Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Прогностическая оценка эффективности бивентрикулярной стимуляции у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью



На правах рукописи V

Лебедев Денис Игоревич

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 — кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? с пчт 2012

Томск-2012

005053840

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Попов Сергей Валентинович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Лишманов Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, руководитель Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, заместитель директора по науке Медико-пснхолого-социального института ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова» Минобрнауки России,( г. Абакан) Килина Оксана Юрьевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Кемерово.

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ Ккардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»__2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

И. Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Прогрессирование хронической сердечной достаточности (ХСН) - один из основных вариантов драматического развития )уктурной патологии сердца. По данным Американской ассоциации Сердца (American art Association), в США сердечная недостаточность наблюдается почти у 5 миллионов телей, а в общей популяции лиц старше 65 лет симптомы ХСН отмечаются у 100 ювек из 1000 (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart lure, 2008.). Из них 30-40 % составляют пациенты с ХСН высокого (III—IV) нкционалыюго класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации NYHA, среди которых :ртность от ХСН в течение 5 лет превышает 50 %, а необходимость в госпитализации 1едствие ухудшения течения основного заболевания в ближайщие полгода возникает у товины из общего числа таких больных (АСС/АНА guidelines for evaluation and nagement of chronic heart.).

Согласно результатам 13 крупных рандомизированных исследований по изучению }>ективности медикаментозной терапии ХСН, около 70 % пациентов с этим синдромом :тавляют больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), а 30 % - больные с мтационной кардиомиопатией (ДКМП), артериальной гипертеизией (АГ), поражением тайного аппарата сердца различной этиологии и др. (M. Senni, 1998.).

Как на ранних, так и на поздних стадиях ХСН актуальна проблема внезапной щечной смерти, так как ее риск у больных этой группы значительно возрастает, езапная сердечная смерть (ВСС) у пациентов с ХСН, с функциональными классами II и по NYHA, имеет место у 64 % и 59 %, соответственно, в то время как у пациентов IV icca, с наиболее выраженной тяжестью и симптоматикой ХСН, частота ВСС снижается 33 %. Скорее всего, это связано с тем, что, по мере возрастания функционального icca гемодинамических нарушений, в структуре смертности пациентов увеличивается ш случаев декомпенсации ХСН, которая среди пациентов второго класса СН составляет %, третьего класса - 26 %, а четвёртого - уже 56 % (MERIT-HF Study Group, 1999. ).

Медикаментозная терапия пациентов этой сложной группы, к сожалению, не гда оказывается успешной, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, плантация искусственного желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли рокого применения по причине недостаточной эффективности, наличию ряда южнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов.

Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод диоресинхронизирующей терапии (КРТ) путем бивентрикулярной электрической муляции.

КРТ способствует восстановлению координации сокращения и расслабления 1удочков сердца, что, в конечном итоге, увелшшвает продолжительность жизни (иентов с ХСН и замедлением желудочковой проводимости (Leckercq С., Kass D А 12.).

Эффективность КРТ у больных с выраженной ХСН была доказана в згоцентровых рандомизированных клинических исследованиях (M. Bristow, L. Saxon, J. :hmer et al,2004.). Тем не менее, y 30 % пациентов улучшения не наступает (MIRACLE iy group. Multicenter InSync randomized clinical evaluation. 2002.). Таким образом, мотря на существенный прогресс в лечении ХСН, поиск факторов, влияющих на [¡ективность данного вида лечения, и разработка новых методов диагностики для opa кандидатов для КРТ является важной задачей в решении проблемы лечения ХСН.

Цель исследования. Выявить факторы, влияющие на результаты диоресинхронизирующей терапии и проанализировать возможность использования

раднонуклиных методов исследования для определения показаний к проведению эъ способа инвазивного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Оценить эффект восстановления и поддержания синусового ритма у пациенто! ИБС и ДКМП в отношении результатов проводимой кардиоресинхронизирующ терапии.

2. Выявить влияние кардиоресинхронизирующей терапии на динамику течен желудочковых тахикардий у пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационн кардиомиопатией.

3. Проанализировать возможности методов радионуклидной индикации определении показаний к проведению кардиоресинхронизирующей терапии и оценке результатов.

4. Выявить сцннтиграфические предикторы эффективное кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

Научная новизна. 1.Впервые показано, что влияние КРТ на течение тяжел сердечной недостаточности у пациентов с ИБС и ДКМП усиливается при спонтан» восстановлении синусового ритма, положительно воздействуя на процессы обратно ремоделирования миокарда.

2. Впервые подробно проанализировано влияние КРТ на количест регистрируемых эпизодов желудочковой тахикардии у пациентов с ИБС и ДКМП.

3. Впервые определена роль методов радионуклидной индикации в определен показаний к проведению КРТ и оценке ее эффективности.

4. Впервые выявлены сцннтиграфические предикторы эффективности КРТ пациентов с ДКМП.

Практическая значимость:

Отмечено, что спонтанное восстановление синусового ритма у пациенто1 ДКМП и ИБС на фоне бивентрикулярной стимуляции и полной искусственной aipt вентрикулярной блокады, позволяет повысить эффективное

кардиоресинхронизирующей терапии.

Установлено, что КРТ не приводит к уменьшению количества эпизод желудочковых тахикардий у больных ИБС, осложненной тяжелой сердечн недостаточностью, а наличие в устройствах непрерывного мониторирования рит1 способствует регистрации ранее не диагностированные пароксизмы желудочков тахикардии, что доказывает необходимость имплантации ресинхронизирующ( устройства с функцией дефибриллятора. • Определен алгоритм использован методов радионуклидной индикации в системе отбора кандидатов для проведен кардиоресинхронизирующей терапии.

Определены сцннтиграфические предикторы эффективности КРТ пациентов с ДКМП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ДКР\ повышает эффективность КРТ, способствуя повышению толерантности к физнчес* нагрузке, увеличению ФВ ЛЖ и уменьшению КДО ЛЖ. Фибрилляция предсердий больных ИБС с полной искусственной атриовентрикулярной блокадой не оказыв; влияния на результаты кардиоресинхронизирующей терапии.

2. Проведение KPT у пациентов с ДКМП сопровождается увеличением ФВ ЛЖ, еныпением КДО ЛЖ и снижением СДПЖ, что приводит к уменьшению эпизодов ЖТ и эфилактике их развитие в дальнейшем.

3. Положительная динамика гемодинамических изменений (увеличение ФВ, еныпение КДО) на фоне КРТ у пациентов с ИБС не приводит к уменьшению шчества эпизодов желудочковых тахикардии, а наличие в устройствах непрерывного ниторирования ритма, способствует регистрации ранее не диагностированные эоксизмы желудочковой тахикардии.

4. Комплексное сцинтиграфическое исследование легочной гемодинамики, отропной функции миокарда и миокардиалыюй перфузии позволяет прогнозировать и жватно оценивать эффективность воздействия сердечной ресинхронизирующей >апии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

5. Эффективность кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП шсит от выраженности нарушений метаболизма жирных кислот в миокарде.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 60-юбилейном съезде «Европейского общества сердечно-сосудистой и эндоваскулярной зургии» (Москва, 2011), на конкурсах молодых ученых «Актуальные вопросы шической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2009, 2010, 2011), на ждународном конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2012), на конкурсе лодых ученых в рамках Международной конференции «Современная кардиология: эра «оваций» (Томск, 2010), на заседании научно-экспертного Совета НИИ кардиологии (РАМН (Томск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работы, в том числе статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки :сийской федерации.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, занализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил лечение и 1троль за состоянием пациентов, учувствовал в процессе имплантации :инхронизирующего устройства, настраивал и контролировал параметры плантируемых устройств. Лично автором проведена статистическая обработка 1ученного материала с помощью современных статистических методов.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 120 печатных |аницах, содержит 14 таблиц, 14 рисунков. Состоит из введения, 4 глав (обзор гературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, :уждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и указателя гературы, включающего 154 источник, из них 27 отечественных и 127 зарубежных.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты пациентов с имплантированными аппаратами для Т с функцией дефибриллятора, проходивших лечение в период с 2008 по 2011 года, в [елении хирургического лечения сложных нарушений ритма и ктрокардиостимуляции ФГБУ НИИ Кардиологии СО РАМН г. Томск, ^следование было включено 100 человек, из них 64 пациента с основным диагнозом МП и 36 с ИБС. У 65 пациентов диагностирована постоянная форма ФП, у 35-[усовый ритм. У 45 пациентов зарегистрированы эпизоды ЖТ. Клиническая 1актеристика пациентов представлена в таблице 1.

Табли*

Клиническая характеристика больных

Критерий ИБС ДКМП

Количество пациентов 36 64

Средний возраст (л) 57,8±7,1 47,7±10,9

Пол (М\Ж) 20\16 34\30

пике 36(100%) 0

Тест 6-минутной ходьбы(м) 247,8±57,3 290,5±64,3

АКШ 30 0

Стентирование 6 0

ФВ ЛЖ ( %) 25,1±2,9 30,1±3,8

КДО (мл) 272,4±49.8 220,7±50,9

КСО (мл) 158,9±46,9 157,7±61,2

КДР (мм) 69,1±7,1 68,8±9,3

КСР (мм) 59,3±7,6 59,6±9,3

ТК 2 2

МК 2 2

ФП 25 40

жт 25 20

СДПЖ мм рт.ст. 37,3±П,5 36,6±12,1

Критериями включения пациентов в исследование являлись показания к оведению КРТ, опубликованные в «Руководстве по диагностике и лечению острой и онической сердечной недостаточности» европейского общества кардиологов (ESC lidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.). Показания гаи следующими: пациенты с ХСН III—IV ФК по классификации NYHA на фоне тимальной медикаментозной терапии, проводимой в течение трех месяцев, ФВ ЛЖ 35 %, нарушение внутрижелудочковой проводимости с расширением комплекса QRS 20 мс (класс показаний I, степень доказанности А).

Критериями исключения являлись: возраст моложе 18 лет; пациенты без сердечной достаточности или с 1-Й функциональным классом по NYHA; больные, отвечающие на дикаментозную терапию; прогнозируемая продолжительность жизни менее 6 месяцев; грый коронарный синдром, перенесенный менее 2 месяцев назад; стенозирующий :росклероз коронарных артерий без реваскуляризации.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых инико-диагностнческих критериев, по данным электрокардиографии, эхокардиографии хоКГ), радиовентрикулографии и сцинтиграфии миокарда, суточного мониторирования гктрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, коронаровентрикулографии. Кроме струментальных методов пациентам проводились лабораторные исследования, тючающие определение липидного спектра, уровня глюкозы крови, печеночных рментов, мочевины, креатинина. Клиническое обследование больных включало: зикальные методы (анамнез, осмотр, аускультацию и другие), измерение артериального зления; определение частоты сердечных сокращений. Всем больным записывали ЭКГ электрокардиографе NIHON KOHDEN Cardiofax Т. Эхокардиографическое :ледование выполняли на ультразвуковой системе EnVisor cv. HDI фирмы Philips, следования проводились из стандартных ЭхоКГ позиций с определением конечного астолического объема (КДО) левого желудочка (ЛЖ), максимальной и интегральной зрости допплеровского спектра трансаортального кровотока и площади поперечного <ения устья аорты. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали как отношение конечного :толического объема к конечному диастолическому объему и выражали в процентах. 'И отсутствии митральной недостаточности ударный объем вычисляли как произведение эщади поперечного сечения устья аорты и интеграла трансаортального кровотока. ;енивали функции митрального и трикуспидального клапанов. Систолическое давление легочной артерии измерялось способом постоянной волновой спектральной гшлерографии в виде суммы систолического транстрикуспидальното градиента ¡ления и давления в правом предсердии.

Пациенты были разделены по этиологическому фактору, вызвавшему развитие 'II, на две группы:

I группа - 64 (64 %) пациента, из них 34 (53,1 %) мужчины и 30(46,9 %) женщины, сновным диагнозом ДКМП. Возраст больных составил от 25 до 70 лет (средний возраст :тавил 47,7±10,9 лет). Давность анамнеза ХСН у больных составила от 2 до 7 лет, в :днем - 3,9± 1,5 лет.

У 40 (62,5 %) пациентов в ходе обследования диагностирована постоянная форма брилляции предсердий, длительность аритмического анамнеза от 1 года до 3 лет, в :днем - 2±1,2 года. У 7 пациентов фибрилляция предсердий носила бессимптомный >актер. У 20 (31,25 %) пациентов были зафиксированы эпизоды неустойчивой лудочковой тахикардии.

II группа 36 (36 %) пациентов, из них 20 (55,6 %) мужчин и 16 (44,5 %) женщины, с ювным диагнозом ИБС. Возраст больных составил от 45 до 72 лет (средний возраст 8±7,1 лет). Давность анамнеза ХСН у больных составила от 2 до 10 лет, в среднем -±2,5 лет.

У 11 (30,6 %) пациентов из этой группы диагностирована ИБС без симптомов ГБ, у (69,5 %) - диагностировано сочетание ИБС с ГБ. Клинические проявления стабильной

стенокардии не более II ФК по Канадской классификации были выявлены у 4 (11,2 пациентов, жалоб на боли в сердце ангинозного характера не было у 32 (88,9 %) челове У 6 (16,7 %) пациентов в анамнезе (давностью более 6 месяцев) выполнена процеду стентировання коронарных артерий, у 30 (83,3 %) в анамнезе проведено АКШ, по даннь проведенной коронаровентрикулогарфии перед включением пациентов в исследован: данных за стенозирующий атеросклероз коронарных артерий не было, шунты проходим В качестве сопутствующей патологии у пациентов этой группы встречалис нестенозирующий атеросклероз периферических артерий у 7 человек (19,5 %), варикозн болезнь вен нижних конечностей - 5 (13,9 %), у 10 (27,7 %) сахарный диабет 2 тит средней степени тяжести.

У 25 (69,5) пациентов зафиксирована постоянная форма фибрилляции предсерди длительность аритмического анамнеза составила от 1 года до 7 лет, в среднем — 3,9±1 года. У 25 (69,5 %) пациентов зарегистрированы эпизоды неустойчивой желудочков! тахикардии.

Больные получали терапию, включающую p-адреноблокаторы, антиагрегант ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты альдестеро! диуретики, сердечные гликозиды. С целью профилактики пароксизмов ЖТ пациент принимали антиаритмик III группы - кордарон, по классификации антиаритмичесю препаратов Vaughan Williams Е.М. Все пациенты II группы принимали препараты группы статинов. Пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий получали, целью профилактики тромбообразования, варфарин в индивидуально подобранш дозировках под контролем MHO (должное значение было от 2,0 до 3,0). Групг препаратов, которые пациенты принимали в течение исследования представлены таблице 2.

Таблица 2

Группы препаратов принимаемые пациентами в течение исследования

препараты ДКМП (п= 64 чел.) ИБС (п= 36 чел.)

Ингибиторы АПФ 64 36

Р-адреноблокаторы 64 36

Антагонисты альдестерона 64 36

Диуретики 64 36

Сердечные гликозиды 64 36

Варфарин 40 25

Антиаритмики 64 36

Статины 0 36

Аспирин 24 36

Для оценки электромеханических свойств камер сердца использовалась тканев импульсно-волновая допплер-эхокардиография. Регистрация допплеровского движен миокарда синхронизировалась с ЭКГ. Оценивались временные параметры, позволяющ изучать электромеханические взаимоотношения как на предсердном, так и желудочковом уровне. Основным показателем электромеханического сопряжен желудочков считался интервал от начала желудочкового комплекса ЭКГ до начала вол! «S» (QS) спектральной кривой тканевой допплерограммы. Электромеханическ интервалы предсердий измерялись по продолжительности временного интервала меж, началом зубца Р ЭКГ и началом волны «А» тканевой спектральной допплерограмм Исследование проводилось до имплантации КРТ, через 6 и 12 месяцев.

Больным до начала КРТ проводилось суточное мониторирование ЭКГ на аппара «MEMOPORT 4000» фирмы Marquette-Hellige (США). На фоне лечения Холтеровск мониторирование повторяли через 6 и 12 на фоне проводимой ресинхронизирующ терапии.

Всем пациентам до проведения КРТ проводилась диагностическая ронаровентрикулография с эндомиокардиальной биопсией для верификации основного агноза. Диагноз ИБС устанавливайся на основании рекомендаций, разработанных «российским научным обществом кардиологов (2008). Диагноз ДКМП устанавливался основании исключения всех возможных причин, приводящих к развитию тяжелой рдечной недостаточности.

Оценку тяжести СН проводили с использованием критериев Нью-Йоркской :социации сердца (функциональные классы - ФК NYHA). При этом использовали тест ределения дистанции б-минутной ходьбы. Для анализа использовали как дистанцию дьбы (в метрах), так и ФК NYHA, которому она соответствует, то есть считали, что циенты, проходящие за 6 минут: более 551 м - не имеют признаков сердечной достаточности; от 426 до 550 м - относятся к I ФК; от 301 до 425 м - относятся ко II <; от 151 до 300 м-относятся к III ФК; менее 150 м-относятся к IV ФК.

До процедуры имплантации кардиоресинхронизирующего устройства 70 циентам методами радионуклидной индикации были изучены: миокардиальная рфузия и сократительная функция миокарда правого и левого желудочков, из них (65,7 %) пациентов с основным диагнозом ДКМП и 24(34,3 %)- с ИБС. Также 28 циентам с диагнозом ДКМП дополнительно выполнена равновесная радионуклидная итрикулография с оценкой прироста ФВ ЛЖ.

Всем пациентам были имплантированы устройства для рдиоресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. Пациентам с стоянной формой фибрилляции предсердий, создана полная искуственная эиовентрикулярная блокада.

Протокол исследования включал в себя весь спектр обследований до имплантации гройств, через 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов икладных программ EXCEL 2010 (Microsoft Corporation, США) и Statistica 6.0 (StatSoft :., США). Факторный и дисперсионный анализы проводились в соответствии с авилами вариационной статистики с использованием параметрического критерия t-ьюдента (с уровнем значимости 5 %). Для определения вероятностных данных оводилась логистическая регрессионная статистическая обработка, а непрерывные ременные - тестом Манна - Уитни. Результаты сравнивались и сравнение считалось гтоверным при р < 0,05 [Реброва О.Ю., 2006].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническое течение фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС и ДКМП на фоне проводимой кардиоресинхронизирующей терапии

Оценивая динамику КРТ у пациентов с ИБС и ДКМП в связи с наличием :тоянной формы ФП или CP, мы получили ряд результатов.

Анализ влияния КРТ, в срок 12 месяцев, на течение ФП показал, что у 24 (37,5 %) .щентов с диагнозом ДКМП и тяжелой ХСН имевших до начала лечения ФП и >ффективную антиаритмическую терапию, самопроизвольно восстановился синусовый гм, что было выявлено при считывании данных с имплантированных устройств, записи Г и суточном моннторировании по методу Холтера. При этом в течение первых 6 гяцев самопроизвольно ритм восстановился у 10 (15,6 %) пациентов, а в последующий ж наблюдения еще у 14 (21,9 %). У 16 (25 %) пациентов сохранилась ФП, несмотря на тбор антиаритмических препаратов. В группе пациентов с основным диагнозом ИБС 1ько у 3(8,3 %) было зафиксировано спонтанное восстановление CP, хотя до проведения Т антиаритмическая терапия была неэффективна. Необходимо отметить, что «произвольное купирование ФП произошло в первые 6 месяцев КРТ.

В группе пациентов с ДКМП в течение года КРТ статистически достоверно бь; получено в среднем прирост ФВ с 30,1±3,8 % до 42,8±4,8 % (р<0,001) и уменьшена размеров КДО с 220.7±50.9 мл до 197,9±47,8 мл (р<0.005). Разделив пациентов г подгруппам по принципу наличия ФП или СР на фоне проведения КРТ. проведена оценг влияния ФП на увеличение ФВ и уменьшение объема КДО (Рис. 1,2.). Было установлен что у пациентов с СР, зарегистрированным до начала проведения исследование статистически достоверно показывали стабильный прирост ФВ в течение 1 года КРТ-1 %, 7 % в каждые 6 месяцев исследования. Пациенты, с регистрировавшейся на все. протяжении постоянной формой ФП, в течение 1 года КРТ показали прирост ФВ 9 "/: Необходимо отметить, что в первые 6 месяцев прирост составил 8 %, что можк расценивать как хороший результат, тогда как во вторые 6 месяцев прирост составг всего 1 %. У пациентов, с исходной ФП и со спонтанным восстановлением СР, прирос ФВ в течение года составил-13 % ( 6 % в первые 6 месяцев и 7 % во вторые). Таки образом, наличие СР и его восстановление в течение 1 года проведения КР благоприятным образом сказывается на приросте ФВ не только в первые 6 месят бивентрикулярной стимуляции, но и в последующий период ресинхронизирующе терапии. В то время, как при постоянной форме ФП эффект достигается лишь в первые месяцев КРТ. У пациентов со спонтанно восстановившимся СР во время проведения КР'! прирост был стабильным, в среднем 13 % в течение I года, что также способствовал поддержанию у пациентов СР. не смотря на ранее неэффективную антиаритмическу: терапию. Наличие СР и его спонтанное восстановление на фоне проводимой КРТ течение 1 года оказывает положительное влияние на уменьшение КДО ЛЖ. Так пациентов с исходно зарегистрированным СР. КДО в среднем уменьшился на 32 мл, тог;: как у пациентов с постоянной формой ФП, КДО уменьшился лишь на 13 мл. У пациенте с постоянной формой ФП и спонтанным восстановлением ритма КДО за 1 год КГ уменьшился в среднем на 18 мл. При этом у пациентов с исходным СР, КДО в первые месяцев уменьшился на 28 мл, а во вторые 6 месяцев на 8 мл. У пациентов с постояннс формой ФП - в первые 6 месяцев уменьшился КДО на 8 мл. во вторые 6 месяцев на 5 м У пациентов со спонтанно восстановившимся СР в ходе КРТ в первые 6 месяцев КД уменьшился на 3 мл. а во вторые 6 месяцев на 15 мл. Поддержание СР способствуй значительному уменьшению размеров КДО (32 мл при СР и 13 мл при ФП)._________________

50 -...............................-------------------------------------—'---------------------------------------------

ф

45 ..............-................-.......- ........*-------------------------------------w^-f-

25

20

ДО КРТ КРТ 6 wee КРТ 12 мес.

Контрольные точки

Рис. 1. Динамика изменения ФВ в течение 1 года КРТ в зависимости от налич:_ синусового ритма.

Рис. 2. Динамика КДО у пациентов с ДКМП при проведении КРТ.

Оценивая результаты группы с основным диагнозом ИБС, было отмечено пучшение исследуемых показателей: увеличилась ФВ ЛЖ(Рис.З) с 25,1±2,9 % до 2,3±2,4 % в течение 1 года КРТ (р<0,001), статистически достоверно уменьшился КДО Ж(Рис.4) с 272,4±49,8 мл до 234,6±37,9 мл через 1 год (р<0,005). У пациентов отмечен :лее высокий прирост ФВ в подгруппе с СР по отношению к пациентам с постоянной >рмой ФП (10 % против 5 % соответственно). При этом у пациентов с постоянной эрмой ФП и спонтанным восстановлением СР прирост был стабильно высоким на ;готяжении всего года исследования-8 %, по 4 % в каждые 6 месяцев. То есть, СР и его сстановление в течение 1 года КРТ благоприятно влияет на прирост ФВ в сравнении с дгруппой с постоянно формой ФП. Однако, у пациентов с ИБС, прирост ФВ атистически достоверно не оказывает положительного влияния на течение ФП, но особствует поддержанию синусового ритма. В течение 1 года КРТ спонтанно СР остановился лишь у 3(8,3 %) пациентов. При этом прирост ФВ в первые 6 месяцев у циентов подгруппы с постоянной формой ФП и со спонтанным восстановлением СР :л одинаковым-4 %. В тоже время, у пациентов со спонтанно восстановившимся СР ирост 4 % С0ХРаЩШ££^?2^19ЕЙ£_^!Ё.сяцев-

34

32

! 30 j 28

26

24

22

20 ■

—« ФП

— № ФП-СР

до КРТ

КРТ 5 «ее. Контрольные точки

Рис. 3. Динамика изменения ФВ у пациентов с ИБС на фоне КРТ Оценивая полученные данные, мы обратили внимание на то, что у пациентов с гходным СР за 1 год КРТ КДО уменьшился в среднем на 44 мл, в то время как у

пациентов с постоянной формой ФП на 31 мл. Таким образом. СР благоприятно влияет процессы обратного ремоделирования (более значительное уменьшение КДО) пациентов с ИБС и тяжелой сердечной недостаточностью.

зоо

250 200 150 100 50 О

ж

w

CP

;-р<0,002

s До KPT III KPT 6 мес. JN' KPT 12 мес.

Рис. 4. Изменение КДО у пациентов с ИБС при проведении КРТ.

2. Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на течение желудочковь нарушений ритма сердца

Задачей второго этапа исследования являлось оценка влияния КРТ на развит] эпизодов желудочковой тахикардии.

В группе пациентов с ДКМП у 20 (31,25 %) до проведения КРТ был:" зафиксированы эпизоды неустойчивой ЖТ. Через 1 год наблюдения у 13 (20,3 пациентов не было выявлено ранее регистрировавшихся эпизодов неустойчивой Ж'1-j Причем в течение первых 6 месяцев эпизоды ЖТ исчезли у 8 (12,5 %) пациентов, а через 1 год еше у 5 (7,8 %). У 7 (10,9 %) пациентов сохранялись эпизоды неустойчивой ЖТ.

С целью выявления влияния КРТ на развитие ЖТ пациентов разделили на ту подгруппы: без эпизодов ЖТ, с зарегистрированными эпизодами и пациенты у которых i фоне проводимой КРТ исчезли эпизоды ЖТ. Поскольку в исследованиях чет отмечаются параметры, влияющие на появление ЖТ, было оценено влияние динамики 1 изменения на развитие ЖТ. У пациентов имевших до КРТ, эпизоды ЖТ, исчезнувшие фоне проводимой ресинхронизации ФВ изменилась с 26,8±2,3 % до 43,2±4,2 % (р<0,000. а прирост составил 17 %. Пациенты, у которых ФВ ЛЖ увеличилась с 26,8+2,3 % д: 38.8±1.1 % (р<0,0001) а прирост составил 12 %. сохранялись эпизоды ЖТ в течение всег: периода КРТ. В подгруппе пациентов, где ФВ ЛЖ увеличилась с 31,5±2,7 % до 43,8±5,1 (р<0,0001), а прирост в среднем составил 12 %, эпизоды ЖТ зарегистрированы не бьи Оценивая, полученные результаты, было выявлено влияние ФВ на развитие ЖТ у пациентов с ДКМП (Рис. 5). У пациентов с исходной ФВ менее 30 % до проведения КГ , регистрировались эпизоды неустойчивой ЖТ. В течение 1 года проведения КРТ у част:: пациентов ФВ увеличилась более 40 %, что совпало с исчезновением эпизодов ЖТ i профилактикой их развития у тех пациентов, у которых ранее ЖТ зафиксирована не бьи Таким образом, ФВ менее 30 % способствует развитию ЖТ, повышение же ФВ более 40 /' способствует уменьшению эпизодов ЖТ.

J

до 6 12 |

Контрольные точки

Рис. 5. Изменение ФВ у пациентов с ЖТ и без при проведении КРТ.

Вторым показателем, который оценивался у пациентов с ДКМП и который, называет влияние на развитие ЖТ - КДО. У пациентов без зарегистрированных эпизодов ЧТ на фоне КРТ отмечалась положительная динамика уменьшения КДО с 199,3±30,6 мл '~8,5±25,4 мл (р<0,0001), в среднем объем КДО уменьшился на 21 мл. В подгруппе .диентов с исходно зарегистрированными эпизодами ЖТ и исчезновением последних на >не КРТ динамика уменьшения КДО: с 266,5±57,4 мл до 227,3±22,6 мл (р<0,02), в ; еднем на 39 мл. У пациентов с эпизодами ЖТ, регистрировавшейся в течение всего Да, КДО уменьшился с 266,5±57,4 мл до 262,3±94,7 мл (р<0,88), в среднем за год на 4 I. Таким образом, на основании приведенных данных, в подгруппах с -зарегистрированными эпизодами ЖТ и исчезнувшими эпизодами ЖТ на фоне КРТ 7'оизошло статистически достоверное снижение КДО, в среднем за 1 год на 21 мл и 39 мл : ответственно. В то же время, у пациентов с постоянно, регистрировавшимися :гизодами ЖТ КДО статистически достоверно не изменился, в среднем за 1 год „меньшился всего на 4 мл. Таким образом, статистически достоверная динамика „леньшения КДО на фоне КРТ позволяет снизить количество эпизодов ЖТ и г офилактировать их развитие в дальнейшем (Рис.6). Это позволяет нам предположить, о динамика уменьшения КДО влияет на развитие ЖТ. Процесс обратного : ¿моделирования желудочков у пациентов с ДКМП оказывает положительное влияние на ~офилактику развития ЖТ. У пациентов с постоянно регистрирующимися эпизодами ЖТ <ДО до исследования и в течение 1 года КРТ был более 245 мл. У ряда пациентов при / [еньшении КДО ниже этой отметки перестали регистрироваться эпизоды ЖТ. У " циентов с незарегистрированными эпизодами ЖТ в течение всего исследования и ::ходно КДО был меньше 245 мл. Таким образом, КДО ЛЖ более 245 мл являются :едиктором развития ЖТ у пациентов с ДКМП, уменьшение объема менее 245 мл х едотвращает развитие жизнеугрожающих аритмий.

до бмес. 1 год

Контрольные точки

Рис. 6. Зависимость между изменением размеров КДО и развитием ЖТ.

Третьим показателем, который оценивался в связи с его влиянием на развитк: эпизодов ЖТ является СДПЖ. На фоне проводимой КРТ у пациентов СДП4 уменьшилось в среднем с 36,5±12,1 мм рт.ст. до 23,2±5,9 мм рт.ст. через 6 месяцев, через год до 15,3±5,7 мм рт.ст.(р<0,00001). Однако, не у всех пациентов исчезли эпизоды ЖТ,| Пациенты были разделены на 3 подгруппы по принципу регистрации ЖТ в течение 1 год КРТ. Было выявлено, что на развитие ЖТ влияет не динамика снижения СДПЖ ( , пациентов без ЖТ СДПЖ снизилось на 15 мм рт.ст., а у пациентов с постояш: регистрировавшимися эпизодами ЖТ СДПЖ снизилось на 30 мм рт.ст.). а исходна, значения СДПЖ. Так. до исследования у пациентов у которых регистрировались эпизод: ЖТ, СДПЖ в среднем составляла 50,4±8,4 мм рт.ст., тогда как без эпизодами ЖТ СДПЖ Г среднем - 30.8±6,7 мм рт.ст. Таким образом, повышение СДПЖ у пациентов с ДКМП д 50 и более мм рт.ст. является предиктором развития ЖТ. Также, на фоне проводимой КР I у 13 (20,3 %) пациентов перестшга регистрироваться эпизоды ЖТ, однако у 7 (10,9 эпизоды ЖТ сохранялись. Причем, и у тех и у других пациентов отмечала : положительная динамика снижения СДПЖ. Необходимо отметить, что показатели СДПЧ! в течение года КРТ были разными - 13,3±5,2 мм рт.ст. с исчезнувшими эпизодами ЖТ, с регистрировавшимися в течение года КРТ ЖТ - 20.4±7,1 мм рт.ст. В подгруппе пациенте: без зарегистрированных эпизодов ЖТ - 15,3±5,2 мм рт.ст. соответственно. Таким образо , снижение СДПЖ менее 20 мм рт.ст. на фоне КРТ статистически достоверно снижа. количество ЖТ. а менее 15 мм рт.ст. профилактирует их развитие.

В группе пациентов с ИБС у 15 (41,7 %) пациентов второй группы во epet суточного мониторирования ЭКГ до КРТ зарегистрированы эпизоды устойчивой ЖТ, у, 10(27,8 %)- эпизоды неустойчивой ЖТ. Таким образом, все пациенты этой групп. входили в группу высокого риска развития внезапной сердечной смерти. У пациентов : имплантированными бивентрикулярными кардиостимуляторами в течение го; регистрировались желудочковые аритмии, в ряде случаев они были выявлены впервые. 3 период наблюдения у 25(69.4 %) пациентов зарегистрированы эпизоды устойчивой Ж что потребовало коррекции ААТ, у 8 (22,2 %) неоднократные срабатывания АИКД; у 5 пациентов зарегистрированы короткие, бессимптомные эпизоды неустойчивой ЖТ, у С (16,7 %) пациентов эпизодов ЖТ зафиксировано не было. При этом в течение первых С месяцев бессимптомные эпизоды ЖТ были зафиксированы у 5 (13,9 %) пациентов, j которых до проведения КРТ они зафиксированы не были. В последующий ср< наблюдения «новых» пациентов с эпизодами ЖТ зафиксировано не было. Причине регистрации желудочковых аритмий является не сам факт наличия у больнь~ имплантированных устройств для КРТ, а тяжелое поражение миокарда, которое привело выраженной СИ (1II-IV класса по NYHA). Немаловажен и тот факт, что этим пациент.

никогда ранее не проводилось такое длительное моннторирование ЭКГ (в течение 1 года), что позволило выявить бессимптомные пароксизмы ЖТ.

Оценивая результаты влияния КРТ на развитие жизнеугрожающих аритмий, рассматривали изменение показателей ФВ, КДО и СДПЖ.

Анализируя данные изменения ФВ, увеличение этого показателя на фоне КРТ не только не оказывает благоприятного влияния на уменьшение количества ЖТ, но и увеличивает их число. У больных с динамикой ФВ ЛЖ с 28,4±0,7 % до 31.2±0.4 % (р<0,0001), эпизодов ЖТ зарегистрировано не было. Увеличение ФВ ЛЖ с 28,4±0,7 % до 30,1±2,2 % (р<0,007), привело к появлению ЖТ на фоне проводимой ресинхронизации, у пациентов с ранее не регистрированными эпизодами. Пациенты, у которых сохранялись эпизоды ЖТ в течение всего периода КРТ, ФВ увеличилась с 23,7±1,9 % до 33,5±2,6 % (р<0,0001). Интересен тот факт, что из 36 пациентов с ИБС, которым проводилась КРТ, 30 (83,3 %) респондентам в анамнезе было выполнено АКШ, 6 (16,7 %) - стентирование коронарного русла.

Важно отметить, что в подгруппе пациентов с исходно зарегистрированными эпизодами ЖТ, прирост ФВ в течение года КРТ был самым значительным -10 %, по сравнению с другими подгруппами 3 % и 8 %.

Второй показатель, который был оценен в связи с его влиянием на развитие ЖТ, является КДО. Оценка полученных результатов, показало, что уменьшение КДО у пациентов с ИБС не предотвращает развитие ЖТ. У пациентов с положительной динамикой уменьшения КДО с 250,6±16,1 мл до 199,2±2,1 мл (р<0,0001) в среднем объем КДО уменьшился на 51 мл, без эпизоды ЖТ на фоне КРТ не отмечалась. В подгруппе пациентов с динамикой КДО с 250,6±16,1 мл до 212,5±7,4 мл (р<0.0001), в среднем на 38 мл, стали регистрироваться эпизоды ЖТ на фоне проводимой КРТ. У пациентов с эпизодами ЖТ, регистрировавшейся в течение всего года, КДО уменьшился с 282,1±58,6 мл до 247,4±39,7 мл (р<0,02), в среднем за год на 35 мл. Следовательно, динамика уменьшения КДО не оказывает статистически достоверного влияния на уменьшение развития ЖТ. Однако было замечено, что у пациентов КДО более 250 мл способствует развитию ЖТ. Уменьшение объема КДО, на фоне проводимой КРТ, до 200 мл и менее уменьшает количество эпизодов ЖТ.

Третьим показателем является повышение СДПЖ на фоне КРТ, которое приводит к развитию ЖТ, даже у пациентов с ранее не зарегистрированными эпизодами. У пациентов без зарегистрированных эпизодов ЖТ на фоне КРТ отмечалась положительная динамика уменьшения СДПЖ с 26,0±5,1 мм рт.ст. до 16.1 ±4,1 мм рт.ст. (р<0,0006), в среднем СДПЖ уменьшилось на 10 мм рт.ст. В подгруппе пациентов с исходно незарегистрированными эпизодами ЖТ и появлением последних на фоне КРТ динамика увеличения СДПЖ: с 26,0+5,1 мм рт.ст. до 36,3±3,5 мм рт.ст. (р<0,001), в среднем на 10 мм рт.ст. У пациентов с эпизодами ЖТ, регистрировавшейся в течение всего года, СДПЖ уменьшилось с 41,4±10,6 мм рт.ст. до 35,2±3,5мм.рт.ст. (р<0,01), в среднем за год на 6 мм рт.ст. Таким образом, можно заключить, что эффективная КРТ не влияет на развитие эпизодов ЖТ, однако имплантация бивентрикулярных устройств способствует регистрации бессимптомных пароксизмов желудочковых аритмий.

3. Сцинтнграфическая оценка сократительной способности миокарда и легочной гемодинамики у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и полной блокадой левой ножки пучка Гиса па фоне кардиоресинхроннзируюшсн терапии

В данную часть исследования были включены 70 больных (46 - с ДКМП и 24 - с ИБС). У всех пациентов методами радионуклидной индикации мы изучали состояние легочной гемодинамики, функциональное состояние правого и левого желудочков, а также изменения миокардиальной перфузии до имплантации бивентрнкулярного устройства и через 1 год от начала ресинхронизирующей терапии.

Проанализировав полученные данные, было отмечено, что у всех пациентов после установки КРТ имела место положительная клиническая динамика (Табл. 3). В группе обследованных нами больных ХСН до проведения ресинхронизации средние значения УО и МО были примерно в 1,5 раза ниже среднестатистической нормы (Стандартизированные методики радиоизотопной диагностики (методические рекомендации) Министерства здравоохранения РФ, Управления онкологической помощи, Управления лечебно-профилактической помощи (Обнинск, 1987).). Средние величины УИ и СИ также оказались сниженными в 1,7 раза по сравнению с нормальными значениями. О нарушении сократительной способности миокарда в исследуемой группе свидетельствовало и уменьшение ФВ левого и правого желудочков в среднем на 70 % по сравнению с нормальными значениями (Табл. 3). Кроме того, у пациентов отмечалось возрастание объемных показателей (КДО ЛЖ и ПЖ) и значений внутрикамерной диссинхронии (Табл.

4).

До предпринятого лечения у обследованных нами пациентов имело место замедление пассажа радиоактивного болюса по малому кругу кровообращения. Так, средние значения времен Тмк, Там и Твм превышали нормальные величины, соответственно, в 2,5, 2,2 и 2,5 раза (табл. 2). Данный факт связан, по нашему мнению, с выраженной левожелудочковой недостаточностью, для которой характерны: перегрузка левых отделов сердца объемом (увеличение КДО ЛЖ) в сочетании с массивным венозным застоем крови в сосудах малого круга [9] и спазмом легочных артериол по механизму рефлекса Китаева [26].

Оценивая результаты проведения КРТ, мы выявили достоверное увеличение минутного и ударного объемов ЛЖ в среднем на 25 %, а сердечного и ударного индексов -в 1,2 раза по сравнению с дооперационными значениями. Как следует из таблицы 3, КРТ способствовала также достоверному увеличению фракции выброса Л Ж в 1,4 раза и ПЖ - в 1,2 раза в сочетании с уменьшением КДО ЛЖ и ПЖ, соответственно, в 1,2 и 1,3 раза. Улучшение состояния больных наиболее отчетливо выразилось в уменьшении межжелудочковой диссинхронии (на 40 %) и асинхронии (на 10 %) ЛЖ (табл. 4).

Уже на ранних сроках после КРТ у прооперированных пациентов заметно увеличилась скорость прохождения индикатора по артериям легких, на что указывало достоверное уменьшение показателя Там в среднем на 1,7 сек и среднего времени циркуляции крови в малом круге (Тмк) - на 3,1 сек. Среднее значение Твм при этом недостоверно снизилось на 1,3 сек по сравнению с исходным уровнем. Подобные изменения скоростных показателен легочной гемодинамики, произошедшее под влиянием КРТ, свидетельствуют о том, что показанное выше улучшение сократительной способности миокарда у больных ХСН сопровождается уменьшением констрикции артериального звена легочного кровообращения.

Таблица 3

Изменение гемодинамических показателей сердца на фоне кардиоресинхронизирующей терапии (М±т)____

Показатель До КРТ Через 1 год КРТ Р N

Артериальное модальное время Тач, сек 7,95±3,3 6,25±2,5 0,01 3-4

Венозное модальное время Твч, сек 8,94±3,5 7,65±3,4 0,1 4-5

Среднее время циркуляции крови в малом круге Тпсг. сек 16,8±6,4 13,8±5,5 0,01 7-8

Ударный объем, мл 52,08±18,8 64,4±17,6 0,02 70-100

Минутный объем, мл/мин 3,67±1,24 4,32±1,1 0,004 6-8

Сердечный индекс л/мин/м" 1,92±0,63 2,21 ±0,51 0,009 3,5-4,5

Ударный индекс мл/м" 26.8±9,8 32,05±9,9 0,03 45-55

Примечания: KPT - кардиоресинхронизирующая терапия; р-достоверность; N-количество.

Таблица 4

ФВ ЛЖ % ФВ ПЖ О' /0 КДО ЛЖ мл КДО ПЖ мл R-R мс Диссинхрония (мс) ПЖЛЖ ДП п/

До 18,2±7,3 30.2±11, 2 553,1±71.2 310.1 ±29,4 921 Л±\ 1,2 308,2±176.3 927,3±11,2 31 %±12

Через I год КРТ 25,8±6,4 34,8±10.1 496,3±157.1 237,2±133.2 723,3+10,2 280,1±138.5 723.1±10,2 24%±14

Р 0.002 0.004 0.002 0.001 0.002 0.003 0.002 0.004

ФВ - фракция выброса, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, КДО -конечный диастолический объем, R-R продолжительность сердечного цикла, ПД -площадь дефекта перфузии.

Задачей следующего этапа радионуклидного обследования больных ХСН явилось изучение миокардиальной микроциркуляции и оценка влияния проводимой кардиоресинхронизирующей терапии на перфузию сердечной мышцы. Для этого при помощи ОФЭКТ с mTc-технетрилом мы обследовали 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 55 до 75 лет (средний возраст - 62,17±7,9 года), которые были подразделены на две группы, в зависимости от нозологической формы ХСН. Первую группу (п-6) составили пациенты с ишемнческой кардиомиопатией, вторую (п=14) - больные дплатационной кардиомиопатией.

До проведения КРТ распределение перфузионного РФП в миокарде ЛЖ пациентов с ДКМП носило диффузно-неоднородный характер. При этом у 8 из 14 пациентов (57 %) зоны гипоперфузии, выявленные в покое, располагались, преимущественно, в области задней стенки ЛЖ, а интенсивность накопления РФП в большинстве из них была умеренно сниженной. До проведения КРТ из 238 сегментов миокарда больных ДКМП в 81(34 %) секторе отмечалась нормальная перфузия. В 85 (36 %) сегментах уровень аккумуляции ' mTc-технетрила составил 45-69 % по отношению к сектору максимального накопления (умеренная гипоперфузия), в 50 (21 %) секторах - 30-44 % (выраженная гипоперфузия), а в 22 (9 %) сегментах сцинтнграфические данные позволяли говорить об аперфузии миокарда (накопление перфузионного агента менее 30 %).

У пациентов с ИБС, находящихся в состоянии функционального покоя, дефекты перфузии соответствовали бассейну стенозированной коронарной артерии. Как правило, зоны нарушенного кровоснабжения располагались в области задней и передней стенок ЛЖ, а также его верхушки. В 31(13 %) сегменте нарушение аккумуляции перфузионного агента "шТс-Технетрила выявлено не было, в 88 (37 %) сегментах мы наблюдали умеренную, а в 55 (23 %) - выраженную гипоперфузию. В 64 (27 %) сегментах сцинтнграфические признаки перфузии миокарда отсутствовали. У 4 больных ИБС были обнаружены дефекты перфузии, превышающие 30 % от общей площади ЛЖ, у 2 -средний размер дефекта перфузии составил 24 %.

На фоне проводимой кардноресинронизирующей терапии у обследованных лиц отмечалось уменьшение числа сегментов с нарушенной миокардиальной перфузией как в группе больных ДКМП, так н у пациентов с ИКМП. Так. в группе пациентов с ДКМП после КРТ в 69 (29 %) сегментах наблюдалась умеренная гипоперфузия, а в 43 (18 %) сегментах - выраженная гипоперфузия. В 16 (7 %) секторах ЛЖ имела место аперфузня миокарда. У пациентов с ИКМП на фоне проводимой КРТ число сегментов с умеренной

гипоперфузией составило 81 (34 %), в 47 (20 %) секторах имелись признаки выраженной гипоперфузии, а в 60 (25 %) - аперфузии.

Таким образом, нами было выявлено, что у пациентов с ДКМП количество сегментов с нормальной перфузией под влиянием КРТ увеличилось в среднем на 12 %, а у больных ИКМП на 8 %.

Нами было также установлено, что площадь дефекта перфузии (ДП) в группе обследованных пациентов уменьшилась под влиянием проводимой КРТ с 31 %±12 до 24 %±14 (р=0.004). При этом у больных ИБС площадь ДП сократилась менее значимо (с 35 %±12 до 27 %±9; р=0,03), по отношению к пациентам с ДКМП (с 28 %±17 до 17 %±11; р=0,02).

Основные особенности гемодинамики у пациентов основной группы до выполнения КРТ заключались в замедлении кровотока от правых отделов сердца к левым за счет увеличения минимального времени циркуляции крови в легких, особенно в его артериальном звене. Подобная динамика скоростных показателей легочной гемодинамики после проведения КРТ, по всей видимости, свидетельствует о том, что улучшение сократительной способности миокарда способствует рефлекторной дилатации спазмированных артериальных сосудов. На улучшение сократимости обоих желудочков под влиянием КРТ указывало достоверное увеличение фракции выброса как правого, так и левого желудочков сердца. Подобная динамика наблюдалась также в отношении сердечного и ударного индексов левого желудочка. Кроме того, отмечался достоверный рост ударного и минутного объемов н уменьшение значений КДО.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что методы радионуклидной индикации позволяют мониторировать характер изменений диссинхронии, показателей гемодинамики, сократительной функции и перфузии миокарда в процессе лечения. Благодаря этому можно объективно оценить эффективность кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии.

4. Поиск сцинтнграфическнх критериев эффективности КРТ

С целью оценить возможности радионуклидных методов исследования в назначении и оценке эффективности КРТ у пациентов с ХСН в исследование были включены 28 пациентов с ДКМП.

Задачей этого этапа исследования явилось определение наиболее информативных сцинтиграфических критериев, позволяющих проводить отбор пациентов для эффективной кардиоресинхронизирующей терапии. Для этого, обследованные пациенты ретроспективно были разделены на три группы. Включение в группы проводили на основании прироста ФВ ЛЖ по данным радионуклидной вентрикулографии через 12 месяцев после проведения КРТ (Табл.4), согласно критериям, предложенным M.Mangiavacchi с соавт..

В первую группу вошли 10 пациентов, у которых ФВ ЛЖ, по данным РРВГ, увеличилась в течение 1 года после начала КРТ с 22,09±6,98 % до 44,55±9,20 % (р=0,001), то есть более чем на 10 % («гиперреспондеры»). Во вторую группу («респондеры») были включены 11 больных с достоверным увеличением ФВ ЛЖ с 24,10±10,33 % до 29,60±10,04 % (прирост более 5 %, но менее 10 %). Третью группу («нереспондеры») составили 7 человек, ФВ ЛЖ у которых либо не изменилась, либо ухудшилась по сравнению с исходными значениями.

Пациенты выделенных групп исходно не различались между собой по клиническому статусу. Кроме того, до проведения КРТ у них не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий по гемодинамическим показателям (ФВ, КДО, КСО, УО), по значениям внутри- и межжелудочковой диссинхронии, а также по среднему размеру дефектов перфузии. При этом важно подчеркнуть, что исходная величина дефекта метаболизма на отсроченных сцинтиграммах в третьей группе

(«нереспондеры») была достоверно увеличенной (более 20 %) по сравнению с аналогичным параметром (менее 15 %) у пациентов первой группы («гиперреспондеры»).

Через 1 год от начала КРТ у пациентов первой группы наблюдалось улучшение показателей сердечной гемодинамики (табл. 5). Так, ФВ ЛЖ увеличилась в 2 раза, УО ЛЖ - в 1,5 раза, КДО ЛЖ уменьшился на 27 %, а КСО ЛЖ - на 46 %, по сравнению с исходными значениями. В указанной группе «гиперреспондеров» было выявлено также уменьшение показателя внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ на 35 %. Кроме того, отмечалась положительная тенденция со стороны показателей межжелудочковой диссинхронии и внутрижелудочковой диссинхронии ПЖ.

Как следует из таблицы 5, во второй группе больных («респондеры») ФВ ЛЖ возросла в 1,2 раза, а параметры межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ уменьшились, соответственно, на 39 % и 60 %. Со стороны других сцинтиграфических показателей (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО ЛЖ, внутрижелудочковая диссинхрония ПЖ) мы отмечали незначительную тенденцию к их улучшению (р> 0,05).

В третьей группе пациентов («нереспондеры») через 1 год после начала КРТ наблюдалось снижение ФВ ЛЖ в 1,4 раза, по сравнению с исходными значениями. Кроме того, имела место тенденция к увеличению КСО и внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ и ПЖ (Табл.5). При этом статистически незначимо снизился КДО, увеличился УО и уменьшилась выраженность межжелудочковой диссинхронии.

Таблица 5

Сцинтиграфические показатели у пациентов с сердечной недостаточностью до и после КРТ

Показатели До Через 1 год Р1-3

Гиперреспондеры (N=10) 1 Респондеры (N=11) 2 Нереспондеры (N=7) 3 Гиперреспондеры (N=10) 4 Респондеры (N=11) 5 Нереспондеры (N =7) 6

ФВ ЛЖ ( %) 22,09± 6.98 24,10± 10,33 22,60± 6.11 44,5 5± 9,20 29.60± 10.04 16,6+ 3.9 0.001

КДО (мл) 251,45± 57,69 284,30± 113,58 295,20= 80,49 183,27± 76,42 273,0± 121.31 285,8± 89,8 0,002

КСО (мл) 197,27± 52.75 227,80± 118.49 234,80± 82.25 107,45+ 45.93 209,4± 132.50 241,2+ 85.6 0.001

УО (мл) 54,36± 22,92 53.20± 11,96 60,60± 12,44 80.30+ 28,19 63.80+ 25.63 43,00+ 22,30 0,003

ВЖДЛЖ (мс) 100,90± 43,78 145,51± 59.15 107,48+ 39.12 65,66± 22,89 89,00± 35.07 116,6± 21,55 0.002

ВЖД ПЖ (мс) 113,60+ 83.04 104.18+ 23,69 73.00+ 23.26 80,23± 30,37 82.10+ 30.21 88.6+ 26.67 нд

МЖД (мс) 74,34± 75,3 95,04± 61.14 47,74± 41,31 33,60± 32,1 37,70+ 26,50 33,5± 16,11 0.001

СРДП (%) 13,64± 3.47 16,5± 9,98 18,40± 11.39 4,09+ 3.65 15,30+ 8.37 19.2+ 11.1 0,003

СРДМР (%) 13,73± 4,10 18,00± 12.76 22,00± 8,12

СРДМ ОТСР(%) 14,73+ 5,46 18,90± 10.06 20,00± 7.58 __

Примечания: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО - конечно-систолический объем левого желудочка; УО - ударный объем левого желудочка; ВЖД ЛЖ - внутрижелудочковая диссинхрония левого желудочка; ВЖД ПЖ - внутрижелудочковая диссинхрония правого желудочка; МЖД - межжелудочковая диссинхрония; СРДП - средний размер дефекта перфузии; СРДМ Р - средний размер дефекта метаболизма на раннем исследовании; СРДМ ОТСР - средний размер дефекта метаболизма на отсроченном исследовании; НД -различия недостоверны.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что выделенные группы пациентов исходно не различались между собой как по межжелудочковой, так и по внутрижелудочковой диссинхронии ЛЖ и ПЖ. В то же время, данные ОФЭКТ с _ I-ФМПДК, выполненной до КРТ, указывали на то, что у «нереспондеров» наблюдалось более выраженное нарушение миокардиального метаболизма по сравнению с пациентами группы «гиперреспондеров». В исследовании Uebleis с coaBT.(J Nucí Med. 2011 Jan;52(l):67-71. Epub 2010 Dec 13) была высказана достаточно обоснованная гипотеза о том, что именно выраженность нарушений миокардиального метаболизма, как индикатора жизнеспособности сердечной мышцы, может служить предиктором положительного или отрицательного ответа на КРТ.

Учитывая вышесказанное, можно предположить, что наиболее выраженный ответ на КРТ в группе «гиперреспондеров» связан с относительной сохранностью метаболических процессов в миокарде ЛЖ. Следует также отметить, что различия по величине дефекта метаболизма между «нереспондерами» и пациентами, у которых прирост ФВ ЛЖ после КРТ составил не более 10 %, были минимальными, а наиболее выраженное улучшение контрактильной функции ЛЖ наблюдалось в группе пациентов, у которых прирост фракции выброса Л Ж после КРТ превышал 10 %.

Таким образом, выявленная нами зависимость между эффективностью КРТ и величиной дефекта метаболизма позволяет нам говорить о перспективности использования последней в качестве ориентира при назначении КРТ пациентам с ХСН.

выводы

1. Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий на фоне проводимой кардиоренсинхронизирующей терапии улучшает клиническое течение ХСН, однако достоверного влияния на изменение конечного диастолического объема и фракции выброса левого желудочка не оказывает.

2. Восстановление и поддержание синусового ритма на фоне проводимой кардиоренсинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП и фибрилляцией предсердий способствует улучшению показателей гемодинамики и клинической картины ХСН.

3. Эффективная кардиоренсинхронизирующая терапия у пациентов с ДКМП статистически значимо снижает число эпизодов желудочковой тахикардии.

4. Имплантация бивентрикулярных устройств пациентам с ИБС и тяжелой ХСН не уменьшает количество эпизодов желудочковой тахикардии, но позволяет зарегистрировать их как у больных с ранее выявленными жизнеугрожающими аритмиями, так и у тех у кого до проведения кардиоренсинхронизирующей терапии они зафиксированы Fie были.

5.Сцинтиграфическими критериями положительного влияния ресинхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка являются: позитивное изменение параметров радионуклидиой вентрикулографии (увеличение фракции выброса левого желудочка и уменьшение конечного диастолического давления левого желудочка); уменьшение площади дефектов перфузии миокарда при сканировании с 99тТс-технетрилом; ускорение транзита болюса радиофармпрепарата по малому кругу кровообращения.

6. Сохранение метаболизма жирных кислот по данным сшштиграфии миокарда левого желудочка с 1;з1-ФМПДК является предиктором эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у больных ДКМП и полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у

пациентов с тяжелой ХСН и ДКМП необходимо поддержание и восстановление синусового ритма на фоне проводимой бивентрикулярной стимуляции, что способствует статистически достоверному улучшению гемодинамических показателей (фракции выброса левого желудочка, конечного диастолического давления) относительно больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

2. Проведение бивентрикулярной стимуляции у больных ИБС, осложненной тяжелой ХСН, требует имплантации устройства с функцией дефибриллятора, что позволяет повысить выживаемость пациентов на фоне эффективной кардиоресинхронизирующей терапии.

3. Для прогнозирования и адекватной оценки эффективности проводимой кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка целесообразно использовать радионуклидные методы индикации, позволяющие мониторировать инотропную функцию сердца, легочную гемодинамику и состояние коронарной микроциркуляции.

4. При планировании к проведению кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП и тяжелой ХСН для оценки выраженности нарушений метаболизма сердечной мышцы целесообразно выполнение сцинтиграфии миокарда с '"31-ФМПДК. Средний дефект метаболизма миокарда левого желудочка менее 15 % является предиктором эффективности бивентрикулярной стимуляции у пациентов с ДКМП и тяжелой ХСН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лебедев Д.И. Роль радионуклиных исследований в оценке эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Савепкова Г.М., Попов С.В., Антончепко И.В., Мииии С.М., Лебедев Д.И., Криволапое С.Н.// Вестник аритмологии. 2010. - JV«60. - С. 23 - 28.

2. Лебедев Д.И. Раднопуклидпые методы в назначении и оценке эффективности ресиихронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. /Лишманов Ю.Б., Ефимова И.Ю., Минин С.М., Саушкнна Ю.В., Лебедев Д.И.// Вестник аритмологии. 20X1. - .\»66. - С. 29 - 34.

3. Лебедев Д.И. Assessment of left ventricular function and myocardial perfusion before and after resynchronization therapy / Chernov V., Minin S„ Zavadovskiy K., Lebedev D„ Savenkova G.. // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2009. - V 36 - S 2 -P S368.

4. Лебедев Д.И. Радионуклидная оценка кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости /Минин С.М., Лебедев Д.И., Донской М.А., Савенкова Г.М., Чернов В.И. //Материалы форума «Радиология: наука и практика». - С.469-470.

5. Лебедев Д.И. Улучшение эффективности бивентрикулярной стимуляции с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / Попов С.В., Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Лебедев Д.И., Криволапов С.Н., Минин С.М. // МАТЕРИАЛЫ Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием. Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т.24.-№1(1). - С. 117.

6. Лебедев Д.И. Динамика изменений показателей миокардиальной перфузии и сократимости миокарда левого желудочка у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне кардиоресинхронизирующей терапии / Минин С.М., Лебедев Д.И., Чернов В.И., Савенкова Г.М., Лишманов Ю.Б. //Материалы V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V). - 13-14 апреля 2010г.-С. 194.

7. Лебедев Д.И. Role of radionuclide imaging in assessement of cardiac resynchronization therapy results in patients with congestive heart failure / Chernov V.I., Minin S.M., Efimova I.Yu., Saushkina Y.V., Lebedev D.I., Savenkova G.M., Lismanov Yu.B. //Abstract 7th International Congress of the Croatian Society of Nuclear Medicine. - May 15-18,2011 in Opatija. P.36.

8. Лебедев Д.И. Scintigraphic assessment of left ventricular function and myocardial perfusion before and after cardiac resynchronization therapy in patients with congestive heart failure / Minin S.. Lishmanov Y.U., Popov S„ Saushkina Y.V., Savenkova G., Lebedev D. //Abstracts of original contributions 10th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. - Journal of the European Society of Cardiology. -2011. Volume 13 Sup. A.-p. A78.

9. Лебедев Д.И. Роль радионуклндных методов исследования в определении предикторов эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью / Минин С.М., Саушкина Ю.В., Лебедев Д.И., Криволапов С.И., Савенкова С.Н., Попов С.В IV //Материалы Евразийского радиологического форума «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной медицины». 15-16 июня 2011 г. - Астана, Казахстан. - С. 177.

10. Лебедев Д.И. Радионуклидные методы исследования в оценке результатов кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / Чернов В.И., Минин С.М., Саушкина Ю.В., Ефимова И.Ю., Лебедев Д.И., Лишманов Ю.Б. //Материалы «Российского национального конгресса кардиологов» Москва, 11-13 октября 2011г. - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». -2011. - №10 (6). - С.332.

11 .Лебедев Д.И. Эффективность кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий на фоне искусственной полной атриовентрикулярной блокады /Лебедев Д.И., Криволапое С.Н.// Материалы юбилейного десятого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» Томск-2009,- С.24.

12. Лебедев Д.И. Динамика миокардиалыюй перфузии и сократимости миокарда на фоне кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью /Лебедев Д.И., Криволапое С.Н.// Материалы одиннадцатого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» Томск-2010,- С.28.

13. Лебедев Д.И. Эффект кардиоресинхронизирующей терапии на течение тяжелой сердечной недостаточности у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса /Лебедев Д.И., Саушкина Ю.В.// Материалы одиннадцатого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» Томск-2010,-С.28

14. Лебедев Д.И. Опыт имплантации устройств для кардиоресинхронизирующей терапии в Сибирском аритмологическом центре // С.Н. Криволапое, Д.И. Лебедев, Г.М. Савенкова, И.Г. Плеханов, В.А. Родионов, С.Н. Бочаров, C.B. Попов // Вестник аритмологии: материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2012". -Санкт-Петербург, 2012.-Прил. А. - С. 52.

15 .Лебедев Д.И. Динамика сократительной функции желудочков сердца на кардиоресинхронизирующей терапии / Г.М. Савенкова, C.B. Попов, И.В. Антонченко, Д.И. Лебедев, С.Н. Криволапов, И.Г. Плеханов, С.М. Минин // Вестник аритмологии: материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляцин и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2012".

- Санкт-Петербург, 2012. - Прил. А. - С. 52.

16. Лебедев Д.И. Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на желудочковые нарушения ритма у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / Д.И Лебедев, С.Н. Криволапов, Г.М. Савенкова, C.B. Попов, И.О. Курлов // Вестник аритмологии: материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляцин н клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2012".

- Санкт-Петербург, 2012. - Прил. А. - С. 53.

17.Лебедев Д.И. Комплексный подход к отбору кандидатов для проведения кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой медикаментозно-рефрактерной хронической сердечной недостаточностью / Д.И. Лебедев, Г.М. Савенкова, С.М. Минин, С.Н. Криволапов, C.B. Попов, Ю.Б. Лишманов // Вестник аритмологии: материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляцин и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2012".

- Санкт-Петербург, 2012. - Прил. А. - С. 53.

18. Лебедев Д.И. Влияние фибрилляции предсердий на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и полной искусственной АВ-блокадой / Д.И. Лебедев, С.Н. Криволапов, Г.М. Савенкова, C.B. Попов // Вестник аритмологии: материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2012".

- Санкт-Петербург, 2012. - Прил. А. - С. 53.

19. Лебедев Д.И. Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на желудочковые нарушения ритма у пациентов с ДКМП / Д.И. Лебедев, С.В. Попов, Г.М. Савенкова, С.Н. Криволапое // Материалы Отчетной научной сессии. 13-14 марта 2012 г., г. Томск / ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. - 2012. - С. 58.

20. Лебедев Д.И. Влияние фибрилляции предсердий на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и полной искусственной АВ-блокадой / Д.И. Лебедев, С.Н. Криволапое, Г.М. Савенкова, С.В. Попов, С.Н. Бочаров // Материалы Отчетной научной сессии. 13-14 марта 2012 т., г. Томск / ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. - 2012. - С. 58.

21. Лебедев Д.И. Некоторые факторы, ухудшающие ответ на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью / Г.М. Савенкова, С.В. Попов, С.Н. Криволапов, С.М. Минин, Д.И. Лебедев, И.Г. Плеханов, Ю.Б. Лишманов // Материалы Отчетной научной сессии. 13-14 марта 2012 г., г. Томск / ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН -2012.-С. 86.

22. Лебедев Д.И. Influence of CRT Therapy on Course of Atrial Arrhythmias / Denis Lebedev; Galina Savenkova; Sergey Krivolapov; Sergey Popov // Materials of 11th International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. -Jerusalem, 2012.-P. 106.

23. Лебедев Д.И. Efficacy of Cardio Resynchronization Therapy in Patients with Heart Failure / Savenkova G.; Antonchenko I.; Krivolapov S.; Lebedev D.; Popov S.// Materials of 11th International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. - Jerusalem, 2012. - P. 107.

24. Лебедев Д.И. Влияние кардиоресинхронизирующей терапии на пациентов с терминальными стадиями сердечной недостаточности и фибрилляцией предсердий на фоне искусственной полной атриовентрикулярной блокадой в профилактике жизнеугрожающих аритмий. / Лебедев Д.И.// Материалы IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». Кемерово-2011, С-100-101.

25.Лебедев Д.И. Radionuclide imaging perfusion and metabolism assessment of myocardium in heart failure patients with cardiac resynchronizations therapy/ Lebedev D„ Savenkova G., Minin S., Saushkina Yu., Popov S.// Materials of 60,h European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS).- Moscow, 2011 .-P. 67.

26. Лебедев Д.И. Nuclear evaluation of left and right ventricular function in patients with cardiac resynchronizations therapy/ Savenkova G., Krivolapov S., Antonchenko I., Lebedev D., Minin S., Popov S.// Materials of 60th European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS).- Moscow, 201 l.-P. 116.

Список сокращении

АГ - артериальная гипертензия

АИКД - автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДП - дефект перфузии

ЖТ- желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

КДО — конечный диастолический объем

КРТ - кардиоресинхронизирующая терапия

ЛЖ - левый желудочек

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РРВГ - равновесная радиовентрикулография РФП - радиофармпрепарат

СДПЖ - систолическое давление правого желудочка

CP - синусовый ритм

Там - Артериальное модальное время

Твм - Венозное модальное время

Тмк - времени циркуляции крови в малом круге

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано к печати 10.10.2012 г. Формат 60х84|/1б- Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times». Тираж 110 экз. Заказ № 5689.

Тираж отпечатан в ООО Компания "Милон" 634029, Томск, пр. Фрунзе, 7 тел.: (3822) 58-50-53, тел./факс: (3822) 52-81-95 E-mail: welcome@mylon.tomsk.ru

Актуальность работы. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) - один из основных вариантов драматического развития структурной патологии сердца. По данным Американской ассоциации Сердца (American Heart Association) в США сердечная недостаточность(СН) наблюдается почти у 5 миллионов жителей, а в общей популяции лиц старше 65 лет симптомы ХСН отмечаются у 100 человек из 1000 [80]. Из них 30^40% составляют пациенты с ХСН высокого (III—IV) функционального класса (ФК) по Нью-Йоркской классификации NYHA, среди которых смертность от ХСН в течение 5 лет превышает 50%, а необходимость в госпитализации, вследствие ухудшения течения основного заболевания, в ближайщие полгода возникает у половины из общего числа таких больных [30,55].

Согласно результатам 13 крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности медикаментозной терапии ХСН, около 70% пациентов с этим синдромом составляют больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), а 30% - больные с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), артериальной гипертензией (АГ), поражением клапанного аппарата сердца различной этиологии и др. [62,96].

Как на ранних, так и на поздних стадиях ХСН актуальна проблема внезапной сердечной смерти (ВСС), так как ее риск у больных этой группы значительно возрастает. Внезапная сердечная смерть (ВСС) у пациентов с ХСН, с ФК II и III по NYHA, имеет место у 64% и 59%, соответственно, в то время как у пациентов IV класса, с наиболее выраженной тяжестью и симптоматикой ХСН, частота ВСС снижается до 33%. Скорее всего, это связано с тем, что, по мере возрастания ФК гемодинамических нарушений, в структуре смертности пациентов увеличивается доля случаев декомпенсации ХСН, которая среди пациентов второго класса СН составляет 12%, третьего класса - 26% , а четвёртого - уже 56% [71].

I I

Медикаментозная терапия пациентов этой сложной группы, к сожалению, не всегда оказывается успешной, а хирургические методы лечения (кардиомиопластика, имплантация искусственного левого желудочка, трансплантация сердца и др.) не нашли широкого применения по причине недостаточной эффективности, наличия ряда осложнений, либо невозможности охвата большого круга пациентов.

Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции.

Кардиоресинхронизирующая терапия способствует восстановлению координации сокращения и расслабления желудочков сердца, что, в итоге, увеличивает продолжительность жизни пациентов с ХСН и замедлением желудочковой проводимости [101, 140].

Эффективность КРТ у больных с выраженной ХСН была доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях [48,53,73,104,105,112,113,140,148]. Тем не менее, у 30% пациентов улучшения не наступает [101,109]. Таким образом, несмотря на существенный прогресс в лечении ХСН, поиск факторов, влияющих на эффективность данного вида лечения, и разработка новых методов диагностики для отбора кандидатов для КРТ является важной задачей в решении проблемы лечения ХСН.

Цель исследования

Выявить факторы, влияющие на результаты кардиоресинхронизирующей терапии и проанализировать возможность использования радионуклиных методов исследования для определения показаний к проведению этого способа инвазивного вмешательства.

Задачи исследования

1. Оценить эффект восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с ИБС и ДКМП в отношении результатов проводимой кардиоресинхронизирующей терапии.

2. Выявить влияние кардиоресинхронизирующей терапии на динамику течения желудочковых тахикардий у пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией.

3. Проанализировать возможности методов радионуклиидной индикации в определении показаний к проведению кардиоресинхронизирующей терапии и оценке ее результатов.

4. Выявить сцинтиграфические предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

Научная новизна

1. Впервые показано, что влияние кардиоресинхронизирующей терапии на течение тяжелой сердечной недостаточности у пациентов с ИБС и ДКМП усиливается при спонтанном восстановлении синусового ритма, положительно воздействуя на процессы обратного ремоделирования миокарда.

2. Впервые подробно проанализировано влияние кардиоресинхронизирующей терапии на количество регистрируемых эпизодов желудочковой тахикардии у пациентов с ИБС и ДКМП.

3. Впервые определена роль методов радионуклидной индикации в определении показаний к проведению КРТ и оценке ее эффективности.

4. Впервые выявлены сцинтиграфические предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП.

Практическая значимость:

• Отмечено, что спонтанное восстановление синусового ритма у пациентов с ДКМП и ИБС на фоне бивентрикулярной стимуляции и полной искусственной атрио-вентрикулярной блокады, позволяет повысить эффективность кардиоресинхронизирующей терапии.

• Установлено, что кардиоресинхронизирующая терапия не приводит к уменьшению количества эпизодов желудочковых тахикардий у больных ИБС, осложненной тяжелой сердечной недостаточностью, а наличие в устройствах непрерывного мониторирования ритма, способствует регистрации ранее не диагностированные пароксизмы желудочковой тахикардии, что доказывает необходимость имплантации ресинхронизирующего устройства с функцией дефибриллятора. Определен алгоритм использования методов радионуклидной индикации в системе отбора кандидатов для проведения кардиоресинхронизирующей терапии.

• Определены сцинтиграфические предикторы эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ДКМП повышает эффективность кардиоресинхронизирующей терапии, способствуя повышению толерантности к физической нагрузке, увеличению ФВ ЛЖ и уменьшению КДО ЛЖ. Фибрилляция предсердий у больных ИБС с полной искусственной атриовентрикулярной блокадой не оказывает влияния на результаты кардиоресинхронизирующей терапии.

2. Проведение кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП сопровождается увеличением ФВ ЛЖ, уменьшением КДО ЛЖ и снижением СДПЖ, что приводит к уменьшению эпизодов ЖТ и профилактике их развитие в дальнейшем.

3. Положительная динамика гемо динамических изменений (увеличение ФВ, уменьшение КДО) на фоне кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ИБС не приводит к уменьшению количества эпизодов желудочковых тахикардий, а наличие в устройствах непрерывного мониторирования ритма, способствует регистрации ранее не диагностированные пароксизмы желудочковой тахикардии.

4. Комплексное сцинтиграфическое исследование легочной гемодинамики, инотропной функции миокарда и миокардиальной перфузии позволяет прогнозировать и адекватно оценивать эффективность воздействия

I I сердечной ресинхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

5. Эффективность кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ДКМП зависит от выраженности нарушений метаболизма жирных кислот в миокарде.

ВЫВОДЫ

1. Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ИБС и ФП на фоне проводимой КРТ улучшает клиническое течение ХСН, однако достоверного влияния на изменение КДО и ФВ не оказывает.

2. Восстановление и поддержание синусового ритма на фоне проводимой КРТ у пациентов с ДКМП и ФП способствует улучшению показателей гемодинамики и клинической картины ХСН.

3. Эффективная КРТ у пациентов с ДКМП статистически значимо снижает число эпизодов ЖТ.

4. Имплантация бивентрикулярных устройств пациентам с ИБС и тяжелой ХСН не уменьшает количество эпизодов ЖТ, но позволяет зарегистрировать их как у больных с ранее выявленными жизнеугрожающими аритмиями, так и у тех у кого до проведения КРТ они зафиксированы не были.

5.Сцинтиграфическими критериями положительного влияния ресинхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка являются: позитивное изменение параметров радионуклидной вентрикулографии (увеличение ФВ и уменьшение КДО правого желудочка); уменьшение площади дефектов перфузии миокарда при сканировании с 99шТс-технетрилом; ускорение транзита болюса радиофармпрепарата по малому кругу кровообращения.

6. Сохранение метаболизма жирных кислот по данным сцинтиграфии миокарда левого желудочка с 1231-ФМПДК является предиктором эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у больных ДКМП и полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с тяжелой ХСН и ДКМП необходимо поддержание и восстановление синусового ритма на фоне проводимой бивентрикулярной стимуляции, что способствует статистически достоверному улучшению гемодинамических показателей (ФВ, КДО) относительно больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

2. Проведение бивентрикулярной стимуляции у больных ИБС, осложненной тяжелой ХСН, требует имплантации устройства с функцией дефибриллятора, что позволяет повысить выживаемость пациентов на фоне эффективной КРТ.

3. Для прогнозирования и адекватной оценки эффективности проводимой КРТ у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ целесообразно использовать радионуклидные методы индикации, позволяющие мониторировать инотропную функцию сердца, легочную гемодинамику и состояние коронарной микроциркуляции.

4. При планировании к проведению КРТ у пациентов с ДКМП и тяжелой ХСН для оценки выраженности нарушений метаболизма сердечной мышцы целесообразно выполнение сцинтиграфии миокарда с 1231-ФМПДК. Средний дефект метаболизма миокарда левого желудочка менее 15% является предиктором эффективности бивентрикулярной стимуляции у паицентов с ДКМП и тяжелой ХСН