Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности ишемии миокарда и перфузии сердечной мышцы у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БОГДАНОВА Елена Александровна

ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ПЕРФУЗИИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 1 *0Я 2013

005539532

Санкт-Петербург-2013

005539532

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович.

Официальные оппоненты:

Шишкин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, кафедра факультетской терапии медицинского факультета, заведующий кафедрой.

Шуленин Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени. С. М. Кирова» МО РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «2» декабря 2013 года в 13-00 на заседании Диссертационного Совета Д.215.002.06. на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «1» ноября 2013 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой серьезную медико-социальную и • экономическую проблему в связи с высокой распространенностью этого заболевания, которое' часто ведет к инвалвдизации и существенно повышает легальность у лиц среднего и пожилого возраста [Эндокринология: рук для врачей, 2011]. В настоящее время общее количество больных СД в мире составляет более 370 миллионов человек, а к 2030 году, по прогнозам, увеличится до 550 миллионов [American Diabetes Association..., 2012]. По данным Российской ассоциации исследования СД, в России в 2011 году насчитывалось 3 миллиона больных СД, причем доля СД 2 типа составляла около 85-90%. Выраженность гипогликемии при СД 2 типа недостаточно высока для развития типичной клинической картины, поэтому заболевание длительное время течет бессимптомно и у половины больных обнаруживается после развития хронических сосудистых осложнений, среди которых главную роль играет ишемическая болезнь сердца (ИБС) Щедов И.И., ШестаковаМ.В., 2003].

Риск развития ИБС у пациентов с СД 2 типа в 3 раза выше, чем у пациентов того же возраста и с той же частотой распространенности других факторов риска ИБС [Guariguata L. et al., 2011]. Смертность среди больных СД остается практически на прежнем уровне у мужчин, а у женщин продолжает расти даже в странах, которые добились серьезных успехов в борьбе с ИБС [Eliasson М. et al., 2011]. Учитывая повышение риска осложнений со стороны сердечнососудистой системы при СД 2 типа. Американская Кардиологическая Ассоциация поставила диабет в один ряд с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Buse J.B. et al., 2007].

Поиску причин, обусловливающих высокую частоту и плохой прогноз ИБС у больных СД 2 типа, посвящено большое количество исследований, Установлено, что существенную роль в развитии ИБС у больных СД 2 типа играет автономная кардиоваскулярная нейропатия (АКВН), которая характеризуется поражением вегетативной нервной системы и проявляется различной симптоматикой, включающей, в том числе, фиксированный ригидный сердечный ритм (синдром «денервации» сердца), безболевую ишемию (ББИМ), безболевой инфаркт миокарда [Ткачева О.Н., В&рткин А.Л, 2009; Spallone V. et al., 2011]. Важное значение имеют также нарушения углеводного, лшгадного обмена и артериальная пшертензия [Athyros V.G. et al., 2011; Cusbman W.C. et al., 2010; Lockhart C.J. et al., 2008].

До конца взаимосвязи между ББИМ, болевой ишемией миокарда (БИМ), АКВН и метаболическими параметрами у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС не установлены [Тыренко В.В., 2004; Шустов С. Б. и соавт., 2009; Gutterman D., 2009, Neuropathies. Pathomechanism..., 2002].

Таким образом, интенсивный рост заболеваемости СД, скрытое течение ИБС у этой категории больных в начале заболевания и агрессивное - при его клинической манифестации, диктует необходимость комплексного изучения состояния сердечно-сосудистой системы и заставляет с особым вниманием отнестись к возможностям вторичной профилактики ИБС. Все изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования

Изучению ИБС у больных СД 2 типа посвящены многие работы отечественных и зарубежных исследователей. Установлено, что для СД 2 типа характерна высокая частота ИБС, более раннее ее развитие, тяжелое течение и высокий риск осложнений. Известно, что возникновение сосудистых осложнений при СД обусловлено не только традиционными (пол, возраст, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, малоподвижный образ жизни), но и специфическими факторами риска ИБС у этих больных (гипергликемия, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушения системы гемостаза, автономная кардиоваскулярная нейропатия, диабетическая нефропатия). Несмотря на большое число исследований, остаются неясными механизмы влияния отдельных факторов риска на прогрессирование ИБС у больных СД 2 типа.

Характерной особенностью СД 2 типа является высокая частота ББИМ, в результате чего ИБС часто остается не диагностированной вплоть до наступления инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти. В диагностике ИБС и ББИМ большую роль играет холтеровское моншорированио (ХМ), позволяющее выявить БИМ и ББИМ, получить их детальную характеристику, обнаружить сопутствующие нарушения ритма и проводимости. Однако сравнительная характеристика БИМ и ББИМ у больных СД 2 типа представлена в единичных публикациях [Верткин А.Л. и соавт., 1995] и требует дальнейшего уточнения.

Цель исследования

Провести комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца и на этом основании оценить особенности ишемии миокарда и перфузии сердечной мышцы у данной группы пациентов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов суточного холтеровского мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической

болезнью сердца и у больных ишемической болезнью сердца без нарушений углеводного обмена.

2. Выявить характерные особенности ишемических проявлений у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца и у пациентов без сопутствующего сахарного диабета.

3. Изучить взаимосвязь некоторых биохимических показателей с параметрами ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца.

4. Изучить влияние артериальной гипертензии на частоту и выраженность ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца.

5. Изучить взаимосвязь между автономной кардиоваскулярной нейропатией и особенностями течения ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с

ишемической болезнью сердца.

6. Методом перфузионной сцинтиграфии миокарда оценить характер и степень нарушения коронарного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца и у больных ишемической болезнью сердца без сахарного диабета.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Установлено, что ишемия миокарда при СД 2 типа более выражена, причем для больных СД 2 типа наиболее характерна безболевая ишемия миокарда. Выявлены факторы, способствующие развиппо ишемии миокарда у больных СД 2 типа: гиперпшкемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертеизия, автономная кардиоваскуляршш нейропатия и гиперфибриногенемия, причем первые четыре увеличивают риск развития безболевой ишемии миокарда, а последний ассоциирован с возникновением

болевой ишемии миокарда.

Впервые детально изучено влияние автономной кардиоваскулярной нейропатии на характер ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Выявлено, что нейропатия способствует возникновению ишемии миокарда, в особенности, безболевой ишемии миокарда. В генезе развития безболевой ишемии миокарда при автономной кардиоваскулярной нейропатии важную роль играет снижение пороговой частоты сердечных сокращений, при которой развивается эпизод безболевой ишемии миокарда.

Впервые проведена сравнительная оценка безболевой и болевой ишемии миокарда. Установлено, что безболевая ишемия как у больных СД 2 типа, так и у пациентов без нарушений углеводного обмена, является менее выраженной ишемией миокарда. Это

подтверждается меньшей глубиной депрессии сегмента БТ, меньшим приростом частоты сердечных сокращений на фоне ишемии и меньшей максимальной частотой сердечных сокращений на фоне ишемии, чем при болевой ишемии миокарда.

Впервые изучены особенности перфузии миокарда у больных СД 2 типа с различными формами ИБС и проведен сравнительный анализ кровоснабжения сердечной мышцы у пациентов с СД 2 типа в сочетании с ИБС и больных ИБС без сопутствующего СД. Установлено, что перфузия миокарда у больных СД 2 типа и ИБС хуже, чем у пациентов с ИБС без СД. Ухудшение перфузии у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС обусловлено в основном формированием фиксированных дефектов перфузии, тогда как у пациентов с ИБС без СД перфузия снижается в равной степени за счет постоянных и обратимых дефектов перфузии.

Теоретическая и практическая значимость

Комплексное исследование состояния сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа показало, что для этой категории пациентов характерно более тяжелое, часто бессимптомное течение ИБС. Установлено, что даже при отсутствии стенокардии больные СД 2 типа и ИБС представляют группу повышенного сердечно-сосудистого риска за счет значительной длительности бессимптомной ишемии миокарда. Это обусловливает необходимость углубленного исследования сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа даже при отсутствии клинических признаков ИБС.

Выявлены основные факторы, способствующие развитию ишемии миокарда у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС: гипер гликемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, автономная кардиоваскуяярная нейропатия я гиперфибриногенемия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости тщательного контроля метаболических параметров и артериальной пшертензии у больных СД 2 типа, что позволит уменьшил, частоту ИБС и выраженность ишемических проявлений.

Показана роль автономной кардиоваскулярной нейропатии в развш-ии ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Установлено, что для ранней диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии оттаально использование 5 стандартных тестов по Еч^ш^

Методология и методы исследования

Для выявления особенностей ишемии миокарда и перфузии сердечной мышцы у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС проведено поперечное одномоментное изучение состояния сердечно-сосудистой системы и сравнительный анализ полученных данных с результатами обследования больных ИБС без сопутствующего СД.

Методы исследования включали лабораторное обследование, комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, изучение кардиоваскулярных рефлексов у больных СД 2 типа для диагностики АКВН и статистический анализ полученных данных.

Работа выполнена на базе клиник 1-й кафедры (терапии усовершенствования врачей) им. профессора Н.С, Молчанова и 1-й кафедры хирургии усовершенствования врачей им. профессора П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М Кирова в период с 2006 по 2011 гг.

Характеристика обследованных больных и методов исследования

Всего обследовано 183 пациента. В основную группу было включено 115 больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, контрольную группу составили 68 пациентов с ИБС без СД 2 типа, сопоставимые с обследуемыми основной группы по полу, возрасту и длительности анамнеза ИБС.

Диагноз СД 2 типа в основной группе был верифицирован в соответствии с диагностическими критериями Всемирной организации здравоохранения (1999 г.) [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003]. Диагноз ИБС был установлен в соответствии с требованиями отечественных и зарубежных методических рекомендаций! [Кардиология..., 2007].

Распределение обследованных пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных в исследуемых группах по полу, возрасту и длительности заболевания

Показатель Основная группа п=115 Контрольная группа п=68 Р

Возраст, лет Среднее=59,6; медиаиа=58,0 Среднее=58,5; медиана=56,5 >0,05

Мужчины 56(48,7%) 37 (54,4%) >0,05

Женщины 59(51,3%) 31 (45,6%) >0,05

Длительность ИБС, лет От 1 до 31, Среднее=9,2; медиана=7,0 От 1 до 36, Среднее=7,4; медиана=6,0 >0,05

Обследуемые основной и контрольной групп были разделены на подгруппы в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии напряжения (рисунок 1).

В I подгруппу вошли больные без стенокардии напряжения - 42 (36,5%) больных СД 2 типа и 20 (29,4%) пациентов без СД 2 типа. II группу составили больные со стенокардией

напряжения 1-П ФК - 44 (38,3%), обследуемых основной группы и 28 (41,2%) - контрольной группы. В III группу были включены больные со стенокардией напряжения ПНУ ФК - 29 (25,2%) пациента с СД 2 типа и 20 (29,4%) человек без нарушений углеводного обмена. Распределение обследуемых в зависимости от функционального класса стенокардии между группами не отличалось.

Длительность анамнеза СД 2 типа в основной группе также не отличалась между подгруппами. В подгруппе пациентов без стенокардии напряжения средняя длительность СД 2 типа составила 8,3 года (0,5-29 лет); у больных со стенокардией напряжения 1-П ФК - 10,4 года (0,5-26 лет); у пациентов со стенокардией напряжения Ш-1У ФК - 7,7 лет (0,5- 24 года).

В без Сн

I

□ Си Ы( ФК I ИСнНМУФК \

СД 2 типа

Контроль

Рисунок 1 - Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от функционального класса стенокардии напряжения.

Для проведения исследования была составлена формализованная история болезни, в которой учитывались анамнестические, общеклинические данные, результаты специальных методов исследования, сведения о терапии. С учетом поставленных задач в исследование не включали пациентов с выраженной патологией сердечно-сосудистой (кроме ИБС), дыхательной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и почек.

Обследование включало в себя оценку клинических проявлений, основных параметров липидного, азотистого, углеводного обменов, электролитов и некоторых показателей свертывающей системы крови липидного спектра крови. У пациентов основной группы также исследовали уровни гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, гликозилированного

гемоглобина (HbAlc), кардиоваскулярные рефлексы путем проведения 5 стандартных тестов по Ewing, что позволяло выявлять АКВН, определяли уровень микроальбуминурии / протеинурии. Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы включало эхокардиографию, холтеровское монигорирование (ХМ), перфузионную сцинтиграфию миокарда (ПСМ) в покое и после выполнения фармакологической нагрузки АТФ, при наличии • показаний выполняли нагрузочный тест (велоэргометрию) и коронарографию.

Методы исследования еердечно-сосудистой системы

Структурно-функциональное состояние миокарда оценивали с помощью метода эхокардиографии на аппарате ACUSON «SEQUOIA»-512 (США) по стандартной методике [Шиллер Н., Осипов М.А., 2005]. Определяли размеры левого и правого предсердий, конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка, конечный диастолический размер правого желудочка; измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; исследовали диасголическую функцию левого желудочка; рассчитывали фракцию выброса и фракцию укорочения; фиксировали наличие зон гипо- и акинезии. Массу миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ рассчитывали по общепринятым формулам.

Суточное холтеровское моииторирование ЭКГ выполнялось с использованием кардиокомплексц «Кардиотехника-4000» (АОЗТ «Инкарт», Санкт-Петербург) с последующей обработкой результатов на компьютерном дешифраторе с помощью специальных программ по общепринятой методике [Кардиология,.., 2007; Макаров Л.М., 2000].

При анализе записи ЭКГ регистрировали минимальную, максимальную, среднюю частоту сердечках сокращений (ЧСС) за сутки, а также среднюю дневную ЧСС и среднюю ночную ЧСС, рассчитывали значение циркадного индекса, подсчитывали количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки. При анализе ишемических изменений ЭКГ оценивали следующие параметры: общую продолжительность ишемии за сутки, количество эпизодов БИМ и ББИМ, среднюю продолжительность эпизода БИМ и ББИМ, глубину депрессии сегмента ST, ЧСС перед ишемическим эпизодом и максимальную ЧСС на фоне ишемии, прирост ЧСС на фоне ишемии как разницу между максимальной ЧСС на фоне ишемии и ЧСС перед ишемическим эпизодом.

Перфузию миокарда оценивали с помощью метода ПСМ на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «Е. Cam. Var» (Siemens, Германия) с использованием радиофармпрепаратов, меченных 99т-Тс («Технетрил», Россия, и «Myoview», Англия). Использовали однодневный протокол GATED SPEC! s последовательности REST-STRESS [Сухов В.Ю. и соавт., 2006]. Фармакологический стресс-тест проводили с аденозинтрифосфатом (АТФ).

С помощью метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) методом полярного картирования получали реконструированные томографические срезы по короткой оси с созданием секторальной диаграммы, называемой «бычий глаз» (рис. 2).

!---ч

С »«•».)

PncjiHOK 2 - Реконструкция срезов сердца методом полярного картирования

Изучение нарушения кровотока проводили в бассейнах основных артерий ЛЖ: левой нисходящей артерии, левой огибающей артерии и правой коронарной артерии. Далее оценивали суммарное нарушение коронарного кровотока миокарда ЛЖ. Полученные результаты заносили в таблицы, где указывали размеры зон нормального кровоснабжения, фиксированного дефекта перфузии (ДП) и обратимого ДП в процентном отношении.

Для диагностики АКВН применяли методику исследования кардиоваскуляряых рефлексов, включающую проведение 5 стандартных тестов по Ewing: изменение ЧСС при медленном глубоком дыхании (6 в одну минуту); тест Вальсальвы; тест 30:15; ортостатическую пробу (тест Шелонга); пробу с изометрической нагрузкой [Шустов С. Б. и соавт., 2009].

Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программы STATISTICA (версия 6.0). Для оценки нормальности распределения применяли критерии Холмогорова-Смирнова и Шапиро-Уиллкса. При нормальном распределении результаты представлены в виде М±о, где М - среднестатистическое значение, о - среднеквадратичное отклонение. При ненормальном распределении значений (большинство показателей) результаты представлены в виде «медиана, (квартили)» или «среднее геометрическое и 67% доверительный интервал» (ДИ). Для установления значимости статистических различий меясау группами использовали параметрические и непараметрическне методы сравнения: критерии Манна-Уинти, Краскела-Уоллиса, Вальда-Вольфовица, ANOVA. При изучении зависимостей между показателями рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона (г?) и Спирмена (rs). Достоверными считали результаты исследований при вероятности ошибки р<0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца ишемия миокарда по данным холтеровского мониторирования более выражена, чем у пациентов без сопутствующего диабета. Характерными особенностями шпемических изменений у больных сахарным диабетом 2 типа являются значительное преобладание бессимптомной ишемии и более выраженная болевая ишемия по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена.

2. Возникновению ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа способствуют артериальная гипертензия, нарушения метаболических параметров (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперфибриногенемия) и автономная кардиоваскулярная нейропатия.

3. Ухудшение перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа происходит в основном за счет фиксированных дефектов перфузии, в то время как у пациентов без сопутствующего сахарного диабета снижение перфузии обусловлено в равной степени увеличением фиксированных и обратимых дефектов перфузии миокарда.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации. Автор лично осуществляла набор пациентов для исследования, участвовала в организации и проведении исследований. Автор самостоятельно выполняла электрокардиографию, суточное монигорирование электрокардиограммы, исследование кардиоваскулярных рефлексов, проводила статистический анализ полученных результатов, подготовил' материалов к публикациям, написание диссертации.

Степень достоверности результатов исследования

Диссертационное исследование выполнено на достаточном количестве наблюдений. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа. Результаты получены на стандартизированном медицинском оборудовании по стандартным методикам с соблюдением инструкций по эксплуатации, что обеспечило высокую воспроизводимость полученных данных. Теория построена на известных и проверяемых данных, согласуется с представлениями российских и международных сообществ эндокринологов и кардиологов. Идея базируется на анализе отечественных и зарубежных литературных источников, а также экспериментальных данных, опубликованных в

специализированных периодических изданиях. В работе использованы сравнения собственных данных автора и данных, полученных ранее по рассматриваемой теме. Установлено совпадение полученных результатов с результатами, представленными в независимых источниках по теме диссертации. Сформулированные в результате работы положения, выводы и практические рекомендации подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенном иллюстративном материале.

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты исследования используются в клинической и научной работе 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов.

Основные результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007 год), на научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С. П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012 год).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристик! обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, Работа иллюстрирована 5 рисунками и 28 таблицами. Библиографический список включает 189 литературных источников (39 отечественных и 150 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении результатов холтеровского монитор1фования (ХМ) выявлены значительно более выраженные ишемические изменения у больных СД 2 типа по сравнению с пациентами контрольной группы. Общая продолжительность ишемии в основной группе составила в среднем 24,9 минуты, а в контрольной группе -7 минут за сутки (р<0,0001). У обследуемых с СД 2 типа также преобладали показатели средней длительности эпизодов ББИМ (7,5 минут в

основной груше и 2,8 минуты в контрольной группе; р=0,0002) и БИМ (7,6 и 3,5 минут в основной и контрольной группах, соответственно; р=0,04) (рис.3).

Рисунок 3 - Показатели общей продолжительности ишемии за сутки, средней продолжительности эпизодов ББИМ и БИМ у пациентов п основной и контрольной группах.

Рисунок 4 - Показатели глубины депрессии сегмента БТ при ББИМ и БИМ у пациентов в основной и контрольной группах.

Между исследуемыми группами установлена статистически значимая разница глубины депрессии сегмента ЭТ при стенокардии (-2,3 мкВ и -1,6 мкВ; р=0,02), что свидетельствует о большей выраженности болевой ишемии у больных СД 2 типа. Различие глубины депрессии сегмента вТ наблюдалось и при ББИМ но было статистически недостоверным (рис.4).

Величина суммарного интеграла смещения при ишемии также значимо преобладала у больных основной группы: -9,9[-1,6; -1,1] мкВ*мин в основной и -2,8 [-18,2; -1,1] мкВ*мин в контрольной группе при ББИМ, р=0,0001; -16,9 [-32; -9,6] мкВ*мин и -4,8 [-10,2; -2,3] мкВ*мин при БИМ в основной и контрольной группах, соответственно, р=0,04 (рис.5).

ББИМ* БИМ*

Рисунок 5 - Показатели суммарного интеграла смещения при ББИМ и БИМ у пациентов в основной и контрольной группах.

Анализ показателей ХМ позволяет говорить о более выраженных проявлениях ишемии и, следовательно, более тяжелом течении ИБС при наличии СД 2 типа.

При анализе ишемических изменений в зависимости от тяжести ИБС выявлено, что частота БИМ и ББИМ увеличивалась с ростом ФК стенокардии напряжения и была сравнима у пациентов с СД 2 типа и без СД. Среди больных СД 2 типа обращала внимание группа бессимптомных пациентов, в которой частота выявления ББИМ значимо превышала таковую у обследуемых без стенокардии и сопутствующего СД, что составило 24% в основной группе и 10% в группе контроля (рис.6).

Рисунок 6 - Частота выявления ББИМ по данным ХМ у пациентов в основной и контрольной группах.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что даже при отсутствии симптомов ИБС больные СД 2 типа представляют собой группу повышенного сердечно-сосудистого риска.

Далее было изучена роль ряда факторов на формирование ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа.

При изучении влияния гипергликемии на ишемические изменения по данным ХМ выявлены значимые средней силы прямые корреляционные связи уровня НЬА1с с общей продолжительностью ишемии (гз=0,38; р=0,04) и со средней продолжительностью эпизода ББИМ (гз=0,36; р=0,04). Также значимые средней еилы прямые корреляционные связи наблюдались между уровнем гликемии натощак и показателями общей продолжительности ишемии (гз=0,45; р=0,001) и средней продолжительности эпизода ББИМ (г»=0,44; р=0,003). Корреляций между уровнем постпраидиальной гликемии и данными ХМ выявлено не было.

Полученные результаты свидетельствуют об отрицательном влиянии гипергликемии на течение ИБС., причем величина НЬА1с и натощаковой гликемии, по нашим данным, имеют наибольшее патогенетическое и прогностическое значение.

При анализе взаимосвязей между параметрами липидного обмена и ишемичесюши изменениями значимых корреляций между содержанием общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности и данными ХМ обнаружено не было. Выявлены средней силы положительные корреляционные взаимосвязи уровня триглицеридов с общей

продолжительностью ишемии (гз=0,33; р=0,03) и средней продолжительностью эпизода ББИМ (гз=0,43; р=0,01) и сильная отрицательная корреляция между уровнем триглицеридов и количеством эпизодов БИМ (гз= -0,84; р=0,02). Вероятно, формирование отрицательной корреляционной связи меяеду уровнем триглицеридов и количеством эпизодов стенокардии обусловлено относительным увеличением количества эпизодов ББИМ.

При изучении взаимосвязей между гиперфибриногенемией и ишемическими изменениями у больных СД 2 типа были выявлены сильные положительные корреляционные связи между уровнем фибриногена и глубиной сегмента ЭТ при БИМ (гр=0,83, р<0,01; гз=0,70, р<0,01), а также суммарным интегралом смещения при БИМ (гр=0,87, р=<0,01; гз=0,90, р<0,01). Значимых корреляционных взаимосвязей между уровнем фибриногена и другими параметрами ХМ выявлено не было.

Таким образом, по нашим данным, при повышении уровня фибриногена в крови у больных СД 2 типа усугубляются проявления стенокардии. У пациентов контрольной группы такой закономерности не наблюдалось.

Изучение взаимосвязей между данными ХМ и объективными показателями, характеризующими степень гипертрофии миокарда, у больных СД 2 типа позволило установить целый ряд корреляций. Выявлены средней силы положительные корреляционные связи между массой миокарда ЛЖ и общей продолжительностью ишемии (гз=0,36; р=0,01), средней продолжительностью эпизода ББИМ (гв=0,44; р=0,004) и глубиной депрессии сегмента ЭТ при ББИМ (г3=0,31; р=0,02). Средней силы прямая корреляционная связь обнаружена между индексом массы миокарда ЛЖ и глубиной депрессии сегмента вТ при ББИМ (г3=0,34; р=0,04). Выявлены средней силы прямые взаимосвязи суммарного интеграла смещения при ББИМ с величиной массы миокарда ЛЖ (гв=0,39; р=0,01) и показателями, характеризующими гипертрофию миокарда ЛЖ: толщиной межжелудочковой перегородки (гб=0,36; р=0,02), и задней стенки ЛЖ (гз=0,39; р=0,01).

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод об отрицательном влиянии АГ на показатели ишемии у больных СД 2 типа.

Сравнительный анализ ишемических изменений у больных с АКВН и при отсутствии признаков нейропатии показал, что наличие данного осложнения способствовало развитию ишемии миокарда, особенно ББИМ. Так, общая продолжительность ишемии у больных с АКВН была практически вдвое больше по сравнению с пациентами без признаков нейропатии, что составило 30,8 минут и 15,5 минут, соответственно. В то же время пороговая частота сердечных сокращений, при которой возникал эпизод ББИМ, у больных с АКВН была значимо меньше осложнения - в среднем, 87,7 и 109,5 ударов в минуту, соответственно.

Рисунок 7 - Влияние АКВН на количество эпизодов ББИМ в зависимости от степени нарушения вегетативной иннервации.

В возникновении ББИМ также имела значение степень выраженности вегетативных нарушений. По мере прогрессирования поражения автономной нервной системы сердца наблюдалось увеличение количества эпизодов ББИМ за сутки: 1,5 (1: 2) при наличии одного положительного диагностического теста; 2,5 (2; 3) - при наличии двух и 5 (3; 9) - при наличии трех тестов (рис,7). Также отмечалось увеличение значения суммарного инггеграла смещения при ББИМ по мере прогрессирования АКВН, однако статистической значимости эта разница не достигла.

Изучение перфузии миокарда выявило ухудшение показателей кровоснабжения миокарда при увеличении ФК стенокардии. При этом снижение перфузии у больных СД 2 типа происходило в основном за счет увеличения площади постоянных ДП, тогда как размеры обратимых ДП были очень незначительными и не отличались у пациентов без стенокардии напряжения, со стенокардией напряжения 1-П ФК и со стенокардией напряжения Ш-1У ФК. В контрольной группе ухудшение кровотока отмечалось в равной степени за счет увеличения площади обратимых и фиксированных ДП. Показатели площади фиксированных ДП были значимо выше у пациентов без стенокардии напряжения, что составило 7 (4; 15) % площади миокарда ЛЖ в основной группе по сравнению 2 (1; 4) % в группе контроля, и у больных со стенокардией Ш-1У ФК - 34 (21; 44)% площади миокарда ЛЖ по сравнению с 14 (9; 20)% в основной и контрольной группах, соответственно (рис,8).

группах.

Размеры площади обратимых ДП у больных со стенокардией напряжений Ш-1У ФК, напротив, значимо преобладали и группе контроля - 12 (8; 30) % по сравнению с 6 (0; 8) % в группе СД 2 типа (рис.9).

Без См Си 1-11 ФК сн НЫУ ФК*

Рисунок 9 - Значения обратимых дефектов перфузии у пациентов в исследуемых группах.

При сопоставлении результатов ПСМ с данными эхокардиографического

исследования были выявлены многочисленные корреляционные связи показателей ремоделирования ЛЖ как с фиксированными, так и с обратимыми ДП сердечной мьппцы.

Прямые корреляционные связи выявлены между площадью миокарда с нормальной перфузией и показателями фракции выброса (гз=0,62) и фракции укорочения (гз=0,59),-обратные - с показателями конечного диасголического размера ЛЖ (гз = -0,44), конечного систолического размера ЛЖ (гз = -0,69), массой миокарда ЛЖ (гз = -0,39), индекса массы миокарда левого желудочка (гз = -0,51), конечного диастолического размера ЛЖ (гэ = -0,63).

Прямые корреляции установлены между площадью фиксированного ДП и толщиной межжелудочковой перегородки (гз=0,31), конечным диастолическим размером ЛЖ (гз=0,30), конечным систолическим размером ЛЖ (гз=0,43), массой миокарда ЛЖ (гз=0,30), ицдексом массы миокарда левого желудочка (гз=0,37), конечным диастолическим размером правого желудочка 0*5=0,49), обратные - с фракции выброса (гз=0,39) и фракции укорочения (гб=0,39).

Прямые корреляционные связи между площадью обратимого дефекта перфузии и конечного диастолического размера левого желудочка (гз=0,34), конечного систолического размера левого желудочка (гз=0,51), индекса массы миокарда левого желудочка (г3=0,31), конечного диастолического размера правого желудочка (г$=0,34), отрицательные - с фракции выброса (гв=-0,30), фракции укорочения (^=-0,31).

Сравнительный анализ показателей ХМ, характеризующих БИМ и ББИМ, показал, что стенокардия сопровождается большей максимальной ЧСС (119,4±15,8 уд/мин и 89Д±10,11, соответственно, р=0,03), более выраженным приростом ЧСС (27,0±5,1уд/шш и 18,3±3,0, соответственно, р=0,03), а также большей глубиной депрессии сегмента ЭТ па фоне ишемии (-1,99±0,45 мкВ и -1,67±0,24 мкВ, соответственно, р=0,04) по сравнению с эпизодами ББИМ. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что БИМ представляет собой более глубокую степень ишемии, чем ББИМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате нашей работы установлено, что у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС частота и выраженность ишемии миокарда больше, чем у больных ИБС без СД. Развитие ишемических изменений при СД 2 типа коррелирует с метаболическими параметрами (уровнем гликолизировмшого гемоглобина, натощаковой гликемии, триглицеридоо и фибриногена), наличием артериальной гапертензии и автономной кардиоваскулярной нейропатии. Перфузионные нарушения у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС обусловлены преимущественно постоянными дефектами перфузии сердечной мышцы, тогда как при ИБС без СД наблюдается увеличение постоянных и обратимых дефектов перфузии в равной степени.

Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

Дальнейшие исследования особенностей развития и течения ИБС у больных СД 2 типа целесообразно посвятить изучению возможностей скрининга для выявления ББИМ у пациентов с факторами риска без клинической картины ИБС. Выделение этой группы больных СД 2 типа позволит оптимизировать профилактику и раннее лечение ИБС и предупредить развитие тяжелых осложнений заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами с ишемической болезнью сердца без сопутствующего сахарного диабета ишемия миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ была более выраженной: значительно преобладали общая продолжительность ишемии миокарда, средняя продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии, глубина депрессии и суммарный интеграл смещения сегмента вТ как при болевой, так и при безболевой ишемии сердечной мышцы.

2. У больных со стенокардией частота выявления болевой и безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ не различалась в группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без диабета и зависела от функционального класса стенокардии напряжения. У обследуемых без болевых приступов бессимптомная ишемия миокарда значительно чаще встречалась у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Безболевая ишемия миокарда представляет собой менее глубокую степень ишемии, чем болевая ишемия и сопровождается меньшей максимальной частотой сердечных сокращений, меньшим приростом частоты сердечных сокращений, а также меньшей глубиной депрессии сегмента вТ на фоне ишемии.

4. Возникновение ишемии миокарда у бальных сахарным диабетом 2 типа было взаимосвязано с метаболическими параметрами: прямая зависимость выявлена между уровнем гликозилироваиного гемоглобина, натощаковой гликемии и тригпицеридов с общей продолжительностью ишемии за сутки и длительностью эпизода безболевой ишемии. Содержание фибриногена в крови было положительно связано с глубиной депрессии и суммарным интегралом смещения сегмента БТ только у пациентов с болевой ишемией миокарда.

5. Наличие артериальной гипертензии усугубляло ишемию миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: установлена положительная связь между эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка и общей продолжительностью ишемии сердечной мышцы за

сутки, глубиной депрессии и суммарным интегралом смещения сегмента ЭТ при безболевой ишемии миокарда.

6. Автономная кардиоваскулярная нейропатия способствовала увеличению общей продолжительности ишемии за сутки, а также уменьшению пороговой частоты сердечных сокращений перед эпизодом безболевой ишемии миокарда. По мере прогрессирования автономной кардиоваскулярной нейропатии возрастало число эпизодов бессимптомной ишемии миокарда.

7. Ухудшение перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа происходит в основном за счет фиксированных дефектов перфузии, в то время как у пациентов без сопутствующего сахарного диабета снижение перфузии при ишемической болезни сердца в равной степени обусловлено увеличением фиксированных и обратимых дефектов перфузии миокарда. При сопоставлении результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с данными эхокардиографического исследования выявлена положительная связь показателей ремодеяирования левого желудочка как с фиксированными, так и с обратимыми дефектами перфузии сердечной мышцы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что для больных СД 2 типа характерно более тяжелое, нередко бессимптомное течение ИБС и развитие диабетической кардиомиопшш, у этой категории пациентов для выявления скрытой коронарной недостаточности и профилактики внезапных коронарных событий целесообразно проводить углубленное исследование сердечно-сосудистой системы, включающее суточное мониторирование ЭКГ и перфузионную сцинтиграфщо миокарда

2. У всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо проводить раннюю диагностику автономной кардиоваскулярной нейропатии в целях ее своевременной коррекции и профилактики утяжеления течения ишемической болезни сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шустов, С.Б. Особенности ишемических изменений у больных сахарным диабетом 2 типа по данным холтеровского монигорирования сердечного ритма / С.Б. Шустов, В.А. Тарасов, Е.А. Богданова // Высокие технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. Конгр. эндокринологов. -М., 2007. - С. 81-82.

2. Тараоов, В.А. Влияние гипертрофии левого желудочка на особенности ишемических проявлений у больных сахарным диабетом 2 типа по данным суточного монигорирования сердечного ритма / В.А. Тарасов, Е.А Богданова, С.Б. Шустов // Юбил. науч. конф., посвящ.

175-летию со дня рождения С.П. Боткина : материалы / под ред. Б.В. Гайдара. - СПб., 2007.-С. 193-194.

3. Богданова, Е.А. Влияние контроля метаболических параметров при сахарном диабете 2 типа на ишемические изменения по данным холтеровского мониторирования ЭКГ / Е.А. Богданова // Веста Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2011. - № 2 (34). - С. 43-44.

4. Шустов, С.Б. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа по данным холтеровского мониторирования / С.Б. Шустов, В.А. Тарасов, Е.А. Богданова // Веста. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2011. - № 2 (34). - С. 81-82.

5. Шустов, С.Б. Особенности перфузии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / С.Б. Шустов, A.C. Свистов, В.Ю. Сухов, Е.А. Богданова // Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины : науч.-пракг. конф. с междунар. участием. - СПб., 2012. - С. 153-154.

6. Богданова, Е.А. Особенности ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по данным суточного мопиторировання электрокардиограммы / Е.А. Богданова, С.Б. Шустов, A.C. Свистов, В.П. Кицьшпга // Вести. Рос. Boen.—мед. акад. - 2012. - Jfo 1. - С. 44-48.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АКВН - автономная кардиоваскулярная кейропатия

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ДП - дефект перфузии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ПСМ - перфузионная сцинтиграфия миокарда

СД - сахарный диабет

ФК - функциональный класс

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

HbAlc - гликолизированный гемоглобин

гр - коэффициент корреляции Пирсона

г5 - коэффициент корреляции Спирмена

Подписано в печать 2£. 10.13> Формат 60x84/16

Обьем 1.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 715

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.