Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Предикторы эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

005531438

На правах рукописи

Тонкошкурова Валерия Васильевна

ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

— 2013 —

005531438

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Гендлин Геннадий Ефимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Неминущий Николай Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно - сосудистой хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Российский Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится 25 июня 2013 г. в 16.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Автореферат разослан: «_»__2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Шумаков Д.В. Остроумов Е.Н.

Список терминологически* сокращений

АД - артериальное давление ВЖА - внутрижелудочковая асинхрония -ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ДЛА - давление легочной артерии ИБС - ишемическая болезнь сердца ИКМП - ишемическая кардиомиопатия КДД - конечное диастолическое давление КДР - конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем КЖ - качество жизни

КРТ - кардиоресинхронизирующая терапия

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖА - межжелудочковая асинхрония

МЖП - межжелудочковая перегородка

МОК - минутный объем крови

МРТ - магнитно-резонансная томография

НК - недостаточность кровообращения

СН - сердечная недостаточность

ТС - трансплантация сердца

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) - миннесотский опросник качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью NYHA (New York Heart Association) - классификация, разработанная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов

Актуальность темы исследования

В течение последних десятилетий в кардиохирургической практике наблюдаются значительные достижения, которые позволяют с успехом внедрять новые методы лечения сердечно - сосудистых заболеваний. Одним из таких методов является имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора с целью кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой актуальную и окончательно не решенную проблему в медицине. В Российской Федерации частота встречаемости в популяции ХСН I - IV ФК составила 7% случаев (7,9 миллионов человек), клинически выраженная ХСН (И - IV ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 миллионов человек), распространенность ХСН III ФК и IV ФК достигает 2,1% ( 2,4 миллионов человек) [Беленков Ю.Н. 2010; Мареев В.Ю. 2010]. Смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в течение одного года от момента постановки диагноза составляет 28% для мужчин и 24% для женщин, а в течение 5 лет - 59% и 45%, соответственно [Levy D., 2002].

Широкая распространенность данной патологии, высокая заболеваемость, плохой прогноз и неудовлетворительное качество жизни предопределяют необходимость усовершенствования существующих методов лечения пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства позволяет увеличить выживаемость, улучшить качество жизни, снизить частоту госпитализаций пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, что доказано в большом количестве клинических исследований [Cleland J,2005; Chung ES, 2010; McAlisterF.A.,2004],

При использовании общепринятых стандартов обследования пациентов при отборе на кардиоресинхронизирующую терапию, приблизительно у 30% пациентов после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора не было получено положительного клинического эффекта [ОкеБ М, 2009]. Данная статистика определяет необходимость улучшения критериев отбора пациентов для имплантации кардиоресинхронизирующего устройства.

Цель исследования: определить предикторы эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии Задачи исследования

1. Определить значение результатов клинико - анамнестических данных, показателей ЭКГ и ЭхоКГ в качестве предикторов эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

2. Определить значение результатов перфузионной компьютерной томосцинтиграфии миокарда, синхронизированной с ЭКГ, в качестве предикторов эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции.

3. Оценить динамику качества жизни, функционального статуса и динамику результатов инструментальных методов обследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии, находящихся на кардиоресинхронизирующей терапии.

Научная новизна

1. Впервые выявлен предиктор неэффективности

кардиоресинхронизирующей терапии, являющий так же дополнительным критерием отбора пациентов для постановки в лист ожидания на трансплантацию сердца

2. Выявлены предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.

3. Определен оптимальный алгоритм исследования динамики качества жизни и функционального статуса у пациентов, находящихся на кардиоресинхронизирующей терапии.

4. Апробирована и доказана практическая значимость разработанной совместно сотрудниками Санкт - Петербургского государственного университета и сотрудниками ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России ( ФНЦ ТИО) программы обработки данных перфузионной томосцинтиграфии миокарда.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования предложена тактика ведения пациентов с тяжелыми стадиями хронической сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии. Выявлены критерии, позволяющие определить «нереспондентов» к кардиоресинхронизирующей терапии, которых необходимо включать в лист ожидания на трансплантацию сердца на ранних сроках обращения за врачебной помощью, либо принимать решение о своевременном использовании других «мостов» к трансплантации сердца.

В протокол обследования пациентов, которым планируется имплантировать кардиоресинхронизирующее устройство, помимо общепринятых методов, предложено внести перфузионную томосцинтиграфию миокарда, синхронизированную с ЭКГ, в модификации Котиной Е.Д., Остроумова E.H. Особое внимание при оценке результатов данной методики необходимо уделять таким параметрам, как систолическое утолщение, патологическая внутрижелудочковая асинхрония, соотношение уровня перфузии между боковыми стенками левого желудочка и правого желудочка.

На основании результатов данного исследования показано, что именно жизнеспособность миокарда является тем самым критерием, который ограничивает возможности кардиоресинхронизирующей терапии.

Для оценки эффективности проводимой

кардиоресинхронизирующей терапии с точки зрения всех аспектов качества жизни и функционального состояния пациентов, предлагается использовать следующий комплекс оценочных тестов: болезнь -специфический опросник Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), шкалу оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация МарееваВ.Ю., 2000), шестиминутную шаговую пробу. Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация работы состоялась 22 ноября 2012года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России. Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XIV, XVII Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал диссертации изложен на 108 страницах машинописного текста и включает 4 рисунка и 20 таблиц. Указатель литературы содержит 112 источников, из которых 31- отечественные.

Материалы и методы исследования

В исследование был включен 71 пациент (61 мужчины и 10 женщин) с хронической сердечной недостаточностью, которым во втором кардиохирургическом отделении ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и

7

искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава Российской Федерации в период с 2007 года по 2011 год были имплантированы бивентрикулярные электрокардиостимуляторы. Средний возраст пациентов составил 51,3±13,1 года. У 40 (56,3%) пациентов была диагностирована дилатационная кардиомиопатия, у 1(1,4%) пациента гипертрофическая кардиомиопатия, у 25 (35,2%) ишемическая кардиомиопатия, 5 (7%) пациентам с дилатационной кардиомиопатией было выполнено клапанное протезирование. У всех пациентов имелись клинико-инструментальные доказательства наличия хронической сердечной недостаточности. Выраженность хронической сердечной недостаточности согласно Нью-Йоркской Классификации Кардиологов (ЛУНА) соответствовала у 5 (7%) пациентов - II ФК, у 55 (77, 46%) пациентов - III ФК, у 11 ( 15,49%) пациентов - IV ФК. Принцип распределения пациентов в исследовании на группы.

Учитывая основную цель исследования — выявление предикторов эффективности кардиоресинхронизирующей терапии, пациенты были разделены на две группы в зависимости от исхода к концу исследования. В основную группу вошло 53 (74,65%) человека, к контрольной группе (группа сравнения) были отнесены пациенты, которые умерли (10 человек - 14,1%) человек), а также те пациенты, которым была выполнена трансплантация сердца (8 человек -11,3%).

Основная группа пациентов была разделена на подгруппы: 1.1

подгруппа - ФВ ЛЖ в конечной точке исследования равнялась не менее

40% (20 человек); 1.2 подгруппа - прирост ФВ ЛЖ в конечной точке

наблюдения составил не менее 10%, даже если величина ФВ ЛЖ не

достигла 40% (11 человек); 1.3 подгруппа - ФВ ЛЖ не изменилась к концу

исследования (22 человека). При распределении на подгруппы учитывали

тот факт, что величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)

является количественным критерием отбора больных на

8

кардиоресинхронизирующую терапию [ОккБ1ет К., 2010], кроме того ФВ ЛЖ отражает уровень сократительной способности миокарда и, следовательно, степень её изменения является объективным показателем эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.

У всех пациентов, включенных в исследование, величина комплекса (ЗЯБ превышала 120 мсек., ФВ ЛЖ равнялась 35% и менее, была выявлена межжелудочковая и внутрижелудочковая патологическая асинхрония, верифицированная такими методами инструментальной диагностики, как ЭхоКГ и перфузионная томосцинтиграфия миокарда.

Предоперационные параметры ЭКГ, ЭхоКГ, показатели уровня качества жизни и функционального статуса пациентов представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Предоперационные показатели ЭхоКГ и ширина комплекса (ЗЯБ

Показатель (единицы измерения) Основная группа Группа сравнения (п = 18)

1.3 подгруппа (п = 22) 1.2 подгруппа (П= 11) 1.1 подгруппа (п = 20)

(ЗЯБ, мсек 154,3±34,9 151,1±24,5 161,3±24,8 159,3±31,2

КДО, мл 306,3±93,0 300,7±56,6 280,3±58,9 308,3±82,5

КСО.мл 216,5±77,2 233,2±44,8 199,4±70,0 216,8±74,3

УО, мл 99,0±34,6 67,4±18,4 87,9±18,2 86,6±22,8

ФВ, % 29,8±5,1 21,3±3,8 31,9±4,7 26,6±6,3

ДЛА систолическое, мм.рт.ст. 42,4±10,0 40,4±6,4 42,7±9,1 42,8±10,2

Межжелудочковая асинхрония, мсек 81,0±37,3 62,2±9,9 85,8±40,8 87,4±30,1

Функциональный статус и качество жизни пациентов до

имплантации кардиоресинхронизирующего устройства

Показатель, единицы измерения Основная группа Группа сравнения (п=18)

1.3 Подгруппа (п = 22) 1.2 подгруппа (п= 11) 1.1 подгруппа (п = 20)

Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (МЬНР(3), баллы 74,7±15,0 72,9±17,4 75,3±12,6 77,б±10,1

Шестиминутная шаговая проба, м. 268,2±74,8 292,0±40,9 257,1±59,5 243,9±56,9

Таким образом, в данное исследование вошли пациенты, страдающие хронической сердечной недостаточностью различной этиологии (дилатационная кардиомиопатия, ишемическая кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия) III -IV ФК (NYHA), у которых хроническая сердечная недостаточность прогрессировала, несмотря на оптимально подобранную медикаментозную терапию. Методы исследования

В план обследования пациентов вошли следующие диагностические процедуры:

• Электрокардиография;

• ЭХО-кардиография;

• Перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия, синхронизированная с ЭКГ ( GATED SPECT), дополненная оригинальной программой обработки данных, являющейся совместной разработкой сотрудников Санкт - Петербургского государственного университета и ФНЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова.

Для оценки качества жизни и функционального статуса были использованы: опросник Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000), шестиминутная шаговая проба. Методика имплантации кардиоресинхронизирующего устройства

Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства в большинстве случаев выполнялась эндоваскулярным (трансвенозным) доступом под местной анестезией. Условно оперативное вмешательство можно разделить на два этапа: - имплантация правожелудочкового и предсердного эндокардиальных электродов; - имплантация левожелудочкового эндокардиального электрода на эпикардиальную поверхность левого желудочка через коронарный синус и вены сердца. Электроды подключались к трем разъемам электрокардиостимулятора, после чего аппарат опускали в сформированное ложе и производили послойное ушивание раны. При программировании кардиоресинхронизирующего устройства основными параметрами являлись предсердно - желудочковая и межжелудочковая задержка. Статистическая обработка результатов

Количественные переменные описывались следующими параметрами: числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, в случае несоответствия данных нормальному распределению - медианой и квартилями. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения двух групп нормально распределенных данных использовали t-критерий Стьюдента. Перед использованием критерия Стьюдента проверялась

il

гипотеза о различии дисперсии выборок с помощью критерия Левена. В случае несопоставимости величины дисперсий в группах, использовали t-критерий для выборок с разными дисперсиями. При сравнении трех и более групп нормально распределенных данных использовали параметрический однофакторный дисперсионный анализ с апостериорным сравнением данных по методу Шеффе. При сравнении двух групп данных, распределение которых отличалось от нормального, применяли критерий Манна-Уитни в случае независимых признаков и критерий Вилкоксона для зависимых признаков. Сравнение трех и более групп осуществляли с использованием методов Краскелла-Уоллиса и Фридмена для независимых и зависимых данных соответственно. При анализе качественных признаков данные представляли в виде количественных признаков и анализировали с помощью критерия Фишера (для таблиц 2x2) и Х"кваДРат Пирсона. Определение прогностически значимых критериев производили, используя ROC-анализ с определением площади под ROC-кривой AUC (Area Under the Curve - площадь под кривой). ROC-кривая (receiver operating characteristic, операционная характеристика приёмника) предназначена специально для разработки диагностических тестов по количественным переменным. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Оценка эффективности кардиоресинхронизирующей терапии на основании анализа динамики показателей качества жизни, функционального статуса и результатов инструментальных методов обследования

Изменение параметров качества жизни, функционального статуса, степени тяжести основного заболевания представлено в таблице 3.

Сравнительный анализ показателей качества жизни и функционального состояния пациентов с ХСН до и после

имплантации кардиоресинхронизирующего устройства

Параметр Точки наблюдения Основная группа (п = 53) Группа сравнения (п=18) Р

Ме (ЬО; Н<3) Me (LQ;HQ)

Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (мьдасй ДО имплантации 76 (67; 85) 78 (74; 85) 0,583

через 3 дня 60 (50; 69,5) 74(51; 80) 0,147

через 3 месяца 46,5 (30,5; 55,0) 60 (50; 75) 0,005

через 1 год 35 (20; 50) 72 (50; 85) < 0,001

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (модификация МарееваВ.Ю., 2000) ДО имплантации 8 (6; 9) 10 (8; 10) 0,381

через 3 дня 6 (4; 7) 7 (7; 8) 0,076

через 3 месяца 4,5 (3,5; 6,0) 6(5; 8) 0,033

через 1 год 3 (3;4,5) 7(6; 9) < 0,001

Шестиминутная шаговая проба ДО имплантации 300 (250,0; 300,0) 250 (200; 290) 0,442

через 3 дня 315 (300; 351) 270 (250; 310) 0,010

через 3 месяца 351 (320; 410) 295 (250; 300) < 0,001

через 1 год 370 (350; 450) 250 (190; 350) < 0,001

ФК ХСН (ЫУНА) до имплантации 3 (3; 3) 3 (3; 3) 0,552

через 3 дня 2 (2; 3) 3 (2; 3) 0,037

через 3 месяца 2 (2; 2) 3 (3; 3) < 0,001

через 1 год 2(1; 2) 3 (2; 3) 0,003

В основной группе пациентов имело место улучшение показателей по всем оцениваемым параметрам максимально через один год после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства. У пациентов из группы сравнения не выявлено аналогичной динамики показателей. При анализе динамики результатов инструментальных методов обследования были выявлены временные интервалы, в которых происходит достоверно значимое улучшение конкретных параметров внутри каждой из подгрупп основной группы (таблица 4,5,6), а так же внутри группы сравнения, что представлено в таблице 7.

Таблица 4

Динамика результатов инструментальных методов обследования в подгруппе пациентов с ФВ ЛЖ к концу исследования не мене 40% (подгруппа 1.1, п = 20)

Параметр Точки наблюдения

До имплантации Через 3 дня Через 3 месяца Через 1 год

(ЗЯБ 161,3±24,8 121,5±17,3* 114,5±13,2* 133,5±10,8*

кдо 280,3±58,9 259,2±54,8 247,8±49,7 234,3±53,7

КСО 199,4±70,0 179,1±69,1 150,4±40,5 119,4±43,2*

УО 87,9±18,2 94,5±16,3 102,6±22,4 100,6±24,2

ФВ 31,9±4,7 35,1±5,2 40,6±4,6 43,7±2,3 *

ДЛА систолическое 42,7±9,1 38,5±8,7 32,3±5,0 33,4±5,2

Межжелудочковая асинхрония 85,8±40,8 36,8±18,5* 16,5±12,4* 11,6±11,1*

* статистически значимые отличия при р < 0,005

Таблица 5

Динамика результатов инструментальных методов обследования в

подгруппе пациентов, в которой прирост ФВ ЛЖ через год наблюдения составил не менее 10%, даже если величина ФВ ЛЖ не достигла 40% (подгруппа 1.2, п = 11)

Параметр Точки наблюдения

До имплантации Через 3 ДНЯ Через 3 месяца Через 1 год

РЯБ 151,1±24,5 124,5±20,7 118,2±19,4* 114,5±16,9*

кдо 300,7±56,6 302,0±67,7 284,0±б6,9 275,7±58,4

ксо 233,2±44,8 219,6±44,0 189,1±61,7 178,8±46,9

УО 67,4±18,4 86,2±25,2 95,8±18,5* 97,6±19,8*

ФВ 21,3±3,8 28,2±3,7* 33,5±4,0* 36,7±3,6*

ДЛА систолическое 40,4±6,4 36,8±7,4 34,2±4,8 33,7±5,0

Межжелудочковая асинхрония 62,2±9,9 32,7±22,3* 19,1±14,5* 15,0±10,5*

статистически значимые отличия при р < 0,005

Таблица 6

Динамика результатов инструментальных методов обследования в подгруппе пациентов, в которой ФВ ЛЖ через год наблюдение после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства не изменилась

(подгруппа 1.3, п = 22)

Параметр Точки наблюдения

До имплантации Через 3 дня Через 3 месяца Через 1 год

(ЗЯБ 154,3±34,9 141,5±34,8 121,4±20,0* 127,3±16,3*

КДО 306,3±93,0 297,8±105,0 314,6± 109,1 299,1±92,7

ксо 216,5±77,2 205,4±91,9 214,8±86,9 210,2±87,1

УО 99,0±34,6 92,8±24,9 99,1±39,6 95,9±32,1

ФВ 29,8±5,1 31,9±5,6 32,0±5,0 33,9±6,9

ДЛА систолическое 42,4±10,0 37,8±8,5 37,2±9,7 39,6±9,0

Межжелудочковая асинхрония 81,0±37,3 22,2±12,7* 30,3±23,2* 26,3±22,6*

статистически значимые отличия при р < 0,005

Таблица 7

Динамика результатов инструментальных методов обследования в группе сравнения (п = 18)

Параметр Точки наблюдения

До имплантации Через 3 дня Через 3 месяца Через 1 год

159,3±31,2 131,5±21,9* 131,7±17,8* 130,5±20,3*

кдо 308,3±82,5 274,4±66,8 276,3±74,9 297,1±78,8

КСО 216,8±74,3 184,7±52,5 203,5±64,9 216,5±63,5

УО 86,6±22,8 92,6±33,2 92,0±20,3 91,1±15,4

ФВ 26,6±6,3 31,1±7,0 29,1±5,6 28,6±5,3

ДЛА систолическое 42,8±10,2 41,5±6,8 44,3±6,0 45,8±10,5

Межжелудочковая асинхрония 87,4±30,1 30,3±19,8* 38,3±20,6* 34,0±17,Г

статистически значимые отличия при р < 0,005

Результаты настоящего исследования показали, что во всех группах, начиная с первой точки наблюдения после имплантации устройства, отмечается статистически значимое различие в отношении межжелудочковой асинхронии, что является следствием адекватной работы кардиоресинхронизирующего устройства; в подгруппах 1.1 и 1.2 наблюдалось улучшение сократительной способности миокарда (увеличение УО, ФВ ЛЖ). В подгруппе 1.1 основной группы было зарегистрировано статистически значимое уменьшение КСО ЛЖ. Как известно, уменьшение не менее чем на 10% от исходного конечного систолического объема левого желудочка является общепринятым

показателем эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.

17

Суммарный анализ характера изменений через один год после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства представлен в таблице 8.

Таблица 8

Динамика результатов инструментальных методов обследования во

всех группах пациентов к концу исследования

Основная группа Группа

(и = 53) сравнения

параметр 1.3 подгруппа (п = 22) 1.2 подгруппа (п = 11) 1.1 подгруппа (и-20) (п= 18)

<3115 4 1 4 1

КСОЛЖ нет нет 1 нет

УОЛЖ нет 1 Т нет

ФВЛЖ нет Т 1 нет

Межжелудочковая 1 1 [ 4

ассинхрония

Была проанализирована связь таких параметров, как пол пациентов, этиологическая причина с эффективностью кардиоресинхронизирующей терапии. Полученные результаты отражены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Оценка прогностической ценности тендерных признаков

Основная Группа

Пол группа сравнения Всего

п % п %

мужчины 44 83,0 17 94,4 61

женщины 9 17,0 1 5,6 10

Всего 53 18 71

Оценка прогностической ценности этиологии ХСН

Основная группа Группа сравнения

Исходное заболевание

1.3 подгруппа (п = 22) 1.2 подгруппа (п=11) 1.1 подгруппа (п = 20) (п = 18) Р

п % п % п % п %

ДКМП 14 63,6 6 54,6 12 60,0 8 .44,44 0,652

ИКМП 6 27,3 5 45,5 8 40,0 6 33,33 0,719

ГКМП 0 - 0 - 0 - 1 5,56 Л/А

Клапанное протезирование при ДКМП 2 9,1 0 - 0 - 3 16,67 0,169

Группы пациентов оказались сопоставимы между собой, следовательно, этиологическая причина хронической сердечной недостаточности и тендерные различия не обладают прогностической ценностью в отношении эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.

Эхокардиографические параметры в качестве предикторов эффективности кардиоресинхронизирующей терапии оценивались с помощью ЯОС-анализа с определением показателя АиС. Полученные результаты представлены на рисунке 1 и таблице 11.

Определение прогностически значимых критериев эффективности кардиоресинхронизирующей терапии с использованием ЛОС-анализа

Таблица 11

Количественная интерпретация КОС-кривой

Исследуемые параметры АиС 95% ДИ

(ЗЯБ 0,496 (0,315 -0,678)

кдо 0,512 (0,346 -0,679)

ксо 0,554 (0,393 - 0,716)

УО 0,505 (0,343 - 0,668)

ФВ 0,547 (0,390 - 0,705)

ДЛА систолическое 0,515 (0,340 - 0,690)

Межжелудочковая асинхрония 0,424 (0,266 - 0,583)

Исследуемые показатели не имели прогностической ценности в отношении эффективности кардиоресинхронизирующей терапии в отдаленном периоде.

Возможность_применения_результатов_перфузионной

томосцинтиграфии миокарда, синхронизированной с ЭКГ, в качестве предиктора эффективности кардиоресинхронизирующей терапии

Особое внимание в исследовании было уделено радионуклидным методам диагностики, а именно перфузионной томосцинтиграфии миокарда, синхронизированной с ЭКГ, методу, получившему наиболее широкое распространение в кардиологической практике. Данная методика позволяет визуализировать жизнеспособный миокард, благодаря избирательной тропности к кардиомиоцитам своих агентов [ТЬу§езеп К., 2007], в сочетании с возможностью оценки скоростных и объемных показателей систолы и диастолы желудочков,

высокодифференцированным анализом наличия и локализации внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии. Оценка асинхронии миокарда по результатам перфузионной томосцинтиграфии получила широкое распространение и подтвердила свою эффективность в мировой практике при отборе пациентов для кардиоресинхронизирующей терапии. В данном исследовании помимо общепринятых методов обработки результатов перфузионной томосцинтиграфии миокарда использовалась специально разработанная оригинальная программа, являющаяся совместной разработкой сотрудников Санкт - Петербургского государственного университета и ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Для того, чтобы определить исходные различия в клинических и инструментальных показателях основной группы пациентов и группы сравнения, мы проанализировали результаты исследований, которые были выполнены им перед имплантацией кардиоресинхронизирующего устройства (таблица 12).

Анализ различий дооперационных клинических и инструментальных

параметров пациентов основной группы и группы сравнения

Клинические показатели Соотношение перфузии Асинхрония

Шкала

оценки

Группы пациентов клиническог о состояния при ХСН (Мареев Инотро пная поддер жка ЛЖ/ ПЖ боковые стенки ЛЖ боковая стенка/ МЖП Диапа зон ПЖ Коэфф ициент ПЖ

В.Ю.,

2000г.)

ОЧ К нижний квартиль 9 0,25 1,1535 0,92375 358 од

Группа сравнен (п=18) верхний квартиль 10 1 2,1145 1,2675 359,75 0,45

ВЧ ^ 2 3 (*1 нижний квартиль 7 0 2,396 1,15 335 0,2

§ 17 3 о и — верхний квартиль 8 1 3,13 1,66 359 1,3

р Манн-Уитни 0,01 0,03 0,01 0,02 0,03 0,01

По результатам, представленным в таблице 12, видно, что пациенты группы сравнения отличались от основной группы по следующим параметрам: - более выраженная потребность в инотропной поддержке; -патологическая асинхрония более выражена в правом желудочке; -соотношение уровня перфузии боковой стенкой левого желудочка к боковой стенке правого желудочка было значительно меньше, чем у пациентов основной группы.

В дальнейшем был выполнен поиск исходных различий между дооперационными клиническими и инструментальными параметрами трех подгрупп основной группы пациентов (таблица 13)

Таблица 13

Анализ различий клинических и инструментальных параметров у пациентов из подгрупп основной группы пациентов

Исследуемые параметры Р (Манн -Уитни)

1.1-1.2 1.1-1.3

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (Мареев В.Ю., 2000г.) 0,05 0,023

Инотропная поддержка 0,307 0,02

Соотношение перфузии боковой стенки ЛЖ /боковой стенки ПЖ 0,014 0,025

Соотношение перфузии боковой стенки ЛЖ/ МЖП 0,051 0,064

Перфузия боковой стенки 0,049 0,9

Асинхрония в ЛЖ 0,038 0,38

Асинхрония в ПЖ (диапазон) 0,178 0,028

Асинхрония в ПЖ (коэффициент) 0,038 0,025

Все группы различаются по показателям асинхронии и, особенно, соотношению уровня перфузии боковой стенки ЛЖ к боковой стенке ПЖ.

Поскольку непосредственным состоянием, на которое воздействует кардиоресинхронизируюшая терапия, является патологическая асинхрония, не удивительно, что исходная тяжесть асинхронии миокарда может быть предиктором результатов кардиоресинхронизирующей терапии.

Результаты исследования показали, что у пациентов, включенных в данное исследование, изменение соотношения уровня перфузии свободных стенок желудочков, в большей степени было связано с изменениями в самом миокарде, поскольку остальные возможные причины изменения данного соотношения не продемонстрировали своей значимости. Прогностическое значение очаговых изменений миокарда боковой стенки

ЛЖ было отмечено при сравнении только одной из трех подгрупп, тогда как изменение соотношения перфузии свободных стенок ЛЖ/ПЖ оказалось значимым для всех групп пациентов. Исходно более низкий уровень этого соотношения оказался характерным для больных, которые, несмотря на проводимую кардиоресинхронизирующую терапию, нуждались в трансплантации сердца.

Наличие блокады левой ножки пучка Гисса затрудняет оценку очаговых изменений миокарда. Более половины пациентов в исследовании составили больные кардиомиопатиями, для которых не характерны обширные очаги кардиосклероза, а напротив, характерен диффузный кардиосклероз. В этом случае значение снижения соотношения перфузии боковой стенки левого желудочка к боковой стенки правого желудочка приобретает свой морфологический, физиологический и клинический смысл. Очевидно, что при диффузном кардиосклерозе, по мере снижения содержания кардиомиоцитов в стенке ЛЖ, снижается и эффективность кардиоресинхронизирующей терапии. В результате, при перфузионной томосцинтиграфии миокарда снижение соотношения активности в зонах интереса - боковая стенка ЛЖ/боковая стенка ПЖ ниже 1,5 - у больных с ХСН является неблагоприятным прогностическим фактором.

Еще одним показателем, продемонстрировавшим свою ценность для анализа динамики результатов кардиоресинхронизирующей терапии, стало систолическое утолщение миокарда ЛЖ, рассчитанное по результатам перфузионной томосцинтиграфии миокарда, синхронизированной с ЭКГ.

Необходимо вспомнить о том, что количество кардиомиоцитов с включением радиоизотопа равно количеству жизнеспособного миокарда. Радионуклидные методы могут точно оценивать именно жизнеспособность миокарда, благодаря тропности к кардиомиоцитам своих агентов. Сегменты миокарда с включением радиофармпрепарата равным и более

24

55% от пиковой активности на фоне систолического утолщения имеют высокие шансы на восстановление функции и считаются потенциально жизнеспособными. Комплексное достоверное заключение о жизнеспособности миокарда по результатам перфузионной томосцинтиграфии возможно благодаря комбинированной оценки перфузии и функции. Таким образом, само наличие перфузируемого миокарда, соотношение перфузии различных сегментов миокарда, функциональная способность миокарда, как то систолическое утолщение, являются совокупными показателями жизнеспособности миокарда. Соответственно, результат нашего исследования показывает, что именно жизнеспособность миокарда, в конечном счете, ограничивает возможности кардиоресинхронизирующей терапии.

Выводы

1. Этиология хронической сердечной недостаточности, пол пациентов, ширина комплекса С^ИЗ, показатели ЭхоКГ не имеют прогностической значимости в отдаленном периоде в отношении эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

2. Снижение соотношения перфузии боковой стенки левого желудочка к боковой стенке правого желудочка ниже 1,5, оцениваемое по результатам перфузионной томосцинтиграфии миокарда, является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении эффективности бивентрикулярной электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

3. Жизнеспособность миокарда и локализация патологической внутрижелудочковой асинхронии, определяемые перфузионной томосцинтиграфией миокарда, синхронизированной с ЭКГ, являются предикторами эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

4. Бивентрикулярная электрокардиостимуляция является перспективным методом лечения хронической сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, который позволяет улучшить клинико-инструментальные показатели, качество жизни, функциональный статус пациентов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

Практические рекомендации

1. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью III - IV ФК (NYHA), резистентной к медикаментозной терапии, для определения тактики лечения должно выполняться комплексное обследование, которое включает в себя помимо общепринятых методик (ЭКГ, ЭхоКГ), перфузионную томосцинтиграфию миокарда, синхронизированную с ЭКГ.

2. При снижении соотношения перфузии боковой стенки JDK к боковой стенки ПЖ ниже 1,5 по результатам перфузионной томосцинтиграфии миокарда пациентов с хронической сердечной недостаточностью III - IV ФК (NYHA), резистентной к медикаментозной терапии, необходимо включать в активный лист ожидания на трансплантацию сердца на ранних сроках обращения за врачебной помощью, либо принимать решение о своевременном использовании других «мостов» к трансплантации сердца.

3. Жизнеспособность миокарда и локализация патологической внутрижелудочковой асинхронии, определяемые перфузионной томосцинтиграфией миокарда, синхронизированной с ЭКГ, являются

26

предикторами эффективности кардиоресинхронизирующей терапии^ и должны быть учтены при отборе пациентов на

кардиоресинхронизирующую терапию, либо рассмотрении пациентов как потенциальных реципиентов сердца.

4. Для оценки эффективности проводимой кардиоресинхронизирующей терапии необходимо использовать помимо инструментальных методов диагностики комплекс оценочных тестов качества жизни пациентов: болезнь - специфический опросник Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), шкалу оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000), шестиминутную шаговую пробу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Фазовые изображения перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в исследовании больных, которым выполнена ресинхронизационная терапия. / Котина Е.Д., Слободяник В.В., Шумаков Д.В., Остроумов E.H., Миронов C.B., Тонкошкурова В.В. // Журнал Медицинская визуализация. - 2008. - Т. 4. - С. 141-142

2. Фазовый анализ синхронизированной с ЭКГ перфузионной томосцинтиграфии в отборе больных и оценке ранних эффектов ресинхронизирующей терапии. / Слободяник В.В., Котина Е.Д., Остроумов E.H., Миронов C.B., Тонкошкурова В.В, Шумаков Д.В., Ермоленко А.Е.. // IV всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова. - 2008. - С. 65

3. Ранние эффекты ресинхронизирующей терапии у больных сердечной недостаточностью по результатам фазового анализа синхронизированной с ЭКГ перфузионной томосцинтиграфии. / Остроумов E.H., Слободяник В.В., Котина Е.Д., Миронов C.B., Тонкошкурова В.В., Ермоленко А.Е. // Сердечно-сосудистые заболевания. ■ Приложение. Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2008. -Т 9. - С. 99

4. Синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия в оценке перфузии, функции и асинхронии миокарда левого желудочка при ресинхронизирукицей терапии. / Остроумов E.H., Котина Е.Д., Слободяник В.В., Шумаков Д.В., Тонкошкурова В.В., Тюняева И.Ю., Честухина О.В., Ермоленко А.Е. // Журнал Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - Т. 9., № 2. - С. 37-42

5. Перфузионная томосцинтиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ, и ресинхронизирующая терапия. / Остроумов E.H., Котина Е.Д., Слободяник В.В., Тонкошкурова В.В., Тюняева И.Ю., Ермоленко А.Е., Шумаков Д.В. // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 3 (89) - С. 58-65

6. Кардиоресинхронизирующая терапия и перфузия миокарда левого и правого желудочков. / Остроумов E.H., Котина Е.Д., Шмыров В.А., Слободяник В.В., Тонкошкурова В.В., Можейко Н.П., Ильинский И.М., Шумаков Д.В. // Журнал Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. 14, № 3. - С. 60-68

Подписано в печать: 20.05.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №465 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 +7(495)790-47-77 www.reglet.ru