Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические аспекты и возможности оптимизации лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях кардиологического стационара и терапевтического отделения многопрофильного стацион

2998

На правах рукописи

НОЛЛЬ ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА вТ В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА г. ТОМСКА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и ФГОУ ВПО «Томский Военно-медицинский институт» МОРФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна

Ведущая организация ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Тепляков Александр Трофимович Идрисова Елена Михайловна

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, <Р

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Ворожцова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей патологией в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности трудоспособного населения большинства развитых стран. В России сердечнососудистые заболевания составляют 56,5% в общей структуре смертности населения (В.А. Дудко, P.C. Карпов, 2003; С.А. Бойцов и соавт., 2007). Угроза возникновения неблагоприятных коронарных событий, в том числе и смерти, наиболее высока при обострениях ИБС (Е.И. Чазов, 2002). По результатам регистров ОКС в последние годы увеличилась частота ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) в сравнении с ОКС с подъемом сегмента ST, что, возможно, связано с изменением тактики лечения и проведением профилактики ИБС в течение последних 20-ти лет (К.А. Fox et al., 2002; F.G. Kushner, E.M. Antman, 2003). Прогноз при ОКС остается неблагоприятным: госпитальная летальность выше у больных ИМ с подъемом сегмента ST, чем у больных ОКСБП ST (7% против 5% соответственно), но через 6 месяцев смертность одинакова при обоих состояниях (12% против 13% соответственно) (К.А. Eagle et al., 2004), а через 4 года наблюдения частота смерти в 2 раза выше среди больных, перенесших ОКС (К.А. Fox et al., 2002).

Большинство исследований посвящено вопросам диагностики и лечения нестабильной стенокардии (М.Я. Руда, 2000; А.Р. Burke, A.L. Nang, 1997). Однако остается ряд важных вопросов, которые до сих пор изучены недостаточно: клиническая структура нестабильной стенокардии, продолжительное проспективное наблюдение за больными, перенесшими нестабильную стенокардию; не проводились исследования по сравнительной эффективности оказания медицинской помощи в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационарах. Кроме того, в Рекомендациях ВНОК от 2001 г., в Обновлении рекомендаций от 2004 г., а также в Рекомендациях ВНОК от 2008 г., неоднократно подчеркивается положение, согласно которому диагностика и стратегия лечения больных в целом определяется, исходя из возможностей лечебного учреждения. В связи с отставанием российского здравоохранения от современных систем здравоохранения развитых стран встает вопрос о возможности применения этих рекомендаций в условиях реальной практики российского здравоохранения (O.A. Аверков, НА. Грацианский, 2002), основной особенностью которой является то, что 80% пациентов указанной категории госпитализируются в терапевтические отделения многопрофильных, стационаров. Поэтому был проведен сравнительный анализ диагностических и лечебных мероприятий, а также эффективности лечения по частоте неблагоприятных коронарных событий на этапе госпитализации, через 1 год и через 5 лет наблюдения у больных ОКСБП ST в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационарах. Подобные отечественные исследования по сравнительному анализу были проведены лишь в отношении «инвазивных» и «неинвазивных» кардиологических стационаров (А.Д. Эрлих, H.A. Грацианский и соавт., 2008, 2009).

Процессы ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ОКС, способствуют развитию ХСН, что повышает риск смерти пациентов. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29% (М.О. Даниелян, 2001). Современная метаболическая концепция ХСН, пришедшая на смену

гемодинамической, предполагает влияние множества нейрогормональных компенсаторных механизмов, активирующих внутриклеточные механизмы, ведущие к прогрессированию дисфункции миокарда, гипертрофии, ремоделированию и апоптозу клеток (А.Т. Тепляков и соавт., 2006, 2007). В последнее время в терапии ХСН предпочтение отдается комбинированной медикаментозной терапии. Одним из возможных объяснений отсутствия значительного снижения смертности больных ХСН в условиях реальной клинической практики при применении иАПФ является то, что они не могут полностью подавить повышенную функциональную активность РААС. До недавнего времени снижение активности РААС было возможно через блокаду ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), рецепторов ангиотензина II (антагонисты рецепторов ангиотегоина II) и рецепторов альдостерона (блокаторы рецепторов альдостерона). В многоцентровых международных проспективных сравнительных исследованиях (TRANSCEND, ONTARGET), посвященных изучению действия сартанов на конечные точки, не было доказано преимуществ сартанов перед иАПФ по действию на конечные точки; не удалось доказать преимуществ комбинированной терапии (иАПФ и сартаны) в сравнении с терапией одними иАПФ (CHARM и ValHeFT). Все вышеизложенное определяет необходимость поиска новых путей влияния на активность РААС. Разработка препаратов, содержащих сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина И, представляется одним из возможных путей блокады РААС. Молекулярной мишенью этого препарата является С-концевой фрагмент рецептора ангиотензина II 1-го типа. Внутриклеточный (С-концевой) фрагмент играет важную роль в трансдукции сигнала (фосфорилирование, определяющее долгосрочные эффекты ангиотензина), интернализации рецептора. Эффекты AT II включают долгосрочную регуляцию сосудистого тонуса, процессы ремоделирования сосудистой стенки. Интернализация является важной частью рецегггорного цикла и одним из видов регуляции трансдукции сигнала AT II. По данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает кардиопротекторным эффектом на модели ХСН. В ходе единичных клинических исследований, проведенных В.В. Иваненко, Н.А. Давыдовой, Ю.М. Лопатиным (2004), изучена эффективность этого препарата у пациентов ХСН. Несмотря на очевидную аналогию с существующими синтетическими блокаторами ATi-рецепторов, антитела к АТгрецепторам относятся к принципиально новому классу лекарственных препаратов - на основе сверхмалых доз антител, для которых показано сочетание высокой экспериментальной эффективности и безопасности. Однако на сегодняшний день практически нет клинических исследований, позволяющих судить об эффективности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II (кардостена), при ХСН, развившейся как осложнение ИБС.

Таким образом, высокая смертность, неблагоприятный прогноз определяют актуальность своевременной диагностики с целью оценки степени риска и оптимизации методов лечения ОКСБП ST.

Цель исследования: оценить в сравнительном аспекте лечебно-диагностические мероприятия и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за годовой и пятилетний периоды

наблюдения у больных с острым коронарньм синдромом без подъема сегмента БТ, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение с целью оптимизации оказания медицинской помощи указанной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: летальности, рецидивов стенокардии, развития инфаркта миокарда с зубцом <3, необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП ЭТ на этапе госпитального периода в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

2. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: рецидивов стенокардии, повторных инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти, необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП БТ через 1 год и через 5 лет после рандомизации в условиях кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

3. Оценить в сравнительном аспекте объем диагностических и лечебных мероприятий, проведенных у больных ОКСБП БТ в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным ОКСБП БТ, течение которого осложнилось развитием хронической сердечной недостаточности, оценить эффективность и безопасность использования принципиально нового препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II, у этой категории больных в добавлении к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте проанализирован объем лечебно-диагностических мероприятий для оценки степени риска, эффективности лечения и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за периоды наблюдения 1 год и 5 лет у больных ОКСБП вТ, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение.

Показано, что на этапе госпитализации и через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии, чем в кардиологическом отделении. Через 5 лет от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

Установлено, что объемы обследования и лечения, выполненного пациентам ОКСБП Б'Г в терапевтическом отделении по сравнению с кардиологическим отделением, недостаточны с учетом современных требований, указанных в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП ЭТ.

Впервые проведено исследование клинической эффективности и безопасности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТг рецептора ангиотензина II, и показано, что добавление его к стандартной терапии

хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП ST, приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка и клинико-психологического статуса пациентов, тем самым способствуя оптимизации лечения и профилактике прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования позволит повысить эффективность лечения и добиться ранней клинической стабилизации состояния у больных ОКСБП ST с высоким риском ранних коронарных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий выше в группе больных ОКСБП ST, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП ST, пролеченных в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, пролеченных в кардиологическом отделении за счет большей частоты инфаркта миокарда.

3. Сложившаяся практика обследования и лечения больных ОКСБП ST в реальных условиях практического здравоохранения г. Томска в целом не соответствует современным рекомендациям по лечению этой категории больных.

4. Оптимизация лечения путем добавления препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина II, к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП ST, осложнившегося развитием хронической сердечной недостаточности, приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, а также к улучшению клинического состояния, психологического статуса и улучшению оценки качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1», а также в педагогический процесс на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (протокол №8 от 24.09.2009) и на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии СО РАМН (протокол №271 от 3.11.2009). Диссертация рекомендована к защите.

Основные материалы исследования доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Петербург, 2007); межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2007, 2008, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); III конгрессе «Сердечная недостаточность-2008» (Москва, 2008); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009); Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); IV конгрессе «Сердечная недостаточность-2009» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 статья - в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 272 источника: 118 отечественных и 154 иностранных, иллюстрирована 31 таблицей и 7 рисунками.

Материал и методы исследования

Первый этап явился ретроспективным и представил собой историческое, когортное исследование путем сплошной выборки историй болезни согласно протоколу. Анализу подверглись 350 историй болезни больных ОКСБП ST, которые поступили в порядке скорой медицинской помощи в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН в период 2000-2005 годы, и 370 историй болезни больных ОКСБП ST, госпитализированных в терапевтическое отделение ММЛПУ «Городская больница №1» за тот же период. Данные по отдаленной летальности были предоставлены областным Управлением статистики Администрации Томской области и ЗАГСА.

Дизайн I этапа исследования представлен на рис. 1, клиническая характеристика больных ОКСБП ST в исследуемых группах - в таблице 1. Согласно представленным данным, исследуемые группы больных были сопоставимы. При анализе историй болезней у всех пациентов учитывались: демографические показатели - пол, возраст; анамнестические данные - стаж ИБС, наличие в анамнезе ИМ; наличие таких факторов риска ИБС, как АГ, СД, отягощенная наследственность, курение (табл. 1). Анализу подверглись клинические данные: диагнозы при поступлении и при выписке; сроки госпитализации; особенности лечения; наличие ХСН, нарушений ритма сердца, операций реваскуляризации, критериев нестабильности изменений на ЭКГ; показатели периферической крови; биохимические показатели (траснаминазы, липидная панель, глюкоза); маркеры некроза миокарда; показатели плазменного гемостаза; данные инструментальных методов исследования - ЭхоКГ, ВЭМ, рентгенографии органов грудной клетки, холтеровского мониторирования ЭКГ.

Рис. 1. Дизайн I этапа исследования

Для удобства анализа были использованы такие понятия, как «конечная точка» и «комбинированная точка». Конечными точками (первичные критерии оценки) определены такие документальные события, как смерть, ИМ, РС, потребность в операции реваскуляризации миокарда (посредствам ЧКВ или КШ). Под комбинированной конечной точкой понимали развитие всех случаев в совокупности: смерти, и/или крупноочагового ИМ с зубцом <3, РС, потребности в операции реваскуляризации миокарда.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОКСБП ЭТ _

Больные Больные

Критерии кардиол. отд. (п=350) терап. отд. (п=370) Р

Возраст, годы (Х±т) 61,8±1,7 71,2+2,3 0,12

Пол: м/ж, п (%) 288 (82)/62 (18) 264 (71)/106 (29) 0,86/0,86

Длительность ИБС, годы (Х±т) 4,2±0,5 5,6±0,8 0,08

ИМ в анамнезе, п (%) 109(31) 181 (49) 0,06

ХСН, п (%) 109 (34) 241 (65) 0,05

ФК ХСН (по ЫУНА) 2,3 2 0,97

НС при поступлении, п (%) 182(52) 115(85) 0,04

ИМ без зубца (2, п (%) 53 (15) 178(48) 0,04

АГ, п (%) 308 (88) 329 (89) 0,89

СД, п (%) 53 (15) 52 (14) 0,97

Отягощенная наследственность, п (%) 224 (64) 248(67) 0,85

Гиперхолестеринемия, п (%) 256 (73) 204 (55) 0,06

Курение, и (%) 193 (55) 281 (76) 0,06

Инфаркт миокарда диагностировали в случае появления на ЭКГ новых патологических зубцов <3 в двух смежных отведениях, повышения активности КФК более чем на 50% от величины последнего измерения (при условии, что уровень подъема превышал две нормальные величины). Рецидив стенокардии определяли как любые загрудинные боли, требующие возобновления инфузии нитроглицерина или гепарина. Реваскуляризация была показана больным, у которых выявляли поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение,

критический стеноз коронарной артерии (75%). Клиническое течение ОКС оценивали по данным общепринятых физического, рентгенологического, электро-, эхокардиографического и лабораторных методов исследования. Больные были приглашены на контрольный осмотр через 1 год и 5 лет от госпитализации, им проводилось общеклиническое обследование.

Вторым этапом было проведение клинического исследования эффективности и безопасности назначения кардостена больным ОКСБП 8Т, течение которого осложнилось развитием ХСН. В открытое рандомизированное проспективное сравнительное плацебо-контролируемое, дизайн которого представлен на рис. 2, включено 60 пациентов ИБС, перенесших ОКС, течение которого осложнилось развитием ХСН I - IV классов. Всем пациентам проведено клиническое обследование, регистрация ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое и лабораторное исследования. Оценка качества жизни была проведена по шкале оценки качества жизни по В.Ю. Марееву и Миннесотскому опроснику; оценка состояния на наличие тревоги и депрессии - по Канзасскому опроснику; для оценки функционального класса ХСН применяли тест 6-ти минутной ходьбы.

Дизайн исследования

Рандомизация

Скрипинг Кардостен 6 таб. в сутки

п=30

Завершение исследования

1

Плацебо 6 таб. в сутки ' 1

Группа сравнения п=30

Визит J (НО)' Виз 1т 2 (Н4) Виз1т 3 (Н12) Визит 4 (mi)

4 педели 12 педель 24 недели

Рис. 2. Дизайн II этапа исследования

Критерии включения в исследование: возраст старше 40 лет; ХСН I, II, III или IV ФК (классификация ОССН, 2002); ФВ ЛЖ <35% (по данным эхокардиографии, метод Simpson); стабильное течение ХСН в течение последних 7 дней до рандомизации; не менее 3 мес. после перенесенного ОКС; неизменность терапии (базовая терапия ХСН) в течение последних 7 дней до рандомизации; наличие письменного информированного согласия пациента.

Критериями исключения из исследования явились: неконтролируемая АГ (САД>180 мм рт.ст.; ДАД>110 мм рт.ст.); ОКС в течение 3 мес. до рандомизации; планируемые операции реваскуляризации; гемодинамически значимое органическое заболевание клапанов сердца, требующее хирургического вмешательства; наличие тяжелой печеночной, почечной недостаточности.

Основную группу составили 30 больных, которые в течение 6 месяцев получали по 6 таблеток в сутки кардостена дополнительно к общепринятой терапии ХСН (иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона, петлевые диуретики и сердечные гликозиды); больные группы сравнения (п=30) - по 6 таблеток плацебо в сутки,

9

дополнительно к общепринятой терапии ХСН. По демографическим и конституциональным характеристикам (пол, возраст, ИМТ, уровень АД, ЧСС) больные в исследуемых группах не различались.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA-6, for Windows (О.Ю. Реброва, 2002). Количественные показатели представлены в виде Х±т (среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего). Характер распределения полученных данных оценивали, используя критерий нормальности Колмогорова-Смирнова. Использовались методы непараметрической статистики, так как показатели не подчинялись нормальному распределению или были категориальными. Для оценки различий между группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни или W-критерия Уилкоксона. Достоверность различий качественных признаков в 2-х сравниваемых группах оценивали при помощи точного теста Фишера. Результаты статистического анализа считались значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы больных ОКСБП ST в терапевтическом и кардиологическом отделениях по основным клинико-демографическим показателям и показателям, характеризующим риск неблагоприятных коронарных событий и тяжесть заболевания, в частности АГ, СД, метаболический синдром, наследственность, курение и др., были сопоставимы между собой и с таковыми в отечественных и национальных регистрах (табл. 2). В кардиологическое отделение госпитализировались пациенты с диагнозом поступления ИМБП ST (48%), чаще, чем в терапевтическое отделение (15%), с НС чаще госпитализировали больных в терапевтическое отделение (85%), чем в кардиологическое (52%). Эти различия были статистически значимыми и позволяли предположить, что больные в кардиологическом отделении в плане прогноза были более сложные.

Таблица 2

Сопоставление по клинической характеристике больных ОКСБП ST

кардиологического, терапевтического отделений и по данным регистров ОКС

Критерии Кардиол. отд. (собств. данные) Терап. отд. (собств. данные) Росс, регистр I Росс, регистр II РЕКОРД GRACE 3 Европ. регистр

Набор больных, г.г. 2002-2007 2002-2007 20002001 2003 20072008 19992000 20062008

Число больпых, п 350 370 1394 609 796 7290 6416

Возраст, годы 61,8 71,2 64,4 62.7 69 66 69

Мужчины, % 82 71 56 60 60 63 68

Длительность набл., сут. 20 16 16 17 12,4 5,5 6

ХСН, % 34 65 21 26 32 12 10

АГ, % 88 89 81 83 85 67 69

СД, % 15 14 14 18 18 24 30

Инсульт в анамнезе, % 9 И 11 9 11 6 7

Частота комбинации неблагоприятных коронарных событий на этапе госпитализации в терапевтической группе была выше (49%), чем в кардиологической (32%), за счет большей частоты летальных исходов (9% против 4%)j ИМ с зубцом Q (10% против 5%) и PC (30% против 17%) (табл. 3). Выбор рациональной стратегии лечения определяется правильной оценкой риска развития неблагоприятных коронарных событий.

Таблица 3

Сопоставление неблагоприятных коронарных событий на госпитальном этапе у больных ОКСБП ST кардиологического, терапевтического отделений и по данным

регистров ОКС

Критерии Кардиол. отд. (собств. данные) Терап. отд. (собств. данные) Росс, регистр I Росс, регистр II РЕКОРД GRACE 3 Европ. регистр

Смерть, % 4,0 9,0 3,8 0,5 2,7 4,2 2,8

ИМ с Q, % 3,8 10,0 16,5 9,7 10,4 1,7 8

При сравнительной оценке диагностических мероприятий в исследуемых группах было выяснено, что обследованность больных ОКСБП БТ при поступлении и за время госпитализации в кардиологическом и терапевтическом отделениях различалась в зависимости от отдельных показателей, методов исследования и возможностей стационаров с учетом их оснащенности (табл. 4).Если в кардиологическом отделении большинству больных определялись тромбоциты и гематокрит (96% и 86% соответственно) с целью определения степени риска кровотечений, то в терапевтическом отделении они определялись редко (15% и 17% соответственно). В терапевтическом отделении больным не определялись сердечные тропонины, а из маркеров некроза миокарда была определена только общая КФК у 31,9% больных через одни - двое суток после поступления. Практически всем больным (94,1% и 95,9%) были определены АЛТ и АСТ, которые ввиду их крайней неспецифичности давно потеряли диагностическую ценность как маркеры некроза миокарда, в то время как в кардиологическом отделении всем больньм были определены МВ КФК в сочетании с общей КФК и большинству больных (76,2%) -СТр. Такое обследование на маркеры некроза миокарда по объему значительно превышает обследованность больных, указанную в Российских регистрах (табл. 4).

Таблица 4

Сопоставление обследованности больных ОКСБП 8Т с целью определения

коронарного риска

Критерии Кардиол. отд. (собств. данные) Терап. отд. (собств. данные) Росс, регистр I Росс, регистр II РЕКОРД GRACE 3 Европ. регистр

ЭКГ, % 100 100 100 100 100 100 100

КФК, % 99,7 31,9 53,9 61,1 34,6 1,7 8

MB КФК, % 99,7 0 21,1 28,2 34,6

СТр, % 76,3 0 3 12,1 27

АЧТВ, % 100 25,1

Значение биохимических маркеров некроза миокарда, особенно таких, как СТрТ и I, для прогнозирования трудно переоценить, тем более в случаях, когда ЭКГ-симптоматика бывает скудной или малоинформативной. В любом случае

проведение биохимической диагностики в сочетании с электрокардиографической повышают их разрешающую способность в оценке степени риска неблагоприятных коронарных событий. Вероятно, более точная оценка степени коронарного риска, позволяющая в каждом отдельном случае корригировать тактику лечения, способствовала такому значительному снижению госпитальной летальности (4%) и частоты развития ИМ с <3 (5%) среди больных ОКСБП БТ в кардиологическом отделении (табл. 3). Высокая частота летальности (9%), ИМ с С? (10%) и неблагоприятных коронарных событий (комбинация исходов 49%) среди больных терапевтического отделения отчасти может быть обусловлена недостаточной оценкой степени риска, которая определялась практически только на основании жалоб, анамнеза и с помощью электрокардиографической диагностики, и лишь у 48,9% больных учитывалась общая КФК. Не были определены МВ КФК и сердечные тропонины, а также не было возможности для проведения КВГ. По результатам начального наблюдения (первые 8-12 часов) у части больных ОКСБП ЭТ может определяться высокий непосредственный риск смерти или развития ИМ. Согласно Российским рекомендациям по лечению ОКСБП вТ, этим больным с повторными эпизодами ишемии миокарда, повышенным уровнем маркеров некроза миокарда, нестабильностью гемодинамики, серьезными нарушениями ритма сердца, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе необходимо проводить КВГ. Инвазивную стратегию диагностики и лечения реально можно выполнить подобному пациенту, причем часто нетранспортабельному, лишь при условии, что в стационаре, где лечится этот больной, проводятся коронарные инвазивные методики (имеются ангиографические, кардиохирургические службы). В нашем случае стационар, в котором наблюдаемая группа больных ОКСБП БТ лечилась в терапевтическом отделении, не имел подобных отделений, в связи с чем больные высокого риска были недообследованы (табл. 5).

Таблица 5

Сопоставление обследованности больных ОКСБП 8'Г с помощью инструментальных

Критерии Кардиол. отд. (собств. данные) Терап. отд. (собств. данные) Росс, регистр I Росс, регистр II РЕКОРД кЖАСЕ 3 Европ. регистр

КВГ 54,5 0 1,8 5,5 24 45,3 63

ЭхоКГ, % 100 30 65,5 73,7

Нагруз. проба, % 96 10 13,9 18,3

Холтер. монитор. ЭКГ, % 52,6 10

ОЭКТ, % 45,4 0,8

Рентгенография ОГК, % 100 85,9

ЧКВ, % 6 0 0,6 1,8 11,4 28,2 37,7

Большинство специализированных кардиологических отделений в городе находятся в таком же положении в отношении инвазивной стратегии диагностики и лечения. Кардиологическое отделение, где лечилась вторая исследуемая группа больных ОКСБП БТ, находилось в стационаре с функционирующими ангиографической и кардиохирургической службами, поэтому КВГ была проведена всем пациентам высокого коронарного риска (54,5%). Тем не менее,

реваскуляризация миокарда была проведена только в 6% случаев. Но если учесть, что этот процент соответствует 21 больному кардиологического отделения, а в терапевтическом отделении на госпитальном этапе умерло 33 больных, то можно предположить, что большая часть из последней группы больных могла бы быть спасена при возможности проведения реваскуляризации миокарда.

Частота проведения КВГ в кардиологическом отделении (54,5% больных) соответствует уровню Европейских регистров (45,3% больных в GRACE и 63% - в EUROPA) и является значительно выше (в 2-10 раз) по сравнению с данными Российских регистров (1,8% больных в Российском регистре I; 5,5% - в Российском регистре II; в РЕКОРДЕ - 24% больных). Последний факт объясняется вероятнее всего тем, что в Российские регистры включались пациенты многих стационаров, среди которых были как владеющие инвазивными методами, так и не владеющие таковьми. ЭхоКГ в условиях стационара, не владеющего инвазивными методами диагностики, может помочь обнаружить зону ишемии миокарда в виде локальной гипокинезии или акинезии стенки ЛЖ в остром периоде; эта зона может исчезнуть после восстановления нормальной сократимости. Тем самым ЭхоКГ повышает возможности прогнозирования и выбора тактики лечения у больных ОКСБП ST. В терапевтическом отделении эта возможность была использована в 3 раза реже, чем в кардиологическом отделении, что значительно снизило диагностические возможности терапевтического отделения. Последнее не могло не сказаться на частоте развитии неблагоприятных исходов ОКСБП ST.

Нагрузочные тесты обычно выполняются после окончания острого периода или непосредственно перед выпиской из стационара и поэтому к оценке коронарного риска острого периода отношения не имеют, но их результаты позволяют прогнозировать риск развития неблагоприятных коронарных событий в дальнейшем течении коронарной болезни сердца. Это обследование не всегда бывает выполнимо из-за ограниченных возможностей пациентов по физическим данным (Национальные клинические рекомендации ВНОК по лечению ОКСБП ST, 2009). Тем не менее, почти всем больным ОКСБП ST (96%) кардиологического отделения это прогнозирование при выписке было проведено, тогда как в терапевтическом отделении велозргометрия была проведена лишь 10% больных ОКСБП ST. Примерно такая же небольшая часть больных прошла нагрузочный тест перед выпиской по данным Российских регистров (13,9% больных в Российском регистре I; 18,3% - в Российском регистре II). Отсутствие у большинства больных ОКСБП ST прогнозирования риска развития неблагоприятных коронарных событий в дальнейшем течении ИБС после эпизода ОКС не позволяет правильно планировать дальнейшую тактику лечения, так как из внимания выпадает та часть больных, у которой во время нагрузочной пробы могла бы выявиться низкая ТФН и которой необходимо в дальнейшем планировать КВГ с последующей реваскуляризацией в условиях другого стационара, владеющего возможностью их проведения. Диагностика и лечение больных ОКСБП ST - два важных взаимосвязанных элемента, правильное выполнение которых в комплексе может способствовать снижению летальности и частоты других неблагоприятных исходов ОКСБП ST. Так как в основе возникновения ОКС лежит повреждение (эрозия, разрыв) атеросклеротической бляшки, осложненное внутрикоронарным тромбозом и вазоспазмом (Р. Theroux, 1998), и тромбозу принадлежит ведущая роль, следовательно, основньм направлением лечения

является уменьшение тромбообразования. В нашем исследовании практически все пациенты обоих отделений получали аспирин (95% больных в кардиологическом отделении и 92% - в терапевтическом) и гепарины (100% больных в кардиологическом отделении и 95% - в терапевтическом), начиная с раннего этапа лечения (табл. 6).

Таблица 6

Сопоставление частоты применения антитромбоцитарных препаратов и гепаринов у

больных ОКСБП 8Т

Группы препаратов Кардиол. отд. (собств. данные) Терап. отд. (собств. данные) Росс, регистр I Росс, регистр II РЕКОРД СЛАСЕ ЕНБ АС8-1

Гепарин, % 100 99 70,9 100 84 97,6 100

НФГ, % 28 99 63,5 40,1 73,3 51,4 41,9

НФГ, в/в, % 28 0 11,8 11,4 48,2

НФГ, п/к, % 0 99 51,7 28,7 18,6

НМГ, % 72 0 7,4 59,9 10,7 46,2 58,1

Аспирин, % 95 92 72,7 67,8 92,9 89,1 88,5

Тиенопири-дины % 6,0 0 0,7 2,7 27,2 27,8

Статины, % 10 0 7,1 7,9 62,7 47 50,6

Такая частота назначения аспирина и гепарина соответствовала российским и международным регистрам. Не получали эти препараты те больные, у которых имело место обострение язвенной болезни с локализацией язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, либо была непереносимость аспирина. Согласно Российским регистрам I и II, доля больных с наличием противопоказаний к аспирину была примерно такой же (6,1% и 5%). Клопидогрел получали лишь те больные кардиологического отделения, которым была выполнена ЧКВ (6%). Значительные различия наблюдались в назначении гепаринов. В терапевтическом отделении больные получали только НФГ путем подкожных инъекций с первым однократным болюсным внутривенным вливанием на догоспитальном или раннем госпитальном этапе лечения, причем контроль лечения с помощью определения АЧТВ был проведен лишь у 25,1% больных из 99%, получавших его, да и то часто (14%) однократно (табл.5). Большинство специализированных кардиологических отделений в городе находятся в таком же положении в отношении инвазивной стратегии диагностики и лечения. Кардиологическое отделение, где лечилась вторая исследуемая группа больных ОКСБП ЙТ, находилось в стационаре с функционирующими ангиографической и кардиохирургической службами, поэтому КВГ была проведена всем пациентам высокого коронарного риска (54,5%). Тем не менее, реваскуляризация миокарда была проведена только в 6% случаев. Но если учесть, что этот процент соответствует 21 больному кардиологического отделения, а в терапевтическом отделении на госпитальном этапе умерло 33 больных, то можно предположить, что большая часть из последней группы больных могла бы быть спасена при возможности проведения реваскуляризации миокарда.

Частота проведения КВГ в кардиологическом отделении (54,5% больных) соответствует уровню Европейских регистров (45,3% больных в GRACE и 63% - в EUROPA) и является значительно выше (в 2-10 раз) по сравнению с данными Российских регистров (1,8% больных в Российском регистре I; 5,5% - в Российском регистре II; в РЕКОРДЕ - 24% больных). Последний факт объясняется вероятнее всего тем, что в Российские регистры включались пациенты многих стационаров, среди которых были как владеющие инвазивными методами, так и не владеющие таковыми. Единственным методом контроля эффективности терапии НФГ является мониторирование АЧТВ, что не выполнялось в условиях терапевтического отделения. Правильная методика проведения гепаринотерапии НФГ была проведена больным в кардиологическом отделении с подбором дозы и контролем терапии, правда, НФГ получали только 28% больных, остальные больные (72% больных) -НМГ (надропарин кальция, эноксапарин или дальтепарин натрия). Но и той части больных, которая получала НФГ, он был назначен путем внутривенных инфузий с помощью инфузоматов, позволяющих проводить титрование дозы гепарина для достижения максимальной эффективности лечения с целью предотвращения неблагоприятных коронарных событий. Таким образом, на этапе госпитализации пациенты в кардиологическом отделении были в большей степени и надежнее защищены в плане предотвращения неблагоприятных коронарных событий по сравнению с больными терапевтического отделения даже на уровне консервативной терапии, что, вероятно, могло повлиять на исходы ОКСБП ST.

Для уменьшения потребления кислорода миокардом в качестве антиангинального препарата при ОКСБП ST больным назначают БАБ, предпочтительно короткодействующий (при отсутствии противопоказаний). Пациентам высокого риска рекомендуется внутривенный путь введения, при котором необходимо мониторирование АД и ЭКГ. При наличии противопоказаний дня назначения БАБ в качестве антиангинального препарата при ОКСБП ST больным назначают антагонисты кальция негидропиридинового ряда, такие, как верапамил, дштгаазем.

В кардиологическом отделении в отличие от терапевтического была возможность наблюдения больных высокого риска в условиях блока интенсивной терапии, где было предусмотрено мониторирование АД и ЭКГ, поэтому проводились внутривенные инфузии БАБ, что соответствует национальным рекомендациям (табл. 7).

Таблица 7

Характер медикаментозной терапии больных ОКСБП ST_

Группы препаратов Больные Больные

кардиол. отд. (п=350) терап. отд. (п=370) Р

абс. % абс. %

Нитраты, в/в 291 83 11 3 <0,0001

Нитраты, внутрь 249 72 337 91 <0,0001

Статины 35 10 0 0

БАБ 241 69 248 67 0,6557

Антагонисты кальция 144 41 159 43 0.6733

иАПФ 238 68 111 30 <0,0001

Цитопротекторы 108 31 0 0

Больные терапевтического отделения получали таблетированные формы БАБ. Антагонисты кальция негидропиридинового ряда были назначены всем больным обеих

групп, кому были противопоказаны БАБ (при сопутствующей патологии в виде ХОБЛ, БА), верапамил получали 40% больных, как в кардиологическом, так и в терапевтическом отделении. Эта доля превышает назначения антагонистов кальция в известных регистрах (от 6,8% в Российском регистре II - до 33,4% в О ЛАСЕ). Возможно, в резко континентальном климате Сибири заболеваемость ХОБЛ выше, чем в европейских странах, в связи с чем увеличивается использование антагонистов кальция в качестве антиангинальных препаратов, а доля БАБ из-за противопоказаний снижается. Применение нитратов при ОКСБП БТ целесообразно для купирования ишемии миокарда, но оно не предотвращает развитие ИМ или смерти, т.е. не снижает риск летального исхода и ИМ. Рекомендуется назначение нитратов внутривенно, постепенно увеличивая дозу до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головная боль, гипотония), при этом требуется мониторирование АД и ЭКГ. При исчезновении симптомов ишемии по ЭКГ и/или симптома стенокардии рекомендуется продолжить нитраты внутрь (Национальные клинические рекомендации ВНОК по лечению ОКСБП вТ, 2009). При ОКСБП 8Т в большинстве случаев все кардиологи и в России и за рубежом назначают нитраты: в 67%-77% случаев. В нашем исследовании больные обеих групп в большинстве своем (в кардиологическом отделении - 83% больных, в терапевтическом - 91%) получали препараты этой группы, и даже большая доля больных получала их по сравнению с указанной в российских и международных регистрах. Но если в кардиологическом отделении нитраты применяли по рекомендуемой методике, то больные терапевтического отделения их принимали внутрь в таблетках, т.е. менее эффективным путем.

Так как средняя продолжительность нахождения в стационаре составляла 21 сутки в кардиологическом и 16 суток в терапевтическом отделении, то после острого периода, т.е. после стабилизации состояния, больные еще находились в стационаре некоторое время. Особое значение в этот период приобретают мероприятия по вторичной профилактике неблагоприятных коронарных событий, среди которых важным звеном является назначение статинов и иАПФ. В нашем исследовании только в группе больных кардиологического отделения 10% получали симвастатин, в терапевтическом отделении статины в назначениях отсутствовали (их не было в медикаментозном оснащении стационара). Уровень назначения иАПФ в группе больных кардиологического отделения соответствовал отечественным и европейским регистрам (68%). В терапевтическом отделении он был в 2 раза ниже - 30% больных. Известно, что при длительном применении иАПФ могут снижать риск развития неблагоприятных коронарных событий за счет своего гипотензивного и кардиопротективного действия. Исходя из этих данных, вторичная профилактика в медикаментозном плане была правильно организована только в кардиологическом отделении.

Таким образом, на госпитальном этапе частота неблагоприятных исходов была выше в группе больных ОКСБП ЭТ, лечившихся в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, ИМ и РС. При анализе объема выполненного пациентам ОКСБП ЯТ лечения было установлено, что в терапевтическом отделении, в отличие от кардиологического, не проводились ЧКВ, назначения гепарина и антиангинальных препаратов в виде внутривенных инфузий, а также низкомолекулярных гепаринов и статинов. Объем проводимого лечения пациентам ОКСБП 8Т в условиях терапевтического отделения многопрофильного стационара

не соответствовал национальным рекомендациям ВНОК по лечению ОКСБП БТ. Возможности диагностики в терапевтическом отделении не позволяли полноценно провести стратификацию риска у больных из-за отсутствия возможности определения сердечных тропонинов I и Т или МВ КФК, проведения коронароангиографии, мониторирования АД и ЭКГ. Вторичная профилактика в медикаментозном плане была правильно организована только в кардиологическом отделении. Поэтому больных ОКСБП ЯТ высокого сердечно-сосудистого риска целесообразно госпитализировать в специализированные кардиологические отделения, где возможно проведение ранней инвазивной стратегии лечения.

В исследовании проведен сравнительный анализ частоты неблагоприятных коронарных событий, случившихся у больных ОКСБП БТ в обеих исследованных группах: летального исхода, ИМ, РС, необходимости выполнения реваскуляризации миокарда. Учитывалась также частота «комбинированной конечной точки», в понятие которой вкладывается развитие любого из указанных неблагоприятных коронарных событий на этапе госпитализации, через год и через 5 лет после госпитализации. На этапе госпитализации в кардиологическом отделении произошло 14 (4%) летальных исходов, тогда, как в терапевтическом отделении - 33 (9%) (рис. 3).

А Б В

Рис. 3. Сравнительная характеристика исходов ИБС у пациентов, поступивших с ОКСБП 8Т в кардиологическое и терапевтическое отделения: А - на этапе госпитализации; Б - через 1 год после госпитализации пациентов; В - спустя 5 лет после госпитализации

У больных в терапевтическом отделении чаще были зарегистрированы неблагоприятные коронарные события, чем в кардиологическом отделении. Среди больных ОКСБП БТ терапевтического отделения, ИМ с зубцом и РС развились чаще, чем у больных в кардиологическом отделении. В условиях клиник НИИ кардиологии 21 больному (6%) ОКСБП БТ была проведена ЧКВ. В условиях терапевтического отделения, как и любого другого стационара города, подобные реваскуляризационные методики не проводятся, даже при возникновении острой необходимости проведения реваскуляризации миокарда. Видимо, этот факт явился

одной из причин более высокой летальности больных ОКСБП ЭТ в условиях терапевтического отделения. Частота комбинированного критерия оценки к концу периода госпитализации составила 32% в группе больных кардиологического отделения, а в группе больных терапевтического отделения она была выше и составила 49%.К концу первого года наблюдения (после рандомизации) возросла частота неблагоприятных коронарных событий, возникновения ИМ с зубцом <3 в обеих группах (рис. 3). Однако среди больных терапевтического отделения он развился значительно чаще — у 54 больных (16%) по сравнению с больными кардиологического отделения - у 26 больных (8%) (р=0,0002). В группе больных кардиологического отделения у 161 человек (49%) были выявлены эпизоды РС, а в группе больных терапевтического отделения — у 214 человек (63%). Реваскуляризация миокарда была выполнена у 33 больных (10%) кардиологического отделения. В группе больных терапевтического отделения реваскуляризация не проводилась. В группе больных кардиологического отделения у 161 человек (49%) выявили эпизоды РС, а в группе больных терапевтического отделения — у 214 человек (63%). Летальные исходы наблюдались чаще среди больных терапевтического отделения, где умер 41 больной (12%), тогда, как среди больных кардиологического отделения за первый год умерло 23 больных (7%). В целом уровень комбинированного критерия оценки к концу первого года составил в группе кардиологического отделения 74%, а в группе больных терапевтического отделения - 91%. Различие было статистически значимым (р=0,033). Таким образом, спустя 1 год после госпитализации в группах больных, лечившихся в терапевтическом и специализированном кардиологическом отделении было выявлено различие в частоте неблагоприятных исходов (р=0,033): они чаще встречались в группе больных терапевтического отделения. К окончанию пятилетнего срока в исследованных группах частота случившихся летальных исходов составила 152 случая (50%) в группе больных кардиологического отделения и 162 случая (51%) в группе больных терапевтического отделения (рис. 3). Развитие ИМ с зубцом <3 отмечалось чаще в терапевтической группе больных: у 95 больных (30%) по сравнению с группой больных кардиологического отделения - 40 больных (13%). Рецидивирующая стенокардия отмечалась одинаково часто в обеих группах: 46 больных как в группе больных терапевтического отделения (14%), так и в группе больных кардиологического отделения (15%). Через 5 лет после госпитализации частота неблагоприятных коронарных событий возросла в обеих группах больных, но в большей степени в группе больных, лечившихся в терапевтическом отделении (р=0,0073).

Вторым этапом исследовалось влияние кардостена на клиническое состояние больных ХСН. По исходным параметрам: ТФН, оценке исходного клинического состояния, качеству жизни и морфо-функциональным параметрам сердца, пациенты обеих групп распределялись ниже представленным образом и были сопоставимы (табл. 8). Исключение составили пациенты основной группы, находившиеся в исходно более депрессивном состоянии по сравнению с группой сравнения (табл. 12). Прием кардостена не вызвал статистически значимых изменений систолического и диастолического АД и ЧСС через 1, 3 и 6 мес. после рандомизации. Через 6 мес. в обеих группах ТФН не изменилась. Хотя результаты теста 6-ти минутной ходьбы' показали отсутствие изменений в обеих группах,

следует отметить, что в группе кардостена у большинства больных (22 чел.) дистанция увеличилась в среднем на 53,6±33,2 метра (10-190 метров), у двух больных она не изменилась, а у 4 пациентов - уменьшилась в среднем на 62,5 метра (20-100 метров); в группе сравнения отмечалось некоторое снижение ТФН (табл. 9).

Сумма баллов Миннесотского опросника у пациентов группы плацебо оставалась практически на том же уровне до конца исследования (исходно -37,9±2,8 баллов, через 6 мес. - 38,2±2,4 баллов, р=0,71), а в группе кардостена уменьшилась по сравнению с исходньми данными (с 44,9±3,6 до 37,1±3,0 баллов, р=0,040). Однако межгрупповой разницы к 6-му месяцу лечения не было выявлено (р=0,77) (табл. 10).

Таблица 8

Исходные параметры в исследованных группах, (Х±т, р)

'--Группы Показатель " -----___ Основная Сравнения Р

Пройденная дистанция, м 282,4±20,5 295,3±18,6 0,56

ШОКС, баллы 6,8±0,6 5,5±0,6 0,16

Миннесотский опросник, баллы 44,9±3,6 37,9±2,8 0.14

Шкала тревоги и депрессии, баллы 14,7±1,2 9,4±1,0 0,002

Таблица 9

Динамика толерантности к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы) у __больных с ХСН, (Х±т, р)_

Группы Сроки исследования

Исходно Через 1 мес. Р1-2 Через 3 мес. Р1-3 Через 6 мес. Р1-4

1 2 3 4

Основная 282±21 302±22 0,54 310±23 0,34 325+22 0,15

Сравнения 295±19 304±19 0,83 298±19 0,95 291±19 0,85

р межгрушовая 0,56 0,78 0,79 0,30

Таблица 10

Динамика клинического состояния у больных с ХСН согласно Миннесотского _ опросника (оценка качества жизни), (Х±т, р)_

Группы Сроки исследования

Исходно Через 1 мес. Р1-2 Через 3 мес. Р1-3 Через 6 мес. Рм

1 2 3 4

Основная 44.9±3,6 43,2±3,6 0,70 41,9±3,5 0.48 37,1±3,0 0,04

Сравнения 37,9±2,8 35,9±2,6 0,64 35,4±2,3 0,61 38,2±2,4 0,71

р межгрупповая 0,14 0,09 0,12 0,77

Улучшение клинического состояния пациентов группы кардостена нашло отражение и на психологическом статусе пациентов (табл. И). Если исходная сумма баллов составляла 14,7±1,2, то в последующем она заметно уменьшилась до 10,9±0,90 (р=0,003). В группе плацебо этот показатель не изменился и не отличался от такового в группе кардостена. Как показал анализ, изменения перечисленных показателей в основной группе касались улучшения клинического состояния и уменьшения выраженности депрессии через 6 мес. приема кардостена по сравнению с исходными данными (табл. 10-12). Существенные отличия между группами были выявлены по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (табл. 12).

Таблица 11

Динамика клинического состояния у больных с ХСН по шкале оценки _клинического состояния по В.Ю. Марееву, (Х±т, р)_

Сроки исследования

Группы Исходно Через 1мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

1 2 Pl-2 3 Pl-3 4 Pl-4

Основная 6,77±0,64 6,21±0,61 0,60 5,61±0,48 0,28 4,86+0,49 0,03

Сравнения 5,43±0,62 4,66±0,54 0,46 4,86±0,49 0,68 5,52±0,54 0,72

р межгрупповая 0,12 0,057 0,24 0,40

Таблица 12

Динамика клинического состояния у больных с ХСН по госпитальной шкале __тревоги и депрессии, (А"±т, р)_

Группы Сроки исследования

Исходно Через 1мес. Pl-2 Через 3 мес. Pl-3 Через 6 мес. Pl-4

1 2 3 4

Основная 14,73±1,19 13,00±0,91 0,38 12,86±0,94 0,29 10,93±0,90 0,003

Сравнения 9,27±1,03 8,69±0,97 0,72 9,69±0,98 0,68 10,52±0,98 0,31

р межгрупповая 0,0015 0,0028 0,032 0,70

При анализе морфо-функциональных параметров сердца было выявлено, что ФВ ЛЖ увеличилась лишь в основной группе с 26,7% до 32,9% (р=0,00001) и стала выше, чем в группе сравнения (р=0,009). У большинства больных группы кардостена (20 чел.) отмечалось увеличение ФВ ЛЖ (от 1% до 22%), у одного больного не было изменения ФВ, а у 7 больных ФВ ЛЖ уменьшилась (от 3% до 15%). В группе сравнения значимых изменений морфо-функциональных параметров сердца не было выявлено. Межгрупповые изменения диастолической функции ЛЖ были выявлены через 6 месяцев терапии: у больных с ХСН, находившихся на терапии кардостеном, интегральный показатель E/A снизился с 1,56±0,65 до 1,29±0,14 (на 19%), в то время, как интегральный показатель E/A в группе плацебо увеличился на 72%, что свидетельствует об ухудшении диастолической функции ЛЖ в группе плацебо. Индекс IVRT уменьшился в группе кардостена на 34% (р=0,008) и увеличился в группе сравнения на 36% (р=0,048).

ВЫВОДЫ

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год частота неблагоприятных исходов выше в группе больных ОКСБП 8Т, лечившихся в терапевтическом отделении, по сравнению с группой больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфаркта миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП 8Т, лечившихся в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

3. В терапевтическом отделении в отличие от кардиологического пациентам ОКСБП ЭТ выполняется недостаточный объем обследования, в частности не

выполняются тропониновый тест и МВ КФК, АЧТВ определяется лишь у 25% и ЭхоКГ - у 30%) пациентов, мониторирование ЭКГ и велоэргометрия - у 10%, а коронаровентрикулоангиография не проводится ни одному больному. Недостаточность обследования пациентов ОКСБП БТ обусловлена ограниченными возможностями стационара и не позволяет правильно оценить степень риска и эффективность проводимого на госпитальном этапе и в дальнейшем лечения.

4. При анализе объема выполненного пациентам лечения установлено, что в терапевтическом отделении в отличие от кардиологического не проводятся внутривенные инфузии гепарина и антиангинальных препаратов, не назначаются низкомолекулярные гепарины, клопидогрел и статины, а также не выполняются чрескожные коронарные вмешательства.

5. Ограниченность возможностей терапевтического стационара не позволяет выполнить объем проводимого обследования и лечения в соответствии с современными требованиями, указанными в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП 8Т, следствием чего отмечается более высокая частота неблагоприятных исходов на всех этапах наблюдения.

6. Добавление препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТУрецептора ангиотензина II, к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев приема приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, клинического состояния, психологического статуса и оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. На основе полученных в ходе исследований данных ходатайствовать перед административными органами здравоохранения об улучшении оснащенности муниципальных ЛИ У, работающих в режиме оказания неотложной помощи, с учетом необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий больным ОКСБП ЙТ в соответствии с национальным рекомендациям ВНОК по лечению ОКСБП БТ, в частности обеспечить всем необходимым для проведения тропонинового теста и контроля АЧТВ, ЭхоКГ, для мониторирования ЭКГ с целью оценки степени риска, а также инфузоматами, клопидогрелем, низкомолекулярными гепаринами и статинами.

2. Больных ОКСБП БТ высокого сердечно-сосудистого риска целесообразно госпитализировать в специализированные кардиологические отделения, где возможно проведете ранней инвазивной стратегии лечения.

3. Ходатайствовать перед административными органами здравоохранения о создании условий (организационных, транспортных и других) для возможности перевода больных ОКСБП 8Т высокого риска в специализированные кардиологические стационары, оснащенные службами по инвазивной диагностике и лечению с целью проведения им чрескожных коронарных вмешательств.

4. Следует увеличить осведомленность и численность врачей, обученных стандартам ВНОК диагностики и лечения ОКСБП БТ, путем проведения выездных семинаров и школ по диагностике и лечению атеротромбоза.

5. Рекомендовать добавление к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому

фрагменту ATi-рецептора ангиотензина II, с целью оптимизации лечения больных ОКСБП ST, поступающих с признаками хронической сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попонина, Т.М. Особенности структуры и лечения пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль // Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока : тез. докл. — Новосибирск, 2005. — С. 582-583.

2. Нолль, Е.С. Сравнительная эффективность оказания лечебной помощи больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в условиях кардиологического и общетерапевтического отделений / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2006. - С. 431-432.

3. Нолль, Е.С. Анализ исходов у больных, перенесших острый коронарный синдром / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // Х1П научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» : тез. докл. - Тюмень, 2006. — С. 106.

4. Нолль, Е.С. Проспективное наблюдение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в условиях кардиологического и общетерапевтического отделений / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 6, прил. 1. - С. 263.

5. Попонина, Т.М. Проспективное наблюдение больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, в условиях кардиологического и общетерапевтического стационаров / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль // материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа /7 Сибирский медицинский журнал. - 2007. -№1, прил.-С. 109.

6. Нолль, Е.С. Анализ исходов лечения пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, пролеченных в специализированном кардиологическом и общетерапевтическом стационарах / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Т. 1, № 17. - Прил., часть I. - С. 396.

7. Нолль, Е.С. Проспективное наблюдение больных острым коронарным синдром без подъема сегмента ST в условиях кардиологического и общетерапевтического отделений стационаров / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг. - Томск : Изд-во ТВМедИ, 2007. - Вып. X. - С. 115-117.

8. Попонина, Т.М. Влияние вазилипа на функцию эндотелия у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль., Ю.С. Попонина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2008. - С. 273-274.

9. Попонина, Т.М. Структура и особенности лечения пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль //: тез. докл. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 2. - С. 126.

10. Опыт лечения кардосом больных хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Б.С. Нолль., Ю.С. Попонина, В.А. Столяров, Б.Ф. Портнягин //: тез. докл. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» // Сибирский медицинский журнал.-2008.-Т. 3, №2.-С. 141.

11. Попонина, Т.М. Анализ структуры и особенностей лечения пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный терапевтический стационар / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль //: тез. докл. Российского Национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, №6, прил. 1.-С. 298-299.

12. Опыт лечения кардосом больных хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, Ю.С. Попонина, В.А. Столяров // тез. докл. III съезд кардиологов Сибирского Федерального округа // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 3. № 2. -С.148.

13. Влияние кардоса на клиническое состояние больных хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, Ю.С. Попонина, В.А. Столяров, Портнягин Б.Ф. // : тез. докл. Российского Национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6 - С. 299.

14. Оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, Ю.С. Попонина, Б.Ф. Портнягин // III конгресс «Сердечная недостаточность-2008» : тез. докл. — М., 2008. - С. 10.

15. Влияние кардостена на клиническое состояние и показатели систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, Ю.С. Попонина, Б.Ф. Портнягин // Международный конгресс по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» : тез. докл. - Тюмень, 2009. - С. 199-201.

16. Оптимизация лечения и реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, В.А. Столяров, Ю.С. Попонина, Б.Ф. Портнягин //: тез. докл. объединенного Съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием // Сибирский медицинский журнал. -Томск, 2009.-№ 1.-С. 118.

17. Нолль, Е.С. Организация помощи пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, госпитализированным в порядке скорой помощи в многопрофильный терапевтический стационар или в специализированное кардиологическое отделение / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» : тез. докл. - Кемерово, 2009. - С. 56-57.

18. Оптимизация лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов ишемической болезнью сердца / Е.С. Нолль, Т.М. Попонина, Б.Ф. Портнягин, В.А. Столяров II Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2008-2009 гг. - Томск, 2009.-С. 84-85.

19. Нолль, Е.С. Влияние кардостена на диастолическую функцию левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.С. Нолль // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2008-2009 гг. - Томск, 2009. - С. 81-83 .

20. Лечение хронической сердечной недостаточности с использованием сверхмалых доз антител к С-концевому фрагменту АТУрецептора ангиотензина II / Т.М. Попонина, Е.С. Нолль, Ю.С. Попонина., Н.М. Симонова, Б.Ф. Портнягин // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 5. - С. 24-27.

АГ — артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтировании АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АТII - ангиотензин II

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БАБ - )3-адреноблокаторы ВЭМ - велоэргометрия

ДАД- диастолическое артериальное давление

Е/А — показатель трансмитрального потока (Е - ранний диастолический кровоток;

А - кровоток во время предсердной систолы) иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела КВГ - коронаровентрикулоангиография КФК — креатиштфосфокиназа КШ - коронарное шунтирование МВ КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы МКШ - маммаро-коронарное шунтирование НМГ - низкомолекулярный гепарин НС - нестабильная стенокардия НФГ - нефракционированный гепарин

ОКСБП ЭТ - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПФФП - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РС - рецидивы стенокардии

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СТр - сердечные тропонины

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Подписано кпечати 18.12.2009г. ФорматбОхЭ^'/к; Бумага офсетная №1. Ризография.

Усл. п. л.-.1,4 Уч.-год. л.-1,3 Заказ 286. Тираж 100. Отпечатано в типографии «Stan), г. Томск, ул. Тверская, 53а, офис 110

т. 205-605, 43-12-28

2009123682

2009123682

Актуальность работы. В течение последних десятилетий сердечнососудистые заболевания являются ведущей патологией в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, в том числе и трудоспособной части населения большинства развитых стран. В России сердечно-сосудистые заболевания составляют 56,5% в общей структуре смертности населения [31].

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина смерти занимает первое место [82].

Угроза возникновения неблагоприятных коронарных событий, в том числе и смерти, наиболее высока при обострениях ИБС, которые обозначаются термином «острый коронарный синдром» (ОКС). ОКС включает нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда (ИМ) без зубца С* (мелкоочаговый ИМ) и крупноочаговый ИМ.

При этом большинство (70%) больных ОКС, госпитализируемых в стационары, составляют больные НС и ИМ без зубца С2 [20]. По результатам регистров ОКС в последние годы увеличилась частота ОКС без подъема сегмента 8Т (ОКСБП 8Т) в сравнении с ОКС с подъемом сегмента 8Т, что, возможно, связано с изменением тактики лечения и проведением профилактики ИБС в течение последних 20-ти лет [182]. Больные этой группы обычно госпитализируются в терапевтические, а не в специализированные кардиологические стационары. Однако именно при ОКСБП 8Т возможно предупредить ближайшие и отдаленные неблагоприятные исходы заболевания [14]. Прогноз при ОКС остается неблагоприятным: госпитальная летальность выше у больных ИМ с подъемом сегмента 8Т, чем у больных с ОКСБП 8Т (7% против 5% соответственно), но через 6 месяцев смертность одинакова при обоих состояниях (12% против 13% соответственно) [170], а через 4 года наблюдения частота смерти в 2 раза выше среди больных, перенесших ОКС [184, 222].

ОКС является частой причиной инвалидизации трудоспособной части населения, что отрицательно сказывается на социально-экономическом состоянии в Российской Федерации. Борьба за здоровье нации сейчас является одним из приоритетных национальных проектов, обозначенных президентом РФ [66].

В зарубежной и отечественной литературе имеется достаточное количество публикаций и исследований по различным аспектам НС. Большинство из них посвящено вопросам диагностики и лечения этой патологии [24, 82, 167, 186]. Однако остается ряд важных вопросов, которые до сих пор изучены недостаточно или не исследовались совсем. Это, прежде всего, касается клинической структуры НС, продолжительного проспективного наблюдения за больными, перенесшими НС, не проводились также исследования по сравнительной эффективности оказания медицинской помощи в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационаре, что могло бы способствовать выбору направлений оптимизации лечения больных НС в терапевтическом стационаре. Кроме того, в Рекомендациях ВНОК от 2001 г., в Обновлении рекомендаций от 2004 г., а также в Рекомендациях ВНОК от 2008 г., неоднократно подчеркивается положение, согласно которому диагностика и стратегия лечения больных в целом определяется, исходя из возможностей лечебного учреждения. В связи с отставанием российского здравоохранения от современных систем здравоохранения развитых стран встает вопрос о возможности применения этих рекомендаций в условиях реальной практики российского здравоохранения [14]. Поэтому представляется целесообразным выполнение сравнительного анализа диагностических и лечебных мероприятий, а также эффективности лечения по частоте неблагоприятных коронарных событий на этапе госпитализации, через 1 год и через 5 лет наблюдения у больных ОКСБП ST в терапевтическом и специализированном кардиологическом стационарах. Подобные отечественные исследования по сравнительному анализу были проведены лишь в отношении «инвазивных» и «неинвазивных» кардиологических стационаров [115].

Таким образом, значительная распространенность ОКСБП ST, большая частота неблагоприятных коронарных событий в ближайшее время после эпизода

ОКСБП ST определяют актуальность поиска направлений оптимизации лечения этой категории больных.

Процессы ремоделирования JDK у больных, перенесших ОКС, способствуют развитию ХСН, что повышает риск смерти пациентов. Одной из наиболее сложных в лечении групп являются больные ОКС на фоне выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН). Последняя со временем имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию, что повышает риск смерти пациентов. Остановить, либо хотя бы замедлить прогрессирование ХСН — важная проблема современной кардиологии.

По данным эпидемиологических исследований последних 7 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что: в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, Ш-IV ФК заболевания [52]; в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, ХСН почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных [79]; у 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и ИБС [104]; более чем 55% пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%), и число таких больных будет неуклонно увеличиваться [7, 8]; однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН [63, 65].

Современная метаболическая концепция ХСН, пришедшая на смену гемодинамической, предполагает влияние множества нейрогормональных компенсаторных механизмов, активирующих внутриклеточные механизмы, ведущие к прогрессированию дисфункции миокарда, гипертрофии, ремоделированию и апоптозу клеток [107].

При ХСН ангиотензин П является главным эффектором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Избыточное действие ангиотензина II на рецепторы первого типа (ATj) вызывает негативные изменения во многих органах и системах, при этом происходит прогрессирование ХСН. Частичная блокада РААС представляется одним из возможных путей замедления прогрессирования ХСН. Одним из возможных объяснений отсутствия значительного снижения смертности больных с ХСН в условиях реальной клинической практики при применении иАПФ является то, что они не могут полностью подавить повышенную функциональную активность РААС. До недавнего времени снижение активности РААС было возможно через блокаду ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), рецепторов ангиотензина II (антагонисты рецепторов ангиотензина II) и рецепторов альдостерона (блокаторы рецепторов альдостерона). В многоцентровых международных проспективных сравнительных исследованиях (TRANSCEND, ONTARGET), посвященных изучению действия сартанов на конечные точки, не было доказано преимуществ сартанов перед иАПФ по действию на конечные точки; не удалось доказать преимуществ комбинированной терапии (иАПФ и сартаны) в сравнении с терапией одними иАПФ (CHARM и ValHeFT). Все вышеизложенное определяет необходимость поиска новых путей влияния на активность РААС. С этой целью разработан новый препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных атител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина-П (кардостен). Разработка препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATi-рецептора ангиотензина II (кардостена), представляется одним из возможных путей блокады РААС. Молекулярной мишенью этого препарата является С-концевой фрагмент рецептора ангиотензина II 1-го типа. Внутриклеточный (С-концевой) фрагмент играет важную роль в трансдукции сигнала (фосфорилирование, определяющее долгосрочные эффекты ангиотензина), интернализации рецептора. Эффекты AT II включают долгосрочную регуляцию сосудистого тонуса, процессы ремоделирования сосудистой стенки. Интернализация является важной частью рецепторного цикла и одним из видов регуляции трансдукции сигнала AT II. По данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает кардиопротекторным эффектом на модели ХСН [113]. В ходе единичных клинических исследований, проведенных В.В. Иваненко, H.A. Давыдовой, Ю.М. Лопатиным (2004), изучена эффективность этого препарата у пациентов с ХСН. Несмотря на очевидную аналогию с существующими синтетическими блокаторами ATi-рецепторов, антитела к АТгрецепторам относятся к принципиально новому классу лекарственных препаратов - на основе I сверхмалых доз антител, для которых показано сочетание высокой экспериментальной эффективности и безопасности [36, 37, 38]. Однако на сегодняшний день практически нет клинических исследований, позволяющих судить об эффективности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II (кардостена), при ХСН, развившейся как осложнение ИБС.

Таким образом, высокая смертность, неблагоприятный прогноз определяют актуальность своевременной диагностики с целью оценки степени риска и оптимизации методов лечения ОКСБП ST.

Цель исследования: оценить в сравнительном аспекте лечебно-диагностические мероприятия и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за годовой и пятилетний периоды наблюдения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение с целью оптимизации оказания медицинской помощи указанной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: летальности, рецидивов стенокардии, развития инфаркта миокарда с зубцом

С), необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП 8Т на этапе госпитального периода в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

2. Изучить частоту развития неблагоприятных коронарных событий: рецидивов стенокардии, повторных инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти, необходимости процедуры реваскуляризации миокарда у больных ОКСБП БТ через 1 год и через 5 лет после рандомизации в условиях кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

3. Оценить в сравнительном аспекте объем диагностических и лечебных мероприятий, проведенных у больных ОКСБП 8Т в условиях специализированного кардиологического отделения и терапевтического отделения многопрофильного стационара.

4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным ОКСБП 8Т, течение которого осложнилось развитием хронической сердечной недостаточности, оценить эффективность и безопасность использования принципиально нового препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II (кардостена), у этой категории больных в добавлении к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте проанализирован объем лечебно-диагностических мероприятий для оценки степени риска, эффективности лечения и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений за время госпитализации, а также за периоды наблюдения 1 год и 5 лет у больных ОКСБП БТ, госпитализированных в порядке неотложной помощи в терапевтическое отделение многопрофильного стационара и в специализированное кардиологическое отделение.

Показано, что на этапе госпитализации и через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии, чем в кардиологическом отделении. Через 5 лет от госпитализации частота неблагоприятных исходов выше в группе больных, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

Установлено, что объемы обследования и лечения, выполненного пациентам ОКСБП БТ в терапевтическом отделении по сравнению с кардиологическим отделением, недостаточны с учетом современных требований, указанных в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП БТ.

Впервые проведено исследование клинической эффективности и безопасности препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТУрецептора ангиотензина II (кардостена), и показано, что добавление его к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП БТ, приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка и клинико-психологического статуса пациентов, тем самым способствуя оптимизации лечения и профилактике прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость. Внедрение результатов исследования позволит повысить эффективность лечения и добиться ранней клинической стабилизации состояния у больных ОКСБП БТ с высоким риском ранних коронарных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год от госпитализации частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий выше в группе больных ОКСБП БТ, пролеченных в терапевтическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфарктов миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП БТ, пролеченных в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, пролеченных в кардиологическом отделении за счет большей частоты инфаркта миокарда.

3. Сложившаяся практика обследования и лечения больных ОКСБП ST в реальных условиях практического здравоохранения г. Томска в целом не соответствует современным рекомендациям по лечению этой категории больных.

4. Оптимизация лечения путем добавления препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту ATj-рецептора ангиотензина II (кардостена), к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших ОКСБП ST, осложнившегося развитием хронической сердечной недостаточности, приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, а также к улучшению клинического состояния, психологического статуса и улучшению оценки качества жизни. ч

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1», а также в педагогический процесс на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (протокол №1 от 14.10.2010) и на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии СО РАМН (протокол №274 от 15.01.2010). Диссертация рекомендована к защите.

Основные материалы исследования доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции

Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); VIII Всероссийской научноi практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Петербург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2007, 2008, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); III конгрессе «Сердечная недостаточность-2008» (Москва, 2008); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009); Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); IV конгрессе «Сердечная недостаточность-2009» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 статья — в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 272 источника: 118 отечественных и 154 иностранных, иллюстрирована 31 таблицей и 7 рисунками.

выводы

1. На этапе госпитализации, а также через 1 год частота неблагоприятных исходов выше в группе больных ОКСБП БТ, лечившихся в терапевтическом отделении, по сравнению с группой больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты смертельных исходов, инфаркта миокарда и рецидивов стенокардии.

2. Частота неблагоприятных коронарных событий через 5 лет от госпитализации в группе больных ОКСБП 8Т, лечившихся в терапевтическом отделении, выше по сравнению с таковой в группе больных, лечившихся в кардиологическом отделении, за счет большей частоты инфарктов миокарда.

3. В терапевтическом отделении в отличие от кардиологического пациентам ОКСБП БТ выполняется недостаточный объем обследования, в частности не выполняются тропониновый тест и МВ КФК, АЧТВ определяется лишь у 25% и ЭхоКГ - у 30% пациентов, мониторирование ЭКГ и велоэргометрия - у 10%, а коронаровентрикулоангиография не проводится ни одному больному. Недостаточность обследования пациентов ОКСБП 8Т обусловлена ограниченными возможностями стационара и не позволяет правильно оценить степень риска и эффективность проводимого на госпитальном этапе и в дальнейшем лечения.

4. При анализе объема выполненного пациентам лечения установлено, что в терапевтическом отделении в отличие от кардиологического не проводятся внутривенные инфузии гепарина и антиангинальных препаратов, не назначаются низкомолекулярные гепарины, клопидогрел и статины, а также не выполняются чрескожные коронарные вмешательства.

5. Ограниченность возможностей терапевтического стационара не позволяет выполнить объем проводимого обследования и лечения в соответствии с современными требованиями, указанными в национальных рекомендациях ВНОК по лечению ОКСБП 8Т, следствием чего отмечается более высокая частота неблагоприятных исходов на всех этапах наблюдения.

6. Добавление препарата, содержащего сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТгрецептора ангиотензина II (кардостена), к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев приема приводит к улучшению глобальной сократимости и диастолической функции левого желудочка, клинического состояния, психологического статуса и оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. На основе полученных в ходе исследований данных ходатайствовать перед административными органами здравоохранения об улучшении оснащенности муниципальных ЛПУ, работающих в режиме оказания неотложной помощи, с учетом необходимости проведения лечебно-диагностических мероприятий больным ОКСБП БТ в соответствии с национальным рекомендациям ВНОК по лечению ОКСБП БТ, в частности обеспечить всем необходимым для проведения тропонинового теста и контроля АЧТВ, ЭхоКГ, для мониторирования ЭКГ с целью оценки степени риска, а также инфузоматами, клопидогрелем, низкомолекулярными гепаринами и статинами.

2. Больных ОКСБП БТ высокого сердечно-сосудистого риска целесообразно госпитализировать в специализированные кардиологические отделения, где возможно проведение ранней инвазивной стратегии лечения.

3. Ходатайствовать перед административными органами здравоохранения о создании условий (организационных, транспортных и других) для возможности перевода больных ОКСБП БТ высокого риска в специализированные кардиологические стационары, оснащенные службами по инвазивной диагностике и лечению с целью проведения им чрескожных коронарных вмешательств.

4. Следует увеличить осведомленность и численность врачей, обученных стандартам ВНОК диагностики и лечения ОКСБП БТ, путем проведения выездных семинаров и школ по диагностике и лечению атеротромбоза.

5. Целесообразно добавлять к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II (кардостен), с целью оптимизации лечения больных ОКСБП БТ, поступающих с признаками хронической сердечной недостаточности.