Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Современные методы профилактики нарушений мозгового кровообращения при стенозирующем поражении магистральных артерий головы

На правах рукописи

ДЕНИСОВ ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ПОРАЖЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б май /013

Москва-2013

005058184

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шмырёв Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и рефлексотерапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Румянцева Софья Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «.........» ................................. 2013 года в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сосудистые поражения головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой [Гусев Е.И. и соавт., 2006]. Ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ) -одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярных расстройств, является атеросклеротическое стенозирующее поражение экстракраниальных артерий [Casas-Hernanz L. et al., 2012].

В настоящее время убедительно доказана патогенетическая гетерогенность ИИ, причем наиболее частым является атеротромботический подтип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь - внутренних сонных артерий (ВСА) [Chung С. et al., 2010]. Развитие прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротическом стенозе внутренних сонных артерий может быть связано с ограничением перфузии или церебральными микроэмболиями [Aidinian G. et al., 2009]. Прогрессирующие когнитивные нарушения наблюдаются в случае развития как острых, так и хронических цереброваскулярных заболеваний, которые чаще всего обусловлены атеросклерозом церебральных сосудов и артериальной гипертензией [Altinbas A. et al., 2011].

Убедительно показана эффективность хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) как средства вторичной профилактики ИИ [Скворцова В.И., 2007]. Вместе с тем, реальной альтернативой КЭ является проведение миниинвазивного эндоваскулярного вмешательства с установкой стента [Smout J. et al., 2010]. В этой связи нуждается в уточнении вопрос о целесообразности и эффективности проведения указанных методов лечения, возможных рисках осуществления такого рода вмешательств, в частности, у пациентов с асимптомным поражением ВСА [Howard V. et al., 2011]. Требуют изучения краткосрочные и отдаленные эффекты эндоваскулярных вмешательств. Учитывая, что такие

з

мероприятия представляют собой эффективную альтернативу медикаментозной терапии, представляет несомненный интерес сравнительное динамическое изучение состояния пациентов, подвергшихся стентированию ВСА и больных, получающих медикаментозную терапию. Требуют уточнения особенности динамики когнитивных нарушений после проведенного эндоваскулярного вмешательства на ВСА. Изучение данной проблемы способно обеспечить более точные критерии для оптимального выбора современных методов лечения рассматриваемого контингента больных.

Цель исследования. Изучение оптимальных методов предупреждения ишемического инсульта и прогрессирования хронической ишемии головного мозга у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.

Задачи исследования.

1. Изучение клинической картины цереброваскулярных нарушений у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы.

2. Проведение сравнительного анализа эффективности антиагрегантной терапии и стентирования сонных артерий у данного контингента больных с учетом сопутствующей соматической патологии, состояния когнитивных функций, результатов нейровизуализационного обследования.

3. Оценка краткосрочных и отдаленных исходов стентирования сонных артерий в зависимости от исходного характера и выраженности неврологического дефицита.

4. Уточнение показаний к проведению стентирования сонных артерий при их стенозирующем поражении.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования получены новые данные о характере изменений вещества головного мозга (по данным МРТ, ПЭТ и ПКТ) и когнитивных функций у пациентов со стенозирующим атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. Установлено, что преимущественно подкорковый вариант когнитивного снижения обусловлен, в первую очередь, наличием артериальной гипертензии, но не стенозирующим поражением ВСА. Выявлено, что проведение стентирования пораженного сосуда достоверно снижает риск не только повторных эпизодов острой церебральной ишемии, но и замедляет темпы когнитивного снижения. Продемонстрировано, что стентирование ВСА - эффективный способ снижения риска развития как острой, так и хронической ишемии головного мозга.

Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность практического использования нейровизуализационного обследования и психометрического тестирования для уточнения показаний к проведению стентирования у пациентов как с симптомными, так и асимптомными стенозами ВСА. Выявлена значимость проведения психометрического тестирования для оценки отдаленных результатов проведенного стентирования. Наряду с эндоваскулярной коррекцией стенозированных ВСА, показана необходимость систематического проведения антиагрегантной терапии, а также устранение имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина стенозирующего поражения ВСА у обследованных больных характеризовалась не только эпизодами острой церебральной ишемии (инсульты и ТИА), но и нарастающими с течением времени когнитивными нарушениями. Стентирование ВСА является

эффективным средством предупреждения развития острых и хронических расстройств мозгового кровообращения, хорошо переносится больными, сопряжено с низким интраоперационным риском.

2. Стентирование ВСА является более эффективным средством предупреждения повторных эпизодов церебральной ишемии и прогрессирования хронической ишемии головного мозга по сравнению с консервативной терапией антиагрегантами.

3. При выборе показаний к проведению стентирования ВСА целесообразно учитывать результаты нейропсихологического тестирования, а также данные нейровизуализации (МРТ, перфузионной КТ, ПЭТ), которые позволяют выявить субклинические формы когнитивных нарушений, расстройств церебральной гемодинамики и метаболизма.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу неврологических и ангиохирургических отделений стационаров и поликлиник Управления делами Президента РФ. Основные положения диссертационного исследования включены в план занятий повышения квалификации врачей ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ.

Апробация. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр неврологии и лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, сотрудников неврологических отделений ГКБ №51 г. Москвы и ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 5 — в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ, методические рекомендации для врачей.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 125 страницах, список литературы содержит 223 источника.

Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Наблюдались 132 пациента в возрасте от 49 до 79 лет с сосудистым поражением головного мозга на фоне стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий.

Критериями включения в исследование явились:

• Стенозирующее поражение сонных артерий, подтвержденное результатами контрастной ангиографии и/или ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий не менее 70%.

• Жалобы на забывчивость, снижение памяти, работоспособности, рассеянность и прочие жалобы - маркеры когнитивного дефицита.

• Отсутствие существенных (значительных) когнитивных нарушений, затрудняющих повседневную деятельность.

• Уровень образования не менее 10 лет обучения.

• Возраст от 45 до 80 лет.

• Сосудистое поражение головного мозга, подтвержденное результатами нейровизуализационного и инструментально-лабораторного обследования.

• Подписанное информированное согласие.

Критериями исключения явились:

• Перенесенный инсульт с выраженным неврологическим дефицитом и инвалидизацией.

• Значительное когнитивное снижение (суммарный балл по шкале ММ8Е менее 24).

• Психические заболевания, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства (депрессивные, тревожные), затрудняющие проведение нейропсихологического обследования.

• Терминальная стадия почечной, печеночной, дыхательной недостаточности.

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

• Травматические, воспалительные и другие заболевания центральной нервной системы.

• Степень стеноза ВСА менее 70%.

• Отсутствие готовности принимать участие в исследовании.

В соответствии с задачами исследования, все пациенты методом простой рандомизации были распределены в две группы. В 1-ю группу вошли 54 больных, которым было проведено эндоваскулярное вмешательство (стентирование) ВСА, во 2-ю группу — 78 больных, получавших только консервативную терапию (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические характеристики двух групп больных

Клиническая характеристика 1 группа(п=54) 2 группа(п=78)

Средний возраст 67,4+11,5 66,2+10,6

Мужчины/женщины 30/24 41/37

Перенесенный ИИ или ТИА 26(48,1%) 41 (52,%)

Артериальная гипертензия 49 (90,7%) 70 (89,7%)

Перенесенный инфаркт миокарда 12 (22,2%) 16(20,5%)

Сахарный диабет 2 типа 8 (14,8%) 14(17,9%)

Между группами отсутствовали существенные отличия по полу и возрасту, частоте фоновых заболеваний.

У больных 1-ой группы использовались стенты «Precise» («Cordis»). Обязательным было использование устройств для защиты головного мозга от эмбологенных субстратов - в 32 случаях (59,3%) использовалось устройство «Angioguard» («Cordis»), в 22 (40,7%) - «Accunet» («Guidant»). Всем больным за 3 дня до проведения вмешательства назначалась двойная антиагрегантная терапия - 75 мг клопидогрела и 100 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки. Прием клопидогрела продолжался на протяжении 12 месяцев. Больные 2-ой группы в качестве базисной терапии получали препараты ацетилсалициловой кислоты из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки, антигипертензивные и противодиабетические препараты, нейрометаболические средства и церебральные вазодилататоры.

Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование; оценка состояния проводилась каждые 6 месяцев на протяжении от 1,5 до 2,3 лет (в среднем - 2,1±0,8 года). Проводилась регистрация эпизодов острой церебральной (ТИА, ИИ) или коронарной (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, необходимость проведения хирургического вмешательства на коронарных артериях) ишемии. Нейропсихологическое обследование включало тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС), Батареи лобной дисфункции (БЛД), теста рисования часов, теста «Литеральные ассоциации», теста заучивания 10 слов, оценки зрительной памяти и пробы Шульте [Рубинштейн С.Я., 2003].

МРТ головного мозга выполнялась на томографах Simens Magnetom Harmoni 1,0 Тл (Германия) или Signa HDxt 1,5 Тл (USA) в режимах Т1 ВИ, Т2 ВИ, TIRM (dark fluid) в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях без контрастного усиления, режимах неконтрастной ангиографии 2D/TOF и 3D/TOF, с последующей MIP и 30-реконструкцией, без в/в введения контрастного вещества. Оценка результатов МРТ включала выявление очаговых изменений, оценку выраженности лейкоареоза [Fazekas F. et al.,

9

1999], расширения периваскулярных пространств (РПП) [Scheltens С. et al., 2002], определения индексов передних рогов и тел боковых желудочков.

Для оценки состояния мозгового кровотока 15 пациентам была проведена перфузионная компьютерная томография (ПКТ). В качестве зоны интереса выбирались базальные ганглии, включая области белого вещества, кровоснабжающиеся из ветвей средней мозговой артерии, а также задних отделов больших полушарий [Шмырев В.И. соавт., 2009]. Также раздельно исследовали перфузию в корковом и подкорковом веществе. Исследование выполнялась на 64-срезовом компьютерном томографе GE LightSpeed VCT-ХТ. Вычислялись среднее время прохождения контрастного вещества (МТТ), церебральный объем крови (CBV), а также скорость церебрального кровотока (CBF). Измерения проводились в симметричных зонах полушарий на стороне стеноза и в противоположном полушарии.

Для оценки состояния метаболизма головного мозга по стандартной методике на томографе «ЕСАТ EXACT 47» фирмы «Siemens» с применением радиофармпрепарата 2-дезокси-2-[фтор-18]-глюкоза (18Р-ФДГ) 24 больным была проведена ПЭТ.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы проводили на аппарате VolusonE8 Expert с применением широкополосного линейного датчика с рабочей частотой 5,5-17,5 МГц и секторного датчика с частотой 2,0-5,0 МГц по стандартной методике.

Контрастная ангиография проводилась на цифровых ангиографических установках «Siemens» (Швеция), «ArtisZee» (Германия) или «Innova 3100 GE» (США). Оценка осуществлялась согласно критериям North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET, 1991].

Биохимические исследования крови проводились на анализаторе «Konelab 30i» («ThermoFisher Scientific», Финляндия) с использованием реагентов производителя. Определялись содержание общего белка,

мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, калия, натрия, билирубина, холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП.

При статистическом анализе использовался пакет прикладных программ SPSS Statistics 17.0.0. Данные представлены в виде абсолютных и относительных (процентов) величин. Для сравнения двух независимых групп применялись U-критерий Уитни-Манна и точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовались критерий Вилкоксона. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов обеих групп имело место критическое нарушение проходимости сонных артерий атеросклеротического генеза. В обеих группах часто встречались потенциально модифицируемые факторы риска - артериальная гипертензия (АГ) и ИБС, а также гипер- и/или дислипопротеидемия (табл. 2).

Таблица 2

Частота факторов сердечно-сосудистого риска

Факторы риска 1 группа(п=54) 2 группа(п=78)

Артериальная гипертензия 49 (90,7%) 70 (89,7%)

ИБС 45 (83,3%) 62 (79,5%)

Дислипопротеидемия 29 (53,7%) 49 (62,8%)

Наследственная отягощенность 16 (29,6%) 23 (29,5%)

Табакокурение 22 (40,7%) 36 (46,2%)

Избыточная масса тела 17(31,5%) 21 (26,9%)

Гиподинамия 21 (38,9%) 26 (33,3%)

Сочетание двух и более факторов риска 51 (94,4%) 72 (92,3%)

Важный немодифицируемый фактор риска - наследственность, отягощенная ИИ и инфарктом миокарда в молодом возрасте у ближайших родственников, имел место у 16 и 23 пациентов соответственно.

На момент включения в исследование 18 (33,3 %) больных 1-ой группы и 25 (32,1%) — 2-ой перенесли ИИ со значительным восстановлением неврологических функций в зоне кровоснабжения стенозированной ВСА (табл. 3). ТИА перенесли, соответственно, 8 (14,8%) и 16 (20,5%) больных.

Таблица 3

Характер цереброваскулярной патологии у обследованных больных

Вариант патологии 1 группа(п=54) 2 группа (п=78)

ИИ 18(33,3%) 25 (32,1%)

ТИА 8 (14,8%) 16 (20,5%)

Хроническая ишемия головного мозга 28 (51,9%) 41 (52,6%)

У 4 больных 1-ой группы (7,4%) и 12 больных 2-ой группы (15,4%) (р<0,05) ТИА предшествовали последующему развитию ИИ с более стойким очаговым неврологическим дефицитом. В обеих группах более выраженный неврологический дефицит имелся у пациентов, перенесших эпизоды повторной очаговой церебральной ишемии.

При проведении нейропсихологического тестирования отсутствовали достоверные отличия между двумя группами (табл. 4). В обеих группах результаты тестирования по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) были близки к нормальным значениям только у 22,2% и 23,1% пациентов соответственно. У остальных изменения соответствовали умеренным когнитивным нарушениям. Более выраженные изменения когнитивных функций имели место у лиц старшего возраста (зависимость

возраста и снижения значений выполнение тестов г = -0,671; р<0,05).

12

Меньшие показатели имелись у пациентов, перенесших повторные ИИ по сравнению с больными с хронической ишемией головного мозга (р<0,05). Снижение значений по КШОПС оказалось более выраженным у больных с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами с нормогликемией

(р<0,05).

Таблица 4

Результаты нейропсихологического тестирования обследованных больных

Тест 1 группа (п=54) 2 группа(п=78)

КШОПС (баллы) 26,8±1,5 26,6±1,2

Батарея лобной дисфункции (баллы) 15,1±1,8 14,8±0,3

Тест рисования часов (баллы) 7,5±1,3 7,2±0,9

Проба Шульте (сек) 54,2±5,9 52,7±4,9

10 слов 7,6±1,5 7,8±0,7

10 слов, отсроченное воспроизведение 5,6±2 6,9±2,2

Зрительная память (баллы) 1,2±1,0 1,1±1,0

Отсроченная зрительная память 0,3±0,3 0,2±0,2

Степень выраженности и частота встречаемости стенозирующего атеросклеротического поражения сонных артерий, выявленная по результатам дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий существенным образом не отличалась в двух группах пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Частота встречаемости стенозов у обследованных больных

Сосуд < 50 % 50-69% 70-99%

OCAs 12(7,89%) 12(7,89%) 41(31,1%)

OCAd 8(5,26%) 8(5,26%) 48(36,4%)

BCAs 12(7,89%) 40(26,31%) 20(15,2%)

BCAd 8(5,26%) 24(15,78%) 24(18,2%)

IlAs - 16(10,52%) 1(0,8%)

IIAd 4(2,63%) 12(7,89%) 2(1,6%)

ПКЛА s 4(2,63%) - -

ПКЛА d 12(7,89%) - 1(0,8%)

Примечание:*в ряде случаев имело место сочетание стенозирующего поражения одновременно нескольких артерий у одного того же больного, поэтому абсолютная сумма результатов превышает общее число больных.

При МРТ у значительного числа обследованных пациентов выявлялось поражение белого вещества мозга в виде лейкоареоза и Pi Ш. Выраженность указанных изменений в значительной степени соответствовала характеру имеющегося когнитивного дефицита.

При оценке степени выраженности лейкоареоза и РПП у обследованных больных было выявлено, что более выраженные изменения белого вещества имели место у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, углубленное нейропсихологическое тестирование у которых позволяло диагностировать преимущественно подкорковый тип когнитивного дефицита (р<0,05). При этом исходная выраженность лейкоареоза РПП у пациентов обеих групп достоверно не отличались.

Очаговые изменения вещества больших полушарий практически с равной частотой встречались у больных 1-ой и 2-ой групп (табл. 6).

Таблица 6

Исходная выраженность структурных изменений белого вещества у

обследованных больных

Изменения 1 группа(п=54) 2 группа(п=78)

Лейкоареоз 29 (53,7%) 42 (53,8 %)

РПП 20 (37,0%) 25 (32,1 %)

Очаговые изменения в белом веществе 7 (13,0%) 13 (16,7%)

При оценке состояния кровотока в подкорковых образованиях было установлено повышение МТТ (р<0,05) на стороне стеноза ВСА. Кроме того, имело место уменьшение скоростных показателей кровотока как передних, так и задних отделах мозга (р<0,05). Достаточно высокие показатели кровотока на стороне поражения ВСА имели место у больных с сохранным коллатеральным кровотоком по артериям виллизиева круга (табл. 7).

Таблица 7

Показатели перфузии головного мозга в подкорковых отделах больших полушарий головного мозга (ПКТ)

СВР (мл/100 г х мин) СВУ (мл/100 г) МТТ (с)

Ипси Контр Ипси Контр Ипси Контр

Передние отделы головного мозга (бассейн ВСА) 15,22 ±0,81 18,52 ±0,71* 1,87 ±0,24 2,11 ±0,15 9,55 ±0,24 8,67 ±0,32

Задние отделы головного мозга (бассейн ЗМА) 19,65 ±1,12 22,89 ±1,23* 2,51 ±0,13 2,69 ±0,21 9,94 ±0,29 7,45 ±0,20*

*- отличия достоверны (р<0,05)

24 больным была проведена ПЭТ, при этом у 15 пациентов были выявлены снижение уровня метаболизма, а у 4 — его повышение в зоне кровоснабжения стенозированной ВСА. Очаговые изменения в виде замедления скорости утилизации радиофармпрепарата имели место у 3 пациентов, все они ранее перенесли ИИ и у всех локализация очагов нарушений метаболизма соответствовала расположению очага инсульта.

Все больные 1-ой группы хорошо перенесли эндоваскулярное вмешательство, осложнений не было зарегистрировано ни у одного больного, ни у одного из больных не было отмечено возобновления прогрессирования стенозирующего процесса на уровне установленного стента.

Наблюдение показало, что только у одного больного 1-ой группы в последующем развился ИИ в зоне кровоснабжения контралатеральной стентированной ВСА, ТИА у больных 1-ой группы не было. У больных 2-ой группы за период наблюдения развилось 7 ИИ, что оказалось больше, чем в 1-ой группе (р<0,01). Также у больных 2-ой группы чаще имели место ТИА в различных сосудистых системах (р<0,05) (табл. 8). Частота случаев развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии существенно не отличалась в обеих группах.

У пациентов обеих групп отсутствовали серьезные гастроинтестинальные осложнения антиагрегантной терапии. Нетяжелые осложнения приема антиагрегантов (ощущение тяжести, жжения в эпигастрии, отрыжка) несколько чаще встречались у пациентов 2-ой группы, в особенности при исследовании на 24 месяц, однако, отличия не носили достоверного характера.

Таблица 8

Частота эпизодов симптомиой церебральной и коронарной ишемии у обследованных больных

Сердечно-сосудистые события Срок осмотра 1 группа(п=54) 2 группа (п=78)

Ишемический инсульт 6 мес 0 1 (1,4%)

12 мес 0 2 (2,8%)*

18 мес 0 2 (2,8%)*

24 мес 1 (1,9%) 2 (2,8%)

ТИА 6 мес 0 0

12 мес 0 1 (1,4%)

18 мес 0 1 (1,4%)

24 мес 0 2 (2,8%)*

Инфаркт миокарда 6 мес 0 0

12 мес 1 (1,9%) 1 (1,4%)

18 мес 1 (1,9%) 2 (2,8%)

24 мес 2 (3,8%) 2 (2,8%)

* - отличия между группами достоверны (р<0,05)

При динамической оценке выполнения тестов КШОПС оказалось, что у больных 1-ой группы отсутствовали существенные отличия на протяжении всего периода наблюдения (табл. 9). Для больных 2-ой группы, после минимального улучшения выполнения тестов КШОПС к 6 месяцу наблюдения, характерным оказалось постепенное снижение когнитивных функций, достигающее минимальных значений к 24 месяцу наблюдения. К этому периоду наблюдения имело место достоверное отличие суммарного значения по сравнению с исходным уровнем (р<0,05), а также больными 1-ой группы (р<0,05).

Таблица 9

Динамика выполнения тестов для оценки когнитивных функций обследованными больными

Наименование теста Срок осмотра 1 группа (п=54) 2 группа (п=78)

КШОПС, баллы Исходно 26,8+1,5 26,6+1,2

6 мес 27,1±0,8 27,0±0,7

12 мес 27,0±0,5 26,8+0,8

18 мес 27,3±0,8 26,6±0,7

24мес 27,0±0,7 25,1±0,6*"

Батарея лобной дисфункции, баллы Исходно 15,1±1,8 14,8±0,3

6 мес 15,0±1,2 14,8±0,7

12 мес 15,0±1,1 14,6±0,4

18 мес 15,1±1,0 14,4±0,6

24мес 14,7±1,1 13,2±0,3#

Тест рисования часов, баллы Исходно 7,5+2,3 7,2±2,1

6 мес 7,5+1,3 7,2±0,9

12 мес 7,4±0,7 7,2±1,0

18 мес 7,3+1,1 6,8+0,8

24мес 7,2±1,0 6,2±0,3*й

Проба Шульте, время (сек) Исходно 54,2±5,9 52,7+4,9

6 мес 54,2+5,9 53,8+4,5

12 мес 54,5+5,1 55,7+3,7

18 мес 55,0±4,3 59,4+4,0

24мес 57,4+4,8 64,5+3,7*"

* - отличия между группами достоверны (р<0,05)

* - отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

При проведении тестов БЛД оказалось, что у пациентов 1-ой группы отсутствовали существенные изменения показателя на протяжении всего периода наблюдения, а у пациентов 2-ой группы регистрировалась тенденция к ухудшению его выполнения. Снижение вплоть до 18 месяца наблюдения не носило достоверного характера. Отличия приобретали достоверный характер только при исследовании на 24 месяц (на 12,1%; р<0,05), при этом отличия между 1-ой и 2-ой группами отсутствовали. Наименьшие значения выполнения тестов, свидетельствующие о более выраженных интеллектуально-мнестических изменениях, были отмечены у пациентов, перенесших повторные эпизоды острой церебральной ишемии.

Результаты выполнения теста рисования часов у пациентов 1-ой группы на протяжении всего периода исследования оставались стабильными, тогда как, у пациентов 2-ой группы имело место прогрессирующее уменьшение изучавшихся показателей, что свидетельствовало о нарастающем ухудшении зрительно-пространственного праксиса. Данное ухудшение носило замедленный характер и достоверный характер приобретало только при исследовании на 24 месяц, когда этот показатель оказался на 13,9% ниже исходного (р<0,05).

При изучении времени, затрачиваемого на выполнение теста Шульте, оказалось, что у пациентов 1-ой группы отсутствовали существенные изменения в процессе наблюдения. Для пациентов 2-ой группы характерным оказалось прогрессирующее увеличение времени выполнении теста, свидетельствующее о тенденции к замедлению темпа умственной работоспособности. Максимальные значения регистрировались только при исследовании на 24 месяц (р<0,05). При исследовании в этот период значения во 2-ой группе оказались большими, чем в 1-ой группе (р<0,05).

При проведении МРТ через 2 года оказалось, что частота представленности лейкоареоза в группах возросла и он был выявлен у 36 (66,7%) и 59 больных (75,6%) соответственно (табл. 10). Более значимым

19

прирост оказался у пациентов группы сравнения (р<0,05). У больных 1 группы преобладали легкие и умеренно выраженные его проявления, тогда как у пациентов 2-ой группы преобладали выраженные явления лейкоареоза. Более выраженное прогрессирование изменений белого вещества регистрировалось преимущественно на стороне стенозированной ВСА.

Таблица 10

Выраженность лейкоареоза у обследованных больных*

Степень 2 группа

1 группа

выраженности (п=54) (п=78)

лейкоареоза

1 12 (22,2%) / 13 (24,1%) 17 (21,8%)/11 (14,1%)*

2 12 (22,2%)/11 (20,4%) 18 (23,1%)/16 (20,5%)

3 3(5,6%)/9(16,7%) 4 (5,1%)/21(26,9%)"

4 2 (3,7%) / 3 (5,6%) 3(3,4%)/11 (14,1%)"

в числителе - исходные значения, в знаменателе - через 2 года наблюдения. * - в процентах по отношению к численности клинических групп, отличия между группами достоверны (р<0,05).

При оценке как исходной, так и последующей выраженности РПП

достоверные отличия между группами отсутствовали. Более выраженное

расширение имелось у пациентов со стойкой артериальной гипертензией.

Зависимости выраженности их расширения от латерализации стеноза ВСА

отмечено не было.

При изучении пространственных характеристик желудочковой системы

оказалось, что исходные показатели не отличались у пациентов обеих групп

(табл. 11). При повторном обследовании было установлено, что у пациентов

1-ой группы отсутствовала существенная динамика, тогда как у больных 2-ой

20

группы нарастало расширение желудочковой системы на стороне стенозированной ВСА (р<0,05).

Таблица 11

Показатели желудочковой системы у обследованных больных

Индекс 1 группа (п=54) 2 группа (п=78)

Индекс передних рогов 30,4±3,1 / 31,5±4,0 29,7±3,0 / 35,9±2,1

Индекс тел боковых желудочков 42,4±3,2/41,2±3,5 41,2±3,4/46,3±2,2*#

в числителе — исходные значения, в знаменателе — через 2 года наблюдения. * — отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). отличия между группами достоверны (р<0,05).

Таким образом, защитный эффект каротидного стентирования подтверждается меньшими темпами прогрессирования поражения мозгового вещества: при проведении МРТ в динамике отмечено замедление нарастания лейкоареоза и внутренней гидроцефалии у больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство.

При анализе частоты выявления постишемических очагов в белом веществе головного мозга у больных двух групп оказалось, что у пациентов основной группы динамика отсутствовала, тогда как к концу периода наблюдения у больных 2-ой группы их количество увеличивалось (табл. 12) и отличия между группами приобретали достоверный характер (р<0,05).

Таблица 12

Частота встречаемости постишемических очагов в белом веществе головного мозга у обследованных больных

Сроки исследования 1 группа(п=54) 2 группа (п=78)

Исходно 7 (13,0%) 13 (16,7%)

Через 2 года 9(16,7%) 16 (20,5%)*

"-отличия между группами достоверны (р<0,05)

Существенное значение как для решения вопроса о необходимости проведения стентирования, так и для оценки его результатов имеет изучение состояния церебральной гемодинамики и энергетического метаболизма при помощи перфузионной КТ и ПЭТ. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение указанных диагностических методов позволяет выявить зоны нарушенного кровотока и метаболизма в бассейне стенозированной ВСА и уточнить показания к проведению реваскуляризации.

Одиннадцати больным, которым было проведено стентирование ВСА, через 11-14 месяцев (в среднем - 12,3±0,3 месяца) была проведена ПЭТ головного мозга с применением радиофармпрепарата 2-дезокси-2-[фтор-18]-глюкозы (18Р-ФДГ). Исходно у 8 пациентов регистрировалось локальное снижение энергетического метаболизма в зоне кровоснабжения стенозированной ВСА. Наблюдалось снижение накопления 18Р-ФДГ в лобно-височной области, распространяющееся на глубинные структуры мозга от 30% до 50% (в среднем - на 43,2±11,5%). Все эти больные имели клинические проявления стенозирующего поражения в виде перенесенных ТИА или малых инсультов. У остальных 3 пациентов существенные изменения результатов ПЭТ, по сравнению с нормальными возрастными показателями, отсутствовали. Исходного повышения метаболизма глюкозы

не было выявлено ни у одного больного.

22

После проведенного стентировання у 7 больных из 8-ми, у которых имелась зона гипометаболизма в зоне кровоснабжения пораженной ВСА, наблюдалось его восстановление до практически нормального, не отличающегося от такового в испсилатерапьном полушарии (разница составила порядка 8,4±3,3%). У одного больного, несмотря на хорошие результаты стентирования и полную проходимость стенозированного ранее участка ВСА, метаболизм глюкозы оставался сниженным в зоне васкуляризации пораженной артерии. При проведении ПКТ оказалось, что после успешного стентирования ВСА имело место нарастание объемной скорости мозгового кровотока (CBF) при незначительном увеличении объема мозгового кровотока (CBV) и, одновременно, недостаточном уменьшении среднего времени циркуляции (МТТ).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение стентирования критически стенозированной ВСА способствует снижению риска развития ИИ и ТИА в зоне кровоснабжения пораженного сосуда, стабилизации состояния больного и замедлению темпа прогрессирования когнитивного снижения. Положительный эффект проведенного стентирования подтверждается снижением частоты возникновения повторных ТИА и ИИ, замедлением когнитивного снижения.

Выводы

1. Более чем у половины больных со стенозирующим поражением ВСА, не проявляющимся перенесенными эпизодами острой церебральной ишемии (ТИА или ишемические инсульты), имеются нарушения когнитивных функций, выявляемые при проведении нейропсихологического тестирования и изменения вещества головного мозга по данным МРТ.

2. У пациентов, перенесших стентирование стенозированной ВСА реже, чем у пациентов, получающих консервативную терапию антиагрегантами, развиваются повторные эпизоды острой церебральной

23

ишемии, менее выражено прогрессирование проявлений хронической ишемии головного мозга в виде снижения когнитивных функций и изменений вещества головного мозга по данным МРТ.

3. Проведение стентирования критически стенозированной ВСА с применением защитных устройств от дистальной эмболии - современный и относительно безопасный метод реваскуляризации мозга, ассоциированный с низким уровнем интраоперационных осложнений, замедлением темпа прогрессирования когнитивного дефицита сосудистого генеза, а также со снижением темпа появления новых постишемических очагов по результатам МРТ.

4. Наличие потенциально модифицируемых факторов сердечнососудистого риска (гипергликемия, дислипопротеидемия, табакокурение, избыточная масса тела) снижает эффективность, в первую очередь, консервативной терапии, в меньшей степени влияя на эффективность стентирования сонных артерий.

5. При выборе лечебной тактики у пациентов как с симптомным, так и асимптомным стенозирующим поражением ВСА необходимо учитывать данные неврологического и нейропсихологического обследования, соматическое состояние пациентов, структуру атеросклеротической бляшки, результаты МРТ головного мозга, оценки церебральной гемодинамики и метаболизма по данным ПКТ и ПЭТ.

6. Стентирование критически стенозированной ВСА показано больным с тяжелой соматической патологией и высоким хирургическим риском, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки, при ограниченной возможности проведения систематической терапии антиагрегантами, анатомических особенностях бифуркации ОСА, распространении стенозирующего процесса на интракраниальный отдел ВСА, а также пациентам с множественными факторами сердечнососудистого риска.

Практические рекомендации

1. В комплексном обследовании пациентов со стенозирующим симптомным или асимптомным поражением магистральных артерий головы, которым планируется проведение эндоваскулярного вмешательства, должно проводиться развернутое нейропсихологическое обследование, позволяющее выявить признаки когнитивных нарушений сосудистого генеза и уточнить их преимущественный — корковый или подкорковый характер. Также целесообразна оценка мозгового кровотока (с помощью ПКТ) и метаболизма (с помощью ПЭТ) для выбора оперативной тактики. У пациентов с сопутствующей ИБС необходимо проводить исследование коронарных артерий для исключения их значимого стенозирования и оперативного принятия решения о методе коррекции.

2. Контроль эффективности проведенного эндоваскулярного вмешательства на ВСА должен проводиться с помощью оценки клинического состояния пациентов, дуплексного сканирования магистральных артерий головы, нейропсихологического обследования и МРТ головного мозга.

3. Для повышения эффективности консервативной терапии, проводимой с целью профилактики нарушений мозгового кровообращения, больным показано систематическое постоянное, с учетом характера патологического процесса, применение антиагрегантов, антигипертензивных средств, препаратов, нормализующих липидный и углеводный обмен, нейрометаболической терапии. Также необходимо устранение потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Систематическое проведение разъяснительной работы с больными, направленной на их устранение, может способствовать повышению приверженности больных к проведению долгосрочной медикаментозной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Денисов Д.Б. Стентирование сонной артерии при стенозирующем атеросклерозе внутренней сонной артерии / Денисов Д.Б., Тер-Акопян A.B., Казанцева И.В. и др. // Сборник статей «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» к 50-тилетию ФГУ «КБ№1» УД Президента РФ, -2006. -с. 334-337.

2. Денисов Д.Б. Общие принципы ведения больных инсультами / Шитикова И.Е., Денисов Д.Б. // Сборник статей «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» к 50-тилетию ФГУ «КБ№1» УД Президента РФ - 2006. -с. 346-349.

3. Денисов Д.Б. Особенности строения интра- и экстракраниальных артерий у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку / Шмырев В.И., Коваленко В.И., Денисов Д.Б. и др. // Фарматека. -2008.-№15 (169)-с. 100-103.

4. Денисов Д.Б. Возможности эндоваскулярной хирургии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий / Миронов Н.П., Витько Н.К., Тер-Акопян A.B. и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. -2009. - №4. -с. 41-49.

5. Денисов Д.Б. Клинико-неврологическое обоснование стентирования у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий / Шмырев В.И., Тер-Акопян A.B., Денисов Д.Б. // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». Санкт-Петербург. -2009. -с. 168-169.

6. Денисов Д.Б. Особенности нейрометаболизма мозга у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга / Л.П. Соколова, В.И. Шмырев, Н.К. Витько и др. // Сборник материалов конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск. -2010. -с. 240-241.

7. Денисов Д.Б. Стентирование внутренней сонной артерии, передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и позвоночной артерии у больного с мультифокальным атеросклерозом / Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. -том 16. —№1. -с. 133136.

8. Денисов Д.Б. Предупреждение когнитивных нарушений после перенесенного инсульта / П.Р. Камчатнов, Д.Б. Денисов // Фарматека. —2011. -№5. —с. 46-50.

9. Денисов Д.Б. Применение винпотропила при ишемических поражениях головного мозга / Зайцев К.А., Камчатнов П.Р., Денисов Д.Б. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2011. -№3. -с. 97-102.

10. Денисов Д.Б. Хронические нарушения мозгового кровообращения: возможности нейротрофической терапии / Зайцев К.А., Камчатнов П.Р., Денисов Д.Б. // Consilium medicum. -2011. -том 9; -№13. -с. 11-15.

11. Денисов Д.Б. Неврологические аспекты эндоваскулярных вмешательств для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения при патологии магистральных артерий головы / Д.Б. Денисов, В.И. Шмырев, Н.В. Закарян и др. // Сборник материалов конференции «Хронические заболевания нервной системы». Москва. -2013. -с. 98-106.

Методические труды.

1. Денисов Д.Б. Стентирование брахицефальных артерий / Миронов Н.П., Шмырев В.И., Цыганков Е.В. и др. // Методические рекомендации (УДК 616.13.16:617). Москва. -2009. -13 с.

Заказ № 12-а/03/2013 Подписано в печать 18.03.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru