Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, ослажненного острой сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Хоролец Екатерина Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ, ОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004601309

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шлык Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор Астахова Замира Татарбековна

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится «07» мая 2010 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место, на их долю приходится 56,5% умерших (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленкова, 2007). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания определяют высокий уровень смертности населения, удельный вес которых от всех ССЗ составляет 49,3% и 35,3% соответственно. В 2006 г заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) составила 141,6 случая, а смертность 32,9 на 100 тыс. населения. В среднем по России летальность от ОИМ достигает 15,5% (Е.В.Ощепкова, 2009).

Высокая заболеваемость и смертность свидетельствуют о значительной распространенности факторов риска развития ССЗ у населения. Существенное значение имеет то, что с возрастом ИБС развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов, а также сказывается продолжительность воздействия неблагоприятных экзогенных факторов (И.А.Комиссаренко, 2006).

До 50% смертей от острого коронарного синдрома (ОКС) наступает в первые 1,5-2 ч с момента начала ангинозного приступа, большая часть этих больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ, 2007). Поэтому изучение механизмов развития и прогрессирования острой сердечной недостаточности (ОСН) при ОИМ является актуальным и необходимым.

Глубина и локализация поражения миокарда влияет на прогноз заболевания: при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка риск смерти выше, чем при поражении нижней стенки (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ, 2007). ОСН при ОИМ развивается у 40-50% больных на госпитальном этапе, летальность при этом осложнении достигает 50% за 12 месяцев, без учета случаев кардиогенного шока. Примерно 20% пациентов перенесших ОКС в течение года нуждаются в повторной госпитализации (П.С.Лагута, 2005).

У пациентов ОИМ на фоне гипоксии нарушаются процессы энергозависимого транспорта ионов через биологические мембраны, что ведет к изменению в пуриновом обмене. Проведенные эпидемиологические исследования подтвердили положительную корреляцию между повышением уровня мочевой кислоты (МК) и риском коронарных заболеваний в общей популяции и у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). По данным различных исследований, гиперурикемия наблюдается у 2% взрослого населения США, 17% населения Франции, 7% Испании и 19,3% России. Многие авторы отмечают гипоксантин-ксантиноксидазную реакцию главным источником образования оксидрадикалов, следовательно, и

основной причиной свободно-радикальных процессов в ишемизированом органе (В.ЗЛанкин, Н.К.Зенеков и соавт, 2006).

Генерация активных форм кислорода (АФК), в том числе перекиси водорода, при взаимодействии активированных хемотаксинами нейтрофилов крови с эндотелиоцитами служит основной причиной повреждения эндотелия при ишемическом поражении (Е.Б.Меныцикова, В.З.Ланкин, Н.К.Зенков и соавт., 2006). В настоящее время, именно нарушения функции эндотелия является начальным звеном в развитии и прогрессировании многих ССЗ, в том числе и ОИМ. Многие известные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений реализуют себя именно через свойства сосудистой стенки (Я.А.Орлова, Ф.Т.Агеев, 2006).

АФК повреждают эндотелий сосудов и снижают секрецию оксида азота (N0), что ведет к усугублению дисфункции эндотелия, проявляющейся усиленной вазоконстрикцией, гиперкоагуляцией, что в конечном итоге приводит к прогрессии ОИМ. Свободные радикалы (СР повреждают кардиомиоциты и способствуют модификации их липидного слоя, с последующим ремоделированием миокарда и снижением его сократительной функции (Ю.Н.Беленков, Е.В.Привалова, 2009).

Несмотря на прогресс высокотехнологичных методов диагностики и применяемые современные методы лечения в последнее десятилетие смертность от ОИМ снизилась значительно меньше, чем можно было ожидать.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Цель исследования - проанализировать клинико-патогенетические особенности пуринового обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ (ИМп8Т), осложненным острой сердечной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние факторов риска ССЗ и вклад поло-возрастных особенностей в развитие острой сердечной недостаточности при ИМпБТ.

2. Изучить состояние пуринового обмена и перекисного окисления липидов у больных ИМпБТ.

3. Оценить функциональное состояние эндотелия у больных ИМпБТ.

4. Проанализировать взаимосвязь нарушений пуринового обмена, ПОЛ и функции эндотелия у больных ИМпБТ.

5. Изучить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов ИМпБТ на ПОЛ, пуриновый обмен и эндотелиальную функцию.

Научная новизна исследования

У больных ИМпБТ выявлены нарушения пуринового обмена: увеличение активности 5'-нуклеотидазы, аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы и уровня МК. Наиболее выраженные изменения пуринового обмена отмечаются среди пациентов с отеком легких и у лиц старше 75 лет. Активность ксантиноксидазы увеличивается по мере прогрессирования ОСН при ИМпБТ. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) на уровне менее 71 удара в минуту способствует снижению активности 5'-нуклеотидазы, следовательно, уменьшению дефицита аденозинтрифосфата (АТФ).

Установлен дисбаланс про- и антиоксидантов у больных ИМпБТ. Увеличение уровня супероксид анион-радикала (САР) зависит от возраста и степени тяжести ОСН при ИМпБТ.

Выявлено увеличение уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) и снижение величины эндотелий-зависимой (ЭЗВД), эндотелий-независимой вазодилатации ЭНЗВД по мере усугубления степени тяжести ОСН у пациентов ИМпБТ.

Впервые установлено, что проведение ТЛТ у пациентов ИМпБТ способствует увеличению активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, что повышает компенсаторные возможности организма при развитии гипоксии.

Практическая значимость

Пожилой возраст, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена являются факторами, которые способствуют развитию и прогрессированию ОСН у больных ИМпБТ. Увеличение активности ксантиноксидазы и уровня ЭТ-1 возможно использовать для прогноза степени тяжести развивающейся при ОИМ ОСН. Контроль частоты сердечных сокращений менее 71 ударов в минуту способствует снижению активности 5-нуклеотидазы, что возможно приводит к сохранению энергетического баланса миокарда. ТЛТ у больных ИМпБТ повышает компенсаторные возможности антиоксидантной защиты организма.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с ИМп8Т отек легких чаще встречается при более выраженных нарушениях липидного обмена, абдоминальном типе ожирения и в более старшей возрастной группе.

2. Нарушения пуринового обмена при ИМпБТ прогрессируют с возрастом, что влияет на степень тяжести ОСН. Активность ксантиноксидазы является диагностическим маркером прогрессирования ОСН при ИМпБТ. Отек легких ассоциирован с повешением активности 5- нуклеотидазы и концентрации МК.

Контроль ЧСС менее 71 удара в минуту способствует снижению активности 5-нуклеотидазы и в свою очередь уменьшает дефицит АТФ,

3. У пациентов HMnST отмечается нарушение гомеостаза ПОЛ: снижение активности СОД, общей антиокислительной активности ОАА и повышение уровня САР, высоты быстрой вспышки и светосуммы. Увеличение уровня свободных радикалов и снижение СОД у пациентов HMnST прогрессирует по мере нарастания тяжести ОСН и более выражено у больных старших возрастных групп. Увеличение концентрации свободных радикалов происходит на фоне повышения активности ферментов пуринового обмена и свидетельствует о взаимосвязи этих двух процессов.

4. Уровень ЭТ-1 увеличивается по мере прогрессировать степени тяжести ОСН у больных HMnST. Развитие отека легких у пациентов HMnST связано с высоким уровнем ЭТ-1 в крови, что провоцирует угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД.

5. При ОИМ формируется порочный круг нарушений пуринового обмена, ПОЛ и эндотелиальной дисфункции, что определяет тяжесть течения заболевания.

6. ТЛТ способствует сохранению антиоксидантной защиты организма за счет увеличение активности СОД и каталазы. При этом эффективность влияния ТЛТ на пуриновый обмен и ПОЛ не зависит от возраста пациента.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений МЛПУ ГБСМП №2 г.Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №4 с курсом гериатрии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация результатов исследования

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И.В.Завадского (Ростов-на-Дону, 2008); II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008); VIII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание

материалов и методов исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами. Библиография включает 214 литературных источников, из которых 102 отечественных и 114 иностранных авторов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены пациенты с диагнозом ИМпБТ поступившие в 1-П-е кардиологические отделения МЛПУ ГБСМП №2 г. Ростова-на-Дону. Средний возраст изучаемых больных - 60,86±1,2 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, средний возраст 59,83±0,79 года. Диагноз ИМпБТ подтверждался на основании: клинических данных; динамики электрокардиографии (подъем сегмента БТ в двух и более последовательных отведениях по уровню точки .1 >0,2 мВ у мужчин или >0,15 мВ у женщин в отведениях У2-У3 и/или >0,1мВ в других отведениях); лабораторных данных (при госпитализации, в течение первых суток определяли динамику повышения МВ фракции креатининфосфокиназы (МВ-КФК) с интервалом 6 ч, а через 12 ч от момента заболевания проводили качественное определение тропонина Т тест-полосками «ТРОП сенсетив»).

Критериями включения в исследование явились: длительность болевого синдрома более 20 мин, боль не купирующаяся приемом нитроглицерина; возраст старше 45 лет; наличие АГ; впервые установленный диагноз ИМпБТ передней стенки левого желудочка, осложненный ОСН по классификации Т.КННр (1-Ш степени); время от начала развития заболевания не более 24 часов.

Критериями исключения были: стентирование; ОСН КПНр IV; сахарный диабет; мочекаменная болезнь, хроническая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания; патология опорно-двигательного аппарата, требующая назначения нестероидных противовоспалительных препаратов; женщины репродуктивного возраста, прием гормонзаместительной терапии, больные подагрой или с повышением уровня МК в анамнезе.

При включении в исследование на кавдого пациента была заполнена анкета, собраны жалобы, анамнез заболевания и жизни, изучены объективные данные. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие факторов риска: пол, возраст, отягощенную наследственность, масса тела, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), курение, АГ.

Согласно классификации ВОЗ (1970) все пациенты с MMnST были разделены на три возрастные группы группы: 45-59 лет, 60-74 лет, старше 75 лет. Степень ОСН оценивали по классификации T.Killip (1967): стадия I -нет признаков ОСН; стадия II - ОСН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких); стадия III - тяжелая ОСН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей) (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности, 2007).

Инструментальные методы исследования. Электрокардиография. Всем больным записывалась ЭКГ со скоростью 50 мм/с в 12 стандартных отведениях, а при необходимости использовались дополнительные отведение по Небу, V7-V9, правые и высокие грудные отведения (В.Н.Орлов, 2003).

Изучение функции эндотелия. Исследование проводили ультразвуковой системой APL AP0GY 800 PLUS (США), оснащенной линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц (разрешающая способность 0,01 мм). Для исследования состояния эндотелия измеряли ЭЗВД и ЭНЗВД. Оценку ЭЗВД плечевой артерии проводили с использованием пробы с реактивной гиперемией (О.В.Иванова, 1997; Т.В. Балахонова, 1998), основанной на механической стимуляции эндотелия потоком крови, сопровождающейся синтезом и выделением эндотелийрелаксирующего фактора (Г.И. Марцкевич, 2002). В режиме двухмерного сканирования оценивали изменения в диаметре плечевой артерии и линейной скорости кровотока в ответ на сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина (ЭНЗВД) (D.Celermaier,

1999).

В первые 24 часа после госпитализации, кроме общепринятых клинических исследований, изучали показатели, характеризующие состояние пуринового обмена и ПОЛ. Показатели пуринового обмена оценивали по активности 5'-нуклеотидазы, ксантиноксидазы и уровню МК. Активность 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови определяли - методом N.L.Edwards (1980), ксантиноксидазы в плазме крови - по уровню образования в результате реакции МК (А.И.Карпищенко, 1999). Содержание МК в плазме крови определяли колориметрическим методом с использованием фосфорнвольфрамового реактива Фолина - Дениса. Показатели ПОЛ оценивали по активности СОД (методом R. Fried, 1975), активности каталазы (методом М.А.Королюка, 1988), величине САР (А.В.Арутюнян и соавт.,

2000), ОАА использовали ХЛ-реакцию рибофлавина с перекисью водорода в присутствии ионов двухвалентного железа (А.В.Арутюнян и соавт., 2000). Оценивали уровень перекисной хемилюминесценции плазмы крови (Н2О2-люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ)), определяли параметры: светосумму свечения за 100 секунд, высоту быстрой вспышки. Содержание ЭТ - 1 в крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием системы «Human endothelin-1», фирмы DRG International, Inc. (США).

За норму принимали показатели пуринового обмена, ПОЛ, ЭТ-1 контрольной группы.

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью программы Statistika-6,0. Результаты представлены в виде М±ш. При определении достоверных различий между анализируемыми показателями при сравнении нескольких групп использовали непараметрический дисперсионный анализ - критерий Крускала-Уоллиса представляющий собой обобщения критерия Манна-Уитни. При нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента для оценки статистических различий между двумя группами количественных показателей. Для оценки достоверности разницы доли анализируемого признака в изучаемых группах использовали z-критерий. При оценке влияния нескольких факторов на изучаемый показатель использовался многофакторный дисперсионный анализ (F-критерий). При анализе корреляционных связей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Достоверными различия изучаемых показателей считали р<0,05 (С.Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных с HMnST оценивали корригируемые и не корригируемые факторы риска, а также объективный статус на момент госпитализации в кардиологическое отделение. По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов HMnST (таблица 1) отмечено увеличение ОТ, ОБ, уровня общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА) (р<0,05). Необходимо отметить, что показатели систолического (САД), диастолического артериального давления (ДАД), пульсового АД и ЧСС у пациентов HMnST также были достоверно выше, чем в группе контроля.

При изучении тендерных различий, обращает внимание, что мужчины курили достоверно чаще, чем женщины (73,5 % случаев и 9,2% соответственно). ОТ и ОБ у женщин (109,66±2,27 см и 124,06±1,89 см) были достоверно больше, чем у мужчин (103,59±1,49 см и 93,4,4±1,46 см, соответственно) (р<0,05). Было установлено, что среди всех обследуемых больных нормальную массу тела имели 3 (6%) мужчин и 3 (7%) женщины. Избыточная масса тела выявлена преимущественно у мужчин (29 человек -59%) по сравнению с женщинами (15 - 36%) (р<0,05). Количество женщин с ожирением I степени (52%) было достоверно больше, чем мужчин (35%); в то же время ожирение II степени наблюдалось только у 5% женщин. При изучении липидограммы выявлено несколько более выраженное повышение уровня ОХС и ТГ у женщин (5,78±0,06 и 1,62±0,04 ммоль/л) по сравнению с мужчинами (5,53±0,04 и 1,48±0,03 ммоль/л).

Установлено, что пациенты группы Killip III были старше по сравнению с другими анализируемыми группами I- II. Полученные данные подтверждает влияние возраста, как некорригируемого фактора риска на развитие осложненного течения HMnST. Анализируя корригируемые факторы риска, отмечено увеличение ОТ в группе больных с отеком легких

Таблица № 1

Клииико-биохимическая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST по сравнению

с контролем, в зависимости от степени тяжести ОСН (М±ш).

Показатель Контроль Больные HMnST HMnST в зависимости от степени тяжести ОСН

Killip I Killip II Killip III

п 30 91 23 48 20

Возраст, лет 59,83±0,79 60,86±1,2 57,69±2,51 59,64±1,35 70,8±3,19 ***

ОТ, см 93,83±2,34 103,87±2,654 96,31±1,88 103,1±2,1* 110,5±2,6А**

ОБ, см 93,33±6,38 110,8±3,96f 101,69±4,02 104,1±2,46 108,8±5,53

ИМТ, кг/м2 29,28±1,07 29,86±0,29 29,65±0,59 29,85±0,37 30,2±0,84

ТГ, ммоль/л 1,5±0,08 1,54±0,03 1,58±0,07 1,52±0,03 1,62±0,04

ОХС, ммоль/л 5,03±0,03 5,59±0,044 5,5±0,06 5,67±0,04 * 5,86±0,09 А"

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,13±0,02 1,01±0,01 1,04±0,02 1,1±0,01* 0,96±0,03ж**

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,16±0,07 3,86±0,04* 3,75±0,09 3,87±0,05 3,94±0,15

ИА 3,44±0,07 4,61±0,09* 4,3±0,12 4,58±0,11 5,16±0,27А**

ЧДД, в мин 16,5±0,34 19,85±0,224 19,38±0,31 19,39±0,19 22,6±0,79

ЧСС, в мин 70,33±0,33 81,09±1,284 81,23±0,89 79,5±1,47 88,6±5,14 А

САД, мм.рт.ст. 116,67±2,11 132,75±2,52* 132,15±5,25 129,5 8±3,02 143,5±7,38 А

ДАД, мм.рт.ст. 78,33±2,11 78,94±0,93 78,23±1,78 77,92±1,11 83,5± 1,99*

Пульсовое АД 38,33±1,05 53,24±1,83* 54,62±4,33 51,46±2,21 60,0±4,71

Примечание:

♦ - р<0,05 достоверные различия между пациентами HMnST и группой контроля,

* - р<0,05 достоверные различия соответствующих показателей между I-II группами,

А - р<0,05 достоверные различия соответствующих показателей между II-III группами, ** - р<0,05 достоверные различия соответствующих показателей между I-III группами.

по сравнению с группой Killip I и II, что отражает вклад абдоминального ожирения в прогрессирование ОСН у данных пациентов. При изучении показателей липидограммы получено увеличение уровня ОХС у больных с отеком легких по сравнению с другими группами, а также увеличение ИА и снижение уровня ХС ЛПВП о сравнению с группами I - II. При оценке объективных данных у пациентов HMnST с отеком легких отмечены максимальные увеличения частоты дыхательных движений (ЧДЦ), ЧСС, САД, ДАД по сравнению группой Killip II.

Таким образом, чем старше пациент, тем больше вероятность развития тяжелого течения HMnST. Для пациентов с ОИМ, осложненным отеком легких, характерно абдоминальное ожирение, более выраженные нарушения липидного обмена.

Анализируя клинические особенности пациентов HMnST, в зависимости от возраста, отмечено увеличение ОТ (109,1±3,71 см), ОБ (114,2±3,95см) у лиц старше 75 лет по сравнению с более младшими возрастными группами (ОТ 98,08±2,05 и 102,22±1,42 см; ОБ 99,53±2,78 и 104,17±2,94 см, соответственно), а также увеличение ЧСС (89,2±4,98 уд/мин) в сравнении с возрастной группой 60-74 года (80,69±1,65 уд/мин).

При изучении пуринового обмена (активность 5'-нуклеотидазы, аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы и уровня МК) у пациентов HMnST было отмечено достоверное увеличение данных показателей, по сравнению со здоровыми добровольцами (таблица 2). Анализ показателей пуринового обмена у больных HMnST с разной степенью тяжести ОСН выявил увеличение активности аденозиндезаминазы в группе I по сравнению с II группой (р<0,05). Активность 5'-нуклеотидазы и концентрация МК у больных с HMnST, осложненным отеком легких была статистически значимо выше, чем у пациентов I-II группы. Однако, данные показатели были достоверно повышены только у пациентов с отеком легких, и не различались между группами с более легким течением ОСН. Наиболее информативно оказалось изменение активности ксантиноксидазы, величина которой достоверно увеличивалась при прогрессировании ОСН у больных HMnST (группы I-II - р<0,01, группы II-III - р<0,01 и группы I - III - р<0,01).

Показатели ПОЛ: уровень САР, высоты быстрой вспышки, светосуммы, активность каталазы были выше, а активность СОД, ОАА ниже у пациентов HMnST по сравнению со здоровыми добровольцами, что отражает наличие дисбаланса про- и антиоксидантов при данной патологии. На фоне прогрессирования ОСН у изучаемых пациентов получено достоверное увеличение активности каталазы в группе II по сравнению с I группой (р<0,05), однако при сравнении II и III групп достоверных различий в значениях каталазы не получено. Необходимо отметить, что каталаза является менее чувствительным ферментом, поэтому ее изменения более отсрочены и не выявляются в первые сутки заболевания (Е.Б.Меныцикова и соавт., 2006). Обращает внимание, что при развитии отека легких у больных вьивлено достоверное увеличение уровня САР, высоты быстрой вспышки (по сравнению с I и II группами).

Таблица 2

Характеристика показателей пурииового обмена и ПОЛ у пациентов HMnST по сравнению группой контроля, в

зависимости от степени тяжести OCH (М±т).

Показатель Контроль Пациенты HMnST HMnST в зависимости от степени тяжести ОСН

Killip I Killip II Killip III

п 30 91 23 48 20

5-нуклеотидаза, нмоль/мин мг 5,39±0,12 8,93±0,174 8,38±0,39 8,75±0,19 10,55±0,19 А**

Аденозиндезаминаза, нмоль/мин мг 1,81±0,06 6,42±0,16Ф 5,99±0,38 6,49±0,17 6,63±0,64

Ксантиноксидаза, нмоль /мин/л 15,9±0,44 45,79±1,68* 35,86±1,36 42,88±1,08* 62,98±2,46 А**

Мочевая кислота, ммоль/л 0,28±0,01 1,95±0,11* 1,64±0,12 1,9±0,13 2,57±0,37 А**

САР, нмолях супероксида на 106 клеток в 1 ч 1,17±0,1 4,07±0,19Ф 3,12±0,35 3,86±0,19* 6,21±0,55Ж**

Н, ХЛ, Н, мм 28,5±0,76 38,52±1,08* 34,31±2,42 38,17±1,24 45,7±2,77А**

Бш, количество импульсов х 104 54,33±1,73 72,8±1,98* 72,15±4,54 71,69±2,42 79±5,38

СОД, усл.ед на 1 мл 33,87±0,42 23,88±0,64* 23,42±1,69 23,87±0,78 24,5± 1,54

Каталаза, мкат/л 17,02±0,35 27,62±1,03* 21,52±1,35 28,61±1,2* 30,8±3,41**

ОАА, усл. ед. на 1 мг белка 55,66±1,43 46,32±2,43* 40,12±2,65 39,76±0,99 39,8±1,52

Примечание:

♦ - р<0,05 достоверные различия между пациентами HMnST и группой контроля,

* - р<0,05 достоверные различия между группами I- II, ▲ -р<0,05 достоверные различия между группами II-III, ** - р <0,05 достоверные различия между группами I-III.

Таким образом, на фоне прогрессирования ОСН отмечено увеличение продуктов ксантиноксидазной реакции и свободных радикалов.

Анализируя возрастные особенности показателей пуринового обмана у обследованных пациентов, было установлено увеличение активности 5-нуклеотидазы (10,59±0,15 нмоль/мин мг), снижение активности аденозиндезаминазы (5,02±0,32 нмоль/мин мг) в возрастной группе старше 75 лет по сравнению с группой 45-59 лет (8,21±0,23 и 6,75±0,19 нмоль/мин мг, соответственно), необходимо отметить, что данные изменения не отмечены у пациентов пожилого возраста. Уровень МК прогрессивно увеличивается с возрастом (1,68±0,13; 2,19±0,18; 2,49±0,43 ммоль/л (р<0,05)), что позволяет говорить о максимальном нарушении пуринового обмена у пациентов старше 75 лет. При анализе показателей ПОЛ максимальные нарушения наблюдаются у пациентов старше 75 лет: уровень САР (Рис.1) достоверно выше только у данной когорты больных, минимальные значения СОД так же зафиксированы в данной возрастной группе, однако СОД более чувствительный показатель ПОЛ и достоверно снижается в каждой возрастной группе (Рис.2).

22,07*

18,08"@

60-74 старше 75 лет

Рис.1 Уровень САР (нмолях супероксида на 10б клеток в 1 ч) в зависимости от возраста пациентов ИМпБТ. Примечание: *- р<0,05 различия I- II; ** -

Рис.2 Активность СОД (усл.ед на 1 мл) в зависимости от возраста пациентов ИМпБТ

р<0,05 различия П-Ш; @ - р<0,05 различия 1-Ш.

При оценке влияния ЧСС на пуриновый обмен, выявлено, что у пациентов ИМпБТ с ЧСС выше 71 уд/мин установлено увеличение активности 5-нуютеотидазы (рисунок 3). Повышение 5-нуклеотидазы ведет к снижению АТФ, что свидетельствует о более выраженном дефиците энергии при ОИМ (Е.Б.Меньшикова, Н.К.Зенков и соавт., 2008).

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь нарушений показателей пуринового обмена и ПОЛ у больных ИМпЗТ (рисунок 4). Установлены положительные корреляции: активности 5-нуклеотидазы с ксантиноксидазой (г=0,31, р<0,05) и уровнем МК (г=0,41, р<0,05), а также активности ксантиноксидазы с концентрацией МК (г=0,25, р<0,05).

о

45-59 60-74 старше 75

лет

менее 71 более 71 уд/мин

Рис.3 Активность 5-нуклеотидазы (нмоль/мин мг) у больных ИМпБТ зависимости от ЧСС (уд/ мин).

Примечание: * - р<0,05 достоверные различия между анализируемыми группами.

Рис. 4 Корреляционный анализ пуринового обмена и ПОЛ у больных

ИМпвТ (линии: — -прямая,---- обратная корреляции).

-I - показатели пуринового обмена; ЕЖ&Я - показатели ПОЛ.

У изучаемых больных ИМпБТ получены положительные корреляции: уровня САР с активностью 5-нуклеотидазы (г=0,26, р<0,05) и активностью ксантиноксидазы (г=0,34, р<0,05). Полученные взаимосвязи, хотя и имеют слабую силу, но достоверны и подтверждают повреждающие действие прооксидантов на клетки миокарда на фоне нарушения пуринового обмена и дефицита АТФ.

У больных ИМп8Т получены отрицательные корреляции активности СОД с уровнем САР (г=-0,26, р<0,05); активностью 5-нуклеотидазы (г=-0,56, р<0,05), активностью ксантиноксидазы (г=-0,37, р<0,05) и уровнем МК (г=-0,40, р<0,05), что отражает снижение антиоксидантной защиты на фоне активации пуринового обмена.

У пациентов ИМпБТ полученные данные подтверждают увеличение концентрации свободных радикалов на фоне повышения активности ферментов пуринового обмена и взаимосвязь двух патологических процессов.

Таким образом, полученные данные у пациентов ИМпБТ свидетельствуют об энергетическом дефиците на фоне увеличения активности ферментов пуринового обмена и снижения антиоксидантной защиты, а также увеличение уровня САР, что оказывает негативное действие на структуру клеток. Выявленные данные позволяют судить об увеличении образования прооксидантов в результате ксантиноксидазной реакции, что приводит к повреждению клеточных структур при развитии отека легких. Полученные нами данные не противоречат Л.И.Кательницкой (1986), которая показала, что наиболее выраженные нарушения в пуриновом обмене у пациентов ОИМ происходят при развитии отека легких. У больных ИМпБТ в возрастной группе старше 75 лет отмечено максимальное снижение антиоксидантов на фоне нарушения пуринового обмена.

Анализируя показатели эндотелиальной функции у пациентов ИМпБТ было установлено, что содержание ЭТ-1 в крови в среднем составило 12,2 ±2,6 пкмоль/мл, что в 9,3 раза больше, чем в группе контроля 1,31 ±0,16 пкмоль/мл (р<0,05). ЭЗВД плечевой артерии является ответной реакцией эндотелия на увеличение кровотока. У пациентов ИМпБТ по сравнению со здоровыми добровольцами установлено снижение ЭЗВД (5,28 ± 1,31% и 16,21 ±1,82%, (р<0,05)) и ЭНЗВД (7,39 ± 0,81% и 22,24 ±4,41%, (р <0,05)), соответственно.

Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать вывод, что у больных ИМпБТ происходит увеличение синтеза ЭТ-1, при этом плечевая артерия практически не реагирует на стимулы, что свидетельствует о крайней степени дисфункции эндотелия и отсутствии способности сосудов к адекватному расслаблению.

При изучении функции эндотелия у больных ИМпБТ в зависимости от степени тяжести ОСЫ было выявлено достоверное увеличение ЭТ-1 на фоне прогрессирования ОСН (рисунок 5). Вероятно, повышение уровня ЭТ-1 является одним из ключевых моментов в развитии осложнений ОИМ. Анализируя показатели ЭЗВД и ЭНЗВД у пациентов ИМп8Т КППр I и II достоверных различий не установлено. Величина ЭЗВД достоверно ниже у пациентов с отеком легких по сравнению с КПНр I и II ИМпБТ (рисунок 6). Получена отрицательная корреляция между концентрацией ЭТ-1 и ЭЗВД (г=-0,53, р<0,05) у больных с отеком легких. При этом в группах больных КППр I и II такой зависимости не выявлено. Отмечено снижение величины ЭНЗВД у больных с отеком легких по сравнению с группами КПНр I- II - III (6,11±1,02%, 9,05±1,03%, 7,2±1,04%) (р<0,05).

Таким образом, развитие отека легких у больных ИМпБТ возможно связано с более высоким уровнем ЭТ-1 в крови, что провоцирует угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД на фоне прогрессировании ОСН у данных пациентов.

При изучении содержание ЭТ-1 (15,45±2,05; 12,6±1,8; 9,4±1,9 пкмоль/мл)

В Killip I И Killip II E3 Killip III

IЭЗВД И ЭНВД

Killip I Killip П Killip ш

Рис.5 Уровень ЭТ-1 (пкмоль/мл) у больных ИМпБТ зависимости от степени тяжести ОСН. Примечание: * - р<0,05 между группами КППр 1-Й ; ** - р<0,05 между группами КлШр П-Ш.

Рис.6 Показатели ЭЗВД и ЗНЗВД у больных HMnST в зависимости от степени тяжести ОСН (%). Примечание: * - р<0,05 различия между группами II-III; @- р<0,05 различия между группами I-III.

в зависимости от возраста (45-59, 60-59, старше 75 лет, соответственно) у пациентов ИМпБТ достоверных различий не получено.

Анализируя характеристику функции эндотелия было установлено, что исходный диаметр плечевой артерии у больных ИМпБТ достоверно увеличиваются с возрастом, а ЭЗВД снижается, что не противоречит полученным ранее данным (О.Се1ептшег, 1999), выявившим прогрессирование нарушений функции эндотелия с возрастом. При корреляционном анализе получена достоверная отрицательная связь между возрастом и диаметром плечевой артерии больных ИМпБТ (г=-0,35, р<0,05). У пациентов 75 лет и старше отмечалось достоверное снижение ЭЗВД (2,66 ±0,82%) (в 2,1 раза) по сравнению с больными в возрасте от 45 до 74 лет (р<0,05) (рисунок 7). Выявлена достоверная обратная связь между возрастом и величиной поток-зависимой вазодилатации (г = -0,40, р<0,05). При оценки ЭНЗВД в возрастных группах больных ИМпЗТ получены достоверные различия у больных пожилого (7,63±0,98%) и старческого (3,14±0,89%) (р<0,05) возраста. Была установлена отрицательная корреляция между величиной ЭНЗВД и возрастом (г =-0,53, р<0,01).

Таким образом, у пациентов ИМпБТ старше 60 лет выявлено значительное угнетение вазодилатирующей функции эндотелия. Увеличение исходного диаметра плечевой артерии у пациентов старше 60 лет при снижении величины ЭЗВД и ЭНЗВД среди больных ИМпБТ подтверждает более выраженную дисфункцию эндотелия у пациентов старшей возрастной группы.

Рис.7 Показатели ЭЗВД и ЗНЗВД у больных ИМпБТ в зависимости от возраста (%)•

Примечание: *- р<0,05 между 45-59 и 60-70лет; р<0,05 между группами 60-74 и старше 75 лет; **- р<0,05 между 45-59 и 75 лет.

При корреляционном анализе установлены положительные связи содержания ЭТ-1 и цифр САД (г=0,49, р<0,05). А также были выявлены положительные корреляции уровня ЭТ-1 с содержанием ОХС (г=0,52, р<0,05), ХС ЛПНП (г=0,35, р<0,05), ИА (г=0,52, р<0,05) и отрицательная связь с ЭЗВД (г=-0,55, р<0,05).

Таким образом, можно отметить, что цифры АД, дислипидемия являясь корригируемыми факторами, отрицательно влияют на дисфункцию эндотелия у больных ИМпЗТ. Контроль и коррекция факторов риска отражают влияние на течение заболевания.

Рис. 8 Корреляционный анализ показателей пуринового обмена, ПОЛ и уровня ЭТ-1 у пациентов ИМпБТ (р<0,05).

При изучении корреляций показателей пуринового обмена, ПОЛ, параметров эндотелиальной дисфункции были выявлены некоторые особенности (рисунок 8). Среди изучаемых пациентов ИМпБТ установлена положительная корреляция уровня ЭТ-1 с уровнем МК ( г=0,38, р<0,05) и активностью ксантиноксидазы (г=0,46, р<0,05), что отражает влияние пуринового обмена на эндотелиальную дисфункцию. У больных ИМпБТ бьша установлена отрицательная корреляция уровня ЭТ-1 с активностью СОД (г=-0,48, р<0,05) и положительная связь с уровнем САР (г=-0,52, р<0,05)

Таким образом, при корреляционном анализе показателей пуринового обмена, ПОЛ и уровня ЭТ-1 выявлена взаиморвязь увеличения активности ксантиноксидазной реакции, дисбаланса про- и аниоксидантов, что можно связать с усугублением дисфункции эндотелия у больных ИМпБТ.

В первые 24ч от момента поступления в кардиологическое отделение пациентам ИМпБТ была назначена следующая терапия: ТЛТ - 22 человека (24,2%), антикоагулянты получали 100% пациентов (нефракционированный гепарин - 53 (58,2%), низкомолекулярный гепарин - 38 (41,8%)), наркотические анальгетики (морфин гидрохлорид - 34%, другие - 85,7%). Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 91,21%; клопидогрель - 28,2%), Р-блокаторы - 61 (67,03%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 68 (74,7%), нитраты - 57 (62,6%), статины - 34 (37,4%), нестероидные противовоспалительные средства - 21 (23%), антагонисты кальция - 16 (17,5%) и кордарон - 17 (18,7%).

Все пациенты ИМпБТ, включенные в исследование получали в качестве ТЛТ альтеплазу (актелизу) только на госпитальном этапе лечения. Относительно низкий процент ТЛТ связан с тем, что 60 (67%) больных поступили позже 12ч от начала заболевания, а 9 (9,8%) имели относительные противопоказания.

Время от начала развития ИМпБТ до проведения ТЛТ у анализируемых пациентов составило в среднем 3,59±0,24ч. Всем пациентам после проведения ТЛТ проводилось определения МВ-КФК не только на момент поступления (рутинная практика), но и далее каждые 6 часов в течении суток после введения тромболитика. Достижение максимальной концентрации МВ-КФК у больных после ТЛТ позволяли судить о восстановлении коронарного кровотока выявленного в первые 15,59±0,24 ч.

Средний возраст пациентов, которым проведен тромболизис, составил 54,45±3,49 лет и был достоверно меньше, чем в группе без ТЛТ, что возможно связано с тем, что врачи реже применяют ТЛТ у пациентов старших возрастных групп, опасаясь, прежде всего кровотечений и иных побочных эффектов после тромболизиса.

При изучении показателей пуринового обмена и ПОЛ у больных ИМпБТ в зависимости от проведения ТЛТ было установлено, что на фоне успешной тромболитической терапии происходит достоверное увеличение активности СОД, что ведет к снижению уровня свободных радикалов и свидетельствует о повышении антиоксидантной защиты (рисунок 9).

без ТЛТ ТЛТ

без ТЛТ

Рис.9 Влияние ТЛТ на активность Рис.10 Влияние ТЛТ

СОД (усл.ед на 1 мл) у больных активность каталазы (мкат/л)

ИМпвТ. больных ИМп8Т.

Примечание: * - р<0,05 достоверные различия показателей в зависимости от ТЛТ.

Одновременно у данных пациентов наблюдается увеличение активности каталазы, которая связана с активностью СОД, препятствует накоплению перекиси водорода и вносит дополнительный вклад в антиоксидантную защиту (рисунок 10).

Таким образом, увеличение активности СОД и каталазы у пациентов ИМпЯТ после ТЛТ подтверждает сохранение антиоксидантной защиты организма.

ВЫВОДЫ

1. Отек легких преимущественно развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Для пациентов MMnST с ОСН Killip III также характерны более выраженные нарушения липидного обмена и абдоминальное ожирение.

2. У лиц старше 75 лет наблюдаются более выраженные нарушения пуринового обмена: увеличение активности 5-нуклеотидазы, снижение активности аденозиндезаминазы и прогрессивное повышение уровня мочевой кислоты с возрастом. С возрастом наблюдается дисбаланс про- и антиоксидантов в виде увеличения САР и снижения СОД.

3. По мере прогрессирования ОСН нарастают нарушения пуринового обмена: увеличивается активность ксантиноксидазы, при развитии отека легких также увеличивается активность 5-нуклеозидазы и концентрация мочевой кислоты. Контроль ЧСС позволяет снизить активность 5-нуклеозидазы. Выявлены корреляционные взаимосвязи пуринового обмена и ПОЛ: положительные связи слабой силы - САР с 5-нуклеотидазой и ксантиноксидазой; отрицательные связи СОД с ферментами пуринового обмена и МК, что свидетельствует о взаимосвязи двух обменов у пациентов с MMnST.

4. Эндотелии - 1 может служить маркером прогрессирования ОСН. Отек легких развивается на фоне максимальных повышений значений ЭТ-1, что провоцирует угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД.

5. При корреляционном анализе показателей пуринового обмена, ПОЛ и функции эндотелия выявлена положительная корреляция уровня ЭТ-1 с уровнем МК и активностью ксантиноксидазы, увеличение ЭТ-1, в свою очередь, ведет к снижению антиоксидантной защиты (обратная корреляционная связь между ЭТ-1 и СОД) и одновременно приводит к повышению прооксидантов (положительные корреляционная взаимосвязь ЭТ-1 и САР). Данные факты свидетельствуют о взаимосвязи пуринового обмена, ПОЛ и эндотелиальной дисфункции у больных с HMnST.

6. На фоне успешной тромболитической терапии происходит достоверное увеличение активности СОД и активности каталазы, что свидетельствует о повышении антиоксидантной защиты у пациентов HMnST на фоне реперфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования степени тяжести ОСН у больных HMnST возможно использовать динамику увеличения активности ксантиноксидазы и уровень ЭТ-1.

2. У пациентов старше 75 лет на фоне абдоминального ожирения, нарушений липидного обмена, при развитии HMnST более высока вероятность развития отека легких.

3. Проведение тромболитической терапии на фоне успешной реконализации у больных HMnST способствует сохранению компенсаторных возможностей антиоксидантной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кательницкая Л.И., Глова С.Е., Хаишева Л.А., Плескачев С.А., Елизаров А.Н., Браженский В.Н., Коновальчук СВ., Кодзоева З.А., Литовкина М.С, Обоенко О.И., Хасанова М.Е., Хоролец Е.В Скрининг сердечнососудистой патологии и ассоциированных поведенческих факторов риска у жителей г.Ростова-на-Дону. // Российский кардиологический журнал. -2006. - №3. - С.89-94.

2. Хоролец Е.В., Браженский В.Н. Анализ особенностей течения осложненного инфаркта миокарда. // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. Кисловодск, 2006,- С.257-258.

3. Хоролец Е.В., Хаишева Л.А. Гиперурикемия-риск коронарогенных заболеваний. // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007.- С.236-247.

4. Шлык C.B., Хоролец Е.В., Хаишева JI.A. Особенности пуринового обмена у больных с острым инфарктом миокарда. // Проблемы женского здоровья. - 2008,- №4.- Т.З.-С.75-76.

5. Хоролец Е.В. Тендерные и возрастные особенности коронарного синдрома. // Материалы III научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Завадские чтения. Ростов-на-Дону, 2008.-С. 88-89.

6. Кательницкая Л.И., Ахвердиева М.К., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Глова С.Е., Рябов A.A. Некоторые тендерные особенности острого коронарного синдрома. // Материалы II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва, 2008. -С. 19-20.

7. Кательницкая Л.И., Хоролец Е.В, Данилова И.А. Факторы риска острого коронарного синдрома. // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2008,- С.121-128.

8. Шлык C.B., Хоролец Е.В., Хаишева Л.А. Тендерные особенности показателей пуринового обмена, антиоксидантной защиты у больных острым инфарктом миокарда. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Москва, 2009. - 8(6). - С. 401-402.

9. Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Ахвердиева М.К., Глова С.Е., Рябов A.A., Шлык C.B. Анализ причин смерти жителей города Шахты. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 . Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Москва.- 2009.- 8 (6). - С. 379.

Ю.Хоролец Е.В., Шлык C.B. Характеристика пуринового обмена и антиоксидантной защиты у больных острым инфарктом миокарда. // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2009.-С.208-209.

11.Хоролец Е.В., Шлык C.B. Особенности показателей пуринового обмена у больных острым инфарктом миокарда. // Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2009,- С.210.

12.Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B., Кательницкая Л.И. Особенности пуринового обмена и перекисного окисления липидов у больных инфарктом миокарда. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №6. - С.26-31.

13.Хоролец Е.В., Хаишева Л.А., Шлык C.B. Клинические особенности течения острого инфаркта миокрда у пациентов с артериальной гипертензией. // Материалы тезисов VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии». Москва, 02.- 03.марта 2010.- С.15.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АТФ аденозинтрифосфат

АФК активные формы кислорода

ДАД диастолическое артериальное давление

НА индекс атерогенности

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМпБТ острый инфаркт миокарда с патологического зубца

ИМТ индекс массы тела

МВ-КФК МВ фракция креатининфосфокиназы

МК мочевая кислота

ОАА общая антиокислительная активность

ОБ объем бедер

оим острый инфаркт миокарда

осн острая сердечная недостаточность

от объем талии

охс общий холестерин

пол перекисное окисление липидов

САД систолическое артериальное давление

САР супероксид-анион радикал

сод супероксиддисмутаза

СР свободные радикалы

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

ТЛТ тромболитическая терапия

ХЛ хемилюминесценция

ХС ЛПВП липопротеиды высокой плотности

хс лпнп липопротеиды низкой плотности

чдц частота дыхательных движений

чсс частота сердечных сокращений

эзвд эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭНЗВД эндотелий-независимая вазодилатация

ЭТ-1 эндотелии-1

N0 оксид азота

Н202. перекись водорода

Н высота быстрой вспышки Н202 -люминолзависимой

хемилюминисценции

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 1644. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы.

В 2009г ССЗ являются основной причиной смерти (797,3 на 100 тыс. человек) среди всех причин летальных исходов (1420,2 на 100 тыс. человек) и их доля составляет 56,14% (Федеральная служба государственной статистики РФ, 2010). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания определяют высокий уровень смертности населения, удельный вес которых от всех ССЗ составляет 49,3% и 35,3% соответственно. В 2006 г. заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) составила 141,6 случая, а смертность 32,9 на 100 тыс. населения. По РФ в среднем летальность от ОИМ достигает 15,5% (Е.В. Ощепкова, 2009).

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (OKCnST) с последующим формированием ОИМ с патологическим зубцом Q является основной причиной смерти среди ССЗ. До 50% смертей ОКС наступает в первые 1,5-2ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007).

Глубина и локализация поражения миокарда влияет на прогноз заболевания: при повышении сегмента ST передней стенки левого желудочка риск смерти вдвое выше, чем при поражении нижней стенки левого желудочка (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, 2007). Тяжелое течение ОИМ передней стенки левого желудочка обусловлено значительно большей площадью поражения сердечной мышцы, более частым возникновением постинфарктных аневризм и различных нарушений ритма (Р. Михаэль Тамберелла, Джеймс Дж. Уорнер-Младший, 2000). Острая сердечная недостаточность (ОСН) при ОИМ развивается у 4050% больных на госпитальном этапе, при этом летальность достигает 50% за

12 месяцев без учета случаев кардиогенного шока. Примерно 20% пациентов перенесших ОКС, в течение года нуждаются в повторной госпитализации (П.С. Лагута, 2005).

Существенное значение имеет то, что с возрастом ИБС развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов, а также сказывается продолжительность воздействия неблагоприятных экзогенных факторов (И.А. Комиссаренко, 2006).

Таким образом, в настоящее время представятся актуальным изучение патогенетических особенностей осложненного течения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (HMnST) в первые стуки заболевания.

У пациентов ОИМ на фоне гипоксии нарушаются процессы энергозависимого транспорта ионов через биологические мембраны, что ведет к изменению в пуриновом обмене. Проведенные эпидемиологические исследования подтвердили положительную корреляцию между повышением уровня МК и риском коронарных заболеваний в общей популяции и у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). По данным разных исследований, гиперурикемия наблюдается у 2% взрослого населения США, 17% населения Франции, 7% Испании и 19,3% России. Многие авторы отмечают гипоксантин-ксантиноксидазную реакцию главным источником образования оксирадикалов, а следовательно, и основной причиной свободно-радикальных процессов в ишемизированом органе (В.З. Ланкин, Н.К. Зенеков исоавт, 2006).

Генерация активных форм кислорода (АФК), в том числе перекиси водорода, при взаимодействии активированных хемотаксинами нейтрофилов крови с эндотелиоцитами служит основной причиной повреждения эндотелия при ишемическом поражении (Е.Б. Меныцикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков и соавт., 2006). В настоящее время, именно нарушения функции эндотелия является начальным звеном в развитии и прогрессировании многих ССЗ, в том числе и ОИМ. Многие известные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений реализуют себя именно через свойства сосудистой стенки (Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев, 2006).

АФК повреждают эндотелий сосудов и снижают секрецию оксида азота (N0), что ведет к усугублению дисфункции эндотелия, проявляющейся усиленной вазоконстрикцией, гиперкоагуляцией, что в конечном итоге приводит к прогрессии OHM. Свободные радикалы повреждают кардиомиоциты и способствуют модификации их липидного слоя, с последующим ремоделированием миокарда и снижением его сократительной функции (Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, 2009).

Несмотря на прогресс высокотехнологичных методов диагностики и применяемые современные методы лечения в последнее десятилетие смертность от ОИМ снизилась значительно меньше, чем можно было ожидать.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - проанализировать клинико-патогенетические особенности пуринового обмена, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным острой сердечной недостаточностью.

Для достижения поставленной цели ставились следующие задачи:

1. Оценить влияние факторов риска ССЗ на развитие острой сердечной недостаточности и поло-возрастные особенности клинического течения HMnST.

2. Изучить состояние пуринового обмена и перекисного окисления липидов у больных HMnST.

3. Оценить функциональное состояние эндотелия у больных HMnST.

4. Проанализировать взаимосвязь нарушений пуринового обмена, ПОЛ и функции эндотелия у больных HMnST.

5. Изучить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов HMnST на ПОЛ, пуриновый обмен и эндотелиальную функцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с HMnST отек легких чаще встречается при более выраженных нарушениях липидного обмена, абдоминальном типе ожирения и в более старшей возрастной группе.

2. Нарушения пуринового обмена при HMnST прогрессируют с возрастом, что влияет на степень тяжести ОСН. Активность ксантиноксидазы является диагностическим маркером прогрессирования ОСН при HMnST. Отек легких ассоциирован с повешением активности 5- нуклеотидазы и концентрации мочевой кислоты (МК). Контроль ЧСС менее 71 удара в минуту способствуют снижению активности 5-нуклеотидазы и- в свою очередь уменьшает дефицит АТФ.

3. У пациентов HMnST отмечается нарушение гомеостаза ПОЛ: снижение активности СОД, ОАА и повышение уровня САР, высоты быстрой вспышки и светосуммы. Увеличение уровня свободных радикалов и снижение СОД у пациентов HMnST прогрессирует по мере нарастания ОСН и более выражено у больных старших возрастных групп. Увеличение концентрации свободных радикалов происходит на фоне повышения активности ферментов пуринового обмена и свидетельствует о взаимосвязи этих двух процессов.

4. Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) увеличивается по мере прогрессирования степени тяжести ОСН у больных HMnST. Развитие отека легких у пациентов HMnST связано с высоким уровнем ЭТ-1 в крови, что провоцирует угнетение эндотелий-зависимой (ЭЗВД) и эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНЗВД).

5. При ОИМ формируется порочный круг нарушений пуринового обмена, ПОЛ и эндотелиальной дисфункции, что определяет тяжесть течения заболевания.

6. TJIT способствует сохранению антиоксидантной защиты организма за счет увеличение активности СОД и каталазы. При этом эффективность влияния TJIT на пуриновый обмен и ПОЛ не зависит от возраста пациента.

Научная новизна

У больных HMnST выявлены нарушения пуринового обмена: увеличение активности 54 -нуклеотидазы, аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы и уровня МК. Наиболее выраженные изменения пуринового обмена отмечаются среди пациентов с отеком легких и у лиц старше 75 лет. Активность ксантиноксидазы увеличивается по мере прогрессирования ОСН при HMnST. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) на уровне менее 71 удара в минуту способствует снижению активности 5Л-нуклеотидазы, а следовательно уменьшению дефицита АТФ.

Установлен дисбаланс про- и антиоксидантов у больных HMnST. Увеличение уровня супероксид анион-радикала (САР) зависит от возраста и степени тяжести ОСН при HMnST.

Выявлено увеличение уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) и снижение величины ЭЗВД, ЭНЗВД по мере усугубления степени тяжести ОСН у пациентов HMnST.

Впервые установлено, что проведение ТЛТ у пациентов HMnST способствует увеличению активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, что повышает компенсаторные возможности организма при развитии гипоксии.

Практическая значимость работы

Пожилой возраст, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена являются факторами, которые способствуют развитию и прогрессированию ОСН у больных HMnST. Увеличение активности ксантиноксидазы и уровня ЭТ-1 возможно использовать для прогноза степени тяжести ОСН. Контроль частоты сердечных сокращений менее 71 ударов в минуту способствует снижению активности 5-нуклеотидазы, что возможно приводит к сохранению энергетического баланса миокарда. TJIT у больных HMnST повышает компенсаторные возможности антиоксидантной защиты организма.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования * внедрены в практическую работу кардиологических отделений МЛПУ ГБСМП №2 г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №4 с курсом гериатрии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И.В.Завадского (Ростов-на-Дону, 2008); II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008); VIII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 13 научных работ: 2 - в центральной печати, 11 - в местной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов (И глава), результатов собственных исследований (III, IV, V, VI, VII главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 214 источников, в том числе 102 - отечественных и 112 -иностранных авторов. Работа содержит 15 рисунков, 32 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Отек легких преимущественно развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Для пациентов HMnST с ОСН Killip III также характерны более выраженные нарушения липидного обмена и абдоминальное ожирение.

2. У лиц старше 75 лет наблюдаются более выраженные нарушения пуринового обмена: увеличение активности 5-нуклеотидазы, снижение активности аденозиндезаминазы и прогрессивное повышение уровня мочевой кислоты с возрастом. С возрастом наблюдается дисбаланс про- и антиоксидантов в виде увеличения САР и снижения СОД.

3. По мере прогрессирования ОСН нарастают нарушения пуринового обмена: увеличивается активность ксантиноксидазы, при развитии отека легких также увеличивается активность 5-нуклеозидазы и концентрация мочевой кислоты. Контроль ЧСС позволяет снизить активность 5-нуклеозидазы. Выявлены корреляционные взаимосвязи пуринового обмена и ПОЛ: положительные связи слабой силы - САР с 5-нуклеотидазой и ксантиноксидазой; отрицательные связи СОД с ферментами пуринового обмена и МК, что свидетельствует о взаимосвязи двух обменов у пациентов с HMnST.

4. Эндотелии — 1 может служить маркером прогрессирования ОСН. Отек легких развивается на фоне максимальных повышений значений ЭТ-1, что провоцирует угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД.

5. При корреляционном анализе показателей пуринового обмена, ПОЛ и функции эндотелия выявлена положительная корреляция уровня ЭТ-1 с уровнем МК и активностью ксантиноксидазы, увеличение ЭТ-1, в свою очередь, ведет к снижению антиоксидантной защиты (обратная корреляционная связь между ЭТ-1 и СОД) и одновременно приводит к повышению прооксидантов (положительные корреляционная взаимосвязь ЭТ-1 и САР). Данные факты свидетельствуют о взаимосвязи пуринового обмена, ПОЛ и эндотелиальной дисфункции у больных с HMnST.

6. На фоне успешной тромболитической терапии происходит достоверное увеличение активности СОД и активности каталазы, что свидетельствует о повышении антиоксидантной защиты у пациентов HMnST на фоне реперфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования степени тяжести ОСН у больных HMnST возможно использовать динамику увеличения активности ксантиноксидазы и уровень ЭТ-1.

2. У пациентов старше 75 лет на фоне абдоминального ожирения, нарушений липидного обмена, при развитии HMnST более высока вероятность развития отека легких.

3. Проведение тромболитической терапии на фоне успешной реконализации у больных HMnST способствует сохранению компенсаторных возможностей антиоксидантной системы.