Функциональная диагностика кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме

Торопов, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Функциональная диагностика кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Торопов, Александр Викторович Омск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональная диагностика кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

ТОРОПОВ Александр Викторович

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2009

003466051

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривохиокина Людмила Владимировна ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук Соколова Татьяна Федоровна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита диссертации состоится «_ г* » 2009 г. в (О часов

на заседании диссертационного совета Д 208.06^.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина,! 2.

Автореферат разослан » 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Острый коронарный синдром является клиническим проявлением развития острой коронарной недостаточности, приводящей к ишемии и некрозу миокарда (И.И. Староверов, 2005; С.Н. Терещенко, 2005; JI.M. Селезнева, 2005). Летальность больных с острым коронарным синдромом остается по-прежнему очень высокой (Ю.Н. Беленков и соавт., 2002; P.C. Карпов и со-авт., 2004; C.B. Шалаев и соавт., 2005). Прогноз и особенности реабилитации больных при инфаркте миокарда, как наиболее опасной форме острого коронарного синдрома - остается одной из наиболее актуальных проблем медицины (Т.П. Арутюнов и соавт., 2005). Отдаленный прогноз у больного с острым коронарным синдромом во многом определяют первые часы и дни болезни, поэтому очень важно прогнозировать течение и вероятность развития осложнений в остром периоде инфаркта миокарда (К. Chan et al., 2004; С.Р. Cannon et al., 2004). Самым распространенным методом диагностики при остром коронарном синдроме служит электрокардиография (Ю.Н. Беленков и соавт., 2003), но этот синдром может развиваться как с характерными изменениями на ЭКГ (M. Visser et al., 1999; R.S. Wright et al., 2002), так и без них (Е.Т. Yeh et al., 2001; P.M. Ridker et al., 2003). Таким образом, возникает необходимость изучить и определить диагностическую и прогностическую ценность других методов исследования с целью раннего неин-вазивного выявления острого коронарного синдрома. При этом важно соблюдение доступности в условиях практического здравоохранения, малозатратное™ по времени выполнения исследования и корреляции электрофизиологических, гемо-динамических и спирографических показателей. Цель работы.

Провести комплексную функциональную оценку основных параметров развития острого коронарного синдрома с целью оптимизации ранней неинва-зивной инструментальной диагностики кардиореспираторных и гемодинамиче-ских нарушений у больных, находящихся на стационарном лечении. Задачи исследования:

1. Оценить в динамике объективность и целесообразность использования различных методов функционального исследования в диагностике и прогнозировании кардиореспираторных нарушений при остром коронарном синдроме.

2. Изучить в динамике информативность, диагностическую и прогностическую ценность основных гемодинамических параметров при остром коронарном синдроме.

3. Разработать алгоритм инструментальной неинвазивной диагностики кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме.

4. Разработать способ функциональной оценки интегративного влияния вегетативной нервной системы на динамику параметров кардиореспираторной системы у пациентов с острым коронарным синдромом.

Научная новизна.

1. Разработан способ комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных кардиологического профиля, позво-

ляющий в динамике оценивать ее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и прогнозировать развитие острого коронарного синдрома.

2. Проведена оценка функционального состояния дыхательной системы у больных острым коронарным синдромом. Выявлены наиболее информативные параметры спирограммы (резервный объем вдоха, жизненная емкость легких, функциональная жизненная емкость легких и мгновенные объемные скорости), использование которых в клинической практике позволяет адекватно оценивать функцию внешнего дыхания, влияния на нее нервной и сердечно-сосудистой систем, а также способствует более достоверному прогнозу развития болезни у пациентов данного профиля в различные временные промежутки. Показано, что острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается симптомами дыхательной недостаточности смешанного типа, а острый коронарный синдром без подъема сегмента ST характеризуется признаками развития обструктивно-го типа дыхательной недостаточности.

3. Установлено, что острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, в отличие от аналогичной патологии без подъема сегмента ST, сопровождается недостаточностью кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности, что, в свою очередь, является отрицательным прогностическим признаком общего состояния пациента.

4. Разработан алгоритм использования неинвазивных функциональных тестов для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем при остром коронарном синдроме, отличающийся высокой информативностью как в кратковременной оценке, так и в долгосрочном прогнозировании общего состояния пациента.

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные данные углубляют представление о методических подходах в неинвазивной диагностике гемодинамических и кардиореспираторных нарушений при остром коронарном синдроме. Выявленные изменения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также изменения во влиянии на них вегетативной нервной системы могут использоваться в прогнозировании исхода острого коронарного синдрома.

Разработан и клинически апробирован способ оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной систем при острой коронарной недостаточности, включающий электрокардиографию, интегральную реографию, эхокардиоскопию, холтеровское мониторирование ЭКГ и спирометрию. Доказано, что наибольшей информативностью в диагностике и прогнозировании острого коронарного синдрома обладают следующие параметры: длительность интервалов QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т по данным ЭКГ; SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы по данным хол-теровского мониторирования; показатели интегральной реографии - МОК, сердечный и ударный индексы; эхокардиоскопии - толщина межжелудочковой пе-

регородки, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца; резервный объем вдоха, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и мгновенные объемные скорости по данным спирографии.

Разработанные принципы инструментальной неинвазивной диагностики при остром коронарном синдроме в динамике позволяют осуществлять достоверную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой и респираторной систем, степени адекватности механизмов компенсации сердечнососудистой недостаточности и интегрального состояния отделов вегетативной нервной системы.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации по функциональной диагностике кардиореспираторных и гемо-динамических нарушений при остром коронарном синдроме.

Полученные результаты могут служить базисом для проведения дальнейших исследований по изучению патогенетических и диагностических аспектов развития острого коронарного синдрома.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты диссертационной работы нашли применение в практике лечения больных острым коронарным синдромом в отделениях кардиологического профиля Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и Областной клинической больницы г. Омска, а также используются в лекционном курсе кафедр нормальной физиологии и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается более выраженным, чем при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, повреждением миокарда, что сказывается на адекватности кар-диальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Выраженность экстракардиальных механизмов компенсации при остром коронарном синдроме имеет разнонаправленный характер и зависит от степени повреждения миокарда и функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы.

3. Острый коронарный синдром сопровождается развитием дыхательной недостаточности, выраженность и тип которой зависит от преобладающего влияния различных отделов вегетативной нервной системы.

4. При остром коронарном синдроме необходимо оценивать интегральное состояние вегетативной нервной системы и выявлять ее преобладающие эффекты на дыхательную и сердечно-сосудистую систему, что способствует прогнозированию функционального состояния миокарда. Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на

научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Патофизиология - современной медицине» (Ижевск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва,

2007), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008), на 10-м «Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология»» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками. Список использованной литературы включает 222 источника, из них 78 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основную часть исследования было включено 30 больных, поступивших по скорой помощи в отделение кар-диореанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска в возрасте от 32 до 64 лет с диагнозом «острый коронарный синдром» (рис. 1), поставленном на основании типичной клинической картины и динамики электрокардиограмм. Больные основной группы были разделены на две: первая включала 19 человек с подъемом сегмента ST по данным электрокардиографии; вторая состояла из 11 больных без подъема сегмента ST. Группу контроля составили 22 практически здоровых добровольца в возрасте от 40 до 60 лет. Пациенты всех групп были сравнимы по возрасту, полу, росту, массе тела. Всем больным основной группы проводились функциональные исследования кардиореспираторных и гемодинамических показателей на 1-2-е, 5-6-е и 15-20-е сутки пребывания пациента в стационаре.

Критерии включения в основную группу: госпитализация в отделение кар-диореанимации в течение ближайших 12 ч после развития ангинозного приступа; наличие сохраненной систолической функции левого желудочка; возраст; добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования служили: признаки сердечной недостаточности; проведение тромболизиса; тяжелая соматическая патология; явная некоронарогенная причина ухудшения течения острого коронарного синдрома; аритмии; невозможность однозначно идентифицировать окончание зубца Т на ЭКГ; прием препаратов, удлиняющих интервал Q-T; отсутствие возможности длительного наблюдения за пациентом; отказ пациента от добровольного участия в исследовании.

Всем пациентам трехкратно проводились запись ЭКГ синхронно в 12 общепринятых отведениях, а также запись тетраполярной интегральной реограм-мы по М.И.Тищенко. Холтеровское мониторирование ЭКГ (по двенадцати параметрам) проводилось однократно на 5-6-е сутки пребывания пациента в стационаре. Для оценки вариабельности сердечного ритма использовались статистические и геометрические методы, также нами регистрировалось количество эпизодов отклонения сегмента ST от изолинии; продолжительность эпизодов

отклонения сегмента БТ; эпизоды с инверсией зубца Т и количество эпизодов тахи- и брадикардии. На 5-6-е и 15-20-е сутки проводилось эхокардиографиче-ское исследование. Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью спирографии.

Рис. 1. Дизайн исследования

Размер выборки для получения достоверных результатов проводимых исследований определяли по формуле Lopez-Jimenez F., 1998. Необходимое минимальное количество исследуемых в группах I, II и III согласно проведенным расчетам составило соответственно 14, 9 и 18 человек. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ. Расчету статистических показателей предшествовало определение характера распределения. В случае нормального распределения использовался критерий Стьюдента. При выявлении отклонения полученных значений в ва-

риационном ряде от нормального распределения использовали критерий Ман-на-Уитни. Наличие и степень корреляции определяли с помощью коэффициента Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно распределению пациентов внутри основной группы в группе I в 100% случаев наблюдалась элевация сегмента БТ (табл. 1), которая в среднем встречалась в трех отведениях. В ходе динамического наблюдения отмечалось снижение количества отведений с подъемом сегмента БТ. Подобная динамика наблюдалась и по числу отведений с депрессией сегмента БТ: если на первые сутки оно составляло в среднем 2,6±0,53 отведений, то на момент окончания терапии снижалось до нуля.

У пациентов группы И, наоборот, в момент поступления не наблюдалось подъема сегмента БТ по данным электрокардиографии. На 5-6-е и 15-20-е сутки элевация сегмента происходила только в одном из отведений, что не выходит за рамки показателей электрокардиограммы здорового человека.

В момент поступления у 18% пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ отмечалась депрессия данного сегмента в среднем в 2,5±0,52 отведениях. Однако к 5-6-м суткам наблюдения процент исследуемых с данной электрокардиографической характеристикой уменьшался вдвое, а к 15-20-м суткам снижался до нуля.

Таблица 1

Изменение сегмента STy пациентов с острым коронарным синдромом в динамике (М±оj _

—————— Группа Показатель ------_____ Группа I (п=19) Группа II (п=11) Группа III (п=22)

Количество отведений с подъемом БТ (1-2-е сутки) 3,05±0,85* 0 0

Количество отведений с подъемом БТ (5-6-е сутки) 2,71±0,61* 1,0±0,1*л 0

Количество отведений с подъемом БТ (15-20-е сутки) 2,18±0,4* 1,0±0,1*л 0

Количество отведений с депрессией ЭТ (1-2-е сутки) 2,6±0,53* 2,5±0,52* 0

Количество отведений с депрессией БТ (5-6-е сутки) 2,2±0,45* 2,0±0,39* 0

Количество отведений с депрессией ЭТ (15-20-е сутки) 0 0 0

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); л - достоверность различий по отношению к группе I (р<0,05).

В среднем максимальный подъем сегмента БТ над изолинией в группе I составлял 2,11±0,27 мм. Ежедневное уменьшение выраженности элевации данного сегмента составляла 5-7% от первоначального уровня. Уровень депрессии сегмента БТ в этой же группе изначально был ниже, и нормализация его происходила практически в два раза быстрее, чем подъема сегмента БТ. Электрокардиограммы пациентов второй группы характеризовались практически нулевым уровнем девиации сегмента БТ за весь период наблюдений.

Динамика изменений количества отведений с девиацией сегмента БТ в группе больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ имела сильную прямую корреляцию с выраженностью подъема/депрессии данного сегмента (г=0,87; р<0,001). В группе II зависимости между данными показателями выявлено не было.

На момент госпитализации у пациентов группы I в среднем в 3,2±0,32 отведениях отмечались отрицательные зубцы Т с максимальной амплитудой 2,1±0,35 мм (табл. 2), что указывало на развитие субэпккардиальной ишемии. В динамике отмечалось увеличение данных показателей к 15-20-м суткам, когда количество отведений с отрицательным Т увеличилось до 4,4±0,51, а амплитуда зубца возросла до 6,2±0,91 мм. Такая динамика может свидетельствовать о развитии аутоиммунных повреждений миокарда на 15-20-е сутки после перенесенного острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ. Однако, необходимо, отметить, что данная электрокардиографическая картина является признаком неосложненного течения данного заболевания.

Таблица 2

Изменение зубца Ту пациентов с острым коронарным синдромом в динамике (М±а)_

' Группа Показатель —----__ Группа I (п=19) Группа 11 (п=11) Группа III (п=22)

Количество отведений с отрицательным зубцом Т (1-2-е сутки) 3,2±0,32* 5,0±0,53*Л 0

Количество отведений с отрицательным зубцом Т (5-6-е сутки) 3,8±0,39* 3,8±0,89»

Количество отведений с отрицательным зубцом Т (15-20-е сутки) 4,4±0,51* 2,5±0,55*л

Амплитуда отрицательного зубца Т (шах), мм (1-2-е сутки) 2,1 ±0,3 5* 4,9±0,83*л 0

Амплитуда отрицательного зубца Т (max), мм (5-6-е сутки) 4,5±0,62* 2,8±0,71*л

Амплитуда отрицательного зубца Т (max), мм (15-20-е сутки) 6,2±0,91* 2,7±0,52*л

Несмотря на то, что первоначально в группе II количество отведений с отрицательным зубцом Т и его максимальная амплитуда на 56% и 133% соответственно были больше, чем в группе I, в динамике отмечалось резкое их снижение практически в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Этот факт может свидетельствовать об отсутствии «второй волны» кардиодеструкции у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ.

Необходимо отметить, что в группе I наблюдалась средней силы прямая корреляционная зависимость (1=0,71; р<0,01) между количеством отведений с отрицательным зубцом Т и его максимальной амплитудой в начале и на 5-6-е сутки заболевания, а на 15-20-е сутки данная связь уже характеризовалась как сильная (г=0,97; р<0,001). Такая же картина наблюдалась и в группе II, где связь между данными показателями увеличивалась и к 15-20-м суткам также

носила характер сильной корреляционной зависимости (г=0,87; р<0,001). Однако у этих больных значения данных показателей снижались. Столь разнонаправленная динамика изменений характеристик зубца Т в обеих группах свидетельствует о менее значительном первичном и вторичном повреждении миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ЭТ.

Нестабильная стенокардия наблюдалась у всех пациентов второй группы, что подтверждалось отсутствием зубца (} на их ЭКГ. Совсем иная картина наблюдалось в первой группе, где у 68% пациентов в момент поступления наличие аномального зубца <3 отмечалось в среднем в 2-3 отведениях. В ходе стационарного лечения процент исследуемых с зубцом <3 на ЭКГ возрастал, однако отмечалась тенденция к снижению количества отведений с что отражало начало фазы рубцевания миокарда.

При госпитализации пациентов основных групп отмечалось исходное увеличение длительности интервала (¿ЛБ на 12,5% по отношению к контролю (табл. 3). В процессе динамического наблюдения этот показатель нормализовался уже к 5-6-м суткам болезни. Не отмечалось различий между двумя основными группами и по длительности интервала ОТ, которая была на 11% больше контрольных значений. В тоже время нормализация данного показателя в этих группах происходила неодинаково. Если во второй группе уже к 5-6-м суткам интервал С)Т не имел статистически значимых отличий от контрольных значений, то в первой группе наблюдалась лишь тенденция к его нормализации при сохранении статистически значимого различия с показателями контроля и группы II.

Таблица 3

Изменение показателей ЭКГ у исследуемых пациентов в динамике, Ме (LQ-HQ)

------- Группа Показатель ' Группа I (п=19) Группа II (п=11) Группа III (п=22)

Интервал С)КЯ, сек (1-2-е сутки) 0,09 (0,07-0,1)* 0,09 (0,08-0,1)*л 0,08 (0,07-0,09)

Интервал С»]^, сек (5-6-е сутки) 0,08 (0,06-0,1) 0,08 (0,06-0,09)

Интервал сек (15-20-е сутки) 0,08 (0,07-0,09) 0,08 (0,07-0,09)

Интервал ОТ, сек (1-2-е сутки) 0,42 (0,40-0,45)* 0,42 (0,41-0,44)* 0,38 (0,36-0,40)

Интервал (}Т, сек (5-6-е сутки) 0,41 (0,39-0,44)* 0,39 (0,38-0,42)л

Интервал ОТ, сек (15-20-е сутки) 0,41 (0,40-0,43)* 0,39 (0,37-0,40)л

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к группе I (р<0,05).

При изучении динамики изменения ударного объема с помощью интегральной тетраполярной реографии была выявлена устойчивая тенденция к снижению данного показателя в основных группах, в большей степени проявлявшаяся у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ. Так на 5-6-е и 15-20-е сутки это снижение составило 10% и 7% соответственно по отношению к контролю и 8% и 4% по отношению к исходным значениям. Вероятно, это связано с проводимой терапией, преследовавшей цель уменьшение нагрузки на сердце, а также с вторичным повреждением миокарда в отдаленный период заболевания.

Тенденция к уменьшению минутного объема кровообращения, имевшая место у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ на протяжении всего времени наблюдения, по-видимому, связана с двумя фактами: снижением ударного объема и уменьшением вследствие проводимой терапии частоты сердечных сокращений как по отношению к контролю и группе II, так и по отношению к исходным значениям. Необходимо отметить, что и минутный и ударный объемы во второй группе имели большие значения по отношению к первой, что связано с меньшим повреждением миокарда и лучшим функционированием систем, поддерживающих системное кровообращение на должном уровне.

В группе II на момент поступления больных в стационар сердечный и ударный индексы превосходили контрольные значения на 14% и 3% соответственно и в процессе наблюдения имели лишь тенденцию к снижению, не достигая нормальных значений. В группе I, напротив, исходные значения не имели значимых различий с контрольными и при дальнейшем наблюдении снижались на 7-10% по отношению к группе II.

Нами было установлено, что острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ первоначально сопровождался снижением ОПСС и ОЦК на 5% и 11% соответственно по отношению к контролю. На 15-20-е сутки отмечалась нормализация данных показателей. У больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ, напротив, при поступлении значения ОПСС практически соответствовали контрольным. Однако на 5-6-е сутки отмечалось увеличение параметра на 12%, что, вероятно, служило компенсаторной реакцией на снижение в это же время основных показателей функционального состояния сердечной мышцы. Подобным образом изменялся и ОЦК, увеличиваясь к концу периода наблюдения на 11% по отношению к исходному уровню.

Значительное влияние на выраженность кардиальных и зкстракардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности оказывала вегетативная нервная система, активность которой была нами оценена с помощью суточного мониторирования ЭКГ. У пациентов группы I в среднем в 2,8 раза меньше в сравнении с остальными группами отмечались эпизоды элевации сегмента БТ, что связано с изначальными изменениями ЭКГ в данной группе. Иначе изменялась продолжительность эпизодов депрессии сегмента БТ: в первой группе она уменьшилась на 27% (р<0,05), тогда как во второй группе это уменьшение составило 78% к контролю.

Процент пациентов, у которых наблюдались эпизоды девиации сегмента БТ, в основных группах в среднем был в 2 раза больше, чем в группе контроля. В то же время встречаемость этого электрокардиографического отклонения в группах I и II не имела достоверных различий, указывая на его низкую специфичность в дифференциальной диагностике форм острого коронарного синдрома (8е=бЗ%, 8р=51%).

Сравнительный анализ результатов двух основных групп, приведенных в таблице 4, позволяет предположить большую активность парасимпатической нервной системы у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ по отношению к аналогичным больным с подъемом сегмента 8Т. Это

предположение подтверждается более частым наблюдением эпизодов бради-кардий (на 5%) и меньшей встречаемостью эпизодов тахикардий (на 71%) по сравнению с группой I.

Несмотря на то, что количество эпизодов брадикардии у больных острым коронарным синдромом было практически в 2 раза больше, чем у здоровых добровольцев, процент встречаемости данного признака был меньше на 20%, чем в контроле. В основной группе отмечалось уменьшение как эпизодов тахикардий, так и процента пациентов с данной характеристикой. При этом значимо уменьшалось количество эпизодов тахикардий во второй группе, где это уменьшение составило 84% по отношению к контролю, против 43% в первой группе.

Таблица 4

Количество эпизодов тахикардий и брадикардии у больных острым коронарным синдромом на 5-6-е сутки по данным холтеровского мониторированш (М±сг)

__________ Группа Показатель ——_____ Группа I (п=19) Группа II (п-11) Группа III (п=22)

Количество эпизодов тахикардии 115,1±7,97* 33,4±8,45*Л 201,9±25,1

Процент пациентов, у которых наблюдались эпизоды тахикардии 53* 64*л 91

Количество эпизодов брадикардии 219,3±25,06* 230,б±22,54* 109,6±19,34

Процент пациентов, у которых наблюдались эпизоды брадикардии 68* 64* 82

Статистически достоверное снижение ЛМЗЗО в группе I на 34% и 30% в сравнении с 1руппой II и контролем соответственно свидетельствует об угнетении вагусной активности при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ (табл. 5). Подавление активности парасимпатической нервной системы в основной группе подтверждалось и значительным снижением количества случаев, в которых разница между длительностью последовательных Я-К-интервалов превышало 50 мс (NN50), а также уменьшением процента последовательных интервалов Я-Я, различие между которыми превышало 50 мс (рМУ50). При этом в первой группе NN50 был меньше в 1,6 и 3,2 раз по отношению к группе II и контролю, а рМЫ50 уменьшался на 34% и 63% соответственно.

Таблица 5

Показатели вариабельности ритма сердца

у больных острым коронарным синдромом на 5-6-е сутки наблюдения (М±сг)

' ____ Группа Показатель __ Группа I (п=19) Группа II (п=И) Группа III (п=22)

RMSSD, мс 23,9±3,4* 35,8±3,8Л 33,9±2,9

NN50 1333,4±96,2* 2655,7±94,6*л 4233,5±129,6

pNN50, % 4,3±1,3* 6,5±1,9*л П,6±1,3

Циркадный индекс 1,2±0,1* 1,0±0,1л Q,9±0,l

Триангулярный индекс 46,6±9,2* 42,7±5,6 40,0±5,5

Интересен и тот факт, что у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST как проявление нарушения вегетативной иннервации отмечалась средней силы корреляционная зависимость (г=0,62; р<0,001) между уменьшением резервного объема вдоха по данным спирографии и снижением pNN50 по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Триангулярный индекс у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST был на 10% и 17% больше, чем в группах II и III (р<0,05), что свидетельствует о более значительном изменении низкочастотных составляющих спектрального анализа в группе I. Циркадный индекс в группе I увеличивался на 20% и 33% соответственно по отношению к группам II и III, что, скорее всего, связано с уменьшением ЧСС в ночное время. Это предположение подтверждает тот факт, что по данным ЭКГ в группах не наблюдалось статистически значимых различий по ЧСС, следовательно, увеличение циркадного индекса происходило за счет уменьшения ЧСС ночью. Относительная ночная брадикардия у пациентов первой группы связана со смещением равновесия в вегетативной нервной системе в сторону преобладания парасимпатического отдела.

Таким образом, при остром коронарном синдроме выявлено, с одной стороны, значительное подавление активности парасимпатической нервной системы в дневное время суток, а с другой — ее преобладание ночью. Отмечалось и сниженное влияние симпатической нервной системы на работу сердца, что в большей мере проявилось при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Столь разнонаправленные изменения свидетельствуют о значительном снижении суммарного влияния на синоатриальный узел как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

О более выраженном повреждении миокарда и неадекватности кардиаль-ных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST свидетельствуют и данные эхокардиоскопии (табл. 6). У больных наблюдалась тенденция к уменьшению фракции выброса и укорочения, что позволяет утверждать о наличии как сниженной контрактильной способности миокарда, так и диастолической дисфункции. Одновременно с этим при остром коронарном синдроме наблюдалось достоверное увеличение ударного объема на 14% с последующей тенденцией его к нормализации. Одновременное наличие признаков включения кардиаль-ных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности и дисфункции миокарда свидетельствует о перенапряжении левого желудочка при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, напротив, на фоне увеличенного ударного объема наблюдалось нормальные или повышенные значения фракции выброса и фракции укорочения, что отражает адекватное потребностям организма функционирование миокарда.

Острый коронарный синдром сопровождался увеличением как конечно-систолического размера, так и систолического объема левого желудочка, что свидетельствует о неспособности миокарда желудочка перекачивать кровь, которая поступает в него во время диастолы. Изменения данных показателей в

группе II в большей своей части носили характер тенденции и на протяжении всего периода наблюдений были ниже соответствующих величин больных первой группы, что лишний раз демонстрирует меньшее повреждение миокарда и его адекватную компенсаторную способность при остром коронарном синдроме без подъема сегмента 8Т.

Таблица б

Влияние острого коронарного синдрома

на функциональное состояние левого желудочка в динамике (М±а)

—_____ Группа Показатель " Группа I (п=19) Группа 11 (п=И) Группа III (п=22)

Ударный объем, мл (5-6-е сутки) 98,9±4,7* 98,7±3,6* 87Д±3,6

Ударный объем, мл (15-20-е сутки) 94,9±5,2* 97,1±3,5*

Фракция выброса ЛЖ, % (5-6-е сутки) 61,3±б,0 65,4±7,2 65,7±4,9

Фракция выброса ЛЖ, % (15-20-е сутки) 63,б±5,8 б6,1±7,4

Фракция укорочения ЛЖ, % (5-6-е сутки) 33,7±4,5 36,8±5,7 36,7±3,8

Фракция укорочения ЛЖ, % (15-20-е сутки) 35,3±4,4 37,3±5,5

Противоположная картина наблюдалась при изучении конечно-диастолического размера и диастолического объема левого желудочка. Данные показатели в группе II увеличивались соответственно на 6% и 11% по отношению к контролю, при этом средний прирост этих величин был меньше на 30%, чем в группе I. Также как и систолические, диастолические показатели при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ нормализовались в более короткие сроки, чем у больных остром коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ.

Толщина межжелудочковой перегородки у больных острым коронарным синдромом увеличивалась в среднем на 16%. На протяжении всего периода наблюдения значение данного параметра в группе I достоверно превышало на 67% показатели группы II. К окончанию исследований у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ толщина перегородки достигала контрольных значений.

Таким образом, данные, полученные с помощью эхокардиографического исследования, позволяют констатировать наличие систолической и диастоличе-ской дисфункции у больных острым коронарным синдромом. Острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ характеризовался способностью миокарда к поддержанию адекватной насосной функции сердца, в то время как острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ ассоциировался с перенапряжением сердечной мышцы и значительным снижением ее компенсаторных возможностей.

При оценке функции внешнего дыхания нами было выявлено отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) между показателями вентиляции исследуемых групп (табл. 7). Увеличение частоты дыхания в I и II группах на 612% и 10-19% и минутного объема дыхания на 12% и 5% соответственно по отношению к контролю носили лишь характер тенденций. В большей степени из-

менялась ЖЕЛ в группе I, где на 5-6-е сутки ее снижение составило 18% по отношению к нормальным показателям и 12% по отношению к группе И.

Исходя из того, что числовое выражение ЖЕЛ представляет собой сумму из значений дыхательного объема, резервного объема вдоха и выдоха, нами была выявлена ведущая роль уменьшения резервного объема вдоха у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ в снижении ЖЕЛ. Это подтверждается тем фактом, что у больных группы I при меньшей ЖЕЛ уменьшался только резервный объем вдоха, тогда как резервный объем выдоха и дыхательный объем не отличались от контрольных значений. Более того, в данной группе наблюдалась средней силы корреляционная зависимость между снижением резервного объема вдоха и уменьшением ЖЕЛ (г=0,69; р<0,01). В группе с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ отмечалась обратная картина. Нормальные значения ЖЕЛ поддерживались благодаря увеличению резервных объемов вдоха и выдоха на фоне сниженного дыхательного объема.

Таблица 7

Показатели легочных объемов

у больных острым коронарным синдромом в динамике, Ме (1*0,-110)

■——Группа Показатель ■—--- Группа 1 (п=19) Группа II (п=И) Группа III (п=22)

Дыхательный объем, л (5-6-е сутки) 0,82 (0,80-0,86) 0,71 (0,64-0,79) 0,80 (0,71-0,92)

Дыхательный объем, л (15-20-е сутки) 0,83 (0,78-0,86) 0,82(0,71-0,88)

ЧДЦ, мин"1 (5-6-е сутки) 16,55 (12,34-7,88) 18,61(15,55-9,78) 15,61 (13,46-6,76)

ЧДД, мин 1 (15-20-е сутки) 17,52 (15,32-9,06) 17,24 (13,78-932)

Минутный объем дыхания, л/мин (5-6-е сутки) 11,71 (9,37-13,02) 12,28 (10,11-3,96) 12,31 (9,95-14,01)

Минутный объем дыхания, л/мин (15-20-е сутки) 13,83(11,34-4,56) 12,91 (10,02-4,99)

Жизненная емкость легких, л (5-6-е сутки) 3,71 (3,22-4,01)* 4,21 (3,86-5,01) 4,50 (3,95-5,02)

Жизненная емкость легких, л (15-20-е сутки) 3,89 (3,21-4,42) 4,44(3,85-5,03)

Резервный объем выдоха, л (5-6-е сутки) 1,00(0,91-1,21) 1,11 (0,82-1,25) 1,00 (0,82-1,23)

Резервный объем выдоха, л (15-20-е сутки) 1,06 (0,96-1,23) 1,41 (1,21-1,69)

Резервный объем вдоха, л (5-6-е сутки) 1,78(1,56-1,91)* 2,56(2,01-2,96) 2,43(2,11-3,02)

Резервный объем вдоха, л (15-20-е сутки) 2,11(2,01-2,40) 2,00(1,63-2,35)

Результаты данного фрагмента исследований позволили оценить диагностическую значимость уменьшения резервного объема вдоха при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ. Чувствительность и специфичность данного признака составили 91% и 100% соответственно, что связано как с его наличием у

всех пациентов первой группы, так и его малой встречаемостью у больных острым коронарным сивдромом без подъема сегмента БТ и у здоровых добровольцев.

Из таблицы 8 видно, что показатели бронхиальной проходимости при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ были достоверно ниже, чем в контроле и группе II (р<0,05). Снижение объема форсированного выдоха за первую секунду на фоне нормального объема выдоха за первые 0,5 секунды свидетельствует о значительно большем сопротивлении воздушному потоку в конце выдоха при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ, а не в момент его начала. Несмотря на то, что к 15-20-м суткам оба этих показателя повышались в данной группе, они, все равно, сохраняли при этом более низкие значения по отношению к контролю.

Сниженные значения объема резервного вдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду, в конечном счете, сказывались на объеме форсированного выдоха, который на протяжении всего периода наблюдений в первой группе был меньше на 16% по отношению к остальным группам.

Таблица 8

Объем форсированного выдоха

у больных острым коронарным синдромом в динамике (М±а)

_________ Группа Показатель ' -------- Группа I (п=19) Группа П (п=И) Группа III (п=22)

Объем форсированного выдоха (ФЖЕЛ), л (5-6-е сутки) 3,8±0,7* 4,4±0,9Л 4,5±0,7

Объем форсированного выдоха (ФЖЕЛ), л (15-20-е сутки) 3,9±0,7* 4,4±0,7Л

Объем форсированного выдоха за первую секунду, л (5-6-е сутки) 2,8±0,9* 3,2±0,9 3,5±0,6

Объем форсированного выдоха за первую секунду, л (15-20-е сутки) 2,9±0,9 3,4±0,6

Объем форсированного выдоха за первые 0,5 секунды, л (5-6-е сутки) 1,9±0,4 1,8±0,3 2,01.0,4

Объем форсированного выдоха за первые 0,5 секунды, л (15-20-е сутки) 1,8±0,3 2,1±0,4

В основной группе наблюдалось достоверное снижение пиковой объемной скорости по отношению к нормальному уровню (табл. 9). При этом в группе I это снижение составило 33%, а в группе II- 22%. На 5-6-е сутки у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST данный показатель был в 1,2 раза больше, чем в первой группе, а к 15-20-м суткам практически не отличался от контроля. В группе I, несмотря на положительную динамику, к моменту выписки пиковая объемная скорость оказалась на 13% меньше значений группы II и на 18%, чем в группе III.

Снижение мгновенных скоростей у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на протяжении всего исследования было менее выражено, чем в первой группе. В конченом итоге такая закономерность реализовалась в достоверно большем значении средней объемной скорости выдоха,

которая лишь на 4% была меньше, чем в контроле (р>0,05) и на 30% больше, чем в первой группе (р<0,05).

Доказанное нами ухудшение бронхиальной проходимости при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ отрицательно сказывалось и на времени достижения пиковой объемной скорости, что, вероятно, связано с более быстрым уменьшением диаметра мелких и средних бронхов у этих пациентов. Данный показатель в первой группе снижался на 7% по отношению к остальным группам, нормализуясь к 15-20-м суткам. Отсутствие статистически достоверного снижения, по-видимому, связано с нормальной скоростью выдоха в первые 0,5 сек. В группе 11, напротив, наблюдалась незначительная тенденция к увеличению времени достижения пиковой объемной скорости.

Таблица 9

Показатели пневмотахометрии пациентов исследуемых групп

в динамике (М±а)

■—________ Группа Показатель ----- Группа I (п=19) Группа II (п-11) Группа III (п=22)

Пиковая объемная скорость, л/с (5-6-е сутки) 5,61±0,б4* 6,58±0,36*л 8,42±0,33

Пиковая объемная скорость, л/с (15-20-е сутки) 6,95±0,94* 7,92±0,63

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 25% ФЖЕЛ), л/с (5-6-е сутки) 5,08±0,95* 5,38±0,95* 7,26±0,82

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 25% ФЖЕЛ), л/с (15-20-е сутки) 5,42±0,76* 7,27±0,б6

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 50% ФЖЕЛ), л/с (5-6-е сутки) 3,7±0,46* 4,29±0,74* 5,05±0,51

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 50% ФЖЕЛ), л/с (15-20-е сутки) 4,28±0,61* 4,92±0,71

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 75% ФЖЕЛ), л/с (5-6-е сутки) 1,34±0,48* 1,72±0,5б*л 2,03±0,46

Мгновенная объемная скорость (в момент выдоха 75% ФЖЕЛ), л/с (15-20-е сутки) 1,26±0,45* 1,71±0,41*л

Средняя объемная скорость выдоха, л/с (5-6-е сутки) 2,79±0,8* 3,97±0,76л 4,13±0,25

Средняя объемная скорость выдоха, л/с (15-20-е сутки) 2,97±0,69* 3,96±0,72л

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к группе 1 (р<0,05).

Полученные данные позволяют утверждать о развитии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ смешанного типа дыхательной недостаточности, что подтверждается снижением, как емкостных показателей, так и показателей бронхиальной проходимости. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ наблюдается склонность к развитию только обструктивной дыхательной недостаточности вследствие уменьшения ряда скоростных показателей. Развитие более выраженной дыхательной недостаточности у пациентов первой группы связаны, в том числе, и с неадекватной вентиляцией легких, причиной чего может быть нарушение влияния на акт дыхания вегетативной нервной системы. В группе II в отличие от первой не наблюдалось значительных признаков на-

рушения нервной регуляции функции дыхательной системы, что подтверждалось нормальными спирографическими показателями.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований наглядно демонстрируют дезорганизацию в работе кардиореспираторной системы при остром коронарном синдроме, возникающую как вследствие ишемического повреждения миокарда, так и регуляторных расстройств вегетативной нервной системы и заключающуюся в неадекватности кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности. При этом более выраженные изменения функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдаются при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ, что, на наш взгляд, должно найти свое отражение как в ходе стационарной терапии, так и в процессе динамической оценки состояния пациентов с данным диагнозом.

Оценка же функционального состояния кардиореспираторной системы и выраженности влияния на нее определенного отдела вегетативной нервной системы у больных острым коронарным синдромом должна иметь комплексный подход и включать электрокардиографию, интегральную реографию, эхокар-диоскопию, спирографию и холтеровское мониторирование ЭКГ (рис. 2).

Поступление пациента с острым коронарным синдромом

ОКС с подъемом ОКС без подъема

сегмента ST сегмента БТ

Интегральная

реография

/Г-

Оценка минутного объема

кровообращения, сердечного и

ударного индексов.

Оценка длительности интервалов (ЗЛЭ и ОТ, выраженности подъема ЭТ, количества отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т

Холтеровское монитора рование ЭКГ

Оценка SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадного и триангулярного индексов

Оценка размеров межжелудочковой перегородки, ударного объема, систолических и диастолических размеров и объемов полостей сердца

Рис. 2. Алгоритм неинвазивной функциональной оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем при остром коронарном синдроме

выводы

1. Динамическая оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у больных острым коронарным синдромом должна базироваться на комплексном подходе и включать электрокардиографию, интегральную реографию, эхокардиоскопию, спирографию и холтеровское мониториро-вание ЭКГ. Использование меньшего количества функциональных исследований малоинформативно и может привести к ошибочным заключениям о функциональном состоянии кардиореспираторной системы и влиянии на нее вегетативной нервной системы.

2. С целью выявления нарушений электрофизиологического состояния миокарда, оценки и прогнозирования функции миокарда у больных острым коронарным синдромом необходимо оценивать на ЭКГ длительность интервалов QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуду отрицательного зубца Т, при холтеровском мониторировании - SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы, а при спирографии - резервный объем вдоха, жизненную емкость легких, функциональную жизненную емкость легких и мгновенные объемные скорости.

3. Наряду с сердечно-сосудистой недостаточностью у больных острым коронарным синдромом выявляются признаки дыхательной недостаточности. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается развитием смешанной дыхательной недостаточности, что проявляется снижением емкостных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, в то время как острый коронарный синдром без подъема сегмента ST характеризуется начальными признаками развития обструктивного типа дыхательной недостаточности, проявляющимися уменьшением пиковой и мгновенных объемных скоростей.

4. Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и степени адекватности компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой недостаточности у больных острым коронарным синдромом более информативно проводить с помощью электрокардиографии, показателей интегральной реогра-фии (МОК, коэффициент резерва, сердечный и ударный индексы) и эхокар-диоскопии (толщина межжелудочковой перегородки, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца).

5. Параллельная оценка параметров холтеровского мониторирования и функции внешнего дыхания у больных острым коронарным синдромом позволяет оценить интегральное состояние вегетативной нервной системы и выявить ее преобладающие эффекты на дыхательную и сердечно-сосудистую систему, что способствует достоверному прогнозированию общего состояния пациента.

6. Разработанный алгоритм неинвазивной оценки функционального состояния кардиореспираторной системы при остром коронарном синдроме включает комплексный анализ результатов следующих функциональных исследований: ЭКГ и интегральной реографии на 1-2-е, 5-6-е и 15-20-е сутки болезни; эхокардиоскопии и спирографии - на 5-6-е и 15-20-е сутки; холтеровского мониторирования ЭКГ - на 5-6-е сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При госпитализации пациентов кардиологического профиля необходимо с помощью ЭКГ дифференцировать острый коронарный синдром без подъема и с подъемом сегмента ST.

2. Алгоритм неинвазивной оценки функционального состояния кардиореспи-раторной системы при остром коронарном синдроме должен включать в себя комплексный анализ результатов следующих функциональных исследований: ЭКГ и интегральной реографии на 1-2-е, 5-6-е и 15-20-е сутки болезни; эхокардиоскопии и спирографии - на 5-6-е и 15-20-е сутки; холте-ровского мониторирования ЭКГ - на 5-6-е сутки.

3. С целью диагностики электрофизиологического состояния миокарда при остром коронарном синдроме необходима оценка следующих параметров ЭКГ: длительности интервалов QRS и QT, количества отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуды отрицательного зубца Т.

4. Параметры холтеровского мониторирования (SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы) для оценки и прогнозирования общего состояние у больных острым коронарным синдромом необходимо анализировать в сочетании с функциональной оценкой внешнего дыхания (резервный объем вдоха, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и объемные скорости). Это позволит оценивать интегральное влияние вегетативной нервной на кар-диореспираторную систему.

5. Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и степени адекватности компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой недостаточности у больных острым коронарным синдромом более информативно проводить с помощью электрокардиографии (интервал QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т), показателей интегральной реографии (МОК, коэффициент резерва, сердечный и ударный индексы) и эхокардиоскопии (межжелудочковая перегородка, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональная диагностика острого коронарного синдрома в условиях больницы скорой медицинской помощи / В.Т. Долгих, A.B. Торопов, В.В. Савилова, А.И. Кондратьев // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы конференции. - Омск, 2007. - С.41-43.

2. Функциональная диагностика острого коронарного синдрома / В.Т. Долгих, A.B. Торопов, А.И. Кондратьев, В.В. Савилова // Патофизиология -современной медицине : материалы конференции. - Ижевск, 2007. - С.35-38.

3. Долгих В.Т. Функциональная диагностика кардиологических и гемодина-мических нарушений при остром коронарном синдроме / В.Т. Долгих, A.B. Торопов // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2 (57) - С. 29.

4. Торопов A.B. Функциональная диагностика при остром коронарном синдроме / A.B. Торопов // Актуальные проблемы патофизиологии : материалы конференции. - СПб, 2007. - С. 125-126.

5. Долгих В.Т. О функциональной диагностике острого коронарного синдрома / В.Т. Долгих, A.B. Торопов // Казанский медицинский журнал. - 2007. -Т. LXXXVIII, № 5 - С. 176-177.

6. Критические состояния при инфаркте миокарда / В.В. Савилова, А.И. Кондратьев, В.Т. Долгих, A.B. Торопов // Казанский медицинский журнал. -2007. - Т. LXXXVIII, № 5 - С. 177-179.

7. Летальность при остром коронарном синдроме / И.В. Копац, В.В. Савилова, А.И. Кондратьев, A.B. Торопов // Омский научный вестник. - 2008. -№ I (165).-С. 143-145.

8. Сравнительная оценка функциональных показателей при остром коронарном синдроме / A.B. Торопов, В.Т. Долгих, В.В. Савилова, А.И. Кондратьев // Сибирский консилиум. - 2008. - № 2 (65) - С. 81-82.

9. Савилова В.В. Острый коронарный синдром в повседневной практике / В.В. Савилова, А.И. Кондратьев, A.B. Торопов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы конференции. -Омск, 2008. - С. 159-164.

10. Острый инфаркт миокарда у пожилых: факторы риска и причина летального исхода / В.В. Савилова, В.Т. Долгих, А.И. Кондратьев, A.B. Торопов // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14, № 3 - С. 40-43.

11. Параметры системной гемодинамики у больных в остром периоде инфаркта миокарда в прогностическом аспекте / А.И. Кондратьев, A.B. Торопов, В.В. Савилова, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач // Вестник Уральской академической медицинской науки. - 2008. - № 3. - С. 80-82.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК — объем циркулирующей крови

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью

последовательных R-R-интервалов превышает 50 мс pNN50 - процент последовательных интервалов R-R, различие между

которыми превышает 50 мс RMSSD - квадратный корень из среднего значения квадратов разностей

величин последовательных интервалов R-R SDNN index - средняя величина 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов, вычисленных за 24 часа

На правах рукописи

ТОРОПОВ Александр Викторович

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК -2009

Подписано в печать 19.03.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Оглавление диссертации Торопов, Александр Викторович :: 2009 :: Омск

Стр.

Список сокращений

Введение

Глава 1. Острый коронарный синдром (обзор литературы).

1.1. Распространенность острого коронарного синдрома.

1.2. Определение острого коронарного синдрома.

1.3. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома.

1.4. Диагностика и прогнозирование исхода острого коронарного синдрома.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методика проведения электрокардиографического исследования.

2.3. Методика проведения холтеровского ЭКГ-мониторирования.

2.4. Методика проведения интегральной реографии.

2.5. Методика проведения эходопплеркардиографии.

2.6. Методика проведения спирографии.

2.7. Методы статистического анализа полученных результатов.

Глава 3. Кардиореспираторные и гемодинамические нарушения при остром коронарном синдроме.

3.1. Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме.

3.2. Гемодинамические нарушения при остром коронарном синдроме.

3.3. Изменение показателей холтеровского мониторирования у больных с острым коронарным синдромом в динамике.

3.4. Эхокардиографические показатели у больных с острым коронарным синдромом в динамике.

3.5. Функциональные показатели дыхательной системы при остром коронарном синдроме и их изменение в динамике.

Глава 4. Обсуждение и заключение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Торопов, Александр Викторович, автореферат

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ, в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 16,5 млн человек в год, из них от ишемической болезни сердца - более 7 млн, что составляет 29,3 и 12,6% соответственно от общей летальности [46]. Безусловно, наиболее пристального внимания в этой связи заслуживает острое нарушение коронарного кровообращения [125].

Острый коронарный синдром является клиническим проявлением развития острой коронарной недостаточности, приводящей к ишемии и некрозу миокарда [42, 81, 120, 128]. Летальность больных с острым коронарным синдромом остается по-прежнему очень высокой [61, 62, 98, 135, 136]. Прогноз и особенности реабилитации больных при инфаркте миокарда, как наиболее опасной форме острого коронарного синдрома -остается одной из наиболее актуальных проблем медицины [25]. Отдаленный прогноз больного с острым коронарным синдромом во многом определяют первые часы и дни болезни, поэтому очень важно прогнозировать течение и вероятность развития осложнений в остром периоде инфаркта миокарда. Самым распространенным методом диагностики при остром коронарном синдроме служит электрокардиография [49], но этот синдром может развиваться как с характерными изменениями по ЭКГ, так и без них [167, 183].

Как показывают результаты проспективных наблюдений [85], больные острым коронарным синдромом представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних пациентов он может быть благоприятным, но у ряда категорий больных показатели смертности в течение первого года достигают 39% [72].

Прогнозирование исхода острого коронарного синдрома является ключевым направлением по снижению смертности от ишемической болезни сердца [79]. Исследование в этой связи функциональных нарушений, сопровождающих течение этого синдрома, способно не только повысить качество прогноза, но и определить иные, не сердечные механизмы прогрессирования острой ишемии миокарда.

Таким образом, возникает необходимость изучить и определить диагностическую и прогностическую ценность других методов функциональной оценки с целью раннего неинвазивного выявления проявлений острого коронарного синдрома. При этом важно соблюдение доступности в условиях практического здравоохранения, малозатратное™ по времени выполнения исследования и корреляции электрофизиологических, гемодинамических и спирографических показателей.

Цель исследования. Провести комплексную функциональную оценку основных параметров развития острого коронарного синдрома с целью оптимизации ранней неинвазивной инструментальной диагностики кардиореспираторных и гемодинамических нарушений у больных, находящихся на стационарном лечении.

Задачи исследования.

Научная новизна.

1. Разработан способ комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных кардиологического профиля, позволяющий в динамике оценивать ее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную систему и прогнозировать развитие острого коронарного синдрома.

2. Проведена оценка функционального состояния дыхательной системы у больных острым коронарным синдромом. Выявлены наиболее информативные параметры спирограммы (резервный объем вдоха, жизненная емкость легких, функциональная жизненная емкость легких и мгновенные объемные скорости), использование которых в клинической практике позволяет адекватно оценивать функцию внешнего дыхания, влияния на нее нервной и сердечно-сосудистой систем, а также способствует более достоверному прогнозу развития болезни у пациентов данного профиля в различные временные промежутки. Показано, что острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается симптомами дыхательной недостаточности смешанного типа, а острый коронарный синдром без подъема сегмента ST характеризуется признаками развития обструктивного типа дыхательной недостаточности.

Теоретическая и практическая значимость.

Разработан и клинически апробирован способ оценки функционального состояния кардиореспираторной и вегетативной нервной систем при острой коронарной недостаточности, включающий электрокардиографию, интегральную реографию, эхокардиоскопию, холтеровское мониторирование ЭКГ и спирометрию. Доказано, что наиболее информативными в диагностике и прогнозировании острого коронарного синдрома являются следующие показатели: длительность интервалов QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т по данным ЭКГ; SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы по данным холтеровского мониторирования; показатели интегральной реографии - МОК, сердечный и ударный индексы; эхокардиоскопии - толщина межжелудочковой перегородки, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца; резервный объем вдоха, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и мгновенные объемные скорости по данным спирографии.

Разработанные принципы инструментальной неинвазивной диагностики при остром коронарном синдроме в динамике позволяют осуществлять достоверную оценку функционального состояния сердечнососудистой и респираторной систем, степени адекватности механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности и интегрального состояния отделов вегетативной нервной системы.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации по функциональной диагностике кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST сопровождается более выраженным, чем при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, повреждением миокарда, что сказывается на адекватности кардиальных механизмов компенсации сердечно-сосудистой недостаточности.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Патофизиология - современной медицине» (Ижевск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии»

Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008), на 10-м «Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология»» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ).

Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональная диагностика кардиореспираторных и гемодинамических нарушений при остром коронарном синдроме"

ВЫВОДЫ

1. Динамическая оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у больных острым коронарным синдромом должна базироваться на комплексном подходе и включать электрокардиографию, интегральную реографию, эхокардиоскопию, спирографию и холтеровское мониторирование ЭКГ. Использование меньшего количества функциональных исследований малоинформативно и может привести к ошибочным заключениям о функциональном состоянии кардиореспираторной системы и влиянии на нее вегетативной нервной системы.

2. С целью выявления нарушений электрофизиологического состояния миокарда, оценки и прогнозирования функции миокарда у больных острым коронарным синдромом необходимо оценивать на ЭКГ длительность интервалов QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуду отрицательного зубца Т, при холтеровском мониторировании -SDNN index, RMSSD, NN50, pNN50, циркадный и триангулярный индексы, а при спирографии - резервный объем вдоха, жизненную емкость легких, функциональную жизненную емкость легких и мгновенные объемные скорости.

4. Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и степени адекватности компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой недостаточности у больных острым коронарным синдромом более информативно проводить с помощью электрокардиографии, показателей интегральной реографии (МОК, коэффициент резерва, сердечный и ударный индексы) и эхокардиоскопии (толщина межжелудочковой перегородки, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. Алгоритм неинвазивной оценю! функционального состояния кардиореспираторной системы при остром коронарном синдроме должен включать в себя комплексный анализ результатов следующих функциональных исследований: ЭКГ и интегральной реографии на 1-2-е, 5-6-е и 15-20-е сутки болезни; эхокардиоскопии и спирографии - на 5-6-е и 1520-е сутки; холтеровского мониторирования ЭКГ - на 5-6-е сутки.

5. Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы и степени адекватности компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой недостаточности у больных острым коронарным синдромом более информативно проводить с помощью электрокардиографии (интервал QRS и QT, количество отведений с отрицательным зубцом Т, амплитуда отрицательного зубца Т), показателей интегральной реографии (МОК, коэффициент резерва, сердечный и ударный индексы) и эхокардиоскопии межжелудочковая перегородка, ударный объем, систолические и диастолические размеры и объемы полостей сердца).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Торопов, Александр Викторович

1. Абдуллаев Р.Я. Современная эхокардиография / Р.Я. Абдуллаев, Ю.С. Соболь, Н.Б. Шиллер Харьков: Фортуна-Пресс, 1998. - 248 с.

2. Антиоксидантная защита у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа и изменение ее состояния под влиянием лизиноприла / А.Е. Кратнов и др. // Кардиология. 2005. - № 8.-С. 23-27.

3. Антитела против Chlamydia pneumoniae в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца и риск развития осложненного поражения коронарных артерий / Э.Е. Власова и др. // Кардиология. 2006. - № 1. - С. 8-13.

4. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть 1 / Д.М. Аронов // Кардиология. 1995. - № 3. - С. 74-82.

5. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть 2 / Д.М. Аронов, В.Н. Лупанов, Т.Г. Михеева // Кардиология. 1995. - № 12. - С. 8393.

6. Аронов Д.М. Что важно знать практическому врачу об убихиноне (коэнзиме Q10) / Д.М. Аронов // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 4. - С. 223-229.

7. Атрощенко Е.С. Возвратная стенокардия проблема XXI века / Е.С. Атрощенко // Российский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 43-46.

8. Ахмеджанов Н.М. Доказанный путь улучшения прогноза больных после инфаркта миокарда / Н.М. Ахмеджанов // Клиническая геронтология. -2006.-№10.-С. 93-97.

9. Белов Ю.В. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю.В. Белов, В.А. Вараксин // Российский медицинский журнал. 2002. - № 10. - С. 469-471.

10. Беляев А.А. Инвазивное лечение острого коронарного синдрома при многососудистом поражении коронарного русла / А.А. Беляев, Е.Н. Олейникова // Хирургия. 2006. - № 12. - С. 13-19.

11. Благонравов JI.M. О некоторых патогенетических и адаптационных механизмах острой коронарной патологии / Л.М. Благонравов, В.А. Фролов, С.М. Чибисов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2008. Т. 145, № 5. - С. 516-520.

12. Боева О.И. Возможности прогнозирования неблагоприятных исходов у больных, перенесших острый коронарный синдром / О.И. Боева, Е.В. Щеглова // Медицинский вестник северного Кавказа. 2007. - № 3. - С. 1923.

13. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение / И.Н. Бокарев // Consilium medicum. 2005. - Т. 8, № 5. - С. 72-81.

14. Бузиашвили О.И. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии: руководство для врачей / О.И. Бузиашвили, И.М. Бурдули, Э.У. Асымбекова. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. 55 с.

15. Бунин Ю.А. Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST / Ю.А. Бунин // Лечащий врач. -2006.-№6.-С. 28-32.

16. Верткин A.JI. Мозговой натрийуретический пептид при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST / A.JI. Верткин, Д.Б. Сапрыгин, В.А. Мошина // Лечащий врач. 2006. - № 6. - С. 60-63.

17. Верткин А.Л. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Лечащий врач. 2006. - № 1. - С. 66-70.

18. Верткин А.Л. Роль статинов в лечении больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / А.Л. Верткин, Е.А. Прохорович, Т.В. Кульниченко // Фарматека. 2006. - № 20. - С. 63-69.

19. Власов В.В. Что такое ежегодный справочник «Доказательная медицина» и как им пользоваться / В.В. Власов // Международный журнал медицинской практики. 2002. - № 1. - С. 5-8.

20. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда / А.П. Голиков и др. // Кардиология. 2005. - № 7. - С. 21-25.

21. Влияние некоторых антиангинальных препаратов на чувствительность к ишемии миокарда у больных со стенокардией при проведении тестов с физической нагрузкой / Е.В. Бочкарева и др. // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 24-30.

22. Влияние противотромботической терапии на исходы острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST / Т.М. Попонина и др. // Сибирский медицинский журнал. -2006. № 3. - С. 49-53.

23. Влияние системной энзим отерапии на клинические и гемореологические показатели у больных ИБС: стенокардией напряжения / А.Ю. Коняхин и др. // Российский кардиологический журнал. 2005. - Т. 3, №53.-С. 53-57.

24. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики / Г.Г. Иванов и др. // Кардиология. 1998. - Т. 38, №12.-С. 1-10.

25. Военнов О.В. Влияние тромболитической терапии на динамику состояния пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / О.В. Военнов // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 3. - С. 62-64.

26. Возможности диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у лиц пожилого возраста / М.Я. Красносельский и др. // Кардиология. -2007. № 11. - С. 86-89.

27. Волкова С.Ю. Прогностическая ценность определения в плазме нейрогуморальных медиаторов в подостром периоде инфаркта миокарда с зубцом Q / С.Ю. Волкова // Кардиология. 2008. - Т. 48, № 10. - С. 24-27.

28. Гиляревский С. В. Оценка систолической функции левого желудочка с помощью методов неволюметрического эхокардиографического анализа. /

29. С. В. Гиляревский, Т. В. Гвинджилия, Н. А. Тютикова // Кардиология. 1998. -Т. 38, №9.-С. 47-49.

30. Гогин Е.Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив. 2001. - № 4. - С. 5-11.

31. Голиков А.П. Лечение и профилактика неотложных состояний при сердечно-сосудистых заболеваниях / А.П. Голиков, В.А. Рябинин // Терапевтический архив. 2006. - № 8. - С. 81-84.

32. Горбаченков А.А. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики / А.А. Горбаченков // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 2 (58). - С. 6-10.

33. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г. Минзрав РФ. РАМН. - М., 2003.

34. Грацианский Н.А. Возможная коррекция алгоритма лечения острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на электрокардиограмме / Н.А. Грацианский // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2007. -№1.-С. 36-42.

35. Грацианский Н.А. К выходу рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъёмов сегмента ST на ЭКГ / Н.А. Грацианский // Кардиология. 2002. -№ 1. - С. 4-14.

36. Джаиани Н.А. Вторичная профилактика инфаркта миокарда: фармакотерапевтические аспекты / Н.А. Джаиани, С.Н. Терещенко // Справочник поликлинического врача. 2007. - № 2. - С. 19-23.

37. Джон Р.Х. Атлас ЭКГ: 150 клинических ситуаций: Пер. с англ. Ф.И. Плешкова / Р. Джон М.: Медицинская литература, 2007. - 320 с.

38. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности / Редакционная статья // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - № 14 (4). - С. 12-24.

39. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда / В.А. Люсов и др. // Российский кардиологический журнал. 2007. - № 3 (65). - С. 31-35.

40. Дисфункция эндотелия и факторы риска при ишемической болезни сердца / А.Е. Филиппов и др. // Клиническая медицина. 2006. - № 2. - С. 28-32.

41. Елисеев О.М. Ивабрадин (кораксан). Инновационный подход к борьбе с ишемией миокарда / О.М. Елисеев // Терапевтический архив. 2006. -№ 9. - С. 78-86.

42. Желудочковые аритмии и поздние потенциалы сердца у больных острым коронарным синдромом после реперфузионной терапии / И.П. Татарченко и др. // Клиническая медицина. 2005. - № 5. - С. 19-22.

43. Задиенченко B.C. Применение карведилола в комплексной терапии больных инфарктом миокарда с зубцом Q / B.C. Задиенченко, М.С. Яковлева, Г.Г. Шехян и др. // Терапевтический архив. 2005. - № 8. - С. 14-19.

44. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Ляфляндский, В.И. Маринкин // СПб.: «Фолиант», 2003.- 432 с.

45. Закирова Н.Э. Клинико-функциональные и биохимические детерминанты острого коронарного синдрома / Н.Э. Закирова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Т. 3, № 2. - С. 53-58.

46. Защита миокарда триметазидином от реперфузионных повреждений при тромболитической терапии острого инфаркта / Т.Ю. Реброва и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2004. - Т. 67, № 2. - С. 27-30.

47. Зенков Н.К. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меныцикова. -М.: Наука/Интерпериодика, 2001. 340 с.

48. Зяблов Ю.И. Ближайшие исходы нестабильной стенокардии / Ю.И. Зяблов, С.А. Округин, А.Г. Гурченок и др. // Клиническая медицина. 2006. -№ 5. -С. 45-47.

49. Иммунологические маркеры дисфункции сосудистого эндотелия в диагностике острого коронарного синдрома / А.Р. Бабаева и др. // Вестник ВолГМУ. 2006. - № 19. - С. 18-23.

50. Инотропная терапия при острой сердечной недостаточности: перспективы применения нового сенситизатора кальциевых каналов -левосимендана / Е.П. Павликова и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - Т. 14, № 3. - С. 79-84.

51. Ишемическая болезнь сердца: патофизиология ишемии миокарда, функциональное исследование, хирургическое лечение / B.C. Клименко и др. // Клиническая геронтология. 2006. - № 10. - С. 62-76.

52. Кактурский JI.B. Клиническая морфология острого коронарного синдрома / JI.B. Кактурский // Архив патологии. 2007. - Т. 69, № 4. - С. 1619.

53. Калинкин М.Н. Структурно-метаболические основы центральных механизмов внезапной сердечной смерти / М.Н. Калинкин, И.А. Дубровин, B.C. Челноков // Кардиология. 2001. - № 4. - С. 30-33. ' ;

54. Капелько В.И. Эволюция концепций и метаболическая основа ишемической дисфункции миокарда / В.И. Капелько // Кардиология. 2005. - № 9. - С. 55-61.

55. Карпов Ю.А. Новые возможности в лечении стабильной стенокардии: рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 г. / Ю.А. Карпов // Consilium medicum. 2006. - Т. 8, № 12. - С. 9-16.

56. Карпов Ю.А. Принципы ведения больных после инфаркта миокарда: профилактика осложнений с первых часов заболевания / Ю.А. Карпов // Consilium medicum. 2006. - Т. 8, № 5. - С. 62-65.

57. Клеточные и биохимические предпосылки применения Омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения ИБС / В.В. Кухарчук и др. // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, № 4. - С. 290-295.

58. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В. В. Митькова, В. А.Сандрикова. Т. 5. - М.: Видар, 1998. - 360 с.

59. Котовская Е.С. Возможности и перспективы оценки диастолической функции левого желудочка при использовании допплер-эхокардиографии / Е.С. Котовская, А.С. Юрьев, Л. М. Парфенова // Кардиология. 1997. - № 10.-С. 66-68.

60. Кривоносов Д.С. Возможности оптимизации догоспитальной антитромботической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов, Е.П. Юркин, Э.П. Землянух // Скорая медицинская помощь. 2007. - № 4. - С. 20-24.

61. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда / В.А. Крыжановский. Киев: Феникс, 2001. - 451 с.

62. Кудряшев В.Э. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой) / В.Э. Кудряшев, С.В. Иванов, Ю.В. Белецкий М.: Медицина, 2000. - 220 с.

63. Куликов А.Н. Фармакотерапия острых коронарных синдромов (I) / А.Н. Куликов // Фарминдекс практик. 2006. - № 8. - С. 3-11.

64. Куликов К.Г. Вторичная митохондриальная дисфункция в патогенезе острого инфаркта миокарда: возможности диагностики, принципы медикаментозного воздействия / К.Г. Куликов // Клиническая медицина. -2007.-№7.- С. 16-19.

65. Куликов К.Г. Принципы диагностики и медикаментозной коррекции вторичной митохондриальной дисфункции при остром коронарном синдроме / К.Г. Куликов, Ю.А. Васюк, О.Н. Кудряков // Российский медицинский журнал. -2007. -№ 5. С. 49-51.

66. Курбанов Р.Д. Влияние аторвастатина и аципимокса на липидный состав плазмы крови, функцию эндотелия и клиническое течение нестабильной стенокардии / Р.Д. Курбанов, А.Б. Шек, Н.Ф. Ташкенбаева // Терапевтический архив. 2006. - № 8. - С. 41-47.

67. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных инфарктом миокарда / А.Н. Афанасьева и др. // Российский кардиологический журнал. 2007. - Т. 3, № 65. - С. 36-40.

68. Лагута П.С. Антитромбическая терапия при ИБС / П.С. Лагута // Лечащий врач. 2005. - № 4. - С. 8-12.

69. Лазеротерапия и физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда / А.Д. Куимов и др. // Вестник НГУ. 2005. - С. 26-31.

70. Ландо А.Н. Повышение эффективности лечения больных с инфарктом миокарда / А.Н. Ландо, М.М. Расулов, Л.Г. Стамова // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. - № 4. - С. 36-38.

71. Лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии / А.А. Громов и др. // Вестник НГУ. 2006. -Т. 4, №2.-С. 31-38.

72. Мазур Н.А. Острый коронарный синдром / Н.А. Мазур // Терапевтический архив. 1999. - № 12. - С. 5-7.

73. Метаболические нарушения и анемия при остром коронарном синдроме. Возрастные особенности / Р.Т. Сайгитов и др. // Клиническая геронтология. 2006. - № 2. - С. 62-69.

74. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии / А.П. Мешков. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2000. - 152 с.

75. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Прогностическое значение / Н.А. Джаиани и др. // Терапевтический архив. 2006. - № 4. - С. 21-26.

76. Некоторые особенности лечения острого коронарного синдрома / Т.П. Плинер и др. // Госпитальный вестник. 2007. - № 3-4 (16). - С. 53-56.

77. Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин и др. // Лечащий врач. 2005. - № 4. -С. 60-63.

78. Нестабильная стенокардия: эффективность и переносимость терапии аспирином и аспирином в комбинации с тиклопидином / А.А. Кириченко и др. // Кардиология. 2007. - № 5. - С. 24-27.

79. Новые подходы к оценке прогноза и эффективности лечения сердечной недостаточности у больных острым коронарным синдромом безподъема сегмента ST / A.JI. Верткин и др. // Фарматека. 2005. - № 20. - С. 107-112.

80. Новый подход к оценке систолической и диастолической функций левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Сандриков и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. -№ 1. - С. 44-52.

81. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. -2008,-№5.-С. 87-91.

82. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. -2000.-№6.-С. 4-9.

83. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваск. тер. и проф. 2002. - № 3. -С. 4-8.

84. Особенности изменений интервала Q Т и его прогностическая роль у больных острым инфарктом миокарда / Т.Я. Бурак и др. // Кардиология. -2006.-№10.-С. 21-29.

85. Особенности течения острого инфаркта миокарда в зависимости от сроков госпитализации / С.А. Бойцов и др. // Скорая медицинская помощь. -2000.-№2.-С. 23-27.

86. Особенности эволюции атеросклероза за 25-летний период у мужчин с различными темпами развития атеросклероза в пяти европейских городах /

87. B.C. Жданов и др. // Кардиология. № 4. - С. 4-8.

88. Острая сердечная недостаточность: рекомендации по диагностике и лечению / Комитет по практическим рекомендациям европейского общества кардиологов // Пульмонология. 2006. -№ 1. - С. 19-56.

89. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Прогностическое значение определения сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты. Результаты 12-месячного наблюдения / А.Д. Эрлих и др. // Кардиология. 2005. - № 5. - С. 13-21.

90. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пожилых лиц: нерешенные проблемы диагностики / М.Я. Красносельский и др. // Клиническая геронтология. 2007. - № 6. - С. 52-56.

91. C.В. Шалаев и др. // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 27-30.

92. Оценка электрической нестабильности сердца при тромболитической терапии острого коронарного синдрома / И.П. Татарченко и др. // Врач. -2005.-№8.-С. 36-38.

93. Ультразвуковая, лучевая, и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение) : материалы конференции. М., 2002. - С. 66-73.

94. Параметры клеточного иммунитета у больных острым коронарным синдромом / Г.Е. Кубенский и др. // Клиническая медицина. 2006. - № 2. -С. 32-35.

95. Первая помощь при остром коронарном синдроме / A.JI. Раков и др. // Военно-медицинский журнал. 2007. - № 6. - С. 21-31.

96. Прогностическое значение маркеров воспаления NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с острым коронарным синдромом / Е.В. Шрейдер и др. // Кардиологический вестник. 2008. - Т. Ш (XV), N° 2. -С. 44-53.

97. При остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST фондапаринукс превзошел эноксапарин. Результаты испытания MICHAELANGELO/OASIS-5 / Редакционная статья // Кардиология. 2005. -№ п.- С. 76-78.

98. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме / Р.Т. Сайгитов и др. // Российский кардиологический журнал. -2006. Т. 2, № 58. - С. 42-49.

99. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома / Р.Т. Сайгитов и др. // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 3 (59). -С. 41-48.

100. Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома / В.А. Марков и др. // Сибирский медицинский журнал. 2007. -№ 3. - С. 10-15.

101. Ревина Н.Е. Вариабельность сердечного ритма как вегетативный показатель конфликт-индуцированного поведения человека при эмоциональных нагрузках / Н.Е. Ревина // Физиология человека. 2006. - Т. 32,№2.-С. 67-71.

102. Ревматизм сегодня региональная характеристика / А.А. Александровский и др. // Российский кардиологический журнал. - 2006. -№4 (60).-С. 7-12.

103. Резван В.В. Клинико-электрокардиографические синдромы, ассоциированные с риском внезапной смерти / В.В. Резван, О.В. Якоб, Ю.С. Катаева // Клиническая медицина. 2008. - № 5. - С. 55-61.

104. Рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения при остром инфаркте миокарда / В.А. Люсов и др. // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 2 (58). - С. 88-93.

105. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике инфаркта миокарда / С.К. Терновой и др. // Кардиология. 2008. - № 1. - С. 4-8.

106. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе аритмий и антиаритмогенное действие антиоксидантов / Ф.З. Меерсон и др. // Кардиология. 1984. -№ 5. - С. 61-68.

107. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. -М.: Гоэтар-Медиа. 2007. 400 с.

108. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев М.: Стар'Ко; 1998. - 200 с.

109. Рябыш Е.В. Определение маркеров активации системы свертывания крови у больных с нестабильной стенокардией на фоне терапии гепаринами / Е.В. Рябыш, А.Б. Добровольский, И.И. Староверов // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - № 6. - С. 43-45.

110. Сапрыгин Д.Б. Современная диагностика и оценка острого коронарного синдрома: значение определения тропонинов / Д.Б. Сапрыгин // Лечащий врач. 2005. - № 4. - С. 54-56.

111. Сафаров О.А. Интегральная реография тела в комплексном мониторинге больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Сафаров. СПб, 2007. -22 с.

112. Селезнева JI.M. Показатели функционального класса сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда на этапе санаторно-курортной реабилитации / JI.M. Селезнева // Клиническая медицина. 2005. -№ 9. - С. 57-58.

113. Снижение частоты сердечных сокращений: новый подход к лечению стенокардии / Редакционная статья // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - Т. 15, № 3. - С. 5-8.

114. Солтоски И. Секреты кардиохирургии: Пер. с англ. под общей редакцией акад. РАМН проф. Р.С. Акчурина / И. Солтоски, X. Караманукян, Т. Салерно М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.

115. Состояние антиоксидантной защиты у больных с острым коронарным синдромом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа и изменение его под влиянием лизиноприла / А.Е. Кратнов и др. // Терапевтический архив. 2005. - № 12. - С. 14-18.

116. Стандарт медицинской помощи больным сердечной недостаточностью // Врач. 2005. - № 8. - С. 73-77.

117. Стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - № 12.-С. 84-90.

118. Стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - № 12. -С. 69-74.

119. Стандарт медицинской помощи больным стенокардией // Врач. -2006.-№Ю.-С. 74-77.

120. Староверов И.И. Нитраты при острых коронарных синдромах / И.И. Староверов //Кардиология. 2005. - № 10. - С. 82-84.

121. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация / А.В. Струтынский М.: МЕДпресс, 2006. - 224 с.

122. Титов В.Н. Регуляция перекисного окисления in vivo как этапа воспаления. Олеиновая кислота, захватчики активных форм кислорода и антиоксиданты / В.Н. Титов, Д.М. Лисицын // Клиническая и лабораторная диагностика. 2005. - № 6. - С. 3-11.

123. Тромболитическая терапия у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда / Е.Ю. Васильева и др. // Клиническая геронтология. 2007. - № 4. - С. 16-19.

124. Фактор Виллебранда и растворимый Р-селектин у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при лечении антагонистом гликопротеинов IIb/Ша эптифибатидом / Мазаев А.А. и др. // Кардиология. -2007.-№6.-С. 4-9.

125. Физиология человека: Учебник / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. М.: Медицина, 2007. - 656 с.

126. Шалаев С.В. Клопидогрель (плавике) в лечении инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST: влияние на выживаемость и исходы / С.В. Шалаев, Л.А. Остроумова // Фарматека. 2007. -№ 3. - С. 34-39.

127. Шалаев С.В. Соотношение медикаментозных и немедикоментозных методов восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST / С.В. Шалаев // Фарматека. 2007. - № 3. - С. 18-20.

128. Шилов A.M. Антиагреганты в практике профилактики и лечения коронарных болезней сердца / A.M. Шилов, М.В. Мельник, С.А. Князева // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, № 9. - С. 713-717.

129. Шостак Н.А. Применение алтеплазы у больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ в типичной клинической практике / Н.А. Шостак, Е.В. Константинова // Кардиология. 2005. - № 9. -С. 26-28.

130. Электрокардиографические маркеры риска внезапной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда / A3. Радзевич и др. // Кардиология. 2001. - № 6. - С. 99-104.

131. Эффективность и безопасность инотропного препарата левосимендана у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q и острой сердечной недостаточностью / Е.П. Павликова и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - Т. 15, № 4. - С. 39-42.

132. Эффективность и безопасность применения клопидогрела бисульфата в комплексном лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / В.А. Сулимов и др. // Кардиология. -2006.-№7.-С. 26-32.

133. Явелов И.С. Новые данные о применении антикоагулянтов для парентерального введения при остром инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ / И.С. Явелов // Consilium medicum. 2006. - Т. 8, № 5. -С. 81-91.

134. Явелов И.С. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда / И.С. Явелов, А.А. Транина, И.А. Грацианский // Кардиология. -2001.8.-С. 4-10.

135. A cardio-cardiac sympatho-vagal reflex in the cat / P.J. Schwatz et al. // Circ. Res. 1973. -№ 32. - P. 215-220.

136. Patients With Unstable Angina). 2002. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable. pdf

137. A QRS score versus ST-segment changes during exercise testing: which is the most reliable ischaemic mark er after myocardial revascularization / A. Michaelides et al. // V. Coron. Artery Dis. 2003. - № 14 (8). - P. 527-32.

138. Assessment of QT interval and QT dispersion for prediction of all-cause and cardiovascular mortality in American Indians: The Strong Heart Study / P.M. Okin et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101, № 1. - P. 61-66.

139. Autonomic mechanisms and sudden death. New insights from the analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction / P.J. Schwatz et al. // Circulation. 1988. - № 78. - P. 969-979.

140. Bauer A. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infraction: cohort study / A. Bauer, J.W. Kantekhardt, P. Barhel // Lancet -2006. Vol. 367, № 9523. - P. 1674-1681.

141. Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music? / Appel M.L. et al. // J. Am. Coil. Cardiol. 1989. - № 14. - P. 1139-1148.

142. Betterige D.J. What is oxidative stress? / D.J. Betterige // Metabolism. -2000. Vol. 49. - Suppl. 1. - P. 3-8.

143. Biasucci L.M. Inflammation, atherosclerosis and acute coronary syndromes / L.M. Biasucci, M. Santamaria, G. Liuzzo // Minevra Cardioangiol. -2000. Vol. 50, № 5. - P. 475-846.

144. Bilchick K.C. Heart rate variability / K.C. Bilchick, R.D. Berger // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17, № 6. - P. 691-694.

145. Chen M.S. ACC/AHA. Highlights of the 2002 update to the 2000 American College of Cardiology. Ammerican Heart Association acute coronary syndrome guidelines /M.S. Chen, D.L. Bhatt // Cardiol. Rev. 2003. - Vol. 11, № 3.-P. 113-121.

146. Cheserbo J.H. Thrombosis in unstable angina / J.H. Cheserbo, V. Fuster //N. Engl. J. Med. 1992. -№ 327. - P. 192-194.

147. C-reactive protein elevation and disease activity in patients with coronary artery disease / R. Arroyo-Espliguero et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. - № 5.-P. 1809-1840.

148. Day C.P. QT dispersion: an indicator of arrhythmia risk in patints with long QT intervals / C.P. Day, J.M. McComb, R.W.F. Campbell // Br. Heart J. -1990.-№63.-P. 342-344.

149. Detection of increased temperature of the culprit lesion after myocardial infarction: the favorable effect of statins / K. Toutouzas et al. // Am. Heart J. -2004. Vol. 148, № 5. - P. 783-788.

150. Difference in elevation of N-terminal proBNP and conventional cardiac markers between patients with ST elevation us non-ST-elevation acute coronary syndrome / A. Ogawa et al. // Circulation. 2006. - Vol. 70, № 11. - P. 13721378.

151. Dolansky M. Effects of cardiac rehabilitation on the recovery outcomes of older adults after coronary artery bypass surgery / M. Dolansky, S. Moore // J. Cardiopulm. Rehabil. 2004. - Jul-Aug. - № 24 (4). - P. 236-244.

152. Donnely R. Cardiac troponins: upgrade for the heart / R. Donnely, M.W. Millar-Craig//Lancet. 1998. -№ 351. -P. 1512-1513.

153. Ferrari G. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside / G. Ferrari, T. Vanoli, P. Schwatz //Philadelphia. W.B. Saunders. - 1995. - P. 422-434.

154. Ferrari R. Metabolic disturbances during myocardial ischemia and reperfusion / R. Ferrari // Am. J. Cardiol. 1995. - № 76. - P. 17-24.

155. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction / J.T. Bigger et al. // Circulation. 1992. - № 85. - P. 164-171.

156. Gregory J. Using the 12-lead ECG to assess acute coronary patients / J. Gregory // Br. J. Nurs. 2005. - Vol. 14, № 21. - P. 1135-1140.

157. Gutteridge J.M. Free radicals and antioxidants in the year 2000. A historical look to the future / J.M. Gutteridge, B. Halliwell // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 899. - P. 136-147.

158. Hearse D.J. Hibernation: a form of endogenous protection? Six questions for investigation / D.J. Hearse // Basic Res. Cardiol. 1997. - 92. Suppl. 2: P. 1-2.

159. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction / G.C. Casolo et al. // Circulation. 1992. - № 85. - P. 2073-2079.

160. Holter N. The clinical aplication of radioelektrocardiography / N. Holter, J. Genderelli, W. Glasscock// J. Can. Med. Assoc. 1954. - Vol. 70. - P. 574-580.

161. Hussain S. Heart rate variability in early phase of acute myocardial infarction and convalescence / S. Hussain, S. Siddique, Q.A. Saboor // J. Coll. Physicians. Surg. Рак. 2003. - Vol. 13, № 2. - P. 67-69.

162. Intrinsic myofilament alterations underlying the decreased contractility of stunned myocardium: a consequence of Ca -dependent proteolysis? / W.D. Gao et al. // Circ. Res. 1996. 78. - P. 455-465.

163. Jernberg T. NT-pro BNP in unstable coronary artery disease -experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials / T. Jernberg, S. James // Eur. J. Heart Failure. 2004. - P. 319-325.

164. Kamath M.V. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function / M.V. Kamath, E.L. Fallen // Crit. Revs. Biomed. Eng. 1993. -№ 21. - P. 245-311.

165. Kleiger R.E. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R.E. Kleiger, J.P. Miller,

166. J.T. Bigger, A.J. Moss and the Multi-centre Post-Infarction Research Group // Am. J. Cardiol. 1987. - № 59. - P. 256-262.

167. Kloner R.A. Does reperfusion injury exist in human? / R.A. Kloner // J. Am. Cardiol. 1993. - № 21. - P. 537.

168. Kost G.J. Point—of-Care Testing and Cardiac Biomarkers: The Standard of Care and Vision for Chest Pain Centers / G.J. Kost, N.K. Tran // Cardiol. Clin. -2005. Vol. 23, № 4. - P. 467-490.

169. Late defect on delayed contrast-enhanced multi-detector row CT scans in the prediction of SPECT infarct size after reperfused acute myocardial infraction: initial experience / J.F. Paul et al. // Radiology. 2005. - № 236. - P. 485-489.

170. Libby P. Inflammation: a common pathway in cardiovascular diseases / P. Libby // Dialog Cardiovascular Med. 2003. - № 8. - P. 59-73.

171. Lipton M.J. Evaluation of ischemic heart disease by computerized transmission tomography / M.J. Lipton, C.B. Higgins // Radiol. Clin. North Am. -1980.-№18.-P. 557-576. /

172. Lussneri B.R. Myocardial ischemia, reperfusion and free radikals injuri / B.R. Lussneri // Am. J. Cardiol. 1990 - № 19. - P. 141-213.

173. Malik M. Components of heart rate variability What they really mean and what we really measure / M. Malik, AJ. Camm // Am. J. Cardiol. 1993. - № 72.-P. 821-822.

174. Malliani A. A sympathetic reflex elicited by experimental coronary occlusion / A. Malliani, P.J. Schwatz, A. Zanchetti // Am. J. Physiol. 1969. - № 217.-P. 703-709.

175. Malliani A. Cardiovascular neural regulation exploder in the frequency domain / A. Malliani, M. Pagani, F. Lombardi, S. Cerutti // Circulation. — 1991. — №84.-P. 1482-1492.

176. Malliani A. Cardiovascular sympathetic afferent fibers / A. Malliani // Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 1982. - № 94. - P. 11-74.

177. Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani, F. Lombardi, M. Pagani // Br. Heart J.-1994.-№71.-P. 1-2.

178. Microorganism in the aetiology of atherosclerosis / S.A. Morre et al. // J. Clin. Pathol. 2000. - № 53. - P. 647-654.

179. Moss A.J. Long QT syndromes / A.J. Moss // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2000. - № 2 (4). - P. 317-322.

180. Murray С J. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study / С J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. -1997. № 349. - P. 1436-1442.

181. Myocardial glucose uptake is regulated by nitric oxide via endothelial nitric oxide syntheses in Langendorff mouse heart / H. Tada et al. // Circulat. Res. 2000. - № 86. - P. 72-81.

182. N-terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide on admission bas prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndrome / M. Galvani et al. // Circulation. 2004. - № 110. - P. 128-134.

183. Power spectral analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt / N. Montano et al. // Circulation. 1994. -№ 90. -P. 1826-1831.

184. Prior S.G. Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion of ischemic myocardiums. A possible meschanism for reperfusion arrythmias / S.G. Prior // Circulation. 1990. - Vol. 81, № 6. - P. 1911-1920.

185. Przyklenk K. Pharmacological treatment of the stunned myocardium: the concepts and the challenges / K. Przyklenk // Coron. Artery. Dis. 2001. - № 12. -P. 363-369.

186. Quyyumi A. Endothelial function in health and disease; new in sights into the genesis of cardiovascular disease / A. Quyyumi // Am. J. Med. 1998. -№105.-P. 32-39.

187. Rahimtoola S. Unstable angina: current status. Mod Concepts. / S. Rahimtoola // Cardiovase. Dis. 1985. - Vol. 45, № 4 - P. 19.

188. Real-time 12-lead high-frequency electrocardiography for enhanced detection of myocardial ischemia and coronary artery disease / T.T. Schlegel et al. // Mayo Clin. Proc. 2004 - Vol. 79. - P. 339.

189. Role of troponin I proteolysis the pathogenesis of stunned myocardium / W.D. Gao et al. // Circ. Res. 1997. - № 80. - P. 393-390.

190. Ross R. Atherosclerosis An Inflammatory Disease / R. Ross // N. Engl. J. Med. - 1999. -№ 340. - P. 115-126.

191. Serum cardiac troponin I increase in acute type of aortic dissection: a new independent predictor of mortality / P. Gordon et al. // JACC. 2000. - Vol. 35. - Issue 2, Suppl. A. - P. 276.

192. Serum neopterin and complex stenosis morphology in patient with unstable angina / X. Garrcia-Moll et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35, №4.-P. 956-1022.

193. Shimizu W. Catecholamines in children with congenital long QT syndrome and Brugada / W. Shimizu, S. Kamakura // J. Electrocardiol. 2001. -№ 34 (suppl. 1). - P. 173-175.

194. Simon A. Assessment of endothelial dysfunction and its clinical usefulness / A. Simon, A. Castro, J. Kaski // Rev. Esp. Cardiol. 2001. - Vol. 54, №2.-P. 211-217.

195. Standard and high-frequensy ECG during reperfusion therapy of acute myocardial infarction / J. Pettersson et al. // J. Electrocardiol. 2002. - Vol. 35 (suppl.). - P. 55.

196. The detection and quantitation of myocardial infarction in vivo using transmission computed tomography / P.V. Doherty et al. // Circulation. 1981. -№63.-P. 597-606.

197. The natriuretic peptide family / G. Mc Dowell et al. // Eur. J. Clin. Investig. 1995. -№ 25. - P. 291-298.

198. The prognostic value of the QT interval and QT interval dispersion in all-cause and cardiac mortality and morbidity in a population of Danish citizens / H. Elming et al. // Eur. Heart J. 1998. - № 19. - P. 1391-1400.

199. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making / N. Arakawa et al. // JAMA. 2000. - Vol. 16, № 284 (7). - P. 835-842.

200. Troponins is more useful than creatine kinase in predicting one-year mortality among acute coronary syndrome patients / A.T. Yan et al. // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25, № 22. - P. 2006-2012.

201. Vascular diseases and rehabilitation-vascular / J.K. Robert et al. // Medicine. 2006. - № 1. - P. 3-7.

202. Vincent G.M. Long QT syndrome / G.M. Vincent // Cardiol. Clin. -2000. Vol. 18, № 2. - P. 309-325.

203. Viscoelasticity and red blood cell aggregation in patients with coronary heart disease / R. Hahn et al. // Angiology. 1998. - Vol. 40, № 10. - P. 333341.

204. WHO. The world health report 2004: changing history. Geneva. 2004.

205. Wolf M.M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M.M. Wolf, G.A. Varigos, D. Hunt, J.G. Sloman // Med. J. Australia. 1978. - № 2. - P. 52-53.

206. Zimetbaum P.J. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction / P.J. Zimetbaum, M.E. Josephson // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348, № 10.-P. 933-940.

207. Zipes D. Sudden cardiac death / D. Zipes, H. Wellens // Circulation. 1998.-№98.-P. 2334-2351.