Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА АНАСТАСИЯ ЮРЬЕВНА

Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4 ®

Москва -2009

003468815

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение: Федеральное Государственное Учреждение Государственный Научно Исследовательский Центр Профилактической Медицины Росмедтехнологий (ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий)

Защита состоится « » _ 2009г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета (Д 208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет») по адресу. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Виктор Алексеевич Люсов Мартынов Анатолий Иванович Глезер Мария Генриховна Орлов Владимир Аркадьевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалвдизации и смертности населения во многих экономических развитых странах. В Российской Федерации в 2006 году от этого заболевания умерло более 60 ООО человек. Госпитальная летальность сохраняется на уровне 15 - 22% при первичном ИМ и достигает 40% при повторном. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2004 г., госпитальная летальность составила 19,5%. Таким образом, ИМ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества [Оганов Р.Г. и соавт., 2004]. В последние несколько лет наметилась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так, в 2006 году в Российской Федерации отмечено снижение смертности на 4%. По данным Д.Г. Иоселиани [2008] за прошедшие 7 лет смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась на 28%. Это стало возможным в связи с более широким внедрением тромболигаческой терапии, в том числе и на догоспитальном этапе и высокотехнологичных методов восстановления проходимости коронарных артерий.

В настоящее время доказано, что основной причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому основной патогенетический метод лечения инфаркта миокарда - это скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [Панченко Е.П. 2005]. С целью восстановления коронарного кровотока в настоящее время используются тромболигическая терапия, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. На сегодня тромболигаческая терапия - самый доступный путь достижения коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда. Тромболигическая терапия успешно восстанавливает антеградный кровоток у 60-90% пащеншв. Если тромболигическая терапия безуспешна, кровоток, как правило, может быть восстановлен при помощи транслюминальной ангиопластики, проводимой немедленно после неудачного тромболизиса. Создание четкого алгоритма

оценки эффективности тромботизиса позволит провести точный отбор пациентов для ангиопластики и избежать необоснованных экстренных катетерщаций.

Оценка степени риска при остром инфаркте миокарда необходима для выявления тех больных, у кош определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. На прогноз после перенесенного ИМ оказывают влияние такие факторы, как возраст больною, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение и предшествующие цереброваскулярные события. Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы [Аронов ДМ 2003]. Нагрузочный тест позволяет косвенно судтъ о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма [Беленков Ю.Н 1999]. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени для оценки степени риска кардиологических больных, определяющий дальнейшее направление исследования [Замотаев Ю.Н. 2006].

Совершенствование лабораторной и инструментальной диагностики позволило расширить возможности врача в прогнозировании течения инфаркта миокарда. Роль нарушения процессов перекисного окисления липидов при остром инфаркте миокарда хорошо изучена [Ланкин В.З. 2000], однако остается открытым вопрос о диагностической ценности этих изменений в разные сроки заболевания и их связи с развитием различных осложнений инфаркта миокарда. В последние годы появились сообщения о том, что некоторые показатели, в частности С-реактивный белок, гомоцистеин, могут быть маркерами неблагоприятного течения инфаркта миокарда [Чукаева И.И., Кисляк О.А, 2006].

В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов инфаркта миокарда. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ршма сердца, обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают,

позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у данной категории больных. Клиницистам трудно разобраться в патоке информации, исходящей из различных научных цешров, и выбрать из множества обсуждаемых переменных (корригированных и некорригированных) наиболее воспроизводимые и прогностически важные показатели, равно как и определиться со сроками их регистрации. Несмотря на то, что исследованию дисперсии С£Г и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда посвящено значительное количество работ, многие вопросы еще требуют уточнения. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия реперфузии после проведенной тромболигической терапии.

Таким образом, представляется актуальным разработка эффективного критерия оценки эффективности тромболигической терапии, оценка прогностического значения нарушений в системе перекисного окисления липвдов и гемостаза, роль С-реакгивного белка и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения инфаркта миокарда, влияние неинвазивных диагностических тестов на отдаленный прогноз заболевания в зависимости от эффективности тромболигической терапии и наличия осложнений, проведение многофакгорного анализа показателей с целью выявления наиболее четких маркеров тяжести течения инфаркта миокарда после системного тромболизиса.

Цель исследования: разработка системы оценки эффективности тромболигической терапии инфаркта миокарда и прогноза развитая заболевания на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения, выявление прогностических факторов развитая осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ после тромболигической терапии.

Задачи исследования: 1. Оценить взаимосвязь эффективности тромболигической терапии у больных инфарктом миокарда с частотой развития и характером осложнений заболевания.

2. Разработать алгоритм оценки эффективности тромболигической терапии.

3. Изучить интенсивность процессов перекиснош окисления липидов и ее влияния на прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ.

4. Изучить диагностическую ценность определения содержания С-реакгавного белка для оценки достижения реперфузии и прогнозирования осложнений инфаркт миокарда

5. Изучил. взаимосвязь гипергомоцисгеинемии и нарушений внуфисосудистого свертывания крови, оценить роль этих нарушений в развитии осложнений инфаркта миокарда

6. Определить взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала ОТ, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

7. Изучить роль анамнестических факторов (предшествующей истории ИБС, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) и наличия сопутствующих заболеваний в прогнозе наступления реперфузии и развитии осложнений инфаркта миокарда.

8. Провести многофакгорный анализ клинических, биохимических и инструментальных показателей с целью определения наиболее значимых факторов развития осложнений инфаркта миокарда в катамнезе.

Научная новизна: Впервые показана возможность с высокой степенью достоверности клинически выявлять категорию больных, у которых тромболигическая терапия не восстановила адекватный ангеградный кровоток. Впервые разработана математическая модель оценки достижения реперфузии в первые часы заболевания. Впервые проведен многофакгорный анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных в первые сутки заболевания, выявлена их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания и летальностью в течение 3-х лет от развития инфаркта миокарда. Впервые продемонстрировано, что у больных ИМ после системного тромболизиса наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина, что сопровождается

развитием рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Показана диагностическая ценность определения уровня С-реакгивного белка и показателей перекисного окисления липвдов для прогнозирования развития сердечной недостаточности и аневризмы левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда. Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса. Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала у больных, перенесших инфаркт миокарда при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов, 5отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова, ГКБ№13. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, получен патент РФ на изобретение №2321336

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ, кафедры факультетской

терапии педиатрического факультета РГМУ и врачей ГКБ№15 им. О.М.Филатова г. Москвы 03.022009г. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 274 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 таблиц и 52 диаграммы. Библиографический список включает в себя 156 отечественных и 272 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Было обследовано 552 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 35 до 79 лет, из них 356 мужчин и 196 женщин, поступивших в блок кардиореанимации 15 ГКБ г. Москвы с 2001 по 2004г.

Критерии включения: в исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет. Ангинозный приступ при поступлении должен был продолжаться не менее 30 минут и не более 6 часов. На ЭКГ регистрировался подъем сегмент БТ более 2 миллиметров в двух и более смежных отведениях, согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: противопоказания для проведения тромболизиса и коронароангиографии, кардиогенный шок, хронические нарушения ритма и проводимости сердца, затрудняющие интерпретацию данных нагрузочных тестов, ранее существующая недостаточность кровообращения Ш-1У функционального класса по классификации ИУНА, отказ больного от участия в исследовании.

Диагноз был установлен на основании клинической картины, электрокардиографии, ферментодиагаостики. В исследование были включены больные, которые поступили в стационар не позднее 6 часов от начала ОИМ, и которым было показано проведение тромболигической терапии.

Первый ИМ на фоне впервые возникшей стенокардии был у 257 больных, первый ИМ на фоне длительно существующей ИБС - у 184 больных, повторный ИМ -у 111 больных.

Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 228 больных (413%), нижний - у 201 больного (36,4%), нижне-боковой - 92 больных (16,7%), боковой - 31 больного (5,6%).

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 419 больных, пароксизмальная форма мерцательной аритмии - у 72 больных, сердечная недостаточность IФК (NYHA) у 52 больных, П ФК (NYHA) у 21 пациента. Сахарный диабет П типа выялен у 178 больных, язвенная болезнь в стадии ремиссии - у 94 больных, ожирение I-Ш степени (ИМТ>30) - у 99 больных, мочекаменная болезнь - у 53 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - у 72 больных, хронический холецистит в стадии ремиссии - у 44 больных, холецистэктомия в анамнезе - у 21 больных, хронический бронхит в стадии ремиссии - у 101 больного, атеросклероз артерий нижних конечностей - у 67 больных.

194 больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг -внутривенно струйно, 50 мг- внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг - в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг - внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капелью, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение 60 минут (максимум 35 мг). 358 больным системный тромболизис проводился стрептокиназой (Белмедпрепараты, Белоруссия) в дозе 1,5 миллиона единиц в течение 60 минут. Также всем больным проводилась терапия аспирином, антикоагулянгами, статинами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ. Нитраты были назначены 241 больным, клопвдогрель - 118 больным, антагонисты кальциевых каналов - 83 больным.

Для оценки эффективности TJTT применялось монигорное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели

КФК и МВ-КФК плазмы крови исходно, через 3 часа, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография (КАГ).

Эффективность ТЛТ первых 164 больных, включенных в исследование, оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ.

На основании данных ЭКГ, феменгодиагносшки и коронароангиографии была создана математическая модель оценки эффективности ТЛТ и далее распределение больных по группам проводилось на ее основе, после чего была рассчитана чувствительность и специфичность предложенной формулы.

Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 375 больных, у которых тромболизис был оценен как эффективный. 2 группу составили 177 больных, у которых сохранялась окклюзия инфаркт-ответственной артерии.

По клиническому течению инфаркта миокарда больные были разделены на 2 подгруппы:

А. Неосложненное течение инфаркта миокарда.

Пациещы, у которых при клиническом обследовании и при использовании дополнительных инструментальных методов не было отмечено рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения, клинически значимых нарушений сердечного риша, симптомов недостаточности кровообращения, аневризмы сердца и пристеночного тромбоза

Б.Осложненное течение инфаркта миокарда. Пациенты, у которых наблюдали развитие ранней постинфарктной стенокардии, рецидив инфаркта миокарда, клинически значимые нарушения риша сердца, симптомы недостаточности кровообращения П-Ш ФК по классификации КШр и КУНА, и пациенты, у которых инфаркт миокарда осложнился формированием подострой аневризмы левого желудочка

При поступлении и на 5-е сутки ИМ брали образцы периферической венозной крови для определения С-реактивного белка и показателей МДА, СОД и ГП. При

поступлении проводился клинический анализ крови, биохимический анализ крови, забор крови для определения уровня гомоцистеина, агрегации тромбоцитов, антгаромбина П1, протеина С. Рассчитывался клиренс креатинина. Клинический анализ крови проводился ежедневно в течение первой недели. Эхокардиография выполнялась в первые и 10-14 сутки заболевания.

Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов по методике, предложенной Schiller (Schiller N.B. и соавт., 1989) и рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии.

Интервал QT измеряли на поверхностной ЭКГ (Shiller, Switzerland), зарегистрированной в 12 отведениях. Корригированный интервал QT рассчишвали на основе формулы H.BazetL Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT в любом из 12 отведений; корригированную дисперсию интервала QTc - как разницу между QT ^ и QT^ ^

Производился расчет QTd в динамике ежедневно, в течение первых 7 суток острого инфаркта миокарда. С целью выявления осложнений проводилась клиническая оценка состояния больного во время ежедневного осмотра лечащим врачом и по ежедневным дневникам больного. Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на 5-7 сутки ИМ, при отсутствии противопоказаний проводилась проба с дозированной физической нагрузкой на 7-14 сутки от начала ИМ На 10 - 14 супси лечения всем больным выполнялась плановая коронароангиография и левая венгрикулография..

Результаты исследования

Для оценки эффективности тромболитической терапии и разработки математической модели нами было исследовано 164 больных инфарктом миокарда. По данным коронароангиографии больные были разделены на две группы в зависимости от состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии. Для оценки состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии использовалась классификация TBVH. Первую группу составили 125 больных, у которых регистрировался адекватный ангеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии (TIMI 2-3). Вторую группу составили 39 пациентов с кровотоком TJMI 1-0 по инфаркт-связанной артерии. При регистрации ЭКГ через 3

часа от начала ТЛТ снижение сешента БТ более 50% (в отведениях с максимальным подъемом сегмента БТ на исходной ЭКГ) выявлено у 115 больных 1 группы (92%) и у 6 больных 2 группы (15,3%)- При клинической оценке наступления реперфузии время от начала симптомов до пика содержания МВ-КФК в первой группе больных составило 13,6 часа, во второй группе - 26,6 часа Таким образом, уровень повышения КФК и МВ-КФК в первой и второй группе реально отражает наступление или отсутствие реперфузии. К сожалению, этот метод оценки наступления реперфузии является ретроспективным и не может помочь выявлению категории больных, у которых тромболитаческая терапия была безуспешной с целью их отбора для экстренной ангиопластики.

Мы попытались проанализировать взаимосвязь между степенью снижения сегмента БТ и степенью прироста концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала тромболишческой терапии для определения вероятности наступления реперфузии. На рисунке 1 полученные данные представлены графически. На рисунке видно достаточно четкое разграничение больных с адекватным (ПМ1 3) и сниженным кровотоком (ТЕШ 2 и ниже).

Рисунок 1

Взаимосвязь между степенью снижения сегмента 8Т и степенью повышения концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала ТЛТ

800

* 700 Я § 600 ш £

| 500

я &

Ё 400

> ! ; и 1 ! : ; ; ^ ; : ; ; ;! :. ! ; т г г ' : 1 ■"! И 1*1,1,' ' **: " ' |. \ Г! ; \ I

■ : И И И • : ■! ¡- ; ! > ; А, * * ■

♦ * ♦ : М ! ! ! ' ' И ; т* 1 ! ; ' 1 П : М М : : . - » .«

■<Г-: >*\ : Н-Н > ¡п ■ И !Т| И ¡т; ■ И : ]-]■!■■(■! « * м т я«ш

1 ' " . 1 '

' !'"..........:г[ТТТ+"Т5ТТТ'Г»..... ♦ 1 Группа V 2 группа

.....:111ШИТПТГ:з11ТГШТПТГ^"

10 20 30 40 50 60 70 80 90 снижения сегмента вТ, %

Для оценки прогноза эффективности тромболитической терапии мы провели линию, отделяющую пациентов с кровотоком Т1М13 в инфаркт-ответственной артерии от других пациентов и описали этот график в виде математической зависимости, которая позволяла бы проводить этот анализ в клинической практике. Эта зависимость описывается следующей формулой:

0,61х + 0,146у -100 = индекс реперфузии где х - снижение сегмента БТ к изолинии, выраженное в процентах, а у -прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении, а не в абсолютных значениях. Процентные отношения использовались для унификации и простоты применения, в связи с неоднородностью показателей у различных пациентов, и невозможностью их использования в абсолютных значениях. Расчет показателя производится к концу 3 часа от начала тромболизиса. Если вычисленный показатель больше или равен нулю (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается и надо рассматривать другие вариашы восстановления адекватного кровотока в инфаркт - ответственной артерии. В дальнейшем исследовании мы использовали индекс реперфузии для распределения больных по группам. Было обследовано 388 больных инфарктом миокарда, которые составили тестовую группу. Положительное значение индекса реперфузии было выявлено у 250 больных, отрицательное - у 138 больных. Данные распределения больных по группам представлены в таблице. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 65% для тестовой группы. Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных составила 67,9%. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболигическош агента (альтеплаза или стрепгокиназа) достоверной разницы в эффективности ТЛТ не выявлено. Из 194 больных, которым проводилась ТЛТ альтеплазой, эффективный тромболизис был отмечен у 129 больных, из 358 больных, которым тромболизис проводился стрепгокиназой, положительный эффект лечения регистрировался в 246 случаях.

Мы провели анализ клинического течения госпитального периода инфаркта миокарда в исследуемых группах больных.

Таблица 1

Клиническое течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде

Группа/Показатель 1 Группа (п=375) 2 Группа (п=177)

Постинфарктная стенокардия напряжения 122 (32,3%) 39 (22,7%)

Стенокардия покоя 68 (18,1%) 18 (10,1%)

Рецидив инфаркта миокарда 29 (7,73%) 9 (5,08%)

Потребность в пролонгированных нитратах 84 (22,4%) 30(16,9%)

Сердечная недостаточность II -IV ФК по КШф 41 (10,9%) 79 (44,6%)

Клинически значимые нарушения ритма 39 (10,4%) 21 (11,9%)

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17,2 дня для больных 1 группы и 19,9 для больных второй труппы. В 1-ой группе больных постинфаркгная стенокардия отмечалась достоверно чаще, чем во 2-ой группе (р<0,05). Из них ранняя постинфаркгная стенокардия, приведшая к развитию рецидива ИМ, отмечалась у 29 бальных в первой группе и у 9 во второй группе, причем рецидив инфаркта миокарда развился в бассейне инфаркт-связанной артерии у 4, а у 5 - в бассейне другого сосуда. Количество рецидивов ИМ было достоверно ниже во 2-ой группе. Нитраты достоверно чаще назначались больным первой группы. Такая разница объясняется сохранением резидуалыюго стеноза в инфаркт-связанной артерии и наличием жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта. Сердечная недостаточность достоверно чаще регистрировалась у больных второй группы. Различия по клинически значимым нарушениям ритма сердца недостоверны.

Как видно из рисунка 2, в первой группе сердечная недостаточность нарастала по мере расширения двигательного режима, тогда как во группе отмечалось некоторое уменьшение количества больных с сердечной недостаточностью к 5 суткам лечения (с 30,7% до 26,8% в т.ч. за счет умерших в эти сроки), далее опять регистрировался рост.

Рисунок 2

Частота развития сердечной недостаточности II ФК по ЮШр

44,9

„Л

О -------------------

5 10 15

течение инфаркта миокарда, сутки

К ! 5 суткам инфаркта миокарда суточное моггиторирование ЭКГ и нагрузочное тестирование было проведено 356 бальным I группы и 142 больным 2 группы. Признаки ишемии при проведении неинвазивных тестов регистрировались у 124 больных 1 группы и 78 больных 2 группы.

Таким образом, на основании клинической картины и неинвазивных тестов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А - неосложненное течение инфаркта миокарда и подгруппа Б - осложненное течение инфаркта миокарда. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице 1.

Таблица 2

Распределение больных по подгруппам в зависимости от наличия

осложнений инфа ргста миокарда

Группа ( группа (£1=375) 2 группа (п=177) п= 552

Неосложненное течение 243 (64,8%) 95 (53,7%)* 338

Осложненное течение 132 (35,2%) 82 (46,3%)* 214

Как видно из таблицы, во второй группе регистрируется достоверно большее количество осложнений при инфаркте миокарда (р< 0,05).

К 1 группа Ш2 группа

« о £ »

г * О р 2 £

<+и

30 20 1Л

За время госпитализации умерло 33 больных, участвующих в исследовании. Летальность составила 5,92%. При анализе легальности по подгруппам выявлено, что в 1Б группе умерло 8 больных (6,06%), а во 2 Б подгруппе 25 больных (30,48%) (р <0,01).

Рисунок3

Легальность в госпитальном периоде инфаркта миокарда

100,00% 80,00%

О я!

р о 60,00% £ 5 40,00%

с | 20,00% о ™

* 0,00%

1Б 2Б

группы

При анализе причин смерти выявлено, что в первой Б подгруппе у 3 больных причиной смерти стали фатальные аритмии в первые сутки заболевашм, у одного больного - разрыв миокарда, у 4 больных - рецидив инфаркта миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности. Во 2Б подгруппе от нарушений ритма сердца в первые сутки умерло 2 бальных, от развитая кардиогенного шока 6 человек, от острой левожелудочковой недостаточности - 7 больных, от наружного разрыва миокарда 5 больных, от разрыва межжелудочковой перегородки с развитием сердечной недостаточности 1 больной, 4 больных умерло позже 5 суток от начала заболевания от рецидива инфаркта миокарда, сопровождавшегося острой левожелудочковой недостаточностью.

Таким образом, в первой группе больных осложнений было достоверно меньше, чем в группе больных с неэффективным тромболизисом, из осложнений чаше регистрировалась постанфаркгная стенокардия и рецидив инфаркта миокарда, летальность была достоверно ниже, чем во второй группе.

№ выжившие ■ умершие

Во второй группе достоверно чаще регистрировалась сердечная недостаточность. Достоверных различий в количестве значимых нарушений ритма сердца между группами не выявлено.

За время госпитализации эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика и агентирование) были выполнены 112 больным 1 группы и 79 больным 2 группы, из них экстренные 44 больным I группы и 41 больному 2 группы. Данные представлены на рисунке 4.

Рисунок 4

Плановые и экстренные чрескожные коронарные вмешательства в исследуемых группах

Как видно из рисунка, во второй группе больше половины вмешательств были выполнены экстренно. Это связано с тем, что после разработки алгоритма оценки эффективности тромболигической терапии пациентам с отрицательным значением индекса реперфузии проводилась экстренная коронароангио граф ия и при необходимости выполнялось экстренное ЧКВ. Причиной проведен га экстренных эндоваскулярных вмешательств в первой группе в 27 случаях являлся рецидив инфаркта миокарда, в 17 случаях - ранняя постиифаркшая стенокардия.

Характеристика проведенных эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице 3.

Характеристика эндоваскулярных вмешательств _в исследуемых группах больных_

Характеристика 1 группа п=112 2 группа п=79

вмешательств Плановое п=68 Экстренное п=44 Плановое п=38 Экстренное п=41

Механическая реканализация инфаркт-ответственной артерии 2 27 38 41

Количество стентированных сегментов 83 49 42 46

Количество установленных стентов 96 51 49 54

Применение блокаторов ГП-2БЗА рецепторов 2 И 1 13

Ангиографический успех 68 42 34 40

Мы провели оценку эффективности эндоваскулярных вмешательств после

неэффективного тромболизиса у больных 2 группы (рисунок 5). Как видно из рисунка, проведение экстренной ангиопластики и стенгарования коронарных артерий при неэффективном тромболизисе снижает количество осложнений при инфаркте миокарда и количество летальных исходов. Таким образом, при получении отрицательного значения индекса реперфузии через 3 часа от начала ТЯГ необходимо, при возможности, провести экстренную коронароангиографию и реваскуляризапию миокарда

При анализе состояния коронарного русла в исследуемых группах были выявлены следующие закономерности. Группы достоверно не отличались по количеству пораженных сосудов. В обеих группах преобладало поражение в системе передней межжелудочковой ветви, во второй группе несколько выше процент поражения правой коронарной артерии. При анализе поражений коронарного русла по подгруппам выявлено, что в подгруппах А чаще встречается одно- и двухсосудисгое

поражение коронарного русла, в то время как у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы Б) чаще выявляется поражение всех трех ветвей коронарных артерий, В то же время обращает на себя внимание, что эта тенденция максимально выражена в группе больных с эффективным тромболизисом (1 группа). Обращала на себя внимание большая частота диффузного поражения коронарных артерий у больных 2 группы. Развитое коллатеральное к[ювообращение регистрировалось у 47,5% больных 2 группы и у 32% больных 1 футы.

Рисунок 5

Клиническое течение инфаркта миокарда у больных 2 группы в зависимости от проведения экстренных эндоваскулярных коронарных вмешательств

С

о ®

ш г

о &

а» о

У I-

к I Ц «

й та: = го С

экстренное ЧКВ

!неосложненное течение I осложненное течение количество летальных исходов

консервативное лечение

При оценке состояния системы перекиегоп) окисления липидов выявлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) в плазме крови при поступлении у больных I группы составило 5,54±1,1 мкмоль/п, у больных 2 фуппы - 6,58±1,2 мкмоль'л, что выше нормальных значений и достоверно выше, чем при реперфузии (р<0,02). К 5-м суткам ИМ показатели МДА в плазме крови при реперфузии и окклюзии практически не различались и составили 6,04±1,5 мкмоль/л и 6,02±1,2 мкмоль'л соответственно.

Количество артерий с гемодинамическИ значимыми стенозами в исследуемых группах пациентов

■ поражение 1 сосуда й поражение 2 сосудов ш поражение 3 сосудов

ш

0

ь- .

01 ф х т эта

с 1А 1Б 2А 2Б

группа группа группа группа

группы

Рисунок 7

Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных с реперфузией и окклюзией инфаркг-связакной артерии

си

о. Ч о

Iе I

О 3

и

7 6,5 6 5,5 5

6,58*

при поступлении

6,04

6,02

5-е сутки

[1 группа 12 группа

течение инфаркта миокарда, сут.

При а!шизе содержания МДА по подгруппам в зависимости ог наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено достоверное различие как в первые сутки заболевания {5,4±1,02 да подгрупп А уз 6,8± 1,07 для подгрупп Б), так и на 5 сутки заболевания для подгрупп А те 6,9± 1,06 для подгрупп Б),

Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном _течении заболевания у больных 1 группы_

Показатель Неосложненное течение инфаркта миокарда п=243 Рецидивирующие расстройства коронарного кровотока п=122 Недостаточность кровообращения/ аневризма ЛЖ п=41

При поступлении, мкмоль/л 5,61±1,02 5,4±1,4 5,8±0,51

5-е сутки, мкмоль/л 5,83±1,9 5,43±0,93 7,18±0,9*

Динамика показателя, % Т на 3,9% т на 0,6% Т на 23,8%

Обозначение: *р<0.05 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда

Мы провели анализ динамики уровня МДА в зависимости от характера

осложнений инфаркта миокарда по группам больных. Выявлено, что в обеих группах достоверно больший прирост содержания малонового диальдегида к 5 суткам заболевания регистрировался в группе пациентов, у которых инфаркт миокарда осложнился развитием недостаточности кровообращения и формированием аневризмы левого желудочка.

Таблица 5

Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови при различных осложнениях инфаркта миокарда и при неосложненном _течении заболевания у больных 2 группы_

Показатель Неосложненное течение инфаркта миокарда, п=95 Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, п=39 Недостаточность кровообращения/ аневризма ЛЖ, п=49

При поступлении, мкмоль/л 5,48±1,08 5,52±1,3 5,7±0,8

5-е сутки, мкмоль/л 5,8±1,9 5,57±0,92 6,6±1,1*

Динамика показателя, % Т на 5,8% Т на 0,9% | на 15,8%

Следует отметить, что при сравнении между группами достоверно больший прирост уровня МДА регистрировался у болььгьгх 1Б группы, у которых сформировалась аневризма ЛЖ, Это подтверждает роль накопления продуктов л ипопероксидации в развитии реперфузяонного повреждения и гибели кардиомиоцитов при восстановлении кровотока по оккяюзированной артерии.

Активность супероксшдисмугазы (СОД) у больных с реперфузией при поступлении составляла 513,4±49,9 ЕУмл х эр, у бальных с окклюзией активность СОД была ниже -438,3^60,9 Е/мл х эр (р<),01). К 5-м суткам активность СОД увеличилась в обеих группах. При анализе активности СОД по подгруппам выявлено, что фуппе больных с реперфузией показатели СОД оказались выше у больных 1 А группы и составили 528,0±36,9 Е/мл х эр, что превышает нормальные значения. У больных 1 Б труппы повышения активности СОД к 5-м суткам не отмечено, значение СОД составило 447,5±78,6 Е/мл х эр.

Рисунок 8

Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией

л ь с

о 2

О X ш

□ £ а

н о

* л и

600 500 ' 400 V' 300 200 100/ 0^

при поступлении

509,7 523 - — - ■ 1 А

щтл 1447,5 ■ 1 Б

ß W

5-е сутки

Течение инфаркта миокарда, сутки

При анализе динамики активности супероксщцщсмутазы выявлено, что у больных 2 Б группы активность СОД на 5-е сутки заболевания осталась на исходном уровне и составила 415,4±71,4 Е/мл х эр (М±о). У больных без осложнений выявлена существенная активации антиоксидантной системы. Средние показатели активности

СОД у пациентов без осложнений составили 459,9±44,5 Ь'мл х др. Активность СОД у пациентов без осложнений к 5-м суткам инфаркта миокарда превысила нормальные значения и оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами 2 Б группы (р<0,05). Результаты представлены на рисунке 8.

Рисунок 9

Динамика активности супероксиддисмутазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы

и 2 А группа

я 2 Б группа

£ а « о о

1000

500 -

I

519*

433 419 423

о

при поступлении 5-е сутки

Течение инфаркта миокарда, сутки

Обозначение: * - р<0,05 при сравнении с пациентами 1-й группы

Мы провели анапю активности СОД в зависимости от различных осложнений

в группах больных. Данные представлены в таблицах 6 и 7, Как видно из представленных данных, мы не выявили достоверных различий в активности СОД как исходно, так и на 5 супси заболевания в зависимости от развития осложнений.

Таблица 6

Динамика активности супероксиддисмутазы при неосложненном течении заболевания и при различных осложнениях у больных 1 группы

Показатель Нсосложненное течение инфаркта миокарда п=243 Рецидивирующие расстройства коронарного кровообрлида шя п=122 Недостаточность кровообрас цения/ аневризма ЛЖ п=41

При поступлении, Е/млхэр 424,6±39,6 426Д±55,7 432, &Ы82

5-е сутки, Е/млхэр 453,9±48,1 418,4±81 445,6±40,7

Динамика показателя, % т на 6,9% | на 13% | на 3%

Таблица 7

Динамика активности супероксиддисмутазы при неосложнеииом

течении заболевания и при различных осложнениях у больных 2 группы

Показатель Неосложнеш юе течение инфаркта миокарда, п=95 Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, п=39 Недостаточность кровообращения/ аневризма ЛЖ, п=49

При поступлении, Е^илхэр 423,6±44,4 423,1±58 427,3*51

5-е сутки, ЕЛилхэр 447,6±50,3 422,7±77,6 444,9*56,4

Динамика показателя, % | на 5,7% 0 Т на 4,1%

Активность глютатионпероксидазы (ГП) у больных с реперфузией при

поступлении несколько выше, чем у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии: 4,94±0,81 мкмоль/мл х мин и 4,23±0,56 мкмоль/мл х мин ссхлветственно(р<0,01). Активность ГП к 5-м суткам ИМ увеличилась в обеих группах, значения ГТТ в группах не различались: 5,04±0,81 мкмоль/мл х мин при реперфузии и 4,9±0,75 мкмоль/мл х мин у больных с окклюзией инфаркг-связанной артерии. При оценке активности ГП в 1 группе у больных осложненным течением ИМ отмечается тенденция к снижению показателя относительно исходного уровня и составляет 3,89±0,65 мкмоль/мл х мин, что ниже нормальных значений. У больных без осложнений на 5-е сутки отмечаются нормальные показатели активности ГП и наблюдается тенденция к её повышению по сравнению с исходным уровнем - 4,17±0,88 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Различия носят статистически достоверный характер. Полученные данные представлены на рисунке 8. На 5-е сутки инфаркта миокарда среднее значение активности ГП во 2Б группе осталось на исходном уровне и составило 3,99Ш,67 мкмоль/мл х мин по сравнению с активностью ГП во 2 А группе, где выявлена тенденция к повышению - 4,07±0,84 мкмоль/мл х мин. Различия активности ГП в группах на 5-е сутки инфаркта миокарда статистически достоверны (р<0,05)

Рисунок 10

Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда в подгруппах с реперфузией

5 .о

Ё о

Е ж 5

4,17

при 5-е сутки поступлении

течение инфаркта миокарда, сутки

Рисунок 11

Динамика активности глютатионпероксидазы к пятым суткам инфаркта миокарда у больных 2 группы

ь С

?

|

? I

I Е

при 5-е сутки поступлении

течение инфаркта миокарда, сутки

Мы провели анализ активности глютатионпероксидазы в зависимости от характера осложнений в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Вьивлено, что при развитии постинфаркшой стенокардии в фуппе больных с достигнутой реперфузией (1 фуппа) по сравнению с фуппой бальных инфарктом миокарда неосложненного течения достоверных различий выявлено не было. В то же время, активность ГП была достоверно ниже в фуппе больных, у которых течение заболевания осложнилось

развитием сердечной недостаточности и/или формированием аневризмы левого желудочка.

Таблица 8

Динамика активности глютатионпероксидазы при иеосложненном течении заболевания и при различных осложнениях в 1 группе_

Показатель Неосложнеиное течение инфаркта п=243 Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения п=122 Недостаточность кровообращения/ аневризма ЛЖ п=41

При поступлении, Е/мл х эр 4,19±0,88 4,15±0,73 3,35±0,54*

5-е сутки, Е/мл х эр 4,32±1,05 4,11±0,52 3,64±0,45**

Динамика показателя, % | на 3,1% ^ на 1% | на 8,7%

Обозначение: *р=0,01 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда

Таблица 9

Динамика активности глютатионпероксидазы при иеосложненном течении заболевания и при различных осложнениях во 2 группе

Показатель Неосложнеиное течение инфаркта миокарда, п=95 Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, п=39 Недостаточность кровообращения/ аневризма ЛЖ, п=49

При поступлении, мкмоль/мл X мин 4,15±0,81 4,18±0,69 3,4±0,51*

5-е сутки, мкмоль/мл X мин 4,31±0,95 4,21±0,51 3,76±0,64

Динамика показателя, % Т на 3,9% т на 0,7% Т на 10,6%

При анализе динамики активности ГП у больных 2 группы мы наблюдаем

схожие изменения. Достоверные различия в динамике активности ГП получены только

у больных, течение инфаркта миокарда у которых осложнилось развигаем недостаточности кровообращения и/или формированием аневризмы левого желудочка

Полученные данные заставили нас провести анализ состояния процессов липопероксидации у больных в зависимости от формирования аневризмы ЛЖ Для анализа была выбрана группа больных передним инфарктом миокарда, у которых была достигнута реперфузия.

У пациентов с (^-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ (п=76) содержание МДА в плазме крови при поступлении составило 5,6±1,1 мкмоль/л. К 5-м суткам заболевания у этих больных отмечается тенденция к снижению уровня МДА - 5,2±0,6 мкмоль/л (уровень МДА уменьшился на 7,1%). У пациентов с (^-образующим передним распространенным инфарктом миокарда, у которых отмечено формирование аневризмы ЛЖ (п=34), уровень МДА при поступлении составил 5,8±0,9 мкмсшь/л, т.е. исходный уровень МДА в обеих группах существенно не различался. Однако к 5-м суткам инфаркта миокарда у больных с аневризмой ЛЖ уровень МДА превысил границы нормальных значений и был существенно увеличен по сравнению с исходным - 6,8±1,2 мкмоль/л, р=0,05 (уровень МДА увеличился на 17,2%).

Таким образом, у пациентов с 0-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы и аневризмой ЛЖ к 5-м суткам заболевания уровни МДА в плазме крови различаются с высокой степенью достоверности, р<0,001.

Активность СОД у пациентов с (^образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 414,6±55 Е/мл х эр. К 5-м суткам инфаркта миокарда у пациентов без аневризмы ЛЖ отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 438,1±67,2 Е/мл х эр (увеличение СОД на 5,7%).

У пациентов с (^-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ исходный уровень СОД составил 428,1±53,5 Е/мл х эр, что незначительно превышает уровень СОД у больных без аневризмы ЛЖ К 5-м суткам

заболевания у больных с аневризмой ЛЖ также отмечается тенденция к увеличению активности СОД - 442,9ь63,9 Е/мл х эр (увеличение СОД на 3,5%).

Показатели активности СОД при поступлении и на 5-е сутки инфаркта миокарда в обеих группах находятся в пределах нормальных значений и достоверно не различаются.

Активность ГП у пациентов с О-образующим передним распространенным инфарктом миокарда без аневризмы ЛЖ при поступлении составила 4,17±0,75 мкмоль/мл х мин. К 5-м суткам инфаркта миокарда у больных без аневризмы ЛЖ активность ГП существенно не изменилась - 4,21±0,74 мкмоль/мл х мин. Показатели акгавносги ГП при (^-образующем переднем распространенном инфаркте миокарда без аневризмы ЛЖ находятся в пределах нормальных значений. Активность ГП у пациентов с О-образующим передним распространенным инфарктом миокарда и аневризмой ЛЖ при поступлении составила 3,25±0,4 мкмоль/мл х мин, что ниже нижней границы нормы и существенно ниже, чем у пациентов без аневризмы (р=0,001). К 5-м суткам ИМ у пациентов с аневризмой ЛЖ отмечается достоверное увеличение активности ГП - 3,84±0,6 мкмоль/мл х мин (р<0,05). Однако активность ГП у пациентов с аневризмой левого желудочка к 5-м суткам находится ниже нижней границы нормы. Таким образом, нарушения в системе липопероксидации уже в первые сутки заболевания позволяют предполагать формирование аневризмы левого желудочка.

Мы провели анализ уровеня С-реакгивного белка (СРБ) при реперфузии и окклюзии инфаркт-связанной артерии. При поступлении наблюдался выраженный разброс показателей СРБ. В группе пациентов с реперфузией ИСА при поступлении минимальное значение СРБ составило 0,62 мг/л, максимальное - 75,2 мг/л, медиана -9,1 мг/л.

В группе пациентов с окклюзией ИСА минимальное значение составило 0,1 мг/л, максимальное - 66,4 мг/л, медиана - 5,31 мг/л. Таким образом, наиболее высокие показатели СРБ при поступлении были отмечены у больных с реперфузией инфаркт-связанной артерии. В то же время, мы наблюдаем достоверный прирост уровня СРБ у

больных с сохраняющейся окклюзией инфаркт-ответственной артерии к 5 суткам

■заболевания.

Рисунок 12

Динамика уровня С-рсактивного белка у больных инфарктом миокарда в зависимости от достижения ре перфузии

20 15

18,09

1 сутки 5 сутки

течение инфаркта 1 группа миокарда, сутки Ш 2 группа

У 243 пациентов I группы после тромболигической терапии наблюдалось неоспожненное течение инфаркта миокарда. Среднее значение СРВ при поступлении у бальных с неосложненным течением инфаркта миокарда составило 6,7±3,8 мг/л (М±о). В среднем в группе к 5-м суткам инфаркта миокарда отмечалось увеличение уровня СРВ в 2,4 раза Среднее значение СРВ к 5-м суткам у больных с неосложненным инфарктом миокарда 14,6±8,03 мг/л. Среднее значение СРВ при поступлении у больных с неосложненным инфарктом миокарда и у больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения (РРКК) достоверно не различались, а на 5-е сутки заболевания составило 23,5±17,02 мг/л (М±о), что достоверно выше, чем у больных с неосложненным инфарктом миокарда, р=0,05. Достоверность показателей оценивалась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. У 41 больного инфарктом миокарда, у которых в последующем на этапе стационарного лечения были отмечены симптомы застойной сердечной недостаточности либо формирование аневризмы левого желудочка, уровень СРВ при поступлении был с высокой степенью достоверности выше, чем тгри неосложненном инфаркте и составлял 13,1±8,3 мг/л {М±о),р=0,004.

Рисунок 13

Уровень СРБ при поступлении у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой

левого желудочка

20 '

104'" Г? Ъ '

Ц- > 'г'

У 5 у.^1-...............—.........._.............-

К неосложнеиное течение ИМ

■ рецидивирующее расстройства коронарного кровотока 1 недостаточность кровообращения/аневризма ЛЖ

Рисунок 14

Уровень СРБ на 5-е сутки у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой

левого желудочка

Ш ^ I

О. - л ,

О _Е_°________

м неосложнеиное течение ИМ

■ рецидивирующие расстройства коронарного кровотока

■ недостаточность кровообращения/анввризмэ ЛЖ

На 5-е сутки заболевания в среднем уровень СРБ у больных в данной группе увеличился в 2,5 раза и составил 32,3 мг/л, что достоверно выше чем при иеосложненном инфаркте миокарда, р=0,001. Динамика уровня СРБ у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами

32,3

14,6 23'5

коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка представлена на рисунках13 и 14.

Таким образом, высокий уровень СРВ при поступлении у больных с 0-образуютцим передним распространенным инфарктом миокарда указывает на высокую вероятность формирования аневризмы левого желудочка.

Мы исследовали динамику количества лейкоцитов у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии. При поступлении количество лейкоцитов в периферической крови у больных 1 группы составило 10,2x10%], у больных 2 группы 11,5910°/л. (р<0,05) Динамика показателя в первые 5 суток лечения представлена на рисунке 15.

На рисунке видно, что количество лейкоцитов у больных I группы достоверно ниже в течение всего периода наблюдения и уже к 4 сугкам достигает нормальных значений, в то время как во второй группе даже на 5 день от начала заболевания уровень лейкоцитов остается выше нормы.

Содержание лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии

1 сутки I сутки 3 сутки 4 сутки Ь сутки течение инфаркта миокарда, сутки

При анализе содержания лейкоцитов в периферической крови в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено, что при поступлении имеются статистически достоверные различия этого показателя. В подгруппах А этот показатель

Рисунок 15

16

11.4

.8

при поступлении составил 8,06х10*9/л, в подгруппах Б -14,48х 10*9/л (р<0,00 1), Такая значительная разница не зависела от эффективности тромболитической терапии. Таким образом, высокое содержание лейкоцитов в периферической крови при поступлении предполагает осложненное течение инфаркта миокарда.

Мы провели анализ содержания лейкоцитов в периферической крови в динамике по группам больных в зависимости от наличия осложнений. Дашгые представлены на рисунке 16,

Рисунок 16

Содержание лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от развития осложнений

16 16 14 12 10 8 6 4 2 0

-1 А группа -1 Б группа 2 А группа -2 Б группа

сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Как видно из рисунка, количество лейкоцитов у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы 1Б и 2Б) достоверно не различается в зависимости от эффективности тромболитической терапии и достоверно выше, чем в подгруппах больных с неосложненным течением заболевания. В то же время, у больных с эффективной тромболитической терапией и отсутствием осложнений (подгруппа 1 А) уже на 3 сутки заболевания количество лейкоцитов в периферической крови достоверно ниже, чем в подгруппе больных с неэффективным тромболюисом

(2А). При исследовании динамики числа лейкоцитов в периферической крови в зависимости от характера осложнений (рецидивирующие расстройства коронарного кровообращений, сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ) достоверных различий внутри подгрупп выявлено не было.

Уровень гомоцистеина в сыворотке крови лиц первой группы исследования составил в среднем Ю,99±2,37 мкмоль\л.

Рисунок 17

Распределение больных по подгруппам в зависимости от уровня гомоцистеина в крови

1 гомоцистеин > 15 мкмоль\п Шгомоцистеин < 15 мкмоль\п

1 А 1 Б 2 А 2 Б группа группа группа группа

Во второй исследуемой груше средний уровень гомоцистеина составил 11,55±^26 мкмоль'л. Таким образом, достоверных различий в уровне гомоцистеина в зависимости от достижения реперфузии выявлено не было. Распределение больных по подгруппам в зависимости уровня гомоцистеина представлено на рисунке 17. Как видно из рисунка, з подгруппах осложненного течения доля больных с повышенным уровнем гомоцистеина в крови достоверно выше, чем в подгруппах с неосложненньш течением инфаркта миокарда.

Мы провели анализ агрегацвднной способности тромбоцитов в зависимости от эффективности тромболигической терапии и наличия осложнений инфаркта миокарда Данные представлены на рисунке 18.

Рисунок 18

Результаты исследования агрсгациониой способности тромбоцитов в исследуемых группах в зависимости от наличия осложнений

К И

и

(О £ I- :т <и о О. из

551 о.

I»

125 ' 120 115 110 105 100

120

116

121

110

I

1 А 1 Б 2 А 2 Б группа группа группа группа

Как вщно из рисунка, агрегационная способность тромбоцитов достоверно выше в группе больных с неэффективным тромболизисом В то же время, при анализе этого показателя внутри групп мы видим, что в подгруппах иеосложнениого течения этот показатель достоверно ниже, чем при развитии осложнений в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда.

Результаты исследования активности антитромбина Ш в зависимости от эффективности тромболитической терапии представлены на рисунке 19.

Рисунок 19

Результаты опредления активности антитромбина III в исследуемых группах больных (* - р<0,05)

100 50 0

112*

104

1

I - 1

у,* -

I группа II группа

Активность АТ1П у больных первой группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов второй группы (р<0,05). Полученные результаты находились в пределах референтных значений использованного лаборагорно- диагностического метода.

Средние значения общей активности протеина С (ПС) в первой группе составили 90,27 ± 16,8%, во второй группе - 88,0 ± 23,88%. У 2 пациентов второй группы были выявлены значения скрининговой общей активности ПС менее 70%. Данные изменения обусловлены сниженной активностью ПС. Результаты определения общей активности ПС при обследовании пациентов представлены на рисунке 20.

Рисунок 20

Результаты исследования общей активности протеина С

5

и»

2

О С

100 80 60 40 20 0

80 1 7i

/ 1 ' ! 1 1 j

I

■ I | | |

1 л 9 у'

1 А 1 Б 2 А 2 Б группа группа группа группа

Мы провели корреляционный анализ зависимости агрегационной способности тромбоцитов, уровня антигромбина III и активности протеина С от уровня гомодисгеина в исследуемых группах болыых с помощью метода Пирсона. Данные представлены в таблице 9,

Как видно из таблицы, существует достоверная положительная корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов у пациентов с повышенным уровнем шмоцистеина во всех группах, кроме 1А, а во 2Б группе эта связь выявлена и у пациентов с нормальным уровнем шмоцистеина. Эта же закономерность выявляется и при установлении отрицательной корреляционной связи между уровнем гомоцистеина и атлшромбипа НЕ, достигая степени сильной корреляционной связи во 2 Б группе.

Таблица 9

Коэффициент корреляции (г) по методу Пирсона уровня гомоцистеина у больных разных групп и некоторых показателей свертывающей системы

г по Пирсону Агрегация тромбоцитов Антитромбин III Активность протеина С

1А Гомоцистеин +0,12 -0,17 +0,04

группа <15

Гомоцистеин +0,28 -0,34 -0,06

>15

1Б Гомоцистеин +0,24 -0,22 -0,11

группа <15

Гомоцистеин +0,40 -0,48 -0,19

>15

2А Гомоцистеин +0,26 -0,21 +0,02

группа <15

Гомоцистеин +0,39 -0,41 -0,07

>15

2Б Гомоцистеин +0,44 -0,54 -0,14

группа <15

Гомоцистеин +0,62 -0,72 -0,21

>15

г=0 - 029 - слабая корреляционная связь г=0,3 - 0,69 - корреляционная связь средней силы г=0,7 -1,0 - сильная корреляционная связь

Достоверной связи между активностью протеина С и уровнем гомоцистеина во

всех исследуемых группах выявлено не было..

При изучении вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболигической терапии получено достоверное снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (БО^) и значительное подавление активности парасимпатической нервной системы ^NN50) в группе больных острым инфарктом миокарда осложненного течения без реперфузии.

В таблице 10 представлена взаимосвязь этих показателей с летальностью в госпитальном периоде инфаркта миокарда Наблюдаются достоверные различия в смертности в зависимости от степени угнетения активности автономной нервной системы.

Мы изучили взаимосвязь дисперсии интервала ОТ и нарушений ршма в остром периоде инфаркта миокарда. В группах больных осложненным инфарктом миокарда фибрилляция желудочков наблюдалась у 8,57% пациентов, желудочковая тахикардия - у 14,28% больных, желудочковая экстрасистолия высоких градаций по В. Ьо\то - полигопные (мультаформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы, куплеты желудочковых экстрасистол - у 60% больных. При оценке взаимосвязи между (1С2Т и желудочковыми нарушениями ритма было выявлено, что у пациентов с наличием такого осложнения как фибрилляция желудочков, дисперсия интервала ОТ составила 116,3 ± 14,1 мсек (различия статистически достоверны, р=0,004); в подгруппе с эпизодами желудочковой тахикардии - 109,4 ± 8,9 мсек (различия достоверны, р=0,002); у больных с желудочковой экстрасисголией, дисперсия интервала ОТ составила 97,1 ± 5,94 мсек (различия статистически достоверны, р=0,003). В группе больных неосложненным инфарктом миокарда с10Т не превышала 69,73 ± 5,63 мсек. Таким образом, при увеличении <10Т риск развития желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе и фатальных, значительно повышается. Данные продемонстрированы на рисунке 21.

Таблица 10

Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и смертности в

ранние сроки инфаркта миокарда

\ 80014, мс рШ50, % Летальность в данной группе, %

1 Б 73,73 ± 5,29 4,9 ±0,91 6,06

2 Б 38,62 ± 2,72 1,83 ± 0,58 30,48

1 А 99,08 ± 8,83 9,6 ± 2,56 -

2 А 86 ± 12,04 8,48 ± 2,25 -

Мы провели анализ динамики корригированной дисперсии интервала ОТ во время тредмил-теста у больных инфарктом миокарда в 7-14 сутки заболевания в зависимости от количества пораженных артерий.

Рисунок 21

Взаимосвязь дисперсии интервала и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда в исследуемых группах

¡подгруппы А

I подгруппы

о.

п <п

I*

ш

жэс

ЖТ

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90100110120

Мы провели анализ динамики корригированной дисперсии интервала ОТ во время тредмил-теста у больных инфарктом миокарда в 7-14 сутки заболевания в зависимости от количества пораженных артерий.

Рисунок 22

Динамика дисперсии корригированного интервала <^Т при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % одной или двух коронарных артерий по данным коронароангиографии

сКЗТсог, мс

66,67

103

Исходно

В ходе стресс-теста

■ подгруппы А ■ подгруппы Б

Динамика дисперсии корригированного интервала ОТ у больных с мнопососудистым поражением коронарных артерий продемонстрирована на рисунке

Рисунок 23

Динамика дисперсии корригированного интервала (^Т при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % трех коронарных артерий поданным коронароангиографпи

(ЮТсог, со с

•тп ' ___

МС

100 '

50

49 43,5 54

к

Исходно В ходе стресс-теста

1 подгруппы А

пппгттпк! ^

Исходно, до начала проведения нагрузочной пробы, пространственная реполяризационная негомогенность желудочков сердца у больных осложненным инфарктом миокарда (1Б и 2Б) с поражением одного или двух коронарных сосудов возросла в ходе нагрузки на 54,5 %. В группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного сК}Т возросла на 160,7 %. Показатели статистически достоверны, р<0,05. При многососудистом поражении у больных осложненным инфарктом миокарда прирост сЮТ составил 24,13%, а в группе неосложненного течения - 27,55%, Таким образом, исследование этого показателя позволяет с большой вероятностью прогнозировать степень поражения коронарного русла до проведения коронаротрафии.

На основании полученных данных мы провели мшгофакторнъш анализ предикторов эффективности тромболигической терапии, развития осложнений в госпитальном периоде инфаркта миокарда и взаимосвязи исходных клинических, биохимических и инструментальных показателей и летальности больных в течение 3-х лет от развития острого инфаркта миокарда.

Данные представлены в таблицах 14- 16.

Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей с эффективностью тромболитической терапии у больных _острым инфарктом миокарда__

Показатель Отношение 95% ДИ Уровень

шансов для ОШ значимости р

Женский пол 0,3 0,4-2,8 0,82

Возраст 0,7 0,5 - 2,5 0,55

Длительность ИБС, мес 1,7 0,5-4,2 0,37

Артериальная 1,2 0,7-4,8 0,08

гипертензия

Сахарный диабет 0,4 0,2-2,8 0,17

Курение 2,7 1,4-5,8 0,01*

Инфаркт миокарда в 0,8 0,4-3,7 0,25

анамнезе

Индекс массы тела > 30 0,7 0,3-3,2 0,27

Длительность болевого 5,6 2,4-4,2 0,001**

синдрома при поступлении

Передняя локализация ИМ 0,6 0,2-2,3 0,33

Фракция выброса ЛЖ 2,8 1,5-4,8 0,02*

Корригированная 0,8 0,6-2,9 0,71

дисперсия интервала ОТ

Общий холестерин 1,1 0,8-4,2 0,1

сыворотки

Клиренс креатинина 0,4 0,1-2,9 0,46

Малоновый диальдегид 3,9 2,3-5,9 0,03*

Активность 3,7 2,6-6,1 0,02*

супероксиддисмутазы

Активность 4,1 2,6-5,8 0,01*

глутатионпероксидазы

С-реактивный белок 2,7 1,4-4,9 0,03*

Число лейкоцитов в крови 3,9 2,2-7,5 0,02*

Агрегация тромбоцитов 5,6 2,2-7,7 0,008*

Активность протеина С 3,5 2,1-6,4 0,03*

Антитромбин III 3,0 2,3 - 7,0 0,02*

Уровень гомоцистеина 0,8 0,5-3,2 0,62

Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей с развитием осложнений в госпитальном периоде у больных _острым инфарктом миокарда__

Показатель Отношение 95% ДИ Уровень

шансов для ОШ значимости Р

Женский пол 2,9 1,4-4,9 0,02*

Возраст 1,6 0,4-3,2 0,38

Длительность ИБС, мес 1,2 0,7-4,8 0,07

Артериальная гипертензия 2,6 1,3-5,9 0,01*

Сахарный диабет 4,1 2,3-6,1 0,03*

Курение 0,7 0,3-3,8 0,16

Инфаркт миокарда в анамнезе 5,2 2,3 -10,6 0,009*

Индекс массы тела > 30 3,6 1,7-9,3 0,03*

Длительность болевого синдрома 3,9 2,4-5,7 0,04*

при поступлении

Передняя локализация ИМ 4,1 3,6-9,2 0,007*

Фракция выброса ЛЖ 5,9 2,7-9,5 0,009*

Корригированная дисперсия 5,2 4,7-11,6 0,001**

интервала ОТ

Общий холестерин сыворотки 1,1 0,7-3,1 0,36

Клиренс креатинина 5,1 3,5-10,4 0,007*

Малоновый диальдегид 4,0 2,4-6,0 0,02*

Активность супероксиддисмутазы 3,3 2,1-5,9 0,04*

Активность глутатионпероксидазы 3,8 2,4-5,7 0,03*

С-реактивный белок 3,7 2,9 -10,1 0,009*

Число лейкоцитов в крови 3,0 2,6-7,9 0,02*

Агрегация тромбоцитов 4,2 2,9-7,3 0,04*

Активность протеина С 3,6 1,8-6,3 0,03*

Антитромбин III 2,8 1,3-5,1 0,04*

Уровень гомоцистеина 4,0 2,2-8,9 0,02*

Взаимосвязь клинических, биохимических и инструментальных показателей и летальности в течение трех лет от развития острого _инфаркта миокарда__

Показатель Отн. 95% Уровень

шансов ДИ для ОШ значимости Р

Женский пол 3,5 1,9-5,1 0,04*

Возраст 5,2 2,3-9,1 0,02*

Длительность ИБС, мес 0,8 0,5-3,6 0,54

Артериальная гипертензия 2,5 2,3-5,5 0,04*

Сахарный диабет 6,1 4,7-11,9 0,001**

Курение 0,8 0,4-4,1 0,62

Инфаркт миокарда в 1,6 1,2-4,7 0,09

анамнезе

Индекс массы тела > 30 0,9 0,7-3,8 0,49

Длительность болевого 2,4 1,2-5,5 0,04*

синдрома при поступлении

Передняя локализация ИМ 1,9 0,9-5,7 0,08

Фракция выброса ЛЖ 4,2 2,6-7,2 0,03*

Корригированная дисперсия 4,6 2,9-7,9 0,01*

интервала (^Т

Общий холестерин 1,4 0,7-5,1 0,1

сыворотки

Клиренс креатинина 3,9 0,9-3,4 0,02*

Малоновый диальдегид 1,6 0,6-4,1 0,35

Активность 1Д 0,4-3,4 0,81

супероксиддисмутазы

Активность 0,9 0,3-2,9 0,93

глутатионпероксидазы

С-реактивный белок 1,5 0,8-6,3 0,09

Число лейкоцитов в крови 0,7 0,9-3,4 0,22

Агрегация тромбоцитов 0,4 0,1-2,6 0,15

Активность протеина С 0,7 0,3-2,8 0,41

Антитромбин III 1,3 0,9 - 5,5 0,09

Уровень гомоцистеина 2,9 1,8-6,1 0,04*

Клиническое состояние больных за первый год наблюдения представлено в таблице 17.

Таблица 17

_Клиническое состояние больных за первый год наблюдения_

Группа Показатель 1 Группа (п=261) 2 Группа (п=115)

6 мес 12 мес 6 мес 12 мес

Стенокардия напряжения 122 (46,7%) 91 (34,9%) 41 (35,6%) 46 (40%)

Нестабильная стенокардия 41 (10,9%) 43 (16,4%) 12 (10,4%) 17 (14,8%)

Повторный инфаркт миокарда 5 (1,9%) 11 (4,2%) 2 (1,7%) 4 (3,4%)

Потребность в пролонгированных нитратах 74 (28,3%) 52 (19,2%) 28 (24,3%) 29 (25,2%)

Сердечная недостаточность II ФК ОТНА 31 (11,9%) 26 (9,9%) 42 (36,5%) 39 (33,9%)

Сердечная недостаточность III-IV ФК^НА 15 (5,7%) 11 (4,2%) 24 (20,9%) 26 (22,6%)

Клинически значимые нарушения ритма 34 (13,2%) 30 (11,5%) 31(26,9 %) 44 (38,3%)

Летальные исходы 4(1,5%) 5(1,9%) 4 (3,5%) 8 (7%)

Реваскуляризация 36 (13,7%) 54 (20,7%) 19 (16,5%) 22 (19,1%)

Как видно из таблицы, через 6 месяцев после инфаркта миокарда клинические проявления стенокардии напряжения встречаются в первой группе достоверно чаще, чем во второй. В то же время, к 12 месяцу наблюдения во второй группе больных

наблюдается достоверный рост числа пациентов с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, в то время как в первой группе этот показатель снижается. Возможно, снижение числа больных с ангинозными приступами в первой группе обусловлено проведением реваскуляризации, а также развитием коллатерального кровотока.

Рисунок 24

Анализ причин смерти у больных инфарктом миокарда в течение первого года наблюдения в процентном соотношении

повторный отек ЖТЛФЖ Другие ИМ легких причины

причины смерти

Количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии достоверно увеличивается в обеих группах по мере наблюдения, статистически достоверные различия появляются к 12 месяцу лечения-число госпитализации достоверно ниже во 2 группе. При анализе летальности за первый год наблюдения отмечается достоверно более высокое число случаев смерти во второй группе больных (1,9% те 7%). При анализе умерших по подгруппам выяснилось, что 4 из 5 пациентов, умерших в первой группе наблюдения и 7 из 8 во его ¡той [руппе имели осложнения в остром периоде инфаркта миокарда (подгруппы Б), Таким образом, мы наблюдаем более высокую смертность у болыых инфарктом миокарда с неэффективной тромбсшитической терапией и наличием осложнений в остром периоде заболевания на протяжении первого года наблюдения. Обращает' на себя внимание сохраняющаяся и через 3 года

более высокая летальность в группе больных с неэффективной тромболитической терапией.

Таблица 18

Клиническое состояние больных по группам исследования через 24 и 36 _месяцев от развития острого инфаркта миокарда_

Группа Показатель 1 Группа (п=254) 2 Группа (=106)

24 мес 36 мес 24 мес 36 мес

Стенокардия напряжения 102(40,1%) 105 (41,3%) 42(39,6%) 36(33,9%)

Нестабильная стенокардия 35 (13,7%) 47(18,5%) 16(15,1%) 19(18,0%)

Повторный инфаркт миокарда 10 (3,9%) 14(5,5%) 5(4,7%) 7(6,6%)

Потребность в пролон. нитратах 62 (24,4%) 71 (27,9%) 30 (28,3%) 33 (31,1%)

Сердечная недостаточность II ФКОТНА 27 (10,6%) 29 (11,4%) 40 (37,7%) 36 (33,9%)

Сердечная недостаточность III-IV ФКОТНА 8 (3,14%) 9 (3,54%) 16 (15,1%) 18 (16,9%)

Клинически значимые нарушения ритма 26 (10,2%) 27 (10,6%) 38 (35,8%) 35 (33,0%)

Летальные исходы 3(1,2%) 7(2,8%) 6 (5,6%) 9(8,5%)

Реваскуляризация 19 (7,5%) 22 (8,7%) 9 (8,5%) 14 (13,2%)

За три года наблюдения умерло 12 из 261 больных 1 группы и 17 из 115 больных 2 группы (4,6% уб 14,8%). Следует отметить, что из 12 умерших больных первой группы 10, а из 17 умерших второй группы 16 имели осложненное течение острого периода заболевания (подгруппы 1Б и 2Б). Таким образом, из 132 больных 1Б группы за три года, включая госпитальный период, умерло 18 больных (13,6%), а из 82 больных 2Б группы за этот же период умер 41 пациент (50%). Результаты анализа причин смерти представлены на рисунке.

Выводы

1. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболитического агента (альтеплаза или стрегггокиназа) выявлено, что восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии наблюдалось в 66,5% случаев при использовании альтеплазы и 68,7% случаев при использовании стрептокиназы ( р>0,05). Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных инфарктом миокарда не зависела от типа тромболитического агента и составила 67,9%.

2. В группе больных с эффективной тромболитической терапией неосложненное течение инфаркта миокарда регистрируется достоверно чаще, чем у больных с неэффективным тромболизисом (64,8% уб 53,7% р<0,01). Среди осложнений инфаркта миокарда у больных с эффективной тромболитической терапией достоверно чаще выявляется ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивирующее течение инфаркта миокарда, а у больных с неэффективным тромболизисом - сердечная недостаточность П - IV ФК. При анализе летальности выявлено, что в группе больных осложненного течения с эффективным тромболизисом в госпитальном периоде умерло 6,06% больных, а в осложненного течения инфаркта миокарда и неэффективной тромболитической терапией 30,48% больных (р <0,01).

3. Разработанный алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии позволяет с чувствительностью 96% и специфичностью 65% выявить категорию больных с безуспешным тромболизисом. Проведение экстренных эндоваскулярных вмешательств после неэффективной тромболитической терапии достоверно снижает количество осложнений и летальных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ на ЭКГ.

4. Высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов и низкая активность ангиоксидантных ферментов могут служить предиктором неэффективного тромболизиса. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения отмечен дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, но угнетение антиоксидантных ферментов не столь резко выражено как у больных с недостаточностью кровообращения и аневризмой ЛЖ.

5. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения уровень С-реактивного белка увеличивается в 4,6 раза по сравнению с исходным значением, а при неосложненном инфаркте миокарда в 2,4 раза. Максимальный уровень С-реактивного белка при поступлении является прогностическим фактором в отношении развития недостаточности кровообращения и аневризмы левого желудочка в госпитальном периоде инфаркта миокарда.

6. У 28%) больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л. При наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р<0,003). Выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина в крови (р<0,05; Г5=0,61.)

7. Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда без признаков реперфузии. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (БОБЫ до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - рМИ50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

8. Дисперсия интервала ОТ у больных инфарктом миокарда имеет тенденцию к снижению к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения в группе больных осложненным инфарктом миокарда. Увеличение (КуГс при стресс-тесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения. При увеличении дисперсии интервала ОТ возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, р < 0,05.

9. Проведен многофакгорный анализ данных, полученных в первые сутки заболевания и изучено их влияние на эффективность тромболигаческой терапии и прогноз заболевания. Достоверными факторами эффективности тромболигаческой терапии являлись: меньшее время от начала симптомов инфаркта миокарда до поступления в стационар, большая фракция выброса левого желудочка, низкий уровень малонового диальдегида при высокой активности антйоксццантных ферментов, низкий уровень С-реактивного белка и количества лейкоцитов в периферической крови, более низкая агрегация тромбоцитов при повышенной активности протеина С и антитромбина Ш.

10. При многофакторном анализе предикторами развития осложнений инфаркта миокарда являлись женский пол, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, индекс массы тела более 30 кг/м2, передняя локализация инфаркта миокарда, фракция выброса левого желудочка ниже 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала ОТ, уровень гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л. У пациентов с осложненным течением заболевания наблюдалась более высокая агрегация тромбоцитов при сниженной активности первичных ангикоагулянтов, сниженная активность антиоксидантньгх ферментов на фоне высокого содержания малонового диальдегида, высокий уровень С-реакгивного белка и лейкоцитов в периферической крови.

11. При анализе влияния различных факторов на трехлетнюю летальность после инфаркта миокарда выявлено, что предикторами повышенного риска смерти в течение трех лет являются женский пол, возраст старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка менее 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала ОТ, уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л. Следует отметить, что длительность

болевого синдрома более 240 минут при поступлении являлась независимым фактором риска летального исхода в течение 3 лет от развития заболевания.

Практические рекомендации

1.У пациентов с инфарктом миокарда необходима ранняя оценка эффективности проведенной тромболитической терапии с использованием методики оценки индекса реперфузии для выявления категории больных, которым необходима экстренная реваскуляризации миокарда

2. При применении комплексной неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда через 3 часа от начала тромболизиса можно судить о достижении реперфузии, используя следующую математическую модель: 0,61х + 0,146у - 100 = индекс реперфузии, где х - снижение сегмента БТ к изолинии, выраженное в процентах от исходного подъема сегмента БТ, а у - прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении. Если индекс реперфузии больше или равен нулю (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается. При отрицательном значении прогностического индекса реперфузии необходимо рассмотреть вопрос о применении других методов реваскуляризации (экстренной транслюминальной ангиопластики или коронарного шунтирования).

3. С целью прогнозирования течения раннего постинфаркгаого периода у больных после тромболитической терапии рекомендуется дополнительно использовать динамическое исследование перекисного окисления липидов и уровня С-реактивного белка в первые и пятые сутки заболевания.

4. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (БОЫЫ) и парасимпатического (р№М50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания.

5. Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмий рекомендуется ежедневно определять дисперсию интервала ОТ в течение первых семи суток заболевания.

6. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, рекомендуется определять дисперсию корригированного интервала ОТ при проведении стресс-теста на 7 - 10 сутки заболевания, и по значениям прироста ОТ (более 50% или менее 30%) косвенно оценивать состояния коронарного кровотока Полученные данные позволяют выявить категорию пациентов, у которых возможно проведение одномоментного эндоваскулярного вмешательства при проведении коронароангиографии и заранее начать применение комбинированной ангиагрегантной терапии.

7. Больным 0 - образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и

рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови. У больных Q - образующим инфарктом миокарда с уровнем гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л динамический контроль индуцированной агрегационной способности тромбоцитов позволит достичь оптимальный результат антитромбоцитарной терапии. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса с концентрацией гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л рекомендуется проведение коронароангиографии на 7 - 21 сутки для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств, имеющим повышенный уровень гомоцистеина в крови, рекомендуется проведение контрольной коронароангиографии через 6-9 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Люсов В. А., Лебедева А.Ю., Филатов А А, Гордеев И.Г., Петрова ЕБ., Федулаев Ю.Н., Клыков ЛЛ. Взаимосвязь между состоянием коронарного русла и данными нагрузочных проб у больных Q-инфаркгом миокарда после проведения системного тромболизисаУ/Материалы 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов». Москва 2004 г. Стр. 53-54.

2. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Люсов В.А., Гордеев И.Г., Федулаев Ю.Н. Интенсивность процессов липопероксидации как предиктор рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных Q-инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса.//Материалы 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов». Москва. 2004 г. Стр. 55-56.

3. Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Филатов A.A., Гордеев И.Г., Петрова Е.В., Федулаев Ю.Н., Клыков Л.Л. Коронарный кровоток и ишемия миокарда у больных инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса.// Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 19-23 апреля 2004 г. С 221-222.

4. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Люсов ВА, Гордеев И.Г., Федулаев ЮД Клыков ЛЛ. Процессы перекиснош окисления липидов - предикторы рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у бальных Q-инфаркгом миокарда после проведения системного тромболизиса// Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 19-23 апреля 2004 г. Стр222.

5. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Люсов В.А., Гордеев И.Г., Федулаев Ю.Н, Клыков Л.Л. Возможности неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии.//Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005». Москва.25-28 января 2005 г. Стр.97-98.

6. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Люсов В.А., Гордеев И.Г., Федулаев Ю.Н, Клыков Л.Л. Давтян С.А. Ангиопластика и стентирование инфаркт-

связанной артерии у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии.//Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005». Москва.25-28 января 2005 г. Стр.98-99.

7. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Клыков Л.Л. Динамика МВ-КФК и сегмента ST на ЭКГ как маркер открытия ИОА по данным ангиографии у больных ОИМ. Международный журнал интервенционной кардиологии, 2005, №7, с. 57-58.

8. Лебедева А.Ю., Петрова Е.В., Клыков ЛЛ. Оптимизация тактики ведения пациентов с инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Международный журнал интервенционной кардиологии, 2005, №7, с. 28.

9. Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А., Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Клыков ЛЛ. Динамика индекса нарушений локальной сократимости (ИНЛС) миокарда левого желудочка у пациентов, подвергшихся транслюминальной баллонной ангиопластике коронарных артерий на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал MB Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006,5; 6 (приложение) с 99.

10. Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А., Люсов ВА, Лебедева А.Ю., Клыков ЛЛ. Изменение функционального класса сердечной недостаточности у пациентов, подвергшихся транслюминальной баллонной ангиопластике коронарных артерий на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал MB Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006,5; 6 (приложение) с 100-101.

11. Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Люсов В.А., Волов H.A., Цеденова Е.А. Сравнительный анализ функционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии через год после операции коронарного шунтирования или консервативного лечения Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006,5; 6(приложение)с219 - 220.

12. Кокорин В.А., Гордеев И.Г., Люсов В.А., Волов НА, Ильиной Е.Е., Лебедева А.Ю., Матюшков Н.С. Эволюция лечения инфаркта миокарда по данным проспективного наблюдения Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, 5; 6 (приложение) с 184 -185.

13. Кокорин В.А., Гордеев И.Г., Люсов ВА., Волов НА, Ильиной Е.Е., Лебедева А.Ю. Матюшков Н.С. Результаты лечения инфаркта миокарда в стационарном и отдаленном периодах по данным 8-летнего наблюдения Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006,5; 6 (приложение) с 185.

14. Лебедева А.Ю., Михайлова К.В. Гипергомоиистеинемия: современный взгляд на проблему Российский кардиологический журнал.2006, внеочеред ной выпуск, с. 149-157.

15. Люсов В.А., Гордеев И.Г., Волов H.A., Лебедева А.Ю., Ильина Е.Е., Бекчиу Е.А. Нарушения сердечного ритма в первые сутки после ангиопластики и стенгирования коронарных артерий Международный журнал интервенционной кардиологии, 2005, №7, с. 61.

16. Люсов В.А., Гордеев И.Г., Волов H.A., Лебедева А.Ю., Ильина Е.Е., Бекчиу Е.А. Изменение показателей сократимости миокарда левого желудочка у пациентов с

ИБС, перенесших ТЛАП Международный журнал интервенционной кардиологии, 2005, №7, с. 61.

17. Лебедева А.Ю., Михайлова К.В.Влияние гипергомоцистеинемии на клиническое течение инфаркта миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005,4; 4(приложение) с 197.

18. Лебедева А.Ю., Ромашенко О.В., Гордеев И.Г., Федулаев Ю.Н. Клыков ЛЛ О взаимосвязи дисперсии интервала ОТ, продолжительности ишемии миокарда и степени выраженности коронарного атеросклероза у больных ИБС с эпизодами безболевой ишемии миокарда. Российский кардиологический журнал, №5 2006г. С .29 -33.

19. Лебедева А.Ю., Цеденова Е.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Оценка эффективности хирургического и консервативного методов лечения больных инфарктом миокарда, получавших тромболшическую терапию. Российский кардиологический журнал, №1 (63), 2007, с.27 - 32.

20. Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Цеденова Е.А., Волов НА, Гордеев И.Г Динамические изменения фракции выброса ЛЖ и толерантности к физической нагрузке у больных с малосимптомным течением ИБС, перенесших инфаркт миокарда и тромболигическую терапию, в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от тактики лечения. Сборник материалов 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство»16-20 апреля 2007, с. 400401.

21. Люсов В А, Лебедева А.Ю., Волов НА, Гордеев И.Г, Клыков Л Л. Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии в острейшей фазе инфаркта миокарда. Российский медицинский журнал, №5 2006г. с. 44 -47.

22. Люсов ВА, Лебедева А.Ю., Михайлова К.В. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии, нарушений внутрисосудистого свертывания крови и клинического течения инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал № 2 (64) 2007 с. 4147.

23. Лебедева А.Ю., Ромашенко О.В., Гордеев И.Г., Федулаев Ю.Н., Клыков ЛЛ., Волов НА. Взаимосвязь прироста дисперсии корригированного интервала ОТ и количества пораженных коронарных артерий. Российский кардиологический журнал №4 (66) 2007, С. 25-29.

24. Корочкин И.М., Федулаев Ю.Н., Лебедева А.Ю., Клыков ЛЛ. Организационно-методический опыт формирования групп риска для последующей инструментальной диагностики безболевой ишемии миокарда Медицинский вестник МВД№6,2007г

25. Лебедева А.Ю., Цеденова Е.В., Волов НА Выбор метода диагностики для оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности у бальных Сообразующим инфарктом миокарда Российский кардиологический журнал №4 (66) 2007 с 81-88.

M

Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения во многих экономических развитых странах. В Российской Федерации в 2006 году от этого заболевания умерло более 60 ООО человек. Госпитальная летальность сохраняется на уровне 15-22% при первичном ИМ и достигает 40% при повторном. По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы за 2004 г., госпитальная летальность составила 19,5%. Таким образом, ИМ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества [66 ]. В последние несколько лет наметилась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так, в 2006 году в Российской Федерации отмечено снижение смертности на 4%. По данным Д.Г. Иоселиани (2008г) за прошедшие 7 лет смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась на 28%. Это стало возможным в связи с более широким внедрением- тромболитической терапии, в том числе и на догоспитальном этапе и высокотехнологичных методов восстановления проходимости коронарных артерий. В настоящее время многие рандомизированные клинические исследования посвящены проблеме эндоваскулярного лечения инфаркта миокарда. Однако тактика эндоваскулярного лечения предусматривает комплексный гибкий подход. При этом стратегия экстренного достижения реперфузии коронарной артерии определяется в зависимости от конкретной клинической ситуации [124]. Ежегодно появляются новые факты, способные существенно повлиять на сложившуюся тактику ведения данной категории больных [43].

В настоящее время доказано, что основной причиной развивающегося инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому основной патогенетический метод лечения инфаркта миокарда — это скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [60]. С целью восстановления коронарного кровотока в настоящее время используются тромболитическая терапия, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. На сегодня тромболитическая терапия - самый доступный путь достижения коронарной реперфузии у больных ИМ. Тромболитическая терапия успешно восстанавливает антеградный кровоток у 60-90% пациентов. [266,267]. Открытое или окклюзированное состояние инфаркт-обусловленной артерии - важный предиктор смертности у больных, перенесших ИМ. Проблема резидуального стеноза после тромболитической терапии является чрезвычайно важной, так как частота реокклюзий инфаркт-связанной артерии в первые 2-3 недели после успешного тромболизиса составляет 8-12%, а в течение 1 года наблюдения - 15-25%.[322]. Если тромболитическая терапия безуспешна, кровоток, как правило, может быть восстановлен при помощи транслюминальной ангиопластики (ТЛАП), проводимой немедленно после неудачного тромболизиса. [394]. Серьезной проблемой определения показаний к проведению немедленной ТЛАП является точная идентификация пациентов, у которых тромболитическая терапия не восстановила антеградный кровоток. Создание четкого алгоритма оценки эффективности.ТЛТ позволит провести точный отбор пациентов для ангиопластики и избежать необоснованных экстренных катетеризаций.

Оценка степени риска при остром инфаркте миокарда необходима для выявления тех больных, у кого определенные медицинские вмешательства могут, улучшить клинические, исходы. На прогноз после перенесенного ИМ оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение и предшествующие цереброваскулярные события [9]. К числу наиболее важных факторов относятся состояние функции левого, желудочка, нарушение ритма сердца и развитие повторных эпизодов ишемии (приступов стенокардии) [38, 39]. К методам, позволяющим составить представление об этих характеристиках, относят пробы с физической нагрузкой, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование [10,35,41,62].

Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы [319]. Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма [356]. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени для оценки степени риска кардиологических больных, определяющий дальнейшее направление исследования [157, 129].

Прогностическое значение систолической дисфункции хорошо известно. Результаты исследования CAST показали, что снижение ФВ на каждые 10% сопровождалось увеличением летальности. [412] Однако нарушение сократимости левого желудочка не всегда обусловлено только развитием некроза или рубцовым поражением миокарда. Состояния обратимой миокардиальной дисфункции, получившие названия "гибернация" [31,196] и "оглушенность" миокарда [191], также вызывают нарушения региональной и глобальной сократительной функции ЛЖ. Поэтому выявление гибернирующего миокарда и восстановление коронарного кровотока играют важную роль в отношении прогноза течения ИБС [246].

Совершенствование лабораторной и инструментальной диагностики позволило расширить возможности врача в прогнозировании течения инфаркта миокарда. Роль нарушения процессов переьсисного окисления липидов при остром инфаркте миокарда хорошо изучена [228, 229], однако остается открытым вопрос о диагностической ценности этих изменений в разные сроки-заболевания и их связи с развитием различных осложнений инфаркта миокарда. В последние годы появились сообщения о том, что некоторые показатели, в частности С-реактивный белок, гомоцистеин, могут быть маркерами неблагоприятного течения инфаркта миокарда [143,164,180].

В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших, и отдаленных исходов инфаркта миокарда [124, 127, 134, 177, 214]. Несмотря на то, что в большинстве клинических исследований подобной направленности было убедительно показано, что увеличение дисперсии интервала QT электрокардиограммы, у больных, перенесших инфаркт миокарда, является независимым фактором неблагоприятного прогноза и эти результаты имеют серьезное электрофизиологическое обоснование, а сама методика ее регистрации достаточно проста, до настоящего времени последняя в большей степени является - исследовательской,, но не рутинным клиническим инструментом. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ритма сердца, обладающей независимой прогностической ценностью в определении- риска, смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у данной категории больных. Клиницистам трудно разобраться в потоке информации, исходящей из различных научных центров, и выбрать из множества обсуждаемых переменных (корригированных и некорригированных) наиболее воспроизводимые и прогностически важные показатели, равно как и определиться со сроками их регистрации. Несмотря на то, что исследованию дисперсии QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда посвящено значительное количество работ [37, 112, 125, 129, 134, 155, 161], многие вопросы еще требуют уточнения. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия-реперфузии после проведенной тромболитической терапии.

Таким образом, представляется актуальным разработка эффективного критерия оценки эффективности тромболитической терапии, оценка прогностического значения нарушений в системе перекисного окисления липидов и гемостаза, роль с-реактивного белка и гипергомоцистеинемии в прогнозировании течения инфаркта миокарда, влияние неинвазивных диагностических тестов на отдаленный прогноз заболевания в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений, проведение многофакторного анализа показателей с целью выявления наиболее четких маркеров тяжести течения инфаркта миокарда после системного тромболизиса.

Цель исследования: разработка системы оценки эффективности тромболитической терапии инфаркта миокарда и прогноза развития заболевания на госпитальном и постгоспитальном этапах наблюдения, выявление прогностических факторов развития осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после тромболитической терапии. . . . . . .

Задачи исследования:

1. Провести оценку эффективности тромболитической терапии и оценить взаимосвязь с развитием осложнений инфаркта миокарда и их характером.

2. Разработать алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии

3. Изучить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и ее влияния на прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

4. Изучить диагностическую ценность определения содержания С-реактивного белка для оценки достижения реперфузии и прогнозирования осложнений инфаркта миокарда.

5. Изучить взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценить роль этих нарушений в развитии осложнений инфаркта миокарда.

6. Определить- взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала QT, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

7. Изучить роль анамнестических факторов (предшествующей истории ИБС, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний) и наличия сопутствующих заболеваний в прогнозе наступления реперфузии и развитии осложнений инфаркта миокарда.

8. Провести- многофакторный анализ клинических, биохимических и инструментальных показателей с целью определения наиболее значимых факторов развития осложнений инфаркта миокарда в катамнезе.

Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет. Ангинозный приступ при поступлении должен был продолжаться не менее 30 минут и не более 6 часов. На ЭКГ регистрировался подъем сегмента ST более 1 миллиметра в двух и более смежных отведениях, больной был согласен на участие в исследовании.

Критерии исключения: Критериями исключения являлись: противопоказания для проведения тромболизиса и коронароангиографии, кардиогенный шок, хронические нарушения ритма и проводимости сердца, отказ больного от участия в исследовании.

Научная новизна: Впервые показана возможность с высокой степенью достоверности клинически выявлять категорию больных, у которых тромболитическая терапия не восстановила антеградный кровоток, разработана математическая модель оценки достижения реперфузии. Впервые проведен многофакторный анализ анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных в первые сутки заболевания, выявлена их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания и летальностью в течение 3-х лет от развития инфаркта миокарда. Показана роль гипергомоцистеинемии в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Впервые продемонстрировано, что у больных ИМ после системного тромболизиса при наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Получены достоверные доказательства того, что у пациентов после перенесенного ИМ наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина. Показана диагностическая ценность определения уровня- С-реактивного белка в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности. Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности. Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала QT при стресс-тесте на тредмиле более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

Практическая значимость. Показана возможность в ранние сроки (через 3 часа от начала тромболитической терапии) выявления категории больных, у которых не произошла реперфузия в инфаркт-ответственной артерии с целью проведения им экстренной транслюминальной ангиопластики. Выявлена низкая информативность нагрузочных тестов у больных инфарктом миокарда в ранние сроки и несоответствие результатов нагрузочных проб состоянию коронарного русла. Предложено проведение диагностической коронароангиографии всем больным инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование такого биохимического показателя как С-реактивный белок, а также динамику показателей перекисного окисления липидов с целью оценки течения раннего постинфарктного периода у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса.

Целесообразно включение определения уровня гомоцистеина в крови в комплексное гемостазиологическое обследование больных ИМ. Необходимо использовать информацию о диагностической роли неинвазивных методик, таких как определение интервала QT, вариабельности сердечного ритма у больных осложненным и неосложненным инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическая терапия.

Проведенное исследование позволяет выявить группу больных с повышенной вероятностью электрической нестабильности миокарда и риском развития фатальных нарушений ритма и сердечной недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда, а также с риском летального исхода.

Раннее выделение категорий больных инфарктом миокарда с повышенным риском осложнений позволит применить более активные методы лечения (медикаментозные и/или хирургические) для улучшения качества жизни таких пациентов.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов, 5 отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова, ГКБ№13, ГКБ№4. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ.

Выводы

1. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболитического агента (альтеплаза или стрептокиназа) выявлено, что восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии наблюдалось в 66,5% случаев при использовании альтеплазы и 68,7% случаев при использовании стрептокиназы ( р>0,05). Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных инфарктом миокарда не зависела от типа тромболитического агента и составила 67,9%.

2. В группе больных с эффективной тромболитической терапией неосложненное течение инфаркта миокарда регистрируется достоверно чаще, чем у больных с неэффективным тромболизисом (64,8% vs 53,7% р<0,01). Среди осложнений инфаркта миокарда у больных с эффективной тромболитической терапией достоверно чаще выявляется ранняя постинфарктная стенокардия и реци дивирующее течение инфаркта миокарда, а у больных с неэффективным тромболизисом — сердечная недостаточность П — IV ФК. При анализе летальности выявлено, что в группе больных осложненного течения с эффективным тромболизисом в госпитальном периоде умерло 6,06% больных, а в осложненного течения инфаркта миокарда и неэффективной тромболитической терапией 30,48% больных (р <0,01).

3. Разработанный алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии позволяет с чувствительностью 96% и специфичностью 65% выявить категорию больных с безуспешным тромболизисом. Проведение экстренных эндоваскулярных вмешательств после неэффективной тромболитической терапии достоверно снижает количество осложнений и летальных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

4. Высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов и низкая активность антиоксидантных ферментов могут служить предиктором неэффективного тромболизиса. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения отмечен дисбаланс процессов

ПОЛ и антиоксидантной защиты, но угнетение антиоксидантных ферментов не столь резко выражено как у больных с недостаточностью кровообращения и аневризмой ЛЖ.

5. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения уровень С-реактивного бежа увеличивается в 4,6 раза по сравнению с исходным значением, а при неосложненном инфаркте миокарда в 2,4 раза. Максимальный уровень С-реактивного белка при поступлении является прогностическим фактором в отношении развития недостаточности кровообращения и аневризмы левого желудочка в госпитальном периоде инфаркта миокарда.

6. У 28% больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса' наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л. При наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается' развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р<0,003). Выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина Bi крови (р<0,05; rs=0,61).

7. Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда без признаков реперфузии. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDDN до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - pNN50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

8. Дисперсия интервала QT у больных инфарктом миокарда имеет тенденцию к снижению к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения в группе больных осложненным инфарктом миокарда. Увеличение dQTc при стресстесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения. При увеличении дисперсии интервала QT возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, р <0,05.

9. Проведен многофакторный анализ данных, полученных в первые сутки, заболевания и изучено их влияние на эффективность тромболитической терапии и прогноз заболевания. Достоверными факторами эффективности тромболитической терапии, являлись: меньшее время; от начала симптомов, инфаркта миокарда до поступления в. стационар, большая; фракция выброса левого желудочка, низкий уровень малонового диальдегида при высокой активности антиоксидантных ферментов, низкий уровень С-реактивного белка и количества лейкоцитов в периферической крови, более низкая агрегация тромбоцитов при повышенной активности протеина С и антитромбина Ш.

10. При многофакторном: анализе предикторами развития" осложнений инфаркта миокарда являлись женский пол, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, индекс массы тела более 30 кг/м2, передняя локализация инфаркта миокарда, фракция выброса левого желудочка ниже 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT , уровень гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л. У пациентов с осложненным течением заболевания наблюдалась более высокая агрегация тромбоцитов при сниженной активности первичных антикоагулянтов, сниженная активность антиоксидантных ферментов на фоне высокого содержания малонового диальдегида, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитов в периферической крови.

11. При анализе влияния различных факторов на трехлетнюю летальность после инфаркта миокарда выявлено, что предикторами повышенного риска смерти в течение трех лет являются женский пол, возраст старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка менее 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT, уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л. Следует отметить, что длительность болевого синдрома более 240 минут при поступлении являлась независимым фактором риска летального исхода в течение 3 лет от развитая заболевания.

Практические рекомендации

1. У пациентов с инфарктом миокарда необходима ранняя оценка эффективности проведенной тромболитической терапии с использованием методики оценки индекса реперфузии для выявления категории больных, которым необходима экстренная реваскуляризации миокарда.

2. При применении комплексной неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда через 3 часа от начала тромболизиса можно судить о достижении реперфузии, используя следующую математическую модель: 0,61х + 0,146у — 100 = индекс реперфузии, где х - снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в процентах от исходного подъема сегмента ST, а у - прирост концентрации, МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении. Если индекс реперфузии больше или равен нулю (>0) - то тромболизис эффективен; а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается. При отрицательном значении прогностического индекса реперфузии необходимо рассмотреть вопрос о применении других методов реваскуляризации (экстренной транслюминальной ангиопластики или коронарного шунтирования).

3. С целью прогнозирования течения раннего постинфарктного периода у больных после тромболитической терапии рекомендуется дополнительно использовать динамическое исследование перекисного окисления липидов и уровня С-реактивного белка в первые и пятые сутки заболевания.

4. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели* вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (SDNN) и парасимпатического (pNN50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания.

5: Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмии рекомендуется ежедневно определять дисперсию интервала QT в «течение первых семи суток заболевания.

6. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, рекомендуется определять дисперсию корригированного интервала QT при проведении стресс-теста на 7 - 10 сутки заболевания,, и по значениям прироста QT (более 50% или менее 30%) косвенно оценивать состояния коронарного кровотока. Полученные данные позволяют выявить категорию пациентов, у которых возможно проведение одномоментного-; эндоваскулярного вмешательства при проведении коронароангиографии и заранее начать применение комбинированной антиагрегантной терапии.

7. Больным Q — образующим инфарктом миокарда после системного/ тромболизиса с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется ; определение1 концентрации гомоцистеина в крови. У больных Q — образующим инфарктом миокарда с уровнем гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л динамический контроль индуцированной агрегационной способности тромбоцитов позволит достичь оптимальный результат антитромбоцитарной терапии; Больным. инфарктом миокарда после системного тромболизиса с концентрацией гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л рекомендуется проведение коронароангиографии на 7 - 21 сутки для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств, имеющим повышенный уровень гомоцистеина в крови, рекомендуется проведение контрольной коронароангиографии через 6 — 9 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.