Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Терапевтические подходы к коррекции повышенного артериального давления при острых церебральных осложнениях артериальной гипертензии

На правах рукописи

Попелышева Анна Эдуардовна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005551911

ИРКУТСК, 2014

005551911

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Калягин Алексей Николаевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Родиков Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

Краснова Юлия Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Алексенко Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а) и на сайте: http://vvww.chitgma.ru/nauka/zashchita-dissertatsij?task=item.v¡evv&id=3

Автореферат разослан «_».

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.118.01, д. м. н., профессор

2014 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Риск развития такого цереброваскулярного осложнения, как ишемический инсульт (ИИ), у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в 2,7 раза выше, чем у пациентов без АГ (Н. Arima, 2012; P.B. Gorelick, 1994). Артериальное давление (АД) - гемодинамический фактор, определяющий прогноз больного с ИИ (P.B. Gorelick, 1994; С.Д. Кулеш, 2012). Медикаментозная редукция АД улучшает прогноз через 1-12 месяцев после инсульта (C.S. Anderson, 1994; J. Schräder, 2003; J.F. Potter, 2009) и снижает риск повторного инсульта на 30-40 % (С.М.М. Lawes, 2004; S. Yusuf, 2000). Однако активная коррекция гемодинамики может способствовать развитию дефицита мозговой перфузии (З.А. Суслина, 2006; V. Aiyagari, 2009; М.Т. Mullen, 2009), особенно в зоне «пенумбры» (P.J. Eames, 2002). Мнение о необходимости осторожного снижения АД (не более 15-20 %) является общепринятым (L.R. Caplan, 2009; ESO, 2008). В рекомендациях Американских ассоциаций сердца и инсульта (2007, 2013) указано, что в гипотензивной терапии (ГТ) пациентам с острым инсультом не должно быть отказано (1 класс, уровень доказанности А), отмечена неоправданность превышения 15%-го порога снижения АД от исходного в течение первых суток, но только у пациентов с АД > 220/120 мм рт. ст., не получивших тромболизис [Е.С. Jauch, H.P.Jr. Adams], Однако эта референция основана на мнении экспертов.

Цель исследования: изучение изменений АД при острых церебральных осложнениях (ОЦО) артериальной гипертензии (АГ) в зависимости от пола, возраста, объемов и локализации сосудистого поражения мозговой ткани (МТ), неврологической симптоматики (НС) для формирования дифференцированного подхода к коррекции уровня повышенного АД.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинико-анамнестические данные и факторы риска, влияющие на степень повышения АД у пациентов с ОЦО (ИИ).

2. Определить зависимость уровней повышенного АД от выраженности ОЦО, объемов и локализации сосудистого поражения МТ у пациентов разных полов и возрастных категорий, а также с наличием СД 2 типа.

3. Выявить закономерности снижения АД, определить темпы этого снижения

у больных с АГ и ОЦО (ИИ) в зависимости от возрастных и половых различий, объемов и локализации поражения МТ и при наличии СД 2 типа, а также подходы к коррекции АД ГТ.

4. Разработать практические рекомендации по коррекции повышенного АД у больных с ОЦО (ИИ) у пациентов разных категорий.

Научная новизна исследования

1. Показана роль некоторых клинико-анамнестических данных в формировании исходно высокой (мерцательная аритмия (МА), атеросклероз МАГ (АсМАГ) любой степени выраженности и степени нарушения сознания по шкале Глазго при поступлении) или умеренной степени АГ (стенокардия, рак различной локализации в анамнезе (РАК)) у пациентов ОЦО (ИИ).

2. Выявлены взаимосвязи уровней повышенного АД с тяжестью НС у пациентов с ОЦО (аневризма левого желудочка сердца (АЛЖС), РАК, нарушения сознания по шкале Глазго при поступлении и показатели АД на 3 сутки) и размерами очагов ишемических инфарктов мозга (ИИМ) у женщин.

3. С помощью статистического моделирования процесса динамики АД у исследуемых пациентов выявлена закономерность снижения повышенного АД, позволяющая рассчитывать степень посуточной редукции АД в течение 12 суток наблюдения у пациентов разного пола, возраста и на фоне СД 2 типа.

4. Разработано алгоритмированное ведение пациентов с АГ и ОЦО (ИИ), основанное на расчетном уровне АД, отличающееся от известных рекомендаций.

Теоретическая и практическая значимость Теоретическая ценность данной работы состоит в:

— определении факторов риска, располагающих к определенной степени повышения АД у пациентов разного пола и возраста с АГ и ОЦО (постоянная форма МА, АсМАГ любой степени выраженности, стабильная стенокардия напряжения (ССН), РАК, нарушенное сознание при поступлении);

— определении предикторов прогноза течения ОЦО в первые 12 дней госпитализации: показатели САД и ДАД на 3 сутки госпитализации и нарушение сознания по шкале Глазго при поступлении;

— определении гемодинамических маркеров эффективного восстановления функционального дефицита у пациентов с АГ и развившимся ОЦО (ИИ): ДАД

- наиболее чувствительный маркер восстановления НД у пациентов мужского пола, а САД — у женского, высокие уровни которых сопряжены с замедлением восстановления неврологического дефицита (НД), особенно с увеличением возраста больных;

- изучении модификаций гемодинамических расстройств и их взаимосвязей у лиц разного пола и возраста с АГ в анамнезе с НС, объемами и локализацией сосудистого поражения МТ и наличием СД 2 типа;

- разработке методики определения посуточной редукции АД у разных категорий пациентов с АГ и ИИ.

Практическая ценность работы в том, что ее результаты позволяют:

- определять категории пациентов с АГ и ОЦО, которым необходимо назначать ГТ, начиная с первых суток, с целью снижения и удержания уровня АД<160/100 мм рт. ст., со скоростью редукции до 8 % в сутки;

- определять категории пациентов, которым гипотензивные препараты (ГП) необходимо титровать с особой осторожностью (женщины и больные с СД 2 типа (начиная со второй недели госпитализации)).

Предложенная методика расчета посуточного снижения АД включена в алгоритм назначения ГТ при АГ с ОЦО и в практические рекомендации по ведению данной группы пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень АД в дебюте состоявшегося ОЦО (ИИ) связан не только с наличием, длительностью АГ, ГЛЖи СД 2типа в анамнезе, но и с наличием постоянной формы МА, АсМАГ любой степени выраженности, функциональным классом ССН, РАКом и степенью нарушения сознания (по шкале Глазго). Все перечисленные факторы имеют тендерные и возрастные различия.

2. АГ 2 степени характерна для молодых женщин и для 69,2 % мужчин старше 64 лет, а 1 степени - для 78,1 % мужчин в возрасте 45-64 лет. Степень снижения САД и ДАД у женщин с АГ и пациентов с СД и АГ при острой цереброваскулярной катастрофе выражена больше, чем у других категорий пациентов. Локализация очага МИ не влияет на степень повышения АД у обоих полов. А увеличение объема поражения МТ располагает к более высокому уровню САД к концу 2-й недели ИИ лишь у женщин.

3. Предикторами тяжести НС являются: АЛЖС, РАК (положительная корреляция), а факторами прогноза течения осложнения АГ (ИИ) являются: уровни АД (САД и особенно ДАД) на 3 сутки госпитализации и шкала нарушения сознания и комы Глазго при поступлении (отрицательная корреляция). ДАД -более чувствительный маркер эффективности восстановления НД для мужчин, а САД - для женщин.

4. Назначение ГТ с первых суток госпитализации, с целью снижения АД в среднем не более 8 % в сутки для САД и ДАД, не ухудшает НС у пациентов с АГ и ОЦО (ишемическим инсультом).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертации с 2013-2014 годов внедрены в лечебный процесс первичных сосудистых отделений, расположенных на базах больниц города Красноярска (КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. С. Карповича», КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И. С. Берзона», отделение неврологии КГБУЗ «Красноярская краевая больница № 2») и города Иркутска (первичное сосудистое отделение ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1»). Кроме того, результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации последипломного образования лечебного факультета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Апробация результатов диссертационного исследования Основные положения и результаты исследования были представлены в виде устных докладов и обсуждались на конференциях: Всероссийская конференция Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Иркутск, 2011); Всероссийская научно-практическая конференция «Кардионеврология-2011» (Самара, 2011), Краевая научно-практическая конференция с межрегиональным участием «Енисейские гематологические чтения» (Красноярск, 2011); Региональная конференция «Тактика ведения пациентов в остром периоде инсульта» (Красноярск, 2012); Ежегодная конференция по проблемам неврологии

Республики Хакасия (Абакан, 2012); Краевая научно-практическая конференция с межрегиональным участием «Енисейские гематологические чтения» (Красноярск, 2012) и краевых заседаниях Красноярского общества неврологов на тему «Подходы к гипотензивной терапии у пациентов с ОНМК» (Красноярск, 19.04.2012, 20.04.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. 6 в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах печатного текста, содержит 19 таблиц и 17 рисунков. В тексте 3 главы (введение и обзор литературы, глава материалов и методов исследования, глава собственных исследований), обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, 4 приложения, список литературы, содержащий 101 отечественный и 161 зарубежный источники.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Мы провели проспективное исследование с вмешательством у 183 больных в возрасте от 31 до 76 лет (медиана возраста 60 лет [С>25; С>75: 54; 70]) с АГ и ОЦО (101 женщина и 82 мужчины), госпитализированных при наличии НС и/или данных компьютерной томографии (МСКТ) в первые 24 часа от начала инсульта. Пациенты ранжировались по полу (группы 1 и 2) и возрасту (подгруппы: а - до 45 лет, б - 45-64 года, в - 65 лет и старше), итого 6 групп.

Длительность наблюдения составила 12 дней (для некоторых пациентов это максимальный срокгоспитализации), средние сроки госпитализации-18,0±3,7 дней. САД и ДАД оценивались по показателям, зафиксированным в приемном отделении стационара, затем каждые 2 часа в отделении нейрореанимации, а далее — медицинским персоналом отделения неврологии (не реже 4 раз в сутки).

На момент поступления и выписки из стационара оценивались степень тяжести НД (шкала ШНЗБ), тяжесть инсульта (шкала Глазго). По модифицированной шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид судили о нуждаемости больных в постороннем уходе и возможности самостоятельного выполнения движений.

Всем пациентам с АГ 2-3 степени, независимо от локализации и размеров очагов поражения ГМ, начиная с первых суток инсульта проводилась пероральная ГТ с целью снижения АД до уровня <160/100 мм рт. ст., но не более 15 % в сутки и удержания его на этом уровне в течение периода госпитализации. Пациенты с АГ 1 степени в дебюте осложнения и структурной патологией сердца и/или сосудов получали минимальные дозы ГП с целью профилактики более высокой АГ, повторного инсульта и экстрацеребральных осложнений, согласно существующим рекомендациям по вторичной профилактике инсульта [З.А. Суслина, А.В. Фонякин, 2010; J.A. Staessen, 1997; D. Toni, 2013]. Если при поступлении отмечалось спонтанное снижение АД>20 % или до уровня АД<140/90 мм рт. ст. - ГТ не назначалась. Уровни АД оценивались по среднесуточным значениям АД каждого больного.

Использовались: гипотензивная (ренитек, эналаприл гексал, хартил, фозикард, моноприл, престариум, лозап, апровель, гидрохлортиазид, индапамид, верошпирон, конкор, эгилок, амлодипин, кордафлекс ретард), унифицированная терапия ИИ, терапия сопутствующей патологии (MA, сердечной недостаточности, СД 2 типа) в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO, 2008, 2009) и медико-экономическими стандартами российского здравоохранения.

Лабораторно-инструментальное исследование проводилось параллельно с клиническим, в соответствии с протоколом ведения больных с инсультом (ГОСТ Р 52600.5-2008).

Статистический анализ данных выполнялся при помощи программ SPSS, версии 19.0 и Microsoft Office Excel 2007. Статистика оценивалась с помощью параметрических и непараметрических критериев (Шапиро-Уилкса и Колмогорова-Смирнова, t-критерием Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона, X2 Пирсона, Фишера), корреляционные анализы - с коэффициентами Пирсона, Спирмена, критерием Крамера; проводился анализ множественной логистической регрессии для определения гемодинамических атрибутов, прогнозирующих течение инсульта; определялся коэффициент аппроксимации в степенном тренде, по которому вычислялась степень снижения АД.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-анамнестическая характеристика женщин и мужчин разных возрастных категорий, участвующих в исследовании

ИИ оказался первичным у 115 (62,8±3,6 %) пациентов, повторным -у 68 человек (37,2±3,6%). Длительность АГ варьировала от 1 года до 30 лет, Me составила 8 лет [Q25;Q75: 4; 10]. Повышение АД (>140/90 мм рт. ст.) при поступлении отмечалось у 163 (89,1±2,3 %) исследуемых. Наличие нормального АД (<140/90 мм рт. ст.) на момент поступления в стационар было отмечено у 20 больных с ИИ (10,9±2,3 %), однако в течение периода наблюдения у этих пациентов отмечалось повышение АД до 1-2 степени АГ. У 3 (1,6±0,9 %) больных не было повышения АД >140/90 мм рт. ст. ни при поступлении, ни в динамике, хотя в анамнезе была АГ.

Тендерные группы не имели статистически значимых различий по возрасту (таблица 1 ), сахарному диабету (СД 2 типа: у 8 (7,8±2,7 %) женщин и 10 ( 12,3±3,7 %) мужчин (р=0,310)) и РАКу (5 женщин (4,9±2,1 %) против 2 (2,5±1,7 %) мужчин (р=0,098).

Таблица 1

Средний возраст и квартальное распределение пациентов в подгруппах

Возраст, лет (Q25:Q75)

подгруппы а б в

Женщины (61,4±10,4 год) 43 (34,5:43,5) п=9 58 (53:62) п=58 71 (69:73) п=42

Мужчины (59,3±10,4 лет) 36 (34:43) п=7 57 (53:60) п=47 71 (70:72) п=27

Значимые тендерные различия были в оценке атеросклероза нижних конечностей (15 мужчин (18,5±4,3 %) против 5 женщин (4,9±2,1 %), р=0,003), факта курения, которое в 4 и 3 раза соответственно чаще встречалось у мужчин (39 мужчин (48,1±5,6 %) против 14 женщин (13,7±3,4 %),р<0,001) и в длительности АГ (10 лет (5; 15) лет у женщин против 5 лет (3; 10) лет у мужчин, р=0,039).

При МСКТ острые ИИМ определялись у 44 (43,1±4,9 %) женщин и у 51 (63±5,4%) мужчины, кистозно-атрофическая трансформация мозга у 35 человек

(34,3±4,7 %) в первой и 34 (42±5,5 %) - во второй группах. В 15 (14,7±3,5 %) случаях в первой n в 16 (19,8±4,4 %) - во второй, изменения ГМ представлены «немыми» кортикальными инфарктами. Локализация ИИМ в ЛСМА встречалась чаще у мужчин (36 (44,4±5,5 %) против 27 женщин (26,5±4,4 %), р=0,005), а в ВББ - у женщин (44 (43,1±4,9 %) против 22 (27,2±4,9 %), р=0,045). Визуализация очагов ИИМ чаще отсутствовала у женщин (56,9±4,9 % против 37±5,4 %, р=0,045).

Односторонние АсМАГ визуализированы у24 (23,5±4,2%),адвусторонние-у 8 (7,8±2,7 %) женщин. У 8 (7,8±2,7 %) женщин выявлены гипоплазия ПА одностороннего типа и у 20 (19,6±3,9 %) изгибы ВСА. Односторонние атеромы визуализированы у 12 (14,8±3,9 %), а двусторонние - у 19 (23,5±4,7 %) мужчин. Во 2 группе также выявлялись односторонняя гипоплазия ПА — 7 (8,6±3,1 %) и различной степени дефицита ЛСК извитости ВСА - 10 (12,3±3,7 %), которые коррелируют с возрастом (г=0,321; р=0,004) у мужчин.

Динамика гемодиналшческих и ННу исследуемых пациентов

АГ при поступлении отмечалась у 89 (87,3±3,3 %) женщин и 74 (91,4±3,1 %) мужчин. Степень АГ при поступлении у пациентов с ИИ прямо коррелировала с наличием АГ в анамнезе (г=0,232; р=0,003), ее длительностью (г=0,313; р<0,001), наличием ГЛЖ (г=0,258; р=0,001) и длительностью существования МА (г=0,328; р=0,042). У каждого третьего пациента определялись с АГ 1 или 3 степеней.

У мужчин до 45 лет значимо чаще в возрастной подгруппе 45-64 года преобладала 1 степень АГ (25 человек (78,1±7,3 %)), а в самой старшей подгруппе превалировала 2 степень АГ (9 человек (69,2±12,8 %)) (г=0,157; р=0,005). У женщин таких особенностей АГ в возрастных подгруппах отмечено не было (р=0,450), однако имела место АГ 2 степени у пациенток моложе 45 лет.

У женщин значимо выше были исходные уровни САД, а у мужчин - ДАД (р<0,001). На 6 сутки показатели редуцированного САД и ДАД в обеих группах практически сравнялись, а к концу периода наблюдения (12 суткам) более низкие уровни АД наблюдались у женской когорты пациентов.

Длительность АГ значимо различалась у женщин и мужчин: в 16 подгруппе АГ<10 лет отмечалась реже всего (4 (11,1±5,2 %) против 11 мужчин (31,4±7,8 %), р=0,050), в 1в практически не встречалась АГ<5 лет (1 (3,1 %)

против 5 мужчин (20±8 %), р=0,013). Мужчины 26 подгруппы значимо чаще имели 1 степень АГ при поступлении (25 (58,1±7,5 %) против 16 женщин 16 подгруппы (35,6±7,1 %), р=0,050).

Мужчины из 2а подгруппы значимо чаще (3 (42,9± 18,7 %) против 0 % женщин) имели ИИ в бассейне ЛСМА (р=0,045), в 26 - ранее перенесенные в анамнезе ИИ (11 (13,6±3,8 %) против 4 женщин (3,9±1,9 %), р=0,033), более глубокий НД (9 (19,1±5,7 %) против 2 женщин (3,9±2,7 %), р=0,024) и незначительную положительную динамику его восстановления (24 (51, 1±7,3 %) против 16 женщин (31,4±6,5 %), р=0,050). Однако значимая положительная корреляция частоты встречаемости ранее перенесенных инсультов с возрастом была отмечена лишь у женщин (г=0,231; р=0,020). В самой старшей (в) подгруппе было значимо больше пациентов с нестенозирующим АсМАГ среди женщин (29 (69±7,1 %) против 9 (33,3±9,1 %), р-0,004), а стенозирующим - среди мужчин (6 (22,2±8 %) со стенозом МАГ 50-64 % против 2 (4,8±3,3 %), р=0,027).

У всех пациентов до 45 лет при поступлении были отмечены легкие НИ (3—4 балла по шкале N11188), значимых различий в течение ИИ отмечено не было, а восстановление ИД к моменту выписки оказалось хорошим (Ме 0 баллов по шкале МИББ).

У женщин с ИИ и АГ молодого возраста (1а подгруппа) исходный уровень АД был самым высоким (170±27,8/97,8±12 мм рт. ст.), по сравнению с другими подгруппами (в 16 - АД 163,4±29,2/94,6±12,3 мм рт. ст., в 1в - АД 160±29,2/90,8±12,2 мм рт. ст.) и в сравнении с мужской когортой. Помимо АГ в анамнезе, иных предикторов такого уровня АД в этой группе отмечено не было: история АГ была самой короткой (Ме: 1,5 года ((325;(275: 1;3,5), ГЛЖ отсутствовала у 8 женщин из 9 (88,9±10,5 %), а нарушения ритма н аномалии развития МАГ (последние прямо коррелируют с САД при поступлении, г=0,145;р=0,05) отсутствовали у всех. Тем не менее, скорость снижения АД в 1 а подгруппе была более стремительной (21,6±3,2/18,2±3,9% против 17,2±3/14,3±3,6%у 16 и 8,9±2,3/7±2,7% у 1в подгрупп к началу 4 суток).

К концу периода наблюдения в 1а подгруппе САД оказалось самым низким, а ДАД - самым высоким (р<0,04), по сравнению со всей обследуемой популяцией женщин (117,8±7,1/74,4±7,3 мм рт. ст. в 1а против 122,6±10,1/73,2±7,2 мм рт. ст.

в 16 и 121,9±9,6/71,4±7,1 мм рт. ст. в 1в подгруппах). Пациенток с эффективным восстановлением НД среди всех возрастных групп к моменту выписки из стационара было больше, однако достоверные различия (р=0,025) в уменьшении степени тяжести НД были отмечены лишь среди женщин с умеренными функциональными нарушениями (14 (13,7±3,4 %) против 21 (25,9±4,9 %)).

У мужчин моложе 45 лет АГ в анамнезе отмечалась чаще (3 человека, 42,9±18,7 %), медиана длительности АГ составила 2 года (0,5;<375: 2;4), ГЛЖ отсутствовала у 4 человек (57,1± 18,7 %), нарушений ритма и аномалий развития МАГ выявлено не было. Исходное АД у молодых мужчин было самым низким (151,4±28,4/91±15,1 мм рт. ст.), по сравнению со старшими возрастными подгруппами 26 (162,4±35,4/95,1±14,3 мм рт. ст.) и 2в (160,4±23,9/94,4±10,1мм рт. ст.). Скорость снижения АД у молодых мужчин была самой медленной (9,7±2,4/8,2±2,9 % в 2а против 12,8±2,6/11,3±3,3 %у2би 14,4±2,8/11±3,2%у2в подгрупп на 4 сутки). АД на 4 сутки у мужчин 2а подгруппы оказалось значимо самым низким, причем такая тенденция сохранилась до конца периода наблюдения (117,9±7/70±0 мм рт. ст. против 124,4±9,8/73,4±11,8 мм рт. ст. в 26 и 126,1±9,8/76,9±7,7 мм рт. ст. в 2в группах, р=0,035).

У мужчин старше 44 лет к концу периода наблюдения уровни АД были значимо выше (р=0,040), по сравнению с женской популяцией того же возраста. У женщин с увеличением возраста повышаются уровни САД на3(г=0,302,р<0,001) и 6 сутки (г=242; р=0,014), а уровни ДАД к 12 суткам острого периода ИИ у них становятся статистически значимо ниже, чем у мужчин (г=249; р=0,025).

Общие (для обоих полов) корреляции между показателями АД и некоторыми характеристиками:

• возраст (чем больше возраст, тем выше ДАД на 12 сутки (г=0,249, р=0,025) у мужчин и САД на 3 (г=0,302, р<0,001) и 6 сутки (г=0,242, р=0,014) у женщин);

• тяжесть НД (положительная корреляция: чем тяжелее НД по шкале ЫНЗБ, тем выше ДАД на 3 (1=0,236, р=0,034), САД на 3 (г=0,233, р=0,037) и ДАД (г=0,264, р=0,017) на 12 сутки для мужчин и САД (г=0,239, р=0,016) на 6 сутки у женщин; отрицательная корреляция: чем ниже баллы по шкале Ривермид, тем выше САД в 1 сутки у мужчин (г=0,223, р=0,046) и на 6 (г=0,210, р=0,034) и 12 (г=0,210, р=0,034) сутки у женщин);

АГ в анамнезе (повышение САД на 3 (г=0,230, р=0,039), 12 сутки (г=0,268, р=0,015) и ДАД на 12 суткн у мужчин (г=0,224, р=0,044), а также САД на 1 (г=0,286, р=0,004), 3 (1=0,246, р=0,013) и 6 сутки у женщин (г=0,251, р=0,011) связано с АГ в анамнезе);

ССН (чем выше функциональный класс стенокардии, тем ниже ДАД на 3 сутки у мужчин (г=0,622, р<0,001) и САД (г=0,517, р<0,001) и ДАД (г=0,622, р<0,001) на 3 сутки у женщин);

• стенозирующиеформыАсМАГ нехирургической стадии(<65%; повышение ДАД на 3 сутки у мужчин (г=Ч),233, р=0,036) и САД на 1 сутки у женщин связано с наличием стенозирующих форм АсМАГ, г=0,198, р=0,047);

• аномалии развития МАГ (повышение ДАД на 1 сутки у мужчин (г=0,218, р=0,050) связано с наличием гипоплазии позвоночных артерий, а у женщин - с аномалиями внутренних сонных артерий (1=0,207, р=0,037)).

У мужчин с повышением АД в остром периоде инсульта связаны:

• наличие ГЛЖ (повышение САД на 3 сутки связано с наличием ГЛЖ (г=0,282, р=0,011»,

• длительность АГ (чем больше длительность АГ в анамнезе, тем выше САД (1=0,293, р=0,002) и ДАД (1=0,257, р=0,042) на 1 и 6 сутки (САД: 1=0,417, р<0,001; ДАД: г=0,299, р=0,001)).

имеется положительная корреляция уровня ДАД в 1 сутки (1=0,223, р=0,046) с пребыванием в стационаре и САД на 1 сутки (г=0,351, р<0,001) - с пребыванием в реанимации.

У женщин с повышением АД в остром периоде инсульта связано наличие в анамнезе:

ранее перенесенных инсультов (повышение на 6 сутки САД (г=0,215, р=0,030) и ДАД (1=0,222, р=0,025) наблюдается у пациентов с повторными инсультами);

АсМАГ любой степени выраженности (повышение САД на 3 (1=0,256, р=0,009), 6 (г=0,231, р=0,020) характерно для больных с АсМАГ независимо от степени выраженности стеноза);

• РАК (отрицательная корреляция: незначительное повышение САД на 1 (г=0,214, р=0,031), 3 (г=0,269, р=0,006) и 6 сутки (1=0,282, р=0,004) и ДАД на 3 (1=0,257, р=0,009) и 6 сутки (г=0,245, р=0,013) связано с наличием рака любой локализации в анамнезе);

а также:

размеры очага инфаркта ГМ (чем больше локус, тем выше САД на 12 сутки, г=0,329, р<0,001);

степень функциональной самостоятельности (по шкале Рэнкина: чем выше баллы по шкале Рэнкина, тем выше ДАД на 3 (г=0,205, р=0,038) и 12 (г=0,220, р=0,026) сутки и САД - на 6 сутки (г=0,210, р=0,034));

длительность МА (повышение САД на 12 сутки связано с постоянным характером МА (1=0,513, р<0,001));

• чем выше у пациенток уровень ДАД на 12 сутки, тем хуже их состояние при выписке (1=0,249, р=0,011).

167 исследуемых пациентов (91,3±2,1 %) были выписаны с улучшением, из них с явным улучшением (вплоть до полного восстановления НД) был отмечен 101 человек (55,2±3,7 %). Женщины (независимо от возраста) недостоверно чаще (р=0,144) выписывались с явным улучшением, чем мужчины (59,8±4,9 % против 50,6±5,6 %), и значимо (р=0,023) чаще (89 (87,3±3,3 %)), чем мужчины (60 (74,1±4,9 %)) имели прогноз благоприятного исхода после инсульта в течение года (0-9 баллов по шкале N11188). Тем не менее, каждая десятая женщина (13 (12,7±3,3 %)) и каждый четвертый мужчина (21 (25,9±4,9 %)) имели сомнительный прогноз благоприятного исхода после инсульта (10-19 баллов по шкале N11188) (р=0,034). Больных с прогнозом неблагоприятного исхода после инсульта к моменту выписки из стационара установлено не было.

Результаты анализа множественной логистической регрессии: чем выше показатели САД и ДАД на 3 сутки госпитализации и ниже баллы по шкале Глазго при поступлении, тем тяжелее будет течение ИИ (р<0,001). Общий процент корректных предсказаний - 68,9 %.

Тяжесть нарушения сознания (по шкале Глазго) связана с наличием ранее перенесенного ОИМ (гп=-0,195; р=0,008; гв=Ч),248; р=0,001), РАКа (гп=-0,143; р=0,053; гв—0,372; р<0,001) и АЛЖС (гп=-0,222; р=0,003; гв=-0,496; р<0,001). Имеется слабая корреляция между НД и стенозирующим АсМ АГ по шкалам №Н8 8 (г =0,152; р=0,040), Рэнкина (г =0,168; р=0,023) и Ривермид (гп=- 0,146; р=0,048).

Модификации АД и тяжесть НН у пациентов с ОЦО в зависимости от объема ИИМ

Из 183 обследуемых у 38 (20,8±3 %) был подтвержден фокус ИИМ лакунарного размера (<1,5 см3) и у 57 (31,1±3,4 %) - нелакунарный очаг ИИМ >1,5 см3. Достоверных различий среди больных, ранжированных по полу и возрасту в зависимости от объема поражения МТ (при фокусах ИИМ <1,5 см3: 60,5 лет (025; С>75: 52;71), при фокусах ИИМ >1,5 см3: 63 года ((325; С?75: 57;70)) и длительности пребывания в стационаре (при очагах ИИМ <1,5 см3: 17,5 дней ((325; 17;19), при очагах ИИМ >1,5 см3: 18 дней (<325; С?75: 16;20)), получено не было.

У пациентов с лакунарными размерами фокусов ИИМ уровни АД были недостоверно выше на протяжении всего периода наблюдения преимущественно по САД, по сравнению с показателями АД у пациентов с большими размерами фокусов ИИМ (р>0,050). Наличие АГ в анамнезе не влияло на локализацию очага ИИМ (р=0,450). АГ в дебюте ИИ статистически значимо была характерна для 62 (98,4± 1,6 %) пациентов с локализацией МИ в бассейне ЛСМА (V Крамера = 0,203, р=0,007), а отсутствие АГ в дебюте ИИ (12 человек (18,2±4,7 %)) и АГ 3 степени (15 больных (22,7±5,2 %)) - для пациентов с расположением МИ в ВББ (1=0,273; р<0,001).

Модификации АД и тяжесть НН у пациентов с ОЦО на фоне СД 2 типа и без него

Для пациентов с СД н ИИ значимо чаще в анамнезе встречаются периферический атеросклероз (р<0,001), аритмии (р=0,001) и ТЭЛА (р<0,001), чаще поражается каротидный бассейн (почти 90 % пациентов, р=0,011), чаще отмечаются нарушения речи (р=0,005) и почти 40 % больных СД при поступлении не могут передвигаться без применения вспомогательных средств или лиц (р=0,046). Частота сосудистых заболеваний и длительность АГ (10 лет (С)25;(375: 5;20) против 7,5 лет ((}25;(375: 3;10) р=0,088) у пациентов без СД (166 человек, 90,7±2,1 %) и с СД (18 человек, 9,3±2,1 %) значимо не различалась.

У больных с СД и ИИ исходное АД было выше (164,4±21,2/96,1± 9,4 мм рт. ст.), чем в основной группе (161,3±30,2/93,6±12,9 мм рт. ст.). На 3 сутки редукция САД у пациентов с СД и ИИ оказалась выше, чем у больных без СД (143,5±17,4 против 145,7±22,4 мм рт. ст.), а ДАД - ниже (87,1,3± 11,3 против 86,6±11,9 мм рт. ст.

в основной группе). К концу первой недели заболевания АД у больных с СД было выше (134,5±15,3/80,9±10,1 против 132,7±16,4/79,5±9,7 мм рт. ст.), а к 12 суткам - ниже, чем в основной группе (122±11,9/72,8±9 против 123,1±9,5/73,4±8,6 мм рт. ст.). Гемодинамические особенности у пациентов с СД не повлияли на тяжесть течения ИИ, как и сам СД (р>0,050). Наличие таких факторов риска, как курение, возраст, ГЛЖ и других ассоциированных с АГ клинических состояний, не влияло на гемодинамический ответ у пациентов с СД и ИИ (р>0,050).

Расчет степени редукции АД у пациентов с АГ и ОЦО Снижение САД у женщин происходит с разной степенью редукции в зависимости от возраста: в степени -0,11 - для пациентов >45 лет и в степени -0,13 - для пациентов моложе 45 лет (р<0,030), а редукция ДАД: в степени -0,09 - для пациентов >65 лет, в степени -0,10 - для пациентов 45-64 года и в степени -0,11 - для пациентов моложе 45 лет (р<0,040) для всех сравниваемых женских подгрупп. У мужчин снижение САД и ДАД происходит со степенью -0,09 для 2а и -0,10 для 26 подгрупп соответственно (р<0,08), а у пожилых пациентов (2в подгруппа) САД снижается со степенью -0,09 (р<0,020), а ДАД - с -0,08 (р<0,040).

Ежедневный процент снижения АД не превышал 8 % во всех группах сравнения, начиная с первых суток госпитализации. К 12 дню степень снижения АД составила около 24 % от исходной, что можно считать безопасным для 91,3±2,1 % пациентов, выписанных с улучшением. На состояние пациентов при выписке влияла длительность АГ (у более половины пациентов <10 лет): чем меньше ее длительность, тем лучше состояние после инсульта к моменту выписки из стационара (1=0,240; р=0,005).

Темпы редукции АД при разных размерах очагов ИИМ оказались одинаковыми (по САД: -0,11, по ДАД: -0,10). Размеры ИИМ не оказывали влияния на степень снижения АД независимо от возраста, тем не менее, у женщин чем больше фокусы поражения ГМ, тем выше САД на 12 сутки (г=0,329, р<0,001).

За 12 дней наблюдения степень снижения САД у больных с СД и ИИ была больше, чем у больных без СД, и составила по САД: -0,12 против -0,10 в группе без СД, а по ДАД: -0,11 против -0,09 в группе без СД. Скорость снижения АД у пациентов с СД 2 типа самая стремительная (со 2-х суток). На 12 сутки степень

снижения АД у пациентов с СД была выше примерно на 4 % (по САД и ДАД), что не было связано с большей интенсивностью антигипертензивного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Связь АГ 2 степени в дебюте развившегося ОЦО для мужчин выявлена в возрасте старше 64 лет (69,2 %, г=0,157; р=0,005), у женщин - до 45 лет (р=0,450), а 1 степени - только у мужчин (78,1 %) в возрасте 45-64 лет (г=0,157; р=0,005). У пациентов обоих полов с ИИ и АГ удержание повышенного САД в течение первой недели госпитализации связано с ГЛЖ (на 3 сутки, г=0,224; р=0,002; на 6 сутки, 1=0,150; р=0,042). У женщин повышение АД в течение первых двух недель от начала развития сосудистой катастрофы связано с наличием ранее перенесенного ИИ в анамнезе (САД: 1=0,215, р=0,030; ДАД: г=0,222, р=0,025), увеличением объема поражения МТ (г=0,329, р=0,029) и АсМАГ (1=0,194, р=0,050).

2. Более выраженное повышение АД у пациентов с АГ в дебюте ИИ связано с АГ до инцидентного ОЦО (1=0,232; р=0,003), ее длительностью (г=0,313; р<0,001), наличием ГЛЖ, особенно у мужчин (г=0,258; р=0,001), и длительностью МА (1=0,328; р<0,001). Незначительное повышение АД в дебюте ИИ отмечено у женщин в связи с РАКом (г=0,262; р=0,011) и ССН высоких градаций (для САД: 1=0,282, р=0,004, для ДАД: 1=0,245, р=0,013).

3. Предикторы отягощения течения состоявшейся сосудистой мозговой катастрофы - это АЛЖС (чем больше ее размеры, тем ниже баллы по шкале Глазго, особенно к моменту выписки (гп=0,222; р=0,003; г=0,496; р<0,001), РАК (шкала Глазго: гв =0,372; р<0,001) и уровень САД (чем тяжелее нарушение сознания по шкале Глазго при поступлении, тем выше будет АД в дальнейшем (р<0,001)). Более чувствительный к шкале Глазго маркер САД на 3 сутки госпитализации (общий процент корректных предсказаний - 68,9 %). Предикторы медленного восстановления НС у пациентов обоих полов - это стенозирующий АсМАГ (г=0,188; р=0,011) и ДАД. ДАД - маркер тяжести НД: чем выше ДАД, тем выше баллы по шкалам N11188 (г=0,189; р=0,010) и Рэнкина к моменту выписки (г=0,168; р=0,023) и хуже состояние при выписке (г=0,198; р=0,007). ДАД — более чувствительный маркер эффективности восстановления НД у мужчин, а САД — у женщин.

4. Локализация очага ИИМ не влияет на степень повышения АД в дебюте ИИ у обоих полов. При поражениях в бассейне ЛСМА АГ при поступлении отмечена

в 98,4 % случаев (V Крамера = 0,203, р=0,007), а в ВББ у 18,2 % АГ в дебюте ИИ не обнаруживается. Зависимость уровней САД на 12 сутки и размеров фокусов ИИМ отмечена только у женщин: чем больше фокус поражения МТ, тем выше САД (1=0,329, р<0,001).

5. Степень снижения АД более выражена у женщин (для САД и ДАД до 24 % против 20 % у мужчин). Это не связано с тяжестью ИИ или восстановлением НД у пациентов обоих полов (р=0,144). У женщин чаще (87,3 % против 74,1 %, р=0,023) прогноз исхода после инсульта в течение года благоприятный (0-9 баллов по шкале МИББ), а мужчин - чаще сомнительный прогноз (25,9 % против 12,7 %, р=0,034). У пациентов с СД 2 типа в течение первой недели ИИ уровни АД выше, а со второй недели - ниже, чем у пациентов без СД. Степень (на 5 %) и скорость (начиная со 2-х суток) снижения САД и ДАД у больных с СД 2 типа выраженнее, чем у больных без него, при этом тяжесть ИИ у пациентов с СД 2 типа сопоставима с тяжестью ИИ у больных без СД (р>0,05).

6. Назначение ГТ пациентам с АГ и состоявшимся ОЦО (ИИ) для достижения уровня АД<160/100 мм рт. ст. не ухудшает НС, если снижение АД наблюдается с 4 суток госпитализации и не превышает 8 % в сутки (по САД и ДАД), а к 12 суткам суммарно составляет около 25 % от исходного уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ведению пациентов с АГ и ее острым цереброваскулярным осложнением (ИИ)

1. Всех больных в остром периоде ИИ при поступлении необходимо стратифицировать по полу и возрасту, уточнять наличие в анамнезе СД.

2. Для определения подходов к выбору оптимальной редукции АД у пациентов, получающих ГТ, нужно использовать алгоритм назначения ГТ при АГ в остром периоде ИИ (таблица 2).

3. Необходимо осторожно титровать дозы ГП для достижения целевых уровней АД у следующих категорий пациентов с АГ и острой церебральной катастрофой (женщины и больные с СД 2 типа, начиная со второй недели госпитализации).

4. Необходимо производить оценку состояния на редуцированном АД. При выявлении ухудшения состояния рекомендовано уменьшить дозу ГП, установив предыдущий уровень АД.

Таблица 2

Алгоритм назначения ГТ при АГ и ее ОЦО (ИИ)

Этапы Цель Учитываемые параметры Тактика

1 Определение - пол и возраст Назначение ГТ с 1 дня

(первично- целевого - наличие и длитель- госпитализации

оценочный) уровня АД при ность АГ до инсульта пациентам с АГ

первом - уровень АД при с целью снижения

контакте поступлении АД < 160/100 мм рт.

с пациентом1 - состояние БЦА - сопутствующая соматическая патология ст., но не более 8 %/сут.

2 Расчет Степень реальной Сравнение исчислен-

(расчетный) предполагаемой модификации АД ного и реального

редукции АД у конкретного показателей АД,

по формуле2 пациента а также последующий

у = к х хч анализ причин

3 Оценка Степень реальной чрезмерной редукции

(вторично- динамики АД модификации АД или элевации АД

оценочный) на 3 и 6 сутки и оценка неврологического статуса у пациента для решения вопроса о коррекции ГТ

4 (третично-оценочный) Оценка уровня АД на 12 сутки Сопутствующая патология Рекомендации по целевому АД

и его удержанию в течение острого периода

Примечания:1 снижение АД в первые 3-4 суток не должно быть ниже 140/90 мм рт. ст. у пациентов без стенозирующего поражения МАГ, ниже 150/90 мм рт. ст. у пациентов

с односторонним гемодинамически значимым АсМАГ (>65 %) или гемодинамически значимыми аномалиями МАГ и ниже 160/100 мм рт. ст. у пациентов с двусторонним гемодинамически значимым АсМАГ (>65 %).

2где к - средний уровень АД в первые сутки госпитализации, х - день госпитализации,

у - прогнозируемый уровень АД на заданный день госпитализации, Я - отрицательная степень (различна для САД и ДАД и зависит от возраста пациентов).

Для определения предполагаемой ежесуточной редукции САД И ДАД можно использовать показатели степени (я) оптимальной редукции АД, указанной в таблице 2 для всех перечисленных категорий пациентов (таблица 3).

Таблица 3

Степени редукции АД (я) для расчета предполагаемого ежесуточного снижения

АД с учетом пола, возраста и фоновой патологии

Параметры Степени снижения АД, %

для САД для ДАД

женщины <45 лет -0,13 -0,11

45-64 года -0,11 -0,10

>65 лет -0,09

мужчины <45 лет -0,09 -0,09

45-64 года -0,10 -0,10

>65 лет -0,08 -0,08

СД 2 типа в анамнезе -0,12 -0,11

Женщины с неуточненным хронологическим возрастом -0,11 -0,11

Мужчины с неуточненным хронологическим возрастом -0,10 -0,09

Пример расчета предполагаемой редукции АД у паг/иента на 6 сутки: При поступлении у женщины 60 лет АД 200/110 мм рт. ст. Необходимо рассчитать АД (у) на 6 сутки госпитализации (САД (у0 и ДАД (у2)). у, = 200 х 6 = 164 мм рт. ст.

у2 = 110х 6 "°',0= 92 мм рт. ст. Итого АД на 6 сутки = 164/92 мм рт. ст.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ (6 статен)

1. Артериальная гипертензия в остром периоде инсульта: нерешенные вопросы / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2011. -№ 3-2. - С. 189-193.

2. Попелышева, А.Э. Демографические различия уровня артериального давления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2013.-Т. 121, №6.-С. 163-167.

3. Проблема выбора уровня артериального давления, оптимального для больных в остром периоде ишемического инсульта / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Т. 3, № 4. - С. 161-167.

4. Попелышева, А.Э. Подходы к определению оптимальной скорости снижения артериального давления у больных с ишемическим инсультом / А.Э. Попелышева, М.В. Родиков, А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 122, № 7. - С. 93-98.

5. Коррекция артериального давления и тяжесть неврологических нарушений у пациентов с кардиоцеребральным синдромом в остром периоде мозгового инсульта / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков [и др.] // Забайкальский медицинский вестник. - 2014. — № 1. - С. 48-55. Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2/index.php?option=com_library&task=book_detail&book_ пате=МОДИФИКАЦИЯ+АРТЕРИАЛЬНОГО+ДАВЛЕНИЯ+И+ТЯЖЕСТЬ +НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ+НАРУШЕНИЙ+У+ПАЦИЕНТОВ+С+КАРДИОЦ ЕРЕБРАЛЬНЫМ+СИНДРОМОМ+В+ОСТРОМ+ПЕРИОДЕ+МОЗГОВОГО-+ИНСУЛЬТА&1ё=328&Иет1ё=28. - Загл. с экрана (22.04.2014).

6. Попелышева, А.Э. Методика определения оптимальной редукции артериального давления у пациентов в остром периоде разных подтипов ишемического инсульта / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков // Сердце.-2014.-Т. 13, № 2 (76). - С. 114-119.

Публикации в других изданиях

7. Артериальное давление как фактор риска развития и тяжести течения ишемического инсульта / А.Э. Попелышева, А.Н. Калягин, М.В. Родиков [и др.] // Успехи современного естествознания. — 2011. — № 11. — С. 108.

8. Попелышева, А.Э. Оптимальное снижение уровня артериального давления у больных с ишемическим инсультом / А.Э. Попелышева // Современные проблемы ревматологии. — 2013. — Т. 5, № 5. - С. 111-119.

9. Попелышева, А.Э. Целевыеуровни артериального давления в острый период ишемического инсульта (обзор литературы) / А.Э. Попелышева, М.В. Родиков, П.В. Лебедева // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». -Иркутск, 2011.-С. 233.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛЖС аневризма левого желудочка сердца

АсМАГ атеросклероз магистральных артерий головы

ВББ вертебро-базилярный бассейн

ВСА внутренняя сонная артерия

гм головной мозг

глж гипертрофия левого желудочка сердца

ГП гипотензивный препарат

гт гипотензивная терапия

ДАД диастолическое артериальное давление

ИИ ишемический инсульт

ИИМ ишемический инфаркт мозга

лек ламинарная скорость кровотока

ЛСМА левая средняя мозговая артерия

МА мерцательная аритмия

МАГ магистральные артерии головы

МИ мозговой инсульт

МТ мозговая ткань

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

нд неврологический дефицит

НН неврологические нарушения

НС неврологическая симптоматика

оцо острое цереброваскулярное осложнение артериальной гипертензии

ПА позвоночная артерия

РАК рак различной локализации в анамнезе

САД систолическое артериальное давление

ССН стабильная стенокардия напряжения в анамнезе

мшв балльная шкала неврологических функциональных нарушений

г п показатель корреляции по Спирмену при поступлении

г в показатель корреляции по Спирмену при выписке

Отпечатано в топографии А. Л. Вайнермана

660079, Красноярск, ул Свердловская, Зд ОГРН 306246105100011 Тел. (391)266-8715

Заказ №554,2014 г.

Тираж 120 экз.