Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое значение морфо-функционального состояния цереброваскулярной системы у пациентов пожилого и страческого возраста при артериальной гипертензии

Саджая Лилия Автандиловна

Клиническое значение морфо-функционального состояния

це^еброваскулярной системы у пациентов пожилого и старческого возраста при артериальной гипертензии

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 БНЗ Ш

Саратов - 2012

005007876

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский инсппуг кардиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Малинова Лидия Игоревна.

Соколов Иван Михайлович; Ушаков Виталий Юрьевич.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится _ февраля 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кодочигова А.И.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний во всех развитых странах мира [Оганов Р.Г., 1994, 2002, 2008; Распространенность артериальной гипертонии..., 2005, с. 16-26; Артериальная гипертония: распространенность..., 2006, с. 45-50]. Среди взрослого населения распространенность АГ варьирует от 20% до 35% у мужчин и от 15% до 45% у женщин и обнаруживается у 2/3 лиц в возрасте 60 лег и старше [Артериальная гипертония: эпидемиологическая..., 1997, с. 551-558; Эпидемиология и профилактика неинфекционных..., 2000, с. 13-15; Чазов Е.И., 2003; Чазова И.Е., 2009; The prevalence of hypertension..., 2010, p. 75-77]. При этом клинико-демографические исследования последних лет демонстрируют значительное увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения Российской Федерации [Демографические особенности населения..., 1993, с. 90-106; Бровчак C.B., Виганд М.В., 2005; Демографический ежегодник России - 2009, URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/B09_16/Main.html, дата последнего обращения 12.12.11].

Роль центральной нервной системы (ЦНС) в процессах регуляции артериального давления (АД) не вызывает сомнений [Цырлин В.А., 2003; Spenser S.Y., 1894]. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы представляет собой важный атрибут АГ, являясь, с одной стороны, осложнением, а с другой - механизмом, ответственным за изменение сосудистого резерва и аугорегуляции кровотока, развитие атеросклеротического поражения артерий [Levi B.I., 1992; Humphrey I.D., 2008]. В литературе широко обсуждается участие ЦНС как в процессе формирования АГ, так и в патофизиологических процессах на поздних стадиях болезни [Мясников АЛ, 1954; Dickinson C.J., 2004]. При этом одним из важнейших компонентов патогенеза АГ является формирование специфической деформации модульной системы мозгового кровообращения [Движение крови по микрососудам..., 2004, с. 15-41].

Большой неразрешенной проблемой клинической и фундаментальной кардиологии является формирование возрастзависимых патологических процессов сердечно-сосудистой системы [Чазов Е.И., 2002; Беленков Ю.Н., 2004; Cardiovascular effects of the aging..., 1987, p. 34-40; The aged cardiovascular..., 2001, p. 763-778; Vascular aging, arterial hypertension..., 2011, p.

1

2367-2371]. В связи с вышесказанным особое значение приобретает изучение возрастных изменений в кардиоваскулярной системе [Saner H., 2005]. Однако единой точки зрения на вклад инволюционных изменений сосудов в патогенез АГ и сосудистого ремоделирования до настоящего времени не существует [Walsh R.A., 1987; The aged cardiovascular..., 2001, p. 763-778; First autopsy study..., 2004, p. 1195-1199; Saner H., 2005; Vascular aging, arterial hypertension..., 2011, p. 2367-2371; Carotid intima media thickness..., 2011, p. 327171- 327174].

В работах M. London (1997) описано формирование гемодинамически активной эритроцитарной структуры, принимающей участие в регуляции артериального давления (АД). Однако в доступной литературе сведений о роли паттерна кровотока в патогенезе АГ, ее возрастных аспектах найдено не было. Малоосвещенной остается проблема биологического возраста сосудов [Vascular age; integrating..., 2004, p. 388-392] и морфо-функционального состояния цереброваскулярной системы при АГ у пациентов старших возрастных групп. Все вышесказанное и обусловило цель исследования.

Цель исследования

Определение клинического значения морфо-функционального состояния цереброваскулярной системы, биологического возраста сосудов и структуры кровотока у лиц пожилого и старческого возраста при артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Сформировать и проанализировать базу данных клинических особенностей артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Изучить морфологические параметры цереброваскулярной системы у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией и сопоставить их с клиническими особенностями артериальной гипертензии у обследованных пациентов.

3. Провести сравнительный анализ функциональных характеристик цереброваскулярной системы и состояния ее динамической регуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

4. Изучить и сопоставить параметры морфо-функционального состояния цереброваскулярной систем'ы, биологического возраста сосудов и структуры кровотока с клиническими характеристиками течения артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Определить клинически значимые параметры морфо-функционального состояния цереброваскулярной системы, биологического возраста сосудов и структуры кровотока у лиц пожилого и старческого возраста при артериальной гипертензии.

Научная новизна

В рамках проведенного исследования впервые выделены возрастзависимые компоненты сосудистого ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией: нелинейное увеличение тощины комплекса интима-медиа, не зависящее от длительности течения артериальной гипертензии, уровней систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического давлений; увеличение распространенности и выраженности извитости артерий церебраваскулярной системы. Определены возрастные и гендерные особенности субклинического атеросклеротического поражения артерий цереброваскулярной системы у лиц пожилого и старческого возраста с АГ. Установлено клиническое значение определения биологического возраста сосудов для оптимизации стратификации кардиоваскулярного риска. Доказана роль паттерна кровотока в определении выраженности структурных изменений сосудистой стенки у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

Научно-практическое значение

Результаты проведенного исследования дополняют существующие представления о модификации динамической регуляции церебрального кровотока у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. Выявлены лимитирующие факторы оценки поражения сосудов как органа-мишени при артериальной гипертензии (паспортный возраст пациента). Выделены клинические, биохимические и инструментальные маркеры состояния динамической регуляции церебрального кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. В работе решена актуальная задача кардиологии: определение клинической значимости морфофункционального состояния цереброваскулярной системы, биологического возраста сосудов и типа структуры кровотока у лиц пожилого и старческого возраста при артериальной гипертензии для оптимизации стратификации сердечно-сосудистого риска данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого и старческого возраста происходит диффузное утолщение комплекса интима-медиа, степень которого увеличивается с возрастом. Описанное увеличение толщины комплекса интима-медиа у лиц пожилого и старческого возраста носит нелинейный характер, не зависит от степени и длительности артериальной гипертензии, спектра медикаментозной терапии и параметров липидного обмена.

2. Пол, достижение целевых уровней артериального давления, цитоморфологические параметры периферической крови, состояние липидного и углеводного обменов могут рассматриваться как клинико-лабораторные маркеры состояния динамической ауторегуляции церебрального кровотока у лиц пожилого возраста с артериальной гипергензией.

3. Превышение биологического сосудистого возраста над паспортным у пациентов поздновозрастной группы с АГ ассоциировано с мужским полом, недостижением целевых значений артериального давления, модификацией состояния церебрального кровотока

4. Толщина комплекса интима-медиа определяется в том числе и параметрами структуры кровотока: коррелирует с линейной скоростью центральной зоны тока крови в сосуде, динамической устойчивостью кластеров кровотока, количеством гранулоцитов периферической крови и лейкоцитов в периферической и переходных зона кровотока.

5. Пациенты пожилого и старческого возраста представляют собой гетерогенную группу по состоянию динамической ауторегуляции церебрального кровотока: «реакция» скоростных параметров мозгового кровотока определялась наличием и степенью выраженности сублинического атеросклеротического поражения сонных артерий, на уровень периферического сопротивления наибольшее влияние оказывали уровни глюкозы, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, гемоглобина и гематокрит.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в образовательной деятельности ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России. Практические рекомендации, полученные в результате проведения исследования, применяются в лечебной

работе ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД».

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационного исследования доложены на всероссийских и международных конференциях: Национальный конгресс кардиологов (г. Москва, 2009, 2010, 2011); (Saratov Local Cluster Meeting: Clinical Studies in Biophotonics: Problems and Ethical Issues, 2011); (21 European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention, Milan, 2011).

По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, из них 4 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертационных исследований; 1 - в зарубежном реферируемом издании.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану: введение, обзор литературы, материал и методы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 422 источников, из которых 194 - отечественных, 228 - иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.

Материалы и методы исследования

Обследованы 246 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении в плановых отделениях и консультированных в ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития, составившие две группы исследования: I - пациенты с АГ пожилого возраста; II - пациенты с АГ старческого возраста.

Критерии включения составили: возраст 60 лет и старше; систолическое артериальное давление (САД) - 140 и более мм рт. ст. на обеих руках пациента, зафиксированное медицинским персоналом при трех и более измерениях, разнесенных во времени на 30 мин и более; САД 135 и более мм рт. ст, зафиксированное в привычных для пациента условиях, обеспечивающих физический и психологический комфорт измерений, при проведении самостоятельного мониторинга АД в течение минимум 4 дней;

задокументированное среднесуточное повышение САД более 130 мм рг. ст. по данным суточного мониторирования АД (СМАД).

Критерии исключения: выраженный когнитивно-мнестический дефицит, затрудняющий проведение исследования; острые нарушения мозгового кровообращения, перенесенные менее чем за 12 месяцев до момента включения в исследование; центрогенные гипертензии (посткоммоционный и контузионный синдромы, воспалительные поражения ЦНС, и т.д.); гемодинамические гипертензии (коарюгация аорты, эритремия, аортальные пороки с преобладанием недостаточности, болезни щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с формированием симптоматической гипертензии; прием лекарственных препаратов с системным гипертензивным эффектом; поражения почек, предшествующие развитию артериальной гипертензии (по данным медицинской документации); стенокардия напряжения с порогом ишемии, соответствующим III и IV функциональным классам по классификации Канадского общества кардиологов; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III и IV функционального классов по NYHA; острое коронарное событие, перенесенное менее чем за 6 мес. до момента включения пациента в исследование; сахарный диабет; нарушения сердечного ритма, кроме нечастой экстрасистолии; онкопатология и болезни крови; любая сопутствующая патология в стадии обострения.

Дизайн исследования включал в себя три этапа. На первом (этап скрининга) проводили выявление критериев включения и исключения (лабораторно-инструментальный скрининг), подписание добровольного информированного согласия пациента и оформление формализованной медицинской карты. Второй этап (этап обследования) включал в себя полное клиническое обследование и анкетирование пациента с последующим ранжированием анализируемых параметров, согласно принятому протоколу; изучение параметров морфо-функционального состояния цереброваскулярной системы, определение биологического возраста сосудов, оценки состояния динамической регуляции церебрального кровотока, изучение параметров структуры кровотока. Третий этап (аналитический) представлял собой создание единой компьютерной базы данных полученных параметров, статистическую и математическую обработку полученного материала, формулирование выводов, их эмпирическую проверку.

В связи с выявлением критериев исключения, отказом пациента от принятия учатия в проведения исследования, из исследования выбыли 53 пациента Для окончательного анализа использовались результаты обследования 193 пациентов.

У всех пациентов, включенных в исследование, осуществляли индексирование медико-демографических характеристик. Проводили полный сбор анамнеза и анализ доступной медицинской документации с заполнением формализованной истории болезни и индексированием отдельных параметров: длительность анамнеза АГ, возраст ее манифестации, наличие сопутствующей патологии к моменту манифестации, назначаемая и реально проводимая терапия, краткосрочные и долгосрочные критерии эффективности терапии, стадийность патологического процесса, факторы сердечно-сосудистого риска [ГОСТ Р 523792005. Надлежащая клиническая практика].

Клинико-лабораторное обследование включало в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ). холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП), уровней глюкозы крови и креатинина фотоколориметрическим методом (Clima, Испания), электрокардиографию в 12 стандартных отведениях; расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD. Эхокардиографию проводили по общепринятой методике [Шиллер Н.Б., 2005] с оценкой систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка (ЛЖ). Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по R.B. Devereux (1977). У 65% пациентов, включенных в исследование, была выполнена селективная ангиокоронарография. При наличии клинической необходимости в обследование включали ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов, щитовидной железы, СМАД, рентгенографию органов грудной клетки и черепа

Оценку достижения целевого уровня АД проводили согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2010). Расчет среднего гемодинамического АД (СГДАД) - по формуле Хикема.

Состояние цереброваскулярной системы оценивали на ультразвуковой системе Philips Envisor HD (USA) с использованием линейного (5-12 МГц) и секторного (2-4 МГц) датчиков в стандартизованных условиях после 15 минутного отдыха пациента Обследовали общую и внутреннюю сонные артерии (ОСА и ВСА), позвоночные артерии (ПА, сегменты CI, С2 и СЗ),

переднюю, среднюю и заднюю мозговые артерии (ПМА, СМА и ЗМА из транскраниального доступа). Оценивали морфологические параметры состояния цереброваскулярной системы - диаметр сосуда, толщину комплекса интима-медиа (с соблюдением всех требований экспертного соглашения Американского эхокардиографического общества к оценке субклинического сосудистого поражения и кардиоваскулярного риска у пациентов без клинических признаков атеросклеротического поражения артерий, 2008); наличие и характер извитости, изгибов, формирование петель, наличие и ультразвуковую характеристику атеросклеротичекой бляшки, степень стеноза. Для оценки функционального состояния цереброваскулярной системы использовали следующие параметры: пиковая систолическая скорость (Vs или систолическая скорость кровотока, ССК) и индекс периферического сопротивления или индекс резистивности (RI) Pourselot.

Для оценки динамической регуляции церебрального кровотока использовали ортостатическую пробу (ОРП), в ходе которой у пациента после 5-минугного отдыха в горизонтальном положении проводили измерение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), пульса (Ps), Vs в СМА и RI СМА. Затем пациент максимально быстро самостоятельно принимал вертикальное положение. Измерение САД, ДАД, Vs СМА и R] СМА выполняли непосредственно после принятия пациентом вертикального положения, через одну и три минуты соответственно. Для количественной оценки изменения изучаемых параметров осуществлялся расчет соответствующих индексов изменения: [(Р0-Р„сх)/Рисх]* 100%, где Р0 - изучаемый параметр по принятию пациентов вертикального положения, Рисх -параметр в исходном положении. Количество пациентов, у которых была проведена ОРП, было лимитировано наличием удовлетворительного «ультразвукового окна», позволившего выполнить описанные измерения.

Биологический возраст сосудов оценивали с помощью линейной регрессионной модели с использованием опубликованных номограмм исследования ARIC, модифицированной с учетом результатов данных S. Ношша и соавторов (2001).

Исследование структуры кровотока проводили путем моделирования течения крови in vitro [Metabolic and hormonal blood flow..., 2007, p. 173-184]. Оценивались следующие параметры: ширина основных зон кровотока, их клеточный состав; средние линейные скорости основных зон кровотока,

градиент и профиль скоростей; наличие и морфологическая характеристика агрегации и деформируемости эритроцитов, коагрегации, величина форм-фактора эритроцитов в основных зонах кровотока. Проводилось выделение морфо-функциональных кластеров кровотока [Ibid.].

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Для окончательного анализа использовали результаты обследования 193 пациентов в возрастном диапазоне 60...84 года В обследование были включены 48,7% мужчин и 51,3% женщин. Лиц пожилого возраста было 89,1%. Пациенты, достигшие старческого возраста, составили 10,9%. Все пациенты получали комбинированную гипотензивную терапию, включавшую комбинации ингибиторов АПФ (55,4%), бета-адреноблокаторов (78,8%), блокаторов кальциевых каналов (25,4%), мочегонных (29,5%). Ряд больных получал монокомпонентную антиагрегантную терапию (47,2%). Постоянный прием статинов у 52,8% пациентов. Пациентов, соответствующих требованиям для проведения ОРП, было 26, из них мужчин -- 65,4%, женщин - 34,6%. Средний возраст данной категории пациентов составил 65,1±5,2 года.

Методы математического и статистического анализов

Полученные данные в виде качественных и количественных признаков регистрировали согласно протоколу исследования (часть количественных параметров ранжировали) и заносили в компьютерную базу данных. Статистический анализ проводили с использованием пакетов STATISTICA 8.0, StatSoft Inc.; EXCEL Microsoft Office профессиональный плюс 2010, версия 14.0.6112.5000. Проверка нормальности распределения производилась следующими методами: графическим методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка и по значимости показателей эксцесса и симметричности.

В исследовании применяли анализ таблиц сопряженности с оценкой значения статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), достигнутого уровня значимости (р). В связи с преимущественно ненормальным распределением при сравнении средних групповых количественных признаков использовали непараметрический метод - U тест Манн-Уитни с проведением тестов Вальд-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ осуществлялся методом ранговой корреляции по Спирмену, гамма корреляции и ранговой корреляции - по Кендаллу. Проведение непараметрического дисперсионного

анализа включало ранговый анализ вариаций по Краскеллу-Уодлису и медианный тест [Реброва О.Ю., 2006; Герасимов А.Н., 2007; Как описывать статистику..., 2011, 480с.]. Для оценки скоростных характеристик исследуемых процессов производился анализ первой производной исследуемой функции [Анго А., 1967]. Моделирование функционального состояния изучаемых систем [Берталанфи Л., 1969; 1973; Судаков К.В., 1984; Перегудов Ф.И., 1989] осуществлялось при помощи построения фрагментов фазовых портретов в многомерном пространстве [Худсон Д., 1970; Волькенштейн М.В., 1988].

Клинические характеристики артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста

Длительность анамнеза АГ у пациентов, включенных в исследование, в среднем составила 10,2±9,8 года Все пациенты находились на комбинированной гипотензивной терапии. При этом в 54,4% случаев использовалась трехкомпонентная гипотензивная терапия. Монотерапия не применялась. Целевые уровни АД были достигнуты у 73,1% пациентов. Частоты встречаемости различных уровней АД представлены на рисунке 1.

ИСАГ ЕЯ АГЗЙ степени Л

АГ Остепени ЩЛ АГ 1Й степени Высокое нормальное АД Нормальное АД Оптимальное АД Гипотензич

Рисунок 1. Частоты встречаемости уровней АД у леченых пациентов пожилого и старческого возраста с АГ (ИСАГ - изолированная систолическая АГ).

В структуре жалоб преобладали неспецифические. В 86,1% случаев подъем АД субъективно пациентами не ощущался. Частота ортостатических гипотензий достигала 17,6%, кризовое течение отмечалось в 54,4%.

При сопоставлении основных групп исследования было установлено, что тенденция к повышению уровня САД у пациентов старческого возраста при неизменном уровня ДАД не достигала степени статистической значимости (табл. 1). Пациенты пожилого и старческого возраста не различались по параметру СГДАД. Уровень креатинина статистически достоверно увеличивался с возрастом в пределах нормальных значений, но снижение СКФ не достигало

10

степени статистичекой значимости. У лиц пожилого и старческого возраста сохранялись гендерные различия по параметрам красной крови и ИММ ЛЖ (р < 0,05). У женщин были выявлены более низкие значения как креатинина, так и СКФ, что достигало степени статической значимости (р = 0,037). При сравнении пациентов, достигших и не достигших целевого уровня АД, помимо закономерных различий по уровням САД, ДАД, ПАД и СГДАД, уровня статистической значимости достигали различия по ИММ ЛЖ. Ни в одной из исследованной групп сравнения изменения липидного спектра не достигали степени статистической значимости.

Таблица 1. Сопоставление гемодинамических параметров и критериев стратификации кардиоваскулярного риска у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

Пожилой возраст Старческий возраст

Возраст, годы 66,03±4,58* 79,00±2,91*

САД сидя, мм рт. ст. 126,67± 16,22 134,33±23,38

ДАД сидя, мм рт. ст. 78,56±7,60 78,91 ±7,53

ЧСС, уд/мин 64±10 73±14

ПАД, мм рт. ст. 48,12±12,03 55,42±21,07

СГДАД, мм рт. ст. 94,59±9,70 97,38±11,01

Креатинин, мг/дл 0,86±0,13** 0,91±0,07**

СКФ 83,9±15,8 70,3±29,6

ХС, мг/дл 181,5±37,2 197,7±29,8

ТГ, мг/дл 97,8±32,5 96,6±44,9

ЛПНП, мг/дл 126,5±22,3 118,6±11,5

ЛПВП, мг/дл 45,8±4,7 44,0±5,3

Эритроциты, *10|2/л 4,7±0,4*** 4,5±0,3***

% 14,5±0,8 14,3±1,4

ИММ ЛЖ, г/м2 97,7±13,5 112,4±33,4

Примечание: * - р level = 0,000; ** - р level = 0,048; *** - р level = 0,049.

Клиническое значение морфологических параметров цереброваскулярной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

В обеих изученных группах преобладало отсуствие извитости для ОСА и ВСА, однако с возрастом частота встречаемости извитости соответствующих артерий повышалась, что достигало степени статистической значимости для ОСА слева и ВСА справа. Зависимости частоты встречаемости извитости от

И

длительности течения артериальной гипертензии в рамках данного исследования выявлено не было. Возрастные нормы диаметров сонных артерий к настоящему времени не вполне стандартизированы. Принимая за референсный диапазон данные Г.И. Кунцевич (2006), у пациентов пожилого и старческого возраста отмечали некоторое расширение ОСА. Однако статистически достоверных различий у больных пожилого и старческого возраста выявлено не было.

При сопоставлении морфологических параметров цереброваскулярной системы у мужчин и женщин обратили на себя внимание большие значения диаметра всех исследованных сонных артерий, достигавших степени статистической значимости относительно общих сонных и правой ВСА. При сопоставлении морфологических параметров цереброваскулярной системы у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, достигших и не достигших целевого уровня АД, статистически значимых различий выявлено не было.

При проверке нулевой гипотезы об отсутствии различий по ТКИМ между лицами пожилого и старческого возраста, последняя была опровергнута с уровнем статистической значимости 0,028. Статистически достоверных отличий по величине ТКИМ между пациентами с устойчивым целевым АД и больными, не достигшими целевых значений АД, выявлено не было (рис. 2). Интерес вызвали статистически достоверно большие значения ТКИМ у мужчин.

Изменение ТКИМ с возрастом носило нелинейный характер (рис. 3). Средняя скорость увеличения ТКИМ была 0,016 мм/год. Количество обращений первой производной в ноль было равным для правой и левой ОСА, что может трактоваться как равное количество внешних для данной системы воздействий, приводящих к изменению ТКИМ. Траектория изображающей точки на плоскости «временная функция ТКИМ - скорость ее изменения» позволила выявить наличие особой точки типа «устойчивый фокус» с координатами (0; 0,12) для левой ОСА и (0; 0,075) для правой ОСА, соответственно (рис. 3). Данный факт может трактоваться как несостоявшаяся попытка системы васкулярного ремоделирования закрепиться в области относительно высоких (для левой ОСА) значений по ТКИМ.

ТКИМ ОСА слева

ТКИМ ОСА справа

О ft02 0,04 0,06 0.08 0.1 0,12 0,14 0,16

Рисунок 2. Толщина комплекса интима медиа у пациентов пожилого и старческого возраста, достигших и не достигших целевого уровня артериального давления (р level = 0,672).

Частота выявления атеросклеротических бляшек была выше у лиц старческого возраста, при этом для правой ОСА было характерно статистически достоверное увеличение степени стенозирования, а для левой ОСА -протяженности АБ (рис. 4).

Для пациентов старческого возраста с АГ и субклиническим атеросклеротическим поражением сонных артерий было установлено статистически достоверное увеличение степени стенозирования ОСА справа. При выявлении бессимптомного атеросклеротического поражения сосудов цереброваскулярной системы у мужчин были обнаружены более выраженные изменения как по протяженности АБ, так и по ее высоте и степени стенозирования соответствующих сосудов, достигавших степени статистической значимости относительно протяженности АБ в правой ОСА.

Значимой корреляции ТКИМ с уровнями систолического, диастолического пульсового, среднего артериального давления, спектром медикаментозной терапии, скрининговыми биохимическими и гематологическими параметрами, а также наличием и частотой выявления атеросклеротической бляшки установлено не было. Отмечали умеренную положительную корреляционную связь ТКИМ с количеством гранулоцитов (г=0,395; 0,319, р level <0,05) и умеренную отрицательную корреляционную связь с количеством лимфоцитов (г=-0,323; 0,326 р level<0,05) (для правой и левой ОСА, соответственно).

71 Н К В

0.13 СИ 0.15 ТКИМ. ми

В Г

Рисунок 3. Динамика изменения ТКИМ (а - ОСА справа; б - ОСА слева) и фрагменты фазовых портретов на плоскости «динамика ТКИМ - скорость ее изменения» (в - ОСА справа; г - ОСА слева) у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ.

76 и старше

71-75

66-70

61-65

«ВСА1 ВВСАИ 10СА1. «(КАК

60

70

Рисунок. 4. Частота выявления атеросклеротических бляшек в цереброваскулярном бассейне у пациентов пожилого и старческого возарста с АГ.

Функциональное состояние церебрального кровотока и особенности его динамической регуляции у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

При сопоставлении функциональных параметров состояния цереброваскулярной системы пациентов пожилого и старческого возраста с АГ обратило на себя внимание повышение Уб практически во всех обследованных сосудах, увеличивающееся с возрастом, но достигающее степени статистической значимости только относительно С1 сегмента позвоночных артерий (табл. 2). В рамках данного исследования статистически значимых тендерных различий изученных функциональных параметров цереброваскулярной системы получено не было. Выявлена тенденция к снижению Ш у пациентов, не достигших целевого уровня АД.

Сопоставление динамики изученных параметров церебрального кровотока у мужчин и женщин в процессе ОРП позволило выявить более низкие значения СМА и М СМА на всем протяжении пробы у мужчин. Различия по Ш достигали степени статистической значимости в исходной точке (положение

лежа после отдыха), через одну и три минуты после принятия пациентом вертикального положения (Man -Whitney U test p level 0,018, 0,026 и 0,016, соответственно). Это был единственный изучаемый параметр с противоположной тенденцией к изменению у мужчин и женщин во время ОРП.

Таблица 2. Функциональные параметры цереброваскулярной системы у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

Пожилой возраст Старческий возраст

ОСА справа Уз, м/сек 0,77±0,23 0,78±0,23

ОСА слева, Уз, м/сек 0,83±0,19 0,81±0,33

ОСА справа Ы 0,69±0,08 0,72±0,05

ОСА слева Ы 0,69±0,04 0,72±0,07

ВСА справа Уз, м/сек 0,87±0,30 0,82±0,37

ВСА слева, Ув, м/сек 1,88±9,6 0,74±0,29

ВСА справа Ы 0,63±0,08 0,65±0,02

ВСА слева Ы 0,64±0,06 0,67±0,05

ПМА справа Ув. м/сек 0,79±0,24 0,97±0,30

ПМА справа Ш 0,60±0,06 0,60±0,06

ПМА слева Уэ, м/сек 0,83±0,23 0,99±0,13

ПМА слева М 0,61±0,06 0,6 Ш,08

СМА справа Ув, м/сек 0,92±0,24 1,07±0,10

СМА справа Ш 0,61±0,05 0,64±0,06

СМА слева Уб, м/сек 0,95±0,25 0,91±0,26

СМА слева Ш 0,61±0,05 0,58±0,05

ЗМА справа Уя, м/сек 0,59±0,16 0,53±0,15

ЗМА справа Ш 0,59±0,06 0,57±0,03

ЗМА слева Уэ, м/сек 0,27±0,15 0,47±0,10

ЗМА слева Ы 0,59±0,05 0,54±0,09

Сопоставление подгрупп пациентов, достигших и не достигших устойчивого целевого АД, выявило относительную «ригидность» параметров церебрального кровотока и гемодинамики у больных, не достигших целевого уровня АД. Особенно ярко это было заметно по параметру САД, остававшемуся практически без изменений на всем протяжении пробы (рис. 5).

Достигнутый целеаой уровень АД Не достигнутый доеааЭ уоовень АД

дед лежа дадетоя ДАДч/il ДАДч/зЗ мим мнг<

В Г

Рисунок 5. Особенности динамики Vs (ССК - a), RI (б), САД (в) и ДАД (г) у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией, достигших и не достигших целевого уровня АД.

Обнаружена отрицательная умеренной силы корреляционная связь между индексом изменения Vs СМА и количеством тромбоцитов (Spearman R = -0,678, р Ievel< 0,05). Выявлена умеренной силы положительная корреляционная связь между RI СМА и параметрами красной крови: уровень гемоглобина (Spearman R = 0,657, р level< 0,05), гематокрит (Spearman R = -0,587, р level< 0,05), сильная положительная корреляционная связь с количеством гранулоцитов (Spearman R = 0,824, р level< 0,05) и сильная отрицательная корреляционная связь с уровнем ЛПНП (Spearman R = -0,813, р level< 0,05). Закономерной представляется установленная отрицательная умеренной силы корреляционная связь между RI СМА в положении стоя и уровнем ДАД (на всем протяжении проведения пробы: Spearman R = -0,639 -0,749; -0,749; -0,700, соответственно при р !evel< 0,05).

Проведение корреляционного анализа, по Кендаллу, показало наличие умеренной силы отрицательной корреляционной связи между индексом изменения RI СМА и полом, а также приемом диуретиков и величиной RJ СМА

на всем протяжении пробы (Kendall т = -0,537; -0,613; -0,613; -0,605 при уровне р <0,05).

Биологический возраст сосудов, старение, структуризация кровотока и морфо-функциональное состояние цереброваскуляриой системы у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

Диапазон паспортного возраста исследуемых составил 60-84 года. Биологический сосудистый возраст превышал паспортный в 69,8% случаев. Увеличение биологического сосудистого возраста на 10 лет и более отмечалось у 12 пациентов (6,7%). В 27,3% случаев наблюдали соответствие паспортного и биологического возраста. При сравнении распространенности основных кардиальных факторов риска в группе пациентов, чей биологический сосудистый возраст превышал паспортный (группа а), и больных, чей биологический сосудистый возраст соответствовал или оказывался меньше паспортного (группа в), выявлено преобладание курильщиков (р = 0,000); лиц, не достигших целевых показателей артериального давления (р = 0,041); мужчин (р = 0,048) в группе а. В указанных группах не было выявлено статистически достоверных различий по параметрам липидного спектра, индексу массы тела, отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, гендерных характеристикам. У пациентов группы а снижение Vs происходило практически во всех исследованных бассейнах.

При исследовании структуры кровотока последний был разделен на три основные зоны по линейной скорости форменных элементов крови в нем (рис. 6). Центральная зона соответствовала осевому слою течения с максимальной линейной скоростью форменных элементов и была представлена преимущественно эритроцитами, в то время как лейкоциты и тромбоциты занимали промежуточную и периферическую зоны.

В пристеночной области отмечали самое медленное продвижение форменных элементов с образованием эритроцитарных агрегатов, «прокатывающихся» по стенке сосуда. Во всех обследованных группах эту зону составляли эритроциты, преимущественно сохранявшие форму дискоцитов, и единичные тромбоциты. Лейкоциты визуализировались в виде крупных «теней», неоднородных на просвет, располагавшихся преимущественно в промежуточной и периферической зонах. В последней они либо медленно «прокатывались» по

стенке сосуда, либо отмечалась их фиксация спустя 60-110 сек от момента начала исследования.

При моделировании диастолы происходило динамическое расширение периферической и промежуточной зон кровотока, сменяющееся увеличением ширины центральной зоны в систолу. Отношение ширины зоны кровотока в систолу к ширине зоны кровотока в диастолу рассматривали как маркер динамической устойчивости кластеров кровотока.

-a ¿JS

Ж^гам Щ 1 И

Щт J& я' ' .и'Згтт наи

ли з gppiijSjj

Рис. 6. Структура кровотока: пациент первой группы, исходно, 20 - кратное увеличение: «диастола», деление на зоны (1 - периферическая зона, 2 -промежуточная зона, 3 - центральная зона).

С возрастом у обследованных пациентов наблюдали достоверное повышение динамической устойчивости кластеров кровотока (р = 0,027), жесткости эритроцитов в потоке (форм-фактор центральной зоны: 0,68 vs 0,81; р = 0,003). Статистически значимых тендерных различий параметров структуры кровотока выявлено не было. Обратила на себя внимание тенденция к повышению жесткости эритроцитов у пациентов старческого возраста, которая, тем не менее, не достигала степени статистической значимости (р = 0,048). При сопоставлении данных пациентов с минимальными и максимальными значениями ТКИМ у последних выявлено значимое преобладание лейкоцитов как свободных, так и фиксированных к сосудистой стенке, в периферической зоне (р = 0,036).

Проведение корреляционного анализа показало умеренную положительную корреляционную связь ТКИМ с количеством гранулоцитов (г=0,395; 0,319, р level <0,05) и умеренную отрицательную корреляционную связь с количеством

лимфоцитов (г=-0,323; 0,326 р level<0,05) (для правой и левой ОСА, соответственно); умеренную отрицательную корреляционную связь с нормализованной линейной скоростью в центральной зоне (г=-0,403; 0,371 р level<0,05, для правой и левой ОСА, соответственно) и умеренную положительную корреляционную связь с параметром динамической устойчивости кластеров кровотока (г=0,386; 0,323, р level <0,05, для правой и левой ОСА, соответственно).

Выводы

1. Среди пациентов пожилого и старческого возраста преобладало клинически скудное течение артериальной гипертензии; частота ортостатических гипотензий достигала 17,6%; кризовое течение отмечалось в 54,4% случаев. Пациенты пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией, находящиеся на двух- и трехкомпонентной гипотензивной терапии, в 73,1% случаев достигали целевых уровней артериального давления. Тендерных и возрастных различий систолического, диастолического, пульсового и среднего гемодинамического давления выявлено не было. У пациентов пожилого и старческого возраста, не достигших целевых значений артериального давления, индекс массы миокарда левого желудочка и частота встречаемости его гипертрофии были статистически достоверно выше.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией происходило нелинейное статистически достоверное возрастзависимое увеличение толщины комплекса интима-медиа. Величины систолического, диастолического и пульсового давлений в положении стоя, лежа и сидя, среднего гемодинамического давления, спектр медикаментозной терапии не оказывали влияния на толщину комплекса интима-медиа в обследованной категории пациентов.

3. Частота выявления и степень субклинического атеросклеротического поражения артерий цереброваскулярной системы зависели от возраста (увеличивались), пола (более выраженные изменения, достигающие степени статистической значимости, были характерны для мужчин) и достижения целевых уровней артериального давления (увеличение частоты выявления атеросклеротических бляшек у пациентов, не достигших целевого уровня артериального давления).

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией проведение ортостатической пробы в 23,1% случаев сопровождалось повышением пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (Vs СМА). Среди изученных параметров наибольшее влияние на динамику Vs СМА оказывали наличие и выраженность сублинического атеросклеротического поражения сонных артерий (высота атеросклеротической бляшки и степень стеноза). В 23,1% случаев при проведении ортостатической пробы у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией происходило снижение резистивного индекса (RI) СМА, в 15,4% он оставался неизменным и в 61,8% отмечалось его повышение. Среди изученных параметров наибольшее влияние на динамику RI СМА оказывали уровни глюкозы, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, гемоглобина и гематокрит.

5. Превышение биологического сосудистого возраста над паспортным у пациентов поздновозрастной группы с артериальной гипертензией было ассоциировано с мужским полом, недостижением целевых значений артериального давления, модификацией состояния церебрального кровотока

6. Изучение параметров структуры кровотока in vitro у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией выявило влияние линейной скорости центральной зоны тока крови в сосуде, динамической устойчивости кластеров кровотока, количества гранулоцитов периферической крови и лейкоцитов в периферической и переходных зонах кровотока на степень утолщения комплекса интима-медиа.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией целесообразно оценивать морфо-функциональное состояние цереброваскулярной системы, состояние ауторегуляции церебрального кровотока (ортостатическая проба) и определять биологический возраст сосудов.

2. Трактовку результатов оценки поражения сосудов как органа-мишени при артериальной гипертензии, (толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии, извитость сонных артерий и их диаметр) целесообразно проводить с учетом возрастзависимых изменений.

21

3. Превышение биологического возраста сосудов паспортного на 20% и более рекомендуется рассматривать как маркер недостижения целевого уровня артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Особенности динамической кластеризации кровотока у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста / Л.И. Малинова, Л.А. Саджая, Г.В. Симоненко, В.В. Тучин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8, № 6. Прил. 1. — С. 224.

2. Саджая Л.А., Малинова Л.И. Тендерные особенности цереброваскулярной системы у пациентов пожилого и старческого возраста при артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т. 9, № 6. Прил. 1.-С.296.

3. Возрастзависимая динамика толщины комплекса интима медиа у лиц пожилого и старческого возраста / Л.А. Саджая, Л.И. Малинова, Л.А. Тихонова// Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. №3. С. 611-614.

4. Age related intima -média thickness dynamics in elderly patients with arterial hypertension / L.I. Malinova, L.A. Sadjaya, L.A. Tikhonova // J. Hypertension. 2011. Vol. 29. S. A. PP. el85.

5. Vascular Remodeling and Blood Flow Pattern in Elderly Patients with Arterial Hypertension / L.A. Sadjaya, L.I. Malinova, L.A. Tikhonova, G.V. Simonenko / e-pub url: http://optics.sgu.ru/_media/fp7/! 1-lcs-sadjayala.pdf. Available 30.11.2011;

6. Мониторинг распространенности заболеваний внутренних органов у ветеранов войн на примере патологии пищеварительной системы / В.А. Шульдяков, Л.А. Тюльтяева, Т.П. Денисова, Л.А. Саджая // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, №4. С. 772-776.

7. Биологический возраст сосудов и церебральный кровоток у пожилых пациентов с артериальной гипертензией / Л.И. Малинова, Л.А. Саджая, Л.А. Тихонова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 6. Прил. 1. С. 279.

8. Сосудистое ремоделирование и паттерн кровотока у больных артериальной гипертензией / Л.А. Саджая, Л.И. Малинова, Л.А. Тихонова //

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 6. Прил. 1. С. 279-280.

9. Артериальная гипертензия и сосудистое ремоделирование у поздновозрастных пациентов: влияние паттерна кровотока / Л.И. Малинова, Л.А. Саджая, Л.А. Тихонова // Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования», 2011, № 6. URL: http://www.science-education.ru/100-5115 (дата обращения: 27.12.2011).

10. Динамическая регуляция церебрального кровотока и ее клинико-лабораторные маркеры у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией / Л.А. Саджая, Л.И. Малинова, Л.А. Тихонова // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т.7, №4. С. 842-845.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия; АД - артериальное давление; ВС А - внутренняя сонная артерия;

ПМА - передняя мозговая артерия; САД - систолическое артериальное давление;

ДАД - диастолическое артериальное СГДАД - среднее гемодинамическое

артериальное давление; СМА - средняя мозговая артерия; СМАД - суточное мониторирование артериального давления;

давление;

ЗМА - задняя мозговая артерия; ИММ - индекс массы миокарда; ЛЖ - левый желудочек;

ЛПВП - липопротеиды высокой ТГ - триглицериды;

плотности; ТКИМ - толщина комплекса интима-

ЛПНП - липопротеиды низкой медиа;

плотности;

ОРП - ортостатическая проба; ОСА - общая сонная артерия; ПА - позвоночная артерия;

ХС-холестерин;

ЦНС - центральная нервная система; Ш - индекс резистивности; Ув (ССК) - пиковая систолическая

ПАД - пульсовое артериальное скорость, или систолическая скорость

давление;

кровотока.

п,> ¿-

Подписано к печати 27.12.11г. Объем- 1 печ. лист. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: