Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-инструментальная характеристика коронарного атеросклероза в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

МАХАРОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 ИЮЛ 2010

Новосибирск - 2010

004608713

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте терапии и Якутском научном центре комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Воевода Михаил Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Миронеико Светлана Павловна

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий (Кардиоцентр)»

Защита состоится « 2 » июля 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01. при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан « 2 » июня 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ББИМ - безболевая ишемия

БИМ - болевая ишемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЛ - коронарная артерия

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

К - коренные

НК - некоренные

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

МИ - мозговой инсульт

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОХС - общий холестерин сыворотки крови

ОСА - общая сонная артерия

ПИКС - постинфаркгный кардиосклероз

РС(Я) - Республика Саха (Якутия)

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СИ - систолический индекс

СКАТ - селективная коронароангиография

СРБ - С-реакгивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Са индекс - кальциевый индекс

ТГ - триглицериды

там - толщина интима/медиа

УИ - ударный индекс

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФП - фибрилляция предсердий

ЭКС - электрокардиостимуляция

1Ь-6 - ингерлейкин - 6

ТОТ-а - фактор некроза опухоли- а

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время основная часть смертности населения Якутии связана с болезнями системы кровообращения (41,6%). По данным Госкомстата PC (Я) за последние 5 лет отмечается рост первичной заболеваемости БСК в 1,9 раза, в том числе по гипертонической болезни - на 127%, стенокардии - на 75%, цереброваскулярной патологии - на 106,3%. Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности коренного населения от инфаркта миокарда и инсульта с явной тенденцией к «омоложению» данной патологии (Аргунов В.А., 2003; Иванов К.И., 2004; Николаева Т.Я., 2007).

Известно, что более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу. В патологоанатомических исследованиях атеросклероза коронарных артерий в Якутии, начиная с исследований, выполненных в 60-е годы прошлого столетия, были выявлены определенные этнические особенности, заключающиеся в меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий у коренного населения (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А.1996). К настоящему времени по данным 40-летнего мониторинга за степенью атеросклеротического поражения сосудов у жителей республики по результатам аутопсий установлено, что за этот период произошло его утяжеление, как у коренного, так и некоренного населения (Воронова О.В. Жданов В.С, Аргунов В.А. и др., 2006, 2009). При этом имеются единичные работы, посвященные прижизненной характеристике атеросклероза коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца (Романова А.Н., 2007).

В последнее время убедительно показано, что клинические проявления атеросклероза не всегда коррелируют с его выраженностью. В ряде случаев он может длительное время не проявляться тяжелыми сосудистыми катастрофами, так как развитие острых коронарных событий ассоциируется не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с формированием нестабильной бляшки (Ambrose J.A., 1987; Никитин Ю.П., 2008; Бокерия JI.A., 2004; Лутай М.И., 2006; Рагино Ю.И., 2008). В том числе при наличии стабильной стенокардии, обусловленной выраженным стенозом коронарных сосудов, не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K., 2005). Представляется весьма вероятным, что механизмы развития атеросклероза и его осложнений могут характеризоваться выраженной специфичностью в разных этнических группах и при проживании в контрастных климато-географических и социально-экономических условиях. Исследований, посвященных изучению клинических особенностей коронарного атеросклероза у жителей PC (Я), проживающих на территории с наиболее суровыми на планете климатическими условиями, в том числе с учетом этнических особенностей не выполнялось.

В тоже время в республике выполнено достаточно большее число эпидемиологических исследований по изучению региональных особенностей факторов риска ССЗ (Петров P.A., 1982; Иванов К.И., 1997; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2002; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2004; Попова Е.К., 2004; Петрова И.Р., 2004). Рядом авторов отмечается, что в формировании сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений особенно важную роль играет артериальная гипертензия (Климова Т.М., 2001; Корнильева И.В., 2003; Петрова И.Р., 2004; Иванов К.И., 2007; Николаева Т.Я., 2007). Так же как и в случае морфологической выраженности атеросклероза большая распространенность факторов риска ССЗ отмечается среди некоренных жителей Якутии.

Помимо степени атеросклеротического поражения коронарного русла на клиническое выражение ишемической болезни сердца, ее прогноз и течение большое влияние оказывает структурно-функциональное состояние миокарда. В частности известно, что гипертрофия левого желудочка является важным фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ, независимо от других факторов и уровня АД увеличивает риск развития ИМ, фатального ИМ и других ССЗ в 1,8- 2,0 раза, смерти от всех других причин - в 1,6-2,0 раза (Kännel W. et al, 1970; Devereux R el al., 2000; Конради A.O., 2005; Рябиков A.H., 2006). Существенное значение в определении прогноза имеет и геометрическая модель гипертрофированного миокарда. В большинстве эпидемиологических и клинических исследований больных с неосложненной АГ отмечают наихудший прогноз при концентрическом типе ГЛЖ (Флоря В .Г. 1997; Конради O.A., 2002; Рябиков А.Н., 2006; Кобалава Ж.Д., 2008), у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью - при эксцентрическом типе ГЛЖ (Kännel W. et al., 1989; Devereux R el al., 2000; Маликов B.E., 2008). Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне коронарного атеросклероза у жителей Якутии ранее также не изучались.

В настоящее время большое значение в оценке выраженности атеросклеротического процесса придается анализу толщины интима-медиального комплекса. Установлена тесная взаимосвязь увеличения ТИМ ОСА с риском развития с одной стороны кардиальных (Песоцкая Е.В.,2007; Ebrahim S., et al.,1999), с другой - цереброваскулярных осложнений, особенно при наличии АГ (Преображенский Д.В и др., 2000; Сидоренко Г.И., 2001; Верещагин Н.В. и др., 2004; Рябиков А.Н., 2006; Cannel W, 1969), и общей смертностью (Преображенский Д.В. и др., 2002; Sun Р., et al., 2000; Fox C.S., et al. 2003). В основе этих ассоциаций может лежать как утолщение, слоя интимы за счет атеросклеротических изменений, так и слоя медии за счет мышечной гипертрофии (Дановская Е.В., и др., 2007).

Таким образом, рост заболеваемости и смертности от ССЗ коренного населения при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий, чем у некоренного населения Якутии по данным аутопсий послужил основанием для проведения клинико-инструментального изучения

коронарного атеросклероза у жителей республики с учетом этнической принадлежности, в соответствии, с чем и были определены цель и задачи.

Цель исследования - изучение клинико-инструментальных особенностей коронарного атеросклероза у коренных и некоренных жителей Крайнего Севера на примере республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Оценить особенности поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии у коренных и некоренных жителей Якутии.

2. Оценить особенности клинических проявлений и основные факторы риска атеросклероза коронарных артерий у коренных и некоренных жителей Якутии.

3. Изучить амплитудно-временные показатели ЭКГ и частоту ГЛЖ по вольтажным признакам у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

4. Оценить частоту безболевой ишемии миокарда у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

5. Изучить структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии, частоту гипертрофии левого желудочка и типы геометрической модели левого желудочка у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

6. Изучить толщину интима-медиального комплекса общей сонной артерии у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

7. Оценить уровни лабораторных показателей, отражающих выраженность воспалительного процесса (количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, фибриноген, 1Ь-6, ТКГР-а и СРБ), глюкозы и липидов крови в сыворотке больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлено, что у больных с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии уровень общего кальциевого индекса по данным мультиспиральной компьютерной томографии среди мужчин был ниже у коренных, чем у некоренных и связан с меньшей выраженностью атеросклероза коронарных артерий у коренных по данным коронароангиографии.

2. Впервые в результате клинико-ангиографического сопоставления

в зависимости от этнической принадлежности больных ИБС - жителей Якутии показано, что при меньшей выраженности коронарного атеросклероза, частота постинфарктного кардиосклероза среди мужчин не отличалась у представителей коренного и некоренного населения, однако безболевая ишемия, инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в левом предсердии чаще выявляются в группе мужчин коренных национальностей.

3. Впервые показано, что у больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии все амплитудно-временные показатели ЭКГ выше и вольтажные признаки ГЛЖ выявляются чаще у представителей коренных национальностей по сравнению с некоренными. Среди ЭКГ- критериев ГЛЖ у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных национальностей чаще выявляется критерий основанный на Корнельском произведении.

4. Впервые показано, что у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии коренных национальностей чаще, чем у некоренных выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка по критерию ИММЛЖ, причем чаще с эксцентрическим типом геометрии левого желудочка.

5. Впервые для мужчин - жителей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий показано, что толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии выше у представителей коренных национальностей.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные данные свидетельствуют о специфичности механизмов развития осложнений коронарного атеросклероза у коренных национальностей Якутии. В частности имеются веские основания предполагать, что атеросклеротические поражения коронарных сосудов у коренных национальностей более склонны к дестабилизации на ранних этапах их формирования. В развитии этого феномена и последующего инфаркта миокарда вероятно важную роль играет большая предрасположенность к тромбообразованию.

Выраженной специфичностью характеризуется и состояние некоторых структурных элементов и органов сердечно-сосудистой системы у больных с коронарным атеросклерозом коренных национальностей. Особое практическое значение имеет его большая ассоциация у коренных жителей с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда и увеличением толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости учета специфики механизмов развития коронарного атеросклероза и его осложнений у коренных жителей Крайнего Севера при разработке и оптимизации

подходов к профилактике, диагностике и лечению атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Представляется также необходимым дальнейшее уточнение тонких молекулярно-генетических и биохимических механизмов, ответственных за формирование этих особенностей и выяснение их связи с особенностями средовых и социально-экономических факторов Крайнего Севера.

Частично результаты внедрены в практическое здравоохранение г. Якутска и отражены в методических рекомендациях. Они также могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

Полученные данные являются основой для эпидемиологических исследований и совместных научных исследований кардиологов, невропатологов и врачей других специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. В республике Саха (Якутия) у мужчин коренных национальностей по данным коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии выявляются менее выраженные поражения коронарных артерий, по сравнению с представителями некоренных национальностей.

2. Клинические проявления коронарного атеросклероза в республике Саха (Якутия) у представителей коренных национальностей в сравнении с некоренными имеют ряд особенностей. Инфаркт миокарда у них развивается при меньшей выраженности коронарного атеросклероза. У больных с верифицированным коронарным атеросклерозом из числа коренных жителей чаще встречается инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП.

3. Для мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) характерна более выраженная ассоциация клинически манифестирующего коронарного атеросклероза с гипертрофией миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами некоренных национальностей.

4. У мужчин коренных национальностей республики Якутия с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий выше толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии, чем у мужчин некоренных национальностей.

5. Наибольшие различия в лабораторных показателях, характеризующих обмен углеводов и липопротеинов, а также выраженность воспалительного процесса между группами больных коренных и некоренных национальностей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий отмечены по уровням триглицеридов и 1Ь-6, которые были выше у некоренных мужчин, и числу тромбоцитов, которое было выше у больных коренных национальностей.

Внедрение. Разработаны и изданы учебно-методическое пособие «Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка и левого предсердия», методические рекомендации

«Электрокардиографический зубец Осборна и его клиническое значение» и «Селективная коронароангиография в Якутию) для клинических интернов, ординаторов, для последипломной подготовки врачей. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в Республиканской больнице экстренной медицинской помощи №2, ЯНЦ КМП СО РАМН, в санатории-профилактории ФГОУ ВПО «Якутская ГСХА», в лечебно-профилактических учреждениях г. Якутска, в учебном процессе в Институте последипломного обучения врачей и в Клинике ГОУ ВПО «Якутский Государственный университет имени М.К. Аммосова».

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании отдела эпидемиологии и хронических неинфекционных заболеваний ЯНЦ КМП СО РАМН 25 ноября 2009 г. и на межлабораторном заседании лабораторий этиопатогенеза и клиники внутренних болезней, клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ и биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН 20 января 2010 года.

Основные результаты исследования доложены на республиканской конференции «Современные проблемы сердечно - сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004); конференции, посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); межрегиональной конференции «Молекулярно-клеточные механизмы атеросклероза» (Якутск, 2005); обществе кардиологов (Якутск, 2005); 5-й межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии (Якутск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); конференции «Экология и здоровье человека на севере (Якутск, октябрь 2007); II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); научно-образовательном форуме «Кардиология-2008»; межрегиональной конференции Сердечнососудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты (Якутск, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая электрокардиография» (С-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы исследования» (С-Петербург, 2009); научно-практической конференции патология сердечно-сосудистых заболеваний на Севере (Тюмень, 2009); Всероссийской научно-практической конференции МесИехро (Москва, 2009),

the 12th international congress on Circumpolar health (2009); IV всероссийском Конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Ученом Совете ЯНЦ КМП СО РАМН (Якутск, 2010).

Работа выполнена при поддержке Грантов Президента Республики Саха (Якутия) (2007), «Интеграция науки и высшего образования России» (2005 г.), «Лига здоровья нации» (2008 г.).

Личное участие автора. Автор лично принимал участие в обследовании больных в ходе набора клинического материала, подготовке материала для биохимического и иммунологического методов исследования, формировала банк данных, провела статистическую обработку и проанализировала полученные результаты. Принимала участие в проведении коронарографии, проводила ХМ ЭКГ и кодирование ЭКГ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 работ, из них 15 статей, в том числе 13 статей, в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов, две методические рекомендации и одно учебно-методическое пособие.

Объем работы. Диссертация изложена на _ страницах,

иллюстрирована_рисунками и_таблицами. Состоит из введения, обзора

литературы, главы материал и методы исследования, 4-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит_отечественных и_зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в рамках совместной программы Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН (ЯНЦ КМП СО РАМН) и НИИ терапии СО РАМН «Атеросклероз: эпидемиология, этиопатогенез и разработка мер профилактики, диагностики и лечения у жителей Крайнего Севера на примере населения Якутии» и в рамках республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Саха (Якутия)». Исследование одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике при ЯНЦ КМП СО РАМН, протокол №19 от 23.09. 2009 г.

Проведен анализ клинико-инструментальных показателей больных отделений кардиологии и кардиохирургии республиканской больницы №1-«Национального центра медицины» г. Якутска (п=1233), которым была выполнена коронароангиографий в период с 2004 по 2007 г. Больные поступали из всех 35 районов Республики Саха (Якутия) по направлению центральных районных больниц. В работе представлены результаты анализа данных больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий (п=568). Из анализа исключались больные с пороками сердца, аномалиями

развития коронарных артерий и интактными коронарными артериями, а также с пороками сердца в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий.

При наличии нестабильной стенокардии, характерной динамики кардиоспецифичных ферментов в периферической крови (креатинфосфокиназы - фракции МВ, тропонина I) в сочетании с типичными электрокардиографическими изменениями и клиникой ангинозного статуса, СКАТ не проводилась. Все обследуемые дали информированное согласие на проведение исследования.

Для сравнительного анализа обследованные больные с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий были разделены на две группы:

1-я - представители коренного населения (п=286), из них мужчин - 266 (средний возраст 54,2±0,5 лет); женщин - 20 (средний возраст 55,0±1,6 лет);

2-я - представители некоренного населения (п=282), из них мужчин — 234 (средний возраст 52,6±0,6 лет); женщин - 48 (средний возраст 55,3±1,1 лет).

К коренным отнесены якуты, эвенки, эвены, долгане; к некоренным -русские, украинцы, белорусы и другие, проживающие в Якутии постоянно.

Клиническое исследование. Все больные прошли тщательное медицинское обследование. Клинический диагноз был установлен на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования в соответствии с рекомендациями Всероссийского национального общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии, по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ВНОК, 2008).

Диагноз перенесенного инфаркта миокарда ставили на основании наличия типичного ангинозного приступа в анамнезе, характерной динамики ЭКГ, уровней специфических маркеров, локальных нарушений сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ и выписки из истории болезни, подтверждающей диагноз инфаркта миокарда на стационарном этапе. За стенокардию принимали синдром, характеризующийся дискомфортом в области грудной клетки, челюсти, плеча, спины или рук, который в типичном случае возникал при физической нагрузке или эмоциональном напряжении и проходил в покое или при приеме нитроглицерина. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения определяли согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов.

За артериальную гипертензию принимали уровень АД>140/90 мм рт.ст. на протяжении ряда лет на основании анамнеза и документированного его повышения. За АГ I степени принимали уровень систолического АД (САД) или диастолического АД (ДАД) 140-150/90-99 мм рт.ст; АГ II степени САД или ДАД 160-179/100-109 мм рт.ст.; АГ III степени САД или ДАД 180/110 мм рт.ст. и более.

Фибрилляция предсердий установлена на основании документированных клинических, спонтанных приступов ФП (ТП), ЭКГ, ХМЭКГ данных. Пароксизмальной формой ФП считали приступы продолжительностью от нескольких минут до семи суток (в большинстве случаев менее 24 часов и характеризующиеся спонтанным купированием). Персистирующей формой ФП считали ФП продолжительностью более семи суток (до года и более), неспособную к спонтанному купированию. Постоянной формой считали ФП, не поддающуюся устранению медикаментозной или электрической кардиоверсией. С целью выявления тромба в ушке левого предсердия больным с ФП проводилась ЧПЭхоКГ.

Сахарный диабет 2 типа установлен на основании документированных данных учета в эндокринологическом диспансере. Все пациенты с сахарным диабетом типа 2 в анамнезе получали гипогликемическую терапию.

Хроническую сердечную недостаточность определяли на основании характерных жалоб, клинических признаков, объективных признаков дисфункции сердца, рентгенографии грудной клетки, в сложных случаях -положительного ответа на применение диуретиков. ФК ХСН определяли по классификации NYHA.

При опросе о курении регулярным курильщиком считали обследуемого, выкуривающего по крайней мере 1 сигарету (папиросу) в день в течение 12 месяцев (Neaton, 1992).

Опрос о семейной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям включал информацию о наличии АГ, ИМ и МИ у родственников 1-й степени родства.

Функциональные методы исследования. Селективная коронароангиография проводилась по общепринятой методике Judkins на аппарате «Axiom. Artis ВА» (Siemens, Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивались основные коронарные артерии (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая артерия, огибающая артерия, диагональная артерия, правая коронарная артерия, ветвь тупого края). Оценивали тип коронарного кровоснабжения сердца (преимущественно правый, левый, сбалансированный) и количество пораженных артерий (одно, двух и трехсосудистое поражение). Для определения степени стеноза использовали коронарографическую классификацию атеросклеротических поражений артерий: 1 - стеноз до 50% площади просвета, 2 - стеноз от 50 до 75%, 3 -стеноз от 75 до 90%, 4 - стеноз свыше 90 % (субокклюзии или окклюзии) (зав. отделением Бугаев Г.Д.).

Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на томографе Somaton Sensation-4 (Siemens), при этом определялся суммарный кальциевый индекс, который вычислялся с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа по общепринятой методике Agatston A.S. (1990 г.), в соответствии с которой коронарный кальциноз определялся как размер участка с максимальной плотностью более 130 единиц Хаунсфилда (HU). Маркировали каждую кальцинированную бляшку на каждом срезе. Автоматически вычисляли Са

индекс в основных коронарных артериях и общий Ca индекс пациента как сумму индексов на всех томографических срезах. Степень кальциноза выражали величиной общего Ca индекса.

Электрокардиография проводилась в покое в 12 стандартных отведениях со скоростью 25 мм/с на аппарате «ЕК-512» (Hellige). Топическую диагностику патологического зубца Q проводили в соответствии с классификацией МКБ, X пересмотра (1993 г.). За патологический зубец Q принимали Q продолжительностью более 0,03 сек и амплитудой - более 'А от зубца R. Оценивались комплексы qR, Qr, QR и QS. Расчет временных показателей проводили на основании автоматического подсчета аппарата ЭКГ с ручной коррекцией, расчет амплитудных показателей в сложных случаях проводили двумя независимыми исследователями. Проведен анализ средних величин амплитудно-временных показателей продолжительности зубца Р, комплекса QRS и интервала Q-Tc, амплитуды зубцов RaVL Ri, Sm, RV5, Rve. За увеличение продолжительности зубца Р считали Рц > 110 мс, сочетающееся с преобладанием отрицательной фазы зубца Р vi глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с, значением комплекса QRSa > 110 мс. Были рассчитаны вольтажные критерии ГЛЖ: признак Соколова-Лайона (S vi + R vs (V6)), Губнера Унгерлейдера (Ri+ Sm), Корнельский вольтажный признак (R avL+ S vi), Корнельское произведение [(R а\г + S v-з + 6 для женщин)] х ширина QRS. За признаки ГЛЖ принимали R^vl > 11 мм, R vs(V6) 2 27 мм, Соколова-Лайона >35 мм, Губнера Унгерлейдера > 25 мм, Корнельский вольтажный признак > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин, Корнельское произведение > 2440 мм/ мс (М. Sokolov, Т. Lyon, 1949; P.M. Okin et. al., 1995).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтер проводилось с помощью системы «Кардиотехника 4000 АД» (Инкарт, Санкт-Петербург) на фоне стабильного на момент обследования бытового поведения. В дневнике подробно отмечали характер деятельности и субъективные ощущения за период наблюдения, при этом больные тщательным образом инструктировались с целью четкого выполнения рекомендованного протокола мониторирования. При достижении пациентом субмаксимальной ЧСС для данного возраста, или при появлении смещения сегмента ST более 1,5-2 мм подавался звуковой сигнал, по которому больной прекращал нагрузку. За эпизод ишемии принимались специфическая депрессия (горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента S-T на протяжении не менее 0,08 сек от точки «J») или элевация сегмента S-T на 1 мм и более продолжительностью не менее 1 минуты и разделением на эпизоды не менее чем 1-минутным фрагментом возвращения к исходному состоянию (Рябыкина Г. В., 2003). При этом анализировались средняя ЧСС в дневное и в ночное время, выраженность депрессии сегмента ST, суммарная продолжительность эпизодов ишемии. Эпизоды, не сопровождающиеся болевыми ощущениями в области грудной клетки, расценивали как эпизоды ББИМ, эпизоды с болевыми ощущениями расценивали как эпизоды БИМ. Согласно ВНОК больные были разделены на две группы: 1 тип - больные

только с ББИМ, 2 тип - больные только с БИМ или с БИМ в сочетании с ББИМ.

Эхокардиография проводилась по общепринятой методике 2-мерной ЭхоКГ. Анализировались толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер ЛЖ. Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ вычисляли по формуле Teichholz (Teichholz et. al., 1976). Ударный объем и систолический индекс рассчитывали по общепринятым формулам. Систолическую функцию ЛЖ оценивали по фракции выброса. Массу миокарда рассчитывали по R.B. Devereux в соответствии с Penn-convention (1984 г.): ММЛЖ„енн = 1.04 х [(ТЗСЛЖД + ТМЖПД + КДР)]3 - (КДР)3 - 13,6. Все показатели индексировались к площади тела. Согласно Российским рекомендациям ВНОК по АГ (2008 г.), за гипертрофию принимали значение ИММЛЖ > 125 г/м2 - для мужчин, >110 г/м2 - для женщин. Типы геометрии оценивали в соответствии с классификацией A. Ganau et al. (1992 г.) по соотношению ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). ОТС ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. За повышение ОТС принимали значение 0,45 ед. и более. Выделены следующие типы ГЛЖ:

• нормальная геометрия - нормальные значения ОТС и ИММЛЖ;

• концентрическое ремоделирование - увеличено значения ОТС при нормальном значении ИММЛЖ;

• концентрическая ГЛЖ - увеличены значения ОТС и индекс ИММЛЖ;

• эксцентрическая ГЛЖ - нормальное значение ОТС, увеличено значение ИММЛЖ.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов сонных артерий проводилось в В - режиме с цветовым допплеровским картированием линейным датчиком частотой 7,0 МГц ультразвуковой системы «Acusón 128 ХР 10». ТИМ ОСА измерялась на расстоянии 1 см проксимальнеее бифуркации ОСА. Один курсор помещался на линию раздела просвета сосуда и интимы задней стенки, другой - на линию раздела медии и адвентиции задней стенки, таким образом, чтобы линия, соединяющая два курсора, была перпендикулярна задней стенки артерии. Измерение ТИМ ОСА проводилась трижды, затем вычислялось ее среднее арифметическое значение. В работе размер ТИМ ОСА представлен как среднее арифметическое между ТИМ правой и левой общих сонных артерий (зав. отделением к.м.н., Константинова В.М.)

Антропометрическое обследование предусматривало измерение роста и массы тела по стандартной методике. Масса тела оценивалась на основании вычисления индекса Кетле II, рассчитанного по формуле: вес(кг) I рост (м ) (Халтаева Е.Д., Халтаев Н.Г., 1982; Pyorala К. et al., 1994). За избыточную массу тела принимали значение ИМТ >25 и <30 кг/м2, ожирение регистрировали при ИМТ >30 кг/м2 (согласно Европейским рекомендациям III пересмотра, 2003 г.).

Лабораторные исследования. Анализ лабораторных данных включал анализ количества тромбоцитов, уровней фибриногена, глюкозы, ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. Забор крови осуществлялся из локтевой вены вакутейнером в утренние часы натощак спустя 12 часов после приема пищи в стационарных условиях. Количественное измерение маркеров воспаления проводилось методом ИФА в лаборатории иммунопатологии ЯНЦ КМП СО РАМН с использованием набора «Вектор - Бест» (г. Новосибирск). Забор крови проводили без отмены препаратов. В исследование были включены 49 мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий, из них коренных - 28 (средний возраст - 53,0±1,4 лет), пришлых - 21 чел. (средний возраст - 52,0±1,6 лет). В контрольную группу вошли 18 мужчин с ангиографически исключенным коронарным атеросклерозом, сопоставимых по возрасту (52,9±1,0 лет). В исследование не были включены больные с ПИКС не позднее, чем 6 месяцев до обследования, с острыми воспалительными заболеваниями или обострениями хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недель до включения в исследование, особенно суставов, онкологическими и системными заболеваниями, выраженной почечной и печеночной недостаточностью.

Федеральный контроль качества осуществлялся лабораторией стандартизации липидных исследований ГНИЦ ПМ МЗ РФ (г. Москва). Внутренний контроль качества осуществлялся в текущем режиме.

Статистическая обработка. Статистическую обработку проводили с помощью стандартного пакета программы SPSS (версия 11.5). Результаты представлены в виде М±ш, где М - среднее арифметическое, m — стандартная ошибка среднего арифметического, 95%ДИ - 95% доверительный интервал. Проверку на нормальность распределения изучаемых количественных показателей проводили по тесту Колмогорова-Смирнова. Основные изучаемые показатели имели ненормальный характер распределения значений изучаемых показателей, что позволило достоверность различий средних количественных показателей между двумя этническими группами проверить с помощью непараметрического теста Mann-Whitney, качественные показатели проверяли по критерию -/2-Пирсона для независимых выборок. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (ра < 0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.0. ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫРАЖЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ БОЛЬНЫХ ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ

Анализ частоты и степени (табл.1) стенозирующего поражения коронарных артерий среди мужчин показал, что у мужчин коренных национальностей чаще, чем у некоренных выявлялись стенозы 50-75% (18% уб 12%; р=0,042), в то время как у некоренных - чаще стенозы более 90% (41% уэ 54%; р=0,003). Среди женщин значимых различий не было выявлено.

15

Таблица 1. Частота и степень стенозирующего поражения коронарных артерий у обследованных жителей Якутии(%)

Степень стенозирующего поражения коронарных артерий Частота поражений с различной степенью стеноза

Мужчины Рк-нк Женщины Рк-нк

К (п=266) НК (п=234) "у-К^: (п=20) НК (п=48)

Степень стеноза < 50% 33(12,5) 28(12) 0,880 2(10,0) 6(10,0) 0,771

Степень стеноза 50-75% 48(18,0) 27(11,5) 0,042 7(35,) 8(35,0) 0,101

Степень стеноза75 - 90% 76(28,6) 52(22,2) 0,105 4(20,0) 14(20,0) 0,437

Степень стеноза >90% 109(40,9) 127(54,3) 0,003 7(35,0) 20(35,0) 0,610

Примечание: рк-нк - сравнение между коренными и некоренными больными

Анализ количества пораженных артерий у больных с верифицированным атеросклерозом КА показал, что однососудистые поражения встречались среди мужчин чаще у коренных, чем у некоренных (32 vs 12%; р=0,001), трехсосудистые и более - у некоренных (55 vs 40%; р=0,001). Среднее количество пораженных артерий составило соответственно 2,1±0,1 vs 2,4±0,1; р=0,001. Среди женщин значимых различий не было выявлено.

При сравнительном анализе частоты поражения отдельных КА во всех группах (табл. 2) выявлено, что чаще всего в патологический процесс изолированно или в сочетании вовлекается ПМЖА, чем ПКА (р=0,001); другие артерии поражаются с меньшей частотой. При сравнительном анализе в зависимости от этнической принадлежности установлены особенности, заключающиеся в более частом поражении ПКА у некоренных, чем у коренных, как у мужчин (66 vs 54 %; р=0,008), так и у женщин (54 vs 20 %; р=0,012) соответственно.

Таблица 2. Частота поражения коронарных артерий у обследованных жителей Якутии (%)

Коронарные артерии Мужчины Рк-нк Женщины Рк-нк

Коренные (хг-266) Некоренные (п=234) Коренные (п=20) Некоренные (п=48)

Ствол ЛКА 23(7,0) 21(9,0) 0,897 3(15.0) 2(4,0) 0,123

ПМЖА (1) 192(72,0) 176(75,0) 0,443 19(95,0) 40(83,0) 0,200

ДА 81(31,0) 60(27,0) 0,233 4(20,0) 12(25,0) 0,659

ОА - 102(38,0) 100(43,0) 0,318 6(30,0) 16(33,0) 0,789

ВТК 52(20,0): 48(21,0) 0,788 6(30,0) 12(25,0) 0,672

ПКА (2) 143(54,0) 153(66,0) 0,008 4(20,0) 26(54,0) 0,012

Pl-2 0,001 0,020 0,001 0,020

Примечание: рк_„к - сравнение между коренными и некоренными больными; риг -сравнение между ПМЖА и ПКА; ствол ЛКА - ствол левой коронарной артерии; ПМЖА-передняя межжелудочковая артерия; ДА - диагональная артерия; ОА - огибающая артерия; ВТК - ветвь тупого края; ПКА - правая коронарная артерия

Таким образом анализ результатов коронароангиографии показал, что у больных жителей Якутии среди мужчин у коренных чаще выявляются однососудистые поражения со стенозом 50-75%. У некоренных по сравнению с коренными чаще выявляются многососудистые поражения КА со стенозом более 90%. В обеих этнических группах в патологический процесс чаще. вовлекается ПМЖА. Установлены особенности, заключающиеся в более частом поражении ПКА у некоренных, чем у коренных, как среди мужчин, так и среди женщин.

1.1 Уровни общего кальциевого индекса коронарных артерий больных атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии по данным мультиспиральной компьютерной томографии

При изучении суммарного уровня кальциевого индекса по данным МСКТ средний его уровень значимо ниже среди коренных мужчин, чем у некоренных и составил 621,8±115,2 vs 349,1±129,8 ед; соответственно, (р=0,011), среди женщин значимых отличий не выявлено - 179,0±48,1 vs 255,2±98,6 ед; р=0,465, соответственно. Полученные данные у мужчин согласуются с исследованиями, которые показали высокую корреляцию Ca индекса в коронарных артериях со степенью атеросклеротического поражением (Blankenborn D.N.1961; Stary Н.С., 1990; 2001; Колотая H.B. и др., 1999; Терновой С.К. и др., 2003; Врублевский A.B.. и др., 2007; Белькина М.Б., 2001; Гагарина Н.В., 2003; Федотенков И.С., 2007; Ицкович Н.Э., 2008; Карпов P.C., 2006). Полученные более низкие значения общего Ca индекса у обследованных больных с атеросклерозом КА мужчин коренных национальностей, чем у некоренных согласуются с меньшей степенью поражение КА у первых.

Таким образом, по результатам коронароангиографии и компьютерной томографии среди больных жителей Якутии у коренных чаще, чем у некоренных национальностей выявляются более легкие поражения коронарных артерий. В обеих этнических группах в патологический процесс чаще вовлекается ПМЖА, чем ПКА. ПКА чаще поражается у представителей некоренных национальностей, чем у коренных. Более легкие поражения коронарных артерий согласуется с проведенными в Якутии патоморфологическими исследованиями (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А., 1996, 2009) и единственным предшествующим клинико-лабораторным исследованием (Романова А.Н., 2007).

2.0. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВЕРИФИЦИРОВАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ

Больные мужчины коренных и некоренных национальностей с верифицированным атеросклерозом КА (табл. 3) не отличались по частоте

ПИКС, возрасту перенесенного инфаркта миокарда, ФК стенокардии и хронической сердечной недостаточности, постинфарктной аневризме.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Клинические параметры Мужчины Женщины

К НК Рк-НК К НК Рк-нк

(п=266) (п=234) (п=20) (п=48)

Постинфарктный кардиосклероз, % 167(62,8) 145(62,0) 0,851 14(70,0) 34(70,8) 0,945

Возраст ИМ, М±т • 51,2±0,6 50,6±0,6 0,269 48,3±1,6 52,9±0,8 0,010

Инфаркт миокарда без предшествующей 141(53,0) 99(42,3) 0,024 4(20,0) 11(22,9) 0,846

стенокардии,%

Стабильная стенокардия, %

1ФК 35(13,2) 28(12,0) 0,689 .'-.."' 6(12,5) -

II ФК 137(51,5) 126(53,8) 0,489 10(50,0) 14(29,2) 0,106

ШФК 94(35,3) 80(34,2) 0,657 10(50,0) 28(58,3) 0,530

1УФК - - -

АГ (+), в т.ч. по степени в %: 245(92,1) 187(79,9) 0,001 20(100,0) 48(100,0) -

I ст 32(13,1) 32(17,1) 0,583 6(12,5) -

Пет 74(30,2) 48(25,7) 0,158 2(10,0) 6(12,5) 0,771

Шст 139(56,7) 107(57,2) 0,146 18(90.0) 36(75,0) 0,163

Фибрилляция предсердий, % 75(28,2) 48(20,5) 0,047 5(25,0) 4(8,3) 0,069

Сахарный диабет 2 типа, % 51(19,2) 53(22,6) 0,360 5(25,0) 13(27,1) 0,860

Осложнения, %:

тромбы в левом ушке ЛП, % 25(10,5) 10(4,7) 0,025 - -

постинфарктная аневризма, % 45(16,9) 30(12,8) 0,187 4(20,0) 8(16,7) 0,743

сердечная недостаточность по NYHA:

I ФК 84(31,6) 70(29,9) 0,687 6(30,0) 9(18,8) 0,308

II ФК 129(48,5) 111(47,4) 0,813 10(50,0) 26(54,2) 0,754

ШФК 53(19,9) 53(22,6) 0,457 4(20,0) 13(27,1) 0,539

1УФК - - - -

Количество больных с уровнем АД>140 207(77,8) 174(74,4) 0,365 13(65,0) 30(62,5) 0,846

мм.рт.ст. на момент поступления, %

Инсульт в анамнезе, % 18(6,8) 15(6,4) 0,873 2(10,0) 4(8,3) 0,825

Облитерирующий атеросклероз сосудов 10(3,8) 12(5,1) 0,456 - -

нижних конечностей, %

Отягощенный анамнез по ССЗ,% 94(35,3) 92(39,3) 0,333 18(90,0) 26(54,2) 0,005

Ожирение, ИМТ >30 кг/м\ % 82(30,8) 92(39,3) 0,047 4(20,0) 32(66,7) 0,001

Курение, % 109(41,0) 98(41,9) 0,777 10(50,0) 18(37,5) 0,412

Продолжительность АГ (годы, М±т) 10,1 ±0,7 10,3±0,8 0,521 14,6±2,1 13,3±1,5 0,519

Продолжительность СД 2 (годы, М±т) 8,9±0,8 8,3±0,6 0,360 6,5±0,9 9,5±1,6 0,170

Продолжительность ИБС (годы, М±т) 5 3±0,4 4,9±0,4 0,434 5,6±1,1 6,5±0,9 0,827

Примечание: рк-Нк - сравнение между коренными и некоренными больными

Что касается женщин, то выявлено, что женщины коренных национальностей инфаркт миокарда перенесли в более молодом возрасте (48,3±1,6 Ув 52,9±0,8, р = 0,010) и возможно это связано с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ, который значимо чаще был выявлен среди

женщин также у коренных по сравнению с некоренными (90% vs 54,2; р=0,005).

Больные в этнических группах мужчин и женщин не отличались по продолжительности заболевания к моменту обследования. В то же время среди мужчин инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии (р=0,024), артериальная гипертензия (р=0,001), фибрилляция предсердий (р=0,047), тромбы в ушке ЛП (р=0,025) выявлялись чаще у коренных больных, чем у некоренных.

Во всех группах количество больных с повышенным АД на момент поступления было больше, чем с нормальным АД, что возможно говорит о низкой приверженности к лечению больных, как среди коренных, так и среди некоренных, особенно мужчин (77,8 vs 74,4%, р=0,365). Сравнительный анализ основных факторов риска в этнических группах выявил особенности в отношении ожирения, которое достоверно чаще встречалось среди некоренных по сравнению с коренными как среди мужчин (39,3 vs 30,8%, р=0,047), так и среди женщин (66,7 vs 20,0%, р=0,001). Необходимо отметить, что в развитии ССЗ имеет в основном значение абдоминальное ожирение, которое, к сожалению, не учтено в нашем исследовании. Значимых различий по курению, СД 2 типа в этнических группах мужчин и женщин обследованных больных не было выявлено.

Одинаковая частота ПИКС у коренных и некоренных больных при меньшей выраженности атеросклероза согласуется с мнением, что острые коронарные события с одной стороны больше ассоциируются не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с «молодой», нестабильной атеросклеротической бляшкой и атеротромбозом (Robbins M., Topol E.J., 2001; Ambrose J.A, Winters S.L., Arora R.R. et.al., 1985, 1986, 1987; Лутай М.И., 2004; Никитин Ю.П., 2006; Душкин М.И., 2006; Рагино Ю.И. Чернявский A.M., Полонская Я.В. и др., 2007; Розенберг В.Д. Непомнящих Л.М., 2007), с другой - обратно с кальцинозом КА, который служит своеобразным адаптивным механизмом, укрепляя атеросклеротическую бляшку, склонную к разрывам (WexlerL. et.al.,1996; Cheng G.C., et.al., 1993). Это, возможно, объясняет тот парадокс, что при меньшей выраженности атеросклероза КА у коренных, частота ИМ в анамнезе не отличается в этнических группах больных. Известно, что у больных со стабильной стенокардией в области стеноза не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K.,1998, 2005). Важно отметить, что прижизненная коронарография не всегда позволяет выявить поражение тонких ветвей диаметром 60-80 мкм (Рабкин И.Х. и др., 1976) и в данном исследовании не учитывалось развитие коллатерального кровообращения, которое возможно связано с индивидуальными особенностями или другими компенсаторными механизмами организма (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. и др., 2001).

Таким образом, наличие менее измененных коронарных артерий по данным СКАТ и МСКТ у коренных жителей Якутии не исключает у них ИБС и возможность развития острого инфаркта миокарда. Больные ИБС с

верифицированным атеросклерозом КА не отличались по частоте ПИКС, возрасту перенесенного инфаркта миокарда, ФК стенокардии и хронической сердечной недостаточности, постинфарктной аневризме. Больные в этнических группах мужчин и женщин не отличались по продолжительности заболевания. Однако выявлено, что среди мужчин инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП выявлялись значимо чаше у обследованных коренных больных, чем у некоренных.

3.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Частота и топическая диагностика патологического О по данным электрокардиографии у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

У обследованных больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий (табл. 4) рубцовые изменения с зубцом О по данным электрокардиографии достоверно не отличались, как среди мужчин -140(52,6%) коренных и 125(53,4%) некоренных (р=0,860), так и среди женщин 8(40%) уб 24(50%) (р=0,452) соответственно.

Таблица 4. Топическая диагностика рубцовых изменений по данным электрокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий

Топическая диагностика рубцовых изменений Мужчины, % Женщины, %

к (п=140) НК (п=125) Рк-нк К (1=8) НК (п=24) Рк-нк

Передней стенки ЛЖ в т.ч.(1): 100(71,4) 76(60,8) 0,069 6(75,0) 19(79,2) 0,806

Переднеперегородочный (У|-Уз) .16(11,6) 13(10,7) 0,826 2(25,0) 4(16,7) 0,825

Передневерхушечный (У^У^ 46(33.3) 39(32,2) 0,852 2(25,0) 9(37,5) 0,372

Переднебоковой (I, аУЦ У4-У6) 10(7,2) 2(1,7) 0,034 2(25,0) - -

Переднераспространенный (I, аУЬ, У,-У6) 28(20,3) 22(18,2) 0,676 6(25,0) -

Нижне-задней стенки ЛЖ в т.ч. 2): 38(27,1) 45(36,0) 0,121 2(25,0) 5(20,8) 0,806

Нижний (заднедиафрашальный) (11,1П,аУЮ 28(20.3) 27(22,3) 0,718 2(25,0) 3(12,5) 0,589

Задний (заднебазальный) (высокий Я Ъ-з) 2(1.4) ■ 2(1,7) 0,898 " ■:■■■■ • - -

Нижне-задний (1ЦИ,аУР, высокий И. Ум) 2(1,4) 8(6,6) 0,034 2(8,3) -

Нижнебоковой (И,Ш,аУР, У5-У6) 4(2,9) 4(3,3) 0,855 - -

Передне-нижней стенки ЛЖ . 2(1,4) 4(3.2) 0,334 : - -

Р1-2 0,001 0,001 0,065 0,001

Примечание: рк.Нк - сравнение между коренными и некоренными больными;

рьг- сравнение рубцовых изменений передней и нижне-задней стенок

Во всех группах рубцовые изменения передней стенки выявлены чаще, чем нижне-задней (р=0,001). Однако, рубцовые изменения передне-боковой стенки среди мужчин несколько чаще выявлены у коренных (7,2% уб 1,7%; р=0,034), нижне-задней - у некоренных (6,6% уб 1,4%; р=0,034).

Таким образом, рубцовые изменения с зубцом 0 по данным электрокардиографии так же, как ПИКС в анамнезе, достоверно не различались в национальных группах, как среди мужчин, так и среди женщин. У тех и других отмечались рубцовые изменения с патологическим (3 чаще передней, чем нижне-задней стенок ЛЖ. Среди мужчин выявлены особенности, заключающиеся в большей частоте рубцовых изменений переднебоковой стенки ЛЖ у коренных и нижне-задней стенок у некоренных, возможно связанные не только с соответствующим поражением коронарных артерий, но и с типом кровоснабжения.

3.2. Амплитудно-временные показатели у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий у жителей Якутии

Анализ амплитудно-временных показателей ЭКГ (табл. 5) включал изучение частоты гипертрофии ЛЖ и ЛП. Из анализа были исключены ЭКГ с блокадами, ЭКС и WPW.

Среднее значение зубца Рп во всех группах было выше нормы и сочеталось с преобладанием отрицательной фазы зубца Р Vi, глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 сек. Считается, что изменения функции и структуры ЛП тесно связаны с наличием АГ. Средние значения интервалов P-Q, QR.Sn, Q-Tc были в пределах общепринятых норм. При сравнительном анализе в зависимости от этнической принадлежности среди мужчин установлено, что такие амплитудно-временные показатели, как продолжительность зубца Рп, комплекса QRStr и амплитуда зубцов R 3vl, Ri, Sui, Rvs и Rye значимо выше у коренных больных, что свидетельствовало о преобладании у них вольтажных признаков ГЛЖ. Кроме того известно, что уширение комплекса QRS имеет самостоятельное клинико-диагностическое значение в плане гипертрофии ЛЖ и прогрессирования сердечной недостаточности (Okin P.M., Roman М J., Devereux R.B. et.al., 1995).

ГЛЖ является доказанным фактором, повышающим риск сердечнососудистых заболеваний и смертности независимо от метода, которым она выявлена, поэтому выявление ГЛЖ таким доступным методом, как ЭКГ, несомненно, представляет особый интерес. Основные критерии ГЛЖ, которые используются в отечественной практике: индекс Соколова-Лайона и критерии ГЛЖ по Миннесотскому коду (код 3-1 и код 3-3). В последнее время придается значение критериям Корнельского университета.

Таблица 5. Амплитудно-временные показатели ЭКГ у больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Показатель Коренные Некоренные PK-HK

M±m ■ | 95%ДИ : M±m | 95%ДИ

Мужчины

n=200 n=174

ЧСС (уд в 1 мин) 65,0±0,8 63,5-66,5 68,5*1.2 66,1-70,9 0,108

R-R(mc) 945,4±10,4 924,8-966,0 923,7±14,1 895,6-958,1 0,125

Рп (мс) 129,Iii,1 126,9-131,2 124,6=1,1 122,5-126,7 0,011

P-Q (мс) 186,3±1,8 182,7-189,9 175,8±2,1 171,6-180,0 0,001

QRSU (мс) 103,2±1,0 100,8-104,8 100,4*1,0 99,6-104,4 0,050

Q-Tj (мс) 414,9±2,7 409,5-420,3 405,7±3,3 399,2-412,2 0,019

Q-To(MC) 427,7± 1,9 423,8-431,4 423,8±2,2 419,5-428,1 0.253

RaVL(MM) 7,7±0,3 : 7,1-8,4 5,7+0,3 ; 5,1-6,2 0,001

Ri (мм) 10,3±0,3 9,6-10,9 8,2±0,3 7,6-8,8 0,001.

Siii(mm) 5,3±0,4 4,5-6,0 3,3±0,3 2,7-3,9 0,001

RV5 (MM) 16,3±0,7 15,0-17,6 14,0±0,5 13,3-15,4 0,025

Rv6 (MM) T5,0±0,6 13,9-16,2 13,3±0,5 12,3-14,2 0,095

' ■ '' Женщины

n=16 n=42 Pk-hk

ЧСС (уд в 1 мин) 59,6±2,1 59,2-67,9 60.9±2,6 61,3-72,6 0,132

R-R(mc) 914,4±30,2 850,0-978,7 973,8±28,9 915,2-1032,3 0,158

Рп (мс) 128.5=2,7 122,4-134,6 121,5±2,2 117,0-126,0 0,074

P-Q (мс) 177,0±8,4 159,1-194,7 169,1 ±3,2 162,6-175,7 0,311

QRSn (мс) 99,3±2,3 94,4-104,1 96,1 ±2,3 91,4-100,8 0,196

Q-T*(mc) 410,5±4,9 400,9-420,1 413,6±4,9 403,7-423,6 0,676

Q-Tc(MC) 431,6±6,4 418,1-445,3 423,3-fc5,3; 412,7-433,9 0,134

RaVL(MM) 7.0 i 0,6 - 4,6-9,2 6,8i 0,6 5,8-8,2 0,942

Ri (mm) 9,3±0,6 7,6-12,4 9,0±0,6 8,1-10,5 0,444

Sm(MM) 4.8il,2 3,9-7,4 4Д±1,2 :: 2,2-7,3 0,798

Rv5 (mm) 11,6±1,0 : 12,3-18,5 9,6=1,0 9,5-13,7 0,034

Rv6 (mm) 10,2±0,9 12,5-18,7 9,2±0,9 8,1-12,2 0,004

Примечание: рк.нк - сравнение между коренными и некоренными больными

В результате анализа вольтажных критериев гипертрофии левого желудочка (табл. 6) у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий чаще всего выявлены ЭКГ признаки ГЛЖ Корнельского произведения, реже - признак Губнера-Унгерлейдера во всех группах. Полученные результаты согласуются с исследованиями Комаровой O.A. (2007), которая выявила большую диагностическую ценность Корнельского произведения. Среди мужчин выявлены этнические особенности: все вольтажные признаки ГЛЖ выявлены чаще у коренных больных: признак R avL > 11 мм (р=0,001), Корнельский вольтажный признак (р=0,002), признак Корнельского произведения (р=0,001), признак Соколова-Лайона (р=0,036), RV5(V6)>27 мм (р=0,069), признак Губнера-Унгерлейдера (р=0,001).

Таблица 6. Частота ЭКГ- вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка у больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Вольтажные признаки ГЛЖ Мужчины, % Женщины, %

К (п=200) НК (11=174) Рк-нк К . (¿=16) НК (п=42) Рк-нк

Яауь> 11 ММ 54(27,0) 16(9,2) 0,001 3(18,8) 6(14,3) 0,675

Корнельский вольтажный признак 38(19.0) 14(8,0) 0,002 5(31,3) 10(23,8) 0,563

Корнельское произведение 76(38,0) 34(19,5) 0,001 7(43,8) 12(28,6) 0,271

Признак Соколова-Лайона 36(18,0) 18(10,3) 0,036 3(18,8) 8(19,0) 0,979

мм 28(14,0) 14(8,0) 0,069 2(12,5) 2(4,8) 0,299

Признак (Д1+ Бш) Губнера-Унгерлейдера 26(13,0) 6(3,4) 0,001 2(12,5) 2(4,8) 0,299

Примечание: рк.ш - сравнение между коренными и некоренными больными

Гипертрофия левого желудочка с одним из перечисленных признаков или более выявлена среди коренных мужчин в 55%, у некоренных - 29% (р=0,001), среди женщин 44% и 38% (р=0,694) случаев соответственно.

Таким образом, у больных с верифицированным атеросклерозом КА все вольтажные признаки ГЛЖ выявлены среди мужчин значимо чаще у коренных по сравнению с некоренными. В обеих этнических группах, как мужчин, так и женщин, чаще всего выявлены ЭКГ-критерии Корнельского произведения. ГЛЖ по вольтажным ЭКГ-признакам (с одним или более) среди мужчин жителей Якутии выявлена значимо чаще у коренных больных, чем у некоренных.

3.3. Частота безболевой ишемии миокарда у больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

В результате суточного мониторирования ЭКГ больных с атеросклерозом коронарных артерий стандартные критерии ишемических событий в группе мужчин были выявлены у 40 коренных и у 44 некоренных представителей, в группе женщин у 6 и у 12 соответственно. Установлено, что среди коренных мужчин достоверно чаще встречались больные с эпизодами ББИМ чем с БИМ (63 уб 38%; р=0028).

Известно, что прогностическая значимость ишемии, особенно безболевой формы, определяется выраженностью и продолжительностью эпизодов ишемии миокарда ("суточная ишемическая нагрузка"). Продолжительность более 60 мин в сутки является независимым предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания (Регейа М., е1 а1. 1992; Мккку Н., е! а1., 1995). Больных с суммарной продолжительностью ишемии более 60 мин в сутки у обследованных нами больных не было

выявлено. Возможно, это связано с приемом нитратов, так как больные проходили исследование без отмены препаратов. Суммарная продолжительность эпизодов ишемии у обследованных больных в группе мужчин с ББИМ не отличалась между этническими группами (11,9±1,2 мин и 9,4±1,0 мин, р=0,345), однако выявлены достоверные различия в группе больных с БИМ, которая была выше у коренных мужчин (9,4±0,5 мин и 7,2±0,9, р=0,023). Средняя степень смещения ST в группах не различалась.

Таким образом, ББИМ, так же как и ИМ без предшествующей стенокардии чаще выявлялись среди коренных мужчин, что согласуется с ранними исследованиями в Якутии, выявившими среди коренных жителей большую частоту безболевых форм ишемической болезни сердца (Петров P.A., 1982). ББИМ у коренных жителей Якутии, по-видимому, имеет непосредственное отношение к высокой смертности от ИБС, что еще в большей мере подчеркивает актуальность данной проблемы. Среди лиц с ББИМ вероятность внезапной смерти и нефатального инфаркта миокарда в 212 и 1,6-13,4 раза выше, чем в группах без изменений на ЭКГ (Erikssen J. 1987; Suwaidi J.A., Hamasaki S., Higano S.T. et al„ 2000).

Большинство исследователей полагают, что механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины - несоответствие кровотока повышению потребностей миокарда в кислороде (Cohn P.F., 1987; Верткин A.JI. и др., 1989; Жаров Е.И., 1993; Кондратьев В.В и др., 1997; Гуревич М.А., 2007). Одной из причин ББИМ рассматривается наличие ранних недиагностированных нарушений углеводного обмена у больных, которое снижает чувствительность к ишемии (Беляков Н.А.и др., 2000), обсуждается спонтанное изменение тонуса коронарных артерий, временное повышение тромбообразования (Бугаенко В.В. Лутай М.И., 2007; Кобалава Ж.Д. Толкачева В.В., 2009), при этом не отрицаются особенности личности, социальный и культурный уровень больного (Cohn P.F., 1987; Бугаенко В.В., Горбатенко A.B. 2001; Гуревич М.А., 2007). В то же время известно, что у больных ИБС с ГЛЖ частота ББИМ достигает 80%, особенно в сочетании с СД 2 (Верткин А.Л., и др, 1989; Zehender М. Et. al., 1995; Кондратьев В.В. и др., 1997; Гуревич М.А., 2000).

В последние годы активно изучается роль "микрососудистой ишемии" миокарда, как в развитии ишемии, так и в развитии ИБС. Доказано участие микрососудистой системы миокарда в развитии нарушений метаболизма миокарда при сахарном диабете, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Особенно хорошо это видно на примере больных СД 2. (Воробьев С .А. ,2006; Beltrame J., Limaye S., Horowits J., 2002; Иванова O.B, Балахонова T.B., Соболева Г.Н. и др., 1997; Сергиенко В.Б. В.Б. Сергеенко, Л.Е. Самойленко, Е.В. Саютина и др., 1999). Клинические и экспериментальные исследования последних 10 лет показали, что выраженные функциональные нарушения микрососудистого русла в виде снижения коронарного резерва отмечаются уже на ранних стадиях СД, задолго до появления тощаковой гипергликемии (Зимин Ю.В., 1998; Yu Y, Ohmori К, Kondo l,eta, 2002; Jaap AJ, Tooke JE., 1995; Paulson D., 1997). У

обследованных нами больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий частота СД 2 типа значимо не отличалась ни у мужчин, ни у женщин. По данным эпидемиологических исследований СД 2 типа в Якутии, последние 10 лет заболеваемость населения увеличилась в два раза. Если 25 лет назад СД 2 типа чаще встречался среди некоренных и соотношение было 10:1, то в настоящее время составляет 1:1 (Игнатьев М.П. и др., 2004; 2009). Известно, что нарушение углеводного обмена является не менее важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Зимин Ю.В. 1998., Макарова B.JL, 2008).

3.4. Результаты эхокардиографии больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Таблица 7. Средние показатели эхокардиометрии больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии, М±т

Показатель Коренные Неко эенные Рк-нк

М±т | 95%ДИ Mim 95%ДИ

' Мужчины

п=236 п=214

ИЛП см/м' 2,05±0,03. 1,99-2,09 1,93±0,02 1,89-1,97 0,002

ИМЖП см/м2 0,62±0,01 0,59-0,64 0,57±0,01 0,56-0,59 0,002

ИЗСЛЖ см/м2 0,64±0,01 0,63-0,66 0,59±0,01 0,58-0,61 0,001

ИКСР см/м2 2,03±0,03 1,97-2,09 ,1,88±0,29 1,82-1,94 0,001

ИКДР см/м2 3,01±0,03 2,95-3,07 2,79±0,29 2,73-2,85 0,001

ИММЛЖ г/м2 141,0±2,4 136,2-145,8 132,6±2,8 127,1-138,0 0,003

ИКДО мл/м2 82,2±1,7 ' 78,7-85,6 76,7±1,7 73,3-80,1 0,015

ИКСО мл/м2 34,2±1,3 31,6-36,7 31,8±1,2 29,4-34,2 0,113

УИ мл/м2 47,1±0,8 45,5-48,7 43,8±0,6 42,6-44,9 0,002

СИ л/мин/м2 3,0±0,1 2,9-3,2 3,0±0,1 2,9-3,2 0,147

ФВ% 59,7±0,7 58,3-61,1 59,4±0,8 57,8-61,1 0,723

■ "Женщины

п=20 п=48 Рк-нк

ИЛП см/м2 2,34±0,09 2,11-2,38 2,26±0,08 2,11-2,30 0,443

ИМЖП см/м2 0,65±0,21 0,62-0,72 0,59±0,28 0,61-0,69 0,360

ИЗСЛЖ см/м2 0,63±0,02 0,60-0,71 0,58±0,04 0,60-0,67 0,706

ИКСР см/м2 2,09±0,10 1,97-2,36 2,09±0,09 1,88-2,29 0,178

ИКДР см/м2 3,05Ю,11 2,93-3,32 3,05±0,08 2,81-3,06 0,106

ИММЛЖ г/м2 130,6±7,5 113,8-145,8 110,3±8,7 113,1-140,7 0,459

ИКДО мл/м2 72,5±1,4 69,5-75,6 66,7±2,8 61,1-72,4 0,187

ИКСО мл/м2 32,8±2,4 • 27,7-37,9 31,5±2,7 26,1-36,8 0,225

УИ мл/м2 44,4±1,8 • 40,7-48,2 42,8±1,2-' 40,4-45,1 0,757

СИ л/мин/м2 2,7±0,1 2,5-2,9 2,6±0,1 2,4-2,9 0,240

ФВ% 61,5±2,3 56,9-66,3 59.8-Ы.4 56,9-62,5 0,492

Примечание: рк.т - сравнение между коренными и некоренными больными

Ультразвуковые методы исследования предоставляют не только надежную информацию в отношении явной патологии, но и характеризуют структурные и гемодинамические особенности сердечно-сосудистой системы. Известно, что эхокардиография - примерно в 2-10 раз более чувствительный метод диагностики ГЛЖ, чем ЭКГ (Преображенский Д.В. и др., 2003).

При сравнительном анализе средних величин индексированных структурно-функциональных показателей выявлены этнические особенности (табл. 7). Индексированные показатели ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, КСР, КДР, КДО и УИ были значимо выше среди коренных мужчин в сравнении с некоренными. При этом среднее значение ФВ не отличалось. Количество больных с низкой сократительной функцией (ФВ ниже 50%) было среди мужчин у коренных 36(15,3%) у некоренных - 41(19,2%); р=0,272, среди женщин соответственно 2(10%) уб 8(16,7%); р=0,481 и значимо не отличалось. Среди женщин значимых различий не было выявлено.

Таблица 8. Типы геометрии левого желудочка у больных с атеросклерозом коронарных артерий, (%)

Типы геометрии ЛЖ Мужчины Женщины

К п=202 НК п=189 Рк-нк К (п=20) НК (п=48) Рк-нк

Эксцентрическая ГЛЖ 70(34,7) 40(21,2) 0,003 8(40,0) 18(37,5) 0,847

Концентрическая ГЛЖ 60(29,7) 48(25,4) 0,342 6(30,0) 6(12,5) 0,089

Нормальная геометрия 62(30,6) 75(39,6) 0,063 4(20,0) 16(33,3) 0,275

Концентрическое ремоделирование 10(5,0) 26(13,8) 0,003 2(10,0) 8(16,7) 0,481

Рк-кк - сравнение между коренными и некоренными больньми

При изучении геометрии ЛЖ (табл. 8) у обследованных больных встречались все типы, причем чаще, чем другие - эксцентрический тип, возможно, связанный с ХСН, так как известно, что структурное постинфарктное ремоделирование ЛЖ ассоциируется с его дилатацией изменением формы и толщины его стенок (Апап<11.8. е1. а1.,1997; Вок^пеэе Ь., Сепэапо в., 1999; Бокерия Л.А. и др., 2002; Белов Ю.В. и др., 2003). ПИКС, как было отмечено выше, был у большинства обследованных нами больных. При сравнительном анализе типов геометрии в зависимости от этнической принадлежности установлено, что среди мужчин эксцентрический тип геометрии ЛЖ чаще встречался у коренных (35% уб 21%; р=0,003), у некоренных - концентрическое ремоделирование ЛЖ (14% уб 5%; р=0,003); у женщин значимых различий не было выявлено.

ГЛЖ по эхокардиографическому критерию ИММЛЖ выявлена чаще у коренных, чем у некоренных, значимо различаясь среди мужчин (64% Ув 47%; р=0,001), среди женщин (70% уб 50%; р=0,130) соответственно.

Таким образом, при изучении данных ЭхоКГ у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

среди мужчин выявлено, что все индексированные структурно-функциональные показатели значимо выше у коренных, чем у некоренных. Среди мужчин у коренных значимо чаще, чем у некоренных встречается эксцентрический тип геометрии ЛЖ, у некоренных - концентрическое ремоделирование ЛЖ. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ выявлена, также, значимо чаще среди мужчин у коренных больных.

Частота выявления гипертрофии ЛЖ по эхокардиографическому критерию в значительной мере зависит от используемых критериев, от тяжести и длительности АГ, наличия ИБС, ПИКС, а также от возраста, пола, расы и стажа работы в неблагоприятных условиях Крайнего Севера, варьируя среди различных этнических групп и популяций от 50 до 70%, (Ghali Ж, Liao Y, Cooper RS, 1998; Оганов Р.Г., 1997; Гапон Л.И. и др., 2003; Петрова И. Р, 2005; Скавронская Т.В. и др., 2005).

Одной из причин ГЛЖ у обследованных больных ИБС явилась артериальная гипертензия, которая среди мужчин встречалась также чаще у коренных. При этом исследованиями в Якутии, была показана большая распространенность АГ у некоренных (44%), чем у коренных (36%) (Иванов К.И., 2006). Таким образом, можно говорить о низкой приверженности к лечению или низкой информированности коренных больных. В то же время необходимо отметить, что артериальная гипертония - одна из типичных болезней адаптации (Агаджанян H.A., 1997), особенности, течения которой, зависят от многих факторов, в том числе психосоциальных (Гафаров В.В. и др., 2009), климатоэкологических и гелиофизических факторов (Казначеев В.П., 1986, 1990; Петрова П.Г., 1996; Захарова Ф.А.). Исследования последних лет по адаптации человека на Севере убедительно показали, что биосоциальная плата за адаптацию для коренного населения на Севере нисколько не меньше, а иногда и существенно больше, чем для некоренного населения (Кейль В.Р и др., 2005). Высокая частота ГЛЖ и относительное увеличение размеров полостей сердца среди мужчин у коренных жителей Якутии согласуются с популяционными исследованиями на Чукотке, где ГЛЖ по данным эхокардиографии была выявлена в 2-2,5 раза чаще в группе коренных жителей прибрежных поселков Чукотки, чем в Новосибирске (Рябиков А.Н., Никитин Ю.П., 1995).

Известно, что «постинфарктное ремоделирование», сопровождающееся развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда) является компенсаторной реакцией (Меерсон Ф.З., 1965). В зависимости от размера инфаркта миокарда, факторов риска процесс ремоделирования ЛЖ приобретает характер дезадаптационного и является ключевым моментом в патогенезе развития хронической сердечной недостаточности (Крыжановский В.А., 1998). В то же время показано, что в условиях Крайнего Севера, возможно под воздействием холода, происходит адаптационное увеличение ММЛЖ с относительным увеличением размеров полостей сердца (Рябиков А.Н., Никитин Ю.П., 1995), при этом не исключается связь с высокой физической активностью, так как больные

коренных национальностей были в основном из сельских районов. После разделения больных на группы с ПИКС и ИБС (рис. 1) в группе с ИБС ГЛЖ значимо чаще выявляется у коренных, чем некоренных (р=0,002), однако среди больных с ПИКС частота ГЛЖ в этнических группах значимо не отличалась (р=0,449).

60 50 40 30 -20 10 0

%

Рис. 1. Частота ГЛЖ среди больных с ПИКС и ИБС с атеросклерозом КА жителей Якутии

ГЛЖ у коренных больных в Якутии чаще происходит по дилатационному типу и соответственно дилатируется ЛП, что возможно является причиной более частой ФП у больных коренных национальностей. Известно, что дилатация ЛП является необходимым условием для пароксизмальной ФП и дополнительным фактором ее хронизации (Кушаковский М.С. 1995; Kännel WB.,1991; Scheler S., Motz W., Strauer B.E. 1994). Социальная значимость ФП известна (Мазур H.A., 2003; Кушаковский М.С., 1999; Бокерия Л.А., 1986, Бойцов С.А., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. и др., 2001; Kännel WB. ,1991).

Изменение традиционного питания коренного населения, которое наблюдается в настоящее время, может привести к ухудшению атеросклеротического процесса у них. А сочетание выраженного атеросклероза с выраженной ГЛЖ, возможно, является крайне неблагоприятным в плане клинического проявления заболевания, а также трудно коррегируемым процессом при хирургической реваскуляризации коронарных артерий.

3.5. Результаты исследования толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии больных с атеросклерозом коронарных артерий

жителей Якутии

Среднее значение ТИМ ОСА (рис. 2) у коренных мужчин составило 1,28±0,04 мм, у пришлых - 1,17±0,03 мм, у женщин составило 1,06±0,03 мм и 0,94±0,07 мм соответственно. Сравнительный анализ средних значений ТИМ ОСА в зависимости от этнической принадлежности показал, что среди

28

□Коренные □ Некоренные

р=0,449

коренных мужчин по сравнению с некоренными этот показатель достоверно выше (р=0,049), среди женщин значимых различий не выявлено (р=0,279).

Некоренные Коренные мм

Мужчины

р=0,049

Женщины

р=0,279

Рис. 2 Средние показатели ТИМ ОСА больных с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Гипертрофия ЛЖ и более высокие значения ТИМ ОСА у обследованных представителей коренных национальностей, чем у некоренных при одинаковой частоте других факторов риска свидетельствует об однонаправленности ремоделирования ГЛЖ и ТИМ при АГ и согласуется с другим исследованием, в котором выявлена связь между ТИМ и ИММЛЖ (Григоричева Е.А и др., 2008). Это можно объяснить длительным существованием эндотелиального дисбаланса при АГ, который инициирует процесс сосудистого ремоделирования, включающий гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток (Адашева Т.В. и др. 2002; Сторожаков Г.И. и др., 2005).

4.0. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ИБС С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ЖИТЕЛЕЙ

ЯКУТИИ

4.1. Сравнительная оценка лабораторных показателей у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Сравнение показателей анализа крови (табл. 9) в зависимости от этнической принадлежности не выявило достоверных различий между этническими группами средних уровней лейкоцитов, СОЭ, глюкозы, ни у мужчин, ни у женщин. Уровень фибриногена в сравнении с группой контроля у больных был достоверно выше (3,8±0,2 уб 2,9±0,1 г/л; р=0,001), однако этнических различий в группах больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий не было выявлено. Фибриноген крови стал в настоящее время объектом особого внимания в клинических и фундаментальных исследованиях. Известно, что фибриноген является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и его роль не

менее важна, чем другие известные факторы риска (Cook, N. S., Ubben, D., 1990; Баркаган З.С., Момот А.П. 2001).

Таблица 9. Средние уровни лабораторных показателей у больных ИБС с атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии

Показатель Мужчины, М±т Женщины, М±т

К : (п=266) F нк (п=234) Рк-нк К (П---20) . НК (п=48) Рк-нк

Лейкоциты, -107л 6,110,2 6,4±0,2 0,090 5.8.10,6 5,7±0,4 0,884

Тромбоциты, '109/л 216,4±5,8 185,8±4,7 0,001 275,1±43,6 200,3±12,5 0,050

СОЭ, мм.рт.ст. 13,2±0,9 12,3±1,0 0,404 23.6=3,0 20,3±3,5 0,403

Уровень глюкозы, ммоль/л 5,82±0,14 5,81±0,13 0,198 . 5,6±0,4 6,4±0,5 0,575

Уровень фибриногена,г/л 3,45±0,09 3,5б±0,Ц 0,214 ,"4,02±0,52 3,9±0,29 0,770

ОХС, ммоль/л 4,8±0,1 . 4,9±0,1 0,910 5,210.3 5,5±0,2 0,169

ЛПВП, ммоль/л 0,97±0,03 0,90±0,03 0,323 0,90±0,02 0,95±0,01 0,358

ЛПНП, ммоль/л 3,12±0,06 3,22±0,09 0,572 3,32±0,26 3,55±0,12 0,178

ТГ, ммоль/л 1,45±0,03 1,56±0,04 0,030 1,53±0,08 1,64±0,06 0,106

Примечание: рк_нк - сравнение между коренными и некоренными

При отсутствии различий уровня фибриногена в этнических группах установлено, что количество тромбоцитов у представителей коренных жителей, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,050), было значимо выше по сравнению с некоренными больными с коронарным атеросклерозом. Существенная роль активации тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе атеротромбоза известна, особенно в сочетании с ФП. Кроме того известно, что у больных с АГ частота тромбозов превышает таковую в общей популяции (Оганов Р.Г. и др., 1998). Эпидемиологические исследования указывают также на возможность неодинакового вклада тех или иных факторов (в том числе генетических) в патогенез тромбозов у представителей различных популяционных групп (Суханов В.А., 2006; Зотова И.В. 2007).

В результате сравнительного анализа показателей липидного профиля установлено, что уровни ОХС, ЛПНП, ЛПВП достоверно не отличались между этническими группами как среди мужчин, так и среди женщин. Однако уровень ТГ у некоренных мужчин был значимо выше, чем у коренных (р=0,030). Значение липидов в патогенезе атеросклероза известно. В последнее время представления о характере липидного компонента атерогенеза существенно изменились, и ведущая роль отводится не количественной стороне изменений, а дислипопротеидемиям и модификации ЛП, в результате которой они приобретают проатерогенные свойства (Никитин Ю.П. Рагино Ю.И., 2002; Воевода М.И. Рагино Ю.И., Семаева Е.В., и др.,2003). В последние годы получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что гипертриглицеридемия является независимым и существенным фактором риска развития и прогрессирования коронарного атеросклероза (Воевода М.И. Рагино Ю.И., Семаева Е.В., и др., 2003).

Полученные этнические особенности липидного профиля расцениваются как дезадаптационное явление для некоренного населения в условиях холода. Множественные исследования механизмов адаптации в условиях Севера позволили установить, что при переезде человека на Север возрастает роль липидов в энергообеспечении организма, происходит переключение энергетического гомеостаза с углеводного типа на липидный (Панин Л.Е., 1980, 1993; Никитин Ю.П и др., 1980, 1987; Манчук В.Т., Поликарпов Л.С., 1993; Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Кузнецова И.Ю. и др., 2002; Кылбанова Е.С., 2006).

4.2. Сравнительная оценка уровней маркеров воспаления среди мужчин с атеросклерозом коронарных артерий и без него в зависимости от этнической принадлежности

В последнее время активно изучается воспалительная теория атерогенеза. Общность местных и системных изменений при воспалении и атеросклерозе позволяет рассматривать атерогенез как хронический воспалительный процесс, являющийся патогенетической основой, как формирования самой атеросклеротической бляшки, так и повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией сосудов (Ambrose J.A., 1985, 1985,1987; Титов В.Н., 2000; Аронов Д.М., 2000, Нагорнев В.А., 2001, 2006; Hansson G.K., 2005; Никитин Ю.П., 2006; Баргакан З.С, 20007; Лутай М.И., 2004; Рагнно Ю.И., (2007,2008).

Учитывая полученные этнические различия по результатам СКАГ и МСКТ, заключающиеся в более тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий у некоренных мужчин и суровые климатогеографические условия проживания в Якутии, представляется особенно актуальным сравнительное изучение вклада системной воспалительной реакции в патогенетические особенности формирования атеросклеротических поражений коронарных сосудов с учетом этнической принадлежности.

Сравнение изучаемых показателей (табл. 9) в группах с атеросклерозом и без него выявило достоверные различия в уровнях IL-6 (р=0001), СРБ (р=0,006). Однако анализ сопутствующих заболеваний после исключения больных с ПИКС не позднее, чем 6 месяцев до обследования, с острыми воспалительными заболеваниями или обострениями хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недель до включения в исследование, особенно суставов, онкологическими и системными заболеваниями, выраженной почечной и печеночной недостаточностью, показал, что хронические неинфекционные болезни (хронические заболевания печени, желудка, почек, органов дыхания) чаще всего выявлялись в группе больных с атеросклерозом КА. Проблема сочетанности хронических болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней, в том числе в Якутии (Ягья Н.С., 1980; Кейль В.Р. и др., 2005; Кривошапкин В.Г., 2001). При сравнительном анализе в

зависимости от этнической принадлежности у некоренных больных с атеросклерозом коронарных артерий выявлены более высокие значения уровня 1Ь-6 (р=0,001), чем у коренных.

Таблица 10. Средние уровни маркеров воспаления у мужчин с атеросклерозом коронарных артерий и без него в зависимости от этнической

принадлежности

Показатели Атеросклероз (-) ■ (п-18) Р !(к-»к) Атеросклероз(+) (п-49) Р 2(к-нк) Р1-2

1Ь-6 (пг/мл) (М±ш) Коренные 4.21=0.5 0,850 11 -7± 1,6 0,001 0,001

Некоренные 4.3x0,9 ' 23,5±1,9

Все 4,2x0.4- - 16,7±1,5

ТОТ-а (пг/мл) (М±ш) Коренные 4.8=0,5 0,449 ■ - 3.6*0.7 0,471 0,412

Некоренные : 4,4±0,7 4,9±1,1

Все 4,0±0,6 . ...... 4.6 ¿0.4

СРБ (мг/л) (М±ш) Коренные 3,2±0,9 0,850 5,б±0,7 0,754 0,006

Некоренные 2,9±0,8 5,4±0,7

Все 3,1±0,6 ' 5.510,5

Примечание: р 1(К.„К) - сравнение между коренными и некоренными в группе без атеросклероза КА; р 2(к-нк) - сравнение между коренными и некоренными в группе с атеросклерозом КА; Р1.2 - различия между группой больных с атеросклерозом КА и без него

Таким образом, у мужчин с атеросклерозом КА выявлен повышенный уровень маркеров воспаления (СРБ, 1Ь-6) в сравнении с группой без атеросклероза КА, причем у некоренных больных с атеросклерозом КА уровни 1Ь-6 достоверно выше по сравнению с коренными. Полученные данные согласуются с представлениями об участии иммуновоспалительных процессов в патогенезе атеросклероза, однако, определяются сложным взаимодействием хронических процессов, происходящих в организме.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) по данным коронароангиографии чаще, чем у некоренных, выявляется сужение диаметра коронарных артерий на 50-75% (18% и 12%, соответственно; р=0,042) и однососудистые поражения (32% и 12%, соответственно; р—0,001), и реже - сужение диаметра коронарных артерий более чем на 90% (41% и 54%, соответственно; р=0,003), а также поражения 3-х и более коронарных артерий (40% и 55%, соответственно; р=0,001).

2. По данным мультиспиральной компьютерной томографии у мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) средний уровень кальциевого индекса ниже, чем у мужчин некоренных национальностей (349,1±129,8 и 621,8±115,2 ед, соответственно; р=0,011).

3. Больные мужчины с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных национальностей Якутии не различались по

частоте перенесенного инфаркта миокарда и возрасту его развития, частоте и длительности сахарного диабета II типа, длительности АГ, частоте различных функциональных классов стенокардии и хронической сердечной недостаточности, наличию постинфарктной аневризмы и курению. Достоверные различия между группами мужчин коренных и некоренных национальностей выявлены по частоте перенесенного инфаркта миокарда без предшествующей стенокардии (53% и 42%, соответственно; р=0,024), артериальной гипертензии (92% и 80%, соответственно; р=0,001), фибрилляции предсердий (28% и 21%, соответственно; р=0,047), наличию тромба в ушке ЛП (11% и 5%, соответственно; р=0,025) и частоте ожирения как у мужчин (31% и 39%, соответственно; р=0,047), так и у женщин (20% и 67%, соответственно; р=0,001).

4. У больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии по крайней мере один из вольтажных ЭКГ признаков гипертрофии миокарда левого желудочка чаще выявляется у представителей коренных национальностей чем у некоренных (55% и 29%, соответственно; рЮ,001).

5. С помощью суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у больных мужчин коренных национальностей с верифицированным коронарным атеросклерозом эпизоды безболевой ишемии миокарда обнаруживались чаще, чем ЭКГ-признаки ишемии в сочетании с болевыми ощущениями (63% и 38%, соответственно; р=0028).

6. У больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии гипертрофия миокарда левого желудочка по критерию повышенного индекса массы миокарда левого желудочка чаще выявляется у представителей коренных национальностей чем у некоренных (64% и 47%, соответственно; р=0,001) при более высокой частоте у первых эксцентрического типа геометрии ЛЖ (35% и 21%, соответственно; р=0,003), и концентрического - у представителей некоренного населения (5% и 14%, соответственно; р=0,003).

7. У больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среднее значение толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии выше у мужчин представителей коренного населения чем некоренного (1,28±0,04 мм и 1,17±0,03 мм, соответственно; р=0,049).

8. Из лабораторных показателей, характеризующих состояние углеводного и липидного обменов, а также выраженности воспаления, у мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий представителей некоренного населения Якутии наблюдаются более высокие уровни триглицеридов (1,56±0,04 и 1,45±0,03 ммоль/л, соответственно; р=0,030) и 1Ь-6 (23,5±1,9 и 11,7±1,6 пг/мл, соответственно; р=0,001), а у представителей коренного населения — числа тромбоцитов (у мужчин -216,4±5,8 и 185,8±4,7 109/л, соответственно; р=0,001; у женщин - 275,1±43,6 и 200,3±12,5 109/л, соответственно; р=0,050)

Практические рекомендации

1. Врачам общей практики следует обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий среди коренных жителей Якутии наличие малоизмененных коронарных артерий не исключает у них возможность развития острого инфаркта миокарда.

2. Врачам общей практики рекомендуется обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных мужчин чаще встречаются инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда, ГЛЖ и ФП.

3. С целью раннего выявления ФП, безболевой ишемии у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий и ГЛЖ рекомендуется ХМ ЭКГ.

4. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий для диагностики ГЛЖ по ЭКГ рекомендуется в комплексе с другими показателями использовать Корнельское произведение.

В представленной работе автор сознательно не затронул гендерные различия клинико-инструментальных показателей у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии, являющиеся, несомненно, весьма важными, но выходящими далеко за рамки этого исследования.

Список публикаций

1. Makharova, N.V. State and perspectives of cardiac-vascular surgery development / N.V. Makharova, V. A. Argunov, P.I. Zakharov // The Xth international congress on Circumpolar health, Yakutsk, 2003. - P. 308.

2. Махарова, H. В. Синдром удлиненного QT / H. В. Махарова, О. H. Веревкина, А. Н. Романова // Якут. мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 23-26.

3. Makharova, N.V. Affection of coronary arteries in females with ischemic heart disease / N.V. Makharova, A. N. Romanova [и др.] // The Xlth international congress on Circumpolar health, Niigata, Japan - 2004. - P. 86.

4. Романова, A. H. Гипертрофическая кардиомиопатия / A. H. Романова, H. В. Махарова, Т. Ю. Томская //Якут. мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 40-43.

5. Романова, А. Н. Оценка состояния коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская [и др.] // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере : материалы науч. - пракг. конф. - Якутск, 2004. - С. 59-62.

6. Романова, А. Н. Компьютерная томография в диагностике ИБС / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская // Современное состояние сосудистой

хирург ии Урала, Сибири и Дальнего Востока : тез. докл. 5-й ежегодной межрегион, конф. по проблемам сосудистой хирургии. - Якутск, 2005. - С. 50-51.

7. Романова, А. Н. Случай окклюзии ствола левой коронарной артерии и ЭКГ-признаки ишемии при холтеровском мониторировании / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова [и др.] // Российский национальный конгресс кардиологов : тез. докл. - М„ 2005. - С. 50-51.

8. Романова, А. Н. Выраженность коронарного атеросклероза с ЭКГ-признаками ишемии при холтеровском мониторировании у больных ИБС / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская // Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма : тез. докл. науч. - пракг. конф., посвящ. 15-летию отд-ния интервенционной аритмологии. - Тюмень, 2004. - С. 56.

9. Григорьева, Л. В. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента в популяции якутов и риск развития ишемической болезни сердца / Л. В. Григорьева, Е. С. Кылбанова, Н. В. Махарова [и др.] // Генетические аспекты патологии человека. Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера : тез. докл. междунар. науч. -практ. конф. - Якутск, 2005. - С. 22.

10. Федорова, А. А. Современные подходы в лечении фибрилляции и трепетании предсердий / А. А. Федорова, Т. Ю. Томская, Н. В. Махарова // Якут, мед. журн. - 2006. - № 4. - С. 33-36.

11. Махарова, Н. В. Типы кровообращения в условиях Крайнего Севера / Н. В. Махарова, А. Н. Романова // Спортивная кардиология и физиология кровообращения : тез. докл. - М., 2006. - С. 110.

12. Григорьева, Л. В. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний в якутской популяции и анализ ассоциаций с инфарктом миокарда / Л. В. Григорьева, А. Н. Романова, Е. С. Кылбанова, Н. В. Махарова, Л. В. Тарабукина. -Якут. мед. журн. - 2006. - № 2 (14) - С. 16-19.

13. Махарова, Н. В. Фибриноген - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / Н. В. Махарова, П. И. Захаров, Т. Ю. Томская [и др.] // Экология и здоровье человека на Севере : тез. докл. конф. II межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию высш. мед. образования РС (Я). - Якутск, 2007. - С. 83-84.

14. Романова, А. Н. Особенности резистентности к окислению липопротеинов низкой плотности у больных с коронарным атеросклерозом / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, М. И. Воевода и [и др.] // Экология и здоровье человека на Севере : тез. докл. конф. II межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию высш. мед. образования РС (Я). - Якутск, 2007. - С. 106-107.

15. Махарова, Н. В. Гиперфибриногенемия при ишемической болезни сердца / Н. В. Махарова, П. И. Захаров, Т. Ю. Томская [и др.] // Новосибирск, 2007. -56.

16. Особенности резистентности к окислению липопротеинов низкой плотности у больных с коронарным атеросклерозом в Якутии / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, М. И. Воевода и [и др.] // Кардиология 2007 : тез. докл. IX Всероссийского научно-образовательного форума. - Москва, 2007. - С. 127.

17. Особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС г. Якутска и липидный спектр/ Н. В. Махарова, А. Н. Романова // Кардиология 2007 : тез. докл. IX Всероссийского научно-образовательного форума. - Москва, 2007. - С. 189.

18. Пинигина, И. А. Максимальное потребление кислорода в условиях г. Якутска / И. А. Пинигина, А. А.Захарова, Н. В. Махарова // The 13th international congress on Circumpolar health. - Novosibirsk, 2006. - Р. 113.

19. Пинигина, И. А. Гиперхолестеринемия у жителей с. Тюнполю Республики Саха (Якутия) / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. Н. Романова [и др.] // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов : тез. докл. Ш-й Всеросс. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2007. - С. 39.

20. Махарова, Н. В. Структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы при занятиях спортом / Н. В. Махарова, И. А. Пинигина, А. А. Захарова [и др.] // Якут. мед. журн. - 2007. - № 3(9). - С. 44 - 46.

21. Софронова, С. И. Артериальная гипертония у коренных малочисленных народов трудоспособного возраста в Республике Саха (Якутия) / С. И. Софронова, Н. В. Махарова, А. Г. Егорова. // Профессия и здоровье : тез. докл. материалы VI Всеросс. конгр. - М., 2007. - С. 622-623.

22. Makharova, N. V. Climatic and geographic features and death rate In republic Sakha (Yakutia) / N. V. Makharova, A. G. Egorova, Т. E. Burtseva at.al. // Europen goumal of natural histori: the article is admitted to the International Scietific Conference Basic and applied problems of medicine and biology, UAE (Dubai). - 2008. -№ l.-P. 90-91.

23. Особенности изменения коронарных артерий у женщин в Якутии. / Н. В. Махарова, А. Н. Романова, Т. Ю. Томская [и др.] // Кардиология - 2008 : тез. докл. науч.- образоват. форума. - М., 2008. - С. 62.

24. Частота основных факторов риска у мужчин с коронарным атеросклерозом и лиц без признаков ИБС / А. Н. Романова, Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская [и др.] И Кардиология - 2008 : тез. докл. науч.- образоват. форума. - М. , 2008. - С. 82.

25. Пинигина, И. А. Низкая физическая активность и индекс массы тела молодых мужчин якутской национальности / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, С. Д. Халыев [и др.] // Холодовские чтения : тез.докл. - Якутск, 2008. - С. 55.

26. Махарова, Н. В. Зубец Осборна в клинической практике: обзор / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова. - Якут. мед. журн. - 2008. - № 2 (14). - С. 55-58.

27. Яковлева, А. И. Состояние липидного обмена, про-и антиоксидантного равновесия у больных с постинфарктным атеросклерозом / А. И. Яковлева, Л. В. Тарабукина, С. Р. Петрова, Л. Д. Охлопкова, Г. Е. Миронова, Л. В. Григорьева, Н. В. Махарова // Якут. мед. журн. - 2008. - № 1 (28). - С. 19-22.

28. Бурцева, Т.Е. Динамика современных демографических и медико-демографических процессов у коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия) / Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Н.В. Махарова, М.И. Томский // Дальневосточный журнал. - 2008. - № 2. - С. 112-115.

29. Махарова, Н. В. Содержание ИЛ-6 и ФНО-а у больных ИБС / Н. В. Махарова, А. С. Гольдерова, В. С. Голокова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - пракг. конф. - Якутск, 2008 - С. 44-45.

30. Махарова, Н. В. Полиморфный вариант гена интерлейкина 1 и риск развития коронарного атеросклероза у якутов / Н. В. Махарова, И. А. Николаева, Н. А. Соловьева [и др.] И Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. -Якутск, 2008. - С. 45-46.

31. Николаева, И. А. Анализ полиморфного варианта гена фактора некроза опухоли у больных коронарным атеросклерозом якутов / И. А. Николаева, Н. В. Махарова, Н. Р. Максимова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез.докл. науч. - практ. конф. - Якутск, 2008. - С. 47-48.

32. Гольдерова, А. С. Оценка уровня С-реактивного белка у больных ИБС / А. С. Гольдерова, Н. В. Махарова, В. С. Голокова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез.докл. науч. - практ. конф. - Якутск, 2008 - С. 39-40.

33. Махарова, Н. В. Степень поражения коронарных артерий у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда / Н. В. Махарова, А. Н. Романова, Т. Ю. Томская [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. - Якутск,

2008. - С. 82.

34. Махарова, Н. В. Особенности смертности от болезней системы кровообращения в различных регионах республики Саха (Якутия) / Н. В. Махарова, Т. Ю. Томская, П. И. Захаров [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. - Якутск, 2008. - С. 83-84.

35. Пинигина, И. А. Показатели общего холестерина у молодых мужчин якутской национальности, офисных работников / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. А. Захарова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты : тез. докл. науч. - практ. конф. -Якутск, 2008. - С. 26-27.

36. Пинигина, И. А. Оценка индекса массы тела у молодых мужчин якутской национальности / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, А. А. Захарова [и др.] // VI Сибирский физиологический съезд : тез. докл. - Барнаул, 2008. - С. 180.

37. Барашков, Н. А. Низкая частота полиморфного варианта CCR5-A32 гена хемокинового рецептора пятого типа (CCR5) у больных коронарным атеросклерозом и в популяции якутов / Н. А. Барашков, Н. В. Махарова, И. А. Николаева [и др.] // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере: тез. докл. - Якутск, 2008. - С. 4-6.

38. Махарова, Н. В.. Атеросклероз коронарных артерий у больных ИБС, перенесших ишемический инсульт / Н. В. Махарова, Т. Я Николаева, Г. Д. Бугаев // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере : тез. докл. - Якутск, 2008. - С. 28-29.

39. Махарова, Н. В. Клинико-электрокардиографические изменения у коренных и пришлых жителей Якутии с коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, Т. Ю. Томская // Якут. мед. журн. - 2009. - № 2 (28). - С. 19-22.

40. Махарова, Н. В. Гипертрофия левого желудочка у жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (приложение) -

2009.-С. 45.

41. Махарова, Н. В. Оценка уровней провоспалительных цитокинов у коренных и пришлых мужчин Якутии в зависимости от степени стеноза коронарных артерий / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, А. С. Гольдерова // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (приложение) - 2009. - С. 46.

42. Махарова, Н. В. Уровни провоспалительных цигокинов у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В Махарова, М. И. Воевода, А. С. Гольдерова [и др.] // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тез. докл к Всеросс. науч. - практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2009. - С. 123,

43. Махарова, Н. В. Безболевая ишемия миокарда у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Клиническая электрокардиография: тез. докл. науч. - практ. конф. - СПб., 2009. - С.67.

44. Махарова, Н. В. Частота ЭКГ-синдромов у жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Клиническая электрокардиография: тез. докл. науч. - практ, конф.-СПб.,2009.-С.68.

45. Махарова, Н. В. Оценка уровней маркеров воспаления у коренных и пришлых мужчин Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В Махарова, М. И. Воевода, А. С. Гольдерова // Вестн. СПб. акад. - 2009. - № 2. - С. 85-90.

46. Махарова, Н. В. Сравнительный анализ степени кальциноза коронарных артерий при компьютерной томографии у коренных и пришлых жителей Якутии / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, М. М. Егорова [и др.] // Высокотехнологические методы исследования: тез. докл. науч. - практ. конф. - СПб., 2009. - С. 68.

47. Махарова, Н, В. Средние показатели эхокардиографии у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, В. М. Константинова [и др.] // Высокотехнологические методы исследования: тез. докл. науч. - практ. конф. - СПб., 2009. - С. 78.

48. Толщина комплекса интима-медиа у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, В. М. Константинова [и др.] // Высоко-технологические методы исследования: тез. докл. науч. - практ. конф. - СПб., 2009. - С.79.

49. Частота постинфарктных рубцовых изменений у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, М. И. Воевода [и др.] // Междунардный Конгресс по гериоатрической кардиологии и неинвазивной визулизации сердца: тез. XVI докл. науч. - практ. конф. - Тюмень, 2009. - С. 155.

50. Махарова, Н. В. Частота артериальной гипертензии у мужчин и женщин коренного пришлого населения Якутии, больных ИБС с коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова // Кардиология - 2009 : тез. докл. XI науч.-образоват. форума. - М., 2009. - С. 160.

51. Махарова, Н. В. Частота сахарного диабета у мужчин и женщин коренного и пришлого населения Якутии, больных ИБС с коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова // Кардиология - 2009 : тез. докл. XI науч.-образоват. форума. - М., 2009. - С. 162.

52. Tomskiy М. Features of clinical-functional changes in aboriginal of Yakutia with the verified coronary atherosclerosis / M Tomskiy, N.V Makharova, R.V. Jakovlev // The 14th international congress on Circumpolar health. - Canada, 2009. - P. 157.

53. Common diseases in Siberian natives / M.I. Voevoda, A.N. Romanova, T.A. Romanova, N.V. Makharova, M.I. Tomskiy // The 14th international congress on Circumpolar health. - Canada, 2009. - P. 35.

54. Вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка у представителей коренного и пришлого населения Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Ф. Ф. Лютова, Н.В. Насонова [и др.] //Артериальная гипертензия. - 2009. - № 5. - С. 598-602.

55. Структурно-функциональные показатели и типы геометрии левого желудочка у мужчин - жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / М. И. Воевода, Н. В. Махарова, Ф. Ф. Лютова, Н.В. Насонова [и др.] // Кардиология и ССХ. - 2010. - №2. - С.16-19.

56. Частота безболевой и болевой ишемии миокарда у мужчин Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Ф.Ф. Лютова, Н. В. Насонова [и др.] // Якут. мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 28-32.

57. Пинигина, И. А. Структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы при высокой спортивной активности у коренных жителей Якутии / И. А. Пинигина, Н. В. Махарова, С. Г. Кривощеков // Физиология человека . - 2010. - Том 36. - № 2. - С. 130-137.

58. Кривощеков, С. Г. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и метаболические показатели у молодых жителей Якутии с нормальным и повышенным уровнем артериального давления / С. Г. Кривощеков, И. А. Пинигина, Н. В. Махарова // Бюллетень СО РАМН. - 2009. -№6(140).-С. 100-108.

59. Махарова, Н. В. Частота перенесенного инфаркта миокарда без предшествующей стенокардии у мужчин Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н. В. Махарова, М. й. Воевода, Т. Ю.Томская [и др.] // IV Конгресс терапевтов : тез. докл. - М., 2009. - С.170.

60. Махарова, Н. В. Этнические особенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний у пациентов, страдающих атеросклерозом коронарных артерий в Якутии / Н. В. Махарова, М. И. Воевода[и др.] // IV Конгресс терапевтов : тез. докл. - М., 2009. - 171.

61. Воевода, М.И. Гипертрофия левого желудочка у больных с атеросклерозом коронарных артерий в Якутии / Воевода М.И., Махарова Н.В., Лютова Ф.Ф. // Second international Congress «Hypertension - from Corotcoff to present day». СПб., - 2009. - P. 22.

62. Клинико-ангиографическая характеристика атеросклероза коронарных артерий мужчин Якутии / Н. В. Махарова, М. И. Воевода, Г.Д. Бугаев, П.И. Захаров, Р.В.Яковлев, М.И. Томский// Мед. визуализация. - 2009. -№6. -С.81-86.

63. Impaired fasting glucose and metabolic syndrome in an indigenous Siberian population / JJ. Snongrass, R. W.R. Leonard, L.A. Tarskaia, A.G. Egorova, N. V. Makharova at.al // International J, of Circumpolar health. - 2010 - Vol. 69. - No. 1. - P. 87-98.

64. Pinigina, I.A. Structural-Functional Changes in the Cardiovascular System during High Activity in Aboriginals of Yakutia / N. V. Makharova, S. G. Crivoshchekov //Human Physiology. -2010. - Vol. 36. -No. 2. -P. 238-244.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную помощь и поддержку на всех этапах работы своему научному консультанту директору НИИ терапии СО РАМН члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Ивановичу Воеводе.

Автор выражает искреннюю благодарность за обсуждение полученных результатов академику РАМН Юрию Петровичу Никитину, доктору медицинских наук, доктору медицинских наук Александру Александровичу Кузнецову, за консультативную помощь кандидату медицинских наук НИИ терапии СО РАМН Лютовой Фаине Федоровне; кандидату технических наук НИИ терапии Насоновой

Нине Владимировне.

Автор выражает искреннюю признательность директору ЯНЦКМП СО РАМН доктору медицинских наук, профессору Томскому Михаилу Иннокентьевичу, предоставившему возможность для выполнения данной работы.

Автор искренне благодарит за сотрудничество заведующую отделением кардиологии РБМ! - НЦММЗ РС(Я), к.м.н. Татьяну Юрьевну Томскую, заведующего отделением кардиохирургии РБ№1 - НЦММЗ РС(Я), к.м.н. Петра Ивановича Захарова, заведующего отделением рентгенхирургии РБ№1 - НЦММЗ РС(Я) Григория Дмитриевича Бугаева и всех врачей отделений, сотрудников ЯНЦ КМП СО РАМН и Айталину Семеновну Гольдерову, принимавших участие в исследованиях, результаты которых представлены в данной работе.

Автор считает приятным долгом поблагодарить уважаемого супруга Александра Егоровича Макарова, дорогих и любимых сыновей Евгения и Дмитрия за моральную поддержку в течение всего времени выполнения работы.

Подписано в печать 02.06.2010. Формат 60х 84/16. Усл. п.л. 2,5 Бумага офсетная. Гарнитура Петербург. Тираж 100 экз. за к. ¡$

Отпечатано ИП Семенов И. А.

В настоящее время основная часть смертности населения Якутии связана с болезнями системы кровообращения (41,6%). По данным Госкомстата РС (Я) за последние 5 лет отмечается рост первичной заболеваемости БСК в 1,9 раза, в том числе по гипертонической болезни — на 127%, стенокардии — на 75%, цереброваскулярной патологии - на 106,3%. Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности коренного населения от инфаркта миокарда и инсульта с явной тенденцией к «омоложению» данной патологии (Аргунов В.А., 2003; Иванов К.И., 2004; Николаева Т.Я., 2007).

Известно, что более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу. В патологоанатомических исследованиях атеросклероза коронарных артерий в Якутии, начиная с исследований, выполненных в 60-е годы прошлого столетия, были выявлены определенные этнические особенности, заключающиеся в меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий у коренного населения (Алексеев В.П., 1968; Аргунов В.А.1996). К настоящему времени по данным 40-летнего мониторинга за степенью атеросклеротического поражения сосудов у жителей республики по результатам аутопсий установлено, что за этот период произошло его утяжеление, как у коренного, так и некоренного населения (Воронова О.В. Жданов В.С, Аргунов В.А. и др., 2006, 2009). При этом имеются единичные работы, посвященные прижизненной характеристике атеросклероза коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца (Романова А.Н., 2007).

В последнее время убедительно показано, что клинические проявления атеросклероза не всегда коррелируют с его выраженностью. В ряде случаев он может длительное время не проявляться тяжелыми сосудистыми катастрофами, так как развитие острых коронарных событий ассоциируется не столько со степенью стеноза коронарных артерий, сколько с формированием нестабильной бляшки (Ambrose J.A., 1987; Никитин Ю.П., 2008; Бокерия Л.А., 2004; Лутай М.И., 2006; Рагино Ю.И., 2008). В том числе при наличии стабильной стенокардии, обусловленной выраженным стенозом коронарных сосудов, не обязательно развивается острый инфаркт миокарда (Nagvi T.Z. et.al., 1997; Chatzizisis Y.S. et.al., 2008; Shah R.K., 2005). Представляется весьма вероятным, что механизмы развития атеросклероза и его осложнений могут характеризоваться выраженной специфичностью в разных этнических группах и при проживании в контрастных климато-географических и социально-экономических условиях. Исследований, посвященных изучению клинических особенностей коронарного атеросклероза у жителей PC (Я), проживающих на территории с наиболее суровыми на планете климатическими условиями, в том числе с учетом этнических особенностей не выполнялось.

В тоже время в республике выполнено достаточно большее число эпидемиологических исследований по изучению региональных особенностей факторов риска ССЗ (Петров P.A., 1982; Иванов К.И., 1997; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2002; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2004; Попова Е.К., 2004; Петрова И.Р., 2004). Рядом авторов отмечается, что в формировании сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений особенно важную роль играет артериальная гипертензия (Климова Т.М., 2001; Корнильева И.В., 2003; Петрова И.Р., 2004; Иванов К.И., 2007; Николаева Т.Я., 2007). Так же как и в случае морфологической выраженности атеросклероза большая распространенность факторов риска ССЗ отмечается среди некоренных жителей Якутии.

Помимо степени атеросклеротического поражения коронарного русла на клиническое выражение ишемической болезни сердца, ее прогноз и течение большое влияние оказывает структурно-функциональное состояние миокарда. В частности известно, что гипертрофия левого желудочка является важным фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. ГЛЖ по критерию ИММЛЖ, независимо от других факторов и уровня АД увеличивает риск развития ИМ, фатального ИМ и других ССЗ в 1,8- 2,0 раза, смерти от всех других причин - в 1,6-2,0 раза (Kannel W. et al, 1970; Devereux R el al., 2000; Конради A.O., 2005; Рябиков A.H., 2006). Существенное значение в определении прогноза имеет и геометрическая модель гипертрофированного миокарда. В большинстве эпидемиологических и клинических исследований больных с неосложненной АГ отмечают наихудший прогноз при концентрическом типе ГЛЖ (Флоря В.Г. 1997; Конради О.А., 2002; Рябиков А.Н., 2006; Кобалава Ж.Д., 2008), у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью - при эксцентрическом типе ГЛЖ (Kannel W. et al., 1989; Devereux R el al., 2000; Маликов B.E., 2008). Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне коронарного атеросклероза у жителей Якутии ранее также не изучались.

Остаются неизученными причины возникновения безболевой формы ИБС, высокая частота, которой отмечена у коренных жителей Якутии, нет сведений по нарушениям ритма и проводимости.

В настоящее время большое значение в оценке выраженности атеросклеротического процесса придается анализу толщины интима-медиального комплекса. Установлена тесная взаимосвязь увеличения ТИМ ОСА с риском развития с одной стороны кардиальных (Песоцкая Е.В.,2007; Ebrahim S., et al.,1999), с другой - цереброваскулярных осложнений, особенно при наличии АГ (Преображенский Д.В и др., 2000; Сидоренко Г.И., 2001; Верещагин Н.В. и др., 2004; Рябиков А.Н., 2006; Cannel W, 1969), и общей смертностью (Преображенский Д.В. и др., 2002; Sun P., et al., 2000; Fox С.S., et al. 2003). В основе этих ассоциаций может лежать как утолщение, слоя интимы за счет атеросклеротических изменений, так и слоя медии за счет мышечной гипертрофии (Дановская Е.В., и др., 2007).

В последнее время активно изучается воспалительная теория атерогенеза. Общность местных и системных изменений при воспалении и атеросклерозе позволяет рассматривать атерогенез как хронический воспалительный процесс, являющийся патогенетической основой, как формирования самой атеросклеротической бляшки, так и повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией сосудов (Ambrose J.A., 1985, 1985,1987; Титов В.Н., 2000; Аронов Д.М., 2000, Нагорнев В.А., 2001, 2006; Hansson G.K., 2005; Никитин Ю.П., 2006; Баргакан З.С, 2007; Лутай М.И., 2004; Рагино Ю.И., (2007, 2008).

В этой связи исключительный интерес представляет изучение уровня некоторых провоспалительных цитокинов с учетом этнической принадл ежно ста.

Таким образом, рост заболеваемости и смертности от ССЗ коренного населения при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий, чем у некоренного населения Якутии по данным аутопсий послужил основанием для проведения клинико-инструментального изучения коронарного атеросклероза у жителей республики с учетом этнической принадлежности, в соответствии, с чем и были определены цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - изучение клинико-инструментальных особенностей коронарного атеросклероза у коренных и некоренных жителей Крайнего Севера на примере республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Оценить особенности поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии у коренных и некоренных жителей Якутии.

2. Оценить особенности клинических проявлений и основные факторы риска атеросклероза коронарных артерий у коренных и некоренных жителей Якутии.

3. Изучить амплитудно-временные показатели ЭКГ и частоту ГЛЖ по вольтажным признакам у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

4. Оценить частоту безболевой ишемии миокарда у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

5. Изучить структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии, частоту гипертрофии левого желудочка и типы геометрической модели левого желудочка у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

6. Изучить толщину интима-медиального комплекса общей сонной артерии у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

7. Оценить уровни лабораторных показателей, отражающих выраженность воспалительного процесса (количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, фибриноген, 1Ь-6, ТЫБ-а и СРБ), глюкозы и липидов крови в сыворотке больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных жителей Якутии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые установлено, что у больных с верифицированным атеросклерозом КА жителей Якутии уровень общего кальциевого индекса по данным мультиспиральной компьютерной томографии среди мужчин был ниже у коренных, чем у некоренных и связан с меньшей выраженностью атеросклероза коронарных артерий у коренных по данным коронароангиографии.

2. Впервые в результате клинико-ангиографического сопоставления в зависимости от этнической принадлежности больных ИБС - жителей Якутии показано, что при меньшей выраженности коронарного атеросклероза, частота постинфарктного кардиосклероза среди мужчин не отличалась у представителей коренного и некоренного населения, однако безболевая ишемия, инфаркт миокарда в анамнезе без предшествующей стенокардии, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в левом предсердии чаще выявляются в группе мужчин коренных национальностей.

3. Впервые показано, что у больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии все амплитудно-временные показатели ЭКГ выше и вольтажные признаки ГЛЖ выявляются чаще у представителей коренных национальностей по сравнению с некоренными. Среди ЭКГ- критериев ГЛЖ у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных национальностей чаще выявляется критерий основанный на Корнельском произведении.

4. Впервые показано, что у больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии коренных национальностей чаще, чем у некоренных выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка по критерию ИММЛЖ, причем чаще с эксцентрическим типом геометрии левого желудочка.

5. Впервые для мужчин - жителей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий показано, что толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии выше у представителей коренных национальностей.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные свидетельствуют о специфичности механизмов развития осложнений коронарного атеросклероза у коренных национальностей Якутии. В частности имеются веские основания предполагать, что атеросклеротические поражения коронарных сосудов у коренных национальностей более склонны к дестабилизации на ранних этапах их формирования. В развитии этого феномена и последующего инфаркта миокарда вероятно важную роль играет большая предрасположенность к тромбообразованию.

Выраженной специфичностью характеризуется и состояние некоторых структурных элементов и органов сердечно-сосудистой системы у больных с коронарным атеросклерозом коренных национальностей. Особое практическое значение имеет его большая ассоциация у коренных жителей с артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда и увеличением толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости учета специфики механизмов развития коронарного атеросклероза и его осложнений у коренных жителей Крайнего Севера при разработке и оптимизации подходов к профилактике, диагностике и лечению атеросклероза и ишемической болезни сердца.

Представляется также необходимым дальнейшее уточнение тонких молекулярно-генетических и биохимических механизмов, ответственных за формирование этих особенностей и выяснение их связи с особенностями средовых и социально-экономических факторов Крайнего Севера.

Частично результаты внедрены в практическое здравоохранение г. Якутска и отражены в методических рекомендациях. Они также могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

Полученные данные являются основой для эпидемиологических исследований и совместных научных исследований кардиологов, невропатологов и врачей других специальностей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В республике Саха (Якутия) у мужчин коренных национальностей по данным коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии выявляются менее выраженные поражения коронарных артерий, по сравнению с представителями некоренных национальностей.

2. Клинические проявления коронарного атеросклероза в республике Саха (Якутия) у представителей коренных национальностей в сравнении с некоренными имеют ряд особенностей. Инфаркт миокарда у них развивается при меньшей выраженности коронарного атеросклероза. У больных с верифицированным коронарным атеросклерозом из числа коренных жителей чаще встречается инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, тромбы в ушке ЛП.

3. Для мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) характерна более выраженная ассоциация клинически манифестирующего коронарного атеросклероза с гипертрофией миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами некоренных национальностей.

4. У мужчин коренных национальностей республики Якутия с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий выше толщина интима-медиального комплекса общей сонной артерии, чем у мужчин некоренных национальностей.

5. Наибольшие различия в лабораторных показателях, характеризующих обмен углеводов и липопротеинов, а также выраженность воспалительного процесса между группами больных коренных и некоренных национальностей Якутии с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий отмечены по уровням триглицеридов и 1Ь-6, которые были выше у некоренных мужчин, и числу тромбоцитов, которое было выше у больных коренных национальностей.

Внедрение. Разработаны и изданы учебно-методическое пособие «Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка и левого предсердия», методические рекомендации

Электрокардиографический зубец Осборна и его клиническое значение» и «Селективная коронароангиография в Якутии» для клинических интернов, ординаторов, для последипломной подготовки врачей. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в Республиканской больнице экстренной медицинской помощи №2, ЯНЦ КМП СО РАМН, в санатории-профилактории ФГОУ ВПО «Якутская ГСХА», в лечебнопрофилактических учреждениях г. Якутска, в учебном процессе в Институте последипломного обучения врачей и в Клинике ГОУ ВПО «Якутский Государственный университет имени М.К. Аммосова».

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании отдела эпидемиологии и хронических неинфекционных заболеваний ЯНЦ КМП СО РАМН 25 ноября 2009 г. и на межлабораторном заседании лабораторий этиопатогенеза и клиники внутренних болезней, клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ и биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН 20 января 2010 года.

Основные результаты исследования доложены на республиканской конференции «Современные проблемы сердечно - сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004); конференции, посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); межрегиональной конференции «Молекулярно-клеточные механизмы атеросклероза» (Якутск, 2005); обществе кардиологов (Якутск, 2005); 5-й межрегиональной конференции по проблемам сосудистой хирургии (Якутск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); конференции «Экология и здоровье человека на севере (Якутск, октябрь 2007); II межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); научно-образовательном форуме «Кардиология-2008»; межрегиональной конференции Сердечнососудистая патология в арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты (Якутск, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая электрокардиография» (С-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы исследования» (С-Петербург, 2009); научно-практической конференции патология сердечно-сосудистых заболеваний на Севере (Тюмень, 2009); Всероссийской научно-практической конференции Mediexpo (Москва, 2009), the 12th international congress on Circumpolar health (2009); IV всероссийском Конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Ученом Совете ЯНЦ КМП СО РАМН (Якутск, 2010).

Работа выполнена при поддержке Грантов Президента Республики Саха (Якутия) (2007), «Интеграция науки и высшего образования России» (2005 г.), «Лига здоровья нации» (2008 г.).

Личное участие автора. Автор лично принимал участие в обследовании и наборе клинического материала. Принимал участие в обсуждении результатов при проведении коронароангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Организовал проведение биохимических и иммунологических методов исследования. Самостоятельно проводил и анализировал суточное мониторирование ЭКГ, кодировал данные электрокардиографии, формировал банк данных, провел статистическую обработку и проанализировал полученные результаты.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 работ, из них 15 статей, в том числе 13 статей, в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов, две методические рекомендации и одно учебно-методическое пособие.

Объем работы. Диссертация изложена на 199 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 26 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 5-ти глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 284 отечественных и 169 зарубежных источников.

выводы

1. У мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) по данным коронароангиографии чаще, чем у некоренных, выявляется сужение диаметра коронарных артерий на 50-75% (18% и 12%, соответственно; р=0,042) и однососудистые поражения (32% и 12%, соответственно; р=0,001), и реже - сужение диаметра коронарных артерий более чем на 90% (41% и 54%, соответственно; р=0,003), а также поражения 3-х и более коронарных артерий (40% и 55%, соответственно; р=0,001).

2. По данным мультиспиральной компьютерной томографии у мужчин коренных национальностей республики Саха (Якутия) средний уровень кальциевого индекса ниже, чем у мужчин некоренных национальностей (349,1±129,8 и 621,8±115,2 ед., соответственно; р=0,011).

3. Больные мужчины с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных и некоренных национальностей Якутии не различались по частоте перенесенного инфаркта миокарда и возрасту его развития, частоте и длительности сахарного диабета II типа, длительности АГ, частоте различных функциональных классов стенокардии и хронической сердечной недостаточности, наличию постинфарктной аневризмы и курению. Достоверные различия между группами мужчин коренных и некоренных национальностей выявлены по частоте перенесенного инфаркта миокарда без предшествующей стенокардии (53% и 42%, соответственно; р=0,024), артериальной гипертензии (92% и 80%, соответственно; р=0,001), фибрилляции предсердий (28% и 21%, соответственно; р=0,047), наличию тромба в ушке ЛП (11% и 5%, соответственно; р=0,025) и частоте ожирения как у мужчин (31% и 39%, соответственно; р=0,047), так и у женщин (20% и 67%, соответственно; р=0,001).

4. У больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии по крайней мере один из вольтажных ЭКГ признаков гипертрофии миокарда левого желудочка чаще выявляется у представителей коренных национальностей чем у некоренных (55% и 29%, соответственно; р=0,001).

5. С помощью суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у больных мужчин коренных национальностей с верифицированным коронарным атеросклерозом эпизоды безболевой ишемии миокарда обнаруживались чаще, чем ЭКГ-признаки ишемии в сочетании с болевыми ощущениями (63% и 38%, соответственно; р=0028).

6. У больных мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии гипертрофия миокарда левого желудочка по критерию повышенного индекса массы миокарда левого желудочка чаще выявляется у представителей коренных национальностей чем у некоренных (64% и 47%, соответственно; р=0,001) при более высокой частоте у первых эксцентрического типа геометрии ЛЖ (35% и 21%, соответственно; р=0,003), и концентрического - у представителей некоренного населения (5% и 14%, соответственно; р=0,003).

7. У больных с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии среднее значение толщины интима-медиального комплекса общей сонной артерии выше у мужчин представителей коренного населения чем некоренного (1,28±0,04 мм и 1,17±0,03 мм, соответственно; р=0,049).

8. Из лабораторных показателей, характеризующих состояние углеводного и липидного обменов, а также выраженности воспаления, у мужчин с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий представителей некоренного населения Якутии наблюдаются более высокие уровни триглицеридов (1,56±0,04 и 1,45±0,03 ммоль/л, соответственно; р=0,030) и 1Ь-6 (23,5±1,9 и 11,7±1,6 пг/мл, соответственно; р=0,001), а у представителей коренного населения - числа тромбоцитов (у мужчин -216,4±5,8 и 185,8±4,7 10%, соответственно; р=0,001; у женщин - 275,1±43,6 и 200,3±12,5 109/л, соответственно; р=0,050)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам общей практики следует обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий среди коренных жителей Якутии наличие малоизмененных коронарных артерий не исключает у них возможность развития острого инфаркта миокарда.

2. Врачам общей практики рекомендуется обратить внимание, что у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий коренных мужчин чаще встречаются инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии, безболевая ишемия миокарда, ГЛЖ и ФП.

3. С целью раннего выявления ФП, безболевой ишемии у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий и ГЛЖ рекомендуется ХМ ЭКГ.

4. У больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий для диагностики ГЛЖ по ЭКГ рекомендуется в комплексе с другими показателями использовать Корнельское произведение.

В представленной работе автор сознательно не затронул гендерные различия клинико-инструменталъных показателей у больных ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий жителей Якутии, являющиеся, несомненно, весьма важными, но выходящими далеко за рамки этого исследования.