Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Иммунопатогенетические механизмы атеросклероза у коренных и некоренных жителей Якутии

На правах рукописи

ГОЛЬДЕРОВА Айталина Семеновна

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА У КОРЕННЫХ И НЕКОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ

Специальность: 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 ДЕК 2013

Якутск - 2013

005543294

Работа выполнена в ФГБУ «Якутский научный цешр комплексных медицинских проблем» Сибирского отделения РАМН

Научный доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

консультант: Козлов Владимир Александрович

ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии» СО РАМН (г. Новосибирск)

Официальные доктор медицинских наук, профессор, оппоненты: член-корреспондент РАМН

Ефремов Анатолий Васильевич

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор Коваленко Людмила Васильевна

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» (г.Сургут)

доктор медицинских наук Кылбапова Елена Семеновна

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (г. Якутск)

Ведущее ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский

учреждение: университет» (г. Томск)

Защита диссертации состоится «27» декабря 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г Якутск ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова.

Автореферат разослан ноября 2013 года

Ученый секретарь, д.м.н., профессор

Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В начале XXI в. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) признаны лидирующей причиной смертности населения мира (Maron R., et al. 2002; Tanimoto S. et al., 2005; Rosamond W. et al., 2008; Bhatt D.B., et al, 2009). В России доля летальных исходов в результате сосудистых заболеваний составляет 54,4% всех смертей. Смертность от ССЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России более чем в 3-4 раза превышает таковую в отдельных странах Европы (Оганов Р.Г. и др., 2007). В структуре причин смерти населения Республики Саха (Якутия) доля болезней органов системы кровообращения с 1965 г. по 2008 г. увеличилась почти в три раза (с 15,7 до 47,5%). Обращает особое внимание рост заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта коренного населения с явной тенденцией «омоложения» (Алексеев В.П., 1990; Аргунов В.А., 1997, 2006; Виничук С.А., 2006; Иванов К.И., 1997; Николаева Т.Я., 2006; Гафаров В.В. и др., 2011).

К причинам развития ИБС относят патологию обмена липопротеинов, дисфункцию сосудистого эндотелия, изменение метаболизма собственно сосудистой стенки, нарушение толерантности к тканевым антигенам со стороны иммунокомпетентных клеток с развитием хронического иммунного воспаления, изменение агрегационных и коагуляционных свойств крови, генетические изменения, инфекционные факторы (Лутай М.И., 2004; Климов А.Н. и др., 1999; Аронов Д.М., 2009, Титов В.Н., 2009; Кухарчук В.В., 2009; Сусеков А.В., 2009; Никитин Ю.П. и др. 2011; Smith Е.В. et al., 1991; Demuth К. et al., 1995; Fleming R.M., 1999; Ross R., 1999; Bonetti P.O., Libby P., 2002; Vanhoutte P.M., 2003; Oliveira G.H., 2005; Packard R.R. et al., 2008). Атеросклероз - хронический воспалительный процесс, индуцируемый факторами повреждения артериальной стенки на фоне нарушений липидного метаболизма, ассоциированный с системным и локальным иммунным ответом на окисленные липопротеины и другие антигены, в котором принимают участие лимфоциты, моноциты/макрофаги, цитокины, молекулы межклеточной адгезии, белки острой фазы, компоненты комплемента, активные формы кислорода, оксид азота и другие факторы, формирующие пролиферативный пул в месте повреждения (Карпов Р.С., 1999; Нагорнев В.А., 1996; Титов В.Н., 1999; Пигаревский П.В., 2002; Кухтина Н.Б., и др., 2008; Ross R., 1976; Geng Y.J., Hannsson G.K., 1988; Steinberg D., 1989; Stemme S. et al., 1991; Logeart D. et al., 1996; Libby P., 2002; Frostegard J., 2002; Walton K.A. et al., 2003; Czyz A. et al., 2005; Mallat Z. et al., 2007). В настоящее время имеется много научных данных, подтверждающих важную роль воспалительных процессов как при формировании, так и при повреждении атеросклеротической бляшки с последующей тромботической окклюзией и развитием сердечно-сосудистых катастроф (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1998; Насонов Е.Л., 2002; Оганов Р.Г. и др., 2007; Миролюбова О.А., 2011; Рагино Ю.И., 2011; Kaski J.C., 2001). Участие Т-лимфоцитов в атерогенезе обусловлено их ролью в антигенном распознавании, клональной экспансии, инициации клеточно-опосредованного воспалительного ответа и подтверждено результатами клинико-иммунологических исследований, демонстрирующих сопряженность манифестации клинических симптомов атеросклероза и

процессов Т-клеточной активации (Талаева Т.В., 2001; Мазуров В.И. и др., 2005; Меньшиков И.В., 2010; Ширинский B.C., 2011; Долгушина А.И. 2011; Czyz A et al., 2005; Shibata N. et al. 2009; Galkina E. 2009). Во многих исследованиях выявлена значительная инфильтрация нестабильных атеросклеротических бляшек активированными макрофагами, Т-лимфоцитами и лейкоцитами, секретирующими провоспалительные цитокины, в том числе IL-ß, IL-6, IL-8 и TNF-a (Мустафина O.E., 2008; Шварц В., 2009; Барбараш О.Л., 2012; Liuzzo G. et al., 1994; Hasdai D. et al„ 1996; Tashiro H. et al., 1997; Frostegard J. et al., 1999; Formato M. et al., 2004). Состояние иммунной системы человека на Севере отличается низким содержанием в крови числа Т-лимфоцитов (Добродеева Л.К., 1995; Захарова Ф.А., 2001; Евсеева И.В., 2010; Бичкаева Ф.А., 2011) как наиболее характерный признак «северного» варианта иммунного дисбаланса. Исследования, проведенные в Якутии, установили, что иммунный статус коренных жителей характеризуется относительным снижением показателей Т-клеточного звена и повышением количества B-лимфоцитов и иммуноглобулинов A, M, G (Петрова П.Г. и др., 1993; Захарова Ф.А., 1998).

Значительное влияние этнического фактора на развитие и течение атеросклероза подтверждают данные о низкой распространенности атеросклероза и заболеваний, им обусловленных, среди аборигенов Крайнего Севера России, Канады и Аляски, Скандинавских стран (Maynard J.E.,1971; Schaefer О., 1971; Rennie D.W., 1971; Feldman S.A. et al„ 1972; Седов K.P., 1979; Турчинский В.И., 1980; Поликарпов Л.С., 1983; Ягья H.C., 1984). Однако в настоящее время распространенность ССЗ интенсивно растет и среди коренного населения. В Якутии до настоящего момента проводились исследования, посвященные изучению факторов риска ССЗ, эпидемиологии ИБС (Петров P.A., 1982; Иванов К.И., 1997; Тарабукина Л.И., 2000; Климова Т.М., 2001; Осипова О.Н., 2002; Шадрина О.В., 2002; Корнильева И.В., 2004; Попова Е.К., 2004, Кылбанова Л.С., 2006; Романова А.Н., 2007), их генетических (Максимова Н.Р., 2002; Романова Т.А., 2003; Григорьева Л.В., 2007; Архипова Н.С., 2011), морфологических (Алексеев В.П., 1973; Аргунов В.А., 1989; Воронова О.В., 2005; Виничук С.А., 2006;), клинико-функциональных характеристик (Махарова Н.В., 2011) и ассоциации атеросклероза с метаболическим синдромом (Романова А.Н., 2012). Учитывая несомненную роль иммунных реакций в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса, а также существующие этнические различия по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний коренного населения при меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий, чем у некоренного населения Якутии, изучение иммунных механизмов атеросклероза в зависимости от этнической принадлежности представляет несомненный интерес.

Цель исследования. Выявить особенности иммунопатогенеза атеросклероза у больных со стабильной и нестабильной стенокардией, коронарным и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от этнической принадлежности, типа дислипидемии и степени коронарного стеноза с целью оптимизации методов диагностики, профилактики и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ показателей морфологического и биохимического состава крови и параметров иммунной системы у больных стабильной стенокардией в зависимости от пола и этнической принадлежности.

2. Определить характер корреляционных взаимосвязей показателей иммунной системы со степенью атерогенности дислипидемий и степенью стеноза коронарных артерий при стабильной стенокардии.

3. Оценить иммунный статус больных нестабильной стенокардией в зависимости от этнической принадлежности.

4. Провести сравнительный анализ цитокинового профиля, популяционного состава лимфоцитов, экспрессии активационных антигенов и молекул адгезии при стабильной и нестабильной стенокардии.

5. Оценить цитокиновый профиль, фенотипы и функциональную активность лимфоцитов при коронарном и мультифокальном атеросклерозе.

6. Определить характерные сдвиги показателей иммунной системы при различных формах и вариантах течения атеросклероза.

Научная новизна. Впервые сравнительная характеристика показателей иммунного статуса при атеросклерозе у представителей различных этнических групп населения Якутии. Впервые проведена оценка маркеров активации иммунной системы и молекул адгезии больных с различными вариантами течения и формами атеросклероза. Впервые изучен характер корреляционных взаимосвязей показателей иммунной системы со степенью атерогенности дислипидемий и коронаросклероза у коренных и некоренных жителей Якутии. Впервые определены особенности иммунопатогенеза при различных вариантах течения ИБС (стабильная и нестабильная) и формах атеросклероза (коронарный и мультифокальный) у различных этнических групп населения Якутии.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования углубляют представление об этнических особенностях патогенеза сердечнососудистых заболеваний в экстремальных условиях Севера и имеют значение для разработки методов диагностики и патогенетически обоснованного лечения больных ИБС. Выявленные этнические различия показателей морфологического состава крови, биохимического и иммунного статуса могут быть использованы для разработки региональных нормативов и формирования групп риска ССЗ среди населения Республики Саха (Якутия) для последующей целенаправленной и индивидуальной профилактики и эффективного лечения. Установленные взаимосвязи между показателями иммунной системы и степенью стеноза коронарных артерий и профилей дислипидемий позволят использовать их как прогностические критерии для оценки тяжести течения ИБС и риска развития осложнений с учетом этнической принадлежности. Полученные данные оценки сдвигов цитокинового профиля и клеточного звена иммунитета при дестабилизации течения ИБС позволят разработать критерии риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в научно-практической работе отделов изучения механизмов адаптации и эпидемиологии хронических

неинфекционных заболеваний ЯНЦ КМП СО РАМН; в практической работе отделений кардиологии и сосудистой хирургии РБ №1- НЦМ и в отделении интенсивной терапии и реанимации Муниципального учреждения «Якутская городская клиническая больница». Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре нормальной и патологической физиологии и в работе учебно-научной иммунологической лаборатории Клиники

Медицинского института СВФУ им. М.К. Аммосова.

Положения, выносимые на защиту:

1. При стабильной стенокардии у лиц некоренной национальности по сравнению с коренными повышены неспецифические маркеры воспалительного процесса (лейкоциты, моноциты, нейтрофилы, фибриноген, мочевая кислота), что соответствует степени тяжести коронаросклероза и повышенной атерогенности липидного спектра. У лиц коренной национальности отмечается сдвиг баланса Thl/Th2 (IFN-y/IL-4) клеток в сторону Th-1 иммунного ответа на фоне дефицита Т-клеточного звена иммунитета.

2. Сопряженность показателей иммунной системы со степенью атерогенности дислипидемий и количеством коронарных артерий у лиц коренной национальности выражена в наибольшей степени, чем у коренных.

3. Дестабилизация течения ИБС характеризуется активацией воспалительного процесса, сдвигом баланса про- и противовоспалительного с цитокинов в сторону провоспалительных. Состояние иммунной системы при нестабильной стенокардии у некоренных жителей характеризуется активацией Т-клеточного звена иммунитета с повышенной экспрессией активационных маркеров и провоспалительных цитокинов, а у коренных жителей - дефицитом Т-клеточного звена иммунитета с повышенной экспрессией NK-клеток (CD16+) и интегрина (CDllb+).

4. Прогрессирование степени тяжести атеросклеротического процесса (нестабильная стенокардия, мультифокальный атеросклероз) характеризуется повышением воспалительных маркеров, активацией Т-клеточной цитотоксичности, молекул адгезии и маркеров активации Т-клеток. Различия иммунных механизмов в зависимости от этнической принадлежности выявлены при коронарном атеросклерозе.

Апробация. Основные результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе: фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008); на 14th International congress on Circumpolar health (Cañada, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009), Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск. -2010), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); IV Всероссийской конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно - сосудистой патологии» (Москва, 2011); межрегиональной научно-практической

конференции «Метаболический синдром: современные подходы диагностики профилактики и лечения у жителей Якутии» (Якутск, 2011); VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012), III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 работ, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Автор лично принимала участие в лабораторном обследовании больных: в проведении иммуноферментных методов исследования, в предварительной подготовке биоматериала для фенотипирования клеток иммунной системы на проточном цитофлуориметре, формировании банка данных, проведении статистической обработки данных и анализе полученных результатов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 227 страницах, иллюстрирована 22 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 425 отечественных (205) и зарубежных источников (220).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем клинического и лабораторного материала

Исследование выполнено в рамках совместной программы ФГБУ «ЯНЦ КМП» СО РАМН «Атеросклероз: эпидемиология, этиопатогенез и разработка мер профилактики, диагностики и лечения у жителей Крайнего Севера на примере населения Якутии» и ФГБУ «НИИ клинической иммунологии» СО РАМН и одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике при ФГБУ «ЯНЦ КМП» СО РАМН (протокол №13 от 27.11.2008).

В исследование включены результаты клинико-лабораторного обследования 405 больных (мужчин - 336 чел., женщин - 69 чел.) с атеросклеротическим поражением сосудов в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 54,67 ± 7,89 года) за период с 2009 по 2012 г.

Обследованный контингент был представлен двумя этническими группами:

> Группа коренной национальности, т.е. представители монголоидной расы якуты - 181 чел. (44,6%), средний возраст 54,35 ± 8,28 года; из них 151 (83,4%) мужчин (54,88 ± 8,11) и 30 (17,7%) женщин (51,87 ± 8,77).

> Группа некоренной национальности, т.е. представители европеоидной расы русские - 224 чел. (55,4%), средний возраст 54,93 ± 7,57 года; из них 185 (80,4%) мужчин (54,85 ± 7,05) и 39 (19,6%) женщин (55,23 ± 9,5). Необходимо отметить, что средний стаж проживания обследованных лиц некоренной национальности в Республике Саха (Якутия), не родившихся в Якутии, составил 32,15 ± 11,06 года.

Набор клинического материала осуществлялся из трех отделений лечебных учреждений г. Якутска:

> из кардиологического отделения (зав. отделением - врач высшей квалиф. категории к.м.н., Томская Т.Ю.) Республиканской больницы №1- Национального центра медицины (РБ№1-НЦМ) (г. Якутск) были обследованы 310 больных

стабильной стенокардией, средний возраст которых составил 54,11 ± 7,23 (мужчин - 252, женщин - 58). Лица коренной национальности составили 136 чел. (средний возраст 53,51 ± 7,2), некоренной национальности -174 (средний возраст 54,64 ± 7,11);

> из отделения реанимации и интенсивной терапии МУ «Якутская городская клиническая больница» (врач-кардиолог высшей квалиф. категории Тарасова В.Е.) обследованы 43 мужчины с впервые установленным диагнозом ИБС, нестабильная стенокардия не выше II функционального класса, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (средний возраст 57,4 ± 7,9). Из них представители коренной национальности составили 25 чел. (средний возраст 58,65 ± 10,52), некоренной - 18 чел. (средний возраст 57,05 ± 2,07).

> из отделения сосудистой хирургии (зав. отделением - врач высшей квалиф. категории - Федосеева А.К.) РБ№1-НЦМ - 52 больньгх мультифокальным атеросклерозом с поражением нескольких сосудистых бассейнов (экстракраниальные артерии, артерии нижних конечностей, чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий). Их средний возраст составил 53,9 ± 8,6 года (мужчин - 41, женщин - 11). Представителей коренной национальности было 20 чел. (средний возраст 54,10± 2,30), некоренной - 32 (55,74 ± 2,30).

> В группу контроля были включены 15 условно здоровых лиц сопоставимых по возрасту и полу, не страдающих воспалительными, аутоиммунными, аллергическими и онкологическими заболеваниями. Также критерием исключения из исследования явилось наличие в анамнезе ИБС и сосудистой патологии. Все обследуемые дали информированное согласие на проведение исследования. Таким образом, сравниваемые нами этнические группы по возрастному и половому составу не имели значимых различий, т.е. статистически сопоставимы.

Функциональные и инструментальные методы

Все больные прошли тщательное медицинское обследование в стационарных условиях. Клинический диагноз был установлен на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования в соответствии с рекомендациями ВНОК по профилактике, диагностике и лечению стабильной стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности (ВНОК, 2008).

Селективная коронароангиография (СКАТ) проводилась по общепринятой методике Judkins на аппарате «Axiom. Artis ВА» (Siemens, Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивались основные коронарные артерии (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая артерия, огибающая артерия, диагональная артерия, правая коронарная артерия, ветвь тупого края). Для определения степени стеноза использовали коронарографическую классификацию атеросклеротических поражений артерий: 0 баллов - отсутствие стеноза, 1 балл - сужение просвета до 50% от диаметра (гемодинамически незначимый стеноз), 2 балла - на 50-74% (субкритический стеноз), 3 балла - на 75-99% (критический стеноз) и 4 балла -на 100% (окклюзия коронарной артерии) (Gensini G.G., 1980; Budde Т. et al., 1994; ACC/AHA/SCAI, 2006). Сумма баллов, полученная при оценке поражения

8

коронарного русла, представляла коронарный индекс стенозов для каждого больного.

Антропометрическое обследование предусматривало измерение роста и массы тела по стандартной методике. Индекс массы тела оценивался на основании вычисления индекса Кетле II, рассчитанного по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2) (Халтаева Е.Д., Халтаев Н.Г., 1982; Pyorala К. et al., 1994). В соответствии с критериями ВОЗ, значение ИМТ тела свыше 25 кг/м2 относится к категории с избыточной массой тела, >30 кг/м2 - к ожирению 1-й степени, >35 кг/м2 - к ожирению 2-й степени (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003 г.).

Диагностика метаболического синдрома (МС) у обследованных лиц проводилась согласно рекомендациям ВНОК (2008) по трем критериям. Основным критерием явилось висцеральное (абдоминальное) ожирение (объем талии у женщин >80 см, у мужчин >94 см), двумя дополнительными критериями - верифицированная артериальная гипертензия и снижение концентрации ХС-ЛПВП (у мужчин <1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л).

Методы лабораторной диагностики

Венозную кровь забирали утром натощак из локтевой вены в количестве 57 мл. Исследования проводились в лаборатории иммунопатологии и биохимии ФГБУ "ЯИЦ КМП" СО РАМН и в иммунологической лаборатории РБ №1-НЦМ (врач-иммунолог Николаева И.Н.)

1. Иммунофенотипирование клеток иммунной системы. Для иммунологических исследований использовали лимфоциты, выделенные из периферической крови больных. Кровь забирали утром, натощак, в объеме 5-7 мл. Выделение лимфоцитов из венозной крови проводили в градиенте плотности фиколл - верографина. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии (цитофлуориметр FACSCalibur, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител с тройной меткой: CD3FITC + CD4RPE + CD45RPE-Cy5; CD3FITC + CD19-RPE + CD45RPE-Cy5; CD3FITC + CD8RPE + CD45RPE-Cy5; CD16FITC + CD19RPE + CD3RPE-Cy5; с одной меткой CD25-RPE; CDllb-RPE; CD71-FITC; (Dako); CD54-RPE, CD95-RPE (Becton Dickinson), CD62L-FITC (Сорбент, Санкт-Петербург). Проанализирована экспрессия маркеров: Т-лимфоциты (CD3+); Т-хелперы (CD4+); цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+); NK-клетки (CD 16+); В-лимфоциты (CD 19+); ам-цепь интегрина (CDUb+); низкоафинная а-цепь рецептора IL-2 (CD25+); адгезивный рецептор ICAM-1 (CD54+); адгезивная молекула L-селектин (CD62L+); рецептор трансферрина (CD71+); проапоптотический маркер (CD95+).

2. Иммуноферментные методы исследования. Цитокиновый профиль (IL-ip, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a и IFN-y), концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG) оценивали на анализаторе «Multiscan» иммуноферментным методом с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия)

3. Оценку спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов мононуклеарами периферической крови проводили с использованием тест-

9

наборов «Цитокин-Стимул-Бест», основными компонентами которых являются стерильная среда (ДМЕМ), содержащая гепарин 2,5 Ед/мл, гентамицин 100 мкг/мл и комплексную митоген-смесь лиофилизированных поликлональных активаторов (фитогемагглютинин - 4 мкг, конканавалин А - 4 мкг и липополисахарид - 2 мкг).

4. Биохимический анализ крови проводили в условиях постоянного внутреннего и внешнего контроля качества (ФСВОК). Определение активности аспартат- и аланинаминотрансфераз (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (у-ГТ), уровней общего белка, глюкозы, общего холестерина (ХС), ХС-ЛПВП (холестерина липопротеидов высокой плотности), триглицеридов (ТГ) проводили энзиматическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» (Швейцария) с использованием реактивов «Biocon» (Германия). ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП рассчитывали по формуле Friedevvald et al. (1972). Индекс атерогенности (ИА) определяли по формуле ИА (ед) = (ОХС - ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Основными критериями для формирования групп больных с дислипидемиями (ДЛГТ) в зависимости от атерогенности явились рекомендации ВНОК (2004): так, повышенные уровни ТГ>1,7 ммоль/л, ОХС > 5 ммоль/л, ХС-ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ХС-ЛПОНП > 1,00 ммоль/л, а также снижение ХС-ЛПВП: у мужчин < 1,00 ммоль/л и у женщин < 1,20 ммоль/л.

Таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости от атерогенности дислипидемий

Группы ХС ТГ ХС-ЛПНП ХС- п Средний Индекс

ЛПОНП возраст атерогенности

1-я N N N N п=83 55,08 ± 7,04 3,60 ± 0,26

2-я N т N Т п=48 53,04 ± 8,69 4,10 ± 0,16

3-я Г N Т т п=72 53,46 ±0,83 4,32 ± 0,20

4-я т т Т т п=67 54,59 ± 0,84 5,98 ±0,21

Основываясь на классификации ВОЗ и рекомендациях ВНОК (2004) и учитывая выявленную у больного количественную и качественную выраженность дислипопротеинемий, все исследованные нами лица были разделены на 4 условные группы (табл. 1) в порядке возрастания атерогенности липидного спектра: 1-я - с минимальной атерогенностью, 2-я и 3-я группа - с умеренной и 4-я - с высокой атерогенностью. Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Методы статистической обработки результатов исследования Все полученные количественные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета «SPSS. 17.0» фирмы StatSoft Inc (США) 2001 г. Для выявления соответствия данных нормальному закону распределения использовали тест Колмогорова-Смирнова. Равенство выборочных средних проверяли по параметрическому t-критерию Стьюдента (в случае нормального распределения) и непараметрическому U-критерию Манна-Уитни для независимых выборок (при отклонении от нормального распределения). Данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего

значения). Оценку взаимосвязи качественного признака с количественными определяли с помощью критерия Для выявления связи между изучаемыми показателями применяли метод корреляционного анализа данных с вычислением коэффициентов и ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. За пороговый уровень значимости принимали величину р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1.1.Факторы риска и клиническая характеристика: этнические особенности Проведена оценка вариации категориальных (качественных) переменных клинических характеристик больных (п=310) стабильной стенокардией: по факторам риска развития атеросклероза (степень дислипидемии, курение, ИМТ); по клинико-функциональным характеристикам (функциональный класс артериальной гипертензии, стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточности, группы риска сердечно-сосудистых осложнений, наличие в анамнезе постинфарктного кардиосклероза, метаболического синдрома (МС); по степени поражения атеросклерозом коронарных артерий (количество и степень стенозирующего поражения коронарных артерий (КА), коронарный индекс стенозов); по сопутствующей патологии у больных ИБС (сахарный диабет, хронический гастрит, холецистит, пиелонефрит, бронхит и др.), где общим критерием явилась этническая принадлежность больного. Средние значения ИМТ в обеих этнических группах превышают значения общепринятой нормы (от 20 до 25), так, среди лиц некоренной национальности этот показатель (29,27 ± 0,34) имел большую тенденцию к повышению (р=0,057), чем у коренных (28,31 ± 0,36). Распределение частот по категориям ИМТ показало, что среди лиц некоренной национальности значимо чаще по сравнению с коренными (р=0,048) встречаются люди с избыточной массой тела и ожирением. Женщины некоренной национальности значимо чаще страдают ожирением, чем коренные (X =Ю,75;р=0,013). Среди женщин коренной национальности только 3,6% страдают ожирением 2-й степени, тогда как этот показатель среди женщин некоренной национальности составляет 34,3%. Избыточная масса тела чаще встречается у женщин коренной национальности (42,8%), чем у некоренных (22,8%). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Кылбанова Е.С., 2006; Софронова С.И., 2010; Климова Т.М. и др., 2006; Романова А.Н.и др., 2011). Частота распространенности метаболического синдрома в этнических группах существенно различается, так, из 85 больных ИБС коренной национальности метаболический синдром диагностирован только у 18 (21,2%), а из 111 больных ИБС некоренной национальности - у 41 (36,9%), (р=0,024). У женщин по сравнению с мужчинами метаболический синдром диагностирован чаще, чем у мужчин (х,2=3,84; р=0,05). Среди обследованных нами женщин метаболический синдром в 3,5 раза чаще выявлен у женщин некоренной национальности (х2=7,88; р=0,005), у мужчин значимого различия не выявлено. Анализ частоты распределения сопутствующих заболеваний

установил значимо большую распространенность хронического холецистита среди лиц коренной национальности (р=0,009). Хронический холецистит ; (х2=5,23; р=0,022) и хронический пиелонефрит (х.2=3,70; р=0,054) как сопутствующая патология ИБС значимо чаще встречается у женщин коренной национальности. У мужчин коренной национальности имеется тенденция к повышению частоты сопутствующего хронического холецистита (х =5,23; р=0,07) по сравнению с некоренными.

Этнические и половые различия были установлены по результатам СКАГ. Количество пораженных коронарных артерий (КА) (р=0,044), степень стеноза (4-балльная) КА (р=0,009), а также коронарный индекс стенозов К А (р=0,021) у представителей некоренной национальности оказалось существенно выше, чем у коренных (рис.1). Среди пациентов коренной национальности лица без поражения (27,2%) или с 1-сосудистым атеросклеротическим поражением КА (25,4%) составляют преобладающее большинство (52,6%). Напротив, у пациентов некоренной национальности чаще встречаются 2- (26,5%) и 3-сосудистые поражения КА (23,25%), т.е. многососудистые поражения коронарного русла. Необходимо отметить, что 4-сосудистое поражение КА в 2,44 раза значимо чаще встречается у лиц некоренной национальности, чем у коренных. Значимые этнические различия также были установлены в отношении степени стеноза коронарных артерий: 0 баллов, т.е. отсутствие стенозов КА либо их минимальные значения выставлены 31,3% больных коренной и 14,1% больных некоренной национальностей. Критический стеноз КА (3-балла) и полная закупорка КА (4 балла) в 1,41 раза чаще встречаются у лиц некоренной национальности (57,7%), чем у коренных (40,9%).

Рис.1. Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий и коронарному индексу стенозов

Необходимо отметить, что значение соотношения лиц с гемодинамически незначимыми (I балл) и субкритическими стенозами (2 балла) в этнических группах почти одинаковы (у коренных - 27,8%, у некоренных - 28,2%). Результаты согласуются с данными клинико-функциональных (Махарова Н.В. и др., 2010) и патоморфологических (Аргунов В.А. и др., 2007) исследований, свидетельствующих о высокой частоте и площади атеросклеротического поражения коронарных артерий у некоренных жителей Якутии, а также о преобладании однососудистых поражений КА у коренных и многососудистых -у лиц некоренной национальности (рис. 1).

Сравнительная характеристика групп по полу показала, что у мужчин по сравнению с женщинами количество пораженных атеросклерозом КА (р=0,000), степень стеноза (4-балльная) (р=0,000), а также коронарный индекс стенозов (р=0,000) оказались статистически значимо высокими. Частота выявления одновременного поражения коронарных и сонных артерий значимо (х2=5,3; р=0,022) выше (5,1%), чем у женщин (16,9%) (рис.2). Процент курильщиков среди мужчин составил 35,5%, что в 2,44 раза больше, чем у женщин (14 5%) (Г=29,32; р=0,000).

Рис. 2. Коронарный индекс стенозов в этнических группах мужчин и женщин

Этнические различия были установлены но среднесуточной дозе «Аторвастатина», которая у лиц некоренной национальности (15,76 ± 0,74 мг/сут) оказалась значимо (р=0,021) выше, чем у коренных (13,13 ± 0,86 мг/сут). При этом значимо высокая доза статина (р=0,000) назначалась мужчинам (15,56 ± 0,61 мг/сут) по сравнению с дозой у женщин (10,48 ± 1,38 мг/сут). У коренных мужчин доза назначаемого статина оказалась значимо низкой (14,00 ± 0,93 мг/сут), чем у некоренных (16,89 мг/сут; р=0,017). Полученные данные позволяют сделать заключение, что две почти однородные или сопоставимые по возрасту и половой принадлежности этнические группы с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия имеют статистически значимые различия не только по факторам риска, но и по тяжести поражения атеросклеротическим процессом коронарного русла. Следует отметить, что этнических различий по функциональным классам хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, по частоте постинфарктного кардиосклероза и риску сердечно-сосудистых осложнений не выявлено. Частота встречаемости ожирения и метаболического синдрома существенно выше у лиц некоренной национальности, причем наиболее высокая частота отмечается у женщин. Высокие показатели степени стеноза коронарных сосудов также выявлены у больных некоренной национальности, максимальные значения которых отмечается у мужчин. Полученные нами результаты не противоречат и подтверждают результаты других исследований, свидетельствующих о меньшей выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла у лиц коренной национальности и о более неблагоприятном профиле факторов риска (ожирение, метаболический синдром) у больных некоренной национальности.

Среди женщин и мужчин коренной национальности хронический холецистит как сопутствующая патология встречается намного чаще, чем у лиц некоренной национальности.

1.2. Биохимический и морфологический состав крови в этнических группах больных стабильной стенокардией

Исследование биохимического статуса больных показало, что средние значения активности всех исследованных ферментов (ACT, АЛТ, у-ГТ, ЛДГ, ЩФ), а также глюкозы, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты оказались в пределах общепринятых норм. У лиц коренной национальности по сравнению с некоренными активность ЩФ (р=0,025), концентрация общего белка (р=0,027) оказались выше. У больных некоренной национальности содержание креатинина кислоты значимо выше (р=0,009), чем у коренных, а содержание мочевой кислоты имеет тенденцию к повышению (р=0,051).' Определенный тип метаболизма у коренных жителей Севера, соответствующий белково-липидному характеру их питания, является генетически детерминированным во всех его звеньях и формируется в процессе онтогенеза под влиянием факторов внешней среды (Казначеев В.П. и др, 1978; Панин Л.Е., 1987). Распространенность дислипидемии как среди коренного, так и некоренного населения Якутии является причиной неуклонного роста сердечно-сосудистых патологий (Миронова Г.Е. и др., 1996).

Рис.3. Показатели атерогенности липидного спектра в этнических группах

Данные сравнительного анализа показали, у коренных жителей при стабильной стенокардии содержание антиатерогенного ХС-ЛПВП имеет значимо (р=0,003) высокие значения (1,11±0,03 ммоль/л), чем у лиц некоренной национальности (1,00±0,02 ммоль/л). Полученные нами данные согласуются с данными других авторов (Романова А.Н., 2007; Софронова С.И., 2010; Кривошапкина З.Н. и др., 2010), утверждающих, что уровень ХС-ЛПВП значимо выше у коренных жителей Якутии. Следует отметить, что содержание атерогенных триглицеридов у лиц некоренной национальности (1,91±0,93 ммоль/л) по сравнению с коренными (1,69±0,07 ммоль/л) имеет тенденцию к увеличению (р=0,063). Индекс атерогенности у некоренных также имеет тенденцию к повышению (4,66±0,16) по сравнению с коренными (4,2 ±0,19), (р=0,053) (рис.3). Таким образом, у лиц некоренной национальности по

сравнению с коренными отмечается неблагоприятный «атерогенный фон», заключающийся в снижении антиатерогенной ХС-ЛПВП, гипертриглицеридемии и увеличении индекса атерогенности.

Средние значения параметров морфологического состава периферической крови больных стабильной стенокардией соответствуют общепринятым нормам. Сравнительный анализ параметров «красной крови» между исследуемыми этническими группами (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число) не выявил статистически значимых различий. Однако по показателям «белой крови» выявлены этнические различия: так, у лиц некоренной национальности содержание лейкоцитов имеет значимо высокие значения (р=0,002), чем у коренных. Также у некоренных имеется тенденция к повышению относительного содержания моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов по сравнению с аналогичными показателями лиц коренной национальности (р=0,053 и р=0,075, соответственно) (рис.4).

Рис. 4. Различия морфологического состава крови в этнических группах

Преобладание у больных некоренной национальности по сравнению с коренными признаков неспецифического воспаления (повышенное число лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов) ассоциировано, скорее всего, со степенью тяжести (стеноз, распространенность) атеросклеротического процесса коронарных сосудов. Многочисленные исследования, проведенные в последние десятилетия, убедительно показали, что течение и исход ИБС зависят от характера и интенсивности воспалительных реакций в коронарных сосудах и в первую очередь от степени вовлечения в них клеток-эффекторов воспаления, каковыми являются полиморфноядерные лейкоциты, продуцируемые активные формы кислорода. По данным авторов (Алешкин В.А. и др., 1988; Дзяк Г.В. и др., 1998; Нагорнев В.А. и др., 2000; Ault К.А. et al., 1999; Libby P.et al., 2002; Maseri A. et al., 2002; Adlbrecht C., 2003; Margolis K.L., 2005), при атеросклерозе с самых ранних стадий развития поражения стенки сосуда и до момента дестабилизации и повреждения атеросклеротической бляшки прослеживаются признаки локального неспецифического воспаления. Помимо установленных различий параметров «белой крови» отмечается значимое различие по содержанию тромбоцитов: так у больных некоренной национальности их число оказалось значимо ниже, чем у коренных (р=0,001). Следует отметить, что процент лиц с числом тромбоцитов, превышающим верхнюю границу

общепринятых норм (180-320 х109/л), у коренных в 2,8 раза выше (13,16%), чем у некоренных (4,69%). Тромбоциты называют «воспалительными» клетками, так как они активно синтезируют гуморальные факторы, способствующие как образованию сгустков, так и развитию воспаления (Cawaz М. et al., 2005; Wanger D.D. et al., 2006; Blann A.D., 2007). При ИБС отмечается активация плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, повышение в крови маркеров воспаления, что может индуцировать тромбогенную ситуацию (Бышевский А.Ш., 2007; Кузник Б.И., 2010; Chong A-Y. et al., 2007). Важно отметить, что на поверхности тромбоцитов расположены рецепторы для ЛПВП. Эти рецепторы необходимы для поддержания нормальной функции тромбоцитов и препятствия образованию тромбов (Мухамедова Н.М., 201 l;Thomas G. et al., 2008). Предполагается, что свободные радикалы могут повредить эти рецепторы и окислять полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в мембранах клеток, нарушая, таким образом, деятельность клеток (Fearon I.M., 2009). Полученное нами повышенное содержание тромбоцитов наряду с повышенным уровнем ХС-ЛПВП у лиц коренной национальности, видимо, связано с генетически детерминированными механизмами адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера и, видимо, играет немаловажную роль в механизмах формирования и в развитии осложнений атеросклеротического процесса. Корреляционный анализ в отдельно взятых этнических группах установил обратную корреляционную связь между числом тромбоцитов и ростом больных (г=-0,235; р=0,000), т.е. чем ниже рост больного, тем выше количество тромбоцитов.

Таким образом, у больных стабильной стенокардией некоренной национальности липидный спектр характеризуется повышенной

«атерогенностью» (низкий уровень ХС-ЛПВП, высокий уровень триглицеридов, индекс атерогенности) и активность воспалительного процесса (повышенный уровень мочевой кислоты, повышенное число лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов) наиболее выражены, чем у коренных, что соответствует степени тяжести (стеноз, распространенность) атеросклеротического процесса коронарных артерий.

1.3. Воспалительные маркеры и цитокиновый профиль в этнических группах больных стабильной стенокардией

Исследования последних лет показывают, что помимо липидной составляющей, в формировании атеромы принимают участие такие факторы как белки острой фазы воспаления (Ross R., Glomset J.A. 1976; Libby P.et al 2002). Иммунные нарушения при атеросклерозе и отражающие процессы хронизации воспаления, определяют интерес к поиску возможных маркеров, среди которых рассматриваются белки острой фазы активационкые антигены, проатерогенные цитокины, молекулы адгезии, аутоантитела, иммунные комплексы (Danesh J. et al., 2008; Packard R.R., Libby P., 2008). Среди маркеров внутрисосудистого воспаления (оксидативный стресс, нитриты, нитраты, эндотелин-1, С-реактивный белок, цитокины (IL-6, IL-10)) наиболее ярко и раньше других реагирует СРБ. Активированные в процессе воспалительного (иммунного)

ответа макрофаги и лимфоциты продуцируют цитокины, обнаруживаемые в тканях лимфоидных органов и атеросклеротических бляшках, что подтверждается выявлением мРНК различных цитокинов, в том числе IFN-y, IL-lß, IL-4, TNF-a и др., в очагах активного атерогенеза (Нагорнев В А 1998-Cornicelli J.A. et al., 2000; Young J.L., 2002).

Среднее значение содержания СРБ в сравниваемых группах (у коренных -6,58±0,37 мг/мл, у некоренных - 6,47±0,29 мг/мл) оказались выше базовых (>3 мг/мл) без статистически значимых различий(табл.2). Однако следует отметить что процент лиц с уровнем СРБ, превышающим базовые значения, среди больных коренной национальности составил 77, а некоренных - 83,8. Фибриноген в группах также превышал общепринятые значения нормы (>4 г/л), у лиц некоренной национальности по сравнению с коренными (р=0,087) выявлена тенденция к повышению. Повышение базовых уровней СРБ наблюдается уже при слабом воспалительном ответе, в результате прямой активации эндотелиальных клеток (Verma S. et al., 2005). Повышенный уровень СРБ является мощным предиктором сердечно-сосудистых осложнений (Ridker P.M. et al., 2000; Rost N. et al. 2001).

Таблица 2

Воспалительные маркеры и цитокиновый статус у больных ИБС, (М±п)

Показатели Коренные п=МЗ Некоренные п=142 р...

Фибриноген, (г /л) 4,46 ± 0,09 4,71 ±0,11 0,087

IL-8, (пг/мл) 13,61 ± 1,59 15,28 ±2,53 0,078

IFN-y, (пг/мл) 25,25 ± 2,53 22,34 ± 2,27 0,019

TNF-a, (пг/мл) 4,96 ±0,38 4,18 ±0,24 0,084

IFN-y /IL-4 8,68 ± 1,13 7,59 ± 0,97 0,06

В нашем исследовании оценка цитокинового профиля в общей выборке больных стабильной стенокардией выявила различный характер сдвигов. Однако статистически значимое различие отмечается только по уровню IFN-y, у лиц коренной национальности содержание этого цитокина значимо выше' чем у некоренных (р=0,019). Известно, что IFN-y продуцируется Т-лимфоцитами (Thl-клетками и CDS+ЦТЛ) и NK -клетками, стимулирует активность Т- и В-лимфоцитов, моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK, усиливает экспрессию HLA-II и стимулирует выработку активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов (Siegal S., 1988 ). Патофизиологическая роль атерогенных эффектов IFN-y была показана in vivo во многих исследованиях, в частности в работе на двух линиях мышей, различающихся по устойчивости к воздействию атерогенной диеты (Huber S.A. et al., 2001). У мышей линии С57В1/6, где преобладали Thl- клетки, при длительном кормлении пищей с большим содержанием жира и ХС развиваются атеросклеротические поражения аорты в то время как мыши линии BALB/c, где преобладали ТЬ2-лимфоциты, были устойчивы к такому воздействию Эти полученные in vivo результаты трудно объяснить влиянием IFN-y на скорость захвата клетками модифицированных

ХС-ЛПНП, поскольку данные, полученные в экспериментах in vitro, говорят, скорее, об «антиатерогенных» эффектах этого цитокина. Учитывая данные о том, что на степень атеросклеротического повреждения серьезно влияет баланс Thl/Th2 - клеток и взаимодействие между этими двумя фенотипами (Mallat Z. et al., 2005; Schulte S. et al., 2008), нами проведена сравнительная оценка наиболее показательного соотношения между IFN-y (продуценты - Thl-клектки) и IL-4 (продуцента Th2 клетки) в различных этнических группах. При этом нами выявлена тенденция к повышению (р=0,06) этого соотношения у лиц коренной национальности (8,68 ± 1,13) по сравнению с лицами некоренной национальности (7,59 ± 0,97), т.е. у них смещен баланс в сторону атерогенного Thl-иммунного ответа. Кроме значимого различия по уровню IFN-y, у больных коренной национальности по сравнению с некоренными установлена тенденция к повышению (р=0,084) провоспалительного цитокина TNF-a и тенденция к повышению (р=0,078) IL-8 у больных некоренной национальности по сравнению с коренными.

Так как результаты сравнительного анализа в зависимости от этнической принадлежности показали значимое различие только по IFN-y, нами проведен корреляционный анализ связей этого цитокина с другими показателями крови. Уровень IFN-y у лиц коренной национальности имеет положительные корреляционные связи: с индексом атерогенности (г=0,198; р=0,044), IgM (г= 0,309; р=0,006), СРБ (г=0,262; р=0,002), IL-6 (г=0,291; р=0,002) и противовоспалительными IL4 (r=0,211; р=0,044), IL-10 (г=0,457; р=0,013). Тогда как у больных некоренной национальности установлена всего одна отрицательная взаимосвязь с антиатерогенным ХС-ЛПВП (г=-0,228; р=0,007) (г=0,269; р=0,008).

Таким образом, оценка воспалительных маркеров и цитокинового профиля у этнических групп больных стабильной стенокардией показала, что у лиц коренной национальности по сравнению с некоренными в некоторой степени преобладают признаки атерогенного воспаления, проявляющиеся в повышенной концентрации IFN-y, TNF-a; сдвига баланса Thl/Th2 (IFN-y/IL-4) клеток в сторону Th-1 иммунного ответа, хотя высокая степень стеноза коронарных сосудов была установлена у лиц некоренной национальности. Учитывая данные исследований (Пигаревский П.В. и др., 2010), свидетельствующих о том, что по мере прогрессирования атеросклероза в зоне поражений резко увеличивается численность звездчатых клеток, экспрессирующих IFN-y, а в выраженных фиброзных бляшках численность IFN-y-позитивных мононуклеарных клеток падает до уровня нормы, полученное нами повышенное содержание этого цитокина у лиц коренной национальности, скорее всего, связано с более ранней стадией атерогенеза, чем у лиц некоренной национальности. По данным C.Rodrigues et al. (2008), повышение активности провоспалительных цитокинов IFN-y, TNF-a снижает продукцию лизилоксигеназы, повышенной под действием трансформирующего фактора-ß, в результате чего нарушается образование поперечных сшивок коллагена и эластина, способствующего дестабилизации бляшек. Полученные данные косвенно свидетельствуют о возможно повышенном риске ССО у больных коренной национальности.

Развитие атеросклероза в сосудах сопровождается изменениями врожденного и адаптивного иммунного ответа, характерного для многих форм воспаления. При активации иммунной системы хрупкий баланс между воспалительным и противовоспалительным состоянием поддерживается врожденной (неспецифической) и адаптивной иммунными системами.

1.4. Клеточное и гуморальное звено иммунитета в этнических группах

больных

Участие Т-лимфоцитов в атерогенезе обусловлено их ролью в антигенном распознавании, клональной экспансии, инициации клеточно-опосредованного воспалительного ответа и подтверждено результатами клинико-иммунологических исследований, демонстрирующих сопряженность манифестации клинических симптомов атеросклероза и процессов Т-клеточной активации (Czyz A.et al., 2005). Показано хроническая Т-клеточная активация, сопровождающаяся увеличением количества лимфоцитов, которые экспрессируют активационные антигены, наблюдается не только в зоне повреждения, но и в периферической крови и встречается у пациентов с различными формами атеросклероза(1лЬЬу Р., 2000; Hannsson G.K., 2009" Козлов В.А. и др. 2008).

некоренные

некоренные

Рис.5. Абсолютное содержание CD3+ и CD4+ и Ig А в этнических группах больных

Анализ экспрессии маркеров лимфоцитов в зависимости от этнической принадлежности выявил дефицит Т-клеточного звена иммунитета, в большей степени Т-хелперов (CD4+). Так, у больных коренной национальности установлено выраженное (р=0,011) снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) по сравнению с некоренными (рис.5): у 43,7 % лиц коренной национальности абсолютное содержание Т-лимфоцитов (CD3+) оказалось ниже общепринятой нормы, у некоренных - в 14,8% случаях. Относительное содержание Т-хелперов (CD4+) у лиц коренной национальности (36,56±3,15%) имела тенденцию к снижению (р=0,07), а абсолютное их содержание оказалось статистически значимо (р=0,022) низким по сравнению с некоренными (43,48 ± 2,17). При этом средние значения относительного и абсолютного содержания Т-хелперов у коренных оказались ниже общепринятой нормы (38-46% и 0,7-1,1 соответственно). Следует отметить, что по данным авторов (Tedgui, А., 2006; Weber С. et al., 2008) дефицит Т- и В-лимфоцитов значительно подавляет развитие атеросклероза, защитный эффект такого

19

состояния замечен на ранних стадиях развития повреждения в отсутствии тяжелой гиперхолестеринемии. Кроме выявленных статистически значимых различий следует отметить, что среднее значение относительного содержания МК - клеток (СЭ16+) (21,56 ± 2,68%) у лиц коренной национальности превышает верхние границы нормативных значений (10-19%), хотя значимых различий между этническими группами не выявлено. Полученные нами данные согласуются с результатами многолетних мониторинговых исследований, проведенных в алмазной провинции Якутии (Захарова Д.А., 1998; Петрова П.Г., Павлова В.Т., Захарова Д.А., 1993) и указывающих на подавление функциональной активности иммунной системы у коренных жителей, прежде всего на снижение показателей Т-клеточного звена (Т-лимфоциты и Т-хелперы) и повышение уровня ^А, 1§М и

Средние значения концентраций 1§А и ^О в сыворотке крови больных стабильной стенокардией превышают общепринятые нормативы (^А 0,7 - 3,15 г/л; Г§0 6,5 -13,5 г/л), в отличие от концентрации ^М, которая находится в пределах нормы (0,55-3,5г/л). Сравнительный анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов в зависимости от этнической принадлежности установил значимое различие только для 1§А (рис.5), который оказался выше у лиц коренной национальности (р=0,000). Как считают авторы (Бичкаева Ф.А. и др., 2011), антиатерогенная защита организма детей-аборигенов Севера осуществляется гуморальными механизмами иммунитета, в частности повышением уровней ^А и ^О. Вместе с тем увеличение содержания ^О и ^А в крови с возрастом на фоне снижения 1Ь-8 и №N-0 и повышения 1Ь-4 и "ШР-а отражает способность иммунной системы поддерживать и снижать атерогенность липидов крови.

Таким образом, оценка показателей иммунной системы у больных стабильной стенокардией установила этнические особенности, заключающиеся с том, что у лиц коренной национальности отмечаются признаки дефицита Т-клеточного звена иммунитета, в большей степени Т-хелперов (С04+) и повышения содержания ЫК-клеток, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность. Оценка гуморального звена иммунитета указывает на то, что у лиц коренной национальности концентрации сывороточных ^А и

превышают референсные значения, уровень 1§А оказался статистически значимо выше, чем у некоренных.

1.5. Показатели липидного спектра и иммунной системы у больных стабильной стенокардией в зависимости от пола

Проведенный нами сравнительный анализ выявил у женщин по сравнению с мужчинами повышенное значение СОЭ (р=0,000) и числа тромбоцитов (р=0,039). У женщин содержание антиатерогенных ХС-ЛПВП значимо выше (р=0,006), хотя средние значения ХС-ЛПВП и у мужчин оказались не ниже общепринятых норм, а у женщин - ниже верхней границы нормы (табл. 3).

Средние значения триглицеридоз (р=0,043) и ХС-ЛПОНП (р=0,036) у женщин оказались значимо выше, чем у мужчин и выше референсных значений. Несмотря на меньшую степень поражения атеросклерозом коронарных сосудов

у женщин, показатели атерогенности липидного спектра (повышенный уровень триглицеридов, ХС-ЛПОНП) у них оказались выше, чем у мужчин.

Таблица 3

Гематологические и биохимические показатели крови

Показатели Мужчины п = 26 Женщины п= 60 Р-

Тромбоциты, х 10 9 214,50 ± 4,38 236,49 ± 9,50 0,039

СОЭ, мм /1 час 12,47 ±0,62 19,79 ± 1,67 0,000

Мочевая кислота, мкмоль/л 351,99 ±6,82 315,08 ± 12,14 0,009

Креатинин, мкмоль/л 96,31 ± 1,80 86,84 ± 1,93 0,003

Общий белок, г/л 76,91 ± 0,37 78,27 ± 0,73 0,016

Триглицериды, ммоль/л 1,78 ±0,07 2,08 ±0,17 0,043

ХС-ЛПОНП, ммоль /л 0,82 ± 0,03 1,05 ±0,13 0,036

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,02 ±0,02 1,14 ±0,04 0,006

В то же время у женщин выражена антиатерогенная защита за счет повышенной концентрации ХС-ЛПВП. Оценка воспалительных маркеров в группе больных стабильной стенокардией показала, что у женщин содержание фибриногена значимо выше, чем у мужчин (р=0,004). Повышенный уровень фибриногена выявлен у 45,3 % женщин и у 40,68% мужчин. По данным Б.ВеЬаг (1999) высокий уровень фибриногена ассоциирован с увеличением возраста, а также женским полом. Исходя из этого, повышенное содержание фибриногена и связанный с ним высокий уровень СОЭ у женщин, скорее всего, обусловлен половыми особенностями. Необходимо отметить, что все остальные воспалительные маркеры, за исключением фибриногена и СОЭ, у мужчин оказались выше, чем у женщин. Средние значения содержания СРБ в обеих половых группах оказались выше базовых значений (>3 мг/мл), а у мужчин повышение оказалось статистически значимым (р=0,045) по сравнению с женщинами (табл.4).

Таблица 4

Воспалительные маркеры и цитокиновый статус

Показатель Мужчины п=195 Женщины п=57 р ...

Фибриноген, г/л 4,51 ±0,08 4,96 ±0,15 0,004

СРБ, мг/мл 6,76 ± 0,27 5,61 ±0,39 0,045

1Ь-6, пг/мл 6,37 ±0,53 4,96 ± 0,52 0,087

1РЫ-у, пг/мл 25,11 ±2,04 17,69 ± 1,95 0,077

ТОТ-а, пг/мл 4,66 ±0,21 4,09 ± 0,68 0,018

№N-7 / 1Ь-4 8,92 ± 0,88 5,16 ± 1,1 0,011

Значимые различия между половыми группами выявлены по концентрации провоспалительного цитокина ТЫБ-а. Этот цитокин оказался значимо выше (р=0,018) у мужчин, чем у женщин. У мужчин имеется тенденция к повышению

провоспалительных IFN-y (р=0,077) и IL-6 (р=0,087). При сравнении соотношения IFN-y / IL-4, отражающее баланс Thl/Th2 - клеток, выявили его повышение у мужчин по сравнению с женщинами (р=0,011), т.е. у них отмечаются признаки преобладания Thl-клеточного иммунного ответа. В целом у мужчин по сравнению с женщинами активность воспалительных процессов повышена и сопоставима со степенью атеросклероза коронарных сосудов, нежели со степенью дислипидемий.

Сравнительный анализ половых групп в зависимости от этнической принадлежности выявил значимое снижение фракции антиатерогенного ХС-ЛПВП у мужчин (р=0,09) и женщин (р=0,005) некоренной национальности по сравнению с мужчинами и женщинами коренной национальности. Наиболее существенное различие отмечается у женщин. У мужчин некоренной национальности концентрация атерогенных триглицеридов выше (р=0,05), чем у мужчин коренной национальности. У женщин выявлено существенное различие по индексу атерогенности. Полученные результаты согласуются с данными многих авторов (Пономаренко Г.С., 2011), выявивших у коренных жителей Севера благоприятное сочетание показателей липидного обмена (снижение триглицеридов и повышение ХС-ЛПВП).

Таким образом, более благоприятный атерогенный фон при сравнении выявлен у женщин коренной национальности. У мужчин некоренной национальности число лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов значимо превышает аналогичные показатели периферической крови мужчин коренной национальности (р=0,001 и р=0,039 соответственно). Сравнение между этническими группами женщин выявило значимое различие (р=0,034) по относительному содержанию моноцитов, которое оказалось выше у женщин некоренной национальности. Число тромбоцитов и у мужчин, и у женщин коренной национальности значимо (р=0,005 и р=0,036; соответственно) превышает аналогичные показатели мужчин и женщин некоренной национальности. Максимальное среднее значение количества тромбоцитов крови отмечается у женщин коренной национальности, у которых атеросклеротическое поражение коронарного русла выражена в наименьшей степени, а минимальное число тромбоцитов - у мужчин некоренной национальности, у которых выявлена наибольшая степень стеноза коронарных артерий, хотя такое сопоставление не имеет статистического различия.

Таблица 5

Гуморальные параметры иммунной системы

Пока затель крови Мужчины Женщины

I коренные п=91 2 некоренные п=111 Pi-i 3 коренные п=27 4 некоренны е п=31 Pw

Фибриноген, г/л 4,42 ± 0,09 4,75 ±0,11 0,035 4,99 ±0,21 5,17 ± 0,17

IFN-y, пг/мл 26,78 ± 3,07 23,83 ± 2,76 0,039 18,96± 2,68 16,71± 2,79

TNF-a, пг/мл 5,03 ±0,31 4,34 ±0,31 0,042 4,68 ± 1,39 3,58 ±0,41

IFN-y / IL-4 9,74 ± 1,34 8,12 ± 1,17 0,055 3,78 ± 0,74 6,04 ± 1,73

IgA, г/л 3,69 ± 0,23 2,72 ±0,! 8 0,001 4,80 ± 0,64 3,45 ± 0,43 0,082

Сравнительный анализ воспалительных маркеров и цитокинового профиля групп по половой и этнической принадлежности (табл. 5) выявил статистически ~ значимые различия только в группе мужчин. Так у мужчин некоренной национальности значимо выше (р=0,035) содержание фибриногена, чем у коренных. Однако, у последних отмечается значимое повышение IFN-y и TNF-a по сравнению с некоренными (р=0,039 и р=0,042, соответственно). Концентрация сывороточного IgA оказалась значимо повышенной у женщин и мужчин коренной национальности по, и только у мужчин некоренной национальности этот показатель находился в диапазоне нормы. Средние значения концентрации IgG в группе коренных мужчин и некоренных женщин оказались выше верхней границы нормы, а значимых различий в зависимости от этнической принадлежности не выявлено. А.И.Федоров и соавт. (2008) установили положительную ассоциацию повышенного уровня иммуноглобулинов с высокими широтами, т.е. существует широтная зависимость иммунологических показателей у жителей Якутии. Именно северные территории, расположенные выше 66° с. ш., вызывают заметное напряжение иммунной системы, проявляющееся в усиленном синтезе антител. Литературные данные (Романова Ю.В., 2007) указывают, что на фоне супрессии Т-клеточного звена иммунитета у северян отмечается активация гуморального иммунитета (повышенное содержание сывороточных иммуноглобулинов [gA, IgM и ígG), что частично подтверждается нашими исследованиями.

Сравнительный анализ экспрессии маркеров на лимфоцитах в группе мужчин зависимости от этнической принадлежности выявил значимое различие только по экспрессии CD71+: у мужчин некоренной национальности этот маркер активации Т-лимфоцитов значимо (р=0,031) оказался выше (5,56 ± 0,67 %), чем у коренных (3,29 ± 5,56 %). Абсолютное содержание CD4+ Т-хелперов у мужчин коренной национальности (0,62±0,07) оказалось ниже референсных значений (0,7-1,0) и выявлена тенденция к снижению (р=0,06) по сравнению с некоренными (0,90± 0,11).

Таким образом, полученные нами данные сравнения между половыми группами в зависимости от этнической принадлежности дают основание полагать, что мужчины и женщины некоренной национальности характеризуются выраженной атерогенностью липидного спектра, повышенной активностью неспецифического иммунитета (лейкоциты, моноциты, палочкоядерные нейтрофилы и фибриноген), а также повышением экспрессии активационного маркера Т-лимфоцитов. Тем не менее, у мужчин и женщин коренной национальности по сравнению с некоренными, выявлено повышенное содержание тромбоцитов и сывороточного IgA. Оценка цитокинового профиля выявила, что у мужчин коренной национальности продукция провоспалительных цитокинов TNF-a и IFN-y значимо повышена по сравнению с некоренными, у женщин значимых различий не выявлено.

1.6. Взаимосвязь дислипидемии с показателями иммунной системы

Липидтранспортная и иммунная системы функционально сопряжены и взаиморегулируются многообразными прямыми и обратными сзязями

(Меньшикова Е.Б.. 2006; Wymann М.Р., 2008). Нарушения функционирования какой-либо из систем приводит к изменению общей регуляции физиологических процессов, развитию различных патологических состояний, в том числе дислипидемий (ДЛП), иммунодефицита.

В общей выборке больных стабильной стенокардией, условно разделенных нами на 4 группы в зависимости от степени атерогенности ДЛП, с целью оценки взаимосвязей с биохимическими, морфологическими и иммунологическими показателями крови проведен корреляционный анализ. При этом выявлено, что с ростом атерогенности ДЛП и повышается содержание мочевой кислоты (г=0,201; р=0,000), глюкозы (г=0,249; р=0,000), у-глумамилтрансферазы (ГГТ) (г=0,141; р=0,024) и моноцитов (г=0,143; р=0,033) (положительные корреляции). Отрицательные корреляции установлены между ДЛП и воспалительными маркерами: уровнем СРБ (г=-0,246; р=0,000), соотношением IL-8/IL-10 (г=-0,173; р=0,043), IL-lß (r=-0,164; р=0,016) и IL-6 (r=-0,147; р=0,032) (рис.6). Сила взаимосвязи ДЛП с концентрацией мочевой кислоты и глюкозы оказалось наибольшей по сравнению с другими показателями крови. Экспериментальные и клинические данные указывают на тесную взаимосвязь липидного и пуринового обменов у человека. Сложилось представление, что гиперурикемия является неотъемлемым элементом метаболического синдрома, поскольку у этих пациентов наряду с ДЛП часто наблюдается повышенное содержание мочевой кислоты в крови (Кобалава Ж.Д., 2002).

Снижение маркеров воспалительного процесса (число моноцитов, концентрация СРБ и провоспалительных маркеров IL-6, IL-lß и соотношения IL-8/ ILIO) по мере возрастания атерогенности ДЛП у больных стабильной стенокардией, скорее всего, может быть связано с нарушением функциональной активности иммунокомпетентных клеток. По мнению авторов (Огурцов Р.П., 1998; Фрейдлин И.С., 2001) избыточное поступление холестерина в мембрану приводит к понижению жидкостных свойств, изменению проницаемости метаболической активности в целом, нарушению функционирования рецепторов. Длительная дислипидемия у крыс приводит к постепенному угнетению цитокинпродуцирующей способности клеток иммунной системы. В динамике формирования алиментарной дислипидемии изменятся характер внутри- и межсистемного взаимодействия в сторону увеличения количества коррелируемых признаков липидтранспортной и иммунной систем (Лобанова Е.Г. и др., 2011).

Рис. 6. Взаимосвязь степени ДЛП с мочевой кислотой и С-реактивным белком

С другой стороны, снижение воспалительных маркеров может быть связано плейотропным (противоспалительное действие) эффектом аторвастатина (Сусеков A.B. и др., 2006; Логачева И.В. и др., 2007; Souza -Costa D.C.et al., 2006), 75% исследованных нами больных регулярно принимали этот препарат.

У лиц коренной национальности по мере роста атерогенности ДЛП повышается уровень мочевой кислоты (г=0,306; р=0,002), ГГТ (г=0,266; р=0,005), креатинина (г=0,212; р=0,027), абсолютное содержание CD8+ (г=0,714; р=0,014) и иммуноглобулина IgG (г=0,196; р=0,048). Также установлены отрицательные с маркерами воспалительного процесса как СРБ (г= - 0,308; р=0,002), IL-lß (г= -286; р=0,006), IL-8 (г= - 0,276; р=0,010) соотношением IFN у / IL-10 (г=0 - 0,307; р=0,013), числом моноцитов (r=-0,214; р=0,044), а также относительным содержанием B-лимфоцитов CD19+ (г=-0,607; р=0,048). Обращает внимание тот факт, что большинство корреляций связано с воспалительными маркерами, уровень которых снижается по мере роста атерогенности ДЛП. Наиболее «сильные» взаимосвязи выявлены по концентрации мочевой кислоты и СРБ, имеющих почти линейную зависимость. У лиц некоренной национальности корреляционный анализ между атерогенностью ДЛП и показателями крови установил всего 3 связи: положительную взаимосвязь с уровнем глюкозы (г=0,300; р=0,000) и относительным содержанием Т-лимфоцитов (CD3+) (г= 0,451; р=0,031), отрицательную - с числом эритроцитов (г= - 0,215; р=0,011).

Таким образом, полученные нами результаты корреляционного анализа свидетельствуют об этническом различии межсистемных взаимоотношений липидтранспортной и иммунной систем при стабильной стенокардии, у лиц коренной национальности сопряженность между атерогенностью ДЛП и иммунологическими показателями существенно выше по сравнению с некоренными. У коренных по мере повышения атерогенности увеличивается уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и снижение уровня воспалительных маркеров (СРБ, IL-lß, IL-8) соотношения IFN-y / IL-10. Снижение уровня воспалительных маркеров по мере роста атерогенности ДЛП у коренных, возможно, связано с истощением резервных возможностей иммунокомпетентных клеток, связанных с особенностями

1.7. Взаимосвязь степени стеноза коронарных артерий с показателями иммунной системы и липидного спектра крови

Как уже было сказано выше, больные ИБС со стабильной стенокардией в зависимости от этнической принадлежности различаются по количеству пораженных коронарных артерий (КА). Среди больных коренной национальности преобладают лица без атеросклеротического поражения КА и с 1-сосудистым поражением, а среди некоренных - с 4- и 3-сосудистым поражением коронарного русла. Корреляционный анализ, проведенный в общей группе больных стабильной стенокардией, установил положительные взаимосвязи между количеством пораженных КА и с концентрацией мочевой кислоты (г=0,194; р=0,005), индексом атерогенности (г=0,132; р=0,038), уровнем триглицеридов (ТГ) (r=0,164; р=0,007), а также провоспалигельным цитокином IFN-y (г=0,173; р=0,008), его соотношением IFN-y/IL-4 (г=0,326; р-0,000) (рис.7).

Относительное содержание Т-хелперов (С04+) (г=0,397; р=0,009) и Т-лимфоцитов (СЭЗ+) (г=0,304; р=0,048) также положительно коррелирует с количеством пораженных КА. Выявлена одна отрицательная взаимосвязь с антиатерогенной фракцией ХС-ЛПВП (г=-0,133; р=0,038).

Рпс.7. Показатели крови и их взаимосвязь с количеством пораженных коронарных артерий

Учитывая полученные этнические различия клинических проявлений атеросклероза коронарных артерий и показателей липидтранспортной и иммунной систем, нами проведен корреляционный анализ внутри этнических групп, который установил у лиц коренной национальности с увеличением количества пораженных КА повышается концентрация мочевой кислоты (г=0,225; р=0,028), число эозинофилов (г=0,225; р=0,028), уровень IFN-y (г=0,250; р=0,010), его соотношение IFN-y/IL-4 (i=0,397; р=0,000), а также относительное содержание Т-хелперов (CD4+) (г=0,537; р=0,039). Отрицательные взаимосвязи установлены с уровнем противовоспалительного цитокина IL-4 (г=-0,286; р=0,009) и щелочной фосфатазы (г=-0,232; р=0,023). У лиц некоренной национальности выявили такие же, как у коренных, взаимосвязи между количеством пораженных коронарных сосудов и уровнем IFN-y (г=0,177; р= 0,043) , его соотношением IFN -у / IL-4 (г=0,221; р= 0,038). В отличие от коренных у больных некоренной национальности выявлены положительные связи с числом сегментоядерных нейтрофилов (г=0,184; р=0,028), уровнем глюкозы (г= 0,180; р= 0,027) и щелочной фосфатазы (г=0,184; р=0,028); отрицательные связи - с числом лимфоцитов (г=-0,170;р=0,043), моноцитов (г=-0,180; р=0,032) и IgA (г=-0,178; р= 0,041) (рис.8).

Рис. 8. Уровень 1Ь-4 у больных коренной (слева) и некоренной национальности (справа) в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

На рис.8 видно, что среди больных коренной национальности без стенозирующего поражения коронарных артерий уровень противовоспалительного цитокина IL-4 артерий почти в 2 раза выше, чем у больных некоренной национальности. Самые низкие средние значения этого цитокина у лиц коренной национальности наблюдаются при 4-сосудистом поражении коронарного русла, а у некоренных наоборот - у лиц без поражения коронарного русла.

Таким образом, у больных стабильной стенокардией количество пораженных коронарных артерий положительно коррелирует с уровнем мочевой кислоты, триглицеридов, IFN-y, относительным содержанием CD4+ Т-хелперов, а отрицательно - с ХС-ЛПВП. У лиц коренной национальности в отличие от некоренных количество пораженных КА имеет положительную корреляционную связь с CD4+ и отрицательную - с противовоспалительным цитокином IL-4. У лиц некоренной национальности степень пораженности коронарного русла взаимосвязана со снижением относительного содержания моноцитов в периферической крови и снижением сывороточного IgA.

2. СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 2.1. Показатели цитокииового статуса и фенотипическая характеристика лимфоцитов у больных нестабильной стенокардией

Пусковым механизмом острого коронарного синдрома - нарушение целостности атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием. Важную роль в этом процессе играют воспалительные реакции, способствующие активации макрофагов и разрушению капсулы атеромы (Ross R., 1999; Rader

D.L. 2000). При нестабильной стенокардии (НС) и остром инфаркте миокарда выявлены гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов IL-Iß, 1L-6 и TNF-a на фоне снижения содержания противовоспалительных цитокинов (Насонов

E.Л., 2002; Оганов Р.Г., 2007).

Проведенный нами сравнительный анализ спонтанной и индуцированной продукции цитокинов (табл.6) показал, что у больных НС уровень IL-lß значимо превышал значения контрольной группы, причем спонтанный синтез был активирован в наибольшей степени (в 8,9 раз), чем митоген-индуцированный (в 2,45 раза). Средние значения спонтанной и индуцированной продукции IL-6 также были значимо выше у больных НС, чем в контрольной группе (в 10,06 и 4,24 раза).

При исследовании характера продукции IFN-y и IL-10 у больных было выявлено достоверное усиление только индуцированной продукции (в 17 и 6,5 раз), когда как уровень спонтанной продукции IFN-y и IL-10 был сопоставим с контрольной группой. Соответственно индекс митогенной стимуляции IFN-y и IL-10 у больных статистически достоверно превышал контрольные значения (в 15,8 и 6,5 раз). Сравнительный анализ продукции IL-4 показал, что у больных по сравнению с контрольной группой снижены его спонтанная (в 2,5 раза) и индуцированная (в 3,3 раза. р=0,000) продукция.

Анализ продукции цитокинов в зависимости от этнической принадлежности выявил следующие особенности (табл.7): при нестабильной стенокардии у больных некоренной национальности по сравнению с коренными была повышена спонтанная продукция провоспалительных цитокинов IL-lß (в 2,3 раза) и IL-6 (в 2,2 раз). Индекс митогенной стимуляции IL-lß у мужчин коренной национальности в 3,8 раза превышал аналогичные значения некоренных. Кроме того, у больных некоренной национальности было выявлено значимое повышение спонтанной (в 5,4 раза) и индуцированной продукции ILIO (1,23 раза), а также достоверное снижение индекса митогенной стимуляции синтеза IL-10 и IL-4.

Таблица 6

Продукция цитокинов больных НС по сравнению с контрольной группой

Продукция цитокинов (пг/мл) Контроль (п=15) Больные НС (п=24) Р

IL-lß спонтанная 7,51 ±0,96 67,0 ± 11,6 0,000

индуцированная 1789,16 ±442,6 4396,74 ± 764,49 0,019

IL-6 спонтанная 72,6 ± 8,93 730,95 ± 144,01 0,002

индуцированная 13492,5 ±3236,21 57232,39 ±6052,11 0,000

IFN-y индуцированная 157,4 ±8,41 2689,53 ± 1347,1 0,000

индекс мит.стим. 9,5± 1,37 150,5 ± 1,37 0,000

IL-10 индуцированная 68,74 ± 11,67 449,41 ±22,23 0,000

индекс мит. стим. 25,19 ±3,89 164,8 ±34,16 0,001

IL-4 спонтанная 2,23 ±0,17 0,89 ±0,19 0,000

индуцированная 4,32 ±0,39 1,29 ±0,30 0,000

Полученные нами результаты свидетельствуют, что при НС активация воспалительных реакций наиболее выражена у мужчин некоренной национальности, выражающаяся в значимом повышении спонтанной продукции провоспалительных цитокинов и ^-6 на фоне повышения относительного содержания лимфоцитов и моноцитов, и абсолютного содержания моноцитов в периферической крови по сравнению с коренными жителями. Значимое различие обнаруживалось также по уровню митоген-индуцированной продукции ^-10, который оказался значимо выше у больных некоренной национальности. Однако индексы стимуляции провоспалительного и

противовоспалительных 1Ь-4, ГЬ-Ю были достоверно ниже у больных НС некоренной национальности.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об активации воспалительных реакций при НС, выражающейся в повышении спонтанной и индуцированной продукции 1Ь-1р, 1Ь-6 и индуцированной продукции П;Ы-у. У больных НС по сравнению со здоровыми лицами существенно снижены спонтанная и индуцированная продукция [Ь-4, а индуцированная продукция ^-10 повышена. На основании полученных данных можно предположить, что при НС повышение индуцированной продукции [РМ-у

вызывает развитие проатерогенного ТЫ- иммунного ответа, при одновременном подавлении ТЬ2- клеток, продуцирующих противовоспалительный 1Ь-4.

Таблица 7

Показатели крови и продукция цитокинов при нестабильной стенокардии

Показатель Коренные (п=12) Некоренные (п=12) Р

Лимфоциты, (%) 25,70 ± 1,87 32,79 ±2,76 0,046

Моноциты, (%) 4,44 ± 1,40 8,30 ± 1,65 0,023

Моноциты, (тыс./мл) 0,29 ±0,13 0,63 ±0,17 0,046

1Ь-1 р, пг/мл спонтанная 39,74 ± 10,83 90,08 ± 19,12 0,035

индекс мит. стим. 278,0 ±72,81 73,13 ± 19,26 0,017

1Ь-6, пг/м спонтанная 459,22 ± 140,31 1021,22 ±244,62 0,033

1Ь-10, пг/мл спонтанная 2,60 ± 0,47 14,06 ±5,80 0,001

индуцированная 403,14 ±32,41 496,89 ±28,52 0,041

индекс мит. стим. 253,52 ± 60,02 85,49 ± 28,52 0,015

Различия, выявленные в этнических группах, дают основание полагать, что выраженная степень и распространенность атеросклеротического поражения, чаще наблюдаемая у больных некоренной национальности ассоциирована с повышением продукции провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-6 и компенсаторным повышением спонтанной и индуцированной продукции 1Ь-10.

Таблица 8

Экспрессия маркеров лимфоцитов при нестабильной стенокардии

Показатель Коренные (п=25) Некоренные (п=18) р...

Лимфоциты 23,96 ± 1,71 33,18 ±3,04 0,012

СОЗ+ отн. 67,04 ±2,18 75,43 ± 1,83 0,006

абс. 1,16 ±0,09 1,77 ±0,17 0,029

СИ4+ отн. 36,87 ± 1,56 45,86 ± 2,42 0,002

абс. 0,64 ± 0,06 1,07 ±0,11 0,001

С08+ отн. 26,78 ± 1,85 26,93 ± 1,79

абс. 0,46 ± 0,05 0,64 ± 0,08 0,063

СЭ16+ отн. 18,61 ± 1,70 13,93 ± 1,62 0,055

С025+ отн. 19,96 ± 1,52 25,29 ± 2,27 0,05

С 095+ отн. 44,27 ±2,61 48,50 ±4,05 0,095

СР11Ь+ отн. 40,43 ± 2,44 24,00 ± 2,07 0,000

С071 + отн. 11,91 ± 1,83 6,93 ±1,61 0,066

Результаты сравнительного анализа показателей клеток иммунной системы в этнических группах при нестабильной стенокардии выявил существенные различия (табл.8). Так, у лиц коренной национальности среднее значение СОЗ+ (67,04 ± 2,18) находится на нижней границе общепринятой нормы (норма 6776%), а у 45% больных это значение ниже границы нормы. У лиц же некоренной

национальности среднее значение относительного содержания CD3+ (75,43±1,83) находится на верхней границе нормы, у 57% больных средние значения CD3+ превышают верхние границы нормы. Аналогичная картина отмечается по относительному содержанию CD4+ (диапазоны нормы 38-46%) и абсолютному содержанию CD3+ (диапазон нормы 1,1-1,7) и CD4+ (диапазон нормы 0,7- 1,1).

При нестабильной стенокардии у лиц некоренной национальности по сравнению с коренными отмечается активация Т-клеточного звена иммунитета на фоне повышения лимфоцитов периферической крови, у них существенно повышены относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+ и тенденция к повышению абсолютного содержания CD8+ (р=0,063). Такая избыточная Т-клеточная активация вызывает у лиц некоренной национальности повышенную экспрессию «ранних» CD25+ (р=0,05) и «поздних» CD95+ (р=0,095) активационных маркеров, которая направлена на контроль иммунного ответа.

Экспрессия основного клеточного элемента врожденного иммунитета CD16+ NK-клеток, а также активационного маркера CD71+ у лиц коренной национальности по сравнению с некоренными имеют тенденции к повышению (р=0,055 и р=0,066 соответственно), при этом среднее значение CD 16+ находится на верхней границе диапазона общепринятой нормы (10-19%). Необходимо отметить существенное повышение (в 1,68 раз) экспрессии молекулы адгезии интегрина CDllb+ (р=0,000) у лиц коренной национальности по сравнению с некоренными.

Таким образом, у больных нестабильной стенокардией некоренной национальности отмечается активация Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+ и CD8+) и связанное с ней повышение активационных маркеров CD25+ и CD95+. Фенотипическая характеристика лимфоцитов лиц коренной национальности характеризуется признаками дефицита Т-хелперного звена иммунитета, повышенным содержанием NK-клеток, а также повышенной экспрессией адгезивной молекулы интегрина CD11Ь+.

2.2. Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса

в зависимости от варианта течения ишемической болезни сердца

Сравнительный анализ двух групп в зависимости от формы течения показал, что у больных НС морфологический состав периферической крови характеризуется снижением относительного содержания лимфоцитов (р=0,027), эозинофилов (р=0,032) и повышенным уровнем палочкоядерных нейтрофилов (р=0,04) по сравнению с аналогичными показателями больных стабильной стенокардией (СС). Дестабилизация ИБС в биохимических параметрах крови отражается повышением ферментов ACT (р=0,007) и у-ГТ (р=0,01) и значительным снижением уровня общего белка (р=0,000), обусловленными тяжестью течения нестабильной стенокардии.

Уровни воспалительных маркеров СРБ (р=0,057), IL-8 (р=0,000) и TNF-a (р=0,005) больных НС существенно повышены, чем у больных стабильной стенокардией (рис.9).

Рис.9. Уровни цитокинов при стабильной и нестабильной стенокардии

По данным Szodoray P., et al. (2006), уровень СРБ выше у больных с острым ' коронарным синдромом, чем у больных стабильной стенокардией. В нашем исследовании более выраженное повышение выявлено по уровню провоспалительного хемокина IL-8 (в 4,23 раза) и по уровню TNF-a (1,70 раз). Полученные нами данные подтверждают результаты исследования Н.Б.Кухтиной и др. (2008), которые обнаружили на поверхности удаленных из коронарных сосудов человека так называемых нестабильных бляшек (угрожающих возможностью разрыва и образования тромба), в отличие от ! стабильных, не только накопление мононуклеарных лейкоцитов, характерных для любого воспалительного процесса, но и признаки активной реакции хемокинов. Клиническая манифестация атеросклероза и переход в нестабильное течение по данным авторов (Карпов Ю.А., 2003; Volpato S., 2001; Bonetti P.O., 2003,), сопряжены с повреждением эндотелия, распадом бляшек, повышенной адгезивной и агрегационной активностью тромбоцитов и лейкоцитов, активацией воспалительного процесса.

При оценке состояния системы противовоспалительных цитокинов у больных НС установлено (рис.9), что уровни IL-4 (р=0,003) и IL-10 (р=0,000) I существенно снижены по сравнению с аналогичными показателями больных стабильной стенокардией. Следует отметить, что наибольшая степень снижения (4,16 раза) отмечается по уровню IL-10, тогда как по уровню IL-4 - в 1,63 раз. Неспецифические факторы системы иммунорегуляции, относящиеся к семейству цитокинов, при падении уровней IL-4 и IL-10 могут приводить к активации 1 потенциально аутореактивных Т-лимфоцитов, индуцирующих избыточную выработку провоспалительных цитокинов, которые выполняют деструктивные функции по отношению к миокарду как органу-мишени и источнику аутоантигенной детерминации (Палеев Ф.Н., 2004).

Таким образом, дестабилизация течения ИБС характеризуется активацией воспалительных реакций с повышением уровня провоспалительных цитокинов I (1L-8 и TNF-a) на фоне угнетения активности противовоспалительных цитокинов (IL-10 и IL-4). Учитывая данные многочисленных исследований, ' свидетельствующих о том, что при дестабилизации ИБС провоспалительные ' цитокины поддерживают местное воспаление в атеросклеротической бляшке

путем активации клеток иммунной системы, индукцией экспрессии молекул адгезии и протромботической активности эндотелия, нами проведена фенотипическая оценка лимфоцитов. У больных НС относительное и абсолютное содержание в крови цитотоксических Т-лимфоцитов (С08+) и В-лимфоцитов (СП 19+) оказалось значимо выше, чем при более стабильном течении ИБС (табл. 9).

Таблица 9

Фенотипическая характеристика лимфоцитов

Показатель Стабильная стенокардия (п=44) Нестабильная стенокардия (п=43) р...

С08+ отн. 22,81 ± 1,49 26,66 ± 1,29 0,000

абс. 0,43 ± 0,03 0,53 ± 0,43 0,001

С019+ отн. 8,43 ± 1,00 12,16± 1,37 0,014

абс. 0,17 ±0,02 0,23 ± 0,03 0,017

С025+ отн. 16,67 ± 1,67 22,11 ± 1,30 0,006

абс. 0,33 ± 0,03 0,46 ± 0,05 0,016

СЭ54+ отн. 29,85 ±2,86 39,97 ±2,38 0,003

абс. 0,59 ±0,07 0,79 ± 0,06 0,023

СЭ62Ь+ отн. 50,32 ± 2,67 34,14 ±0,34 0,001

абс. 1,00 ±0,09 0,68 ±0,09 0,033

СШ1Ь+ отн. 40,21 ± 2,65 33,63 ±2,17 0,013

абс. 0,74 ± 0,05 0,63 ± 0,05 0,03

СЭ71+ отн. 5,14 ±0,56 10,03 ±1,31 0,009

Сравнительный анализ групп в зависимости от формы ИБС показал значимое повышение относительного (р=0,006) и абсолютного содержания (р=0,016) СВ25+ у больных нестабильной стенокардией. Оценка экспрессии молекул адгезии показала, что при нестабильном течении ИБС относительное (р=0,003) и абсолютное (р=0,023) значение С054+ позитивных лимфоцитов оказалось значимо высоким, чем при стабильной стенокардии. Экспрессия 1САМ-1 и УСАМ-1, по данным авторов (В. Сегсека е1 а!., 1997), не отмечается в неповрежденных артериях, обнаруживается только при активации эндотелия провоспалительными медиаторами. Увеличение количества мембранных высвобожденных микрочастиц, экспрессирующих молекулы адгезии СБ62Ь+, является маркером процессов межклеточной коммуникации, ассоциированных с развитием системного воспалительного ответа, и свидетельствует о новых механизмах участия этих микрочастиц в реакции организма дестабилизацию ИБС (Мороз В.В. др., 2010). Потеря адгезионных молекул с поверхности клеток может быть одной из форм негативной регуляции воспаления. В нашем исследовании относительное содержание СЭ62Ь+ у больных НС оказалось значимо ниже (р=0,001), чем у пациентов со стабильной стенокардией, т.е. при дестабилизации течения ИБС характеризуется нарушением регуляции Ь-селектин опосредованной адгезии. Экспрессия молекулы интегрина (СГ)11Ь+) у больных НС оказался ниже, чем у больных стабильной стенокардией (р=0,001).

Таким образом, определение фенотипов лимфоцитов при различных вариантах течения ИБС показало, что при нестабильной стенокардии по сравнению со стабильной повышаются уровни цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и В-лимфоцитов (CD19+), а также экспрессия CD25+, CD54+ и CD62L+.

3. ИММУННЫЙ СТАТУС ПРИ КОРОНАРНОМ (СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ) И МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

3.1. Цитокиновый статус при различных формах атеросклероза

«Мультифокальный атеросклероз» - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов (Акберов Р.Ф., 2008). Клинически, с учетом характера поражения артериальных бассейнов, больные мультифокальным атеросклерозом - эта самая тяжелая группа пациентов (Сигаев A.A. 1994). Для определения состояния иммунной системы в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического процесса были сформированы группы сравнения: больные с коронарным атеросклерозом стабильного течения и мультифокальным атеросклерозом.

Таблица 10

Характеристика цитокинового профиля при различных формах атеросклероза

Показатель Коронарный атеросклероз (п=44) Мультифокальный атеросклероз (п=43) р...

СРБ, мг/ мл 6,52 ± 0,23 9,72 ± 0,64 0,000

IL-8, пг/ мл 14,48 ± 1,55 32,31 ±5,95 0,006

IFN-y, пг/мл 23,61 ± 1,68 10,01 ± 1,35 0,001

IL-lß, пг/мл 3,99 ±2,31 2,31 ±0,27 0,000

TNF-a, пг/мл 4,75 ± 0,26 9,49 ±1,45 0,002

IL-10, пг/мл 7,07 ± 1,09 2,32 ±0,91 0,009

У больных мультифокальным атеросклерозом по сравнению с коронарным (табл.10), отмечается повышение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-8 (р=0,006) и ТОТ-а (р=0,002), белка острой фазы СРБ (р=0,000), а также снижение противовоспалительного цитокина 1Ь-10 (р=0,009). Нами выявлено, что концентрации провоспалительных [ИЫ-у (р=0,001) и 1Ь-1р оказались (р=0,000) значимо повышенными у больных коронарным атеросклерозом, чем у лиц с мультифокальным атеросклерозом.

Таким образом, сравнительный анализ цитокинового профиля выявил у больных с мультифокальным атеросклерозом повышенное содержание провоспалительных цитокинов 1Ь-8, Т№-а и белка острой фазы СРБ. При коронарном атеросклерозе уровни 1РЫ-у, 1Ь-1 и 1Ь-10 оказались существенно повышенными. Следует отметить, что подобный результат нами получен при сравнении больных в зависимости от формы течения ИБС: эти цитокины были выше у больных со стабильной стенокардией, чем у больных нестабильной стенокардией. Сравнительный анализ внутри группы больных с

мультифокальным атеросклерозом в зависимости от этнической принадлежности не выявил значимых различий.

3.2. Фенотипы лимфоцитов в зависимости от формы атеросклероза

Хроническая Т-клеточная активация, сопровождающаяся увеличением количества лимфоцитов, которые экспрессируют активационные антигены, наблюдается не только в зоне повреждения, но и в периферической крови и встречается у пациентов с различными формами атеросклероза (Пигаревский П.В., 2002; Козлов В.А., 2008; A.C. Van der Wal et al. 1989; Libby P., 2002).

Оценка фенотипов лимфоцитов в зависимости от распространенности атеросклеротического процесса показала, что средние значения относительного содержания CD3+, CD4+ и CD 19+ находились в диапазоне общепринятых норм, а уровень NK- клеток (CD 16+) у больных с коронаросклерозом имел тенденцию к повышению. Сравнительный анализ данных между исследуемыми группами не выявил статистически значимых различий по основным популяциям лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD 16+ и CD 19+) (табл. 11).

Таблица 11

Фенотипы лимфоцитов при различных формах атеросклероза

Показатель Коронарный атеросклероз (п=44) Мультифокальный атеросклероз (п=53) Р -

CD8+, % 22,8 ± 1,49 34,85+ 1,41 0,000

ИРИ (CD4+/CD8+) 2,27 ± 0,22 1,34 + 0,91 0,001

CDI6+, % 18,9 ± 1,52 16,61 + 1,50 0,075

CD11Ь+, % 40,2 + 2,65 26,21+2,14 0,001

CD54+, % 29,85 + 2,86 45,95 + 2,96 0,000

CD62L+, % 50,32 ± 2,67 40,58 + 2,62 0,007

CD71+, % 5,14 + 0,56 7,29 + 0,91 0,01

CD95+, % 41,6 + 3,52 55,35 + 3,39 0,009

У больных с мультифокальным атеросклерозом относительное содержание СЭ8+ оказалось значимо высоким по сравнению с больными коронаросклерозом в 1,54 раза (р=0,000), которое свидетельствует об активации эффекторного звена клеточного иммунитета и ассоциировано с распространенностью атеросклеротического процесса. Иммунорегуляторный индекс ИРИ (С04+/С08+) у больных с мультифокальным атеросклерозом оказался значимо сниженным (р=0,001) по сравнению коронарным атеросклерозом и ниже диапазона нормы (1,6-2,2) за счет повышения С08+.

Уровень экспрессии С054+ у больных с мультифокальным атеросклерозом по сравнению с коронарным оказался в 1,54 раза (р=0,000) выше. К признакам эндотелиальной активности относится повышенная экспрессия селектинов и молекул межклеточной адгезии (1САМ-1, УСАМ-1), которая имеет непосредственное отношение к процессу атеросклеротического повреждения сосудов, их гиперэкспрессия отмечается при прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов (Закирова Н.Э.'и др 2008; О^'ена

О.Н., 2005) и степени тяжести стенокардии (Волков В.И., 2002). Растворимые молекулы СП54+ действуют, как ингибиторы иммунных реакций между ЫК-клетками и цитотоксическими Т-лимфоцитами (Ковальчук Л.В., 2003).

Уровень СЭ62Ь+ оказался значимо сниженным (р=0,007) у больных с мультифокальным атеросклерозом в 1,32 раза, что свидетельствуют о наиболее выраженных нарушениях регуляции Ь-селектин-опосредованной адгезии у больных мультифокальном атеросклерозом. Ь-селектин обеспечивает прикрепление лимфоцита к эндотелиальной клетке, а при активации лимфоцитов часто возникает его «смывание». Потеря адгезионных молекул с поверхности клеток может быть одной из форм негативной регуляции воспаления.

Кроме этих сдвигов, свидетельствующих об активации адгезивных молекул у больных мультифокальным атеросклерозом, нами выявлено значимо повышенная экспрессия интегрина С011Ь+ (в 1,53 раза)(р=0,001) у больных коронарным атеросклерозом. Интегрины МАС-1 (СЭ11Ь/С018) способствуют их взаимодействию с молекулами межклеточных адгезивных молекул (1САМ-1 и 1САМ-2) на поверхности клеток эндотелия (8сЬга17.Ьегеег Р. еС а1., 1998). По данным авторов (Кокига Я.е! а1.,1999) 1САМ-1 (СЭ54+) - адгезивная молекула, являющаяся контрлигандом для интегринового комплекса и ЬРА-1 (СЭ11а/С018) и (МАС-1 (СЭ11Ь/С018) нейтрофилов и моноцитов экспрессируется усиленно в условиях стимуляции.

Содержание лимфоцитов с высокой пролиферативной активностью, экспрессирующих СЭ71+, при мультифокальном атеросклерозе оказалось значимо повышенным, чем при коронарном атеросклерозе в 1,35 раза (р=0,01). Повышение числа СЭ71+ лимфоцитов с высокой пролиферативной активностью отражает процессы активации иммунной системы, появление ранних предшественников (лимфобластов), нарушение нормального процесса созревания иммуноцитов.

У больных с мультифокальным атеросклерозом значимо увеличено содержание лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза СЭ95+, по сравнению с больными коронарным атеросклерозом - в 1,33 раза (р=0,09). Существуют различия между последствиями апоптоза эндотелиальных и воспалительных клеток (макрофагов/моноцитов и лимфоцитов) в зоне повреждения сосуда. Если апоптоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток является пусковым механизмом разрыва атеросклеротической бляшки, то гибель активированных Т-лимфоцитов и макрофагов, ограничивающая количество воспалительных клеток в зоне повреждения, стабилизирует процесс (Зюпстип У.Е., 2004). Известно, что с участием С1395+ удаляются Т-клетки, которые активируются неспецифически и неполноценно. Активация апоптоза (экспрессия) у больных мультифокальным атеросклерозом скорее всего, связана с активацией иммунной системы и нарушением процессов нормального созревания иммуноцитов, так как у них отмечается повышенная пролиферативная активность лимфоцитов (экспрессия С071+).

Таким образом, сравнительный анализ показателей иммунной системы в зависимости от распространенности атеросклеротического процесса установил,

что у больных с мультифокальным атеросклерозом выражена экспрессия воспалительных маркеров (СРБ, ТЫР-а, 1Ь-8), молекул адгезии (С054+, С062Ь+), активации (С071+) и апоптоза (СЭ95+), а также активация Т-клеточной цитотоксичности (СБ8+). У больных коронарным атеросклерозом отмечается повышенный уровень цитокинов 1РЫ-у и 1Ь-1(3 и усиление экспрессии адгезивной молекулы С011Ь+, а также тенденция к повышению содержания ИК-клеток (СО 16+). Полученные результаты свидетельствуют, что при мультифокальном атеросклерозе изменения важнейших индикаторов активности системного воспаления наиболее выражены, что отражает интенсивность атеросклеротического процесса и генерализованность поражения сосудистого эндотелия.

Учитывая полученные нами результаты анализа и для определения значимых сдвигов иммунологических показателей в зависимости от формы и варианта течения атеросклероза, проведен корреляционный анализ.

Рис.10. Показатели иммунной системы при различных формах атеросклероза

С целью выявления значимых сдвигов в зависимости от генерализованное™ атеросклеротического процесса все исследованные больные были ранжированы на 3 группы: 1-я группа - больные стабильной стенокардией, 2-я группа - больные нестабильной стенокардией и 3-я группа - больные мультифокальным атеросклерозом. Проведенный анализ показал, что у больных степень распространенности атеросклеротического процесса имеет положительные корреляции с содержанием 1Ь-8 (г=0,278; р=0,000), Т№-а (г=0,301; р=0,000), СРБ (г=0,259; 0,000) и СИ8+ (г=0,286; р=0,002),' СЭ54+ (г=0,307; р=0,001), а также отрицательные корреляции с уровнем С062Ь+ (г=-0,355; р=0,ООО) (рис.10).

При ранжировании больных в зависимости от дестабилизации ИБС (1-я группа - больные стабильной стенокардией, 2 группа - больные

мультифокальным атеросклерозом, 3 группа - больные нестабильной стенокардией) выявлены корреляционные связи: с уровнем 1Ь-6 (г=0,214; р=0,000), СРБ (г=0,262; р=0,000) и экспрессией С08+ (г=0,502; р=0,000) и С054+ (г=0,378; р=0,000).

Таким образом, наибольшие концентрации 1Ь-8, Т№-а и СРБ наблюдаются при мультифокальном атеросклерозе, высокий уровень 1Ь-6, усиленная экспрессия СЭ8+, СЭ54+ и нарушение регуляции Ь-селектин (С062Ь+) - при нестабильной стенокардии. У больных стабильной стенокардией уровни 1РМ-у, 11>-1Р и экспрессия СЭ11Ь+ повышены, чем при дестабилизации и мультифокальном атеросклерозе.

ВЫВОДЫ

1. У коренных и некоренных жителей Якутии, страдающих стабильной стенокардией, установлены статистически значимые различия спектра липидов, количества тромбоцитов и показателей иммунного статуса. У коренных по сравнению с некоренными выявлено повышенное содержание тромбоцитов (р=0,001), липопротеидов высокой плотности (р=0,006) и сывороточного иммуноглобулина А (р=0,000), снижение относительного и абсолютного содержания С04+ (1,03±0,012; р=0,011) и снижения СОЗ+ (0,62±0,07; р=0,022) Т-лимфоцитов. У мужчин по сравнению с женщинами уровни воспалительных маркеров (СРБ, 1Ь-6, 1РЫ-у и ТЫР-а) повышены, что ассоциируется с выраженным поражением коронарного русла у мужчин.

2. Корреляционный анализ установил, что у больных коренной национальности по мере роста атерогенности дислипидемий отмечается снижение маркеров воспалительного процесса: СРБ (г= -0,308; р=0,002), 1Ь-1Р (г=-286; р=0,006), 1Ь-8 (г=-0,276; р=0,010), соотношения ШЫ-уЛЬ-Ю (г=-0,307; р=0,013) и моноцитов (г=-0,214; р=0,044). У лиц некоренной национальности атерогенность дислипидемий положительно коррелирует уровнем глюкозы (г=0,300; р=0,000), относительным содержанием Т-лимфоцитов (г=0,451; р=0,031). Количество пораженных коронарных артерий у лиц коренной национальности положительно коррелирует с относительным содержанием Т-хелперов (СЭ4+) (г=0,537; р=0,039) и отрицательно - с уровнем противовоспалительного 11,-4 (г=-0,286; р=0,009).

3. Нестабильная стенокардия у лиц некоренной национальности характеризуется активацией Т-клеточного звена иммунитета (СБЗ+, С04+ и СЭ8+) и повышенной экспрессией активационных маркеров (С025+, С095+); у лиц коренной национальности - признаками дефицита Т-хелперного звена (С04+) иммунитета и повышением содержания N К-клеток (СО 16+), а также повышенной гиперэкспрессией адгезивной молекулы интегрина (СОПЬ+).

4. У больных нестабильной стенокардией иммунные нарушения более выражены в сравнении с данными больных стабильной стенокардией. При нестабильной стенокардии отмечается повышение СРБ (р=0,057), 11.-8 (р=0,000) и ТЫР-а (р=0,005), относительного и абсолютного содержания цитотокеических Т-лимфоцитов С08+, В-лимфоцитов СО 19+ (р=0,000), активационных маркеров СБ25+ (р=0,014) и СЭ71+ (р=0,009), а также молекул межклеточной адгезии

CD54+ (р=0,003) и CD62L+ (р=0,001).

5. Генерализованность поражения сосудов у больных мультифокальным атеросклерозом характеризуется выраженной экспрессией маркеров воспаления (СРБ, TNF-a, IL-8), молекул адгезии (CD54+, CD62L+), активации (CD71+), апоптоза (CD95+) и активацией Т-клеточной цитотоксичности (CD8+). У больных коронарным атеросклерозом (стабильное течение) выявлено значимо повышенные уровни IL- Iß, IFN-y и IL-10, а также гиперэкспрессия интегрина CD11Ь+.

6. Значительное повышение провоспалительных IL-8, TNF-a СРБ и нарушение регуляции L-селектин (CD62L+) отмечаются при мультифокальном атеросклерозе. Дестабилизация течения ИБС характеризуется усилением экспрессии цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, молекулы адгезии CD54+ и повышением провоспалительного цитокина IL-6.

7. Установленные нами изменения параметров иммунной системы и этнические различия следует учитывать при лечении и профилактике осложнений у больных атеросклерозом с различными формами и вариантами атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Так как у больных коренной национальности уровни воспалительных маркеров наиболее сопряжены со степенью дислипопротеинемий, чем у лиц некоренной национальности, целесообразно проведение липидкорригирующей терапии на ранних стадиях заболевания.

2. Выявленные нами этнические различия иммунных механизмов при нестабильной стенокардии указывают на проведение иммуномодулирующей терапии с учетом этнической принадлежности больных.

3. У лиц коренной национальности определение провоспалительного цитокина IFN-y и мочевой кислоты является прогностически ценным показателем оценки степени тяжести дислипопротеинемий и степени стеноза коронарных артерий при стабильной стенокардии.

4. Так как повышенное содержание цитотоксических CD8+ и экспрессия молекулы адгезии CD54+ и IL-8 наблюдается при дестабилизации течения ИБС и мультифокальном атеросклерозе, определение этих параметров иммунной системы может служить дополнительным прогностическим критерием для оценки тяжести течения атеросклероза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гольдерова A.C. Фенотипическая характеристика лимфоцитов периферической крови при коронарном и мультифокальном атеросклерозе / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, А.Н. Романова, В.А. Козлов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2011. - № 3.-С. 27-32.

2. Гольдерова A.C. Ассоциация индекса массы тела с биохимическими показателями и факторами риска атеросклероза у больных ИБС / A.C. Гольдерова, АН. Романова, З.Н. Кривошапкина [ и др.] //Якутский медишшскии журнал. - 2011.-JV? 2. - С19-22.

3. Гольдерова A.C. Особенности продукции цитокинов больных нестабильной стенокардией в зависимости от этнической принадлежности в Республике Саха (Якутия) / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, В.Е. Тарасова, В.А. Козлов // Медицинская иммунология. - 2012. - Т. 14. - №1-2. - С. 143-148.

4. Гольдерова A.C. Экспрессия поверхностных маркеров на лимфоцитах периферической крови у больных ИБС в условиях Якутии / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, В.А. Козлов // Якутский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С. 59 - 62.

5. Гольдерова A.C. Оценка влияния аторвастатина на продукцию цитокинов у больных нестабильной стенокардией / A.C. Гольдерова, Е.А. Алексеева, С.Д. Ефремова [и др.] // Цитокины и воспаление. -2012. - Т.Н. № 3. - С.61-65.

6. Николаева И.Н. Уровень регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+FoxP3+) у больных нестабильной стенокардией / И.Н. Николаева, A.C. Гольдерова, З.Н. Кривошапкина, Ф.А. Захарова // Якутский медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 247. Романова А.Н. Взаимосвязь воспалительных маркеров с метаболическим

синдромом и коронарным атеросклерозом на примере жителей Якутии: этнические и тендерные особенности / А.Н. Романова, A.C. Гольдерова // Якутский медицинский

журнал - 2013. - №3. - С.39-43.

8. Махарова Н.В. Оценка уровней маркеров воспаления у коренных и пришлых мужчин Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н.В. Махарова, М.И. Воевода, A.C. Гольдерова [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. -2009. - №2. - С. 85-89.

9. Махарова Н.В. Оценка уровней провоспалительных цитокинов у коренных и пришлых мужчин Якутии в зависимости от степени стеноза коронарных артерий / Н.В. Махарова, М.И. Воевода, A.C. Гольдерова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8. - №82. - С. 8а - 9.

10. Романова АН Метаболический синдром и коронарный атеросклероз у жителеи Якутии / АН. Романова, МИ Воевода, А.С Гольдерова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - №5. - С. 90-99.

11. Романова А Н. Частота метаболического синдрома и его клинических вариантов у больных с верифицированным коронарным атеросклерозом в Якутии / АН. Романова, АС. Гольдерова, М.И Воевода [и др.] //Якутский медицинский журнал.-2011.-№ 2.-С. 16-19.

12. Уварова Т.Е. Липидный профиль крови и особенности нарушений липидного обмена у коренных малочисленных народов Севера / Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, СИ. Софронова, С.Д. Ефремова, A.C. Гольдерова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012.-№ 3. - С. 85-88.

13. В.М. Николаев. Влияние курения на обеспеченность витаминами-антиоксидангами Е и С у больных с ишемической болезнью сердца / В.М. Николаев, AR Романова, Л И. Л ИКонстангинова, Г.Е. Миронова, A.C. Гольдерова [и др.] // Якутский медицинский

журнал. - 2009. - № 1. - С. 26-29.

14. Архипова Н.С. Выживаемость больных гериатрического возраста коренной и некоренной национальности с ишемической болезнью сердца в Республике Саха (Якутия): анализ пятилетнего катамнестического наблюдения / Н.С. Архипова, А Л. Арьев, Е.К. Попова, Л.В. Григорьева, A.C. Гольдерова [и др.] // Успехи геронтологии. -

2012.-Т. 25, №1.-С. 95-99.

15. Томский М.И. Проблемы эпидемиологии атеросклероза на Севере и вопросы организации проспективных научных исследований на базе ЯНЦ СО РАМН / М.И Томский., В.П. Николаев, Р.В. Яковлев, Д.Г. Тихонов, A.C. Гольдерова [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С.34-35.

16. Гольдерова A.C. Оценка уровня ИЛ-8 у больных ИБС / A.C. Гольдерова, B.C. Голокова // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России: материалы

' межрегион, научно-практ. конф. - Якутск, 2008. - С. 37-39.

17. Гольдерова A.C. Оценка уровня С-реактивного белка у больных ИБС / A.C. Гольдерова, Н.В. Махарова, B.C. Голокова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России: материалы межрегион, научно-практ. конф - Якутск, 2008

- С. 39-40.

18. Махарова Н.В. Содержание ИЛ-6 и ФНО-альлфа у больных с ИБС / Н.В. Махарова, Н.В., A.C. Гольдерова, B.C. Голокова [и др.] // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России: материалы межрегион, научно-практ конф - Якутск, 2008

- С. 44-45.

19. Махарова Н.В. Уровни провоспалительных цитокинов у коренных и пришлых жителей Якутии с верифицированным коронарным атеросклерозом / Н.В. Махарова, М.И. Воевода, A.C. Гольдерова [и др.] // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: труды Всероссийской научно- практ. конф. с междунар. участием -Новосибирск, 2009 - С. 257- 260.

20. Махарова Н.В. Оценка уровней провоспалительных цитокинов у коренных и пришлых мужчин Якутии в зависимости от степени стеноза коронарных артерий / Н.В. Махарова, М.И. Воевода, A.C. Гольдерова [и др.] // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация: тезисы докладов конф,- М., 2009. - С.45.

21. Гольдерова А.С Медиаторы воспаления при хронической сердечной недостаточности / A.C. Гольдерова, Е.А. Алексеева, С.Д. Ефремова [и др.] // Роль эпидемиологических и клинических исследований в здравоохранении: материалы респ. научно-практ. конф. - Якутск, 2009. - С. 28-29.

22. Гольдерова A.C. Маркеры воспаления у больных ИБС в условиях Якутии / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, Е.А. Алексеева [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: материалы научно-практ. конф - Красноярск, 2010

- C.I95-196.

23. Гольдерова A.C. Уровень цитокинов у больных ИБС пожилого возраста / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, А.Н. Романова [и др.] // Здоровье и качество жизни пожилого населения Якутии: материалы научно-практ. конф. - Якутск, 2010. - С.56-58.

24. Уварова Т.Е. Липидный профиль крови у населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в возрастных группах от 20 до 49 и от 50 до 73 лет / Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.И. Софронова, Н С. Архипова, С.Д. Ефремова, A.C. Гольдерова // Здоровье и качество жизни пожилого населения Якутии: материалы научно-практ. конф., - Якутск, 2010. - С.49-50.

25. Уварова Т.Е. Взаимосвязь между показателями липидного спектра и показателями патологической пораженное™ взрослого населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов севера Якутии / Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С И. Софронова, Н.С. Архипова, С.Д. Ефремова, A.C. Гольдерова // Здоровье и качество жизни пожилого населения Якутии: материалы научно-практ. конф, - Якутск, 2010 -С.49-50.

26. Гольдерова A.C. Маркеры активации лимфоцитов при атеросклерозе / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, С.Д. Ефремова [и др.] // Живые системы и конструкционные материалы в условиях криолитозоны: сб. трудов Всероссийской научно-практ. конф. - Якутск, 2011 - С. 26-32.

27. Гольдерова A.C. Продукция цитокинов мононуклеарными клетками крови больных нестабильной стенокардией / A.C. Гольдерова, Е.А. Алексеева, С.Д. Ефремова [и др.] // Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии: тезисы 4 Всероссийской конф. - Москва, 2011. - С. 102- 103.

28. Гольдерова A.C. Маркеры лимфоцитов периферической крови при нестабильной стенокардии / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, С.Д. Ефремова [и др.] // Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии: тезисы 4 Всероссийской конференции. - Москва, 2011. - С. 14 - 15.

29. Гольдерова A.C. Характеристика фенотипов лимфоцитов у больных атеросклерозом в условиях Якутии / A.C. Гольдерова, А.Н. Романова, И.Н. Николаева [и др.] // Кардиология на перекрестке наук: сборник тезисов докладов II Международного конгресса. - Тюмень, 2011. - С.102-103.

30. Романова А Н. Ассоциация метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом: на примере жителей Якутии / А Н. Романова, A.C. Гольдерова, М.И. Воевода // Кардиология на перекрестке наук: сборник тезисов докладов II Международного конгресса. - Тюмень, 2011. - С. 275- 276.

31. Гольдерова A.C. Биохимические показатели у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в зависимости от этнической принадлежности / A.C. Гольдерова, А.И. Яковлева, З.Н. Кривошапкина [и др.] // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 29-31.

32. Гольдерова A.C. Показатели иммунной системы у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом / A.C. Гольдерова, И.Н. Николаева, А.Н. Романова [и др.] // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 32-33.

33. Гольдерова A.C. Факторы риска атеросклероза у больных ИБС в условиях Якутии / A.C. Гольдерова, А.Н. Романова, И.Н. Николаева // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион.конф. - Якутск, 2011. - С. 34-36.

34. Гольдерова A.C. Биохимические показатели у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в зависимости от этнической принадлежности / A.C. Гольдерова, А.И. Яковлева, З.Н. Кривошапкина [и др.] // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 29-31.

35. Романова А.Н. Частота клинических вариантов метаболического синдрома у жителей Якутии / А.Н. Романова, A.C. Гольдерова, М.И. Воевода // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион конф. - Якутск, 2011. - С. 71-73.

36. Романова А.Н. Вклад метаболического синдрома в формировании коронарного атеросклероза в условиях Якутии / А.Н. Романова, A.C. Гольдерова, М.И. Воевода // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 97- 99.

37. Уварова Т.Е. Особенности липидного профиля крови у населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера / Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.И. Софронова, Н.С. Архипова, С.Д. Ефремова, A.C. Гольдерова // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 59-61.

38. Уварова Т.Е. Частота нарушений липидного обмена у взрослого населения в местах компактного проживания коренных малочисленных народов севера Якутии / Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.И. Софронова, Н.С. Архипова, С.Д. Ефремова, A.C. Гольдерова // Метаболический синдром: современные подходы диагностики, профилактики и лечения у жителей Якутии: материалы межрегион, конф. - Якутск, 2011. - С. 61-63.

39. Романова А.Н. Частота метаболического синдрома при коронарном атеросклерозе в Якутии /АН. Романова, A.C. Гольдерова, МИ Воевода//Медико-социальная экспертиза и реабилитация

при сердечно-сосудистой патологии в Республике Саха (Якутия): материалы респ. конф. - Якутск, 2011.-С. 27-29.

40. Гольдерова А.С. Определение фенотипов лимфоцитов периферической крови у больных коронарным и мультифокальным атеросклерозом на проточном цитофлуориметре / А.С. Гольдерова, И.Н. Николаева, Ф.А. Захарова [и др.] // Экология и здоровье человека на Севере: сб. трудов 3 межрегион, научно-практич. конф. с междунар. участием - Якутск, 2012. - С. 17-20.

41. Golderova A.S. Inflammatory markers for patients ischemic heart disease (IHD) in the conditions of Yakutia / A.S. Golderova, S.D. Efremova, E.A Alexeeva [et al.] // The 14"1 international congress on Circumpolar health: abstracts. - Canada, 2009. - P. 56.

Список сокращений

PC (Я) - Республика Саха (Якутия)

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

длп - дислидемии

НС - нестабильная стенокардия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

мс - метаболический синдром

КА - коронарные артерии

ИМТ - индекс массы тела

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

IL - интерлейкины

IFN-y - у - интерферон

TNF-a - фактор некроза опухолей-а

Ig - иммуноглобулины

СРБ - С-реактивный белок

ГТТ - у-глутамилтрансфераза

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

хс-лпвп - липопротеиды высокой плотности

хс-лпнп - липопротеиды низкой плотности

ХС-ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

CD - маркеры дифференцировки

Th - Т-хелперы

Подписано в печать 24.11.2013 г. Формат 60x84/16 Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. Физ.л. 2,63. Тираж 100. Заказ 217.

Отпечатано в типографии ООО «Издательство Сфера» 677013, г. Якутск, тел/факс 73-46-29