Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда

На правах рукописи

СЫРЦЕВА ЯНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПТИМИЗАЦИИ ПАРАМЕТРОВ КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

9 40 ИТ 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005052481

Новосибирск - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Бондарева Зоя Геннадьевна

Покушалов Евгений Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России

Зенин Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО «Новосибирский областной

клинический кардиологический

диспансер»

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «28» сентября 2012 г. в 14 час. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, Россия, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан «24» августа 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кузнецов А.А.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АВ-диссинхрония - атриовентрикулярная диссинхрония

АВ-клапаны - атриовентрикулярные клапаны

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ЗАо - задержка выброса в аорту,мс

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИСд - индекс сферичности в диастолу левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КРТ - кардиоресинхронизирующая терапия

ЛЖ - левый желудочек

МЖЗ - межжелудочковая задержка

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК-митральный клапан

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МН - митральная недостаточность

НК - недостаточность кровообращения

OA - огибающая артерия

ОТС — относительная толщина стенок миокарда левого желудочка ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса ПЖ - правый желудочек

Пик А - скорость позднего диастолического наполнения

Пик Е - скорость раннего диастолического наполнения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТД - тканевая допплерография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФУ - фракция укорочения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

АУ-задержка - атриовентрикулярная задержка

ЫУНА - Нью-Йоркская классификация функционального класса ХСН

Р\У-Т01 - импульсно-волновая тканевая допплерография

- анализ продольной деформации миокарда 8Т - анализ радиальной деформации миокарда ТТ - анализ амплитуды смещения сегментов

ТБ1 - анализ синхронизации продольного сокращения сегментов миокарда ТУ1 - анализ средней скорости сокращения сегментов миокарда УУ-задержка - межжелудочковая задержка АД - артериальное давление

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина хронической сердечной недостаточности (ХСН), относится к числу самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы в экономически развитых странах и в России [Беленков Ю.Н. и соавт. 2011, Чазов Е.И. и соавт.,2007]. ИБС в Европе является причиной ХСН в 60% случаев и лидирующая роль в этом отношении принадлежит наиболее тяжелому ее проявлению - инфаркту миокарда (ИМ). Несмотря на значительные достижения в лечении и реабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает [Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых неблагоприятных в прогностическом отношении заболеваний [Беленков Ю.Н. и соавт., 2006]. Согласно данным исследования IMPROVEMENT HF число больных с ХСН может составить 3-3,5 млн. человек, при этом 2-хлетняя смертность достигает не менее 40%, а 5-летняя - 65% для мужчин и 47% для женщин. Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Нарушения внутрижелудочковой проводимости, при которых продолжительность комплекса QRS составляет более 120 мс, встречаются у 30% больных с умеренной или выраженной хронической сердечной недостаточностью [Farwell D. et al., 2000]. При этом более распространенной является полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Установлено, что широкий комплекс QRS является независимым предиктором высокого риска смерти [Schuster P. et al., 2003, Shamin W. et al., 1999]. Это свидетельствует о негативном влиянии десинхронизации работы желудочков на прогноз больных с

ХСН. Медикаментозная терапия не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли широкого применения по причине недостаточной эффективности, наличию ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов. Одним из новых перспективных способов лечения ХСН является метод кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ). В настоящее время рекомендуемыми показаниями к КРТ являются ФВ ЛЖ <35%, ширина комплекса QRS >120 мс, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия >3 месяцев, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV [McMurray J., 2012]. Ресинхронизация камер сердца показала свою эффективность в 60-70% случаев. Процент эффективности может быть увеличен при правильной оценке критериев механической диссинхронии и подборе атриовентрикулярной (AV) и межжелудочковой (VV) задержек. Из всех предложенных на сегодняшний день исследований ЭхоКГ является оптимальным методом для идентификации подходящих кандидатов на КРТ и уменьшения количества клинических «нон-респондеров».

Цель исследования: оценить клиническую значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику изменения показателей тканевой допплерографии и гемодинамики на фоне кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда в течение 36 месяцев.

2. Провести сравнительную оценку пациентов с оптимизацией и без оптимизации параметров бивентрикулярных кардиостимуляторов с помощью методов тканевой допплерографии.

3. Оценить динамику изменения комплекса QRS у данной категории пациентов на фоне кардиоресинхронизирующей терапии в течение 36 месяцев и его влияние на клиническую эффективность.

4. Выявить предикторы неэффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда.

5. Разработать схему послеоперационного наблюдения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией на основании изменения показателей тканевой допплерографии.

Научная новизна.

Впервые произведена комплексная оценка эффективности

кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии. Установлено, что процессы структурно-функциональной регрессии левого желудочка преобладают у пациентов, которым проводилась оптимизация параметров кардиоресинхронизирующей терапии с помощью методов тканевой допплерографии. Положительная динамика методов TT, TSI отражает улучшение гемодинамических показателей левого желудочка. Клинические результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от морфологии комплекса QRS. Тактика ведения при кардиоресинхронизирующей терапии требует регулярного наблюдения с целью оценки гемодинамики и параметров тканевой допплерографии. Наибольшее внимание на оптимизацию параметров кардиоресинхронизирующей терапии необходимо уделять в течение первых 12 месяцев для получения максимального клинического эффекта. Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В отличие от работ Chung Е., Leon A., Tavazzi L. et al. 2008, которые интерпретировали клиническое исследование PROSPECT для оценки внутрижелудочковой диссинхронии методами тканевой допплерографии и не получили достоверных результатов, в проведенном исследовании методы тканевой допплерографии TT, TSI показали высокую информативность, воспроизводимость и закономерную положительную динамику в группе пациентов с подбором параметров КРТ. По данным работ Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann Е. et al. 2005, пациенты с ИБС и выраженной дисфункцией миокарда не имеют достаточного ответа на КРТ. Анализ выполненной работы показал, что у пациентов ИБС и выраженной дисфункцией миокарда ответ на КРТ соответствует критериям эффективности по таким показателям, как уменьшение КСО более 15% и увеличение ФВ более 10%. По данным Abraham W.T., Gras D., Yu C.M. et al. 2010, использование подбора AV-задержки не влияет на вторичные конечные точки (выживаемость и уменьшение сроков госпитализации). В данном исследовании через 36 месяцев КРТ в группе с изменением и настройкой VV- и AV-задержек наблюдалась положительная динамика по количеству сроков госпитализации и показателям выживаемости. Практическая значимость полученных новых знаний.

1. Данные проведенного исследования доказывают необходимость использования методов тканевой допплерографии при отборе пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию для оценки межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии с помощью методов тканевой допплерографии.

2. Также обоснована необходимость оценки результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных ИБС с выраженной

дисфункцией миокарда с помощью методов тканевой допплерографии, выявлении предикторов ее неэффективности.

3. Разработанная схема ведения пациентов с КРТ включает в себя регулярный контроль с настройкой межжелудочковой и атриовентрикулярной задержек на протяжении 3-36 мес., особенно в течение первых 12 месяцев. Использование оптимизации параметров ЭКС позволяет увеличить эффективность КРТ.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования.

Критерии включения: пациенты с хронической ИБС, ПИКС, ФВ ЛЖ <35%, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV, ПБЛНПГ с QRS >120 мс, с признаками межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии по данным ТД, с постоянной оптимальной, но неэффективной медикаментозной терапией >3 месяцев.

Критерии исключения: дилатационная кардиомиопатия, ширина комплекса QRS менее 120 мс, отсутствие признаков диссинхронии по данным тканевой допплерографии.

В исследование было включено 106 пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда, которым была выполнена имплантация бивентрикулярных ЭКС. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании. Отчет по исследованию представлен в этический комитет в соответствии с требованиями национального стандарта «Надлежащая клиническая практика».

Через 3 месяца после КРТ 95 (89,6%) из 106 пациентов имели признаки внутри-и межжелудочковой диссинхронии. Данные пациенты были рандомизированы. Рандомизация пациентов в исследовании на группы проводилась методом конвертов. В зависимости от стратегии ведения пациенты, удовлетворявшие критериям включения, были рандомизированы на две группы: группа 1 (п=49) с оптимизацией параметров AV- и VV-задержки с помощью методов ТД, группа 2 (п=46) без оптимизации параметров AV- и VV-задержки. Контрольная ЭхоКГ с ТД проводилась через 6, 12, 24 и 36 месяцев КРТ.

Всем пациентам проводился анализ показателей гемодинамики конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ), базально-апикальный диаметр, толщина миокарда задней стенки левого желудочка, толщина миокарда межжелудочковой перегородки, степень митральной недостаточности, оценка диастолической функции левого желудочка; а также индекс сферичности миокарда, индекс относительной толщины стенок, индекс массы миокарда и тип ремоделирования левого желудочка, динамика ФК ХСН по NYHA, тест 6-минутной ходьбы и анализ показателей ТД (ЗАо, МЖЗ, PW-TDI, ТТ, TSI).

Для статистической обработки полученных данных были использованы пакеты программ Microsoft Office 2007 и Statistica 6.0. Расчет объема выборки (106 пациентов для двух групп) со значением а =0,05 и мощностью 80% проводился для разницы в 10% для достижения первичной конечной точки между группами (основываясь на данных проведенных исследований). Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средних значений (± стандартное отклонение) для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Количественные величины были сопоставлены с помощью оценочных систем для повторяющихся измерений (Т-тест, repeated measures ANOVA). Качественные величины были сравнены с помощью %2. Оценка значимости различия проводилась непараметрическими методами: между независимыми группами проводилась при помощи U-критерия Манна-Уитни, между связанными выборками - при помощи теста Вилкоксона. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Выживаемость пациентов оценивалась с помощью лог-рангового критерия(1оц-гапк test), что графически выражалась методом Kaplan-Meier. Статистически достоверным считалось значение р менее 0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппаратов «АТ2, Schiller», «Pagewriter 200, Philips». При записи ЭКГ регистрировались 12 отведений: три стандартных отведения, три усиленных и шесть грудных. На ЭКГ оценивали наличие рубцовых изменений миокарда ЛЖ, ширину комплекса QRS, наличие или отсутствие нарушений ритма и желудочковой проводимости. Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковой системе «VIVID-7Dimension» (GE MS, США) секторным датчиком с частотой 3,5 МГц, матричным датчиком 3 V, включающее в себя одномерное и двухмерное сканирование с применением методов ТД. Оценка региональной сократимости в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по ЭхоКГ основывалась на анализе сократимости 16 сегментов миокарда ЛЖ, получаемых из парастернального доступа по длинной оси, апикального доступа (2-х, 3-х и 4-х камерная позиции) и поперечных сечений на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и апикальной части ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали исходя из расчетов КСО и КДО, полученных из 2-х, 3-х и 4-х камерных позиций (по методу Simpson), УО и ФВ ЛЖ. Структурно-геометрические изменения ЛЖ оценивали с помощью следующих показателей. ИСд рассчитывался как отношение КДР ЛЖ (см) к базально-апикальному диаметру ЛЖ в диастолу(см) из апикальной 4х-камерной позиции. ОТС рассчитывалась как отношение суммы толщины МЖП (см) и толщины ЗСЛЖ(см) к КДР ЛЖ. ММЛЖ рассчитывалась по формуле: 0,832 х

[(толщина МЖП,см + толщина ЗСЛЖ,см + КДР,см)'-(КДР)3]+0,6. ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела,м2. ЗАо измерялось от начала QRS до начала аортального допплеровского графика скорости. МЖЗ измерялась как разница между задержкой времени выброса в аорту и легочную артерию, от начала QRS до начала аортального и легочного допплеровских графиков скорости. Показатели PW-TDI измерялись в режиме online с установкой контрольного объема в средние и базальные сегменты миокарда противоположных стенок ЛЖ, с оценкой задержки продольного сокращения по разнице между пиками от начала QRS до пика S определенного сегмента миокарда. Показатели ТТ оценивались в режиме offline с установкой контрольного объема в базальные, средние и верхушечные сегменты ЛЖ из 2-х, 3-х, и 4-х камерной позиций, с оценкой продольного смещения сегментов. Показатели TSI измерялись во всех сегментах ЛЖ из мультиплановой позиции с оценкой задержки продольного внутрижелудочкового сокращения по цветовому кодированию.

Оптимизация параметров ЭКС

Оптимизация бивентрикулярных стимуляторов осуществлялась с помощью подбора AV- и VV-задержки. Параметры оптимизации тестировались дважды. Оптимизация AV-задержки выполнялась при Р-синхронизированной бивентрикулярной стимуляции при VV-задержке равной 4 мс. AV задержка варьировала с интервалом в 10 мс и тестировалась в диапазоне от 70 до 170 мс. Значение AV-задержки при котором достигалось максимальное уменьшение признаков диссинхронии на основании методов ТД считалось оптимальным. Оптимизация VV-задержки проводилось при оптимизированной AV- задержке с интервалом 4 мс и тестировалась в диапазоне от 4 до 40 мс, при этом ЛЖ активировался первым. Значение VV-задержки, при котором достигалось максимальное уменьшение признаков диссинхронии на основании методов ТД считалось оптимальным. Таким образом, достигались оптимальные значения AV- и VV- задержек для каждого пациента.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы четыре печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация и внедрение результатов исследований.

Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Отдела лучевой и функциональной диагностики ФГБУ «ННИИПК имени академика

Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 1ой ежегодной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» (Новосибирск, 2010г.), Конгрессе Американского колледжа кардиологии (Новый Орлеан, США, апрель 2011г.), Конгрессе общества «Сердечный ритм»-2011 (Сан-Франциско, США, май 2011г.), IV Съезде Аритмологов России (Москва, июнь 2011г.), Ученом совете ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития России (Новосибирск, 2012г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 137 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы - 182 источника (из них 33 отечественных и 149 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц и 35 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Процессы структурно-функциональной регрессии левого желудочка преобладают у пациентов, которым проводилась оптимизация параметров кардиоресинхронизирующей терапии с помощью параметров тканевой допплерографии.

2.Положительная динамика методов Tissue Tracking, TSI отражает улучшение гемодинамических показателей левого желудочка.

3.Клинические результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от морфологии комплекса QRS.

4.Тактика ведения пациентов при кардиоресинхронизирующей терапии требует регулярного наблюдения с целью оценки гемодинамики и параметров тканевой допплерографии.

5.Наибольшее внимание на оптимизацию параметров кардиоресинхронизирующей терапии необходимо уделять в течение первых 12 месяцев для получения максимального клинического эффекта.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В работе использован материал ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина» МЗ и соцразвития Российской Федерации, основанный на результатах оценки лечения 106 пациентов с хронической ИБС, ПИКС и ХСН III-IV ФК за период с сентября 2005 по декабрь 2009 гг. Возраст пациентов варьировал от 36 до 80 лет (средний 62±9,5 лет). Наибольший процент составили пациенты в возрасте от 51 до 70 лет (75 %). Среди всех наблюдаемых мужчины составили 98 человек (94%), в то время как женщины составили 8 человек (6%). Средний ФК СН по NYHA составил 3,2±0,4. Среди всех пациентов III ФК был у 91 человека (86%), IV ФК у 15 человек (14%). По данным селективной коронарографии по степени поражения коронарных артерий пациенты с однососудистым поражением составили 48 человек (45%), с двухсосудистым 22 (21%), с трехсосудистым 36 (34%). Среднее количество пораженных коронарных артерий составило 1,89±0,89. Практически все пациенты имели гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, среди которых окклюзии составили 63%, субокклюзии 11%, стенозы более 70% встретились в 20% случаев, и стенозы менее 70% в 6% случаев. Среди пораженных коронарных артерий преобладала ПНА в 44% случаев, ПКА в 32% случаев и ОА в 24% случаев. Как видно из представленных данных пациенты ИБС с выраженной дисфункцией миокарда по распространенности имели преимущественно одно- и трехсосудистое поражение коронарных артерий, а по глубине поражения преобладали окклюзирующие поражения коронарных артерий. Реваскуляризация миокарда была проведена в 51% случаев, из них AK1LI, МКШ в 84% случаев, а ЧТКА со стентированием в 16% случаев. Кроме симптомов СН у большинства пациентов выявлены и другие проявления ИБС. Стенокардия напряжения была диагностирована у 86,8 % больных. Среди наблюдаемых пациентов функциональный класс стенокардии напряжения распределился следующим образом: I ФК у 5%, II ФК у 44%, III ФК у 46% IV ФК у 8% пациентов. Средний функциональный класс стенокардии напряжения составил 2,6±0,85. Артериальная гипертензия была выявлена у 72% пациентов. Средняя степень АГ составила 2,4±0,9. По типу ДД миокарда пациенты распределились следующим образом: гипертрофический тип встречался у 46% пациентов, рестриктивный тип у 41%, псевдонормальный тип у 13% пациентов. Нарушения ритма сердца были представлены желудочковой экстрасистолией в 63% случаев, желудочковой тахикардией в 10%, мерцательной аритмией в 35%, и фибрилляцией желудочков в 1% случаев. Средняя продолжительность комплекса QRS составила 169,3±13,2 мс (120-245мс). При имплантации бивентрикулярных ЭКС положение левожелудочкового электрода у пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда зависело от анатомии и проходимости коронарного синуса, порогов стимуляции. Имплантация электрода к ЛЖ проводилась следующими способами: стандартный трансвенозный способ у 81 (76,4%) пациента, с помощью левосторонней

боковой торакотомии в случаях невозможности трансвенозной имплантации у 10 (9,4%) пациентов или во время операции АКШ у 15 (14,2%) пациентов. Дооперационная характеристика пациентов представлена в таблице 1 и 2.

Таблица 1.

Дооперационная характеристика пациентов ИБС _м±б, Б-стандартное отклонение__

Параметры Все пациенты 1 группа 2 группа

п=106 п=49 п=46

Пол (м/ж) 98/8 50/4 48/4

Средний возраст, лет 62±9,5 62±8,2 63±6,4

ФВ, % 27,3±6,04 26,9±6,19 28,6±6,13

МУНА, Ш/1У 91/15 3,2±0,8 3,1±0,6

КСО ЛЖ, мл 179,9±63,5 178,3± 58,9 181,6± 74,8

КДОЛЖ, мл 246,13± 75,8 237,5± 69,1 253,3± 87,1

Ширина мс 177,67±31,47 177,5± 34,8 181,5±21,1

ЗАо, мс 149,44±35,06 161,7±40,6 154,3±39,8

МЖЗ, мс 42,75± 29,04 42,9±25,6 45,4±31,6

Р\У-ТО1, мс 52,9± 35,93 60,1±36,1 64,7±41,4

ГТ,п 1,93±1,5 2,21±1,6 1,98±1,4

Ш,п 2,16±2,25 2,39±1,7 2,11±1,9

Исд 0,69±0,06 0,69±0,06 0,71±0,07

ОТС 0,29±0,06 0,29±0,078 0,28±0,05

ММЛЖ,г 265,6±83,3 276,7±97,3 277,3±66,2

иммлж 132,8±36,8 137,9±41 143,6±31,4

Тип ремоделирования, п, %

Нормальная геометрия 23(22) 12(24) 5(10)

Эксцентр. гипертрофия 83(78) 37(76) 41(90)

Таблица 2.

Дооперационная характеристика пациентов ИБС (п=106) _м±б, Б-стандартное отклонение__

Параметры 1 группа п=49 2 группа п=46 Все пациенты

Количество пораженных артерий 1,8±0,82 1,93±0,9 1,89±0,89

Локализация Рубцовых изменений,п, %

МЖП,верхушка ЛЖ 21(42) 19(42) 59(56)

заднебоковая стенка 13(27) 10(21) 21(20)

диффузный гипокинез 15(31) 17(37) 26(24)

ФК стенокардии напряжения 2,6±0,85 2,53±0,84 2,6±0,85

Нарушения ритма,п, %

желудочковая экстрасистолия 30(62) 30(65) 67(63)

желудочковая тахикардия 4(9) 5(11) 11(10)

фибрилляция предсердий 17(35) 15(32) 37(35)

фибрилляция желудочков 2 1 1,5

Степень артериальнойгипертензин 2,42±0,9 2,39±0,82 2,4±0,9

Тип диастолической дисфункции миокарда, п, %

гипертрофический тип 24(48) 21(45) 49(46)

рестриктивный тип 21(42) 19(41) 43(41)

псевдонормальный тип 5(10) 6(14) 14(13)

Митральная недостаточность 1,6±0,8 1,52±0,75 1,56±0,78

Через 3 месяца после операции все пациенты были разделены на две группы: пациенты с оптимизацией параметров КРТ с помощью ТД и без оптимизации КРТ. В 1 группе мужчин было 50 человек, во 2 группе 48 человек, женщин по 4 человека в каждой группе. Средний возраст в 1 группе составил 62±8,2, во 2 группе 63±6,4 лет. Средний ФК по NYHA в 1 группе составил 3,2±0,8, во 2 группе 3,1±0,6. По количеству пораженных коронарных артерий в 1 группе показатели составили 1,8±0,82, во 2 группе 1,93±0,9. По локализации Рубцовых изменений МЖП и верхушка ЛЖ пострадали у 42% пациентов в 1 и 2 группах, задненижняя и боковая стенки у 27% и 21% , диффузный гипокинез наблюдался у 31% и 37% соответственно в 2х группах. В 1 группе операции по реваскуляризации миокарда были проведены у 45% пациентов (из которых 89% АКШ, МКШ и 11% ЧТКА со стентированием), во 2 группе реваскуляризация миокарда была проведена у 57% пациентов (из которых 75% АКШ, МКШ и 25% ЧТКА со стентированием). Средний ФК стенокардии напряжения в 1 группе составил 2,6±0,85, во 2 группе 2,53±0,84. Нарушения ритма были представлены желудочковой экстрасистолией в 62% случаев в 1 группе, 65% во 2 группе, желудочковой тахикардией в 9% и 11%, фибрилляцией желудочков в 2% и 1%. Фибрилляция предсердий в 1 группе встречалась в 35% случаев, во 2 группе в 32%. Степень АГ составила 2,42±0,9 в 1 группе, 2,39±0,82 во 2 группе. По типу ДД пациенты распределились следующим образом: гипертрофический тип встречался в 48% в 1 группе, в 45% во 2 группе, рестриктивный тип в 42% в 1 группе, в 41% случав во 2 группе, псевдонормальный тип в 10% в 1 группе, в 14% во 2 группе. Степень митральной регургитации составила 1,6±0,8 в 1 группе, 1,52±0,75 во 2 группе. До операции КДО составило 237,6 мл в lrpynne и 253,4 мл во 2 группе, КСО 178,3 мл и 181,6 мл, ФВ 26,9% и 28,6% соответственно. До операции ширина комплекса QRS в lrpynne составляла 177,5 мс и 181,5 мс во 2 группе. Параметры МЖЗ составили 42,9мс и 45,5 мс в 1и 2 группе. ЗАо в 1 группе составила 161,7 мс и во 2 группе 154,3 мс. Показатели ТД в 1-ой группе и 2-ой группе по PW-TDI 60,0 и 62,3 мс. По данным ТТ 2,21 и 1,98. По данным TSI 2,39 и 2,11. По данным ЭХОКГ показатели ИСд составили в 1 группе 0,69±0,06, во 2 группе 0,71±0,07

показатели ОТС в 1группе составили 0,29±0,078, во 2 группе 0,28±0,05. Показатели ММЛЖ составили в 1 группе 276,7±97,3г, во 2 группе 277,3±66,2г, а показатели ИММЛЖ составили 137,9±41 в 1 группе, 143,6±31,4 во 2 группе. По типу ремоделирования в 1 группе преобладали пациенты с эксцентричной гипертрофией 76%, с нормальной геометрией составили 24%, во 2 группе также преобладала эксцентричная гипертрофия в 90% случаев, и в 10% нормальная геометрия ЛЖ.

Через бмес ФК СН в 1 группе уменьшился на 22%, во 2 группе на 13%, тест 6-мин.ходьбы: в 1 группе пройденное расстояние увеличилось на 39%, во 2 группе на 18%. КДО в 2х группах уменьшилось на 12%, КСО в 1 группе уменьшилось на 20,3%, во 2группе на 13%. ФВ в 1 группе увеличилась на 25%, во 2 группе на 6%. Ширина комплекса (ЗЯБ уменьшилась на 14,6% в 1 группе, на 11,1% во 2 группе. МЖЗ в 1 группе уменьшилась на 32%, во 2 группе на 27%. Показатели ЗАо в 1 группе уменьшились на 6,7%, во 2 группе на 3%. По данным Ри'-ТЭ! показатели в 1 группе увеличилась на 8%, во 2 группе на 9,5%. По данным ТТ количество инвертированных сегментов в 1 группе уменьшились на 64%, во 2 группе на 38%. По данным ТБ1 показатели задержки продольного внутрижелудочкового сокращения уменьшились на 77% в 1 группе и на 53% во 2 группе.

По данным 12-месячного анализа ФК СН уменьшился на 28,5% от исходного и на 9% от 6-мес. в 1 группе, и на 13% от исходного во 2группе, а в сравнении с 6 мес. не изменился. Тест 6-мин.ходьбы в группе на 3% от 6-мес. и на 43% от исходного, во 2 группе на 2% от 6-мес. и на 21% от исходного. ФВ увеличилась на 26% в 1 группе, а у пациентов без оптимизации увеличилась на 5,8%. Показатели КДО уменьшились на 15,3%, а во 2группе на 10%. Показатели КСО уменьшились в 1 группе на 24,3%, а во 2 группе на 10,5%. Ширина С^Б уменьшилась сразу после операции на 14,6% и на 7% соответственно в 2х группах, а к 12 месячному барьеру практически не изменилась в 2х группах. По данным ТД: показатели МЖЗ уменьшились в 1 группе на 50%, во 2 группе на 31%. Показатели Р\¥-Т01 увеличились в 1 группе на 6%, во 2 группе на 8%. Показатели ТТ уменьшились на 66% в 1 группе и на 6% во 2 группе. Показатели Т81 уменьшились суммарно более 100% в 1 группе, и увеличились во 2группе. Оптимизация параметров ЭКС через 3-, 6- и 12 мес после операции значительно улучшает параметры гемодинамики у пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда. По данным 36-месячного анализа ФК СН в 1 группе составил 2,13±0,85 и уменьшился на 34% в сравнении с исходными данными, не изменившись в сравнении с 24-мес., во 2 группе составил 2,6±0,75,уменьшился на 16% в сравнении с исходными данными, не изменившись в сравнении с 24-мес. Тест 6-мин.ходьбы составил 419±46м в 1 группе,увеличился на 62% в сравнении с исходными данными, и на 5% в сравнении с 24-мес. Во 2 группе составил 340±52м, увеличился на 28% в сравнении с исходными данными и на 1,4% в сравнении с 24-мес. ФВ в 1группе составила 35,2%, и увеличилась на 1,7% по сравнению с 24-мес. показателями, и на 30,8% по сравнению с

исходными данными. ФВ во 2 группе составила 29,8%,увеличилась на 2,3% в сравнении с 24-мес. показателями, и увеличилась на 7,5% в сравнении с исходными данными. Средние показатели КДО составили в 1 группе 189,5 мл, уменьшились на 6,3% в сравнении с 24-мес. показателями, и на 20% в сравнении с исходными данными. Во 2 группе средние КДО составили 224,0 мл, увеличились па 0,9% в сравнении с 24-мес.показателями, уменьшились на 12,5% в сравнении с исходным уровнем. Средние показатели КСО составили 125,8 мл в 1 группе, уменьшились в сравнении с 24-мес. данными на 9%, с исходными данными уменьшились на 29,4%. Во 2 группе средние показатели КСО составили 157,6 мл, уменьшились на 2,3% в сравнении с 24-мес. данными, с исходными показателями уменьшились на 14%. По данным ТД средние показатели МЖЗ в 1 группе составили 25,9 мс, и уменьшились на 40% в сравнении с исходными данными. Во 2 группе составили 29,2 мс, уменьшились на 35,6%. Показатели ЗАо составили 142,2 мс в 1 группе, и уменьшились на 12,1% в сравнении с исходными данными. Во 2 группе составили 142,1 мс, уменьшились на 7,8%. Средние показатели PW-TDI составили 62,2 мс в 1 группе, и увеличились в сравнении с исходными на 3%, во 2 группе составили 65,3 мс, и увеличились на 2%. Показатели ТТ составили 0,61 в 1 группе и уменьшились на 73,6% в сравнении с исходными данными, во 2 группе составили 1,18 и уменьшились на 41%. Средние показатели TSI составили 0,3 в 1 группе, и уменьшились на 87,5% в сравнении с исходными данными, во 2 группе составили 0,61 и уменьшились на 70%. Средняя VV-задержка составила 8,2±6,4 мс. Средняя AV-задержка составила 108,2±10,9 мс.

Таким образом, наиболее значимые изменения показателей гемодинамики происходят в первые 12-мес.КРТ. Через 36 месяцев в группе с изменением параметров VV- и AV-задержки наблюдается более выраженное улучшение показателей гемодинамики, увеличение ФВ в сравнении с исходными параметрами на 30%, в то время как во 2 группе всего лишь на 7%. Показатели КСО уменьшились на 29% и на 14% соответственно в 2х группах. По данным PW-TDI, МЖЗ существенных различий в показателях между двумя группами на протяжении периода наблюдения не было выявлено. Но показатели ТТ и TSI, имели значительную положительную динамику. Динамика ФК ХСН: уменьшение ФК в 1 группе на 34%, во 2 группе на 16%. Динамика теста 6-мин. ходьбы: увеличение пройденной дистанции в 1 группе на 62%, во 2 группе на 28%. Динамика показателей КДО, КСО, ФВ ЛЖ через 6, 12, 24, 36 месяцев КРТ в 2-х группах представлена в таблице 3.

Динамика показателей ТД через 6, 12, 24, 36 месяцев КРТ в 2-х группах представлена в таблице 4.

Таблица 3.

Динамика средних показателей КДО, КСО, ФВ ЛЖ через 6, 12,24, 36 месяцев _КРТ в 2-х группах M±s, s-стандартное отклонение_

1 группа 2 группа РЛ

КДО,мл КСО,мл ФВ,% КДО,мл КСО,мл ФВ,%

Исходно п=49/46 237,5±62,2 178,3±58,9 26,9±6,19 253,3±87,1 181,6±74,8 28,6±6,1 0,45

бмес п=49/46 210,4±73,3* 142,8±35,3* 33,8±9,3* 223,2±68,6* 158,8±57,8* 29,4±8,1 0,04

12 мес п=48/44 200,8±75,4** 134,9±42,5** 34,4±10,9 +* 228,9±66,1** 162,8±58,2* 29,3±7,1 0,02

24 мес п=46/40 202,2±77,7 137,1±46,7 34,6± 11,1 222,2±67,5 161,1±48,1 29,1±9,9 0,004

36 мес п=44/37 189,6±52,6 125,8±48,1 35,2±11,1 224±66,7 157,5±52,1 29,8±10,5 0,032

Примечание: *- р< 0,05 в сравнении с исходными данными, ** - р< 0,01 в сравнении с

исходными данными, л- р между группами в течение всего периода наблюдения, п=49/46 -количество пациентов в 2х группах соответственно.

Таблица 4.

Динамика показателей ТД через 6, 12, 24, 36 месяцев КРТ в 2-х группах

1 группа 2 фуппа Рл

6м п=49 12м п=48 24м п=46 36м п=44 6м п=46 12м п=44 24м п=40 36м п=37

ТТ, п 0,8±0,6* 0,8±0,7** 0,84±0,8 0,61±0,6 1,2±1,1* 1,5±1,1 1,45±1 1,28±1 0,02

TSI, п 0,56±1,1* ),53±0,9** 0,47±0,8 0,3±0,73 1±1,8 1±1,53 1,16±1,7 1,2±0,8 0,03/

3W-TDI, мс 65,3±39,2 64,5±41,1 64,1 ±40,2 62,8±40,1 71,6±56,3 71,1±55,7 70,7±53,8 65,3±49,1 0,56

4ЖЗ, мс ;9,2±10,4* 6,1±11,6** 26,9± 11,9 25,9±11,1 13,2±17,3* 2,5±16,8** 33,2±17,1 29,2±16,5 0,39

ЗАо, мс 50,9±31,8 46,5±38,2 47,3±39,6 42,1±24,1 49,9±36,4 48,7±38,5 48,9±39,8 42,1±28,7 0,12

Примечание: *- р< 0,05 в сравнении с исходными данными, ** - р< 0,01 в сравнении с

исходными данными,Л- р между группами в течение всего периода наблюдения Динамика изменения ширины комплекса <3118

Ширина комплекса (^ИЗ. До операции средняя ширина комплекса <3115 составила 177,7±31,5 мс (259-124мс), через бмесяцев после имплантации ширина комплекса С^ИЗ уменьшилась на 12,5% и составила 155,3±26 мс. Динамика ширины комплекса (¡>118 через 6-,12-,24-,36 месяцев в сравнении с исходными

показателями представлена на рис.1. Динамика ширины комплекса С^Э в 2х группах представлена на рис.2.

И Ширина QRS,mc

исходно

6-мес

12-мес

24-мес

36-мес

Рисунок 1. Динамика ширины комплекса (^Б через 6-,12-,24-,36 месяцев в сравнении с исходными показателями (р<0,05 исходно-бмес)

-1 группа 2 группа

исходно 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес

Рисунок 2. Динамика ширины комплекса QRS в 2х группах (р<0,05 исходно-бмес в 2-х группах).

Динамика ширины комплекса QRS наиболее отчетливо проявилась через 6-мес КРТ в 2 группах. Средняя ширина комплекса QRS до имплантации составила

177 мс, через 6 мее составила 155 мс. В последующем наблюдении ширина комплекса QRS существенно не менялась.

«Респондеры» и «нон-респондеры»

Через 6 месяцев после операции пациенты были разделены на 2 группы респондеры-ответившие на КРТ и нон-респондеры - не ответившие на КРТ. В группу ответивших были включены пациенты у которых КСО уменьшился не менее чем на 15%, ФВ ЛЖ увеличилась не менее чем на 10%. При полугодовом наблюдении 39% пациентов были квалифицированы как «нон-респондеры», и 61% как «респондеры». Дооперационная характеристика «респондеров» и «нон-респондеров» представлена в таблице 5. Характеристика «респондеров» и «нон-респондеров» через 6 месяцев КРТ в сравнении с исходными показателями представлена в таблице 6.

Таблица 5.

Дооперационная характеристика «респондеров и нон-респондеров»

Параметры «Респондеры» п=58 «Нон-респондеры» п=37

Коронар.арт, п 1,88±0,82 2,1±0,88

Локализация рубцовых изменений, п, %

МЖП,верхуш. 29(50) 10(27)

заднебоковая стенка 6(11) 16(42)

диффузный гипокинез 23(39) 11(31)

МН 1,97±0,0,69 1,66±0,71

Исд 0,69±0,05 0,71±0,07

ОТС 0,27±0,06 0,29±0,05

ММЛЖ,г 261,75± 109,3 273,45±58,2

ИММЛЖ 128,8±51,3 143,7±29,5

Тип ремоделирования,п, %

норм.геометр. 19(33) 1(4)

эксцент.гипер. 39(67) 36(96)

Тип диастолической дисфункции,п, %

гипертр.тип 15(25,5) 15(41)

рестрикт.тип 29(50) 16(42)

псевдон.тип 14(24,5) 6(17)

Таблица 6.

Характеристика «респондеров» и «нон-респондеров» через 6 месяцев

кардиоресинхронизирующей терапии в сравнении с исходными показателями

Параметры «Респондеры» «Нон-респондеры»

исходно п=58 6 мес п=58 Р ИСХОДНО п=37 6 мес п=37 Р

ФВ, % 25,9±6,2 34,53±8,93 0,001 29,1±5,9 28,7±7,17 0,10

КДО, мл 245,57±74,63 208,32±85,1 0,02 241,70±82,67 227,82±68,64 0,06

КСО, мл 183,96±63,06 139,6±66,19 0,0001 172,76±67,30 166,0±59,7 0,25

NYHA, ФК 3,18±0,4 2,6±0,3 0,005 3,21±0,4 3,18±0,4 0,22

QRS, мс 179,91 ±30,24 149,52±23,22 0,0007 174,4±30,8 166,57±22,18 0,45

ТТ, п 1,96±1,47 0,82±0,81 0,001 1,8±1,74 0,96±1,07 0,10

TSI, п 2,17± 1,98 0,58±1,59 0,02 1,76±2,1 0,70±1,61 0,07

PW-TDI, мс 64,7±38,5 62,8±37,2 0,12 64,8±39,1 63,6±37,3 0,33

ЗАо, мс 155,6±40,69 147,42±36,56 0,13 145,17±31,73 166,42±34,99 0,22

МЖЗ, мс 44,17±31,49 28,45± 11,99 0,013 40,82±23,2 41,7±20,4 0,14

У респондеров средняя исходная ФВ составила 25,9%, у нон-респондеров 29,1%. Через 6 месяцев у респондеров ФВ увеличилась на 32%, у нон-респондеров уменьшилась на 1,4%. Средние значения КДО и КСО у респондеров составили 245,6 мл 183,9 мл, у нон-респондеров 241,7 и 172,8 мл соответственно. Через 6-месяцев у респондеров КДО и КСО уменьшились на 15% и 24%, у нон-респондеров уменьшились на 6 и 3,5% соответственно. Средняя ширина комплекса QRS составила 179,9 мс у респондеров и 174,4 мс у нон-респондеров, и уменьшилась на 17% у респондеров и на 4,5% у нон-респондеров. Средние значения по методу ТТ составили у респондеров 1,96 и 1,8 у нон-респондеров. Через 6-месяцев среднее количество инвертированных сегментов уменьшилось у респондеров на 58%, у нон-респондеров на 46%. По данным TSI средние значения составили 2,17 у респондеров, и 1,76 нон-респондеров. Через 6-месяцев среднее количество сегментов уменьшилось на 73% у респондеров и на 60% у нон-респондеров. Показатели ЗАо составили у респондеров 155,6 мс, у нон-респондеров 145,2 мс и уменьшились на 5,3% у

респондеров, а у нон-респондеров увеличились на 14%. Показатели МЖЗ составили у респондеров 44,2 мс, у нон-респондеров 40,8 мс. Через 6 месяцев у респондеров параметры МЖЗ уменьшились на 36%, а у нон-респондеров увеличились на 2%.

Таблица 7.

Анализ предикторов неэффективности КРТ у пациентов ИБС по коэффициентам корреляции Спирмена (rs).

Число Спирмена р-уров.

корр Спирмена набл. R

респондер & кдо 93 0,18 0,085

респондер & ксо 93 0,29 0,004

респондер & ФВ 93 -0,28 0,007

респондер & ЗАО 93 0,26 0,011

респондер & МЖЗ 93 0,15 0,156

респондер & PW-TDI 56 -0,06 0,677

респондер & тт 93 0,14 0,168

респондер & TSI 93 0,29 0,004

респондер & Исд 77 -0,15 0,182

респондер & отс 77 -0,12 0,300

респондер & ммлж 77 -0,11 0,344

респондер & иммлж 77 -0,24 0,034

респондер & геометр 75 -0,22 0,053

респондер & QRS 82 -0,08 0,496

респондер & коронар 93 -0,15 0,141

респондер & МН 93 0,04 0,703

респондер & зоны 93 -0,34 0,001

респондер & ДД 67 0,17 0,182

1 группа Число набл. Спирмена R р-уров.

КДО & респондер 49 0.13 0,3819

КСО & респондер 49 0.15 0,2916

ФВ & респондер 49 -0.20 0,1606

ЗАО & респондер 49 0.10 0,5018

МЖЗ & респондер 49 0.12 0,4068

PW-TDI & респондер 29 -0.08 0,6929

TT & респондер 49 0.24 0,0495

TSI& респондер 49 0.55 <0,001

Исд & респондер 41 -0.70 <0.001

ОТС & респондер 41 0.02 0,9045

ММЛЖ & респондер 41 -0.22 0,1649

ИММЛЖ & респондер 41 -0.38 0,0144

геометр & респондер 41 -0.19 0,2424

QRS & респондер 45 0.01 0,9481

коронар & респондер 49 -0.44 0,0017

МН & респондер 49 -0.27 0,0589

зоны & респондер 49 -0.62 <0,001

ДД & респондер 33 -0.40 0,0224

Таким образом, исходно пациенты ответившие на КРТ, имели показатели КДО и КСО больше, чем пациенты, не ответившие на КРТ. Исходная ФВ у респондеров была ниже, а ширина комплекса QRS незначительно шире, чем у нон-респондеров. Все показатели ТД у респондеров были хуже, чем у нон-респондеров. Количество пораженных коронарных артерий, у нон-респондеров было выше, чем у респондеров. По распределению рубцовых изменений у нон-респондеров преобладали боковые и задненижние сегменты левого желудочка. У респондеров в большей степени пострадала передне-перегородочная, верхушечная область левого желудочка. Через 6 месяцев у респондеров виден хороший клинический и гемодинамический ответ на КРТ. Все показатели КДО, КСО, ФВ, функциональный класс по NYHA, тест 6-мин.ходьбы имеют положительную динамику. По данным ТТ, TSI большее снижение произошло в группе респондеров. Но по данным ЗАо и МЖЗ в группе нон-респондеров произошло ухудшение и увеличение средних значений. При оценке предикторов неэффективности КРТ по коэффициентам корреляции Спирмена (rs) также получены данные по показателям Исд, ИММЛЖ, типу ДД.

70 / "

50 Y 40 К

30 f 20 ¥ 10 О

исходно 12 мес 24 мес 36 ме<

^1 группа ^ 2 группа

Рисунок 3. Динамика сроков госпитализации (дней/год) до и на фоне КРТ через 12, 24 и 36 месяцев.

Количество дней госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам закономерно снижается в течение всего периода наблюдения. До имплантации ЭКС среднее количество дней, проведенных пациентами в медицинских учреждениях по поводу декомпенсации сердечной недостаточности составляло

62,1±8,7 дней в год. Через 12 месяцев после имплантации среднее количество дней госпитализации снизилось на 29% до 44,5±6,4 (Р=0,0001). В дальнейшем эта тенденция сохранилась. Динамика сроков госпитализации (дней/год) до имплантации ЭКС и на фоне КРТ через 12,24 и 36 месяцев представлена на рис. 3. В первой группе пациентов выживаемость в течение трехлетнего периода наблюдения составила 89,8% (44 пациента) по сравнению с 80,4% (37 пациентов) во второй группе пациентов (р=0.26, log-rank test)

Выводы

1. 61% пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда отвечают на кардиоресинхронизирующую терапию.

2. Положительная динамика методов тканевой допплерографии TT,TSI коррелирует с улучшением гемодинамических показателей.

3. Отдаленные результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от изменения морфологии комплекса QRS.

4. Предикторами неэффективности ответа на кардиоресинхронизирующую терапию является наличие рубцовых изменений в заднебоковой стенке левого желудочка, исходно низкие показатели внутрижелудочковой диссинхронии по данным тканевой допплерографии, отсутствие оптимизации параметров КРТ.

5. Тактика ведения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией требует регулярной оценки гемодинамических параметров тканевой допплерографии и гемодинамики, особенно в течение первых 12 месяцев.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию необходимо проводить оценку межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии методами тканевой допплерографии.

2. При оценке результатов лечения пациентов методом кардиоресинхронизирующей терапии с выраженной дисфункцией левого желудочка необходимо осуществлять контроль и изменение параметров бивентрикулярного стимулятора для оптимизации параметров с помощью методов тканевой допплерографии.

3. Тактика ведения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией требует наблюдения и оценки гемодинамических параметров и параметров тканевой допплерографии особенно в течение первых 12 месяцев с изменением и настройкой параметров атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Сырцева Я.В. Тканевая допплерография в оптимизации бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью / А.Б. Романов, А.Н.Туров и др. // Вестник аритмологии, 2012 - № 67. - с. 26-31.

2. Стенин И.Г. Шестилетний опыт использования кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью / Я.В.Сырцева, В.В. Шабанов и др.// Вестник аритмологии, 2010 - №61. - с. 68-74.

3. Сырцева Я.В. Ресинхронизирующая электротерапия при хронической сердечной недостаточности / Е.А.Покушалов, А.Н. Туров, C.B. Панфилов // Сердечная недостаточность 2007, Том 7 №2 - с.93-101.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

4. Временная бивентрикулярная электрокардиостимуляция у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью / А.Б. Романов, А.Н.Туров, Я.В. Сырцева и др. // Тихоокеанский медицинский Журнал, 2007, №1,с.27-29.

5. Имплантация трёхкамерного электрокардиостимулятора у пациентки с аномалией коронарного синуса / А.Н.Туров, С.В.Панфилов, Я.В. Сырцева и др. // Вестник аритмологии, 2006 №42, с.72-74.

6. Оценка внутрижелудочковой диссинхронии у пациентов с сердечной недостаточностью методом TSI / Г.П.Нарциссова, Е.А.Покушалов, Я.В. Сырцева и др. // Вестник аритмологии, 2006, приложение А, с. 101.

7. Эффективность использования метода TSI в оценке внутрижелудочковой диссинхронии у пациентов с сердечной недостаточностью до и после кардиоресинхронизирующей терапии / Г.П.Нарциссова, Е.А.Покушалов, Я.В. Сырцева и др. // V научные чтения, посвященные памяти E.H. Мешалкина,2006г, с 199.

8. Влияние хирургической коррекции и временной трехкамерной стимуляции на устранение диссинхронии у больных с ИБС на основании тканевой допплерографии / А.В.Марченко, А.Б.Романов, Я.В. Сырцева и др. // V научные чтения, посвященные памяти E.H. Мешалкина, 2006г, стр.201.

9. Сравнительная характеристика методов тканевой допплерографии в оценке внутрижелудочковой диссинхронии у пациентов с сердечной недостаточностью до и после ресинхронизирующей терапии / Е.А. Покушалов, C.B. Панфилов, Я.В. Сырцева и др. // XV Всемирный конгресс международного кардиологического доплеровского общества совместно с Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции, 2006г.

10. Оценка внутрижелудочковой диссинхронии у пациентов с сердечной недостаточностью методом TSI для отбора на кардиоресинхронизирующую терапию / Я.В. Сырцева, Г.П. Нарциссова // 1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока, 2005г.

11. Возможность использования метода TSI в отборе больных на кардиоресинхронизирующую терапию / Я.В. Сырцева, Е.А. Покушалов, А.Н.Туров и др. // Вестник аритмологии 2006г, №.43,с.102.

Автор выражает искреннюю признательность к.м.н. Романову Александру Борисовичу, д.м.н. Нарциссовой Галине Петровне, научному руководителю, д.м.н. Покушалову Евгению Анатольевичу за консультативную помощь.

Сырцева Яна Владимировна Клиническая значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук. Подписано в печать 2012. Заказ № 717 Формат 60x90/20. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз.

Типография «Срочная Полиграфия» ИП Малыгин A.M.

пр-т Академика Лаврентьева,6/1, оф. 104, тел. (383) 217-43-46

Сырцева Я.В.

Автор выражает глубокую благодарность своей семье за всестороннюю поддержку.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина хронической сердечной недостаточности (ХСН), относится к числу самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы в экономически развитых странах и в России [33,7].

ИБС в Европе является причиной ХСН в 60% случаев и лидирующая роль в этом отношении принадлежит наиболее тяжелому ее проявлению - инфаркту миокарда (ИМ). Несмотря на значительные достижения в лечении и реабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает [10]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых неблагоприятных в прогностическом отношении заболеваний [10]. Согласно данным исследования IMPROVEMENT HF число больных с ХСН может составить 33,5 млн. человек, при этом 2-хлетняя смертность достигает не менее 40%, а 5-летняя - 65% для мужчин и 47% для женщин. Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Нарушения внутрижелудочковой проводимости, при которых продолжительность комплекса QRS составляет более 120 мс, встречаются у 30% больных с умеренной и выраженной хронической сердечной недостаточностью [84]. При этом более распространенной является полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Установлено, что широкий комплекс QRS является независимым предиктором высокого риска смерти [147, 148]. Это свидетельствует о негативном влиянии десинхронизации работы желудочков на прогноз больных с ХСН. Медикаментозная терапия не всегда оправдывает надежды в этой сложной группе пациентов, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли широкого применения по причине недостаточной эффективности, наличию ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов. Одним из новых перспективных способов лечения ХСН является метод кардио-ресинхронизирующей терапии (КРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции. В настоящее время рекомендуемыми показаниями к КРТ являются ФВ ЛЖ <35%, увеличение размеров левого желудочка (конечно-диастолический размер ЛЖ >55мм), комплекс QRS >120 мс, постоянная оптимальная, но неэффективная медикаментозная терапия >3 месяцев, функциональный класс СН (по NYHA) III-IV (MIRACLE, MUSTIC,CARE-HF,COMPANION, Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по лечению хронической сердечной недостаточности, 2006 г). Ресинхронизация камер сердца показала свою эффективность в 60-70% случаев. Процент эффективности может быть увеличен при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимизации атриовентрикулярной и межжелудочковой задержек. Из всех предложенных на сегодняшний день исследований ЭхоКГ является более оптимальным методом, чтобы правильно идентифицировать подходящих кандидатов на КРТ и уменьшить количество клинических «нон-респондеров».

Цель исследования: оценить клиническую значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить динамику изменения показателей тканевой допплерографии и гемодинамики на фоне кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда в течение 36 месяцев.

2. Провести сравнительную оценку пациентов с оптимизацией и без оптимизации параметров бивентрикулярных кардиостимуляторов с помощью методов тканевой допплерографии.

3. Оценить динамику изменения комплекса С^ЯБ у данной категории пациентов на фоне кардиоресинхронизирующей терапии в течение 36 месяцев и его влияние на клиническую эффективность.

4. Выявить предикторы неэффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда.

5. Разработать схему послеоперационного наблюдения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией на основании изменения показателей тканевой допплерографии.

Научная новизна

Впервые произведена комплексная оценка эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда на основании методов тканевой допплерографии. Установлено, что процессы структурно8 функциональной регрессии левого желудочка преобладают у пациентов, которым проводилась оптимизация параметров кардиоресинхронизирующей терапии с помощью методов тканевой допплерографии. Положительная динамика методов ТТ, ТБ1 отражает улучшение гемодинамических показателей левого желудочка. Клинические результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от морфологии комплекса (ЗЯБ. Тактика ведения при кардиоресинхронизирующей терапии требует регулярного наблюдения с целью оценки гемодинамики и параметров тканевой допплерографии. Наибольшее внимание на оптимизацию параметров кардиоресинхронизирующей терапии необходимо уделять в течение первых 12 месяцев для получения максимального клинического эффекта.

Практическая значимость работы

Данные проведенного исследования доказывают необходимость использования методов тканевой допплерографии при отборе пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию для оценки межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии с помощью методов тканевой допплеографии. Также обоснована необходимость оценки результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда с помощью методов тканевой допплерографии, выявлении предикторов ее неэффективности.

Разработанная схема ведения пациентов с КРТ включает в себя регулярный контроль с настройкой межжелудочковой и атриовентрикулярной задержек особенно в течение первых 12 месяцев. Использование оптимизации параметров ЭКС позволяет увеличить эффективность КРТ.

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы структурно-функциональной регрессии левого желудочка преобладают у пациентов, которым проводилась оптимизация параметров кардиоресинхронизирующей терапии с помощью методов тканевой допплерографии.

2. Положительная динамика ТТ, Т81 отражает улучшение гемодинамических показателей левого желудочка.

3. Клинические результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от морфологии комплекса С)118.

4. Тактика ведения пациентов при кардиоресинхронизирующей терапии требует регулярного наблюдения с целью оценки гемодинамики и параметров тканевой допплерографии.

5. Наибольшее внимание на оптимизацию параметров кардиоресинхронизирующей терапии необходимо уделять в течение первых 12 месяцев для получения максимального клинического эффекта.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 137 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы - 182 источника (из них 33 отечественных и 149 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц и 35 рисунков.

Выводы:

1. 61% пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокарда отвечают на кардиоресинхронизирующую терапию.

2. Положительная динамика методов тканевой допплерографии TT,TSI коррелирует с улучшением гемодинамических показателей.

3. Отдаленные результаты кардиоресинхронизирующей терапии не зависят от изменения морфологии комплекса QRS.

4. Предикторами неэффективности ответа на кардиоресинхронизирующую терапию является наличие рубцовых изменений в заднебоковой стенке левого желудочка, исходно низкие показатели внутрижелудочковой диссинхронии по данным тканевой допплерографии, отсутствие оптимизации параметров КРТ.

5. Тактика ведения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией требует регулярной оценки гемодинамических параметров тканевой допплерографии и гемодинамики, особенно в течение первых 12 месяцев.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов на кардиоресинхронизирующую терапию необходимо проводить оценку межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии методами тканевой допплерографии.

2. При оценке результатов лечения пациентов методом кардиоресинхронизирующей терапии с выраженной дисфункцией левого желудочка необходимо осуществлять контроль и изменение параметров бивентрикулярного стимулятора для оптимизации параметров с помощью методов тканевой допплерографии.

3. Алгоритм ведения пациентов с кардиоресинхронизирующей терапией требует наблюдения и оценки гемодинамических параметров и параметров тканевой допплерографии особенно в первые 3,6,12 месяцев с изменением и настройкой параметров атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки.