Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и возможности реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи

Иващенко Людмила Васильевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ

И ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

1 2 [ЛАР 2012

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С.-Петербург - 2012

005015082

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России"

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Скляренко Римма Тихоновна

Доктор медицинских наук Шахсуварян Самвел Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России»

Защита состоится

4.. Пу

2012 г. в

€-

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема заболеваемости, инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза является весьма актуальной для Республики Саха (Якутия).

Планомерное освоение природных ресурсов Крайнего Севера и районов, приравненных к Крайнему Северу, развитие промышленного производства в этих территориях проводятся в очень сложных климато-географических условиях, оказывающих негативное влияние на организм человека.

Физиологический комфорт среды обитания человека в условиях Крайнего Севера нарушается не только особенностями температурного, светового, магнитного и других видов режимов погоды и климата, но главным образом, частыми их изменениями.

Исследование климатических и метеорологических особенностей дает основание считать, что трудовые процессы человека здесь происходят в особых условиях, они характеризуются более значительным влиянием на адаптационные механизмы, большей нагрузкой на физиологические системы организма.

Нерациональное интенсивное промышленное освоение некоторых регионов Якутии без учета особенностей северной экосистемы привело к техногенному и антропогенному загрязнению среды обитания человека и отрицательно повлияло на состояние здоровья населения (Л.Н. Ефимова, 2006; Ю.П. Степанов, 2009).

Анализ динамики эпидемиологической ситуации в отношении факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Республике Саха (Якутия) свидетельствует об интенсивном росте заболеваемости и смертности населения от проявлений атеросклероза. В структуре причин смертности мужского населения трудоспособного возраста болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место и составляют 43,3% (М.И. Томский и др., 2008).

Значительный вклад в увеличение уровня смертности от болезней системы кровообращения (БСК) вносит высокая смертность среди некоренного населения (А.Г. Егорова, 2008). Из-за трудностей акклиматизации к условиям Севера некоренное население в среднем в три раза чаще страдает различными заболеваниями, связанными с воздействиями климата, ослабленным иммунитетом, тяжелым трудом (В.З. Кривошапкин с соавт., 2001, Ю.П. Степанов, 2008-2009).

У некоренного населения в этиопатогенезе атеросклероза в услови-

ях Крайнего Севера существенную роль играет хронический стресс - "синдром полярного напряжения" по В.П. Казначееву (2002), характеризующийся специфичностью процесса адаптации его к экстремальным условиям.

Интенсивное освоение природных ресурсов северных территорий России с массовым притоком мужской рабочей силы сопровождается резким увеличением числа больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в первую очередь атеросклерозом. (В.Ф. Лохман, 1988).

Неуклонное увеличение заболеваемости облитерирующим атеросклерозом периферических артерий, высокая частота инвалидизации и смертности в Республике Саха (Якутия) при данной патологии, значительно превышающая показатели по РФ, особенно среди лиц трудоспособного возраста, обуславливает необходимость дальнейшего изучения факторов риска, особенностей течения атеросклероза, причин инвалидизации, оценки реальных возможностей реабилитации.

В доступной литературе нет работ, посвященных особенностям течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и инвалидности вследствие него в Республике Саха (Якутия).

Существующие исследования по вопросам инвалидности при об-литерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в большинстве своем не касаются особенностей заболевания с учетом среды обитания и связанных с этим проблем инвалидизации населения. Имеются работы по изучению заболеваемости и инвалидности при данной патологии в различных субъектах РФ (С.Н. Лузин, 2005, Р.Т. Скляренко, 1986, Т.П. Епихина, 2003, С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, 2008, Н.В. Верткина, 2009) и единичные работы по лечению больных облитерирующими заболеваниями в условиях Крайнего Севера (Е.В. Дрожжин, 2003).

Нет данных о динамике и структуре инвалидности при атеросклерозе, особенностях течения атеросклероза и тяжести инвалидности у северян. Отсутствуют сведения о связи инвалидности с социально-гигиеническими факторами риска изучаемого региона и влиянии последних на профессиональную деятельность больных, что затрудняет принятие адекватных мер по профилактике инвалидности.

Несмотря на большое число публикаций по диагностике и лечению больных облитерирующим атеросклерозом, вопросы профессиональной и социальной реабилитации данной категории инвалидов в Республике Саха (Якутия) не разработаны. Индивидуальные программы реабилитации составляются по общепринятым стандартам и имеют низкую эффективность.

Для разработки комплексных мер по медико-социальной реабилитации и достижения положительных результатов реабилитационных

мероприятий, необходимо учитывать особенности течения заболевания в Республике Саха (Якутия) и связанной с ними инвалидности.

Необходимость решения этих вопросов определила цель настоящего исследования.

Цель исследования

На основе медико-социального и клинико-функционального исследования инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию их реабилитации.

Задачи исследования

]. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) в 2006-2010 годах.

2. Изучить особенности течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в условиях Крайнего Севера и определить степень выраженности клинико-функциональных последствий для решения задач медико-социальной экспертизы.

3. Исследовать факторы, определяющие степень ограничения жизнедеятельности при облитерирующем атеросклерозе у инвалидов -жителей Республики Саха (Якутия).

4. Провести анализ результатов различных методов восстановительного лечения инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия).

5. Разработать предложения, способствующие повышению эффективности реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) на региональном уровне.

Научная новизна исследования

1. Работа является многоаспектным научным трудом, базирующимся на системном подходе, и посвященным изучению проблем инвалидности и реабилитации больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, проживающих в Республике Саха (Якутия).

2. Впервые изучена динамика показателей первичной инвалидности и социально-гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) по целому ряду социально значимых параметров для решения вопросов медико-социальной реабилитации этой категории инвалидов.

3. Выявлено характерное для жителей Республики Саха (Якутия) наличие гемодинамически значимого поражения нескольких сосудистых бассейнов и нескольких уровней поражения (мультифокальный атеросклероз) у больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

4. Определены особенности формирования инвалидности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей лиц, проживающих в Республике Саха (Якутия): около трети инвалидов (27,5%) трудоспособного возраста, до 49 лет, что превышает среднестатистические данные и является результатом злокачественного течения заболевания, рано инвалидизирующего больных в связи с мультифокальностью и коморбидностью.

5. Доказано, что медицинская реабилитация таких инвалидов требует многоуровневых и многокомпонентных вмешательств с реваску-ляризацией нескольких бассейнов и продолжается, в среднем 53 ± ] 1 месяцев, что оказывает влияние на последующую профессиональную реабилитацию и социальную интеграцию инвалидов.

Практическая значимость работы

1. Выявленные закономерности формирования инвалидности в Республике Саха (Якутия), позволяют научно формировать программы по профилактике инвалидности.

2. Полученная в результате проведенного исследования информация об особенностях течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в условиях Республики Саха (Якутия) позволяет разрабатывать региональные целевые программы социальной поддержки и комплексной реабилитации данной категории инвалидов с оказанием адресной социальной и реабилитационной помощи.

3. Выявленные социальные потребности инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей учитываются органами и учреждениями системы здравоохранения и социальной защиты Республики Саха (Якутия) при планировании и реализации адресной медико-социальной помощи данной категории инвалидов.

4. Полученные в результате исследования данные о возможностях реабилитации при мультифокальном атеросклерозе представляют методическую базу для составления индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие данной патологии специалистами учреждений медико-социальной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями структуры и динамики инвалидности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, проживающих в Республике Саха (Якутия), являются: низкий удельный вес инвалидов среди коренного населения и преобладание среди контингента приезжих; высокий удельный вес инвалидов молодого (27,5%) и среднего (38%) возраста, намного превышающий среднестатистический; полная утрата трудоспособности у 82% больных при первичном освидетельствовании; отсутствие положительной динамики инвалидности, свидетельствующее о неудовлетворительных результатах реабилитации.

2. Течение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей у инвалидов в условиях Республики Саха (Якутия) характеризуется быстрым прогрессированием процесса и отсутствием длительного анамнеза: интервал времени от появления первых клинических признаков болезни до выраженных нарушений кровообращения у 66,1 % больных не превышал двух лет, при этом 50,7% первичных ампутаций были выполнены через несколько месяцев от начала заболевания, что необходимо учитывать для разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации и социальной поддержки.

3. Мультифокальное поражение сосудистой системы с наличием гемодинамически значимого поражения трех сосудистых бассейнов наблюдалось у 86,8%, четырех - у 5,5% инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

4. Медицинская реабилитация больных и инвалидов с мульти-фокальным поражением сосудистой системы требует многоуровневых и многокомпонентных вмешательств с реваскуляризацней нескольких бассейнов и продолжается 53 ± 11 месяцев, что оказывает влияние на последующую профессиональную реабилитацию и социальную интеграцию инвалидов.

5. Показатели реабилитации больных и инвалидов при мульти-фокальном атеросклерозе могут быть улучшены при условии ранней массовой скрининговой диагностики сосудистых поражений, раннего начала лечения, в том числе хирургического, с учетом локализации атероск-леротического поражения и достижении максимально полного восстановления кровотока, что немаловажно для улучшения диспансеризации населения в свете решения задач по профилактике заболеваемости и инвалидности.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на проблемной комиссии ФГУ Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (2011г.), совместном заседании сотрудников кафедр хирургии, терапии, МСЭ и реабилитации СПбИУВЭКа. Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции "МСЭ и реабилитация при сердечно-сосудистой патологии в PC (Якутия)" (март 2011г.), научно-практических конференциях в гг. Ижевске, Омске, Москве, Санкт-Петербурге (2009-2011гг.), Российском Национальном конгрессе "Человек и его здоровье".

Основные положения и выводы исследований опубликованы в 12 научных работах, в том числе в 2 статьях, опубликованных в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 264 отечественных и иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 43 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов о влиянии среды обитания на заболеваемость болезнями системы кровообращения в условиях Крайнего Севера, распространенность и особенности течения облитерирующего атеросклероза в северных регионах. Анализируются медико-социальные проблемы инвалидности и реабилитации больных облитерирующим атеросклерозом, в том числе результаты лечения, а также методические вопросы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов. На основании аналитического обзора исследований определена актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования по заданной проблеме.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Исследование является комплексным: социально-гигиеническим , кли-нико-функциональным, медико-реабилитационным, статистическим и включает три этапа.

Первый этап исследования - социально-гигиенический. Проведен

анализ результатов первичного освидетельствования и переосвидетельствования инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Исследование сплошное. Единица наблюдения: лицо впервые признанное инвалидом вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Объем исследования - 629 человек. Период наблюдения - 2006-2010гг. Предмет исследования - акты освидетельствования в ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)" и в бюро МСЭ гг. Якутск, Нерюнгри, Алдан, Вилюйск, Усть-Майя, Ленек, Мирный; форма № 7- собес бюро МСЭ; истории болезни; форма № 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"; форма № 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь"; амбулаторные карты; "Государственная статистическая отчетность"; статистические сборники ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)". База исследования - ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)" и его филиалы (гг. Якутск, Нерюнгри, Алдан, Вилюйск, Усть-Майя, Ленек, Мирный). Методы исследования: социально - гигиенический, аналитический, аналитико-графический, статистический, документальный, выкопировка данных из документов, метод экспертных оценок.

Второй этап - клинико-функциональный. Проведено клинико-эк-спертное обследование, которое включало оценку степени хронической артериальной недостаточности и системы кровообращения в целом, проведение необходимых функциональных проб и специальных инструментальных методов исследования, осмотр специалистами (ангиохирург, кардиолог, невролог и нейрохирург по показаниям, ортопед).

Исследование выборочное. Единица наблюдения - инвалид впервые и повторно признанный инвалидом вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Объем исследования - 200 инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей определено по формуле Меркова. Период наблюдения - 2002-2007гг. Предмет исследования - акты освидетельствования в ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)" и в бюро МСЭ гг. Якутск, Нерюнгри, Алдан, Вилюйск, Усть-Майя, Ленек, Мирный; форма № 7- собес бюро МСЭ; истории болезни; форма № 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу"; амбулаторные карты; статистические сборники ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)". База исследования - ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Саха (Якутия)"

и его филиалы гг. Якутск, Нерюнгри, Алдан, Вилюйск, Усть-Майя, Ленек, Мирный. Методы исследования: документальный, клиническо-функци-ональные, инструментальные, аналитико-графический, аналитический, метод экспертных оценок.

Помимо клинического обследования для оценки периферического кровообращения использовали инструментальные методы: реовазографию (РВГ), ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей, ангиографию. Степень артериальной недостаточности оценивали по четырехстепенной классификации A.B. Покровского.

Поражение сосудов сердца считали установленным при наличии типичных присту пов стенокардии, изменений на ЭКГ, на ЭхоКГ-иссле-довании; перенесенного в анамнезе ИМ или операции на коронарных артериях; 15 больным по показаниям была выполнена коронарография.

Для диагностики стенозирующих поражений сосудов головного мозга проводилась ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных артерий (УЗДГ), транскраниальная допплерография (ТКДГ) в ангиорежиме, по показаниям - ангиографическое исследование -контрастирование дуги аорты, селективное контрастирование сонных и позвоночных артерий.

Третий этап - медико-реабилитационный. Посвящен изучению эффективности результатов восстановительного оперативного лечения инвалидов, анализируя по принципу оценки первичной кумулятивной проходимости на участке операции и сохранения конечности. Сохранение мобильности оценивали в соответствии с существующими нормативными документами с выделением трех степеней ограничения способности к передвижению при хронической артериальной недостаточности (ХАН). Осуществлялось определение потребностей в различных видах медико-социальной реабилитации инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, возможности их реализации, а также разработке рекомендаций по медицинской, профессиональной, психологической и социальной реабилитации на региональном уровне.

Исследование выборочное. Единица наблюдения - инвалид, оперированный по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Объем исследования - 200 инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей определено по формуле Меркова. Период наблюдения - 2002-2007гг. Методы исследования - кли-нико-функциональный, аналитический, аналитико-графический, статистический, метод экспертных оценок.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась средствами стандартного статистического пакета и включала использование методов параметрической и непараметрической статистики. Компьютерная обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica for Windows, версия 6.0, предназначенных для статистического анализа результатов медицинских исследований.

В третьей главе представлена динамика и структура первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) за период 2006-2010гг. и социально-гигиеническая характеристика первичной инвалидности вследствие атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия).

Основным экстенсивным показателем инвалидности является число впервые признанных инвалидов (ВПИ).

Инвалидность вследствие патологии сосудов нижних конечностей входит в класс "Болезни системы кровообращения".

Общее число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие болезней системы кровообращения в Республике Саха (Якутия) составляет 1714 человек в 2006 г., в 2007 г. уменьшается до 1325 человек с темпом убыли 22,7%, в 2008 г. увеличивается до 1456 человек с темпом роста 9,9%, в 2009 г.- до 1538 человек с темпом роста 5,6%, в 2010 г. уменьшается до 1432 человек с темпом убыли 6,9%. Всего инвалидами вследствие болезней системы кровообращения в Республике Саха (Якутия) за 5 лет признаны 7465 человек, в среднем в год это число равно 1493 человека.

За исследуемый период численность инвалидов вследствие болезней системы кровообращения уменьшилась на 16,5%.

Число впервые признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) составило в 2006 г. 150 человек, в 2007 г. оно уменьшается до 98 человек с темпом убыли 34,7%, в 2008 г. увеличивается до 122 человек с темпом роста 24,5%, в 2009 г.- до 124 человек с темпом роста 1,6%, в 2010 г. увеличивается до 135 человек с темпом роста 8,9%. Всего за 5 лет инвалидами вследствие указанной патологии нижних конечностей признаны 629 человек, в среднем 126 инвалидов в год.

За анализируемый период максимальные значения удельного веса ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей отмечались в 2006, 2009, 2010 гг. соответственно 23,8%, 19,7%, 21,5%.

Удельный вес числа ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей в контингенте инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в 2006г. равен 11,4%, в 2007 г. увеличивается до 13,5%, в 2008 г.

уменьшается до 11,9%, в 2009 г. увеличивается до 12,4%, в 2010 г. уменьшается до 10,6%. В среднем удельный вес числа ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей равен 12,0% от общего числа (таблица 1).

Уровень первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в 2006 г. равен 2,2, в 2007 г. уменьшается до 1,4 с темпом убыли 36,4%, в 2008 г. увеличивается до 1,8 с темпом роста 28,6%, в 2009 г. сохраняется на уровне 2008 г. -1,8, в 2010 г. увеличивается до 1,9 с темпом роста 5,6%, в среднем уровень первичной инвалидности вследствие указанной патологии равен 1,8 на 10 тыс. взрослого населения. За исследуемый период показатель наглядности особенно уменьшился в 2007 г., составляя 63,6%.

Изучена структура первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей по возрасту.

В соответствии с отчетно-учетной формой № 7-собес бюро МСЭ выделены три возрастные группы:

1. Инвалиды женщины и мужчины 18-44 лет (инвалиды молодого возраста).

2. Инвалиды женщины 45-54 лет, мужчины 45-59 лет (инвалиды среднего возраста).

3. Инвалиды женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше (инвалиды пенсионного возраста).

Эти возрастные группы были исследованы для характеристики возрастной структуры первичной инвалидности вследствие указанной патологии.

Анализ показал, что удельный вес инвалидов молодого возраста небольшой и колеблется в пределах 13,1 - 21,3%, в среднем составляет 16,2% от общего числа.

В структуре первичной инвалидности облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей больше всего инвалидов среднего возраста, удельный вес которых составляет 38,0-46,9 % в 2006-2008 гг., увеличивается до 49,2 % в 2009 г., снижается до 37,0% в 2010 г.; в среднем равен 43,2% от общего числа.

Доля инвалидов пенсионного возраста несколько меньше, варьировала в пределах 36,7-41,8 % в 2006-2008 гг., уменьшается до 34,7% в 2009 г., увеличивается до 48,9% в 2010 г, в среднем равна 40,6 % от общего числа (рис. 1).

Рассчитан уровень первичной инвалидности с учетом возраста. Обращает внимание, что уровень инвалидности у лиц молодого возраста составляет 0,8 в 2006 г., снижается до 0,4 с темпом убыли 50,0% в 2007 г. и остаётся на уровне 0,4 в 2008 г., 2009 г. увеличивается до 0,5 с темпом

Таблица 1

Общие сведения о показателях первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей

в Республике Саха (Якутия) за период 2006-2010 гг.

Годы Число ВПИ вследствие болезней системы кровообращения (абс. число) Темп роста или убыли ' в % Число ВПИ вследствие патологии сосудов нижних конечностей (абс. число) Темп роста или лбы ли ' в % Удельный вес инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в контингенте БСК (в %) Уровень инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей (на 10 тыс. взрослого населения) Темп роста или убыли " в % Показатель наглядности (2006 год -за 100%)

2006 1714 - 150 - 11.4 2,2 - 100,0

2007 1325 -22.7 98 -34,7 13,5 1.4 -36.4 63.6

2008 1456 + 9.9 122 + 24,5 11.9 1.8 +28.6 81.8

2009 1538 + 5.6 124 + 1.6 12.4 1.8 0 81.8

2010 1432 -6.9 135 + 8.9 10.6 1.9 + 5,6 86,3

Всего 7465 - 629 - - - - -

В среднем за год 1493 - 125,8 - 12.0 1,8 - 81.8

100% 80% 60% 40% 20% 0%

40,7 36,7 41,8 34,7 48,9 40,6

---■^■Й*

- 1 ,, £

4 "• ••■ ш

38,0 46,9 45,1 49.: 37,0; 43,2

|||Р 1М 13.1 !<>.! 14.1 10.2

^ ^ # # ^ > Т? V ^ Ч? V

сЯ

пенсионный возраст

среднии возраст

молодой возраст

Рис.1. Структура первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей

с учетом возраста за период 2006-2010 гг.

роста 25,0% и остается на уровне 0,5 в 20] 0 г.; в среднем составляет 0,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц среднего возраста в 2006 г. равен 3,3 , в 2007 г. уменьшается до 2,6 с темпом убыли 21,2%, в 2008 г. увеличивается до 3,1с темпом роста 19,2%, в 2009 г. увеличивается до 3,4 с темпом роста 9,7%, в 2010 г. уменьшается до 2,8 с темпом убыли 17,6%; в среднем равен 3,1 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста выше и равен в 2006 г. 6,1, в 2007 г. уменьшается до 3,4 с темпом убыли 44,3%, в 2008 г. увеличивается до 4,7 с темпом роста 38,2%, в 2009 г. снижается до 3,8 с темпом убыли 19,1%, в 2010 г. увеличивается до 5,5 с темпом роста 44,7%; в среднем равен 4,7 на 10 тыс. соответствующего населения (рис. 2).

Изучена структура первичной инвалидности вследствие указанной патологии с учетом группы. Анализ показал, что удельный вес инвалидов I группы составляет 3,3% в 2006 г., увеличивается до 6,1 % в 2007 г., колеблется от 7,4-7,3% в 2008-2009 гг., увеличивается до 11,1% в 2010 г.; в среднем равен 7,0% от общего числа.

В изученном контингенте больше всего инвалидов II группы, они составляют 66,0% в 2006 г., со снижением до 62,3% в 2007 г., однако удельный вес их увеличивается до 65,6% в 2008 г. и несколько снижается до 64,5-59,3% в 2009-2010 гг.; в среднем равен 63,6% от общего числа.

Инвалидов III группы значительно меньше, они составляют 30,731,6% в 2006-2007 гг., однако доля их уменьшается до 27,0% в 2008 г., увеличивается до 28,2% в 2009 г. и до 29,6% в 2010 г; в среднем равна 29,4% от общего числа (рис. 3).

Рассчитан уровень первичной инвалидности с учетом группы инвалидности.

Уровень инвалидности I группы низкий, колеблется от 0,1 до 0,2, в среднем равен 0,1 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности II группы составляет в 2006 г. 1,5, снижается до 0,9 в 2007 г. увеличивается до 1,2, в 2008 г., вновь снижается до 1,1 в 2009 г., и остаётся на уровне 1,1 в 2010 г.; в среднем равен 1,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности III группы низкий - 0,7 в 2006 г., снижается и сохраняется на уровне 0,5 в 2007-2009 гг., увеличивается до 0,6 в 2010 г.; в среднем равен 0,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, в структуре первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) преобладают инвалиды среднего возраста и инвалиды II группы, уровень

6 5 4 3 2 1 О

Г бд

4,7 у* 5,5

\ 3.4, 3,8 /

......................3,3........ 3,1 2,8

п л 0.5

-*0,5

1

2006 2007 2008 2009 2010

"■♦»молодой возраст

«••средний возраст

"^"пенсионный возраст

Рис. 2. Уровень первичной инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей

в зависимости от возраста

01

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

III группа ИII группа

59,3

■ I группа

Рис. 3. Структура первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом группы в Республике Саха (Якутия) в динамике за 2006-2010 гг.

инвалидности наиболее высокий у инвалидов II группы.

Особенностью изучаемого контингента инвалидов является наличие у всех у них на начало наблюдения ограничений жизнедеятельности, послуживших основанием для направления больных с указанной патологией на медико-социальную экспертизу.

Структура первичной инвалидности с учетом группы представлена на рис. 4.

Рис. 4. Структура первичной инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с учетом возраста и группы инвалидности на начало наблюдения 2002-2007гг. в %

При первичном освидетельствовании у 164 инвалидов (82%) установлены выраженные и резко выраженные ограничения жизнедеятельности: к трудовой деятельности 2ст. (65,5%), Зет. (16,5%); к передвижению 2ст. (65,5%), Зет. (16,5%); к самообслуживанию 2ст. (65,5%), Зет. (16,5%),соответственно, из них - 33 (16,5%) инвалидов нуждались в постоянном постороннем уходе. Наибольшее число инвалидов признанных нетрудоспособными были в возрасте 50-59 лет - 63 (82,9%), из 131 инвалида трудоспособного возраста 102 (77,9%) признаны нетрудоспособными (инвалиды 1и 2 групп). Ограниченно трудоспособными признаны 29 (22,1%) освидетельствованных, фактически приступили к работе 24 человека (18,5%). Из приведенных цифр наиболее значимыми являются высокие цифры инвалидности в возрасте до 49 лет (27,5%), намного превышающие среднестатистические, и полная утрата трудоспособности уже

на момент первичного освидетельствования, 3% из которых нуждались в постоянном постороннем уходе. Высокая инвалидность в молодом и среднем возрастах является результатом злокачественного течения облитери-рующего атеросклероза в Республике Саха (Якутия), рано инвалидизиру-ющего больных в силу мультифокальности и коморбидности.

Изучение влияния социальных и медицинских факторов на формирование ограничений жизнедеятельности обследованного контингента больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей показало, что из-за выраженности ограничений жизнедеятельности у 82% инвалидов на момент первичного освидетельствования, влияние социальных факторов на установление инвалидности в большинстве своем оказалось незначительным.

Уровень образования не оказал существенного влияния на установление группы инвалидности. Из общего числа инвалидов преобладали лица со средним (26,5%) и средне-специальньш (28%) образованием, небольшой удельный вес (10,5%) - с высшим и 35% - с начальным образованием. Несмотря на более широкие возможности профессиональной реабилитации больных и инвалидов, имеющих наиболее высокий образовательный уровень, после установления инвалидности приступили к работе 8,2% инвалидов с высшим образованием и 10,3% - со средним специальным образованием.

Влияние профессиональной подготовки и переподготовки инвалидов на установление группы инвалидности также невелико. За исключением неквалифицированного труда, где III группа инвалидности фактически отсутствует, удельный вес ограниченно трудоспособных при разной квалификации труда одинаково низкий.

При облитерирующем атеросклерозе с поражением только сосудов нижних конечностей степень инвалидизации определяет, прежде всего, степень нарушения кровообращения и обусловленных этим нарушением функций. Степень ограничения жизнедеятельности при мультифокаль-ном атеросклерозе не может рассматриваться без влияния сопутствующего поражения других сосудистых бассейнов - брахиоцефальных сосудов, коронарных, почечных артерий.

В наших наблюдениях получена статистически достоверная зависимость тяжести инвалидности от нарушений периферического кровообращения только при I и II степенях ХАН, при которых определено наибольшее число инвалидов III группы. При дальнейшем усилении степени ХАН с определением II группы инвалидности такая зависимость менее четкая (рис. 5).

00

о

I группа инвалидности

II группа инвалидности

III группа инвалидности

Всего

Степени ХАН щ IV степень а □ III степень ИII степень б НI степень

! I

Рис. 5. Удельный вес инвалидов в зависимости от степени хронической артериальной недостаточности, вследствие облитериругощего атеросклероза сосудов нижних конечностей (в %)

г

Комбинированный характер поражения бассейнов в разных сочетаниях с разной степенью выраженности функциональных нарушений, не всегда соответствующих патоморфологическим изменениям, но действующим по принципу взаимного отягощения, приводит к специфическому для мультифокального поражения ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности, утяжелению инвалидности в зависимости от распространенности процесса, с увеличением числа пораженных сосудистых бассейнов резко возрастает число лиц полностью утративших трудоспособность и нуждающихся в постороннем уходе.

По результатам анализа данных структуры инвалидности с учётом сопутствующей патологии можно с очевидностью утверждать о наличии зависимости между тяжестью проявления отдельных ишемических синдромов в комплексном поражении и установленной группой инвалидности. Из условно выделенных нами групп инвалидов особой тяжестью отличаются те, где поражение 3-4 бассейнов (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью) осложнилось инфарктом миокарда и/или острым нарушением мозгового кровообращения. Всего от 9,1% до 14.3% имели Ш группу инвалидности, от 70% до 76,7% - вторую и от 19,1% до 23,8% нуждались в постоянном постороннем уходе.

Влияние характера проведенного лечения на динамику инвалидности при мультифокальном поражении сосудов имеет свои особенности. Учитывая быстрое развитие стойких ограничений жизнедеятельности у этих больных восстановительные операции на сосудах пораженных бассейнов должны носить превентивный характер и выполняться до наступления инвалидности. Реконструктивное вмешательство, выполненное в более поздние сроки, несомненно, улучшает качество жизни и степень функциональной независимости пациента при сохраненной конечности, но к положительной динамике инвалидности в большинстве случаев не приводит.

Обусловлено это, прежде всего, неполной реваскуляризацией нижних конечностей при многосегментарных поражениях. У наблюдаемого контингента инвалидов вследствие облитерирующеш атеросклероза сосудов нижних конечностей из 22 пациентов, у которых магистральный кровоток до сосудов стопы сохранился в течение всего времени, только 18,2% оставались ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности), в остальных случаях(81,8%), несмотря на относительную компенсацию периферического кровообращения, у инвалидов сохранялась II группа инвалидности. Причиной выраженного ограничения жизнедеятельности во всех случаях была тяжесть поражения коронарных и брахиоцефальных сосу-

дов, что подтверждает их ведущу ю роль и существенную связь инвалидности при мультифокальных поражениях с сопутствующей патологией.

Характер реваскуляризации не оказан существенного влияния на показатели инвалидности. Стабильно высокий удельный вес инвалидов И группы с некоторым уменьшением в динамике наблюдения из-за увеличения числа инвалидов I группы, имел место при всех видах хирургического вмешательства на сосудах (рис. 6).

о/ то

вв "»

1 2 3 4 5 «Ww

Рис. 6. Динамика инвалидности после операций реваскуляризации

В группе больных, получавших консервативное лечение, III группа инвалидности при первичном освидетельствовании была определена в 38,8% наблюдений. Однако уже в течение первого года установления группы инвалидности из-за развившейся декомпенсации кровообращения больным были ампутированы 32 из 65 конечностей (57,1%), доля инвалидов с III группой инвалидности к третьему году наблюдения снизилась до 18,8% и до 5,6% к концу наблюдения. Судя по полученным данным, консервативная терапия при многосегментарных и многоуровневых поражениях самостоятельно не может оказать положительного влияния на динамик}' инвалидности.

Терапевтическое лечение при таких поражениях может быть применено лишь в начальных стадиях заболевания без тенденции к ухудшению; при периферическом поражении сосудов и технической невозможности выполнения реконструктивного вмешательства из-за отсутствия путей оттока; для предоперационной подготовки; в случаях тяжелой сопутствующей патологии, когда риск вмешательства неоправданно высок.

Следует отметить, что осложнение основного заболевания и первичная ампутация конечности привели к определению первой группы инвалидности у 33 (50,7%) инвалидов. Причиной первичной ампутации в большинстве случаев была тяжесть поражения других сосудистых бассейнов. Наряду с этим важным фактором, приводящим к ампутации и утяжелению инвалидности, явилась многосегментарность поражения сосудов конечностей и неудовлетворительное состояние путей оттока -важной особенности течения атеросклероза в Республике Саха (Якутия).

Инвалидность после ампутации конечности обусловили выраженные и значительно выраженные нарушения стато-динамической функции, частично компенсированные протезированием у 4,6% наблюдаемых. В 78,7% случаев инвалиды не были протезированы, в 16,7% не пользовались протезом, либо в результате тяжелых нарушений гемодинамики, либо из-за последствий острого нарушения мозгового кровообращения. Тяжелые нарушения самостоятельного передвижения обусловили преобладание II группы (54,0%), а со 2-го года -1 группы инвалидности (от 48,0% до 54,0%) в течение всего периода наблюдения. Если учесть, что у 200 инвалидов были ампутированы 108 конечностей (55,4%), то, фактически, проблема реабилитации такого контингента инвалидов это, прежде всего, проблема улучшения мобильности.

Сочетание осложненных форм сопутствующей патологии и основного заболевания с ампутацией конечности наиболее тяжело сказывается на возможности передвижения. После перенесенного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, после ампутации по поводу диабетической стопы инвалиды в большинстве своем не пользуются протезом. Степень ограничения передвижения в подобных наблюдениях усилена соответствующей патологией: после острого нарушения мозгового кровообращения инвалиды в большинстве случаев не могут пользоваться костылями; для инвалидов с III-IV ФК стенокардии после инфаркта миокарда пользование протезом физически невозможно; инвалиды с декомпенсированным сахарным диабетом из-за тяжести состояния отказываются от протезирования. У части инвалидов с сохраненными конечностями выраженные ограничения передвижения связаны с резким снижением резервных возможностей организма из-за тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Таким образом, инвалидность вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) имеет следующее особенности:

-"злокачественный" характер течения заболевания с ранней деком-

пенсацией кровообращения, во многом обусловленной несостоятельностью коллатерального кровообращения из-за многосегментарности поражения сосудов;

- распространенность патологического процесса;

- мультифокальный характер поражения сосудистой системы;

- низкая эффективность хирургического лечения;

- выраженные и значительно выраженные нарушения стато-дина-мической функции, приводящие к инвалидности и необходимости постоянного постороннего ухода у 20% больных.

Четвертая глава посвящена изучению клинической характеристики обследованного контингента больных и инвалидов и методов лечения. Анализ клинико-функциональных особенностей осуществлен у 200 инвалидов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Средний возраст инвалидов на начало наблюдения составил 49,5 ± 2,5 лет.

Отличительной особенностью обследованных инвалидов является высокий удельный вес больных молодого (27,5%) и среднего (38%) возраста. Направление больных молодого и среднего возраста на экспертизу свидетельствует о ранних выраженных изменениях в сосудах, приведших к стойкому ограничению жизнедеятельности.

В зависимости от этнической принадлежности наблюдаемые больные и инвалиды вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей распределились следующим образом: коренные жители (якуты) (5,5%), буряты (2,5%), русские, с рождения проживающие в регионе (33%) и приезжие из других регионов, родившиеся за пределами Якутии (59%).

Важным показателем, характеризующим тяжесть течения заболевания, является отсутствие длительного анамнеза от появления первых клинических признаков болезни до развития выраженных нарушений кровообращения. У большинства инвалидов (66,1%) анамнез заболевания не превышал двух лет, более половины первичных ампутаций (50,7%) выполнены через несколько месяцев от начала заболевания.

По уровню поражения сосудов и распространенности процесса преобладающим было двухстороннее (96,5%) и двухуровневое (44,0%) поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Больные с гемодинамически значимым поражением артерий нескольких сосудистых бассейнов (мультифокальный атеросклероз) составили 92,0%: трех сосудистых бассейнов - 86,5%, четырех бассейнов -5,5%, сочетанном поражением 6,5%.

Особенностью облитерирующего атеросклероза сосудов нижних

конечностей у жителей Крайнего Севера является наличие осложненных форм заболевания. Острый инфаркт миокарда диагностирован у 28% наблюдаемых больных, из них в 4,5% - повторный инфаркт миокарда, с летальным исходом за период наблюдения у 3,5% пациентов.

У каждого второго больного с церсброваскулярной болезнью в анамнезе или за период наблюдения имел место ишемический инсульт (40,5%). Повторное нарушение мозгового кровообращения развилось у 6,5% больных, с летальным исходом - в 5% случаев.

По характеру проведенного на начало наблюдения лечения все инвалиды были разделены на две группы. В первую группу вошли инвалиды после первой операции реваскуляризации -119 пациентов (59,5%), во вторую группу - инвалиды, получившие консервативное лечение, а также инвалиды, которым за несколько месяцев до направления на медико-социальную экспертизу была выполнена первичная ампутация конечности - 81 больной (40,5%).

Характер выполненных на начало и за период наблюдения операций реваскуляризации был различным и зависел от локализации и распространенности окклюзионного процесса (рис. 7).

Из 121 операции прямой реваскуляризации в 35,8% случаев вмешательство выполнено при хронической артериальной недостаточности НБ степени по классификации Фонтейна-Покровскош, в 64,2% - при уже наступившей декомпенсации кровообращения, в том числе у 29,9% - при наличии язв и ограниченной гангрены.

Операция непрямой реваскуляризации выполнена при ПБ степени ишемии (25,0%) больным, при декомпенсации - (75,0%), из них (41,7%) пациентам при наличии язв.

По данным дуплексного сканирования и ангиографии доопераци-онное состояние дистальных путей оттока могло быть оценено как удовлетворительное в 29,7% случаев, в остальных наблюдениях имели место сегментарные стенозы и окклюзии сосудов голени и подколенной артерии в различных сочетаниях, что, несомненно, повлияло на сохранение проходимости на участке операции и число повторных вмешательств.

Из-за многосегментарности и распространенности атеросклероти-ческого поражения сосудов нижних конечностей у изучаемого контингента инвалидов возможности реконструктивных вмешательств ограничены. Для улучшения кровотока во многих случаях потребовалось выполнение нескольких видов непрямой реваскуляризации, двухсторонних и двухуровневых вмешательств, повторных вмешательств из-за нарушений проходимости.

Число операций, %

27,0

ЕЗ Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ)

Ш Аорто-бедренное односторонне шунтирование (АБШ)

И Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ)

га Баллонная ангиопластика + стентирование (БАП)

Ш Петлевая тромбэндартерэктомия (ТЭЭ)

□ Поясничная симпатэктомия (ПС) + реваскуляризирующэя остеотрепанация (РОТ)

Рис. 7. Характер операций реваскуляризации

Всего в первой группе с учетом двухсторонних (47,9%) и двухуровневых операций (13,4%), повторных вмешательств и ампутаций после реваскуляризации выполнено 290 операций, в том числе трижды оперированы (22,7%), четыре-пять операций выполнено (14,3%) пациентам, в (3,4%) случаев оперированы 6 раз.

У 19 больных (9,5%>) реваскуляризация нижних конечностей выполнена в сочетании с операциями на брахиоцефальных, коронарных и почечных артериях.

Только консервативное лечение получили 40,5% больных и инвалидов , им назначалась традиционная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, а также симптоматическая терапия, физические методы лечения.

За период наблюдения данной группы инвалидов первичная ампутация конечности была выполнена у 80,2% инвалидов, в том числе у 19,8% из них- двухсторонняя. В этой группе особенно отчетливо проявился "злокачественный" характер течения атеросклероза - развитие декомпенсации в течение нескольких месяцев от первых симптомов до ампутации и большой процент ампутаций в молодом возрасте - каждый четвертый из группы до 49 лет, реконструктивная операция которым не могла быть выполнена из-за тяжести осложнений сопутствующей патологии и многоуровневого поражения сосудов нижних конечностей с отсутствием путей оттока и поражением других бассейнов. Эти данные, с учетом высокой смертности после первичной ампутации, свидетельствуют о бесперспективности консервативной терапии в реабилитации больных с мультифокальным атеросклерозом.

Пятая глава посвящена анализу результатов различных методов лечения и динамического наблюдения за больными и инвалидами вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Из 200 инвалидов, вошедших в наблюдение, за пятилетний период умерло 44 человека (22%). В возрасте до 49 лет умерли 2,5% пациентов, во второй возрастной группе - 6,0%, в возрасте 60 лет и старше - 13,5% больных и инвалидов. Преобладающими причинами смерти были осложнения ишемической и цереброваскулярной болезни: инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения.

Наиболее высокая летальность (33,8%) отмечена в группе инвалидов с первичной ампутацией конечностей, более чем в 2 раза превышающая летальность после реконструктивных операций.

Эффективность восстановительного лечения больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечнос-

тей проблемна с учетом частоты тромбозов и вторичных ампутаций.

Характер операций прямой реваскуляризации не оказал существенного влияния на сохранение проходимости реконструированного сегмента. Из 121 выполненного вмешательства к концу наблюдения проходимость сохранилась в 48,8%, тромбоз развился в 51,2% случаев. Наибольшее число тромбозов произошло в первые три года после операции (39,7%), со значительным преимуществом в первый год (23,3%, 8,3% и 8,3% соответственно) и было примерно одинаковым при всех видах операций реваскуляризации. У 43 больных из-за наступившего тромбоза потребовалась ампутация конечности - ампутировано 45 (37,2%) конечностей. Отчетливая зависимость результатов восстановительного лечения прослеживается от состояния путей оттока - сохранение проходимости до конца наблюдения получено при восстановлении линейного кровотока до сосудов стопы.

Таким образом, при многоуровневом поражении продолжительность достигнутого функционального результата зависит от полноты реваскуляризации, а не методики восстановления кровотока. Сегментарное восстановление кровотока при многоуровневом поражении сосудов дает кратковременный эффект и не является эффективной реабилитационной мерой; для достижения должного качества реваскуляризации требуются последующие оперативные вмешательства, либо таковые должны быть выполнены на нескольких уровнях одновременно.

Результаты кумулятивного анализа проходимости реконструируемого сегмента на участке операции в зависимости от способа лечения и срока наблюдения приведены на рис. 8.

100 1

20 J--

10--

0 1-,-1-.-т-,

до 1 1-2 2-3 3-4 4-5 ГОДЫ

Рис. 8. Проходимость на участке операции в зависимости от способа лечения и срока наблюдения (кумулятивный анализ)

26

После операций непрямой реваскуляризации за период наблюдения ампутирована каждая вторая конечность. Все ампутации, за исключением двух случаев, выполнены в первый год после операции. Непрямые реваскуляризации, проведенные у инвалидов с распространенным атеросклерозом, не приводили к улучшению кровоснабжения и могут быть рекомендованы лишь при периферических поражениях и в сочетании с реконструктивными операциями.

Возникающее в результате хронической ишемии нижних конечностей и ее последствий ограничение мобильности является главным отягощающим фактором в потере инвалидом независимого существования.

Реконструктивные операции являются единственной возможностью улучшения качества жизни и функциональной независимости инвалида облитерирующим атеросклерозом. После операции 33,6% пациентов передвигались самостоятельно или пользовались тростью (29,4%).

Однако более трети оперированных (37,0%), передвигающихся к концу наблюдения на костылях и на колясках, не позволяют говорить о результативности реабилитации этих инвалидов.

Наиболее тяжелая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению возникает в результате ампутации с крайней степенью ограничения после двухсторонней ампутации. Из 200 наблюдаемых инвалидов ампутации подверглось 108 (54 %) пациентов, которым ампутировали 129 конечностей. Неудовлетворительное состояние путей оттока и многоэтажные окклюзии послужили причиной высоких усечений конечности, особенно значительных в первой и третьей возрастных группах, где 53,5% и 61,0% соответственно ампутаций выполнены в верхней трети бедра.

Высокий уровень ампутации и тяжесть сопутствующей патологии послужили основной причиной неэффективности применения технических средств реабилитации. Из 108 инвалидов с ампутированной конечностью протезированы и пользуются протезом только 4,6%, подавляющее большинство либо не протезированы (78,7%), либо не пользуются протезом при передвижении (16,7%). При отсутствии обеих нижних конечностей не протезирован ни один инвалид. С помощью костылей передвигаются 43,3 % инвалидов, 61,1% инвалидов (в возрасте после 60 лет - 80,3%) передвигаются в коляске в пределах квартиры, что означает фактически, социальную изоляцию этих пациентов.

Проведенное изучение причин и факторов, способствующих инва-лидизации больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия), а также результатов реабилита-

ции, позволяет выделить основные направления профилактики инвалидности и реабилитации этого контингента больных и инвалидов:

1. Необходимость ранней до наступления инвалидности активной диспансеризации лиц с выявленным облитерируюгцим атеросклерозом, обязательного инструментального исследования брахиоцефальных, коронарных и других сосудистых бассейнов, консультаций соответствующих специалистов (ангиохирурга, кардио- и нейрохирурга) для решения вопроса о возможной операции, выбора объема операции и зоны первичной реваскуляризации. После операции необходима постоянная поддерживающая терапия и регулярный инструментальный контроль за состоянием реконструированного сегмента.

2. Превентивный характер операций реваскуляризации с одномоментной или последовательной (в зависимости от состояния больного) реконструкцией всех гемодинамически значимых поражений. При выполнении операций на сосудах нижних конечностей важным является восстановление линейного кровотока, так как сегментарные реконструкции недолговечны и не приводят к реабилитации.

3. Хирургическое лечение инвалидов с осложненным течением мультифокального атеросклероза (ампутация конечности, инфаркт миокарда, и сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения) должно быть направлено, прежде всего, на улучшение двигательной функции. Исходя из результатов анализа, сохранность способности к передвижению следует рассматривать как один из показателей результативности реабилитационной программы инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

4. Для инвалидов с ампутированной конечностью, учитывая низкий процент лиц, пользующихся протезом, операция реваскуляризации, сохраняя функционально пригодную единственную конечность, позволяет избежать необходимости постоянного постороннего ухода.

5. Большое значение имеет выполнение реконструктивных вмешательств для инвалидов, перенесших ишемический инсульт. Реконструктивные операции на сонных артериях расширяют возможности двигательной реабилитации этих пациентов, особенно в случаях с гемипарезом легкой и умеренной степени.

6. Высокий процент лиц трудоспособного возраста среди инвалидов вследствие мультифокального атеросклероза в Республике Саха (Якутия) позволяет активнее включать в комплексную программу медицинской реабилитации выполнение оперативных вмешательств на коронарных и брахиоцефальных сосудах ввиду существенного преимущества

последних в достижении реабилитационного эффекта.

7. Вопросы профессиональной реабилитации для инвалидов с распространенным атеросклерозом менее актуальны из-за небольшого процента лиц, сохраняющих ограниченную трудоспособность.

В мероприятиях по профессиональной реабилитации наиболее существенными являются вопросы рационального трудоустройства по прежней профессии с уменьшением объема работы и изменением условий и характера труда.

8. При отсутствии должного эффекта от проведения мер медицинской реабилитации и при развитии тяжелых двигательных нарушениях ведущей для инвалида является социальная реабилитация. В социально-бытовой реабилитации нуждалось большинство инвалидов первой и второй групп.

Проведение социально-бытовой реабилитации невозможно без активного участия социальных работников, центров социального обслуживания на дому.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной инвалидности при облитерирую-щем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) выявил высокий удельный вес инвалидов молодого (27,5%) и среднего (38,0%) возраста, намного превышающий среднестатистические показатели; преобладание инвалидов со II группой инвалидности - 65,5%; инвалиды третьей группы составили - 18%, первой - 16,5%; с двухсторонним поражением сосудов нижних конечностей в 96,5% случаев, с двухуровневым поражением - 44% (аорто-подвздошного и бедренно-под-коленного сегментов); с мультифокальным поражением сосудистой системы - 92% инвалидов на момент первичного освидетельствования в бюро МСЭ; высокую летальность - 22,0%.

2. Ведущими факторами инвалидизации при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) являются: несвоевременная диагностика, неблагоприятное быстро прогрессирующее течение заболевания, мультифокальный и многоуровневый характер поражения сосудов, затрудняющий проведение комплексной реабилитации инвалидов, нерациональное лечение, неблагоприятные условия труда.

Особенностями формирования инвалидности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей проживающих в Республике

Саха (Якутия) являются: низкий процент инвалидов среди коренного населения и преобладание среди приезжих; высокий удельный вес инвалидов трудоспособного возраста, намного превышающий среднестатистический показатель; полная утрата трудоспособности у 82% больных уже при первичном освидетельствовании; отсутствие положительной динамики инвалидности.

3. Для больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в Республике Саха (Якутия) характерно быстрое про-грессирование заболевания, интервал времени от появления первых клинических признаков болезни до выраженных нарушений кровообращения у 66,1% инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей не превышал двух лет; 50,7% первичных ампутаций выполнены через несколько месяцев от начала заболевания; наличие ге-модинамически значимого сочетанного поражения нескольких сосудистых бассейнов и уровней в 96% случаев, "злокачественный" характер течения с ранней декомпенсацией кровообращения и высокой смертностью (22,0%).

4. Эффективность медицинской реабилитации инвалидов с муль-тифокальным атеросклерозом может быть повышена при учете особенностей хирургического лечения у этих больных. При многоуровневом поражении сосудов долгосрочность функционального результата обусловлена в большей степени полнотой реваскуляризации в различных бассейнах, чем методикой восстановления кровотока, зависящей от характера изменений в сосудах. Сегментарное восстановление кровотока при многоуровневом поражении сосудов дает кратковременный эффект, носит паллиативный характер и для достижения эффекта реабилитации требуются последующие хирургические вмешательства, либо в подобных случаях операции должны быть выполнены на нескольких уровнях одновременно. У инвалидов с распространенным атеросклерозом непрямые реваскуляризации конечности не способны дать должного улучшения кровоснабжения и могут быть рекомендованы лишь в сочетании с реконструктивными операциями.

5. Медицинская реабилитация при мультифокальном атеросклерозе, обусловливающим необходимость многоуровневых и многокомпонентных хирургических вмешательств с реваскуляризацией нескольких бассейнов длится в среднем 53 ± 11 месяцев, что отрицательно сказывается на возможностях профессиональной реабилитации и социальной интеграции больных.

6. Основу комплексной программы реабилитации данного контингента инвалидов должны составлять мероприятия по медицинской реа-биилтации, профессиональной реабилитации, социально-бытовой реадаптации; предоставление технических средств для самообслуживания, передвижения (трости, кресло-коляски, костыли и др.) и ухода за инвалидом в быту; мероприятия по подготовке культи к протезированию и обучение пользованию протезом, тщательному контролю за состоянием культи и качеством протеза; меры по адаптации жилья инвалида, психотерапевтические мероприятия, консультирование по правовым вопросам, адаптационное обучение семьи инвалида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа первичной инвалидности вследствие об-литерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей рекомендуется использовать органам здравоохранения и социальной защиты при разработке целевых комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности в Республике Саха (Якутия).

2. Выявленные особенности формирования инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) у коренного и некоренного населения Республики Саха (Якутия), степень нарушения стато-динамической функции, целесообразно учитывать специалистами бюро МСЭ при разработке индивидуальных программ реабилитации, для планирования и оказания медико-социальной помощи данному контингенту лиц.

3. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо проведение массовой скрининговой диагностики сосудистых поражений, раннего, предпочтительно хирургического, лечения с учетом локализаций поражения и максимально полного восстановления линейного кровотока в сосудах нижних конечностей.

4. Разработанные научно обоснованные пути совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей имеют практическое значение для повышения эффективности реабилитации инвалидов с указанной патологией и интеграции их в общество.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скляренко, Р.Т. Возможности реабилитации больных об-литерирующим атеросклерозом при мультифокальном поражении сосудов / Р.Т.Скляренко, JI.B. Иващенко II Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва, 2011. - №3. - С.11-16.

2. Скляренко, Р.Т. Инвалидность при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в РС(Я). Влияние клинических и социальных факторов / Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Профилактическая и клиническая медицина. - Москва, 2011. - № 4. - С. 12 -15.

3. Иващенко, Л.В. Клинико-функциональная характеристика и лечение критической ишемии контингента инвалидов вследствие обли-терирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в условиях Крайнего Севера по PC (Л) / Л.В. Иващенко// Материалы научно-практической конференции посвященной 90-летию Государственной службы МСЭ "Актуальные вопросы МСЭ и реабилитации инвалидов. Опыт. Перспективы". - Якутск, 2008. - С. 59 - 65.

4. Иващенко, Л.В. Показатель качества жизни как один из критериев эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Л.В. Иващенко// Материалы Республиканской конференции "Практические аспекты МСЭ и реабилитации инвалидов в PC (Я)". - Якутск, 2010. - С. 166 - 172.

5. Скляренко, Р.Т. Эффективность протезирования после ампутации при мультифокальном атеросклерозе / Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов - ортопедов. - СПб, 2010,-№3.-С. 102- 103.

6. Чурзин, O.A. Перспективы сохранения конечностей при хронической критической ишемии у пожилых больных /O.A. Чурзин, Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов - ортопедов. - СПб, 2010. -№3. - С. 172 -173.

7. Иващенко, Л.В. Результаты протезирования после ампутации при мультифокальном атеросклерозе / Л.В. Иващенко, Р.Т. Скляренко // Материалы Республиканской конференции "Медико-социальная экспертиза и реабилитация при сердечно-сосудистой патологии в PC (Я)". -Якутск, 2011.-С. 55 -56.

8. Чурзин, O.A. Сохранение конечностей при хронической критической ишемии у пожилых больных / O.A. Чурзин, Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Материалы Республиканской конференции "Медико-

социальная экспертиза и реабилитация при сердечно-сосудистой патологии в PC (Я)". - Якутск, 2011. - С. 56 - 57.

9. Скляренко, РТ. Исходы протезирования после ампутации конечностей при мультифокальном атеросклерозе / РТ. Скляренко, JI.B. Иващенко // Материалы научно-практической конференции "Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов". - Ижевск, 2011. - С. 278.

10. Скляренко, Р.Т. Результаты ранних послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на сосудах у геронтологи-ческих больных / РТ. Скляренко, O.A. Чурзин, Д.В. Антонов, J1.B. Иващенко // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии". - СПб, 2011. - С. 259.

11. Скляренко, Р.Т. Возможности консервативной терапии в сохранении нижних конечностей при мультифокальном атеросклерозе / Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов и ортопедов. - СПб, 2011. - № 4. - С. 72-76.

12. Скляренко, Р.Т. Медико-социальная характеристика инвалидности при облитерирующем атеросклерозе в Республике Саха (Якутия) / Р.Т. Скляренко, Л.В. Иващенко // Медико-социальные проблемы инвалидности. - Москва, 2011. - № 2. - С. 104 - 107.