Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-экономическое обоснование деятельности кардиологического отделения крупного многопрофильного стационара

На правах рукописи

004601319

ЛЕБЕДЕВА ДИАНА НИКОЛАЕВНА

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Санкт-Петербург 2010 г.

2 2 ДПР 2010

004601319

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Емельянов Олег Владиславович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Микиртичан Галина Львовна;

- доктор медицинских наук Тришин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита состоится 2010 г. в /^Часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул.А.Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: по адресу: Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан « апреля 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни системы кровообращения в XXI веке сохраняют лидирующее положение в формировании причин смертности и первичного выхода на инвалидность взрослого населения. В последние годы официальные статистические данные свидетельствуют и о негативной динамике показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения в большинстве регионов России (Беленков Ю.Н., 2001; Щепин О.П., Петручук O.E. 2008; Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., 2008; Максимова Т.М. и соавт., 2009).

Реформирование отечественного здравоохранения, начавшееся в 90- е годы прошлого века, внесло определенные коррективы в организацию специализированной кардиологической медицинской помощи (Аронов Д.М., 2002,2007; Шляхто Е.В., 2006). Важнейшим средством снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и одновременно реальным фактором улучшения качества жизни и ее продолжительности стала сердечно-сосудистая хирургия. (Бокерия JI.A. и соавт., 2001). Важно также отметить, что в сложных социально-экономических условиях сохранен принцип этапности при лечении больных с острым коронарным синдромом. Одним из этапов является восстановительное лечение больных в условиях санатория местного типа после курса интенсивного лечения в кардиологическом отделении. Однако при отборе пациентов для направления на санаторно-курортную реабилитацию в настоящее время учитывается не только наличие показаний и отсутствие противопоказаний, но и социальный статус пациента. На санаторно-курортную реабилитацию направляются только работающие пациенты.

В последние годы отмечается существенный рост уровня госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения, как в специализированные кардиологические отделения, так и в терапевтические отделения. В связи с этим резко возросла нагрузка этих отделений при неизменном штате сотрудников. Недостаточно активно в кардиологическую службу внедряется принцип дифференциации коечного фонда больниц по степени интенсивности лечения и ухода. Пациенты, прошедшие курс стационарного лечения, и имеющие выраженные ограничения деятельности, крайне редко переводятся в отделения сестринского ухода. До настоящего времени не решен вопрос по организации адекватного восстановительного лечения больных с заболеваниями системы кровообращения, прошедших стационарное лечение в специализированном кардиологическом отделении, но имеющих противопоказания для санаторно-курортной реабилитации. В последние годы не проводились комплексные исследования, посвященные анализу деятельности специализированных кардиологических отделений и их роли в комплексном лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, изучению влияния способа оплаты стационарной помощи на уровень госпитализации больных в кардиологические отделения, показатели

использования коечного фонда этих отделений и качество оказываемой в них медицинской помощи.

Целью данного исследования является проведение комплексного анализа деятельности кардиологических отделений многопрофильных стационаров и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

1.Проанализировать уровень общей и первичной заболеваемости взрослого населения крупного города болезнями системы кровообращения в динамике за 1998-2007 гг.

2.Изучить уровень обеспеченности взрослого населения крупного города специализированной стационарной кардиологической медицинской помощью, показатели использования коечного фонда кардиологических отделений, показатели летальности среди лечившихся в них больных в динамике за десятилетний период и факторы, влияющие на уровень этих показателей.

3.Проанализировать демографический и нозологический состав больных кардиологического отделения и больных с болезнями системы кровообращения, лечившихся в терапевтическом отделении многопрофильного стационара, сроки и исходы их лечения.

4.Провести социологический опрос пациентов, лечившихся в стационаре по поводу болезней системы кровообращения, с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной и амбулаторной, в том числе и специализированной кардиологической помощи.

5.Изучить преимущества и недостатки разных форм оплаты стационарной кардиологической помощи.

6.Проанализировать результаты экспертной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи больным кардиологического профиля.

7.Сформулировать рекомендации по совершенствованию организации работы кардиологических отделений многопрофильных больниц в современных условиях.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые были изучены особенности организации специализированной кардиологической стационарной помощи в крупном городе в условиях применения разных способов ее оплаты. Для определения реальных потребностей населения в кардиологической помощи проанализированы уровень и структура общей и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения крупного города в динамике за 10 лет. Изучена сеть стационарных учреждений, в составе которых функционируют кардиологические отделения, и основные показатели их деятельности. Проведен анализ демографического и нозологического состава больных кардиологического отделения крупного многопрофильного стационара, результаты их лечения. Изучено мнение пациентов о доступности стационарной помощи, их удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи в кардиологическом отделении. Проведена экспертная оценка качества лечения больных в кардиологическом

отделении и социологический опрос пациентов кардиологического профиля в крупной многопрофильной больнице.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования выявлены основные проблемы организации стационарной кардиологической помощи в крупном городе, определены основные факторы, влияющие на потребности населения в специализированной стационарной кардиологической помощи, показатели использования коечного фонда, уровень летальности. Разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию деятельности кардиологических отделений многопрофильных больниц в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода.

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в работе кардиологических отделений многопрофильных больниц Санкт-Петербурга, в работе Санкт-Петербурсгкого научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова для студентов и клинических ординаторов, в учебном процессе AHO ДПО «Институт реформ здравоохранения» при проведении циклов профессиональной переподготовки и усовершенствования для руководителей учреждений здравоохранения и экспертов страховых компаний.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной 60 - летию ВОЗ (Киев, апрель, 2008); научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, апрель 2009); научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга, заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова Росздрава (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.),

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в том, что автором сформулированы цель и задачи диссертационного исследования, разработана программа исследования, выполнен сбор фактического материала и подготовка его к статистической обработке, обобщение и анализ результатов исследования. Промежуточные результаты регулярно проверялись научным руководителем. Доля участия автора в сборе информации - 95 %, обработке материала 90 %, в обобщении и анализе материала-100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Медико-демографическая характеристика пациентов кардиологического отделения многопрофильной больницы и ее влияние на показатели качества и эффективности стационарной помощи.

2.Результаты изучения преимуществ и недостатков различных форм оплаты стационарной кардиологической помощи и их влияния на уровень госпитализации населения и показатели использования коечного фонда кардиологических отделений.

3.Основные направления совершенствования организации стационарной кардиологической медицинской помощи населению крупного города в условиях дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 152 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций , списка литературы, включающего 228 источников (в том числе 95 — иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной организации медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в разных странах и в различных регионах Российской Федерации.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга, оказывающих населению специализированную кардиологическую помощь, показателей использования коечного фонда кардиологических отделений стационаров города за десятилетний период (1998-2007 гг.). Показатели были рассчитаны по данным официальных статистических отчетов - Ф-30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», Ф-14 «Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения». Изучение медико-демографического состава пациентов, объема оказанной им помощи и исходов их лечения проводилось в СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница». По специальной разработанной программе проведен социологический опрос пациентов кардиологического отделения и больных кардиологического профиля, лечившихся в терапевтическом отделении. Проведена экспертиза качества оказания стационарной помощи пациентам кардиологического профиля в крупном многопрофильном стационаре.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок и традиционные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателя уг , показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и

достоверности их разности, показателей динамического ряда, а также прямой метод стандартизации и корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило - 5524 единицы.

В третьей главе за десятилетний период представлена динамика показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения, показателей обеспеченности населения специализированной кардиологической помощью и показателей использования коечного фонда кардиологических отделений городских больниц и клиник федерального подчинения. По сравнению с 1998 г. в 2007 г общая заболеваемость взрослого населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения увеличилась в 2, 1 раза (с 216,9 %о до 452,5 %о), в то время как в целом общая заболеваемость взрослого населения возросла в 1,6 раза (с 1170,8 %о до 1821,8 %о). Уровень общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения в 2007 г. в 1,7 раза превышал уровень аналогичного среднего показателя по России (соответственно 454,5 %о и 258,7 %о). Показатель первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга увеличился с 472,3 %о в 1998 г. до 609,9 %о в 2007 г. (+ 29,1 %), а показатель первичной заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличился в 2,2 раза (с 12,2 %о до 26,8 %о). Несмотря на рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, число кардиологических коек, функционирующих в петербургских стационарах системы Минздравсоцразвития, сократилось за 10 лет на 7,4 % (с 2825 коек в 1998 г. до 2616 коек в 2007 г.). Причем, в стационарах городского подчинения была ликвидирована или перепрофилирована каждая десятая кардиологическая койка. Число кардиологических коек в стационарах федерального подчинения увеличилось с 480 коек в 1998 г. до 510 коек в 2007 г. (+ 6,3 %). На фоне уменьшения числа кардиологических коек в городских больницах, число пациентов, поступивших в течение года на кардиологические койки стационаров системы Минздравсоцразвития, увеличилось с 47516 в 1998 г. до 63790 чел. в 2007 г. (+ 34,3 %). Практически таким же оказался темп прироста числа госпитализаций больных на специализированные кардиологические койки в стационарах городского подчинения (+ 34,0 %), а число госпитализированных больных увеличилось с 41816 чел. до 56025 чел. Весьма существенно увеличилось и число госпитализаций пациентов на кардиологические койки клиник ВУЗов и НИИ: с 5700 чел. в 1998 г. до 7765 чел. в 2007 г. (+ 36,2 %).

Изучение числа коек и числа госпитализаций больных на койки кардиологического профиля в динамике показало, что и в системе городского, и в системе федерального подчинения на протяжении десятилетнего периода сокращение или увеличение числа коек данного профиля производилось без глубокого анализа сложившегося уровня госпитализации больных. Поэтому сокращение числа кардиологических коек на фоне резкого увеличения числа госпитализаций больных на койки данного профиля привело к вполне ожидаемому в этом случае увеличению среднегодовой занятости кардиологической койки. В стационарах городского подчинения уровень

данного показателя увеличился в 2007 г. по сравнению с 1998 г. на 6,2 %, а в клиниках федерального подчинения - на 4,8 % . В 2007 г. среднегодовая занятость кардиологической койки в больницах городского подчинения составила 372, 8 дня, а в стационарных учреждениях федерального подчинения, несмотря на рост среднегодовой занятости кардиологической койки, в конце исследуемого десятилетнего периода уровень данного показателя не достиг рекомендуемого, составив лишь 248,8 дня. Эти данные свидетельствуют о том, что кардиологические службы стационарных учреждений городского и федерального подчинения планируются и функционируют как две несвязанные друг с другом системы. В то же время отсутствие такого взаимодействия приводит не только к нерациональному распределению больных кардиологического профиля между учреждениями здравоохранения разной ведомственной подчиненности, но и к неэффективному использованию коечного фонда специализированных кардиологических отделений клиник ВУЗов и НИИ.

Перегруженность коек в стационарах городского подчинения является одним из факторов, снижающих качество и эффективность стационарной медицинской помощи. Поэтому чрезвычайно важно не только констатировать само превышение рекомендуемых оптимальных нормативов, но и выявлять причины этого превышения. Как правило, к увеличению средней длительности работы койки в году приводят две причины: недостаточное число коек соответствующего профиля и увеличение числа госпитализации больных. В отношении кардиологических коек в стационарах городского здравоохранения актуальны обе причины. Но результаты корреляционного анализа показали, что в большей степени на рост среднегодовой занятости кардиологической койки оказало влияние увеличение численности больных, госпитализированных на кардиологические койки, чем уменьшение числа коек данного профиля (р = + 0,91 и р = - 0,69).

Особого внимания заслуживает динамика показателей средней длительности пребывания больных на кардиологических койках в стационарах разного подчинения. Средняя длительность лечения больных в кардиологических отделениях городских больниц сократилась с 18,3 дней в 1998 г. до 12,7 дня в 2007 г., т.е. почти на 1/3 (- 30,6 %). Снижение данного показателя в федеральных клиниках было менее значительным - на 22,1 % (с 19,5 дня в 1998 г. до 15,2 дня в 2007 г.).

Необходимо отметить, что с начала 70-х годов XX века в крупных многопрофильных больницах Санкт-Петербурга стали создаваться специализированные отделения для больных острым инфарктом миокарда, в структуре которых предусмотрены палаты (блоки) интенсивной терапии. Однако к концу 2007 г. койки данного профиля функционировали не только в составе самостоятельных специализированных отделений для больных острым инфарктом миокарда. В некоторых кардиологических отделениях была выделена определенная часть коек для данной нозологической группы больных. По сравнению с 1998 г. в 2007 г. число специализированных коек для больных острым инфарктом миокарда в больницах городского

подчинения уменьшилось с 1088 до 902 коек, в стационарах федерального подчинения со 121 койки до 100 коек. Число больных, госпитализированных на койки данного профиля в городские больницы, увеличилось с 15571 до 17350 чел., а число госпитализированных в клиники ВУЗов и НИИ уменьшилось с 1313 чел. до 1131 чел.

Уровень больничной летальности в кардиологических отделениях городских больниц в 2007 г. по сравнению с 1998 г. сократился с 3,98 % до

2.02 %, а в кардиологических отделениях стационаров федерального подчинения - с 1,02 % до 0,66 %. Относительно невысокий уровень летальности среди пациентов, лечившихся на кардиологических койках, обусловлен тем, что наиболее тяжелые пациенты поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, часть из которых умирает именно в этих подразделениях. Кроме того, некоторые пациенты с болезнями системы кровообращения поступают в терапевтические отделения, и в случае летального исхода, эти случаи пополняют печальную статистику больничной летальности этих подразделений. Поэтому в ходе исследования был изучен медико-демографический состав, сроки и исходы лечения не только пациентов кардиологического отделения, но и пациентов с болезнями системы кровообращения, лечившихся в терапевтическом отделении одного из крупнейших городских стационаров.

В четвертой главе анализируется возрастно-половой и нозологический состав пациентов, лечившихся по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы в кардиологическом и терапевтическом отделении, влияние состава пациентов на сроки лечения, показатели летальности и результаты социологического опроса пациентов. Результаты исследования показали, что, несмотря на перегруженность кардиологического отделения базовой многопрофильной больницы, среди лечившихся в данном отделении пациентов

7.3 % (107 чел.) составили больные с заболеваниями, не входящими в класс МКБ-Х «Болезни системы кровообращения». Из общего числа «непрофильных» больных более 1/3 - 34,7 % - составили пациенты с болезнями органов дыхания, почти каждый пятый «непрофильный» пациент (18,7 %) лечился по поводу заболеваний нервной системы. Почти равную долю составили пациенты с заболеваниями эндокринной системы и с новообразованиями (14,0 % 12,1 %). Каждый десятый «непрофильный» пациент лечился в кардиологическом отделении по поводу заболеваний органов пищеварения (9,3 %). Пациенты с заболеваниями, вошедшими в другие классы МКБ-Х, суммарно составили 11, 2 % . Важно отметить, что у 83,2 % «непрофильных» пациентов кардиологического отделения с основными заболеваниями, не относящимися к сердечно-сосудистым заболеваниям, все-таки имели место сопутствующие болезни системы кровообращения. Причем, в ряде случаев именно тяжесть сопутствующего заболевания в момент госпитализации и стала причиной направления пациента в кардиологическое отделение. При этом необходимо отметить, что даже при наличии заболеваний системы кровообращения как основного диагноза, далеко не все

пациенты данной нозологической группы подлежат госпитализации в специализированное кардиологическое отделение.

Как и большинство крупных многопрофильных больниц Санкт-Петербурга, Мариинская больница в течение многих лет работает с большой перегрузкой и нозологический состав, направляемых и доставляемых в приемное отделение пациентов, не всегда соответствует возможностям приема этих пациентов специализированными отделениями больницы. И в ряде случаев при решении вопроса об отборе пациентов (в том числе и пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы) для госпитализации в терапевтическое, либо специализированное кардиологическое отделение учитывается не только диагноз заболевания, но и возраст пациента.

Сравнительный анализ летальности среди больных, лечившихся по поводу острого и повторного инфаркта миокарда в терапевтическом и кардиологическом отделениях, свидетельствует о существенных различиях этих показателей. Так, летальность среди пациентов, лечившихся по поводу острого инфаркта миокарда в терапевтическом отделении, составила 25,7 %, а в кардиологическом отделении - 9,3 %. Более существенно отличаются показатели летальности среди пациентов, лечившихся по поводу повторного инфаркта миокарда. В терапевтическом отделении летальность в данной нозологической группе больных составила 57,1 %, а в кардиологическом - 8,8 % . Расчеты свидетельствуют о наличии существенного влияния профиля отделения на уровень летальности больных от инфаркта миокарда ( %2 = 6,64, р < 0, 01). Определенное влияние на уровень летальности в этих отделениях оказал разный возрастной состав больных. Доля лиц 70 лет и старше в терапевтическом отделении существенно выше, чем в кардиологическом (соответственно 60,0 % и 33,3 %, I = 2,84). Однако, различие возрастного состава пациентов, лечившихся по поводу острого инфаркта миокарда в разных отделениях, являются далеко не единственной причиной. О наличии других и, видимо, более значимых причин свидетельствует стандартизованный по возрасту показатель летальности в данной нозологической группе. Расчеты показали, что, если бы в терапевтическом отделении при фактических повозрастных показателей летальности от острого инфаркта миокарда возрастной состав пациентов был таким же, как в кардиологическом отделении, показатель летальности в данной нозологической группе пациентов терапевтического отделения составил бы не 25,7 %, а 21,4 %, что также выше, чем в кардиологическом отделении. Следует отметить, что штатное расписание терапевтического и кардиологического отделения и нормативы нагрузки врачебного, среднего и младшего медицинского персонала отличаются весьма существенно. В специализированном кардиологическом отделении штатное расписание более адаптировано к оказанию медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения и обеспечению более качественного медицинского ухода, чем в терапевтическом отделении.

Сопоставление нормативов объемов стационарной кардиологической помощи, гарантированных Программой государственных гарантий обеспечения

граждан бесплатной медицинской помощью и реальных объемов оказанной стационарной помощи больным в кардиологических отделениях учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга свидетельствует о существенном превышении рекомендованных нормативов. Так, в соответствии с Программой госгарантий, в расчете на 1000 населения планируется 108,9 койко-дней пребывания на койках кардиологического профиля, фактический уровень данного показателя в 2007 г. составил 234,1 койко-дня на 1000 населения (в 2,2 раза больше). В то же время в целом рекомендуемые нормативы объемов стационарной помощи для взрослого населения были превышены в 2007 г. лишь на 22,5 %. Значительное превышение рекомендуемых объемов стационарной кардиологической помощи обусловлено целым рядом причин, среди которых нужно отметить и высоки й уровень заболеваемости населения Санкт-Петербурга болезнями сердечно-сосудистой системы, и наличие среди пациентов кардиологических отделений иногородних пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям.

О достаточно высокой доступности стационарной помощи, в том числе и специализированной кардиологической помощи, свидетельствуют данные социологического опроса пациентов с болезнями системы кровообращения. Большинство пациентов оценили доступность стационарной помощи на «4» и «5» баллов (77,1 %), а средняя оценка доступности стационарной помощи составила 4,06 ± 0,28 баллов. В то же время доступность помощи участкового терапевта в территориальной поликлинике респонденты в среднем оценили на 3,23 ± 0,25 баллов, а доступность помощи кардиолога в поликлинике - на 2,46 ± 0,28 баллов. Существенно отличаются и средние оценки качества амбулаторной и стационарной помощи. В среднем качество амбулаторной помощи пациенты, лечившиеся в стационаре по поводу болезней системы кровообращения, оценили на 3,17 ± 0,22 баллов, а качество стационарной помощи - на 4,26 ±0,26 баллов (t = 3,11). Более чем каждый четвертый респондент (28,6 %), имеющий право на бесплатное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, отметил, что никогда не пользовался этим правом, такую же долю составили респонденты, получающие лекарства бесплатно очень редко, 14,3 % респондентов отметили, что могут воспользоваться своим правом на бесплатное получение лекарств редко. Вполне удовлетворены уровнем льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении были менее 1/3 респондентов, отметивших, что получают лекарства бесплатно при амбулаторном лечении всегда (7,1 %) или часто (21,4 %). Таким образом, низкая доступность амбулаторной, особенно специализированной медицинской помощи, а также нерешенные проблемы льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении на фоне достаточно высокой доступности стационарной помощи оказывают влияние на уровень госпитализированной заболеваемости больных кардиологического профиля.

В пятой главе анализируются особенности организации стационарной кардиологической помощи городскому населению, результаты контроля качества оказания стационарной помощи больным кардиологического

профиля, а также преимущества и недостатки разных способов оплаты стационарной помощи.

Основной целью создания специализированной кардиологической службы в 60- 70 е годы прошлого века стало снижение летальности и инвалидизации населения от болезней системы кровообращения. В этот период при лечении больных с острым инфарктом миокарда начали использовать принцип этапности, стали открываться специализированные отделения для лечения таких больных в многопрофильных больницах и отделения восстановительного лечения в санаторных учреждениях. В настоящее время в Санкт-Петербурге экстренная стационарная помощь больным с острым коронарным синдромом оказывается в 27 стационарах. При этом сохраняется практика развертывания кардиологических коек и коек для больных инфарктом миокарда в составе терапевтических отделений, а также -госпитализация больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на терапевтические койки. В связи с этим, не смотря на внедрение новых технологий лечения, использование современных эффективных лекарственных средств, сохраняется высокий уровень летальности больных с острым инфарктом миокарда.

Определенные надежды возлагаются на предстоящую реорганизацию кардиологической помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.08. 09 № 599 н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля». Данным приказом, прежде всего, определен перечень состояний и заболеваний системы кровообращения кардиологического профиля, подлежащих плановому лечению, или требующих неотложной помощи. Отделения неотложной кардиологии могут создаваться в составе стационарных учреждений при ежегодном приеме 600 и более пациентов с состояниями и заболеваниями системы кровообращения, требующими неотложной помощи. С учетом выполняемой нагрузки и нозологического состава больных во всех крупных зональных многопрофильных больницах Санкт-Петербурга целесообразно создание таких подразделений и соответствующее их материально-техническое оснащение и кадровое обеспечение. Причем, в связи с тем, что кардиология относится к врачебным специальностям, требующим углубленной подготовки, существенно увеличивается длительность подготовки квалифицированного специалиста, а отсутствие необходимого числа врачей данной специальности может стать причиной невозможности реформирования специализированной

кардиологической помощи.

Повышение качества и эффективности лечения больных с болезнями системы кровообращения зависит и от развития кардиохирургической помощи. В последние годы, в том числе, в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» стали шире использоваться высокотехнологичные методы диагностики и лечения больных с заболеваниями системы кровообращения (коронарография, системный тромболизис,

операции аортокоронариого шунтирования, коронарной ангиопластики и др.). По сравнению с 2003 г. в 2007 г. общее число операций на сердце увеличилось в 1,8 раза (с 4069 операций в 2003 г. до 7178 операций в 2007 г.). Число операций аорто-коронарного шунтирования увеличилось в 1,9 раза (с 522 операций в 2003 г. до 976 операций в 2007 г.), а число операций ангиопластики коронарных сосудов - в 3,3 раза (с 273 до 911 операций). Увеличение числа операций на сердце невозможно без наличия определенного числа кардиохирургических коек. По сравнению с 2003 г., число кардиохирургических коек в городских больницах уменьшилось на 15,6% (со 128 коек в 2003 г. до 108 коек в 2007 г.), а в стационарах федерального подчинения число кардиохирургических коек увеличилось на 38,7 % (о 137 до 190 коек). Среднегодовая занятость кардиохирургической койки в городских больницах составила в 2007 г. 364,8 дней, а в стационарах федерального подчинения- 233,5 дней.

Увеличение числа операций на сердце и рост числа госпитализаций больных по поводу острого коронарного синдрома способствует росту потребностей данной группы пациентов в санаторно-курортной реабилитации. Однако в санатории непосредственно после стационарного лечения по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах направляются только работающие пациенты. Поэтому удельный вес больных, направленных на санаторно-курортную реабилитацию, среди пациентов, лечившихся в стационарах города по поводу нестабильной стенокардии, составил 8,5 %, среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда - 19,1 %, среди оперированных на сердце и магистральных сосудах - 13,9 %. В связи с этим необходимо развертывание коек восстановительного лечения для проведения реабилитации в стационарных условиях для неработающих пациентов и пациентов, имеющих противопоказания для направления в санаторий.

Одним из направлений повышения эффективности и качества медицинской помощи является стандартизация. Причем, стандарты используются не только для оценки и контроля качества медицинской помощи. В настоящее время в Санкт-Петербурге оплата стационарной помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется по медико-экономическим стандартам. При контроле качества медицинской помощи используются и федеральные стандарты, утвержденные соответствующими приказами Минздравсоцразвития. Одним из средств контроля качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге, является система

автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), основанной на «Национальном руководстве по кардиологии». Перечисленные стандарты для некоторых нозологических групп больных имеют существенные различия. Например, в медико-экономических стандартах лечения больных с неосложненным инфарктом миокарда не предусмотрена часть диагностических услуг, представленная в «Стандарте оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда», утвержденном приказом Минздравсоцразвития от 6.09.05 г. № 548. В частности, не включены

коронарография, определение уровня тропонина, определение группы крови и резус-принадлежности, определение антигена HBsAg Hepatitis В virus и др.

Значительную часть больных кардиологического профиля, как уже отмечалось, составляют пациенты пожилого и старческого возраста, многие из которых госпитализируется по поводу тяжелых осложнений болезней системы кровообращения и умирают в стационаре в первые дни стационарного лечения. У таких пациентов достаточно сложно собрать анамнез, получить точные сведения о предшествующем лечении и наблюдении. Поэтому из общего числа выявленных дефектов (по системе АТЭ КМП - врачебных ошибок) оказания стационарной помощи кардиологическим больным (на примере больных с нестабильной стенокардией) значительную часть составляют дефекты сбора информации о больном (72 %). Дефекты, связанные с постановкой диагноза составили 8%, дефекты лечения - 9 %, дефекты преемственности ведения больных -11%.

Повышение эффективности и качества стационарной помощи пациентам кардиологического профиля невозможно без адекватного ресурсного и финансового обеспечения. При этом следует отметить, что, начиная с 1988 г. порядок оплаты стационарной медицинской помощи, в том числе, и больным с болезнями кровообращения, менялся четыре раза. В 1988 г. финансирование стационарных учреждений по смете расходов было заменено на оплату стационарной помощи по средней стоимости пролеченного больного с учетом профиля койки. В связи с тем, что в рамках бюджетного финансирования все средства направлялись в территориальные поликлиники по подушевому нормативу, поликлиники были заинтересованы в сдерживании госпитализации. Такой способ оплаты стационарной помощи сохранялся и в первые годы развития медицинского страхования. В целях оптимизации расходов на стационарную помощь с 2002 г. для ее оплаты в системе обязательного медицинского страхования стали использоваться тарифы, предусматривающие снижение оплаты койко-дня по мере увеличения сроков стационарного лечения. Так, тариф по оплате лечения больного на кардиологической койке в первый день составлял 731,6 руб., а к концу рекомендованных сроков стационарного лечения - 366,2 руб. (в 2,0 раза меньше). В связи с этим повышалась мотивация больниц в госпитализации больных, имеющих относительные показания для госпитализации, и число госпитализаций больных на кардиологические койки городских больниц увеличилось с 48007 чел. в 2001 г. до 56 244 чел. в 2004 г. (+ 17,2 %). Кроме того, в стационарах стала существенно уменьшаться и средняя длительность лечения. Таким образом, снижение сроков стационарного лечения больных кардиологических отделений практически до уровня длительности лечения пациентов на койках хирургического профиля было обусловлено экономическими причинами. Достоинством этой системы стала дифференциация тарифов для больных, лечившихся на кардиологических койках и койках для больных острым инфарктом миокарда. Существенный рост госпитализации обусловил необходимость введения элементов глобального бюджета, предусматривающего ограничение общих доходов учреждения за счет

увеличения объемов госпитализации. Однако, эффективность данного способа неоспорима только при неизменном количестве коек и структуре коечного фонда в каждом из действующих стационаров. В настоящее время для оплаты стационарного лечения в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, как уже отмечалось, используются медико-экономические стандарты, позволяющие в максимальной степени дифференцировать оплату стационарного лечения больных с различными заболеваниями, отличающимися по тяжести и потребностям в дорогостоящих методах диагностики. Однако в связи с многоканальным финансированием используемые медико-экономические стандарты не включают медикаментозную терапию, высокотехнологичные методы лечения и др. Тем не менее, они позволяют осуществлять дифференцированную оплату случаев стационарного лечения с учетом трудозатрат врачей и среднего медицинского персонала на выполнение различных диагностических исследований и проведение вспомогательных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения в динамике за десятилетний период свидетельствует о существенном росте этих показателей. По сравнению с 1998 г. в 2007 г общая заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась в 2, 1 раза (с 216,9 %о до 452,5 %о), а первичная заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась в 2,2 раза (с 12,2 %о до 26,8 %о). Несмотря на значительный рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения, в городских больницах за десятилетний период была перепрофилирована каждая десятая кардиологическая койка.

2. На фоне уменьшения числа кардиологических коек в городских больницах, число пациентов, поступивших в течение года на кардиологические койки стационаров системы Минздравсоцразвития, увеличилось с 47516 до 63790 чел. (+ 34,3 %). В 2007 г. среднегодовая занятость кардиологической койки в больницах городского подчинения составила 372, 8 дня, а в стационарных учреждениях федерального подчинения - лишь 248,8 дня. Полученные данные свидетельствуют о нерациональном перераспределении потоков больных с болезнями системы кровообращения между учреждениями здравоохранения различной подчиненности.

3. Результаты исследования показали, что, несмотря на перегруженность кардиологического отделения базовой многопрофильной больницы, среди лечившихся в данном отделении пациентов 7,3 % (107 чел.) составили больные с заболеваниями, не входящими в класс МКБ-Х «Болезни системы кровообращения». Однако у 83,2 % «непрофильных» пациентов кардиологического отделения все-таки имели место сопутствующие болезни системы кровообращения. Важно также отметить, что часть пациентов кардиологического профиля госпитализировались в терапевтическое отделение.

4. Сравнительный анализ летальности среди больных кардиологического профиля, лечившихся в терапевтическом и кардиологическом отделениях, свидетельствует о существенных различиях этих показателей. Так, летальность среди пациентов, лечившихся по поводу острого инфаркта миокарда в терапевтическом отделении, составила 25,7 %, а в кардиологическом отделении - 9,3 %. Летальность от повторного инфаркта в терапевтическом отделении составила 57,1 % , а в кардиологическом отделении — 8,8 % . При этом доля лиц 70 лет и старше в терапевтическом отделении существенно выше, чем в кардиологическом (соответственно 60,0 %и 33,3%, t = 2,84).

5. В специализированном кардиологическом отделении штатное расписание более адаптировано к оказанию медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения и обеспечению более качественного медицинского ухода, чем в терапевтическом отделении.

6. В последние годы отмечается существенный рост количества кардиохирургических операций, выполненных в стационарных учреждениях Санкт-Петербурга: с 4069 операций в 2003 г. до 7178 операций в 2007 г. (в 1,8 раза). Увеличение числа операций на сердце требует увеличения числа кардиохирургических коек. По сравнению с 2003 г., число кардиохирургических коек в городских больницах уменьшилось на 15,6 %, а среднегодовая занятость кардиохирургической койки составила в 2007 г. 364,8 дней.

7. Увеличение числа операций на сердце и числа госпитализаций больных по поводу острого коронарного синдрома способствует росту потребностей данной группы пациентов в санаторно-курортной реабилитации. Но в санатории непосредственно после стационарного лечения направляются только работающие пациенты. В 2007 г. на санаторно-курортную реабилитацию были направлены из стационара 8,5 % больных с нестабильной стенокардией, 19,1 % пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и 13,9% больных, оперированных на сердце и магистральных сосудах.

8. В настоящее время в Санкт-Петербурге, при контроле качества оказания стационарной помощи используют медико-экономические стандарты, а также федеральные стандарты, утвержденные соответствующими приказами Минздравсоцразвития. В Санкт-Петербурге используется и автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП). Перечисленные стандарты имеют некоторые различия, что затрудняет объективную оценку качества медицинской помощи.

9. Анализ преимуществ и недостатков разных способов оплаты стационарной кардиологической помощи показал, что внедрение медико-экономических стандартов в современных условиях позволяет дифференцировать тарифы по оплате стационарной помощи не только по нозологическому принципу, но и с учетом фактического объема диагностических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества и эффективности стационарной кардиологической помощи необходимо обеспечить комплексное реформирование кардиологической службы, включающей также специализированную амбулаторную и скорую медицинскую помощь. Необходимо обеспечить разумный баланс в расходовании средств на развитие кардиологических диспансеров, специализированной амбулаторной, скорой и стационарной кардиологической помощи.

2. В системе здравоохранения Санкт-Петербурга необходимо провести реструктуризацию коечного фонда специализированных кардиологических отделений с учетом основных стратегических направлений развития отечественного здравоохранения, динамики показателей заболеваемости населения заболеваниями системы кровообращения и реальных потребностей населения в специализированной кардиологической помощи.

3. В связи с изменением штатных нормативов и предстоящей реструктуризацией коечного фонда кардиологических отделений необходимо в ближайшие годы увеличить объем подготовки врачей- кардиологов на последипломном уровне и внести соответствующие изменения и дополнения в программы их подготовки.

4. Целесообразно предусмотреть ответственность медицинских учреждений за госпитализацию пациентов в непрофильные учреждения (в том числе, и неполную оплату счетов за проведенное лечение). В терапевтические отделения должны направляться только те пациенты, для лечения которых в многопрофильном стационаре отсутствуют соответствующие специализированные отделения.

5. В связи с тем, что на санаторно-курортную реабилитацию после стационарного лечения направляются только работающие пациенты, необходимо создать сеть стационарных отделений восстановительного лечения для неработающих пациентов и работающих больных, имеющих противопоказания для активной санаторной реабилитации.

6. Необходимо обеспечить эффективное взаимодействие между стационарами интенсивного лечения и отделениями сестринского ухода для своевременного перевода больных с болезнями системы кровообращения, имеющих выраженные ограничения жизнедеятельности.

7. Среди критериев оценки качества стационарной кардиологической помощи первостепенное внимание необходимо уделять анализу сроков лечения в стационаре, так как у пациентов, особенно с острым коронарным синдромом, выписке или переводу в санаторий должно предшествовать достижение определенного уровня физической активности и стабилизация состояния, а не только выполнение всех лечебно-диагностических мероприятий, регламентируемых стандартами.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Шестаков, В.П. Роль стационарных лечебно-профилактических учреждений в реализации мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов/ Шестаков В.П. Лебедева Д.Н., Борисевич Е.М., Пенюгин A.B. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2007. -вып. 12.-С. 45-47.

2.Шестаков, В.П., Роль отделений реабилитации в комплексном лечении больных и пострадавших / Шестаков В.П., Рывкин А.Ю., Хохрякова JI.C., Додонова И.В., Пенюгин A.B., Лебедева Д.Н. // Восточно-Европейский журнал. - 2008. - № 1. - С. 44.

3.Клюковкин, К.С. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998 - 2007 гг. / Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008.-С. 5-8.

4.Пенюгина, E.H. Роль кардиохирургических отделений в реализации национального проекта «Здоровье»/ Пенюгина E.H., Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н., Берозашвили А.Т.// Медико- социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей. - вып.11,- Минск, 2009.- С. 272 - 274.

5.Вишняков, Н.И. Важнейшие проблемы реализации принципов охраны здоровья населения России в условиях рыночной экономики / Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н., Пенюгина E.H., Стожарова С.И. // Материалы конференции, поев. 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля (18 декабря, 2009 г.).-СПб.: СПбМАПО.- С. 183 - 186.

6.Пенюгина, E.H. Анализ показателей госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга / Пенюгина E.H., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -вып.13. - СПб., 2008.-С.114-117.

7.Лебедева, Д.Н. Медико-демографическая характеристика больных с заболеваниями системы кровообращения, лечившихся в крупном многопрофильном стационаре /Лебедева Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов.-вып.14.- СПб., 2009 - С.106 - 108.

8.Шестаков, В.П. Некоторые аспекты комплексной медицинской реабилитации инвалидов с болезнями системы кровообращения / Шестаков В.П., Хохрякова Л.С., Лебедева Д.Н., Пенюгин A.B. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.14. - СПб., 2009.- С. 278 - 281.

9.Емельянов, О.В. Особенности развития. специализированной кардиологической помощи в современных условиях / Емельянов О.В., Рывкин А.Ю., Ротарь Р.Ю., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 6. - С. 9 - 10.

Ю.Емельянов, О.В. Медико-экономические аспекты оказания медицинской помощи иностранным гражданам в крупном многопрофильном стационаре / Емельянов О.В., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2009. - вып. VII. - С. 6 - 8.

Лебедева Диана Николаевна. Медико-экономическое обоснование деятельности кардиологического отделения крупного многопрофильного стационара // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2010. - 18 с.

Отпечатано в ООО «Аркуш» Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д. 2/45 ИНН 7825442972/ КПП 78501001

усл. печат. листов 1,0 Подписано в печать 9.04.2010 г. лицензия ПЛД №69-454 Заказ №0904/1 от 9.04. 2010 г., тираж 100 экз.