Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией

УДК 616.12-005.4+616.379-08.64

Петина Мария Михайловна

Клинико-функциоиальные особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией

14.01.05 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

1 1 НОЯ 2010

004612319

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Гороховская Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Стрюк Раиса Ивановна

Заслуженный врач РФ,

Барт Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится Г // 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2010 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Сахарный диабет - распространенное заболевание, создающее серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. Высокая смертность от сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из самых актуальных проблем общественного здравоохранения (АЭА, 1999г., И.И. Дедов, 2006г.). СД -острейшая медико-социальная проблема, относящаяся к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными документами (актами) ВОЗ (Aquilar-Salinas е! а1.,2003; Бике,2004; БЬаро е1 а1.,2006). По данным экспертного комитета ВОЗ более 130 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом; отмечена тенденция к повышению заболеваемости (М.И.Балаболкин,2006). Распространенность СД настолько велика, что с дальнейшим ростом синдрома хронической персистирующей гипергликемии приходится считаться. Основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом являются сердечнососудистые осложнения: инфаркт миокарда, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, инсульт (Е.И.Соколов, 2005). В странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД в настоящее время являются единственной группой населения, смертность в которой от ИБС увеличивается (К.Си & а1.,1999, Огшк1у сЧ а1.,2004).

Сахарный диабет является наиболее частой причиной полинейропатий в развитых странах мира. Частота нейропатии среди больных сахарным диабетом, по данным различных исследований, варьирует в широких пределах от 10 от 90 %, в зависимости от методологии исследования (Дж.А.Колуэлл и соавт., 2010). В свою очередь поражение автономной нервной системы вследствие диабетической нейропатии является специфическим фактором формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете (М.И.Балаболкин, 2008г.)

П А

о

При сахарном диабете развивается выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, дисфункция эндотелия, параллельно возникают микрососудистые осложнения, поражается автономная нервная система. Все эти факторы приводят к абсолютному увеличению числа больных, которым потребуются медицинские вмешательства для предотвращения сердечнососудистых осложнений СД (АБА,2007г.)

Таким образом, изучение клинико-функциональных особенностей течения ИБС у больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией (ДАН) имеет важное значение для оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определения прогноза заболевания.

Цель исследования Изучение клинико-функциональных особенностей течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, степень выраженности нейропатии в зависимости от прогрессирования сахарного диабета.

2. Оценить особенности эритроцитарного гемостаза у больных СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести заболевания и нарушений липидного обмена.

3. Дать оценку антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца, сопоставить эти изменения с реологическими свойствами крови, нарушениями липидного обмена.

4. Оценить изменения вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени тяжести диабетической автономной нейропатии.

5. Охарактеризовать особенности физической работоспособности и

внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, в сочетании с ИБС.

Научная новизна исследования Впервые проведено исследование, в котором продемонстрирована высокая распространенность несомненной и грубой диабетической автономной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дана характеристика нарушений липидного обмена (преобладание II а, IIЬ, IV типа дислипидемии по Фредриксону), функции эндотелия, реологических свойств крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной, фибринолитической активности) у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка) по мазкам периферической крови у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС. Показаны изменения вариабельности ритма сердца (симпатического и парасимпатического компонента) у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от прогрессирования ДАН. Изучены особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое) и их значение в обеспечении физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца в зависимости от прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

Практическая значимость работы

В работе представлены новые данные о влиянии диабетической

автономной нейропатии на развитие и прогрессирование «поздних» сосудистых

осложнений СД 2 типа. Получены результаты проведения кардиоваскулярного

тестирования (КВТ) у больных СД 2 типа, которые в дальнейшем могут быть

использованы для выявления ДАН, оценки степени ее прогрессирования.

Изменения антитромбоцитарной активности сосудистой стенки при проведении

манжеточной пробы, нарушения эритроцитарного гемостаза, как факторов риска

сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа могут быть использованы при

выборе методов диагностики и комплексного лечения коронарной патологии у

больных СД 2 типа. Изменение вариабельности ритма сердца, физической

5

работоспособности, гемодинамики могут расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией имеется зависимость между нарушениями реологических свойств крови, эритроцитарного гемостаза и наличием ишемической болезни сердца.

2. Существует взаимосвязь между прогрессированием диабетической автономной нейропатии и клиническим течением у больных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца, а также нарушениями вариабельности ритма сердца, которая зависит от прогрессирования диабетической автономной нейропатии, что указывает на ведущую роль диабетической автономной нейропатии в формировании сердечно-сосудистой патологии и, как частного варианта, диабетического сердца.

3. Характер течения ИБС и ее прогрессирование у пациентов с СД 2 типа, осложненным ДАН, связаны с нарушениями плазменного и эритроцитарного гемостаза, снижением функциональной активности эндотелия и антитромбогенной активности сосудистой стенки.

4. Снижение физической работоспособности и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС, являются отражением прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

5. Пациенты, страдающие СД 2 типа в сочетании с коронарной патологией, нуждаются в комплексном подходе для выявления ДАН и ее своевременной коррекции, направленной на уменьшение частоты встречаемости и распространённости «поздних» микро- и макрососудистых осложнений диабета и повышение клинического и трудового прогноза этих больных.

Личный вклад

Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось кардиоваскулярное тестирование, гистологическое исследование мазков периферической крови. Лично автором проведена систематизация,

статистическая обработка и анализ полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №40 г.Москвы при обследовании больных сахарным диабетом 2 типа, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 8 октября 2008г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009г., XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 17 апреля 2010г., научно-практической конференции в ГКБ№40 г. Москвы 9 февраля 2010г., на заседании кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ 28 июня 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 255 источников, из них 116 отечественных и 139 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками, 8 фотографиями и 2 клиническими примерами.

Содержание работы Материалы и методы Программа исследования включала 2 фазы: 1 фаза скрининг пациентов с сахарным диабетом 2 типа для выявления пациентов с диабетической

автономной нейропатней, 2 фаза - выявление у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ДАН признаков ИБС и распределение пациентов в группы с ИБС и без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Критериями включения в исследование являлись: документированный СД типа 2 в стадии компенсации, возраст не старше 65 лет, добровольное информированное согласие на включение в исследование. Диагноз СД 2 типа соответствовал последнему пересмотру критериев ВОЗ (2008). У пациентов также выявляли наличие диабетической автономной нейропатии по Критериями

исключения являлись: ИМТ более 29,9 кг/м2 (ожирение по классификации ВОЗ, 1997г.), заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями автономной регуляции.

Настоящая работа проводилась на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, расположенной на базе ГКБ №40 г.Москвы, отделении общей терапии и эндокринологии Госпиталя ветеранов войн №2. Всего было обследовано 70 человек больных СД 2 типа (мужчин- 31, женщин-39) в возрасте от 45 до 64 лет. Подробная клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 1. Контрольная группа сравнения включала 15 практически здоровых лиц (мужчин-6, женщин-9), подобранная по принципу соответствия возраста, массы тела (ИМТ=21,8±1,3 кг/м2), без клинико-лабораторных признаков сахарного диабета 2 типа и клинической картины ИБС.

Всем пациентам, страдающим СД 2 типа, при обследовании был определен уровень глюкозы крови и НЬА1с . Больные СД имели легкую и среднетяжелую форму заболевания, находились в состоянии компенсации углеводного обмена и получали пероральные сахароснижающие препараты.

В течение всего периода наблюдения лечебная тактика больных с наличием коронарного атеросклероза и клиническими признаками ИБС определялась тяжестью проявления стенокардии и выраженностью симптомов ишемической болезни сердца.

Таблица 1

Клиническая ха рактеристика больных

№ Группы обследуемых СД 2 типа + ДАН п=35 СД 2 типа +ДАН + ИБС п=35

1 Мужчины Женщины 13 22 15 20

2 Средний возраст в годах 51,8±2,54 56,5±3,92

3 Длительность сахарного диабета: до 5 лет более 5 лет 16(46%) 19(54%) 17(49%) 18(51%)

4 Осложнения СД: Нефропатия Ретинопатия Макроангиопатия нижних конечностей Периферическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей 14 (40%) 16(46%)

12 (34%) 19 (54%)

10 (28%) 14 (40%)

13 (37%) 17(49%)

5 Средняя продолжительность ИБС в годах 4,0±0,5

6 Распределение больных по тяжести течения СД 2 типа легкая форма 14 15

СД 2 типа средне-тяжелая форма 21 20

ИБС:Стено-кард. 1ф.к. Пф.к. — 8 27

Физикалыюе обследование пациентов было направлено на выяснение симптомов ИБС, СД, ДАН и их динамики. Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование пациента с оценкой антопометрических данных (определялись рост, вес, ИМТ, коэффициент отношения «ОТ/ОБ), аускультацию легких и сердца. АД определялось методом Короткова в покое. Больные были осмотрены окулистом (с офтальмоскопией глазного дна), кардиологом и неврологом.

Для выявления «синдрома болей в грудной клетке» всем больным было проведено анкетирование (РКНГТЦ МЗ РФ; 1999г.). С целью выявления субъективных симптомов диабетической автономной нейропатии использовали анкетный метод программы Eurodiab в модификации А.Б.Данилова (1994г.).

Всем больным выполняли лабораторные исследования (клинический анализ крови, исследование биохимических показателей, содержание глюкозы в капиллярной крови, уровень гликированного гемоглобина, определение микроальбуминурии, коагулограмма).

Антитромбогенную активность стенки сосудов определяли с использованием манжеточной пробы. Суммарная фибринолитическая активность

оценивалась по T.Astrup, плазминовая активность по T.Astrup, S.Mallertz, активность активатора плазминогена по M.Lassen, активность антиплазминов по методу S.Blix в модификации В.Ф. Киричука. Всем пациентам проводилось гистологическое исследование мазков крови методом ОКГ.

Инструментальные методы обследования включали кардиоваскулярное тестирование по Ewing. Автоматический анализ и интерпретация результатов обследования проводились на вегетотестере "ВНС - Спектр" компании "Нейрософт" с использованием программы "Поли-Спектр-Ритм". Степень тяжести вегетативной нейропатии оценивалась по классификации D. Ewing (1985 г.):

Всем пациентам проводилась электрокардиография, анализ вариабельности ритма сердца при помощи программного обеспечения Астрокард фирмы МЕДИТЕК (Россия) с использованием 12-канального регистратора. Эхо-кардиографическое исследование выполнялось на аппарате SKJ-5000 (фирма «Xonix», U.K.), путем М- и секторального сканирования. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики исследовали по общепринятым методикам: минутный объем кровотока (МОК), ударный объем сердца (УОС), сердечный индекс (СИ), периферическое сосудистое

сопротивление (ПСС), конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон (Vcf), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (AS), скорость сокращения (Усокр.) и скорость расслабления (Урассл.) левого желудочка, массу миокарда (ММ), индекс массы миокарда (ИММ), амплитуду колебаний задней стенки левого желудочка (А зслж), амплитуду колебаний межжелудочковой перегородки (А мжп.).

Инструментальное исследование вазомоторной функции эндотелия проводилось с помощью ультразвуковой сонодопплерографии плечевой артерии на сканере «Sonos-5500» («Agilent», США). В режиме двумерного сканирования фиксировались изменения в диаметре плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией (ПРГ) - эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД).

Нагрузочные пробы включали ВЭМ-исследование всем пациентам по стандартной методике с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ на велоэргометре «Siemens-Elema» (Швеция). При проведении ВЭМ пороговой мощностью (Мпор) считали последнюю ступень нагрузки, выполненную в течение 3-х минут. Максимальное потребление кислорода (МПК) рассчитывали по таблицам в зависимости от Мпор., величины максимального пульса и пола обследуемого (А.П. Заев, 1994). Должное максимальное потребление кислорода (ДМПК), энергетический и пульсовой коэффициенты толерантности (ЭКТ и ПКТ) определяли по таблицам, учитывающим пол, возраст, массу тела обследуемого. Вычисляли также следующие параметры: объем выполненной работы (ОВР), число сердечных сокращений исходное (ЧСС исх) и пороговое (ЧСС пор.), отношение ЭКТ/ПКТ, ИИР, ИХР, систолическое артериальное давление исходное САД исх. и при выполнении пороговой нагрузки САД пор., ДАД исх., ДАД пор., СДД исх., СДД пор., индекс «давление/пульс» исходный (ДП исх) и пороговый (ДП пор.). Индекс энергетических затрат (ИЭЗ) вычислялся как отношение ДП пор к ОВР уменьшенное в 100 раз.

Статистическй анализ данных исследования проводился с использованием пакетов статистических программ EXCEL и Statistica 6.0. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики и пошаговой регрессии. Рассчитаны средние величины, их стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (р<0,05). Статистически достоверными считались результаты при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты Диабетическая автономная нейропатия у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца

В исследование были включены 35 пациентов с СД 2 типа и ДАН и 35 пациентов с СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца. Степень тяжести автономной нейропатии оценивалась по классификации D.Ewing (1985) (рис. 1). Среди обследованных пациентов с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС по данным КВТ начальное поражение вегетативной нервной системы обнаружено у 4 человек (в 11% случаев), несомненное у 22 человек (63%) , грубое поражение - у 9 человек (26%). У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по данным кардиоваскулярного тестирования начальное поражение вегетативной нервной системы обнаружено у 3 человек (в 8% случаев), несомненное у 16 человек (46%), грубое поражение - у 16 человек (46%). Увеличение распространенности грубого поражения вегетативной нервной системы в группе пациентов с сопутствующей ИБС объясняется с одной стороны тем, что на фоне ДАН развивается ишемия миокарда, а с другой стороны ДАН вследствие преобладания активности симпатической нервной системы ухудшает течение ИБС. Мы провели анализ выраженности ДАН в зависимости от длительности и компенсации СД.

Оценка степени тяжести ДАН у Оценка степени тяжести ДАН у пациентов с СД 2 типа без ИБС пациентов с СД 2 типа и ИБС

Н начальное поражение В несомненное поражение

□грубое поражение *р<0,05

Рисунок I. Оценка степени тяжести диабетической автономной нейропатии Длительность СД в группе пациентов с ИБС также, как и в группе пациентов с СД 2 типа без сопутствующей ИБС, влияет на степень выраженности ДАН: распространенность грубой ДАН в группе с длительностью СД 2 типа и ИБС более 5 лет значительно возрастает по сравнению с группой пациентов с СД и ИБС с длительностью заболевания менее 5 лет и группой пациентов с длительностью СД 2 типа более 5 лет без сопутствующей ИБС. Состояние эритроцитарного гемостаза у больных с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Нами исследованы реологические свойства крови у больных СД и ИБС по результатам гистохимического исследования мазков крови. Плотность мазка у обследуемых больных составила 1224+53,7 мкм2, что достоверно больше, чем в группе пациентов с СД без ИБС (780+68 мкм2) и группе контроля (300+23,2 мкм2,р<0,001). Агрегация эритроцитов была выявлена в виде «монетных» столбиков, «петель», «гирлянд», крупных конгломератов, агглютинатов (фото 1). В локусах эритроцитов, соединяющихся в «гирлянды», «петли» и другие фигуры агрегации выявлялись тонкие бледно-синие и голубые зоны (фото 2). Это явление можно объяснить коагуляцией адсорбированного на эритроцитах фибриногена.

ВЯМушмР^ ЧЙ» яв "' *

ИМИИИЬ^ Ж 1

ИМ»

■К !||||| тшш. ^ЩшШг

Шйш» ИР1' щ

Ик аЬт Г\\Ш

Фото 1. Мазок периферической крови больного СД и ИБС. «Дырчатые» формы эритоцитов среди агрегатов в виде «монетных» столбиков. Окраска ОКГ. Увеличение 1000.

Мы изучили взаимосвязь показателей агрегации эритроцитов и липидного обмена. У пациентов с сахарным диабетом и нормолипидемией (15 человек) наблюдалась меньшая плотность мазка крови (410+24,3 мкм2), более низкий уровень аграгации эритроцитов, отсутствие гемолизированных эритроцитов и агглютинатов. Наиболее выраженные изменения реологических свойств крови выявлены у больных с II а и II Ъ типом дислипидемии. У этих пациентов в мазках периферической крови наблюдалась агрегация эритроцитов в виде «монетных» столбиков, «гирлянд», конгломератов, агглютинатов, образование эритроцитарных и фибрино-эритроцитарных тромбов. Плотность мазка составила 980+44,6 мкм2. Таким образом, при СД с сопутствующей ИБС в мазках периферической крови выявлены значительные нарушения реологических свойств крови.

Вазомоторная функция эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Эндотелий-зависимая вазодилатация была с помощью пробы с реактивной

гиперемией. Поток-зависимая вазодилатация у пациентов с ИБС и СД 2 типа

достоверно ниже, чем у пациентов с СД 2 типа без ИБС (4,4+0,3 против 6,9±0,8 в

группе больных с начальной ДАН, 4,1+0,3 против 6,5+0,9 в группе больных с

14

Фото 2. Мазок периферической крови больного СД 2 типа и ИБС. Агрегация эритроцитов в виде «гирлянд» с зонами контактов. Отдельные «дырчатые» и гемолизированные эритроциты. Окраска ОКГ. Увеличение 1000.

несомненной ДАН, 3,7+0,2 против 5,9+0,8 при грубой ДАН, р<0,05) и группе контроля (9,5+0,5). Достоверных различий диаметра плечевой артерии и скорости кровотока по плечевой артерии у обследуемых пациентов не выявлено. Полученные данные позволяют подтвердить наличие выраженной дисфункции эндотелия у больных СД 2 типа и ИБС, при этом степень ее выраженности пропорциональна прогрессированию диабетической автономной нейропатии. Антитромбогенная активность сосудистой стенки, состояние гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца. Анализ антиагрегационной активности сосудистой стенки в группе больных СД 2 типа в сочетании с ИБС показал статистически достоверное снижение активности по сравнению с больными СД без клинических проявлений ИБС (0,67+0,03 против 0,97+0,03, р<0,05) (Таблица 2).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза при сахарном диабете с клиническими проявлениями ИБС (п=70) (М+т)

Показатели Контрольная группа п=15 Больные СД 2 типа без ИБС п=35 Больные СД 2 типа и ИБС п=35

Индекс антиагрегационной активности (индекс АГАСС) 1,14+0,04 0,97+0,03 0,67+0,03*

Индекс антикоагулянтной активности (индекс АКАСС) 1,20+0,03 0,94+0,02 0,74+0,02*

Индекс фибринолитической активности (индекс ФАСС) 1,24+0,03 1,04+0,02 0,81+0,02*

Плазминовая активность (мм) 1,10+0,04 1,02+0,02 0,76+0,04*

Антиплазминовая активность (мм) 0,98+0,04 1,09+0,02 1,43+0,05*

* р<0,05 по сравнению с группой больных СД без ИБС

Исследование антикоагулянтной активности сосудистой стенки показало также

достоверное снижение по сравнению с больными с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС (0,74+0,02 против 0,94+0,02, р<0,05). Анализируя показатели фибринолитической активности крови в группе больных СД 2 типа с ИБС мы выявили снижение суммарной фибринолитической активности по сравнению с

15

группой больных СД без ИБС (0,81+0,02 против 1,04±0,02, р<0,05). Обращает на себя внимание значительное увеличение антиплазминовой активности в группе больных СД 2 типа в сочетании с ИБС (1,43+0,05) по сравнению с больными с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС (1,09+0,02, р<0,05).

В группе больных СД 2 типа и ИБС выявлена положительная корреляционная связь средней силы (г=0,69) между антикоагулянтной, антиагрегационной и фибринолитической активностью стенки сосудов, т.е. наблюдается резкое снижение всего комплекса функциональной активности эндотелия. Вариабельность ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Нами проведен анализ ВРС у пациентов с СД 2 типа без ИБС и у пациентов с СД 2 типа с ИБС в зависимости от тяжести ДАН (Таблица 3). Оценка вариабельности ритма сердца показала снижение как симпатического так и парасимпатического компонента в группах пациентов с СД 2 типа и СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Причем временной анализ ВРС выявил снижение показателей в обеих группах пациентов в зависимости от тяжести течения ДАН, что подтверждает тяжесть автономной дисфункции и нарушение вегетативной регуляции сердца у пациентов, включенных в исследование. В группе пациентов с СД 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца показатели ВРС несколько ниже при начальной, несомненной и грубой ДАН по сравнению со сходными группами пациентов с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС. Эту закономерность можно объяснить снижением показателей вариабельности ритма у больных ИБС. При анализе частотных характеристик ВРС отмечено, что в исследуемых группах наблюдается достоверное снижение общей мощности спектра (ТР), доли высокочастотного (Ш7), низкочастотного (Ы7) компонента, компонента очень низких частот (УЬР) по сравнению с группой контроля.

Таблица 3

Оценка показателей вариабельности ритма сердца в группах исследования

Показа Группа СД 2 типа СД 2 типа + ИБС

тель контро п=35 п=35

ля началь несомнен грубая началь несомнен грубая

п=15 ная ДАН ная ДАН ДАН ная ДАН ная ДАН ДАН

икш, 823- 821+ 798+ 763+ 817+ 787+ 758+

мс 959 23,7 43,4 35,6 27,8 36,2 32,4

ББШ, 34,3- 44,3+ 38,6± 31,7+ 34,6+ 28,1+ 23,8+

мс 61,5 6,7 4,4 6,3 4,7 5,7 4,9

26,5- 29,1± 23,4+ 21,7+ 23,2+ 19,8+ 17,6+

мс 53,5 6,8 4,7 4,3 5,2 4,7 4,1

р№М50, 6,5- 12,3+ 8,9+ 8,7+ 6,8+ 5,9+ 3,8+

% 35,0 2,4 1,9 2,3 2,6 2,1 1,3

ТР, мс2 3466+ 986+ 914+ 786+ 741+ 688+ 624+

1018 95,3* 102,7* 126,8* 112,4* 89,7* 93,2*

1Л7, мс2 1170+ 307,4+ 273,8± 214,2+ 258,6+ 194,7+ 153,6+

416 74,9* 56,8* 64,3* 78,2* 54,6* 42,1*

УЬР, мс2 765+ 268,5± 224,7± 196,1+ 238,3+ 182,1± 142,6+

410 67,2* 49,1* 52,8* 47,4* 43,2* 35,8*

975+ 293,2+ 288,4± 196,4+ 263,4+ 178,1± ИЗ,8±

ЭТ, мс2 203 68,7* 59,1* 54,8* 67,9* 46,7* 39,4*

и/да 1,5-2,0 1,68+ 1,74+0,2 2,02+ 1,73+ 1,86+ 2,28+

0,18 0,28 0,15 0,24 0,32

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Таким образом, у пациентов с СД 2 типа, осложненного ДАН, ВРС снижается за счет симпатического и парасимпатического компонента, что подтверждает тяжесть автономной дисфункции и пропорционально прогрессированию ДАН. Внутрисердечная и центральная гемодинамика, физическая работоспособность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

При анализе результатов ВЭМ-пробы в исследуемых группах выявлено снижение основного показателя толерантности к физической нагрузки - ЭКТ , в группе пациентов с СД и ИБС (р<0,001), в группе пациентов с СД 2 типа без ишемической болезни сердца (р<0,05), в группе больных с СД и ИБС с грубой ДАН по сравнению с группой пациентов с СД 2 типа и ИБС с более благоприятным течением ДАН (р<0,05) (Таблица 4). Снижение ЭКТ коррелирует с показателями ОВР и М пор.. Так, в контрольной группе ОВР составила 7323,6±268,7 кг/м, в группе пациентов с СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН - 5186,0±419,8 кг/м и 3620,01498,6 кг/м сответственно, в группе с СД 2 типа и ИБС с несомненной и грубой ДАН - 1984,0+82,7 и 1489,0186,5 кг/м. Изменения ОВР в группе СД 2 типа и ИБС достоверно ниже (р<0,001) по сравенению с аналогичным показателем в группе сравнения и группе пациентов с СД 2 типа без ИБС. Показатели пороговой нагрузки в соответствующих группах снижены аналогично. В исследуемых группах МПК составило у практически здоровых лиц 41,6411,68 л/мин/кг, в группе с СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН 31,9 1 1,98 и 24,3 1 2,04 л/мин/кг (р<0,05, по сравнению с контрольной группой), в группе с СД 2 типа и ИБС с несомненной и грубой ДАН 20,74 1 2,18 и 16,92 1 2,06 л/мин/кг (р<0,05, по сравнению с контрольной группой и группой СД 2 типа без ИБС). Резервные возможности организма оценивались по ИХР и ИИР. В группе больных СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН отмечалось снижение ИХР до 2,095 10,076 и 1,975 1 0,068 ед. Еще более выражено ИХР снижался в группе больных с СД с несомненной и грубой ДАН и ИБС: 1,31210,069 и 1,07610,048 ед. соответственно (р<0,001 по сравнению с контрольной группой и группой больных с СД без ИБС). Снижение хронотропного резерва при сахарном диабете объясняется снижением толерантности ЧСС к физической нагрузке.

Таблица 4

Результаты ВЭМ-пробы в группах исследования

Показатели Контроль Больные СД 2 типа Больные СД 2 типа с ИБС

ная п=31 п=32

группа несомненная грубая несомненная грубая

ДАН ДАН ДАН ДАН

п=15 п=22 п=9 п=16 п=16

М пор (Вт/мин) 168,30 ± 132,5 + 108,3 ± 73,4 + 47,5 ±

5,38 8,6" 9,2** 4,7^хх 3;8++ххо

ЭКТ (%) 112,84 ± 94,52 ± 78,66 ± 64,3 ± 43,1 ±

5,23 5,41* 4,83* 3,74++ хх 4,52++ххо

ОВР (кг/м) 7323,6± 5186,0± 3620,0± 1984,0± 1489,0±

268,7 419,8" 498,6" 82,7++хх 86,5^ххо

МПК (л/мин/кг) 41,64 ± 31,9 ± 24,3 ± 20,74 ± 16,92 ±

1,68 1,98" 2,04** 2,06^ хх

ЧСС исх 64,2 ± 78,4 + 86,4 ± 82,1 ± 88,5 ±

(уд/мин) 4,28 2,68 2,96 2,54 4,52

ЧСС пор 150,3 ± 126,5 + 114,7 ± 108,3 ± 102,1 ±

(уд/мин) 4,56 3,57 4,59 3,51++хх 3 77++ хх

ИХР (ед) 2,35 + 2,095 ± 1,975 ± 1,312+ 1,076±

0,08 0,076 0,068 0,069^хх 0,048^хх

ИИР (ед) 1,489± 1,478 + 1,436 + 1,292± 1,174+

0,057 0,052 0,068 0,063^ хх 0,043^ хх

ПКТ (%) 108,45 ± 101,52 ± 97,43 ± 96,45 ± 92,35 ±

1,64 2,94 2,91 3,84 3,74

ЭКТ/ПКТ (ед) 1,040± 0,930 ± 0,807 ± 0,667± 0,465±

0,053 0,039 0,037 0,057^хх 0,069+ХХО

САД исх 118,6 + 124,0 ± 126,2 ± 128,3 + 132,7 ±

(мм.рт.ст.) 2,95 3,24 3,14 4,18 6,54

САД пор 174,6 ± 169,5 ± 172,4 ± 169,3 ± 172,7 +

(мм.рт.ст.) 3,15 4,37 4,54 6,14 5,74

ДП исх (ед) 74,64 ± 97,22 ± 109,03 ± 105,33± 117,43+

3,47 4,68 3,82 5,27++ 4,27++ ххо

ДП пор (ед) 262,42 ± 214,41 ± 197,74 ± 183,35 + 176,32 ±

12,08 15,6* 15,4* 12,3++хх 12,9++ хх

КДП (ед) 3,58 ± 2,96 + 2,75 ± 2,06 ± 1,78 ±

0,08 0,22* 0,14* 0,15++ хх 0,17"^ хх

ИЭЗ (ед) 4,21 ± 7,29 ± 9,27 ± 11,8 ± 13,6 ±

0,24 0,35" 0,32** 0,94++ хх 0,89^ хх

Достоверность различий:

хх р<0,001;х р<0,05- между больными СД 2 типа с ИБС и без ИБС с аналогичной выраженностью ДАН

**р<0,001;*р<0,05- между контрольной группой и больными СД 2 типа ++р<0,001;+р<0,05- между контрольной группой и больными СД 2 типа с ИБС °р<0,05 между несомненной ДАН и грубой ДАН в пределах одной группы сравнения

Снижение ИХР при СД 2 типа в сочетании с ИБС обусловлено умеренной тахикардией в покое, как проявлением ДАН (ЧСС исх. 88,5 ± 4,52 уд./мин) и недостаточным приростом пульса на высоте нагрузки (ЧСС пор., 102,1 ± 3,77 р< 0,001). ДП отражает потребность миокарда в кислороде и является свидетельством увеличения кислородообмена в покое у больных СД с ИБС ДП исх. до 117,43+4,27 в группе пациентов с грубой ДАН, что достоверно выше показателей контрольной группы группы пациентов СД без ИБС (р<0,001) и группы пациентов с СД 2 типа с ИБС и несомненной ДАН (р<0,05). Таким образом, при СД 2 типа, осложненном ДАН, и ИБС физическая работоспособность ограничивается повышением кислородообмена в покое, быстрым истощением кислородного резерва миокарда при физической нагрузке, усугубляется при прогрессировании ДАН.

При анализе данных ЭхоКГ обращает внимание изменение УО, МО, общего ПСС (р<0,05) по сравнению с группой контроля, что указывает на умеренный гиперкинетический синдром. При анализе данных ЭхоКГ в группе СД 2 типа с ИБС выявлено снижение показателей сократительной функции сердца. Так, УО снижен до 63,4 ± 2,46 (р<0,05), ФВ снижена до 45,6 ± 2,02 (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (72,1 + 1,28мл и 68,92 ± 1,18% соответственно). Отмечается значительное снижение Усокр волокон миокарда до 4,098± 0,196 см/сек (р<0,001, по сравнению с контрольной группой (5,289 ± 0,208) и УсГ, скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,713 ± 0,057 с"1 (р<0,001, по сравнению с контрольной группой (1,197 ± 0,08) и группой больных СД 2 типа без ИБС (1, 073 ± 0,082). У больных СД по данным ЭхоКГ снижение УсГ, Усокр , ФВ и увеличение КСО до 67,3 + 4,25 мл (р<0,001, по сравнению с группой контроля(31,57 ± 1,48мл) указывало на систолическую дисфункцию миокарда. Признаки систолической дисфункции у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС значительно превышали аналогичные показатели, как контрольной группы, так и группы больных СД без ИБС. Кроме того, выявлены

статистически достоверные различия показателей КСО в группе больных СД с несомненной ДАН и ИБС и группе больных СД с грубой ДАН и ИБС - 103,3 ± 6,8 мл и 125,7 ± 8,4 мл соответственно (р<0,05). Нарушение энергообразования в миокарде лежит в основе увеличения КДО у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС с несомненной и грубой ДАН (182,70±9,16 мл и 212,91111,08 мл соответственно), причем КДО в группе пациентов с СД, ИБС и грубой ДАН достоверно выше по сравнению с группой контроля, пациентами с СД без ИБС, пациентами с СД, ИБС и несомненной ДАН, р<0,05). В группах исследования было отмечено снижение Урасслаблен. до 6,952 1 0,226 см/сек в группе СД и ИБС, 8,097 1 0,156 см/сек в группе СД без ИБС по сравнению с контрольной группой (Урасслаблен. 12,988 10,493 см/сек, р<0,001). Изменение КДО и скорости расслабления указывает на ухудшение релаксации миокарда. Таким образом, у больных СД без ИБС выявлены изменения некоторых показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое), которые ограничивали адаптивный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. У пациентов с СД и ИБС отмечались наиболее значительные изменения гемодинамических показателей, выраженное нарушение систолической и диастолической функции сердца, что существенно снижало толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Наиболее выраженые гемодинамические изменения отмечались в группе пациентов с грубой ДАН.

ВЫВОДЫ

1. Анализ различной степени выраженности диабетической автономной нейропатии у обследуемых больных достоверно показал у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца преобладание несомненной и грубой диабетической автономной нейропатией. При прогрессировании сахарного диабета степень тяжести диабетической автономной нейропатии возрастает.

2. У обследуемых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца выявлены значительные изменения

эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка крови), коррелирующие с тяжестью заболевания, нарушением липидного обмена.

3. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с ишемической болезнью сердца выявлено снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, гиперкоагуляция крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной и фибринолитической активности), прямо коррелирующие с выраженностью дислипидемии.

4. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, снижение вариабельности ритма сердца (симпатического, парасимпатического компонента) прямо пропорционально прогрессированию диабетической автономной нейропатии.

5. При сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца физическая работоспособность была ограничена кислородным резервом миокарда, что существенно снижало толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и усугублялось при прогрессировании диабетической автономной нейропатии.

6. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца отмечались значительные изменения гемодинамических показателей, выраженное нарушение систолической и диастолической функции сердца. Наиболее выраженные изменения отмечались в группе пациентов с грубой диабетической автономной нейропатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца стандартное обследование должно дополняться специальными опросниками, кардиоваскулярным тестированием для выявления диабетической автономной нейропатии с целью уточнения риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Оценка эритроцитарного гемостаза по мазкам-отпечаткам периферической крови, окрашенным методом оранжевый-красный-голубой, может широко использоваться для выявления реологических нарушений у пациентов с сахарным диабетом и диабетической автономной нейропатией на этапе скрининга.

3. Зависимость показателей физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца от прогрессирования диабетической автономной нейропатии позволяет рекомендовать комплексное обследование кардиореспираторной системы (ЭхоКГ, велоэргометрия) на ранних стадиях развития патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Г.Н. Гороховская, А.И.Мартынов, М.М.Петина. Современные взгляды на лечение артериальной гипертонии// Ремедиум. Журнал о рынке лекарств

и медицинской техники.-№9.2007, стр. 22-25

2. Г.Н. Гороховская, М.М.Петина. Место ингибиторов АПФ в современном лечении артериальной гипертонии// Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники.-№10. 2007, стр. 28-30

3. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца// Материалы симпозиума. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М., 2008, стр. 411412.

4. Г.Н.Гороховская, М.М.Петина, А.И.Завьялова. Эффективность и безопасность лизиноприла в клинической практике// Лечащий врач.-№6, 2008, стр. 102-106

5. Г.Н.Гороховская, Е.В.Чернецова, М.М.Петина, Ю.О.Зимаева. Синдром хронической усталости// Врач. -№1, 2009, стр. 4-8

6. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Особенности гемостаза у больных сахарны диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца// Материалы симпозиума. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М. 2009, стр. 340-341.

7. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в зависимости от длительности заболевания// Материалы симпозиума. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М., 2009, стр. 341.

8. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Мартынов А.И. Особенности гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца// Медицинская наука и образование Урала.- №1, январь-март 2010, стр. 30-36.

9. Петина М.М. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа ишемической болезнью сердца в зависимости от длительности и тяжести заболевания// XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. М., 15-22 марта 2010, стр. 317-318.

10. Петина М.М. Особенности функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца// XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. М., 15-22 марта 2010, стр. 319.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 926. Тираж 100 экз.

Сахарный диабет - распространенное заболевание, создающее серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из самых актуальных проблем общественного здравоохранения (АБА, 1999г., И.И.Дедов, 2002г.). СД - острейшая медико-социальная проблема, относящаяся к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными документами (актами) ВОЗ (37). По данным экспертного комитета ВОЗ более 100 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом; отмечена тенденция к повышению заболеваемости (20,99). Распространенность СД настолько велика, что с дальнейшим ростом синдрома хронической персистирующей. гипергликемии приходится считаться. Основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом являются* сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт, прогрессирование сердечной недостаточности, инсульт (Е.И.Соколов, 2002). В странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД в настоящее время являются единственной группой населения, смертность в которой от ИБС увеличивается (К.ви е1 а1., 1999).

Сахарный диабет является наиболее частой причиной полинейропатий в развитых странах мира. Частота нейропатии среди больных сахарным диабетом, по данным различных исследований, варьирует в широких пределах от 10 от 90 %, в зависимости от методологии исследования. В свою очередь поражение автономной нервной системы вследствие диабетической- нейропатии является специфическим фактором формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете (М.И.Балаболкин, 2003г.)

При сахарном диабете развивается выраженное атеросклеротическое поражение сосудов; дисфункция эндотелия, параллельно возникают микрососудистые осложнения, поражается автономная нервная система. Все эти факторы, приводят к абсолютному увеличению числа больных, которым потребуются медицинские вмешательства для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений СД (АБА, 1999г.)

Таким образом, изучение клинико-функциональных особенностей течения ИБС у больных СД 2 типа с автономной нейропатией имеет важное значение для оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определения прогноза заболевания.

Цель исследования. Изучение клинико-функциональных особенностей течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической' болезнью сердца, степень выраженности нейропатии в зависимости от прогрессирования-сахарного диабета.

2. Оценить особенности эритроцитарного гемостаза у больных СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца в-зависимости от тяжести заболевания и нарушений липидного обмена.

3. Дать оценку антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца, сопоставить эти изменения с реологическими свойствами крови, нарушениями липидного обмена.

4. Оценить изменения вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени тяжести диабетической автономной нейропатии.

5. Охарактеризовать особенности физической работоспособности и внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, в сочетании с ИБС.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование, в котором продемонстрирована высокая распространенность несомненной и грубой диабетической автономной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дана характеристика нарушений липидного обмена (преобладание II а, II Ь, IV типа дислипидемии по Фредриксону), функции эндотелия, реологических свойств крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной, фибринолитической активности) у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка) по мазкам периферической крови у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС. Показаны изменения вариабельности ритма сердца (симпатического и парасимпатического компонента) у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от прогрессирования ДАН. Изучены особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое) и их значение в обеспечении физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца в зависимости от прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

Практическая значимость.

В работе представлены новые данные о влиянии диабетической автономной нейропатии на развитие и прогрессирование «поздних» сосудистых осложнений СД 2 типа. Получены результаты проведения кардиоваскулярного тестирования (КВТ) у больных СД 2 типа, которые в дальнейшем могут быть использованы для выявления ДАН, оценки степени ее прогрессировать. Изменения антитромбоцитарной активности сосудистой стенки при проведении манжеточной пробы, нарушения эритроцитарного гемостаза, как факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа могут быть использованы при выборе методов диагностики и комплексного лечения коронарной- патологии у больных СД 2 типа. Изменение вариабельности ритма сердца, физической работоспособности, гемодинамики могут расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией имеется зависимость между нарушениями реологических свойств крови, эритроцитарного гемостаза и наличием ишемической болезни сердца.

2. Существует взаимосвязь между прогрессированием' диабетической автономной нейропатии и клиническим течением у больных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца, а также нарушениями вариабельности ритма сердца,* которая зависит от прогрессирования диабетической автономной нейропатии, что указывает на ведущую роль диабетической автономной нейропатии в формировании сердечно-сосудистой патологии и, как частного варианта, диабетического сердца.

3. Характер течения ИБС и ее прогрессирование у пациентов с СД 2 типа, осложненным ДАН, связаны с нарушениями плазменного и эритроцитарного гемостаза, снижением функциональной активности эндотелия и антитромбогенной активности сосудистой стенки.

4. Снижение физической работоспособности и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных СД 2 типа, осложненного ИБС, являются отражением прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

5. Пациенты, страдающие СД 2 типа в сочетании с коронарной патологией, нуждаются в комплексном подходе для выявления ДАН и ее своевременной коррекции, направленной на уменьшение частоты встречаемости и распространённости «поздних» микро- и макрососудистых осложнений диабета и повышение клинического и трудового прогноза этих больных.

Личный вклад.

Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось кардиоваскулярное тестирование, гистологическое исследование мазков периферической крови. Лично автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций.

Внедрение в практику. Результаты диссертационого исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №40 г.Москвы при обследовании больных сахарным диабетом 2 типа, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Апробация.

Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 8 октября 2008г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009г., XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 17 апреля 2010г., научно-практической конференции в ГКБ№40 г.Москвы 9 февраля 2010г., на заседании кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ 28 июня 2010г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц, 7 рисунков, 8 фотографий. Указатель литературы включает 255 названий, из них 116 отечественных и 139 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ различной степени выраженности диабетической автономной нейропатии у обследуемых больных достоверно показал у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца преобладание несомненной и грубой диабетической автономной нейропатией. При прогрессировании сахарного диабета степень тяжести диабетической автономной нейропатии возрастает.

2. У обследуемых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка крови), коррелирующие с тяжестью заболевания, нарушением липидного обмена.

3. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с ишемической болезнью сердца выявлено снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, гиперкоагуляция крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной и фибринолитической активности), прямо коррелирующие с выраженностью дислипидемии.

4. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, снижение вариабельности ритма сердца (симпатического, парасимпатического компонента) прямо пропорционально прогрессированию диабетической автономной нейропатии.

5. При сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца физическая работоспособность была ограничена кислородным резервом миокарда, что существенно снижало толерантность сердечнососудистой системы к физической нагрузке и усугублялось при прогрессировании диабетической автономной нейропатии.

6. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца отмечались значительные изменения гемодинамических показателей, выраженное нарушение систолической и диастолической функции сердца. Наиболее выраженные изменения отмечались в группе пациентов с грубой диабетической автономной нейропатией.

Заключение:

УЗИ плечевой артерии: исходный диаметр плечевой артерии мм, линейная скорость кровотока м/с, поток-зависимая дилатация плечевой артерии %, увеличение скорости кровотока (реактивная гиперемия)%

Вариабельность ритма сердца: ШУЧЛ^ мс, ЭВМЫ мс, 11М880 мс, рШ %, ТРмс2, ЬГмс% УЦ мс2 , НБмс^ЬР/НР

Диагноз

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ!

Вам предлагается принять участие в научном исследовании, которое называется «КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ».

Данная исследовательская работа проводится на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета, на базе городской клинической больницы №40 и госпиталя ветеранов войн №2.

Главной целью настоящей исследовательской работы является улучшение качества медицинской помощи и жизни пациентов, в первую очередь за счет своевременной диагностики, профилактики развития и лечения наиболее часто встречающего осложнения сахарного диабета 2 типа — диабетической автономной нейропатии.

К настоящему времени накоплено достаточно информации об особенностях формирования и течения автономной нейропатии у больных сахарным диабетом. Известно, что ранняя диагностика и своевременно начатое лечение снижают прогрессированис нейропатии, улучшают качество жизни больных сахарным диабетом, предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения ритма).

Вам предложено принять участие в клиническом исследовании. Вас выбрали для участия в данном проекте, потому что у Вас повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Это основывается либо на том, что у Вас отмечается одно из таких явлений в прошлом, либо у Вас существуют факторы риска такого явления. Для того чтобы участвовать в данном исследовании Вы должны иметь диагноз «сахарный диабет 2 типа» и «ишсмическая болезнь сердца», либо только «сахарный диабет 2 типа» и не иметь заболеваний сердца. Очень важно, если Вы решите принимать участие в исследовании, чтобы Вы прочитали данное описание исследования и поняли Вашу роль в нем. Вы должны также понимать природу исследования и предоставить Ваше письменное согласие на участие.

Соответственно, проблема формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете является актуальной, а исследовательские работы по улучшению качества лечения и жизни пациентов, страдающих сахарным диабетом, осложненным автономной нейропатией, проводятся во всех развитых странах мира.

Вам предлагается принять участие в этом исследовании.

Если Вы согласитесь принять участие в данном исследовании, Вы:

1) будете опрошены о предыдущих медицинских проблемах, Ваших заболеваниях в настоящее время, состоянии здоровья на сегодняшний день и о лекарственных препаратах, которые Вы принимаете, а также о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сахарном диабете у Ваших ближайших родственников;

2) Вам будет проведено короткое физикальное обследование, включающее измерение веса, роста, давления крови, частоты сердечных сокращений, окружности талии и бедер;

3) Вам будет выполнена электрокардиограмма (простой тест, который измеряет электрическую активность сердца и выявляет любое повреждение сердечной мышцы);

4) Вам будет проведено кардиоваскулярное тестирование (5 простых тестов во время проведения ЭКГ, вас попросят выполнить дыхательные упражнения и небольшую физическую нагрузку);

5) Вам будет выполнено ультразвуковое исследование плечевой артерии;

6) Вам будет выполнено ультразвуковое исследование сердца;

7) Вам будет проведена проба с физической нагрузкой (Вас попросят провести физическую работу на велоэргометре с постепенным возрастанием нагрузки, параллельно будет выполнена ЭКГ, будет измеряться кровяное давление, проба будет прекращена по Вашему желанию либо по медицинским показаниям);

При выполнении велоэргометрии Вы можете почувствовать усталость, слабость, головокружение, головную боль, боль в сердце.

8) Вам будет предложено сдать клинический и биохимический анализ крови (для уточнения уровня холестерина, креатинина, мочевины, калия, печеночных ферментов, глюкозы, гликированного гемоглобина), то есть у Вас будет взято около 20 мл крови из вены натощак - после 8-часового периода без приема пищи.

При заборе крови Вы можете испытывать некоторый дискомфорт и/или у Вас может развиться небольшой кровоподтек.

9) Вас осмотрит окулист, кардиолог, невролог.

Вы получите несколько консультация по здоровому образу жизни, а также все запланированные исследования бесплатно. Более того, по заведенной на Вас амбулаторной карте в ГВВ №2 по предварительной записи Вы можете бесплатно получить консультации врачей-специалистов, пройти дополнительные методы обследования, представленные в данном медицинской учреждении. Большая часть исследований будет проводиться в госпитале Ветеранов Войн №2. Вы должны знать, что в любой момент без объяснения причин Вы можете по собственной воле покинуть исследование, при этом сей факт никак не отразится на качестве оказываемой медицинской помощи.

В ходе Вашего участия в исследовании персонал исследовательского подразделения соберет информацию о состоянии Вашего здоровья. Представители группы исследования или Независимого Этического Комитета/ наблюдательного совета лечебного учреждения или государственных официальных инстанций могут иметь доступ к Вашей медицинской документации на базе исследовательского подразделения для определения точности записанных данных. Эти представители будут соблюдать профессиональную тайну и сохранять конфиденциальность данных на протяжении срока, определенного по закону. Вы имеете право доступа к Вашим данным на базе исследовательского подразделения и можете потребовать внесение изменений, если данные указаны неправильно.

Контактные телефоны: Ответственный исследователь - Петина Мария Михайловна -тел. (495) -686-32-10 Научный руководитель - д.м.н., проф.Гороховская Галина Николаевна - тел. (495) -686-32-10

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА УЧАСТИЕ В КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Я, прочитал(а) информацию о клиническом исследовании ««КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ» и соглас(ен)на в нем участвовать.

У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании.

Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшего участия в исследовании и, если я это сделаю, это не повлияет на мое последующее лечение и внимание врачей.

Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности.

Я получил(а) экземпляр «Информации для пациента» и «Информированного согласия пациента».

Ф.И.О. пациента (печатными буквами) Дата и время

Подпись пациента

Ф.И.О. врача исследователя (печатными буквами) Дата и время

Подпись врача-исследователя

Дифференциальный диагноз стенокардии Ответы

Условия возникновения в покое в связи с психоэмоциональной нагрузкой необычно высокой обычной (средней) умеренной (низкой) незначительной (минимал.) незначительной (минимал.) в положении лежа

Локализация слева в лопаточной области за грудиной в области сердца

Характер острая жгучая сжимающая давящая распирающая

Интенсивно сть умеренная сильная нестерпимая

Иррадиация шея слева нижняя челюсть слева надплечье слева левая рука левая лопатка другие места

Время возникновения Боль возникла впервые .минут назад часов назад суток назад месяц назад лет назад

Периодичность - боль носит (характер): Постоянный боль продолжается минуты. часы сутки

Приступообразн.

Длительность Длительность болевых приступов до мин. до час. до су т.

Частота Частота болевых приступов достигает до раз в сутки до раз в неделю до —раз в месяц

Время возникновения В определенное время суток: утром днем ночью

В произвольное время суток

Условия прекращения самостоятельно после прекращен, нагрузки после изменения положения тела

После приема медикаментов: нитроглицерина (через2-5мин.) валидола (через 5-10 мин.) антагонистов кальция

Сопровождаю -щие факторы чувством тревоги страхом смерти холодным липким потом др. ощущения

Карта-опросник субъективных симптомов диабетической нейропатии (анкетный метод программы ЕигосИаЬ в модификации А.Б.Данилова).

Вопрос Ответ

1.1. Бывают ли у Вас судороги икроножных мышц?

2. Отмечаете ли Вы онемение в конечностях?

3. Бывает ли у Вас ощущение «ползания мурашек» в конечностях?

4. Отмечаете ли Вы боли в конечностях?

11.1.Отмечаете ли Вы головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное?

2. Характерно ли для Вас учащенное сердцебиение в покое?

3. Характерна ли для Вас сухость кожных покровов?

4. Характерна ли для Вас повышенная потливость?

5. Характерны ли для Вас запоры?

6. Характерна ли для Вас диарея?

7. Отмечаете ли Вы чередование запоров и диареи?

8. Отмечаете ли Вы снижение зрения в сумерках?

9. Есть ли у Вас нарушение половой функции?

10. Беспокоит ли Вас недержание мочи?