Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая эффективность динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в амбулаторных условиях с использованием мобильной телефонной связи

На правах рукописи

ШВАРЦ Владимир Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОБИЛЬНОЙ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ

14.01.05 - кардиология

-6 ОКТ 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2011

4855361

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный докг. мед. наук Гриднев Владимир Иванович.

руководитель:

Официальные докг. мед. наук, профессор Денисова Татьяна Петровна; оппоненты:

докг. мед. наук Ушаков Виталий Юрьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «» в « /¿СО » часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

докт. мед. наук, профессор

КодочиговаА.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) [Агеев Ф.Т., 2003; Белоусов Ю.Б., 2005; Шальнова С.А., 2009]. Согласно результатам обследования российской репрезентативной выборки, стандартизованной по возрасту, распространенность АГ в Российской Федерации составляет 39,5% всего взрослого населения [Шальнова С.А., 2006]. Связь повышенного артериального давления (АД) с риском сердечно-сосудистых заболеваний доказана результатами многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, в том числе и в России [Чазова И.Е., 2007,2008; Bradley H.A., 2006; Laurent S., 2006].

Современный подход к лечению АГ, описанный в клинических рекомендациях ESH/ESC, 2007 и Российских рекомендациях 2008 года, предполагает максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых исходов [Российские рекомендации по лечению АГ, 2008; Liu L., 2005; Arima Н., 2006.; Pepine С J., 2006].

Для этого требуются достижение и поддержание целевых значений АД пожизненно, а также контроль модифицируемых факторов риска (курение, абдоминальное ожирение, повышенный уровень холестерина и т.д.). Модификация образа жизни (соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек) показана всем больным АГ. Целями немедикаментозных методов являются снижение АД, контроль других факторов риска и снижение числа и доз антигипертензивных препаратов [Weber М.А., 2004; Dickinson Н.О., 2006; Pepine С.J., 2006].

Результаты российских контролируемых клинических исследований в области АГ показали реальность достижения целевых уровней АД в клинической практике (Оганов Р.Г., 2004; Чазова И.Е., 2007, 2008; Шальнова С.А., 2009). Однако сложна проблема длительного удержания целевого АД, возможность которого определяется прежде всего приверженностью пациента лечению и поддержанию оптимального взаимодействия с врачом [Кобалава Ж.Д., 2007; Oliveria S.A., 2002].

Низкий уровень комплаенса антигипертензивной терапии, приводящий к снижению ее эффективности и повышению вероятности развития осложнений АГ, обусловливает необходимость поиска путей повышения приверженности [Серов В.А., 2007; Минаков Э.В., 2009]. В настоящее время предложены различные стратегии для повышения приверженности пациентов лечению [Ушакова С.Е., 2006; Бурсиков A.B., 2007; Кобалава Ж.Д., 2007; Наумова Е.А., 2007; Погосова Г.В., 2007].

Обучение самоконтролю приводит к улучшению течения заболевания, уменьшению частоты развития осложнений и улучшению качества жизни

[Крюков Н.Н., 2004; Lacroix А, 2000; Hunt J.S., 2004]. Необходимость привлечения пациента к самоконтролю клинически доказана, поскольку в большинстве случаев удается улучшить приверженность пациентов лечению

[Бакшеев В.И., 2005; Waeber В., 2000].

Результаты мега-анализа нескольких рандомизированных исследований среда пациентов с АГ, использующих домашние измерения, демонстрируют снижение САД на 4,2ммрт.ст., а ДАД - на 2,4 мм рт.ст., по сравнению с врачебным контролем АД [Cappuccio F.P., 2004]. При этом точность контроля АД при домашнем измерении выше, а недостатки его незначительны [Williams В., 2004], что позволяет опираться на него как на метод ведения больных АГ. Таким образом, домашнее самоизмерение АД (контроль АД в течение длительного периода времени) может быть рекомендовано как одно из средств достижения основных целей терапии АГ.

Организация медицинской помощи больным АГ с активным привлечением пациентов к участию в лечебно-диагностическом процессе (ежедневный учет принятых лекарственных препаратов, самостоятельный контроль уровня АД, контроль модифицированных факторов риска) позволяет улучшить приверженность пациентов с АГ лечению и повысить эффективность лечения [Шальнова С., 2009; Houston-Miller N., 1997].

Самостоятельное изучение больными специальных печатных, аудио- или видеоматериалов является примером информационной модели терапевтического обучения. Однако изолированное применение печатной информации для пациентов (листков, брошюр) в отношении контроля АД обладает низкой эффективностью. В рандомизированных контролируемых исследованиях, целью которых была оценка эффективности рассылаемых по почте пациентам с АГ обучающих материалов, не выявлено различий по уровню АД между группами вмешательства и обычной практики [Hunt J.S., 2004].

- В настоящее время не определены преимущества той или иной стратегии организации медицинской помощи больным с АГ для повышения эффективности контроля АД. Однако анализ 38 рандомизированных контролируемых исследований с участием 15519 пациентов [Schroeder К., 2004] показал, что наиболее эффективным в отношении повышения приверженности лечению больных антигипертензивной терапии оказался комплексный подход, сочетавший различные вмешательства. Например, одновременное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию, так и не леченных, с впервые выявленной АГ.

Упростить схему наблюдения позволяют также современные технологии. В настоящее время имеются доказательства улучшения качества лекарственной терапии при использовании компьютерных систем поддержки

врачебных решений, включающих обратную связь и напоминания [Green В.В., 2008; McLaughlin М., 2010].

Это определяет актуальность изучения применения новых телемедицинских технологий для повышения эффективности лечения АГ в популяции.

Современное развитие систем мобильной связи создает потенциальную возможность использовать ее для организации интерактивного дистанционного взаимодействия врача и пациента.

В рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в Саратовском НИИ кардиологии была разработана компьютерная система для профилактики и терапии артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием средств мобильной связи - система мобильного мониторинга (СММАГ) (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2006611646 от 17.05.2006 г.).

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность динамического наблюдения за больными АГ в амбулаторных условиях с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту поддержания целевого АД у больных АГ через 1,6 и 12 месяцев динамического наблюдения с помощью СММАГ.

2. Изучить динамику факторов риска у больных АГ через 1,6 и 12 месяцев динамического наблюдения с помощью СММАГ. .

3. Оценить приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ через 1,6 и 12 месяцев.

4. Изучить причины, приводящие к отказу пациента от динамического наблюдения с помощью СММАГ.

5. Изучить влияние клинического статуса пациента на приверженность наблюдению с помощью СММАГ.

6. Сравнить частоту поддержания целевого АД у больных АГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ с частотой поддержания целевого АД у больных АГ в поликлиниках г. Саратова

Научная новизна

Предложен качественно новый способ наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Показаны возможности информационных технологий для обеспечения долгосрочного мониторинга за состоянием больного АГ в первичном звене здравоохранения посредством автоматизированной обратной связи через SMS.

С точки зрения клинических рекомендаций обоснована целесообразность использования нового способа наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Доказаны преимущества нового способа наблюдения над традиционной системой оказания, медицинской помощи больным АГ в амбулаторных учреждениях.

Практическая значимость

В работе показаны возможности СММАГ для обеспечения двусторонней дистанционной связи между пациентом и врачом, осуществляемой в режиме реального времени. Предложенный способ наблюдения позволяет обеспечивать непрерывный динамический контроль АД и наиболее значимых модифицируемых факторов риска в ходе пожизненного патронажа больного с АГ на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Алгоритм работы СММАГ основан на ключевых положениях Российских рекомендаций по лечению АГ, что делает СММАГ системой поддержки врачебных решений. СММАГ поддерживает врача в соблюдении клинических рекомендаций по лечению АГ, благодаря чему лечение пациента проводится на современном методологическом уровне, с учетом данных доказательной медицины. Таким образом, обеспечивается достижение клинических целей лечения, обозначенных в рекомендациях, у большинства больных АГ.

Показана возможность с помощью СММАГ активно привлекать больных 'к терапевтическому сотрудничеству, что облегчает достижение клинических целей лечения, предусмотренных национальными рекомендациями.

Применение СММАГ совершенствует организацию работы амбулаторных врачей, позволяя вести наблюдение за большим числом больных АГ, без повышения посещаемости учреждений первичного звена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение СММАГ позволяет поддерживать целевые значения АД в течение года у большинства больных АГ.

2. Применение СММАГ позволяет в долгосрочном периоде МФР у больных АГ, что способствует уменьшению персонального риска ССЗ.

3. Приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ остается высокой на протяжении длительного периода времени. Применение СММАГ создает среду для активного взаимодействия врача и пациента на основе клинических рекомендаций.

4. Основными факторами со стороны пациента, приводящими к отказу от наблюдения с помощью СММАГ, в краткосрочном периоде являются технические сложности, в, долгосрочном периоде - нормализация самочувствия.

5. Клинический статус пациента не влияет на-приверженность наблюдению с помощью СММАГ.

6. Применение СММАГ у больных АГ позволяет в 5 раз чаще добиваться поддержания целевого АД, по сравнению с существующей практикой амбулаторной помощи.

/

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России, в работу МУЗ «Городская поликлиника №1», в лечебный процесс кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Апробация работы проведена в 2011 году на расширенном заседании Ученого Совета ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России.

Основные материалы диссертации были представлены на II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» при поддержке Intel® (Москва, 2007); заседании Саратовского общества кардиологов в рамках научно-практического семинара «Актуальные проблемы кардиологии» (Саратов, 2008); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы» (Ростов-на-Дону, 2009); Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, - 3; методические рекомендации утвержденные Министерством здравоохранения Саратовской области, -1.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключений, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

Список литературы содержит 290 источника, в том числе 110 отечественных и 180 иностранных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В исследование включали больных, состоящих на диспансерном учете по поводу АГ в поликлиниках г. Саратова. Клинические данные о них были получены путем случайного отбора из базы данных федерального регистра АГ (далее - Регистр). Данные Регистра отражали содержание амбулаторных карт (форма №025/у-04). Включали больных в возрасте старше 18 лет, посещавших поликлинику в 2007-2008 гг.

Анализировали клинические данные о больных АГ, содержащиеся в их амбулаторных картах. Набор клинических данных основывался на положениях национальных рекомендаций по лечению АГ. Учитывали показатели, необходимые для оценки клинического статуса, стратификации персонального риска и мероприятиях медицинской помощи, оказанной в учреждениях первичного звена:

■ Личные данные больного.

■ Данные анамнеза о семейной истории случаев раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, АГ, СД.

■ Данные объективного обследования о росте и массе тела.

■ Данные инструментальных обследований: ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовых изменений, нарушений ритма и проводимости, допплер-ЭХОКГ - ИММЛЖ.

■ Данные лабораторных исследований: глюкоза, общий холестерин (ОХС), холестерин ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, креатинин, содержание белка в моче.

■ Данные о факторах образа жизни - курении, употреблении алкоголя, уровне физической активности, привычках питания. К курящим относили лиц, курящих иногда или постоянно.

■ Данные об ассоциированных клинических состояниях.

■ Данные о консультациях узких специалистов.

■ Данные о врачебных назначениях - советах по изменению образа : жизни, применявшихся гипотензивных препаратах.

• - ■ Данные, свидетельствующие о противопоказаниях к группам гипотензивных препаратов, индивидуальной непереносимости, побочных реакциях на применявшиеся гипотензивные препараты.

■ История лекарственной терапии (даты назначения, изменения дозы и отмены групп гипотензивных препаратов с указанием фармакологических названий препаратов).

Все больные были распределены на 2 группы: группу наблюдения с помощью СММАГ (группа А) и группу контроля (группа В).

Пациенты группы А в наблюдались с помощью СММАГ в течение 12 месяцев. Пациенты группы В (группа контроля) в течение аналогичного

периода времени продолжали наблюдение в учреждениях первичного звена по традиционной схеме.

Обязательными критериями для включения в наблюдение с помощью СММАГ являлись наличие мобильного телефона у пациента или члена его семьи, совместно проживающего с ним, и добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: отсутствие мобильного телефона у пациента, нежелание участвовать в исследовании, тяжелые сопутствующие психические заболевания.

Всем больным группы А с учетом индивидуального клинического статуса и стратифицированного персонального риска в соответствии с Российскими рекомендациями по лечению АГ 2008 года была назначена или скорректирована ранее назначенная антигипертензивная терапия.

Всем больным группы А в устной форме давали рекомендации по коррекции модифицируемых факторов риска (курение, избыточная масса тела). Выдавали справочный материал по методике самостоятельного измерения АД в домашних условиях, описание методики набора SMS-ответов.

В зависимости от клинического статуса пациента определяли необходимый набор SMS-запросов и принимали решение о периодичности наблюдения.

Всем больным группы А назначали SMS-мониторинг АД. Больным с избыточной массой тела или ожирением назначали SMS-запросы о массе тела; курящим пациентам - запросы о количестве выкуренных сигарет.

Периодичность SMS-запросов, касающихся модифицируемых факторов риска, была выбрана одинаковая для каждого из них:

- контроль количества выкуренных пациентами сигарет оценивали 1 раз в неделю;

- контроль массы тела пациентов оценивали 1 раз в месяц.

Частота SMS-запросов, касающихся самостоятельного измерения АД, определялась по алгоритму, разработанному с учетом требований национальных рекомендаций по лечению АГ 2008 г. (таблица 1).

Таблица 1

Тактика выбора частоты SMS-запросов по АД

Частота запросов Условия

2р/день Назначение нового гипотензивного препарата Отсутствие данных о ранее измеренном АД ДСАД > +20 мм рт. ст. ДДАД > +10 мм рт. ст.

1р/день Уменьшение дозы или отмена ранее назначенного гипотензивного препарата 0 < ДСАД < +20 мм рт. ст. (с даты последнего визита к

врачу, но не более 4 недель)

1р/нед ДСАД < 20 мм рт. ст. (с даты последнего визита к врачу, но не более 4 недель)

Длительность наблюдения с помощью СММАГ составила 12 месяцев. В течение периода наблюдения были выбраны контрольные точки: 1, 6 и 12 месяцев. На каждой контрольной точке наблюдения у каждого больного оценивали поддержание целевого АД, динамику массы тела, количество выкуриваемых сигарет. Определяли долю больных, у которых поддерживается целевое АД; рассчитывали долю больных, выбывших из-под наблюдения, анализировали причины выбытия.

По- истечении 12 месяцев проводили сравнение частоты поддержания целевого АД у больных АГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ (группа А), с частотой поддержания целевого АД у больных АГ, наблюдавшихся в поликлиниках г. Саратова по традиционной схеме (группа В).

Материал исследования

В исследование были включены следующие группы больных АГ:

1) группа А (группа мониторинга) - 97 больных АГ (53 мужчины и 44 женщины) в возрасте 49±11,3 года;

2) группа В (группа контроля) - 102 пациента (51 мужчина и 51 женщина)

АГ в возрасте 50,7+11,1 года.

Ниже представлена сравнительная клинико-инструментальная характеристика группы А и группы В (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика группы А и группы В

Показатели Группа А (п = 97) Группа В (п= 102)

Возраст, лет, М±а 49±11,3 50 ±11,1

Пол, чел (%) Мужчины Женщины 53 (54,6%) 44 (45,4%) 51 (50%) 51 (50%)

ИМТ, кг/м2, Me (25%;75%) 28,9 (26,4; 32,3) 28 (26,5; 30,5)

Курение, п (%) 30% 36 %

САД исходное, мм рт. ст. 153,4±21,6 158,2±17,9

ДАД исходное, мм рт. ст. 97,6±12,6 99,1±11,2

Доля больных с целевым уровнем АД, % 13% 12%

Уровень^люкозы, ммоль/л Me (25%;75%) 4,6 (4,4; 5,3) 4,7 (4,2; 5,4)

Триглицериды, мг/дл, Me (25%;75%) 103 (80; 127) 104(90; 151)

Общий холестерин, мг/дл, Ме (25%;75%) 186 (163; 222) 186(172; 230)

Уровень креатинина, мг/дл, Ме (25%;75%) 0,8 (0,77; 0,88) 0,89 (0,77; 1,06)

ИММЛЖ, Ме (25%;75%) 102 (90; 122) 101 (92; 115)

Заболевания сердца:

• стенокардия 13 (13%) 15 (15%)

• коронарная реваскуляризация • сердечная недостаточность, п (%) 1 (1%) 5 (5%) 0 (0%) 7 (7%)

Сахарный диабет, п (%) 2 (2%) 6 (6%)

Поражения почек:

• диабетическая нефропатия 0 (0%) 2 (2%)

• нарушение функции почек 0 (0%) 0 (0%)

• протеинурия, (1 (%) 2 (2%) 1 (1%)

Цереброваскулярные заболевания:

• геморрагический инсульт 0 (0%) 0 (0%)

• ншемический инсульт 0 (0%) 0 (0%)

• транзиторная ишемическая атака, п (%) 1 (1%) 1 (1%)

Атеросклеротическое поражение периферических артерий, п (%) 2 (2%) 3 (3%)

Комбинированная терапия, % 70% 67%

Монотерапия, % 30% 33%

Примечание: * - достоверное (р<0,001) отличие от группы больных АГ, завершивших исследование по протоколу.

Обе группы были сопоставимы по поло-возрастной структуре, основным клиническим, лабораторно-инструментальным характеристикам.

Методика обработки материала исследования

С учетом требований Российских рекомендаций по лечению АГ 2008 г. были установлены критерии поддержания целевого АД:

средний уровень САД <130 мм рт. ст., уровень ДАД <80 мм рт. ст. за последний месяц наблюдения для больных с сахарным диабетом,

средний уровень САД <140 мм рт. ст., уровень ДАД <90 мм рт. ст за последний месяц наблюдения для всех остальных больных.

Установленные критерии использовали для определения доли лиц, у которых поддерживалось целевое АД в группе А на каждой из контрольных точек и в группе В по итогам 1 года диспансерного наблюдения в поликлинике.

В группе А среди больных, имеющих факторы риска, анализировали их динамику: у курящих больных - число выкуренных сигарет за 1 сутки, у пациентов с избытком массы тела - ИМТ.

В группе В рассчитывали один показатель - доля пациентов с АГ, у которых поддерживаются целевые значения АД по истечении 12 месяцев диспансерного наблюдения в поликлинике.

Для оценки приверженности динамическому наблюдению больных АГ группы А изучали долю больных АГ, которые по истечению 1, 6 и 12 месяцев наблюдения регулярно отвечали на SMS-запросы СММАГ. Факт выбытия пациента из исследования устанавливался при отсутствии ответов на SMS-запросы в течение последнего месяца наблюдения. Путем телефонного интервьюирования среди больных АГ, прекративших наблюдение с помощью СММАГ, определяли причины выбытия на каждой контрольной точке.

Для оценки влияния динамического наблюдения с помощью СММАГ на поддержание целевого АД использовали расчет относительного риска (ОР). ОР оценивает степень влияния вмешательства (наблюдение с помощью СММАГ) на исход (поддержание целевого АД). ОР рассчитывался на основании данных о поддержании целевого АД в группе мониторинга и в группе контроля.

Статистическая обработка данных

С целью выбора методики анализа полученных клинических данных произведена проверка на соответствие их закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка W (Shapiro S.S.; Wilk М.В., Chen HJ., 1968). Выявлено, что все клинические данные (кроме возраста) в группе А и группе В не описываются законом нормального распределения, поэтому дальнейшие исследования зависимостей производились методами непараметрической статистики.

Сравнения переменных выполняли при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона (Wilcoxon F., 1945, 1947). Сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни (Mann Н.В., Whitney D.R., 1947). Данные представлены в виде М±о> для средних, при условии нормального распределения, и в виде медианы (Me) и значений квартального диапазона (25%,75%), при распределении показателя, отличном от нормального. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

Для статистических расчетов применялись следующие программные пакеты: «Excel MS Office-Professional» и «Statistica 6.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка поддержания целевого уровня АД у больных АГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ

Показателем клинической эффективности динамического наблюдения с помощью СММАГ являлась доля больных АГ, у которых поддерживается целевое АД.

Исследование показало, что из всех больных группы А, регулярно отвечавших на ЗМБ-запросы на каждой из контрольных точек, целевое АД поддерживалось через 1 месяц наблюдения - у 84% пациентов (ДИ 75% - 93%), через 6 месяцев - у 77% больных (ДИ 67% - 88%), через 12 месяцев - у 71% испытуемых (ДИ 60% - 83%) (рисунок 1).

2

Длительность наблюдения, мес

Рис. 1. Достижение целевых значений АД у больных АГ группы А через I, 6,12 месяцев наблюдения.

2. Оценка динамики модифицируемых факторов риска у больных АГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ

Повышенную массу тела или ожирение различной степени (ИМТ > 25 кг/м2) имели 80,4% больных. ИМТ в группе больных с избыточной массой тела в начале исследования составил Ме (25%;75%) - 29,9 (26,4; 32,3).

Через I месяц наблюдения ИМТ в группе А составил 29,1 (27;32), через 6 месяцев наблюдения - 29,7 (28;31), через 12 месяцев - 29,2 (27;32). Доля больных с ИМТ > 25 кг/м2 через 12 месяцев составила 78,3%

Доля курильщиков в наблюдаемой группе исходно составляла 30%. Количество выкуриваемых сигарет в этой группе исходно составляло Ме (25%;75%) - 17 (16; 18) в сутки. Количество выкуриваемых сигарет через 1 месяц наблюдения составило 17 (16;18) в сутки, через 6 месяцев наблюдения -16 (16;18) в сутки, через 12 месяцев наблюдения - 15 (14;17) в сутки. Доля курильщиков через 12 месяцев наблюдения в группе А составила 27%.

Таким образом, в группе А отмечалось уменьшение количества курящих, а также больных с избыточной массой тела или ожирением. Кроме того, уменьшилось количество выкуриваемых сигарет.

Однако результаты статистически не достоверны.

3. Оценка приверженности больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ

Из 97 больных АГ, находящихся на динамическом мониторинге с помощью СММАГ (группа А) по истечении 1 месяца регулярно отвечали на БМБ-запросы 82 пациента (84,5%); выбыло из исследования 15 человек (15,5%), причем от выбывших больных не было получено ни одного ответа на БМв-запросы. Через 6 месяцев продолжили наблюдение 68 пациента (70%); выбыли 14 больных (14,4%), через 12 месяцев - 67 (69%), выбыл 1 больной (рисунок 2).

Щ доля выбывших больных в 1 месяц

0 доля выбывших больных со 2-го по 6-й месяц

□ доля выбывших больных с 6-го по 12-й месяц

■ доля больных продолживших наблюдение в течение 12 месяцев

Рис. 2. Приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ в группе А по истечении 1, 6 и 12 месяцев исследования.

Таким образом, приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения.

Практически все больные, регулярно отвечавшие на 5М8-запросы в течение 6 месяцев, оставались приверженными наблюдению с помощью СММАГ до завершения 1 года исследования.

4. Анализ причин, приводящих к отказу пациента от динамического наблюдения с помощью СММАГ.

Путем телефонного интервьюирования были проанализированы причины отказа больных АГ от наблюдения с помощью СММАГ на каждой из контрольных точек исследования.

Основной причиной прекращения наблюдения в первый месяц исследования стали в основном технические сложности (таблица 3). В первую очередь, больные сообщали о трудностях в наборе текстовых сообщений. Также имели место смена номера телефона и утрата телефонного аппарата.

Основной причиной прекращения наблюдения с помощью СММАГ со 2-го по 6-й месяц у 13 больных (таблица 3) оказалась утрата мотивации к участию в исследовании. При опросе эти пациенты не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя удовлетворительно. Таким образом, утрата заинтересованности в исследовании была обусловлена удовлетворенность результатами лечения. С 7-го по 12-й месяц наблюдения выбыл только 1 больной, причина - утрата мобильного телефона.

Таблица 3

Причины прекращения наблюдения больных АГ в группе А через 1,6 и 12 _месяцев исследования__

Причины выбытия из 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

исследования наблюдения наблюдения наблюдения

Технические причины, п 9* 0 1

Утрата 3 1Ъ* 0

заинтересованности, п

Выяснить причину не 3 1 0

удалось, п

Примечание: * - достоверные (р<0,05) отличия частоты встречаемости данной причины выбытия из исследования, от других причин.

Полученные результаты показали, что больные АГ в основном выбывали из исследования в течение первых 6 месяцев наблюдения.

На рисунке 3 показана обобщенная структура основных причин отказа больных АГ от наблюдения с помощью СММАГ по окончанию исследования.

13,3%

53,3%

В технические причины 33,3% □ утрата заинтересованности

23 неизвестные причины

Рис. 3. Доля основных причин прекращения наблюдения больных АГ в группе А по истечении 12 месяцев исследования.

Анализ основных причин прекращения наблюдения, установленных путем опроса выбывших больных показал, что:

половина больных АГ прекратили участие в исследовании, мотивируя утратой заинтересованности. Основная доля отказа по этой причине приходилась на период со 2-го по 6-ой месяц наблюдения. Эти больные характеризовались удовлетворительным самочувствием и не предъявляли никаких жалоб. По их мнению, были они удовлетворены эффективностью лечения;

треть больных прекратили участие в исследовании в связи с техническими сложностями. Это - трудности при наборе вМБ-ответов, смена номера телефона, поломка телефона. Это - основная причина выбытия пациентов из

исследования в первый месяц;

в 13,3% случаев пациенты были недоступны телефонному контакту; и причину прекращения исследования выяснить не удалось.

Таким образом, большая часть больных самостоятельно прекратила участие в исследовании из-за стабилизации состояния. Треть выбывших больных, изначально столкнувшись с техническими трудностями, не смогли

включиться в наблюдение.

Следовательно, оказывать влияние на приверженность больных к наблюдению и повышать их мотивацию эффективнее всего на начальных этапах лечения. Также необходимо более тщательно контролировать приверженность наблюдению тех больных, кто достиг и поддерживает целевые значения АД для сохранения их мотивации к наблюдению с помощью СММАГ.

5. Влияние клинического статуса пациента на приверженность наблюдению с помощью СММАГ

Для выявления зависимости приверженности больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ от клинических особенностей было проведено сравнение групп больных, завершивших исследование досрочно, и больных, завершивших исследование по протоколу. В таблице 4 показано сравнение клинических и инструментальных данных больных АГ, завершивших 12-месячное наблюдение, и пациентов, прекративших исследование досрочно.

Таблица 4

Клинические и инструментальные показатели больных АГ, завершивших _исследование по протоколу и выбывших досрочно_

Показатели Больные АГ, Больные АГ, выбывшие

завершившие из исследования

исследование (п = 35)

по протоколу

(п = 62)

Возраст, лет М±<т 50± 11 47 ± 11,6

Пол,п (%)

Мужчины 33 (53%) 18(58%)

Женщины 29 (47%) 13(42%)

ИМТ, кг/м2 Me (25%;75%) 29(26,3; 32,8) 28,7 (26,5; 32,2)

Курение, чел (%) 16(26%) 12 (38,7%)

САД исходно, мм рт. ст. 152,1±24,3 153,6±31,2

ДАД исходно, мм рт. ст. 97,7±9,99 97,6±И,1

Уровень глюкозы, ммоль/л, 4,6 (4,2; 5) 4,95 (4,4;5,7)

Me (25%;75%)

Триглицериды, мг/дл, 105,5 (79; 126) 100 (82;127)

Ме(25%;75%)

Общий холестерин, мг/дл, 183 (153;220) 193 (170;230)

Me (25%;75%)

Уровень креатинина, мг/дл, 0,79 (0,77;0,88) 0,82 (0,79;0,87)

Me (25%;75%)

ИММЛЖ, Me (25%;75%) 100 (88;126) 104 (97; 120)

Заболевания сердца:

-стенокардия, п 7 6

-коронарная 1 0

реваскуляризация, п

-сердечная недостаточность, п 3 2

Сахарный диабет, п 1 1

Поражения почек:

-диабетическая нефропатия, п 0 0

-нарушение функции почек, п 0 0

-Протеинурия, п 1 1

Атеросклеротическое поражение периферических артерий, п 2 0

Транзиторная ишемическая атака в анамнезе, п 1 0

Монотерапия, п 9 5

Комбинированная терапия, п 51 30

Примечание: * - достоверное (р<0,001) отличие от группы больных АГ,

завершивших исследование по протоколу.

Статистически достоверных различий между группами по тендерным, возрастным, клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным показателям выявлено не было.

Таким образом, не обнаружено зависимости приверженности больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ от особенностей клинического статуса.

4.6 Сравнительный анализ частоты поддержания целевого АД у больных АГ наблюдавшихся с помощью СММАГ (группы А), и у больных АГ, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Саратова (группы В).

Исходно целевой уровень АД был зарегистрирован у 13% больных АГ в группе А и у 12% больных в группе В. Эти результаты согласуются с данными литературы [Евстифеева С.Е., 2007; Ощепкова Е.В, 2007; Посненкова О.М., 2009], в которых, по результатам различных исследований, достижение целевого АД у больных АГ в поликлиниках различных регионов РФ

колеблется от 8 до 30%.

По окончании 12-месячного периода наблюдения выявлено достоверное отличие частоты поддержания целевого уровня АД (р<0,001) среди больных группы мониторинга по сравнению с больными группы контроля (рисунок 4).

В группе А по истечении 12 месяцев наблюдения доля лиц, у которых поддерживалось целевое АД, составила 71% (ДИ 60% - 83%).

В группе В по истечении 12 месяцев наблюдения доля лиц, у которых поддерживалось целевое АД, составила 12 % (ДИ 5,4% - 18,1%)-

<и ЕГ

0 Р1

1

Гр\тпэ А

Группа В

Рис. 4. По оси У - доля больных АГ в группах А и В, у которых достигается и поддерживается целевое значение АД.

Примечание: * - достоверные (р<0,001) различия между группами А и В.

Для оценки степени влияния дистанционного наблюдения с помощью СММАГ на исход - поддержание целевых значений АД у больных АГ вычисляли относительный риск. В таблице 5 представлена частота положительного (поддержание целевого АД) и отрицательного результатов в группе мониторинга и группе контроля.

Таблица сопряженности

Таблица 5

Достигли целевых АД Не достигли целевых АД Всего

Группа А 62 35 97

Группа В 12 90 102

Всего 74 125 199

Относительный риск вычислен как:

ОР= 62/(62+35)/12/( 12+90)=5,44, где ОР составил 5,44, при ДИ (3,2-9,9).

Таким образом, применение СММАГ в 5 раз повышает вероятность достижения целевого уровня АД у больных АГ относительно традиционного способа оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Выводы

1. Применение СММАГ позволяет поддерживать целевые значения АД через 1 месяц наблюдения у 84% больных АГ; через 6 месяцев наблюдения - у 77%, через 12 месяцев - у 71% больных АГ. По сравнению с исходным уровнем поддержания целевого АД у больных АГ этой группы (13%) применение СММАГ достоверно улучшает этот показатель.

2. У больных АГ с избытком массы тела и у курящих пациентов не выявлено достоверной динамики ИМТ и количества выкуриваемых сигарет через 1,6 и 12 месяцев наблюдения с помощью СММАГ.

3. По прошествии 1 месяца наблюдения с помощью СММАГ 84,5% больных АГ регулярно отвечали на SMS-запросы; через б и 12 месяцев регулярно отвечали на SMS-запросы 70% и 69% больных АГ соответственно.

4. Основными причинами со стороны пациента, приводящими к отказу от динамического наблюдения, являются: в течение 1 месяца - технические сложности, со 2-го по 12-й месяц наблюдения - нормализация самочувствия.

5. Не выявлено факторов, связанных с клиническим статусом пациента, приводящих к отказу от наблюдения с помощью СММАГ.

6. Применение СММАГ в 5 раз повышает вероятность достижения целевого уровня АД у больных АГ относительно больных АГ, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения по традиционной схеме, - относительный риск составил 5,44, при ДИ (3,2-9,9).

Практические рекомендации

1. СММАГ можно рекомендовать к использованию в первичном звене здравоохранения (поликлиниках, консультативных центрах) для пожизненного дистанционного динамического наблюдения за больными АГ, а также за больными с другой сердечно-сосудистой патологией, которым необходим контроль факторов риска.

2. СММАГ поддерживает участкового врача в соблюдении требований национальных рекомендаций по АГ, что позволяет добиться снижения АД до целевого уровня у большего числа больных АГ; тем самым снижается потребность в повторных визитах в поликлинику. СММАГ позволяет конкретному участковому врачу проводить качественное наблюдение за большим числом пациентов без увеличения временных затрат на офисные визиты.

3. Предлагаемый способ наблюдения позволяет проводить динамический контроль за основными показателями сердечно-сосудистого риска у больных АГ - уровнем АД, некоторыми модифицируемыми факторами

риска; помогает суммировать и анализировать полученную информацию, оперативно внося коррекции в антигипертензивную терапию.

4. При использовании СММАГ: целесообразно обратить особое внимание на способности набора SMS-ответов пациентами. Необходимо осуществлять более активный контроль за пациентами, которые быстро достигли целевых значений АГ, поскольку у . них высока вероятность самостоятельного прекращения наблюдения по причине утраты заинтересованности и мотивации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новая технология динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией с использованием средств мобильной связи /

A.Р Киселев, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. Казань, 2007. С. 52.

2. Анализ выполнения клинических рекомендаций по выявлению модифицируемых факторов риска у больных артериальной гипертонией в амбулаторной практике'/ О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. Казань, 2007. С. 61.

3. Клинический аудит медицинской помощи больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлиническом звене / О.М. Посненкова,

B.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. Казань, 2007. С. 61-62.

4. Оценка достижения и поддержания целевого артериального давления у больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения / А.Н. Струнина, А.Р. Киселев, В.А. Шварц [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. Т. 6 № 5. Приложение 1.С. 139-140.

5. Clinical Assessment of Primary Medical Care for the Patients with Arterial Hypertension Using Web-based system «Register AG» / O.M. Posnenkova, V.I. Gridnev, V.A. Shvarts [et ah] // Abstracts book of И International Moscow Conference «Information and Telemedical Technologies in Healthcare» suppoted by Intel®. Moscow, Russia, 2007. P. 135.

6. The System «Register AG-tests» - a New Technology to Test Physicians' Knowledge on Essential Hypertension / O.M. Posnenkova, V.I. Gridnev, V.A. Shvarts fet al.] // Abstracts book of II International Moscow Conference «Information and Telemedical Technologies in Healthcare» suppoted by Intel®. Moscow, Russia, 2007. P. 177.

7. Assessment of the Medicamental Treatment of Arterial Hypertension of Out-patients / A.N. Strunina, V.I. Gridnev, V.A. Shvarts [et al.] // Abstracts book of II International Moscow Conference «Information and Telemedical Technologies in Healthcare» suppoted by Intel®. Moscow, Russia, 2007. P. 142.

8. Creation of a Technology of the Patients with Arterial Hypertension Using Mobile Phone Communication / V.A. Shvarts, V.I. Gridnev, O.M. Posnenkova [et al.] // Abstracts book of II International Moscow Conference «Information and Telemedical Technologies in Healthcare» suppoted by Intel®. Moscow, Russia, 2007. P. 203.

9. Применение клинического аудита для повышения качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в амбулаторной практике / О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] I! Бюл. Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2007. № 3. С. 59-60.

10. Оценка адекватности выбора гипотензивных препаратов в амбулаторной практике / А.Н. Струнина, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Бюл. Волгоградского научного цекгра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2007. № 3. С. 61-62.

11. Современная медицинская технология первичной медицинской помощи больным артериальной гипертонией с использованием мобильной телефонной связи / В.А. Шварц, В.И. Гриднев, О.М. Посненкова [и др.] // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2007. № 3. С. 67.

12. Новая технология амбулаторного наблюдения больных артериальной гипертонией с использованием возможностей средств мобильной связи / В.А. Шварц, В.И. Гриднев, О.М. Посненкова [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. М., 2008. С. 41-42.

13. Совершенствование качества оказания медицинской помощи больным артериальной гипертонией на уровне первичного звена здравоохранения с использованием технологии клинического аудита / Н.Ю. Дурнова, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. Саратов, 2008. С. 36-37.

14. Современная система динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения с использованием мобильной связи / Н.Ю. Дурнова, В.А. Шварц, О.М. Посненкова [и др.] // Настоящее и будущее кардиологии: материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. Саратов, 2008. С. 37-38.

15. Оценка качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене с позиции популяционного поддержания целевого артериального давления / Гриднев В.И., Посненкова О.М., Шварц В.А. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. Приложение 1.С. 101.

16. Шварц, В.А. Инновационная технология амбулаторной медицинской помощи больным артериальной гипертонией с использованием компьютерной Мегпе^системы и мобильной телефонной связи / В.А. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № б. Приложение 1. С. 413.

17. Повышение эффективности терапии артериальной гипертонии с использованием технологии динамического наблюдения на основе мобильной телефонной связи / В.А. Шварц, В.И. Гриднев, А.Р. Киселев [и др.] // Артериальная гипертония и ее осложнения: материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Волгоград, 2009. С. 57.

18. Доказательность и достоверность значений артериального давления, отражаемого в амбулаторных картах больных артериальной гипертонией в России / В.И. Гриднев, А.Р. Киселев, В.А. Шварц [и др.] // Артериальная гипертония и ее осложнения: материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Волгоград, 2009. С. 5-6.

19. Полнота клинического обследования больных артериальной гипертонией в первичном звене медицинской помощи - данные Российского регистра / В.И. Гриднев, А.Р. Киселев, В.А. Шварц [и др.] // Артериальная гипертония и ее осложнения: материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Волгоград, 2009. С. 6.

20. Шварц, В.А. Клиническая эффективность технологии динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в амбулаторных условиях, с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи / В.А. Шварц // Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы: материалы VIII съезда кардиологов Южного Федерального округа. Ростов-на-Дону, 2009. С. 219.

21. Клиническая эффективность технологии динамического амбулаторного наблюдения за больными артериальной гипертонией с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи / В.А. Щварц, В .И. Гриднев, А.Р. Киселев [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 3. С. 358-362.

22. Шварц, В.А. Изучение клинической эффективности технологии динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в амбулаторных условиях, с использованием компьютерной Ьйегпег-системы и мобильной телефонной связи / В.А. Шварц // Аспирантские

чтения. Саратов: изд-во Саратовского мед. университета, 2009. Вып. 3. С. 194-196.

23. Клинический аудит качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в поликлинике города Саратова с использованием компьютерной информационно-аналитической системы / О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, В.А. Шварц [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 4. С. 548-554.

24. Изучение клинической эффективности технологии динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией в амбулаторных условиях, с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи / В.А. Шварц, В.И. Гриднев, А.Р. Киселев [и др.] // Современные аспекты кардиологии: материалы научных трудов. Саратов: Аванта-принт, 2010. С. 176-182.

25. Effect of computer system using short messages service for patients feedback on blood pressure control in patients with arterial hypertension / O.M. Posnenkova, V.A. Schwarz, V.l. Gridnev [et al] //European Heart Journal, 2010. Vol. 31 (Abstract Supplement). 89.

26. Влияние компьютерной системы с использованием SMS-сообщений дня связи с пациентом на контроль давления у больных артериальной гипертонией / О.М. Посненкова, В.А. Шварц, В.И. Гриднев [и др.] // Информационные технологии в медицине: материалы XI Ежегодной специализированной конференции и выставки. М., 2010. С. 91.

27. Метод дистанционного наблюдения за больными артериальной гипертонией с помощью компьютерной системы мобильного мониторинга / В.И. Гриднев, В.А. Шварц, А.Р. Киселев [и др.]: методические рекомендации. Саратов: ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России, 2011.16 С.

28. Профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием мобильной телефонной связи и Интернет-технологий / А.Р. Киселев, В.А. Шварц, О.М. Посненкова [и др.] // Тер. архив. 2011. Т. 83. № 4. С. 46-52.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ артериальная гипертензия артериальное давление система мобильного мониторинга больных артериальной гипертонией систолическое артериальное давление диастолическое артериальное давление индекс массы тела

АГ АД

СММАГ

САД ДАД ИМТ

Подписано в печать 23.05.2011 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 67.

Оттиражировано с оригинал-макета

в ООО ЦДУ «Ризоп», 410056, г. Саратов, ул. Шевченко, 2а

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) [Оганов Р.Г., 2001; Агеев Ф.Т., 2003; Белоусов Ю.Б., 2005; Чазова И.Е., 2006; Шальнова С.А., 2009]. Согласно результатам обследования российской репрезентативной выборки, стандартизованной по возрасту, распространенность АГ в Российской Федерации составляет 39,5% всего взрослого населения [Шальнова С.А., 2006]. Связь повышенного артериального давления (АД) с риском сердечнососудистых заболеваний доказана результатами многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, в том числе и в России [Оганов Р.Г, 2006; Bradley H.A., 2006; Laurent S., 2006].

Современный подход к. лечению АГ, описанный в клинических рекомендациях ESH/ESC, 2007 и Российских рекомендациях 2008 года, предполагает максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых исходов [Российские рекомендации по лечению АГ, 2008; Liu L., 2005; Arima Н., 2006.; Pepine С .J., 2006].

Для этого требуются достижение и поддержание целевых значений АД пожизненно, а также контроль модифицируемых факторов риска (курение, абдоминальное ожирение, повышенный уровень холестерина и т.д.). Модификация образа жизни (соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек) показана всем больным АГ. Целями немедикаментозных методов являются снижение АД, контроль других факторов риска и снижение числа и доз антигипертензивных препаратов [Mundal R., 1997; Bang L.E., 2000; Wilson К., 2000; Primatesta Р, 2001; Tonstad S., 2003; Weber M.A., 2004; Dickinson H.O., 2006; Nides M., 2006; Pepine C.J., 2006; Stranges S., 2006].

Результаты российских контролируемых клинических исследований в области АГ показали реальность достижения целевых уровней АД в клинической практике (Оганов Р.Г., 2002; Шальнова С.А., 2009). Однако сложна проблема длительного удержания целевого АД, возможность которого определяется прежде всего приверженностью пациента лечению и поддержанию оптимального взаимодействия с врачом [Кобалава Ж.Д., 2007; Oliveria S.A., 2002].

Низкий уровень приверженности антигипертензивной терапии, приводящий к снижению ее эффективности и повышению вероятности развития осложнений АГ, обусловливает необходимость поиска путей повышения приверженности [Серов В.А., 2007; Минаков Э.В., 2009]. В настоящее время предложены различные стратегии для повышения приверженности пациентов лечению [Ушакова С.Е., 2005, 2006; Бурсиков A.B., 2007; Кобалава Ж.Д., 2007; Наумова Е.А., 2007; Погосова Г.В., 2007].

Обучение самоконтролю приводит к улучшению течения заболевания, уменьшению частоты развития осложнений и улучшению качества жизни [Крюков H.H., 2004; Lacroix А., 2000; Hunt J.S., 2004]. Необходимость привлечения пациента к самоконтролю клинически доказана, поскольку в большинстве случаев удается улучшить приверженность пациентов лечению [Бакшеев В.И., 2005].

Результаты мета-анализа нескольких рандомизированных исследований среди пациентов с АГ, использующих домашние измерения, демонстрируют снижение САД на 4,2 мм рт.ст., а ДАД - на 2,4 мм рт.ст., по сравнению с врачебным контролем АД [Cappuccio F.P., 2004]. При этом точность контроля АД при домашнем измерении выше, а недостатки его незначительны [Williams В., 2004], что позволяет опираться на него как на метод ведения больных АГ. Таким образом, домашнее самоизмерение АД (контроль АД в течение длительного периода времени) может быть рекомендовано как одно из средств достижения основных целей терапии АГ.

Организация медицинской помощи больным АГ с активным привлечением пациентов к участию в лечебно-диагностическом процессе (ежедневный учет принятых лекарственных препаратов, самостоятельный контроль уровня АД, контроль модифицированных факторов риска) позволяет улучшить приверженность пациентов с АГ лечению и повысить эффективность лечения [Шальнова С., 2009].

Самостоятельное изучение больными специальных печатных, аудио-или видеоматериалов является примером информационной модели терапевтического обучения. Однако изолированное применение печатной информации для пациентов (листков, брошюр) в отношении контроля АД обладает низкой эффективностью. В рандомизированных контролируемых исследованиях, целью которых была оценка эффективности рассылаемых по почте пациентам с АГ обучающих материалов, не выявлено различий по уровню АД между группами вмешательства и обычной практики [Hunt J.S., 2004].

В настоящее время не определены преимущества той или иной стратегии организации медицинской помощи больным с АГ для повышения эффективности контроля АД. Однако анализ 38 рандомизированных контролируемых исследований с участием 15519 пациентов [Schroeder К., 2004] показал, что наиболее эффективным в отношении повышения приверженности лечению больных антигипертензивной терапии оказался комплексный подход, сочетавший различные вмешательства. Например, одновременное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию, так и не леченных, с впервые выявленной АГ.

Упростить схему наблюдения позволяют также современные технологии. В настоящее время имеются доказательства улучшения качества лекарственной терапии при использовании компьютерных систем поддержки врачебных решений, включающих обратную связь и напоминания [Green B.B, 2008; U. Laufs, 2011].

Это определяет актуальность изучения применения новых телемедицинских технологий для повышения эффективности лечения АГ в популяции.

Современное развитие систем мобильной связи создает потенциальную возможность использовать ее для организации интерактивного дистанционного взаимодействия врача и пациента.

В рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в Саратовском НИИ кардиологии была разработана компьютерная система для профилактики и терапии артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием средств мобильной связи - система мобильного мониторинга (СММАГ) (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2006611646 от 17.05.2006 г.).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клиническую эффективность динамического наблюдения за больными АГ в амбулаторных условиях с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту поддержания целевого АД у больных АГ через 1, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения с помощью СММАГ.

2. Изучить динамику факторов риска у больных АГ через 1, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения с помощью СММАГ.

3. Оценить приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ через 1, 6 и 12 месяцев.

4. Изучить причины, приводящие к отказу пациента от динамического наблюдения с помощью СММАГ.

5. Изучить влияние клинического статуса пациента на приверженность наблюдению с помощью СММАГ.

6. Сравнить частоту поддержания целевого АД у больных АГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ с частотой поддержания целевого АД у больных АГ в поликлиниках г. Саратова.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложен качественно новый способ наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Показаны возможности информационных технологий для обеспечения долгосрочного мониторинга за состоянием больного АГ в первичном звене здравоохранения посредством автоматизированной обратной связи через SMS.

С точки зрения клинических рекомендаций обоснована целесообразность использования нового способа наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Доказаны преимущества нового способа наблюдения над традиционной системой оказания медицинской помощи больным АГ в амбулаторных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показаны возможности СММАГ для обеспечения двусторонней дистанционной связи между пациентом и врачом, осуществляемой в режиме реального времени. Предложенный способ наблюдения позволяет обеспечивать непрерывный динамический контроль АД и наиболее значимых модифицируемых факторов риска в ходе пожизненного патронажа больного с АГ на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Алгоритм работы СММАГ основан на ключевых положениях Российских рекомендаций по лечению АГ, что делает СММАГ системой поддержки врачебных решений. СММАГ поддерживает врача в соблюдении клинических рекомендаций по лечению АГ, благодаря чему лечение пациента проводится на современном методологическом уровне, с учетом данных доказательной медицины. Таким образом, обеспечивается достижение клинических целей лечения, обозначенных в рекомендациях, у большинства больных АГ.

Показана возможность с помощью СММАГ активно привлекать больных к терапевтическому сотрудничеству, что облегчает достижение клинических целей лечения, предусмотренных национальными рекомендациями.

Применение СММАГ совершенствует организацию работы амбулаторных врачей, позволяя вести наблюдение за большим числом больных АГ, без повышения посещаемости учреждений первичного звена.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение СММАГ позволяет поддерживать целевые значения АД в течение года у большинства больных АГ.

2. Применение СММАГ позволяет в долгосрочном периоде МФР у больных АГ, что способствует уменьшению персонального риска ССЗ.

3. Приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ остается высокой на протяжении длительного периода времени. Применение СММАГ создает среду для активного взаимодействия врача и пациента на основе клинических рекомендаций.

4. Основными факторами со стороны пациента, приводящими к отказу от наблюдения с помощью СММАГ, в краткосрочном периоде являются технические сложности, в долгосрочном периоде - нормализация самочувствия.

5. Клинический статус пациента не влияет на приверженность наблюдению с помощью СММАГ.

6. Применение СММАГ у больных АГ позволяет в 5 раз чаще добиваться поддержания целевого АД, по сравнению с существующей практикой амбулаторной помощи.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России, в работу МУЗ «Городская поликлиника №1», в лечебный процесс кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация работы проведена в 2011 году на расширенном заседании Ученого Совета ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России.

Основные материалы диссертации были представлены на II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» при поддержке Intel® (Москва, 2007); заседании Саратовского общества кардиологов в рамках научно-практического семинара «Актуальные проблемы кардиологии» (Саратов, 2008); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и новые подходы и перспективы» (Ростов-на-Дону, 2009); Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, — 3; методические рекомендации утвержденные Министерством здравоохранения Саратовской области, - 1.

выводы

1. Применение СММАГ позволяет поддерживать целевые значения АД через 1 месяц наблюдения у 84% больных АГ; через 6 месяцев наблюдения - у 77%, через 12 месяцев - у 71% больных АГ. По сравнению с исходным уровнем поддержания целевого АД у больных АГ этой группы (13%) применение СММАГ достоверно улучшает этот показатель.

2. У больных АГ с избытком массы тела и у курящих пациентов не выявлено достоверной динамики ИМТ и количества выкуриваемых сигарет через 1, 6 и 12 месяцев наблюдения с помощью СММАГ.

3. По прошествии 1 месяца наблюдения с помощью СММАГ 84,5% больных АГ регулярно отвечали на 8М8-запросы; через 6 и 12 месяцев регулярно отвечали на 8М8-запросы 70% и 69% больных АГ соответственно.

4. Основными причинами со стороны пациента, приводящими к отказу от динамического наблюдения, являются: в течение 1 месяца -технические сложности, со 2-го по 12-й месяц наблюдения -нормализация самочувствия.

5. Не выявлено факторов, связанных с клиническим статусом пациента, приводящих к отказу от наблюдения с помощью СММАГ.

6. Применение СММАГ в 5 раз повышает вероятность достижения целевого уровня АД у больных АГ относительно больных АГ, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения по традиционной схеме, - относительный риск составил 5,44, при ДИ (3,2-9,9).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СММАГ можно рекомендовать к использованию в первичном звене здравоохранения (поликлиниках, консультативных центрах) для пожизненного дистанционного динамического наблюдения за больными АГ, а также за больными с другой сердечно-сосудистой патологией, которым необходим контроль факторов риска.

2. СММАГ поддерживает участкового врача в соблюдении требований национальных рекомендаций по АГ, что позволяет добиться снижения АД до целевого уровня у большего числа больных АГ; тем самым снижается потребность в повторных визитах в поликлинику. СММАГ позволяет конкретному участковому врачу проводить качественное наблюдение за большим числом пациентов без увеличения временных затрат на офисные визиты.

3. Предлагаемый способ наблюдения позволяет проводить динамический контроль основных показателей сердечно-сосудистого риска у больных АГ - уровнем АД, некоторыми модифицируемыми факторами риска; помогает суммировать и анализировать полученную информацию, оперативно внося коррекции в антигипертензивную терапию.

4. При использовании СММАГ целесообразно обратить особое внимание на способности набора БМЗ-ответов пациентами. Необходимо осуществлять более активный контроль над пациентами, которые быстро достигли целевых значений АГ, поскольку у них высока вероятность самостоятельного прекращения наблюдения по причине утраты заинтересованности и мотивации.