Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-анамнестические, гемодинамические и нейрогуморальные аспекты ремоделирования левого желудочка при гипертонической болезни

БАГАЕВА Зарина Владиковна

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Са нкт-Петербург 2011

1 7 мдр 2011

4840428

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ефимов Николай Владимирович доктор медицинских наук доцент Берштейн Леонид Львович

Ведущая организация - ФГОУ образования "Институт повышения биологического агентства".

дополнительного профессионального квалификации Федерального медико-

Защита состоится 21 марта 2011 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ.

Автореферат разослан. . февраля 2011 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всех развитых странах основной причиной смертности населения являются хронические неинфекционные заболевания, среди которых лидирует сердечно-сосудистая патология. Результаты исследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в РФ" (2006), показали, что распространённость АГ в целом составляет 40 %, осведомлённость о наличии АГ - 77,9 %, охват лечением - 59,4 %, а эффективный контроль АД - 21,5 % [Шапьнова С.А., 2006].

В ходе последних десятилетий произошла определённая эволюция в представлениях о гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Если ранее считалось, что ГЛЖ - компенсаторная реакция, направленная на нормализацию систолического стресса на левый желудочек, то на настоящем этапе развития медицинской науки ГЛЖ стали рассматривать как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и самостоятельный объект для терапевтического воздействия. К числу причин выраженной гипертрофии миокарда относят не только тяжелую АГ, но и такие заболевания и состояния, как пороки аортального клапана, идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, первичный амилоидоз, лимфома, занятие профессиональным спортом.

В настоящее время активно используется термин "ремоделирование сердца", который включает весь комплекс изменений размеров и формы полостей, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ [УегёессЫа Р. е1 а]., 1999; Ое\'егеих И.В. а а1„ 2004]. Формирование ремоделирования сердца служит неотъемлемым этапом единого сердечно-сосудистого континуума - цепи событий в виде непрерывного развития сердечно-сосудистого заболевания, от факторов риска до гибели пациента [Г)гаи V. а а1., 1991]. Развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией имеет существенное клиническое и прогностическое значение. ГЛЖ является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, как в общей популяции, так и среди пациентов с АГ [УакШ ВА с! а!., 2001 ].

У пациентов с наличием ГЛЖ общая и сердечно-сосудистая смертность в несколько раз выше по сравнению с субъектами без признаков ГЛЖ [Си5р1(Н С. е1 а!., 2008]. Все это позволяет предположить, что и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имеющейся ГЛЖ могут во многом определяться характером гипертрофии, а не только заболеванием. Так, в частности установлено, что концентрическая ГЛЖ, сопровождаясь, главным образом, нарушением диастолической функции левого желудочка, ассоциируется с менее благоприятным отдаленным прогнозом, чем эксцентрическая ГЛЖ, для которой в большей мере характерно развитие систолической дисфункции этой камеры сердца. Концентрическая ГЛЖ выступает в роли весомого "поставщика" случаев сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией левого желудочка |7,апс1|еШ А, й а)..

2,007]. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в естественной эволюции АГ к коронарной болезни сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ при присоединении ишемической болезни сердца вследствие крупноочагового кардиосклероза и/или постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ [Бе 8птопс в., 2004].

До настоящего времени недостаточно изучены клинико-анамнестические факторы, состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения, показатели системной и внутрисердечной гемодинамики в зависимости от особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка, в частности в зависимости от наличия концентрической и эксцентрической ГЛЖ. По нашему мнению, работа, предпринятая в данном направлении, является весьма актуальной.

Цель исследования

Осуществить комплексную оценку факторов сердечно-сосудистого риска, клинико-анамнестических особенностей, структурно-функционального состояния органов-мишеней и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от исходных особенностей ремоделирования левого желудочка.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости различных вариантов ремоделирования левого желудочка в популяции пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в Санкт-Петербурге.

2. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, разделенных на три группы по признаку наличия эксцентрической или концентрической гипертрофии левого желудочка, а также у лиц без гипертрофии левого желудочка, уравненных по длительности анамнеза заболевания, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, изучить:

- клинико-анамнестические особенности;

- количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка;

- основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;

- состояние углеводного, липидного, электролитного, пуринового видов обмена;

- функциональное состояние почек;

- функциональное состояние симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

3. Установить взаимосвязь клинико-анамнестических, антропометрических, гемодинамических, нейрогуморальных показателей у больных артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, выявить степень и характер их участия в формировании условно полярных вариантов ГЛЖ.

Научная новизна исследования

Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертснзией, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности анамнеза заболевания, региону проживания, имеющих различные варианты гипертрофии левого желудочка, осуществлена комплексная оценка клинико-анамнестических показателей, состояния основных видов обмена, сердечно-сосудистой, регуляторной нейроэндокринной и мочевыделительной систем.

Практическая значимость

Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной, внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения, метаболизма и функционального состояния почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с концентрической и эксцентрической ГЛЖ позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов, проживающих в Санкт-Петербурге артериальная гипертензия протекает с формированием таких вариантов ремоделирования левого желудочка, как концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия. Около половины пациентов с АГ имеют нормальную геометрию сердца.

2. Электрокардиография характеризуется низкой чувствительностью в отношении выявления ГЛЖ у больных АГ как с концентрической, так и эксцентрической гипергрофией этого отдела сердца.

3. Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с концентрической гипертрофией левого желудочка, характерно наличие специфических особенностей анамнеза, ремоделирования левых отделов сердца, отличающихся от таковых у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с эксцентрической гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.

4. Пациентам с концентрической гипертрофией левого желудочка свойственны особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения, выраженности непропорциональности фактической массы миокарда левого желудочка относительно должной (идеальной), отличающиеся от таковых у больных с эксцентрической гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.

5. В формирование концентрического варианта гипертрофии левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии существенный вклад вносит секреция гормонов симпато-адреналовой, а в формирование эксцентрического варианта ГЛЖ - ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные теоретические и практические данные диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии

(усовершенствования врачей) имени U.C. Молчанова, а также используются в учебном процессе I кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы и положения диссертации доложены на XVIII Европейской конференции по гипертензии (Берлин, 2008 г.), XIX Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2009 г.), заседании научного общества терапевтов Санкт-Петербурга имени С.П. Боткина (С.-Петербург, 2009 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии", посвященной 110-й годовщине со дня рождения Н.С. Молчанова (С.-Петербург, 2009 г.), втором международном конгрессе "Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней" (С.-Петербург, 2009 г.); XX Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журнале, включённом в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации Материалы исследования изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 34 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 296 источников (106 русскоязычных и 190 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Нами ретроспективно проанализировано 1906 историй болезни пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, страдающих гипертонической болезнью II-III стадии (1-3 степень повышения АД в соответствии с классификацией ESH/ESC, 2007). У всех пациентов были определены относительная толщина стенки левого желудочка и индекс массы его миокарда. 885 (46,4 %) пациентов имели нормальную геометрию сердца, у 287 (15%) пациентов отмечалось концентрическое ремоделирование ЛЖ, у 418 (21,9%) пациентов -концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ), у 316 (16,7%) пациентов - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ). Распределение больных артериальной гипертензией на группы в зависимости от особенностей ремоделирования левого желудочка было осуществлено на основе соотношения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). С целью более корректного сравнения

анализируемых данных, группы были уравнены по возрасту, полу, длительности анамнеза заболевания, индексу массы тела. В результате этого количество обследованных пациентов уменьшилось до: 218 человек с нормальной геометрией сердца, 270 пациентов с КГЛЖ, 289 пациентов с ЭГЛЖ

Рисунок 1. Схема отбора больных АГ в соответствии с дизайном работы.

В соответствии с целью настоящей диссертационной работы сравнительному анализу были подвергнуты лица с нормальной геометрией сердца, КГЛЖ, ЭГЛЖ, а субъекты с концентрическим ремоделированием исключены из данных. Все величины указаны как средняя ± среднее квадратическое отклонение (М±а). При непараметрических методах оценки, показатели представлены в виде среднего М [25 персентиль; 75 персентиль]. Средний возраст больных с КГЛЖ составил 63,2+10,4 года, больных с ЭГЛЖ -63,9±10,3 лет, больных с нормальной геометрией ЛЖ - 62,3+8,8 лет (р>0,05). Длительность АГ у лиц с КГЛЖ составила 16,2±11,3 лет, а у пациентов с ЭГЛЖ - 14,6±11,3 лет, у больных без ГЛЖ - 13,6±10,4 лет (р>0,05).

Верификация диагноза ГБ осуществлялась на основании содержащихся в историях болезни данных общеклинического обследования, включавшего сбор

жалоб больного, анамнеза, физикальное исследование, набор биохимических исследований с оценкой углеводного, липидного, электролитного, пуринового обменов, электрокардиографию, эхокардиографию, офтальмоскопию, оценку выделительной функции почек, при необходимости консультацию невролога. В соответствии с Рекомендациями экспертов ВНОК (2008) устанавливали стадию ГБ, а степень повышения АД - в соответствии с рекомендациями экспертов ЕЗН/ЕБС (2007). В случае наличия стенокардии напряжения функциональный класс таковой определяли в соответствии с рекомендациями Канадского кардиоваскулярного общества (1977). Функциональный класс ХСН устанавливали в соответствии с отечественными рекомендациями (ОССН, 2002).

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по полу, возрасту, ИМТ (М + о)

Группы больных ГБ Пол Возраст, лет Средний возраст, лет (М±ш) ИМТ, кг/м2 Всего больных, человек

Пациенты с КГЛЖ жен. (п=104) 49-74 63,5 + 9,8 29,3 + 2,7 777

муж. (п=166) 47-75 63,46 ±9,8

Всего 270 человек, средний возраст 63,2±10,4 лет

Пациенты с ЭГЛЖ жен. (п=99) 46-75 63,9 ± 10,4 29,4 ;+3,8

муж. (п=190) 46-71 ' 63,78 ± 10,3

Всего 289 человек, средний возраст 63,9±10,3 лет

Пациенты с нормальной геометрией сердца жен. (п=81) 47-72 61,9 ±8,5 29,7 + 3,1

муж. (п=137) 45-70 62,76 + 8,8

Всего 218 человек, средний возраст 62,3+8,8 лет

В ходе работы с архивным материалом изучали данные общеклинических анализов крови, мочи, а также доступных биохимических анализов крови, включавших определение содержания холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, общего белка, глюкозы, билирубина, азота мочевины, креатинина (с расчетом его клиренса), калия. Представленные в историях болезни инструментальные методы исследования включали ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. В каждой истории болезни содержались сведения о состоянии глазного

дна. В части случаев доступными для анализа оказались результаты суточного мониторирования АД, нагрузочного велоэргометрического теста, теста с 6-ти минутной ходьбой, компьютерной томографии головы, почек, надпочечников, допплерографии почечных артерий, рентгеноконтрастного исследования почек. Среди анамнестических сведений, которые были приняты во внимание при сопоставлении пациентов с различными типами ремоделирования ЛЖ, оказались следующие:

• Наличие/отсутствие отягощенной наследственности по АГ

• Курение

• Наличие/отсутствие сопутствующей патологии (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряжения, сердечная недостаточность, сахарный диабет).

В исследование не включали лиц, имевших симптоматические артериальные гипертензии, пороки сердца, пациентов с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями пищеварительной, дыхательной систем, онкологическими заболеваниями.

С целью исследования активности ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпато-адреналовой систем, степени альбуминурии, являющейся проявлением поражения почек как органа-мишени при артериальной гипертензии, дополнительно были обследованы 92 пациента с ГБ II стадии в соответствии с приведенными выше критериями включения (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение дополнительно отобранных больных АГ по группам с учетом особенностей геометрии левого желудочка.

Как следует из рисунка 2, таблицы 2 у 32 пациентов (16 мужчин и М женщин) была верифицирована КГЛЖ, у 30 пациентов (15 мужчин и 17 женщин) - ЭГЛЖ, у 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) была подтверждена нормальная геометрия сердца. Средний возраст больных подгруппы с КГЛЖ составил 63,9 + 4,2 лет, подгруппы с ЭГЛЖ -61,1 +7,0 лет,

подгруппы с нормальной геометрией левого желудочка - 58,7 ± 7,7 лет (р>0,05).

Таблица 2

Тендерные и возрастные характеристики пациентов дополнительной ________группы (М + а)

Категории больных ГБ дополнительной группы Пол Возраст, лет Средний возраст, лет (М + т) Всего больных, человек

Пациенты с КГЛЖ жен. (п=17) 51-73 64,9 ±6,2 92

муж. (п=15) 53-70 63,3 ± 6,02

Всего 32 человека, средний возраст 63,9 + 4,2 лет

Пациенты с ЭГЛЖ жен. (п=15) 51-73 61,5 ±6,8

муж. (п=15) 50-71 61,1 ±7,4

Всего 30 человек, средний возраст 61,1+ 7,0 лет

Лица с нормальной геометрией сердца жен. (п=14) 45-73 55,8 ±7,2

муж. (п=16) 48-72 58,25 ±7,2

Всего 30 человек, средний возраст 58,7 ±1,1 лет

Стандартная поверхностная ЭКГ была выполнена у каждого пациента с помощью 12-ти канального электрокардиографа. Оценку ЭКГ-критериев ГЛЖ осуществляли с использованием индекса Соколова-Лайона (Rvs/ve+Svi, mV), допуская, что категории ГЛЖ соответствовали значения > 3.8 mV; Корнельского вольтажного индекса (RavL+Sv3, mV), допуская, что для ГЛЖ характерны значения > 2.8 mV у мужчин и > 2.0 мУ у женщин; Корнельского произведения ((RaVL+SV3, мм) • QRS, мсек), допуская, что для ГЛЖ характерны значения > 2440 мм*мсек; факта наличия типичных^ нарушений реполяризации в отведениях I, aVL, V3.6, признака Перуджиа (Ravi.+Sv3> мУ (> 2,4 mV у мужчин и > 2,0 шУ у женщин) в сочетании с типичными нарушениями реполяризации в отведениях I, aVL, У3_6).

Исследование структуры левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики осуществляли па ультразвуковом аппарате "ACUSON" (США). Определяли следующие геометрические параметры: конечный систолический (КСР, мм) и диастолический (КДР, мм) размеры ЛЖ; толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу. Проводили расчет конечного систолического (КСО, мл) и конечного диастолического (КДО, мл) объемов ЛЖ, фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали по

формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г), определяемая по формуле 0,8* (1,04* (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ)3-КДРЛЖ3)+0,6 (г), где S - площадь поверхности тела (м~). Величины ИММЛЖ считали нормальными при значениях менее 125 и 110 г/м" у мужчин и женщин соответственно. Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganan (1992), основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС = (МЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ). За повышение ОТС принимали значения 0,45 ед. и более. Характер ремоделирования ЛЖ оценивали по соотношению показателей ОТС и ИММЛЖ. Коэффициент диспропорциональности массы миокарда левого желудочка (КД,%) рассчитывали по формуле: КД (%)=фактическая ММЛЖ/должная ММЛЖ. Должную ММЛЖ рассчитывали по формуле de Simone (1998): ММЛЖ=55,37+6,64«рост, м27+0,64«У tile,07*коэффициент пола, где коэффициент пола для мужчин принимали за 1, для женщин за 2; ударную нагрузку (УН) определяли как САД#УО«0,0144, где САД соответствовало величине, полученной при завершении ЭхоКГ; УО-ударный объем. Диастолическую функцию ЛЖ (ДФЛЖ) исследовали по стандартной методике с определением показателей трансмитралыюго кровотока (ТМК) - максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения, а также их соотношения (Ve, см/с; Va, см/с; Ve/Va, ед). Кроме того, определяли конечный диастоличсский размер правого желудочка (мм), передне-задний размер левого предсердия (мм).

Для проведения биохимических анализов крови использовался аппарат «СПЕКТРУМ», производства фирмы Abbot (США). Всем больным при поступлении в стационар производился забор венозной крови для определения лигшдного спектра, включающего уровни следующих показателей: общего холестерина (ммоль/л), триглицеридов (ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ммоль/л) с рассчетом коэффициента атерогенности (Ед). Для определения уровня креатинина сыворотки крови (мкмоль/л) использовался начальный кинетический метод, обладающий высокой чувствительностью. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивалась по формуле MDRD. Для оценки содержания уровня калия в сыворотке (ммоль/л) применялся колориметрический метод. Для оценки компенсации углеводного обмена определяли уровень натощаковой гликемии в венозной сыворотке (ммоль/л). Концентрация глюкозы в венозной крови определялась глюкозооксидазным методом.

Оценку МАУ у обследованных лиц проводили с помощью радиоиммунологических методов исследования. У обследованных лиц определяли содержание альбумина в моче с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. В основе выбранного метода лежит реакция между молекулами альбумина, меченными 1251, с антителами к альбумину, фиксированными на стенках пробирки. Содержание альбумина в образце определяли по калибровочному графику. Оценку функционального состояния

симпатико-адреналовой системы осуществляли посредством определения уровней суточной экскреции катехоламинов при помощи флюорометрического метода (адреналин, норадреналин, нмоль/сут). Для оценки функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью радиоиммуонологических методов исследования определяли уровень альдостерона и активность ренина плазмы. Секрецию гормонов РААС исследовали в период с 830 по 900 ч. Забор венозной крови осуществляли в горизонтальном положении испытуемого при условии обязательного пребывания в этом положении в течение 30 минут, предшествующих получению образца крови.

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением стандартных пакетов программного обеспечения: MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, прикладных программ "Statistic for Windows 7.0" для статистического анализа данных с определением средних значений, стандартного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований [Григорьев С.Г., 1992; Кувакин В.И., 1993; Юнкеров В.И. и соавт., 2005; Реброва О.Ю., 2006]. Из методов многомерного статистического анализа использовали корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки анамнестических показателей в обследованных группах пациентов были проанализированы данные о наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и ее осложнений, сахарного диабета, отягощенной наследственности, вредных привычек.

В ходе нашего исследования были получены результаты, свидетельствующие о том, что у субъектов с нормальной геометрией сердца (не имеющих ГЛЖ) в большей части случаев не отмечалось стенокардии напряжения (55,9 %) либо диагностировалась стенокардия низких функциональных классов (39,8 %). Перенесенный инфаркт миокарда регистрировался менее чем у одной пятой части пациентов группы сравнения (18,7 %). Около половины обследованных лиц как с КГЛЖ, так и ЭГЛЖ не страдали стенокардией напряжения. 45,1% субъектов с КГЛЖ и 42,2% лиц с ЭГЛЖ имели низкие ФК стенокардии напряжения (первый и второй). Напротив, пациенты с КГЛЖ достоверно реже, чем больные с ЭГЛЖ страдали высокими ФК (третий и четвертый) стенокардии напряжения (6,7% и 11,4% соответственно, р<0,05). У лиц с нормальной геометрией сердца стенокардия напряжения III, IV ФК встречалась существенно реже по сравнению с лицами с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,05; р<0,01, соответственно). Инфаркт миокарда в анамнезе

встречался достоверно чаще у лиц с ЭГЛЖ (%) по сравнению с лицами с КГЛЖ (%) (р<0,05) и больными с нормальной геометрией сердца (р<0,01).

Таблица 3

Наиболее значимые различия клинико-анамнестических и лабораторно-

Признаки Пациенты с КГЛЖ Пациенты с ЭГЛЖ Пациенты без ГЛЖ

% лиц со стенокардией напряженияЗ-4 ФК 6,7#" 11,4аа 3,3

% лиц с инфарктом миокарда в анамнезе 22,6#а 28аа 18,7

% лиц с ХСН 3-4 ФК 12,3 *## 16,6а 8,5

САД, мм рт.ст. 157±26,6**,аа 150,6±24,5 149,8+21,2

% лиц с повышенным корнельским вольтажным произведение 1,1 2,4* 0,8

Фактическая ММЛЖ, г 289,8±64,2*#,ааа 303,2±55,7ааа 228,8+40,5

У лиц с сильно выраженным непропорциональное повышение ММЛЖ, (> 184% от должной) 37 8 ***ас":1 26,3ааа 7,3

Ve/Va, ед. 0,85 ± 0,3**скш 0,96 + 0,5 1,01 +0,3

Глюкоза сыворотки натощак у лиц с СД 2 типа, ммоль/л 6,75* ^ у аа 6,47+2,9

Адреналин, нг/мл/24ч 18,3 [15,4;22,4]# 16,9 [14,8; 19,2] Ь 14,9(10,4 ;20,7 j

Норадреналин, нг/мл/24ч 68,1 [50,7 ;90,4]* 60,1 [53,2;64,8] 65,4[50,4;82,1]

Обозначения: различия между показателями у пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ статистически достоверны (# - р<0,05; ** - р<0,01; т - р<0,001); различия между показателями у пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ с одной стороны и пациентов с нормальной геометрией ЛЖ с другой стороны статистически достоверны (° -р<0,05;аа - 1x0,01;""" - р<0,001).

У пациентов с нормальной геометрией сердца достоверно чаще отсутствовала ХСН (р<0,001), чем среди лиц с ГЛЖ. В ходе исследования нами было установлено, что лица с нормальной геометрией сердца достоверно реже имели ХСН низких градаций, чем пациенты с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,01), а также ХСН высоких градаций (р<0,05). Среди лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ преобладали таковые, кто имел низкие ФК ХСН. Частота же встречаемости высоких ФК ХСН оказалась достоверно меньшей (р<0,01 для каждой группы). Усредненный

по группе функциональный класс ХСН оказался статистически значимо меньшим у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ по сравнению с лицами с КГЛЖ и ЭГЛЖ. Субъекты с ЭГЛЖ имели достоверно более высокий усредненный класс ХСН по сравнению с пациентами с КГЛЖ (р<0,001).

Частота указанных сопутствующих заболеваний, а также факторов риска сердечно-сосудистой патолог ии оказалась сходной у больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р>0,05 для каждого показателя). Пациенты с нормальной геометрией сердца достоверно реже имели отягощенную наследственность по сердечнососудистой патологии по сравнению с пациентами с КГ ЛЖ (р<0,05) и ЭГЛЖ (р<0,()5). При сопоставлении частоты встречаемости курения (на текущий период и в анамнезе) во всех группах, оказалось, что субъекты с КГЛЖ и ЭГЛЖ увлекались табакокурением значительно чаще по сравнению с лицами с нормальной геометрией сердца (р<0,05). Последние достоверно реже (р<(),05), чем больные с ЭГЛЖ страдали нарушениями ритма по типу мерцательной аритмии. Частота встречаемости СД 2 типа оказалась сходной между лицами с КГЛЖ и ЭГЛЖ и одинаковой по сравнению с таковой у лиц с нормальной геомегрией ЛЖ (р>0,05).

Уровень САД и ДАД при поступлении в стационар в обеих основных обследованных группах в среднем соответствовал диапазону мягкой АГ. При выписке больных из клиники уровень САД и ДАД соответствовал диапазону нормальных значений. ЧСС соответствовала нормальным значениям на каждом из этапов лечения.

Исходные величины САД, ПАД у больных с КГЛЖ достоверно превосходили таковые у лиц с ЭГЛЖ (р<0,01 для каждого показателя) и лиц с нормальной геометрией сердца (р<0,01 для каждого показателя). Уровень ДАД среди пациентов с АГ в сочетании с различными вариантами ГЛЖ как на исходном, гак и финальном этапах нахождения в клинике оказался практически одинаковым (р>0,05). Оцененные на фоне лечения значения САД, ПАД у больных с нормальной геометрией и ЭГЛЖ оказались сходными (р>0,05). У пациентов с КГЛЖ уровни САД и ПАД на выписном этапе продолжали оставаться значимо более высокими, чем у пациентов с ЭГЛЖ и субъектов с нормальной геометрией сердца (р<0,001 для каждого показателя). Снижение САД, ДАД и ПАД на фоне лечения в обеих группах обследованных лиц, оказалось статистически достоверным (р<0,001 для каждого показателя). Величины ЧСС у пациентов с КГЛЖ, ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца достоверно не различались как на этапе госпитализации, так и завершения лечения (р>0,05).

Оказалось, что среднегрупповые значения количественных параметров, характеризующих ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское вольтажное произведение) во всех группах обследованных лиц не превышали нормативный диапазон. При анализе абсолютных величин указанных расчетных электрокардиографических показателей ГЛЖ среди пациентов с КГ ЛЖ и ЭГЛЖ, не было отмечено достоверных различий (р>0,05). У больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ данные показатели оказались значительно выше,

чем у пациентов с нормальной геометрией сердца (р<0,001 для каждого показателя).

Нами была оценена частота встречаемости позитивных (превышающих референтные значения) количественных и реполяризационных электрокардиографических признаков ГЛЖ. Частота встречаемости увеличенного индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского волыажного произведения, а также положительного признака Перуджиа оказалась практически одинаковой среди больных с КГЛЖ (2,2 %, 3,7%, 1,1%, 2,3%), ЭГЛЖ (3,1%, 2,4%, 2,4%, 2,2%) и нормальной геометрией ЛЖ (1,7%, 0%, 0,8%, 1,9%) (р>0,05 для каждого показателя).

При анализе данных эхокардиографии оказалось, что ТМЖП, ТЗСЛЖ у больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ превышали нормативный диапазон значений. ТЗСЛЖ, ТМЖП и ОТС у пациентов с КГЛЖ, по определению, значимо превышали аналогичные показатели у пациентов с ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца (р=0,0000 для каждого показателя). ТЗСЛЖ, ТМЖП у пациентов с ЭГЛЖ оказались достоверно выше, чем у субъектов с нормальной геометрией сердца (р<0,001). Пациенты с ЭГЛЖ, как и следовало ожидать, имели достоверно большие значения КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОЛЖ, КСОЛЖ, УО по сравнению с пациентами, имеющими КГЛЖ (р=0,0000 для каждого показателя). КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОЛЖ, КСОЛЖ, УО у больных с ЭГЛЖ достоверно превышали значения подобных показателей у лиц с нормальной геометрией сердца (р<0,001). Передне-задний размер ЛП у пациентов с ЭГЛЖ отчетливо превосходил величину данного показателя у пациентов с КГЛЖ (р=0,0000). Значительных различий в величине КДРПЖ среди обследованных лиц с КГЛЖ, ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца выявлено не было (р>0,05).

Величины фактической ММЛЖ у пациентов с ЭГЛЖ существенно превосходили значения подобного параметра у лиц с КГЛЖ и нормальной геометрией сердца (р<0,01; р<0,001 соответственно). ММЛЖ в группе с нормальной геометрией сердца оказалась статистически достоверно ниже аналогичного показателя у обследованных лиц с КГЛЖ (р<0,001). Вместе с этим, значения показателя ММЛЖ, индексированного по площади поверхности тела, у лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ не имели существенных различий между собой (р>0,05), но статистически достоверно превосходили значения индекса ММЛЖ у лиц с нормальной геометрией сердца (р<0,001 в обоих случаях). В группе обследованных лиц с ЭГЛЖ значения так называемых идеальных ММЛЖ и ИММЛЖ значимо превосходили таковые у лиц с КГЛЖ (р=0,0000). Должная ММЛЖ оказалась статистически достоверно меньше у лиц с нормальной геометрией сердца по сравнению с подобным показателем у лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,001 в обоих случаях). Значение показателя должного индекса ММЛЖ у лиц с ЭГЛЖ существенно превышало значение аналогичного показателя у субъектов с КГЛЖ (р<0,01).

У пациентов с КГЛЖ и ЭГЛЖ пропорциональная масса миокарда встречалась значительно реже, чем у лиц с нормальной геометрией (р<0,001).

Слабо выраженное непропорциональное повышение ММЛЖ у лиц с КГЛЖ регистрировалось в достоверно меньшем количестве случаев, чем у лиц с ЭГЛЖ (р<0,05) и нормальной геометрией сердца (р<0,001). У пациентов с ЭГЛЖ также чаще отмечалась слабо выраженная непропорциональность ММЛЖ по отношению к больным с нормальной геометрией сердца (р<0,01). Значительных различий в частоте встречаемости умеренно непропорциональной ММЛЖ среди обследованных лиц с КГЛЖ, ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца выявлено не было. Среди субъектов с КГЛЖ значительно чаще встречалась сильно выраженная непропорциональность ММЛЖ нежели среди лиц с ЭГЛЖ (р<0,001) и нормальной геометрией сердца (р<0,001).

Значения показателя Уе у лиц с КГЛЖ, с ЭГЛЖ и лиц с нормальной геометрией сердца не имели существенных различий между собой (р>0,05). Величины показателя Уа у пациентов с КГЛЖ достоверно превосходили значения подобного параметра у лиц с ЭГЛЖ (р<0,01) и еще более значимо у лиц с нормальной геометрией сердца (р<0,001). Значения расчетного показателя Уе/Уа, отражающего диастолическую функцию ЛЖ, у пациентов с ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца достоверно превышали величины подобного показателя у лиц с КГЛЖ (р<0,01 ;р<0,001 соответственно).

В целом, анализируя особенности ТМК у обследованных больных АГ с ГЛЖ, следует отметить наличие так называемого классического типа диастолической дисфункции ЛЖ, в принципе, весьма характерного для гипертонической болезни. Пациенты с концентрической ГЛЖ имели худшие показатели расслабляемости данной камеры сердца в диастолу, чем субъекты с эксцентрической ГЛЖ.

Показатели липидного обмена у лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ существенно не различались между собой (р>0,05). Уровни общего холестерина, Хс ЛПНП в сыворотке крови в каждой из групп незначительно-умеренно превышали пределы нормального диапазона, а уровни ГГ и Хс ЛПВП соответствовали норме.

При сопоставлении значений глюкозы и мочевой кислоты сыворотки крови у лиц с КГЛЖ, ЭГЛЖ и нормальной геометрией миокарда отличия оказались незначимыми (р>0,05). Уровень глюкозы сыворотки в подгруппе пациентов с СД 2 типа оказался достоверно выше у лиц с ЭГЛЖ по сравнению с аналогичными субъектами с КГЛЖ (р<0,05) и нормальной геометрией сердца ( р<0,01).

Значения калиемии, креатининемии, СКФ, полученной расчетным способом, а также экскреции альбумина у больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ соответствовали нормативному диапазону. Уровень креатинина крови у пациентов с нормальной геометрией сердца оказался существенно меньше по сравнению с лицами с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,01). Больные с КГЛЖ и ЭГЛЖ имели сходные уровни креатинина (р>0,05), которые однако существенно превосходили таковой у лиц с нормальной геометрией сердца (р<0,01). Как и следовало ожидать, СКФ у пациентов с нормальной геометрией сердца была

выше по сравнению с СКФ у лиц с КГЛЖ и ЭГЛЖ (р<0,001 для каждой группы), не имевших существенных различий по данному показателю (р>0,05). Уровень калия у лиц с ЭГЛЖ не отличался от такового у лиц с КГЛЖ (р>0,05), но достоверно превосходил значения данного показателя у лиц с нормальной геометрией ЛЖ (р<0,05). Отличия суточной экскреции альбумина у субъектов с КГЛЖ, ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца оказались не значимыми (р>0,05).

Уровни суточной экскреции адреналина и норадреналина у больных с нормальной геометрией сердца с одной стороны, КГЛЖ, ЭГЛЖ с другой стороны существенно не различались (р >0,05 для каждой г руппы). Однако, как было установлено в ходе нашего исследования, суточная экскреция катехоламинов у пациентов с ЭГЛЖ оказалась меньше таковой у пациентов с КГЛЖ (р<0,05).

Функциональное состояние РААС, оцененное нами у лиц с ГБ по уровню секреции альдостерона и активности ренина плазы в горизонтальном положении после 30 минут отдыха, существенно не различалось среди всех обследованных групп (р>0,05 для каждого показателя).

Данные корреляционного анализа (таблицы 4 и 5)

В группе лиц с КГЛЖ выявлены выраженные по силе взаимосвязи между индексом Соколова-Лайона и ИММЛЖ (г=0,81, р<0,05). Высокодостоверная положительная взаимосвязь была обнаружена между: уровнем мочевой кислоты и ИММЛЖ (1=0,90, р<0,01), между ОТС и ЧСС (г=0,92, р<0,001). В ходе исследования у больных с КГЛЖ отмечена значимая отрицательная корреляция между ТЗСЛЖ и Va (г=-0,78, р<0,05) митрального кровотока. У больных с КГЛЖ были установлены значимые прямые взаимосвязи: между АРП с одной стороны и ИММЛЖ, альдостероном, суточной экскрецией альбумина с другой стороны (г=0,45, р<0,05; г=0,92, р<0,01; г=0,84, р<0,05 соответственно), альдостероном и суточной экскрецией альбумина (г=0,91, р<0,01), суточной экскрецией альбумина и уровнем альдостерона (г=0,91, р<0,05). Между показателем трансмитрального кровотока Ve/Va и СКФ удалось установить высокий уровень обратной корреляции (г=-0,73, р<0,01). Связь между Ve/Va и уровнем альдостерона также носила отрицательный характер (г=-0,68, р<0,05). Корреляционный анализ, проводимый в группе больных ГБ с КГЛЖ, позволил установить значимые положительные взаимосвязи между уровнем НА с одной стороны и ТМЖП, ИММЛЖ с другой стороны (г=0,47, р<0,05; г=0,43, р<0,05 соответственно). Значимые по силе взаимосвязи выявлены между уровнем секреции адреналина с одной стороны и КДРЛЖ, ОТС, ММЛЖ с другой стороны (п= -0,74, р<0,05; г=0,52, р<0,05; г=0,42, р<0,05 соответственно). Суточная экскреция альбумина имела умеренную ассоциативную связь с ИММЛЖ (г=0,39, р<0,05).

В ходе исследования в группе лиц с ЭГЛЖ, выявлены положительные ассоциативные связи между ММЛЖ с одной стороны и уровнем ТГ, глюкозы сыворотки с другой (г=0,99, р<0,01; г=0,85, р<0,05 соответственно). Значимая отрицательная корреляционная связь наблюдалась между ИММЛЖ и

показателем Ve/Va характеризующим трансмитральный кровоток (г=-0,99, р<0,05). Существенные по силе взаимосвязи между ТМЖП с одной стороны и массой тела, Ve/Va, уровнем мочевой кислоты с другой стороны (г=0,99, р<0,05; г=0,99, р<0,05; г=0,89, р<0,05 соответственно). ОТС имела обратную ассоциативную взаимосвязь с КДРЛЖ и КДО (г=-0,86, р<0,05; г=-0,82, р<0,05), а также прямую - с уровнем адреналина (г=0,66, р<0,05). Активность ренина плазмы положительно коррелировала с уровнем альдостерона (г=0,76, р<0,01) и массой тела (г=0,65, р<0,05). Уровень альдостерона имел положительную ассоциативную взаимосвязь с величиной суточной экскреции альбумина (г=0,76, р<0,01).

Корреляционный анализ, проводимый в группе больных с ЭГЛЖ, позволил установить умеренные отрицательные взаимосвязи между уровнем альдостерона и ОТС (г=-0,35, р<0,05); содержанием адреналина в суточной моче и Ve (г—-0,56, р<0,05). Значимая ассоциативная связь была установлена между уровнем мочевой кислоты и суточной экскрецией альбумина (г=0,79, р<0,05)

Таблица 4

Показатели г Показатели

ИММЛЖ, г/м 0,39* Суточная экскреция альбумина, мг/24ч

ММЛЖ, г 0,42* Адреналин, нг/мл/24ч

ОТС, ед 0,52* Адреналин, нг/мл/24ч

ИММЛЖ, г/м" 0,43* Норадреналин, нг/мл/24ч

ТМЖП, мм 0,47* Норадреналин, нг/мл/24ч

ОТС, ед Q92*** ЧСС, уд. в мин.

Обозначения: корреляционная связь статистически значима *р<0,001)

Таблица 5

Показатели г Показатели

ММЛЖ, г 0,99** ТГ, ммоль/л

ММЛЖ, г 0,85* Уровень глюкозы сыворотки, ммоль/л

ТМЖП, мм 0,99* Масса тела, кг

ТМЖП, мм 0,89* Мочевая кислота, мкмоль/л

ОТС, ед -0,35* Альдостерон, нг/мл

КДО, мл 0,37* Альдостерон, нг/мл

Обозначения: корреляционная связь статистически значима (р<0,05; *р<&01)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов с АГ на группы в зависимости от варианта ремоделирования миокарда ЛЖ, предопределил выявление важных результатов, касающихся анамнестических, гемодинамических и нейрогуморальных особенностей у этих лиц, имеющих концентрическую или эксцентрическую ГЛЖ.

Нами было установлено, что у лиц с ЭГЛЖ в анамнезе достоверно чаще по сравнению с больными КГЛЖ и лиц без ГЛЖ встречаются высокие функциональные классы стенокардии напряжения, перенесенный ранее ИМ, а также фибрилляция предсердий. Больные с различными вариантами ГЛЖ значительно чаще (относительно лиц без ГЛЖ) страдали ХСН, представленной в основном начальными функциональными классами, увлекались табакокурением. Пациентам с АГ в сочетании с концентрической ГЛЖ оказались свойственны высокие значения нагрузки систолическим и диастолическим АД при "офисном" измерении АД, достоверно превосходящие таковые у лиц с ЭГЛЖ и существенно отличающимися от подобных показателей у пациентов с нормальной массой миокарда ЛЖ.

Абсолютные величины индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского произведения у лиц с концентрической и эксцентрической ГЛЖ оказались достоверно больше, чем у лиц с нормальной геометрией сердца, однако частота встречаемости таких позитивных признаков не превышала 3,7 % от общего числа обследованных субъектов указанных групп.

Установлено, что превышение фактической ММЛЖ и ИММЛЖ относительно рекомендуемых величин верхней границы нормы (L25 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин, ESC 2007), а также расчетной должной (идеальной) величины наблюдалось у абсолютного большинства больных как с КГЛЖ, так и ЭГЛЖ. При оценке коэффициента диспропорциональности ММЛЖ и ИММЛЖ оказалось, что субъекты с КГЛЖ значительно чаще, чем лица с ЭГЛЖ, имели сильно выраженное диспропорциональное повышение ММЛЖ и ИММЛЖ (относительно расчетного должного значения), что может рассматриваться в качестве неблагоприятного фактора сердечно-сосудистого прогноза.

Умеренные нарушения трансмитрального кровотока (со стороны показателей Ve, Va, Ve/Va), соответствующие так называемому классическому типу диастолической дисфункции ЛЖ, наблюдались в каждой группе лиц с эссенциальной артериальной гипертензией. Тем не менее, представляется важным тот факт, что степень выраженности нарушений ДФЛЖ у лиц с КГЛЖ оказалась наибольшей среди всех обследованных групп.

Для всех обследованных групп характерным оказался умеренно повышенный уровень общего холестерина и Хс ЛПНП, глюкозы сыворотки натощак, однако, существенной разницы между группами выявить не удалось. Большинство обследованных нами пациентов с концентрической и

эксцентрической ГЛЖ имели нарушение функции почек в виде незначительного снижения СКФ, соответствующего 1-2 стадии ХБП, в то время как у лиц с нормальной геометрией сердца СКФ соответствовала нормативным значениям.

Данные, касающиеся функционального состояния симпатико-адреналовой системы у обследованных каждой группы, отражают соответствие значений уровней биогенных аминов при анализе их суточной экскреции с мочой нормативным значениям. Однако достоверно более высокие (в пределах нормы) величины содержания катехоламинов в образцах мочи наблюдались у обследованных с концентрической ГЛЖ по сравнению с субъектами с ЭГЛЖ и нормальной геометрией сердца. Наличие относительно высокого уровня адреналина и норадреналина в суточной моче пациентов с КГЛЖ отражает патогенетическую взаимосвязь симпато-адреналовой активности с развитием концентрической гипертрофии. Уровень секреции альдостерона, АРП у обследованных лиц существенно не различался и соответствовал нормальному диапазону значений.

В ходе настоящего диссертационного исследования был выполнен корреляционный статистический анализ совокупности клинико-анамнестических, антропометрических, нейрогуморальных, гемодинамических признаков у больных артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией левого желудочка, который позволил выявить ряд важных ассоциативных взаимосвязей, специфичных для данных групп пациентов. У лиц с КГЛЖ индекс Соколова-Лайона и содержание мочевой кислоты в сыворотке коррелировали с ИММЛЖ. Прямая связь, установленная у лиц с КГЛЖ между СКФ и диастолической дисфункцией левого желудочка, характеризует одновременное поражение сердца и почек как органов-мишеней АГ. Суточная экскреция альбумина у лиц с КГЛЖ коррелировала с ИММЛЖ, что еще раз подтверждает актуальность оценки МАУ с лиц с ГЛЖ. На основании проведенного корреляционного анализа у этой группы пациентов удалось установить прямые связи между активностью симпато-адреналовой системы и МММЖ, ОТС. Повышение экскреции адреналина и норадреналина, обладающих мощным трофическим действием, способствует увеличению ТМЖП, ОТС, ММЛЖ. Значение ЧСС, отражающее симпатический тонус оказалось взаимосвязанным с ИММЛЖ.

Выявленные, в ходе проведения корреляционного анализа, у больных с ЭГЛЖ ассоциативные связи между ММЛЖ с одной стороны и уровнем ТГ, глюкозы с другой, а также ТМЖП и массы тела, представляются логичными и отражают частую встречаемость ЭГЛЖ у лиц с метаболическим синдромом. Прямая связь, установленная у лиц с ЭГЛЖ между КДО и уровнем альдостерона, а также обратная связь между ОТС и уровнем альдостерона, отражает вклад РААС в формирование ЭГЛЖ.

Таким образом, в ходе настоящего исследования было установлено, что лицам с АГ в сочетании с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка присущи важные особенности клинико-анамнестических

данных, системной и внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-апьдостероновой систем, метаболизма и функционального состояния почек, позволяющие рассматривать эти категории пациентов как требующие специфического подхода к оценке состояния органов-мишеней, метаболического статуса, а также выбора рациональной антигипертензивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. При анализе результатов 1906 скрининговых ультразвуковых исследований сердец, выполненных у госпитализированных в терапевтический стационар пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 45-75 лет, оказалось, что частота встречаемости нормальной геометрии левого желудочка составляет 46,4%, концентрического ремоделирования - 15%, концентрической гипертрофии - 21,9%, эксцентрической гипертрофии - 16,7%.

2. Оценка клинико-анамнестических особенностей показала, что пациенты с артериальной гипертензией, имеющие эксцентрическую гипертрофию левого желудочка по сравнению с лицами с концентрической гипертрофией левого желудочка характеризуются достоверно более частым наличием в анамнезе стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов, инфаркта миокарда и отсутствием значимых различий в частоте встречаемости сахарного диабета, фибрилляции предсердий, табакокурения.

3. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка свойственно отсутствие существенных различий величин электрокардиографических показателей, используемых для диагностики Г'ЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское произведение, признак Перуджийского университета). Частота встречаемости валидных для диагностики ГЛЖ количественных и/или рсполяризационных признаков у больных с условно полярными типами гипертрофии левого желудочка не превышает 3,7%.

4. При значительном превосходстве фактических величин индекса массы миокарда левого желудочка над должными (идеальными), наблюдаемом как у лиц с эксцентрической, так и концентрической ГЛЖ, первые отличаются от вторых достоверно большими размерами левых камер сердца и фактическим индексом массы миокарда левого желудочка.

5. Среди детерминант нейрогуморальной регуляции кровообращения, оказывающих влияние на процессы ремоделирования сердца при эссенциальной артериальной гипертензии, в формировании концентрической ГЛЖ важную роль играет гиперактивация симпатико-адреналовой системы, в развитии эксцентрической ГЛЖ - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

6. Пациенты с артериальной гипертензией с эксцентрической гипертрофией левого желудочка обладают более тесной по сравнению с лицами с концентрической гипертрофией левого желудочка взаимосвязью индекса

массы миокарда левого желудочка с лабораторными и антропометрическими показателями, составляющими метаболический синдром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного артериальной гипертензией эксцентрической гипертрофии левого желудочка необходимо активизировать диагностический поиск, направленный на объективизацию скрытой коронарной и хронической сердечной недостаточности, а также верификацию лабораторных и антропометрических признаков метаболического синдрома. Установленные изменения могут повлиять на особенности дальнейшего динамического наблюдения за пациентом, тактику антигипертензивной терапии и коррекцию сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

2. Отсутствие на впервые выполненной пациенту с артериальной гипертензией поверхностной электрокардиограмме вольтажных и/или реполяризационных признаков гипертрофии левого желудочка не свидетельствует о нормальной геометрии сердца и предполагает проведение эхокардиографии с целью исключения или подтверждения гипертрофии левого желудочка.

3. При проведении эхокардиографии больным артериальной гипертензией целесообразно определять не только фактический индекс массы миокарда левого желудочка, но и оценивать степень его непропорциональности по отношению к должным (идеальным) значениям, используя (Ьормулу De Simone (должный ИММЛЖ = (55,37+6,64»ростУл+0,64«УН-18,07*коэффициент пола)/площадь поверхности тела, м2). Установленную непропорциональность индекса массы миокарда левого желудочка следует рассматривать как самостоятельный объект терапевтического воздействия, направленного на регресс гипертрофии миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков А.В. Распространённость ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей ремоделирования левого желудочка / А.В. Барсуков, З.В. Багаева, И.А. Васильева, С.Б. Шустов // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов "Повышение качества доступной кардиологической помощи". - М., 2008. - С.42.

2. Барсуков А.В. Минералокортикоидный эксцесс и гипертрофия левого желудочка / А.В. Барсуков, З.В. Багаева, Д.В. Кадин, В.Л. Баранов, С.Б. Шустов // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т.14, №3. - С.211-219.

3. Barsukov A. Concentric and excentric left ventricle hypertrophy in essential hypertension: electrocardiographic data / A. Barsukov, Z. Bagaeva, S. Shoustov // J. Hypertens. -2008. - Vol. 26, Suppl. 1. -P. S413.

4. Barsukov A. Concentric and excentric left ventricle hypertrophy in essential hypertension: echocardiographic data / A. Barsukov, Z. Bagaeva, V. Kizishin, T. Lokshina, V. Mukhortova, S. Shoustov И J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26, Suppl. 1. -P. S414.

5. Bagaeva Z. Some anamnestic peculiarities in essential hypertensive patients with different types of left ventricle hypertrophy / A. Barsukov, Z. Bagaeva, V. Tchemyshov, V. Mukhortova, S. Shoustov // J. Hypertcns. - 2008. - Vol. 26, Suppl. 1.-P.S423.

6. Барсуков А.В. Гипертрофия левого желудочка при эссенциальной гипертеизии: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения / А.В. Барсуков, З.В. Багаева, Е.В. Пронина, Т.Р. Локшина, В.П. Кицышин, С.Б. Шустов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, №4. - С.436-439.

7. Барсуков А.В. Биохимические маркеры сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих различные варианты ремоделирования левого желудочка / А.В. Барсуков, З.В. Багаева // Мат. Рос. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии". - СПб., 2009. - С. 118-119.

8. Barsukov A. Some metabolic patterns in essential hypertensive patients with different types of left ventricular hypertrophy / A. Barsukov, Z. Bagaeva, M. Rezvantsev, S. Shoustov II J. Hypertens.- 2009. - Vol. 27, Suppl. 4. - P.90-91.

9. Barsukov A. Some aspects of problem of left ventricular mass appropriation in overweight essential hypertensive patients / A. Barsukov, Z. Bagaeva, T. Lokshina, S. Shoustov // J. Hypertens.- 2009. - Vol. 27, Suppl. 4. - P.206.

10. Bagaeva Z. Renal functional state in essential hypertensive patients with different types of left ventricular hypertrophy / A. Barsukov, Z. Bagaeva, V. Tchemyshov, S. Shoustov // J. Hypertens.- 2009. - Vol. 27, Suppl. 4. - P.75-76.

11. Barsukov A. Electrocardiographic data in essential hypertensive patients with different types of left ventricular hypertrophy / A. Barsukov, Z. Bagaeva, S. Shoustov // J. Hypertens. - 2010. - Vol. 28. - P.367.

12. Barsukov A. Echocardiography data in overweight essential hypertensive patients with different types of left ventricular hypertrophy / A. Barsukov, Z. Bagaeva, T. Lokshina, V. Kizishin, S. Shoustov II J. Hypertens. - 2010. - Vol. 28. -P.568.

Список сокращений, использованных в автореферате

А - адреналин

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АРП - активность ренина плазмы

АС - альдостерон

AT - ангиотензин

ВНС - вегетативная нервная система ГБ - гипертоническая болезнь ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое АД

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КА - катехоламины

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левою желудочка

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КДРПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛИ - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НА - норадреналин

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка ОЦК - объем циркулирующей крови ПАД ~ пульсовое артериальное давление ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие

РА АС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адреналовая система

СНС - симпатическая нервная система

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ'ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Va - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу активного наполнения левого желудочка

Ve - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка

Подписано в печать 17 02.11 Формат 60x84/16

Объем Чп.л. Тираж 100 экз. Заказ № 121

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Во всех развитых странах основной причиной смертности населения являются хронические неинфекционные заболевания, среди которых лидирует сердечно-сосудистая патология. Результаты исследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в РФ" (2006), показали, что распространённость АГ в целом составляет 40 %, осведомлённость о наличии АГ - 77,9 %, охват лечением — 59,4 %, а эффективный контроль АД - 21,5 % [Шальнова С.А., 2006].

В ходе последних десятилетий произошла определённая эволюция в представлениях о гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Если ранее считалось, что ГЛЖ - компенсаторная реакция, направленная на нормализацию систолического стресса на левый желудочек, то на настоящем этапе развития медицинской науки ГЛЖ стали рассматривать как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и самостоятельный объект для терапевтического воздействия. К числу причин выраженной гипертрофии миокарда относят не только тяжелую АГ, но и такие заболевания и состояния, как пороки аортального клапана, идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, первичный амилоидоз, лимфома, занятие профессиональным спортом.

В настоящее время активно используется термин "ремоделирование сердца", который включает весь комплекс изменений размеров и формы полостей, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ [УегёессЫа Р. е1 а1., 1999; Беуегеих И-В. е1 а1., 2004]. Формирование ремоделирования сердца служит неотъемлемым этапом единого сердечно-сосудистого континуума - цепи событий в виде непрерывного развития сердечно-сосудистого заболевания, от факторов риска до гибели пациента [Бгаи V. е1 а1., 1991]. Развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией имеет существенное клиническое и прогностическое значение. ГЛЖ является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, как в общей популяции, так и среди пациентов с АГ [УакШ В А е1 а1., 2001].

Выявление ГЛЖ, наряду с другими признаками поражения органов-мишеней, является основой для определения стадии АГ и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. В качестве методов выявления ГЛЖ рекомендуется выполнение электрокардиографии и эхокардиографии. Несмотря на более высокую чувствительность ЭхоКГ для выявления ГЛЖ, ЭКГ остается обязательным методом обследования с целью выявления ГЛЖ в виду значительно более широкой доступности, возможности использования у всех пациентов независимо от индивидуальных анатомических особенностей органов грудной клетки и низкой стоимости.

Установлено, что концентрическая ГЛЖ в прогностическом отношении менее благоприятна по сравнению с эксцентрической [УегёессЫа Р. е1 а1., 2000]. Существует тенденция к тому, что ММЛЖ у лиц с концентрической ГЛЖ также выше, чем с эксцентрической. Доказано, что обратное развитие ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, сопровождается уменьшением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 50-75% по сравнению с пациентами, у которых ГЛЖ сохранялась или прогрессировала [Г^агё Я.Н. е1 а1., 2009].

У пациентов с наличием ГЛЖ общая и сердечно-сосудистая смертность в несколько раз выше по сравнению с субъектами без признаков ГЛЖ [Си8р1сН С. е1 а1., 2008]. Все это позволяет предположить, что и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имеющейся ГЛЖ могут во многом определяться характером гипертрофии, а не только заболеванием. Так, в частности установлено, что концентрическая ГЛЖ, сопровождаясь, главным образом, нарушением диастолической функции левого желудочка, ассоциируется с менее благоприятным отдаленным прогнозом, чем эксцентрическая ГЛЖ, для которой в большей мере характерно развитие систолической дисфункции этой камеры сердца. Концентрическая ГЛЖ выступает в роли весомого "поставщика" случаев сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией левого желудочка ^апсЬеШ А. е1 а1.,

2007]. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в естественной эволюции АГ к коронарной болезни сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ при присоединении ишемической болезни сердца вследствие крупноочагового кардиосклероза и/или постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ [De Simone G., 2004].

До настоящего времени недостаточно изучены клинико-анамнестические факторы, состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения, показатели системной и внутрисердечной гемодинамики в зависимости от особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка, в частности в зависимости от наличия концентрической и эксцентрической ГЛЖ. По нашему мнению, работа, предпринятая в данном направлении, является весьма актуальной.

Цель исследования

Осуществить комплексную оценку факторов сердечно-сосудистого риска, клинико-анамнестических особенностей, структурно-функционального состояния органов-мишеней и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от исходных особенностей ремоделирования левого желудочка.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости различных вариантов ремоделирования левого желудочка в популяции пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в Санкт-Петербурге.

2. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, разделенных на три группы по признаку наличия эксцентрической или концентрической гипертрофии левого желудочка, а также у лиц без гипертрофии левого желудочка, уравненных по длительности анамнеза заболевания, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, изучить:

- клинико-анамнестические особенности;

- количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка; основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца; состояние углеводного, липидного, электролитного, пуринового видов обмена; функциональное состояние почек; функциональное состояние симпато-адреналовой| и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

3: Установить взаимосвязь клинико-анамнестических, . антропометрических, гемодинамических, нейрогуморальных показателей у больных артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, выявить степень и характер их участия в формировании условно полярных вариантов ГЛЖ.

Научная новизна исследования

Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности анамнеза заболевания, региону проживания, имеющих различные варианты гипертрофии левого желудочка, осуществлена комплексная оценка клинико-анамнестических показателей, состояния основных видов обмена, сердечно-сосудистой, регуляторной нейроэндокринной и мочевыделительной систем.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной, внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения, метаболизма и функционального состояния, почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с концентрической и эксцентрической ГЛЖ позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать, антигипертензивную терапию. Полученные теоретические и практические1 данные диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии усовершенствования врачей) имени Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе 1 кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами и слушателями факультета ^ повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на XVIII Европейской конференции по гипертензии (Берлин, 2008 г.), XIX Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2009 г.), заседании научного общества терапевтов Санкт-Петербурга имени С.П. Боткина (С.-Петербург, 2009 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии", посвященной 110-й годовщине со дня рождения Н.С. Молчанова (С.-Петербург, 2009 г.), втором международном конгрессе "Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней" (С.-Петербург, 2009 г.); XX Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журнале, включённом в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 34 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 295 источников (106 русскоязычных и 189 зарубежных).

выводы

1. При анализе результатов 1906 скрининговых ультразвуковых исследований сердец, выполненных у госпитализированных в терапевтический стационар пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 45-75 лет, оказалось, что частота встречаемости нормальной геометрии левого желудочка составляет 46,4%, концентрического ремоделирования - 15%, концентрической гипертрофии - 21,9%, эксцентрической гипертрофии - 16,7%.

2. Оценка клинико-анамнестических особенностей показала, что пациенты с артериальной гипертензией, имеющие эксцентрическую гипертрофию левого желудочка по сравнению с лицами с концентрической гипертрофией левого желудочка характеризуются достоверно более частым наличием в анамнезе стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов, инфаркта миокарда и отсутствием значимых различий в частоте встречаемости сахарного диабета, фибрилляции предсердий, табакокурения.

3. Пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка свойственно отсутствие существенных различий величин электрокардиографических показателей, используемых для диагностики ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское произведение, признак Перуджийского университета). Частота встречаемости валидных для диагностики ГЛЖ количественных и/или реполяризационных признаков у больных с условно полярными типами гипертрофии левого желудочка не превышает 3,7%.

4. При значительном превосходстве фактических величин индекса массы миокарда левого желудочка над должными (идеальными), наблюдаемом как у лиц с эксцентрической, так и концентрической ГЛЖ, первые отличаются от вторых достоверно большими размерами левых камер сердца и фактическим индексом массы миокарда левого желудочка.

5. Среди детерминант нейрогуморальной регуляции кровообращения, оказывающих влияние на процессы ремоделирования сердца при эссенциальной артериальной гипертензии, в формировании концентрической ГЛЖ важную роль играет гиперактивация симпатико-адреналовой системы, в развитии эксцентрической ГЛЖ - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

6. Пациенты с артериальной гипертензией с эксцентрической гипертрофией левого желудочка обладают более тесной по сравнению с лицами с концентрической гипертрофией левого желудочка взаимосвязью индекса массы миокарда левого желудочка с лабораторными и антропометрическими показателями, составляющими метаболический синдром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного артериальной гипертензией эксцентрической гипертрофии левого желудочка необходимо активизировать диагностический поиск, направленный на объективизацию скрытой коронарной и хронической сердечной недостаточности, а также верификацию лабораторных и антропометрических признаков метаболического синдрома. Установленные изменения могут повлиять на особенности дальнейшего динамического наблюдения за пациентом, тактику антигипертензивной терапии и коррекцию сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

2. Отсутствие на впервые выполненной пациенту с артериальной гипертензией поверхностной электрокардиограмме вольтажных и/или реполяризационных признаков гипертрофии левого желудочка не свидетельствует о нормальной геометрии сердца и предполагает проведение эхокардиографии с целью исключения или подтверждения гипертрофии левого желудочка.

3. При проведении эхокардиографии больным артериальной гипертензией целесообразно определять не только фактический индекс массы миокарда левого желудочка, но и оценивать степень его непропорциональности по отношению к должным (идеальным) значениям, используя формулу De Simone (должный ИММЛЖ = (55,37+6,64*рост,м2'7+0,64»УН-18,07*коэффициент пола)/площадь поверхности тела, м ). Установленную непропорциональность индекса массы миокарда левого желудочка следует рассматривать как самостоятельный объект терапевтического воздействия, направленного на регресс гипертрофии миокарда.