Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности вторичной профилактики артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в работе семейной медицинской сестры



На правах рукописи

САФОХОНОВ ДОВУТ ТАХИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У Л ИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В РАБОТЕ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550724

2 4 ИЮЛ 2014

Душанбе - 2014

005550724

Работа выполнена на кафедре семейной медицины №1 Чаджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и Центра здоровья г. Исфары.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кадырова Дильрабо Абдукаюмовна

Официальные оппоненты: Ачилов Абдуахат Абдурахманович

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП

Рофиева Халима Шарифовна

кандидат медицинских наук, зав. кафедрой терапии Республиканского медицинского колледжа МЗиСЗН РТ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗ и социальной зашиты населения РФ.

{ащига состоится «/3» 2014 г., в У О час. на

часодании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни I "по (734003, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

с' диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Лвтореферат разослан «ЗО»__С>б__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) в силу се распространения и значимости медико-социальных последствий в течение нескольких десятилетий остаётся одной из ведущих проблем современного здравоохранения в мире, в том числе в Таджикистане. Если в 2000 г. в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, то по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд. (Kearney, 2004).

Известно, что частота АГ увеличивается с возрастом (Цфасман А.З, Хамидов Н.Х., 1999; Кадырова Д.А., 2011; Go A.S. et al., 2013). Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди лиц старше 60 лет составляет более 50% (Шальнова С.А. и соавт., 2008; Macia Е. et al., 2012; Picon R.V. et al., 2013).

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является важным звеном в достижении эффективного контроля АГ и уменьшении числа сердечнососудистых осложнений данного заболевания (Бритов А.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2006; Stewart S. et al., 2012).

Следует отметить, что до настоящего времени остается низким уровень выявления АГ в учреждениях ПМСП (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2006). Несмотря на то, что пожилые пациенты с АГ с большей вероятностью осведомлены о своем состоянии по сравнению с пациентами среднего возраста и принимают лечение, показатели контроля АД среди этого кот-ингенга ниже, особенно у лиц старше 80 лет (Aronow W.S. et al., 2011; Go A.S. et al., 2013). Наряду с этим проблема приверженности больных к лечению, особенно в пожилом и старческом возрасте, остается одной из сложных в лечении АГ, что, в конечном счете, влияет на качество конгроля АД (Погосова Г.В., 2011).

В последнее время проявляется интерес к роли среднего медицинского персонала - одного из самых многочисленных в составе первичного звена, в решении проблем хронических заболеваний, в частности АГ. Разные модели замещения, передачи полномочий и дополнительных функций описаны в литературе (Козлов И.Д., 2003; Новокрещенова И.Г., 2012; Bengtson А., 2003; Laurant M.G., 2005; Hong W.H.S., 2010). Однако в большинстве стран медицинские сестры не разделяют или почти не разделяют обязанностей с врачом (Mancia G., 2013), и степень участия семейных медицинских сестер (CMC) в ведении АГ й Таджикистане, как и в большинстве стран, низкая.

Учитывая вышеизложенное, представляется важным определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к оказанию медицинской помощи больным с АГ пожилого и старческого возраста CMC в учреждениях ПМСП.

Цель исследования: разработать мероприятия по вторичной профилактике АГ в улучшении качества жизни больных пожилого и старческого возраста в работе семейной медицинской сестры.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и частоту АГ среди лиц пожилого и старческого возраста в городе Исфаре.

2. Изучить медико-социальные факторы и качество жизни (КЖ) больных с АГ пожилого и старческого возраста.

3. Оценить профилактическую помощь семейной медицинской сестры больным с АГ пожилого и старческого возраста.

4. Разработать . эффективные методы вторичной профилактики АГ у больных пожилого и старческого возраста, с учетом особенностей течения заболевания, в работе семейной медицинской сестры.

Научная новизна

Впервые изучена частота АГ у лиц пожилого и старческого возраста в городе Исфаре. Показано, что выявляемость АГ по обращаемости в этой возрастной группе в Центре здоровья города Исфары составляет 35,6%.

Изучены структура факторов риска и уровень осведомленности больных пожилого и старческого возраста с АГ.

Изучены медико-социальные - факторы, а также оценено КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ. ■ ■.

Определена роль CMC в оценке и повышении приверженности больных пожилого и старческого возраста с АГ к лечению в амбулаторных условиях.

Впервые проведена оценка профилактической помощи CMC больным пожилого и старческого возраста с АГ. ■

Установлена связь между повышением информированности и приверженности лечению больных с АГ пожилого и старческого возраста и заметным улучшением процесса контроля данного заболевания CMC.

Предложен эффективный метод обучения пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных; условиях для профилактики АГ и ее осложнений в практике CMC.

Предложены мероприятия вторичной профилактики а; -аботе CMC с учетом особенностей течения заболевания у лиц пожил огл л старческого возраста в амбулаторных условиях.

Практическая ценность

Разработан алгоритм мероприятий по вторичной профи '; гаке АГ у лиц пожилого и старческого возраста, проводимых CMC амбулаторных условиях. ■ .-.-.

Показана возможность участия CMC в оценке КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ, что является эффективным и экономически обоснованным методом оценки состояния пациента.

Разработана и внедрена программа обучения больных с АГ пожилого и старческого возраста в практике CMC.. . Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных названного контингента к лечению.

Показано, что обучение больных с АГ пожилого и старческого возраста является эффективным способом вторичной профилактики заболевания.

Разработана и внедрена в работу Центра здоровья города Исфары инновационная технология «Автоматизированная система оценки риска артериальной гипертонии (АСОРАГ)» (Свидетельство о Государственной регистрации №4201300267 от 30 мая 2013 года), позволяющая вести раннее выявление и объективное количественное наблюдение важных параметров факторов риска у больных с АГ CMC; •

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с АГ пожилого и старческого возраста характерными являются снижение КЖ, полиморбидность, предрасполагающие к множественным физическим, психическим и социальным проблемам. Изучение КЖ больных с АГ с использованием стандартизированного опросника SF-36 позволяет осуществлять постоянный мониторинг состояния больного CMC в амбулаторных условиях.

2. Одним из факторов низкой эффективности контроля, лечения и вторичной профилактики АГ у больных пожилого и старческого возраста. в амбулаторных условиях является низкая готовность CMC к работе с больными данного контингента в соответствии с научно-обоснованными рекомендациями.

3. Для улучшения оказания вторичной профилактической помощи больным с АГ пожилого и старческого возраста необходимо повышение уровня профессиональных знаний CMC, а также неукоснительное соблюдение и правильное выполнение ими международных стандартов ведения АП .

4. Обучение больных АГ пожилого и старческого возраста CMC в амбулаторных условиях является эффективным элементом вторичной профилактики с учетом особенностей течения данного заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на; годичных Научно-практических конференциях ТТМУ им, Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009-2013), научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация-2013» (Москва, 3-4 апреля 2013 г.), научно-практических конференциях Республиканского медицинского колледжа (Душанбе, 20102013), Всероссийской заочной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И, Мечникова (Санкт-Петербург, 2014), на проблемной межкафедральной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол № 3 от 12 апреля 2014 г.).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино и Исфаринского медицинского колледжа, а также в лечебную работу Городских центров здоровья № 2 и 10 (г. Душанбе), Центра здоровья города Исфары. По результатам работы разработаны методические рекомендации для CMC учреждений ПМСП.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 121 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 188 источников, в том числе 65 из стран СНГ и 123 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 18 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами, исследование состояло из пяти этапов.

Первый этап был посвящен анализу заболеваемости и частоты АГ у лиц пожилого и старческого возраста в г. Исфаре.

Анализ заболеваемости АГ по обращаемости проводился по материалам официальной отчетной документаций Центра здоровья г. Исфары, к которому закреплено 48650 чел. Население старше 60 лет, проживающее на территории Центра здоровья, составляет 4838 человек (9,9%). Из них лиц пожилого возраста (61-74 лет) - 3435 человек (71,0%), старческого возраста (75- 90 лет) -1403 (29,0%). В структуре населения старше 60 лет мужчины составляют 2274 (47%) и женщины 2564 (53,0%).

Для изучения частоты АГ у больных пожилого и старческого возраста от 60 до 90 лет анализирована структура обращений в кабинет доврачебного приёма Центра здоровья г. Исфары. Классификация диагнозов проводилась в соответствии с МКБ-Х.

Было обследовано 303 человека в возрасте от 60 до 90 лет, из них - 139 (45,9%) мужчин и 164 (54,1%) женщины, которые посетили кабинет доврачебного приёма в 2012 г. по разным причинам. Средний возраст больных составил — 67,6±2,5 лет.

Структура сердечно-сосудистых факторов риска была изучена у 84 больных пожилого и старческого возраста с АГ (основная группа) (мужчины -38 (45,2%) и женщины - 46 (54,8%), средний возраст составил 71,7+0,8 лет. Критериями включения были: мужчины и женщины 60-90 лет; САД > 140 мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст., зарегистрированное при двух последовательных визитах к врачу.

Критерии исключения: тяжелая АГ, САД > 200 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.; вторичные АГ любой этиологии; тяжелые сопутствующие заболевания, требующие регулярного приема препаратов, способных повлиять на уровень АД; сахарный диабет 1 типа, некомпенсированный сахарный диабет 2 типа, психические отклонения.

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ проводилась в соответствии с международными рекомендациями.

Были рассмотрены возможности разработанной информационной системы АСОРАГ, которая позволяет повысить точность оценки риска развития фатальных ССО и ССЗ, получить показатели абсолютного риска для конкретного пациента и даёт возможность исключить малоэффективную и нерациональную нагрузку врачей.

Второй этап работы был посвящен изучению медико-социальных факторов и оценки КЖ у 84 больных с АГ (основная группа) пожилого и старческого возраста, которые были разделены на 2 группы, адекватные по возрасту и полу: 1-я группа (64 пациентов) интенсивно наблюдалась CMC минимум 1 раз в 2 месяца и 2-я группа, состоявшая из 20 больных, наблюдалась спонтанно в связи с ухудшением состояния. Продолжительность исследования в целом составила 12 месяцев.

Для оценки физического и психологического состояния пациентов использовался опросник оценки КЖ (SF-36v2), который широко распространен в США и странах Европы при проведении исследовании КЖ (Ware J.E.et al, 1994). Обработка полученных при анкетировании данных проводилась по предусмотренной опросником SF-36 методике.

Третий этап работы был посвящен изучению степени осведомленности больных пожилого и старческого возраста с АГ о своем заболевании и их приверженности к лечению. Для оценки степени осведомленности о своем заболевании и приверженности к лечению были разработаны анкеты. Анкета включала такие вопросы как пол, возраст, уровень образования, знании о факторах риска АГ и мероприятиях по их коррекции, регулярность лечения и контроль АД. Опрос проводился у 84 больных пожилого и старческого возраста с АГ (основная группа): мужчины - 38 (45%) и женщины - 46 (54,8%), средний возраст 71,7 ±0,8 лет. „

Четвертый этап работы был посвящен оценке качества медицинскои профилактической помощи CMC больным с АГ пожилого и старческого возраста и влияния обучения их на качество оказания сестринской помощи больным исследуемого контингента. Нами проведен анализ качества медицинской помощи CMC 303 пациентам и 108 больным с АГ пожилого и старческого возраста в Центре здоровья г. Исфары.

Профессиональная готовность изучалась у 30 CMC путем анкетирования. CMC были обучены на 2-месячных курсах «Усовершенствование знании, умений и навыков для оказания медицинской помощи больным с АГ» на базе Исфаринского медицинского колледжа.

Оценка эффективности проведения мероприятий вторичнои профилактики АГ среди больных пожилого и старческого возраста CMC до и после обучения изучалась с помощью специальных анкет.

Были разработаны анкеты, включающие 20 пунктов, для больных с АГ пожилого и старческого возраста - 108 человек (45 мужчин и 63 женщин), которые наблюдались у 30 CMC до и после их обучения на курсах.

Пятый этап работы включал оценку эффективности обучения больных пожилого и старческого возраста с АГ CMC в Школе артериальной гипертонии (ШАГ), организованной по инициативе и силами сотрудников Центра здоровья г. Исфары с консультативной помощью сотрудников кафедры семейной медицины № \ ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием персонального компьютера с помощью программных пакетов «Microsoft Office 2007», «SPSS 13.0». Статистическая обработка результатов исследования включала классические методы описательной статистики: вычисление Р±тр(%) для относительных величин, среднего значения (М) с ошибкой средней величины (±ш) и медианы (Me) с интерквартильными интервалами ([25q; 75q]) для абсолютных величин. Статистическую значимость различий показателей для относительных величин вычисляли по t-критерию Стыодента; для абсолютных величин: по Т-критерию Вилкоксона для зависимых и по U-критерию Манна-Уитни для независимых выборок. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости АГ лиц пожилого и старческого возраста по «мофициалыюй отчетной Документации Центра здоровья г. Исфары за 2010-2012 гг. показывает, что несмотря на рост заболеваемости и распространенности в 2012 г. (42,5% и 21,1% соответственно) по сравнению с предыдущими годами (36,1% и 19,8%), отмечаются низкие показатели первичной заболеваемости АГ (21,1 %), характеризующие низкое качество раннего выявления заболевания.

Для изучения частоты АГ у лиц пожилого и старческого возраста среди населения г. Исфары были обследованы 303 чел. в возрасте от 60 до 90 лет из них - 139 (45,9%) мужчин и 164 (54,1%) женщин, обратившихся в кабинет доврачебного приёма Центра здоровья г. Исфары за 2012 г. по разным причинам. г

Из 303 человек АГ была выявлена у 108 человек, что составляет 35 6% Отмечалась тенденция увеличения частоты АГ с возрастом (34,2% в пожилом и 40% в старческом возрасте).

Распределение больных пожилого и старческого возраста с АГ по полу было следующим: из 108 больных АГ наблюдалась у 45 (32,4%) мужчин и у 63 (38,4%) женщин. В целом количество женщин преобладало как в пожилом так и в старческом возрасте, составляя 58,3% от всей чйсленности больных с АГ, что соответствует аналогичным показателям других исследований (Шальнова С.А. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В., 2010).

Структура факторов риска у больных пожилого и старческого возраста с АГ. Клиническая характеристика больных пожилого и старческого возраста с АГ, включенных в исследование (84 человека - основная группа) приведена в табл. 1. Возраст больных колебался от 61 до 90 лет, в среднем составляя 71,7±0,7 года. Среди обследованных больных мужчины составляли 38 (45,2 %) и женщины - 46 (54,8%).

-v, _ Таблица 1

.Характеристика обследованных больных с АГ пожилого и старческого

Параметры Всего (п=84) Пожилые (п=51) Старческого возраста (п=33)

Гипертоническая болезнь I стадии I 1

Гипертоническая болезнь II стадии 71 43 28

Гипертоническая болезнь III стадии 11 6 5

Стадия не указана 1 1

САД мм рт.ст. 153,9±1,2 153,8±1,7 154,1±1,7

ДАД, мм рт.ст. 91±0,6 91,4±0,8 90,3±0,9

Пульсовое АД, мм рт.ст. 63,0±1,0 62,5±1,4 63,8+1,5

Стенокардия, % 29,8 27,5 33,3

Продолжение таблицы 1

Перенесенный инфаркт миокарда, % Сердечная недостаточность, % Инсульт %

Заболевания почек, % Сахарный диабет тип 11, %

Уровень общ. холестерина, ммолъ/л менее 5 ммоль/л, % больных более 5 ммоль'л, % больных

Уровень ЛПНИ в крови (п = 66) менее 3 ммоль/л,% больных более 3 ммоль/л, % больных

10,7

11,9

6,0

8,3

И,3

9.8

9,8;

5.9

7.8

5,5+0,1

34,5

65,4

Уровень ЛПВП (п = 66)

более 1,0 ммоль/л (муж) и 1,2 ммоль/л (жен), % больных менее 1,0 ммоль/л (муж) и 1,2 ммоль/л (жен), % больных

Уровень триглицеридов (п = 66) менее 1,7 ммол/л, % больных более 1,7 ммол/л. % больных

3,2+0,1 39,4 60,6

1,4±0,1

57,6

42,4

Глюкоза крови натощак >7,0 ммоль/л, % больных __

Курение, %

Индекс массы тела, кг/м

ИМТ до 25 кг/м2, % больных ИМТ 25-30 кг/м2, % больных ИМТ >30 кг/м2, % больных

Риск развития ССО риск средний, % риск высокий, % риск очень высокий, %

1,6±0,1

46,4

53,6

14,2

9,5

26,2±0,3 38,1 42.9 19,0 .

8,3

32,1

59,5

13,7

5,6+0,1 33,3 -66,7:1- •

3,3+0,2. 31.3 . 68,07 .

1,4±0,1 59,5 41,5

1.6±0,1

47,1

52,9

5,8

13,7

26,6+0,4 35,3 51.0 13,7

11,8 35,3 52.9

> .4',

12.1

8,0

9,1

15,2

5,5±0,2

39,3

60,7

3,2±0,2 40,0 60.0

1,3+0,1 52,0

48.0

1,6±0,2 40,0 60,0

27,2

3,03

25.5±0,5 48,5 42,4 9,1

3,0

27,3

69,7

_риск ЦЧСНЬ высилпн, /и_ 1 ^ ^ I------■-4—----

Из табл 1 видно, что наличие частоты факторов риска в совокупности колебалось от 1 до 7, составляя 4,9±0,3 в исследуемой группе. Повышенный уровень холестерина (>5,0 ммоль/л) имел место у 65,4% обследованных больных с АГ пожилого и старческого возраста. У мужчин гиперхолестерииемия встречалась чаще, чем у женщин (50,0+8,1% против 41 3+7 3%, р>0,05). У 40 (60,6%) больных с АГ, которым было проведено исследование ЛПНП (п=66), выявлено увеличенное содержание этого вида липопротеидов (признак дислипидемии), особенно среди женщин. Уровень

триглицеридов оказался повышенным у 12 (18,2%) больных. 2

Средний индекс массы тела больных (ИМТ) составил (26,2 ± 0,3 кг/м ). Избыточная масса тела наблюдалась одинаково как у женщин (ИМТ 26,2±0,5), так и у мужчин (ИМТ 25,5±0,5), (р>0,05). Табакокурение

отмечается только у 8 мужчин (9,5%), из них 7 в пожилом и 1 в старческом возрасте. Поражение органов-мишеней было диагностировано при наличии изменении в глазном дне в 80,6% случаев, гипертрофии левого желудочка 86,1/о, пульсового АД >60 мм рт.сг. в 38,1% случаев. Наше исследование показало, что с возрастом значение пульсового АД также повышается Если среди пожилого контингента обследованных нами больных среднее значение пульсового АД составляло 62,5±1,4 мм рт.сг, то в старческом возрасте оно составило 63,8±1,5 мм рт.ст.

ИБС у больных с АГ имелась в 29,9% случаев (27,5% у пожилых и 33 3% в старческом возрасте). Инсульт наблюдался в 5,9% случаев больных пожилого и 8,0/о старческого возраста. Сахарный диабет отмечен у 12 (14,3%) больных с АГ данного контингента.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует различные профили факторов риска в пожилом и старческом возрасте. Идентификация их необходима для проведения вторичной профилактики АГ. АГ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется наличием множественных сердечно-сосудистых факторов риска, большой частотой встречаемости ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (более 30%) и

следовательно, высоким и очень высоким риском ССО (91,6%).

Разработанная медицинская технология, автоматизированная система оценки риска АГ (АСОРАГ) является экспертной системой определения абсолютного и относительного индивидуального совокупного риска АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Нами была установлена АСОРАГ в кабинете доврачебного приёма Центпа здоровья города Исфары в 2011 г. Результаты исследования за 12 месяцев показали, что медицинская технология «АСОРАГ» в амбулаторных условиях может выполняться как врачебным, так и средним медицинским персоналом Она дает возможность исключить малоэффективную и нерациональную нагрузку врачей, вынужденных заниматься осмотрами всех больных на предмет выявления АГ и её факторов риска.

Для изучения медико-социальных факторов опрос проводился у 84

5Л^/ТЖИЛ0Г0 " СТГ™,В03раСТа с АГ (осиовная группа) (мужчины 38 (45,2%) и женщины 46 (54,8%)), средний возраст 71,7 ±0,8 лет Из них 51 человек пожилого, 33 - старческого возраста.

Результаты исследования показали, что с членами семьи проживает 76 чел. (91,5 /о) в одиночестве живут 8 чел. (9,5%). На вопрос о семейном положении были получены следующие ответы: 58 чел. (69%) на момент опроса состояли в браке, 19 чел. (22,7%), овдовело и 7 (8,3%) чел. были разведены. У 83 (98,8%) опрощенных есть дети, у одного (1,2%) детей нет /п ИД 84 опрошенных у 2 (2,4%) человек имеется инвалидность II группы' у 8 (9,5%) человек - инвалидность III группы.

При анализе количества вызовов скорой медицинской помощи на дом по

^ГГ АД выяснилось' ч™ 41>2% (21 ИЗ 51) больных пожилого и л>,4/о (13 из 33) старческого возраста в течение последнего года обращались за экстренной помощью. Выявлено, что одинокие люди пользовались этим видом медпомощи в 2,2 раза в возрастной группе 60-74 года и в 3 7 раза в возрастной группе 75 -80 лет чаще, чем те, которые имели семью

Кроме того, при изучении частоты госпитализаций по поводу АГ нами было выяснено, что в течение последнего года из числа 84 респондентов 23 (27,4%) получали стационарное лечение: из них 1 раз в год - 15 чел (65,2%), 2 раза в год - 6 (26,1%), 3 раза в год - 2 (8,7%). В целом среди больных АГ пожилого и старческого возраста почти каждый третий больной (34,8%) был госпитализирован повторно. Наиболее высокая частота госпитализаций по поводу АГ у больных 60-69 лет - 57,9%. Наиболее часто были госпитализированы женщины - 60,5+7,2% по сравнению с мужчинами (39,5±7,9 %), (р<0,05).

Изучение КЖ у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, в настоящее время представляет большой научный и практический интерес для оценки эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Нами проведен сравнительный анализ КЖ 51 пациента пожилого и 33 старческого возраста АГ с применением опросника ЭР-Зб.

Как показало исследование, снижение КЖ с возрастом наблюдалось преимущественно по параметрам физического компонента здоровья: у мужчин на 2,2 балла (р<0,001), у женщин на 4,1 балла (р<0,001). Отмечались статистически значимые различия по интенсивности боли - ВР (21 и 20 баллов у мужчин и женщин соответственно, р<0,001), физическому функционированию - РР (5,0 и 9,5 баллов у мужчин и женщин соответственно, р<0,001). *

У больных с АГ, имеющих нормальную массу тела, показатели КЖ были достоверно выше, чем у пациентов с избыточной массой тела. Показатели физической активности ухудшались с возрастанием ИМТ (рис. 1).

Индекс массы -тела

Рис. 1. Динамика показателей физического функционирования КЖ больных АГ пожилого и старческого возраста в зависимости от ИМТ

Как известно, на степень осведомленности о АГ, приверженности к терапии имеет определенное влияние уровень образования, в связи с чем нами произведен его анализ. Выяснилось, что у большинства респондентов имелось среднее и неполное среднее (соответственно 38,1% и 22,6%) образование, примерно поровну опрошенных заканчивали средние специальные и высшие

учебные заведения (13,1% и 14,3%), а людей с начальным и незаконченным высшим образованием было меньшинство (6%).

При анализе уровня знаний больных оказалось, что только 12 из 84 (14,3%) больных знали значения нормального АД. В то же время уровень АД 140/90 мм рт. ст. признают для себя нормальным лишь 11,9% больных (10 из 84). Считают для себя нормальным АД, превышающее значение 160/90 мм рт. ст. - 16,6% (14 из 102) больных. Не осведомлены о нормальных границах АД 36 чел. или 42,8%. О связи АГ и инсульта знали - 76,2%, АГ и инфаркта миокарда - 48,8% больных. Анализ уровня осведомленности больных пожилого и старческого возраста о факторах риска АГ показал, что только 4 (4,7%) пациента информированы о всех факторах риска заболевания (рис. 2). Из числа респондентов 94,7% мужчин (36 из 38) и 81,3% женщин (39 из 46) пожилого и старческого возраста с АГ считают, что стресс повышает АД, несколько меньшее количество информированы о значении избыточной массы тела (38,0% и 33,3% соответственно). Только в 1/3 случаев больные были осведомлены о роли поваренной соли и низкой физической активности в повышении АД.

Все факторы риска

Возраст " Курение Избыточный вес Малоподвижный образ жизни С гресс

Повышенное по I робленио соли Частое употребление алкоголя I {аследстаенность

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Осведомленность % I женщины м мужчины

80,0 90,0 100,0

Рис. 2. Информированность пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от пола о факторах сердечнососудистого риска

Самоконтроль АД осуществляли 18 из 84 (21,4%) опрошенных больных Ежедневно АД измеряли 2 чел. из 84 (2,4%), еженедельно - 9 из 84 (10,7%) ежемесячно - 15 (17,9%), реже 1 раза в месяц 29 (34,5%) пациентов. Измеряли АД случайно и крайне редко - 29 (34,5%) больных.

Из числа опрошенных респондентов 10 (11,9%) утвердительно ответили на вопрос о систематическом приеме лекарств, 68 (81%) больных принимали гипотензивные препараты при ухудшении самочувствия и 6 (7,1%) больных вообще не принимали гипотензивных препаратов.

Из числа нерегулярно принимающих лечение (74 чел. (88,1%)) 68 (91,9%) пациентов указали на различные виды нарушения медикаментозных рекомендаций (табл.2).

Таблица 2

Анализ причин плохой приверженности больных с АГ пожилого и

Причины плохой приверженности п=68 %

забывают 20 29,4

устали от приема лекарств 16 23,5

нет средств для покупки лекарств 7 10,3

не уверены, что должны принимать лекарства постоянно 6 8,8

не объяснили, почему нуждаются в лекарствах 7 10,3

боятся развития зависимости от лекарств 5 7,4

опасаются вреда от лекарств 5 7,4

препараты слишком дороги 4 5.9

чувствуют себя хорошо, поэтому не нуждаются в лекарствах 3 4,4

не желают лечиться 3 4.4

не уверены в пользе лекарств 2 2,9

считают, что иногда надо отдыхать от лекарств 2 2,9

Как показали данные, 20 (29,4%) пациентов пожилого и старческого возраста сообщили, что «забывают» о приёме лекарств.

Значимыми факторами низкой привёрженности являлись психологические факторы (устал от приема лекарств, нежелание лечиться, опасения вреда лекарств, неуверенность в пользе лекарств и др.). Помнят названия назначенных препаратов для нормализации АД только 27 (32,1%) больных.

Из общею числа респондентов 19 (22,6%) сообщили, что получают достаточную информацию от CMC о своем АД и возможных осложнениях гипертонии, 39 (46,4%) слишком мало получают информации, 4 (4,8%) не получают никаких информации и 22 (26,2%) затруднились в ответе.

Таким образом, больные пожилого и старческого возраста обладали недостаточными знаниями об АГ. Имелись большие различия в осведомленнос ти больных пожилого и старческого возраста о факторах риска АГ и в приверженности к мероприятиям по изменению этих факторов, адекватному самоконтролю АД в соответствии с возрастом, полом, уровнем образования. Более низкая информированность и приверженность отмечена среди лиц старческого возраста и с низким уровнем образования. Несмотря на наличие высокого и очень высокого риска развития ССО, регулярно лечатся лишь 10(1) ,9%) больных.

Следующий этап работы был посвящен оценке уровня профессиональной готовности CMC по работе с больными АГ пожилого и старческого возраста. Профессиональная готовность подразумевает наличие знаний и навыков медицинских работников и вспомогательного персонала, а также то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам.

В исследование были включены 30 CMC Центра здоровья г. Исфары. Стаж работы в должности CMC варьировал от 2 до 36 лет, в среднем составляя 26,2±1,9 лет. Высшую квалификационную категорию имели 13 (43,3%),

первую - 6 (20,0%), вторую - 3 (10,0%) CMC. Не имели квалификационной категории 8 медсестер (26,7%). Средний возраст CMC составил 43,5+1,5 лет.

При анализе уровня знаний CMC о диагностических критериях АГ у больных пожилого и старческого возраста оказалось, что 13 (43,3%) медсестер считает, что существуют возрастные нормы АД, 4 (13,3%) не смогли ответить. Для диагностики АГ 15 (50,0%) CMC считали необходимым выявление повышения как САД>140 мм рт. ст., так и ДАД>90 мм рт. ст.; 11 (36,6%) CMC считали достаточным выявление повышенных значений выше указанного уровня хотя бы одного из показателей.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у большинства CMC (19 или 63,4%) не сформированы правильные представления о диагностических критериях АГ у больных пожилого и старческого возраста.

При анализе уровня знаний CMC о необходимости выявления у больных факторов риска, необходимых для стратификации пациентов, знали 7 (23,3%) опрошенных медсестер, ассоциированных с АГ заболеваний — 3 (10%).

Выяснено отношение CMC к активному ведению больных пожилого и старческого возраста с АГ медицинскими сестрами (рис.3).____

6.7%

я V ;ч КС им л/1 L.HO

чолож лгельмая

аа Скорее

положительная, чет отрицательная

гг.'! Неопределенна« и п ротиворечивая

шСкорее

отрицательная, чслл п оя ож ител ь на я

Рис. 3. Отношение CMC к активному ведению больных АГ медсестрами

Как следует из представленных данных, максимальное количество CMC имели «неопределенную и противоречивую» мотивацию 11 (36,6%), затем «скорее положительную, чем отрицательную» 8 (26,7%). Следующую позицию занимала «скорее отрицательная» мотивация 6 (20,0%), затем «категорически отрицательная» 3 (10,0%) и замыкала список «максимально положительная» 2 (6,7%). В целом положительную мотивацию имели только 10 (33,3%) CMC.

Одобряли ведение сестринских документации при наблюдении за больными АГ 21 (70%) респондентов, не одобряют - 6 (20%), затруднились в ответе -3 (10%).

Положительное влияние ЩАГ отметили 22 (73,3%), при этом 25 (83,3%) допускают работу CMC в этих школах. 5 (16,7%) отметили, что медсестры не могут работать в школах для больных с АГ.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что CMC обладали средним уровнем мотиваций к работе с больными АГ пожилого и старческого возраста.

В перечень обязательного обследования больных АГ, наряду с врачебным осмотром, медицинские сёстры включили общий анализ крови (93,3%), общий анализ мочи (90,%), регистрацию ЭКГ (93,3%), осмотр глазного дна (83 3%) исследование уровня глюкозы (63,3%), ультразвуковое исследование почек (6 0%) и флюорографию (56,7%). О необходимости исследования уровня креатинина знали только 13,3%, холестерина - 20,0% медсестер. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне осведомленности CMC о перечне, обоснованности и последовательности проведения методик обследования больных пожилого и старческого возраста с АГ. Представления CMC свидетельствуют о недооценке поражения почек и уровня холестерина как факторов, влияющих на степень сердечнососудистого риска у больных пожилого и старческого возраста с АГ.

Методику правильного измерения АД и условия диагностики АГ (не менее 2 измерений, показавших уровень АД >140/90 мм рт.ст. с интервалом между ними не менее недели) знали только 4 (13,3%) CMC. Знакомы с положением рекомендаций о необходимости измерения АД у больных пожилого и старческого возраста в положении стоя только 2 (6,6%)

опрошенных CMC.

При анализе уровня знаний CMC о лечении больных пожилого и старческого возраста с АГ оказалось, что необходимость лечения АГ у пациентов старших возрастных групп признают только 12 (40%) CMC. Только 8 (26,6%) CMC указывали, что лечение должно проводиться непрерывно. Одновременно CMC недостаточно информированы о целевом уровне снижения АД в процессе лечения больных пожилого и старческого возраста. В качестве целевого уровня АД у данной категории лиц 8 (26,6%) опрошенных выбрали показатели менее 140/90 мм рт. ст. Необходимость немедикаментозного лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста признали только 6 (20%) опрошенных CMC.

По данным опроса 26 (86,6%) CMC дают различные консультационные советы больным с АГ. Наиболее часто давались советы относительно необходимости постоянного приема гипотензивных препаратов (26,5%) и соблюдении диеты (23,3%). Половина CMC 15 (50%) считает, что решение табачных проблем является частью их профессиональной роли, однако рекомендации по прекращению курения имели место только в 6,7% случаев консультирования. Также редко обсуждались вопросы ограничения употребления алкоголя (3,3%), нормализации массы тела (6,7%), регулярные физические нагрузки (6,7%) и ограничение потребления соли (13,3%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне осведомленности CMC о перечне, обоснованности и последовательности проведения методик обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста с АГ в амбулаторных условиях.

Нами проведен анализ качества профилактической помощи CMC 303 больным с АГ пожилого и старческого возраста в Центре здоровья г. Исфары.

При оценке качества выявления модифицируемых факторов риска среди пациентов с АГ оказалось, что среди 303 пациентов пожилого и старческого возраста, обратившихся в кабинет доврачебного приёма, модифицируемые факторы риска выявлены у 207 (68,3%) больных в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ ■ Отмечено, что у 95 (31,5%) из 303 больных CMC не обратили внимание на факторы риска. Чаще всего оценивалась повышенная масса тела (95 4%) а затем нарушение диеты (34,6%) и курение (19,1%). Физическая активность была оценена только в 18 (5,9%) случаях. Употребление алкоголя было выяснено только у 10 (3,3%) больных. Наследственная отягощенность по АГ уточнялась только в 12 (3,9%) случаях.

Среди 207 лиц пожилого и старческого возраста с АГ, имеющих модифицируемые факторы риска, рекомендации по изменению образа жизни давались 154 (74,4%) пациентам, а 53 (26,6%) пациента соответствующих рекомендаций не получили.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ качества медицинскои профилактической помощи CMC больным АГ показал что мероприятия по выявлению АГ, немедикаментозные вмешательства и динамическое наблюдение не соответствуют международным рекомендациям. Мероприятия по выявлению модифицируемых факторов риска и динамическое наблюдение в полном объеме не выполняются Рекомендации, данные CMC во время консультаций, в основном не соответствуют важным принципам консультирования здорового образа жизни.

Подводя итог исследования уровня профессиональной компетенции CMC по проблеме АГ у лиц пожилого и старческого возраста и качества медицинскои профилактической помощи данному контингенту, следует отметить, что полученные результаты демонстрируют недостаточный уровень готовности CMC к работе с больными АГ в соответствии с современными рекомендациями и стандартами.

Для повышения знаний CMC по вопросам ведения АГ у больных пожилого и старческого возраста была организована группа обучения из 30 (-МС на базе Исфаринского медицине кого колледжа.

До и после завершения курса обучения проведено анкетирование с целью выявления влияния обучения на изменения знаний и мотиваций CMC

После обучения количество CMC с положительной мотивацией достигло уровня 76,7±7,7% против 33,3±8,6о/о, (р<0,01). В то же время в результате ооучения 6,7/о (2) CMC с категорически отрицательной мотивацией изменили свою позицию. В результате обучения уменьшилось количество CMC с р<0П0Р5е)ЛеЛеШЮЙ М0ТИВаЦИей почти в 3 Раза (13,3±6,2% против 36,7±8,8%;

Изменение под влиянием обучения уровня знаний медсестер о факторах риска АГ представлено на рис. 4. v р

Рис. 4.

Нзсл едственность Возраст Избыточное потребление соли

ШЯЯШШШЯШ 11,111

Курение

Алкоголь Шттшшшт 56,7% МММ 93,3%

Малоподоижный образ жизни

Избыточная масса тела

Сахарный диабет ШШ ■ 83,3% 76,7%

Сгресс

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

л после обучения «дообучении

Как видно из представленных данных, после обучения наиболее существенно возросло представление CMC о роли в возникновении и прогрессировании АГ возраста (90,0+5,5% против 13,3±6,2%, р<0,001), малоподвижного образа жизни (93,314,5% против 50,0±9,1%, р<0,001), избыточного потребления соли (93,314,5% против 50,019,1%, р<0,001), избыточной массы тела (90,0±5,5% против 56,7±9,0%, р<0,01), алкоголя (56,7+9,0% против 23,3+7,7%, р<0,01), сахарного диабета (83,3+6,8% против 26,718,1%, р<0,0001), и наследственности (83,3+6,8% против 56,719,0%, р<0,05).

Динамика изменений в результате обучения представлений медсестер о перечне необходимого обследования больных пожилого и старческого возраста представлена на рис. 5.

общий анализ кроои общий анализ мочи осмоф г лазного дна ЭКГ

глюкоза крови УЗИ мочек креатииин холес герии флюорография

% 20,0% 40,0% 11 юсле обучения * до обучении

W?

60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

Рис. 5. Динамика изменений в результате обучения представлений медсестер о перечне необходимых обследований больных АГ пожилого и старческого

возраста

Как видно из представленных данных, в результате обучения достоверно изменилось количество CMC, признавших необходимым исследования у

больных пожилого и старческого возраста с АГ уровня холестерина (93,3±4,5% против 20,0±7,3%, р<0,001), креатинина (63,3±8,8% против 13,3+6,2%, р<0,001), глюкозы (93,3+4,5% против 63,3+8,8%, р<0,01), проведения флюорографического исследования грудной клетки (80,±7,3% против 56,7±9,0%, р<0,05), осмотра глазного дна (100 против 83,3+6,8%, р<0,05). '

В результате обучения статистически значимо с 43,3±9,0% до 6,7% (р<0,001) уменьшилось количество CMC,, считающих, что существуют возрастные нормы АД. Так же значимо с 43,3+9,0% до 86,7+6,2% (р<0 001) увеличилось количество CMC, считающих диагностическим критерием изолированной систолической АГ при ДАД 90 мм рт. ст. уровень САД>140 мм рт. ст. "

В результате обучения достоверно с 10,0±5,5% до 96,613,3% (р<0 001) увеличилось количество CMC, признающих необходимость лечения АГ у пациентов старших возрастных групп. Одновременно до 100% выросло количество CMC, правильно информированных о целевом уровне АД у больных пожилого и старческого возраста. Статистически значимо с -0,0±7,3% до 76,7±7,7% (р<0,001) увеличилось количество CMC, признавших необходимость немедикаментозного лечения АГ у больных пожилого возраста. ■,

При анализе результатов обучения CMC оказалось, что достоверно изменилась практика ведения и динамического наблюдения АГ. Стали

риска^О (66^ЛсаМСИКаЦШ° б0ЛЬНЫХ П0 гРУппам сердечно-сосудистого

В результате обучения увеличилась частота назначения CMC немедикаментозной терапии с 13,3+6,2% до 56,7±9,0% (р<0,001). При этом существеннее всего возросло количество рекомендаций по увеличению Ф™ЛК°Й активности (90,0±5,5% против 6,7, р<0,001), ограничению соли <93,3+4,5% против 13,3±6,2%, р<0,001),. соблюдению диеты (96,7±3 3% Т™ 23,3±7,7%, р<0,001), постоянному приему гипотензивных препаратов (96,7+8,8% против 13,3+6,2%, р<0,001), уменьшению массы тела (73 3+8 1% против 6,7%, р<0,001), ограничению алкоголя (36,7+8,8% против 3 3% р<0,01), прекращению курения (36,7±8,8% против 6,7%, р<0,01). ' '

Таким образом, обучение существенно повлияло на уровень знаний CMC по проблеме АГ у больных пожилого и старческого возраста. Изменилось представление CMC о диагностических критериях АГ, принципах обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста Целенаправленное тематическое обучение CMC является реальным инструментом повышения качества работы медсестер по ведению больных пожилого и старческого возраста с АГ в условиях ПМСП. Обучение CMC существенно влияет на реальную практику ведения больных пожилого и старческого возраста с АГ, повышая мотивацию к использованию доказательной сестринской практики при АГ у пожилых, что приводит к увеличению количества больных с достижением целевого значения АД

Нами были сравнены изменения показателей КЖ у 84 больных

~ен„емС^РСЧеСК0Г0 В°ЗРаСТа С АГ' »»И««™ Р-Улярным

Из результатов нашего исследования установлено, что у больных АГ, находящихся под постоянным наблюдением CMC, показатели ЮК в физическом компоненте здоровья улучшились (42,3 против 42,3, р<0,01).

Выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физического функционирования (75,0 против 65,0, р<0,001) и психического компонента здоровья (38,6 против 38,1, р<0,05). Изменения показателей КЖ по шкалам интенсивность боли, социальное функционирование (SF) были недостоверны.

Наиболее значительное улучшение отдельных показателей КЖ отмечено у больных, которые вели "правильный" образ жизни (т.е. повысили уровень своей физической активности, снизили вес тела, не курили).

КЖ практически не изменилось у больных АГ, находящихся в группе сравнения, за исключением статистически значимого ухудшения показателей по шкалам физического функционирования (60,0 против 65,0±2,4, р<0,01) и психического компонента здоровья (36,8 против 37,9, р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что КЖ больных пожилого и старческого возраста с АГ подлежит количественной оценке, и методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. CMC в полной мере могут участвовать в оценке КЖ больных, используя стандартизированную неспецифическую общую шкалу SF-36 до начала гипотензивной терапии и в динамике.

Обучение бальных с АГ пожилого и старческого возраста. Из 64

человек, которым было предложено обучение в школе для больных с АГ, согласились пройти обучение 44 (68,7%), отказались - 20 человек (31,3%). Основными причинами отказа от обучения служили отсутствие свободного времени -7 чел. (35%), неверие в возможности CMC проводить занятия на должном уровне - 3 чел. (15%), не позволяет состояние здоровья - 6 чел. (30%), отсутствие желания посещать занятия - 2 чел. (10%). Остальные 2 больных (10%) не объяснили своего отказа от обучения. В группе обучения отмечено достоверное по сравнению с группой сравнения снижение АД через 12 месяцев от начала обучения.

Обучение больных пожилого и старческого возраста с АГ достоверно повлияло на эффективность лечения, приводя к значимому снижению АД (САД: 147,2±1,4 мм рт. сг, против 154,4 ±1,8 мм рт.ст., р<0,001 и ДАД: 89,0±0,8 против 91,5±0,9 мм. рт, ст. р=0,002). В результате обучения достоверно возросло количество больных пожилого и старческого возраста, информированных о наличии АГ (100% против 75,0+6,5%, р<0,001), в то время когда в группе сравнения отмечался незначительный рост информированности о наличии АГ (72,2+10,6% против 72,2±10,6, р<0,05). Кроме того, после обучения значимо улучщились знания об основных факторах риска АГ (97,5+2,5% против 63,6±7,2%, р<0,001), увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста с АГ, регулярно принимающих гипотензивные препараты (47,5±5,4% против 20,5%, р<0,001). Согласно полученным данным, в результате обучения почти в 2 раза уменьшилось число госпитализаций, связанных с этим заболеванием (12,5% против 20,5%).

Как показало исследование, обучение больных пожилого и старческого возраста приводит , статистически значимому уменьшению числа гипертонических фризов (12,5% против 20,5%), в то время как в группе больных, не проходивших обучения, отмечалось увеличение частоты кризов на3,9%. .

Выявлена роль самоконтроля АД в формировании приверженности к лечению. В' основной группе на 40% увеличилось количество пациентов, регулярно измеряющих АД, которое через год несколько уменьшилось. В контрольной группе не отмечалось достоверного увеличения количества пациентов, проводящих самоконтроль АД (14% и 15% соответственно).

Основная часть пациентов группы сравнения не владела навыками оказания самрпсЬмопщ при внезапном повышении АД (88,6% в основной и 80% в группе сравнения) и самоконтроля АД (81,8% и 80% соответственно). После обучения в ШАГ количество умеющих оказать помощь при внезапном повышении АД и осуществляющих самоконтроль достоверно увеличилось (+68,4% и 61,8% соответственно, при<0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что активное привлечение CMC к обучению повышает эффективность лечения больных А Г, улучшает контроль АД и, что очень важно, повышает КЖ больных пожилого и старческого возраста.

Многими исследованиями доказана эффективность бригадных или мультидисцит11!нарных подходов при ведении больных с АГ по сравнению со стандартной'организацией помощи. В связи с этим представляется важным разработка мультидисциплинарного подхода при ведении больных с АГ пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях (схема 1, приложение 1);'

По результатам проведенного исследования можно рекомендовать следующий разработанный алгоритм ведения больных пожилого и старческого возраста с АГ CMC в амбулаторных условиях (приложение 2).

Подводя итоги проведенного исследования, необходимо отметить, что наиболее значимыми путями повышения эффективности ведения больных пожилого и старческого возраста с АГ, которые могут быть реализованы в первичном звене здравоохранения, являются: более активное участие CMC в ведении больных с АГ пожилого и старческого возраста, а именно во вторичной профилактике АГ, повышение уровня их информированности об АГ, улучшение приверженности к лечению. При этом важным звеном решения данной проблемы является достаточная профессиональная готовность CMC к работе с больными АГ пожилого и старческого возраста, повысить уровень которой можно при помощи образовательных программ.

выводы

1. Частота АГ по обращаемости среди лиц пожилого и старческого возраста в г. Исфаре составляет 35,6%. Частота АГ увеличивается с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин: в пожилом возрасте АГ выявлена в 34,2% случаях, в старческом возрасте в 40,0% случаев.

2. Отмечается рост заболеваемости АГ среди лиц пожилого и старческого возраста по данным Центра здоровья г. Исфары в 2012 г. по сравнению с предыдущими годами (2010-2011), отмечаются низкие показатели первичной заболеваемости АГ, характеризующие низкое качество раннего выявления заболевания.

3. Снижение КЖ с учетом медико-социальных проблем с возрастом наблюдается по всем доменам у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ. Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического состояния у больных старческого возраста по сравнению с пожилыми пациентами.

4. Имеются большие различия в осведомленности больных пожилого и старческого возраста об АГ и в приверженности к мероприятиям по изменению факторов риска, адекватному самоконтролю АД. Более низкая информированность и приверженность отмечена среди лиц старческого возраста с низким уровнем образования. Несмотря на наличие высокого и очень высокого риска развития ССО, регулярно лечатся лишь 11,9% больных с АГ в амбулаторных условиях.

5. Обучение CMC повышает эффективность ведения больных пожилого и старческого возраста АГ. После обучения 64% CMC стали использовать стратификацию больных по группам сердечно-сосудистого риска, увеличилась частота назначения немедикаментозной терапии с 12,5 до 56,3%, улучшились показатели КЖ больных, находящихся под динамическим наблюдением CMC.

6. Обучение больных пожилого и старческого возраста с АГ семейными медицинскими сестрами приводит к повышению эффективности вторичной профилактики, лечения и улучшения контроля заболевания посредством повышения информированности и приверженности к лечению больных АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения эффективной вторичной профилактики АГ у лиц пожилого и старческого возраста необходимо активное и всестороннее участие CMC, как наиболее значимого потенциала оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

2. Предложенный алгоритм ведения больных с АГ пожилого и старческого возраста семейными медсестрами, включающий мониторирование АД, выявления модифицируемых факторов риска, оценку КЖ и приверженности к лечению, позволяет выделить группы больных ножйлого и старческого возраста, нуждающихся в дифференцированном наблюдении и лечении.

3. Для эффективного ведения больных пожилого и старческого возраста с АГ в амбулаторных условиях требуется целенаправленная подготовка CMC по проблеме АГ у пациентов старших возрастных групп.

4. CMC следует широко использовать методы группового и индивидуального Обучения пациентов пожилого и старческого возраста для профилактики АГ, что способствует повышению информированности и приверженности к лечению больных АГ.

5. Разработанная информационная система АСОРАГ позволяет повысить точность оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных условиях у больных с АГ пожилого и старческого возраста.

Схема I

Мультидисцншшнарный подход к вторичной профилактике АГ среди лиц пожилою и старческого возраста в учреждениях ПМСП

Пациент С АГ

• Обследование больного

• Оценка факторов риска

• Дифдиашостика АГ

• Назначение медикаментозного и

немедикаментозного лечения

• Коррекция лечения в динамике

• Направление на госпитализацию

• Диспансерное наблюдение

•Самоконтроль уровня АД

• Изменение образа жизни

• Участие на занятиях школы АГ

• Умение иказать себе помощь при подъеме АД

• Своевременный визит к семейному врачу

• Регулярный прием гипотензивных препаратов

тг

тг

смс

• Наблюдение за:

о динамикой состояния больного; о соблюдением им диеты и режима; О правильностью приема лекарств.

• Информирование семейных врачей о результатах наблюдения

• Участие в работе школы АГ

• Обучение оказанию помощи при подъеме АД

I • Обучение здоровому образу жизни

• Выявление факторов риска

• Оценка приверженности к лечению

• Оказание доврачебной помощи ___

Фармацевт

• Информирование о побочных действиях лекарств

• Советы но правильному хранению лекарсгв

• Советы но правильному приему гипотензивных препаратов

• Помощь в титровании лекарств

• Информирование врачей о новых лекарствах

I--)

3

á5

ti

g-

Si

I

«f

а ' о ¡J ж ^

II

ч

I s¿

-•5 A с

V 1

S iä

S â

■a S

a

я

i-я

- а |1 а

л

ï

II 14

з

~з

3

s-

S3 V

з .3

sa

а » s

S s f

" S î § <

г

Е.

S3 £ s

¡I

я "3 з 8 § ä € S <j -е-

о S

3 s S 3

M £

S a

s

о

с, *

э С с

2 a S

и

и л S

n 5 3

с 2 а и

с!

Г t

T T*"* T

g

I if

Es 5 я й ■

IV

s

à 8" ï a fc

« s a sis iL

= s< ä - S

5 s 2 S.

S

0

1 ^

3

j?

S

&

S? Si

£

X S'-

•S

& и

SI

§1 S 5 IS 5 a.

T"

3 à

i g

S 1 il

S

- я s g ï'^Ss

a rl 'j a: ll|l If a

srl Э £81

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сафохонов Д.Т. Основные направления работы семейной медицинской сестры / Д.Т. Сафохонов, X. Икромова, Г. Таваккалова //Матер. 57-й годичной научно-пракгич. конф. с международным участием, посвящ. 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе, 2009. -С.130-131.

2. Мирзокалонова М.Д. Объем и характер медицинской помощи, оказываемой семейными медицинскими сестрами./ М.Д. Мирзокалонова, Д.Т.Сафохонов, Э.Т.Таджибаев// Матер. 57-й Годичной научно-практич. конф. с международным участием, посвящ. 70-летию образования ТГМУ им. Абугли ибниСино. Душанбе, 2009.-С. 102-103. ■

3. Сафохонов Д.Т. Автоматизированная система оценки риска артериальной гипертонии в деятельности доврачебного кабинета , городского центра здоровья. /Д. Сафохонов, Д. Кадырова//' Матер,: научн.-практич. конф. с международным участием «Кардиоваскулярная .профилактика и реабилитация -2013». М., 2009. - С. 58. , , , , . . м : •

4. Сафохонов Д.Т. Оценка качества консультирования медицинскими сестрами пожилых больных с артериальной-гипертонией:/ .ДЛГ/| Сафохонов // Паёми Сино (Вестник Авиценны). - 2013;!- №3и- С.86-90. - : -^•„п,...

5. Обидов М.М. Факторы риска сердечно-сосудистых- осложнений у больных артериальной гипертонией в зависимости от возраста и пола / М.М. Обидов, Д.Т.Сафохонов.// Сборник научных статей 61-^ой. годичной научно-практич. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. Душанбе, 2013.-С. 243-245. '

6. Эффективные подходы к организации медикаментозного лечения больных с АГ в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача /Д.А. Кадырова, М.Г. Гафоров, Д.Т. Сафохонов, Ф.С. Ганиева/ Сборник научных статей 61-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. Душанбе, 2013. -С. 206-207.

7. Сафохонов Д.Т. Пищевое поведение больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста/ Д.Т. Сафохонов, Х.У. Файзуллоев, М.М.Обидов //Матер. Республиканской научно-практической конференции на тему «Современные аспекты контроля и профилактики ишемической болезни сердца в республике Таджикистан». Душанбе, 2013. -С.87-89.

8. Сафохонов Д.Т. Роль среднего медицинского персонала первичного звена в ведении пациешх^в с артериальной гипертонией/Д.Т. Сафохонов// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2013. №8. -С. 15-21.

9. Кадырова Д.А. Особенности течения артериальной гипертонии у женщин среднего и пожилого возраста/ Д.А. Кадырова, Д.Т. Сафохонов, Г.А. Эшонкулова, Ф.С. Ганиева // Здравоохранение Таджикистана. - 2014. -№1. -С.73-76.

10. Кадырова Д.А. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией: важность роли семейных медсестер/ Д.А. Кадырова, Д.Т. Сафохонов, Г.А. Эшонкулова, Ф.С. Ганиева // Матер. Всероссийской научно-практич. конф. с международным участием, посвященной 90-летию каф. обществ, здоровья и здравоохр. СевероЗападного ГМУ им. И.И.Мечникова, - СПБ.,2014. - С. 156-160.

11. Кадырова Д.А. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией/Д.А. Кадырова, Д.Т. Сафохонов, Ф.С. Ганиева, Г.А. Эшанкулова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск) -2014. №3.-С.58-61.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

1ШСП - первичная медико-санитарная помощь

САД - систолическое артериальное давление

СВ - семейный врач

CMC - семейная медицинская сестра

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

ШАГ - школа артериальной гипертонии

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 2.06.2014 г. Формат 60x84 '/ . Гарнитура Литературная. Объем 1,5 п. л. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №03/14.

Издательство «Истсъдод». 734025, г. Душанбе, проспект Рудакп, 36. Тел.: 221-95-43. E-mail: istedod2010@mail.ru