Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эффективность хирургической реваскуляризации и клеточной терапии в лечении больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

ЛУКАШЕНКО ВАДИМ ИГОРЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОМ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ш 2013

005531515

Санкт - Петербург 2013

005531515

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт -Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Немков Александр Сергеевич

профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Гриценко Владимир Викторович

профессор кафедры госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, Лазарев Сергей Михайлович

профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СПб ГПМУ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

ФГБУ "Федеральный Центр Сердца Крови и Эндокринологии им. В.А. Алмазова"

Защита состоится «_» _2013 года в _. часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении «Санкт — Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: Санкт — Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт — Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации». Адрес: Санкт — Петербург, ул. Л. Толстого 6/8.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Актуальность исследования

Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя наиболее тяжелые клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС) - острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом и без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию.

Количество оперативных вмешательств, проводимых в Российской Федерации по поводу ОКС, со временем увеличивается. В частности, доля пациентов, которым выполнялось чрескожное вмешательство (4KB) при ОИМ в 2011 году составила 27,6 % от общего количества проведенных. Это больше, чем в 2009 и 2010 гг- 24,0 и 24,1 % соответственно [Бокерия JI. А. и др., 2011]. Однако хирургическое лечение обеспечивает оптимальные результаты при его применении в кратчайшие сроки от начала развития ОИМ. Рекомендуемое время от начала болевого приступа до проведения хирургической реваскуляризации составляет 90 минут. Тем не менее, даже в странах с развитой системой здравоохранения этот показатель не соответствует рекомендуемому. Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар пациента с ОКС в Германии составляет 192 минуты [Mark В. et al., 2006], в США 210 минут, 150 минут в Великобритании, 265 минут в Южной Корее, 270 минут в Японии [McKinley S. et al., 2004, Dracup К. et al., 2003, Fukuoka Y. et al., 2005]. Несмотря на постоянное совершенствование служб по оказанию помощи больным с ОКС, в течение последних лет сроки доставки пациентов в стационар не претерпели существенных изменений [Saczynski J. S. et al., 2008]. Оценка сроков поступления больных с ОКС в Российской Федерации затруднена в связи с отсутствием единой базы данных таких пациентов.

Помимо этого, отдельным вопросом стоит выбор оптимальной тактики у пациентов, поступивших в стационар позднее, чем через 12 часов. В таких случаях выполнение экстренной операции ассоциировано с риском развития синдрома реперфузии. Имеющиеся к настоящему моменту литературные данные противоречивы. Ряд авторов докладывают о лучших результатах хирургического лечения по сравнению с консервативным [Schomig А. et al,

2006, Бабак H. Л. и др., 2011], другими исследователями эти данные не подтверждаются [Malek L. A. et al., 2009].

Оптимальное время для проведения хирургического лечения у больных с ОКС продолжают оставаться объектом изучения [Park J. S. et al., 2011]. Ранняя реваскуляризация при ОКС в ряде случаев может приводить к дистальной микроэмболии и синдрому no-reflow [Harigaya H. et al., 2011]. С другой стороны, поздняя реваскуляризация ассоциируется с неизбежной гибелью кардиомиоцитов и, как следствие, развитием сердечной недостаточности (СН) в отдаленном периоде [Kelly D. J. et al., 2011].

Опасность развития СН у больных с ОКС диктует необходимость поиска дополнительных методов, направленных на уменьшение образования соединительнотканного рубца в зоне некроза миокарда и предотвращение ремоделирования миокарда и активации нейрогуморальных систем, ведущих к развитию CH. Одной из таких методик является клеточная терапия. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеаров костного мозга (АМКМ) в целом ряде исследований продемонстрировало свою эффективность и безопасность [Schaefer A. et al., 2006, Meyer G. P. et al., 2009, Assmus B. et al., 2010]. Особенностью уже опубликованных результатов исследований является включение в них больных, поступивших в течение 12 часов от начала заболевания и перенесших реваскуляризацию в экстренном порядке. Эффективность и безопасность клеточной терапии у пациентов, поступивших позднее 12 часов от начала болевого синдрома требует дальнейшего изучения.

Говоря о развитии СН и, как следствие, риске неблагоприятного исхода, следует сказать, что к настоящему моменту хорошо изучены многие предикторы данного процесса. Так, известен ряд маркеров, определяемых в плазме крови, которые свидетельствуют о высоком риске развития неблагоприятного исхода у пациента. К ним относятся мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide — BNP) [Wang L. F. et al., 2005], Tenascin-C (TN-C) [Sato A. et al., 2012], копептин (С - терминальная часть прогормона вазопрессина) [Khan S. Q. et al., 2007] и ряд других. Однако

использование подобных показателей в широкой клинической практике затруднено. В связи с этим продолжаются исследования, направленные на выявление предикторов неблагоприятного исхода у больных с ОКС.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом за счет реваскуляризации и клеточной терапии.

Задачи исследования:

1) Оценить эффективность и безопасность использования сочетания эндоваскулярной реваскуляризации и клеточной терапии у больных с острым коронарным синдромом.

2) Провести сравнительный анализ сроков госпитализации пациентов при остром коронарном синдроме.

3) Оценить динамику клинической картины, эхо - кардиографических данных, показателей качества жизни у пациентов, перенесших оперативное вмешательство и получавших консервативное лечение по поводу острого коронарного синдрома в течение 1 года после начала заболевания.

4) Выявить прогностические критерии неблагоприятных исходов среди больных с острым коронарным синдромом.

Научная новизна:

1) Впервые оценена возможность и безопасность сочетания реваскуляризации и клеточной терапии у больных острым коронарным синдромом среди пациентов с поздней госпитализацией.

2) Проведен сравнительный анализ сроков от начала болевого синдрома в грудной клетке до поступления больного в стационар на примере одного кардиологического центра города Санкт-Петербурга.

3) Проведена оценка динамики клинических и инструментальных данных у пациентов с ОКС при консервативном и хирургическом лечении, в том числе поступивших в стационар позднее 12 часов от начала болевого синдрома.

4) Впервые выполнен анализ эффективности применения аутологичных мононуклеаров костного мозга у больных с поздней (более 12 часов) госпитализацией в стационар.

Практическая значимость:

Проведенный сравнительный анализ сроков поступления пациентов с ОКС в стационар и выявленная у 39 % больных поздняя госпитализация позволяют рекомендовать усиление санитарно - просветительской работы с целью улучшения этого показателя.

Выявление предикторов повышенного риска летального исхода в течение года после ОКС позволяет выделять из общей когорты пациентов, которые требуют более агрессивного подхода в лечении, прежде всего хирургическом.

Предложенную методику интракоронарного введения аутологичных мононуклеаров костного мозга целесообразно рекомендовать для улучшения результатов хирургического лечения больных с ОКС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Летальность в течение 1 года, данные клинической картины, показатели качества жизни, эхо - кардиографические критерии имеют лучшую динамику у больных с хирургическим лечением острого коронарного синдрома, по сравнению с больными, получавшими консервативное лечение, в том числе при поздней реваскуляризации.

2) Сочетание реваскуляризации и интракоронарного введения АМКМ у больных с острым коронарным синдромом и поздней госпитализацией является безопасной процедурой и улучшает результаты по сравнению с проведением только реваскуляризации.

3) Предикторами повышенной летальности в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом являются возраст более 65 лет, отсутствие проведенного хирургического лечения, конечно - диастолический размер более 55 мм, конечно - систолический размер более 45 мм.

Апробация и внедрение результатов работы в практическую деятельность:

Результаты исследования используются в клинической практике отделения сердечно - сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии и используются при преподавании курса факультетской хирургии и курса последипломного образования по сердечно - сосудистой хирургии ГБОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт — Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Публикации:

По результатам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в рецензируемых ВАК журналах.

Личное участие автора в получении результатов:

Автор на протяжении времени исследования консультировал всех больных с ОКС и участвовал в принятии решения о дальнейшей тактике лечения. Во время нахождения больных в клинике факультетской хирургии являлся лечащим врачом данных пациентов. Участвовал в выполнении операции аорто - коронарного шунтирования у всех больных, выполнял отдельные этапы оперативного вмешательства. Осуществлял наблюдение и обследование пациентов в течение 1 года.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика пациентов

В исследование были включены пациенты, поступившие в терапевтические клиники СПбГМУ в экстренном порядке с диагнозом «острый коронарный синдром», а также пациенты, у которых во время нахождения в

клинике факультетской хирургии развивалась клиническая картина острого коронарного синдрома.

Всего в исследовании приняло участие 117 человек с диагнозом «острый коронарный синдром». 46 пациентам выполнялось оперативное лечение, эти больные сформировали группу хирургического лечения. Группу консервативного лечения составил 71 пациент, которым оперативное лечение не проводилось. Тактика принятия решения представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Схема дизайна исследования Перед проведением хирургического лечения всем больным предлагалось сочетать реваскуляризацию с интракоронарным введением аутологичных мононуклеаров костного мозга. При получении согласия на данную процедуру перед коронарографическим исследованием выполнялся забор костного мозга, выделение мононуклеарной фракции и внутрикоронарное её введение во время коронарографии.

При поступлении пациента с диагнозом «ОКС с подъемом БТ» и сроком от начала болевого приступа не более 12 часов, после получения

информированного согласия, пациенту в экстренном порядке проводилась коронарография с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием.

В случае, если время от начала болей до поступления в стационар превышало 12 часов, коронарография и оперативное лечение проводилось на 14 - 21е сутки в связи с высоким риском развития реперфузионного синдрома.

Если по данным клинической картины, ЭКГ и анализа крови на тропонин и КФК - МВ больному выставлялся диагноз «ОИМ без зубца <3», коронарография выполнялась на 14 - 21е сутки. Выбор методики оперативного вмешательства зависел от данных коронарографического исследования — ангиопластика и стентирование коронарных артерий или аорто — коронарное шунтирование (АКШ).

При уровне кардиоспецифических ферментов, не превышающем норму, больному выставлялся диагноз «нестабильная стенокардия». Коронарография таким пациентам проводилась в течение 72 часов. Выбор методики операции — ЧКВ или АКШ - осуществлялся аналогично пациентам с ОИМ без зубца С?. Распределение больных в зависимости от выполненной операции представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных группы хирургического лечения по выполненной операции

АКШ АКШ и интракоронар ное введение АМКМ ЧКВ ЧКВ и интракоронар ное введение АМКМ

Количество больных, п 14(30%) 4 (9 %) 24 (52 %) 4 (9 %)

В таблице 2 представлено распределение больных групп хирургического и консервативного лечения по полу и возрасту.

Как видно из представленных данных, группы достоверно не отличались по полу и возрасту.

Таблица 2 - Распределение больных групп хирургического и консервативного лечения по полу и возрасту

Группа хирургического лечения Группа консервативного лечения Р

Средний возраст всех пациентов, лет 61,1 ±8,12 (46 - 79) 62, 84 ± 12,27 (34 - 96) >0,05

Средний возраст мужчин, лет 60,48 ± 8,25 (46 - 79) 60,9 ±10,9 (34-81) >0,05

Средний возраст женщин, лет 62,69 ± 7,98 (46-73) 65,93 ± 13,83 (37 - 96) >0,05

Частота встречаемости сопутствующих заболеваний, отягощенной наследственности, хронических интоксикаций представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Данные анамнеза пациентов групп хирургического и консервативного лечения

Группа хирургического лечения (46 пациентов). Группа консервативного лечения (71 пациент). Р

Курение 25 (54 %) 42 (59 %) >0,05

Артериальная гипертензия 20 (43 %) 31 (43 %) >0,05

Сахарный диабет 8(17%) 11 (15%) >0,05

ОИМ в анамнезе 27 (58 %) 45 (63 %) >0,05

Отягощенная наследственность по ИБС 19 (41 %) 28 (39 %) >0,05

Пациенты из групп хирургического и консервативного лечения во время нахождения в стационаре получали стандартную консервативную терапию в соответствии с рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома.

Поскольку диагноз «острый коронарный синдром» является временным, за время нахождения в стационаре у больного формулировался окончательный диагноз. Частота встречаемости больных с различными нозологическими формами представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение больных групп хирургического и консервативного лечения по заключительному диагнозу

Нестабильная стенокардия ОИМ без зубца С? ОИМ с зубцом

Группа хирургического лечения, п (%) 14 (30 %) 25 (54%) 7 (16%)

Группа консервативного лечения, п (%) 26 (37 %) 21 (30%) 24 (33%)

Всего, п (%) 40 (34 %) 46 (40 %) 31(26%)

В дальнейшем проводилось наблюдение за пациентами в течение 1 года. Оценивались клиническая картина, результат теста с 6 - минутной ходьбой, данные опросника качества жизни БР - 36, данные ЭХОКГ через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного оперативного лечения. Для получения данных больные приглашались на амбулаторный прием в клинику факультетской хирургии, где им выполнялись все необходимые исследования.

Методика оперативного вмешательства

Операции аорто — коронарного шунтировнаия и стентирования коронарных артерий выполнялись по стандартной методике.

При получении согласия пациента на внутрикоронарное введение АМКМ перед проведением коронарографии выполнялась эксфузия костного мозга и получение мононуклеарной фракции. Эксфузия костного мозга осуществлялась в условиях операционной в объеме 120 мл из грудины и гребней подвздошных костей. Мононуклеарная взвесь получалась методом центрифугирования в градиенте плотности гидроксиэтилкрахмала и последующим последовательным удалением костных отломков, эритроцитов, жира и излишней плазмы с помощью плазмэкстрактора. Перед внутрикоронарным введением полученная взвесь проводилась через фильтр с ячейками до 200 микрон.

Методы обследования больных

Анализу подвергались данные из истории болезни больных, включенных в исследование. Проводилась оценка следующих данных: время от начала болевого приступа до поступления пациента в стационар, предварительный и окончательный диагнозы, показатели биохимического анализа крови: уровень холестерина, уровень тропонина, КФК -MB, данные ЭХО — КГ, значения шкал опросника качества жизни SF — 36.

В дальнейшем осуществлялось наблюдение за пациентами обеих групп. Пациенты подвергались контрольному исследованию через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.

Статистическая обработка полученных данных

Данные, полученные в ходе обследования пациентов, обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Сравнение частотных характеристик качественных показателей осуществлялось при помощи непараметрических методов у2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Оценка показателей (таких как фракция выброса, КДР, КСР) в динамике в течение года наблюдения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для расчета доверительных интервалов для частотных показателей использовался точный метод Фишера.

Для оценки статистической достоверности получаемых выводов использовалась величина р < 0,05. Окончательно вывод о наличии или

отсутствии достоверных изменений формулировался на основании сходных по сути результатов по всему набору применявшихся критериев.

Результаты исследования.

Время поступления пациентов с острым коронарным синдромом в стационар.

При обработке историй болезни (пациенты группы консервативного лечения) и сборе анамнеза (пациенты группы хирургического лечения) получены данные о времени, прошедшем от начала болевого синдрома в грудной клетке до момента поступления пациента в стационар. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение пациентов по группам в зависимости от времени между началом болевого приступа и поступлением в стационар

До 2 часов От 2 до 12 часов Более 12 часов

Количество пациентов (%) 11 пациент 11 % 52 пациента 50% 40 пациентов 39%

Согласно полученным результатам, лишь небольшая доля пациентов (11 %) поступает в течение 2 часов и менее. Группа пациентов, поступивших в период от 2 до 12 часов, составляют около половины всех больных (50 %). Этим пациентам показано хирургическое лечение в экстренном порядке, в кратчайшие сроки от прибытия в стационар. Пациенты третьей группы (39 %), у которых имела место поздняя госпитализация - позднее 12 часов, являются достаточно многочисленной и сложной для лечения группой пациентов. Оперативное лечение в кратчайшие сроки от момента поступления несет в себе высокий риск развития реперфузионного синдрома.

Клинические и ЭХО - КГ данные пациентов из групп хирургического и консервативного лечения.

Всего в исследование было включено 117 пациентов, которые были разделены на группу хирургического лечения (пациенты, которым проводилось оперативное лечение) и группу консервативного лечения. Группу

хирургического лечения составили 46 больных, группу консервативного лечения — 71.

По среднему функциональному классу сердечной недостаточности, числу стенокардитических приступов за сутки, частоте приема нитропрепаратов группы хирургического и консервативного лечения не имели достоверных различий. Помимо данных анамнеза, анализу подверглись биохимические показатели пациентов из обеих групп. Уровень креатинина пациентов из группы консервативного лечения был достоверно выше (р = 0,01). Другие показатели не имели достоверных различий между группами.

В группе консервативного лечения выявлено статистически незначимое снижение фракции выброса в течение года (р = 0,069). В группе хирургического лечения через 1 год наблюдения отмечено статистически значимое (р = 0,05) увеличение среднего значения фракции выброса с 51,92 % до 62,04 %.

■ Исходно

Группа консервативного Группа хирургического Л *!ерез лечения ' лечения гол

Рисунок 2 - Изменения фракции выброса у пациентов групп хирургического и консервативного лечения в течение года наблюдения В группе консервативного лечения отмечается статистически значимое увеличение среднего конечно — диастолического размера с 49,43 до 53,31 мм (р = 0,03), что является негативной тенденцией. В группе хирургического лечения выявлено статистически незначимое повышение среднего конечно — диастолического размера с 51,92 до 52,08 мм (р = 0,06). Таким образом, имеется тенденция к увеличению размеров левого желудочка в диастолу в обеих

группах. Однако в консервативной группе данные изменения являются

статистически значимыми.

64

□ Исходно

Группа консервативного Группа хирургического ' Через 1 год лечения лечения

Рисунок 3 - Изменения конечно — диастолического размера левого желудочка у пациентов групп хирургического и консервативного лечения в течение года

В группе консервативного лечения отмечается статистически значимое (р = 0,018) повышение среднего конечно — систолического размера с 32,6 до 35,0 мм, что говорит о проявлениях сердечной недостаточности. В группе хирургического лечения имеет место статистически значимое (р = 0,01) уменьшение среднего конечно — систолического размера с 35,58 до 33,73 мм, что является положительной тенденцией.

„ і т

1 РІ,.....

Группа консервативного Группа хирургического лечения лечения

п Исходно "Через 1 год

Рисунок 4 - Изменения конечно — систолического размера левого желудочка у пациентов групп хирургического и консервативного лечения в течение года

Для оценки качества жизни использовались данные опросника качества жизни БР - 36.

Группа консервативного Группа хирургического лечения лечения

□ исходно Л 1 год

Рисунок 5 - Изменения показателя физического здоровья (РН) у пациентов групп хирургического и консервативного лечения в течение года В группе консервативного лечения отмечено статистически незначимое

повышение среднего показателя РН с 37,63 до 44,5 (р = 0,513). В группе

хирургического лечения выявлено статистически значимое увеличение

среднего показателя РН с 37,63 до 44,05 (р = 0,005). Таким образом, в обеих

группах имеется положительная динамика физического компонента здоровья

(Physical health). При этом только в группе хирургического лечения она является

статистически достоверной.

В группе консервативного лечения отмечено статистически

недостоверное увеличение среднего показателя PF с 53,40 до 65,23 (р = 0,82). У

пациентов с хирургическим лечением имело место статистически достоверное

увеличение среднего значения PF с 47,79 до 66,71 (р = 0,04), что говорит о более

выраженной положительной динамике физического функционирования

(показатель отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает

выполнение различных нагрузок) в этой группе.

ё

I 40 ї ЗО

з

е

20 10

Группа консервативного Группа хирургического д 1 гол лечения лечения

Рисунок 6 - Изменения показателя физического функционирования (РР) у пациентов групп хирургического и консервативного лечения в течение года

Для более точного определения функционального класса сердечной недостаточности и оценки переносимости больными физических нагрузок больным выполнялся нагрузочный тест. С этой целью проводилась проба с 6 -минутной ходьбой. Исходно расстояние, проходимое пациентами за 6 минут, было больше в основной группе, однако эта разница не имеет статистической значимости (р = 0,07). В группе консервативного лечения имеет место статистически незначимое снижение пройденного расстояния (р = 0,5). В группе хирургического лечения, напротив, имеется статистически незначимое (р = 0,08) увеличение этого показателя.

540 г

і Исходно

Группа консервативного Грзтша хирургического 4

Рисунок 7 - Изменения результатов теста с 6 - минутной ходьбой в группах хирургического и консервативного лечения в течение 1 года.

-подгруппа 2 — пациенты с ОИМ и ранней госпитализацией (17 подгруппа 3 — пациенты с нестабильной стенокардией (14

Результаты обследования пациентов с хирургическим лечением по подгруппам

В группе пациентов с хирургическим лечением было выделено три подгруппы:

1. подгруппа 1 - пациенты с ОИМ и поздней госпитализацией (15 человек).

2.

человек).

3.

человек).

В группе консервативного лечения, как уже упоминалось ранее, в течение года имеет место отрицательная динамика данного показателя. В группе хирургического лечения отмечается наибольший прирост среднего показателя фракции выброса в подгруппе 3 (больные с нестабильной стенокардией), несколько меньший в подгруппе 2 (больные с ранней госпитализацией), еще меньший — в подгруппе 1 (больные с поздней госпитализацией). Однако тенденция к увеличению фракции выброса имеется во всех 3 подгруппах. То есть, независимо от конечного диагноза и сроков реваскуляризации, хирургическое лечение обеспечивает положительную динамику фракции выброса, в отличие от консервативного лечения.

Группа консервативного 1 лечения

□ ИСХОДНО л 1 год

Подгруппы

Рисунок 8 - Изменения показателя фракции выброса у пациентов основной (подгруппа 1 - пациенты с ОИМ и поздней госпитализацией, подгруппа 2 — пациенты с ОИМ и ранней госпитализацией, подгруппа 3 — пациенты с нестабильной стенокардией) и контрольной групп в течение года

16

В группе консервативного лечения отмечается статистически не значимое (р = 0,4) увеличение среднего значения конечно - систолического размера с (33,71 до 34,37). В основной группе отмечается снижение данного показателя в подгруппе 3 (больные с нестабильной стенокардией), статистически незначимое увеличение показателя в подгруппах 1 и 2 (больные с ОИМ и поздней и ранней госпитализацией, соответственно). Таким образом, наилучший результат имел место в подгруппе больных с нестабильной стенокардией, но и в двух подгруппах больных с ОИМ статистически значимой отрицательной динамики этого показателя нет.

Группа консервативного 1 лечения

□ исходно £ 1 год

Подгруппы

Рисунок 9 - Изменения показателя конечно - систолического размера у пациентов группы хирургического (подгруппа 1 - пациенты с ОИМ и поздней госпитализацией, подгруппа 2 — пациенты с ОИМ и ранней госпитализацией, подгруппа 3 — пациенты с нестабильной стенокардией) и консервативного лечения в течение года

Оценка эффективности применения аутологичных мононуклеаров костного мозга у больных с ОИМ и поздней реваскуляризацией

В подгруппе больных с ОИМ и поздней реваскуляризацией (15 человек) у 8 пациентов хирургическое лечение сочеталось с интракоронарным введением

аутологичных мононуклеаров костного мозга. У 7 пациентов проводилась только реваскуляризация.

Исходный средний показатель фракции выброса был ниже в группе пациентов с интракоронарным введением АМКМ (56,87 %), чем без введения (63, 57 %), что говорит о более тяжелом состоянии этих больных. Через год у пациентов без введения АМКМ отмечена отрицательная динамика - средняя фракция выброса снизилась с 63,57 до 60,85 %. В группе с введением АМКМ, напротив, тенденция положительная - средняя фракция выброса повысилась с 56,87 до 60,85 %. Учитывая, что при анализе всей группы пациентов с ОИМ и поздней реваскуляризацией, фракция выброса увеличивается, можно говорить о том, что положительный результат достигнут за счет больных с введением АМКМ.

■ Исходно л Через 1 год

Рис 10 - Изменения показателя фракции выброса у пациентов с ОИМ и поздней реваскуляризацией в сочетании и без сочетания с интракоронарным введением

АМКМ

Для более точной оценки влияния интракоронарного введения АМКМ проведен расчет количества больных со снижением, увеличением и отсутствием динамики фракции выброса. Полученные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Динамика ФВ у пациентов с ОИМ и поздней реваскуляризацией в сочетании и без сочетания с интракоронарным введением

АМКМ

Изменение ФВ в течение года Реваскуляризация Реваскуляризация и интракоронарное введение АМКМ Р

снижение 1 (14,29%) 3 (37,5 %) >0,05

без динамики 4 (57,14%) 0 (0 %) <0,05

увеличение 2 (28,57%) 8 (62,5 %) <0,05

Среди пациентов с введение АМКМ отмечена большая доля пациентов с приростом фракции выброса в течение года (62,5 % против 28,5 %) и эта разница является статистически достоверной (р < 0,05). Больных с не изменившейся фракцией выброса не было среди пациентов с введением АМКМ, в то же время среди пациентов без введения АМКМ такие больные составляли - 57,14 %. Таким образом, можно говорить о том, что введение АМКМ статистически значимо увеличивает долю больных с возрастанием фракции выброса.

В процессе получения и выделения АМКМ не было отмечено осложнений, непосредственно связанных с манипуляцией. По данным суточного мониторирования через 1 год после введения АМКМ у пациентов не отмечалось количества желудочковых экстрасистол, превышающие возрастную норму.

Предикторы повышенной летальности

В группе хирургического лечения в течение года наблюдения не было отмечено летальных исходов, то есть летальность составила 0 %. В группе консервативного лечения в течение года умерло 7 пациентов, и летальность

составила 9,86 %. Причины летальных исходов у пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Причины летальных исходов у пациентов

Причина летального исхода Количество пациентов, п (%)

Острый инфаркт миокарда 4 (57 %)

Прогрессирующая сердечная недостаточность 2 (29 %)

Внезапная сердечная смерть 1 (14 %)

Для выделения факторов риска проведен расчет отношения шансов (ОЯ). Для этого выделены факторы, которые могут повлиять на летальность -представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Факторы повышенного риска летального исхода в течение

года

Факторы риска Частота встречаемости среди умерших больных Частота встречаемости среди выживших больных

Возраст старше 65 лет 4 37

Конечно -диастолический размер более 55 мм 2 21

Конечно — систолический размер более 55 мм 2 2

Оперативное лечение 0 46

Летальность у пациентов с и без проведенной тромболитической терапии не имела статистически значимых отличий (р > 0,05). Таким образом, можно говорить о том, что данный вид лечения не оказывал статистически

достоверного влияния на летальность в течение года. Возможно, что подобные результаты также могут быть связаны с небольшим общим количеством пациентов, которым проводилось данное лечение - 7 больных.

Произведен подсчет отношения шансов (ОЯ) при р > 0.05 (95% доверительный интервал). Полученные данные представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Отношение шансов пациентов по некоторым факторам риска

Показатель Отношение шансов (ОЯ) р < 0.05 (95% доверительный интервал)

Возраст более 65 лет 2,63

КДР более 55 мм 19,18

КСР более 45 мм 203

Оперативное лечение 10,81

Как видно из полученных данных, возраст пациента с ОКС более 65 лет увеличивает риск погибнуть в 2,63 раза. Данный показатель представляет собой существенную ценность, так как пациенты этой возрастной категории требуют повышенного внимания и более активной (хирургической) тактики.

Отсутствие проведенного хирургического лечения увеличивает риск погибнуть в течение года в 10,81 раза, что является важным доводом в пользу оперативного лечения у больных с ОКС.

Наиболее сильными прогностическими факторами показали себя размеры левого желудочка. Увеличение конечно — систолического размера более 55 мм (норма до 57 мм) увеличивает риск погибнуть в течение года в 19,81 раза. Увеличение конечно - систолического размера более 45 мм (при норме до 43 мм) повышает риск погибнуть в 203 раза. Эти данные имеют высокую ценность еще и в связи с тем, что даже небольшое увеличение КСР выше нормы оказывает значительное влияние на прогноз больных после ОКС.

Выводы:

1) Сочетание реваскуляризации и интракоронарного введения аутологичных мононуклеаров костного мозга при остром коронарном синдроме с поздней госпитализацией является безопасной процедурой и улучшает результаты по сравнению с проведением только реваскуляризации миокарда.

2) На основании анализа работы одного кардиологического центра города Санкт - Петербурга более 1/3 пациентов с диагнозом «острый коронарный синдром» поступают в стационар позднее 12 часов от начала болей в грудной клетке.

3) Показатели выживаемости, качества жизни и функциональные показатели работы сердца в течение 1 года имеют лучшую динамику у больных с хирургическим лечением острого коронарного синдрома по сравнению с больными, получавшими консервативное лечение, в том числе при поздней госпитализации.

4) Предикторами повышенной летальности в течение года у пациентов с острым коронарным синдромом являются возраст больного более 65 лет, отсутствие проведенного хирургического лечения, конечно - диастолический размер более 55 мм и конечно - систолический размер более 45 мм.

Практические рекомендации:

1) У пациентов, поступивших с диагнозом ОКС, оправдано проведение хирургической реваскуляризации, в том числе и при поздней госпитализации.

2) У пациентов с диагнозом ОКС и поздней госпитализацией целесообразно проведение реваскуляризации сочетать с интракоронарным введением АМКМ.

3) Необходимо проведение организационных изменений для увеличения хирургической активности в группе больных с ОКС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бурное С.Н., Немков А.С., Белый С.А., Лукашенко В.И. Фракция выброса и размеры левого желудочка сердца после интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных с ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 4. - С. 16-19 (Из списка ВАК).

2. Седов В. М., Немков А. С., Афанасьев Б. В., Белый С. А., Бурное С. Н., Зверев О. Г., Бабенко Е. В., Лукашенко В. И., Нестерук Ю. А., Кобак А. Е., Азовцев Р. А., Крейль В. А., Рыжкова Д. В., Юдина О. В. Отдаленные результаты клинического применения аутологичной мононуклеарной фракции костного мозга для регенеративной терапии больных с ишемической болезнью сердца. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012. - Т. 151, № 5. - С. 11 —19 (Из списка ВАК).

3. Немков А.С., Белый С.А., Нестерук Ю.А., Бурное С.Н., Лукашенко В.И., Крейль В.А., Кобак А.Е., Рыжкова Д.В., Юдина О.В. Качество жизни у больных ишемической болезнью сердца после применения клеточной терапии. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2012 .- Т. 171, № 1. - С. 1620 (Из списка ВАК).

4. Sedov V. М., Nemkov A. S., Afanasyev В. A., Beliy S. A., Kreyl V. A., Burnos S. N., Petrov N. A., Lukashenko V. I. Clinical application of autologous bone marrow mononuclear cells in patients with coronary artery disease and severe heart failure. // The 58th Congress of The European Society for Cardiovascular Surgery (ESCVS). April 30 - May 2, 2009,Warsaw, Poland.

5. Sedov V. M., Nemkov A. S, Afanasyev B. A, Beliy S. A., Ryzkova D. A., Burnos

5. N., Petrov N. A., Lukashenko V. I. Application of bone marrow mononuclear cells in patients with non-acute coronary artery disease and severe heart failure (3 year follow-up). // Congress Heart Failure 2009, Nice, France, 30 May - 2 June 2009. Abstract:434.

6. Nemkov A. S., Sedov V. M., Afanasyev B. A, Beliy S. A, Ryzkova D. A., Burnos S. N., Petrov N. A., Lukashenko V. I. Intracoronary transplantation of autologous

mononuclear bone marrow cell for secondary coronary revascularisation after coronary surgery and coronary interventions in patients with non-acute coronary artery disease (3 year follow-up). // Congress PCR 2010, Paris, France, 26 -29 May.2010, Abstracts.

7. Sedov V. M, Nemkov A. S., Afanasyev D. A., Beliy S. A, Burnos S. N., Petrov N. A., Lukashenko V. I., Nesteruk Y. A., Babenko E. V., Ryzkova D. A. Intracoronary transplantation of autologous mononuclear bone marrow cell in patients with non-acute coronary artery disease and severe heart failure (6 year experience). // Congress Heart Failure 2010, Berlin, 29 may-2 June, Abstracts.

8. Седов B.M., Немков A.C., Белый C.A., Бурное С.Н., Лукашенко В.И., Нестерук Ю.А., Азовцев Р.А., Крейль В.А., Бабенко Е.В., Юдина О.В, Рыжкова Д.В. Отдаленные результаты применения клеточной терапии у больных с ишемической болезнью сердца. // XI съезд хирургов Российской Федерации. Волгоград 25-27 мая 2011 года. Тезисы докладов. С. 302.

9. Nemkov A. S., Sedov V. М., Afanasyev В. A., Beliy S. N., Babenko Е. V., Burnos S. N., Lukashenko V. I., Nesteruk Y. A.. Minimally fractioned bone marrow may be an optimal stem cell source for myocardial repair. //Bone marrow transplantation. Abstract book. - 2011. - Vol. 46, № 1. - P. 49-50.

10. Nemkov A.S, Sedov V.M., Afanasyev B.V., Beliy S.A., Babenko E.V., Burnos S.N., Lukashenko V.I.,Nesteruk Yu.,A., Azovtsev R.A., Kreyl V.A.,Kobak A.E., Ryzhkova D.V. Selected oral presentations: Long-term results of intracoronary administration of autologous bone marrow mononuclear cells in patients with inoperable coronary artery disease and heart failure. // Arrythmias &Heart Failure. Marseille, France. May 27-28 2011. P. 34.

Подписано в печать 11.06.13 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.4 Тираж 100 Заказ 02/06 печать

Отпечатано в типографии «Фапкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)