Организация динамического наблюдения и выявления больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

Барочкина, Ольга Юрьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Организация динамического наблюдения и выявления больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Барочкина, Ольга Юрьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация динамического наблюдения и выявления больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Барочкина Ольга Юрьевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук НАЗАРОВА Ольга Анатольевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КУЛИГИН Олег Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ТЕРЕЩЕНКО Сергей Николаевич доктор медицинских наук ДРОЗДОВ Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ^»//^>.^^^>¿-2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИГ. Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

/Л РР+М г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в силу ее повсеместного распространения и значимости медико-социальных последствий является одной из ведущих проблем современного здравоохранения в России и в мире. По данным выборочных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Российской Федерации, более 40% населения России страдает АГ. Одновременно отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ (Р.Г.Оганов, 2002; Е.В.Ощепкова, 2002).

В профилактике сердечно-сосудистых заболеваний одним из центральных звеньев является контроль артериальной гипертонии в популяции, который в нашей стране нельзя признать удовлетворительным (Ж.Д.Кобалава, 2001; С.А.Шальнова и соавт., 2001).

Важным звеном в достижении эффективного контроля АГ и уменьшении числа сердечно-сосудистых осложнений данного заболевания является первичная медицинская помощь (Р.Г.Оганов, 2002; Ю.М.Поздняков и соавт., 2003). Методической основой для врача, работающего с больными АГ, в настоящее время являются принятые в 2001 году Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Однако, несмотря на наличие регламентирующих документов и большое количество клинических исследований по данной проблеме, организация эффективной первичной медицинской помощи пациентам с АГ на практике существенно отличается от должного. Так, до сих пор остается низким уровень выявления АГ в поликлинике (Ю.М.Поздняков и соавт., 2002). Система врачебного наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Показано, что не более 17% женщин и 5% мужчин достигают целевого уровня АД (С.А.Шальнова. 1999).

Уточнение причин недостаточной эффективности выявления и наблюдения больных АГ в амбулаторно-поликлиническом звене, а также совершенствование первичной паци-

РОС. НАЦИОНАЛЫ^* |

БИВДНОТЕКЛ | СПемгЙфГ у ., }

о»

ентов будет способствовать повышению эффективности контроля заболевания.

Цель исследования: на основании анализа состояния первичной медицинской помощи больным АГ разработать эффективные приемы выявления и динамического наблюдения пациентов с данной патологией в условиях поликлиники для повышения качества контроля АГ в первичном звене здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость по данным обращаемости и структуру обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ (на примере территориальной поликлиники №4 г. Иваново).

2. Провести анализ состояния первичной медицинской помощи пациентам с АГ в условиях муниципального здравоохранения и оценить качество контроля заболевания в поликлинике.

3. Выявить факторы, определяющие эффективность контроля АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Предложить эффективные приемы выявления АГ и усовершенствовать методику динамического наблюдения больных АГ для улучшения контроля заболевания в амбулаторных условиях.

5. Разработать методы мониторирования состояния первичной медицинской помощи больным АГ.

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании продемонстрированы особенности структуры обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ, а также охарактеризован контингент пациентов, наблюдающихся в амбула-торно-поликлинических условиях.

В ходе анализа существующей практики первичной медицинской помощи больным АГ выявлены факторы, препятствующие реализации на практике положений Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ. К таким факторам относятся: недостаточно эффек-

тивная система выявления заболевания в условиях поликлиники, отступление от стандартов обследования больных АГ, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных.

На основании результатов построения многофакторной регрессионной модели показано, что наиболее значимыми факторами, определяющими успешный контроль АД, является использование комбинированной ан-тигипертензивной терапии и изменение при необходимости тактики лечения в процессе врачебного наблюдения.

В работе показана возможность увеличения выявления АГ в амбулаторных условиях в 3,3 раза при внедрении усовершенствованной методики выявления лиц с АГ в поликлинике. В исследовании продемонстрирован факт, что путем внедрения предложенной учетной формы, позволяющей более полно выявлять факторы риска, а также усовершенствованной методики динамического наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях, можно повысить эффективность контроля АГ по показателям достижения целевого АД с 9,3% до 41,3% наблюдаемых пациентов.

Показано, что ряд параметров, отражающих состояние первичной медицинской помощи больным АГ, динамику обращений за медицинской помощью и структуру наблюдаемого контингента больных, может использоваться для осуществления оперативного управления системой первичной медицинской помощи больным АГ.

Практическая значимость исследования

Полученные данные о структуре обращений за первичной медицинской помощью в связи с АГ, а также характеристика контингента больных, наблюдающихся в поликлинике, диктуют необходимость перенесения акцентов в работе с больными АГ на выявление и наблюдение лиц трудоспособного возраста с АГ для решения проблемы эффективного контроля АГ в популяции.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что одним из наиболее значимых факторов, определяющих недостаточную

эффективность контроля АГ в поликлинике, является отклонение от рекомендованных стандартов обследования больных АГ, а также приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных, что определяет необходимость целенаправленного последипломного образования врачей по проблеме АГ.

Разработка эффективных приемов выявления больных АГ, а также усовершенствованной схемы динамического наблюдения пациентов с АГ в поликлинике имеют непосредственное практическое значение для улучшения контроля АГ в условиях первичного звена здравоохранения. Продемонстрирована эффективность внедрения данных методик в виде увеличения количества больных с целевым АД.

Выделение показателей, отражающих состояние первичной медицинской помощи больным АГ, будет способствовать совершенствованию оперативного управления качеством оказания медицинской помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования были доложены на научно-практических конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003) и «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003). Опубликовано 6 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, определяющими низкую эффективность контроля АГ в первичном звене здравоохранения, является недостаточно эффективная система выявления заболевания, отступление от стандартов обследования больных АГ, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных.

2. Разработанная система выявления больных АГ в амбулаторном звене здравоохранения позволяет значимо повысить эффективность выявления и качество диагностики заболевания.

3. Предложенная усовершенствованная методика этапного динамического наблюдения больных АГ позволяет в условиях практического здравоохранения достичь эффективного контроля АГ в 41,5% случаев.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются при проведении динамического наблюдения больных АГ на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иваново, а также в процессе постдипломного обучения врачей на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и последипломного профессионального образования Ивановской государственной медицинской академии.

Издано руководство для врачей муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения г.Иваново «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (Иваново, 2001) и информационное письмо для участковых терапевтов «Организация работы участкового терапевта по выявлению и динамическому наблюдению больных АГ» (Иваново, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 87 отечественных и 69 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 2 рисунками и 37 таблицами и содержит 2 приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе поликлиники МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иваново, обслуживающей население численностью 23500 человек. В соответствии с задачами исследования изучалась заболеваемость обслуживаемого населения по обращаемости по данным талонов амбулаторного пациента (шифр 1.10—1.13 по МКБ X). а также забо-

леваемость по данным временной и стойкой нетрудоспособности и смертности прикрепленного населения поликлиники от АГ.

Для изучения качества медицинской помощи больным АГ в поликлинике была сформирована группа из 172 человек с установленным диагнозом эссенциальной АГ, отобранных в случайном порядке из числа обращающихся в поликлинику в связи с ухудшением контроля АГ или на диспансерный осмотр. Средний возраст обследованных пациентов составил 52,5±13,5лет (от 21 до 82 лет). Среди обследованных больных было 55 мужчин и 117 женщин. Проведено клиническое исследование больных, включающее осмотр, выявление факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови (сахар крови, креатинин, холестерин, калий сыворотки), ЭКГ, исследование сосудов глазного дна, осмотр невролога, рентгенограмма органов грудной полости, а также по показаниям эхокардиографическое исследование, УЗИ почек, суточное мониторирование АД. При оценке существующей клинической практики медицинского обслуживания лиц с АГ основывались на положениях Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001 г). Для определения эффективности предложенных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным АГ в амбулаторных условиях проводили динамическое наблюдение обследованной группы больных в течение года с последующей оценкой динамики показателей эффективности контроля АГ у наблюдаемых больных.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи ППК «Statistica-5.5 for Windows», (Stat.Soft.Inc, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Заболеваемость артериальной гипертонией по данным обращаемости в территориальную поликлинику

Уровень заболеваемости по обращаемости в связи с АГ в 2000-2002 гг. колебался от 8,6 до 12,1 обращения на 100 жителей. Среди зарегистри-

рованных больных АГ подавляющее большинство составляет население старше 60 лет (78%), в том числе 57,6% женщин и 20,4% мужчин. Среди женщин с АГ работающие составляют- 18,3%, неработающие пенсионеры 63,1%, инвалиды - 18,6%. Среди мужчин, обращающихся за медицинской помощью в территориальную поликлинику по поводу АГ, 25% пациентов работают, 37,4% являются неработающими пенсионерами, 37,6% - инвалидами.

Основная масса обращений в поликлинику по поводу АГ приходится на врачебный прием (48,6%), вторым по частоте является активное посещение пациентов с АГ (29,1%); вызовы составляют 16,9%. На долю диспансерных осмотров приходится незначительная часть обращений в поликлинику (5,3%). Основная масса больных обращается в связи с АГ к участковому терапевту (76,6%). В то же время у 23,4% больных проблемы, связанные с АГ, были обнаружены на приеме у врачей других специальностей.

За 2000-2002гг. ежегодно госпитализировалось 6,6-4,2% от числа зарегистрированных больных АГ. Среди лиц трудоспособного возраста с АГ госпитализируются в основном работающие больные (90,5%), большей частью по экстренным показаниям (71,4%). В старших возрастных группах среди госпитализированных больных преобладают неработающие лица; на долю плановых госпитализаций в этих группах приходится 59,2%, экстренных - 40,8%. Среди причин госпитализации пациентов с АГ старших возрастных групп начинает доминировать необходимость подбора терапии (в среднем у 38% госпитализированных больных старше 55 лет).

Отражением состояния медицинской помощи больным АГ в территориальной поликлинике является динамика и структура обращений за неотложной помощью. Несмотря на уменьшение за анализируемый период общего количества вызовов в связи с АГ в 1,4 раза, в структуре неотложной помощи больным АГ преобладают вызовы в связи ухудшением состояния

пациентов по сравнению с гипертоническими кризами (соответственно 60% и 40%).

Доля АГ в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности остается стабильной и составляет 4,7-6,5% при средних сроках пребывания на больничном листе за анализируемый период 11,113,2 дня. В структуре первичного выхода на инвалидность АГ, как причина инвалидности, занимает одно из ведущих мест (от 26,3% в 2000 г. до 43,4% в 2001 г.). Основными причинами выхода на инвалидность являются нарушение мозгового кровообращения и сочетание АГ с ИБС. Остается высоким удельный вес смертности от АГ среди причин смертности населения (36,8-40,1% за 3 года наблюдения). Основной причиной смерти у умерших пациентов с АГ явились сосудистые катастрофы у пациентов в возрасте старше 70 лет (91% зарегистрированных случаев смерти).

Таким образом, высокий уровень обращаемости за всеми видами медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, а также преобладание среди причин обращений ухудшения состояния в связи с АГ свидетельствует о недостаточном контроле АГ в амбулаторных условиях.

Анализ эффективности контроля АГ в амбулаторно-поликлиничес-ких условиях

Для уточнения состояния контроля АГ в поликлинике проведено клиническое исследование 172 пациентов с АГ. I степень АГ зарегистрирована у 4 больных (2,3%), II степень - у 105 человек (61,1%), III степень - у 63 больных (36,6%). I стадия гипертонической болезни диагностирована у 6 пациентов (3,5%), II стадия - у 147 человек (85,4%), Ш стадия - у 19 больных (11,1%). Большинство обследованных больных имели поражение органов-мишеней в виде гипертонической ангиопатии сетчатки (168 чел., 97,7%) и/или гипертрофии левого желудочка (164 чел., 95,3%). Высоким был процент выявления признаков стеноза периферических артерий (71 чел., 41,3%). Частота выявления поражения почек оказалась невысокой (5 чел., 2,9%). Сочетание АГ с дисциркуляторной энцефалопатией отмечено у

80 обследованных больных (46,5%), трагоиторные ишемические атаки или инсульт в анамнезе имели 12 больных (7%). АГ сочеталась с ИБС - у 27 больных (15,7%), 12 пациентов (7%) перенесли инфаркт миокарда.

По степени риска сердечно-сосудистых осложнений АГ обследованные больные распределились следующим образом: низкий риск - 1,7% (3 пациента); средний риск - 7,6 % (13 пациентов); высокий риск -37,2% (64 пациента); очень высокий риск - 53,5% (92 пациентов). Степень риска закономерно увеличивалась с возрастом, достигая максимума у больных старше 65 лет, среди которых высокий и очень высокий риск имели 97% пациентов.

Среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений как у мужчин, так и у женщин наиболее часто встречались такие как малоподвижный образ жизни (у мужчин - 90,1%, у женщин - 82,9%) и стрессы (у мужчин -74,5%, у женщин - 83,7%). Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) выявлена у 63,6% мужчин и 67,7% женщин; при этом женщины имели ИМТ> 30 кг/м2 достоверно чаще, чем мужчины (соответственно 30,9 и 16,3% больных). 18,2% обследованных мужчин и 1,7% женщин курили. У 128 пациентов (74,4%) уровень холестерина в сыворотке крови был повышен и колебался от 5,3 до 8,9 ммоль/л (в среднем 6,5±1,4 ммоль/л). Уровень холестерина более 6,5 ммоль/л отмечен у 33 больных (19,2%).

Факторы риска не были выявлены у 6% больных. Один фактор присутствовал у 42,5% больных, у мужчин чаще - курение, у женщин - повышенная масса тела или ожирение. Наличие 2 факторов риска выявлено у 39,5% больных, чаще встречалась комбинация повышенного ИМТ и дис-липидемии. Одновременное наличие 3 и более факторов риска (возраст мужчин >55 лет или женщин >65 лет, холестерин более 6,5 ммоль/л, курение, наследственность) отмечалось у 11% больных, 4 и более - у 1%.

Таким образом, на терапевтическом участке в поликлинике наблюдаются преимущественно пациенты с II-III стадией гипертонической болезни и 2-3 степенью АГ, множественным поражением органов-мишеней,

наличием сочетания модифицируемых факторов риска и высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений АГ.

В соответствии с задачами исследования для уточнения состояния медицинской помощи больным АГ в поликлинике, в частности состояния диагностики заболевания, был проведен анализ полноты обследования пациентов с АГ участковыми врачами. Из 172 анализируемых случаев измерение роста и веса с определением ИМТ было выполнено у 15,1% больных, исследование периферических сосудов - у 7,6% пациентов, ортостатиче-ская проба - у 4,1% больных из числа лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих сахарным диабетом. Практически всем больным АГ проведены такие методы исследования, как клинический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ (97,7%), исследование сосудов глазного дна (90,1%), рентгенография органов грудной полости (86%), консультации невролога (72,1%). В то же время чрезвычайно редко проводится исследование биохимических параметров крови (креатинина в 2,9% случаев, уровня калия - 9,3%, сахара крови - 11%). Редко выполняется исследование уровня холестерина крови (имеет место в 1,7 % случаев). Достаточно высока частота выполнения УЗИ органов брюшной полости у больных АГ (53,5%), что объясняется относительной доступностью и большой популярностью данного исследования у населения.

Таким образом, можно констатировать отступление от рекомендованных схем обследования больных АГ, что обусловлено отчасти недостаточной материальной оснащенностью поликлиники, организационными проблемами, но и в немалой степени, стереотипами деятельности врачей, следующих устаревшим традициям обследования больных.

4,7% исследованных больных было выполнено суточное монитори-рование АД, 6,9% - эхокардиографическое исследование, 0,6% - исследование на микроальбуминурию, 5,2% - определение липидных фракций. Данные исследования проводились пациентам на этапе специализированной кардиологической помощи.

В ходе исследования нами была проанализирована частота выявления участковыми терапевтами факторов риска сердечно-сосудистых осложнений АГ (табл.1).

Таблица 1

Частота выявления факторов риска участковыми терапевтами у обследованных больных (п=172)

Факторы риска Частота встречаемости ФР % совпадений

по данным амбулаторных карт по данным экспертов

Курение 5 12 41,7

Индекс массы тела >25 кг/м2 52 114 51,7

Холестерин >6,5 ммоль/л 16 33 48,5

Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний 0 7 0

Сахарный диабет 9 9 100

Стрессы 94 127 73,8

Как свидетельствуют данные таблицы 1, при обследовании пациентов участковыми врачами отдельные факторы риска были выявлены не более чем в половине случаев. Лишь наличие стресса было выявлено при первичном обследовании у 73,8% пациентов, у которых он присутствовал. Таким образом, при высокой распространенности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ они выявляются недостаточно. Причинами такого явления следует признать не какие-либо препятствия установлению их наличия, а организационные недостатки, когда нет фиксированной методики выявления факторов риска. Это стало предпосылкой для разработки организационной формы, предназначенной для улучшения выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений АГ.

В рамках оценки состояния контроля АГ в поликлинике нами проанализирована адекватность назначаемой антигипертензивной терапии и тактики ведения больных на терапевтическом участке. Оценка производи-

лась экспертным методом у пациентов с АГ, не достигших целевого уровня АД.

Из 172 обследованных больных немедикаментозная терапия была рекомендована в 20,3% случаев, в том числе: рекомендации по уменьшению влияния психо-эмоциональных перегрузок даны 7,8% больных, по ограничению соли - 20,8%, по нормализации массы тела - 3,4%, по увеличению физической активности - 0,8% больных. Рекомендации по немедикаментозной терапии давались преимущественно пациентам с низким и средним риском, существенно реже - пациентам высокого риска, что отражает устаревший подход по преимущественному применению немедикаментозной терапии на начальных стадиях АГ.

Всем больным была назначена медикаментозная терапия. Монотерапию получали 89 человек (51,7% обследованных больных), из которых в 84% случаев достигалось снижение АД. Медикаментозная терапия двумя лекарственными препаратами проводилась у 42% больных АГ, тремя препаратами - у 5,3% пациентов, как правило, после консультации кардиолога или госпитализации.

Частота назначения антигипертензивных средств различных групп представлена на рисунке 1.

Самыми часто назначаемыми препаратами в амбулаторной практике являются ингибиторы АПФ, которые в 92,1% случаев всех назначений были представлены эналаприлом, в 7,9% случаев - каптоприлом. Р-адрено-блокаторы назначаются каждому третьему больному АГ. Из (3-блокаторов чаше назначается атенолол (84,5%); метопролол был назначен лишь в 9,8% проанализированных случаев, бисопролол - в 5,2%, анаприлин - в 0,5%. Существенно реже по сравнению с ингибиторами АПФ и (3-адрено-блокаторами назначаются диуретики и антагонисты кальция. Диуретики назначались врачами в качестве монотерапии у 5% больных. При этом ежедневный прием диуретиков рекомендовался лишь в половине случаев.

В группе диуретиков лидирует гипотиазид (57,7% назначений). В 25% случаев назначения диуретиков использовался фуросемид, в 13,5% -индапа-мид Антагонисты кальция были представлены препаратами нифе-дипина короткого и длительного действия (57,1%) и верапамилом (42,9%) Пролонгированные формы нифедипина применялись существенно реже, чем препараты короткого действия

Из препаратов центрального действия применялся клонидин. На практике продолжает использоваться «метаболическая» терапия, чаще рибоксин (88% случаев назначения метаболической терапии). В 2,9% случаев к терапии добавлялись седативные средства (настойка валерианы и/или пустырника)

Целевое АД регистрировалось лишь у 16 из 172 обследованных пациентов (9,3% больных) У 53 больных (30,8%) уровень АД контролируется

недостаточно (САД= 140-160мм рт.ст., ДАД=90-95мм рт.ст.), у 103 больных (59,9%) АГ не контролируется (САД>160 мм рт.ст., ДАД>95 мм рт.ст.). При недостаточном эффекте проводимой терапии врачи изменяли в части случаев тактику лечения: препарат одной группы на препарат другой группы (в 41,5% случаев), увеличивали дозу принимаемых лекарственных препаратов (37% наблюдений) или комбинировали разные группы антигипер-тензивных средств (21,5% случаев). По данным выполненного нами математического моделирования (логистической регрессии), факторами, определяющими изменение врачебной тактики в отношении больных АГ, у которых не достигнуто целевое АД, являются наличие у больных АГ сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - стенокардии (ОШ=4,94, р=0,0001); хронической сердечной недостаточности (ОШ=1,57, р=0,016), трудоспособный возраст больного (40-60 лет) (ОШ=2,55, р=0,001) и исходно высокая степень САД (0Ш=1,26,р=0,022) и ДАД (ОШ=2,5, р=0,01).

На основании результатов построения многофакторной регрессионной модели выяснено, что достоверными предикторами эффективного лечения АГ являются факторы, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Показатели, связанные с эффективным лечением больных АГ (по результатам многофакторной логистической регрессии)

Показатели ОШ Р

Наличие комбинированной терапии 3,76 0,0012

Наличие изменений терапии 2,89 0,017

Возраст • 2,64 ! 0,016

Хроническая сердечная недостаточность 2,35 ! 0,001 1

ИБС в анамнезе 2,21 0,003

Уровень САД 0,82 | 0,01

Уровень ДАД 0,71 | 0,01

Наиболее значимыми факторами, определяющими успех нормализации АД, оказались использование в лечении комбинаций гипотензивных препаратов и изменение тактики лечения в процессе врачебного наблюдения. Так, возможность нормализации АД увеличивается в 3,76 раза при использовании комбинаций гипотензивных препаратов по сравнению с монотерапией. Наличие изменений терапии во время врачебного наблюдения приводит к увеличению эффективности лечения в 2,89 раза по сравнению с теми больными, у которых схема лечения не менялась.

Разработка эффективных приемов выявления и динамического наблюдения больных АГ на терапевтическом участке

Для более эффективного выявления лиц с АГ на приеме в поликлинике мы предлагаем следующую методику, которая, в отличие от существующей практики, включает в себя: а) скрининговое измерение АД всем пациентам, обратившимся в поликлинику (наиболее результативным в плане выявления лиц с повышенным АД, по нашим данным, является прием невролога), б) передачу информации от врачей-специалистов участковым терапевтам путем заполнения разработанной учетной формы; в) последующей работы участкового терапевта по привлечению выявленных лиц с повышенным АД к обследованию для уточнения диагноза.

За 3 месяца (март-май 2003 г.) в поликлинику на врачебный прием обратилось 38.389 человек, у всех было измерено АД. Частота выявления повышенного АД составила 15,4% случаев (5.913 пациентов). Наиболее часто повышенное АД фиксировалось участковыми терапевтами (22,5%), неврологом (15,7%), врачом кабинета функциональной диагностики (14,6%). В последующем явилось на прием к участковым терапевтам 538 человек (9,1% от числа выявленных лиц с повышенным АД), преимущественно лица пенсионного возраста Среди них подтвержден диагноз АГ у 295 пациентов (54,8%). Таким образом, из 5.913 человек, у которых на приеме у врачей различных специальностей было выявлено повышенное АД, в последующем при подробном обследовании АГ была выявлена у 295

человек, то есть выявляемость АГ по разработанной технологии составила 5% от числа лиц, у которых на приеме у специалистов было выявлено повышенное АД.

Среди населения, обслуживаемого поликлиникой №4, в 2000 году было вновь выявлено 145 больных АГ, в 2001 году -15 3 чел., в 2002 году -189 чел. В 2003 году (после введения алгоритма выявления АГ) выявлено 556 человек. То есть, выявляемость АГ в связи с внедрением предложенной технологии увеличилась - в 3,3 раза (по годам в 2,9-3,8 раза).

Для улучшения диагностики АГ, а также для более полного выявления факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний была разработана Карта обследования больного. Участковый врач однократно при установлении диагноза АГ заполняет данную Карту на каждого вновь выявленного больного и подклеивает её в амбулаторную карту пациента.

Проанализировано 100 случаев впервые выявленной АГ, у которых повторно, после обследования участкового терапевта, изучались анализируемые параметры (с использованием Карты). Результаты анализа приведены в таблице 3.

Таблица 3

Эффективность выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений АГ

Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений Частота выявления

в реальной практике с использованием предложенной методики

абс. % абс. %

1. Отягощенная наследственность 1 1,0 7 3,5

2 Курение 3 3,0 29 14,5

3 Избыточный вес/ожирение 35 35,0 144 72,0

4 Гиперхолестеринемия > 6,5 м моль/л 15 15 116 58,2

Частота выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений увеличилась после введения предложенной учетной формы в 1,4-4,8 раза по отдельным позициям. Значимо меняется уровень диагностики таких модифицируемых факторов риска как ожирение и гиперхолестеринемия (соответственно в 2 и 3,9 раза).

Более полное выявление факторов риска влияет на результаты стратификации пациентов. В таблице 4 приведены данные стратификации риска у пациентов до и после применения предложенной методики у 52 пациентов с вновь выявленной АГ, не получавших медикаментозного лечения в связи с установлением у них низкого или среднего риска.

Изменение стратификационной группы произошло вследствие более полного при использовании предложенной методики выявления факторов риска и ассоциированных состояний (ИБС), в связи с чем увеличилось количество больных, которым показано медикаментозное лечение.

Таблица 4

Результаты стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений в группе больных АГ, не получавших медикаментозного антигипертензивного лечения

Количество больных АГ

Группа риска по данным участкового терапевта при использовании предложенной технологии

Абс. % Абс. %

1. Низкий риск 19 36,5 1 1,9

2. Средний риск 33 63,5 4 7,7

3. Высокий риск - - 40 76,9

4. Очень высокий риск - - 7 13,5

Всего 52 100 52 100

Таким образом, совершенствование методики диагностики, неуклонное исполнение требований схемы обследования больного, предусмотренной Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и ле-

чению АГ, обеспечивает адекватную лечебную тактику у больных АГ и следовательно дает дополнительные возможности увеличения количества больных с целевым АД.

Контроль качества диагностики и адекватности лечения АГ в условиях территориального участка может осуществляться заведующим терапевтическим отделением, однако представляется целесообразным уточнить функциональные обязанности по данному направлению работы как для участкового терапевта, так и для заведующего терапевтическим отделением поликлиники. К компетенции участкового терапевта дополнительно к существующим обязанностям необходимо отнести такие практические аспекты, как умение достичь комплайнса с пациентом по проблеме лечения и профилактики АГ, проведение первичной профилактики АГ, ведение учета лиц, у которых при обращении в поликлинику по какому-либо поводу было выявлено повышенное АД, и привлечение их на обследование с целью уточнения диагноза АГ, осуществление сбора и анализа данных о контингенте лиц с АГ по параметрам принятой системы мониторинга. По нашему мнению, показаниями для направления на консультацию к заведующему терапевтическим отделением поликлиники могут быть: 1) вновь выявленные больные АГ, после завершения этапа диагностики АГ, для контроля качества диагностики и стратификации риска, 2) пациенты, часто обращающиеся в поликлинику (более 3 раз за последние 12 мес.) по поводу ухудшения состояния в связи с АГ, 3) неэффективность двух вариантов схем антигипертензивной терапии.

В дополнение к действующим должностным обязанностям на заведующего терапевтическим отделением поликлиники могут быть возложены следующие: 1) осмотр и экспертная оценка ведения вновь выявленных пациентов с АГ для контроля правильности тактики, 2) текущий контроль назначения немедикаментозной терапии, 3) консультативный прием пациентов с частыми обращениями по поводу АГ, 4) консультации при неэффективности осуществления второго этапа схемы динамического наблюде-

ния больных АГ (см. табл. 5), 5) осуществление мониторинга состояния медицинской помощи больным АГ в поликлинике, 6) анализ причин и результатов госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи по поводу АГ для осуществления оперативного управления медицинской помощью больным АГ. Пациент с АГ может быть направлен к кардиологу при: недостаточной эффективности двух и более вариантов комбинированной антигипертензивной терапии, необходимости проведения суточного мони-торирования АД, при выявлении высокого риска развития ИБС и ОНМК (наличие более 3 факторов риска сердечно-сосудистых осложнений).

Предлагаемая усовершенствованная методика динамического наблюдения больных АГ на терапевтическом участке отличается выделением этапов наблюдения пациента с определением целей, конечных результатов и схемы наблюдения на каждом этапе. Характеристика этапов наблюдения пациентов содержится в таблице 5.

Оценка эффективности предложенной методики динамического наблюдения больных АГ проводилась путем сопоставления эффективности контроля АГ у наблюдаемых больных за год, предшествовавший внедрению предложенных методик наблюдения, и за последующий год, в течение которого больные велись по разработанной методике.

Таблица 5

Этапы динамического наблюдения больных АГ на территориальном терапевтическом участке

Этап Цели врача Содержание деятельности участкового врача Ориентировочные сроки этапа Мероприятия этапа

1 этап — диагностический Диагностика АГ, выявление факторов риска, стратификация риска сердечнососудистых осложнений АГ Обследование больного в соответствии с действующими рекомендациями, выбор тактики ведения, обучение пациента, действия по формированию комплайнса пациента и врача 2-3 недели от момента выявления стабильной АГ Клиническое обследование, анализ крови, мочи, ЭКГ, общий холестерин, креатинин, сахар крови натощак, калий, глазное дно Дополнительное обследование при подозрении на вторичный характер АГ

2 этап — подбор терапии Достижение целевого уровня АД Назначение немедикаментозной терапии, при высоком и очень высоком риске -медикаментозного лечения в соответствии с конкретной клинической ситуацией. При необходимости - продолжение обучения, действия по формированию комп-лайнса пациента и врача. 3-4 недели 1-1,5 года Титрование дозы лекарственных препаратов до достижения стабильного целевого уровня АД. Изменение терапии при недостаточной эффективности или появлении побочных эффектов. При недостаточной эффективности лечения -консультация зав. терапевтическим отделением, кардиолога. Явки к терапевту для контроля эффективности лечения АГ.

3 этап — динамическое наблюдение Поддержание стабильного целевого АД Контроль АД и состояния органов-мишеней Постоянно, после достижения целевого уровня АД Контроль АД пациентом; контроль состояния органов-мишеней (ЭХОКГ - первое исследование через 6 мес, определение уровня холестерина — первое исследование через 1,5-2 мес). Явка 1 раз в 6 мес.

Результаты динамического наблюдения больных АГ представлены в таблице 6.

Таблица 6

Эффективность разработанной методики динамического наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях (п= 172)

Показатели эффективности Кол-во больных/случаев за 1 год

до введения методики при использовании разработанной методики

Абс. % Абс. %

1. Целевое АД 16 9,3 71 41,3**

2. Значимое снижение АД 53 30,8 76 44,2

3. Отсутствие контроля АГ 103 59,9 24 14,0**

4. Обращения к терапевту по поводу АГ (случаев на 1 больного) 5,8 ± 2,1 - 4,9 ± 1,6* -

5. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью (на 100 больных) 115 - 85* -

6. Госпитализации 24 14,0 6 3,5**

7. Гипертонические кризы 68 39,5 31 18,1**

8. Острый инфаркт миокарда Острое НМК 1 2 0,6 1,2 0 2 0 1,2

9. Немедикаментозная терапия 35 20,3 157 91,3**

Примечание: достоверность различий показателей до и после вне-

дрения методики*- < 0,05, **- < 0,0001.

Введение разработанного алгоритма динамического наблюдения больных АГ позволило достоверно и значительно увеличить число больных, достигающих целевого уровня АД при достоверном уменьшении группы пациентов с неэффективным контролем заболевания (АД> 160/95 мм рт.ст.). Достоверно уменьшилось количество явок к врачу. Достоверная положительная динамика медицинских критериев эффективности лечения

больных АГ (количество обращений, случаев временной нетрудоспособности) отражает положительные сдвиги в контроле заболевания у наблюдаемой группы пациентов. Как и следовало ожидать, при сроке наблюдения в один год не отмечено достоверной динамики таких грозных осложнений АГ как инфаркт миокарда и инсульт.

Для контроля состояния и оперативного управления системой лечебно-профилактической помощи больным АГ в условиях поликлиники нами предложен структурированный набор показателей, отражающих как обращаемость за медицинской помощью в связи с АГ, так и работу участковой службы по лечению и профилактике АГ (табл. 7).

Таблица 7

Показатели состояния первичной медицинской помощи больным АГ

№ Направление анализа Показатели

1 Уровень заболеваемости АГ Количество обращений в поликлинику в связи с АГ Количество впервые выявленных больных АГ

2 Охват больных АГ динамическим наблюдением, качество медицинской помощи Количество больных АГ, взятых на динамическое наблюдение Структура группы динамического наблюдения Количество больных, выполняющих рекомендации по немедикаментозному лечению АГ Количество больных, прошедших обучение в Школе для пациентов с АГ

3 Эффективность медицинской помощи больным АГ Количество больных со стабильным целевым АД Количество вызовов скорой мед. помощи по поводу АГ Количество госпитализаций в связи с АГ Заболеваемость с временной утратой трудоспособности Первичный выход на инвалидность в связи с АГ Количество осложнений АГ (острых инфарктов миокарда, острых НМК) Количество умерших от АГ

В предлагаемой системе мониторинга традиционно используемые показатели (число обращений в поликлинику, показатели заболеваемости с временной и стойкой нетрудоспособностью и т.д.), отражающие уровень заболеваемости АГ, сочетаются с ранее не учитывавшимися показателями (количество вызовов скорой медицинской помощи, структура диспансерной группы, количество больных, выполняющих рекомендации по немедикаментозному лечению, и больных, прошедших обучение), которые отражают усилия врача по организации действенной помощи больным АГ. Как свидетельствуют наши данные, положительные сдвиги в организации медицинской помощи в поликлинике сопровождались уменьшением количества вызовов скорой медицинской помощи, а увеличение количества впервые выявленных больных АГ и доли лиц молодого возраста в группе динамического наблюдения сочеталось с лучшими показателями контроля АГ на терапевтическом участке.

Ряд показателей (количество больных с целевым АД, количество больных, прошедших обучение в Школе для больных АГ; количество больных, выполняющих рекомендации по немедикаментозному лечению АГ) включен в предлагаемую систему мониторинга как элемент методологии управления качеством первичной медицинской помощи, предложенной Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ и внедряемой в Ивановской области.

Таким образом, внедрение предложенных усовершенствованных методик выявления АГ в условиях поликлиники, диагностики и динамического наблюдения больных АГ будет способствовать повышению эффективности первичной медицинской помощи данному контингенту больных и улучшению контроля АГ в целом.

выводы

1. Обращаемость за первичной медицинской помощью в связи с АГ характеризуется преобладанием обращений пациентов старше 60 лет, в основном неработающих и инвалидов, и связана в основном с недостаточным контролем АГ, о чем свидетельствует также достижение целевого АД только у 9,7% наблюдаемых больных. Большинство пациентов (90,7%), обращающихся в поликлинику по поводу АГ, имеют высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Факторами, определяющими недостаточный контроль АГ в амбу-латорно-поликлинических условиях, является низкая эффективность выявления заболевания, отступление от стандартов обследования и лечения больных, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения пациентов.

3. Внедрение усовершенствованной технологии выявления АГ в поликлинике, включающей скрининговое измерение АД, передачу информации на терапевтический участок и последующие действия врача по уточнению диагноза АГ, позволило повысить частоту выявления данного состояния на этапе первичной медицинской помощи в 3,3 раза.

4. Разработанная система диагностики АГ в амбулаторных условиях позволяет значимо увеличить частоту выявления факторов риска сердечнососудистых осложнений, прежде всего модифицируемых факторов, таких как избыточная масса тела (в 2 раза) и гиперхолестеринемия (в 3,9 раза), в результате чего повышается точность диагностики и определения тактики ведения пациентов с АГ.

клиники по контролю качества первичной медицинской помощи пациентам с АГ, позволяют повысить эффективность лечения АГ и достичь целевого АД у больных АГ, наблюдаемых в поликлинике.

6. Мониторирование состояния первичной медицинской помощи больным АГ по апробированным структурным и качественным показателям динамического наблюдения больных является действенной мерой управления качеством медицинской помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возрастные, социальные и медицинские характеристики контингента больных, наблюдающихся в поликлинике в связи с АГ, для более эффективного контроля АГ в популяции необходимо внедрение форм работы по выявлению и привлечению для обследования лиц трудоспособного возраста с повышенным АД.

2. Для преодоления приверженности врачей к устаревшим стереотипам обследования и ведения больных в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо целенаправленное последипломное обучение врачей, работающих с больными АГ.

3. Для улучшения контроля АГ в условиях поликлиники необходимо, прежде всего, следовать действующим рекомендациям, что позволяет значимо повысить эффективность контроля АГ.

4. Использование предлагаемых приемов выявления АГ в поликлинике, разработанных методик обследования и динамического наблюдения больных повышает частоту выявления АГ, качество диагностики и эффективность лечения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.

собствовует эффективному управлению качеством медицинской помощи данному контингенту больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: Руководство для врачей муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений города Иваново. - Иваново. ИвГМА, 2001. -31с.(соавторы: Е.А.Шутемова, Т.С.По-лятыкина, ОАНазарова, В.П.Федорова, Н.НЧернушкина, Л.И.Черны-шова).

2. Информированность пожилых больных о принципах вторичной профилактики артериальной гипертонии и готовность к участию в лечении // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.-№5.-С.9-13 (соавторы: ЕАШутемова, С.Е.Ушакова, А.В.Концевая, ОАНазарова).

3. Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний»: Сб. тр. Всерос. науч.-пр. конф. - Москва, 2003. -С.56 (соавторы: Е.А.Шутемова, О.А. Назарова, В. И. Беляев).

4. Мотивация к обучению и самоконтролю своего заболевания больных артериальной гипертонией разных возрастных групп / «Артериальная гипертония: возрастные аспекты»: Матер. Всерос. научн.-пр. конф. -Иваново, 2003. - С.67 (соавторы: С.Е.Ушакова, Л.И.Кодряну, ВА. Концевая, ЕА. Шутемова).

5. Артериальная гипертония у больных пожилого и старческого возраста в практике врачей-терапевтов Ивановской области // Клиническая медицина.- 2004.-№3.-С.67-70 (соавторы: Е.А.Шутемова, О.А.Назарова, В.В.Гриднев).

6. Организация работы участкового терапевта по выявлению и динамическому наблюдению больных АГ: Информационное письмо для врачей

терапевтов,- Иваново, 2004.- 20 с. (соавторы ЕАШутемова, ОЛ-Назарова, В.В.Гриднев).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

МКБ - международная классификация болезней

НМК - нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ- электрокардиография

ДЛЯ ЗАМЕТОК

IHöOOf

РНБ Русский фонд

2005-4 17331

Оглавление диссертации Барочкина, Ольга Юрьевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений, принятых в диссертации Введение

Глава 1. Обеспечение эффективного контроля артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинических условиях обзор литературы)

1.1. Распространение АГ и ее медико-социальные последствия

1.2. Проблема контроля АГ в популяции: возможности и ¥ перспективы

1.3. Организация лечения больных артериальной гипертонией на терапевтическом участке

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Заболеваемость артериальной гипертонией

3.1. Заболеваемость артериальной гипертонией по данным обращаемости в территориальную поликлинику

3.2. Другие виды заболеваемости артериальной гипертонией

3.3. Состояние диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией на терапевтическом участке

Глава 4. Эффективность контроля артериальной гипертонии в условиях поликлиники

4.1. Клиническая характеристика обследованных больных

4.2. Полнота клинического обследования больных артериальной гипертонией, наблюдающихся в поликлинике

4.3. Выявление факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, наблюдающихся в поликлинике

4.4. Анализ адекватности назначаемой антигипертензивной терапии и тактики ведения больных артериальной гипертонией

4.5. Эффективность контроля артериальной гипертонии у больных, наблюдающихся в поликлинике

Глава 5. Разработка эффективных приемов выявления и наблюдения больных артериальной гипертонией в поликлинике

5.1. Совершенствование выявления больных артериальной гипертонией

5.2. Совершенствование диагностики АГ

5.3. Формирование многоуровневой системы контроля адекватности и качества лечебно-диагностической помощи

5.4. Организация динамического наблюдения больных артериальной гипертонией в поликлинике

5.5. Мониторинг состояния медицинской помощи больным

АГ в амбулаторных условиях

Глава 6. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Барочкина, Ольга Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в силу ее повсеместного распространения и значимости медико-социальных последствий является одной из ведущих проблем современного здравоохранения в России и в мире. По данным выборочных исследований Государственного научно-« исследовательского центра профилактической медицины Российской Федерации, более 40% населения России страдает АГ. Одновременно отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ [52, 55].

Важным звеном в достижении эффективного контроля АГ и уменьшении числа сердечно-сосудистых осложнений данного заболевания является первичная медицинская помощь [52, 58]. Методической основой для врача, работающего с больными АГ, в настоящее время являются принятые в 2001 го-« ду Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Однако, несмотря на наличие регламентирующих документов и большое количество клинических исследований по данной проблеме, организация эффективной первичной медицинской помощи пациентам с АГ на практике существенно отличается от должного. Так, до сих пор остается низким уровень выявления АГ в поликлинике [58]. Система врачебного наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Показано, что не более 17% женщин и 5% мужчин достигают целевого уровня АД [80].

Уточнение причин недостаточной эффективности выявления и наблюдения больных АГ в амбулаторно-поликлиническом звене, а также совершен-« ствование первичной медицинской помощи данной категории пациентов будет способствовать повышению эффективности контроля заболевания.

Задачи исследования:

V Изучить заболеваемость по данным обращаемости и структуру обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ (на примере территориальной поликлиники №4 г. Иваново).

3. Выявить факторы, определяющие эффективность контроля АГ на ам-булаторно-поликлиническом этапе.

5. Разработать методы мониторирования состояния первичной медицинской помощи больным АГ.

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании продемонстрированы особенности структуры обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ, а также охарактеризован контингент пациентов, наблюдающихся в амбулатор-но-поликлинических условиях.

С. дартов обследования больных АГ, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных.

На основании результатов построения многофакторной регрессионной модели показано, что наиболее значимыми факторами, определяющими успешный контроль АД, является использование комбинированной антигипер-тензивной терапии и изменение при необходимости тактики лечения в процессе врачебного наблюдения.

В работе показана возможность увеличения выявления АГ в амбулаторных условиях в 3,3 раза при внедрении усовершенствованной методики выявления лиц с АГ в поликлинике. В исследовании продемонстрирован факт, что путем внедрения предложенной учетной формы, позволяющей более полно выявлять факторы риска, а также усовершенствованной методики динамического наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях, можно повысить эффективность контроля АГ по показателям достижения целевого АД с 9,7% до 41,5% наблюдаемых пациентов.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что одним из наиболее значимых факторов, определяющих недостаточную эффективность контроля АГ в поликлинике, является отклонение от рекомендованных стандартов обследования больных АГ, а также приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных, что определяет необходимость целенаправленного последипломного образования врачей по проблеме АГ.

Положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация динамического наблюдения и выявления больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе"

выводы

1. Обращаемость за первичной медицинской помощью в связи с АГ характеризуется преобладанием пациентов старше 60 лет, преимущественно неработающих и инвалидов, и связана в основном с недостаточным контролем АГ, о чем свидетельствует также достижение целевого АД только у 9,7% наблюдаемых больных. Большинство пациентов (90,7%), обращающихся в поликлинику по поводу АГ, имеют высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Факторами, определяющими недостаточный контроль АГ в амбула-торно-поликлинических условиях, является низкая эффективность выявления заболевания, отступление от стандартов обследования и лечения больных, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения пациентов.

3. Внедрение усовершенствованной технологии выявления АГ в поликлинике, включающей скрининговое измерение АД, передачу информации на „терапевтический участок и последующие действия врача по уточнению диагноза АГ, позволило повысить частоту выявления данного состояния на этапе первичной медицинской помощи в 3,3 раза.

5. Совершенствование организационной основы динамического наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях, заключающееся в структурировании задач и методов ведения больного АГ по времени и этапам наблюдения, детализация организационных и контролирующих функций участкового терапевта и заведующего терапевтическим отделением поликлиники по контролю качества первичной медицинской помощи пациентам с АГ, позволяют повысить эффективность лечения АГ и достичь целевого АД у 41,3% больных АГ, наблюдаемых в поликлинике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Использование предлагаемых приемов выявления АГ в поликлинике, разработанных методик обследования и динамического наблюдения больных повышает частоту выявления АГ, качество диагностики и эффективность ле-0 чения пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях.

5. Мониторинг состояния медицинской помощи с использованием структурированного набора показателей состояния, качества и эффективности медицинской помощи больным АГ на терапевтическом участке способствует эффективному управлению качеством медицинской помощи данному контингенту больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Барочкина, Ольга Юрьевна

1. Алмазов В.А. Длительная медикаментозная терапия больных мягкой артериальной гипертонией (результаты 5-летнего наблюдения) // Терапевтический архив. 1992. - № 9. - С. 94-97.

2. Андриевская С.А., Сыса Л.В., Галинская В.Е. Изучение эффективности лечения артериальной гипертонии на этапе поликлинического врача // Вестник морской медицины. 2000. - №4 (12). - С. 11-13.

3. Бритов А.Н. Борьба с артериальной гипертонией на популяционном уровне // Клиническая медицина. 1984. - № 9. - С. 43-49.

4. Бритов А.Н., Сапожников И.И., Макарова Т.Г. Главные итоги 1 этапа Всесоюзной кооперативной программы профилактики артериальной гипертонии / Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии.

5. Республиканский сборник научных работ под редакцией Бобкова В.А. Иваново: ИГМИ, 1987.- С. 5-11.

6. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска при ведении больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003.-№3.-С. 9-17.

7. П.Волков В. С., Платонов Д.Ю. Контроль артериальной гипертонии среди населения: состояние проблемы // Кардиология. — 2001. №9. - С. 22-25.

8. Воронин И.М., Ермакова С.Ю., Лутцев А.Б. Реализация целевой программы «Профилактика артериальной гипертонии» в Тамбовской области // Консилиум. 2003. - №4. - С. 14 -15.

9. Гайнулин Ш.М., Лазебник Л.Б., Назаренко И.В. Проблемы артериальной гипертензии и сердечной недостаточности в условиях мегаполиса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №5. - С. 79-88.

10. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской

11. Федерации в 2001 году. Заболеваемость населения // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. - №2. - С. 3-11.

12. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году. Временная нетрудоспособность и инвалидизация населения // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. - №4. - С. 5-9.

13. Дзяк Г.В., Коваль Е.А., Саусь Е.К. Оценка эффективности контроля артериального давления и лечения по результатам массового анкетирования больных с артериальной гипертензией в Днепропетровске // Украинский кардиологический журнал. 2001. - №4. - С. 5-8.

14. Доклад о социально-экономическом положении г. Иваново. Иваново, 2003. 80 с.

15. Доронин A.C., Милягин В.А. Опыт профилактики и лечения артериальной гипертонии в Смоленской области // Консилиум. 2003. - №4. - С. 20 —22.

16. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. -№4. - С. 19-22.

17. Карпов Ю.А. Мягкая гипертония: необходимо лечение// Новыймедицинский журнал.-1995.- № 1.- с.28-30.

18. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний: новые ориентиры // Кардиология.-2002. Том 10. -№19(163).-С. 847-850.

19. Каулина Е.М. Пути оптимизации контроля артериальной гипертонии у лиц старше 55 лет в условиях поликлиники. Автореферат дис. . канд. мед. наук. Н. Новгород, 2003.-18 с.

20. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова JI.A. Первые результаты научно-практической программы АРГУС (улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет)// Кардиология. -2000.-№12.-С. 68-71.

21. Кобалава Ж.Д., Склизкова JI.A., Котовская Ю.В. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (результаты 1 этапа российской научно-практической программы АРГУС) // Кардиология. 2001. - №11. - С. 14-19.

22. Коваленко Е.В., Клочков В.А., Иванникова Н.П. Диспансеризация больных артериальной гипертонией в городской поликлинике // Кардиология стран СНГ. — Т.1. №1 (приложение). - С. 158.

23. Коваль Н.С., Масляева Л.В., Милославский Д.К. Выполнение национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. Т.2 - №3 (приложение).-С. 155

24. Комплексная оценка терапии артериальной гипертонии на амбулатор-но-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи / Поляков Б.А., Французова Т.М., Шутемова Е.А., Белин Н.Б. и др. Иваново: ИвГМА,2001. 22 с.

25. Лейман В.А., Вершинин А.С., Паскарь Н.А. Основные направления профилактики артериальной гипертонии // Кардиология стран СНГ. — 2003. -Т.1. №1.- С.167.ё

26. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое российское фармакоэкономическое исследование артериальной гипертонии // Качественная клиническая практика. 2002. - №3. -С. 47-53.

27. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия фактор риска сердечнососудистых заболеваний // Русский медицинский журнал.-2002. - Том 10. -№19(163).-С. 862-865.

28. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х) / Всемирная организация здравоохранения, Женева. 1995. - Т.1. -Часть 1. - С. 485-518.

29. Мезенцев Е.В., Берколайко JI.B. Перспективы развития регионального здравоохраненя в рамках программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Воронежской области» // Консилиум. 2003. - №4. - С. 16-17.

30. Михайлов В.Г., Луговкин Т.К., Невзорова В.П. Назначение лекарственных средств при артериальной гипертонии в амбулаторной практике // Клиническая медицина. 2000. - №2. - С. 46-49.

31. Моисеева И.Е. Немедикаментозная коррекция артериальной гипертонии в общей врачебной практике. Автореферат дисс. канд. мед. наук. С.Петербург, 2003. -18 с.

32. Мурузов В.Х., Мещерякова Л.Б. Реализация целевой программы борьбы с АГ «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» в Липецкой области // Консилиум. 2003. - №4. - С. 12 -13.

33. Назарова O.A., Ушакова С.Е., Шутемова Е.А. Приверженность к лечению больных артериальной гипертонией // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. - №1-2. - С. 34.

34. Назарова O.A., Шутемова Е.А., Гриднев В.В. Структура обращений в поликлинику по поводу артериальной гипертонии // Консилиум. — 2003. -№4. С. 18-19.

35. Наумова Е.А. Многофакторный анализ лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.- 18 с.

36. Петров В.И., Недогода C.B., Лопатин Ю.М. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области // Клиническая фармакология и терапия. 2002.-№1.-С.62-65.

37. Платонов Д.Ю. Первичная и вторичная профилактика сердечно-♦сосудистых заболеваний на городском терапевтическом участке. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тверь, 1995. -20 с.

38. Поздняков Ю.М. Анализ заболеваемости артермальной гипертонией в ЦФО РФ // Консилиум. 2003. №4. - С. 7 - 11.

39. Поздняков Ю.М., Бойцов С.А., Горенков Р.В. Артериальная гипертония: практическое руководство для врачей ЦФО РФ. Под редакцией акад. РАМН Оганова Р.Г. Москва, 2003. - 112 с.

40. Полятыкина Т.С., Геллер В.Л., Бурсиков A.B., Иванова Г.В., Севастьянова Г.И. Эффективные направления профилактики и лечения гипертонической болезни в условиях поликлиники // Вестник Ивановской медицинскойакадемии. 1996. - t.1,N 1. - с.90-93. «

41. Русских Н.В., Кузнецова Т.Ю., Дузаев И.П. Улучшение качества диспансерного наблюдения больных гипертонической болезнью // Кардиология стран СНГ. Т.1. - №1 (приложение). - С. 247.

42. Сорокие О.Н. О Тверской областной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» // Консилиум. 2003. - №4. - С.23 -24.

43. Фогельсон Л.И., Цыганова JI.B. Роль участковых врачей в реабилитации больных с повышенным артериальным давлением // Клиническая медицина. 1973. - Т. 5. - № 2. - С. 145-148.

44. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. Анализ эффективности лекарственной терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (данные регистра 1998 г.) // Кардиология. 2000. - №9. - С. 34-36.

45. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Васин C.B. Эффективна ли терапия пациенте:» с артериальной гипертонией в Нижегородской области? Готовы ли мы к переходу к современным гипотензивным средствам? // РМЖ. -2001. №9. -С. 747-749.

46. Фомин И.В., Щербинина Е.В., Фадеева И.П. Состояние проблемы артериальной гипертонии у людей трудоспособного возраста в Нижегородской области// РМЖ. -2002. №10. - С. 462-465.

47. Хохлов A.JL, Лисенкова JI.A. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. 2003. - №7. - С. 31-34.

48. Чазова И.Е. Первые результаты исследования ФАГОТ // Consilium medicum. 2002. - Том 4. - № 11. - С. 596-598.

49. Чазова И.Е. Рациональная антигипертензивная терапия: уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений не только результат снижения артериального давления (по результатам исследования LIFE) // Артериальная гипертензия. - 2003. - Том 9. - № 1. - С. 5-8.

50. Чумакова М.Н., Фетисова А.А., Немцова Т.А. Диспансеризация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Методическое пособие. -ИГМИ, 1980. 58 с.

51. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.- №2. -С. 3-7.

52. Шальнова С.А. Проблемы лечения артериальной гипертонии // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - №3. - С. 17-21.

53. Ъ1 .Шапиро И.А., Калинина А.М. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических условиях Хабаровского края: состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №1. - С. 16-21.

54. Шварц Ю.Г., Наумова Е.А. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнение врачей, назначения и реальное потребление антигипертен-зивных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. 2000. -№ 4. - С. 19-21.

55. Юренев А.П., Патрушева И.Ф., Смирнова М.Д. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в Москве // Терапевтический архив. -2001.-№9.-С. 31-34.

56. Юренев А.П., Патрушева И.Ф., Смирнова М.Д. Характеристика больных артериальной гипертонией в Москве // Терапевтический архив. 2002. -№1. - С. 16-17.

57. Ahluwalia JS, McNagny SE, Rask KJ. Correlates of controlled hypertension in indigent, inner city hypertensive patients // J Gen Intern Med. 1997. -Vol. 12.1. P. 7-14.

58. Alexander M, Tecawa I, Hunceler E. Evaluating and control in a managed care setting // Arh Intern Med. 1999. - Vol.159. - P. 2673-2677.

59. Anderson T. C. Patient improvement and traditional medical model. A case of irreconcilable differences // Diabetes Care. 1993. -Vol.18. -P. 412-415.

60. Balazovjech I, Hnilica PJ. Compliance with antihypertensive treatment in consultations rooms for hypertensive patients // J Hum Hypertens. 1993. -Vol.7. -P. 581-583.

61. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Outcomes of hypertension care: simple measures are not that simple // Med Care. -1997. Vol. 339 (27). - P. 742746.

62. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate Management of Blood Pressure in a Hypertensive Population // N Eng J Med. 1998. - Vol.339 (27). - P. 1957-1963.

63. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Evaluation Survey, 1988-1991 //. 1995. - Vol. 25. - P. 305-313.

64. Caro JJ, Salas M, Speckmen JL, et al. Persistence with treatment for hypertension in actual practice // CMAJ. 1999. - Vol.160. - P. 31-37.

65. Chalmers J, MacMahon S, Anderson C, et al. Blood pressure and stroke prevention. London: Siens Press, 1996. 56 p.

66. Chamontin B, Mallion JM, Lang T, et al. Prevalence, treatment, control of hypertension in General practice in France // Can J Cardiol. 1997. — Vol.13 (Suppl B). - P. 1267

67. Chockalingam A, Bacher M, Campbell N, et al. Adherence to management of high blood pressure: recommendations of the Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention and Control // Can J Public Health. 1998. -Vol.89 (suppl 1). - P. 5-7.

68. Chockalingam A, Fodor JG. Treatment of raised blood pressure in the population: the Canadian experience // Am J Hypertens. 1998. -Vol.11. - P. 747-749.

69. Coca A. Actual blood pressure control: are we doing things right? // J Hypertens. 1998. - Vol.16. - P. 45-51.

70. Collins R, Peto R, MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context // Lancet. 1990. -Vol. 335.-P. 827-839.

71. Colhoun HM, Dong W, Houlter NR. Blood pressure screening, management and control in England: result from the health survey for England 1994 // J Hypertens. 1998. -Vol.16. - P. 747-752.

72. Dukat A., Balazovjech I. A 5-year follow-up of preventive approach to patients with essential hypertension // J Hum. Hypertension. 1996 (suppl.3). -S. 113-116.

73. Edmonds D, Forrester E, Grath H, et al. Does self-measurement of blood pressure improve patient compliance in hypertension? // Hypertension. 1985. -Vol.3 (suppl). - S. 31-S34.

74. Feldman R, Bacher M, Campbell N, et al. Adherence to pharmacological management of hypertensio // Can J Public Health. 1998. - Vol.89 (suppl. 1). -S. 16-18.

75. Flack JM, Novicov SV, Ferrario CM. Benefits of adherence to antihypertensive drag therapy // Eur. Heart. J. 1996. - Vol.17 (suppl). - S. 16-20.

76. Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Homodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study // Circulation. -1998.-Vol.96.-P. 308-315.

77. Freis ED. Improving Treatment Effectiveness in Hypertension // Arch I Med. 1999. - Vol. 159. - P. 2517-2521.

78. Hansson L, Zanchetti A. for the HOT Study Group. The Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. Patient's characteristics: Randomization, risk profiles, and early blood pressure results // Blood Pressure. 1994. - Vol.3. - P. 322-327.

79. Haynes RB, Sackott DL, Gibson ES, et al. Improvement in medication compliance in uncontrolled hypertension // Lancet. 1976. - Vol.1. - P. 1265-1268.

80. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of intervention to assist patients to follow prescriptions for medications //1.ncet. 1996. - Vol.348. - P. 383-386.

81. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported Hypertension Treatment Practices Among Primary Care Physicians // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol.160. - P. 2281-2286.

82. Human DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States // N. Engl J Med. 2001. - Vol.345 (7). - P. 479486.

83. Kannel WB. Risk Stratification in Hypertension: New Insights From The Framingham Study // Am. J. Hypert. 2000. - Vol.13 (Pt.2). - S. 3-10.

84. Kotchen JM, McKean HE, Jackson-Thayer S, et al. Impact of a rural high blood pressure control program on hypertension control and cardiovascular disease mortality // JAMA. 1986. - Vol.255. - P. 2177-2182.

85. Kyngas H., Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors // J Adv. Nurs. 1999. - V1.29. - P. 832-899.

86. Laragh JH. Modern plan for treating hypertension // Health psychology. -1988.-Vol.7. P.253-265.

87. Leiter LA, Abbott D, Campbell NR. Lifestyle modification to prevent and control hypertension // CMAJ. 1999. - Vol.160 (suppl.). - S. 13-30.

88. Lip DY, Lydakin C, Beevers DG. Management of patients with myocardial infarction and hypertension // Eur H J. 2000. - Vol.21. - P. 1125-1134.

89. Lloyd-Jones D, Evans J, et al. Differential impact of systolic and diastolic blood pressure level on JNC-VI staging // Hypertension. 1999. - Vol.34. - P. 381-385.

90. Lukoschek P, Fazzari M, Maranz P. Patient and physician factors predict patients' comprehension of health information // Patient Educ. and Couns. 2003. -Vol.-50 (2).-P. 201-210.

91. MacMachon S. Blood pressure, stroke and coronary heart diseas Part 1: prolonged differences in blood pressure. Prospective observational studies corrected for regression dilution bias // Lancet. 1990. - Vol.335. - P. 765-774.

92. Mancia G, Bombelli M, Lanzarotti A, et al. Systolic and diastolic Blood Pressure Control in the Hypertensive Patients of the PAMELA Population // Arch Intern Med. 2002. - Vol.162 (5). - P. 582-586.

93. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Results of combination antihypertensive therapy after failure of each of the components // J Hum Hypertens. 1995. - Vol.9. - P. 791 -796.

94. McAlister FA, Laupacis A, Teo KK, et al. A survey of clinical attitudes and management practices in hypertension // J Hum Hypert. 1997. - Vol.11 (7). -P. 413-419.

95. McCombs JS, Nichol MD, Newman CM, et al. The cost of interrupting *antihypertensive drug therapy in Medicaid population // Med. Care. 1994. -Vol.32.-P. 214-226.

96. McDonald HP, Gard AX, Haynes RB. Intervention to enhance patient adherence to medication prescriptions // JAMA. 2002. - Vol.288. - P. 2868-2879.

97. Meissner I, Whisnant JP, Sheps SG. Detection and control of high blood pressure in the community: do we need a ware-up call? // Hypertension. 1999. -Vol.34. - P. 466-471.

98. Menard J, Chatellier G. Limiting factors in the control of BP: why is there a gap between theory and practice // J Hum Hypertens. 1995. - Vol.9 (suppl. 2). -S. 19-23.

99. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of #hypertension in older adults: principal results // Br Med J. 1992. - Vol.304. - P. 405-412.

100. Palatini P, Visentin P, Mormino P et al. Structural abnormalities and not diastolic dysfunction are the earliest Left ventricular changes in hypertension. HERVESR Study Group // Am J Hypertens. -1998. Vol.11. - P. 147-154.

101. Prisant LM, Mathew RN, Papademetriou V, et al. Low-dose drug *combination therapy: an alternative first-line approach to hypertension treatment // Am Heart J. 1995. - Vol.130. - P. 359-366.

102. Prospective studies collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke: 13.000 in 450000 people in 45 prospective studies // Lancet. 1995. -Vol. 346.-P. 1647-1653

103. Ramsey SD, Neil N, Sullivan SD, et al. An economic evaluation of the JNC hypertension guidelines using data from a randomized controlled trial // J Am Bùûiïi Fam Pract. 1999. - Vol.2 (2). - P. 105-114.

104. Roter DR, Hall JA, Mersica R, et al. Effectiveness of interventions to improve patients: a meta-analysis // Med Care. -1998. Vol.36 .- P. 1138-1161.

105. Sever PS. Blood pressure control for the hypertensive patient: what can we do better? // Am J Hypertens. 1997. - Vol.10 (suppl 1). - S. 128-130.

106. Schultz JF, Sheps SG. Management of patients with hypertension: a hypertension clinic model // Mayo Clin Proc.- 1994. Vol.69. - P. 997-999.

107. Shea S. Hypertension control, 1994 // Am J Publ Health. 1994. - Vol.84. -P. 1725-1727.

108. Stamler J. Blood pressure and high blood pressure aspects risk // Hypertension 1991; 18 (suppl 1): il07.

109. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: US population data // Arch Intern Med.-1993. Vol.153. -P. 598-615.

110. Steven ID, Wing L. Control and cardiovascular risk factors of hypertension // An. Aus. Fam. Physician. 1998. - Vol.28. - P. 45-48.

111. Stockwell DH, Madhavan S, Cohen H. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population // Am J Publ Health. -1994.-Vol.84.-P. 1768-74.

112. Stoks J, Kannel W, Wolf P, et all. Blood pressure as a risk factor for cardiovascular disease. The Framingham study-30 years of follow-up // Hypertension. 1989. - Vol.13 (suppl 1). - P. 113-118.

113. The HOT Study Group. The Hypertension Optimal Treatment (HOT) study A prospective study of the optimal therapeutic goal and the value of low-dose aspirin in antihypertensive treatment // Blood Pressure. - 1993. - Vol.2. - P. 113-119.

114. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // Arch Intern Med. -1997. Vol.157. - P. 2413-2446.

115. A 50. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure //JAMA. 2003. -Vol.289(19). - P. 2560-2572.

116. US Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics. Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 -1991.

117. Weeber B, Vetter W, Darioli R, et al. Improved blood pressure control by monitoring compliance with antihypertensive treatment // Int. Clin. Pract. -1999. -Vol.53.-P. 37-38.

118. Weingarten SR., Henning JM. Badamgarov E, et al. Intervention used in disease management programs for patients with chronic illness which ones work? Meta-analysis of published reports // BMJ. - 2002. -Vol. 325. -P. 28

119. J54.Whelton PK. Primary prevention of hypertension on clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Educational Program // JAMA. 2002. - Vol.288. - P. 1882-1888.

120. Wilson P.W.F., W.B. Cannel. Hypertension, other risk factors and the risk of cardiovascular disease.//In: Lagagh J.H., Brenner B.M. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management,2nd ed New York, NY: Raven Press; 1995,-P.99-114.

121. World Health Organization -International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J Hypertens. 1999. - Vol.17. -P. 151-183.