Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа

На правах рукописи

005536726

ШАЙДУЛЛИИА Мария Рустемовна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА.

14.01.02 — Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ОКТ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005536726

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Валеева Фарида Вадутовна

Официальные оппоненты: Халимов Юрий Шавкатович доктор медицинских наук, профессор,

начальник кафедры военно-полевой терапии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ;

Башнина Елена Борисовна доктор медицинских наук, профессор

кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 11 ноября 2013 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Результаты многих исследований свидетельствуют о существенном повышении риска смерти среди пациентов с сахарным диабетом (СД), имеющих признаки нарушения автономной иннервации сердца. Мета-анализ, проведенный Maser R.E. et al. (2003), свидетельствует о существенном повышении риска смерти среди пациентов (в 3,45 раза), имеющих только один патологический из кардиоваскулярных тестов.

Однако до настоящего времени в клинической практике редко занимаются активным поиском симптомов диабетической вегетативной кардиальной нейропатии. По данным Ткачевой О.Н. и соавт. (2009), диабетическая автономная нейропатия указывается в диагнозе лишь у 2,7% от общего числа пациентов, имеющих специфические осложнения сахарного диабета.

Следовательно, проблема диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН) существует, а изучение данного направления представляется достаточно актуальным и перспективным.

Степень разработанности темы исследования Диапазон сообщений о распространенности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков очень широк — от 6 до 74%, что определяется, главным образом, отсутствием общепринятых диагностических критериев, а также различиями в составе обследуемых групп по полу, возрасту, длительности сахарного диабета и качеству гликемического контроля. Таким образом, проблема ранней диагностики кардиальной автономной нейропатии у данного контингента пациентов с СД окончательно не решена. Предстоит определить четкие критерии постановки диагноза, разработать методики, оптимальные в качестве скрининга патологии, и показания (возраст, длительность заболевания) к их применению.

Цель исследования Установить факторы риска и особенности нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы, оптимизировать диагностику диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

2. Изучить изменения параметров вариабельности ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности сахарного диабета, возраста постановки диагноза и качества гликемического контроля.

3. Определить факторы риска развития диабетической автономной

кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

4. Предложить алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан. Оценена возможность использования существующих критериев диагностики данного осложнения у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа. Получены новые данные о клинической значимости различных факторов риска развития диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Продемонстрировано отсутствие влияния на показатели вариабельности ритма сердца пациентов таких факторов, как пол и возраст, а также возраст дебюта сахарного диабета у детей и подростков.

Доказана зависимость вариабельности ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа от вариабельности гликемии на протяжении суток, склонности к гипогликемическим состояниям, наличия поздних специфических осложнений сахарного диабета.

Обосновано применение для скрининга диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа оценки прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе.

Теоретическая и практическая значимость

В работе обоснована необходимость активного выявления диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии при длительности сахарного диабета 1 типа менее 5 лет.

Определены клинические и инструментальные критерии включения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в группу риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

Разработан алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Выделение пациентов, имеющих факторы риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии или прирост частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе менее 30%, позволяет сформировать группу детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, имеющих показания для последующего динамического наблюдения и исследования показателей вариабельности ритма сердца с применением современных диагностических критериев.

Методология и методы исследования

С целью изучения особенностей поражения автономной нервной системы, регулирующей деятельность сердца и кровеносных сосудов, на фоне сахарного диабета 1 типа у детей и подростков было проведено обследование 101 ребенка, госпитализированного в отделение эндокринологии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ в период с 2009 по 2011 годы.

Объем необходимой выборки высчитывали по формуле (1):

(1)

I X q X t2 X N 6,2 X 93,8 X 1,96г X 636

ц =-i_=_'___*__ то

(N X Д2) + (I X q X t2) (636X 52) + (6,2 X 93,8 X l,96z)

где: п - искомая численность выборки; N - численность популяции детей и подростков с СД 1 типа в Республике Татарстан - 636 человек; t - критерий достоверности (1,96); I - предполагаемая частота заболевания (согласно данным DCCT Research Group на основании изменений ВРС - 6,2%); q = (100% -1)=93,8; Д - предельно допустимая ошибка показателя (5%).

Однако согласно Отдельновой К.А. (1980) для получения выводов, которые можно будет с уверенностью 95% (t=2, Р=0,95) распространить на всю генеральную совокупность, объем выборки не должен быть менее 100 человек. Таким образом, достаточным объемом выборки (группы исследования) определена численность 100 человек.

Возрастной состав пациентов оказался следующим: от 5 до 9 лет - 8 (7,9%), от 10 до 14 лет - 58 (57,4%), от 15 до 17 лет - 35 (34,7%) человек. Средний возраст пациентов - 12,5 (10.8; 15) лет. Сахарный диабет диагностирован менее 5 лет назад у 46 (45,6%) детей, от 5 до 9 лет наблюдаются 39 (38,6%) человек, 10 лет и более - 16 (15,8%) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 5 (2; 8) лет. Возраст дебюта сахарного диабета пациентов в среднем соответствовал 8 (4; 11) годам.

Оценка степени компенсации сахарного диабета проводилась согласно рекомендациям Российского консенсуса по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 год) на основании исследования уровня гликированного гемоглобина (HbAlc). Поздние осложнения сахарного диабета диагностировались согласно правилам, изложенным в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (2011).

Средний уровень HbAlc составил 9,67 (7,61; 11,61)%. Самой многочисленной оказалась группа больных с декомпенсацией нарушений углеводного обмена: 56 больных (55,4%). В состоянии компенсации находились 23 (22,7%) человека, субкомпенсации - 22 (21,8%) пациента.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, находились на базисно-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций (89 человек) или постоянной подкожной инфузии с помощью носимых дозаторов (12 человек) с использованием аналогов инсулина пролонгированного и/или ультракороткого действия.

Наличие или отсутствие жалоб, типичных для поражения вегетативной нервной системы при сахарном диабете, выяснялось при заполнении специально подготовленного вопросника (головокружение, потемнение в глазах, ощущение сердцебиения при перемене положения тела; затруднение при мочеиспускании; непроизвольное выделение мочи или стула; поносы после еды, по ночам; быстро наступающее, устойчивое чувство переполнения желудка после еды; приступы потливости во время еды; сухость кожных покровов или отсутствие потоотделения при физической нагрузке, в жарком помещении; снижение чувствительности к гипогликемиям).

Помимо оценки степени компенсации нарушений углеводного обмена, активного выявления признаков поздних осложнений сахарного диабета осуществлялся анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием аппарата «ВНС-спекгр» корпорации «Нейрософт» и программы анализа ВРС «Поли-Спекгр». Оценка состояния отдела автономной нервной системы, ответственного за регуляцию сердечного ритма, проводилась на основании исследования вариабельности сердечного ритма, осуществляемого согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологии и СевероАмериканского Электрофизиологического Общества (1996). Вычисление показателей спектрального анализа ВРС осуществлялось на базе пятиминутной фоновой записи (не менее 300-500 кардиоциклов) с последующим проведением функциональных кардиоваскулярных тестов (пробы с глубоким дыханием, 30/15, Вальсальвы, ортостаттическая).

В качестве критериев постановки диагноза ДАКН применены стандарты, предложенные \Птс А.1. и 2'1е%\ет Б. (2007), заключающиеся в оценке 7 параметров ВРС: показателей спектрального анализа — УЬИ (спектр очень низких частот — характеризуют влияние на сердечный ритм гуморально-метаболических и высших надсегментарных центров), ЬЕ (спектр низких частот — отражает активность симпатических центров регуляции), ОТ (высокочастотный спектр — свидетельствует о вкладе в формирование ритма сердца парасимпатической нервной системы), и результатов проб — с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатической. Диагноз не вызывал сомнений при наличии отклонений от нормы в Зх из 7 изучаемых параметров, о пограничном состоянии или начинающемся поражении автономной нервной системы говорят 2 анормальных теста из 7.

Сравнение оцениваемых параметров спектрального анализа ВРС детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа проводилось с нормами, предложенными Галеевым А.Р. и соавт. (2002) на основании обследования 5400 здоровых детей 6-16 лет. Патологическими признавались следующие коэффициенты кардиоваскулярных тестов: пробы с глубоким дыханием, 30/15 <1,2, проба Вальсальвы <1,3, падение систолического артериального давления (АД) более чем на 25 мм.рт.ст в ортостатической пробе.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей с 1 группой здоровья по классификации ВОЗ без признаков нарушения углеводного обмена и патологии ВНС по данным анкетирования с помощью вопросника для пациентов А.М. Вейна, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы. Сравнение параметров спектрального анализа ВРС пациентов основной и контрольной групп свидетельствует о снижении вклада гуморалько-метаболических (VLF) и надсегментарных симпатических влияний (LF) и компенсаторным увеличением вклада парасимпатических воздействий (HLF-компонент) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Статистически значимых различий при анализе коэффициентов кардиоваскулярных тестов у пациентов группы исследования и контрольной группы выявлено не было. Параметры ВРС у детей и подростков контрольной группы соответствовали нормам, предложенным Галеевым А.Р. и соавт.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом программ Microsoft Excel, SPSS13.0 с использованием описательной статистики. Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни (U) для сравнения независимых выборок; критерий Крускала-Уоллиса (Н) для сравнения нескольких независимых выборок; критерий х2 - хи-квадрат для сравнения относительных показателей, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель г). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25;75] (где Me - медиана, 25 и 75 — интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии среди детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан составила 31,7%.

2.Поражение вегетативной нервной системы при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков сопровождается одновременным нарушением функционирования как симпатического, так и парасимпатического ее отделов. Первые признаки нарушения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у детей и подростков выявляются при длительности сахарного диабета 1 год и более.

3.Вариабельность гликемии на протяжении суток более 9 ммоль/л, склонность к гипогликемическим состояниям, наличие поздних осложнений сахарного диабета значимо снижают вариабельность ритма1 сердца. Вышеперечисленные условия значительно увеличивают вероятность развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии,

являясь факторами риска формирования данной патологии.

4.Разработанный алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, основанный на исследовании факторов риска развития данного осложнения и оценке прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе, обладает высокой чувствительностью и эффективностью.

Степень достоверности и апробация результатов С целью изучения распространенности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН) у детей и подростков с сахарным диабетом I типа в Республике Татарстан был обследован 101 больной. Объем выборки согласно современным статистическим нормативам был достаточным для выполнения задач исследования. Оценка компенсации сахарного диабета и поздние осложнения заболевания диагностировались согласно правилам, изложенным в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (2011). Оценка состояния отдела автономной нервной системы, ответственного за регуляцию сердечного ритма, проводилась на основании исследования ВРС, осуществляемого согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологии и Северо-Американского Электрофизиологического Общества (1996).

Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Результаты обработки первичной документации и проведенного исследования нашли свое отражение в 46 таблицах и 8 рисунках, работа иллюстрирована 3 клиническими примерами. Список использованной литературы содержит 180 источников, из них 67 работ отечественных и 113 работ зарубежных авторов. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Казанского ГМУ (протокол заседания №2 от 15. 02. 2010 г.).

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения эндокринологии и консультативной поликлиники ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии, госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО у студентов 6 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ.

Результаты исследований доложены и обсуждены на конгрессе Международной Федерации Диабета (IDF) (Арабские Эмираты, Дубай- IDF 2011, Word Diabetes Congress, 4-8 December 2011); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012); XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», 23-24 апреля 2012 г., г. Казань; Республиканской

научно-практической конференции «Современные стратегии в лечении эндокринных заболеваний», Казань, 27-28 апреля, 2012, II научно-практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии», 23 июня 2012; на VI Всероссийском Диабетологическом конгрессе, 19-22 мая 2013, Москва; были приняты в качестве постерного доклада на VI Всероссийский конгресс эндокринологов, 27-31 мая 2012, Москва.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании коллективов кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (26 февраля 2013 года). По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 9 статей, в том числе 5 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 — в иностранной печати, издано 1 методическое пособие.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Результаты и их обсуждение Для обеспечения репрезентативности нашей группы исследования основным принципом ее формирования определено отсутствие значимых отличий состава выборки по наиболее существенным для формирования поздних специфических осложнений сахарного диабета 1типа параметрам от общей популяции детей и подростков с сахарным диабетом в Республике Татарстан. С этой целью был проведен анализ информации, содержащейся в Государственном Регистре сахарного диабета Республики Татарстан.

Возрастной состав пациентов оказался следующим: от 1 до 4х лет — 39 (6,1%) детей, от 5 до 9 лет - 138 (21,7%), от 10 до 14 лет - 266 (41,8%), от 15 до 17 лет - 193 (30,4%) человека. Средний возраст пациентов по Республике Татарстан - 12 (9; 15) лет. Сахарный диабет диагностирован менее 5 лет назаду 381 (59,9%) ребенка, от 5 до 9 лет наблюдаются 197 (31%) человек, 10 лет и более - 58 (9,1%) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 4 (1; 6) года. Возраст дебюта диабета в среднем соответствовал 7 (5; 10) годам. В возрасте до 6 лет заболевание диагностировано у 275 детей (43,2%), от 7 до 9 лет - у 158 больных (28,5%), 203 пациента (31,9%) поставлено на учет в возрасте старше 10 лет.

Самой многочисленной оказалась группа больных с декомпенсацией нарушений углеводного обмена: 294 больных (46,3%). В состоянии компенсации находились 228 (35,8%) человек, субкомпенсации - 114 (17,9%) пациентов. Средний уровень HbAlc составил 8,7 (7,2; 10,8)%.

26,9% пациентов (171 человек) имели те или иные хронические осложнения диабета. По данным Регистра, наиболее распространенным из этих патологических состояний является хайропатия (ограничение подвижности суставов) — диагностирована у 13,4% пациентов, распространенность диабетической полинейропатии, ретинопатии и

нефропатии не продемонстрировали значимых различий и составили 6,3%, 5,7% и 5,3% соответственно. Очевидно, что с увеличением длительности заболевания риск развития осложнений возрастает - %2 = 156,92, р<0,001 (рисунок 1). Не менее четко прослеживается зависимость риска диабетического поражения органов и систем от компенсации нарушений углеводного обмена - %2 = 34,41, р<0,001 (там же)._

77,6%

Ш менее 5 лет, п=381 а 5-9 лет, п=197

16,7%

длительность СД

компенсация СД

22,8% 37 н 10 лет и более, п=58

□ компенсация, п=228

□ субкомпенсация, п=114 ■ декомпенсация, п-294

Рисунок 1 - Распространенность поздних осложнений СД в зависимости от длительности и фазы компенсации заболевания (по данным Государственного Регистра СД).

Распределение пациентов, принявших участие в исследовании (п=101), на группы на основании этих характеристик течения заболевания не продемонстрировало значимых отличий от такового в Регистре сахарного диабета - х2=9,838, р>0,5 (рисунок 2). Это дает нам право распространить результаты исследования на всю популяцию детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

Рисунок 2 - Распределение пациентов на группы в зависимости от фазы компенсации и длительности СД 1 типа по данным Регистра и в группе исследования (х2=9,838, р>0,5).

Исходя из результатов, полученных при анализе подготовленных вопросников, только 1 пациент из 101 при заполнении анкеты дал основание для подозрения на наличие клинической стадии ДАКН, отметив головокружение, потемнение в глазах при перемене положения тела, вставании (ортостатическая гипотензия??). При проведении исследования ВРС у 2 других пациентов 16 лет (1 мальчик, 1 - девочка) зарегистрирована

стойкая синусовая тахикардия в покое (ЧСС более 90 ударов в минуту после 10 минутного отдыха). Таким образом, наличие клинических проявлений ДАКН можно было предположить у 3 из 101 принявших участие в исследовании, что составило 2,97%.

В случае постановки диагноза исключительно на основании результатов функциональных кардиоваскулярных тестов (не менее 2х анормальных из 4х) группа присутствия ДАКН составила 14 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (8 девочек, 6 мальчиков) - 13,9%. Необходимо отметить, что все патологические изменения относились к тестам, результаты которых отражают парасимпатическое влияние на ССС (проба с глубоким дыханием, тест 30/15, проба Вальсальвы). Ни в одном из 101 изученных протоколов (в том числе и у пациента, отмечавшего жалобы, типичные для ортостатической гипотензии) не выявлено патологической вегетативной реакции со стороны АД в ортостатической пробе. Таким образом, все пациенты, имеющие патологические реакции на кардиоваскулярные пробы, демонстрируют поражение парасимпатического отдела В НС.

На основании выбранных при планировании исследовании диагностических критериев (Утю еС Ziegler, 2007) в процессе анализа протоколов исследования ВРС 101 ребенка с сахарным диабетом 1 типа выделено 3 группы пациентов: Группа 1 - дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, не имеющие признаков нарушения вегетативной регуляции ритма сердца - 44 человека (43,5%), у которых выявлено отклонение от нормы не более 1 параметра оценки ВРС; Группа 2 - пациенты, наличие начинающегося диабетического поражения автономной нервной системы у которых вероятно - имеющие отклонение от нормы 2 из 7 параметров — 25 человек (24,8%); Группа 3 - дети, которым диагностирована ДАКН при отклонении от нормы 3 и более параметров ВРС - 32 человека (31,7%).

Исходя из вышеизложенного можно утверждать, что распространенность ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан составляет 31,7%.

У пациентов группы исследования ДАКН явилась самым частым из хронических осложнений СД (рисунок 3). Распространенность ДАКН сравнима с распространенностью диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии. Это, вероятно, объясняется тем, что большинству пациентов (29 из 32 (90,6%) в случае ДАКН и 20 из 23 (86,9%) в случае диабетической дистальной полинейропатии), принявших участие в исследовании, эти патологические состояния были диагностированы на субклинической стадии.

При сравнении показателей ВРС пациентов со значениями, полученными Гапеевым Ф.Р. и соавт. (2002) у здоровых детей соответствующего возраста, выявлены следующие закономерности. Только в 8 протоколах исследования ВРС (7,9%) каждый из оцениваемых параметров находился в пределах референсных значений. У 35 детей (34,7%) отмечалось повышение и

значительное преобладание в спектре высокочастотных волн, что свидетельствует о напряжении парасимпатического отдела ВНС.

64 пациента (63,4%) имели снижение представленности в общем спектре волн очень низких частот (VLF — показатель степени зависимости сердечного ритма от высших надсегментарных центров), 56 (55,4%) - волн низкой частоты (LF - характеристика симпатического влияния), 19 (18,8%) детей продемонстрировали уменьшение выраженности волн высокочастотного спектра (HF - отражение парасимпатической регуляции сердечного ритма). Следует отметить, что ослабление мощности волн низкой и очень низкой частот зарегистрировано у 8 и 5 пациентов соответственно при длительности диабета менее 1 года. Тогда как снижение выраженности высокочастотных волн встречается только на третьем году заболевания, на фоне уже измененных параметров VLF и LF. Изменение коэффициентов проб с глубоким дыханием, 30/15 и Вальсальвы отмечено у 19 (18,8%), 22 (21,8%) и 19(18,8%) больных соответственно. Патологические значения результатов тестов 30/15 и Вальсальвы, характеризующих вклад в регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы п. vagus, также регистрируются уже на первом году заболевания._

Рисунок 3 - Распространенность поздних осложнений СД в группе исследования.

Изменения параметров ВРС, отражающих как симпатическое так и парасимпатическое влияние на ССС, уже при незначительной длительности заболевания говорит о раннем поражении вегетативной нервной системы при диабете с вовлечением в патологический процесс как симпатического, так и парасимпатического её отделов.

Достоверных различий в составе групп, выделенных на основании анализа протоколов ВРС, по возрасту (р=0,213), полу (р>0,5, ^=0,1) и возрасту дебюта СД (р=0,312) выявлено не было.

Нами был проведен анализ влияния длительности заболевания на параметры ВРС. Число пациентов, имеющих патологические (ниже нормы) значения тех или иных из оцениваемых тестов (за исключением пробы 30/15), возрастало при достижении длительности СД 10 лет и более. Повышение выраженности высокочастотного спектра ВРС, напротив, встречалось реже с увеличением длительности заболевания, что, возможно,

31,70%

шдакн S Ретинопатия ■ Нефролэтия, МАУ ИНефропатия, протеинурия Qполинейролатия ЕЭгепатоз ■ЗФР

связано с истощением резерва парасимпатической нервной системы. Однако все эти изменения не имели статистической значимости (р>0,1). Распределение пациентов на категории в зависимости от длительности диабета также не позволило выявить какие-либо четко прослеживаемые тенденции или статистически значимое изменение параметров ВРС.

Оценка распределения детей и подростков с различной продолжительностью диабета в изучаемых группах, хоть и наметила тенденцию к снижению возраста дебюта патологии с нарастанием риска развития ДКАН, однако не продемонстрировала статистически значимых

различий (р=0,213).

Нельзя не заметить того, что у двух больных согласно критериям Утю АЛ. и Ziegler И., признаки ДАКН выявляются уже в течение 1,5 лет после постановки диагноза СД. А среди детей и подростков, длительность диабета которых не достигла 5 лет, в Группу 3 вошли 12 (26%) человек из 46.

Отрицание связи длительности сахарного диабета и поражения вегетативной нервной системы вследствие нарушения углеводного обмена не представлялось нам возможным. Поэтому была предпринята попытка анализа групп, сформированных на основании этого показателя, на предмет значимых отличий параметров компенсации заболевания. Выявлено достоверное повышение вариабельности гликемии у пациентов с длительностью сахарного диабета от 5 до 9 лет по сравнению с группами детей и подростков, наблюдающихся менее 5 лет и 10 и более лет (р= 0,013). Статистически значимого изменения уровня НЬА1с, нижнего предела колебаний гликемии на протяжении суток и количества пациентов, склонных к гипогликемическим состояниям в зависимости от длительности заболевания зарегистрировано не было.

Таким образом, особенности выборки пациентов в нашем исследовании не позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии связи формирования ДАКН и длительности сахарного диабета. Однако эти результаты позволяют выдвинуть гипотезу о преимущественном значении для формирования этой патологии параметров компенсации заболевания (главным образом, вариабельности гликемии) по сравнению с его длительностью.

По нашим данным фаза сахарного диабета, декларируемая на основании уровня НЬА1с, не оказывает влияния на параметры спектрального и геометрического анализа ВРС и результаты кардиоваскулярных функциональных проб - достоверной разницы как количества пациентов, демонстрирующих патологические результаты тестов, так и средних величин показателей ВРС зарегистрировано не было. Несмотря на то, что уровень НЬА1с имел тенденцию к повышению от Группы 1 к Группе 3, эти изменения не были статистически достоверными (р=0,199).

Затем нами были оценены вариабельность гликемии на протяжении суток и наличие систематических гипогликемических состояний (частые эпизоды снижения уровня сахара крови ниже 3,9 ммоль/л).

При склонности к гипогликемическим состояниям достоверно чаще отмечалось снижение выраженности низко- (ЪР - у 69,2% пациентов против 48,6/о, р<0,025) и высокочастотных (НИ - у 33,3% больных против 9 7% р<0,005) компонентов ВРС, что свидетельствует о нарушении 'как' симпатического, так и парасимпатического влияния на сердечный ритм. Истощение парасимпатической нервной системы под воздействием низких значений уровня сахара крови подтверждается тем фактом, что пациенты со склонностью к гипогликемиям реже демонстрировали повышение представленности в спектре волн высокой частоты (21,1% по сравнению с 43,5%, р<0,005). Статистически значимого влияния гипогликемических состояний на частоту выявления патологических значений кардиоваскулярных тестов обнаружено не было (р>0,1).

По нашим данным, пациенты, склонные к гипогликемическим состояниям, имеют значимо менее выраженную ВРС, что подтверждается снижением как общей мощности спектра (ТР - 1995 (968; 3867,5) мс2 при склонности к гипогликемиям и 3838 (1588,5; 6258,3) мс2 без таковой, р-0,006), так и каждого из его компонентов (УЬР' - 481 (311 5- 741) мс2 против 721,5 (442,3; 1260) мс2, и - 430 (257; 714) мс2 по сравнению с 688 (396 31333) мс , р=0,004; - 808 (235; 2243) мс2,против 1469 (656,5; 4086,3) мс2' Р 0,009). Достоверных различий кардиоваскулярных коэффициентов у детей и подростков вышеупомянутых групп зарегистрировано не было (р>0,1).

Склонность к гипогликемическим состояниям достоверно чаще встречалась у пациентов с признаками нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма - р=0,001 (рисунок 4). Вариабельность гликемии на протяжении суток также имела существенные отличия у пациентов различных групп, сформированных на основании исследования ВРС -р—0.003 (там же)._

ыж S8.au__7.6.........9.К- -т-2

IГрулпа 1, п=44

г □ Группа 2, п=25

Склонность к гипогликемическим вариабельность гликемии,

состояниям, % от общего ммоль/л И Группа 3, п=32 количества пациентов в группе

Рисунок 4 - Склонность к гипогликемическим состояниям И вариабельность гликемии на протяжении суток у пациентов различных групп

сформированных на основании анализа ВРС.

Пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на 2 группы в зависимости от амплитуды колебаний гликемии на протяжении суток - критическим уровнем выбрано значение 9 ммоль/л. Дети и подростки, имеющие колебания уровня сахара крови на протяжении суток 9 и более ммоль/л, достоверно чаще демонстрировали снижение представленности в спектре волн как низкой (68,8% против 43,4% у>=5 3 р>0,01), так и высокой частоты (33,3% в сравнении с 5,7%, %2=9,9, р>0 001)' а также патологические значения проб с глубоким дыханием (33,3%' в

сравнении с 5,7%, % =9,9, р>0,001) и Вальсальвы (29,2% в сравнении с 9,4%, х2=6,2, р>0,025), что говорит о нарушении и адренергической, и вагусной иннервации сердечно-сосудистой системы.

Больные, вариабельность гликемии которых на протяжении суток превышала 9 ммоль/л, продемонстрировали достоверные отличия по следующим параметрам ВРС: ТР (1969 (1147; 4239,5) мс2 у пациентов с вариабельностью гликемии на протяжении суток более 9 ммоль/л и 4089 (1932,5; 6229,5) мс2 у больных с меньшей вариабельностью гликемии, р=0,02), УЬБ (528,5 (291,8; 851,3) мс2 и 698 (457; 1236,5) мс2, р=0,045), и (523,5 (324,3; 724,3)мс2 против 755 (370,5; 1293) мс2, р=0,018), ОТ (753,5 (305; 1839,8)мс2 по сравнению с 2205 (787; 3916) мс2, р=0,001. Это свидетельствует об ослаблении как симпатических, так и парасимпатических регуляторных влияний на сердечно-сосудистую систему.

Все вышеизложенное позволяет предположить, что наибольшее влияние на параметры ВРС при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков оказывают не столько средний уровень гликемии, отражающийся в значении НЬА1с, сколько амплитуда колебаний уровня сахара крови на протяжении суток и склонность пациентов к гипогликемическим состояниям.

Следующим этапом нашего исследования стала оценка связи ДАКН и наличия других поздних осложнений сахарного диабета. Число детей, продемонстрировавших наличие тех или иных хронических осложнений, среди имеющих признаки ДАКН, значительно превышало этот показатель в других группах - р=0,000 (рисунок 5). _

поздние осложнения дистальная нефропзтия, стадия

(%от общей полинейропзтмя МАУ

численности группы)

■ Группа 1, п=4Л □ Группа 2, п=25 5 Группа 3, п—32

Рисунок 5 - Распространенность поздних осложнений у пациентов различных групп, сформированных на основании анализа ВРС.

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (р=0,000), повышенная экскреция с мочой альбумина (р=0,046) имели наиболее значимые отличия распространенности в различных группах, сформированных на основании анализа ВРС (рисунок 5). Отсутствие статистически значимого увеличения распространенности других специфических осложнений СД (ретинопатия, протеинурическая стадия ДН) на фоне ДАКН, вероятнее всего, объясняется недостаточной для подобного анализа численностью групп и более редкой распространенностью этих тяжелых осложнений в детской популяции.

Среди пациентов, которым были диагностированы те или иные хронические осложнения, достоверно чаще регистрировалось снижение

выраженности всех компонентов спектрального анализа ВРС (УЬР у 86,4% пациентов, имеющих поздние осложнения СД и у 45,6% больных, не имеющих осложнений, х2 =5,8; р<0,01; ЬР у 75% и 40,4% больных соответственно, х2 =13,0; р<0,001; Ш7 у 36,4% пациентов против 5,3%, х2 =16,9; р<0,001) и коэффициентов проб с глубоким дыханием (у 36,4% по сравнению с 5,3%, х2 =16,9; р<0,001) и Вальсальвы (у 29,5% против 10,5%, X =6,6; р<0,025).

Пациенты, которым были диагностированы те или иные отсроченные осложнения сахарного диабета, имеют достоверно более низкие значения общей мощности спектра [1801 (841; 3960) мс2 у пациентов, имеющих поздние осложнения СД и 3838 (1906; 6200,8) мс2 у больных, не имеющих осложнений, р=0,001] и всех его компонентов [УЬР - 441 (265; 793) мс2 у пациентов, имеющих поздние осложнения СД и 711,5(472,3; 1154,8) мс2 у больных, не имеющих осложнений, р=0,01; 1Л7 - 409 (204; 641) мс2 против 732 (416,8; 1280,5) мс2, р<0,000; ОТ 751 (221; 1820) мс2 и 1966,5 (696,3; 4400,8) мс2 соответственно, р<0,000), вариационного размаха (0,21 (0,15; 0,31) с по сравнению с 0,335 (1,26; 1,42) с, р=0,000) и реакции на пробу с глубоким дыханием [1,25 (1,17; 1,38) против 1,36 (1,26; 1,42), р=0,01].

Таким образом, в процессе исследования были выделены параметры, оказывающие наибольшее негативное влияние на ВРС и наиболее часто ассоциирующиеся с наличием ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: склонность к гипошикемическим состояниям, вариабельность гликемии на протяжении суток более 9 ммоль/л и наличие других поздних специфических осложнений диабета, в частности симметричной сенсомоторной полинейропатии и нефропатии в стадии МАУ. Анализ распространенности ДАКН под воздействием этих условий и в отсутствии такового с вычислением отношения шансов, относительного и атрибутивного рисков позволяет отнести эти обстоятельства к факторам риска формирования ДАКН.

По нашим данным, при вариабельности гликемии более 9 ммоль/л риск развития ДАКН в 2,75 раза выше, чем у пациентов, амплитуда колебаний уровня сахара крови которых на протяжении суток менее 9 ммоль/л. Среди детей и подростков с высокой вариабельностью гликемии (>9 ммоль/л) в 63,6% случаев ДАКН развивается именно под воздействием этого фактора. Подобное влияние на ДАКН характеризуют и склонность к гипошикемическим состояниям. Согласно вычисленным параметрам, наибольшую связь с формированием ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа имеет ДН, стадия МАУ (таблица 1).

При анализе протоколов исследования ВРС мы обратили внимание на показатель прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС - %) в ортостатической пробе, вычисляемого путем определения разницы между средним значением ЧСС в течение 5 минут после изменения положения тела (вставания) и средним ЧСС в горизонтальном положении в процентах по

отношению к среднему значению ЧСС в положении лежа. Значение этого показателя достоверно отличалось у пациентов трех групп (таблица 2).

На основании вышеизложенного, с учетом простоты воспроизведения теста нами предлагается использовать в качестве скринйнгового теста для выявления группы пациентов, требующих подробного исследования ВРС, определение % прироста ЧСС при изменении положения тела, принимая за патологическое значение показатель менее 30%.

Таблица 1 - Отношение шансов развития ДАКН под воздействием предполагаемых факторов риска.

Предполагаемые факторы риска

5

—1 V й -к

и -3

с?

_ и

О В" я -

С ^

£ I и -В

л X л

в « о. о.

ЧР (О р о^ И Н

и-» о Д 0\ « К

•4

ч

2 « с ° я к

о Й

о

О я

Склонность к

ГИПОГЛИКЄМИЧЄСКИМ

состояниям, п=42

18

1,8-13,8

2,75

Вариабельность гликемии>9 ммоль/л п=48

11

22

6,8

2,5-18,7

2,75

Поздние осложнения СД, п=44, в т.ч.

10

24

10,2

3,5-29,6

3,3

Полинейропатия, п=23

17

7,2

2,4-21,8

3,9

ДН,стадия МАУ п=9

9,9

1,1-86,9

8,25

Результаты нашего исследования свидетельствуют о следующих характеристиках этой методики: чувствительность 78,9%, специфичность 75% (таблица 2).

Таблица 2 - Прирост ЧСС в ортостатической пробе у пациентов различных групп, сформированных на основании анализа ВРС. _

ЧСС Группа 1 (п=44) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=32) Группа 2+3 (п=57) Р

Прирост ЧСС, % 37,8 (27,9; 44,0) 18,6 (11,7; 29,4) 18,7 (11,1; 27,5) 18,6 (11,7;28,3) 0,000

Прирост ЧСС >30%, п=55, чел. Чел % Чел % Чел % Чел. % 0,000 (Х2=32,9)

33 75 5 20 7 21,9 12 21,1

Прирост ЧСС, <30%, п=56, чел. 11 25 20 80 25 78,1 45 78,9

Таким образом, можно предложить алгоритм выявления ДАКН у детей и подростков с сахарньм диабетом 1 типа. На первом этапе формируется группа пациентов, имеющих факторы риска развитая ДАКН. Больным, не продемонстрировавшим указанные факторы риска развития ДАКН, проводится исследование ЭКГ в режиме ортостатической пробы с оценкой прироста ЧСС (в %). Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа, имеющим факторы риска формирования ДАКН или прирост ЧСС в ортостатической пробе менее 30%, выполняется подробное исследование ВРС с проведением функциональных кардиоваскулярных проб (тесты с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатическая) (рисунок 6).

Рисунок 6 - Алгоритм диагностики ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

По нашим данным, чувствительность предложенного алгоритма диагностики ДАКН для выявления Группы 2+3, в которую вошли пациенты как с диагностированной ДАКН, так и имеющие предпосылки к ее развитию, составляет 96,5%. Нельзя не отметить, что все 32 ребенка (100%), отнесенных согласно критериям Утю et 21е§1ег (2007) к Группе з' (присутствия ДАКН), продемонстрировали при обследовании или наличие факторов риска развития ДАКН, или прирост ЧСС в ортостатической пробе

менее 30%, т.е. имели показания для подробного исследования ВРС. Таким образом, можно заявить, что при выявлении Группы присутствия ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа данный алгоритм имеет чувствительность 100% (таблица 3).

Таблица 3 - Оценка эффективности предложенного алгоритма диагностики ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа._

Группы пациентов Группа 1 (п=44) Группа 2 (п=25) Группа 3 (п=32) Группа 2+3 (п=57)

Чел % Чел % Чел % Чел %

Пациенты, имеющие показания для подробного исследования ВРС согласно предложенному алгоритму, п=78 23 52 23 92 32 100 55 96,5

Пациенты, не имеющие показания для подробного исследования ВРС согласно предложенному алгоритму, п=23 21 48 2 8 0 0 2 3,5

Заключение

Распространенность ДАКН, диагностированной на основании критериев Утю и (2007), у детей и подростков с сахарным диабетом 1

типа в Республике Татарстан составила 31,7%. ДАКН в группе исследования явилась самым частым из поздних осложнений СД вследствие того, что была диагностирована на доклинической стадии.

У детей и подростков с СД 1 регистрируется снижение параметров ВРС, характеризующих как симпатическое (ЬБ), так и парасимпатическое (НИ) влияние на сердечно-сосудистую систему. Значимое снижение ВРС отмечается у детей и подростков с СД 1 типа, имеющих высокую (>9 ммоль/л в сутки) вариабельность гликемии на протяжении суток, склонность к гипогликемическим состояниям и поздние осложнения диабета.

Факторами риска развития ДАКН являются склонность к гипогликемическим состояниям, высокая (>9 ммоль/л в сутки) вариабельность гликемии, наличие других отсроченных специфических осложнений СД, прежде всего диабетической дистальной симметричной полинейропатии и нефропатии в стадии МАУ. Оценка прироста ЧСС в ортостатической пробе может быть применена в качестве скрининга для выявления группы детей и подростков с СД 1 типа, имеющих признаки

поражения ВНС, регулирующей сердечный ритм и тонус сосудов. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа, имеющим факторы риска формирования ДАКН или прирост ЧСС в ортостатической пробе менее 30%, выполняется подробное исследование ВРС с проведением функциональных кардиоваскулярных проб (тесты с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатическая).

Перспективы дальнейшей разработки темы.

В настоящем исследовании не удалось продемонстрировать наличие или отсутствие влияния длительности сахарного диабета 1 типа у детей и подростков на формирование ДАКН, что, вероятно, станет возможным при увеличении численности выборки пациентов.

Динамическое наблюдение за пациентами, принявшими участие в исследовании, позволит оценить эффективность воздействия на модифицируемые факторы риска развития ДАКН (снижение вариабельности гликемии на протяжение суток, устранение склонности к гипогликемиям) в отношении обратного развития изучаемой патологии, нормализации параметров ВРС.

Выводы

1. Распространенность ДАКН у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан при использовании метода диагностики А.Уиис и основанного спектральном анализе вариабельности ритма сердца и проведении кардиоваскулярных проб, составила 31,7%.

2. У детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа отмечается снижение представленности в общей мощности спектра как волн низкой частоты (1Л7 -у 55,4% пациентов), так и волн высокочастотного спектра (ОТ - у 18,8% больных), а также анормальные значения коэффициентов проб с глубоким дыханием (у 18,8%), 30/15 (у 21,8%) и Вальсальвы (у 18,8% принявших участие в исследовании). Данные изменения характеризуют как симпатическое, так и парасимпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему и регистрируются у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при длительности заболевания 1 год.

3. Параметры вариабельности ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа не зависят от пола, возраста пациентов и возраста, когда дебютировало заболевание. Уровень НЬА1с не оказывает значимого влияния на вариабельность ритма сердца детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Достоверное снижение вариабельности ритма сердца отмечается у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, имеющих высокую вариабельность гликемии на протяжении суток, склонность к гипогликемическим состояниям и поздние специфические осложнения заболевания.

4. Вариабельность гликемии более 9 ммоль/л в сутки, склонность к гипогликемическим состояниям, наличие поздних специфических осложнений сахарного диабета (в частности, дистальная симметричная

сенсомоторная нейропатия и нефропатия в стадии микроальбуминурии) являются факторами риска формирования ДАКН.

5. Применение оценки прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе в качестве скринингового теста для диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа демонстрирует чувствительность, составляющую 78,9%, специфичность - 75%. Детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа, имеющим факторы риска формирования ДАКН или прирост ЧСС в ортостатической пробе менее 30%, рекомендуется выполнять подробное исследование ВРС с проведением функциональных кардиоваскулярных проб (тесты с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатическая).

Практические рекомендации

1. При обследовании детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в группу риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии рекомендуется включать пациентов со склонностью к гипогликемическим состояниям, высокой (>9 ммоль/л в сутки) вариабельностью гликемии, длительностью сахарного диабета 1 год и более и/или наличием других поздних осложнений СД.

2. Оценку прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе целесообразно использовать в качестве скринингового теста для раннего выявления диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

3. Оптимизация диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа предполагает выделение пациентов, имеющих факторы риска развития данного осложнения и/или патологическое значение прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе (менее 30%) с последующим проведением в этой группе больных подробного исследования вариабельности ритма сердца с применением диагностических критериев Утю и Ъх^Хсг (2007). Сравнение параметров спектрального анализа ВРС детей и подростков с сахарным диабетом 1типа возможно проводить с нормативами, разработанными Галеевым Ф.Р. и соавт. (2002).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Султанова, Л.М. Диабетическая кардиопатия у детей / Л.М. Султанова, М.Р. Шайдуллина // Материалы II Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2002. - С. 279

2. Шайдуллина, М.Р. Специфические осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков Республики Татарстан / М.Р. Шайдуллина, Л.М. Султанова, М.Ш. Кибанова, Н.В. Криницкая / Неврологический вестник, журнал им. В.М.Бехтерева. - 2007. - Том XXXIX, выпуск 3. - С. 173-174.

3. Шавдуллина, М.Р. К разработке Государственного Регистра сахарного диабета у детей и подростков / М.Р. Шайдуллина // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Том LXXXVIII, № 5 - С. 506-508.

4. Султанова, Л.М. Анализ республиканского регистра детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа / Л.М. Султанова, М.Р. Шавдуллина, М.Ш. Кибанова, Л.А. Ковтун // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Том LXXXVIII, JV* 6 - С 529532. " '

5. Валеева, Ф.В. Диагностика диабетической автономной кардиальной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Ф.В. Валеева, М.Р. Шайдуллина // Сахарный диабет. - 2009. - № 4. - С. 56-59

6. Шайдуллина, М.Р. Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа / М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. 23-26 мая 2010 г Москва -С. 262

7. Valeeva, F. Diabetic autonomic cardiovascular neuropathy in children and adolescents with diabetes mellitus 1 type / F. Valeeva, M. Syaidullina, L. Gaisina // IDF 2011, Word Diabetes Congress, 4-8 December 2011, United Arab Emirates, Abstract book, abstract 0-0413.

8. Шайдуллина, М.Р. Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева // VI Всероссийский конгресс эндокринологов, 27-31 мая 2012, сборник тезисов. - С. 636-637.

9. Шайдуллина, М.Р. Вариабельность сердечного ритма у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа// М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева // «Терапевт». - 2012. - №5. - С.

10. Шайдуллина, М.Р. Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева, Э.З. Якупов, A.B. Налбат // Неврологический вестник, журнал им. В.М.Бехтерева. - 2012 -Том XLIV, выпуск 2. - С. 4-9.

11. Шайдуллина, М.Р. Параметры вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / М.Р. Шайдуллина // XVII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», 23-24 апреля 2012 г. Материалы конференции, Казань. - С. 53.

12. Шайдуллина, М.Р. Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков / М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева // Пособие для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов. - Казань, КГМУ, 2010.-33 с.

Список сокращений

30/15-тест 30/15

АД — артериальное давление

АР - атрибутивный риск

Вариаб. гликемии - вариабельность гликемии

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

BP - вариационный размах

ДАКН - Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия Дев. - девочки

ДН - диабетическая нефропатия Дых. — проба с глубоким дыханием ЗФР - задержка физического развития ИН - индекс напряжения К ИГ - кардиоинтервалография

Коэф. Дых. - коэффициент пробы с глубоким дыханием (Е:1)

Коэф. 30/15 — коэффициент пробы 30/15

Коэф. Vals.- коэффициент пробы Вальсальвы

Мал. - мальчики

МАУ — микроальбуминурия

МГТИИ - многократные подкожные инъекции инсулина ППИИ - постоянная подкожная инфузия инсулина Ортостат. проба — ортостатическая проба ОР - относительный риск ОШ - отношение шансов

СК min — минимальное значение уровня сахара крови при исследовании вариабельности гликемии

СК шах - максимальное значение уровня сахара крови при исследовании

вариабельности гликемии

СД - сахарный диабет

ССС - сердечно-сосудистая система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

HbAlc — гликированный гемоглобин

HF - волны высокочастотного диапазона

LF — волны низкочастотного диапазона

ТР — общая мощность спектра

VLF - волны очень низкой частоты

Vals. — проба Вальсальвы

Подписано в печать 07.10.2013. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 150. Заказ №0701/1. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru