Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Кардиологические аспекты хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий при асимптомном течении атеросклероза сонных артерий

На прям* рукописи

КОВАЛЁВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ И КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АСИМПТОМНОМ ТЕЧЕНИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Чернявский Александр Михайлович

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Аверко Нина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Стенин Владимир Геннадьевич

доктор медицинских наук,

профессор Николаева Алевтина Андреевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО (Омская Государственная Медицинская Академия Росздрава)

Защита состоится «_»_2005 года, в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, (e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « »_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

Список терминологических сокращений

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ДДС — артериальное давление систолическое

АДД — артериальное давление диастолическое

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АПФ — ангиотензин-превращающий фактор

АС — атеросклероз

АСБ — атеросклеротическая бляшка

АХС — а-холестерин

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВГА — внутригрудная артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГХС — гиперхолестеринемия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИИ — ишемический инсульт

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

КШ — коронарное шунтирование

КДО — конечный диастолический объем

КСО — конечный систолический объем

КЭАЭ — каротидная эцдартерэктомия

JIKA — левая коронарная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения

СД — сахарный диабет

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФИ — фракция изгнания

ФК — функциональный класс

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В последние годы во всем мире активно развивается сосудистая хирургия коронарных и сонных артерий. Связано это с тем, что заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта находятся на высоком уровне и поиски эффективных методов профилактики этих заболеваний включают и хирургические методы (Покровский A.B. и соавт., 2003). Атеросклероз как системное заболевание поражает основные сосудистые бассейны — коронарный, церебральный, периферический. Сочетанный атеросклероз коронарных и каротидных артерий выявляется в 20—46 % случаев ишемической болезни сердца. У пациентов с каротидным атеросклерозом частота ишемической болезни сердца достигает 50 %, сочетание ишемической болезни сердца с асимптомным атеросклерозом сонных артерий составляет 60 % (Дудко В.А., Карпов P.C., 2002). Кардиологам хорошо известно сочетание инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения. Такая тесная взаимосвязь обусловлена как общностью основных факторов риска атеросклероза, так и патогенеза инфаркта миокарда и инсульта. Результаты предыдущих исследований показали, что часть стенозов каротидных артерий, даже значительно перекрывающих просвет артерии, протекают асимп-томно — без клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения (Шипулин В.М. и соавт., 1986; Белов Ю.В. и соавт., 1999). Таким образом, и в условиях кардиохирургической клиники приходится решать сложные вопросы выбора тактики реваску-ляризирующих операций при атеросклеростическом поражении сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца (Фокин A.A., 1995; Работников B.C., 1988; Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф., 2002; Чернявский A.M., 2003; DeBakey ME., 1975; Alfieri О. et al., 2003). Интерес для кардиологов представляет анализ факторов риска при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарного и каротидного бассейнов, особенно при асимптомном течении атсросклероти'дсских стенозов сонных артерий. Из литера-турньр^Дандых. известно, что значимость и сочетание хорошо изучен-

.-¡#иа»»'к*. * V

t flf» .

ных факторов риска отличается при разных видах мультифокально-го атеросклероза (Дудко В.А., Карпов P.C., 2002; Шахнович В.А., Митрошин Г.Е.. и соавт., 2002; Yiangöla Y. et а!., 1996).

В связи с несомненной актуальностью проблемы хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий, отсутствием единого сформировавшегося мнения в оценке показаний к каротвдной эцдартерэктомии, принятие которых особенно ответственно при асимптомном течении ка-ротидной патологии у больных ишемической болезнью сердца, представляется целесообразным объективно оценить накопленный в Новосибирском НИИ патологии кровообращения опыт по хирургическому лечению асимптомно протекающего атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца в целях первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и дать оценку факторов риска приданном варианте мульти-фокального атеросклероза.

Результаты проведенного исследования внесут вклад в отработку единой тактики ведения данной сложной категории больных, что важно для хирургов, кардиологов, неврологов.

Цель исследования:

Разработать диагностические критерии отбора на хирургическое и медикаментозное лечение больных с сочетанным коронарно-каро-тидным атеросклерозом и асимптомной патологией сонных артерий на основе анализа исходного состояния пациентов, результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функциональных проявлений коронарной и сердечной недостаточности, степени, характера и распространенности стенозирующего процесса в коронарных и каротидных артериях в различных тактических группах хирургического и медикаментозного лечения.

2. Проанализировать некоторые факторы риска: артериальную гипертонию, нарушения липидного обмена, избыточную массу тела, сахарный диабет в исследуемых тактических группах.

3. Провести сравнительную оценку периоперационных осложнений при различных ввдах хирургического лечения данных категорий больных.

4. Разработать алгоритм отбора больных на различные виды ре-васкуляризирующего хирургического и медикаментозного лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые дана комплексная клинико-инструментальная оценка функционального состояния миокарда, коронарного и каротидного бассейнов у больных сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом с асимптомным поражением сонных артерий в различных тактических группах, что позволило научно обосновать дифференцированный подход в выборе хирургической тактики и формировании показаний к медикаментозному ведению при данной патологии.

Практическая (ценность работы:

Результаты исследования позволят уточнить критерии выбора тактики лечения при асимптомной патологии сонных артерий, сочетающейся с коронарно-каротвдным атеросклерозом, снизить уровень сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных и тем самым, повысить эффективность лечебного процесса.

Внедрение результатов работы:

Сформулированные автором положения и практические рекомендации применяются при обследовании и лечении больных муль-тифокальным атеросклерозом в ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.П. Мешалкина» МЗ РФ, в ЦКБ СО РАН, в лекционном курсе Новосибирского государственного университета.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на совместном совещании сотрудников ННИИ патологии кровообращения и кафедры ангиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Новосибирск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); Десятом Всероссийском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2003); Восьмой ежегодной научно-практической сессии в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева (Москва, 2003); Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 10-летнему юбилею Центра медицины катастроф (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Первом Всероссийском съезде по инсульту (Москва, 2003); Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), IV Мешал-кинских чтениях (Новосибирск, 2004), Всероссийском съезде кардиологов «От центра к регионам» (Томск, 2004), X съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы изложены на 124 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 176 наименование, в том числе 111 отечественных, 65 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Сочетанный коронарно-каротидный атеросклероз с асимптом-ным поражением сонных артерий в клинической практике встречается в различных формах, что требует дифференцированного и индивидуального подхода в выборе хирургической и медикаментозной тактики лечения.

• Основными факторами риска каротидного и коронарного атеросклероза являются: нарушения липидного обмена, артериальная гипертония, избыточная масса тела.

• Изолированная К.ЭАЭ выполняется при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии (>60 %) и/или гетерогенной АСБ и умеренным поражением коронарного русла.

• Показанием для изолированной операции КШ является доминирующее поражение коронарного бассейна при наличии сниженной сократительной функции миокарда и атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии <60 %

• Показанием к одновременной двухрегиональной операции КШ и КЭАЭ является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохранной функцией миокарда.

• Медикаментозная тактика ведения предпочтительна у больных с гомогенными АСБ, перекрывающими не более, чем на 60 % просвет сонной артерии, с умеренным поражением коронарного русла и сохранной сократительной функцией миокарда.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Методы исследования и использованная аппаратура

В основу работы положен анализ результатов клинико-инстру-ментального исследования и лечения 341 больного с сочетанной коронарной и каротидной патологией и асимптомным поражением сонных артерий, у которых были предприняты различные тактические варианты лечения.

Выделено четыре группы: I — больные не оперированные в коронарном и каротидном регионах — 154 человека; II группа — больные, подвергнутые хирургической реваскуляризации на сонных артериях — 98 пациентов; III группа — больные с шунтирующими вмешательствами в коронарном бассейне — 49 человек, IV группа — с двухрегиональной хирургической реваскуляризацией на коронарных и каротидных артериях — 40 человек. Средний возраст пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий без хирургического вмешательства на сосудах составил в первой группе 57,8±9,4 лет для мужчин и 59,1 ±8,8 для женщин, во второй группе составил 56,4±7,8 года для мужчин и 58,7+7,4 г — у женщин, в третьей группе — 54,0+6,5 для мужчин и 56,0+7,49 для женщин, в четвёртой группе — 57,3±7,5 для мужчин и 62,3+5,7 у женщин. Статистически достоверных различий по возрасту между мужчинами и женщинами не было выявлено согласно результатам одномерного дисперсионного анализа Фишера (процедуре ANOVA).

Все исследования проводились по протоколу, включающему несколько стандартизованных анкет и классификации ведущих отечественных и зарубежных клиницистов. Так наличие стенокардии исследовалось по опроснику Rose G.A. (Rose G.A. et al. Cardiovascular survey methods, 1984), оценка функционального класса стенокардии проводили по Канадской классификации (1976), в оценке сосудистых поражений мозга применялись классификации, разработанные ведущими неврологами и сосудистыми хирургами: 1) Шмидтом Е.В. и Максудовым ГА (1985 г.) и А.В.Покровским (1979 г.). Оценка стадии сердечной недостаточности проводили по классификации Василенко Н.Д. и Стражеско Ф.Х. (1935 г.) и функционального класса — по классификации NYHA(1964).

В работе применялись также разработанные в последние годы методики для исследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и широко применяемые методические пособия и рекомендации:

1) Методические рекомендации по проведению исследования «Регистр инсульта» многоцентровой программы Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом

(НАБИ, 2000) — для диагностики и исключения изданного исследования симптомных стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА);

2) Протокол хирургического и медикаментозного лечения больных с атеросклеротическими стенозами брахиоцефальных артерий (Чернявский А.М., Виноградова Т.Е., 2003) — для стандартизованного отбора пациентов на хирургическое и медикаментозное лечение.

3) Методические рекомендации по обследованию пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ (Виноградова Т.Е., Чернявский A.M., Виноградов С.П.).

Особое внимание уделялось исследованию факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых) атеросклероза. Анкеты заполнялись в первые три дня заболевания после поступления пациента в стационар и дополнялись в течение всего периода госпитализации. Включали в себя паспортные данные о пациенте, ряд психосоциальных факторов (условия работы, образование, курение, употребление алкоголя, психоэмоциональная напряжённость и т.д.) и медицинских показателей (перенесенные сердечно-сосудистые заболевания, наличие транзиторных ишемических атак или инсульта в анамнезе, уровни артериального давления, биохимические показатели сыворотки крови, объём терапевтического вмешательства и т.д.). Из перенесенных заболеваний фиксировались: инсульт в анамнезе, наличие у больного заболевания сердца: стенокардия, инфаркт миокарда и др. (с нарушением или без нарушения сердечного ритма), наличие у пациента сахарного диабета (СД) и степень его тяжести, зависимость от инсулина.

Хирургические методы

После всестороннего исследования брахиоцефальных сосудов принималось решение о хирургическом вмешательстве. Оценивались показатели, определяющие показания к хирургическому вмешательству и степень его риска. При одноэтапных операциях на двух

бассейнах в первую очередь выполнялась каротидная эндартерэкто-мня с последующим наложением заплаты из ксеноперикарда или ау-товены на область артериотомного разреза. После восстановления кровотока по сонным артериям приступали к коронарному шунтированию (КШ).

Одной из главных задач анестезиологического обеспечения является защита головного мозга во время основного этапа операции. Реализация этой задачи осуществлялась следующими мероприятиями: усилением кровотока по контрлатеральной ВСА за счет контролируемой системной артериальной гипертензии, контролем ретро, градного артериального давления в ипсилатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее зажима, медикаментозной защитой мозга, краниоцебральной гипотермией, применением временного внутрипросветного шунта, позволяющего сохранить антеградный кровоток по оперируемой сонной артерии.

Методика анестезиологического обеспечения основывалась на применении метода краниоцеребральной гипотермии (34—33°С). В результате применения этого метода обеспечивался антигипокси-ческий эффект защиты головного мозга. Данный метод применялся как частный вариант общей гипотермической защиты, разработанной в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина, с локальной точкой приложения, способствую-k щей максимальному охлаждению поверхностных структур головно-

го мозга (Литасова Е.Е., Верещагин И.П., Храпов A.B. и соавт., 1984; Мешалкин E.H., 1981; Ломиворотов В.Н. и соавт., 2004). В качестве базисного наркоза использовался фторотан 0,6 об. %. Потенцирование антигипоксического эффекта анестезии в период временного пережатия сонных артерий обеспечивалось введением тиопентала натрия в дозе 4—5 мг/кг. Охлаждение осуществлялось наложением на голову пациента шлема с мелко колотым льдом, в условиях тотальной миоплегии и гепаринизации. Продолжительность краниоцебральной гипотермии составила в среднем 123,8± 18,3 мин и определялась в основном длительностью подготовительного и основного этапа операции, хирургической техникой.

ОднатсО, йесмотря на все меры защиты головного мозга и профилактику материальной тромбоэмболии, сохраняется определенный процент периоперационнЬпс осложнений, связанных как с инт-раоперационными нарушениями мозгового кровообращения, так и с повреждениями черепно-мозговых нервов.

Методы хирургической реваскуляризации миокарда

При осуществлении реваскуляризации миокарда были применены два основных метода: наложение мамарокоронарного анастомоза и аортокоронарное аутовенозное шунтирование (Бокерия Л.О., 1999). Основные этапы операции: 1) забор аутовенозных ^

трансплантантов, 2) мобилизация внутренней грудной артерии, 3) канюляция восходящей аорты и полых вен, подключение искусственного кровообращения (ИК), 4) пережатие восходящей аорты с кардиоплегической остановкой сердца, 5) наложение коронарных анастомозов, 6) профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с восходящей аорты, 7) восстановление сердечной деятельности, 8) наложение проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов с пристеночно отжатой восходящей аортой, 9) отключение ИК, де-канюляция, 1«) ушивание грудины с дренированием полости перикарда. Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяли на лоскуте или скелетизировали. Операцию проводили в условиях умеренно ги- «

потермического ИК(28-30°С). При выполнении реваскуляризации миокарда применяли разные виды кардиоплегических растворов: фармакохолодовая кардиоплегия охлажденным до 4°С кристаллоид-ным раствором, содержащим 15—25 мэкв/л К+, кровяной кардиоплегия, раствором кустодиола. Для наружного охлаждения сердца используют ледяную «крошку». Применялись несколько вариантов коронарного шунтирования и восстановления коронарного кровотока: 1 )прыгающий шунт, 2) У-образный шунт, 3) коронарная эндар-терэктомия. Хирургическое лечение проводилось хирургами отдела хирургии ИБС (зав. отделом д.м.н. профессор A.M. Чернявский).

Инструментальные неинвазивные и инвазивные методы

Дуплексное или триплексное сканирование ВСА проводилось всем больным с применением ультразвуковой системы «ACUSON» (США). Все пациенты исследовались методом ЭКГ сразу же после поступления в стационар. Запись ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях по Небу на аппарате «МАК». Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате «ACUSON» с использованием трансторакальных датчиков 3,5/2,7 МГц (Зав. отд. д.м.н. Нар-циссова Г.П.).

Селективная коронарография коронарных артерий по методике Джадкинса и каротидография ВСА выполнялись на аппарате «Tridoros Optimatic» фирмы Simens (ФРГ). Исследование проводили сотрудники отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии (зав.отд. д.м.н. Осиев А.Г.).

Таблица 1. Клиническая характеристика функционального состояния миокарда, коронарной недостаточности и некоторые сопутствующие заболевания у больных тактических групп

Попапель Количество болышх

п—164 II л—98 Ш >1-49 IV п-40 ВСЕГО п—341

п % п % N % о % п %

Частота ИМ 6 3 40,9 51 52,1 35 71.4 25 62.5 174 51

Глубина ИМ (с <3) 1 5 9,7 60 61.0 20 40,8 8 20 103 зол

Глубина ИМ (без 0) 1 0 6,5 40 40,8 11 11.2 7 17,5 68 19,9

Повторный инфаркт миокарда 16 10,4 17 17.3 13 26.5 18 45 64 18.8

Постинфарктная аневризма левого желудочка 2 1.3 6 6.1 14 28,6 7 17,5 29 8.5

1ФКскяокарпш 6 3,9 20 20,1 4 8,2 2 5 32 9,4

II ФКсгаюкардш 13 8,4 7 7.1 8 16,4 1 2.5 29 8.5

1П Ф К стенокардии 29 18,8 31 31,6 24 60.0 16 76,2 100 29,3

IV ФК стенокардии 4 2,6 5 5.1 4 8,2 2 9,5 15 4.4

Нестабильная стенокардия 9 5.8 11 И.2 7 15,9 3 7,5 30 83

Сердечная недостаточность 56 36,4 67 67,8 42 85,7 19 47,5 184 54

Гипертрофия миокарда левого желудочка 15 9.7 89 89,1 13 26,5 7 17,5 124 34.6

Аритмия 10 6.5 24 24,1 И 1U 6 15,0 51 14,9

Артериальная гипертония 97 63,0 85 85,2 34 69,4 24 60 240 70,0

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая оценка коронарной недостаточности и функционального состояния миокарда левого желудочка в тактических группах

Клинические данные, включенных в обследование больных (табл. 1), свидетельствуют о тяжелом поражении коронарного русла и низкой сократительной способности миокарда левого желудочка. Так, у 51,0 % больных(п= 174) имеются анамнестические указания на перенесенный документированный инфаркт миокарда, причем у 30,2 % (п = 103) больных ИМ был Q-позитивным. Повторный i ИМ перенесли 18,8 % (п=64) больных.

Стенокардия наблюдалась у 51,6 % (п—86) больных, при этом преобладали тяжелые формы: у 33,7 % (n= 115) больных отмечена стенокардия 111—IV функциональных классов по CCS. У 8,8 % (п=30) больных диагностирована нестабильная стенокардия. Недостаточность кровообращения II—III функционального класса по классификации NYHA осложняла течение ИБС более, чем у половины больных (54 %, п=184). Нарушения ритма диагностированы у 14,9 %(п=51) больных. У 34,6 % (п= 124) выявлены ЭКГ — критерии гипертрофии миокарда левого желудочка. У 70 % (п=240) больных диагностирована сопутствующая артериальная гипертония. Следует особо подчеркнуть большую частоту недостаточности кровообращения II—III функциональных классов (NYHA) у больных третьей группы изолированного коронарного шунтирования, которая диагностирована у 85,7 % больных (табл. 1). Также в третьей ^ группе преобладала частота нестабильной стенокардии — 15,9 % против 5,8 %, 11,2 %, 7,5 % в первой, второй и четвертой группах.

В то же время частота тяжелых форм стенокардии напряжения (III—IV функциональные классы) преобладала в IV группе сочетан-ных реваскуляризирующих вмешательств, где она составила 85,7 %, значительно превышая данный показатель в третьей группе, а также в первой и второй. В четвертой группе наблюдалась также наибольшая частота повторных ИМ, составившая 45,0 % против

10,4 %, 17,3 %, 26,5 % в первой, второй и третьей группах, соответственно.

Во второй группе больных с изолированной КЭАЭ обращает внимание высокий показатель частоты артериальной гипертонии (АГ) — 85,2 %, превосходящей частоту АГ во всех остальных группах (табл. 2). В этой же группе чаще, чем в других выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ, частота которой составила 89,1 % (в первой группе — 9,7 %, в третьей — 26,5 %, в четвертой 17,5 %). В этой же группе отмечена наибольшая частота аритмий 24,1 %. Таким образом, анализ кардиальных проявлений сочетанного коронарно-каротидного атеросклероза у обследованных больных с асимптомной патологией сонных артерий больных различных тактических групп показал, что по выраженности коронарного синдрома — частоте перенесенных, в том числе повторных инфарктов, высоких (III и IV) функциональных классов стенокардии, наиболее тяжелыми были третья и четвертая группы. Однако в отличие от четвертой группы, где предпринималось двухрегиональное реваскуляризирующее вмешательство — КШ и КЭАЭ, в третьей с изолированным КШ был более выражен синдром сердечной недостаточности, частота которого в 1,8 раза превысила соответствующий показатель в четвертой группе (табл. 1,), а также превосходила данный показатель во II и I группах в 1,3 и 2,4 раза соответственно.

Вторая группа уступала третьей и четвертой по выраженности коронарного синдрома и сердечной недостаточности. Однако по вы-

Таблица 2. Сравнительная характеристика тактических групп по выраженности клинических синдромов

Клинический синдром ГИ Д1ПЫ

I II III IV

Коронарная недостаточность + + ++ +++

Сердечная недостаточность + ++ +++ ++

Артериальная гипертония ++ +++ ++ ++

Аритмия + +++ + +

Гипертрофия левого желудочка + +++ ++ +

раженности триады симптомов — АГ в хирургических группах лечения, ГЛЖ и нарушений ритма она опережала остальные группы. Первая группа асимптомных стенозов каротидных артерий без хирургического лечения по всем рассматриваемым критериям тяжести состояния больных сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом была наименее тяжелой.

Средние значения эхокардиографических показателей в клинических группах, характеризующие инотропную функцию миокарда левого желудочка — фракция выброса, ударный объем, длина и ширина левого предсердия, конечный диастолический размер левого желудочка, объемные размеры левого желудочка, в совокупности указывают на более тяжелое функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных третьей группы, что согласуется с большей частотой легочной гипертензии у больных данной клинической группы. Видимо исходно тяжелым функциональным состоянием миокарда и объясняется избранная тактика однорегионального ре-васкуляризирующего вмешательства на коронарном бассейне, не затрагивающая экстракраниальные отделы сонных артерий.

Показатели атеросклеротического поражения коронарного русла и аорты

Выделенные группы больных с различной лечебной тактикой отличались между собой и по количеству пораженных атеросклерозом коронарных артерий. По данным коронарографии поражение трех и более сосудов с наибольшей частотой встретилось у больных третьей группы (57,1 % п=28), где однососудистое поражение отсутствовало. В этой же группе был наибольший процент поражения ствола левой коронарной артерии, составивший 24,5 % (п=12). В остальных группах трехсосудистое поражение встретилось с меньшей частотой, которая колебалась от 42,5 % (п=17) в четвертой группе до 44,2 % (п=23) в первой. Наибольшая частота однососу-дистого поражения коронарного русла встретилась во второй группе, двухсосудистого — в четвертой. Показатели выраженности системного атеросклеротического поражения аорты — утолщение ее

стенок и увеличение эхоплотности аорты были представлены во всех группах наблюдения.

(

Данные ультразвукового исследования экстракраниальных отделов сонных артерий

У больных первой группы преобладали стенозы, составляющие менее 75 % от просвета сосудов, причем большинство из них колебалось в пределах от 30 до 60 % (ц=87}, составляя 56,4 % от общего числа наблюдений ^ данной группе. У 25,3 % (п=29) больных наблюдались стенозы сонных артерий не более 30 % от просвета сосуда, что превысило частоту стенозов «малого» размера во всех остальных группах. Стенозы, превышающие 75,0 %, встретились лишь в 7,9 % (п= 12) случаях.

Во второй группе преобладали резко выраженные стенозы сонных артерий, превышающие 75 % диаметра сосуда — 54,5 % (п=53), в то время как «малые» стенозы, составляющее менее 30 % просвета сосуда, отмечены лишь в 4,0 % (п=4) наблюдений данной группы.

В третьей группе преобладали стенозы, суживающие просвет сосуда не более, чем на 60 %. Их частота составила 91,8 % (п=45). Резко выраженныестенозы сонных артерий в данной группе встретились с низкой частотой, близкой к частоте в первой группе составившей 8,2 % (п=4).

В четвертой группе частота резко выраженных стенозов — более 75 % была в 4,3 раза больше, чем в третьей группе, составив 40,0 % (п= 16) и 8,2 %, соответственно по группам, а частота малых стенозов — менее 30 % от диаметра артерии, в четвертой группе была в 2,4 раза Меньше, чем в третьей группе — 7.5 % (п=3) и 18,4 % (п=9), соответственно в четвертой и третьей группах.

Исследование частоты структурных типов атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных рассматриваемых клинических групп показало, что во всех группах преобладали гетерогенные бляшки с распадом и кальцинозом, являющиеся реальным источником эмболии в мозговые сосуды. Это преобладание над частотой го-

могенных бляшек было особенно выражено у больных второй и четвертой групп, где частота гетерогенных АСБ в 5,3 и 4 раза превосходила частоту гомогенных — 85,6 % (п=79) против 15,3 % (п=15) во второй группе и 77,5 % (п=1) против 20,0 % (п=8) в четвертой группе. У больных I и III групп преобладание гетерогенных бляшек в сонных артериях над гомогенными было менее выражено и составило 1,7 и 1,2 раза — 59,3 (п=8б) против 35,9 (п=52) в первой группе и 55,1 (п=27) против 44,9 (п=22) в третьей. Более высокая частота неосложненных гомогенных АСБ в первой и третьей группах объясняют выбор медикаментозной тактики (первая группа) и отчасти изолированную реваскуляризацию коронарного региона у больных с тяжелой миокардиальной и коронарной симптоматикой (третья группа). Закономерным выявилось преобладание осложненных гетерогенных АСБ с большим эмбологенным потенциалом у больных второй и четвертой групп, где выполнялась изолированная или одномоментная КЭАЭ для предотвращения артерио-артериальных эмболий и ишемического инсульта.

Исследование некоторых общих факторов риска в тактических группах сочетанного коронарно-каротидного атеросклероза с асимптомным поражением сонных артерий

Для определения значимости в выборе тактики лечения некоторых модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития атеросклероза проведен сравнительный анализ в исследуемых группах частоты артериальной гипертонии, биохимических показателей липидного спектра, избыточной массы тела, психоэмоционального напряжения (ПЭН), сахарного диабета.

По результатам исследования частота АГ в группах мужчин с асимптомным атеросклерозом сонных артерий в среднем составляет 69,0 % (п=205). Статистически достоверных различий между выделенными тактическими группами не получено, согласно данным дисперсионного анализа (ANOVA): р>0,05 для всех групп исследования.

Анализ частоты различных степеней АГ в исследуемых группах показывает, что между группами не было существенного различия

в частоте низких или высоких степеней артериальной гипертонии. У подавляющего большинства больных в данной серии наблюдений с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом были выявлены тяжелые формы АГ (II и III степени). Кризовое течение АГ, наиболее угрожаемое в плане острых сердечно-сосудистых катастроф, выявлено у 20 % пациентов. Чаще всего кризовое течение АГ наблюдалось у больных четвертой и второй групп с наиболее выраженным атеросклеротическим поражением сонных артерий, где частота данной формы АГ составила 44 % (п= 11) и 21,2 % (п= 14), соответственно. В первой и третьей группах частота кризового течения АГ была меньше, составив 10,1 % (п= 14) и 8,0 % (п=2), соответственно. Средний уровень систолического и диастолического АД при поступлении наиболее высоким был у больных четвертой группы, где он составил 168,2+20,8 и 98,6±21,0, соответственно.

Среди социальных групп наибольшее число неработающих было в третьей группе — 53,3 % (п=26), что отражает подавляющую частоту хронической сердечной недостаточности, являющуюся причиной инвалидизации в данной группе. В этой же группе было наименьшее число лиц пенсионного возраста. Наименьший процент работающих выявлен в третьей и четвертой группах больных — 18,5 % (п=9) и 27,5 % (п=27,5) соответственно по группам. В то же время, следует отметить, что у больных четвертой группы число лиц пенсионного возраста, превышало в 2,4 раза число лиц данного возрастного периода, составив 45,0 % (п= 18) в четвертой группе и 19,1 % (л=10) в третьей. Должностное положение оценивалось как фактор, предрасполагающий к возможной стрессовой ситуации. По результатам популяционных исследований известно, что высокая должность — это фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Исследование психосоциального фактора у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомным поражением сонных артерий подтвердило его значимость у данной категории больных. Нарушение липидного метаболизма выявлено у всех пациентов в группах хирургического лечения и в 94,2 % (п= 145) пациентов с медикаментозным лечением. Во всех клиниче-

ских группах гиперхолестеринемия является ведущим показателем измененного липидного спектра.

Избыточная масса тела, которая наблюдалась у 69 % (п=225) включенных в исследование больных, чаще выявлялась во второй группе пациентов с изолированной КЭАЭ, где она составила 82,6 % (п=81), реже всего в четвертой группе с сочетанной операцией КЭАЭ и КШ, где она отмечена у 52,5 % (п=21) больных.

Распространенность сахарного диабета в исследуемых группах была сравнительно невелика и составила в среднем 14,6 % (п=49) с наименьшими показателями в группе — 11,2 % (п=11) и с наибольшими показателями в группе — 16,2 % (п=25), р>0,01.

Выделенные тактические группы различались по доминирующему синдрому, отражающему приоритетность и степень выраженности атеросклеротического стенозирующего процесса в коронарном или каротидных бассейнах, а также состояние сократительной функции миокарда. Так, у больных второй группы с изолированной КЭАЭ ведущим было стенозирующее поражение сонных артерий. В третьей группе изолированного коронарного шунтирования на первом месте стояло снижение инотропной функции миокарда, в то время как поражение сонных артерий было выражено умеренно. В четвертой группе сочетанной одноэтапной операции АКШ и КЭАЭ были

КЭАЭ КШ КЭАЭ и КШ

Рис.1. Виды реваскуляризирующих операций на коронарных и сонных артериях у больных ишемической болезнью сердца с асимптомным атеросклерозом сонных артерий(%)

резко выражены как явления коронарной недостаточности, так и поражение сонных артерий, в то время как миокардиальная дисфункция была выражена умеренно. В первой группе консервативной тактики лечения региональные коронарный и каротидный синдромы, а также явления миокардиальной недостаточности были выражены умеренно.

Хирургическое лечение коронарно-каротидного атеросклероза при асимптомном поражении сонных артерий

В клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения п накоплен значительный опыт по хирургическому лечению пациентов

ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом сонных артерий. За период с 1998 года по 2004 год были оперированы 187 больных с данной патологией, что составило 9,7 % к общему числу больных ИБС, оперированных в клинике, среди которых подавляющее большинство составляли мужчины — 89,8 % (п=166). В структуре всех хирургических реваскуляризирующих вмешательств изолированные операции на сонных артериях (КЭАЭ) составляли 52,0 % (п=98). Из них наиболее частым видом хирургического лечения являлась КЭАЭ с пластикой заплатой из ксеноперикарда или аутовены: 88 операций (47,1 %). На втором месте стояла операция КШ 49 (26,2 %), на третьем месте — КЭАЭ в сочетании с АКШ: 40 операций (21,4 %)(рис.1). Эверсионная КЭАЭ и сочетанные операции 11 на БЦА выполнялись намного реже и составляли 8 операций

(4,3 %) и 2 (1,1 %), соответственно.

1 Периоперационные осложнения

Исходы лечения асимптомных стенозов сонных артерий исследованы в группе медикаментозного лечения (I группа) и в группах хирургического лечения (II, III и IV группы). Исследование осложнений хирургического лечения проведено в периоперационном периоде (осложнения операции). Оценивались следующие периоперационные и послеоперационные осложнения: инфаркт миокарда, ПНМК, инсульт, инфаркт и инсульт (одновременно), смерть от инфаркта миокарда.

Таблица 3. Частота периоперационных осложнений

Количество больных

Осложнения с II(n-98) III (п-49) IV(n-40) Всего(п-187)

£ п % N % п % п %

Неврологические (ИИ, ПНМК) 3 3,1 1 2,0 3 7,5 7 3,7

Кардиальные (ИМ) 1 2,5 1 0,5

Сочетанные неврологические и кардиальные (ИМ и ИИ) 2 2,0 1 2,0 3 1,6

Летальный исход 1 1,0 2 5.0 3 1,6

Всего 6 6,1 2 4,1 6 15,0 14 7,5

Периоперационные осложнения, среди которых преобладали неврологические (7,5 % против 2,5 % кардиальных) с наибольшей частотой встретились у больных четвертой группы с сочетанной операцией КШ и КЭАЭ.

Летальность также преобладала у больных данной группы (табл. 3). Неврологические осложнения преобладали во второй группе, хотя в этой группе изолированного вмешательства на сонных артериях и умеренно выраженной коронарной недостаточности отмечены также и кардиальные осложнения в сочетании с неврологическими — инфаркт миокарда и инсульт у двух (2,0 %) больных. В первой группе за период наблюдения (госпитальный этап) осложнений не было.

Выводы

1. Основываясь на опыте кардиохирургической клиники получены данные о том, что у больных, перенесших КШ, частота встречаемости гемодинамически значимых стенозов сонных артерий атеро-склеротических стенозов ВСА составила 4,8 %. У больных ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом экстракраниальных отделов сонных артерий в 41,7 % выявлены выраженные сужения ка-ротвдных артерий и в 67,2 % выявлены гетерогенные АС Б с распадом и кальцинозом.

2. Разработанная методология отбора больных базируется на концепции первичной реваскуляризации доминирующего по тяжести атеросклеротического поражения сосудистого региона с учетом функционального состояния миокарда:

• Изолированная каротидная эндартерэктомия применяется у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомным поражением сонных артерий при ведущей каротидной патологии и умеренно выраженными коронарной недостаточностью и кардиальной дисфункцией

• Изолированное коронарное шунтирование выполняется у больных с доминирующим синдромом сердечной недостаточности при резко выраженных явлениях коронарной недостаточности и умеренных морфологических изменениях в сонных артериях.

• Сочетанные одноэтапные операции каротидной эндарте-рэктомии и коронарного шунтирования выполняются при резко выраженном стенозирующем атеросклерозе в коронарном и каротидном бассейнах при относительно сохранной сократительной функции миокарда.

• Выжидательная тактика предпочиталась у больных с ге-модинамически незначимыми стенозами сонных и коронарных артерий, при сохранной функции миокарда.

3. Более высокая частота периоперационных осложнений при сочетанных операциях коронарного шунтирования и каротидной эн-дартерэктомии обусловлена распространенностью и гемодинамиче-ской выраженностью атеросклеротического поражения обоих сосудистых бассейнов, требующими большего времени для реконструктивных вмешательств и большей длительности искусственного кровообращения.

4. Среди исследованных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска у больных при сочетанном коронарно-каротидном атеросклерозе с асимптомным поражением сонных артерий с наибольшей частотой выявлены нарушения липвдного обмена (от

94,2 % до 100 %), мужской пол (от75,3 % до 99 %), артериальная гипертония (от 55,6 до 76,7 %), избыточная масса тела (52,5 % — 82,6%). /; ''

5. Ведущая роль артериальной гипертонии в механизмах про-грессирования атеросклеротического поражения сонных артерий подтверждается наибольшей ее частотой (68,0 %) в группе больных с морфологическими признаками тяжелого стенозирующего каро-тидного атеросклероза и умеренным поражением коронарных артерий в сравнении с другими группами хирургического лечения.

Практические рекомендации:

1. Тяжёлая клиническая симптоматика у больных ИБС позволяют заподозрить асимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий, что требует обязательного направления пациентов на УЗИ сонных артерий.

2. Больные в отношении которых была избрана медикаментозная тактика ведения, нуждаются в динамическом наблюдении. В зависимости от характера дальнейшего течения стенозирующего атеросклероза и динамики данных УЗИ сонных артерий и коронарогра-фии рассматриваются показания к хирургической реваскуляризации коронарного или/и каротндного бассейнов.

3. Для дифференцировнного ведения больных с сочетанным ко-ронарно-каротидным атеросклерозом и асймптомным поражением сонных артерий рекомендовано применять разработанный алгоритм.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Эпидемиологические и клинико-эпвдемиологические аспекты хирургической профилактики ишемического инсульта в популяциях Сибири, Казахстана и Дальнего Востока // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. — Т. 4. — № 10. — 2003. — С. 53—60 / Т.Е. Виноградова, А.М. Чернявский, В.В. Шпрах, Ю.А. Ширшов, Л.И. Кононова, H.A. Шнайдер, Т.И. Суржа, H.A. Егорова, Т.В. Ковалёва и др.

Виноградова, Т.Е. Основные принципы терапии больных с ате-росклеротическими стенозами сонных и коронарных артерий / Т.В. Ковалёва, А.М. Чернявский // Труды 5-й научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» — 2003. — С. 35-38.

Ковалёва, Т.В. Организация системы лечения и профилактики инфаркта миокарда и инсульта среди работников умственного труда / М.Н. Давыдова, O.E. Ляляцкова, С.П. Виноградов, Т.Е. Виноградова, A.M. Чернявский // Труды 5-й научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» — 2003. — С.79-81.

Виноградова, Т.Е. Эпидемиология и состояние хирургической профилактики инсульта в популяциях Сибири и Дальнего Востока / A.M. Чернявский, В.В. Шпрах, Ю.А. Ширшов, Л.И. Кононова, H.A. Шнайдер, Т.И. Суржа, H.A. Егорова, Т.В. Ковалёва, Е.А. Федоренко, Е.В. Михайлова, Т.И. Рябова, O.A. Клочи-хина, М.Н. Давыдова, O.E. Ляляцкова, Л.И. Курсинов. A.A. Омарова, С.П. Виноградов, A.M. Караськов//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. Инсульт. — Вып. 9. — 2003.— С. 113.

Виноградова, Т.Е. Организаия центров регистра инсульта — основа для проведения его медикаментозной и хирургической профилактики в популяциях / А.М Чернявский, Т.И. В.В. Шпрах, Суржа, H.A. Егорова, Т.В. Ковалёва, Е.А. , Ширшов Ю.А., Рябова Т.И., М.Н. Давыдова, O.E. Ляляцкова, С.П. Виноградов, А.М. Караськов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Ленинск-Кузнецкий. — 2003.— С. 46.

Виноградова, Т.Е. Социальная характеристика групп хирургического и медикаментозного лечения атеросклероза брахиоце-фальных артерий / А.М Чернявский, Т.В. Ковалёва, С.П. Виноградов // Материалы четвёртых научных чтений посвященных

памяти академика Е.Н.Мешалкина, с международным участием, 19-22 мая 2004 года, С. 132.

7. Виноградова, Т.Е. Психосоциальные факторы риска атеросклероза среди больных оперированных на брахиоцефальных и коронарных артериях / А.М Чернявский, Т.В. Ковалёва, С.П. Ви- ' ноградов // Тез. докл. десятого Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. — 2004.— С. 139.

8. Федоренко, Е.А.. Клинико-эпидемиологические аспекты карди- < альной патологии у больных инсультом в популяции Сибири

и Дальнего Востока // А.М Чернявский, Т.Н. Суржа, H.A. Егорова, Т.В. Ковалёва, Ширшов Ю.А., Рябова Т.Н., М.Н. Давьщо- • ва, O.E. Ляляцкова, С.П. Виноградов, Т.Е. Виноградова, А.М. Караськов // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса, г. Томск, 12—14 октября 2004 г., С. 46.

9. Виноградова, Т.Е. Эпидемиологические программы по изучению инсульта — основа для хирургических программ профилактики в Сибирском и Дальневосточном округах / А.М Чернявский, Т.Н. Суржа, H.A. Егорова, Т.В. Ковалёва, Е.А., Ширшов Ю.А., Рябова Т.Н., М.Н. Давыдова, O.E. Ляляцкова, С.П. Виноградов, Т.Е. Виноградова,, А.М. Караськов // Материалы четвёртых научных чтений посвящённых памяти академика Е.Н.Мешалкина, с международным участием, 19—22 мая 2004 года, С. 130.

10. Чернявский, А.М. Кардиологические аспекты хирургического

лечения сочетанного атеросклеротического поражения коро- ••

нарных и каротидных артерий при асимптомном течении атеросклероза сонных артерий / Т.В. Ковалёва, H.H. Аверко, Т.Е. Виноградова // Препринт, Новосибирск, 2005, С. 1 —15.

Формат 60x84/16, бумага офсетная 80 г/м2, тираж 100 экз.

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Православной Гимназии во имя Преподобного Сергия Радонежского г. Новосибирск, ул. Академическая, 3. E-mail: gymn@nsk.ru

РНБ Русский фонд

2006^4 5227

Актуальность темы исследования: В последние годы во всем мире активно развивается сосудистая хирургия коронарных и брахиоцефальных артерий. Связано это с тем, что заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсульта находятся на высоком уровне и поиски эффективных методов профилактики этих заболеваний включают и хирургические методы. Атеросклероз (АС) как системное заболевание поражает основные сосудистые бассейны - коронарный, церебральный, периферический. Сочетанный атеросклероз коронарных и каротидных артерий выявляется в 20-46 % случаев ИБС. У пациентов с каротидным атеросклерозом частота ишемической болезни сердца достигает 50%, сочетание ИБС с асимптомным атеросклерозом сонных артерий составляет 60% [34]. Кардиологам хорошо известно сочетание инфаркта миокарда (ИМ) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Такая тесная взаимосвязь обусловлена как общностью основных факторов риска атеросклероза (АС), так и патогенеза инфаркта миокарда и инсульта.

В структуре инсультов при сочетанном коронарно-каротидном АС преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, доля которых составляет 70-80% [57]. Основной причиной очаговой ишемии головного мозга являются артерио-артериальные эмболии при стенозирующем атеросклеротическом поражении экстракраниальных отделов сонных артерий, либо гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов. Результаты предыдущих исследований показали, что часть стенозов каротидных артерий, даже значительно перекрывающих просвет артерии, протекают асимптомно - без клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения. Такие больные не знают о существовании поражения сонных артерий, за исключением тех случаев, когда они обращаются в клинику сердечно-сосудистой хирургии по поводу поражения других бассейнов, например, коронарного, или с аневризмой брюшного отдела аорты. Таким образом, в условиях кардиохирургической клиники приходится решать сложные вопросы выбора тактики реваскуляризирующих операций при сочетанном атеросклеростическом поражении сонных артерий у больных ИБС. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) как превентивная мера развития инсульта за 40-летнюю истории ее клинического применения доказала свою эффективность при выраженных стенозах сонных артерий. С 1995 г. по 1997 г. отмечен всплеск каротидной эндартерэктомии с 62 ООО до 144 ООО. Однако в настоящее время признана необходимость дальнейшей разработки показаний к КЭАЭ, что особенно важно при асимптомном течении стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных ИБС[33].

Интерес для кардиологов представляет анализ факторов риска при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарного и каротидного бассейнов, особенно при асимптомном течении атеросклеротических стенозов сонных артерий. Из литературных данных известно, что значимость и сочетание хорошо изученных факторов риска отличается при разных видах мультифокального атеросклероза.

В связи с несомненной актуальностью проблемы хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий, отсутствием единого сформировавшегося мнения в оценке показаний к каротидной эндартерэктомии, принятие которых особенно ответственно при асимптомном течении каротидной патологии у больных ИБС, представляется целесообразным объективно оценить накопленный в Новосибирском НИИ патологии и кровообращения опыт по хирургическому лечению асимптомно протекающего атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у больных ИБС в целях первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и дать оценку факторов риска при данном варианте мультифокального АС.

Результаты проведенного исследования внесут вклад в отработку единой тактики ведения данной сложной категории больных, что важно для хирургов, кардиологов, неврологов.

Цель исследования: Разработать диагностические критерии отбора на хирургическое и медикаментозное лечение больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомной патологией сонных артерий на основе анализа исходного состояния пациентов и результатов хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функциональных проявлений коронарной и сердечной недостаточности, степени, характера и распространенности стенозирующего процесса в коронарных и каротидных артериях у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом с асимптомной патологией сонных артерий в различных тактических группах.

2. Проанализировать некоторые факторы риска: артериальную гипертонию, нарушения липидного обмена, избыточную массу тела, сахарный диабет в исследуемых тактических группах.

3. Провести сравнительную оценку периоперационных осложнений при различных видах хирургического лечения данных категорий больных.

4. Разработать алгоритм отбора больных на различные виды реваскуляризирующего хирургического и медикаментозного лечения.

Научная новизна исследования: Впервые дана комплексная клинико-инструментальная оценка функционального состояния миокарда, коронарного и каротидного бассейнов у больных сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом с асимптомным поражением сонных артерий в различных тактических группах, что позволило научно обосновать дифференцированный подход в выборе хирургической тактики и формирований показаний к медикаментозному ведению при данной патологии.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволят уточнить критерии выбора тактики лечения при асимптомной патологии сонных артерий, сочетающейся с коронарно-каротидным атеросклерозом, снизить уровень сердечнососудистых осложнений у данной категории больных и тем самым, повысить эффективность лечебного процесса.

Положения, выносимые на защиту:

• Сочетанный коронарно-каротидный атеросклероз с асимптомным поражением сонных артерий в клинической практике встречается в различных формах, что требует дифференцированного и индивидуального подхода в выборе хирургической и медикаментозной тактики лечения.

• Основными факторами риска каротидного и коронарного атеросклероза являются: нарушения липидного обмена, артериальная гипертония, избыточная масса тела.

• Изолированная КЭАЭ выполняется при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии (>60 %) и/или гетерогенной АСБ и умеренным поражением коронарного русла.

• Показанием для изолированной операции КШ является доминирующее поражение коронарного бассейна при наличии сниженной сократительной функции миокарда и атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии <60%

• Показанием к одновременной двухрегиональной операции КШ и КЭАЭ является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохранной функцией миокарда.

• Медикаментозная тактика ведения предпочтительна у больных с гомогенными АСБ, перекрывающими не более, чем на 60 % просвет сонной артерии, с умеренным поражением коронарного русла и сохранной сократительной функцией миокарда.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003);

- Десятом- Всероссийском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва; 2003);

- Восьмой ежегодной научно-практической сессии в НЦ сердечнососудистой хирургии им. Бакулева РАМН (Москва, 2003);

- Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003);

- Научно-практической конференции с международным участием посвященной 10-летнему юбилею Центра медицины катастроф (Ленинск-Кузнецкий, 2003);

- Первом Всероссийском съезде по инсульту (Москва, 2003);

- Девятом Всероссийском, съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003);

- Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики- неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003).

- Ученом Совете ГУ ННИИ Патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (Новосибирск, 2005).

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

Внедрение результатов работы:

Сформулированные автором положения и практические рекомендации применяются при обследовании и лечении больных мультифокальным атеросклерозом в ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им.

12 академика Е.И. Мешалкина» МЗ РФ, в ЦКБ СО РАН, в практике преподавания кафедры клинической медицины Новосибирского государственного университета.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материалы изложены на 124 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 176 наименований, в том числе 111 отечественных, 65 иностранных авторов.

Апробация работы состоялась 6 апреля 2005 года на заседании Ученого Совета ННИИ ПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ.

Выводы

1. Основываясь на опыте карднохирургической клиники получены данные о том, что у больных, перенесших КШ, частота встречаемости гемодинамически значимых стенозов сонных артерий атеросклеротических стенозов ВСА составила 4,8 %. У больных ИБС с сочетанным асимптомным атеросклерозом экстракраниальных отделов сонных артерий в 41,7% выявлены выраженные сужения каротидных артерий и в 67,2% выявлены гетерогенные АСБ с распадом и кальцинозом.

2. Разработанная методология отбора больных базируется на концепции первичной реваскуляризации доминирующего по тяжести атеросклеротического поражения сосудистого региона с учетом функционального состояния миокарда:

• Изолированная каротидная эндартерэктомия применяется у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомным поражением сонных артерий при ведущей каротидной патологии и умеренно выраженными коронарной недостаточностью и кардиальной дисфункцией

• Изолированное коронарное шунтирование выполняется у больных с доминирующим синдромом сердечной недостаточности при резко выраженных явлениях коронарной недостаточности и умеренных морфологических изменениях в сонных артериях.

• Сочетанные одноэтапные операции каротидной эндартерэктомии и коронарного шунтирования выполняются при резко выраженном стенозирующем атеросклерозе в коронарном и каротидном бассейнах при относительно сохранной сократительной функции миокарда.

• Выжидательная тактика предпочиталась у больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных и коронарных артерий, при сохранной функции миокарда.

3. Более высокая частота периоперационных осложнений при сочетанных операциях коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии обусловлена распространенностью и гемодинамической выраженностью атеросклеротического поражения обоих сосудистых бассейнов, требующими большего времени для реконструктивных вмешательств и большей длительности искусственного кровообращения.

4. Среди исследованных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска у больных при сочетанном коронарно-каротидном атеросклерозе с асимптомным поражением сонных артерий с наибольшей частотой выявлены нарушения липидного обмена (от 94,2% до 100%), мужской пол (от75,3% до 99%), артериальная гипертония (от 55,6 до 76,7%), избыточная масса тела (52,5% - 82,6%).

5. Ведущая роль артериальной гипертонии в механизмах прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий подтверждается наибольшей ее частотой (68,0%) в группе больных с морфологическими признаками тяжелого стенозирующего каротидного атеросклероза и, умеренным поражением коронарных артерий в сравнении с другими группами хирургического лечения.

Практические рекомендации:

1. Тяжёлая клиническая симптоматика у больных ИБС позволяют заподозрить асимптомное атеросклеротическое поражение сонных артерий, что требует обязательного направления пациентов на УЗИ сонных артерий.

2. Больные в отношении которых была избрана медикаментозная тактика ведения, нуждаются в динамическом наблюдении. В зависимости от характера дальнейшего течения стенозирующего атеросклероза и динамики данных УЗИ сонных артерий и коронарографии рассматриваются показания к хирургической реваскуляризации коронарного или/и каротидного бассейнов.

Алгоритм выбора тактики у больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомным поражением сонных артерий

Степень атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов Инотропная функция миокарда Тактические решения

Коронарный Каротидный

Тяжелая Умеренная Тяжелая Умеренная Не снижена Снижена

ФК стенокардии III-IV по CCS; многососудистое поражение с сужением артерий, более 75 % сужение ствола JIKA I-II ФК стенокардии по CCS; однососудистое поражение с гемодинамически и незначимыми стенозами (менее 50 %) Стеноз более 75 % просвета артерии; гетерогенные АСБ 2-3 типа по Grey-Weale Стеноз до 60 % просвета артерии; гомогенная АСБ Нк не более ФК-1 по NYHA ФВ более 50 % Нк II-III ФК по NYHA ФВ менее 50 % увеличены размеры и объемные показатели ЛЖ и ЛП легочная гипертензия

Сочетанная операция КШ и КЭАЭ

Изолированная КЭАЭ

Изолированная КШ

Выжидательная тактика, медикаментозное лечение

3. Для дифференцировнного ведения больных с сочетанным коронарно-каротидным атеросклерозом и асимптомным поражением сонных артерий рекомендовано применять разработанный алгоритм.