Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Влияние эндотелиальной дисфункции на результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние эндотелиальной дисфункции на результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий
На д/цццм1 ¡лиупчси
Иа арав^тх
ЮДАЕВ Сергей Сергеевич
ВЛИЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
14.01.26 — Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ЯН В ?070
Москва —2009
003490741
Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Научный руководитель:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор (Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН)
БЕЛОВ
Юрий Владимирович
Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор (3 Центральный военный клинический Госпиталь им. A.A. Вишневского)
КОХАН
Евгений Павлович
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко
Защита состоится «12» февраля 2010 г. в 14 — часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя первомайская, д.70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Автореферат разослан <<2£»
2009 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор
Матвеев С.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВТТШ - Внутрипросветный шунт
ВСА - Внутренняя сонная артерия
ИРД - Индекс ретроградного давления
ИФА - Иммуноферментный анализ
КЭЭ - Каротидная эндартерэктомия
МАГ - Магистральные артерии головы
ОНМК - Острая недостаточность мозгового кровообращения
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РД - Ретроградное давление
СМА - Средняя мозговая артерия
СМН - Сосудисто-мозговая недостаточность
ТИА - Транзиторная ишемическая атака
ТКДГ - Транскраниальная допплерография
ХСМН - Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность
ЭД - Эндотелиальная дисфункция
ЭЗВ Д - Эндотелийзависимая вазодилатация
ЭЭГ - Электроэнцефалография
AGT - Ангиотензиноген
АСЕ - Ангиотензин конвертирующий фермент
MTHFR - Метилентетрагадрофолатредуктаза
N0 - Оксид азота
NOS 3 - Синтаза оксида азота
PAI-1 - Ингибитор активатора плазминогена
SELPLG - лиганд Р-селектина
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) - Эндотелиальный фактор роста сосудов
з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы
Среди разнообразия причин ишемического инсульта ведущее место принадлежит атеросклеротическому окклюзирующему поражению сонных и позвоночных артерий (около 40% всех инфарктов мозга) [Покровский А.В., 2004]. Учитывая, что в России ежегодно регистрируется 450 тыс. инсультов, понятно огромное социальное значение данного заболевания. Поскольку эффективных препаратов, способных привести к регрессу атеросклеротического стеноза артерий не существует, реконструктивные операции на магистральных сосудах мозга и их ветвях остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения мозга. Накопленный к настоящему времени мировой опыт оперативного лечения магистральных артерий головы (МАГ) свидетельствует о высокой эффективности реконструктивных методов в профилактике церебральной ишемии, в том числе инсульта, снижении инвалидности и смертности и повышению качества жизни пациентов. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является самым распространенным методом хирургической коррекции магистральных артерий головы [Белов Ю.В., 2000, Покровский А.В., 2004, Mayberg MR et al., 1991, Cronenwett JL, et al., 2001]. Ежегодно в США выполняется более 150 тыс. КЭЭ. В нашей стране число операций при поражении брахиоцефальных артерий также ежегодно растет (за 2007 год было выполнено 6978 реконструкций), однако остается недостаточным [Покровский А.В., 2008]. Особое место занимают рентгенэндоваскулярные методы лечения стенозирующего поражения сонных артерий. В публикациях разных авторов были продемонстрированы позитивные результаты каротидного стентирования [Roubin G. et al., 1996, Knur R., 2009]. Ранний рестеноз, обусловленный гиперплазией интимы, после эндартерэктомии из ВСА является идеальным условием для применения эндоваскулярного метода. Показана эффективность каротидного стентирования у пациентов с высоким
4
риском хирургического вмешательства [Mozes G, et al., 2004]. В настоящее время продолжаются крупные мпогоцентровые исследования, в которых сравниваются результаты открытой эндартерэктомии и эндоваскулярного метода лечения.
В настоящее время в стране примерно 25-30 из 133 клиник ведут более или менее целенаправленную, в основном научно-исследовательскую работу в отношении хирургического лечения МАГ [Добжанский Н.В., 2006]. Следует отметить, что в реконструктивной хирургии сонных артерий есть ряд аспектов, требующих детального изучения. Среди них оценка состояния коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва, а также прогноз хирургического вмешательства: риск операции не должен превышать любую ожидаемую пользу при других методах лечения [Riles TS, et al., 1996, Imparato AM et al., 1998]. Кроме того, существует проблема послеоперационных рестенозов. Ее следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой может существенно улучшить исходы хирургического лечения.
Успех хирургического лечения МАГ во многом зависит от правильной оценки цереброваскулярного резерва. К методам его оценки относятся интраоперационное измерение артериального давления с последующим расчетом индекса ретроградного давления (ИРД), оценка сатурации кислородом крови в яремной вене, вызванные потенциалы и транскраниальные неинвазивные исследования (транскраниальная допплерография, ультразвуковая эмболодетекция в среднюю мозговую артерию, электроэнцефалография, церебральная пульсоксиметрия и др.) [Покровский А.В., 2004, Riles TS, et al., 1996 ]. В связи с этим представляется актуальным сравнительная оценка эффективности и безопасности некоторых методик оценки мозгового кровотока с целью уточнения показаний к использованию способа защиты головного мозга от ишемии.
Не вызывает сомнений, что прогнозирование результатов КЭЭ является важным аспектом хирургического лечения МАГ. В последние годы
5
существенное внимание уделяется изучению роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [Endemann DH et al., 2004, Deanfield J. et al., 2005, Lee KW, 2006]. Это привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания [Stampfer MJ et al., 1995, Virdis A et al., 2001]. Изучение функции эндотелия показало, что ее нарушение является патогенетическим звеном различных сердечнососудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, заболевания периферических артерий, диабет, хроническую почечную недостаточность [Celermajer DS et al., 2001, Ganz P. et al., 2003]. При этом представляет интерес выяснение прогностической роли ряда молекулярно-биологических маркеров, установление «тонких» механизмов, сопровождающих дисфункцию эндотелия, у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий.
В профилактике ишемического инсульта после КЭЭ существенную роль играет прогнозирование и снижение риска развития рестеноза в области операции [Покровский A.B., 2004, Sadideen Н et al., 2006]. По данным различных авторов частота встречаемости рестенозов после КЭЭ широко варьирует и составляет от 1 до 37% [Volteas N et al., 1994, Sadideen H et al., 2006]. Следует отметить, что в 1-8% случаев рестенозы сопровождаются неврологической симптоматикой, являясь причиной половины гомолатеральных инсультов [Washburn WK et al., 1992, Frericks H et al., 1998]. Этим определяется необходимость тщательного наблюдения за пациентами с целью отслеживания развития рестеноза, в особенности в течение первых лет после операции, а также выявления факторов риска развития данного осложнения.
Все это подчеркивает актуальность изучения состояния коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва, особенностей развития рестенозов, а также прогнозирования результатов хирургического вмешательства на основе современных методов оценки функционального состояния эндотелия у пациентов со стенозирующим поражением магистральных артерий головы. Это в свою очередь позволит проводить как целенаправленную диагностику и терапию по отношению к данной категории пациентов, так и своевременно осуществлять адекватную хирургическую тактику.
Цель исследования
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью на основе маркеров дисфункции сосудистого эндотелия и параметров цереброваскулярного резерва.
Задачи исследования
1. Выявить показатели дисфункции сосудистого эндотелия и оценить их влияние на результаты хирургического лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных ветвей дуги аорты.
2. Оценить взаимосвязь между клиническими проявлениями (степенью сосудисто-мозговой недостаточности) и суммарной степенью стенозов у больных со стенозирующим поражением сонных артерий.
3. Проанализировать частоту развития периоперационных осложнений и в отдаленные сроки после классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии.
4. Оценить эффективность и безопасность различных методов интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии.
5. Уточнить показания к использованию временного внутрипросветного шунта в зависимости от метода определения толерантности головного мозга к ишемии (церебрально-перфузионного резерва).
Положения, выносимые на защиту
1. Большинство пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий имеют значительное нарушение функционального состояния сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов.
2. Риск развития рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде выше у больных с генетически обусловленной эндотелиальной дисфункцией.
3. Пациенты с выявленной эндотелиальной дисфункцией требуют тщательного динамического наблюдения с целью определения своевременной хирургической тактики.
4. Проведение интраоперационной транскраниальной допплерографии является эффективным и безопасным методом контроля толерантности головного мозга к ишемии и позволяет снизить частоту использования внутрипросветного шунта, а также избежать ряда осложнений, связанных с его использованием.
Научная новизна работы
Впервые проведено развернутое лабораторно-инструментальное исследование функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий.
Впервые было изучено влияние эндотелиальной дисфункции на различные осложнения каротидной эндартерэктомии.
Проведена оценка взаимосвязи между клиническими проявлениями (степенью сосудисто-мозговой недостаточностью) и суммарной степенью стенозов у больных со стенозирующим поражением сонных артерий.
8
Практическая значимость
Выявлены факторы высокого риска развития рестенозов в зоне реконструированной артерии у больных со стенозирующим атеросклерозом МАГ.
Определён спектр лабораторно-инструментальных исследований, необходимых таким больным для определения функционального состояния эндотелия.
С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов развития осложнений у пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий даны рекомендации по динамическому наблюдению за больными с выявленной эндотелиальной дисфункцией.
Проведена оценка эффективности и безопасности методов интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии, на основании которой предложены меры профилактики осложнений, связанных с использованием временного внутрипросветного шунтирования.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», а также используются в учебном процессе на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии ИУВ «Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова Росздрава».
Апробация диссертации
Материалы работы доложены на 21-й международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» 29 июня -1 июля 2009 г, Самара.
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-
9
хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (протокол №12 от «19» ноября 2009г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 32 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель включает 33 работы на русском и 86 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения 104 пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий, оперированных и пролеченных в отделении сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2004 по апрель 2009 года. В зависимости от типа закрытия артериотомического дефекта больные были разделены на 2 группы (рис. 1.): 1 группа — пациенты, которым выполнена классическая эндартерктомия с пластикой сонных артерий синтетической заплатой (46 больных 44,2%); 2 группа — больные, которым выполнена эверсионная КЭЭ или эндартерэктомия методом выворачивания (58 пациентов 55,8%).
Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от типа зндартерэктомии
Распределение больных на вышеуказанные группы, по нашему мнению, обосновано, прежде всего, из-за характера поражения бифуркации общей сонной артерии. В случаях, когда поражение носило диффузный характер, и имела место пролонгированная атеросклеротическая бляшка, распространявшаяся далеко во ВСА, выполняли классическую КЭЭ с пластикой артерии синтетической заплатой. При локальном поражении бифуркации и длине бляшки менее 2 см проводили эверсионную КЭЭ. Такие особенности поражения каротидной бифуркации в первом случае связаны с наличием системного процесса и сопровождаются выраженной ЭД, при втором типе - являются следствием локального гемодинамического удара в месте разветвления артерий. В этом случае функциональные расстройства эндотелия выражены в меньшей степени.
Оценку эндотелиальной функции проводили неинвазивным методом определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД). Нормальной реакцией плечевой артерии считали ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра [Се1егта]ег В.Я. ег а!„ 1992]. Меньшее значение или вазоконстрикцию расценивали как патологическую реакцию. Измерение диаметра правой плечевой артерии оценивали с помощью широкополосного датчика 5,5 - 7 МГц СЕ,
США).
Лабораторные исследования функции эндотелия включали определение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови иммуноферментным методом (ИФА), а также выявление полиморфизмов генов эндотелиальной N0-синтазы, эндотелиального фактора роста сосудов,
метилентетрагидрофолатредуктазы, ангиотензин I конвертирующего фермента, Р-селектин лиганда, ингибитора активатора плазминогена методом полимеразной цепной реакции.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 8.0 и Microsoft Excel. В исследовании применяли методы описательной статистики. Вычисляли следующие показатели: выборочное среднее (X), выборочное стандартное отклонение (s), стандартная ошибка средней (m). Для обработки количественных данных использовали t критерий Стьюдента. Затем рассчитывали достоверность (р) полученных различий. Различия между сравниваемыми величинами принимались достоверными при уровне значимости (р) менее 0,05.
С целью анализа осложнений использовали построение кривых вероятности различных событий (кривые выживаемости, кривые свободы от сердечно-сосудистых событий моментным методом Кагшана-Мейера).
Для оценки взаимосвязи между степенью сосудисто-мозговой недостаточности и суммарной степени стенозов использовали непараметрический метод: коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Для выявления зависимости осложнений каротидной эндартерэктомии от выявленных маркеров эндотелиальной дисфункции применяли множественный регрессионный анализ (логистическую регрессию) и £ (хи-квадрат). Рассчитывали показатель отношение риска (odds ratio). Результаты были статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты исследования
Проба с реактивной гиперемией была выполнена 97 пациентам. При анализе функционального состояния эндотелия определялось выраженное
лг
снижение ЭЗВД в обеих группах. У пациентов 1-й группы ЭЗВД плечевой артерии на 60-й секунде была достоверно ниже, чем у больных 2-й группы и составила, соответственно, 5,57+1,74% и 6,13 + 1,89% (р<0,05). (рис. 2.).
Рисунок 2. Результаты пробы с реактивной гиперемией
Полученные результаты показывают значительную степень нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий и подтверждают большую ее выраженность у больных с диффузным атеросклеротическим поражением.
Принимая во внимание, что превышение концентрации гомоцистеина более 10 мкмоль/л многими авторами [Hillenbrand et al., Pezzini A. Et al] рассматривается как независимый фактор риска тромбоваскулярной болезни, мы использовали эту величину как пограничное значение. Средняя концентрация гомоцистеина в 1-й группе составила 15,9+4,33 мкмоль/л. У 37 (80,4%) из 46 пациентов уровень гомоцистеина превышал пороговую величину (10 мкмоль/л).
Во 2-й группе среднее содержание гомоцистеина составило 12,1+3,41 мкмоль/л. У 43 (74,1%) больных концентрация гомоцистеина была выше пограничного значения (рис. 3.).
Рисунок 3. Средняя концентрация гомоцистеина в исследуемых группах
Структура генетических полиморфизмов, отражающих функцию эндотелия, у обследованных больных была следующей. Мутации в гене синтазы оксида азота выявлены у 47 (50,5%) пациентов, эндотелиального фактора роста сосудов—у 39 (41,9%), метилентетрагидрофолатредуктазы—у 69 (74,2%>), ангиотензин превращающего фермента—у 19 (20,4%), Р-селектин лиганда—у 17 (18,3%), ингибитора активатора плазминогена—у 51 (54,8%) (рис. 4.).
Рисунок 4. Структура генетических полиморфизмов
В 1-й группе (классическая КЭЭ) среднее значение количества мутаций, отражающих функции эндотелия было достоверно выше, чем во 2-й
(эверсионная КЭЭ) (3,56+1,34 и 2,59+1,20, р<0,001). Графическое выражение различий представлено на рис. 5.
Рисунок 5. Среднее количество мутаций в генах у пациентов исследуемых групп
Нами проанализированы результаты в разный период после операции. Ранним послеоперационным периодом мы считали срок нахождения пациента в стационаре после операции (как правило, около 7 суток), а весь период в течение 30 дней после операции обозначали как периоперационный. Отдаленным периодом считали сроки после операции более 1 месяца.
Сводные данные об осложнениях периоперационного периода (30 дней после операции) представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели периоперационного периода
Показатель п %
Летальность Всего 3 2,9
Инсульт 2 3,9
Кардиальная 1 0,9
Инсульт Всего 4 3,8
Малый 1 0,9
Большой 3 2,9
ТИА 3 2,9
Инфаркт миокарда 2 1,9
Повреждение периферических нервов 13 12,5
Кровотечение, потребовавшее реолерации 1 0,9
Всего пациентов 19 18,3
Из 104 пациентов в отдаленные сроки наблюдения обследовали 89 (85,6%) больных. Средний срок наблюдения составил 32,5 месяцев (от 17 до 52 месяцев). Отдаленные результаты КЭЭ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты отдаленного послеоперационного периода
п=89 Осложнения Показатели гемодинамики Смерть (*)
ТИА Инсульт Рестеноз Окклюзия
Классическая КЭЭ 2 3 8 ■2 3
Эверсионная КЭЭ 1 2 2 2
Всего 3 5 12 4 5
(3,4%) (5,6%) (13,5%) (4,5%) (5,6%)
(*) - в том числе не связанная с инсультом
В первой группе ишемический инсульт развился у 3 пациентов, во второй - у 2 больных (рис. 6.). Из 5 (5,6%) больных, перенесших инсульт, у 3 (3,4%) он привел к летальному исходу. Оставшиеся 2 инсульта достаточно быстро регрессировали. ТИА имели место у 3 больных.
Кривая свойоды от инсульта в отдаленном периоде
о Инсульт
Рисунок 6. Свобода от инсульта в отдаленном периоде
В целом за весь период наблюдения (периоперационный+отдаденный) смертельные исходы зафиксированы у 8 (7,69%) пациентов. При этом смертность, ассоциированная с инсультами, имела место у 5 (4,8%) больных
(у 2 из них в госпитальном периоде после реконструктивной операции). Общий график летальности за весь период наблюдения представлен на рис. 7.
Рисунок 7. Кривая выживаемости за весь период наблюдения (моментный метод Каплана-Мейера)
Рестеноз более 70% в отдаленные сроки наблюдения развился у 4 (4,5%) пациентов (Рис. 8). У 3 из 4 больных с рестенозами более 70% имело место симптомное их течение (1 инсульт, 2 ТИА).
Кривая свободы от рестено1В?70%
Рисунок 8. Свобода от рестеноза >70%
С целью оценки эффективности и безопасности различных методов интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии
проводили сравнительную оценку индекса ретрогроградного давления (РД) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Затем на основании полученных данных уточняли показания к использованию временного шунта.
Сопоставление данных РД и ТКДГ было проведено во время 102 операций каротидной эндартерэктомии. На основании расчета индекса ретроградного давления показания к использованию ВПШ возникли в 23 случаях, в то время как по данным интраоперационной транскраниальной допплерографии необходимость применения ВГ1Ш возникла в 18 из 23 операций (рис. 9). Таким образом, совладение составило 78,3%. При несовпадении результатов по определению показаний к временному шунтированию ориентировались на данные ТКДГ. Всего ВПШ был использован в 18 операциях. В остальных 5 случаях, когда имели место показания на основании только РД, операция выполнялась без ВПШ и не привела к осложнениям.
Рисунок 9. Показания к применению ВПШ на основании ИРД и ГКДГ
Полученные результаты свидетельствуют о безопасности обеих методик интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии. Однако более эффективным методом следует признать проведение интраоперационной ТКДГ, поскольку этот метод позволяет точнее установить показания к использованию ВПШ.
Проведено исследование влияния лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции (уровень гомоцистеина, генетические полиморфизмы) на частоту развития рестенозов (окклюзий) и инсультов в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, оценивали влияние функционального маркера дисфункции эндотелия (ЭЗВД) на развитие тех же осложнений.
Анализ данных проводили с помощью многофакторного регрессионного анализа. Обнаружено, что риск развития рестеноза у пациентов с генетически опосредованной ЭД значительно возрастает (odds ratio=2,6). В то же время повышенный уровень гомоцистеина практически не повышает риск развития данного осложнения (odds ratio=0,3). Различия статистически значимы (р=0,001). Графическое изображение представлено на рис. 10.
Рисунок 10. Влияние уровня гомоцистеина и генетически опосредованной ЭД на развитие рестеноза (окклюзии)
Для оценки влияния ЭЗВД на развитие рестеноза использовали критерий
развитием рестеноза (окклюзии) (%2=48,35; р<0,001).
Полученные результаты свидетельствуют о прогностической роли и влиянии лабораторных и функциональных маркеров эндотелиальной дисфункции на развитие специфических осложнений КЭЭ. Практическое
що.е
i_10.6
ЕЛ о.4
[32 a i
X2, на основании которого была выявлена достоверная связь между ЭД и
использование определения этих маркеров в перспективе может позволить прицельную эндотелийтропную терапию, в ряде случаев определить группы риска, чтобы избежать манифестных осложнений.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявляется значительное нарушение функции сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов. У 67 % больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявлена генетически обусловленная эндотелиальная дисфункция, у 78,4% обнаружено нарушение ЭЗВД. Большая выраженность эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением (у 73,8% больных). Наличие генетически обусловленной эндотелиальной дисфункции, а также снижение эндотелийзависимой вазодилатации повышает риск развития рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде в 2,6 раза. Повышенное содержание гомоцйстеина в сыворотке не влияет на частоту развития рестенозов в отдаленном периоде.
2. Степень стенозирующего поражения сонных артерий, определенная по данным дуплексного сканирования, положительно коррелирует с клиническими проявлениями (стадией сосудисто-мозговой недостаточности).
3. Частота развития периоперационных (3,8%) и отдаленных (3,4%) специфических осложнений каротидной эндартерэктомии (инсульт, рестеноз) ниже, чем при консервативной терапии (трехлетний риск более 17%, ЕСБТ), что свидетельствует о высокой эффективности каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического повреждения головного мозга.
4. Расчет индекса ретроградного давления и проведение транскраниальной допплерографии являются безопасными методами интраоперационного
контроля толерантности головного мозга к ишемии. Более эффективным методом является ТКДГ, поскольку этот метод позволяет снизить частоту использования внутрипросветного шунта, избежать ряда осложнений, связанных с его использованием, а также позволяет проводить интраоперационный контроль микроэмболии сосудов головного мозга.
5. Использование ВПШ показано при снижении линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне реконструкции ниже 25 см/с.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндотелиальная дисфункция, выявленная с помощью лабораторных и функциональных тестов, обуславливает необходимость развернутого лабораторного (определение генов, отражающих функциональное состояние эндотелия) и инструментального (манжеточная проба) обследования пациентов со стенозирующим атеросклерозом МАГ для определения функционального состояния эндотелия.
2. В связи с высоким риском развития рестенозов у пациентов с выявленной эндотелиальной дисфункцией следует рекомендовать этой группе больных тщательное динамическое наблюдение, включающее наблюдение неврологом, дуплексное сканирование МАГ каждые 3 месяца в течение полутора лет после операции, для определения своевременной хирургической тактики лечения.
3. Учитывая выявленную связь между степенью поражения МАГ и степенью сосудисто-мозговой недостаточности, пациентам, которым затруднена оценка степени СМИ целесообразно рассчитывать суммарную степень стенозов МАГ. На основании данного показателя больные могут быть отнесены к различным группам риска периоперационных осложнений.
4. С целью определения толерантности головного мозга к ишемии всем больным со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий показано проведение интраоперационной транскраниальной допплерографии. Это позволит снизить частоту применения временного шунта, а также избежать ряда осложнений, связанных с его использованием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий / Ю.Л Шевченко, В.А. Батрашов, О.Г. Сергеев, Ю.И. Гороховатский, С.С. Юдаев, В.Ф. Харпунов, В.М. Китаев,
B.В. Щебряков // Болезни сердца и сосудов. - 2007. - Т.2, №3. - С. 2432.
2. Обоснование скрининга на генетическую тромбофшшю в профилактике рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений / Ю.Л. Шевченко, В.А. Батрашов, С.С. Юдаев, О.Г. Сергеев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, №2. - С. 367-368.
3. Применение клеточных покрытий для имплантируемых материалов в сердечно-сосудистой хирургии / Л.А. Бокерия,
C.С. Юдаев, Е.А. Кувшинова, М.В. Соколов, A.A. Фадеев, М.К. Байназаров //Анналы хирургии.-2008.- №2.-С. 19-22.
4. Хирургическое лечение хронической мозговой недостаточности / В.А. Батрашов, О.Г.Сергеев, С.С. Юдаев, В.Ф. Харпунов, В.М. Китаев, В.В. Щебряков, И.О. Даминова, Е.В.Вершинина // Научные труды. - Т.1. - М.: РАЕН, 2008. - С. 84-100.
5. Диагностика и лечение атипичной параганглиомы шеи / В.А. Батрашов, П.С. Ветшев, О.Г. Сергеев, С.С. Юдаев II Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т.4, №2. - С. 125-127.
6. Исследование дисфункции эндотелия у больных сердечно-сосудистой патологией / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов,
B.Г. Гудымович, С.С. Юдаев, П.Е. Асташев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, №2. - С. 413-414.
7. Каротидная зндартерэктомия у пациентов с окклюзией контралатеральной сонной артерии / Ю.Л. Шевченко, В.А. Батрашов,
C.С. Юдаев, О.Г.Сергеев, В.В. Щебряков, Ю.О. Сагильдина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, №2. — С. 411.
8. Современные принципы лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей / В.А. Батрашов, Ю.М. Стойко, О.Г. Сергеев, К.С. Суворов, С.С. Юдаев // Ангиология и сосудистая хирургия. -2009. -Т.15, №2.-С. 38-39.
Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.quickpress.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ №480. Формат (60x90) Шб.Тираж ЮОэкз.
Оглавление диссертации Юдаев, Сергей Сергеевич :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ И ИХ СВЯЗЬ С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности
2.3. Разделение больных на группы в зависимости от типа оперативного вмешательства
2.4. Методы исследования
2.5. Особенности оперативного вмешательства
2.6. Статистическая обработка данных
Глава 3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОННЫХ АРТЕРИЙ
3.1. Эндотелийзависимая вазодилатация у пациентов со стенозирующим поражением МАГ
3.2. Биохимические и молекулярно-генетические маркеры эндотелиальной дисфункции у больных со стенозирующим поражением МАГ
Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ
4.1. Общая характеристика больных
4.2. Результаты периоперационного периода
4.3. Отдаленный послеоперационный период
4.4. Интраоперационный контроль толерантности головного мозга к ишемии
4.5. Оценка взаимосвязи между суммарной степенью стенозов и степенью сосудисто-мозговой недостаточности
4.6. Оценка влияния эндотелиальной дисфункции на результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Юдаев, Сергей Сергеевич, автореферат
Актуальность проблемы
Среди разнообразия причин ишемического инсульта ведущее место принадлежит атеросклеротическому окклюзирующему поражению сонных и позвоночных артерий (около 40% всех инфарктов мозга) [9, 11]. Учитывая, что в России ежегодно регистрируется 450 тыс. инсультов, понятно огромное социальное значение данного заболевания. Поскольку эффективных препаратов, способных привести к регрессу атеросклеротического стеноза артерий не существует, реконструктивные операции на магистральных сосудах мозга и их ветвях остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения мозга. Накопленный к настоящему времени мировой опыт оперативного лечения магистральных артерий головы (МАГ) свидетельствует о высокой эффективности реконструктивных методов в профилактике церебральной ишемии, в том числе инсульта, снижении инвалидности и смертности vl< повышению качества жизни пациентов. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является самым распространенным методом хирургической коррекции МАГ [11, 54, 88]. Ежегодно в США выполняется более 150 тыс. КЭЭ. В нашей стране число операций при поражении брахиоцефальных артерий также ежегодно растет (за 2007 год было выполнено 6978 реконструкций), однако остается недостаточным [19].
В настоящее время в стране примерно 25-30 из 133 клиник ведут более или менее целенаправленную, в основном научно-исследовательскую, работу в отношении хирургического лечения МАГ [9]. Следует отметить, что в, реконструктивной хирургии МАГ есть ряд аспектов, требующих детального изучения. Среди них оценка состояния коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва, а также прогноз хирургического вмешательства: риск операции не должен превышать любую ожидаемую пользу при других методах лечения [17, 94, 98]. Кроме того, существует проблема послеоперационных рестенозов. Ее следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой может существенно улучшить исходы хирургического лечения.
Успех хирургического лечения МАГ во многом зависит от правильной оценки цереброваскулярного резерва. К методам его оценки относятся интраоперационное измерение артериального давления с последующим расчетом индекса ретроградного давления (ИРД), оценка сатурации кислородом крови в яремной вене, вызванные потенциалы и транскраниальные неинвазивные исследования (транскраниальная допплерография, ультразвуковая эмболодетекция в среднюю мозговую артерию, электроэнцефалография, церебральная пульсоксиметрия и др.) [11, 98]. В связи с этим представляется актуальным сравнительная оценка эффективности и безопасности некоторых методик оценки мозгового кровотока с целью уточнения показаний к использованию способа защиты головного мозга от ишемии.
Не вызывает сомнений, что прогнозирование результатов КЭЭ является важным аспектом хирургического лечения МАГ. В последние годы существенное внимание уделяется изучению роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [55, 59, 83]. Это привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания [105, 111]. Изучение функции эндотелия показало, что ее нарушение является^ патогенетическим звеном' различных сердечно-сосудистых заболеваний; включая артериальную гипертонию; ишемическую болезнь сердца; хроническую сердечную недостаточность, заболевания периферических артерий, диабет, хроническую почечную недостаточность [48, 63]. При этом представляет интерес выяснение прогностической роли ряда молекулярнобиологических маркеров, установление «тонких» механизмов, сопровождающих дисфункцию эндотелия, у пациентов со стенозирующим атеросклерозом МАГ.
В профилактике ишемического инсульта после КЭЭ существенную роль играет прогнозирование и снижение риска развития рестеноза в области операции [11, 101]. По данным различных авторов частота встречаемости рестенозов после КЭЭ широко варьирует и составляет от 1 до 37% [101, 113]. Следует отметить, что в 1-8% случаев рестенозы сопровождаются неврологической симптоматикой, являясь причиной половины гомолатеральных инсультов [61, 117]. Этим определяется необходимость тщательного наблюдения за пациентами с целью отслеживания развития рестеноза, в особенности в течение первых лет после операции, а также выявления факторов риска развития данного осложнения.
Все это подчеркивает актуальность изучения состояния коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва, особенностей развития рестенозов, а также прогнозирования результатов хирургического вмешательства на основе современных методов оценки функционального состояния эндотелия у пациентов со стенозирующим поражением магистральных артерий головы. Это в свою очередь позволит проводить как целенаправленную диагностику и терапию по отношению к данной категории пациентов, так и своевременно осуществлять адекватную хирургическую тактику.
Цель исследования
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью на основе маркеров дисфункции сосудистого эндотелия и параметров цереброваскулярного резерва.
Задачи исследования
1. Выявить показатели дисфункции сосудистого эндотелия и оценить их влияние на результаты хирургического лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных ветвей дуги аорты.
2. Оценить взаимосвязь между клиническими проявлениями (степенью сосудисто-мозговой недостаточности) и суммарной степенью стенозов у больных со стенозирующим поражением сонных артерий.
3. Проанализировать частоту развития периоперационных осложнений и в отдаленные сроки после' классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии.
4. Оценить эффективность и безопасность различных методов интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии.
5. Уточнить показания к использованию временного внутрипросветного шунта в зависимости от метода определения толерантности головного мозга к ишемии (церебрально-перфузионного резерва).
Научная новизна работы
Впервые проведено развернутое лабораторно-инструментальное исследование функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий.
Впервые было изучено влияние эндотелиальной дисфункции на различные осложнения каротидной эндартерэктомии.
Проведена оценка взаимосвязи между клиническими проявлениями (степенью сосудисто-мозговой недостаточностью) и суммарной степенью стенозов у больных со стенозирующим поражением сонных артерий.
Практическая значимость
Выявлены факторы высокого риска развития рестенозов в зоне реконструированной артерии у больных со стенозирующим атеросклерозом МАГ.
Определён спектр лабораторно-инструментальных исследований, необходимых таким больным для определения функционального состояния эндотелия.
С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов развития осложнений у пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий даны рекомендации по динамическому наблюдению за больными с выявленной эндотелиальной дисфункцией.
Проведена оценка эффективности и безопасности методов интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии, на основании которой предложены меры профилактики осложнений, связанных с использованием временного внутрипросветного шунтирования.
Положения, выносимые на защиту
1. Большинство пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий имеют значительное нарушение функционального состояния сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов.
2. Риск развития рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде выше у больных с генетически обусловленной эндотелиальной дисфункцией.
3. Пациенты с выявленной эндотелиальной дисфункцией требуют тщательного динамического наблюдения с целью определения своевременной хирургической тактики.
4. Проведение интраоперационной транскраниальной допплерографии является эффективным и безопасным методом контроля толерантности головного мозга к ишемии и позволяет снизить частоту использования внутрипросветного шунта а также избежать ряда осложнений, связанных с его использованием.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме: состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние эндотелиальной дисфункции на результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий"
ВЫВОДЫ
1. У пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявляется значительное нарушение функции сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов. У 67 % больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявлена генетически обусловленная эндотелиальная дисфункция, у 78,4% обнаружено нарушение ЭЗВД. Большая выраженность эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением (у 73,8% больных). Наличие генетически обусловленной эндотелиальной дисфункции, а также снижение эндотелийзависимой вазодилатации повышает риск развития рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде в 2,6 раза. Повышенное содержание гомоцистеина в сыворотке не влияет на частоту развития рестенозов в отдаленном периоде.
2. Степень стенозирующего поражения сонных артерий, определенная по данным дуплексного сканирования, положительно коррелирует с клиническими проявлениями (стадией сосудисто-мозговой недостаточности).
3. Частота развития периоперационных (3,8%) и отдаленных (3,4%) специфических осложнений каротидной эндартерэктомии (инсульт, рестеноз) ниже, чем при консервативной терапии (трехлетний риск более 17%), что свидетельствует о высокой эффективности каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического повреждения головного мозга.
4. Расчет индекса ретроградного давления и проведение транскраниальной допплерографии- являются безопасными методами интраоперационного контроля толерантности головного мозга к ишемии. Более эффективным методом является ТКДГ, поскольку этот метод позволяет снизить частоту использования внутрипросветного шунта, избежать ряда осложнений, связанных с его использованием, а также позволяет проводить интраоперационный контроль микроэмболии сосудов головного мозга.
5. Использование ВПШ показано при снижении линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне реконструкции ниже 25 см/с.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндотелиальная дисфункция, выявленная с помощью лабораторных и функциональных тестов, обуславливает необходимость развернутого лабораторного (определение генов, отражающих функциональное состояние эндотелия) и инструментального (манжеточная проба) обследования пациентов со стенозирующим атеросклерозом МАГ для определения функционального состояния эндотелия.
2. В связи с высоким риском развития рестенозов у пациентов с выявленной эндотелиальной дисфункцией следует рекомендовать этой группе больных тщательное динамическое наблюдение, включающее наблюдение неврологом, дуплексное сканирование МАГ каждые 3 месяца в течение полутора лет после операции, для определения своевременной хирургической тактики лечения.
3. Учитывая выявленную связь между степенью поражения МАГ и степенью сосудисто-мозговой недостаточности, пациентам, которым затруднена оценка степени СМН целесообразно рассчитывать суммарную степень стенозов МАГ. На основании данного показателя больные могут быть отнесены к различным группам риска периоперационных осложнений.
4. С целью определения толерантности головного мозга к ишемии всем больным со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий показано проведение интраоперационной транскраниальной допплерографии. Это позволит снизить частоту применения временного шунта, а также избежать ряда осложнений, связанных с его использованием.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Юдаев, Сергей Сергеевич
1. Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С. и др. Хирургическое лечение хронической мозговой недостаточности. Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова. Научные труды. Том 1 / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: РАЕН, 2008. - 243 с.
2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.:ДеНово, 2000. - 448 с.
3. Белов Ю.В., Кузьмин A.JI. Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т.8, №3. — С. 76-80.
4. Гавриленко А.В., Караваев Б.И., Бондаренко А.В. и др. Оценка адекватности каротидных эндартерэктомий методомцеребральной оксиметрии. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. —Т.2, №3. -С.ЗЗ.
5. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Петренко П.Н. Показания к хирургическому лечению больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. — Т. 15, №2. - С.92-96.
6. Добжанский Н.В. Реконструктивная хирургия магистральных артерий головы при церебральной ишемии // Медицинская кафедра, 2 (20), 2006. С. 36-44.
7. Казанчян П.О., Попов В.А., Ларьков Р.Н. и др. Сравнительная характеристика классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. — Т.8, №3. — С. 81-86.
8. И. Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. Покровского А.В. В 2-х томах. М.: Медицина, 2004. 808 с.
9. Коттрел Д.Е. Защита мозга // Анестезиология и реаниматология. -1996.-№2.-С. 81-85.
10. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Веретенин В.А. и др. Динамика причин смерти на основе секционных данных за 30 лет // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - Т.4, №6. -С. 84.
11. Кузнецова Т.Ю., Гаврилов Д.В., Дуданов И.П. и др. Влияние полиморфизмов генов эндотелиальной NO-синтазы и NADPHоксидазы на развитие осложнений артериальной гипертензии // Кардиология. 2008. - №3. - С. 27-33.
12. Куперберг Е.Б., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К. и др. О показаниях к каротидной эндартерэктомии при одностороннем стенозе внутренней сонной артерии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1995. -№2. - С.25-29.
13. Леменев В.Л., Абакумов М. М., Михайлов И. П. Ранения магистральных сосудов шеи // Хирургия. 2002. - № 12. - С. 9-12.
14. Лысиченкова О.В., Кравцов Ю.И. Соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т15, №1. - С. 24-28.
15. Покровский А. В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2007 году. Москва, 2008.
16. Покровский А.В. Возможности сосудистой хирургии в предотвращении ишемического инсульта мозга. // Вестник Российсной академии медицинских наук. 2003. - №11. - С. 3438.
17. Покровский А.В. Классическая» каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7, №1. - С. 101104.
18. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. — Т.7, №2. — С. 105106.
19. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е. и др. Структурно-функциональные изменнения стенки артерий и клинические проявления неспецифического артериита // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т. 15, №1. - С. 7-16.
20. Путинцев A.M., Сергеев В.Н., Филипьев Д.Е. и др. Обоснование применения перфторана для защиты головного мозга от ишемии при операциях на экстракраниальных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т.14, №1. С. 31-36.
21. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. Рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей: современное состояние проблемы // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №6. - С. 500-506.
22. Чернявский A.M., Стародубцев В.Б., Столяров М.С. и др. Результаты использования различных видов заплат в хирургии сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15, №1. С. 103-105.
23. Чертик Б., Трешка В., Крицан Дж. Пятилетний опыт хирургии внутренней сонной артерии под региональной анестезией в хирургической клинике Пльзеня // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14, №1. - С. 93-98.
24. Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Сергеев О.Г. и др. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий // Болезни сердца и сосудов. — 2007.-№3.-С. 24-32.
25. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. и др. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе венозной трансформации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. -Т. 14, №1. — С. 15-20.
26. Шилкина Н.П., Виноградов А.А. Нарушение вазомоторной функции эндотелия при некоторых формах системных васкулитов // Терапевтический архив. 2007. - №5. - С. 24-29.
27. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно методическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. -310с.
28. Щербюк А.А., Михайлов И.П., Леменев В.Л. и др. Определение хирургической тактики при сочетанном атеросклеротическом поражении сонных артерий у больных с неосложненной аневризмой аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. -Т.15, №1. - С. 127-131.
29. American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53.
30. Baan J Jr, Thompson JM, Reul GJ, Cooley DA, Brand R, Henderson MC, et al. Vessel wall and flow characteristics after carotid endarterectomy: eversion endarterectomy compared with Dacron patch plasty. Eur J Vase Endovasc Surg 1994;13:583-91;
31. Baker JD, Rutherford RB, Bernstein EF, et al. Suggested standards for reports dealing with cerebrovascular disease. J Vase Surg. 1988; 8: 721-729.
32. Bandyk DF, Kaebnick HW, Adams MB, Towne JB. Turbulence occurring after carotid bifurcation endarterectomy: a harbinger of residual and recurrent carotid stenosis. J Vase Surg; 1988 Feb;7(2):261-74.
33. Bartlett FF, Rapp JH, Goldstone J, Ehrenfeld WK, Stoney RJ. Recurrent carotid stenosis: operative strategy and late results. J Vase Surg 1987;5:452-6.
34. Brown NJ, Muldowney JA 3rd, Vaughan DE. Endogenous NO regulates plasminogen activator inhibitor-1 during angiotensin-converting enzyme inhibition. Hypertension. 2006 Mar;47(3):441-8.
35. Bugert P, Vosberg M, Entelmann M, Jahn J, Katus HA, Kliiter H.Polymorphisms in the P-selectin (CD62P) and P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL-1) genes and coronary heart disease. Clin Chem Lab Med. 2004;42(9):997-1004.
36. Buraczynska M, Pijanowski Z, Spasiewicz D, Nowicka T, Sodolski T, Widomska Czekajska T, Ksiazek A. Renin-angiotensin system gene polymorphisms: assessment of the risk of coronary heart disease. Kardiol Pol. 2003 Jan;58(l):l-9.
37. Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke. 1995;26:386-391.
38. Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, et al. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results: the Everest Trial. J Vase Surg 1998;27:595-605.
39. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID, Lloyd JK, Deanfield JE: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 340: 1111-1115, 1992.
40. Chistiakov DA, Kobalova ZhD, Tereshchenko SN, Moiseev SV, Nosikov W. Polymorphism of vascular angiotensin II receptor gene and cardiovascular disorders. Ter Arkh. 2000;72(4):27-30.
41. Civil ID, O'Hara PJ, Hertzer NR, Krajewski LP, Beven EG. Late patency of the carotid artery after endarterectomy. Problems ofdefinition, follow-up methodology, and data analysis. J Vase Surg 1988; 8: 79-85.
42. Clagett GP. When should I reoperate for recurrent carotid stenosis? In: Nay lor AR, Mackey, WS, eds. Carotid Artery Surgery: A problem-based Approach. London, UK: HarcourtPublishers Ltd, 2000: 375-82.
43. Clagett GP, Patterson CB, Fisher DF, et al. Vein patch versus primary closure for carotid endarterectomy. J Vase Surg 1989;9:213-23;
44. Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421-8.
45. Cronenwett JL, Birkmeyer JD. Carotid artery disease. In: The Dartmouth Atlas of Vascular Health Care. Chicago, IL: Publisher: AHA Press; 2001. p. 41-64.
46. Deriu GP, Ballotta E, Bonavina L, et al. The rationale for patchgraft angioplasty after carotid endarterectomy: early and longterm follow-up. Stroke 1984;15:972-9.
47. Dorffner R, Metz VM, Trattnig S et al. Intraoperative and early postoperative colour Doppler sonography after carotid artery reconstruction: follow-up of technical defects. Neuroradiology 1997; 39: 117-21.
48. Eikelboom ВС, Ackerstaff RGA, Hoeneveld H, et al. Benefits of carotid patching: a randomized study. J Vase Surg 1988;7:240-7;
49. Endemann DH, Schiffrin EL: Endothelial Dysfunction. J Am Soc Nephrol 15: 1983-1992, 2004.
50. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MCR European Carotid Surgery Trial. Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43.
51. Frericks H, Kievit J, van Baalen JM, van Bockel JH. Carotid recurrent stenosis and risk of ipsilateral stroke: a systematic review of the literature. Stroke 1998; 29: 244-50.
52. Furchgott RF, Zawadzki JV: The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 288: 373-376, 1980.
53. Ganz P, Vita JA: Testing endothelial vasomotor function: Nitric oxide, a multipotent molecule. Circulation 108: 2049-2053, 2003.
54. Gnasso A, Irace C, Carallo С et al. In vivo association between low wall shear stress and plaque in subjects with asymmetrical carotid atherosclerosis. Stroke 1997; 28: 993-8.
55. Hafner CD, Evans WE. Carotid endarterectomy with local anaesthesia: results and advantages. J Vase Surg 1988;7:232-239.
56. Halliday A, Mansfield A, Marro J et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients withoutrecent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-502.
57. Harris RA, Stow N, Fisher CM, Neale ML, Appleberg M. Carotid redo surgery: both safe and durable. Anz J Surg 2003; 73: 1000-3.
58. Healy DA, Zierler RE, Nicholls SC et al. Long-term followup and clinical outcome of carotid restenosis. J Vase Surg 1989; 10: 662-9.
59. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K, Meinertz T, Munzel T: Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronaiy artery disease. Circulation 104: 2673-2678, 2001.
60. Hobson RW 2nd, Goldstein JE, Jamil Z, Lee ВС, Padberg FT Jr, Hanna AK et al. Carotid restenosis: operative and endovascular management. J Vase Surg 1999;29:228-235.
61. Hunter GC. Edgar J. Poth Memorial / W.L. Gore and Associates, Inc. Lectureship. The clinical and pathological spectrum of recurrent carotid stenosis. Am J Surg 1997; 174: 583-8.
62. Imparato AM, Ramirez A, Riles TS, Mintzer R. Cerebral protection in carotid'surgery. Arch Surg 1982; 117:1073-8.
63. Imparato AM. Cerebral protection during anesthesia for carotid and vertebral surgery. In: Bernstein EF, Callow AD, Nicolaides AN, et al., editors. Cerebral revascularisation. London: Med-Orion, 1993 ^OS-SOS.
64. Jaffe A, Nachman R, Becker CG, Minick C. Culture of human endothelial cells derived from umbilical veins: identification bymorphologic and immunologic criteria. J Clin Invest 52: 2745-56, 1973.
65. Katras Т., Baltazar U., Rush D.S. et al. Durability of eversion carotid endarterectomy: Comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vase Surg 2001;34:453-8.
66. Katz D, Snyder SO, Gandhi RH, et al. Long-term follow-up for recurrent stenosis: a prospective randomized study of expanded polytetrafluoroethylene patch angioplasty versus primary closure after carotid endarterectomy. J Vase Surg 1994; 19:198- 205.
67. Lattimer CR, Bumand KG. Recurrent carotid stenosis after carotid endarterectomy. Br J Surg 1997; 84: 1206-19.
68. LeGrand DL, Linehan RL. The suitability of expanded PTFEP for. carotid patch angioplasty. Ann Vase Surg 1990;4:209-12.
69. Marrocco-Trischitta MM, Tiezzi A, Svampa MG, et al. Perioperative stress response to carotid endarterectomy: The impact of anesthetic modality. J Vase Surg 2004; 39:1295-1304.
70. Marsden PA, Heng HH, Scherer SW, Stewart RJ, Hall AV, Shi XM, Tsui LC, Schappert KT. Structure and chromosomal localization of the human constitutive endothelial nitric oxide synthase gene. J Biol Chem. 1993; 268:17478 -17488.
71. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991; 266: 3289-94.
72. McCready RA, Siderys H, Pittman JN, et al. Delayed postoperative bleeding from polytetrafluoroethylene carotid artery patches. J Vase Surg 1992;15:661-3.
73. Nakai K, Itoh C, Nakai K, Habano W, Gurwitz D. Con-elation between C677T MTHFR gene polymorphism, plasma homocysteine levels and the incidence of CAD. Am J Cardiovasc Drugs. 2001;1(5):353-61.
74. Nordt TK, Bode C. Impaired endogenous fibrinolysis in diabetes mellitus: mechanisms and therapeutic approaches. Semin Thromb Hemost. 2000;26(5):495-501.
75. O'Hara PJ, Hertzer NR, Karafa MT, Mascha EJ, Krajewski LP, BevenEG. Reoperation for recurrent carotid stenosis: early results and lateoutcome in 199 patients. J Vase Surg 2001;34:5-12.
76. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke inolder adults: Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1999;340:14-22.
77. Park JB, Charbonneau F, Schiffrin EL: Correlation of endothelial function in large and small arteries in human essential hypertension. J Hypertens 19: 415-420, 2001.
78. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M, Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G: Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation 104: 191-196, 2001.
79. Raitakari ОТ, Juonala M, Kahonen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA. 2003;290:2277-2283.
80. Riles TS, Gold M. Alternanves to general anesthesia for carotid endarterectomy. In: Moore WS, editor. Surgery for cerebrovascular disease. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996:338-41.
81. Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, Lamparello PJ, Giangola G, Adelman MA, Landis R. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vase Surg 1994; 19:206-216.
82. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.
83. Sadideen H, Taylor PR, Padayachee TS. Restenosis after carotid endarterectomy. Int J Clin Pract. 2006 Dec;60(12): 1625-30.
84. Salomaa V, Stinson V, Kark JD, Folsom AR, Davis CE, Wu KK. Association of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis. The ARIC Study. Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation. 1995 Jan 15;91(2):284-90.
85. Spencer FC, Elsemann B. Technique of carotid endarterectomy. Surg Gynecol Obstet 1962; 115:115-7.
86. Stampfer MJ, Malinow MR. Can lowering homocysteine levels reduce cardiovascular risk? N Engl J Med. 1995 Feb 2;332(5):328-9.
87. Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G, Petrov V, Saavedra AP, Soubrier F, Vlietinck R, Fagard R. The deletion/insertion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk. J Hypertens. 1997 Dec;15(12 Pt 2):1579-92.
88. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ, Hunter WJ, Bailey RT Jr, Hacker К et al. Natural history of recurrent carotid artery disease. Surg Gynecol Obstet 1989;168:217-23.
89. Stoney RJ, String ST. Recurrent carotid stenosis. Surgery 1976; 80:705-10.
90. Szombathy T, Janoskuti L, Szalai C, Csaszar A, Miklosi M, Meszaros Z, Kempler P, Laszlo Z, Fenyvesi T, Romics L. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism and mitral valve prolapse syndrome. Am Heart J. 2000 Jan;139(l Pt l):101-5.
91. Veith FJ, Amor M, Ohki T, Beebe HG, Bell PR, Bolia A et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J Vase Surg 2001 ;33(2 Suppl):Sl 11-6.
92. Volteas N, Labropoulos N, Leon M, Kalodiki E, Chan P, Nicolaides AN. Risk factors associated with recurrent carotid stenosis. Int Angiol 1994;13:143-7.
93. Wang CL, Hsu LA, Ко YS, Ко YL, Lee YH. Lack of association between the Glu298Asp variant of the endothelial nitric oxide synthase gene and the risk of coronary artery disease among Taiwanese. J Formos Med Assoc. 2001 Nov; 100(11):736-40.
94. Wang WY, Zee RY, Morris BJ. Association of angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism with essential hypertension. Clin Genet. 1997 Jan;51(l):31-4.
95. Wanhainen A, Nilsson TK, Bergqvist D, Boman K, Bjorck M. Elevated tissue plasminogen activator in patients with screening-detected abdominal aortic aneurysm. J Vase Surg. 2007 Jun;45(6): 1109-13.
96. Washburn WK, Mackey WC, Belkin M, O'Donnell TF Ir. Late stroke after carotid endarterectomy: the role of recurrent stenosis. J Vase Surg 1992; 15:1032-7.
97. Watts K, Lin PH, Bush RL, Awad S, McCoy SA, Felkai D, Zhou W, Nguyen L, Guerrero MA, Shenaq SA, Lumsden AB. The impact of anesthetic modality on the outcome of carotid endarterectomy. Am J Surg 2004 Dec; 188:741-747.
98. Zierler RE. Vascular surgery without arteriography: use of Duplex ultrasound. Cardiovasc.Surg 1999;7:74-82.