Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика электрокардиографических показателей (дисперсии интервала QT, вариабельности сердечного ритма) в клинике острого периода инфаркта миокарда

На правах рукописи

Ромашенко Оксана Владимировна

ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА ОТ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА) В КЛИНИКЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

003453298

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Глезер, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор К.И. Теблоев, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2008г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «__»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор АХРылова, ГОУ ВПО РГМУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой в клинике внутренних болезней, в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX -начала XXI века. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек. Поиск предикторов фатальных событий у больных с острым коронарным синдромом является актуальной научной задачей. Прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, является сложной задачей из-за многочисленных влияющих на него факторов. В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов инфаркта миокарда. Несмотря на то, что в большинстве клинических исследований подобной направленности было убедительно показано, что увеличение дисперсии интервала ОТ электрокардиограммы у больных, перенесших инфаркт миокарда, является независимым фактором неблагоприятного прогноза и эти результаты имеют серьезное электрофизиологическое обоснование, а сама методика ее регистрации достаточно проста, до настоящего времени последняя в большей степени является исследовательской, но не рутинным клиническим инструментом. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ритма сердца, обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию

сердечной деятельности у данной категории больных. Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший. Снижение вариабельности ритма сердца у больных с инфарктом миокарда выражается в ухудшении показателей временного анализа.

Учитывая вышесказанное, в настоящее время остается актуальным исследование дисперсии интервала ОТ и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия реперфузии после проведенной тромболитической терапии.

Цель исследования

Определить взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала (}Т, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением острого периода инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

Задачи исследования

1. Оценить дисперсию интервала (}Т у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

2. Оценить вариабельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

3. Оценить дисперсию интервала и вариабельность сердечного ритма в зависимости от достигнутой реперфузии.

4. Сопоставить значения вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала (?Т с данными эхокардиографии.

5. Сопоставить значения дисперсии интервала ОТ с данными коронароангиографии.

6. Определить влияние изменений электрокадиографических параметров на течение заболевания.

Научная новизна

Впервые у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии с наличием и без реперфузии, в раннем постинфаркгном периоде для оценки течения и прогноза были использованы неизвазивные электрокардиографические показатели (дисперсия интервала (}Т, вариабельность сердечного ритма).

Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности.

Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала С^Т при стресс-тесте на тредмиле более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют использовать информацию о диагностической роли неинвазивных методик, таких как определение интервала ()Т, вариабельности сердечного ритма у больных осложненным и

неосложненным инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическая терапия.

Проведенное исследование позволяет выявить группу больных с повышенной вероятностью электрической нестабильности миокарда и риском развития фатальных нарушений ритма и сердечной недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда, а также с риском летального исхода.

Раннее выделение категорий больных инфарктом миокарда с повышенным риском осложнений позволит применить более активные методы лечения (медикаментозные и/или хирургические) для улучшения качества жизни таких пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 17 июня 2008 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ№15 им.О.М.Филатова г.Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 122 отечественных и 116 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

В исследование включены 57 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 36 до 78 лет, среди них 42 мужчин и 15 женщин. ИМ в виде дебюта ИБС был зарегистрирован у 45 больных, повторный ИМ - у 12 больных. ИМ передней локализации наблюдался у 33 больных, нижний - у 19 больных, циркулярный - у 4 больных, высокий боковой - у 1 больного. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 53 больного, сахарный диабет II типа - у 17 больных, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 2 больных, ожирение II-III степени - у 13 больных, гиперхолестеринемия - у 21 больного. Из других сопутствующих заболеваний встречались: мочекаменная болезнь - у 2 больных, желчекаменная болезнь - у 1 больного, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 1 больного, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 5 больных, язвенная болезнь желудка - у 1 больного, хронический бронхит - у 5 больных, остеохондроз позвоночника - у 9 больных, цереброваскулярная болезнь - у 4 больных, эпилепсия - у 1 больного, варикозная болезнь нижних конечностей - у 2 больных. Курили 41 человек. Диагноз ИМ ставился на основании клинической картины, ЭКГ, ферментодиагностики. В исследование были включены больные, которым выполнялся системный тромболизис в условиях БИТ в первые 6 часов от

начала болевого синдрома алтеплазой (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) 100 мг (по схеме: 15 мг в/в струйно + 0,75 мг/кг в/в в течение 30 минут + 0,5 мг/кг в/в в течение 60 минут). Всем больным проводилась стандартная терапия аспирином, антикоагулянтами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ. Нитраты были назначены 17 больным, гиполипидемические препараты - 11 больным, антагонисты кальциевых каналов - 6 больным. Для оценки эффективности ТЛТ применялось мошггорное наблюдение в блоке интенсивной терапии в первые сутки инфаркта миокарда; регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях (скорость 25 мм /с), через 3 часа после проведенного системного тромболизиса в 1-е сутки и, в последующем, ежедневно в течение 7 дней, а также по мере необходимости; определение КФК, MB - КФК плазмы крови через 0 ч, 6 ч, 12 ч, 18 ч, 24 ч от начала проведения системного тромболизиса; у ряда больных - коронароангиография. «Порогом» эффективности эпикардиальной реперфузии при инфарктах нижней стенки служило снижение сегмента ST на 70% от исходной величины, при инфарктах передней локализации - 50%-ное снижение степени подъема ST. При отсутствии такой динамики на ЭКГ предполагалась неполная реперфузия или окклюзия.

Пациенты были распределены на две большие группы. В первую группу, состоящую из 35 человек (средний возраст: 58,70 ± 9,9 лет) вошли больные ИМ осложненного течения (с такими осложнениями как, острая сердечная недостаточность II - IV ФК по классификации Killip; желудочковой экстрасистолией высоких градаций по В. Lown - полигонные (мультиформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы, куплеты желудочковых экстрасистол, короткие эпизоды («пробежки») неустойчивой желудочковой тахикардии (3 и более экстрасистол подряд), ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на Т»; желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков. В исследование не включались пациенты, которым противопоказано проведение тромболитической терапии; пациенты

с мерцательной аритмией, трепетанием предсердий; с нарушением внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS более 120 мсек.) и блокадой ножек пучка Гиса; атриовентрикулярная блокада И-Ш степени; с имплантированным искусственным водителем ритма; гемодинамически значимое поражение клапанного аппарата сердца; отсутствие достаточного количества отведений с возможностью дифференцировать зубец Т; пациенты с нарушением электролитного баланса (гипо- и птеркалиемия), а также пациенты с тяжелыми заболеванями со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобилиарной систем, желудочно-кишечного тракта. Вторую группу (контрольную) составили 22 пациента(средний возраст составил 52,57 ± 9,38 лет). Это больные ИМ неосложненного течения.

Кроме того, каждая группа была разделена на две подгруппы. В основной группе, представленной больными ИМ осложненного течения отмечались больные с достигнутой реперфузией (купирование болевого синдрома; быстрая положительная динамика на ЭКГ - снижение сегмента ST к изолинии, формирование отрицательного зубца Т; быстрая динамика кардиоспецифических ферментов в течение 12 часов от начала болевого синдрома)- 48,5% пациентов и 51,4% пациентов без признаков реперфузии. Группа больных ИМ неосложненного течения наличие клинических и инструментальных признаков реперфузии выявлено у 54,5% пациентов и 45,4% больных с отсутствием критериев реперфузии.

При оценке клинического течения в ранние сроки инфаркта миокарда, нами были зафиксированы осложнения: сердечная недостаточность II-III ФК (Killip) у 15,7% пациентов, сердечная недостаточность IV ФК (Killip) - у 12,2%, аневризма ЛЖ - у 10,5% больных, ранняя постинфарктная стенокардия - 10,5%, рецидив инфаркта миокарда в 12,2% случаев, фибрилляция желудочков у 5,2% пациентов, желудочковая тахикардия -8,7% пациентов. Летальность в ранние сроки инфаркта миокарда произошла

по причине кардиогенного шока 12,2% больных и разрыва миокарда - у 8,7% пациентов.

На 8-21 сутки инфаркта миокарда 23 больным проводилась коронаровентрикулография (по методу Judkins) с целью определения степени поражения венечных артерий, оценки общей и локальной сократимости левого желудочка.

Общая длительность наблюдения составила 12 месяцев с момента постановки диагноза инфаркт миокарда и проведения системного тромболизиса.

Интервал QT измеряли на поверхностной ЭКГ (Shiller, Switzerland), зарегистрированной в 12 отведениях. Корригированный интервал QT рассчитывали на основе формулы H.Bazett. Интервал QT измерялся вручную от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, которое определялось как точка возврата зубца Т к изолинии ТР. В каждом отведении измерялись три последовательных цикла, интервал QT рассчитывался как среднее из полученных значений. Не менее восьми отведений, из них как минимум четыре грудных, требовалось для расчета QTd. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значениями интервала QT в любом из 12 отведений; корригированную дисперсию интервала QTc - как разницу между QTc max и QTc min Производился расчет QTd в динамике ежедневно, в течение первых 7 суток острого инфаркта миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Switzerland). Для оценки вариабельности ритма сердца использовались временные показатели: SDNN (мс) — стандартное отклонение R-R-интервалов, характеризует состояние механизмов регуляции; указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы; RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов

разностей величин последовательных интервалов R-R, показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 (%) — процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, демонстрирует активность парасимпатической нервной системы. Также оценивали следующие показатели: количество болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда; максимальную амплитуду смещений сегмента ST, мм; общую длительность болевых и безболевых смещений сегмента ST, мин; суммарную ишемию миокарда, мин; нарушения ритма сердца.

Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Пробы проводились на оборудовании Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. В случаях, когда при достижении депрессии сегмента ST на 1 мм приступ стенокардии не возникал, нагрузку проводили до глубины снижения сегмента ST на 2 мм, но не более 3 мм. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС. При проведении каждого нагрузочного теста регистрировались следующие показатели: общая продолжительность нагрузки, сек; достигнутая частота сердечных сокращений; амплитуда максимального смещения сегмента ST, мВ; время достижения диагностически значимой депрессии сегмента ST, сек; уровень нагрузки, МЕТ; двойное произведение (ДП= уд/мин хмм.ртлтЛОО); время

восстановления сегмента ST,сек; динамика корригированного интервала QT в ходе нагрузочной пробы.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Logic-400» (США) на 7-10 сутки инфаркта миокарда, где оценивали конечный диастолический размер, конечный систолический размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки, фракцию укорочения, фракцию выброса ЛЖ методом Simpson. Визуализацию сердца проводили из парастернального доступа по длинной и короткой осям, из верхушечного доступа на четыре и две камеры.

Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета статистических программ MS EXCEL 2003 для Windows и BIOSTAT для Windows. В статистической обработке данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (М ± ш), для относительных величин - Р ± ш. Для сравнения средних использовался критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Целью настоящей работы было определить взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала QT, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением острого периода инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

В ходе наблюдения при изучении вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии получены данные, указывающие на снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы - SDDN и значительное подавление активности парасимпатической нервной системы - pNN50 в группе больных острым инфарктом миокарда осложненного течения без реперфузии по сравнению с контрольной группой.

В группе с наличием реперфузии достоверных данных не получено. Так, в группе больных осложненного течения инфаркта миокарда значения ББЫЫ составили 38,62 ± 2,72 мсек, а в группе неосложненного течения без реперфузии - 86 ± 12,04 мсек (р<0,01). Показатель активности парасимпатической вегетативной нервной системы - р№^50 - был существенно ниже в группе пациентов осложненного течения без реперфузии: 1,83 ± 0,58 %, тогда как в контрольной группе составил 8,48 ± 2,25 %, р<0,05. Таким образом, вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда без признаков реперфузии.

Общая характеристика динамики показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии представлена на рисунке 1.

Рис.1. Общая характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии.

мс

12<И 80 40 0

99,08±8,83_86+12,04 .

с наличием без реперфузии реперфузии

рМ50, %

12-^ 8 4 0

4 9±2 91 9,6+2,56 8,48+2,25

1,83+2,25

с наличием без реперфузии реперфузии

80^ 60

гМЗБО, мс 40 20 0

_41,2±3,79

50,77+8,07

29+5,01

с наличием без реперфузии реперфузии

□ Больные инфарктом миокарда осложненного течения Ш Больные инфарктом миокарда неосложненного течения

В проводимых ранее работах было выявлено, что при сердечной недостаточности происходит активация нейрогуморальных механизмов, что проявляется изменениями симпатоадренэргической иннервации, ренин-ангиотензиновой системы, вазопрессина, предсердного натрийуретического фактора, простагландинов, допамина, секреции эндотелина с нарушениями баланса в вазоконстриюгорных механизмах и задержкой натрия и воды. Причиной снижения вариабельности сердечного ритма у большинства больных с наличием левожелудочковой недостаточности является редуцирование парасимпатического тонуса. Степень падения парасимпатической активности прямо коррелирует с тяжестью дисфункции ЛЖ (Dei Cas L и соавт., 1993). По нашим данным у больных острым инфарктом миокарда в группе осложненного течения по наличию сердечной недостаточности III-IV классов по Killip показатель активности симпатической нервной системы (SDNN) достоверно снижен 51,62 ± 8,86 мсек по сравнению с в контрольной группой - 96,29 ± 7,16 мсек (р<0,05). Значения pNN50 в первой группе составили - 4,0 ± 0,95%, а в группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного течения - 9,21 ± 1,8%.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с наличием или отсутствием сердечной недостаточности представлена в

таблице 1.

Таблица 1

Показатели ВРС в группах с наличием и без СНII - IV ФК по Killip

Показатели ВРС Больные ОИМ осложненного течения Больные ОИМ неосложненного течения Р

SDNN, мсек 51,62 ±8,86 96,29 ±7,16 0,001

rMSSD, мсек 39,88 ±4,88 42,9 ± 5,9 0,763

pNN50, % 4 ±0,95 9,21 ± 1,8 0,089

У больных с наличием рецидивирующего течения острого инфаркта миокарда, ранней постинфаркгной стенокардией достоверно нарушается защитное вагусное влияние и снижается тонус парасимпатической нервной системы. В межценгровом исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppressial Trial) установлена корреляция значений вариабельности ритма сердца и ишемической депрессии сегмента ST при ИБС, соответствие эпизодов ишемии изменениям вариабельности сердечного ритма. Кроме того, в литературе имеются сведения о достоверной связи низкой вариабельности ритма сердца и безболевой ишемии миокарда, такие показатели встречаются у пожилых пациентов с преимущественно передней локализацией инфаркта миокарда.

В нашем исследовании мы рассмотрели значения вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда с развитием рецидива инфаркта миокарда, ранней постинфаркгной стенокардии, безболевой ишемии, где выявлено, что у больным с наличием реперфузии нет достоверной связи с этими особенностями клинического течения острого инфаркта миокарда (р>0,05). Тогда как в группе больных без признаков репефузии с рецидивирующим течением инфаркта миокарда наблюдается статистически значимое выраженное снижение парасимпатической активности (pNN50 = 1,1 ± 0,34), р<0,05. Несмотря на это, изучение вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы у больных с рецидивирующими коронарными событиями.

Мы проанализировали взаимосвязь между параметрами вариабельности ритма сердца и смертности в исследуемых группах. В ходе исследования выявлено, что при снижении суммарного влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (SDDN) до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы (pNN50) до 1,1 % значительно повышается риск смерти в остром периоде инфаркта миокарда.

Достаточно перспективным в силу доступности и простоты представляются методы изучения дисперсии QT. Показано, что dQT обусловлена в основном изменениями конечного отрезка интервала QT и отражает, таким образом, негомогенность процессов реполяризации.

FL Moreno и соавт. изучали динамику dQT после тромболитической терапии и пришли к выводу, что успешный тромболизис сопровождается уменьшением dQT у пациентов острым инфарктом миокарда. Полученные результаты были достоверны и подтверждали гипотезу, что dQT в острый период инфаркта миокарда зависит от наличия реперфузии, также как от участка инфаркта и его размера. Тромболитическая терапия способствует уменьшению dQT и, соответственно, риска фатальных желудочковых аритмий. В исследовании динамики dQT после тромболизиса Christian А. и соавт. выявили, что величина dQT определяется степенью жизнеспособности травмированного миокарда в области инфаркта и может служить новым, быстро доступным маркером у пациентов с наличием Q- инфаркта миокарда.

В нашем исследовании рассмотрена динамика дисперсии интервала QT в первые семь суток острого инфаркта миокарда.

Исходно, в 1-е сутки инфаркта миокарда наиболее высокая dQT наблюдалась в подгруппе больных инфарктом миокарда осложненного течения с наличием реперфузии и составила 104,3 ± 5,37 мсек, у больных осложненным инфарктом миокарда без реперфузии dQT составила 83,14 ± 12,56 мсек; в подгруппе неосложненного инфаркта миокарда с достигнутой реперфузией dQT составила 76,89 ± 7,82 мсек, тогда как у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда без признаков реперфузии не превышала 59,0 ± 6,06 мсек. Отмечено, что на 3-е сутки острого инфаркта миокарда в подгруппе больных неосложненного течения с отсутствием реперфузии наблюдается некоторое увеличение dQT до 74,67 ±10,01 мсек. К 7-м суткам инфаркта миокарда dQT в подгруппе больных инфарктом миокарда осложненного течения с наличием реперфузии была равна 66,8 ± 4,56 мсек, у больных осложненным инфарктом миокарда без реперфузии dQT

составила 48,0 ± 7,02 мсек, в подгруппе неосложненного инфаркта миокарда с реперфузией сК}Т составила 42,0 ± 3,38 мсек, у больных неосложненным инфарктом миокарда без признаков реперфузии - 39,0 ± 7,2 мсек.

Результаты показали, что самые высокие значения дисперсии ОТ наблюдались в 1-сутки заболевания, что свидетельствует о значительной негомогенности процессов реполяризации в миокарде, и постепенно снижаются к 7-м суткам во всех группах, р<0,05. Это обусловлено последовательным снижением и восстановлением контрактильной функции миокарда, что связано с динамикой восстановления оглушенного миокарда.

Наши данные подтверждают многочисленные исследования, в том числе, О.В. Макарычевой и соавт., для (К^Т при инфаркте миокарда характерна определенная динамика: повышенная в первые сутки заболевания дисперсия достоверно снижается к 5—7-му дню.

В многочисленных исследованиях показано, что пациенты со злокачественными желудочковыми аритмиями на фоне острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза характеризуются достоверно большей дисперсией интервала ОТ, что может являться маркером возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма и явиться причиной внезапной смерти. Вопрос о величине (К^Т как о маркере внезапной сердечной смерти является дискутабельным. Например, по данным Теплякова А.Т. и соавт. - риск летального исхода максимальный у пациентов с дисперсией интервала ОТ, превышающей 80 мс. Вероятность летального исхода в остром и подостром периодах ИМ у пациентов с различиями значений длительности интервала (}Т, превышающими 80 мс через 3—6 ч после госпитализации (прогностическая ценность положительного результата теста) составила 88,9%.

При изучении нами <НЗТ у обследованных больных с различными видами желудочковых нарушений ритма оказалось, что сКЗТ значимо увеличивалась в зависимости от тяжести аритмий. Существенно более

высокие значения выявлялись у больных с фибрилляцией желудочков -дисперсия интервала QT составила 116,3 ± 14,1 мсек, р=0,004; в подгруппе с эпизодами желудочковой тахикардии - 109,4 ± 8,9 мсек, р=0,002; у больных с желудочковой экстрасистолией, дисперсия интервала QT составила 97,1 ± 5,94 мсек, р=0,003. В группе больных неосложненным инфарктом миокарда dQT не превышала 69,73 ± 5,63 мсек (рис. 2). Таким образом, при увеличении dQT риск развития такого рода осложнений достаточно велик.

Приведенные данные можно объяснить существованием значительно более выраженных нарушений электрофизиологических свойств миокарда у тех больных, течение заболевания у которых осложнилось развитием нарушений ритма. В основе этих нарушений лежит усиление негомогенности процессов реполяризации, что, в свою очередь, может явиться основой для механизма re-entry. Взаимосвязь высоких значений dQT и желудочковых нарушений ритма прослежена также другими авторами.

Рис.2. Взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда в исследуемых группах

жэс

ФЖ

16,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

dQTcor, мс

О Больные неосложненным ОИМ

■ Больные осложненным ОИМ

По данным проводимых ранее исследований о зависимости сК^Т от особенностей клинического течения инфаркта миокарда, в частности, сердечной недостаточности, получены данные, что при наличии клинически значимой сердечной недостаточности (Н-1У ФК по КППр) у обследованных больных отмечалось существенное увеличение (К^Т по сравнению с больными без клинических проявлений сердечной недостаточности (табл.2).

Таблица 2

Показатели дисперсии интервала ОТ в группах с наличием и без СНII - IV

ФК(КНКр)

Показатель Больные осложненным ОИМ Больные неосложненным ОИМ

СНП-ШФК СН IV ФК

с10Т, мсек 94,0 ±10,14* 88,57 ±7,53 69,73 ± 5,63

Обозначение: *р<0,05 при сравнении с неосложненным инфарктом миокарда

При оценке клинической картины заболевания нами отмечена статистически достоверная взаимосвязь между увеличением ёОТ и наличием сердечной недостаточности II - III ФК по классификации КННр, р<0,05. Однако сКЗТ у больных с наличием клинических признаков кардиогенного шока статистически не различалась с контрольной группой, р>0,05. Нами также была проанализирована дисперсия интервала ОТ в 1-е и 7-е сутки острого инфаркта миокарда у больных с наличием или отсутствием систолической дисфункции левого желудочка. При анализе пациентов с фракцией выброса более 40 %, получено выраженное снижение (НУГ со 104,2 ± 7,84 мсек до 67,33 ± 5,77 мсек в подгруппе пациентов с наличием реперфузии инфаркт-связанной артерии, и с 90,5 ± 13,73 мсек до 38,0 ± 1,41 мсек у больных без реперфузии, р<0,05. Полученные данные

продемонстрированы на рис.3 и рис.4. Таким образом, полученные показатели говорят о лучшем восстановлении сК}Т у больных с более высокой сократительной способностью миокарда левого желудочка и зависят от тяжести дисфункции миокарда.

Рис.3. Динамика дисперсии интервала (}Т у больных острым инфарктом миокарда осложненного течения с наличием и без реперфузии с фракцией выброса менее 40 %

1 7

сутки

■ Больные ОИМ с реперфузией

□ Больные ОИМ без реперфузии

Рис.4. Динамика дисперсии интервала ОТ у больных острым инфарктом миокарда осложненного течения с наличием и без реперфузии с фракцией выброса более 40 %

1 7

сутки

■ Больные ОИМ с реперфузией

Ш Больные ОИМ без реперфузии

Нами была проанализирована динамика дисперсии корригированного интервала С?Т при проведении стресс-теста на тредмиле по стандартному протоколу и сопоставлена с данными диагностической коронароангиографии. При исследовании динамики дисперсии корригированного интервала (}Т у больных наличием стеноза более 50 % одной или двух коронарных артерий исходно, до начала проведения нагрузочной пробы, пространственная реполяризационная негомогенность желудочков сердца у больных осложненным инфарктом миокарда составила 66,67 ± 5,5 мсек и возросла в ходе нагрузки до 103,0 ± 5,35 мсек. В процентном соотношении прирост сК^Т в этой группе составил 54,49 %. В группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного течения <10Т до проведения стресс-теста на тредмиле составила 37,33 ± 5,2 мсек и увеличилась в процессе пробы до 97,33 ± 1,33 мсек. В данной группе ё<ЗТ возросла на 160,72 %. Показатели статистически достоверны, р<0,05. В то время как, при исследовании динамика дисперсии корригированного интервала (}Т при проведении нагрузочной пробы у больных наличием стеноза более 50 % трех коронарных артерий до начала проведения стресс-теста на тредмиле, сК^Т у больных осложненным инфарктом миокарда составила 43,5 ± 2,7 мсек и возросла в ходе нагрузки до 54,0 ± 4,32 мсек. Прирост с!С>Т в этой группе составил 24,13 %. В группе больных острым инфарктом миокарда неосложненного течения сК)Т до проведения нагрузочной пробы была 49,0 ± 8,73 мсек и увеличилась за время стресс-теста до 62,5 ± 8,8 мсек. В процентном соотношении прирост (1(}Т в этой группе составил 27,55 %, р>0,05 (рис. 5 и рис. 6).

Вероятно, такой низкий прирост сК^Т у сопряжен с более выраженным развитием ишемии и дисфункции миокарда, в том числе с развитием «оглушенного миокарда» с нарушением локальной сократимости сердца и гемодинамики.

Рис.5. Динамика дисперсии корригированного интервала ОТ при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 50 % одной или двух коронарных артерий по данным коронароангиографии

120-/

■ Больные осложненным ОИМ

□ Больные неосложненным ОИМ

Исходно В ходе стресс-

Рис.13. Динамика дисперсии корригированного интервала ОТ при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 50 % трех коронарных артерий по данным коронароангиографии

Исходно

В ходе стресс-теста

■ Больные осложненным ОИМ

□ Больные неосложненным ОИМ

Принимая во внимание необходимость оценки характера течения заболевания у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, актуальной задачей остается поиск неинвазивных способов прогнозирования исходов болезни у данной категории больных. Особое внимание в них уделяется неинвазивным способам определения риска, для чего используются такие методы, как эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, оценка вариабельности ритма сердца, а также изучение дисперии интервала ()Т. Раннее выделение категорий больных инфарктом миокарда с повышенным риском осложнений позволит применить более активные методы лечения (медикаментозные и/или хирургические) для улучшения качества жизни таких пациентов.

Выводы

1. При увеличении дисперсии интервала ОТ возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков (<К2Т = 116,3 мсек), желудочковая тахикардия (¿ОТ = 109,4 мсек), желудочковая экстрасистолия высоких градаций ((К)Т - 97,1 мсек).

2. Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда при неэффективной тромболитической терапии.

3. Дисперсия интервала ОТ у больных инфарктом миокарда достоверно снижается к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения дисперсии интервала ОТ (104,3 ± 5,37 мсек) в группе больных осложненным инфарктом миокарда.

4. Существенной взаимосвязи изучаемых электрокардиографических показателей (вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала ОТ) с

наличием систолической дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда не выявлено.

5. Увеличение <1(2Тс при стресс-тесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1 или 2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

6. Стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (БОБЫ до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - рЫЫ50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (БОЫЫ) и парасимпатического ^NN50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания.

2. У больных инфарктом миокарда значения вариабельности ритма сердца можно использовать в качестве дополнительного критерия в прогнозировании эффективности тромболитической терапии.

3. Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмий рекомендуется определять дисперсию интервала ОТ в течение семи суток от начала заболевания.

4. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, рекомендуется определять дисперсию корригированного интервала QT на стресс-тесте, и по значениям прироста QT (более 50% или менее 30%) косвенно оценивать состояния коронарного кровотока с последующим решением вопроса о проведении коронароангиографии и реваскуляризации миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ромашенко О.В., Федулаев Ю.Н., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г. и др. О взаимосвязи дисперсии интервала QT, продолжительности ишемии миокарда и степени выраженности коронарного атеросклероза у больных ИБС с безболевыми эпизодами ишемии миокарда. // Российский кардиологический журнал. 2006, №5, с. 29-34.

2. Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Федулаев Ю.Н., Ромашенко О.В. и др. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда. // Российский кардиологический журнал. 2007, №3, с. 48-53.

3. Ромашенко О.В., Лебедева А.Ю, Федулаев Ю.Н., Волов H.A. Гордеев И.Г., Клыков ЛЛ. Взаимосвязь прироста дисперсии корригированного интервала QT и количества пораженных коронарных артерий. // Российский кардиологический журнал. 2007, № 4, с. 25-30.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 03.10.08. Тираж 1.00 экз. Усл. пл 1,87 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой в клинике внутренних болезней, в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX — начала XXI века. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности [5]. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек [29].

Изучение ишемической болезни сердца имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения [27]. Основное внимание привлечено к инфаркту миокарда - самой тяжелой и распространенной острой форме ишемической болезни сердца [51, 54].

Проблема инфаркта миокарда приобретает большое социальное значение в связи с возрастанием заболеваемости за последние годы, поражением населения в наиболее активном возрасте от 45 до 60 лет с ранней инвалидизацией, высокой летальностью [15, 57, 67]. В последние годы значительно увеличилась заболеваемость инфарктом миокарда лиц в возрасте до 40 лет. Выраженное снижение летальности от острого инфаркта миокарда было достигнуто в середине 60-х годов XX века, когда были организованы отделения кардиореанимации и для лечения желудочковых тахиаритмий стали использовать дефибриляцию. Второе заметное снижение летальности (с середины 80-х годов) было связано с патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда: скорейшее восстановление проходимости пораженной инфаркт-связанной артерии, а также борьба с её реокклюзией [15, 168]. С целью восстановления коронарного кровотока в настоящее время используются тромболитическая терапия, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. На сегодня тромболитическая терапия — самый доступный путь достижения коронарной реперфузии у больных инфарктом миокарда [83, 85].

Поиск предикторов фатальных событий у больных с острым коронарным синдромом является актуальной научной задачей. В последние годы активно изучается значение неинвазивных показателей для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов инфаркта миокарда [4, 13, 79, 93]. Несмотря на то, что в большинстве клинических исследований подобной направленности было убедительно показано, что увеличение дисперсии интервала QT электрокардиограммы у больных, перенесших инфаркт миокарда, является независимым фактором неблагоприятного прогноза и эти результаты имеют серьезное электрофизиологическое обоснование, а сама методика ее регистрации достаточно проста, до настоящего времени последняя в большей степени является исследовательской, но не рутинным клиническим инструментом [71]. Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных инфарктом миокарда является исследование вариабельности ритма сердца^ обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, как полагают, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у данной категории больных [44,47, 87, 97, 153].

Клиницистам трудно разобраться в потоке информации, исходящей из различных научных центров, и выбрать из множества обсуждаемых переменных (корригированных и некорригированных) наиболее воспроизводимые и прогностически важные показатели, равно как и определиться со сроками их регистрации [16].

Таким образом, несмотря на то, что исследованию дисперсии QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда посвящено значительное количество работ, многие вопросы еще требуют уточнения. В частности, представляет интерес, зависят ли данные электрокардиографические показатели от клинических особенностей инфаркта миокарда, наличия или отсутствия реперфузии после проведенной тромболитической терапии.

Цель исследования

Определить взаимосвязь между электрокардиографическими показателями (дисперсией интервала QT, вариабельностью сердечного ритма) и клиническим течением острого периода инфаркта миокарда после тромболитической терапии.

Задачи исследования

1. Оценить дисперсию интервала QT у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

2. Оценить вариабельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии.

3. Оценить дисперсию интервала QT и вариабельность сердечного ритма в зависимости от достигнутой реперфузии.

4. Сопоставить значения ВРС, дисперсии интервала QT с данными эхокардиографии.

5. Сопоставить значения дисперсии интервала QT с данными коронароангиографии.

6. Определить влияние изменений электрокадиографических параметров на течение заболевания.

Научная новизна

Впервые у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии с наличием и без реперфузии, в раннем постинфарктном периоде для оценки течения и прогноза были использованы неизвазивные электрокардиографические показатели (дисперсия интервала QT, вариабельность сердечного ритма).

Впервые было показано, что стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности.

Впервые показано, что значительное снижение параметров вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

Впервые выявлено, что увеличение корригированной дисперсии интервала QT при стресс-тесте на тредмиле более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют использовать информацию о диагностической роли неинвазивных методик, таких как определение интервала QT, вариабельности сердечного ритма у больных осложненным и неосложненным инфарктом миокарда, которым проводилась тромболитическая терапия.

Проведенное исследование позволяет выявить группу больных с повышенной вероятностью электрической нестабильности миокарда и риском развития фатальных нарушений ритма и сердечной недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда, а также с риском летального исхода.

Раннее выделение категорий больных инфарктом миокарда с повышенным риском осложнений позволит применить более активные методы лечения (медикаментозные и/или хирургические) для улучшения качества жизни таких пациентов.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации

ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Выводы

1. При увеличении дисперсии интервала QT возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков (dQT = 116,3 мсек), желудочковая тахикардия (dQT = 109,4 мсек), желудочковая экстрасистолия высоких градаций (dQT = 97,1 мсек).

2. Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда при неэффективной тромболитической терапии.

3. Дисперсия интервала QT у больных инфарктом миокарда достоверно снижается к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения дисперсии интервала QT (104,3 ± 5,37 мсек) в группе больных осложненным инфарктом миокарда.

4. Существенной взаимосвязи изучаемых электрокардиографических показателей (вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT) с наличием систолической дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда не выявлено.

5. Увеличение dQTc при стресс-тесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1 или 2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения.

6. Стойкое снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы коррелирует с наличием клинических признаков сердечной недостаточности. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDDN до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - pNN50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (SDNN) и парасимпатического (pNN50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания.

2. У больных инфарктом миокарда значения вариабельности ритма сердца можно использовать в качестве дополнительного критерия в прогнозировании эффективности тромболитической терапии.

3. Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмий рекомендуется определять дисперсию интервала QT в течение семи суток от начала заболевания.

4. Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, рекомендуется определять дисперсию корригированного интервала QT на стресс-тесте, и по значениям прироста QT (более 50% или менее 30%) косвенно оценивать состояния коронарного кровотока с последующим решением вопроса о проведении коронароангиографии и реваскуляризации миокарда.