Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Определение оптимальной тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

о

На правах рукописи

Крылов Владимир Валентинович

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ НА ЭКГ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

2 2 ПИТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2009

003480882

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Люсов Виктор Алексеевич

Теблоев Константин Иналович Баранов Анатолий Петрович

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится « » : - - - ' 12009г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.07$.08 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан « ( 2009г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В 2005 году смертность в России от сердечно-сосудистых заболеваний составила 867,2 на 100.000 человек. На первом месте в структуре причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стоит ИБС, и смертность от нее составляет 403,6 на 100.000 человек. В РФ общая заболеваемость ИБС составляла 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ) 144,3 на 100.000 человек. Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента БТ = 54,3 на 100.000 человек.

Широкое внедрение в клиническую практику таких методов исследования, как селективная коронароангиография, сцннтиграфия миокарда, компьютерная томография, позволили показать, что клиническая нестабильность при инфаркте миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ обусловлена сохранением жизнеспособного, но ишемизированного миокарда в зоне перфузии как правило субтотально стенозированной, но не окклюзированной инфаркт-ответственной коронарной артерии. Это и послужило основанием для проведения тщательных исследований клинического течения, ангиографической картины, биохимических показателей, анализа полученных результатов при этом виде инфаркта миокарда.

Учитывая вышесказанное, представляется целесообразным углубленное изучение вопросов диагностики и комплексного лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ, разработать алгоритм диагностики и лечения этой категории больных. С целью оптимизации хирургической и терапевтической тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ.

Цель исследования

Определение клинических особенностей и выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ЯТ на ЭКГ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения инфаркта миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ в госпитальный период.

2. Провести сравнительный анализ изменения сократительной способности миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в зависимости от рецидивирования болевого синдрома.

3. Оценить изменения коронарного русла у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ имеющих рецидив болевого синдрома и без рецидива болевого синдрома.

4. Оценить клинические и инструментальные результаты проведенного лечения в исследуемых группах больных через 6-12 месяцев от развития инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ.

Научная новизна

Впервые в нашей стране произведено изучение клинического течения инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в зависимости от изменения коронарного кровотока. Проанализировано изменение сократительной способности левого желудочка сердца в зависимости от рецидивирования болевого синдрома, от времени проведенного эндоваскулярного лечения; произведены сопоставления этих показателей с состоянием коронарного кровотока и характером клинического течения инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ.

Впервые выделена группа больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым необходимо проведение коронароангиографии

в течение первых 48 часов, в зависимости от анамнестических данных, клинических и биохимических показателей. Отслежена динамика биохимических показателей (Креатинфосфокиназа, Тропонин Т) у больных в первые трое суток острого инфаркта миокарда, произведено сопоставление с полученными данными при проведении коронароангиографии. Выделена группа больных с однососудистым поражением, больных с тромбозом инфаркт-ответственной артерии, с сохраненным, но сниженным кровотоком.

Изучен прогноз при инфаркте миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в зависимости от применявшегося лечения: консервативного или хирургического в различные сроки инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные способствуют выделению категории больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым в первые 48 часов необходимо проведение коронароангиографии и выработки последующей тактики ведения.

Также полученные данные позволяют определить возможные сроки проведения коронароангиографии для разной категории больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 8Т и предположить будущий прогноз больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений неотложной кардиологии №2 и №6 с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского Университета МЗ РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 17 июня 2008 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ №13, ГКБ№15 им.О.М.Филатова г.Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзор литературы, материал и методы исследования, обще клиническая характеристика больных инфарктом миокарда при поступлении в стационарное учреждение, клинико-лабораторно-функциональный анализ состояния больных в постинфарктном периоде, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы (44), рисунки (20), клинические примеры (4). Библиографический список включает в себя 55 отечественных и 87 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

В настоящее исследование было включено 115 больных острым инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, в возрасте от 32 до 78 лет. 79 мужчин, 36 женщин, средний возраст составил 67,8±2,4 лет.

Все больные находились на лечении в 15 ГКБ, во 2-м кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии, где располагается клиническая база кафедры Госпитальной терапии № 1л/ф РГМУ ГОУ ВПО Росздрава.

Диагноз инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ был установлен на основании данных анамнеза, клинической картины, данных ЭКГ (депрессия сегмента БТ более 1 миллиметра в двух и более смежных отведениях и (или) наличие отрицательного зубца Т) и динамики показателей сывороточных ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин Т). ИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ на фоне впервые возникшей стенокардии был у 31

больного, первый ИМ без подъема на ЭКГ сегмента 8Т на фоне существующей ИБС - у 80, повторный ИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ - у 4 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ по возрасту и полу

Возраст Мужчины Женщины

абс. % абс. %

31-40 лет 5 4,3 0 0

41-50 лет 16 13,9 6 5,2

51-60 лет 28 24,3 6 5,2

61-70 лет 17 14,8 17 14,8

71-80 лет 13 11,3 7 6,1

Всего 79 68,7 36 31,3

В исследование были включены больные ИМ без подъема на ЭКГ сегмента 8Т, которые поступили в стационар в различные сроки от начала заболевания. В исследование не включались пациенты, которым противопоказано проведение коронароангиографии.

При поступлении время от начала ИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ (по анамнестическим, клиническим, лабораторным данным) составило от 6 часов до 26 суток.

На момент поступлении в стационар сердечная недостаточность (СН I) (по КЛИр) отмечалась у 21 больного, СН II - у 4 пациентов.

Веем больных проводилась стандартная терапия аспирином, уЗ-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антикоагулянтами, также все пациентам был назначен клопидогрель в дозе 75 мг в сутки.

Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 93 (80,9%) пациентов, хронический бронхит - у 39 (33,9%), дорсопатия шейного и/или грудного отдела позвоночного столба - у 31 (27,0), ожирение - у 26 (22,6%), церебро-васкулярная болезнь - у 22 (19,1), сахарный диабет типа 2 - у 21 (18,3%), другие заболевания - у 9 (7,8%).

Больные были разделены на группы по срокам рецидивирования болевого синдрома после инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ. Показанием к проведению экстренной коронароангиографии являлось рецидивирование болевого синдрома не купирующееся нитратами.

1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 19 мужчин (76%) и 6 женщин (24%). У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу были включены 27 мужчин и 11 женщин. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал позже 48 часов ОИМ и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3-я. Группа: больные, получавшие консервативную терапию, в группу включены 52 пациента 33 мужчин и 19 женщин. Среди больных составляющих третью группу коронароангиография проводилась, как по экстренным показаниям (13 больных), так и в плановом порядке. Всем больным третьей группы не проводилось эндоваскулярного лечения.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Таблица 2

Локализация инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ у исследованных больных по данным электрокардиографии

Локализация ИМ Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=38) Группа 3A(n=33) Гру|шаЗБ(п=19)

асб. % абс. % абс. % абс. %

Нижний 8 32,0 10 26,3 4 12 2 10,5

Передний 14 56,0 24 63,2 24 72,7 15 78,9

Нижний боковой 3 12,0 4 10,5 5 15,2 2 10,6

Всего: 25 100,0 38 100,0 33 100,0 19 100,0

Методы исследования.

1. Сбор анамнеза болезни и жизни.

2.Электрокардиографическое исследование. Исследование выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти общепринятых отведениях. На электрокардиографе Shiller (Germany). Первую кардиограмму снимали при поступлении больного в стационар, в дальнейшем, при наблюдении в условиях блока интенсивной терапии ЭКГ снимали ежедневно. Анализ ЭКГ проводили по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.

3. Определение креатинфосфокиназы. Определение КФК и КФК MB у больных проводилось в лаборатории общепринятым способом в первые трое суток инфаркта миокарда, каждые 12 часов. При рецидивировании болевого синдрома, определение КФК и КФК MB проводилось трехкратно с интервалом 12 часов.

4. Определение Тропонина Т, осуществлялось лабораторным методом однократно в первые 12 часов инфаркта миокарда, при рецидивировании болевого синдрома производили повторное определение Тропонина Т в течении 6 часом от начала болевого синдрома.

5. Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Germany). Суточное мониторирование проведено всем

больным на 1 и 7 сутки госпитализации. Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и Шт.

Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня. Характер снижения сегмента ST определяли по двум точкам, расположенным относительно друг друга по оси ординат: 1-я находилась на расстоянии 60 мсек от точки J, 2-я - на расстоянии 80 мсек от точки J. Продолжительность снижения сегмента ST считали диагностически значимым более 150 мкВ. В случае исходного подъема сегмента ST отсчет производили от количественных значений функциональной пробы.

6. Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Пробы проводились на оборудовании Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС.

7. Коронароангиография и левая вентрикулогафия. Селективная коронароангиография и левая вентрикулография выполнялась больным в первые 20 суток ИМ без подъема сегмента ST по методике Judkiens (1967) на аппарате "Bicor-TOP" фирмы Siemens, включая анестезиологическое оборудование.

Введение катетера осуществлялось путем чрескожной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера. Использовались интрадьюсеры размером 7 F.

Для проведения селективной коронароангиографии использовались катетеры Джадкинса: для левой коронарной артерии JL 6F, для правой коронарной артерии JR 6F, в некоторых случаях - катетеры «Амплац» AR 13 6F, AL 1-4 6F длиной 100 см. Съемка левой коронарной артерии проводилось в 4-5 стандартных проекциях, правой коронарной артерии - в 3 стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовался Омнипак 350 мг/мл (Nykomed). При оценке кровотока в инфаркт -ответственной артерии использовали классификацию TIMI. При анализе стенотического поражения коронарных артерий использовали классификацию Петросяна Ю.С. - Зингермана JI.C. (1973).

Анализ сократимости левого желудочка проводился автоматически при помощи системы HICOR. Оценивался конечный диастолический, конечный систолический объем, рассчитывалась фракция выброса.

8. Эхокардиографическое исследование. Всем больным на 15 сутки ОИМ и спустя 6 месяцев проводили двумерную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Lodgic 400 фирмы "General electric" (США). Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в конце диастолы. Методом «дисков» по Simpson определялись КДО и КСО, УО и ФВ ЛЖ. Полученные объемы индексировались по отношению к поверхности тела. Вычислялись сердечный индекс (СИ), систолический и диастолический миокардиальный стресс (МС), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТС), индекс сферичности (ИС) в систолу и диастолу.

9. Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM PC Pentium, используя

статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, где значение р<0,05 считалось достоверным. Все данные, полученные в ходе обследований 115 больных острым инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, были внесены в базу данных Statistica версии 6.0. Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 производства StatSoft, (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Цель настоящей работы: определение клинических особенностей и выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Клиническая картина инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST при госпитализации в стационар. При анализе анамнестических данных выяснилось, что у 15 из 115 (13,04%) пациентов причиной госпитализации послужил первый в жизни приступ стенокардии.

Таблица 3

Длительность стенокардии напряжения у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST

Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=38) Подгруппа ЗА (п=33) Подгруппа ЗБ (п=19) Всего:

Стенокардия напряжения в анамнезе, мес абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

0 4 16,0 8 21,1 3 9,1 0,0 15 13,0

0,5 6 24,0 5 13,2 4 12,1 0,0 15 13,0

1-6 12 48,0 11 28,9 7 21,2 7 36,8 37 32,2

7-12 0,0 5 13,2 4 12,1 0,0 9 7,8

13-24 1 4,0 5 13,2 6 18,2 1 5,3 13 11,3

25-36 1 4,0 2 5,3 3 9,1 0,0 6 5,2

37-48 0,0 1 2,6 1 3,0 3 15,8 5 4,3

более 48 1 4,0 1 2,6 5 15,2 8 42,1 15 13,0

* 1 -я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ЭТ, которым проведена пластика и/или стентированис коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

**2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацией миокарда позже 2-х суток иифаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стснтирование коронарных артерий. В труппу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

•"3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

•***3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Длительность нестабильной стенокардии в среднем составляла 3,9±2,1 суток, достоверных различий между группами по указанному признаку не выявлено (р>5).

Подавляющее большинство больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ - 98 (85,2%) при госпитализации предъявляли жалобы на типичные приступообразные, сжимающие боли за грудиной, потребовавшие применения наркотических анальгетиков.

Обращает на себя внимание достоверно более длительный анамнез стенокардии напряжения у больных ЗБ подгруппы 45,68±6,74 мес. по сравнению с первой 5,72±1,44 мес. (р<0,001), второй 9,72±2,83 мес. (р<0,01), третьей А подгруппой 19,24±4,67 мес. (р<0,01).

Таблица4

Сроки проведения эндоваскулярных процедур у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ от момента госпитализации больного в стационар

Группа 1 Группа 2 ПодгруппаЗА Подруппа ЗБ Всего

(п=25) (п= 38) (п=16)** (п= 19) (п= =98)

Сутки абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 9 36,0 - 0,0 - 0,0 - 0,0 9 12,6

2 16 64,0 - 0,0 1 6,3 9 47,4 26 36,6

3-5 - 0,0 4 10,5 9 56,3 3 15,8 16 22,0

6-10 - 0,0 14 36,8 4 25,0 4 21,1 22 31,8

11-20 - 0,0 15 39,5 2 12,5 2 10,5 19 26,0

Более 20 - 0,0 5 13,2 - - 1 5,3 71 100,0

* - В подгруппах 3 А и 3 Б проведена только диагностическая КАГ ** - В подгруппе 3 А 17 пациентам КАГ не проводилась

Описание групп см. на странице № 8

Характер осложнении

В подгруппе больных, отказавшихся от хирургического лечения (ЗА) в период госпитализации летальность составила 2 (1,73%) пациента (один больной скончался на вторые сутки ИМ от развития кардиогенного шока, вторая больная скончалась от переднего трансмуралыюго инфаркта

миокарда, развившегося на 19 сутки инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ).

Таблица 5

Характер осложнений инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ при лечении консервативной терапии у исследуемых больных

Группа 1* (п=25) Группа 2* (п=38) Подгруппа ЗА* (п=33) Подгруппа ЗБ* (п=19)

Осложнения инфаркта миокарда абс. % абс % абс. % абс. %

Рецидивы приступов стенокардии, купирующиеся введением нитратов 19 50,0 14 42,4 4 21,1

Рецидивы приступов стенокардии, не купирующиеся введением нитратов 25 100 7 36,8

Рецидивы инфаркта миокарда - - 2 5,3 1 3,0 - -

Отек легких - - - - 2 6,1 - -

Фибрилляция желудочков - - - - 1 3,0 - -

Фибрилляция предсердий - - 2 5,3 - - - -

"Описание групп см. на странице № 8

Таблица 6

Сутки возобновления приступов стенокардии с момента острого инфаркта миокарда у исследуемых больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Группа 1* (п=25) Группа 2* (п=38) "Подгруппы ЗА и ЗБ (п=52)

Сутки абс. % абс. % абс. %

1 9 36,0 - - 4 7,6

2 16 64,0 4 10,5 5 9,6

3 - 0,0 - 0,0 6 11,5

4-5 - 0,0 6 15,8 1 1,9

6-10 - 0,0 6 15,8 8 15,4

Более 10 - 0,0 3 7,9 1 1,9

"Описание групп см. на странице № 8

Лабораторные показатели течения инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Среди лабораторных показателей диагностики инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, исследовали Креатинфосфокиназу, МВ

фракцию креатинфосфокиназы, Тропонин Т. При госпитализации пациента позже 5 суток от начала клинической картины ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ, лабораторная диагностика осуществлялась преимущественно определением Тропонина Т.

2 группа ЗА группа ЗБ группа

Рис. 1. Средние значения Креатинфосфокиназы в группах исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 8Т

1-я. Грулпа: 25 больных с рсваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с рсваскуляризацией миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Как видно из рис. 1, достоверно более высокое значение КФК на 3 сутки в первой группе пациентов (р<0,05).

Повышение уровня креатинфосфокиназы в первой группе больных на третьи сутки заболевания. Обусловлено тяжелым течением острого инфаркта миокарда у больных этой группы, а именно рецидивирующее течение болевого синдрома, что потребовало экстренного проведения коронароангиографии. Особенности ангиографической картины: не развитые

15

коллатерали, характерно однососудистое поражение. Наиболее короткий анамнез заболевания отмечен у больных первой группы.

41

зо.;

?1 7

ш./

-

□ КФК сутки Q КФК MB 2 сутки О КФК MB 3 сутки

1 Группа 2 группа ЗА группа ЗБ группа

Рис. 2. Средние значения МВ изофермента Креатинфосфокиназы в группах исследованных больных

Представлено достоверно более высокое значение КФК МВ на 3 сутки в первой группе пациентов (р<0,05) (рис. 2).

■ Группа 1 (п-22) а Группа 2 (п-32) п Группа ЗА (п-33) п Группа ЗБ (п-19)

Рис. 3. Средние значения Тропонина Т в группах исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ.

В первой группе больных (больные с рецидивирование болевого синдрома в течении 48 часов инфаркта миокарда, что потребовало экстренного проведения коронароангиографии) уровень тропонина был достоверно выше, чем в других группах ( р<0,05). Наиболее высокий уровень

тропонина Т обусловлен теми же факторами, что и повышение уровня КФК у больных первой группы.

Функциональные исследования миокарда и коронарных сосудов у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST Состояние коронарного русла у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST. В проведенном нами исследовании выполнено 98 из 115 (85,2%) первичных коронароангиографических исследований. Правый тип коронарного кровообращения наблюдали у 65 (66,3%), левый - у 21 (21,5%), сбалансированный 12 (12,2%) больных.

Таблица 7

Инфаркт-ответственные артерии в группах исследуемых больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST

Инфаркт-ответственные артерии Группа 1* (п=25) Группа 2* (п=38) Группа ЗА* (п=16)** Группа ЗБ* (п=19)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Общий ствол левой коронарной артерии - - 1 2,6 - - 6 31,6

Передняя межжелудочковая артерия 12 48,0 23 60,0 8 50,0 9 47,4

Диагональная ветвь (ПМЖА) - - 3 7,9 - - - -

Септальная ветвь (ПМЖА) - - - - 1 6,3 - -

Огибающая артерия 2 8,0 3 7,9 3 18,8 2 10,5

Ветвь тупого края 2 8,0 2 5,3 - - 0 0,0

Правая коронарная артерия 9 36,0 6 15,8 4 25,0 2 10,5

**В подгруппе 3 А 17 пациентов отказались от проведения коронароангиографии 17 больных.

"Описание групп см. на странице № 8

Данные таблицы №7 свидетельствуют о том, что в преобладающем большинстве случаев сосудистая катастрофа происходила в передней межжелудочковой артерии (53,1%) и правой коронарной артерии (21,4%), меньшая роль принадлежит огибающей артерии - 10,2%, общему стволу, ЛКА - 7,1%, ветви тупого края -4,1, диагональной ветви - 3,1%, септалыюй ветви - 1,0% случаев.

Оценка количественного поражения коронарных артерий

Отсутствие стенозирующего атеросклеротического поражения артерий наблюдали у 8 (8,1%) больных. Однососудистое поражение было выявлено у 47 (48,0%) двухсосудистое поражение у 21 (21,4%) и трехсосудистое поражение у 22 (22,4%) больных.

Среднее количество пораженных артерий составило 1,84±0,36 и варьировало от полного отсутствия ангиографических видимых сужений до поражения всех коронарных артерий с вовлечением маргинальных ветвей и поражении сосудов во всех анатомических отделах.

5 первую группу включены 25 больных (19 мужчин и 6 женщин).

Было выявлено преобладающее поражение инфаркт-ответственных артерий в проксимальной и средней частях с высокой степенью стеноза (>90%).

Среднее количество пораженных артерий составило 1,12±0,25. Сочетанное поражение коронарных артерий отмечалось у 3-х (12%) пациентов: в 2-х случаях это было сочетание передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии, в одном случае правой коронарной артерии и огибающей артерии.

Таблица 8

Поражение коронарных артерий в 1 группе исследуемых больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Коронарные Всего

артерии абс. %

Передняя межжелудочковая артерия 12 48,0

Огибающая артерия 2 8,0

Ветвь тупого края 2 8,0

Правая коронарная артерия 9 36,0

1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацией миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стснтированне коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

При оценке кровотока по Т1М1, у 14 (56%) больных определяется снижение кровотока. Наличие спазма инфаркт - ответственной артерии,

который купируется после введения внутрикоронарно 0,1% спиртового раствора нитроглицерина - 11 (44%) больных.

У 11 (44%) больных при проведении коронароангиографии выявлены признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но сниженным кровотоком.

Рис. 4.Оценка кровотока по Т1М1 инфаркт-ответственной артерии в группе исследованных больных с рецидивированием болевого синдрома в течении 48 часов инфаркта миокарда.

Из приведенного рисунка №4 видно, что у больных первой группы у 56% больных наблюдается снижение кровотока по инфаркт-ответственной артерии.

Вторая группа больных: включены 38 пациентов 27 мужчин и 11 женщин.

Среднее количество пораженных артерий составило 1,57±0,27. При анализе коронарного русла во второй группе больных большее разнообразие видов сочетанного поражения инфаркт-ответственных артерий по сравнению с больными первой группы.

Во второй группе сочетанное поражение артерий отмечалось у 21 пациента (55,3% против 12% в первой группе). В данной группе пациентов достоверно чаще встречается сочетанное поражение коронарных артерий (р<0,05).

Т1М1 1; 15,8%

Т1М! 0; 13,1%

Т)М1 2; 13,2%

Т1М1 3; Ы8К

Рис. 5.Оценка кровотока по Т1М1 инфаркт-ответственной артерии во 2 группе исследованных больных.

Снижение кровотока по инфаркт-ответственной артерии по классификации Т1М1 во второй группе определяется у меньшего числа пациентов (42,1% против 56% в первой группе) (р<0,05).

Спазм инфаркт-ответственной артерии, который купируется после введения внутрикоронарно 0,1% спиртового раствора нитроглицерина выявлен у трех больных (7,9%) против 11 (44%) больных в первой группе (р<0,05).

Таким образом, спазм инфаркт-ответственной артерии был более характерен для больных первой группы, нежели для второй.

При проведении коронароангиографии во второй группе больных достоверно реже встречались признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии - 8 (21,1%) против первой группы больных - 11 (44%) случаев, где важно отметить, что признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но сниженным кровотоком наиболее характерны для больных первой группы.

Таблица 9

Инфаркт-ответственные артерии и сочетанные поражения коронарных артерии второй группы исследованных больных инфарктом миокарда без __подъема на ЭКГ сегмента БТ

Коронарная-(ые) артерии Количество случаев %%

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) 23 60,5

Ствол левой коронарной артерии (Ствол ЛКА) 1 2,6

Огибающая артерия (ОА) 3 7,9

Диагональная ветвь(ДВ ПМЖА) 3 7,9

Ветвь тупого края (ВТК ОА) 2 5,3

Правая коронарная артерия (ПКА) 6 15,8

ПКА+ПМЖА 4 10,5

ПМЖА+ОА 5 13,2

ПМЖА+ОА+ПКА 2 5,3

ПМЖА+ДВ 3 7,9

Ствол ЛКА+ПМЖА+ОВ 1 2,6

ОА+ВТК 2 5,3

ПКА+ОА 4 10,5

2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацисй миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стснтированис коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангаография в течение госпитализации в плановом порядке.

Подгруппа 3 А (больные отказавшиеся от проведения хирургического лечения) включала 33 пациента: 17 мужчин и 16 женщин. ■ Коронароангаография проведена 16 (48,5%) пациентам, 17 (51,5%) пациентов от проведения коронароангиографии отказались.

Среднее количество пораженных артерий составило 1,62±0,28. 8 (50%) больных из 16 (100%), имеющих гемодинамическое значимое поражение, отказались от предложенного хирургического лечения. У 8 пациентов не выявлено гемодинамически значимых изменений коронарных артерий.

Таблица 10

Инфаркт-ответственные коронарные артерий и сочетанные поражения коронарных артерий у исследованных больных ЗА подгруппы_

Коронарная-(ые) артерии Количество случаев %%

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) 4 25,0%

Септальная ветвь (ПМЖА) 1 6,7%

Огибающая артерия (ОА) 2 13,3%

Правая коронарная артерия (ПКА) 1 6,7%

ПМЖА+ОА 1 6,7%

ПМЖА+ОА+ПКА 1 6,7%

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

Снижение кровотока по инфаркт-ответственной артерии у больных подгруппы ЗА определялось у 37,5% больных (против 56% 1-й группы больных и 42,1% 2-й группы больных). Признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены лишь у одного (12,5%) больного (против 44% 1-й группы больных и 21,1% 2-й группы больных).

В третью Б подгруппу включены 19 пациентов (16 мужчин и 3 женщины) с множественным поражением коронарных артерий. Всем больным этой группы выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Операция АКШ выполнена 6 (31,5%) больным в первые двое суток после перенесенного ОИМ, у всех 6 пациентов выявлен критический стеноз ствола ЛКА и еще у 13 (68,4%) больных операция АКШ выполнена в плановом порядке.

Снижение кровотока по Т1М1 в инфаркт-ответственной артерии определялось у четырех (21,1%) больных (против 56% 1-й группы больных, 42,1% 2-й группы больных и 37,5% больных 3-й А подгруппы). Признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены у трех (15,8%) больных (против 44% 1-й группы больных, 21,1% 2-й группы больных и 12,5% 3-й А подгруппы больных). Окклюзию инфаркт-ответственной артерии наблюдали в 7 (36,8%) случаях, а в 5 случаях наблюдали окклюзию ПМЖА, окклюзию ОА и окклюзию ПКА отметили по одному наблюдению.

Среднее количество пораженных артерий в подгруппе 3 Б составило 3,13±1,86 и колебалось от поражения одного сосуда до поражения всех коронарных артерий с вовлечением маргинальных ветвей и поражении сосудов во всех анатомических отделах (табл. 11).

Состояние инфаркт-отвстственной артерии исследовали у 71 (61,7%) пациента. В исследование включено 115 пациентов, 17 пациентов отказались от проведения коронароангиографии, у 8 больных не выявлено гемодинамически значимого поражения. У больных подгруппы ЗБ (19 больных) выявлено терминальное поражение коронарного русла.

Таблица 11

Инфаркт-ответственные коронарные артерий и сочетанное поражение коронарных артерий исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ подгруппы ЗБ

Коронарные Всего:

артерии абс. %

Ствол ЛКА 6 31,6

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) 9 47,4

ПМЖВ+ПКА+ОВ 11 57,9

ПКА+ОВ 4 21,1

Огибающая артерия (ОА) 2 10,5

Правая коронарная артерия (ПКА) 2 10,5

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Таблица 12

Состояние инфаркт-ответственной артерии (ИОА) у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Окклюзия (ИОА) Субтотальный стеноз (ИОА) Стеноз 2 степени (ИОА) Всего

абс. 1 % абс. % абс. % абс. %

16 1 22,5 29 40,8 26 36,6 71 100,0

В подгруппе ЗБ больных не проводили сравнения с другими группами. Окклюзия инфаркт-ответственной артерии мы констатировали у 16 (22,5%) пациентов, субтотальный стеноз инфаркт-зависимой артерии у 29 (40,8%), стеноз более 75% выявлен еще у 26 (36,6%).

Состояние коллатерального кровотока у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ . Из 90 исследованных больных, у которых выявлены гемодинамические значимые поражения коронарных артерий у 39 (43,3%) в ходе ангиографического исследования были выявлены коллатерали, через которые происходило ретроградное заполнение дистальных отделов окклюзированной или субтоталыю стенозированной коронарной артерии.

При оценке коллатерального кровотока по признаку состояния артерии -«реципиента», оказалось, что среди больных с окклюзией инфаркт-ответственной артерии перетоки встречаются чаще, чем у больных с

сохраненным просветом данной артерии (соответственно 93,8% и 82,8%) (р<0,05).

В первой группе (проведение эндоваскулярного лечения до 48 часов ОИМ), наличие коллатерального кровотока у 4-х (16%). Во второй группе у 17-ти (44,7%) больных наличие коллатерального кровотока в сроки проведения коронароангиографии 8-30 дней. У больных третьей А подгруппы коллатерали в 2-х (25%) случаях. У пациентов третьей Б подгруппы коллатеральный кровоток был выявлен у 16-ти (84,2%) больных.

Таким образом, у больных первой группы (больные с рецидивированием болевого синдрома в течении 48 часов инфаркта миокарда) наличие коллатерального кровотока регистрировалось реже, чем во второй (р<0,05) и третьей (р<0,01) группах.

Функциональное состояние миокарда левого желудочка больных ИМ без подъема на ЭКГ сегмента 5Т определяли, пользуясь данными контрастной вентрикулографии. Левая вентрикулография была проведена 84 (85,7%) из 98 больным, (табл. 13).

Таблица 13

Сравнительная характеристика по группам исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ_

Группа исследования Группа 1* (п_=22) Группа 2* (п=31) Подгруппа ЗА*(п=14) Подгруппа ЗБ*(п=17) Всего: (п=84)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Гипокинезия 9 40,9 13 41,9 4 28,6 9 52,9 35 41,7

Акинезия 4 18,2 4 12,9 2 14,3 5 29,4 15 17,9

Дискинезия 4 18,2 6 19,4 2 14,3 2 11,8 14 16,7

Отсутствие нарушений кинетики 5 22,7 8 25,8 6 42,9 1 5,9 20 23,8

1-я. Группа: 25 больных с рсваскуляризацисй миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 5Т. которым проведена пластика и/или стснтированис коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Веем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с рсваскуляризацисй миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стснтированис коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Веем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Как следует из таблицы №13, наиболее характерным нарушением локальной сократимости миокарда является гипокинезия, которая достоверно чаще отмечалась у 41,7% пациентов (р<0,05). Акинезия и дискинезия встречались в 17,9 и 16,7% наблюдений.

В среднем ФВЛЖ составила 57,63±3,84% и колебалась от 34 до 72%. Средний показатель ФВЛЖ в исследуемых группах составил 59,62±3,23%, 58,84±3,64%, 55,58±2,83% и 56,49±3,44%, соответственно. Статистических различий между группами по указанному признаку не наблюдалось (р>0,05). Зависимости изменения ФВЛЖ от количества пораженных коронарных артерий выявлено не было (р>0,05).

Влияние на изменение ФВЛЖ степени обструкции инфаркт-ответственной артерии. Статистически подтвердить наличие коррелятивной связи не удалось (р>0,05). Оказалось, что у больных со стенозом II ст. и субтотальным стенозом, показатели ФВ ЛЖ статистически не различаются (Р>0,05).

При наличии коллатерального кровотока ФВЛЖ достоверно выше, чем у больных с не развитым коллатеральным кровотоком 57,3% и 52,1% соответственно (р<0,05).

Функциональное состояние миокарда по данным эхокардиографии у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 5Т.

Таблица 14

Сократительная функция ЛЖ по данным эхокардиографии, на периоде госпитализации и на периоде наблюдения 6-12 месяцев у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Группы наблюдения Группа 1 (п=25), Группа 2 (п=38), Подгруппа ЗА(п=33), Подгруппа ЗБ(п=19),

ФВ ЛЖ на момент госпитализации 55,68 % 57,73 % 52,36 % 52,05 %

ФВ ЛЖ через 6-11 месяцев 57,76 % 56,97 % 51,88% н.д.

Достоверных различий изменения ФВ ЛЖ не выявлено во всех группах больных (р>0,05).

Выяснилось, что при изучении данных ЭКГ правомерным является то, что для больных с косонисходящей депрессией сегмента БТ и отрицательным зубцом Т на ЭКГ, характерны более тяжелое поражение коронарного русла и более серьезный внутригоспитальный прогноз в отношении рецидивов стенокардии напряжения и покоя, а также ОИМ, чем больных с другими вариантами изменения части желудочкового комплекса.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ.

Суточное мониторирование ЭКГ в первые сутки госпитализации проведено в 1 группе у 16 больных, во 2 группе у 38 (100%) больных, в подгруппе 3 А проведено 29 (87,9%) больным и в подгруппе 3 Б проведено 19 (100%) пациентам.

Таблица 15 Результаты суточного мониторирования ЭКГ на первые сутки госпитализации исследуемых больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Изменение 8Т-Т Группа 1* (п=16) Группа 2* (п=38) Подгруппа 3 А* (п=29) Подгруппа 3 Б* (п=19)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Подъем 4 25,0 1 2,6 2 6,9 2 10,5

Депрессия 12 75,0 12 31,6 13 44,8 11 57,9

Не выявлено 0 0,0 25 65,8 14 48,3 6 31,6

"Описание групп см. на странице № 8

Таблица 16 Результаты суточного мониторирования ЭКГ на 7-е сутки госпитализации у исследованных больных инфарктом _ миокарда без подъема сегмента БТ__

Группы наблюдения/ Изменение БТ-Т Группа 1 * (п=25) Группа 2* (п=38) Подгруппа 3 А *(п=29) Подгруппа ЗБ* (п=12)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Подъем 0 0,0 3 7,9 3 10,3 0 0,0

Депрессия 0 0,0 22 57,9 19 65,5 10 83,3

Не выявлено 25 100,0 13 34,2 7 24,1 2 16,7

*Описание групп см. на странице № 8

Выявлено изменение сегмента БТ-Т у 57 (54,8%). По сравнению с

суточным мониторированием ЭКГ в первые сутки инфаркта миокарда, на седьмые сучки выявлено увеличение числа больных во второй и третьей

группе с ишемичеекими изменениями сегмента БТ-Т. В первые сутки суточного мониторирования ЭКГ ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса выявлены (2 и 3 группа) у 41 (40,2%) больного, на седьмые сутки выявлено у 57 (54,8%) больных. Увеличение больных с ишемичеекими изменениями при суточном мониторировании ЭКГ очевидно связано с расширением двигательного режима (р<0,05) (табл. 15,16).

Больные инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ с исходной депрессией сегмента БТ характеризовались более тяжелым поражением коронарного русла и высокой склонностью к раннему возобновлению стенокардии. У 7 (12,3%) больных изменения конечной части желудочкового комплекса, выявленные, при суточном мониторировании ЭКГ были единственным проявлением ишемии в период стационарного лечения.

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ.

В первой группе больных проба с физической нагрузкой до проведения КАГ и методов эндоваскулярного лечения не проводилась.

Таблица 17 Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой до проведения коронароангиографии у исследованных больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ

Группы наблюдения/ Проба ВЭМ Группа 2* (п=36) Подгруппа 3 А*(п=29) Подгруппа ЗБ* (п=9) Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Положительная проба 26 72,2 18 62,1 9 100 53 71,6

Низкий и средний порог 24 66,3 13 44,8 9 100 35 47,3

Высокий порог и отрицательная проба 10 27,8 11 37,9 - 0,0 21 28,4

Болевой синдром 3 8,3 2 6,9 - 0,0 5 6,8

Болевой синдром + ишемия миокарда (ЭКГ) 16 44,4 15 51,7 9 100 40 54,1

Ишемия на ЭКГ (болевой синдром отсутствует) 7 19,4 1 3,4 0,0 8 10,8

"■Описание групп см. на странице № 8

Положительный результат пробы мы наблюдали у 71,6% больных. У большинства причиной прекращения пробы послужило одновременное возникновение типичного приступа стенокардии и появления ишемических изменений на ЭКГ.

В то же время, у 8 (10,8%) проба была прекращена только из-за появления на ЭКГ признаков ишемии миокарда без болевого синдрома. У 5-ти (6,8%) больных при нагрузке возникли типичные для них стенокардитические боли без какой-либо динамики на ЭКГ.

У 9 (16,9%>) больных положительная проба ВЭМ была единственным проявлением наличия у них ишемии миокарда. У этих пациентов отсутствовали клинические проявления и ишемические изменения по данным суточного мониторирования ЭКГ. Также проведен анализ пробы с дозированной физической нагрузкой при выписки из стационара (15,2 суток).

Таблица 18

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой перед выпиской из стационара у исследованных больных инфарктом _миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 8Т _

Проба велоэргометрии Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=35) Подгруппа 3 А(п=22)

абс. % абс. % абс. %

Положительная проба - - 1 2,9 15 68,2

Низкий и средний порог - - - - 13 59,1

Высокий порог и отрицательная проба 25 100,0 34 97,1 7 31,8

Болевой синдром - - - - 1 4,5

Болевой синдром + ишемия миокарда (ЭКГ) - - 1 2,9 13 59,1

Ишемия на ЭКГ (болевой синдром отсутствует) - - - - 1 4,5

1-я. Группа: 25 больных с рсваскуляризацисй миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ. которым проведена пластика и/или стентированис коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с рсваскуляризацисй миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентированис коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии н больные, которым выполнены коронароангиография. но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Из приведенной таблицы №18 следует, что при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, при выписки из стационара, у 80,5% больных проба отрицательная, так же обращает на себя внимание наличие отрицательной пробы у всех больных первой группы.

Таблица 19

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой у больных через 8,2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда без подъема на

ЭКГ сегмента БТ

Проба велоэргометрии Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=24) Подгруппа 3 А (п=22)

абс. % абс. % абс. %

Положительная проба 1 4,0 9 37,5 18 81,8

Низкий и средний порог 1 4,0 8 33,3 16 72,7

Высокий порог и отрицательная проба 24 96,0 15 62,5 4 18,2

Болевой синдром - - - - 1 4,5

Болевой синдром + ишемия миокарда (ЭКГ) 1 4,0 8 33,3 17 77,3

Ишемия на ЭКГ (болевой синдром отсутствует) - - 1 4,2 - -

"Описание групп см. на странице № 8

Таким образом у больных подгруппы 3 А наблюдается больший процент положительных проб с ВЭМ, чем у больных 1 и 2 групп.

У больных с низкой и средней толерантностью к физической нагрузке, выявление стенокардии напряжения в периоде наблюдения было чаще, чем у пациентов с высокой толерантностью и отрицательной пробой (р<0,05).

Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ и пробы с дозированной физической нагрузкой позволил выделить 16 (13,9%) пациентов с латентной ишемией миокарда, которые не имели самостоятельных клинических проявлений.

Сравнительная групповая оценка проведенного лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ

Первая группа больных (больные с рецидивировапием болевого синдрома в течении 48 часов ОИМ, проведением эндоваскулярного лечения в течении48 часов ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ): повторные эндоваскулярные процедуры в течение госпитализации не проводились. На момент окончания периода наблюдения 6-12 месяцев повторно перенесенных ИМ в группе не зафиксированы.

Вторая группа больных (больные без рецидивирования болевого синдрома, с реваскуляризацией миокарда позже 48 часов ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ): на протяжении госпитализации повторная эндоваскулярная процедура выполнена двум (5,2%) пациентам (рецидив ИМ). На момент окончания периода наблюдения 6-12 месяцев: повторных ИМ не зарегистрировано, стенокардия напряжения 2-3 ФК была выявлена у 5 (13,2%) больных.

Повторная госпитализация с клинической картиной нестабильной стенокардии (от 3 до 7 месяцев после выписки из стационара) констатирована у 5 (13,2%) пациентов, что превышает аналогичный показатель в первой группе ( р>0,05). У двух больных из 5 при проведении коронароангиографии выявлен рестеноз в имплантируемых стентах; после проведенной транслюминарной баллонной ангиопластики больные были выписаны из стационара на 5-8 сутки. Также у двух из 5 больных при проведении коронароангиографии выявлен рестеноз в имплантируемых стентах, что потребовало проведения двум пациентам операции АКШ в плановом порядке. Один пациент из 5 дважды госпитализировался с клинической картиной нестабильной стенокардии, но на фоне

медикаментозной терапии состояние стабилизировалось, болевой синдром не рецидивировал, повторная коронароангиография не проводилась.

Подгруппа больных 3 А (хирургическая тактика не применялась): во время госпитализации скончались двое больных, летальность составила 1,7%. На момент окончания наблюдения 6-12 месяцев: повторные ИМ зарегистрировали у четырех больных (12,1%), стенокардия напряжения 3 ФК - у 24 (72,7%), из них 5 больных в ходе наблюдения госпитализировались с клинической картиной нестабильной стенокардии.

У больных первой группы (больные с рецидивированием болевого синдрома в течении 48 часов ОИМ, проведением эндоваскулярного лечения в течении48 часов ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ), краткосрочных прогноз оказался лучше, чем у тех пациентов, которые подвергались консервативному лечению.

Более отсроченное проведение эндоваскулярного вмешательства по абсолютным показателям было менее эффективно, чем срочное (до 2 суток), однако статистических различий по летальности, частоте повторных ИМ, рецидивов нестабильной стенокардии, рестенозов в имплантируемых стентах не выявлено. Однако при раннем проведении эндоваскулярного вмешательства не было летальных исходов. У них реже наблюдали повторные ИМ (р<0,01), рецидивы нестабильной стенокардии (р<0,05), рестенозы в имплантируемых стентах (р<0,05). Межгрупповая достоверность по всем показателям не вызывает сомнения. После проведения операции АКШ клиническое течение заболевания не отслеживалось. В таблице №20 подытожены результаты многомесячных клинических наблюдений больных ОИМ без подъема на ЭКГ сегмента БТ.

Таблица 20

Результаты клинических наблюдений пациентов в течение 6-12 месяцев постинфарктного периода

Группа 1 (п=25) Группа 2 (п=38) Подгруппа 3 А(п=33) Подгруппа 3 Б(п=19)*

Показатель абс. % абс. % абс. % абс. %

Стенокардия напряжения 2 8,0 5 13,2 24 72,7 н.д. н.д.

Госпитализация с нестабильной стенокардией - 0,0 5 13,2 5 15,2 н.д. н.д.

Рецидивы ИМ - 0,0 2 5,3 4 12,1 н.д. н.д.

Летальность после госпитализации - 0,0 - 0,0 - 0,0 н.д. н.д.

Первичные эндоваскулярные процедуры после госпитализации 0,0 0,0 2 6,1 н.д. Н.Д.

Повторные эндоваскулярные процедуры 1 1,0 4 10,5 - 0,0 н.д. Н.Д.

Операция АКШ 1 4,0 2 5,3 - 0,0 19 100,0

* После операции АКШ клиническая картина ИБС не отслеживалась. Летальность составила 0 пациентов.

1-я. Группа: 25 больных с реваскуляризацисй миокарда до 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 5Т, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. У больных первой группы болевой синдром рецидивировал в первые 48 часов инфаркта миокарда, не купировался нитратами, сопровождался отрицательной динамикой на ЭКГ. Всем больным первой группы выполнена коронароангиография в экстренном порядке.

2-я. Группа: 38 больных с реваскуляризацисй миокарда позже 2-х суток инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, которым проведена пластика и/или стентирование коронарных артерий. В группу включены больные, у которых болевой синдром не рецидивировал или рецидивировал и был купирован нитратами. Всем больным второй группы выполнена коронароангиография в течение госпитализации в плановом порядке.

3 А. Подгруппа исследованных больных: отказавшиеся от проведения коронароангиографии и больные, которым выполнены коронароангиография, но отказавшиеся от проведения любого хирургического лечения и/или отсутствуют показания для проведения хирургического лечения.

3 Б. Подгруппа. Больные с тяжелым поражением коронарного русла, которым выполнена операция аортокоронарного шунтирования.

Выводы

1. Инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в первые 48 часов протекает в двух клинических формах - для одной из них (29%) характерно рецидивирующее течение болевого синдрома - для другой (71%) - не характерно рецидивирование болевого синдрома.

2. У больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в 92% случаев отмечается гемодинамически значимое поражение инфаркт-ответственной артерии. Гемодинамически значимый стеноз при этом встречается в 68% случаев, полная окклюзия в 24% случаев. Атеросклеротическое поражение магистральных коронарных артерий встречается чаще (92%), нежели поражение ветвей второго порядка (8%

32

случаев). Однососудистое поражение отмечается у 48% больных, частота встречаемости двух- и трехсосудистого поражения соответственно в 21% и 22%.

3. При проведении коронароангиографии у больных с рецидивированием болевого синдрома достоверно чаще выявляются признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но сниженным кровотоком (44%), у больных с отсутствием рецидивов болевого синдрома признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены в 21,1% случаев. У больных с рецидивированием болевого синдрома достоверно чаще (88%) встречается однососудистое поражение коронарных артерий, у больных второй группы, без рецидивирования болевого синдрома в 45%.

4. Фракция выброса левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ в среднем составляет 54,2% и статистически достоверности различий между выделенными группами нет. При наличии коллатерального кровотока сократительная функция левого желудочка достоверно выше (57,3% против 52,1%). Коллатеральный кровоток у больных с рецидивами болевого синдрома выявлен в 16% случаев, у больных без рецидивирования болевого синдрома выявлен в 44,7% случаев.

5. При наблюдении 8,2 месяцев возникновение стенокардии напряжения в группе больных с ранним эндоваскулярным лечением составляет - 8%. В группе больных с отсроченным проведением эндоваскулярного лечения возникновение стенокардии напряжения у 13,2% больных, повторные госпитализации с клинической картиной нестабильной стенокардии - 13,2%, рецидивы инфаркта миокарда 5,3% случаев. Эти данные свидетельствует о большей эффективности проведения эндоваскулярных процедур в ранние сроки госпитализации больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ с рецидивированием болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента 8Т и нестабильным течением (рецидивирование болевого синдрома) рекомендовано более раннее (экстренное) проведение коронароангиографии для определения дальнейшей тактики лечения. При длительном анамнезе ИБС (более 6 месяцев) и не рецидивировании болевого синдрома, т.е. более спокойном течении заболевания, может быть рекомендовано проведение коронароангиографии в отсроченном (плановом) порядке.

2. При госпитализации больного инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента БТ, с наличием болевого синдрома и изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде косонисходящей депрессии сегмента БТ рекомендуется проведение коронароангиографии в экстренном порядке.

3. Проведение нагрузочной пробы для оценки изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ до плановой коронароангиографии не требуется. При выписке больного инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ЯТ из стационара без проведения коронароангиографии, необходимо проведение нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ для оценки прогноза заболевания и определения соответствующих рекомендаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Крылов В.В., Филатов A.A., Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Гордеев И.Г. Поражение коронарного русла и изменение фракции выброса левого желудочка сердца у больных с первичным инфарктом миокарда «без зубца Q». // Российский кардиологический журнал. 2008, №3, с. 4-11

2. Филатов A.A., Крылов В.В.

Эндоваскулярное лечение Q-не образующего инфаркта миокарда. // VI Московская ассамблея здоровье столицы 13-14 декабря 2007 г, с. 110

3. Филатов A.A., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Крылов В.В.

Проведение прямого стентирования при Q-образующих и Q-не образующих инфарктах миокарда. // Третий российский съезд интервенционных кардиоангиологов. Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г, с. 56

4. Филатов A.A., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Крылов В.В.

Поражение коронарного русла и изменение фракции выброса левого желудочка сердца у больных с первичным инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ. // Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Россия, Москва, 9-12 ноября 2008 г с. 75

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №843 Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Актуальность проблемы

Несмотря на усилия, направленные в большинстве стран на снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца, уровень на протяжении последних десятилетий остается высоким (Е.И. Чазов, 2003; В.В. Овсянников, 2007). По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается у 1,5 миллионов человек (АСС/АНА 2002). Около 6 млн. пациентов госпитализируются с подозрением на ИМ, а 460 тыс. человек умирают от коронарных причин (М. Crawford, 2007). Весьма драматична ситуация в России, где за последние 5 лет сердечнососудистых заболеваемость возросла почти на 20% и достигает 15 млн. человек. (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г.), что существенно превышает аналогичный показатель во многих развитых странах мира. Частота ИМ с 1988 до 2002 гг. возросла на 80% (Е.И. Чазов, 2000; ЯМ. Тераз, 2007).

В России среди причин смертности населения первое место занимают болезни системы кровообращения (A.JL Сыркин, 2003). 1,17% мужчин и 0,54% женщин в возрасте от 35 до 74 лет ежегодной погибают от сердечнососудистых заболеваний (из них у 0,64% мужчин и 0,-3% женщин причиной смерти является ИБС) (С.В. Вострухова, 2008).

В 2000 году смертность в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний составила 849,4 на 100.000 человек. На первом месте в структуре причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стоит ИБС, и смертность от нее составляет 396,1 на 100.000 человек. В РФ общая заболеваемость ИБС составляла 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ)

144,3 на 100.000 человек. Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема на

ЭКГ сегмента ST = 54,3 на 100.000 человек. Сегодня во всем мире, включая

Россию, наблюдается тенденция к увеличению числа больных молодого возраста (менее 40лет) с острым коронарным синдромом, который является одним из вариантов течения ИБС. Из всех больных, перенесших ИМ более 7

10% составляют лица молодого возраста, в основном мужчины. Широкая распространенность острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (БП ST) и высокая смертность вынуждают врачей искать наиболее эффективные стратегии лечения этого заболевания. С целью снижения летальности и инфаркта миокарда необходимо тщательное клиническое и биохимическое наблюдение и лечение после острой фазы ОКС (Е. Mehta et al., 2007).

По данным разных авторов смертность от инфаркта миокарда составляет от 6,4% до 37%, может привести к снижению работоспособности или полной ее утрате, что дает большой социально-экономический ущерб. В анализе 32 исследований выполненных в дотромболитическую эру, показало, что госпитальная летальность была снижена приблизительно с 30 до 16% за период с 1960 го 1980 г. и одномесячная летальность была снижена с 31 до 18%. С введением блока реанимации и интенсивной терапии, ангиографического кабинета, других методов хирургического лечения ИБС и тромболитической терапии - месячная летальность была снижена до 6,3%. Удельный вес основных причин госпитальной летальности сместился в сторону острой левой желудочковой недостаточности, кардиогенного шока, аритмии, и разрывов миокарда.

Эпидемиологический анализ частоты и исходов инфаркта миокарда в США за период между 1990 и 1999 гг., охватывающий 1.514.292 пациента, показывает, что частота внутривенной тромболитической терапии снизилась существенно - с 34,3 до 20,8%, зато возросло применение первичной ангиопластики - с 2,4 до 7,3%. Возросла частота инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST: с 45 до 63%. Увеличилось назначение бета-блокаторов аспирина и АП-ингибиторов в первые сутки после госпитализации. В результате такой стратегии лечения за 10-летний период госпитальная смертность снизилась с 11,2 до 9,4%. Такая стратегия лечения инфаркта миокарда наряду с положительными сторонами существенно снижает также частоту инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, укорочение сроков госпитализации (W. Rogers et al., 2000).

Опираясь на выше изложенное, становится понятной необходимость совершенствования тактики, стратегии, диагностики и лечения пациентов острым инфарктом миокарда, выработать оптимальный вариант ведения пациентов острым инфарктом миокарда.

В литературе отмечают высокий процент госпитальной летальности от инфаркта миокарда (от 7 до 27% по данным различных источников). С учетом летальных исходов на до госпитальном этапе общая смертность при инфаркте миокарда достигает 35-40% (П.В. Ипатов и соавт., 2005; P. Le Corvoisier et al., 2001). Такие высокие показатели заболеваемости и летальности сохраняют актуальность дальнейшего всестороннего изучения лечения инфаркта миокарда.

Среди многообразия клинических форм течения инфаркта миокарда отдельно стоит вариант его возникновения в стационаре. Инфаркт миокарда может развиваться у пациентов как терапевтических, так и хирургических отделений. Заболеваемость этой разновидностью ИМ достигает 10% от общего числа больных ИМ, проходивших лечение в стационаре, а летальность — 40% от всех умерших от ИМ в течение госпитального периода (П.В. Ипатов и соавт., 1999; В.А. Люсов и соавт., 2007; М. Kontos et al., 2008).

Инфаркт миокарда «без зубца Q» на ЭКГ (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальных ЭКГ нет подъемов сегмента ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, не появляются зубцы Q на ЭКГ, и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ. Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют (Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина «Болезни сердца», 2006).

Н.М. Шевченко (2000) и многие другие авторы различают 2 основных варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. При регистрации на ЭКГ патологических зубцов Q в двух и более смежных отведениях диагностируют инфаркт миокарда с зубцом Q. Регистрацию патологических зубцов Q называют крупноочаговыми изменениями ЭКГ. При инфаркте миокарда без зубца Q нет изменений комплекса QRS или изменения незначительны. В большинстве случаев отмечаются изменения сегмента ST и зубца Т. Эти изменения могут быть любой продолжительности или даже отсутствовать. Если инфаркт миокарда с зубцом Q можно диагностировать под характерным (патогномоничным) изменениям ЭКГ в динамике, то при инфаркте миокарда без зубца Q изменения ЭКГ неспецифичны, поэтому по ЭКГ можно только заподозрить ИМ без зубца Q, а для установления диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

До недавнего прошлого диагностику инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST проводили в основном по ЭКГ- критериям и клинической симптоматики; лишь не больное количество пациентов подвергалось методам ферментодиагностики. В целом сформировался единый вывод: для инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST характерен меньший объем некроза и меньшая летальность в период стационарного лечения, чем для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Однако при длительном наблюдении летальность пациентов острым инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST оказалась выше, нежели у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Также было выявлено повышение риска возникновения ранней постинфарктной стенокардии, рецидива острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST (Р.Г. Оганов, 2006; А.В. Струтынский, 2006; М. Scheinman, 1973; Le Kakis et al., 1984; R. Mehta et al., 2007).

В последние годы, внимание большого числа исследований привлекает проблема инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST (Е. Brauwald et al., 2000, 2002; Е. Antman et al., 2004, 2008; S. Skarkey et al., 2008). Это можно объяснить тем, что растет удельный вес инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в общей массе больных инфарктом миокарда. По данным R. Goldberg (1987), число этой категории больнрых с 1975 по 1985 гг. возросло на 93%, а ИМ с подъемом на ЭКГ сегмента ST за аналогичный период на 24%. Причиной такого сдвига послужило широкое использование тромболитической терапии и внедрение в практику ангиографических процедур.

Проблема диагностики, патогенеза и лечения нетрансмурального инфаркта миокарда (ИМ подъема на ЭКГ сегмента ST) остается одной из значимых в современной кардиологии (Н. Граб и В.Ньюбик, 2006; В.Н. Орлов, 2006; О.Н. Беленков и Р.Г. Оганов, 2007; В.А. Люсов и соавт., 2007; Н. Wang et al., 2007; К. Hayashida et al., 2007; J. Jacobi et al., 2008).

Тактика и стратегия терапии инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST претерпела значительную эволюцию, которая определялась общим состоянием клинической медицины (W. Rogers et al., 2000; Е. Braunwald, 2002; Е. Antman, 2004; S. Sharney et al., 2008). Последние десятилетия ознаменовалось впечатляющими успехами применение различных групп блокаторов В-адренорецепторов применение различных групп антагонистов кальция, появление и внедрение статинов, действие которых направлено не только на снижение уровня холестерина, но и на стабилизацию атеросклеротических бляшек (Н.В. Морошкина, 2008), цитопротекторов и многих других препаратов последнего поколения. Несомненно, эволюция терапии накладывает свой отпечаток на прогноз, течение и терапию инфаркта миокарда. Лечение подлежит усовершенствовать за счет баланса медикаментозной терапии и хирургической тактики, как более рационального подхода к данной категории пациентов (Д.Г. Иоселиани, 1992; Р.Г. Оганов и М.Г. Фомина, 2006; Ю.Н. Беленков и P.O. Оганов, 2007; С.А. Бойцов и соавт., 2007).

Проблема прогноза в остром периоде инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST привлекает пристальное внимание кардиологов, тогда как в подостром и отдаленных периодах прогноз остается во многом не изученным. Учитывая различия в отдаленном исходе у групп больных ИМ без подъема на ЭКГ сегмента ST, особое значение приобретает проведение риск-стратификаций у этой категории больных, с целью выделения прогностических пациентов большего риска нуждавшихся в инвазивном лечении и больных с более благоприятным прогнозом в «отношении, которых может быть выбрана выжидательная тактика, на фоне приема оптимальной терапии. Одной из причин различий в прогнозе у больных инфарктом миокарда является сохранение рецидуальной ишемии. Однако до последнего времени остается неясным целый ряд вопросов, связанных с эндоваскулярным подходок к лечению данной категории больных.

В связи с выше изложенным представляется целесообразным углубленное изучение вопросов диагностики у комплексного лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, выработать алгоритм диагностики и лечения этой категории больных. Необходимо оптимизировать хирургическую и терапевтическую тактику лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Цель и задачи исследования: Цель исследования

Определение клинических особенностей и выбор тактики лечения больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ в госпитальный период.

2. Провести сравнительный анализ изменения сократительной способности миокарда левого желудочка больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в зависимости от рецидивирования болевого синдрома.

3. Оценить изменения коронарного русла у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST имеющих рецидив болевого синдрома и без рецидива болевого синдрома.

4. Оценить клинические и инструментальные результаты проведенного лечения в исследуемых группах больных через 6-12 месяцев от развития инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

В Городской клинической больнице № 15 г. Москвы им. О.М. Филатова на базе 2-го кардиологического отделения с блоком интенсивной терапии, отделении Рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры госпитальной терапии № 1 л/ф в течении ряда лет разрабатываются принципы дифференциального подхода к лечению острого коронарного синдрома без подъема на ЭКГ сегмента ST с использованием хирургических, медикаментозных и эндоваскулярных методов. В рамках этого исследования изучаются результаты как медикаментозного, так и хирургического лечения больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST.

Настоящая работа выполнена во 2 кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии 15 ГКБ им. О.М. Филатова. Руководитель — заведующий кафедрой Госпитальной терапии 1, доктор мед. наук, профессор В.А. Люсов.

Выводы

1. Инфаркт миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в первые 48 часов протекает в двух клинических формах - для одной из них (29%) характерно рецидивирующее течение болевого синдрома — для другой (71%) не характерно рецидивирование болевого синдрома.

2. У больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в 92% случаев отмечается гемодинамически значимое поражение инфаркт-ответственной артерии. Гемодинамически значимый стеноз при этом встречается в 68% случаев, полная окклюзия в 24% случаев. Атеросклеротическое поражение магистральных коронарных артерий встречается чаще (92%), нежели поражение ветвей второго порядка (8% случаев). Однососудистое поражение отмечается у 48% больных, частота встречаемости двух- и трехсосудистого поражения соответственно в 21% и 22%.

3. При проведении коронароангиографии у больных с рецидивированием болевого синдрома достоверно чаще выявляются признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии с сохраненным, но сниженным кровотоком (44%), у больных с отсутствием рецидивов болевого синдрома признаки тромбоза инфаркт-ответственной артерии выявлены ъХ$/!% случаев. У больных с рецидивированием болевого синдрома достоверно чаще (88%) встречается однососудистое поражение коронарных артерий, у больных второй группы, без рецидивирования болевого синдрома в 45%.

4. Фракция выброса левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST в среднем составляет 54,2%) и статистически достоверности различий между выделенными группами нет. При наличии коллатерального кровотока сократительная функция левого желудочка достоверно выше (57,3% против 52,1%). Коллатеральный кровоток у больных с рецидивами болевого синдрома выявлен в 16% случаев, у больных без рецидивирования болевого синдрома выявлен в 44,7% случаев.

5. При наблюдении 8,2 месяцев возникновение стенокардии напряжения в группе больных с ранним эндоваскулярным лечением составляет — 8%. В группе больных с отсроченным проведением эндоваскулярного лечения возникновение стенокардии напряжения у 13,2% больных, повторные госпитализации с клинической картиной нестабильной стенокардии — 13,2%, рецидивы инфаркта миокарда 5,3% случаев. Эти данные свидетельствует о большей эффективности проведения эндоваскулярных процедур в ранние сроки госпитализации больных инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST с рецидивированием болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST и нестабильным течением (рецидивирование болевого синдрома) рекомендовано более раннее (экстренное) проведение коронароангиографии для определения дальнейшей тактики лечения. При длительном анамнезе ИБС (более 6 месяцев) и не рецидивировании болевого синдрома, т.е. более спокойном течении заболевания, может быть рекомендовано проведение коронароангиографии в отсроченном (плановом) порядке.

2. При госпитализации больного инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST, с наличием болевого синдрома и изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде косонисходящей депрессии сегмента ST рекомендуется проведение коронароангиографии в экстренном порядке.

3. Проведение нагрузочной пробы для оценки изменения конечной части желудочкового комплекса до плановой коронароангиографии не требуется. При выписке больного инфарктом миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST из стационара без проведения коронароангиографии, необходимо проведение нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ для оценки прогноза заболевания и определения соответствующих рекомендаций.