Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические и структурно-функциональные взаимосвязи стенозирующего атеросклероза сонных артерий и артериальной гипертензии до и после хирургического лечения

0046

На правах рукописи

КОСАЧЕВА Наталия Борисовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 - кардиология 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б ЛЕК 2010

Пермь 2010

004618582

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Е.А. Вагнера» Росздрава Туев Александр Васильевич

кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская

краевая клиническая больница» Мухамадеев Ильдус Султанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия» Росздрава Соловьев Олег Владимирович

доктор медицинских наук, замести ic.ii, директора по научной работе ГУ!! IIермемя кргкмш клиническая очи.пицц Л1»2 «Инсти I у г сердца«

филин» ИЦССХ им. 1>аку<1С№| |'ДМН Щсрбтк В.шлншф МимШпшич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится Я » 0.1Л£Зи 2010 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 по защите диссертаций при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава. Адрес: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Автореферат разослан ШХй^<Р 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последние годы все больше внимания уделяется профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. Показатели смертности от ССЗ в России в 2-4 раза выше, чем в странах Европы, США, Канаде, Австралии. Более того, в настоящее время сохраняется тенденция к их росту (Р.Г. Оганов с соавт. 2006). В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ (Р.Г. Оганов, 2002). Польза от коррекции АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США (Р.Г. Оганов, 2002; A.V Chobanian, 2003; G.F. Mitchell, 2004).

Исследования последних лет свидетельствуют о наличии связи повышенного АД с развитием структурных и функциональных изменений в миокарде и сосудах эластического типа (A.B. Туев, 2002; Ю.В. Котовская, 2007; М.М. Лукьянов, 2008). При этом неясным остается генез данных изменений. Учитывая то, что АГ редко развивается изолированно, а в большинстве случаев протекает в сочетании с атеросклерозом, мнения специалистов, изучающих данную проблему, расходятся.

Имеются работы, ставящие под сомнение влияние атеросклеротического поражения сосудов на изменение АД. Так по данным E.L. Schiffrin (1992) с возрастом в аорте доминируют изменения, являющиеся следствием нарушения тонуса гладких мышц, нейрогуморального статуса, толщины артериальной стенки или их сочетания, а не следствием фиброза или атеросклероза.

Однако большинство исследователей придерживаются точки зрения, что именно атеросклеротический процесс способствует ремоделированию сосудов. Известно, что при атеросклерозе формируется утолщение стенки с

уменьшением диаметра просвета, что сопровождается увеличением жесткости и, соответственно, снижением растяжимости артерии с увеличением скорости распространения пульсовой волны, ранним возвращением пульсовых волн и, следовательно, повышением систолического АД, снижением диастолического АД, ростом пульсового АД (У/.Ь. МащИап 1997; М.Я. О'Яоигке 2001; В.А. Милягин 2002).

Не вызывает сомнения тот факт, что АГ отчасти является болезнью артериальной стенки. Исследования последних десятилетий подтвердили единство ряда механизмов развития атеросклероза и АГ (активация симпатоадреналовой и ренинангиотензиновой систем и др.), а внедрение методов УЗИ высокого разрешения в клиническую практику демонстрирует высокую частоту сочетания АГ и атеросклероза у пациентов. Опубликованы данные, что более чем у 50% пациентов с патологией ветвей дуги аорты имеет место повышение уровня АД, которое может быть не только проявлением АГ, но и компенсаторной реакцией организма на снижение кровотока в церебральных сосудах (В.А. Алмазов, 1995; В.И. Маколкин 2006; Б.Л Миронков 2008). Таким образом, правомочно предположение, что ликвидация препятствия кровотоку может вызвать снижение уровня системного АД.

Однако однозначного мнения о существовании центрального механизма развития АГ у больных с атеросклеротическим поражением каротедньгх артерий нет. Имеются публикации, в которых предпринята попытка представить снижение АД после каротидной эндартерэктомии, как один из механизмов уменьшения степени АГ с помощью хирургического вмешательства на каротидных артериях у данной группы пациентов (В.В. Пекарский, 1990; Н.В. Верещагин, 2004; КМ. МсКеуШ, 2003; Ю.И. Казаков, 2005).

Таким образом, можно заключить, что на сегодняшний день нет достаточного количества данных о влиянии атеросклеротического поражения сонных артерий на течение АГ, в том числе не изучены особенности ее течения и после хирургического удаления атеросклеротической бляшки из

просвета каротидных артерий. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.

Цель исследования: изучить клинические и структурно-функциональные взаимосвязи стенозирующего атеросклероза сонных артерий и артериальной гипертензии до и после хирургического лечения.

Задачи

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у пациентов со стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза в сравнении с пациентами, имеющими извитость брахиоцефальных артерий.

2. Оценить особенности циркадного ритма АД у пациентов с атеросклеротическим поражением и извитостью каротидных артерий.

3. Представить динамику показателей мониторирования АД у лиц со стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза и извитостью брахиоцефальных сосудов в послеоперационном периоде.

4. Определить степень воздействия длительности пережатия сонных артерий в ходе проведения каротидной эндартерэктомии и редрессации каротидных артерий на показатели АД в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые произведена оценка изменения параметров суточного профиля артериального давления у пациентов со стенозом и извитостью брахиоцефальных сосудов до и после оперативного лечения.

Проведен анализ влияния степени стеноза брахиоцефальных сосудов на уровень артериального давления у пациентов с атеросклеротическим поражением БЦА, а также влияние его на структурно-функциональные характеристики миокарда.

Выявлены изменения циркадного ритма АД у пациентов со стенозом и извитостью каротидных сосудов с преобладанием типов, характеризующихся патологическим повышением АД в ночные часы.

Проведена оценка зависимости между длительностью времени пережатия сонных артерий во время оперативного вмешательства на скорость и степень снижения уровня АД в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Пациентам с неконтролируемой АГ и наличием у них таких ассоциированных клинических состояний как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, показано проведение суточного мониторирования артериального давления с оценкой его среднесуточных и циркадных характеристик.

Полученные данные являются основанием для включения в план обследование лиц с АГ, имеющих высокий уровень пульсового АД, исследование брахиоцефальных сосудов с помощью дуплексного сканирования с целью выявления гемодинамически значимых, а также нестабильных атеросклеротических бляшек и последующим решением вопроса о необходимости оперативного лечения, для профилактики развития такого осложнения, как мозговой инсульт.'

Также у лиц с АГ и стенозом сонных артерий не следует достигать целевых значений АД до оперативного вмешательства, так как это может способствовать прогрессированию недостаточности кровообращения в структурах головного мозга и повышению риска развития ишемического инсульта. При этом выбор гипотензивной терапии нужно проводить с учетом циркадного профиля и вариабельности АД.

Положения, выносимые на защиту

1) У пациентов со стенозом каротидных артерий отмечается более высокий уровень АД, чем у пациентов с извитостью брахиоцефальных артерий без их сужения атеросклеротического генеза, при этом величина показателей АД у пациентов данной группы увеличивается с возрастом.

2) Имеющееся нарушение кровотока побрахиоцефальным сосудам являются неблагоприятным фактором для сердечно-сосудистой системы, независимо от его генеза. При этом формируются структурные особенности АГ, проявляющиеся изменениями циркадианного ритма АД, такими как

недостаточное ночное снижение АД и парадоксальное повышение АД в ночное время.

3) Хирургическое лечение стенозов каротидных артерий способствует снижению уровня АД как в раннем послеоперационном периоде, так и при дальнейшем наблюдении, но при этом сохраняются его нарушения в циркадном ритме.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Г УЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520

Апробация работ и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Российском конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы кинической медицины» (Пермь, 2008), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава, представителей ГУЗ Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» филиал НЦССХ им. Бакулева РАМН, отделения сердечно-

сосудистой хирургии Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы. Протокол №1 от 30 августа 2010 года.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 149 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 168 источников, из которых 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами работы нами были разработаны следующие критерии включения пациентов в группы наблюдения:

1) наличие снижения скорости кровотока по БЦА в связи со стенозом или извитостью сосудов;

2) наличие эпизодов повышения АД в анамнезе;

3) письменное согласие пациента на участие в исследовании. Пациент исключался из исследования в случае:

1) несоответствия критериям включения;

2) состояний и заболеваний, обуславливающие повышение уровня АД (стеноз почечных артерий, коарктация аорты, черепно-мозговая травма в анамнезе, заболевания соединительной ткани, эндокринные заболевания (кроме сахарного диабета 2 типа), выраженные нарушения функции почек, наличие новообразования любой локализации);

3) наличия у пациента сопутствующей патологии, способствующей возникновению и (или) прогрессированию гипоксического и гипоксемического воздействия на структуры головного мозга

(хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, анемия средней и тяжелой степени тяжести, метаболический синдром, пороки сердца).

Исследуемые параметры оценивались в динамике до и после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде регистрация изменений проводилась на 4-5 день после операции и в отдаленном периоде (через 1-3 месяца).

Все пациенты, включенные в исследование, прошли общеклиническое обследование (сбор анамнеза, объективное обследование и ЭКГ в 12 общепринятых отведениях). Для верификации наличия сужения просвета каротидных артерий атеросклеротической бляшкой и(или) наличия удлинения и извитости в данных сосудах использовался метод ультразвукового дуплексного сканирования в различных режимах на аппарате «ENVISOR HDC» (Philips), линейным датчиком с частотой 3-12 МГц. При исследовании сонных артерий структура, выступающая в просвет сосуда, описывалась как атеросклеротическая бляшка, если ее высота на 0,5 мм или на 50% превышала КИМ прилежащих сегментов артерии или больше 1,3 мм. При наличии в просвете сосуда атеросклеротической бляшки оценивались ее размер, структура, величины сужения сосуда по площади и по протяженности. К клинически значимым изменениям относились изъязвление поверхности, кровоизлияния в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») бляшки.

Всем больным выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в до-, и послеоперационный период с использованием монитора «Shiller В-102». Все показатели фиксировались в течение всего периода наблюдения, а также раздельно за время бодрствования (6.00-22.00) и за период ночного сна. СМАД проводилось согласно национальным рекомендациям ВНОК, 2008 г. Измерение производилось с интервалами 15 минут днем (во время бодрствования пациента) и 30 минут ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки в периоды бодрствования и сна. Перед проведением мониторирования проводился

обязательный инструктаж пациентов для корректного проведения исследования. Нормальным уровнем АД считалось в период бодрствования АД менее 130/85 мм рт. ст., в период сна - менее 120/70 мм рт.ст. Выраженность двухфазного ритма оценивалась по суточному индексу (СИ).

Во время АД-мониторирования исследовали средние показатели систолического и диастолического АД (за сутки, день, ночь), индекс времени, вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, суточные индексы систолического и диастолического АД.

Исследование функционального состояния миокарда, его структурно-геометрических показателей осуществлялось на аппарате «ЕГ^УВСЖ ИБС», датчиком с частотой 2-5 МГц. Использовались одно-, и двухмерная эхокардиография, допплеровский режиме.

Оценка структурных изменений миокарда проводилась с использованием формул: ОТС ЛЖ = (МЖП + ЗСЛЖ) / КДР ЛЖ. За превышение нормальной ОТС принимались значения 0,45 и более. Массу миокарда левого желудочка (г) определяли по формуле: ММЛЖ = 1,04 * (КДР ЛЖ/10 + ЗСЛЖ/10 + МЖП/10)3 - (КДР ЛЖ/10)3 -13,6. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), г/м2 определялся как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела: ИММЛЖ = ММЛЖ / ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, рассчитанная по формуле Костефф: ППТ = (4Р + 7) / (Р + 90), где Р - масса тела (кг). Согласно данным ВНОК, гипертрофию миокарда ЛЖ верифицировали в том случае, если ИММ ЛЖ превышал у женщин более 109 г/м2, а у мужчин - 124 г/м2.

Рандомизация пациентов проводилась после исследования структурно-функционального состояния брахиоцефальных сосудов с использованием дуплексного сканирования последних. Оперативное вмешательство осуществлялось после выполнения стандартных клинико-лабораторных исследований, включающее суточное мониторирование артериального давления с использованием монитора «БЫИег В-102». На 3-5 день после операции повторно проводилось объективное обследование пациентов, измерялся уровень АД, а также выполнялось СМАД по аналогичным

параметрам. Очередной контрольный осмотр пациента с регистрацией АД в течение суток проводился через 1-3 месяца после операции.

Все больные, независимо от выбранного метода лечения, информировались о видах оперативного лечения, решении консилиума и подписывали информированное согласие.

В соответствии с дизайном работы обследовано 70 пациентов, которым планировалось проведение оперативного вмешательства на брахио-цефальных сосудах в связи со снижением скорости кровотока по ним. Среди них 24% составили женщины от 50 до 77 лет (средний возраст 61,7±6,9 лет) и 76% мужчины от 49 до 78 лет (средний возраст 62,7±7,4 лет). На момент первичного осмотра у большинства пациентов (90%) была зарегистрирована Ш-я стадия артериальной гипертензии, при этом уровень повышения АД у них варьировал по САД в диапазоне 100-192 (140,1±15,35) мм рт. ст., по ДАД 67-104 (81,58±9,75) мм рт. ст. Количество пациентов со II стадией АГ составило 8,6% от общей популяции. В данной группе уровень САД находился в диапазоне 114-172 (132,87±14,16) мм рт. ст., уровень ДАД 70-105 (78,93±9Д9) мм рт. ст. И только у одного пациента была установлена I стадия АГ (1,4%). Стаж АГ составил от 4 месяцев до 32 лет.

Терапия артериальной гипертензии соответствовала рекомендациям по

лечению АГ ВНОК и включала основные группы препаратов (ингибиторы АПФ, диуретики, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция) и ИБС (нитраты, аспирин). Сердечные гликозиды - дигоксин - принимали пациенты с наличием тахисистолической формы мерцательной аритмии. Нитраты использовались по показаниям. При этом дозы препаратов не превышали рекомендованные средние терапевтические. В ходе всего исследования препараты, применяемые пациентами до оперативного вмешательства, и их дозировка не менялись. Приверженность к терапии была низкой в обеих исследуемых группах. Так, только 12 человек (24%) основной группы и 8 пациентов (40%) из группы сравнения принимали гипотензивные препараты в режиме монотерапии. Комбинированная гипотензивная терапия была отмечена у 17 лиц (34%) со стенозом каротидных сосудов и только у одного представителя (5%) из пациентов с извитостью. Большая часть пациентов принимала препараты не регулярно - при появлении клинических признаков повышения АД, таких как головная боль, шум в ушах, чувство сердцебиения.

Дизайн работы представлен на рис. 1.

Основная

группа

п=50

Стеноз БЦА

СМАД

Анкетирование Клинический осмотр ЭКГ

СМАД

Анкетирование КлиническиН осмотр ЭКГ

дс

Анкетирование

Клинический

осмотр

ЭКГ

ЭХО КГ

СМАД

Анкетирование Клинический осмотр ЭКГ

1-3 месяца

Группа

сравнения

п=20

Извитость БЦА

т/

СМАД

Анкетирование Клинический осмотр ЭКГ

СМАД

Анкетирование Клинический осмотр ЭКГ

СМАД

Анкетирование Клинический осмотр ЭКГ

Рис. 1. Дизайн исследования

Основная группа составила 50 человек с диагностированными стенозами сонных артерий. Пациентам при сужении просвета сонных артерий на 70% и более выполнялись открытая (классическая) или эверсионная каротидная эндартерэктомия. При открытых эндартерэктомиях в 100% случаев артериотомное отверстие закрывалась ксеноперикардиальной заплатой. В ряде случаев ввиду невозможности выполнения эндартерэктомии выполнялось протезирование ВСА с использованием синтетического протеза или артериальных аллографтов.

Группа сравнения формировалась из пациентов с извитостью БЦА в виде петле-, или углообразования, обуславливающих снижение скорости кровотока по ним дистальнее места извитости. Последняя была выделена для выявления у пациентов возможности развития синдрома послеоперационной гипотонии после вмешательства на сосудах шеи. Так в эту группу вошло 20

пациентов, в том числе 12 мужчин (60%), средний возраст которых составил 60,1 ±8,3 лет. Пациентам с данной патологией выполнялись редрессации или резекция сегмента пораженной ВС А с анастомозом «конец в конец».

Клиническая характеристика групп по наличию сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Таблица I

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель Основная группа Группа Р

сравнения

Количество больных 50 20

Возраст, годы 63,4±7,02 60,1+8,34 0,45

Пол

Женский 18% (п=9) 40% (п=8) 0,05

Мужской 82% (п=41) 60% (п=12)

Стаж АГ, годы 6,3±3,80 5,15+2,96 0,32

Количество ИМ 24% (п=12) 20% (п=4) 0,97

Количество ОНМК 38% (п=19) 35% (п=7) 0,94

Окклюзии других артериальных 68% (п=34) 35% (п=7) 0,04

Бассейнов

Стадия ЛГIII 96% (п=48) 65% (п=13) 0,03

II 4% (п=2) 30% (п=6)

I 5% (п=1)

Степень повышения АД

3 82% (п=41) 55% (п=11) 0,04

2 18% (п=9) 30% (п=6)

1 0 15% (п=3)

ИМТ, кг/м2 26,3+4,66 27,1±4,89 0,80

Курение 68% (п=34) 60% (п=12) 0,35

Сопутствующая патология:

Фибрилляция предсердий 10% (п=5) 10% (п=2) 0,23

Язвенная болезнь желудка и ДПК 20% (п=10) 15% (п=3)

Сахарный диабет, тип 2 8% (п=4) 5% (п=1)

р-различия показателей между основной группой и группой сравнения

У больных обеих групп была определена стадия сосудисто-мозговой недостаточности по классификации A.B. Покровского. Среди обследованных у 25 человек (35%) диагностирована асимптомная стадия, у 2 пациентов (3%) - транзиторно-ишемические атаки, у 7 (10%) - дисциркуляторная энцефалопатия, и у 36 (52%) больных - завершенный ишемический инсульт. Достоверных различий в распределении больных по стадиям сосудисто-мозговой недостаточности между основной и контрольной группами не

обнаружено. Среди всех пациентов, включенных в исследование, 46 человек (66%) имели длительный стаж курения в анамнезе, причем по этому показателю обе группы также были сопоставимы (р=0,60). При этом в обеих группах курение было отмечено преимущественно в мужской популяции.

По наличию сопутствующих заболеваний группы достоверно не различались. Большая часть пациентов основной группы имела проявления мультифокального атеросклероза, т.е. сочетание атеросклеротического поражения сонных, коронарных и периферических артерий.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи статистических программ «STATISTICA 6,0» и «Microsoft Excel». При нормальном распределении данных использовали расчет среднего (М), стандартного отклонения (а) и стандартной ошибки среднего (ш). Достоверность различий мевду группами проводилась по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) критерию Стьюдента. Если распределение не являлось нормальным, достоверность различий определялась по критерию Манна-Уитни. Сравнение зависимых величин осуществлялось с использованием парного критерия Уилкоксона. Регрессионный анализ выполнялся с определением ранговой корреляции Спирмена. Оценка подобия изучаемых групп по частоте встречаемости признака проводилась с помощью точного критерия Фишера и у?. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

При анализе поражения брахиоцефальных сосудов у пациентов основной группы выявлялись изменения преимущественно в сонных артериях слева. При этом гемодинамически значимые стенозы наиболее часто наблюдались во внутренней сонной артерии. В ходе обследования у 37 человек отмечалось двустороннее поражение внутренних сонных артерий (74%). Изолированный стеноз ВСА регистрировался у 5 пациентов (10%) справа и у 8 - (16%) слева. Реже фиксировались стенозы общих сонных артерий (ОСА) - изолированно справа у 4 (8%), слева - у 10 (20%) человек. Двусторонний атеросклеротический процесс был выявлен у 10 (20%)

больных, причем стеноз более 70% было выявлен в 2 случаях. Область бифуркации сонных артерий была заинтересована у 22 человек, из них у 5 (10%) пациентов имелось двустороннее поражение. При этом справа стенозы выявлялись у 7 человек (14%), а слева у 10 пациентов (20%). Наружные сонные артерии (НСА) были стенозированы только у 5 лиц (10%), включенных в исследование, причем только у одного стеноз превышал 70%. Патология позвоночных артерий (ПА) была представлена различными вариантами. Так у 11 человек (22%) имели место стенозы, а у 4 лиц (8%) зарегистрированы окклюзии. При этом патология встречалась как справа 8 (16%), так и слева - 5 (10%). У 2 пациентов (4%) позвоночные артерии были поражены с обеих сторон.

У пациентов группы сравнения извитость сосудов была представлена типами кинкинг и койлинг без признаков развития атеросклеротической бляшки. Наиболее часто отмечалось поражение ВСА - в 7 случаях (35%) справа и в 16 (80%) - слева. При этом извитость с петлеобразованием регистрировалась у 2 пациентов справа и у 8 слева. В остальных случаях регистрировалась извитость с образованием острых углов. У 4 пациентов извитость ВСА была выявлена с обеих сторон. НСА были изменены у 9 пациентов - у 7 (14%) справа и у 2 (10%) - слева. Патология ПА в виде извитости типа кинкинг была выявлена только у 3 пациентов у 2 (10%) справа и у 1 (5%) - слева. У 6 (30%) пациентов отмечалось поражение нескольких артерий одновременно.

При проведении СМАД до оперативного вмешательства практически все изучаемые показатели (кроме ночного диастолического АД) были достоверно выше в группе лиц со стенозом брахиоцефальных артерий. Сравнивая показатели АД с усредненными нормативами для СМАД (согласно рекомендациям ESH 2007 г.) можно отметить, что основные показатели пациентов со стенозом БЦА выходили за рамки нормальных значений (кроме ночных значений ДАД). При анализе же показателей у пациентов с извитостью каротидных сосудов несколько превышали норму (преимущественно за счет ДАД) только ночные показатели. Особое

внимание необходимо уделить уровню пульсового АД, так как согласно клиническим рекомендациям ВНОК именно этот показатель отнесен к факторам риска сердечно-сосудистых осложнений (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей артериального давления у больных со стенозом и аномалиями развития БЦА в различные периоды времени

Показатель Группы До Ранний Поздний Р2 Рз

(мм рт.ст.) больных операции период период

САД Стеноз 143,2+14,14 136,0±12,14 129,8+11,80 0,000' 0,011

общее Извитость 123,5+9,32 127,8+16,85 127,0+8,80 0,38 0,44

Р. 0,000008 0,21 0,54

ДАД Стеноз 82,5+9,99 78,9±9,25 73,2±7,11 0,000' 0,019

общее Извитость 76,1 ±6,64 79,6±8,90 75,0±6,26 0,65 0,24

Р| 0,014 0,73 0,58

АД Стеноз 102,5+10,80 97,9±9,24 92,6±7,82 0,000' 0,012

среднее Извитость 91,4+6,88 95,2±11,2б 91,8+5,93 0,33 0,52

Р| 0,0007 0,48 0,72

ПАД Стеноз 60,7+10,37 56,8±9,27 54,9±10,09 0,001 0,26

Извитость 47,4±9,17 • 49,0±9,65 52,1±8,27 0,26 0,86

Р| 0,000008 0,03 0,31

САД Стеноз 144,5±13,80 137,2±11,37 132,7±11,26 0,000' 0,011

дневное Извитость 126,9±10,44 129,8+15,75 129,6+9,64 0,57 0,37

Р, 0,00007 0,2 0,38

ДАД Стеноз 84,7±9,80 80,9±8,51 76,8±7,76 0,000' 0,013

дневное Извитость 78,9±7,64 80,8+8,69 77,6±6,55 0,69 0,24

Р. 0,019 0,94 0,74

АД Стеноз 104,7±10,12 99,9+8,96 95,5+8,06 0,000' 0,005

дневное Извитость 94,9+7,12 97,4±11,15 94,5+6,42 0,82 0,31

среднее Р, 0,003 0,46 0,66

САД Стеноз 137,7±17,62 131,9±16,05 123,2+13,80 0,000' 0,13

ночное Извитость 117,2±и,67 123,9+21,62 120,0+11,10 0,57 0,48

Р, 0,00007 0,11 0,44

ДАД Стеноз 77,3+12,51 73,4±11,34 69,9+9,04 0,007 0,79

ночное Извитость 72,0±8,40 76,1+13,75 69,1+6,68 0,53 0,29

Р| 0,076 0,44 0,93

АД Стеноз 97,4+13,12 93,8±12,24 87,8+9,24 0,003 0,69

ночное Извитость 87,1 ±8,75 92,3±14,69 85,9+7,35 0,85 0,67

среднее Р| 0,001 0,52 0,67

Р1 - различия показателей между основной группой и группой сравнения

Р2 - различия показателей до операции и в раннем послеоперационном периоде

рз - различия показателей до операции и в позднем послеоперационном периоде

Кроме того, в основной группе сосудов уровень АД повышался с возрастом. Это касалось преимущественно систолического АД, как в дневные часы (р=0,035), так и ночью (р=0,043).

Нами был проведен анализ показателей артериального давления у пациентов различных возрастных групп: после разделения пациентов на две группы - до 65 и старше 65 лет, проводилось сравнение с нормативными показателями для СМ АД и результатами, полученными внутри исследуемых групп. Так у пациентов старше 65 лет уровни САД были достоверно выше, чем у лиц более молодого возраста (148,8±14,3 и 139,1±12,74 мм рт.ст. соответственно; р=0,021). как днем (150,7+14,01 и 140,0±11,99 мм рт.ст.; р=0,013), так и ночью (146,6±17,37 и 131,3±15,06 мм рт.ст.; р=0,003). Что же касается ДАД, то более высокие показатели у пациентов более старшего возраста отмечались в ночное время (82,9±10,9 и 73,3±12,2 мм рт.ст. соответственно; р=0,014), в то время как цифры АД в дневные часы дневные достоверных различий не имели.

Следует отметить, что показатели пульсового АД были выше нормативных значений и достоверно не различались в обеих возрастных подгруппах у лиц со стенозом артерий. Среди же лиц с извитостью брахиоцефальных сосудов в возрасте до 65 лет, достоверно более высоким был уровень ДАД в ночное время (74,0±8,82 и 66,4±3,36 мм рт.ст.; р=0,03), остальные показатели уровня АД достоверно не различались.

Величина показателей АД зависела не только от возраста пациентов, но и от стажа АГ. Чем дольше прослеживался анамнез, тем выше были цифры АД, как со стороны САД (R=0,37; р=0,008), так и ДАД (R=0,37; р=0,049).

Оценка циркадного ритма пациентов в наблюдаемых нами группах выявила различные варианты изменения уровня АД в ночные часы. У значительной части пациентов основной группы в структуре суточного ритма АД отмечалось недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. И большее их число относились к группе пациентов старше 65 лет. При проведении дальнейшего сравнения основных клинических характеристик у пациентов с разными типами суточного индекса АД, у пациентов основной группы отмечено, что наиболее неблагоприятным является течение АГ у пациентов с типом "nondipper", которые, численно превалировали в данной группе. У данных пациентов отмечался достоверно более высокий уровень среднего АД в сравнении с АД у больных с типом "dipper" (107,3±10,8 и

98,5±8,57 мм рт.ст. соответственно; рЮ,02), overdipper" (107,3±10,8 и 189,9+3,75 мм рт.ст.; р=0,01) и "nightpeaker" (107,3±10,8 и 102,9±11,2; р=0,043). Необходимо отметить, что достоверно более высокий уровень пульсового АД отмечался только в сравнении с типом "dipper" (62,5±9,48 и 57,2±12,15 мм рт.ст. соответственно; р=0,06).

Через 4-5 дней и через 1-3 месяца после выполнения оперативного вмешательства на сосудах шеи пациенты подвергались повторному клиническому обследованию, которое включало сбор жалоб и исследование объективного статуса. Также проводилось повторное исследование профиля АД с помощью СМАД. Параметры мониторирования АД были аналогичны тем, что выполнялись до операции и сравнивались ними. У пациентов основной группы уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение величин АД, которое продолжалось и в дальнейшем (таблица 2). После выполнения оперативного вмешательства у пациентов группе сравнения отмечалось некоторое повышение показателей АД, которое нивелировалось в дальнейшем. Следует отметить, что уровень диастолического АД со временем не только вернулся к исходным величинам, но даже несколько снизился по отношению к ним. Величины же систолического и пульсового АД оставались выше исходного уровня.

Необходимо отметить, что на уровень артериального давления в послеоперационном периоде может оказывать влияние время пережатия сонных артерий в ходе операции. Так в основной группе время пережатия сонных артерий во время оперативного вмешательства было значимо больше, чем у пациентов с аномалиями развития сосудов (р=0,000001). При этом среднее время пережатия в основной группе составило 17,8±4,8 мин., а в группе контроля - 11,6±2,9 мин. Данный факт объясняется тем, что большей части пациентов первой группы в ходе операции выполнялось наложение ксеноперикардиальной заплаты после удаления атеросклеро-тической бляшки. Также нами была выявлена четкая прямая зависимость между длительностью времени пережатия артерии во время операции и уровнем АД после вмешательства. При этом прямая корреляционная связь отмечалась преимущественно в отношении САД (R=0,67; (р=0,0007)), и

больше в дневной период (R=0,57; (р=0,005)). Уровень пульсового АД в раннем послеоперационном периоде также коррелировал с данным показателем (R=0,51; (р=0,02)). При этом влияние времени пережатия на изменение показателей ДАД у пациентов основной группы выявлено не было. У пациентов данной группы сохранялись прямые связи между длительностью пережатия сосуда и величиной АД и через 1-3 месяца после операции. Это касалось как САД (R=0,36; (р=0,047)), так и ДАД (R=0,38; (р=0,004)). В группе же пациентов группы сравнения достоверной связи между длительностью пережатия сонной артерии в ходе вмешательства и величинами АД выявлено не было.

При оценке динамики уровней АД в послеоперационном периоде нами было выявлено и изменение суточного индекса АД (рис. 2).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

dipper nondipper overdipper nightpeaker

□ До операции 8 Ранний период □ Поздний период

- <0,05 - достоверность различий по отношению к показателям до операции

- <0,05 достоверность различий по отношению к показателям в раннем

послеоперационном периоде

Рис. 2 Динамика циркадных нарушений после оперативного вмешательства у пациентов со стенозом БЦА

В раннем послеоперационном отмечалось некоторое увеличение количества пациентов с недостаточным снижением уровня АД в ночные часы, в дальнейшем же количество пациентов с типом СИ "nondipper" несколько уменьшилось, как и пациентов с типом СИ "dipper". Также при

этом уменьшилось число пациентов с парадоксальным повышением АД в ночные часы.

При этом необходимо отметить, что в ранний послеоперационный период чрезмерного снижения АД в ночные часы не отмечалось вообще, а в дальнейшем их процент несколько увеличился. При анализе аналогичных параметров у пациентов в группе сравнения наблюдалась примерно такая же картина (рис.3).

сНррег попсНррег оуегсКррег ЫдИреакег

□ До операции ¡1 Ранний период □ Поздний период

"у* - <0,05 - достоверность различий по отношению к показателям до операции

Рис. 3 Динамика циркадных нарушений после оперативного вмешательства у пациентов с аномалиями развития БЦА

Таким образом, проведенное нами обследование позволило определить различия в средних показателях АД у пациентов сравниваемых групп, а также выявило изменение уровня АД, специфические особенности его циркадных характеристик до операции и в различные периоды времени после оперативного вмешательства.

Выявленные нами динамические изменения могут быть обусловлены

тем, что при восстановлении адекватного кровотока в БЦА кровоснабжение головного мозга улучшается уже в раннем послеоперационном периоде, уменьшая при этом патологическую импульсацию на рецепторный аппарат сердца, и снижая величину ударного объема и минутного объема кровообращения. Кроме того, при удалении атеросклеротической бляшки из зон бифуркации каротидных артерий имеет место повышение амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки, что сопровождается активацией

рецепторного аппарата и, как результат, снижением АД в той или иной степени. Рассматривая показатели снижения АД после оперативного вмешательства, необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов в возрасте до 65 лет достоверного снижения показателей АД не отмечалось ни по САД, ни по ДАД. В то время как результаты пациентов старшей возрастной группы (>65 лет) после оперативного вмешательства были достоверно ниже, чем до операции.

В связи с вышеизложенным, нам представляется необходимым использование комплексного подхода при ведении пациентов с неконтролируемой АГ, особенно с высокими показателями пульсового АД. В план обследования данных пациентов необходимо включение дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов для выявления в них возможных атеросклеротических изменений и выполнением, при необходимости, оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Величина показателей АД у пациентов со стенозом каротидных сосудов увеличивается с возрастом, что может быть обусловлено как возрастными изменениям артерий, так и прогрессированием атеросклеротического процесса.

2. Суточный профиль АД у пациентов как со стенозом, так и с извитостью брахиоцефальных сосудов, характеризуется недостаточной степенью ночного снижения АД, регистрирующейся как до операции так и в послеоперационном периоде (как раннем, так и позднем).

3. Хирургическое лечение стенозов каротидных артерий ассоциировано со стойким снижением уровня АД, при этом степень снижения находится в обратной зависимости от времени пережатия сонных артерий в ходе оперативного вмешательства.

4. Снижение показателей АД у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию продолжается в течение нескольких месяцев после выполнения операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг АД должен быть стандартным методом в протоколе обследования пациентов с АГ и стенозом каротидных артерий атеросклерогического генеза, для определения тактики ведения больных в пред-, и послеоперационном периодах хирургического лечения, а так же оценки эффективности каротидной эндартерэктомии.

2. При стремлении достижения целевых уровней АД у пациентов со стенозом каротидных сосудов до оперативного вмешательства, следует учитывать недостаточность кровоснабжения головного мозга, предотвращая тем самым риск ишемии последнего.

3. С учетом частого выявления у пациентов с патологией брахиоцефальных сосудов недостаточного снижения и даже повышения АД в ночные часы необходимо назначение им гипотензивных препаратов 24-часового действия или дополнительных препаратов средней продолжительности действия на ночь с обязательным контролем действия препаратов по СМАД как до-, так после оперативного вмешательства.

4. После оперативного лечения стеноза каротидных сосудов пациентам необходимо продолжать контроль АД с коррекцией дозировок препаратов и схем терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ-ДИССЕРТАЦИИ

1. Ронзин, A.B. Влияние атеросклероза брахиоцефальных артерий на уровень артериального давления и возможности его хирургической коррекции / A.B. Ронзин, Н.Б. Косачева, A.B. Агафонов, H.A. Лихачева // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов-Москва 2006.- С. 316.

2. Косачева, Н.Б. Артериальное давление при атеросклерозе брахиоцефальных артерий в различных возрастных группах до и после оперативного лечения / Н.Б. Косачева, A.B. Туев, A.B. Агафонов, И.С. Мухамадеев // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов - Москва, 2008. - С. 190-191.

3. Косачева, Н.Б. Артериальное давление при атеросклеротическом поражении сонных артерий в различных возрастных группах до и после оперативного лечения / Н.Б. Косачева, A.B. Туев, A.B. Агафонов, И.С. Мухамадеев // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов - Москва, 2009. - С. 191.

4. Косачева, Н.Б. Артериальное давление при атеросклеротическом поражении каротидных артерий в различных возрастных группах до и после оперативного лечения / Н.Б. Косачева, A.B. Туев, A.B. Агафонов, И.С. Мухамадеев // Материалы X конгресса молодых ученых и специалистов: «Науки о человеке». - Томск: СибГМУ. - 2009. - С. 23-25.

5. Косачева, Н.Б. Артериальное давление при атеросклеротическом поражении сонных артерий до и после оперативного лечения в различных возрастных группах / Н.Б. Косачева, A.B. Туев, A.B. Агафонов, И.С. Мухамадеев // IV национальный конгресс терапевтов: Сб. материалов - Москва, 2009. - С.306-307.

6. Косачева, Н.Б. Влияние оперативного лечения атеросклероза каротидных артерий на профиль артериального давления / Косачева Н.Б. // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. материалов -Москва. 2010-С. 166-167.

7. Косачева, Н.Б. Сравнительные характеристики артериального давления при артериальной гипертензии у пациентов со стенозом каротидных артерий до и после оперативного лечения / Н.Б. Косачева, A.B. Туев, A.B. Агафонов, И.С. Мухамадеев II Артериальная гипертензия. - 2010. -Т. 16,№4.-С. 396-400.

КОСАЧЕВА Наталия Борисовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 15.11.10

Формат 1/16 Печать - ризограф, печ. Л. 1,0 Тираж 50 экз. Заказ №1 Издательство «Книжник» Г. Пермь, ул. Н. Островского, 76 Тел./факс 216-08-03

Не смотря на то, что в последние годы все больше внимания уделяется профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем [36]. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных артериальной гипертензией [49]. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США [49, 96, 107, 173]. Благодаря достижениям последних десятилетий в области изучения патогенеза гипертонической болезни факты, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов с повышенным артериальным давлением [23, 36, 69].

Одно из недавних исследований продемонстрировало, что увеличение сосудистой жесткости предшествует развитию артериальной гипертензии, независимо от уровня артериального давления [1]. Исследование Edward G. et al. показало, что жесткость увеличивается первично при старении, и именно это в дальнейшем ведет к повышению артериального давления [169]. Кроме того, в последнее время все больше внимания стало уделяться сочетанию таких заболеваний, как артериальная гипертензия и атеросклероз. Известно, что при атеросклерозе в крупных сосудах формируется утолщение стенки, уменьшение диаметра просвета и наружного диаметра, что сопровождается увеличением жесткости, снижением растяжимости с увеличением скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и ранним возвращением пульсовых волн. Клинически это проявляется повышением систолического артериального давления (САД), снижением диастолического артериального давления (ДАД) и ростом пульсового АД, что является самостоятельным фактором риска (ФР) [47, 50].

Исследования Алмазова В.А., Шляхто Е.В. подтвердили единство ряда механизмов развития данных заболеваний — активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем и др. [63, 78].

Однако имеются работы, ставящие под сомнение влияние атеросклеротического поражения сосудов на АД. Так исследования \Уе18Ге1сЙ М.Ь. показали, что артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид, могут снижать СРПВ, определяя изменения в аорте как следствие нарушения тоничности гладких мышц, нейрогуморального статуса, толщины артериальной стенки или их сочетания, а не следствием фиброза или атеросклероза [165].

Благодаря неинвазивным методам диагностики увеличилось число пациентов, у которых выявляются потенциально опасные в плане развития сосудистых осложнений стенозы. Так в 30% случаев в выборке мужчин 40-60 лет с «мягкой» АГ имели место гемодинамически незначимые и в 2% случаев - гемодинамически значимые асимптомные стенозы каротидных артерий [22, 155].

Особое значение имеет тот факт, что не всегда атеросклероз сонных артерий имеет клинические проявления даже при наличии «критических» стенозов. Патология сосудов шеи в виде стенозов или извитости с петле- и углообразованием, в большинстве случаев приводит к нарушению мозгового кровообращения - инсульту. Основной причиной развития этого недуга являются гемодинамическизначимые стенозы (более 70% диаметра сосуда). В России ежегодно наблюдается 450 000 инсультов с летальностью от 35 до 40%, в течение 5 лет 50% больных переносят повторный инсульт. Вероятным исходом в 80% развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, при этом доля больных нуждающихся в посторонней помощи составляет свыше 30% [124].

Более чем у 50% пациентов с патологией ветвей дуги аорты имеет место повышение уровня артериального давления. При этом повышение артериального давления является не только проявлением гипертонической болезни, но и компенсаторной реакцией организма на снижение кровотока в церебральных сосудах вследствие атеросклероза сонных артерий [31]. Таким образом, ликвидация препятствия кровотока может вызвать снижение уровня АД [39].

Хирургическое вмешательство при патологии ветвей дуги аорты является основным хметодом лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и эмболопасными бляшками сонных артерий. Истончение покрышки атеросклеротической бляшки, наличие гипо-, и гиперэхогенных участков в ее структуре, служат показанием для выполнения оперативного вмешательства, даже при отсутствии критического сужения просвета сосуда [26, 35, 39, 43].

В настоящее время появились работы о влиянии хирургической «агрессии» при стенозах сонных сосудов на течение артериальной гипертензии. Синдром постоперационной гипотонии был описан после проведения операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) McKevitt F.M. et al., 2001 [137].

В проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) было установлено, что хирургическое лечение показано больным с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70-75% [99, 101, 110, 135, 142, 145]. В исследовании Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Study (ACAS) было подтверждено, что каротидная эндартерэктомия показана лицам с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии >60%. При этом были отмечены преимущества хирургических методов лечения перед медикаментозными [107, 115, 139, 157].

Однако в данных работах оценивался только вклад каротидной эндартерэктомии в предотвращении риска инсульта и связанного с ним летального исход, при этом проводился анализ влияния операции на уровень артериального давления. Также в литературе нет достаточных данных о влиянии хирургического вмешательства на сонных артериях на течение артериальной гипертензии. Это и определило цели и задачи нашего исследования.

Цель: изучить клинические и структурно-функциональные взаимосвязи стенозирующего атеросклероза сонных артерий и артериальной гипертензии до и после хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у пациентов со стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза в сравнении с пациентами, имеющими извитость данных сосудов.

2. Оценить особенности циркадианного ритма АД у пациентов с атеросклеротическим поражением и извитостью каротидных артерий.

3. Представить динамику показателей мониторирования АД у лиц со стенозом атеросклеротического генеза и извитостью каротидных артерий в послеоперационном периоде.

4. Определить степень воздействия длительности пережатия сонных артерий в ходе проведения каротидной эндартерэктомии и редрессации каротидных артерий на показатели АД в послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые произведена оценка изменения параметров суточного профиля артериального давления у пациентов со стенозом и извитостью каротидных артерий до и после оперативного лечения.

Проведен анализ влияния степени стеноза сонных артерий на уровень артериального давления у пациентов с атеросклеротическим поражением данных сосудов, а также влияние его на структурно-функциональные характеристики миокарда.

Выявлены изменения циркадианного ритма АД у пациентов со стенозом и извитостью каротидных артерий с преобладанием типов, характеризующихся патологическим повышением АД в ночные часы.

Проведена оценка зависимости между длительностью времени пережатия сонных артерий во время оперативного вмешательства на скорость и степень снижения уровня АД в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Пациентам с неконтролируемой АГ и наличием у них таких ассоциированных клинических состояний как инсульт, инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, показано проведение суточного мониторирования артериального давления с оценкой его среднесуточных и циркадиапных характеристик.

Полученные данные являются основанием для включения в план обследование лиц с АГ, имеющих высокий уровень пульсового АД, исследование каротидных сосудов с помощью дуплексного сканирования с целью выявления гемодинамически значимых, а также нестабильных атеросклеротических бляшек и последующим решением вопроса о необходимости оперативного лечения, для профилактики развития такого осложнения, как инсульт.

Также у лиц с АГ и стенозом сонных артерий не следует достигать целевых значений АД до оперативного вмешательства, так как это может способствовать прогрессированию недостаточности кровообращения в структурах головного мозга и повышению риска развития ишемического инсульта. При этом выбор гипотензивной терапии нужно проводить с учетом циркадианного профиля и вариабельности АД.

Положения, выносимые на защиту

1) У пациентов со стенозом каротидных артерий отмечается более высокий уровень АД, чем у пациентов с извитостью данных сосудов без их сужения атеросклеротического генеза, при этом величина показателей АД у пациентов данной группы увеличивается с возрастом.

2) Имеющиеся нарушения кровотока по сонным артериям являются неблагоприятным фактором для сердечно — сосудистой системы, независимо от его генеза. При этом формируются структурные особенности АГ, проявляющиеся изменениями циркадианного ритма АД, такими как недостаточное ночное снижение АД и парадоксальное повышение АД в ночное время.

3) Хирургическое лечение стенозов каротидных артерий способствует снижению уровня АД, как в раннем послеоперационном периоде, так и при дальнейшем наблюдении, но при этом сохраняются его нарушения в циркадианном ритме.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии №1 и хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520

Апробация работ и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Российском конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы кинической медицины» (Пермь, 2008), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургии ФГ1К и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава, представителей ГУЗ Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» филиал НЦССХ им. Бакулева РАМН, отделения сердечнососудистой хирургии Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы. Протокол №1 от 30 августа 2010 года.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 149 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 175 источников, из которых 96 зарубежных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 15 рисунками.

выводы

Величина показателей АД у пациентов со стенозом каротидных сосудов увеличивается с возрастом, что может быть обусловлено как возрастными изменениями артерий, так и прогрессированием атеросклеротического процесса.

Суточный профиль АД у пациентов как со стенозом, так и с извитостью каротидных сосудов, характеризуется недостаточной степенью ночного снижения АД, регистрирующейся как до операции, так и в послеоперационном периоде (как раннем, так и позднем).

Хирургическое лечение стенозов каротидных артерий ассоциировано со стойким снижением уровня АД, при этом степень снижения находится в обратной зависимости от времени пережатия сонных артерий в ходе оперативного вмешательства.

Снижение показателей АД у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию продолжается в течение нескольких месяцев после выполнения операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг АД должен быть стандартным методом в протоколе обследования пациентов с АГ и стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза для определения тактики ведения больных в пред- и послеоперационном периодах хирургического лечения, а также оценки эффективности каротидной эндартерэктомии.

2. Учитывая гипоперфузию головного мозга при стенозирующем атеросклерозе каротидных артерий, с целью снижения риска ишемических осложнений у данной когорты больных не следует достигать целевых уровней АД до выполнения оперативного вмешательства.

3. С учетом частого выявления у пациентов с патологией сонных сосудов недостаточного снижения и даже повышения АД в ночные часы, необходимо назначение им гипотензивных препаратов 24-часового действия или дополнительных препаратов средней продолжительности действия на ночь с обязательным контролем действия препаратов по СМАД как до-, так и после оперативного вмешательства.

4. После оперативного лечения стеноза каротидных сосудов пациентам необходимо продолжать контроль АД с коррекцией дозировок препаратов и схем терапии.