Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Церебральная гемодинамика при стенозирующем поражении внутренних сонных артерий (клинико-кт-перфузионное исследование)

СЕРГЕЕВА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ПОРАЖЕНИИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (КЛИНИКО-КТ-ПЕРФУЗИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность 14.01.11 - нервные болезни

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

005544625

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 П ?Н5 2014

Москва 2013

005544625

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Боголепова Анна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Буренчев Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ведущая научная организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

Член-корреспондент РАМН, профессор Кандидат медицинских наук

Пирадов Михаил Александрович Коновалов Родион Николаевич

Защита диссертации состоится

2014 года в

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

2013 года.

Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизадии во всем мире. В Российской Федерации заболеваемость инсультом оценивается как 350-400 человек на 100 тысяч населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты, в первую очередь внутренних сонных артерий (ВСА), является одной из самых частых причин ишемического инсульта и связано с увеличением как эмболического, так и гемодинамического факторов развития ишемического инсульта. (Warlow С., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Гулевская Т.С., 2009). Риск развития транзиторной ишемической атаки или инсульта возрастает с увеличением степени стеноза ВСА и при прогрессировании стенозирующего поражения. (Goldstein В., 2011).

Выраженный стеноз ВСА приводит к редукции перфузионного давления и снижению мозгового кровотока, что играет важную, однако до настоящего времени до конца не изученную роль в патогенезе ишемического инсульта (Powers W., 1987; Derdyen С., 1999). Основными хирургическими методами профилактики острых ишемических нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне артерий каротидной системы являются каротидная эндартерэктомия (КЭА) и чрескожная транслюминальная каротидная ангиопластика со стентированием (КАС). В современных международных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией отсутствует единое мнение о применении оперативного лечения у пациентов с асимптомным стенозом ВСА >70%, а также со стенозами 50-69%, при которых разница между пользой и риском от проведения хирургического вмешательства не столь велика как при стенозах более 70% (Ringleb Р., 2009; Chappel F., 2009; Karen L., 2011). Одним из факторов, влияющих на выбор оптимальной тактики лечения, может являться состояние церебральной гемодинамики и коллатерального кровотока. Состояние мозгового кровотока изучалось в многочисленных исследованиях у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА с применением различных методов оценки (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, компьютерная томография с ксеноном, перфузионная MPT) (Kluytmans J., 1998; Soinne L., 2003; Kim В., 2000; Cikrit D„ 1992, 1997, 1999; Ogasawara K., 2002, 2003; Silvestrini M., 1996). Однако большинство из указанных методов позволяют дать лишь

полуколичественную оценку церебральной перфузии, что, наряду с высокой стоимостью, ограниченной доступностью и техническими сложностями препятствует широкому внедрению их в практику. В настоящее время все чаще стал использоваться малоинвазивный количественный метод оценки мозгового кровотока - перфузионная компьютерная томография (ПКТ). С ее помощью был проведен ряд исследований церебральной перфузии (Trojanowska А., 2006; Waaijer А., 2007; Merckel L., 2011; Duan Y., 2011), по оценке изменений мозгового кровотока в том числе и после реваскуляризации. Однако эти исследования не позволили четко оценить закономерности изменения церебральной гемодинамики у пациентов со стенозами ВСА, ряд вопросов остаются спорными и не до конца изученными. Так, уточнение характера изменений мозгового кровотока у пациентов со стенозами ВСА разной степени выраженности, послеоперационных изменений церебральной перфузии в различных зонах кровоснабжения ВСА, зависимость выраженности гемодинамических нарушений от состояния коллатерального кровоснабжения, выявление прогностических факторов восстановления мозговой перфузии позволят оптимизировать алгоритм обследования и отбора пациентов, нуждающихся в оперативном лечении стенозов ВСА.

Исходя из вышеизложенного, цель настоящего исследования - определить закономерности изменения церебральной гемодинамики у пациентов со стенозами ВСА и влияния на нее оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения мозгового кровотока у пациентов с симптомными и асимптомными стенозами ВСА.

2. Определить характер гемодинамических нарушений при стенозах ВСА свыше 50% с помощью перфузионной KT.

3. Проанализировать изменения мозгового кровотока в зоне кровоснабжения СМА и в передней и задней зонах смежного кровоснабжения у пациентов со стенозами ВСА разной степени выраженности.

4. Оценить влияние особенностей строения и функционирования сосудов виллизиева круга на состояние церебральной перфузии у пациентов со стенозами ВСА и ее изменения после операции.

5. Выявить прогностические клинические, КТ-перфузионные, ангиографические параметры для определения ответа церебральной гемодинамики на реваскуляризацию в ранний и отдаленный период.

Научная новизна:

Впервые с помощью ПКТ дана оценка мозгового кровотока и его динамические изменения в зонах смежного кровоснабжения ВСА при стенозирующем поражении ВСА до и после реконструктивных операций.

Определены варианты изменения кровоснабжения мозга с помощью параметров ПКТ у пациентов со стенозами внутренней сонной артерии >50%, соответствующие выраженности гемодинамических нарушений.

Впервые с помощью ПКТ проведен анализ влияния строения виллизиева круга на состояние мозгового кровотока у пациентов со стенозирующем поражением ВСА до и после оперативных вмешательств.

Выявлены различия изменений параметров мозгового кровотока у пациентов с симптомными и асимптомными стенозами ВСА 70-99% в ранний и отдаленный период после операции.

Установлены прогностические факторы, определяющие восстановление мозгового кровотока после операции.

Практическая значимость:

Метод ПКТ может быть использован для нейровизуализационного мониторинга восстановления мозгового кровотока у пациентов со стенозами ВСА после хирургической реваскуляризации.

С помощью данных ПКТ и компьютерно-томографической ангиографии (КТА) показана возможность выявления прогностических факторов восстановления церебральной гемодинамики после проведения ангиохирургических операций.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Метод ПКТ позволяет эффективно оценивать состояние мозгового кровотока у пациентов со стенозами ВСА>50% до и после реконструктивных операций.

2. У пациентов со стенозами ВСА>50% наличие изменений перфузионных параметров отражает степень выраженности гемодинамических нарушений, при

этом зоны кровоснабжения средней мозговой артерии и задняя зона смежного кровоснабжения наиболее подвержены данным изменениям.

3. Варианты строения виллизиева круга (замкнутый и незамкнутый) не влияют на выраженность изменений церебральной гемодинамики при стенозах ВСА, независимо от их степени.

4. Незамкнутый виллизиев круг, клинически симптомный стеноз ВСА (>70%), сниженный уровень перфузии до операции являются прогностически неблагоприятными факторами нормализации мозгового кровотока в зонах смежного кровоснабжения после оперативных вмешательств.

Диссертационное исследование «Церебральная гемодинамика при стенозирующем поражении внутренних сонных артерий (клинико-КТ-перфузионное исследование)» одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол № 03/10 от 27.02.2010 г.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1, 2, 3 неврологических отделений, нейрохирургического отделения, научно-консультативного, отделения лучевой диагностики, отделения нейрореабилитации и физиотерапии, отделения нейрореанимации и интенсивной терапии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, отдела исследований мозга, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории патологической анатомии, лаборатории гемореологии и нейроиммунологии ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН 06 декабря 2013 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на 1-м национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008 г.), Russia-United States-Japan Symposium on Cardiovascular disease and Cancer (Osaka, Japan 2009), на конференции «Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2010 г.), на X всероссийского съезда неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012 г.), на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012 г.), на VI Невском радиологическом форуме - 2013 (Санкт-Петербург, 2013 г.), на VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013 г.), XXI World Congress of Neurology (Vienna, Austria, 2013), 37th annual meeting European Society of Neuroradiology (Frankfurt, Germany 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК, включая 1 принятую к печати работу.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, главы, отражающей собственные результаты, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, насчитывающего 158 источников (в том числе 20 отечественных и 138 иностранных работ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных лиц. Обследовано 100 пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА, среди которых 22 пациента с двусторонними стенозами ВСА>70%, 47 пациент с односторонними стенозами ВСА>70% (выраженные стенозы), 31 пациент со стенозами ВСА 50-69% (умеренные стенозы) в возрасте от 43 до 77 лет (медиана 66 [58; 71]), 76 мужчин, 24 женщин). Среди обследованных пациентов была выделена группа динамического наблюдения - 41 человек, которым проводились реконструктивные операции на ВСА: 19 (46%) больным - каротидная эндартерэктомия и 22 (54%) пациентам - балонная ангиопластика со стентированием. Критериями включения в исследование были: наличие стенозов внутренней сонной артерии >50%, отсутствие постинфарктных изменений в веществе головного мозга >1/3 площади поражения средней мозговой артерии (СМА), отсутствие противопоказаний к КТ-исследованию (аллергические реакции на введение йодсодержащего контрастного вещества).

Стеноз ВСА считался симптомным при развитии у пациента в течение последних 6 месяцев любого из следующих состояний: преходящая слепота (амавроз), транзиторная ишемическая атака (ТИА), ишемический инсульт (ИИ) в бассейне пораженной артерии.

В качестве группы контроля были обследованы 39 пациентов со стенозами ВСА<30%, без очаговых изменений в веществе головного мозга на стандартной КТ, с легкой или умеренной степенью артериальной гипертензии в возрасте от 49 до 70 лет (медиана 55 [53; 62]), 24 мужчины и 15 женщин.

Методы. Всем пациентам проводилось детальное клиническое обследование, которое включало оценку неврологического статуса при поступлении с использованием шкалы NIHSS для оценки неврологического дефицита, индекса Бартель и модифицированной шкалы Рэнкина для оценки уровня функциональной активности и физикальное обследование.

Компьютерная томография (KT) головного мозга проводилась однократно всем обследуемым на 16-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 16Р (компания Royal Philips Electronics, Голландия). С помощью KT оценивались наличие очаговых изменений в веществе головного мозга, их локализация и размер.

Оценка мозгового кровотока выполнялась с помощью перфузионной компьютерной томографии (ПКТ). ПКТ-исследование проводилось на 16-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 16Р с автоматическим инжектором контрастного вещества (KB) CT 9000 ADV. Для обработки данных ПКТ использовалась программа из пакета Extended Brilliance Workspace. В исследовании применялся протокол ПКТ при первом прохождении KB, заключающийся в динамическом сканировании (вращение рентгеновской трубки без перемещения стола томографа) исследуемых областей со скоростью 1 срез в секунду через 5 с после начала внутривенного введения йодсодержащего KB (объем 40 мл, скорость введения 5 мл/с). Сканирование проводилось на уровне базальных ганглиев и семиовальных центров. Результатом сканирования являлись 180 КТ-изображений в аксиальной плоскости, соответствующих 4 срезам мозговой ткани толщиной 0,5 см, которые отражали прохождение KB по микроциркуляторному руслу в течение 45 с. Для оценки параметров церебральной перфузии рассчитывались артериальная и венозная функции (проекции артерии и вены определялись автоматическим методом), с помощью деконволюционного метода формировались графики «время-плотность», на основании которых строились карты перфузионных параметров. Оценивались значения следующих перфузионных параметров: CBF (cerebral blood flow) - церебральный кровоток (мл/100г/мин), CBV (cerebral blood volume) - церебральный объем крови (мл/100г), МТТ (mean transit time) - среднее время прохождения крови (сек) в областях интереса, которые выбирались вручную. Областями интереса считались зона кровоснабжения СМА, зона анастомозирования поверхностных ветвей передней и средней мозговых

артерий (передняя юна смежного кровоснабжения) и юна анасгомозирования средней и '«алией мозговых артерий (задняя зона смежного кровоснабжения) (рисунок 1). V группы пациентов, обследуемых до и после ангиохирургических операций. 11КТ проводилась также на 3-7 день и через 1 -3 месяца после хирургического вмешательства.

Рисунок 1. Перфузионные карты параметров СВУ, СВР, МТТ и выбранных областях интереса.

Оценка степени стеноза внутренних сонных артерий, а также состояния Виллизиева круга проводилась с помощью КТА компьютерном томографе РЫйрл ВпШапсс 16Р с автоматическим инжектором контрастного вещества (КВ) СТ 9000 АО\'. Дня анализа изображений использовались мулыипланарные реконструкции (МРК) в режиме максимальной интенсивности (,М1Р).

Степень стеноза ВСА рассчитывалась в режиме М1Р, способом аналогичным тому, что использовался в Североамериканском рандомизированном исследовании эндартерэктомии при симптомном каротилном стенозе (КАБСЕТ). Состояние виллизиева круга (ВК) оценивалось по наличию кровотока в передней и задних соединительных артериях. Передняя соединительная артерия визуализировалась практически у всех обследуемых. Ьыло выделено 2 варианта строения виллизиева круга - с функционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза (I вариант) и с нефу нкционируюшей задней соединительной аргерией на стороне стеноза (2 вариант). При 1-м вариа!пс строения виллизиева круга определялся кровоток по передней соединительной артерии и по задяей соединительной артерии на стороне стеноза, а при 2-м варианте кровоток по задней соединительной артерии на стороне стеноза не определялся. Основной группе пациентов (100 человек) однократно проводилась КТ головного мозга. ПКТ и КТА. Пациентам, подвергшимся

хирургической реваскуляризации, (41 человек), KT, КТА проводились однократно до операции, ПКТ - 3 раза: до операции, после операции на 3-7 день, через 1-3 месяца.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel, а также Statistica версии 8.0. При этом применялись следующие непараметрические методы: анализ корреляции двух признаков (метод Спирмена); сопоставление двух и трех независимых признаков (с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса, соответственно); сопоставление двух и трех зависимых признаков (с использованием методов Уилкоксона и дисперсионного анализа с повторениями с проведением тесла Ньюмана-Килса, соответственно). Для количественных данных вычислялись описательные статистические показатели с вычислением абсолютного и относительного (процент) количества пациентов, медианы и 25%-го и 75%-го квартилей (Me [25%; 75%]). Статистически значимыми считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациентов со стенозами ВСА.

Обобщенные данные по клинической характеристике 100 пациентов, вошедших в настоящее исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследуемых пациентов

Признак Пациенты со стенозами ВСА 50-69% п=31 Пациенты со стенозом ВСА >70% п =47 Пациенты с двусторонними стенозами ВСА >70% п =22 Группа контроля п = 39

Возраст, лет 62 [53; 701 60 [54; 681 65 [54; 701 55 [53; 62]

Пол и ж 23 (74%) 8 (26%) 34 (73%) 13 (27%) 18 (80%) 4 (20%) 24 (61 %) 15 (39 %)

Симптом-ные степозы 7 (23%)* 23 (49%)* 14 (63%)* -

ИИ 4 (13%) 17 (36%) 13 (59%) -

ТИА 3 (9%) 4 (8%) 1 (4%) -

Преходяща я слепота - 2 (4%) - —

Асимптомные стенозы 24 (77%)* 24 (51%)* 6(37%)* 39 (100%)

Артериальная гипертензня 31 (100%) 45 (95%) 22 (100%) 39 (100%)

Сахарный диабет 6(19%) 8 (19%) 5 (22%) -

Нарушения сердечного ритма 5 (16%) 6 (13%) 4 (18%) -

Ишемическая болезнь сердца 13 (41%) 20 (42%) 10 (45%) 2 (5%)

* - р<0,05

Обследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний: во всех группах преобладали мужчины, с одинаковой частотой встречались сахарный диабет, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, практически у всех больных отмечалась артериальная гипертензия (таблица 1). Однако группы больных значимо различались по количеству симптомных и асимптомных пациентов: в группе со стенозом ВСА>70% больные обеих категорий были представлены практически поровну, среди пациентов с умеренным стенозом преобладали асимптомные пациенты, в группе двусторонних выраженных стенозов ВСА преобладали симптомные пациенты. Среди симптомных стенозов ВСА 50-69% медиана по N11158 составила - 1 балл, индекс Бартель - 100 баллов, медиана по Рэнкину - 1 балл. Среди симптомных односторонних стенозов ВСА >70% медиана по №НБ8 - 3 балла, индекс Бартель - 100 баллов, медиана по Рэнкину - 1 балл. В группе симптомных двусторонних стенозов ВСА >70% медиана по N11188 - 4 балла, индекс Бартель - 95 баллов, медиана по Рэнкину - 2 балла.

Постинфарктные изменения чаще всего встречались у пациентов с двусторонними стенозами, преимущественно они локализовались в зоне средней мозговой артерии, реже - в зонах смежного кровоснабжения, при этом преимущество имел атеротромботический подтип ИИ (10 человек), в 2 случаях - кардиоэмболический, 1 - лакунарный. В группах односторонних стенозов 70-99% и 50-69% преобладали пациенты с отсутствием постинфарктных изменений, у оставшейся части пациентов со стенозами ВСА 70-99% очаговые изменения в большинстве случаев локализовались в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Среди пациентов со стенозами ВСА >70% кардиоэмболический подтип встречался в 3 случаях, лакунарный - в 1, а в остальных случаях - атеротромботический. В группе со стенозами ВСА 50-69% из 4 пациентов с постинфарктными изменениями в 1 случае был диагностирован кардиоэмболический подтип ИИ, а в 3 - лакунарный.

Таким образом, среди обследуемых пациентов отмечалось неравномерное распределение пациентов с клинически асимптомными и симптомными стенозами ВСА, так количество последних увеличивалось с нарастанием степени стеноза и его

распространенности. Неврологический дефицит у этих пациентов был выражен в минимальной степени, практически не нарушая их повседневную активность. Среди симптомных пациентов со стенозами ВСА >70% ИИ чаще всего был представлен атеротромботическим подтипом, лакунарный чаще встречался среди пациентов со стенозами ВСА 50-69%.

Изменения церебральной перфузии у пациентов со стенозами ВСА

Достоверных различий между значениями перфузионных параметров в группах двусторонних и односторонних стенозов ВСА>70% не выявлено.

В таблице 2 представлены значения перфузионных параметров в группах стенозов ВСА 70-99% и 50-69% и контрольной группы.

Таблица 2.

Перфузионные значения параметров в обследуемых группах.

Параметр Пациенты со стенозом ВСА 50-69% Пациенты со стенозом ВСА 70-99% Группа контроля

Зона кровоснабжения СМА

СБУ 3,63 [3,38; 4,03] 3,83 [3,57; 4,03] 3,72 [3,52; 4,05]

СВР 46,02 [42,08; 49,35]# 44,72 [37,84; 49,53]* 50,18 [45,4; 54,56] *#

мтт 4,85 [4,32; 5,35]# 5,11 [4,64; 6,3]* 4,43 [4,06; 4,81]*#

Зона переднего смежного кровоснабжения

СВУ 3,57 [3,13;4,14] 3,62 [3,13; 3,95] 3,43 [3,16; 3,83]

СВР 43,19 [36,55; 47,6]$ 36,71 [34,02; 43,34]*$ 42,37 [38,47; 48,65]*

мтт 5,28 [4,68; 5,49]$ 5,74 [4,8; 6,65]*$ 4,97 [4,33; 5,42]*

Зона заднего смежного кровоснабжения

СВУ 3,51 [3,19; 3,87] 3,61 [3,34; 3,86] 3,53 [3,17; 3,85]

СВР 38,42 [34,58; 41,52]# 35,25 [30,43; 39,27]* 40,31 [36,68; 46,34]*#

мтт 5,51 [5,02; 5,96]#$ 6,1 [5,14; 7,18]*$ 5,21 [4,75; 5,63]*#

значимые различия между значениями параметров группы 70-99% и контрольной группы (р<0,05) # - значимые различия между значениями параметров группы 50-69% и контрольной группой (р<0,05) $ - значимые различия между значениями параметров групп 50-69% и 70-99% (р<0,05)

!

60 50 40 30 20 10 0

СВР

р.0,006

в-ОЛЗ I

р=0.0003 I Р'0.03

СНА

зэск

• 70-9»»

• Группа контроля

Рис. 2. Значения параметров СВР у пациентов со стенозами ВСА 50-69%, 70-94% н контрольной группы

|хОХЮ1

П-0.02

хГ^в

Зона СМА

■ Группа контроля

р<0,001

o_rt.iT

3.0,02!

■

ЗЭСК

■ 70.«»%

Рис. 3. Значения параметром МТТ у пациентов со стенозами ВСА 50-69%, 70-99% и контрольной группы.

Приысчтие: СМА юна кровоснабжения средней молоаой артерии ГГЭСК передня* юна смежного кровоснабжения. ЗЗСК шип юна смежного кровоснабжения

При анализе перфуэионных параметров в фуппс пациентов со стенозом ВСА >70% выявлены статистически значимые изменения параметров СВР (снижение) и МТТ (удлинение) в зоне кровоснабжения СМА. в передней и задней -зонах смежного кровоснабжения по сравнению с группой контроля. В фуппе с умеренными стенозами ВСА (50-69%) также выявлены изменения перфузионных характеристик по сравнению с фуппой контроля: значимое снижение СВР и удлинение М П в зоне кровоснабжения СМА и в зоне заднего смежного кровоснабжения. Между группами с умеренными и выраженными стенозами ВСА выявлены статистически значимые изменения параметра

13

МТТ в зоне кровоснабжения СМА и зоне заднего смежного кровоснабжения - значения МТТ в группе со стенозами ВСА>70% выше, чем в группе со стенозами 50-69% (рис.2 и рис.3).

Таким образом, обследуемые группы достоверно отличались от контрольной по значениям перфузионных параметров. Выраженность этих изменений в первую очередь зависела от степени стеноза ВСА, однако, уже при умеренно выраженном стенозе ВСА 50-69% проявлялись достоверные изменения мозгового кровотока в зонах кровоснабжения СМА и в задней зоне смежного кровоснабжения. В зоне переднего смежного кровоснабжения достоверно изменялся мозговой кровоток у пациентов со стенозами ВСА>70%.

Различия перфузионных параметров в группах симптомных и асимптомиых

стенозов.

Исследуемые группы пациентов были разделены на подгруппы с клинически симптомными и асимптомными стенозами ВСА. Так в группе пациентов со стенозами ВСА>70% наблюдалось 23 пациента с симптомными стенозами, из них ИИ в анамнезе отмечался у 17 человек, и 24 с асимптомными, а в группе стенозов 50-69% - 7 человек с симптомными стенозами ВСА (4 с ИИ) и 24 - с асимптомными.

Таблица 3.

Значения перфузионных параметров у пациентов с симптомными и

асимптомными стенозами 50-69% и 70-99%.

Пациенты со стенозами ВСА 70-99% Пациенты со стенозами ВСА 50-69%

Снмптомные п=23 Асимптомные п=24 Симптомные п=7 Асимптомные п=24

Зона кровоснабжения СМА

СВУ 4,02 [3,76; 4,39]* 3,74 [3,58; 3,91]* 3,94 [3,49; 4,01] 3,59 [3,38; 4,14]

СВР 39,67 [31,94; 46,47] 44,97 [39,02; 49,53] 46,35 [46,15; 49,85] 48,55 [42,42; 55,47]

МТТ 6,22 [5,22; 6,95]* 4,9 [4,33; 5,99]* 4,83 [4,71; 4,87] 4,81 [4,15; 5,13]

Зона переднего смежного кровоснабжения

СВУ 3,78 [3,36; 3,98] 3,51 [3,1; 3,92] 3,43 [3,23; 4,14] 3,57 [3,08; 4,08]

СВР 35,9 [30,23; 42,46] 39,12 [34,71; 44,09] 41,42 [39,62; 46,46] 41,3 [37,05; 47,18]

МТТ 6,23 [5,17; 7,00]* 5,02 [4,67; 6,37]* 5,35 [5,19; 5,36] 5,01 [4,54; 5,5]

Зона заднего смежного кровоснабжения

CBV 3,72 [3,6; 4,07]* 3,4 [3,16; 3,67]* 3,66 [ 3,00; 3,75] 3,46 [3,24; 3,97]

CBF 31,05 [29,16; 38,93] 35,92 [34,17; 39,27] 34,18 [31,69; 39,46] 36,69 [37,68; 42,14]

МТТ 7,16 [6,25; 7,91]* 5,86 [4,8; 6,81]* 5,51 [5,51; 5,83] 5,26 [4,71; 5,92]

^-статистически значимые различия между значениями параметров симптомных и асимптомных стенозов

ВСА 70-99% (р<0,05).

При оценке перфузионных параметров у симптомных и асимптомных пациентов были выявлены статистически значимые различия параметров CBV и МТТ в трех исследуемых областях в группе больных со стенозами ВСА>70%: у пациентов с симптомными стенозами отмечалось значимое увеличение CBV (р=0,017 и р=0,003 для зоны СМА и ЗЗСК, соответственно) и удлинение МТТ по сравнению с асимптомными больными (р=0,01, р=0,04, р=0,009, для каждой исследуемой зоны соответственно). В подгруппе пациентов со стенозами ВСА 50-69% статистически значимых различий церебральной перфузии между симптомными и асимптомными пациентами выявлено не было (таблица 3).

Таким образом, у пациентов с симптомными стенозами ВСА>70% наблюдались более выраженные изменения мозгового кровотока по сравнению с асимптомными, что вероятно связано с менее глубокой гемодинамической перестройкой микроциркуляторного русла и сохранностью механизмов ауторегуляции у пациентов при асимптомных стенозами ВСА.

Взаимосвязь между вариантом строения виллизиева круга и церебральной перфузией у пациентов со стенозами ВСА.

Все исследуемые группы были разделены на подгруппы с функционирующей и нефункционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза ВСА. При этом, в общей выборке (100 человек) отмечалось преобладание пациентов с нефункционирующей задней соединительной артерией 78 человек (78%), а с функционирующей - 22 человек (22%). Среди односторонних выраженных стенозов ВСА >70% наблюдалось 9 человек с функционирующей задней соединительной артерией и 38 человек с нефункционирующей, среди умеренных стенозов 50-69% - 5 и 26 человек, соответственно, среди двусторонних выраженных стенозов ВСА >70% - 8 и 14 человек.

При сравнении пациентов с двумя выделенными вариантами строения виллизиева круга в каждой группе статистически значимых различий между параметрами церебральной перфузии выявлено не было (р<0,05).

Таким образом, у пациентов как с умеренными, так и с выраженными односторонними и двусторонними стенозами ВСА выраженность перфузионного дефицита не зависит от выделенных вариантов строения виллизиева круга, что может быть связано с компенсацией нарушения механизмов ауторегуляции за счет развития вторичных путей коллатерального кровоснабжения (глазничная артерия, лептоменингеальные анастомозы) у данных пациентов в связи с длительностью формирования и течения атеросклеротического процесса.

Изменения мозгового кровотока у пациентов со стенозами ВСА после хирургической реваскуляризации.

Изменения параметров перфузии в зависимости от варианта строения виллизиева

круга.

Всех пациентов (41 человек), которым проводились ангиохирургические операции, исследовали в динамике. Этих пациентов разделили на подгруппы с 2-мя вариантами строения виллизиева круга: подгруппа с функционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза - 14 человек (1 вариант), с нефункционирующей - 27 человек (2 вариант). В выделенных подгруппах практически одинаково часто встречались пациенты со стенозами 50-69% (42% и 50%, соответственно) и со стенозами 70-99% (58% и 50%, соответственно). По количеству симптомных и асимптомных пациентов достоверных различий не выявлено, так, в подгруппе с нефункционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза ВСА наблюдалось 52% симптомных пациентов и 48% асимптомных, а в подгруппе с функционирующей - 42% и 58%, соответственно.

ГВ1 и юнг (ЛИ

СВК к 11« К

СВ1- в (U К

M ГТ н томе < MA

M S.2 S

ля

4.6 4.4 4Л 4

■—ж "--:

2 вариант строения ВК

Контроль

ли 3*7д*мк 1-Знсс оп*рлцим

4TTI.IIU к

S.7 5Л 53 5,1 4.9 47

3-7д»мь 1*3 «ее

3-7 лги» 1*3 И«С

34

32

6.4 M 6 53 S.6 5,4

ч

4.8

4.6

до 1-3

Mil в tU К

3*7 день 1-3 ик

-1 вариант строения ВК

-2 lupMJMT

строения ВК -Контроль

-1 вариант строения ВК

Примечание

'-статистически вочимые рагинчиа между nojupvnnoti с 2-м нариантпм сфосииа ямллншева ц»уса и группой кормы

в-статистически шячиымс раиична между подгруппой со 1-м вариантом серпсмия видлиыкаа «руга и ipvnm-й нормы

ГПСК передняя юна смежного крояосиабжения; ЗЭСК идияя юна смежною кровоснабжения

Рис. 4. Изменения перфузнойных параметров у пациентов с различными паришпами

строения внллизнева Kpyia 110 сравнению с контрольной группой.

При сравнении данных подгрупп с группой контроля выявлено, что исходно > пациентов и с выделенными вариантами строения вмллнзиева круга по сравнению с контрольной группой отмечаются гемодимамнчсскнс изменения в зоне кровоснабжения СМА и в задней зоне смежного кровоснабжения. При »том достоверных различий между подгруппами по иерфузнойным параметрам не выявлено. Изменения перфузии мозга в данных зонах проявлялись удлинением МТТ (р=0.013 и рО.ООХ. соогвстственно для зоны СМА; р=0,01 и р=0,003, соответственно для юны заднего смежного кровоснабжения) и снижением CBF (р=0,011 и р=0,013. соответственно для юны СМА; р=0.03 н р=0,016 для задней зоны смежною кровоснабжения).

При оценке динамических изменений параметров в выделенных подгруппах отмечено, что cpaiv после оперативного вмешательства значения параметров в обеих подгруппах статистически значимо не отличались от нормы. Однако, при исследовании через 1-3 месяца у пациентов с нефункционируюшей задней соединительной артерией

на стороне стеноза отмечается снижение значений СВР в передней и задней зонах смежного кровоснабжения (р^0,018. р»=0.0002. соответственно) и удлинение МТТ в задней зоне смежного кровоснабжения (р=0.04). У пациентов с функционирующей задней соединительной артерией через 1-3 месяца после операции значимых различий перфузионных параметров с контрольной тру ппой не выявлено (рисунок 4).

Гаким образом, у пациентов с выделенными вариантами строения ВК исходно сниженный уровень церебральной гемодинамики нормализовался в зоне кровоснабжении СМА. При 1том у пациентов с функционирующей задней соединительной артерией уровень мозгового кровотока в задней зоне смежного кровоснабжения в отдаленный период после операции также не отличался от нормальных значений. Однако в подгруппе с нефункиионнруюшей задней соединительной артерией на стороне стеноза в зонах смежного кровоснабжения у ровень мозгового кровоюка снизился по сравнению с контролем. Такие различия вероятно связаны с исходно ограниченными возможностями ауторепляиии в обоих группах в связи с атсросклеротической аш иопатией и морфологической перестройкой сосудов исследуемого уровня микроциркуляции и соответственно различным ответом на рсваскуляризаиию у пациентов с разным вариантом строения виллизиева круга.

Изменения церебральной перфузии в зависимости от степени выраженности

стеною ВСЛ.

Анализируя группу стенозов 50-09% на меньшей выборке (17 человек), статистически значимых различий с контрольными значениями не было выявлено. Соответственно при оценке изменений перфузионных параметров после операции в данной группе не было выявлено статистически значимых изменений между временными точками и по сравнению с контрольными значениями.

Пртмплпя:

'-статнсгачсскя тначимые ркишчка между шачсииячи nepaoio н второю исслслоплмий (р- 0.04) ■ - статистически шачиимс р» сличив между тиачеииами неравно и третьего исс.те.ижамий (р- 0.05> ЗК СМА - wtti кроноспабжсниа средней шпгоаой артерии. ПХ'К перелиаа юна смежного ароилепабжекия Î3CK - *адма юна смежного криаосиабженна

Рис. 5. Изменения нерфузионныч iiapavicipOH у пациентов со стенозами ВСЛ>70% до и после операции.

В группе выраженных стенозов отмечалось достоверное снижение параметра CBV и повышение МТТ на 3-7 день после операции в ЧК СМА. I1XK, ЗЭСК. Мсжл> значениями параметров второго и третьего исследований статистически значимых различий не было выявлено. Между первым и третьим исследованиями отмечать достоверные различия межд\ значениями параметра M TT в иже кровоснабжения средней мозговой артерии, т.е.. отмечалось достоверное укорочение MIT (5,46 по сравнению с 4,67, р=0,003) и повышение CBF (38,4 но сравнению с 40.4. р<0,001) через 1-3 месяца посте операции. В задней зоне смежного кровоснабжения отмечалось достоверное снижение CBV (4 по сравнению с 3,19, р=0,03) и снижение MIT (6,22 по сравнению с 5,8, р=0,01 ) (рисунок 5).

СВР в юиСМА

СВР в НИ к

СВР в ИСК

50 4$ 40

3$

1-5 мес

операции —•—70-99

— КиН'ррН

М П я юнс С.МА

до 5-7 м» 1-3 м

«крайни

— 70-99% ■ аишроль

43

41

39 37 35

ж опершим —•—70-99%

5-7 лень I-} «с - контроль

МТГвПЗСК

опершим

-»-70-99%

3-7 леи* 1-5 мое — контроль

45 40

3$ 30

яо 3*7 лень операции

—•—70-99% —»-

- контроль

МТТвЗК'К

ж> 3-7 день 1-3 нес

операции > 70-99% * контроль

Прижчаюк:

•■статистически имчичыс раиичи* группой стеною» межд> исходными шачениами параметров 70-9914 и «оитролмюй группой (р»-0,0$)

» плисгнчеекм шачимыс (М11ИЧН« ме*л> »пачечками параметров 70-994 на 3-е ителсдоаачие и ьтпрольиой группе» (р~0.0Я

111СК псреди» юна смежною кровоснабжении. ТЗСК одна* юна смежного кровосиабжеии«

Рис. 6. Изменения перфузиоиных параметров > пациентов с выраженными стенозами по сравнению с контрольной группой.

По сравнению с группой контроля отмечаются статистически значимые отличия значений МТТ в передней и задней зонах смежного кровоснабжения (5,54 по сравнению с 4.97. р=0.001: 5.8 по сравнению с 5.21. р=0.013) и значения СВР в задней зоне смежного кровоснабжения (5.8 но сравнению с 5,21. р-0.017). Динамические изменения перфузиоиных параметров по сравнению с контрольной группой представлены на рисунке 6. Среди обследованных пациентов у 10 человек (25%) в отдаленный период после операции мозговой кровоток в зонах смежною кровоснабжения оставался сниженным по сравнению с контрольными значениями.

Таким образом, у пациентов со стенозами ВСА>70% послеоперационное восстановление мозгового кровотоки наблюдается только в юнс СМА, тогда как состояние церебральной гемодинамики в зонах смежного кровоснабжения возвращается к доопершшоиному. Такая динамика перфузии, вероятно, связана с тем, что юны смежного кровоснабжения, наиболее страдающие при сниженном перфузионном давлении и подверженные продолжительной хронической вазоднлятации, либо уже

адаптированы к состоянию измененной церебральной перфузии, либо требуют более длительного периода для восстановления ауторегуляции

Изменения параметров церебральной перфузии у пациентов с симптомнычи и асимптачнычи стеномчи ВСА>70%.

Пациенты со стенозами ВСА>70% (24 человека) были раздоены на подгруппы с клиническими снмптомнымн (п 16) и аснмптомными стенозами (п=8) ВСА.

VITT в юисСМА

МП в ПК К'

мттв иск

6 S S S

о

4

W 3

Ж> 1-7 ЯП оперший Смп стенозы

1-3«

Контроль

CBF в юнг СМА

Я so

4S

40

35 Ю

яо 3-7 лечь

OtKfMlt«H

■—Сямп стенозы —

CBFв IH K

-Кокгроль

яо J-7aem.

<И1Ср«ЦЯИ •—Симп cTCTitMtj -Н

м> 3-7 день |-3 ПК ооераиии Симл. стеамим —Комгроаь

3-7 лень -Сяып. стенош Н

1-3 «с

- Контроль

Причечамиг:

'-стхгнстическя шачимыс ршличия между (мачениачн IЧО исслелоаанна и контрольной группы <р- 0.051 5-оап«с™че«км тиачиыые различна межлу шачемиачи 3-«з исслелоЩИИ и контрольно« трмзпой (р 0.05( тек ззередиаа юна смежною зсроеосиабжснна: ЗЗС'К - залнаа юна смежного «рожч набжемма

Рис. 7. Динамические изменения перфузионных параметров в иодгр>ппс симптомных стенозов ВСА>70% по сравнению с контрольной группой.

При сравнении полгруппы симптомных ctciюзов с контрольной группой отмечались изменения перфузии мозга, которые проявлялись в достоверном повышении МТТ (р=0,0004, р=0.(Ю05. р=0,0003. в зонах СМА, II3CK. ЗЗС'К соответственно), снижении СВР в зоне СМА (р=0.03) и в задней зоне смежного кровоснабжения (р=0,027) по сравнению с контролем (рисунок 7).

11ри »том в динамике на 3-7 день после операции различий с группой контроля не отмечалось в обеих группах. Через 1-3 месяца срели симнюмных стенозов наблюдалось восстановление церебральной перфузии в зоне СМА (отсутствие достоверных различии с контрольной группой), однако в зонах смежного кровоснабжения параметры СВР и М П значимо отличались от контрольных значений (р=0,03 и р 0.002 для СВР и МТТ в ПЗСК, р=0.007 и р=0.005 для CBF и МТТ в ЗЗСК).

\|П в шне ( МЛ

МП BlIK K'

U s

4.»

4 >5

•

1»

S «

s.s

«

«

МТТ в ЗЗСК

) « *

ло нк ла 3-7Ж1. ЬЗчк ж 3-7 деш 1-3 мм

ощршм« алермаи отграни«

■ AiwMr» стснс)ы * коктроль * Аснмп СГСН01Ы • Котроль • ^CITMIT- crpHOJbi • Контроль Пришчимш

• -статистически шачимыг раинчия межлу шачеииями 1-ю исследования и контрольной группой (р<0.05) П К К передняя кшецежшо кроаосиабжеиия. 'ЗЗСК - ндняя юна смежного кровоснабжения

Рис. 8. Динамические изменения перфузионных параметров в подгруппе асимптомных стенозов ВСА>70% по сравнению с контрольной группой.

Среди асимптомных стенозов наблюдалось повышение MIT во всех 3-х зонах исследования (р-0.002, р=0.007. р=0.005. соответственно для СМА, I13CK, ЗЗСК) по сравнению с контролем. Асимитомные стенозы ВСА>70% и в ранний и в отдаленный период после операции от контрольной группы по параметрам церебральной перфузии достоверно не отличались (рисунок 8).

1 аким образом, полученные данные с одной стороны свидетельствуют о более выраженной микроциркуляторной гемолииамической перестройке у пациентов с клинически симптомными стенозами ВСА 70-99% по сравнению с асимптомными, а с другой стороны еще раз подчеркивает наибольшую гемолинамическую уязвимость зон смежного кровоснабжения.

Варианты изменения церебральной гемодинамики у паинснюв со стежначн ВС Л.

На основании анализа индивидуальных перфузионных показателей ПО сравнению с группой контроля в исследованных группах пациентов были выделены 3 паттерна изменения гемодинамичсских параметров, отражающих нарастающую степень выраженности перфузионных нарушений:

1 паттерн - пациенты, у которых не было выявлено каких-либо изменений перфузионных характеристик до операции, т.е., CBF. CBV. МТТ оставались в пределах нормы - 16 человек.

2 паттерн - пациенты, у которых отмечалось удлинение МТТ и увеличение CBV. а значения показателя CBF оставались в пределах нормальных значений - 8 человек.

3 паттерн - пациенты, у которых отмечалось снижение CBF и удлинение МТТ тогда как значения CBV оставались в пределах нормальных значений - 17 человек.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

О Повышение МТТ и снижение CBF

с Повышение МТТ

■ Нет шмснсниП

Стенозы ВСА 50-69%Стснозы ВСА 70-99% Рис. 9. Распределение пациентов с разными вариантами изменения КТ-перфузионных параметров в зависимости от степени стеноза ВСА.

Из рисунка 10 видно, что в ipynnc пациентов с умеренными стенозами ВСА (5069%) преимущественно преобладают пациенты с неизмененными перфузионнычи параметрами 10 человек (59%), среди стенозов 70-99% данный вариант наблюдался лишь у 6 человек (25%). Второй вариант изменения перфузионных параметров (только повышение М ГТ) чаше определялся среди стенозов 70-99% - 7 человек (29%). Третий вариант изменения перфузионных параметров (повышение МТТ и снижение CBF),

отражающий более выраженные iсмодинамнческие нарушения срсли выраженных стенозов отмечался у 11 человек (46%) и несколько реже - среди стенозов 50-69% - 6 человек (36 %). В группе стенозов 50-69% изменения перфузионных параметров определялись лишь у 41 %. а в группе стенозов >70% - у 75%.

Таким образом, описанные паттерны изменений перфузионных параметров у пациентов со стенозами ВСА, соответствующие выраженности гемодинамических нарушений, встречались и срсли умеренных и среди выраженных стенозов. В группе умеренных стенозов ВСА (50-69%) преобладали пациенты с отсутствием каких-либо изменений церебральной гемодинамики, а в группе выраженных стенозов (70-99%) -пациенты с измененным уровнем перфузии мозга.

Игиененчя параметров церебральной перфузии в зависимости от ее уровня до

операции

Среди пациентов с реконструктивными операциями (стеноз ВС А >50%) у 16 человек исходные показатели мозгового кровотока были не изменены. При обследовании и динамике после операции показатели кровотока не отличались от фуппы контроля.

У 8 человек до операции отмечалось удлинение MIT и увеличение CBV без изменения CBF, что соответствует 2-му паттерн) гемодинамических изменений.

6 5.5 5 4.5 4 3.5 3

МТТ в м.ис< МЛ

Ж> }•' -КСЧ оперши*»

-2-я подгрупп»

1-3 •

мтт в тек

6 S.5 5 43 4

6.5 6 5.5 5 4.5 4

- Контроль

до 3-7 лемь 1*3 нес оиервиим —2-я подгрупп* # Контроль

МТТ н ПС К

ж> 3-? » операми»

-2-* ЛОДГруЛМ

1-3 •

• К0НТ|»Ль

Пршмчтиг

•■ статистически ничкиые различна между ничеииами 1-го и 2-ю исследований (р-Я.05) * - статистически тиачимыс раоичнл между тиачениачи 1-го и 3-го исследования (р^0.05) S ■ статистически тиачимыс растичиа между шачеиначи 3-го исследовании и труппы контроле <р<0.05)

II3CK передняя юка смежною кровоснабжения . ЗЗСК «дняя юна смежного кровоснабжения

Рис 10. Изменения параметра МТТ в динамике у пациентов с повышенными МТТ и CBV по сравнению с контрольной ¡руиной.

При обследовании -них пациентов в динамике наблюдалась нормализация значений параметра CBV во всех исследуемых зонах, т.е., статистически значимых различий между значениями параметра на 2-е и 3-е исследования и группой контроля не было выявлено (р>0,05). В зоне кровоснабжения СУ1А значения М П значимо снижались после рсваскуляризации (р=0.012) и не отличались от ipvnnw контроля (р>0.05). в зонах смежного кровоснабжения значения М П достоверно снижались сроз\ после операции (р=0,012. р=0,031), однако через 1-3 месяца значения МП возвращались к дооперационным. что достоверно было выше нормы (р-0,035 для ПЗСК и р-0,006 для ЗЗСК) (рисунок 10).

У 17 человек до операции отмечалось удлинение МТТ и снижение СВР. в соответствии с 3-м паттерном гемолинамических изменений.

CBFB iohcî МЛ

СВК в II К К

СВКв ИСК

SS 50 45

m

»

30

до 3*7 леи*. 1-3 нее oof рации

' подгруппа H

М П в юис С MA

7 6.S 6 55 S 4.5 4 35

ло 3-7 лечь 1-3 иве

миграции — 3-а noaipvtina ■

45

40

35 30

Mi l в II U K

7 6.5 6 S.5 5 4.5 4 3.5

3-7 ant 1-3 мое

- Контроль

iv>rp*imn — 3-а подгтг

45 40

35 30

AO 3-7 день 1-3 nee операции *-3-a подгруппа • Контрать

до 3-7 день 1-3 чес операции

-Контроль

- 3-е noarpt ттла

МТТ и иск

7 65 6 55 5 45 4 35

-Контроль

» 3-7 лень 1*3 мес овкраиии

—3-е поадоттте » Контроль

Примечание:

*- стятвстяческм шачнчиг рапичи» иежл\ ииченияии 1-го и 2-го мссклоыквй (рк0.05) > - статистически пшчимые рмстимна между значениями 1-го и 3-го исследования <р-0.05) 5 - статистически шачимыс растичнв между мачсииачи 3-го исследования и группы контроле (р-0.05|

ПЗСК - перелива миа смежного кроноскабжениа. ЗЭСК тална* лона смежного кровоснабжения

Рис. П. Изменения перфуэионныч параметров до и после операции у пациентов со сниженным CBF и повышенным МТТ по сравнению с группой контроля.

У этих пациентов в отдаленный период после оперативного вмешательства отмечалось достоверное повышение CBF и снижение МТТ в зоне кровоснабжения СМА по сравнению с дооперационными значениями (р=0,013 и р=0,015) и эти значения статистически значимо не отличались от контрольной группы (р=0,14 и р=0,3). Однако в зонах смежного кровоснабжения при динамическом исследовании значимого изменения параметра CBF не определялось (р>0,05) и, соответственно, значения CBF оставались достоверно ниже, чем в группе контроля (р=0,018 и р=0,009, соответственно для ПЗСК и для ЗЗСК). Параметр МТТ, несмотря на значимое его снижение в динамике, оставался достоверно выше, чем в группе контроля (р=0,029 и р=0,026, соответственно для ПЗСК и для ЗЗСК) (рисунок 11).

Таким образом, вне зависимости от выявленного паттерна гемодинамических изменений (удлинение МТТ или удлинение МТТ и снижение CBF) больные после операции показали однонаправленное изменение гемодинамических показателей -восстановление кровотока в зоне СМА и его неизменность в поверхностных зонах смежного кровоснабжения. Т.е., снижение перфузии мозга до операции явилось неблагоприятным прогностическим фактором ее восстановления в зонах смежного кровоснабжения.

Подводя итоги настоящего исследования, следует отметить, что у паицентов со стенозами ВСА при помощи метода количественной оценки мозгового кровотока -перфузионной KT - были продемонстрированы патофизиологические закономерности соотношения перфузионньгх характеристик и вариантов коллатерального кровоснабжения, степени стеноза ВСА, клинических проявлений стенозирующего поражения ВСА, в том числе - в разные периоды после реваскуляризации. Описаны стадийность и неоднородность гемодинамических нарушений и установлены прогностические факторы, препятствующие восстановлению кровотока после операции.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены три паттерна изменений церебральной перфузии у пациентов со стенозами ВСА, отражающие степень ее нарушений от менее выраженных до более выраженных: 1) отсутствие изменений параметров МТТ (среднее время прохождения крови), CBF (церебральный кровоток) и CBV (церебральный объем

крови); 2) удлинение МТТ при неизмененном CBF и повышенном или неизмененным CBV; 3) удлинение МТТ и снижение CBF при увеличенном или неизмененном CBV.

2. Изменения мозгового кровотока при стенозах ВСА неоднородны по своей локализации. Установлено, что зона кровоснабжения средней мозговой артерии и задняя зона смежного кровоснабжения наиболее подвержены изменениям перфузии и страдают уже при умеренно выраженном стенозе ВСА 50-69%.

3. У пациентов с симптомными стенозами ВСА>70% отмечается более выраженное снижение мозгового кровотока по сравнению с асимптомными, что проявляется увеличением параметров CBV и МТТ и снижением CBF.

4. Установлено, что варианты строения виллизиева круга (с функционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза и без нее) не влияют на выраженность изменений церебральной гемодинамики при стенозах ВСА, независимо от их степени и вовлечения в процесс одной или обеих ВСА.

5. Определено, что восстановление параметров церебральной перфузии после ангиохирургических операций достоверно зависит от строения виллизиева круга: у пациентов с функционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза параметры перфузии мозга нормализуются во всех зонах кровоснабжения ВСА, тогда как, у пациентов с нефункционирующей задней соединительной артерией в зонах смежного кровоснабжения перфузия мозга остается на прежнем уровне.

6. Установлено, что реконструктивные операции при стенозах ВСА>70% улучшают перфузию мозга в зоне кровоснабжения СМА. Однако в зонах смежного кровоснабжения у каждого четвертого пациента перфузия не восстанавливается. При этом предикторами отсутствия нормализации кровотока в зонах смежного кровоснабжения являются: сниженный уровень церебральной перфузии до операции, наличие выраженного клинически симптомного стеноза ВСА (>70%), вариант строения виллизиева круга с нефункционирующей задней соединительной артерией на стороне стеноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов со стенозами ВСА 50-69% необходимо проводить ПКТ с целью выявления сниженного уровня перфузии, что может служить дополнительной рекомендацией к выполнению реконструктивных операций на ВСА.

Проведение ПКТ для мониторинга восстановления мозгового кровотока после операции целесообразно выполнять в отдаленный период - через 1 -3 месяца.

У пациентов со стенозами ВСА >50% параметры мозгового кровотока необходимо оценивать не только в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, но и в зонах смежного кровоснабжения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сергеев Д. В., Лаврентьева А. Н„ Кротенкова М. В. Методика перфузионной компьютерной томографии в диагностике острого ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008 - №3 (2) - С.30 - 37.

2. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Сергеева А.П., Танашян М.М., Лагода О.В. Межполушарная асимметрия регуляции локального мозгового кровотока у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Вестник Российской академии медицинских наук. -2010-№6-С. 13 - 16.

3. Кротенкова М.В., Сергеев Д.В., Сергеева А.Н., Суслин A.C., Брюхов В.В., Коновалов Р.Н. Методы диагностики острого ишемического инсульта // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2010 - N4 - С. 34-42.

4. Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Сергеев Д.В., Суслин A.C., Скрылев С.И., Кротенкова М.В., Пирадов М.А. Трансформация церебральной перфузии при стенозах внутренней сонной артерии после хирургической реваскуляризации // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2014 - №1 (принято к печати).

5. Клименко И.С., Глотова H.A., Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Фонякин A.B., Танашян М.М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом // Труды 1-го национального конгресса «Кардионеврология» - Москва, 2008. - С.285.

6. Piradov M., Skrilev S., Konovalov R., Sergeeva A., Kasheev A. Changes in cerebral perfusion after carotid stenting and carotid endarterectomy: CT measurement // Russia-United States-Japan Symposium on Cardiovascular disease and Cancer - Japan, Osaka, 2009. - P. 20.

7. Шарыпова Т.Н., Сергеева A.H., Коновалов P.H., Клименко И.С., Лагода О.В. К вопросу о формировании межполушарной асимметрии у больных с асимптомными стенозами // Материалы конференции «Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга» - Москва, 2010. -С. 279-283.

8. Сергеева А.Н., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н. Изменения мозгового кровотока у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии по данным перфузионной КТ // Труды Х-го всероссийского съезда неврологов с международным участием - Нижний Новгород, 2012. - С. 144.

9. Сергеева А.Н., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н. Изменения мозгового кровотока у пациентов со стенозами внутренней сонной артерии разной степени выраженности // Материалы на VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» - Москва, 2012. - С. 526-528.

10. Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Пирадов М.А. Изменения мозгового кровотока у пациентов с симптомными и асимптомными гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии // Материалы на VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» -Москва, 2013. - С. 419-420.

11. Сергеева А.Н., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н. Односторонние и двусторонние стенозы внутренних сонных артерий: особенности церебрального кровотока // Сборник научных работ «Международный VI невский радиологический форум». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 115.

12. Sergeeva A.N., Krotenkova M.V., Konovalov R.N., Suslin A.S., Piradov М.А. Changes of cerebral perfusion in patients with moderate and severe carotid artery stenosis after stenting // Neuroradiology Vol 55, (Suppl. 1) - Vienna, 2013. - P. 111.

13. Sergeeva A., Konovalov R., Krotenkova M., Piradov M. Cerebral perfusion changes in symptomatic and asymptomatic patients with carotid artery stenosis. Journal of the Neurological Sciences 333 - Frankfurt, 2013. - P. 239.

Список сокращений

ВК виллизиев круг

ВСА внутренняя сонная артерия

ЗЗСК задняя зона смежного кровоснабжения

ИИ ишемический инсульт

КАС каротидная ангиопластика со стентированием

KB контрастное вещество

КТ компьютерная томография

КТА компьютерно-томографическая ангиография

КЭА каротидная эндартерэктомия

ПЗСК передняя зона смежного кровоснабжения

ПКТ перфузионная компьютерная томография

СМА средняя мозговая артерия

ТИА транзиторная ишемическая атака

CBF церебральный кровоток

[cerebral blood flow]

CBV церебральный объем крови

[cerebral blood volume]

MIP проекции максимальной интенсивности

[maximal intensity projections]

MPR мультипланарная реконструкция

[multiplanar reconstruction]

MTT среднее время прохождения крови

[mean transit time]

NASCET Северо-американское исследование каротидной эндартерэктомии у

симптомных пациентов

[North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial]

Тираж: 100 экз. Заказ № 1008 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru