Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенетическая характеристика и клинические проявления нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий

и1-»-'

На правах рукописи

Доршакова Ольга Васильевна

Патогенетическая характеристика и клинические проявления нарушений мозгового кровообращения в вертебралыю - базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ? ДПР 2:03

Петрозаводск 2009

003466904

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Субботина Наталья Сергеевна

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сорокоумов Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор Сокуренко Герман Юрьевич

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится « » 2009 г. в /3 час. на

заседании диссертационного совета Д.208.090.06 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Росздрава» (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан: « » 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М. Д. Дидур

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных (Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская J1. В., 2003). Отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения (Скоромен А. А., 1999).Частота ишемического инсульта в ВББ составляет от 7 до 11% (Кравцов Ю. И., Богданов А. Н., 1990, Caplan L., 2000). Дисциркуляторные расстройства в ВББ встречаются до 32% всех диагностируемых нарушений мозгового кровообращения, 70% протекает в виде транзиторных ишемических атак (Верещагин Н. В., 2003).

Ведущей причиной ХНМК в ВББ рассматривается атеросклсро-тическое стенознрующее поражение экстракраниальных отделов позвоночных артерий (ПА) (Камчатнов П. Р., 2005, Новосельцев С. В., 2007). По данным A.A. Спиридонова стенозирующий процесс в ПА встречается в 25,8% случаев. В 65% случаев наблюдаются поражения экстракраниальных отделов ПА (Новосельцев С. В., 2007).

Интерес к этому виду патологии обусловлен сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (Гехт А. Б., 2000, Яковлев Н. А., 2001), вариабельностью клинической картины (Скоромен А. А., 2001), обилием субъективной симптоматики, сложностью инструментально - лабораторной диагностики (Камчатнов П. Р., 2005), что часто приводит к неточному диагнозу и психологической зависимости больных от диагноза и лечения (Сорокоумов В. А., 2002).

Нет единого мнения об экстравазальных факторах. Недооценка фактора экстравазальных компрессий является одной из распространенных диагностических ошибок (Верещагин Н. В., 2003). По мнению Камчатнова П. Р. (2005) значение компрессионного фактора преувеличено частым сочетанием нескольких патологических состояний - дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника и сосудистого системного процесса.

В настоящее время в литературных источниках отсутствуют данные об изменениях показателей кардиоритмограммы у лиц трудоспособного возраста с ХНМК в ВББ при стенозах экстракраниальных артерий.

Несмотря на то, что в настоящее время большое значение придается терапии и профилактике инсульта, заболеваемость ишемии-ческим инсультом остается достаточно высокой (частота первичного инсульта 2-2,5 на 1000 населения в год) (Суслина 3. А., Вара-кин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2006). Распознавание причин, ранняя диагностика, комплексное исследование состояния экстракраниальных артерий, компенсаторного кровотока составляют реальную возможность эффективного лечения и предупреждения недостаточности кровообращения в ВББ.

Цель исследования

Выявить доминирующие факторы риска, клинические и патогенетические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных церебральных артерий для ранней диагностики и улучшения исходов ишемии головного мозга.

Задачи:

1. Провести эпидемиологический анализ и выявить этиологические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в ВББ у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.

2. Изучить клинические особенности неврологического статуса у больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.

3. Исследовать состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующем поражении церебральных артерий.

4. Изучить характер морфологических структурных изменений сосудистой стенки экстракраниальных артерий у больных с нарушением мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующем поражении церебральных артерий с целью определения оптимального варианта восстановления кровоснабжения головного мозга.

5. Провести клинико-патогенетическое сопоставление между биохимическими изменениями липидного обмена, морфологической структурой сосудистой стенки и степенью выраженности стено-зирующего поражения экстракраниальных отделов церебральных артерий.

6. Разработать схему диагностических мероприятий для раннего выявления нарушений мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.

Научная новизна

Впервые проведен эпидемиологический анализ распространенности острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне среди больных с. сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.

Установлены особенности формирования синдрома «обкрадывания» источников коллатерального кровообращения.

Впервые выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с нарушением мозгового кровообращения в пертебрально-базилярном бассейне при стенозирующсм поражении экстракраниальных артерий.

Установлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующсм поражении церебральных артерий происходит дисбаланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы со смещением активности в сторону симпатического отдела вегетативной регуляции на фоне недостаточной активности парасимпатического звена.

Выявлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующсм поражении экстракраниальных артерий осуществление регуляции сердечного ритма происходит с напряжением регуляторных механизмов надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Следствием этого является затруднение адаптационных процессов, что с прогностической точки зрения крайне неблагоприятно (Баев-ский Р. М., 1997, Михайлов В. М., 2002).

Для комплексной оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма выделены количественные характеристики кардиоритмографии для здоровых лиц и диагностические критерии вариабельности ритма сердца у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебраль-но-базилярном бассейне, что позволяет определить группу высокого риска развития инсульта.

Установлена четкая корреляция между стадией развития остеохондроза шейного отдела позвоночника, степенью стеноза и развитием клинических форм нарушения мозгового кровообращения. Определено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий 2-3 рентгенологические стадии остео-

хондроза шейного отдела позвоночника способствуют быстрому прогрессированию ишемии головного мозга.

Практическая значимость

Выявленные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных трудоспособного возраста с нарушением мозг ового кровообращения в вертебралыю-базилярном бассейне при стенози-рующем атеросклерозе церебральных артерий позволяют оценить адаптационные возможности организма, прогнозировать течение сосудистого заболевания головного мозга с целью коррекции терапии.

Включение кардиоритмографии в алгоритм диагностических мероприятий способствует раннему выявлению группы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения с целью определения реабилитационного потенциала и проведения профилактических мероприятий.

Включение нейропсихологического тестирования в схему клинического исследования способствует диагностике нарушений мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность нарушений мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующих поражениях ВСА свидетельствуют о формировании значимых расстройств гемодинамики в зоне кровообращения источников коллатерального кровоснабжения вследствие синдрома «обкрадывания».

2. Фактором высокого риска острых форм нарушений мозгового кровообращения в ВББ является высокая степень стеноза экстракраниальных артерий с возрастанием степени значимости при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

3. Вследствие гемодинамических нарушений в ВББ развивается дисфункция парасимпатических сегментарных центров и нарушение сопряженного взаимодействия между отделами вегетативной нервной системы, что приводит к гомеостатическим сдвигам в сторону симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему.

4. Снижение адаптационного потенциала у больных с ХНМК в ВББ при стенозирующем атеросклерозе магистральных артерий происходит в связи с преобладанием гуморально-метаболических влияний в системе регуляции сердечного ритма, что является прогностически неблагоприятным фактором и повышает риск развития острых форм нарушения мозгового кровообращения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы используются при диагностике атеро-склеротического стенозирующего поражения магистральных сосудов каротидного и вертебралыю-базилярного бассейнов 1-4 поликлиник, неврологического отделения БСМП г. Петрозаводска, отделенческой больницы г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах неврологии и физиологии человека и животных Петрозаводского государственного университета.

Апробации работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Юбилейной научно - практической конференции (СПб, 2000), 1-м Международном форуме (6-й Международной конференции) (Самара, 2005), Юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2006), Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапня» (СПб, 2007), 2-ой Международной (11 Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2007), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно - приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), 2-ой Российской, с международным участием, конференции по управлению движением (Петрозаводск, 2008).

Публикации работы

Результаты исследования и основные положения работы представлены в 11 печатных работах, из них 10 тезисов и 1 статья, в рекомендованном ВАК Минобразования журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 31 рисунок. Состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, 2 приложений и списка литературы, содержащего 135 отечественных и 67 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составили данные обследования 140 пациентов с НМК в ВББ в возрасте от 38 до 77 лет, находившихся на лечении в ангионеврологическом и хирургическом отделениях БСМП г. Петрозаводска с 2003 по 2007 г. Средний возраст составил 55,4 ± 7,73; из них 79 женщин (56,4%) и 61 мужчина (43,6%).

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группу составили больные (54,3%) с ХНМК в ВББ (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 2 и 3 стадий), ранее перенесших ОНМК ишемического типа. Во 2 группу вошли пациенты с ДЭ 2 стадии без ОНМК в анамнезе (45,7%). Каждая группа была разделена на две подгруппы. 1 подгруппа состояла из пациентов (49,3%), у которых выявлены атеро-склеротические стенозирующие поражения и патологические деформации экстракраниальных артерий (ЭА) (37 пациентов, перенесших ОНМК и 32 пациента без ОНМК в анамнезе). У пациентов 2 подгруппы (50,7%) атеросклеротических стенозирующих поражений и патологических деформаций ЭА не было выявлено (39 пациентов, перенесших ОНМК и 32 пациента без ОНМК в анамнезе).

Из группы исследования 15,7% (п=22) пациентов были прооперированы по поводу атеросклеротического стенозирующего поражения экстракраниального отдела ВСА (14,3%) и экстравазального сдавления церебральных артерий (1,4%).

Контрольная группа из 34 (24,3%) пациентов (условно-здоровые, без клинических, патоморфологических проявлений НМК в ВББ) была сформирована для нейропсихологического тестирования и исследования вегетативной регуляции сердечного ритма.

Методами исследования были неврологическое обследование с изучением неврологического статуса по классической методике. Критерием для отбора больных для исследования явилось наличие клинической картины ХНМК в ВББ (ДЭ 2 и 3 стадий).

Также методами исследования были ультразвуковое обследование с использованием транскраниальной доплерографии (п=139), триплексное сканирование (п=38). Проводили нейрофизиологическое обследование с изучением биоэлектрической активности мозга (п=137), рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (п=65); спиральную компьютерную томографию (п=18), магнитно-резонасную томографию головного мозга (п=15) и шейно-

го отдела позвоночника (п=10) для оценки морфологического состояния структур мозга и шейного отдела позвоночника, применяли магнитно-резонансную ангиографию (п=12).

Исследование нейропсихологического статуса (п=70) проводили с помощью программы «НейроСофт 2003, НС-ПсихоТест 20022004» (г. Иваново) с компьютерной обработкой результатов. Психологические тссты выполнены с целыо определения дисфункции в эмоциональной сфере и когнитивных нарушений: 1. Методика САН (самочувствие, активность, настроение), адаптированная С. Ф. Гончаровым. 2. Тест на логическое мышление.

Исследование вариабельности сердечного ритма (п=70) проводили в соответствии с «Международным стандартом» (1996 г). Фоновую пробу регистрировали в течение 300 секунд (5 минут). Для оценки реактивности автономной нервной системы и вегетативного обеспечения деятельности сердца проводили функциональную пробу - активную ортостатическую (АОП) и течение 360 секунд (6 минут). Исследование вариабельности ритма сердца проводили методом вариационной пульсометрии (кардиоинтервалографии), ритмо-графин, методом спектрального анализа. Оценку вариабельности сердечного ритма проводили общепринятым способом на основе статистических показателей.

Материалом для математического анализа являлась «Карта обследования больного с сосудистым заболеванием головного мозга при стенозирующем поражении экстракраниальных отделов магистральных артерий», которую заполняли на каждого пациента.

При статистической обработке результатов применялась статистическая программа «STAT1STICA» для Windows и Microsoft Excel. Достоверность оценивалась с учетом критерия хи-квадрат Пирсона (уровень значимости р<0,05). Также применялись методы для вычисления нспараметрического критерия Вилкоксона (Манна-Уитни) и Колмогорова - Смирнова, и графические методы.

Результаты исследования и обсуждение

В группе исследования (п=140) преобладал трудоспособный возраст (72,1%) пациентов и женщины (56,4%).

В группе агеросклеротических стенозирующих поражений экстракраниальных церебральных артерий, сопровождающихся НМК в ВББ, основными вариантами нарушений проходимости артерий были стеноз ВСА средней степени (26%) и односторонний стеноз ПА высокой степени (20,3%), реже встречали двухсторонний стеноз ВСА средней (14,5%) и высокой (7,2%) степени. Среди патологиче-

ских деформаций артерий большое значение для формирования НМК в ВББ имели патологическая извитость ВСА (44,4%) и патологические изгибы ПА (33,3%).

Превалирующей формой острой ишемии головного мозга при НМК в ВББ в нашем исследовании явился ишемический инсульт в ВББ (42,1%) и ишемический инсульт в КБ (17,1%). Был отмечен более высокий уровень заболеваемости ишемическими ОНМК среди мужчин (р<0,05).

В подгруппе больных НМК в ВББ при стенозирующих поражениях ЭА как комплексы этиологических факторов, повышающих риск развития инсульта, выявлены сочетания артериальной гипер-тензии и атеросклероза сосудов головного мозга - 67,6% с курением в 64,9% (р<0,05), гиперлипидпротеинемией в 48,6% и отягощенной наследственностью в 48,6% по атеросклерозу.

Во второй подгруппе больных без стенозирующего процесса в артериях головного мозга наряду с сочетанием атеросклероза артерий головного мозга и артериальной гипертензии (38,5%), регистрировали болезни сердца (33,3%), гиподинамию (30,8%), отягощенную наследственность по атеросклерозу и артериальной гипертензии (25,6%) и гиперлипидемию (25,6%).

Клинический симптомокомплекс НМК в ВББ включал общемозговой синдром (Гусев Е. И, Скворцова В. И. 2000, Шевченко Л. А. 2006) - 72,9%, очаговую неврологическую симптоматику - 94,3%: в виде стволовых (63,6%) и полушарных (30,7%) нарушений, диэн-цефальных (45,7%) и нейропсихологических расстройств - 25,7%.

Стенозирующие поражения ЭА приводят к развитию нарушений мозгового кровообращения в ВББ диффузного характера. При развитии ишемических ОНМК у больных со стенозом ЭА возрастает степень выраженности общемозгового синдрома и очаговых расстройств с распространенным поражением стволовых структур -развитием бульбарных нарушений (32,4%) и альтернирующих синдромов (21,6%).

Симптомокомплекс расстройств неврологических функций в результате ОНМК в ВББ ишемического типа при стенозе ПА с преобладанием глазодвигательных, пирамидных, сенсорных нарушений и дисфункции V пары ЧМН указывает на преимущественное поражение верхних и средних отделов ствола головного мозга. При сте-нозирующем поражении ВСА был отмечен более распространенный характер поражения стволовых структур, включавший и нижние отделы ствола головного мозга, с высокой частотой встречаемости

бульбарного синдрома (13,5%) в клинической картине ишемических ОНМК. Данные изменения, возможно, свидетельствуют о проявлении «синдрома обкрадывания» ВББ.

Анализ нсйропсихологичсских тестов у больных с НМК в ВББ при стенозирующих поражениях ЭА позволил выявить снижение субъективных параметров состояния здоровья (самочувствие, активность, настроение) в умеренной степени, жизненного тонуса, что указывает на нарушения в эмоциональной сфере (дисфория). Снижение уровня высших психических функций (логического мышления) указывает на дисфункцию корковых структур головного мозга и является дополнительным свидетельством формирования «синдрома обкрадывания» КБ. Нейропсихологические расстройства у больных с НМК в ВББ при стенозирующсм поражении ЭА сопровождался нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

При исследовании липидных нарушений выявлено, что 2А тип гиперлипидпротеипемий превалировал при средней степени стеноза (14,3%), 2Б тип выявляли чаще при высокой степени стеноза (31,3%), а 4 тип нарушений липидного обмена наблюдали только при высокой степени стеноза - 6,3% (р<0,05).

Наиболее неблагоприятным типом гиперлипидпротеипемий с высоким риском развития ОНМК ишемического типа является 2Б тип для изолированных стенозов ВСА, ПА и множественного характера поражения артерий.

Наиболее распространенной формой стенозирующего атероскле-ротического поражения ЭА явилось наличие бляшки с признаками атероматоза с высоким риском развития ишемического инсульта в ВББ. Для развития ишемического инсульта в ВББ и КБ высокозначимым фактором риска является стенозирующее поражение уже на стадии фиброзно-липидной бляшки.

При анализе данных электроэицефалографического исследования характерной особенностью изменений биоэлектрической активности мозга для НМК в ВББ явилась: низкая выраженность амплитуды альфа-ритма или его отсутствие (39,4%), изменение бета-ригма с усилением и чередованием высокочастотного и низкочастотного ритмов. Патологические ритмы дельта- и тета- диапазонов регистрировали у больных, перенесших инфаркт мозга.

Результаты рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника при НМК в ВББ показали, что дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника преобладали в среднем возрасте (61,5%). Нарушения гемодинамических условий

кровоснабжения головного мозга формировались не только при сочетании множественного поражения ЭА - билатерального стеноза ПА и мультифокального стеноза ПА и DCA и поздних стадий остеохондроза шейного отдела позвоночника (3 стадии), но и при комбинации изолированного стеноза ПА и более ранних стадий заболевания позвоночника (2 стадия). На развитие ХНМК в ВББ значимое влияние оказывает сочетание двухстороннего стеноза ВСА и 2 стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника, что усугубляет проявления «синдрома обкрадывания».

В группе прооперированных больных у 60,9% была проведена эверсионная каротидная эндартерэктомия, у 27,3% пациентов -классическая каротидная эндартерэктомия, у 9,1% пациентов выполнена операция по устранению экстравазалыюго влияния на экстракраниальные артерии.

Оценка эффективности хирургического лечения основана на анализе и сопоставлении данных о состоянии неврологического статуса до и после оперативного вмешательства. При оценке эффективности лечения результаты расценили как: хорошие - полный регресс неврологической симптоматики и прекращение ТИА у 77,3% пациентов; улучшение - при снижении частоты ТИА, редукции неврологического дефицита у 22,7%. Неблагоприятных исходов не наблюдали.

При анализе функционирования ВНС на примере регуляции сердечного ритма у больных с НМК в ВББ при стенозе ЭА по данным кардиоритмографии выявили особенности математических характеристик, которые могут позволить определить адаптационные возможности организма, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность терапии.

При вариационной пульсометрии выявили у больных с НМК в ВББ в покое (фоновая проба) дисбаланс отделов вегетативной нервной системы: преобладает активность симпатического звена вегетативной регуляции, на что достоверно указывали показатели АМо,.ПАПР, ИН. Активность парасимпатического отдела ВНС была сниженной, о чем свидетельствовал показатель ВПР (у женщин). Эти данные указывают об увеличении активности надсегментарного уровня регуляции и о напряжении регуляторных систем в состоянии покоя, в большей степени у женщин (рис. 1).

350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0%

«И

ЧСС АМо ИВР ПАПР ВПР

■ контроль (м)

□ контроль (ж) Нопыт (м)

□ опыт (ж)

ин

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01.

: -р<0,001

Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей вариационной пульсометрии (фоновая проба).

При функциональной нагрузке (активная ортостатическая проба) у больных с НМК в ВББ произошло увеличение активности симпатической регуляции и возрастание активности надсегментарного уровня, в связи с чем еще больше нарастало напряжение регулятор-ных механизмов (рис. 2-3).

250%

200°/

150%

100%

■ фон □ АОП

ЧСС АМо ИВР ПАПР ВПР ИН

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Рис. 2. Сравнительная характеристика показателей вариационной пульсометрии при фоновой пробе и АОП у мужчин с НМК.

ЧСС АМо ИВР ПАПР ВПР ИН Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей вариационной пульсометрии при фоновой и активной ортостатической пробе у женщин с НМК.

При спектральном анализе у мужчин с НМК в ВББ в покое выявлено, что общая мощность спектра ниже на 19,7% по сравнению с контрольной группой, у женщин - ниже на 51,4%. В структуре спектра у мужчин и женщин преобладают волны очень низких колебаний (УЬР), что указывает на усиление влияния со стороны церебральных эрготропных структур (надсегментарных)

О преобладании влияния надсегментарных структур в регуляции сердечного ритма у мужчин в покое доказывает и индекс централизации, который увеличен на 126,7% (р<0,05). Индекс активации подкорковых нервных центров (ИАП, ед.) у мужчин с НМК ниже на 200% (р<0,001), что указывает на повышенную активность корковых центров по отношению к сердечно-сосудистому подкорковому центру.

При АОП у больных с НМК в ВББ при стенозе ЭА отмечали резкое снижение общей мощности спектра, у мужчин - на 75,6% (р<0,01), у женщин - на 69% (р<0,05) за счет всех трех компонентов, что указывало на выраженное снижение функционального состояния организма. Соотношение ЬР/НР значительно по сравнению с нормой увеличено, у мужчин на 236%, у женщин — на 110%, что свидетельствовало об избыточной реакции симпатического отдела

ВНС. В структуре спектра увеличилось влияние волн очень низкой частоты, в большей степени у женщин - на 38,2% (р<0,01). Также у женщин отмечено, что при АОП снижается активность волн низкой частоты (ЬР) на 23,5% (р<0,05), что на фоне прироста симпато-вагального отношения является парадоксальной реакцией и свидетельствует о низкой вариабельности сердечного ритма. Данный фактор рассматривается как предиктор высокого риска неблагоприятного прогноза заболевания. Индекс централизации увеличивался на 20,6% у мужчин и на 142,8% (р<0,05) у женщин, и отражал еще большее увеличение степени активности центрального контура регуляции (надсегментарного) над автономным. Индекс активации подкорковых центров у женщин уменьшился на 72,7% (р<0,01), и свидетельствует о снижении активности сердечно-сосудистого подкоркового центра, но возрастает активность коркового центра регуляции.

Результаты ритмограммы доказывают те же изменения вегетативной регуляции у больных с НМК при стенозирующем поражении ЭА, что и предыдущие методы исследования. При фоновой пробе у больных с НМК в ВББ выявлен сдвиг гомеостаза в сторону симпатического отдела ВНС при сниженной активности парасимпатического звена ВНС, причем отмечена достоверная разность показателей БЭИТМ, рЫЮ0% у женщин (рис. 4).

нконтроль (м)

□ контроль (ж) Иопыт (м)

□ опыт (ж)

ЭЭШ КМБЗО рЫЫ50

СУ

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01, :

-р<0,001

Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей ритмограммы (фоновая проба).

При АОП у больных с НМК в ВББ происходит выраженное снижение показателей в большей степени у мужчин - на 48,1% (р<0,01), что свидетельствует о значительном сдвиге вегетативной регуляции в сторону симпатического отдела и о сниженной реакции парасимпатического звена (снижение показателей НМЯХО и рЫН50%, р<0,05, КЗО: 15) (рис. 5 - 6).

Примечание. * - р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Рис. 5. Сравнительная характеристика показателей ритмограммы при фоновой и АОП у мужчин с НМК.

80Ш ЯМвЭП рЫЫ50 СУ

Примечание. * - р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Рис. 6. Сравнительная характеристика показателей ритмограммы при фоновой пробе и АОП у женщин с НМК.

Неблагоприятное течение ХНМК в ВББ при стенозиругощем атеросклерозе церебральных артерий имеет достоверную связь с понижением общей мощности спектра ниже 860 мсЛ2, преобладанием

в структуре спектра воли очень низкочастотных колебаний (УЬР%) более 60%, приростом симпато-вагального отношения более 110%, снижением среднего квадратичного отклонения более 50%, увеличением индекса напряжения в 2 раза, увеличением индекса централизации более 140% и снижением индекса активации подкорковых центров более 70%.

Таким образом, выделение ведущих этиологических факторов и факторов риска развития НМК в ВББ при стенозирующих поражениях ЭА, характерного симнтомокомплекса доинсультной стадии развития сосудистого заболевания головного мозга способствует ранней диагностике и своевременной эффективной терапии с улучшением исходов ншемического поражения головного мозга.

Для раннего выявления хронических нарушений мозгового кровообращения в вертсбрально-базилярном бассейне при стенози-рующем поражении экстракраниальных артерий разработана схема диагностических мероприятий (рис. 7):

Больной НМК в ВББ

Неврологи ческие нарушения:

• общемозговой синдром ■ вегетативные расстройства

Нейролсихологлческие расстройства:

- нарушения в эмоциональной сфере

- когнитивные нарушения

■Л--------- 1 ' -к.

Исследование крови: • Гемограмма • Гемокоагуляция • Липидный профиль • Гликемия Ультразвуковые исследования: • Допплерография • Дуплексное сканирование ЭА Нейрофизиологические исследования: • ЭЭГ • Исследование В НС: КРГ

Рис. 7. Схема диагностических мероприятий выявления НМК в ВББ

выводы

1. Нарушения мозгового кровообращения в вертебралыю бази-лярном бассейне вследствие стенозирующего поражения экстракраниальных артерий у жителей г. Петрозаводска составляют 49,3% среди всех причин хронической ишемии головного мозга. Значительно возрастает риск развития ишемического инсульта в вертеб-рально-базилярном бассейне при стенозе экстракраниальных артерий в результате сочетания атеросклероза церебральных артерий и артериальной гипертензии (67,6%), курения (64,9%) и дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (51,4%).

2. Превалирующими клиническими проявлениями острых нарушений мозгового кровообращения в вертебралыю-базилярном бассейне при атеросклеротическом стенозиругощсм поражении позвоночных артерий является симптомокомплекс, указывающий на преимущественное поражение верхних и средних отделов ствола головного мозга. При стенозе внутренней сонной артерии происходит усугубление поражения стволовых структур головного мозга, включая и нижние отделы, по механизму синдрома «обкрадывания».

3. При недостаточности мозгового кровообращения в вертебралыю-базилярном бассейне происходит активизация иадссгмен-тарного уровня вегетативной нервной системы (подкоркового и коркового), перенапряжение регуляторных систем и снижение адаптационного потенциала.

4. Острые нарушения мозгового кровообращения в вертебраль-но-базилярном и каротидном бассейнах возникают при атеросклеротическом стснозирующсм поражении артерий уже на стадии формирования фиброзной бляшки, а также при патологической извитости и экстравазальной компрессии артерий. Характер стенозирующего поражения экстракраниальньтх артерий определяет различные варианты реконструктивных операций для улучшения гемодинами-ческих условий кровоснабжения головного мозга.

5. В превалирующем большинстве случаев (32,4%) неблагоприятным вариантом нарушений лигшдного обмена с высоким риском развития стенозирующего поражения церебральных артерий средней и высокой степени атероматозной бляшкой является 2Б тип ги-перлипидсмии.

6. Для раннего выявления хронических нарушений мозгового кровообращения в вертебралыю-базилярном бассейне при стенози-

рующсм поражении экстракраниальных артерий разработана схема диагностических мероприятий, включающая исследование крови (гемограмма, гемокоагуляция, липидный профиль, гликемия), ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий с применением доплерографии и триплексного сканирования, нейрофизиологическое исследование с проведением электроэнцефалографии и кар-диоритмографии.

Практические рекомендации

1.Для профилактики ишемического поражения головного мозга необходимо, начиная со среднего возрастного периода (40-45 лет) проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию стенозирующих сосудистых поражений с учетом четкой взаимосвязи нарушения проходимости экстракраниальных артерий и недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2. Высокая достоверность и информативность данных кардио-ритмогрфии в оценке состояния сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы определяют необходимость использования этого метода для выявления всего комплекса неврологических расстройств, прогнозирования течения сосудистого заболевания мозга при вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Динамическая оценка состояния вегетативной иннервации сердечного ритма может служить объективным критерием адекватности и эффективности лечения. Критериями эффективности являются наряду с регрессом клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности, восстановление ТР, УЫ7, ЬР/НБ, SDNN, ИН, 1С, ИАП показателей по данным кардиоритмографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доршакова О. В. Доклинические и клинические стадии ранних нарушений мозгового кровообращения / М. Н. Коробков, И. В. Хя-никяйнен, О. В. Доршакова // Тезисы Юбилейной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». Санкт-Петербург, 1416 июля 2000 г. - СПб, 2000. - С. 302-303.

2. Доршакова О. В. Клинико-эпидемиологические особенности хронической вертебрально-базилярной недостаточности / О. В. Дор-

шакова // Медицинский академический журнал. - 2005. - №3. - Том 5. Приложение 7. — С. 159.

3. Доршакова О. В. Клинико-эпидемиологические особенности ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне (на примере нейрососудистого отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска) / Н. С. Субботина, И. П. Дуданов, О. В. Доршакова // Сборник трудов 1-го Международного форума (6-ой Международной конференции) «Актуальные проблемы современной науки». Самара, 12-15 сентября 2005 г. - Самара, 2005. -С. 65 - 66.

4. Доршакова О. В. Эпидемиологические и этнологические особенности хронической вертебрально-базилярной недостаточности в Республике Карелия / О. В. Доршакова // Тезисы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб, 11-14 апреля 2006г. - СПб., 2006. - С. 127 - 128.

5. Доршакова О. В. Этиологические и клинические особенности недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / И. П. Дуданов, Н. С. Субботина, О. В. Доршакова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2006. -№4 (20). -Том 5. -С. 6-11.

6. Доршакова О. В. Клинические проявления хронического нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночника / И. П. Дуданов, Н. С. Субботина, О. В. Доршакова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб, 24-27 апреля 2007 г. - СПб., 2007. - С. 153.

7. Доршакова О. В. Клинические особенности хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базиляр-ном бассейне / О. В. Доршакова, Н. С. Субботина, И. П. Дуданов, Е. А. Житняя // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейрогерапия». СПб, 1516 октября 2007 г. - СПб, 2007. - С. 124.

8. Доршакова О. В. Факторы риска хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / О. В. Доршакова, Н. С. Субботина, И. П. Дуданов, JI. М. Шалаева II Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». СПб, 18-19 октября 2007 г. - СПб, 2007. - С. 132 - 133.

9. Доршакова О. В. Остеохондроз шейного отдела позвоночника как фактор риска вертебрально-базилярной недостаточности. /

O.B. Доршакова // Материалы 2 Международной (11 Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции. Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., 2007. - №2 (55). - С 266.

10. Доршакова О. В. Динамика изменения показателей вариабельности ритма сердца при активной ортостатическон пробе у здоровых лиц во втором периоде зрелого возраста / О. В. Доршакова, Г. П. Белоусова, А. Ю. Мейгал // Сибирский консилиум. Материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». Новосибирск, 7-9 ноября 2007 г. -Новосибирск, 2007. - №7 (62). - С. 186 - 187.

11. Доршакова О. В. Динамика изменений показателей вариабельности ритма сердца при активной ортостатической пробе у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью / О. В. Доршакова, Г. П. Белоусова, Н. С. Субботина // Материалы 2 Российской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением: Северное измерение». Петрозаводск, 30 января - 1 февраля 2008 г. - Петрозаводск, 2008. - С. 36 -37.

Список сокращений

АМо - амплитуда моды

АОП — активная ортостатическая проба

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВНС - вегетативная нервная система

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВПР - вегетативный показатель ритма

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

1С - индекс централизации

КБ - каротидный бассейн

CV - коэффициент вариации

КРГ - кардиоритмография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПА - позвоночная артерия

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции рЫЫ50% - доля последовательных интервалов, различие между которыми превышает 50 мс

ИN4880 - квадратный корень из среднего квадратов разностей

величин последовательных пар интервалов NN

SDNN - среднее квадратичное отклонение

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТР - общая мощность спектра

ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - экстракраниальные церебральные артерии

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 20.02.09. формат 60x84'/,„ Бумага газетная. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 45

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных (27).

В России частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 2-2,5 на 1000. Ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (27, 117, 120).

Основную проблему составляет резкое и прогрессирующее омоложение данной формы патологии, которая все чаще охватывает лиц трудоспособного возраста - до 60% (117, 146, 166).

Частота ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне составляет от 7 до 11% (58). Дисциркуляторные расстройства в вертебрально-базилярном бассейне встречаются до 32% всех диагностируемых нарушений мозгового кровообращения, 70% из них протекает в виде транзиторных ишемических атак (14). Исследования последнего времени свидетельствуют о том, что транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярном бассейне прогрессируют до степени завершенного инсульта у 25-30% заболевших в течение 5 лет, приобретают характер острого нарушения мозгового кровообращения в 70% случаев на протяжении 2-5 лет от начала заболевания. Уровень стойкой инвалидизации при этом достигает 80% (35). Транзиторные ишемические атаки в вертебрально - базилярном бассейне встречаются в 2,8-3 раза чаще, чем в каротидном, с учетом большей площади коры головного мозга и наличия значительных по размерам «немых зон», а также анатомических особенностей позвоночных артерий, располагающихся в костном канале, что приводит к дополнительному раздражению за счет остеофитов и, следовательно, к снижению компенсаторных тонусных реакций.

Ведущей причиной хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в настоящее время рассматривается атеросклеротическое стенозирующее поражение магистральных артерий, в первую очередь экстракраниальных отделов позвоночных артерий (54), и как следствие этого, снижение перфузионного давления и реактивности церебральных артерий с последующим формированием дегенеративных изменений структур мозга. По данным A.A. Спиридонова (118), стенозирующий процесс во внутренних сонных артериях встречается в 41,4% случаев, в позвоночных артериях - 25,8%. В 65% случаев наблюдаются поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий (75). Окклюзирующие поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий встречается от 17% до 30% случаев (54, 67).

Сочетание патологии внутренней сонной артерии и позвоночной артерии значительно усугубляет клиническую картину из-за низких возможностей аутокомпенсации мозгового кровотока за счет непораженных артериальных бассейнов. Работы последних лет убедительно доказывают, что при сочетании поражения внутренней сонной и позвоночной артерий развитие хронической недостаточности мозгового кровообращения происходит более стремительно и у 75-80% пациентов приобретает степень завершенного инсульта в течение 1,5-2 лет. У 60% больных это сочетание заканчивается смертью от ОНМК в течение 2-х лет от начала клинических проявлений сосудистого заболевания головного мозга. Уровень инвалидизации при сочетании ишемических поражений в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах достигает 90% (35).

Интерес к этому виду патологии обусловлен сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (26, 42, 135), вариабельностью клинической картины (110), обилием субъективной симптоматики, сложностью инструментально - лабораторной диагностики (54), что часто приводит к неточному диагнозу, применению дорогостоящего лечения и психологической зависимости больных от диагноза и лечения (117).

Нет единого мнения об экстравазальных факторах. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформации внечерепных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (14). По мнению Камчатнова П.Р. (54) значение компрессионного фактора, несомненно, преувеличено частым сочетанием нескольких патологических состояний — дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника и сосудистого системного процесса — атеросклероза. Установление причинно-следственной связи между изменениями шейных позвонков и возникновением вертебрально-базилярной недостаточности возможно далеко не всегда. В настоящее время в литературе недостаточно освещены вопросы связи церебральной сосудистой патологии с нарушениями биомеханики организма в целом (75).

Нет единой точки зрения о состоянии церебральной гемодинамики при хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне на фоне стенозирующего поражения экстракраниальных артерий.

Клиническая картина нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе крайне разнообразна. Обычно клинические симптомы вертебрально-базилярной недостаточности появляются в различной комбинации, но у ряда больных патологический процесс распространяется на зоны смежного кровообращения, расположенные на границе зон васкуляризации задней и средней мозговых артерий на фоне атеросклеротического поражения экстра- и интракрапиальных артерий, вследствие чего следует учитывать возможность сочетанного поражения мозговых структур, кровоснабжающихся из систем сонных и позвоночных артерий (54).

Недостаточно внимания уделено исследованию состояния вегетативных функций у пациентов с нарушением мозгового кровообращения. В настоящее время в литературных источниках отсутствуют данные об изменениях показателей вариабельности ритма сердца у лиц трудоспособного возраста с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении магистральных артерий.

Наиболее актуальными являются вопросы лечебной стратегии и их эффективность (127). Несмотря на то, что в настоящее время большое значение придается терапии и профилактике инсульта, заболеваемость ишемическим инсультом остается достаточно высокой. Распознавание причин, ранняя диагностика, комплексное исследование состояния экстракраниальных сосудов, компенсаторного кровотока составляют реальную возможность повышения эффективности лечения и предупреждения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Цель и задачи исследования Цель исследования: выявить доминирующие факторы риска, клинические и патогенетические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных церебральных артерий для ранней диагностики и улучшения исходов ишемии головного мозга.

Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести эпидемиологический анализ и выявить этиологические особенности развития нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.

2. Изучить клинические особенности неврологического статуса у больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.

3. Исследовать состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий.

4. Изучить характер морфологических структурных изменений сосудистой стенки экстракраниальных артерий у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий с целью определения оптимального варианта восстановления кровоснабжения головного мозга.

5. Провести клинико-патогенетическое сопоставление между биохимическими изменениями липидного обмена, морфологической структурой сосудистой стенки и степенью выраженности стенозирующего поражения экстракраниальных отделов церебральных артерий.

6. Разработать схему диагностических мероприятий для раннего выявления нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.

Научная новизна

Впервые проведен эпидемиологический анализ распространенности острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне среди больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в г. Петрозаводске.

Установлены особенности формирования синдрома «обкрадывания» источников коллатерального кровообращения.

Впервые выявлены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий.

Установлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий происходит дисбаланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы со смещением активности в сторону симпатического отдела вегетативной регуляции на фоне недостаточной активности парасимпатического звена.

Выявлено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий осуществление регуляции сердечного ритма происходит с напряжением регуляторных механизмов надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Следствием этого является затруднение адаптационных процессов, что с прогностической точки зрения крайне неблагоприятно.

Для комплексной оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма выделены количественные характеристики кардиоритмографии для здоровых лиц и диагностические критерии вариабельности ритма сердца у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, что позволяет определить группу высокого риска развития инсульта.

Установлена четкая корреляция между стадией развития остеохондроза шейного отдела позвоночника, степенью стеноза и развитием клинических форм нарушения мозгового кровообращения. Определено, что у больных с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий 2-3 рентгенологические стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника способствуют быстрому прогрессированию ишемии головного мозга.

Практическая значимость

Выявленные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных трудоспособного возраста с нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении церебральных артерий позволяют оценить адаптационные возможности организма, прогнозировать течение сосудистого заболевания головного мозга с целью коррекции терапии.

Включение кардиоритмографии в схему диагностических мероприятий способствует раннему выявлению группы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения с целью определения реабилитационного потенциала и проведения профилактических мероприятий. Исследование вегетативной регуляции ритма сердца в динамике позволяют оценить эффективность терапии.

Включение нейропсихологического тестирования в схему клинического исследования способствует диагностике нарушений мозгового кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующих поражениях внутренних сонных артерий свидетельствует о формировании значимых расстройств гемодинамики в зоне кровообращения источников коллатерального кровоснабжения вследствие синдрома «обкрадывания».

2. Фактором высокого риска острых форм нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является высокая степень стеноза экстракраниальных артерий с возрастанием значимости при дегенеративно-дистофических изменениях шейного отдела позвоночника.

3. Вследствие гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярном бассейне развивается дисфункция парасимпатических сегментарных центров и нарушение сопряженного взаимодействия между отделами вегетативной нервной системы, что приводит к гомеостатическим сдвигам в сторону повышения симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему.

4. Снижение адаптационного потенциала у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении магистральных артерий происходит в связи с преобладанием гуморально-метаболических влияний в системе регуляции сердечного ритма, что является прогностически неблагоприятным фактором и повышает риск развития острых форм нарушения мозгового кровообращения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы используются при диагностике атеросклеротического стенозирующего поражения магистральных сосудов каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов и лечении больных 1-4 поликлиник, ангионеврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, отделенческой больницы г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах неврологии и физиологии человека и животных Петрозаводского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции (СПб, 2000), 1-м Международном форуме (6-й Международной конференции) (Самара, 2005), обществе неврологов г. Петрозаводска (Петрозаводск, 2005), Юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (СПб, 2007), 2-ой Международной (11 Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2007), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), 2-ой Российской, с международным участием, конференции по управлению движением (Петрозаводск, 2008).

Результаты исследования и основные положения работы представлены в 11 печатных работах.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ:

1. Нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне вследствие стенозирующего поражения экстракраниальных артерий у жителей г. Петрозаводска составляют 49,3% среди всех причин хронической ишемии головного мозга. Значительно возрастает риск развития ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне при стенозе экстракраниальных артерий в результате сочетания атеросклероза церебральных артерий и артериальной гипертензии (67,6%), курения (64,9%) и дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (51,4%).

2. Превалирующими клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при атеросклеротическом стенозирующем поражении позвоночных артерий является симптомокомплекс, указывающий на преимущественное поражение верхних и средних отделов ствола головного мозга. При стенозе внутренней сонной артерии происходит усугубление поражения стволовых структур головного мозга, включая и нижние отделы, по механизму синдрома «обкрадывания».

3. При недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне происходит активизация надсегментарного уровня вегетативной нервной системы (подкоркового и коркового), перенапряжение регуляторных систем и снижением адаптационного потенциала.

4. Острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах возникают при атеросклеротическом стенозирующем поражении артерий уже на стадии формирования фиброзной бляшки, а также при патологической извитости и экстравазальной компрессии артерий. Характер стенозирующего поражения экстракраниальных артерий определяет различные варианты реконструктивных операций для улучшения гемодинамических условий кровоснабжения головного мозга.

5. В превалирующем большинстве случаев (32,4%) неблагоприятным вариантом нарушений липидного обмена с высоким риском развития стенозирующего поражения церебральных артерий средней и высокой степени атероматозной бляшкой является 2Б тип гиперлипидемии.

6. Для раннего выявления нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий разработана схема диагностических мероприятий, включающая исследование крови (гемограмма, гемокоагуляция, липидный профиль, гликемия), ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий с применением доплерографии и триплексного сканирования, нейрофизиологическое исследование с проведением электроэнцефалографии и кардиоритмографии.

Практические рекомендации

1. Для профилактики ишемического поражения головного мозга необходимо, начиная со среднего возрастного периода (40-45 лет) проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию стенозирующих сосудистых поражений с учетом четкой взаимосвязи нарушения проходимости экстракраниальных артерий и недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2. Высокая достоверность и информативность данных кардиоритмогрфии в оценке состояния сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы определяют необходимость использования этого метода для выявления всего комплекса неврологических расстройств, прогнозирования течения сосудистого заболевания мозга при вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Динамическая оценка состояния вегетативной иннервации сердечного ритма может служить объективным критерием адекватности и эффективности лечения. Критериями эффективности являются наряду с регрессом клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности, восстановление ТР, УЬБ, Ы^/Ш7, ИН, 1С, ИАП показателей по данным кардиоритмографии.