее 45 см/с (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005).

Состояние систолической функции левого предсердия оценивалось по пиковой скорости предсердной фазы трансмитрального кровотока (пик А). Отсутствие предсердного пика наполнения левого желудочка или снижение его скорости ниже 40 см/с расценивалось как проявление станнинга левого предсердия.

Холтеровское мониторирование проводилось на фоне ФП и в первые сутки после восстановления синусового ритма. Весь период мониторирования делился на 3 восьмичасовых этапа, для каждого из которых по методике G. Schmidt и соавт. (1999) определялись два показателя турбулентности сердечного ритма: начало турбулентности — turbulence onset (ТО) и наклон турбулентности — turbulence slope (TS). Турбулентность начала — это величина учащения синусового ритма вслед за суправентрикулярной экстрасистолой, а турбулентность наклона — это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.

В выделенных группах для количественных признаков рассчитывались средние значения (М) и их стандартные ошибки (т), для качественных — доля их носителей. Межгрупповые различия средних оценивались по t-критерию Стьюдента для несвязанных вариант, различия долей — по методу углового преобразования Фишера. Изменение показателей в динамике оценивалось по t-критерию Стьюдента для связанных вариант.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больные, у которых ФП по клинико-анамнестическим данным расценивалась как персистирующая (2-я группа), по сравнению с больными постоянной формой ФП (1-я группа) были в среднем моложе (55,8±1,9 против 62,0±1,3 года), имели более короткий анамнез по АГ (9,3±1,5 против 13,5±1,8 года) и меньшую длительность последнего эпизода ФП (16,5±4,3 против 53,1±5,5 мес, все р<0,05). Однако выделенные группы не различались ни по одному из показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние сердца. У всех больных 1-й и 2-й группы имелась ГЛЖ (238,3±15,6 и 245,7±16,2 г) с небольшим расширением его полости (129,2±7,3 и 142,7±16,4

10

мл) и снижением ФВ (50,5±2,7 и 47,5±3,0%), диастолическая дисфункция левого желудочка по нерестриктивному типу, выраженная дилатация левого предсердия (126,7±6,4 и 117,1±7,5 мл) и повышение давления в нем (21,7±1,3 и 19,7±2,9 мм рт. ст.), а также небольшая легочная гипертензия (СДЛА — 39,7±1,6 и 34,3±2,0 мм рт. ст., ДДЛА — 16,7±0,5 и 16,2±1,0 мм рт. ст.). У подавляющего большинства больных отмечалось нарушение диастолической функции правого желудочка (91 и 88%) и умеренная дилатация правого предсердия (89,4±3,9 и 85,0±5,4 мл).

Диаметр ушка левого предсердия у больных 1-й и 2-й группы был практически одинаковым (2,0±0,1 и 2,2±0,1 см), однако, скорость изгнания крови из ушка левого предсердия у больных 2-й группы была выше, чем у больных 1-й группы (26,0±0,4 против 20,0±0,2 см/с, р<0,05). Кроме того, у 13 (34%) больных 1-й группы был выявлен эффект спонтанного эхоконтрастирования, а у 3 (8%) — тромб в ушке левого предсердия.

По данным холтеровского мониторирования между выделенными группами не выявлено статистически значимых различий ЧСС в дневное (91,7±16,2 и 89,3±10,4 мин"1) и ночное время (79,7±9,1 и 76,2±8,0 мин"1). Не выявлено различий и по средним величинам циркадного индекса (1,13±1,1 и 1,12±0,8), отражающего выраженность снижения ЧСС в ночное время.

Сравнение результатов обследования больных АГ с постоянной (1-я и 2-я группа) и персистирующей формой ФП (3-я группа) показало, что больные с постоянной ФП в среднем на 10 лет старше (62,4±2,8 против 52,5±3,0 года, р<0,05) и значительно дольше страдают АГ (13,8±2,8 против 5,4±1,1 года, р<0,01). Продолжительность ФП у больных с постоянной формой аритмии составила в среднем 47,9±3,5 мес, продолжительность последнего пароксизма у больных с персистирующей ФП равнялась в среднем 4,0±1,3 мес (р<0,01).

Больные с постоянной и персистирующей ФП достоверно различаются по всем показателям, отражающим структурно-функциональное состояние левых и правых отделов сердца (табл. 1).

Результаты эхокардиографического исследования у больных с постоянной (1-я и 2-я группы) и персистирующей (3-я группа) формой ФП (М±т)

Показатель Группа больных

1-я и 2-я (п=54) Р< 3-я (п=72)

ММЛЖ, г 240,4±13,9 0,01 205,5±11,4

КДОдж, мл 133,5±11,3 0,05 91,5±2,4

ФВлж, % 50,2±3,1 0,01 58,7±1,4

Доля больных с НСФдж» % 53,9 0,01 2,7

УрЛЖ, см/с 37,0±1,2 0,05 50,2±1,7

Доля лиц с НДФдж, % 100 0,01 50,0

ОЛП, мл 122,2±5,1 0,01 82,3±4,8

ДЛП, мм рт. ст. 20,2±1,8 0,01 12,0±1,6

СДЛА, мм рт. ст. 36,6±1,5 0,01 27,4±1,2

ДДЛА, мм рт. ст. 16,4±1,2 0,05 12,3±1,7

"УрПЖ, см/с 44,1±1,1 0,05 56,3±1,1

Доля лиц с НДФпж, % 90,9 0,01 33,0

ОПП, мл 86,3±1,7 0,05 69,7±4,4

Так, у больных с постоянной формой ФП, по сравнению с больными персистирующей ФП больше ММЛЖ и КДОлж, ниже ФВдж и в 2 раза больше доля лиц с НДФдж по нерестриктивному типу. Кроме того, у больных с постоянной формой ФП больше объем левого предсердия, давление в его полости, а также давление в легочной артерии. Диаметр ушка левого предсердия у больных с постоянной формой ФП был существенно больше (2,2±0,1 против 1,7±0,1 см), а скорость изгнания крови из него значительно ниже (26,0±0,4 против 32,0±0,5 см/с, оба р<0,01), чем у больных с персистирующей ФП.

Различия в структурно-функциональном состоянии правых отделов сердца между больными с постойной и персистирующей ФП были менее выраженными, но статистически значимыми. Так, НДФпж У больных с

постоянной формой ФП встречалось в три раза чаще, а объем правого предсердия был больше, чем у больных с персистирующей ФП (86,3±1,7 против 69,7±4,4 мл, р<0,05).

Холтеровское мониторирование не выявило между больными с постоянной и персистирующей ФП статистически значимых различий по средней ЧСС в дневное (91,1±14,2 и 86,1±5,3 мин"1) и ночное время (78,4±5,9 и 74,9±3,2 мин"1). Однако циркадный индекс, отражающий выраженность уменьшения ЧСС во время ночного сна, у больных с постоянной формой ФП был существенно и достоверно меньше, чем у больных с персистирующей ФП (1,13±1,0 против 1,18±1,2).

Больные АГ с персистирующей формой ФП, у которых электрическая кардиоверсия оказалась успешной (72 чел, 3-я группа), наблюдались не менее года для определения длительности удержания синусового ритма. У 35 человек (4-я группа) рецидив ФП развился в течение полугода после кардиоверсии, у 37 человек (5-я группа) синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев. Средняя продолжительность удержания синусового ритма в выделенных группах составила соответственно 2,7±0,8 и 11,2±0,7 мес (р<0,01). Выделенные группы не различались по среднему возрасту больных (56,8±1,6 и 53,7±2,1 года), длительности АГ (5,6±2,1 и 5,6±1,6 года) и продолжительности последнего эпизода ФП (4,5±1,6 и 4,1±1,9 мес, все р>0,05).

По данным эхокардиографического исследования (табл. 2) на фоне ФП между выделенными группами больных не выявлялось статистически значимых различий по средним величинам, ФВдж и доле больных с ГЛЖ (80 и 78%). Однако ММЛЖ у больных с коротким периодом удержания синусового ритма была в среднем достоверно больше, чем у больных с длительным периодом его удержания. У больных с коротким периодом удержания синусового ритма отмечены более низкие величины Урлж и Урпж, более высокое давление в полости левого предсердия и в легочной артерии.

Результаты эхокардиографического исследования у больных с персистирующей ФП до и после кардиоверсии

Показатель Ритм сердца Группа больных

4-я (п=35) Р1.2< 5-я (п=37)

КДОдж, мл ФП 91,1±4,3 нд 91,5+5,6

Синусовый 91,8±4,5 НД 92,0+2,8

ФВдж, % ФП 58,9+0,9 нд 58,6+1,6

Синусовый 63,8+1,0* нд 63,7+1,1*

Урлж, см/с ФП 42,2±0,8 0,05 53,3+1,1

Синусовый 55,7+0,6* нд 61,2+0,8**

Доля лиц с НДФлж, % ФП 84 0,01 14

Синусовый 45,6* 0,05 5,2*

ОЛП, мл ФП 90,4+5,5 НД 76,6+4,2

Синусовый 92,2+8,7 0,05 71,8+3,2*

ДЛП, мм рт. ст. ФП 14,7±2,3 0,05 11,9+1,2

Синусовый 9,4+1,1* 0,05 7,0+1,0*

СДЛА, мм рт. ст. ФП 30,2+2,1 0,05 26,6+1,3

Синусовый 26,1+1,3* нд 23,6+0,9*

ДДЛА, мм рт. ст. ФП 13,9+0,9 0,05 11,1+0,8

Синусовый 10,6+0,6* нд 9,6+1,0*

Урпж, см/с ФП 49,0+1,1 0,05 56,1+1,4

Синусовый 61,0+1,1* нд 68,4+0,9*

Доля лиц с НДФпж, % ФП 68,5 0,01 11

Синусовый 29,3* 0,01 1,19*

ОПП, мл ФП 75,5+1,8 нд 64,0+2,7

Синусовый 67,0+1,6* нд 56,7+1,5*

После восстановление синусового ритма отмечалось постепенным увеличением УрЛж, сохранявшееся до 14-го дня наблюдения (рис. 2).

1 3 7 14 -4-я группа —и—5-я группа

Рис. 2. Изменение Урлж после кардиоверсии у больных с коротким (4-я группа) и длительным (5-я) группа удержанием синусового ритма.

Здесь и далее: 0 - до кардиоверсии, 1, 3,7, 14-число дней, прошедших после кардиоверсии

Улучшение диастолической функции левого желудочка сопровождалось постепенным снижением давления в полости левого предсердия (рис. 3).

Рис. 3. Изменение давления в полости левого предсердия после кардиоверсии у больных с коротким (4-я группа) и длительным (5-я группа) удержанием синусового ритма.

0 1 3 7 14

—♦—4-я группа -V..—5-я группа Параллельно происходило восстановление систолической функции левого предсердия (рис. 4). У больных с длительным периодом удержания синусового ритма улучшение диастолической функции левого желудочка и восстановление систолической функции левого предсердия сопровождалось небольшим, но достоверным уменьшением его объема. У больных с коротким периодом удержания синусового ритма объем левого предсердия после кардиоверсии практически не менялся (рис. 5).

4-я группа -С—5-я группа

Рис. 4. Изменение пиковой скорости трансмитрального кровотока в фазу предсердного наполнения (пик А) после кардиоверсии у больных с коротким (4-я группа) и длительным (5-я группа) удержанием синусового ритма.

95 90 85 80 75 70

90

"91"

92-

92

92-

ж----- » » —♦ ' -

77 77

С- 76 7" 7п

—п

Рис. 5. Изменение объема левого предсердия после кардиоверсии у больных с коротким (4-я группа) и длительным (5-я группа) удержанием синусового ритма.

0 1 3 7 14

—♦—4-я группа -П-5-я группа

По данным холтеровского мониторирования на фоне ФП у больных с коротким периодом удержания синусового ритма достоверно выше ЧСС как в дневное (97,1±6,5 против 82,5±5,3 мин"1), так и в ночное время (83,4±6,0 против 69,4±2,6 мин-1, оба р<0,05), меньше величина циркадного индекса (1,16±0,6 против 1,24±0,9 р<0,01), больше величины корригированного интервала ОТ в дневные (486,8±7,3 против 451,3±6,1 мс) и ночные часы (477,5±4,4 против 448,7±8,4 мс, оба р<0,05).

После восстановления синусового ритма ЧСС в обеих группах достоверно уменьшилась как в дневное (на 29 и 21%), так и в ночное время (на 27 и 18%, все р<0,05), а межгрупповые различия по этому показателю исчезли. Однако величина циркадного индекса у больных с коротким

периодом удержания синусового ригма по-прежнему оставалась более низкой, чем у больных со стойко сохранявшимся синусовым ритмом (1,12±0,6 против 1,19±0,4 р<0,05). Корригированная величина С?Т на фоне синусового ритма также уменьшалась в обеих выделенных группах, но межгрупповые различия при этом сохранялись как в дневные (463,7±6,3 против 437,1±2,7 мс), так и в ночные часы (458,6±7,8 против 430,2±3,2 мс, оба р<0,05).

Уменьшение циркадного индекса, как и увеличение продолжительности интервала ОТ, отражают нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, связанное с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Представленные данные свидетельствуют, что вегетативный дисбаланс у больных с коротким периодом удержания синусового ритма выражен в большей мере, чем в альтернативной группе, причем как на фоне ФП, так и на фоне синусового ритма. Восстановление синусового ритма сопровождается снижением тонуса вегетативной нервной системы, что может свидетельствовать о роли вегетативного дисбаланса в развитии ФП.

Роль вегетативной дисфункции в развитии рецидивов ФП подтверждают данные, полученные при анализе турбулентности сердечного ритма, связанной с предсердной эктопией (табл. 3). Представленные в таблице данные свидетельствуют, что у большинства больных с коротким периодом удержания синусового ритма (4-я группа) в течение первых суток после кардиоверсии показатели турбулентности сердечного ритма имели патологические значения (ТБ<2,5 мсЛШ, Т0>0%). Аналогичная ситуация отмечалась у больных с длительным периодом удержания синусового ритма (5-я групп) в течение первых 8 часов после кардиоверсии. Однако к концу первых суток после восстановления синусового ритма у большинства больных этой группы показатели турбулентности сердечного ритма приобретали нормальные значения.

Таблица 3

Показатели турбулентности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с персистирующей формой фибрилляции предсердия в первые сутки после восстановления синусового ритма

Показатель Период мониторирования Группа больных

4-я (п=35) Р1.2< 5-я (п=37)

ТБ, мс/И1 (доля лиц с нормальными значениями показателя, %) 1-й (0-8 ч) -4,2±6,3 (17,1) нд -8,4±12,5 (13,5)

2-й (8-16 ч) 1,5±1,8 (20,0) 0,01 7,6±1,1** (83,7)

3-й (16-24 ч) 2,4±0,9 (31,4) 0,05 8,3±2,1 (78,4)

ТО, % (доля лиц с нормальными значениями показателя, %) 1-й (0-8 ч) 2,7±3,9 (8,5) нд 3,5±4,2 (5,4)

2-й (8-16 ч) 1,14±1,2 (14,2) 0,05 -0,9±1,0** (89,1)

3-й (16-24 ч) 2,8±2,6 (22,8) 0,05 -4,3±1,2 (86,4)

Выявленные различия между больными с постоянной и персистирующей ФП могут быть использованы для прогнозирования эффективности электрической кардиоверсии. На высокую вероятность (95% и более) успешной кардиоверсии указывают длительностью АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, объем левого предсердия менее 100 мл, диметр ушка левого предсердия менее 2 см, объем правого предсердия менее 82 мл. На низкую вероятность (менее 15%) восстановления синусового ритма указывает продолжительность пароксизма ФП более года.

О высокой вероятности (95% и более) длительного (6 мес и более) удержания синусового ритма свидетельствует скорость распространения раннего диастолического наполнения левого желудочка превышающая 58,5 см/с (после восстановления систолической функции предсердий). На высокую вероятность (более 90%) развития рецидива ФП в ближайшие 6 мес после

кардиоверсии указывают вышеназванная скорость, не превышающая 58,5 см/с, объем левого предсердия более 82 мл, объем правого предсердия более 62 мл, а также величина показателя турбулентности синусового ритма, рассчитанного по предсердным эктопиям в период от 8 до 16 часов после кардиоверсии, не превышающая 4 мс/Ш1.

ВЫВОДЫ

1. При ФП у больных АГ электроимпульсная терапия эффективна более чем в 80% случаев. У половины больных (49%) в течение полугода после успешной электрической кардиоверсии развивается рецидив ФП.

2. Для больных АГ с постоянной формой ФП характерны дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

3. Для больных АГ с персистирующей ФП и коротким периодом удержания синусового ритма характерны нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой являются патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

4. В течение 2 недель после успешной кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Наряду с этим у больных с длительным удержанием синусового ритма отмечается уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

5. При ФП у больных АГ на высокую вероятность (95% и более) успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На

низкую вероятность (менее 15%) восстановления синусового ритма указывает продолжительность пароксизма ФП более года.

6. После успешной кардиоверсии на высокую вероятность (95% и более) сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка, а на высокую вероятность раннего рецидива ФП — объем левого предсердия более 82 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о восстановления синусового ритма при ФП у больных АГ следует учитывать, что вероятность успешной электрической кардиоверсии превышает 95% при длительности АГ менее 10 лет, отсутствии гипертрофии и дилатации левого желудочка, объеме левого предсердия менее 100 мл, диметре его ушка менее 2 см и объеме правого предсердия менее 82 мл. При продолжительности пароксизма ФП более года вероятность восстановления синусового ритма не превышает 15%.

2. После успешного восстановления синусового ритма у больных АГ вероятность развития рецидива ФП в ближайшие 6 месяцев превышает 90% при скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка менее 58,5 см/с, объеме левого предсердия более 82 мл и правого предсердия более 62 мл. Таким больным целесообразно назначать профилактическую антиаритмическую терапию.

3. Перечисленные выше показатели следует определять после восстановления систолической функции предсердий, то есть не раньше третьего дня после проведения электрической кардиоверсии.

4. Для оценки вероятности развития раннего рецидива ФП у больных АГ может быть использовано определение показателя турбулентности синусового ритма, рассчитанного по предсердным эктопиям в период от 8 до 16 часов после кардиоверсии. Если в это время ТБ < 4 мс/М1, то вероятность развития рецидива ФП в ближайшие полгода превышает 90%.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казакова, Н.Ю. Ремоделирование сердца на разных стадиях хронической сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии и постинфарктном кардиосклерозе / В.В.Мазур, А.М.Калинкин, Е.С.Мазур, Н.Ю.Казакова // Материалы конференции «Сердечная недостаточность 2007». -М., 2007.-С. 40.

2. Казакова, Н.Ю. Поражение межжелудочковой перегородки и ремоделирование правого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом / В.В.Мазур, О.А.Замораев, К.А.Абрамова, Н.Ю.Казакова, Е.С.Мазур // Вестник аритмологии. - 2008. - Приложение А. - С. 68.

3. Казакова, Н.Ю. Ремоделирование левых отделов сердца и эффективность электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией / Н.Ю.Казакова, В.В.Мазур // Материалы XI всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - М., 2009.-С. 107-108.

4. Казакова, Н.Ю. Предикторы эффективности электроимпульсной терапии при персистирующей форме фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией / Н.Ю.Казакова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8. - Приложение 1. - С. 377-378

5. Казакова, Н.Ю. Ремоделирование левых отделов сердца и эффективность электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией / Н.Ю.Казакова // Профилактическая медицина. -2009. -№3.- С. 32-33.

6. Казакова Н.Ю. Функциональное состояние левых отделов сердца как предиктор эффективности лечения фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией / Н.Ю.Казакова // Традиции, современность, будущее. Материалы съезда терапевтов и кардиологов ЦФО России 3 апреля 2009 года. - Тверь, 2009. - С. 164-165.

7. Казакова, Н.Ю. Турбулентность сердечного ритма как предиктор раннего рецидива фибрилляции предсердий / Е.С.Мазур, В.В. Мазур, Н.Ю.Казакова //

Актуальные вопросы сосудистой хирургии. Сборник научных работ. - Тверь,

2010,-С. 115.

8. Казакова, Н.Ю. Предикторы эффективности электроимпульсной терапии при персистирующей фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией / Е.С.Мазур, В.В. Мазур, Н.Ю. Казакова // Верхневолжский медицинский журнал, -2010. -№1. - С. 3-5.

9. Казакова, Турбулентность сердечного ритма как предиктор раннего рецедива фибрилляции предсердий / Н.Ю. Казакова Н. Ю., В.В.Мазур, Е.С.Мазур //Актуальные вопросы ангиохирургиии. Материалы 5-ой Общероссийской конференции врачей-хирургов Центрального Федерального Округа. - Тверь, 2010. -С.15.

10. Казакова, Н.Ю. Состояние левых отделов сердца и длительность сохранения синусового ритма при персистирующей форме фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией / Н.Ю.Казакова, В.В. Мазур, Е.С.Мазур II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -

2011.- № 3. - С.62-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДДЛА диастолическое давление в легочной артерии

ДЛП давление в левом предсердии

ИБС ишемическая болезнь сердца

КДОдж конечный диастолический объем левого желудочка

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НДФЛЖ нарушение диастолической функции левого желудочка

НДФпж нарушение диастолической функции правого желудочка

НСФдж нарушение систолической функции левого желудочка

НСФпж нарушение систолической функции правого желудочка

ОЛП объем левого предсердия

ОПП объем правого предсердия

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

УЛП ушко левого предсердия

ФВдж фракция выброса левого желудочка

ФП фибрилляция предсердия

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭИТ электроимпульсная терапия

ЭКГ электрокардиограмма

А (пик А) Пиковая скорость предсердной фазы трансмитрального кровотока

ТО turbulence onset — начало турбулентности

TS turbulence slope — наклон турбулентности

Vp скорость распространения волны раннего наполнения

Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО "ТФП". г. Тверь, Беляковский переулок д.46. Тел.: (4822) 35 37 20 Дата 03.05.2011г. Тираж 100 шт.

Актуальность исследования

Широкая распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и тяжесть связанных с ней осложнений выводят эту аритмию в число наиболее актуальных проблем современной кардиологии [157]. Среди причин ФП заметное место занимает артериальная гипертензия (АГ), патогенез которой «пересекается» с патогенезом ФП, по меньшей мере, в двух точках. Одна из них — вегетативная дисфункция, роль которой в развитии АГ не вызывает сомнений [79, 16, 270, 269], другая — ремоделирование левого предсердия, обусловленное нарушением диастолической функции левого желудочка [2, 78].

Известно, что вегетативный дисбаланс и перенапряжение миокарда левого предсердия, обусловленное диастолической дисфунцией левого желудочка, повышают триггерную активность кардиомиоцитов и создают предпосылки для циркуляции волны возбуждения по предсердиям, то есть способствуют появлению и стабилизации ФП [2, 88, 116]. Это позволяет считать ФП таким же закономерным следствием АГ, каким является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Гемодинамическое значение ФП связано с выпадением их механической систолы, вклад которой в общую производительность сердца составляет от 10 до 15% [10, 136]. Однако роль предсердной систолы в поддержании адекватной насосной функции сердца возрастает при снижении способность желудочков к расслаблению, что характерно для большинства больных АГ с ГЛЖ. В такой ситуации выпадение предсердной систолы из-за ФП может стать причиной легочного застоя [139], что необходимо учитывать при решении вопроса о тактике ведения больных АГ с ФП, в частности, при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.

Решение этого вопроса в значительной мере зависит от вероятности успеха кардиоверсии и предполагаемой длительности удержания синусового ритма. Между тем специальных исследований, посвященных изучению эффективности различных подходов к лечению ФП у больных АГ, не проводилось. Имеются лишь. разрозненные и достаточно противоречивые данные, о влиянии- на эффективной кардиоверсии и длительность последующего удержания синусового ритма возраста больных, продолжительности пароксизма ФП [220], размера левого предсердия и скорости восстановления его систолической функции [110].

В последнее время для прогнозирования угрожающих жизни аритмий широко используется оценка турбулентности сердечного ритма — кратковременных колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникающих после желудочковых экстрасистол [250, 122, 239, 87]. Имеются данные, что изменение турбулентности сердечного ритма после наджелудочковых экстрасистол предшествует пароксизму ФП [182, 186], что дает возможность использовать анализ «предсердной» турбулентности для прогнозирования длительности удержания синусового ритма. Однако в целом вопрос о возможности использования показателей турбулентности сердечного ритма при предсердной эктопии для прогнозирования рецидивов ФП представляется очень мало изученным.

Резюмируя вышеизложенное, следует признать,, что вопрос о патогенетической- связи АГ и ФП, о влиянии выпадения систолической функции предсердий на состояние сердца и возможностях использования его структурно-функциональных характеристик для прогнозирования эффективности кардиоверсии остаются недостаточно изученными. Научная и практическая актуальность поиска ответов на, перечисленные вопросы не вызывает сомнения, чем и определяется необходимость продолжения исследований в этой области.

Цель исследования

Изучить особенности ремоделирования сердца при ФП у больных АГ, влияющие на эффективность кардиоверсии и длительность удержания синусового ритма.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность электроимпульсной терапии при ФП у больных АГ, и сроки удержания синусового ритма после его восстановления.

2. Выявить особенности ремоделирования сердца характерные для больных АГ с постоянной формой ФП.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных АГ с персистирующей ФП, различающихся длительностью удержания синусового ритма после успешной электрической кардиоверсии.

4. Исследовать динамику структурно-функционального состояния левого предсердия на протяжении 2 недель после успешной кардиоверсии.

5. Выявить предикторы успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

6. Выявить предикторы длительности сохранения синусового ритма после кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП.

Научная новизна исследования и его результатов

В настоящем исследовании впервые предпринята попытка изучения влияния особенностей ремоделирования сердца и вегетативной- регуляции его деятельности на' эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и длительность последующего удержания синусового ритма. Впервые для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у данной категории больных использовано определение показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердным экстрасистолам. Впервые изучены изменения структурно-функционального состояния левого предсердия и его ушка на протяжении двух недель после успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

Впервые показано, что предикторами- низкой эффективности электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ служат дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

Впервые установлено, что предикторами раннего рецидива ФП после успешной- электрической- кардиоверсии у больных АГ являются, нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой служат патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

Впервые показано, что у больных АГ с персистирующей ФП после успешной кардиоверсии отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Однако уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка происходит только у больных с последующим длительным удержание синусового ритма.

Практическое значение результатов исследования

Результаты проведенного исследования позволили разработать четкие критерии прогнозирования успеха электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и вероятности длительности удержания синусового ритма.

Доказано, что на высокую вероятность успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На высокую вероятность сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка.

Использование указанных прогностических признаков в практической работе может существенно повысить эффективность лечения больных АГ с персистирующей ФП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ ассоциируется с дилатацией и нарушением систолической функции левого желудочка, резким увеличеним объема левого предсердия, увеличением диаметра его ушка и повышением давления в легочной артерии.

2. После успешной кардиоверсии у всех больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии и восстановление его сократительной функции, а у больных с последующим длительным сохранением синусового ритма — уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

3. Патологические показатели турбулентности сердечного ритма, рассчитанные по предсердным эктопиям в первые сутки после успешной кардиоверсии отмечаются у больных АГ с высокой вероятностью развития раннего рецидива ФП.

выводы

1. При ФП у больных АГ электроимпульсная терапия, эффективна более чем в 80% случаев. У половины больных (49%) в течение полугода после успешной электрической кардиоверсии развивается рецидив ФП.

2. Для больных АГ с постоянной формой ФП характерны дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

3. Для больных АГ с персистирующей ФП и коротким периодом удержания синусового ритма характерны нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация« левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой являются патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

4. В течение 2 недель после успешной кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание^ скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Наряду с этим у больных с длительным удержанием синусового ритма отмечается уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

5. При ФП у больных АГ на высокую вероятность (95% и более) успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На низкую вероятность (менее 15%) восстановления синусового ритма указывает продолжительность пароксизма ФП более года.

6. После успешной кардиоверсии на высокую вероятность (95% и более) сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка, а на высокую вероятность раннего рецидива ФП — объем левого предсердия более 82 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о восстановления синусового ритма при ФП у больных АГ следует учитывать, что вероятность успешной электрической кардиоверсии превышает 95% при длительности АГ менее 10 лет, отсутствии гипертрофии и дилатации левого желудочка, объеме левого предсердия менее 100 мл, диметре его ушка менее 2 см и объеме правого предсердия менее 82 мл. При продолжительности пароксизма ФП более года вероятность восстановления'синусового ритма не превышает 15%.

2. После успешного восстановления синусового ритма у больных АГ вероятность развития рецидива ФП в ближайшие 6 месяцев превышает 90% при скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка менее 58,5 см/с, объеме левого предсердия более 82 мл и правого предсердия более 62 мл. Таким больным целесообразно назначать профилактическую антиаритмическую терапию.

3. Перечисленные выше показатели следует определять после восстановления систолической функции предсердий, то есть не раньше третьего дня после проведения электрической кардиоверсии.

4. Для оценки вероятности развития раннего рецидива ФП у больных АГ может быть использовано определение показателя турбулентности синусового ритма, рассчитанного по предсердным эктопиям в период от 8 до 16 часов после кардиоверсии. Если в это время ТБ < 4 мс/ЯЛ, то вероятность развития рецидива ФП в ближайшие полгода превышает 90%.