АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Илов, Николай Николаевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Илов, Николай Николаевич Астрахань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ИЛОВ Николай Николаевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

АСТРАХАНЬ - 2011

4858017

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ПАНОВА Тамара Николаевна

Научный консультапт:

доктор медицинских наук,

профессор БЕЛОПАСОВ Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор МАРЦЕВИЧ Сергей Юрьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

о ©О

Защита состоится «£3 » кд-^^а 2011 г. в 4 с часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Е.И. Чазов, 2008; W. Roubsanthisuk, U. Wongsurin, P. Buranakitjaroen, 2010). Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в рамках Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ" в период с 2003 по 2010 гг., свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний (С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова, В.В. Константинов и др., 2006).

АГ - независимый и второй по значимости (после возраста) фактор риска инсульта (P.M. Рабинович, 2008; R.J. Anderson, G.D. Bahn, Т.Е. Moritz et al., 2011; L.B. Goldstein, C.D. Bushnell, R.J. Adams et al., 2011; С. Sierra, A. Coca, E.L. Schiffrin. 2011). Проведенные исследования: PROGRESS (2001), HOPE (2002), ACCESS (2003), MOSES (2005), ONTARGET (2009) показали эффективность антигипертензивной терапии для первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных АГ.

Антигипертензивная терапия представляет собой безопасный метод лечения, и в то же время высокоэффективный для профилактики геморрагического и ишемического инсульта, сосудистой деменции только в том случае, если оно проводится в пределах ауторегуляции мозгового кровообращения (АМК) данного конкретного пациента (D.I. Hadjiev, P.P. Mineva, 2011). Снижение систолического АД до уровня 120-130 мм рт. ст. может оказаться критическим и привести к срыву АМК, уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии (В.А. Парфенов, С.К. Рагимов, Т.Г. Фатеева, 2009; S.J. Lucas, Y.C. Tzeng, S.D. Galvin et al., 2010).

Верифицировать индивидуальный диапазон АМК позволяет оценка цереброваскулярной реактивности (ЦВР) - интегрального показателя адаптационных возможностей системы

мозгового кровообращения: способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям (Н.П. Митаг-вария, В.Г. Меладзе, В.Т. Бегиашвили, 1984).

Если ЦВР рассматривается как количественный оценочный параметр АМК, то качественным критерием цереброваску-лярной недостаточности может служить состояние когнитивной функции головного мозга. В настоящее время доказано, что независимо от этиологии, снижение АД сопровождается уменьшением риска деменции (Е. Richard, S.A. Ligthart, Е.Р. Moll van Charanteet al., 2010).

Важно оценивать влияние антигипертензивной терапии на качество жизни (КЖ) - многофакторный показатель, компоненты которого отражают субъективную оценку пациентом уровня собственного благополучия и удовлетворенности сторонами жизни, находящимися под воздействием заболеваний и методов их лечения (D.L. Patrick, P. Erickson, 1990). Показано, что изменение КЖ у больных АГ зависит от особенностей клинического течения заболевания и от выбора группы гипотензивных средств, которые, по данным разным авторов, как ухудшают (O.A. Шангина, 2008), так и улучшают КЖ больных АГ (М.Р. Hermans, О. De Coster, L. Seidel et al., 2009).

Учитывая сложные связи между уровнем АД и состоянием мозгового кровотока, в последнее время эффективность лечения АГ стала оцениваться не только по достигнутому уровню САД/ДАД, но и .по её церебропротективным эффектам. Однако, в большинстве исследовательских работ оценивается лишь один из вышеперечисленных параметров. Это послужило основанием для проведения комплексной оценки влияния антигипертензивной терапии на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных АГ.

Цель исследования

На основании комплексного изучения влияния антиги-пертензивных препаратов различных классов на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией разработать диагностиче-

ские критерии, оценивающие церебропротективные возможности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать цереброваскулярную реактивность у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления

2. Оценить когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления

3. Выявить возможные взаимосвязи между показателями реактивности церебральных сосудов, параметрами когнитивного статуса и качества жизни больных артериальной гипертензией

4. Исследовать влияние монотерапии антагонистом кальциевых каналов амлодипином, бета-адреноблокатором бисопроло-лом и их комбинации с ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента лизиноприлом на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста

5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии, оценивающие церебропротективные возможности антигипертензивной терапии.

Научная новизна

Впервые в клинической практике дана комплексная оценка цереброваскулярной реактивности, когнитивного статуса и качества жизни больных АГ трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления.

Впервые установлена связь между нарушением реактивности церебральных сосудов, снижением когнитивных функций, ухудшением качества жизни и степенью повышения артериального давления у больных АГ.

Впервые изучено комплексное влияние антигипертензивной терапии (монотерапии амлодипином и бисопрололом, их комбинации с лизиноприлом) на показатели цереброваскуляр-

ной реактивности, состояние когнитивных функций и качество жизни больных АГ трудоспособного возраста.

Впервые в клинической практике для оценки цереброва-скулярной недостаточности у больных АГ предложен новый диагностический критерий - церебральный показатель ауто-регуляции кровотока.

Практическая значимость работы

Изучение цереброваскулярной реактивности, когнитивного статуса и качества жизни больных АГ в комплексе с общепринятыми клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования позволяет повысить диагностические возможности клинициста при оценке степени поражения головного мозга как мишени АГ.

Разработанный церебральный показатель ауторегуляции кровотока может быть использован для стратификации риска срыва АМК, что повысит эффективность первичной профилактики мозговых инсультов.

Клиническое внедрение церебрального показателя ауторегуляции кровотока дает возможность определить уровень АД, при котором сохраняются компенсаторные возможности церебральных сосудов у конкретного больного АГ, что существенно снизит риск развития гипоперфузионных осложнений антиги-пертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ трудоспособного возраста выявляются нарушения реактивности церебральных сосудов, тяжесть которых ассоциируется со степенью повышения АД.

2. У больных АГ трудоспособного возраста степень повышения АД прямо коррелирует с наличием когнитивных расстройств и снижением качества жизни.

3. Существует положительная корреляционная связь между показателями цереброваскулярной реактивности и когнитивно-мнестическими характеристиками больных АГ.

4. Антигипертензивная терапия антагонистом кальциевых каналов амлодипином, бета-адреноблокатором бисопрололом и их комбинацией с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом увеличивает цереброваскулярную реактивность, улучшает когнитивные показатели и качество жизни больных АГ трудоспособного возраста независимо от режима терапии.

5. Динамика изменения церебрального показателя ауторегуля-ции кровотока может быть использована для оценки цереб-ропротектавного эффекта антигипертензивной терапии.

Апробация результатов

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения» (г. Волгоград, 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2009» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии, г. Астрахань, 2009 г.), Втором международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2010» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии, г. Астрахань, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115-летию со дня рождения Е.М. Та-реева (г. Москва 2010 г.), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2010 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011 г.).

Внедрение в практику

Разработан способ оценки реактивности церебральных сосудов у больных артериальной гипертензией, заключающийся в расчете церебрального показателя ауторегуляции кровотока (Заявка на изобретение № 2011131478 (046381), приоритет от 26.07.2011г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинической службы НУЗ «Медико-санитарная часть», терапевтического отделения НУЗ «Медико-санитарная часть», где предлагаемый метод диагностики используется для стратификации риска срыва АМК, оценки це-ребропротективных возможностей антигипертензивных препаратов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из которых в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 218 источников: 112 - на русском языке и 106 - на иностранном. Текст диссертации содержит 3 клинических примера, иллюстрирован 34 рисунками и 21 таблицей. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 214 больных АГ (средний возраст - 46,7±0,8 лет), находившихся на амбулаторном лечении в НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахань в период с 2007 по 2011 гг. Они составили основную группу. Критерии включения:

- величина САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст.;

- возраст от 30 до 60 лет.

Критерии исключения:

- симптоматическая АГ; кризовое течение АГ (невозможность проведения периода «отмывания» ввиду угрозы здоровью после отмены гипотензивных препаратов);

- наличие в анамнезе инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, перенесенных в период менее 3-х месяцев до включения в исследование;

- нестабильная стенокардия или стабильная стенокардия III, IV функционального класса; тяжелые нарушения ритма и проводимости; хроническая сердечная недостаточность (III, IV КУНА);

- аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования; хронические заболевания в стадии обострения;

- почечная или печеночная недостаточность;

- сахарный диабет в стадии декомпенсации, выраженное ожирение (индекс массы тела выше 40 кг/м2);

- наличие по результатам триплексного сканирования брахио-цефальных сосудов грубых анатомических изменений, оказывающих влияние на церебральную гемодинамику (аневризмы церебральных сосудов, артериоловенозные мальформации, ге-модинамически значимые атеросклеротические бляшки);

- невозможность повторных посещений врача (через 2 недели и 4 недели после первичного исследования);

- приём более чем 10 ед. алкоголя в неделю (300 мл для пива, 200 мл для вина, 70 мл для крепких напитков ежедневно) или анамнестические сведения об алкоголизме, наркомании, злоупотреблении лекарственными препаратами;

- эмоционально-аффективные расстройства;

- контакт с профессиональными вредностями (в исследовании принимали участие сотрудники ОАО «Газпром-Добыча-Астрахань);

- известные противопоказания к назначению исследуемых препаратов; известная повышенная чувствительность к используемым препаратам.

Группу контроля составили 78 лиц без АГ, сопоставимых с основной группой по демографическим показателям (Таблица 1).

Таблица 1

Клинико-демографическая и социальная характеристика _участников исследования_

Признак Кон- Опытная группа

трольная АГ АГ АГ В общем:

группа 1 ст. 2 ст. 3 ст.

Число обследованных, п 78 43 92 79 214

Мужчины, 11 (%) Женщины, п (%) 47(60%) 31(40%) 30 13 69 23 56 23 155(72%) 59 (28%)

Средний возраст, лет 43 46,6 45,7 48,4 46,7±0,8

±0,7 ±8,6 ±7,5 ±7,6

Высшее образование 43 (55%) 10 41 58 109 (51%)

Неоконченное высшее образование 1 (1%) 11 2 - 13 (6%)

Среднее специальное образование 34 (44%) 22 49 21 92 (43%)

Социальная категория: служащий 20 (25%) 15 27 18 60 (28%)

Социальная категория: рабочий 38 (49%) 20 47 46 113 (53%)

Другие социальные категории 20 (26%) 8 18 15 41 (19%)

Курение, п (%) 20 (25%) 6 28 32 66(31 %)

Абдоминальное ожирение 1-2 степени, п (%) 8 (10%) 2 13 9 24(11 %)

Давность АГ, лет - 10,6 ±0,4 5,8± 0,8 9,6± 0,9 8,2±0,9

Гиперхолестеринемия, п (%) - 11 58 43 112(52%)

Сахарный диабет 2 типа, компенсированный, п (%) - 2 9 9 20 (9%)

ГМЛЖ, п(%) - 2 - 6 8 (4%)

ИБС. Стенокардия напряжения, п (%) - 9 6 - 15(7%)

ИБС. ПИКС, п (%) - - 4 - 4. (2%)

Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, п - - 4 2 6 (3%)

Риск низкий (по SCORE до 5%), п (%) 40(31%) 43 79 39 161(75%)

Риск средний (по SCORE 5-10%), п (%) - - 11 13 24 (11%)

Риск высокий (по SCORE > 10%), п (%) - - 2 27 29(14%)

Диагностику АГ, степени повышения АД проводили согласно рекомендациям ВНОК (2008 г.), в соответствии со степенью повышения АД больные основной группы были разделены на 3 подгруппы. Гиперхолестеринемию диагностировали при значении общего холестерина > 5,0 ммоль/л (> 200 мг/дл). Курящими считали лиц, выкуривавших не менее одной сигареты ежедневно в течение последнего месяца или бросивших курить менее года назад.

Большая часть исследуемых больных перед включением в исследование получали регулярную гипотензивную терапию, включающую приём бета-адреноблокаторов (БАБ), диуретиков, антагонистов кальциевых каналов (АКК), ингибиторов АПФ (иАПФ), в 44% случаев пациенты получали монотерапию, в 28% - комбинированную терапию двумя (15%) или тремя (13%) гипотензивными препаратами.

В исследовании были использованы:

1. БАБ бисопролол (Конкор, производства Мерк КГаА, Германия)

2. АКК амлодипин (Кардилопин, производства Эгис Фармацевтический завод ОАО, Венгрия)

3. иАПФ лизиноприл (Диротон, производства Гедеон Рихтер ОАО)

Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (Заключение Этического комитета №6 от «10» июня 2009 г.).

После первого визита (В.1) в течение 7 дней отменялась вся гипотензивная терапия (период «отмывания»).

На визите В0 пациенту выдавался бисопролол или амлодипин в суточной дозе 5 мг (выбор препарата определялся путем рандомизации). При этом больной был проинформирован о режиме приёма препарата и возможных побочных действиях. Дома пациент самостоятельно контролировал величину ЧСС, уровень АД и в случае неэффективности назначенной гипотензивной терапии через неделю после назначения препарата увеличивал суточную дозировку препарата до 10 мг.

В случае достижения целевых цифр АД на визите В1 оценивали ЦВР, КЖ и когнитивный статус. На этом исследование считалось завершенным. Пациенту давались рекомендации

по дальнейшему образу жизни. При не достижении целевых цифр АД к лечению добавлялся лизиноприл в суточной дозировке 5 мг.

На визите В2 проводилось исследование ЦБР, КЖ и когнитивных функций. Вне зависимости от уровня АД исследование считалось завершенным. Пациенту давались рекомендации по дальнейшему образу жизни.

Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась по уровню АД, достигнутому в ходе лечения. Целевым уровнем считались значения САД/ДАД менее 140/90 мм рт. ст. (при наличии сахарного диабета - менее 130/80 мм рт. ст.).

В ходе рандомизации 97 пациентов (45%) были определены в группу получающих амлодипин, 117 человек (55%) были рандомизированы в группу бисопролола. Анализ основных клинических параметров в группах показал их однородность и сопоставимость.

Для изучения ЦБР проводилась транскраниальная допплерография с визуализацией средней мозговой артерии (СМА) на ультразвуковой системе Toshiba Xario (Япония). Измерялась линейная скорость кровотока (JICK), пульсативный индекс Gosling (PI) и индекс резистивности (RI). Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе регистрировалось капнометром Capnocount-mini (Weinmann, Германия). Параметры оценивались в покое и при проведении функциональных проб: гиперкапнической (произвольная задержка дыхания) и гипокапнической (индуцированная гипервентиляция). По формулам Lindegaard K.F., Ringelstein Е.В., Widder В. вычислялись коэффициенты и индексы реактивности на гипер- и гипокапническую нагрузку (Кр+, Кр-и Ир+, Ир-, соответственно), индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) (В.Б. Семенютин, Д.В. Свистов, 2003).

Для оценки когнитивного статуса использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), предусматривающая оценку ориентировки во времени и месте, восприятия, концентрации внимания и памяти (A.J. Mitchell, S. Malladi, 2010).

Для оценки КЖ использовалась методика оценки КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями MOS SF-36

(«SF-Зб Health Status Survey»), методика оценки КЖ больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002). По результатам анкетирования проводился подсчет показателей КЖ по восьми шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), шкала боли (BP), общее состояние здоровья (GH), шкала жизнеспособности (VT), шкала социального функционирования (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (МН). Расчет баллов КЖ по каждой шкале проводился при помощи автоматизированной электронной версии опросника (www.weborto.net). После ответов на вопросы специального опросника (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002) рассчитывался суммарный балл КЖ (СБ).

Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ Statistica 7,0 (Statsoft). Проводился анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описаны в формате среднее значение (среднее квадратическое отклонение), в случае отличного от нормального распределения - в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Сравнение в исследуемых группах и анализ связи проводили при помощи непараметрических методов. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.

Результаты исследования

Результаты нашего исследования показывают высокую распространенность нарушений ЦБР у больных, преимущественно со 2-ой и 3-ей степенью АГ: признаки ангиодистонии, сниженную амплитуду реакции СМА на вентиляционные пробы, уменьшенный гемодинамический резерв дилатации и парадоксальные варианты ответа на гипо- и гиперкапнические нагрузки, которые стоит рассматривать как диагностически неблагоприятные маркеры цереброваскулярной недостаточности.

На основании проведенной оценки ЦВР был предложен новый показатель — Церебральный Показатель Ауторегуляции Кровотока (ЦПАК), формула которого предусматривает метаболическую оценку вазодилататорного резерва церебрального кровотока (связь между содержанием СО2 в выдыхаемом воздухе и ЛСК в СМА) с учетом изменений системного АД:

_ (Уср2-УсрО_

ЦПАК=

Уср, *(рС022 - рС02])*(САД-ДАД) где: ЦПАК - церебральный показатель ауторегуляции кровотока, Уср] - усредненная по времени средняя скорость кровотока СМА в покое, Усрг - усредненная по времени средняя скорость кровотока СМА при проведении гиперкапнической пробы, рС02] — содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе в покое (в мм рт.ст.), рС022 - содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе при проведении гиперкапнической пробы (в мм рт.ст.), САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД.

Комплексное обследование больных позволило выявить статистически достоверную отрицательную связь между показателями ЦВР и степенью АГ (уровнем САД/ДАД), обосновать клиническую значимость ЦПАК для оценки риска срыва ауторегуляции мозгового кровотока. Минимальные значения этого показателя обнаружены у больных АГ с недостаточным или парадоксальным гемодинамическим ответом СМА на метаболический стимул. Отрицательные значения ЦПАК достоверно чаще выявлялись у больных АГ 2 и 3 степени (Рис.1), имеющих когнитивные расстройства, диагностика которых основывалась на результатах нейропсихологического обследования.

Снижение суммарного балла по шкале ММБЕ менее 28 баллов констатировано у 61% больных. Из них, у 56% результаты тестирования соответствовали преддементным когнитивным нарушениям, у 5% - начальным стадиям деменции (средний возраст обследованных больных АГ 46,7±0,8 лет). Чаще всего регистрировались нарушения внимания и памяти, что согласуется с данными, полученными другими авторами (И.В. Дроздова, В.А. Дроздов, 2008)., У 40% исследованных больных выявлены нарушения ориентации во времени, проявляющиеся в неверном

указании больным числа, месяца, года либо дня недели исследования. Проведенный статистический анализ результатов ней-ропсихологического обследования показал, что степень нарушения когнитивного статуса достоверно связана со степенью повышения АД: максимальные значения ММ8Е имелись у больных с АГ 1 степени, минимальные регистрируются при 3 степени АГ.

--САД

---ЦПАК

— ■ Полиномиальная Г ДАЛ)

ЦПАК 1,8

ДАД

■ Полиномиальная (САД) ' Полиномиальная (ЦПАК)

Рис.1. Соотношение САД/ДАД и ЦПАК у больных АГ до лечения

Такая же закономерность была выявлена и применимо к показателям КЖ больных АГ (СБ, шкалы ОН, РР, УТ, ББ, МН). В первую очередь это относится к динамике изменения шкалы ОН, характеризующей общее состояние здоровья. Его субъективная оценка напрямую зависела от степени АГ и результатов лечения: ОН у больных АГ 1 ст. - 72% (63%; 76,5%), 2 ст. - 56% (47%; 63%), 3 ст. - 43% (36%; 54%).

Результаты исследования свидетельствуют о существенном влиянии болезни на социальное (8Г) и психологическое (МН) функционирование больного. Независимо от степени АГ больные имеют достоверно низкие показатели по шкалам физического функционирования (75% (54,5%; 90%)), общего здоровья (50% (40%; 62%)), жизнеспособности (55% (44%; 75%)), по сравнению с контрольной группой (88% (74%; 98%), 81% (70%; 91%), 94% (88%; 100%), соответственно).

В проведенном исследовании бисопролол показал лучший гипотензивный эффект: 70% больных АГ достигли «целевых» значений АД по истечении двухнедельного курса монотерапии, в то время как в группе амлодипина, этот показатель составил 51%. Даже после добавления к основному лечению лизи-ноприла 10 больных (10%) в группе амлодипина и 7 (6%) больных в группе бисопролола не достигли «целевых» значений АД. Большинство из них имели АГ 2-ой и 3-ей степени. В группе амлодипина у 4 больных (4%) были зарегистрированы нежелательные эффекты назначенного лечения - периферические вазо-генные отеки, в группе бисопролола синусовая брадикардия с АУ-блокадой была зарегистрирована только в 1 случае (< 1%).

Проведенное лечение оказало в целом позитивный эффект на состояние ЦБР во всех исследуемых группах вне зависимости от степени повышения АД. Об этом говорит достоверный прирост ИВМР и ЦПАК (р<0,05) - параметров, дающих общее представление о цереброваскулярной реактивности.

Между тем, среди достигших целевых значений АД у 17 больных (АГ 1 ст. - 7 больных, 2 ст. - 7 больных, 3 ст. - 3 больных) ЦПАК на фоне лечения снизился (Рис.2), а у 36 больных (АГ 1 ст. - 13 больных, 2 ст. - 11 больных, 3 ст. - 12 больных), изменение ЦПАК на фоне лечения оказалось не достоверным (р>0,05).

Рис.2. Соотношение САД/ДАД и ЦПАК у больных АГ после лечения

Анализ выявленных нарушений реакций СМА на вентиляционные нагрузки показал, что как в группе амлодипина, так и в группе бисопролола восстановление регуляции сосудистого тонуса имеет место у больных АГ 1 степени с исходно более высокими значениями ЦПАК: при монотерапии бисопрололом в 57%, амлодипином - в 37,5%. при назначении комбинированной антигипертензивной терапии - в 80% случаев. У больных АГ 2-ой и особенно 3-ей степени с исходными значениями ЦПАК менее 0,3 , не только монотерапия, но и комбинированная терапия с добавлением иАПФ лизиноприла, в меньшей мере оказывала корригирующее влияние на ЦВР. Более того, после антигипертензивной терапии амлодипином процент выявления нарушений гемодинамического ответа СМА на вентиляционные пробы даже возрос (!) на 28,5%.

Церебропротективный эффект изученных нами классов антигипертензивных препаратов, независимо от выбранной тактики лечения, выражался в улучшении когнитивных функций и КЖ. У больных каждой из групп на фоне лечения отмечалось увеличение суммарного балла ММБЕ, балльной оценки по шкалам «Внимание» и «Память» (в группе амлодипина у 10%, 24% и 17% больных, в группе бисопролола - у 6%, 11% и 4% больных, при назначении комбинированной антигипертензивной терапии - у 16%, 19% и 9% больных, соответственно, р<0,05).

Улучшение когнитивных функций после проведенного лечения у больных с 1-ой и 2-ой степенью АГ объясняется сохранением у них способности к компенсации когнитивного дефицита за счет изменения гемодинамического резерва при сохранной функции вазомоторной регуляции мозгового кровотока. При измененной ЦВР (низких показателях ИВМР и ЦПАК) признаки корковой дисфункции сохраняются или прогрессируют, что имеет место у части больных со 2-ой и, как правило, с 3-ей степенью АГ.

Антигипертензивные препараты (амлодипин, бисопро-лол), независимо от режима назначения (монотерапия, комбинированная терапия) оказывают положительное влияние на общую субъективную оценку состояния здоровья, психическую и болевую сферу, уменьшая частоту и выраженность депрессивных и тревожных состояний, цефалгий (Рис.3).

рр

- ♦ - до лечения после лечения

Рис. 3. Показатели качества жизни у больных АГ до и после проведения антигипертензивной терапии (оси составлены в обратном порядке значений).

Во всех исследуемых группах лучшие результаты получены у больных АГ 1 и 2 степени, у больных с 3-ей степенью повышения АД изменения по шкалам общего и психического здоровья были менее выражены, статистически значимой положительной динамики выявлено не было. Ни один из препаратов не оказывал положительного влияния на социальное функционирование. У больных АГ 2 и 3 степени социальная активность (ББ) остается низкой, что очевидно связано с осознанием ими болезни как реальной или потенциальной угрозы жизни.

Проведенное исследование не только показало высокую распространенность нарушений ЦВР, когнитивных функций и КЖ больных АГ, но и доказало эффективность антигипертензивной терапии в коррекции этих состояний. Вместе с тем, было продемонстрировано, что в некоторых случаях, снижение АД не сопровождается улучшением, а иногда и приводит к ухудшению ЦВР, снижению КЖ.

выводы

1. Система ауторегуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста характеризуется дефицитом реактивности церебральных сосудов, выраженность которого определяется степенью повышения артериального давления. Нарушения гемодинамического ответа средней мозговой артерии при проведении вентиляционных проб чаще выявляются у больных артериальной гипертензией 2-ой и 3-ей степени.

2. У больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в 61% случаев выявлено снижение суммарного балла ММ БЕ, соответствующее преддементным когнитивным нарушениям (56%), либо начальным стадиям деменции (5%). В структуре когнитивного дефицита преобладают нарушения внимания и памяти. При 1 степени повышения артериального давления когнитивные функции сохранены, низкие показатели когнитивного статуса определяются у больных артериальной гипертензией 3-ей степени.

Состояние качества жизни характеризуется низкими значениями по большинству шкал, которые прогрессирующе снижаются по мере увеличения степени артериальной гипертен-зии.

3. Установлено наличие статистически достоверных положительных корреляционных связей между показателями цереб-роваскулярной реактивности и когнитивными характеристиками больных артериальной гипертензией. Выявлена положительная связь между коэффициентом реактивности на гипер-капническую нагрузку и значением шкалы физического функционирования, характеризующей физический компонент качества жизни (г = 0,15; р<0,05). Достоверных корреляций между когнитивными характеристиками и уровнем качества жизни больных артериальной гипертензией установлено не было. Все исследуемые характеристики обратно коррелировали с уровнем артериального давления.

4. Монотерапия амлодипином и бисопрололом, а также лечение комбинацией этих препаратов с лизиноприлом в равной степени уменьшает когнитивный дефицит и улучшает качество

жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста.

5. У больных АГ 1 степени антигипертензивная терапия оказывает положительное воздействие на состояние цереброваску-лярной реактивности: уменьшает процент нарушенных гемо-динамических реакций средней мозговой артерии в ответ на метаболические стимулы, увеличивает индекс вазомоторной реактивности, что указывает на прирост цереброваскулярного резерва. У 26% больных артериальной гипертензией 2-ой и 3-ей степени, несмотря на достижение целевых значений артериального давления, на фоне проводимого лечения регистрировались негативные эффекты: нарастание признаков ангио-дистонии по гипертоническому типу (группа амлодипина), недостаточная нормализация реакций средней мозговой артерии при проведении вентиляционных проб (группа бисопро-лола), либо даже ухудшение цереброваскулярной реактивности (группа амлодипина).

6. Разработанный диагностический критерий - церебральный показатель ауторегуляции кровотока, позволяет дать количественную оценку церебропротективных возможностей анти-Гипертезивной терапии, а также может быть использован для профилактики гипоперфузионных расстройств и в качестве критерия стратификации риска срыва ауторегуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ трудоспособного возраста рекомендуется до начала антигипертензивной терапии проводить транскраниальную допплерографию для расчета ЦПАК и оценки риска срыва АМК (низкий риск - ЦПАК>0,4; умеренный риск -ЦПАК=0,3-0,4; высокий риск - ЦПАК<0,3; очень высокий риск - ЦПАК<0).

2. При значениях ЦПАК менее 0,3 не рекомендуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии, в иных случаях допускается любой режим антигипертензивной терапии.

3. Через 2 недели от начала антигипертензивной терапии рекомендуется проводить повторное определение ЦПАК. В слу-

чае недостаточного гипотензивного эффекта увеличение дозировки и/или добавление новых антигипертензивных препаратов допускается при снижении риска срыва АМК, не рекомендуется - при сохранении исходного риска, либо его увеличении на одну градацию. При повышении риска срыва АМК более, чем на одну градацию и/или очень высоком риске рекомендуется снизить дозировку антигипертензивных препаратов и/или перейти на режим монотерапии. 4. Последующий контроль ЦБР проводится согласно вышеописанным принципам. Сроки динамической оценки ЦПАК определяются клиницистом в индивидуальном порядке.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Илов, H.H. Особенности реактивности церебральных сосудов у пациентов с гипертонической болезнью / H.H. Илов, Р.Н. Шварц, Т.Н. Панова // Российский кардиологический журнал. -2011,-№2.-С. 21-25.

2. Илов, H.H. Когнитивно-мнестические функции у больных гипертонической болезнью трудоспособного возраста при лечении амлодипином. / H.H. Илов, Р.Н. Шварц, Т.Н. Панова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - №7(3). - С. 313-318.

3. Илов, H.H. Ауторегуляция мозгового кровотока, качество жизни и когнитивно-мнестические способности у больных гипертонической болезнью на фоне лечения амлодипином. / H.H. Илов, Р.Н. Шварц, Т.Н. Панова // Астраханский медицинский журнал.-2011.-Том 6, №2.-С. 130-137.

Список остальных работ по теме диссертации

4. Илов, H.H. Состояние системы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией / H.H. Илов, Р.Н. Шварц // «Артериальная гипертония и её осложнения»: V Всероссийская научно-практическая конференция. - Волгоград, 2009.-С. 36.

5. Илов, H.H. Тендерные особенности показателей качества жизни у больных с артериальной гипертензией различной стадии / H.H. Илов, О.В. Симонова-Мирошникова, Р.Н. Шварц // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии). - Астрахань,

2009-С. 128-132.

6. Исследование влияния статуса курильщика на функциональное состояние мозгового кровотока у пациентов с гипертонической болезнью / H.H. Илов, A.B. Грайцев, Р.Н. Шварц и др. // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии). - Астрахань, 2010.-С. 141-144.

7. Илов, H.H. Анализ влияния факторов риска на клинические характеристики и состояние ауторегуляции мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией / H.H. Илов, Р.Н. Шварц, И.Б. Кондрашова, М.М. Бучина // Второй международный конгресс «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 46.

8. Состояние мозговой и центральной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью / H.H. Илов, Р.Н. Шварц, В.А. Буданова, М.И. Маркина // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Санкт-Петербург,

2010-С. 83.

9. Илов, H.H. Сравнительная оценка качественных и количественных показателей ауторегуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией / H.H. Илов, И.О. Пыдык, Р.Н. Шварц // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва, 2010 - С. 129.

10. Влияние гипотензивной терапии бисопрололом на ауторегу-ляцию мозгового кровообращения /H.H. Илов, Р.Н. Шварц, C.B. Полянин, И.Б. Кондрашова // Пятый Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. - Москва, 2010 - С. 112-113.

11. Состояние системы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью / H.H. Илов, А.Н. Илова, Р.Н. Шварц и др.// V Всерос-

сийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. - Москва, 2010-С. 293.

12. Качество жизни больных гипертонической болезнью на фоне терапии амлодипином / Н.Н. Илов, Р.Н. Шварц, С.В. Полянин, В.А. Буданова // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 2011-С. 59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКК - антагонисты кальциевых каналов

АМК - ауторегуляция мозгового кровотока

БАБ - бета-адреноблокаторы

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИВМР - индекс вазомоторной регуляции

Ир- - индекс реактивности на гипокапническую нагрузку

Ир+ - индекс реактивности на гиперкапническую нагрузку

КЖ - качество жизни

Кр- - коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку

Кр+ - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку

JICK - линейная скорость кровотока

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЦПАК - церебральный показатель ауторегуляции кровотока

MMSE - Mini-Mental State Examination (Краткая шкала оценки

психического статуса)

PI - пульсативный индекс

RI - индекс резистивности

ИЛОВ Николай Николаевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.09.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ № 3091

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Илов, Николай Николаевич :: 2011 :: Астрахань

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Мозговой кровоток у больных артериальной гипертензи-ей. Влияние антигипертензивной терапии

1.2 Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии. Влияние антигипертензивной терапии

1.3 Качество жизни больных артериальной гипертензией.

Влияние антигипертензивной терапии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Дизайн исследования

2.3 Методы исследования цереброваскулярной реактивности

2.4 Методы оценки когнитивных функций

2.5 Методы исследования качества жизни

2.6 Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ, КОГНИТИВНЫХ ФУНЦКИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

3.1 Состояние цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией в зависимости от степени повышения артериального давления

3.2 Состояние когнитивных функций больных артериальной гипертензией в зависимости от степени повышения артериального давления

3.3 Состояние качества жизни больных артериальной гипер-тензией в зависимости от степени повышения артериального давления

3.4 Корреляционный анализ показателей цереброваскулярной реактивности, когнитивного статуса и качества жизни больных артериальной гипертензией

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ, КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АМЛОДИПИНОМ

4.1 Изменение офисного артериального давления у больных артериальной гипертензией на фоне лечения амлодипином

4.2 Изменение цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией на фоне лечения амлодипином

4.3 Изменение когнитивного статуса больных артериальной гипертензией на фоне лечения амлодипином

4.4 Изменение качества жизни больных артериальной гипертензией на фоне лечения амлодипином

4.5 Клинический пример

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ, КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ БИСОПРОЛОЛОМ

5.1 Изменение офисного артериального давления у больных артериальной гипертензией на фоне лечения бисопрололом

5.2 Изменение цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией на фоне лечения бисопрололом

5.3 Изменение когнитивного статуса больных артериальной гипертензией на фоне лечения бисопрололом

5.4 Изменение качества жизни больных артериальной гипертензией на фоне лечения бисопрололом

5.5 Клинический пример

ГЛАВА б. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ, КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИ-ПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

6.1 Изменение офисного артериального давления у больных артериальной гипертензией на фоне проведения комбинированной антигипертензивной терапии

6.2 Изменение дереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией на фоне проведения комбинированной антигипертензивной терапии

6.3 Изменение когнитивного статуса больных артериальной гипертензией на фоне проведения комбинированной антигипертензивной терапии

6.4 Изменение качества жизни больных артериальной гипертензией на фоне проведения комбинированной антигипертензивной терапии

6.5 Клинический пример

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Илов, Николай Николаевич, автореферат

Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [15, 104, 149, 187]. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в период с 2003 по 2010 гг., свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний [4] . Распространенность АГ среди населения РФ составляет 39,7%, она выше у женщин (40,5%), чем у мужчин (38,0%) [111].

АГ - независимый и второй по значимости (после возраста) фактор риска инсульта [75, 123, 152, 196] . Между степенью повышения как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) и риском мозгового инсульта (МИ) установлена прямая связь во всех возрастных группах [12 4] . Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 4 00 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35% [6, 18, 112]. Высокий уровень забо леваемости и смертности, а также весьма существенная и ощутимая в масштабах государства стоимость лечения больных делают проблему лечения и профилактики мозгового инсульта особо значимой и занимающей крайне важное место в современной медицинской науке. Проведенные исследования: PROGRESS (2001), НОРЕ (2002), ACCESS (2003), MOSES

2005), СЖТАКСЕТ (2009) показали эффективность антигипер-тензивной терапии для первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных АГ [15].

Современные требования к антигипертензивным препаратам предусматривают не только снижение артериального давления (АД) до нормального 'уровня, но и способность оказывать позитивное влияние на органы-мишени АГ, предотвращая гипоперфузионные осложнения со стороны сердца, почек и в первую очередь головного мозга [33, 98, 127] .

Антигипертензивная терапия представляет собой безопасный метод лечения, и в то же время высокоэффективный для профилактики геморрагического и ишемического инсульта, сосудистой деменции только в том случае, если оно проводится в пределах ауторегуляции мозгового кровообращения (АМК) данного конкретного пациента [153]. Снижение САД до уровня 12 0-13 0 мм рт. ст. может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии [70, 127, 132, 162, 207].

Верифицировать индивидуальный диапазон АМК позволяет оценка реактивности мозговых сосудов, то есть их способности изменять свое сопротивление соответственно поступающим к ним регуляторным воздействиям. В настоящее время именно цереброваскулярная реактивность (ЦБР) рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения: способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям [54]. Более того, имеются данные о возможной корреляции показателей ЦБР с уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска по системе Framingham [14 6].

Какие из препаратов приводят к дискоординации регуля-торных механизмов и ухудшению перфузии мозга, а какие помимо антигипертензивного действия нормализуют ауторегуля-цию и препятствуют патологическому ремоделированию сосудов мозга, остается до настоящего времени неясным [103] .

Если ЦБР рассматривается как количественный оценочный параметр АМК, то качественным критерием цереброваскуляр-ной недостаточности может служить состояние когнитивных функций головного мозга. В настоящее время доказано, что независимо от этиологии, снижение АД сопровождается уменьшением риска деменции [212].

Рассуждая об эффектах гипотензивной терапии, не стоит забывать о необходимости лечения больного, а не болезни. С этой точки зрения, важно влияние антигипертензивной терапии на качество жизни (КЖ) - многофакторный показатель, компоненты которого отражают субъективную оценку пациентом уровня собственного благополучия и удовлетворенности сторонами жизни, находящимися под воздействием заболеваний и методов их лечения [17 8] . Показано, что изменение КЖ у больных АГ зависит от особенностей клинического течения заболевания и от выбора группы гипотензивных средств, которые, по данным разным авторов, как ухудшают [17, 106], так и улучшают КЖ больных АГ [182, 184, 189].

Учитывая сложные связи между уровнем АД и состоянием МК, в последнее время эффективность лечения АГ стала оцениваться не только по достигнутому уровню САД/ДАД, но и по её церебропротективным эффектам. Однако, в большинстве исследовательских работ оценивается лишь один из вышеперечисленных параметров. Это послужило основанием для проведения комплексной оценки влияния антигипертензивной терапии на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных АГ.

Цель исследования: на основании комплексного изучения влияния антигипертензивных препаратов различных классов на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией разработать диагностические критерии, оценивающие церебропротек-тивные возможности антигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

4. Исследовать влияние монотерапии антагонистом кальциевых каналов амлодипином, бета-адреноблокатором бисопроло-лом и их комбинации с ингибитором ангиотензинпревращаю-щего фермента лизиноприлом на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста 5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии, оценивающие церебропротективные возможности антигипертензивной терапии.

Новизна исследования

Впервые изучено комплексное влияние антигипертензивной терапии (монотерапии амлодипином и бисопрололом, их комбинации с лизиноприлом) на показатели цереброваскулярной реактивности, состояние когнитивных функций и качество жизни больных АГ трудоспособного возраста.

Впервые в клинической практике для оценки цереброваскулярной недостаточности у больных АГ предложен новый диагностический критерий - церебральный показатель ауто-регуляции кровотока.

Практическая значимость исследования

Разработанный церебральный показатель ауторегуляции кровотока может 'быть использован для стратификации риска срыва АМК, что повысит эффективность первичной профилактики мозговых инсультов.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Существует положительная корреляционная связь между показателями цереброваскулярной реактивности и когнитив-но-мнестическими характеристиками больных АГ.

5. Динамика изменения церебрального показателя ауторегу-ляции кровотока может быть использована для оценки цереб-ропротективного эффекта антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинической службы НУЗ «Медико-санитарная часть», терапевтического отделения НУЗ «Медико-санитарная часть», где предлагаемый метод диагностики используется для стратификации риска срыва АМК, оценки церебропротек-тивных возможностей антигипертензивных препаратов.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на:

1) V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», г. Волгоград, 2009 год;

2) Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 200 9» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии), г. Астрахань, 200 9 год;

3) Втором международном конгрессе «Артериальная ги-пертензия - от Короткова до наших дней», г. Санкт-Петербург, 2009 год;

4) Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2010» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии), г. Астрахань, 2010 год;

5) Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», г. Санкт-Петербург, 2010 год;

6) Российском Национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2010 год;

7) V Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115-летию со дня рождения Е.М. Тареева, г. Москва 2010 год;

8) V Всероссийском диабетологическом конгрессе, г. Москва, 2010 год;

9) XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2011 год.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ"

121 ВЫВОДЫ

2. У больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в 61% случаев выявлено снижение суммарного балла ММБЕ, соответствующее преддементным когнитивным нарушениям (56%), либо начальным стадиям деменции (5%) . В структуре когнитивного дефицита преобладают нарушения внимания и памяти. При 1 степени повышения артериального давления когнитивные функции сохранены, низкие показатели когнитивного статуса определяются у больных артериальной гипертензией 3-ей степени.

3. Установлено наличие статистически достоверных положительных корреляционных связей между показателями це-реброваскулярной реактивности и когнитивными характеристиками больных артериальной гипертензией. Выявлена положительная связь между коэффициентом реактивности на гиперкапническую нагрузку и значением шкалы физического функционирования, характеризующей физический компонент качества жизни (г = 0,15; р<0,05). Достоверных корреляций между когнитивными характеристиками и уровнем качества жизни больных артериальной гипертензией установлено не было. Все исследуемые характеристики обратно коррелировали с уровнем артериального давления.

4. Монотерапия амлодипином и бисопрололом, а также лечение комбинацией этих препаратов с лизиноприлом в равной степени уменьшает когнитивный дефицит и улучшает качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста.

5. У больных АГ 1 степени антигипертензивная терапия оказывает положительное воздействие на состояние церебро-васкулярной реактивности: уменьшает процент нарушенных гемодинамических реакций средней мозговой артерии в ответ на метаболические стимулы, увеличивает индекс вазомоторной реактивности, что указывает на прирост цереброваску-лярного резерва. У 2 6% больных артериальной гипертензией 2-ой и 3-ей степени, несмотря на достижение целевых значений артериального давления, на фоне проводимого лечения регистрировались негативные эффекты: нарастание признаков ангиодистонии по гипертоническому типу (группа амлодипи-на) , недостаточная нормализация реакций средней мозговой артерии при проведении вентиляционных проб (группа бисо-пролола), либо даже ухудшение цереброваскулярной реактивности (группа амлодипина).

6. Разработанный диагностический критерий - церебральный показатель ауторегуляции кровотока, позволяет дать количественную оценку церебропротективных возможностей антигипертензивной терапии, а также может быть использован для профилактики гипоперфузионных расстройств и в качестве критерия стратификации риска срыва ауторегуля-ции мозгового кровотока у больных артериальной гипертен-зией.

Практические рекомендации

1. У больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста рекомендуется до начала антигипертензивной терапии проводить транскраниальную допплерографию для расчета ЦПАК и оценки риска срыва АМК (низкий риск - ЦПАК>0,4; умеренный риск - ЦПАК=0,3-0,4; высокий риск - ЦПАК<0,3; очень высокий риск - ЦПАК<0).

3. Через 2 недели от начала антигипертензивной терапии рекомендуется проводить повторное определение ЦПАК. В случае недостаточного гипотензивного эффекта увеличение дозировки и/или добавление новых антигипертензивных препаратов допускается при снижении риска срыва АМК, не рекомендуется - при сохранении исходного риска, либо его увеличении на одну градацию. При повышении риска срыва АМК более, чем на одну градацию и/или очень высоком риске рекомендуется снизить дозировку антигипертензивных препаратов и/или перейти на режим монотерапии.

4. Последующий контроль ЦБР проводится согласно вышеописанным принципам. Сроки динамической оценки ЦПАК определяются клиницистом в индивидуальном порядке.

Проведение исследования цереброваскулярной реактивности с подсчетом ЦПАК

Стратификация риска срыва ауторегуляции мозгового кровотока Л

Рис. 34. Использование ЦПАК для коррекции антигипертензивной терапии

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Илов, Николай Николаевич

1. Александрии, В. В. Связь миогенной реакции с ауторегу-ляцией мозгового кровотока / A.B. Александрии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2010. -Т. 150, №8. - С. 127-132.

2. Андреева, Г.Ф. Влияние гипотензивных препаратов на качество жизни больных артериальной гипертонией / Г.Ф. Андреева, А. Д. Деев, В.М. Горбунов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. - Т.5, №2. - С. 55-58.

3. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. 2002. - №5. - С. 92-95.

4. Варякин, Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варякин // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. - №2. - С. 4-10.

5. Васильев, А. Антигипертензивная терапия и профилактика инсультов / А. Васильев, Л. Минушкина // Врач. 2010. - №12. - С. 42-46.

6. Вёрткин, А.Л. Роль антагонистов кальция III поколения в лечении артериальной гипертензии у пациентов с кардио-васкулярной патологией / А.Л. Вёрткин, A.C. Скотников // Российский медицинский журнал. Кардиология. 2010. -Т.18, №3. - С. 113-118.

7. Влияние антигипертензивной терапии на клиническое состояние и качество жизни больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии / Ю.Я. Варакин, З.А. Ощепкова, Г. В. Горностаева и др. // Терапевтический архив. 2010. - №12. - С. 10-15.

8. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на перфузию головного мозга и когнитивных функций у больных метаболическим синдромом / И.Ю. Ефимова, Е.И. Мананко, Е.И. Мананко и др. // Российский медицинский журнал. -2010. №6. - С. 7-11.

9. Вторичная профилактика инсульта: взгляд невролога / В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская, H.A. Пряников а г К. С. Мешкова // Болезни сердца и сосудов. Цереброваскулярные заболевания. 2006. - Т.1, №3. -С. 35-39.

10. Гарганеева, Н.П. Новая стратегия много факторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса / Н.П. Гарганеева // РМЖ. 2008. -Т. 16, №25. - С. 1704-1711.

11. Глезер, М.Г. Качество жизни у мужчин и женщин с артериальной гипертонией. Результаты программы Болеро / М.Г. Глезер, Р. Т. Сайгитов // Проблемы женского здоровья. -2008. Т.З, №1. - С. 15-22.

12. Гуревич, М.А. Лечение артериальной гипертензии (по материалам XVI Европейского конгресса по артериальной гипертензии, Мадрид, 12-15 июня 2006 г.) / М.А Гуревич, С.Я. Тазина // Болезни сердца и сосудов. 2006. - Т.1, №4. - С. 41-45.

13. Гуревичf М.А. Проблема когнитивных расстройств и мозгового инсульта в кардиологической практике / М.А. Гуревич // Consilium-Medicum. 2006. - Т.8, №5. - С. 23-29.

14. Гурылева, М.Э. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии / М.Э. Гурылеваf М.В. Журавлева, Г.Н. Алеева // Русский медицинский журнал. 2006. ~ Т. 14, №10. - С. 761-764.

15. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В. И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журн. неврол. и психиатр. -2007. №8. - С. 5-10.

16. Дамулин, И. В. Сосудистая деменция / И. В. Дамулин // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, №28. - С. 2118-2124.

17. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 2 к журналу Кардиова окулярная терапия и профилактика. - 2008. - №7(6).

18. Доклиническое изучение средств для лечения нарушений мозгового кровообращения и мигрени / A.C. Саратиков, М.Б. Плотников, A.B. Топчян и др. // Ведомости фармакологического комитета. 1998. - №3. - С. 27-29.

19. Дроздова, И. В. Влияние комбинированной антигипер-тензивной терапии на психологическое состояние больных артериальной гипертензией с нозогениями / И. В. Дроздова, В. А. Дроздов // Медицинская психология. Терапия. 2008. - №2. - С. 78-81.

20. Захаров, В. В. Сосудистые когнитивные расстройства / В. В. Захаров, H.H. Яхно // Русский медицинский журнал. -2005. Т.13, №12. - С. 789-794.

21. Изменения церебральной перфузии и когнитивной функции у больных эссенциальной гипертонией на фоне гипотензивной терапии / И.Ю. Ефимова, Н.Ю. Ефимова, C.B. Трисс и др. // Кардиология. 2006. - №1. - С. 50.

22. К вопросу о роли оксида азота в норме и при патологии нервной системы / O.A. Львова, А.Е. Орлова, В.В. Гусев и др. Системная интеграция в здравоохранении. 2010. №4. - С. 20-35.

23. Калашникова, Л. А. Когнитивные нарушения и деменция при цереброва окулярных заболеваниях / Л. А. Калашникова // АтмосферА. Нервные болезни. 2005. - №2. - С. 36-40.

24. Камчатнов, П. Р. Когнитивные расстройства сосудистого генеза и возможности их коррекции / П. Р. Камчатнов, К. А. Зайцев, Б. А. Абусуева // Клиницист. 2010. - №1. - С. 69-74.

25. Кобалава, Ж. Д. Артери- альная гипертония, деменция и антигипертензивная терапия у пациентов пожилого возраста / Ж. Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Е. Тюлькина // Терапевтический архив. 2009. - №10 - С. 64-70.

26. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, B.C. Моисеев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 868 с.

27. Когнитивные возможности и показатели мозгового кровообращения у подростков с эссенциальной артериальной ги-пертензией / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин, З.Р. Хабиб-рахманова, В.П. Булатов // Вопросы современной педиатрии.- 2009. Т.8, № 4. - С. 51-55.

28. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей / Сост. В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. Москва, 2005. - 71 с.

29. Конради, А. О. Антигипертензивная терапия в профилактике и коррекции когнитивных расстройств / А. О. Конради // Обзоры клинической кардиологии. 2006. - №8. - С. 25-28.

30. Котовская, Ю.В. Комбинированная терапия артериальной гипертонии и цереброваокулярная болезнь / Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Сердце. 2005. - №4(3). - С. 142-150.

31. Куприянова, И.Е. Депрессивные и тревожные расстройства при артериальной гипертонии (Обзор иностранной литературы) / И.Е. Куприянова, Г. В. Семке, 2С.В. Галеева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2010. №1.- С. 48-51.

32. Кухтевич, И. И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта / И. И. Кухтевич. М: Медицина, 1994. 160 с.

33. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 256 с.

34. Лебедев, П.А. Комплексная оценка эластических свойств и реактивности интракраниальных и периферических артерий у пациентов с гипертонической болезнью / П. А. Лебедев, Л.Н. Максимова // Неврология. 2006. - Т. 1, №1. - С. 1513-1517.

35. Леонова, М.В. Опыт применения спираприла и его эффекты у больных с артериальной гипертензией / М.В. Леонова, М.А. Демидова, A.B. Тарасов, Ю.Б. Белоусов // Российский кардиологический, журнал. 2006. - № 1(57). - С. 40-44.

36. Линчак, P.M. Церебропротективные эффекты гипотензивной терапии: все ли препараты одинаковы? / P.M. Линчак // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. - Т.4, №1. - С. 119-124.

37. Личностная тревожность как свойство личности и риск артериальной гипертензии / И. В. Гагулин, В. В. Гафаров, Е.А. Громова и др. // Мир науки, культуры, образования. -2009. №5. - С. 210-212.

38. Лукинаг Ю.В. Бисопролол высоко селективный бета-адреноблокатор с позиции доказательной медицины / Ю.В.

39. Лукина, С.Ю. Марцевич // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. - №24. - С. 103-107.

40. Максимкина, Е.А. Конкурентоспособность фармацевтической организации в условиях рынка / Е.А. Максимкина, Е.Е. Лоскутова, В.В. Дорофеева. М. : МЦФЭР, 1999. - 256 с.

41. Марцевич, С.Ю. Возможно ли предупредить мозговой инсульт у больных артериальной гипертонией? / С.Ю. Марцевич // Справочник поликлинического врача. 2006. - Т. 4, №1.- С. 113-118.

42. Марцевич, С.Ю. Новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии (2007): Что нового в подходе к выбору лекарственного препарата? / С.Ю. Марцевич // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. - №3.- С. 80-82.

43. Марцевич, С.Ю. Профилактика мозгового инсульта у больных артериальной гипертонией: возможности современной гипотензивной терапии / С.Ю. Марцевич, В. А. Егоров // Справочник поликлинического врача. 2006. - Т. 4Г №10. -С. 39-44.

44. Медведев, В.Э. Психические расстройства и гипертоническая болезнь (обзор литературы) / В.Э. Медведев // Псих, расстройства в общей медицине. 2007. - Т. 2, №1. -С. 51-56.

45. Механизмы сосудистого ремоделирования при гипертонии и метаболическом синдроме / И. Б. Матросова, И. В. Елисеева, H.A. Борисова и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2008. №1. - С. 45-54.

46. Мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных цереброваскулярной патологией при лечении Теветеном / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, A.B. Фонякин, Т.Н. Шарыпова // Нервные болезни. 2005. -Na. - С. 32-36.

47. Мусина, Н.П. Профилактика инсульта в практике интерниста. Акцент на антигипертензивную терапию / Н.П. Мусина, О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. 2009. - Т.14, Na. - С. 6-14.

48. Мчедлишвили, Г. И. Патогенез ангиоспазма / Г. И. Мчед-лишвили // Патологическая физиология. 1974. - №2. - С. 6-15.

49. Нарушение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией / А. Боголепова, Е. Семушкина, М. Смирнова, И. Грачева // Врач. 2010. - №5. - С. 8-12.

50. Недогода, C.B. Возможности терапевта в коррекции когнитивных нарушений при артериальной гипертензии / C.B. Недогода, М.Е. Стаценко // Фарматека. -2010. №10. - С. 21-27.

51. Нечаева, Т. И. Опыт применения амлодипина у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / Г. И. Нечаева, Ю.В. Терещенко, JI.E. Логинов, М.И. Шупина // Лечащий Врач. 2010. - №2. - С. 17-20.

52. Нилова, О. В. Расстройства высших корковых функций и особенности гемодинамических нарушений у больных артериальной гипертензией / О. В. Нилова, C.B. Колбасников // Неврологический вестник (Журнал им. В.М. Бехтерева). -2008. T.XL, №2. - С. 37-41.

53. Остроумова, О. Д. Когнитивные нарушения у больных с артериальной гипертонией: новые данные о возможности их улучшения на фоне лечения эпросартаном / О. Д. Остроумова,

54. A.B. Средняков, В.А. Дудаев // Системные гипертензии. -2010. №3. - С. 71-75.

55. Парахонский, А.П. Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией / А. П. Парахонский// Фундаментальные исследования. 2006. - №12. - С. 7-9.

56. Парфенов, В.А. Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипертензией / В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, №2. - С. 117-122.

57. Парфенов, В. А. Острый период ишемического инсульта: диагностика и лечение / В.А. Парфенов // Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2009. - №1. - С. 5-12.

58. Парфенов, В. А. Транзиторная ишемическая атака и гипертонический криз / В. А. Парфенов, С. К. Рагимов, Т. Г. Фатеева // Клиническая геронтология. 2009. - Т.15, №1011. -С. 3-12.

59. Петрова, М.М. Характеристика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией / М.М. Петрова, H.A. Шнайдер, О. В. Еремина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - Т.7, №2. - С. 36-39.

60. Подзолков, В. И. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии: фокус на лизиноприл / В. И. Подзолков, К. К.

61. Осадчий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. - Т. 5,' №1. - С. 57-62.

62. Показатели качества жизни в зависимости от степени артериальной гипертонии / Д.М. Биктимирова, Г. И. Иевлева, Л.В. Саламатина и др. // Успехи современного естествознания. 2008. - №5. - С. 63.

63. Преображенская, И. С. Возрастная когнитивная дисфункция: диагностика и лечение / И. С. Преображенская, H.H. Яхно // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. - №11. -С. 33-38.

64. Рабинович, P.M. Анализ факторов, влияющих на состояние кровотока в бассейне внутренней сонной артерии при артериальной гипертонии / P.M. Рабинович // Тер. архив. 2008. - №9. - С. 17-21.

65. Ранние маркеры дисфункции эндотелия в динамике развития артериальной гипертоний у лиц молодого возраста / С.Д. Маянская, А. Р. Антонов, A.A. Попова и др. // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, №1. - С. 32-37.

66. Реактивность мозговых артерий у больных с сочетанной кардиальной и цереброваскулярной патологией / Т. В. Матвеева, О.В. Булашова, Ю.А. Кирилова и др. // Неврологический вестник (Журнал им. В.М. Бехтерева). 2010. -T.XLII, №2. -С. 11-14.

67. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III (опрос пациентов с AT) / М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов, Л.Л. Штейнберг и др. // Системные гипертензии. -2010. №2. -С. 33-39.

68. Роль гипотензивных препаратов в лечении цереброваску-лярных осложнений при артериальной гипертонии / Н.У. Мах-камова, А.И. Ходжаев, A.A. Ходжаев и др. // Российский кардиологический журнал. 2009. - №6. - С. 29-33.

69. Рунихина, Н.К. Амлодипин: возможности снижения риска осложнений артериальной гипертензии / Н.К. Рунихина, О.Н. Ткачева // Системные гипертензии. 2009. - №-4. - С. 1519.

70. Сагинтаева, P.C. Церебральная гемодинамика при цере-боваскулярных заболеваниях / P.C. Сагинтаева // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2009. -№12. - С. 288-291.

71. Саидвалиев, Ф.С. Допплерографическая характеристика экстакраниальной гемодинамики при острых ишемических инсультах различной этиологии / Ф.С. Саидвалиев, Г.У. Олла-берганова // Врач-аспирант. -2009. №8. -С. 620-625.

72. Сайгитов, Р.Т. Качество жизни у больных артериальной гипертензией / Р. Т. Сайгитов, М.Г. Глезер // Проблемы женского здоровья. 2010. - Т.5, №3. - С. 56-66.

73. Саратиков, A.C. Экспериментальная и клиническая фармакология мозгового кровообращения / A.C. Саратиков, В.В. Белопасов, М.Б. Плотников. Томск Изд-во Том. ун-та, 1979. 248 с.

74. Семенютин, В. Б. Регуляция мозгового кровообращения и методы ее оценки методом транскраниальной допплерографии

75. В.Б. Семенютин, Д. В. Сви- стов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2003. №4(8). - С. 20-27.

76. Сидоренко, Г. И. Концепция органов-мишеней с позиций ауторегуляции / Г. И. Сидоренко // Кардиология. 2001. -№5. - С. 82-86.

77. Смулевич, А. Б. Психокардиология / А. Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. М. : Медицинское информационное агентство, 2005. - 784 с.

78. Сорокина, И.Б. Умеренные когнитивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга: диагностика и принципы терапии / И. Б. Сорокина И. Б., A.A. Гудков а , А.Б. Гехт // Трудный пациент. 2010. - Т.8, №3. - С. 56-60.

79. Справочник по церебральной допплерографии / А.Н. Кузнецова, И. А. Вознюк, Под. ред. М.М. Одинака. Москва, 2004. - 52 с.

80. Стрекалова, Л.Ф. Состояние мозговой гемодинамики у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. канд.мед. наук / Л.Ф. Стрекало- ва; ГОУ ВПО «БГМУ». Уфа, 2006. - 22 с.

81. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М. : МЕДпресс-информ, 2008.

82. Суханов, A.B. Ассоциации артериального давления, пульса и состояния когнитивных функций в подростковом возрасте: популяционное исследование / A.B. Суханов, Д.В. Денисова // Артериальная гипертензия. 2010. - Т.16, №4.- С. 378-384.

83. Ультразвуковая оценка объемного мозгового кровотока при артериальной гипертензии и ее сочетании с сахарным диабетом 2-го типа / А. Б. Эшпулатов, Х.А. Бозоров, Д. А. Головин и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. - №6. - С. 53-60.

84. Фонякин, A.B. Терапия болезней сердца при сосудистой патологии мозга // A.B. Фонякин, Л. А. Гера скина // Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия. 2005.- Т.13, №22. С. 1477-1483.

85. Хромцова, О.М. Информационное обучение и качество жизни больных гипертонической болезнью / О.М. Хромцова // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2010. Т.1, №28. - С. 36-39.

86. Церебральная гемодина- мика и состояние эндотели-альной функции у больных с артериальной гипертонией и кардиальной патологией / В. В. Машин, A.B. Фонякин, В.Вл. Машин и др. // Артериальная гипертензия. 2009. - Т. 15, №4. - С. 419-423.

87. Церебральная дисциркуляция при артериальной гипертонии (клинико-ультразвуковое исследование) / В. В. Машин, Л.А. Белова, В. Г. Белов и др. // Клиническая физиология кровообращения. 2009. - №1. - С. 40-44.

88. Цереброваокулярные эффекты антигипертензивной терапии у женщин в перименопаузальном периоде / A.B. Харахашян, В. П. Терентьев, Н.И. Волкова и др. // Артериальная гипертензия. 2003.- №5.- С.177-181.

89. Чазов, Е.И. Пути снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний / Е.И. Чазов // Тер. архив.-2008.- №8. С. 11-16.

90. Шацкая, Е.Г. Структура факторов риска у больных с артериальной гипертензией, осложненной разными типами инсультов / Е.Г. Шацкая, М.А. Карпенко, В.Н. Солнцев // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. -Т.З. - С. 26-29.

91. Ю8.Шпрах, В. В. Развитие сосудистой деменции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями (результаты длительного проспективного наблюдения) / В.В. Шпрах, И. А. Суворова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). -2010. Т.97, №6. - С. 109-113.

92. Шуникова, М.И. Сравнительная оценка органопротектив-ных свойств фозиноприла, амлодипина и метопролола у больных артериальной гипертонией / М.И. Шуникова // Consilium medicum. 2008. - T.10, №11. - С. 30-35.

93. Щуров, В. А. Оценка гипоксического резерва головного мозга у пациентов с последствиями инсульта / В. А. Щуров, A.A. Скрипников, C.B. Мухтяев // Гений ортопедии. 2010.- №1. С. 80-82.

94. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. / Р. Г. Оганов, Т.Н. Тимофеева, И.Е. Колтунов и др. // Кардиова-скулярная терапия и профилактика.- 2011.- № 1.- С. 9-14.

95. ALLHAT: still providing correct answers after 7 years / P.T. Einhorn, B.R. Davis, J.T. Wright Jr. et al. // Curr. Opin. Cardiol. 2010. - Vol.25(4). - P. 355-365.

96. Association between hypertension and quality of life in a sample of Iranian adults / A. Khosravi, M.A. Rameza-ni, N. Toghianifar et al. // Acta Cardiol. 2010. -Vol.65(4). - P. 425-430.

97. Association of higher diastolic blood pressure levels with cognitive impairment / G. Tsivgoulis, A.V. Alexan-drov, V.G. Wadley et al. // Neurology. 2009. Vol. 73 (8) . - P. 589-595.

98. Bellf B. The Veterans Administration longitudinal study of healthy aging / B. Bell, C.L. Rose, A. Damon // Gerontologist. 1966. - Vol.6(4). - P. 179-184.

99. Bellapartr J. Transcranial Doppler assessment of cerebral autoregulation / J. Bellapart, J.F. Fraser // Ultrasound Med. Biol. 2009. - Vol.35(6). - P. 883-893.

100. Benjak, T. Subjective quality of life and cardiovascular risk factors in a Croatian adult population / T. Benjak, G.V. Mavrinac // Coll. Antropol. 2009. Vol.33, Suppl.l. - P. 159-163.

101. Beta-blockers for hypertension / C.S. Wiysonge, H. Bradley, B.M. Mayosi at al.// Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - Vol.1. - P. 1203-1209.

102. Beusterien, K.M. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly

103. K.M. Beusterien, B. Steinwald, J.E. Jr. Ware // Journal ofOeriatric Psychiatry and Neurology. 1996. -Vol.9,№1. -P. 13-21.

104. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial / R.J. Anderson, G.D. Bahn, T.E. Moritz et al. // Diabetes Care. 2011. -Vol.34(1). - P. 34-38.

105. Blood pressure and total cholesterol level are critical risks especially for hemorrhagic stroke in Akita, Japan / K. Suzuki, M. Izumi, T. Sakamoto et al. // Cerebro-vasc. Dis. 2011. - Vol.31(1). - P.100-106.

106. Brown, M.J. angiotensin II protect against, strokes? / M.J. Brown, J.D. Brown // Lancet. 1985. - Vol.291. -P. 97-104.

107. Caplan, L.R. Is hypoperfusion an important cause of strokes? If so, how? / L.R. Caplan, K.S. Wong, S. Gao // Cerebrovasc. Dis. 2006. - Vol.21(3). - P. 145-153.

108. Cardiovascular morbid- ity and mortality in the losartan intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol / B. Dahlof, R. B.-Devereux, S.E. Kjelden et al. // Lancet. 2002. - Vol.359. - P. 995-1003.

109. Carlberg, B. Time to lower treatment BP targets for hypertension? / B. Carlberg // Lancet. 2009. -Vol.374(9689) . - P. 503-504.

110. Cerebral autoregulation in stroke: a review of transcranial Doppler studies / M.J. Aries, J.¥!. Elting, J. De Keyser et al. // Stroke. 2010. - Vol.41(11) . - P. 26972704.

111. Cerebral hemodynamic effects of acute hyperoxia and hyperventilation after severe traumatic brain injury / L. Rangel-Castilla, L.R. Lara, S. Gopinath et al. // J. Neu-rotrauma. 2010. - Vol.27(10) . - P. 1853-1863.

112. Cerebrovascular regulation during transient hypotension and hypertension in humans / Y.C. Tzeng/ C.K. Willie, G. Atkinson et al. // Hypertension. 2010. Vol.56 (2) . - P. 268-273.

113. Claassen, J.A. Cerebral vasomotor reactivity before and after blood■ pressure reduction in hypertensive patients / J.A. Claassen, B.D. Levine, R. Zhang // Am. J. Hypertens. 2009. - Vol.22 (4). - P. 384-391.

114. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention / J. Chalmers, S. MacMahon r C. Anderson et al. // Second éd., London. 2000. - 129 p.

115. Comparative efficacy and safety of amlodi-pine/benazepril combination therapy and amlodipine monotherapy in severe hyperten- sion / J.L. Jr. Izzo, D. Purkayastha, D. Hall et al. // J. Hum. Hypertens. 2010.- Vol.24(6). P. 403-409.

116. Concordance and discordance between brain perfusion and atrophy in frontotemporal dementia / S. Shimizu, Y. Zhang, J. Laxamana et al. // Brain Imaging Behav. 2010.- Vol.4. P. 4 6-54.

117. Cote, I. Health-Related Quality-of-Life measurement in Hypertension. A Review of randomized controlled drug trials /1. Cote, J.-P. Gregorie, J. Moisan // Pharmacoe-conomics. 2000. - Vol.18(5). - P. 435-450.

118. Effect of cerebrovascular risk factors on regional cerebral blood flow / P. Van Laarf G. Van der, W. Mali et al. // Radiology. 2008. - Vol.246. - P. 198-204.

119. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial / L. Hansson,

120. H. Lindholm, L. Niskanen et al. // Lancet/ 1999. -Vol.353. - P. 611-616.

121. Faraci, F.M. Protecting Against Vascular Disease in Brain / F.M. Faraci //Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. -2011. -Vol.300(5). P. 1566-1582.

122. Fiedorowicz, J.G. The association between mood and anxiety disorders with vascular diseases and risk factors in a nationally representative sample / J.G. Fiedorowicz, J. He, K.R. Merikangas // J. Psychosom. Res. 2011. -Vol. 70 (2) . - P. 145-154.

123. Folstein, M.F. Mini-mental state exam: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. Psychiatr. Res. 1975. - Vol.12. - P. 189-198.

124. Framingham cardiovascular risk profile correlates with impaired hippocampal and cortical vasoreactivity to hypercapnia / L. Glodzik, H. Rusinek, M. Brys et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2011. - Vol.31(2). - P. 671-679.

125. Gabriel, S.E. Health-related quality of life in economic evaluations for osteoporosis: worse values should we use? / S.E. Gabriel, T.S. Kneeland, L.J. Melton // Medical Decision Making. 1999. - Vol.1, №19. - P. 141148.

126. Gard, P.R. Non- adherence to antihypertensive medication and impaired cognition: which comes first? / Gard. P.R. // Int. J. Pharm. Pract. 2010. -Vol.18 (5) . - P. 252-259.

127. Global and regional burden of disease and risk factors: Systematic analysis of population health data / A.D. Lopez, C.D. Mathers, M. Ezzati et al. // Lancet. -2006. -Vol.367. P. 1747-1757.

128. Grassi, G. Sympathetic neural activity in hypertension and related diseases / G. Grassi // Am. J. Hyper-tens. 2010. - Vol.23 (10) . - P. 1052-1060.

129. Greisenf G. To autoregulate or not to autoregulate--that is no longer the question / G. Greisen // Semin. Pe-diatr. Neurol. 2009. - Vol.16(4). - P. 207-215.

130. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / L.B. Goldstein, C.D. Bushnell, R.J. Adams et al. // Stroke. -2011. Vol.42 (2)\ - P. 517-584.

131. Harder, D.R. Pressure-induced myogenic tone and role of 20-hete in mediating autoregulation of cerebral blood flow / D.R. Harderr J. Narayanan, D. Gebremedhin // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2011. - Vol.300(5). -P. 1551-1565.

132. Health-related quality of life and hypertension: a systematic review and meta-analysis of observational studies / D.J. Trevisol, L.B. Moreira, A. Kerkhoff et al. // J. Hypertens. 2011. - Vol.29(2). - P. 179-188.

133. Holt, E.W. Health-related quality of life and antihypertensive medication adherence among older adults / E.W. Holt, P. Muntner, C.J. Joyce // Age Ageing. 2010. -Vol.39 (4) . - P. 481-487.

134. Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion: restoration by antihypertensive treatment / E. Omura-Matsuoka, Y, Yagita, T. Sasaki et al. // J. Neurosci Res. 2011. - Vol.89(1). - P. 108-116.

135. Hypertension is a factor associated with chronic daily headache / S. Gipponi, E. Venturelli, R. Rao et al. // Neurol. Sei. 2010. - Vol.31, Suppl.l. - P. 171-173.

136. Hypertension is a potential risk factor for vascular dementia: systematic review / S.I. Sharp, D. Aarsland, S. Day et al. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2011. -Vol.26(7). - P. 661-669.

137. Impact of cardiovascular risk factors on cognitive function: The Troms0 study / K.A. Arntzen, H. Schirmer,

138. T. Wilsgaard et al. // Eur. J. Neurol. 2011. Vol.18 (5) . - P. 737-743.

139. Ito, Y. Calcium antagonists: current and future applications based on new evidence. Neuroprotective effect of calcium antagonists / Y. Ito, N. Araki // Clin. Calcium. 2010. - Vol.20(1). - P. 83-88.

140. Jaiswalr A. Effect of antihypertensive therapy on cognitive functions of patients with hypertension / A. Jaiswal, V. Bhavsar, Jaykaran // Ann. Indian. Acad. Neurol. 2010. - Vol.13(3). - P. 180-183.

141. Kalaria, R.N. Vascular basis for brain degeneration: faltering controls and risk factors for dementia / R.N. Kalaria // Nutr. Rev. 2010. - Vol.68(2). - P. 74-87.

142. Liu, J. Tracking time-varying cerebral autoregulation in response to changes in respiratory PaC02 / J. Liu, M.D. Simpson, J. Yan // Physiol. Meas. 2010. Vol.31 (10). - P. 1291-1307.

143. ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak et al. // J. Hypertens. 2007. - Vol.25(3). - P. 1105-1187.

144. Mancia, G. Management of essential hypertension / G. Mancia, G. Grassi // Br. Med. Bull. 2010. - Vol.94. -P. 189-199.

145. Mild cognitive impairment and Alzheimer disease: patterns of altered cerebral blood flow at MR imaging / W. Dair 0. Lopez, 0. Carmichael et al. // Radiology. 2009. - Vol.250(3). - P. 856-866.

146. Mitchell, A.J. Screening and case finding tools for the detection of dementia. Part I: evidence-based metaanalysis of multidomain tests / A.J. Mitchell, S. Malladi // Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2010. - Vol.18(9). - P. 759-782.

147. Modeling cerebral blood flow and regulation / M. Aoi, P. Gremaud, H.T. Tran et al. // Conf. Proc IEEE Eng. Med. Biol. Soc., 2009.

148. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study / I. Boger-Megiddo, S.R.

149. Heckbert, N.S. Weiss et al. // BMJ. 2010. - Vol.340. - P. 103.176.0NTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events / N. Engl. J. Med. 2008. - Vol.358(15) . - P. 1547-1559.

150. Paneraif R.B. Transcranial Doppler for evaluation of cerebral autoregulation / R.B. Panerai // Clin. Auton. Res. 2009. - Vol.19(4). - P. 197-211.

151. Patrick, D.L. Assessing health-related quality of life for clinical decision making / D.L. Patrick, P. Erickson // Psychoter. Psychosom. 1990. - Vol.54. - P. 99-109.

152. Primary prevention of stroke: blood pressure, lipidsf and heart failure / M. Endres, P.U. Heuschmann, U. Laufs et al. // Eur. Heart J. 2011. - Vol. 32 (5). - P. 545552.

153. Pulse pressure is an independent risk factor for stroke among middle-aged Japanese with normal systolic blood pressure: the JPHC study / K. Okada, H. Iso, R. Cui et al. // J. Hypertens. 2011. - Vol.29(2). - P. 319324.

154. Quality of life and efficacy of nebivolol in an open-label study in hypertensive patients. the QoLaN study /

155. M.P. Hermans, O. De Coster, L. Seidel et al. // Blood Press. Suppl. 2009. - Vol.1. - P. 5-14.

156. Randomized trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack / PROGRESS Collaborative Group // Lancet. 2001. - Vol.358. - P. 10331041.

157. Raskeliene, V. Impact of duration and treatment of arterial hypertension on health-related quality of life / V. Raskeliene, M.R. Babarskiene, J. Macijauskiene // Medicina (Kaunas). 2009. - Vol.45(5). - P. 405-411.

158. Rehman, A. Vascular effects of antihypertensive drug therapy / A. Rehman, E.L. Schiffrin // Curr. Hypertens. Rep. 2010. - Vol.12(4). - P. 226-232.

159. Risk factors for dementia / Catriona D. McCullagh, David Craig, Stephen P. Mcllroy & A. Peter Passmore // Advances in psychiatric treatment. 2001. - Vol.7. - P. 24-31.

160. Roubsanthisuk, W. Hypertensive emergencies remain a clinical problem and are associated with high mortality / W. Roubsanthisuk, U. Wongsurin, P. Buranakitjaroen // J. Med. Assoc. Thai. 2010. - Vol.93, Suppl.1. - P. 54-61.

161. Saboya, P.M. Association between anxiety or depressive symptoms and arterial hypertension, and their impact on the quality of life / P.M. Saboya, P.R. Zimmermann, L.C. Bodanese // Int. J. Psychiatry Med. 2010. Vol. 40(3). - P. 307-320.

162. Safar, M.E. Hyperten- sion Optimal Treatment (HOT) trial / M.E. Safar, J. Blacher, J. A. Staessen // Lancet. 1998. - Vol.352(9127). - P. 553-573.

163. Sare, G.M. High blood pressure in acute ischaemic stroke—broadening therapeutic horizons / G.M. Sare, C. Geeganage, P.M. Bath // Cerebrovasc. Dis. 2009. -Vol.27, Suppl. 1. - P. 156-161.

164. Sato, K. Antioxidative effects of thiazide diuretics in refractory hypertensive patients. A randomized crossover trial of chlortalidone and trichlormethiazide / K. Sato, Y. Dohi, M. Kojima // Arzneimittelforschung. -2010. Vol.60(10) . - P. 612-616.

165. Seines, O.A. Vascular cognitive impairment / O.A. Seines, H.V. Vinters // Nat. Clin. Pract. Neurol. 2006.- Vol.2 (10). P. 538-547.

166. Shehab, A. Cognitive and autonomic dysfunction measures in normal controls, white coat and borderline hypertension / A. Shehab, A. Abdulle // BMC Cardiovasc. Disord. 2011. - Vol.11. - P. 3.

167. Shepherd, S.J. Cerebral hydrodynamics are at a most a third order system / S.J. Shepherd, C.B. Beggs // Med. Hypotheses. 2011. - Vol.76(5). - P. 648-652.

168. Sierra, C. Vascular Mechanisms in the Pathogenesis of Stroke / C. Sierra, A. Coca, E.L. Schiffrin // Curr. Hypertens. Rep. 2011. - Vol.13(3). - P. 200-207.

169. Spontaneous fluctuations in cerebral blood flow regulation: contribution of PaC02 / R.B. Panerai, N.E. Di-neen, E.G. Brodie et al. // J. Appl. Physiol. 2010. -Vol.109(6). - P. 1860-1868.

170. Sympathetic control of the cerebral vasculature in humans / J.W. Hamner, C.O. Tan, K. Lee et al. // Stroke. -2010. Vol.41(1). - P. 102-109.

171. Taccone, F.S. Cerebral autoregulation is influenced by carbon dioxide levels in patients with septic shock / F.S. Taccone, D. Castañares-Zapatero, D. Peres-Bota // Neurocrit. Care. 2010. - Vol.12(1). - P. 35-42.

172. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events / S. Yusuf, H.C. Diener, R. L. Sacco et al. // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol.359. - P. 12251237.

173. The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study / L.J. Launer, K. Masaki, H. Petrovitch // JAMA. -1995. Vol.274(23). - P. 1846-1851.

174. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients / L. Liu, Y. Zhang, G. Liu et al.// J. Hypertension. 2005. - Vol.23. - P. 2157-2172.

175. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients / N. Engl. J. Med., 2000. Vol.342. - P. 145153.

176. The prevention of dementia with antihypertensive treatment : new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study / F. Forette, M.L. Seux, J.A. Staessen et al. // Arch. Intern. Med. 2002. -Vol.162(18). - P. 2046-2052.

177. The Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial / Stevo Julius, Michael A. Weber, Sverre E. Kjeldsen et al. // Hypertension. 2006. Vol.48. - P. 385-391.

178. Transient changes in brain tissue oxygen in response to modifications of cerebral perfusion pressure : an observational study / D.K. Radolovich, M. Czosnyka, I. Ti-mofeev et al. // Anesth. Anaig. 2010. - Vol.110 (1). -P. 165-173.

179. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial / P. Verdecchia, J. A. Staessen, F. Angeli et al. // Lancet. 2009. Vol.374 (9689) . - P. 525-533.

180. Utility of transcrani- al doppler ultrasound for the integrative assessment of cerebrovascular function / C.K. Willie, F.L. Colino, D.M. Bailey et al. // J. Neu-rosci. Methods. 2011. - Vol.196(2). - P. 221-237

181. Van Gijn, Jan. The PROGRESS Trial: Preventing Strokes by Lowering Blood Pressure in Patients With Cerebral Ischemia / Jan Van Gijn // Stroke. 2002/ - №33. - P. 319-320.

182. Vascular cognitive impairment in small vessel disease: clinical and neuropsychological features of lacunar state and Binswanger's disease / C. Ramos-Estebanez, I. Moral-Arce, A. Gonzalez-Mandly et al. // Age Ageing. -2011. Vol.2. - P. 111.

183. Vascular risk factors and dementia-towards prevention strategies / E. Richard, S.A. Ligthart, E.P. Moll van Charante et al. // Neth. J. Med. 2010. - Vol.68(10). -P. 284-290.

184. Vijayaraghavan, K. Renin-Angiotensin-aldosterone blockade for cardiovascular disease prevention / K. Vi-jayaraghavan, P. Deedwania // Cardiol. Clin. 2011. -Vol.29 (1) . - P. 137-156.

185. Wangr R. Impact of hypertension on health-related quality of life in a population-based study in Shanghai,

186. China / R. Wang, Y. Zhao, X. He // Public Health. -2009. Vol.123 (8). - P. 534-539.

187. When the air hits your brain: cerebral autoregulation of brain oxygenation during aerobic exercise allows transient hyperoxygenation: case report / R.J. Bollo, S.C. Williams, C.S. Peskin et al. // Neurosurgery. 2010. -Vol.67(2). - P. 507-509.

188. Yeo, L.L. Role of transcranial Doppler ultrasonography in cerebrovascular disease / L.L. Yeo, V.K. Sharma // Recent Pat CNS Drug Discov. 2010. - Vol.5(1). - P.1-13.

189. Zholos, A. TRPM Channels in the Vasculature / A. Zho-los, C. Johnson, T. Burdyga // Adv. Exp. Med. Biol. 2011. Vol.704. - P. 707-729.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Оглавление диссертации Илов, Николай Николаевич :: 2011 :: Астрахань

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Илов, Николай Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОЦЕНКА ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Илов, Николай Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций