Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Анализ факторов роста обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Инга Викторовна

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РОСТА ОБРАЩАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА СТАНЦИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

~ 3 ИЮН 2010

Смоленск-2010

004604716

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Пунин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук доцент Михалик Дмитрий Степанович

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2010 г.

Защита состоится

часов на заседании

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертония продолжает оставаться заболеванием, имеющим исключительно высокое клиническое и социальное значение не только в структуре патологии органов сердечно-сосудистой системы, но и в целом в клинике внутренних болезней. Данное обстоятельство обусловлено широким распространением артериальной гипертензии, проградиентным клиническим течением заболевания, которое приводит к большому количеству трудопо-терь, ннвалидизацин и дисквалификации больных преимущественно трудоспособного возраста (Шалыюва С.А., 2006; Чазова И.Е., 2006; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007).

Последние годы на рынке используются достаточно эффективные лекарственные средства, доказавшие свое положительное влияние на качество и продолжительность жизни, снижающие частоту осложнений, смягчающие клинические проявления АГ (Чазов Е.И., 2007). Вместе с тем в клинической практике не всегда удается в полной степени воспроизвести эти положительные эффекты у конкретного больного. Более того, несмотря на динамику фармацевтического рынка в сторону безопасных лекарственных средств, увеличение объема их потребления, в публикациях имеются указания на рост числа гипертоников, обращающихся за неотложной медицинской помощью (Терещенко С.Н., 2004; Голиков А.П., 2004; Вертким АЛ., 2006; Кобалава Ж.Д., 2007). Существующие противоречия между результатами международных исследований (ACCES, ALLHAT, ASCOT, LIFE, STOP-Hypertension 2 и др.) и реальной клинической практикой требуют проведения глубокого анализа и выявления причин дисбаланса между широким применением современных лекарственных препаратов и недостаточным их клиническим эффектом.

В литературе уделяется достаточно внимания изучению факторов, влияющих на уровень артериального давления (Абраменкова Н.Ю., 2002; Дедов И.И., Бугрова С.А., 2004; Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., 2005; Bhatt D.L., Steg P.G. et al, 2006). Вместе с тем причины кризового течения артериальной гипертонии у больных, получающих антигипертензивную терапию, изучены недостаточно (Голиков А.П., 2004; Терещенко С.Н., 2004; Верткин А.Л., 2006). Несомненно, одной из причин отсутствия адекватного контроля артериального давления на амбулаторном этапе является плохая приверженность больных к антигипертензивной терапии (Гуревич К.Т., 2003; Шальнова С. А., Деев А.Д. и др., 2006; Хозяинова НЛО., 2006; Kyngas H., Lahdenpera Т., 2005). В то же время исследований по изучению факторов, влияющих на комп-лаентность у гипертоников, обращающихся на ССМП, не проводилось.

Другой причиной создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за больными артериальной гипертонией (Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова НЛО., 2006; Оганов Р.Г., Галкин В.А. и др., 2006; Полятыкина Т.С., Александров М.В. и др., 2006; Жаркова Л.П., Козлова Л.В., 2007). Нередко пациентам назначается не-

корректная антигипертензивная терапия малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (Кобалава Ж.Д., 2007; Ощепкова Е.В., 2008).

Таким образом, изучение факторов, влияющих на достижение контроля артериального давления и способствующих росту неотложных ситуаций у больных артериальной гипертонией, является одной из актуальных проблем современной кардиологии.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных артериальной гипертонией, обращающихся за неотложной помощью, путем выявления факторов, влияющих на достижение контроля артериального давления и способствующих росту обращаемости на станцию скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить обращаемость больных артериальной гипертонией за неотложной медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи в г. Смоленске с 1996 по 2006 год;

2. Изучить структуру антигипертензивной терапии у больных на терапевтических участках поликлиник города с 1996 по 2006 год;

3. Выявить значимые факторы, влияющие на частоту обращений больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

4. Изучить факторы, влияющие на приверженность к антигипертензивной терапии больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи;

5. Оценить психологический статус и качество жизни амбулаторных больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- проведен анализ обращаемости больных артериальной гипертонией в г. Смоленске за неотложной медицинской помощью относительно динамики структуры антигипертензивной терапии с 1996 по 2006 год. Составлена «карта» обращаемости больных на станцию скорой медицинской помощи по врачебным участкам;

- установлено, что структура антигипертензивной терапии и тактика подбора доз препаратов у больных артериальной гипертонией с разной частотой развития неотложных ситуаций имеет территориальные различия;

- доказано, что расширение диапазона применяемых доз (3-адренобло-каторов и антагонистов кальция позволяет снизить частоту развития неотложных ситуаций у больных артериальной гипертонией;

- установлено, что группу повышенного риска по обращаемости на станцию скорой медицинской помощи составляют лица в возрасте 18-44 и старше 74 лет;

- отмечено, что наличие у больного артериальной гипертонией таких факторов, утяжеляющих течение, как отягощенная наследственность но гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, ожирение, стаж заболевания до 6 лет, увеличивают частоту обращений за экстренной медицинской помощью;

- показано, что наличие рекомендаций врача о режиме приема препаратов, необходимости постоянного длительного лечения, тактике самостоятельного купирования гипертонического криза; предупреждение о возможных побочных эффектах терапии, стаж гипертонии более 10 лет, льготный лекарственный отпуск повышают приверженность к антигипсртензивной терапии у больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи;

- прослежено влияние психологического состояния больного артериальной гипертонией, обращающегося за неотложной помощью, на уровень качества жизни: наличие у пациента тревожности или депрессии способствовало ухудшению показателей качества жизни.

Практическая значимость работы

- Создан регистр больных артериальной гипертонией с гипертоническими кризами по г. Смоленску, в который включено 6464 пациентов. Больные ранжированы по частоте обращений и территориальной принадлежности. Выделение группы больных в возрасте 18-44 и старше 74 лет в качестве категории повышенного риска по обращению на станцию скорой медицинской помощи позволит СЕюевременно проводить профилактическую работу на амбулаторном этапе;

- Использование врачебного алгоритма в виде объяснения необходимости постоянной длительной антигипертензивной терапии, режима приема антигипертензивных препаратов; предупреждения о возможных побочных эффектах лекарственных средств и тактике действий в подобных ситуациях; объяснения тактики самостоятельного купирования гипертонического криза; применения более широкого диапазона доз [5-адрсноблокаторов и антагонистов кальция; ограничения применения коротко действующих форм нифеди-пина для постоянной длительной терапии, позволяет повысить приверженность к антигипертензивной терапии, усилить профилактическую работу в поликлиниках и, как результат, уменьшить обращаемость больных гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

- Отсутствие рекомендаций по антигипертензивной терапии на приеме у врача, низкая осведомленность больного о гипертонии и ее факторах риска, стаж гипертонии до 6 лет, приобретение препаратов за полную стоимость, улучшение самочувствия снижает приверженность к лечению и увеличивает частоту обращений на станцию скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие эффективной диспансерной работы на амбулаторном этапе по своевременному выявлению и наблюдению за больными с факторами, утяжеляющими течение гипертонии (отягощенная наследственность по гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела), низкий уровень санитарно-просветительской работы врачей и неадекватный индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов способствуют росту обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

2. Территориальные особенности обращения больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи имеют прямую взаимосвязь с существующими различиями в осведомленности и комплаентности больных и особенностями врачебной тактики на терапевтических участках в г. Смоленске;

3. Применение врачом алгоритма по снижению обращаемости больных гипертонией на станцию скорой медицинской помощи, повышению приверженности к антигипертензивной терапии, усилению профилактической работы в поликлиниках позволяет улучшить результаты лечения и реабилитации больных артериальной гипертонией.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе кардиологического отделения МЛПУ «Клиническая больница №1», практических врачей-терапевтов и кардиологов поликлиник г. Смоленска. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Научные результаты исследования доложены на первой международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007 г.), IV Международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения артериальной ги-пертензии» (г. Витебск, 2007 г.), конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2008 г.), XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов (Смоленск, 2008 г.), проблемной комиссии по терапии (2007, 2008, 2009 г.г.), межкафедральной конференции ГОУ ВПО СГМА (2009 г.).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 ри-

сунком, содержит 17 таблиц. Список литературы включает 229 работ, из них 146 отечественных и 83 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования, использованные в работе Работа выполнена в 2006 - 2009 г.г. в клинике факультетской терапии (заведующий - профессор A.A. Пунин) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н. И.В. Отвагин) на базе данных МЛПУ «Станция скорой медицинской помощи» г. Смоленска, городских поликлиник г. Смоленска и кардиологического отделения МЛПУ «Клиническая больница №1»(главный врач - А.Н. Толкачев).

Структура обращаемости больных артериальной гипертонией за медицинской помощью изучена по материалам 199091 регистрационных карт вызовов бригады скорой медицинской помощи с 1996 по 2006 год. Анализ фармакотерапии за период с 1996 по 2006 год проведен по данным 338 амбулаторных карт. Сравнительный анализ особенностей фармакотерапии в сопоставлении с обращаемостью больных на станцию скорой медицинской помощи проведен по данным 235 амбулаторных карт МЛПУ «Поликлиника № 7» по 20 амбулаторным участкам.

Больным артериальной гипертонией с различной частотой развития неотложных ситуаций (п=103) проведено клиническое (жалобы, анамнез, индекс массы тела) и лабораторно-инструментальное обследование (гликемия, липидный спектр, УЗИ сердца, УЗИ магистральных артерий головы). Критерием включения пациента в исследование являлось наличие эссенциальной артериальной гипертонии, обращение на станцию скорой медицинской помощи от 2 раз/год и чаще, информированное согласие пациента. Контрольную группу составили больные эссенциальной артериальной гипертонией, у которых отсутствовали обращения за экстренной медицинской помощью либо частота вызовов бригады скорой медицинской помощи составляла реже 2 раз/год. У данных больных оценивались: комплаентность, эффективность и переносимость антигипертензивной терапии с точки зрения самих пациентов, затраты на лечение («ПИФАГОР», Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002). Также изучались качество жизни (SF-36) и психологический статус («Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности», «Шкапа депрессии», «Методика Т и Д»),

При статистической обработке полученных результатов в анализируемых выборках применялись непараметрические методы статистического анализа: метод Краскела-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксо-на и точный критерий Фишера. При проведении корреляционного анализа выборочных данных с нормальным законом распределения использовался коэффициент Пирсона; при ненормальном распределении применялся коэффициент Спирмана. Использовались следующие уровни значимости различий: р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001

Результаты исследования и их обсуждение По результатам выполненных исследований отмечен высокий удельный вес артериальной гипертонии в структуре обращений населения города на станцию скорой медицинской помощи за период с 1996 по 2006 год (рис.1). Так, в 2006 году количество выездов бригады скорой медицинской помощи к больным в связи с ухудшением состояния по гипертонии составило 20590 случаев, что на 71% выше по сравнению с показателями 1996 года (13702 случаев). Обращаемость больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи имела территориальные различия.

Немаловажное значение в структуре гипертонической болезни имеет проблема гипертонических кризов, доля которых в большинстве регионов РФ колеблется от 7 до 25% и имеет тенденцию к увеличению. По нашим данным доля обращений больных гипертонией по поводу кризов на станцию скорой медицинской помощи возросла в 2,4 раза к 2006 году и составила 39,2% по сравнению показателями 2003 года (16,3%).

0,029

0,027 --

з 0,017

0,015

-т-(-1-1-1-Г-(-(-г-

19961997] 998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Год

Рис.1. Динамика вызовов скорой медицинской помощи больными артериальной гипертонией за 1996-2006г.г. в г. Смоленске

Наоборот, структура антигипертензивной терапии, как показывают литературные данные, изменяется в течение аналогичного периода времени в сторону более безопасных и эффективных лекарственных препаратов. Так, за период с 1996 по 2006 год произошло увеличение доли ингибиторов АПФ с 8,3 до 89,8%; диуретиков с 33,3 до 89,8%; Р-адреноблокаторов с 50,0 до 75,0%; антагонистов кальция с 25,0 до 52,3%; при снижении доли препаратов центрального действия с 83,3 до 26,1%.

Полученные нами данные по структуре терапии отражали общероссийскую тенденцию. Так, к 2004 году в структуре антигипертензивной терапии преобладало назначение ингибиторов АПФ (70%) и диуретиков (45,9%) в сравнении с [3-адреноблокаторами (26,5%). В то же время обращает внимание более низкие показатели применения антагонистов кальция (17%). Частота назначений прочих препаратов, в том числе и препаратов раувольфии, достигла 30,7%.

Вероятно, недостаточный опыт работы врачей с новыми группами препаратов либо отсутствие информации о препаратах является одной из причин дисбаланса между положительной динамикой фармацевтического рынка и отсутствием адекватного контроля артериального давления в РФ. На это указывают выявленные значимые территориальные различия в режимах антигипертензивной терапии (рис.2). Например, в нашем исследовании по итогам 2006 года различия в назначениях ингибиторов АПФ в разных поликлиниках варьировали в диапазоне от 76,5% до 98,2%; диуретиков - 87,5-98,9%; р-ад-реноблокаторов - 53,8-92,0%; антагонистов кальция - 34,8-76,9%; препаратов центрального действия - 0-41,2%. Подобным образом различалась тактика врачей на амбулаторных участках в рамках одного МЛПУ.

[ □ ¡V ль и и-апф я лк ад ипцд ]

Рис. 2, Структура антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе в 2006 году

Нами было выявлено, что у лиц, редко обращающихся на станцию скорой медицинской помощи, ингибиторы АПФ, диуретики и (3-адреноблокато-ры присутствовали в структуре антигипертензивной терапии одинаково часто, что обеспечивало лучший контроль артериального давления. Наоборот.

пациентам, часто вызывающим скорую медицинскую помощь, врач назначал преимущественно ингибиторы АПФ и диуретики, тогда как доля назначений p-адреноблокаторов была значимо меньше. Однако можно предположить, что более редкое назначение препаратов класса (3-адреноблокаторов данным пациентам было обосновано более частым присутствием у них гипергликемии и сахарного диабета.

Также обращает на себя внимание более частое применение антагонистов кальция у больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи, в сравнении с теми, у кого неотложных ситуаций за последнее время не отмечалось. Полученные данные могут быть следствием тактики врача: усиление терапии за счет добавления нового класса препаратов у больного с трудно контролируемой гипертонией. С другой стороны это может свидетельствовать о том, что антагонисты кальция в нашем исследовании в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы, способствовали достижению контроля артериального давления, возможно за счет применения более низких доз данного класса препаратов.

Выявленные нами территориальные особенности антигипертензивной терапии показывают, что, несмотря на существование единых рекомендаций по лечению артериальной гипертонии, на практике не все врачи следуют им в полной мере. Эти данные подтверждают и литературные источники. Например, по результатам исследования ПИФАГОР (2002г.) было показано, что несмотря на рекомендации тех лет (JNC VI, 1997; WIIO/ISH Guidelines Subcommittee, 1999; ВНОК 2001) о необходимости использования диуретиков и Р-дреноблокаторов в качестве средств первого ряда терапии, ингибиторы АПФ использовались врачами гораздо чаще. Доля ингибиторов АПФ составила 32%, Р-адреноблокаторов - 27%, диуретиков - 22%, антагонистов кальция - 15%, препаратов с центральным механизмом действия - 1,5%.

Таким образом, прослеживается зависимость обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи от частных особенностей фармакотерапевтических режимов на отдельных поликлинических участках. Поэтому, несмотря на существование большого количества инструментов профилактики и лечения гипертонии, в клинической практике осуществлять контроль артериального давления у конкретного больного не всегда удается. Как результат растет обращаемость данной категории больных за неотложной медицинской помощью.

Другой причиной роста обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи, вероятно, является количество, кратность и схема назначения больному лекарственных препаратов врачом. Исследования последних лет свидетельствуют, что у большинства больных артериальной гипертонией фармакотерапия с использованием одного ан-тигипертензивного средства не обеспечивает достижение целевого уровня артериального давления (SHEP, MAPHY, ALLHAT, STOP-Hypertension, INVEST, LIFE). По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, на монотерапию «ответа-

ли» только 33% больных артериальной гипертонией, 22% - потребовалось назначение 2 препаратов, 25% - 3 препарата, 10% - 4 препарата. Эти данные объясняются тем, что, несмотря на одинаковую эффективность всех основных классов антигипертензивных препаратов в отношении профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) и уменьшения летальности, ни один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения артериального давления.

Наше исследование показало, что за период с 1996 по 2006 год произошло значимое снижение числа пациентов на монотерапии в 10,2 раз и увеличение доли комбинированной терапии ( >2 препарата) соответственно. В то же время обращает внимание, что больным, которые обращались на станцию скорой медицинской помощи, назначалось большее количество препаратов (3,0 (2,0; 3,0)) в сравнении с теми пациентами, которые не отмечали неотложных ситуаций (2,0 (2,0; 3,0)). Выявлена высокая положительная корреляционная связь между ростом частоты назначений 3 препаратов и увеличением неотложных ситуаций у больных артериальной гипертонией и высокая отрицательная корреляционная связь между ростом обращаемости больных на станцию скорой медицинской помощи и снижением доли монотерапии.

Данную ситуацию можно объяснить попыткой врача добиться снижения уровня артериального давления у больного с неконтролируемым течением артериальной гипертонии путем назначения нового лекарственного средства, не реализовав потенциал ранее назначенных препаратов, так как дозы назначаемых антигипертензивных средств нередко ниже рекомендуемых. С другой стороны избыточное количество препаратов могло способствовать снижению комплаентности больного к лечению и, как следствие, увеличению частоты обращений на станцию скорой медицинской помощи. Об этом свидетельствуют полученные нами данные: количество комплаентных больных в нашем исследовании составило 68,9%, каждый пятый пациент (20,4%) принимал лекарственную терапию в режиме «по требованию», а 17,5% опрошенных принимали меньшее количество лекарственных препаратов, чем им было рекомендовано врачом в течение года.

Действительно, ряд авторов (Wilson D.K., 2000; Waeber В., Burnner М., 2001) указывают на существование обратной зависимости между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью больного. Так, согласно литературе, при однократном приеме антигипертензивного препарата предписанный режим соблюдают - 78,2% пациентов, двукратном - 76,6%, трехкратном - 69,3%, четырехкратном -59% пациентов. Таким образом, чем меньше лекарственных средств и чем реже больной их принимает, тем выше приверженность больного к лечению.

Одним из путей повышения комплаенса в данной ситуации может быть переход на прием фиксированных лекарственных форм, что особенно актуально в связи с необходимостью пожизненной терапии. Однако, несмотря на высокую долю комбинированной терапии ( >2 препарата; 93,2%) в структуре

антигипертензивного печения обследованных нами больных отмечается низкая частота применения фиксированных комбинаций лекарственных средств - 16%.

В литературных источниках приводятся данные о влиянии на комплаенс больных гипертонией уровня образования и финансового дохода. Так, приверженность к антигипертензивной терапии максимальна у лиц с высшим образованием. Однако в проведенном нами исследовании значимого влияния данных факторов на приверженность к лечению больных артериальной гипертонией, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи, не выявлено. Аналогичным образом не влияли на уровень комплаентности и встречавшиеся у каждого второго больного побочные эффекты антигипертензивной терапии. В то же время, согласно литературным данным, одной из ключевых причин снижения приверженности к лечению являются нежелательные явления, провоцируемые приемом антигипертензивных препаратов. Однако расхождение между нашими данными и данными литературы можно объяснить разными выборками пациентов. В имеющихся литературных источниках влияние непереносимости антигипертензивной терапии на компла-ентность изучалось в общей популяции больных артериальной гипертонией, в ряде случаев возраст больных не превышал 45 лет, тогда как в наше исследование были включены пациенты, обращающиеся на ССМП, средний возраст которых составил 62,8±0,98 года.

В то же время на уровень приверженности существенным образом влияло качество амбулаторной помощи. Нами было выявлено, что получение у врача рекомендаций о режиме приема препаратов повышало приверженность обследуемых больных в 1,8 раз, о тактике купирования ГК - в 1,3 раза; предупреждение о возможных побочных эффектах терапии - в 1,9 раз. Приверженным больным на приеме у врача чаще давались различные рекомендации в отношении антигипертензивной терапии, тогда как неприверженным больным рекомендации подобного рода давались значительно реже либо их не давали вообще. Возможно, с этим связана более низкая (в 1,9 раз) субъективная оценка эффективности оказываемой амбулаторной помощи некомпла-ентными больными в сравнении с комплаентными пациентами. Более того, комплаентные больные показали в 3,3 раза большую мотивацию для обращения к врачу с целью коррекции проводимого лечения ив 1,4 раза-для получения рекомендаций по артериальной гипертонии.

Нами было отмечено, что повышению приверженности к антигипертензивной терапии у больных с разной частотой обращения на станцию скорой медицинской помощи способствовали: стаж гипертонии более 10 лет (в 1,6 раз); наличие врачебных рекомендаций о режиме приема препаратов (в 1,8 раз) и тактике купирования гипертонического криза (в 1,3 раза); предупреждение о возможных побочных эффектах терапии (в 1,9 раз); льготный лекарственный отпуск (в 1,6 раз). Наоборот, снижали приверженность к дальнейшему лечению: улучшение самочувствия в 1,2 раза, стаж гипертонии до 6 лет - в 2,2 раза, низкая осведомленность больного о своей болезни и ее факторах

риска - в 2,5 раза, отсутствие рекомендаций по антигипертензивной терапии на приеме у врача - в 4,5 раза, приобретение препаратов за полную стоимость - в 1,4 раза. Неприверженные к лечению пациенты с целью купирования гипертонического криза в 2 раза чаще применяли препарат, не входящий в стандарты оказания медицинской помощи, а также в 3,9 раз чаще считали, что лекарственную терапию достаточно проводить до нормализации артериального давления.

Дальнейший анализ причин роста обращаемости больных артериальной гипертонии на станцию скорой медицинской помощи показал, что более частое обращение за неотложной медицинской помощью было ассоциировано с отягощенной наследственностью (в 1,3 раза чаще), гипергликемией (в 1,8 раз чаще), сахарным диабетом (в 2,3 раза чаще). Также выявлены более высокие средние показатели диастолического артериального давления (на 11%) у пациентов с избыточным весом по сравнению с гипертониками нормальной массы тела. Наличие у больных гипертонией ожирения сопровождалось повышением уровня систолического и диастолического артериального давления на 11,7% и 11% соответственно в сравнении с лицами с нормальным весом.

Известно, что наличие у больного гипертонической болезнью таких факторов риска, как мужской пол, возраст, избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, дислипидемия, повышает риск развития сердечнососудистых осложнений. Например, сочетание гипертонии с дислипидемией ухудшает контроль артериального давления и увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в 3 раза. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом 2 типа встречается в 2 раза чаще, чем у лиц без сахарного диабета. В то же время в нашем исследовании влияния других факторов риска (курение, алкоголь, гиперлипидемия) на степень повышения артериального давления не отмечено.

Нами была выявлена тенденция к более частому обращению на станцию скорой медицинской помощи больных, длительность гипертонии у которых превышала 10 лет. Согласно литературным данным, длительное прогрессирующее течение артериальной гипертонии приводит к поражению органов-мишеней, что проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка, атеросклерозом, церебральными нарушениями и хронической почечной недостаточностью. Причем каждое из этих поражений органов-мишеней может развиваться самостоятельно, независимо от повышения артериального давления. Проведенное нами исследование выявило у 72,6% больных атеросклероз сонных артерий. Из них в 20,3% случаев определялось стенозирующее атеро-склеротическое поражение сосудистой стенки артерий, что рассматривается как маркер возможного нарушения резерва церебральной гемодинамики и риск развития ОНМК в ближайшем будущем. При этом у каждого второго больного такой стеноз был гемодинамически значимым и достигал 55-70%. Однако выраженность атеросклеротического поражения сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией с разной частотой развития неотложных

ситуаций значимо не отличалась. Аналогичным образом уровни общего холестерина и р-липбпротеидов сыворотки крови превышали нормальные показатели и не различались у больных с разной частотой обращений за экстренной медицинской помощью.

Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка являются одними из частых маркеров артериальной гипертонии (Чазова И. Е. и соавт., 2002; Преображенский Д. В. и соавт, 2003; Биаиег В. Е. е! а1, 1994). Проведенное нами ультразвуковое обследование сердца выявило значительную распространенность диастолической дисфункции левого желудочка в обследованной группе больных независимо от стажа и характера течения артериальной гипертонии - 93,8%. Исследование состояния левых камер сердца показало, что у большинства пациентов имели место дилатация левого предсердия и гипертрофия миокарда левого желудочка: 84 и 93% соответственно. Выявленные у 11% больных дилатация ЛЖ и у 32% ~ снижение глобальной сократительной способности ЛЖ менее 55% были ассоциированы с ИБС у данных больных. Нами зарегистрировано, что у большинства пациентов к моменту госпитализации уже развились изменения соответствующие III стадии гипертонического сердца - 71,6%. В меньшем количестве случаев зарегистрированы первая стадия - 9,9%, II - 2,4% и IV - 9,9%. У 6,2% пациентов эхокардиографические признаки гипертонического сердца отсутствовали. Однако взаимосвязи между гипертоническим ремоделированием сердца и частотой развития кризовых ситуаций у обследуемого контингента не выявлено.

В свою очередь эффективная антигипертензивная терапия может предупреждать или вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. При этом отмечено, что все препараты при длительном применении вызывают ее регрессию, но с разной скоростью. Наиболее быстро уменьшение гипертрофии левого желудочка происходит при приеме ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция. Остальные антигипертензивные препараты осуществляют регрессию гипертрофии левого желудочка в меньшей степени.

Однако нами были выявлены значительные изменения в сердце у обследуемых больных, несмотря на высокий удельный вес ингибиторов АПФ в структуре антигипертензивной терапии (89,8%). Полученные результаты, возможно, связаны с тем, что при длительном применении ингибиторов АПФ наблюдается феномен постепенного «ускользания» эффекта, когда со временем угнетение ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) компенсируется другими механизмами синтеза ангиотензина II, и уровень ангиотензина II в плазме повышается, несмотря на угнетение АПФ. Следствием данного феномена является дальнейшее ремоделирование сердца и сосудов на фоне приема данного класса препаратов.

С другой стороны сохраняется низкая выявляемость больных артериальной гипертонией на амбулаторном этапе. Более половины населения даже не знают о повышении у них артериального давления и, следовательно, не за-

нимаются профилактикой, не получают адекватного медикаментозного лечения (Чазов И.Е., 2007). Данное обстоятельство связано с отсутствием эффективной профилактики артериальной гипертонии на амбулаторном этапе (Ми-лягин В.А., Милягина И.В., 1999; Жаркова Л.П., Козлова Л.В., 2007). Вероятно, следствием недостаточной профилактической работы врачей в отношении лиц с указанием на повышение артериального давления в детском возрасте, является рост обращаемости на станцию скорой медицинской помощи в нашем регионе гипертоников в возрасте от 18 до 44 лет (в 3,5 раза) за последние одиннадцать лет. Данное обстоятельство может быть косвенно связано с увеличением выездов бригад скорой медицинской помощи к лицам, не состоящим на амбулаторном учете по гипертонии (49,3±0,14 лет), в 3,3 раза за аналогичный период времени.

С другой стороны, как показало проведенное в 2006 году исследование РЕЛИФ, на поликлиническом этапе имеет место недостаточный уровень знаний участковых врачей и врачей обшей практики о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их критериях. Результаты данного исследования являются актуальными, поскольку в нем участвовали врачи 20 городов РФ, в том числе и г. Смоленска. Согласно полученным результатам, большинство врачей (94,4%) считают, что именно участковый врач или врач обшей практики, должен быть основным источником медицинской информации для пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было отмечено, что большинство врачей связывали неблагоприятную ситуацию в нашей стране с заболеваемостью и смертностью от данной патологии с факторами социального характера - низкой культурой здоровья и здорового образа жизни (92,2%), большими эмоциональными перегрузками людей (86,1%), а также низкой приверженностью к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (62,2%). Тогда как менее '/з врачей объясняли высокую заболеваемость и смертность низким уровнем профилактической работы в поликлинике (29%) и недостаточной компетентностью врачей первичного звена здравоохранения (15,5%).

Таким образом, очевидно, что еще одной причиной роста обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи наряду с неадекватной фармакотерапией могут являться неудовлетворительные результаты профилактики гипертонии на амбулаторном этапе (Ми-лягин В.А., Хозяинова Н.Ю., 2006). Об этом свидетельствуют и многочисленные опросы, проводимые среди больных гипертонической болезнью, которые демонстрируют незнание пациентами нормальных цифр артериального давления, плохое владение навыками самоконтроля, непонимание опасности повышенного артериального давления и необходимости постоянной терапии заболевания. При этом согласно исследованию РЕЛИФ, почти каждый второй больной артериальной гипертонией желает получить дополнительную медицинскую информацию, консультации и рекомендации врачей по ряду факторов риска. В проведенном нами исследовании также выявлена низкая осведомленность пациентов о своем заболевании, факторах риска, осложне-

ниях гипертонии и методах купирования гипертонического криза. Например, о факторах риска развития не знают 68% больных, не осведомлены об осложнениях гипертонии - 36% пациентов, а 27,2% больных все еще считают, что артериальную гипертонию можно лечить курсами или до нормализации артериального давления. О фармакологических способах купирования гипертонического криза осведомлены 93,3% больных. При этом 83,5% из них в экстренной ситуации примут лекарственное средство дпя снижения артериального давления. Однако в 80,6% случаев больной выбирает препарат, не входящий в рекомендации по оказанию медицинской помощи больным с гипертоническим кризом: в 31,2% случаев пациенты принимали внеочередную дозу своего базового длительно действующего лекарственного препарата, 29% - препараты раувольфии, 20,4% - спазмалитики.

К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся неадекватное восприятие больным своего заболевания, тревожность, вызываемая частыми измерениями артериального давления. Для многих видов сердечно-сосудистых заболеваний характерно снижение качества жизни, объясняемое не только проявлениями самого заболевания, но и социально-психологическими факторами (специфическая психология поведения, эмоциональные реакции, а также связанное с заболеванием изменение места и роли в социальной жизни).

Проблема взаимодействия сердечно-сосудистых заболеваний и психологического здоровья больного способствовала появлению кардиопсихологии, которая объединила в себе опыт кардиологии, психосоматической медицины и психологии (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. и др., 2005). С одной стороны, сами сердечно-сосудистые заболевания несут в себе особый психосоматический компонент, так как часто возникают по причине чрезмерной эмоциональной нагрузки и стресса. Например, известно, что психологический стресс наряду с другими факторами риска является одной из причин развития и про-грессирования гипертонической болезни (Айвазян Т.А., 2002; Морозов П.В., 2005). С другой стороны, какими бы ни были причины возникновения артериальной гипертонии, она всегда имеет в своей структуре выраженный психологический аспект: у любого больного есть осознание своей болезни, оценочное суждение о ней и эмоциональное переживание своего состояния.

Анализ комбинированной шкалы «Т и Д» показал, что у 77,7% обследованных пациентов присутствовала депрессия (33% - пограничный уровень; 44,7% - выраженная депрессия), у 66% - тревожность (35% - пограничный уровень; 31% - выраженная депрессия). Сопоставление полученных нами данных показало более высокие показатели депрессии и тревожности среди опрошенных нами больных в сравнении с данными первого российского проспективного многоцентрового исследования КОРДИНАТА (симптомы депрессии были выявлены у 59%, симптомы тревоги разной степени выраженности - у 63% больных гипертонией). Данные различия, очевидно, связаны с более тяжелым кризовым течением артериальной гипертонии у большинства обследованных нами больных, что согласуется с литературными данными.

Анализ шкалы оценки личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) (шкала Спилберга-Хани на) выявил у 60,2% больных артериальной гипертонией нормальный уровень ЛТ, у 39,8% - высокий уровень ЛТ. Другими словами более половины больных гипертонической болезнью (60,2%) имели устойчивый эмоциональный фон, не были склонны воспринимать многие ситуации как угрожающие и реагировать на них состоянием необоснованной тревоги. Однако оставшиеся пациенты (39,8%) показали наличие у себя высокой вероятности появления состояния тревожности, которая прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными срывами и психосоматическими заболеваниями. Данная категория людей требует повышенного внимания со стороны врача. Напротив, показатели РТ у 92,2% пациентов были на низком уровне. Умеренный и высокий уровни РТ наблюдались в единичных случаях - 6,8% и 1% соответственно. Данный показатель реагирует на изменения психоэмоционального состояния больного в процессе лечения.

Проведенное нами исследование качества жизни и психологического статуса больных с разной частотой обращений на станцию скорой медицинской помощи выявило, что у лиц с депрессией и тревожностью наблюдалось ухудшение качества жизни на 62% и 66% соответственно. Подобные психологические особенности и низкий уровень качества жизни больных влияют не только на выраженность психофизиологической реакции в стрессовой ситуации, но и на течение заболевания, частоту обострений. Комбинация артериальной гипертонии и депрессии значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждого из состояний. Причем важным моментом является тот факт, что даже маловыраженная депрессивная симптоматика уже повышает вероятность развития в ближайшее время ИБС, инфаркта миокарда, артериальной гипертонии, инсульта.

Наряду с ухудшением течения и прогноза заболевания у больных гипертонической болезнью с тревожно-депрессивными состояниями страдает регулярность выполнения врачебных рекомендаций и как результат ухудшается эффективность антигипертензивного лечения. Так, согласно литературным данным, пациенты с нормальным уровнем тревожности более привержены антигипертензивной терапии: у 69,7% респондентов отмечается достаточный уровень комплаентности. Тогда как лица с пограничным уровнем тревоги -только в 17,7%, а при клинически значимой депрессии - в 12,2% привержены к лечению. В свою очередь нормализация психологического статуса больных гипертонией на фоне психотерапии сопровождается повышением толерантности к стрессовым воздействиям, уменьшением выраженности реакции сердечно-сосудистой системы в условиях эмоциональной нагрузки.

В любом случае для оптимизации процесса лечения наряду с адекватной фармакотерапией необходимо устранять состояние психологического дискомфорта больного и осуществлять профилактику психических и психосоматических нарушений. Данные мероприятия способствуют уменьшению фиксации их на своих ощущениях и улучшению качества жизни, что в свою оче-

редь позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта при использовании меньших доз антигипертензивных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. С 1996 по 2006 год отмечается рост обращаемости больных на станцию скорой медицинской помощи по поводу артериальной гипертонии на 71%. За период с 2003 по 2006 год в 31,1% случаев зарегистрированы осложнение гипертонии в виде гипертонического криза (99,5%), ОНМК (0,36%), ОЛЖН (0,12%), ОКС (0,02%);

2. Среди лиц, не состоящих на амбулаторном учете, рост обращаемости на станцию скорой медицинской помощи составил в 3,3 раза, в возрастной группе 18-44- в 3,5 раза;

3. За период с 1996 по 2006 год в структуре антигилертензивной терапии отмечено увеличение доли ингибиторов АПФ с 8,3 до 89,8%; диуретиков с 33,3 до 89,8%; р-адреноблокаторов с 50,0 до 75,0%; антагонистов кальция с 25,0 до 52,3%; при снижении доли препаратов центрального действия с 83,3 до 26,1%. При этом имеют место значительные различия в фармакотерапев-тических режимах на терапевтических участках в назначении отдельных групп основных препаратов от 34,8 до 98,9%;

4. Среди пациентов, обращавшихся на станцию скорой медицинской помощи, по сравнению с лицами, не вызывавшими бригаду скорой медицинской помощи, имело место назначение большего количества препаратов (3,0 (2,0; 3,0) против 2,0 (2,0; 3,0); и = -122,0, р = 0,024) при более узком диапазоне доз Р-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

5. Обращаемость больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи чаще при наличии сахарного диабета в 2,3 раза, гипергликемии - в 1,8 раз, отягощенной наследственности - в 1,3 раза;

6. Выявлена низкая осведомленность пациентов о своем заболевании и факторах риска (32%), осложнениях артериальной гипертонии (64%). Несмотря на высокую осведомленность больных гипертонией о методах самопомощи при гипертоническом кризе (93,3%), в экстренных ситуациях 80,6% больных выбирают препарат, не входящий в стандарты оказания медицинской помощи;

7. При наличии врачебных рекомендации, стажа гипертонии более 10 лет и льготном лекарственном отпуске повышается приверженность больных артериальной гипертонией к антигипертензивной терапии (в 1,7; 1,6; 1,6 раз соответственно). Отсутствие рекомендаций по антигипертензивной терапии на приеме у врача, низкая осведомленность больного о гипертонии и ее факторах риска, стаж гипертонии до 6 лет, приобретение препаратов за полную стоимость, улучшение самочувствия являются факторами, снижающими приверженность к лечению (в 4,5; 2,5; 2,2; 1,4; 1,2 раза соответственно);

8. Среди больных артериальной гипертонией, обращающихся за неотложной помощью, пограничная депрессия присутствует у 33%, тревожность - у 35% пациентов. Выраженный уровень депрессии выявлен в 44,7%, тревоги - в 31% случаев. У лиц с депрессией и тревожностью наблюдается ухудшение качества жизни на 62% и 66% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках диспансерного наблюдения целесообразно выделение группы повышенного риска неконтролируемого течения артериальной гипертонии, в которую входят лица в возрасте 18-44 и старше 74 лет.

2. Наличие у больного артериальной гипертонией таких факторов, утяжеляющих течение, как отягощенная наследственность по гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, ожирение, стаж заболевания до 6 лет, требует повышенного внимания со стороны врача, так как увеличивают частоту обращений за экстренной медицинской помощью.

3. С целью повышения приверженности к антигипертензивной терапии и снижения обращаемости на станцию скорой медицинской помощи на амбулаторном этапе при проведении информационной работы с больными артериальной гипертонией рекомендуется применение врачебного алгоритма:

- объяснение необходимости постоянного длительного антигипертен-зивного лечения;

- объяснение режима приема антигипертензивных препаратов (время

приема, очередность приема препаратов, связь с приемом пищи);

- предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственных средств и тактике действий в подобных ситуациях;

- объяснение тактики самостоятельного купирования гипертонического

криза;

- применение более широкого диапазона доз ß-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

- ограничение применения коротко действующих форм нифедипина для постоянной длительной терапии;

4. У больных артериальной гипертонией с наличием депрессии или тревожности при подборе антигипертензивной терапии для повышения компла-енса целесообразно привлечение врача-психотерапевта или психолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева И.В., Листратенков В.В., Пунин A.A., Дейнеко П.А. Гипертонические кризы: все ли вопросы решены? // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 6-11.

2. Андреева И.В., Пунии A.A., Листратенков В.В. Фармакоте-рапевтические режимы у больных с артериальной гипертонией на амбулаторном этапе в г. Смоленске // Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии: Матер. 4-й Междунар. научн. конф. - Витебск, 2007. - С. 254-258.

3. Андреева И.В., Пунии A.A., Листратенков В.В., Дейнеко П.А., Шки-тин В.А. Влияние неконтролируемого повышения артериального давления на риск развития мозгового инсульта // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Матер. 2-го Национального конгресса терапевтов. -М„ 2007.-С. 11-12.

4. Борсуков A.B., Андреева И.В., Марииич Т.В. Ультразвуковая доппле-рография в диагностике атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с артериальной гипертонией с гипертоническими кризами // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: Матер. 5-й Росс, научн. конф., поев. 15-летию Смоленского ГУ и 85-летию санитарно-эпидемиологической службы РФ. - Смоленск, 2007. - С. 242-243.

5. Андреева И.В., Пунин A.A., Листратенков В.В., Дейнеко П.А. Анализ гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией с частыми ги-пертензионными кризами // Вестник Смоленской медицинской академии. -

2008,-№ 1.-С. 6-10.

6. Андреева И.В., Пунин A.A., Листратенков В.В., Дейнеко П.А. Гипертонические кризы и мозговые инсульты на фоне особенностей структуры гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией // Врач скорой помощи. - 2008. - № 7. - С. 17-22.

7. Андреева И.В. Влияние структуры гипотензивной терапии на частоту развития мозговых инсультов у больных артериальной гипертонией // Тез. докл. 60-й науч. студ. конф. и 36-й конф. молодых ученых. - Смоленск, 2008. -С. 8.

8. Маринич Т.В., Андреева И.В., Пунин A.A., Борсуков A.B. Возможности ультразвуковой допплерографии для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий у больных артериальной гипертонией с гипертоническими кризами // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2008. - № 1. - С. 48-49.

9Андреева И.В., Пунин A.A., Листратенков В.В., Дейнеко П.А., Шки-тин В.А., Шелякина О.Г., Голубева Ж.М. Артериальная гипертония как фактор риска развития мозгового инсульта // Медицинские вести регионов. -

2009.-№ 1.-С. 8-11.

Подписано в печать 04.05.2010 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ .V» 11763.

Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Актуальность темы

Артериальная гипертония продолжает оставаться заболеванием, имеющим исключительно высокое клиническое и социальное значение не только в структуре патологии органов сердечно-сосудистой системы, но и в целом в клинике внутренних болезней. Данное обстоятельство обусловлено широким распространением АГ, проградиентным клиническим течением заболевания, которое приводит к большому количеству трудопотерь, инвалидизации и дисквалификации больных преимущественно трудоспособного возраста [Шальнова С.А., 2006; Чазова И.Е., 2006; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007].

Последние годы на рынке используются достаточно эффективные лекарственные средства, доказавшие свое положительное влияние на качество и продолжительность жизни, снижающие частоту осложнений, смягчающие клинические проявления АГ [Чазов Е.И., 2007]. Вместе с тем в клинической практике не всегда удается в полной степени воспроизвести эти положительные эффекты у конкретного больного. Более того, несмотря на динамику фармацевтического рынка в сторону безопасных лекарственных средств, увеличение объема их потребления, в публикациях имеются указания на рост числа «гипертоников», обращающихся за неотложной медицинской помощью [Терещенко С.Н., 2004; Голиков А.П., 2004; Верткин А.Л., 2006; Ко-балава Ж.Д., 2007]. Существующие противоречия между результатами международных исследований [ACCES, ALLHAT, ASCOT, LIFE, STOP-Hypertension 2 и др.] и реальной клинической практикой требуют проведения глубокого анализа и выявления причин дисбаланса между широким применением современных лекарственных препаратов и недостаточным их клиническим эффектом.

В литературе уделяется достаточно внимания изучению факторов, влияющих на уровень АД [Абраменкова Н.Ю., 2002; Дедов И.И., Бугрова С.А., 2004; Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., 2005; Bhatt D.L., Steg P.G. et al, 2006]. Многие авторы связывают создавшуюся ситуацию с качеством оказания медицинской помощи и диспансерным наблюдением за данной категорией больных [Милягин В.А. и соавт., 2006; Оганов Р.Г., и соавт., 2006; Поляты-кина Т.С., Александров М.В., 2006; Жаркова Л.П., Козлова Л.В., 2007]. Нередко пациентам назначается некорректная антигипертензивная терапия, малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами [Ко-балава Ж.Д., 2007; Ощепкова Е.В., 2008]. Несомненно, одной из причин отсутствия адекватного контроля АД на амбулаторном этапе является плохая приверженность больных к антигипертензивной терапии [Гуревич К.Т., 2003; Шальнова С. А., Деев А. Д. и др. 2006; Хозяинова Н.Ю., 2006; Kyngas Н., Lahdenpera Т., 2005].

Вместе с тем, многие авторы сходятся во мнении, что причины кризового течения АГ у больных, получающих антигипертензивную терапию, изучены недостаточно [Голиков А.П., 2004; Терещенко С.Н., 2004; Верткин А.Л., 2006]. Несомненно, одной из причин отсутствия адекватного контроля АД на амбулаторном этапе является плохая приверженность больных к антигипертензивной терапии [Гуревич К.Т., 2003; Шальнова С. А., Деев А. Д. и др., 2006; Хозяинова Н.Ю., 2006; Kyngas Н., Lahdenpera Т., 2005]. В то же время исследований по изучению факторов, влияющих на комплаентность у больных АГ, обращающихся на ССМП, не проводилось.

Другой причиной создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за больными артериальной гипертонией [Милягин В.А., Милягина И.В., Хозяинова Н.Ю., 2006; Оганов Р.Г., Галкин В.А. и др., 2006; Полятыкина Т.С., Александров М.В. и др., 2006; Жаркова Л.П., Козлова Л.В., 2007]. Более половины населения даже не знают о повышении у них АД, в связи с чем не занимаются профилактикой и не получают адекватное медикаментозное лечение [Чазов И.Е., 2007].

Таким образом, особый интерес вызывает изучение факторов риска и причин неконтролируемого течения АГ для больных с частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи, а поиск путей рациональной антигипертензивной терапии, направленной на достижение эффективного лечения АГ у каждого амбулаторного пациента, является актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных артериальной гипертонией, обращающихся за неотложной помощью, путем выявления факторов, влияющих на достижение контроля артериального давления и способствующих росту обращаемости на станцию скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить обращаемость больных артериальной гипертонией за неотложной медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи в г. Смоленске с 1996 по 2006 год;

2. Изучить структуру антигипертензивной терапии у больных на терапевтических участках поликлиник города с 1996 по 2006 год;

3. Выявить значимые факторы, влияющие на частоту обращений больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

4. Изучить факторы, влияющие на приверженность к антигипертензивной терапии больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи;

5. Оценить психологический статус и качество жизни амбулаторных больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- проведен анализ обращаемости больных артериальной гипертонией в г. Смоленске за неотложной медицинской помощью относительно динамики структуры антигипертензивной терапии с 1996 по 2006 год. Составлена «карта» обращаемости больных на станцию скорой медицинской помощи по врачебным участкам;

- установлено, что структура антигипертензивной терапии и тактика подбора доз препаратов у больных артериальной гипертонией с разной частотой развития неотложных ситуаций имеет территориальные различия;

- доказано, что расширение диапазона применяемых доз Р-адреноблока-торов и антагонистов кальция позволяет снизить частоту развития неотложных ситуаций у больных артериальной гипертонией;

- установлено, что группу повышенного риска по обращаемости на станцию скорой медицинской помощи составляют лица в возрасте 18-44 и старше 74 лет;

- отмечено, что наличие у больного артериальной гипертонией таких факторов, утяжеляющих течение, как отягощенная наследственность по гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, ожирение, стаж заболевания до 6 лет, увеличивают частоту обращений за экстренной медицинской помощью;

- показано, что наличие рекомендаций врача о режиме приема препаратов, необходимости постоянного длительного лечения, тактике самостоятельного купирования гипертонического криза; предупреждение о возможных побочных эффектах терапии, стаж гипертонии более 10 лет, льготный лекарственный отпуск повышают приверженность к антигипертензивной терапии у больных, обращающихся на станцию скорой медицинской помощи;

- прослежено влияние психологического состояния больного артериальной гипертонией, обращающегося за неотложной помощью, на уровень качества жизни: наличие у пациента тревожности или депрессии способствовало ухудшению показателей качества жизни.

Практическая значимость работы

- Создан регистр больных артериальной гипертонией с гипертоническими кризами по г. Смоленску, в который включено 6464 пациентов. Больные ранжированы по частоте обращений и территориальной принадлежности. Выделение группы больных в возрасте 18-44 и старше 74 лет в качестве категории повышенного риска по обращению на станцию скорой медицинской помощи позволит своевременно проводить профилактическую работу на амбулаторном этапе;

- Использование врачебного алгоритма в виде объяснения необходимости постоянной длительной антигипертензивной терапии, режима приема антигипертензивных препаратов; предупреждения о возможных побочных эффектах лекарственных средств и тактике действий в подобных ситуациях; объяснения тактики самостоятельного купирования гипертонического криза; применения более широкого диапазона доз (3-адреноблокаторов и антагонистов кальция; ограничения применения коротко действующих форм нифеди-пина для постоянной длительной терапии, позволяет повысить приверженность к антигипертензивной терапии, усилить профилактическую работу в поликлиниках и, как результат, уменьшить обращаемость больных гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

- Отсутствие рекомендаций по антигипертензивной терапии на приеме у врача, низкая осведомленность больного о гипертонии и ее факторах риска, стаж гипертонии до 6 лет, приобретение препаратов за полную стоимость, улучшение самочувствия снижает приверженность к лечению и увеличивает частоту обращений на станцию скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие эффективной диспансерной работы на амбулаторном этапе по своевременному выявлению и наблюдению за больными с факторами, утяжеляющими течение гипертонии (отягощенная наследственность по гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела), низкий уровень санитарно-просветительской работы врачей и неадекватный индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов способствуют росту обращаемости больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи;

2. Территориальные особенности обращения больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи имеют прямую взаимосвязь с существующими различиями в осведомленности и комплаентно-сти больных и особенностями врачебной тактики на терапевтических участках в г. Смоленске;

3. Применение врачом алгоритма по снижению обращаемости больных гипертонией на станцию скорой медицинской помощи, повышению приверженности к антигипертензивной терапии, усилению профилактической работы в поликлиниках позволяет улучшить результаты лечения и реабилитации больных артериальной гипертонией.

ВЫВОДЫ

1. С 1996 по 2006 год отмечается рост обращаемости больных на станцию скорой медицинской помощи по поводу артериальной гипертонии на 71%. За период с 2003 по 2006 год в 31,1% случаев зарегистрированы осложнения гипертонии в виде гипертонического криза (99,5%), ОНМК (0,36%), ОЛЖН (0,12%), ОКС (0,02%);

2. Среди лиц, не состоящих на амбулаторном учете, рост обращаемости на станцию скорой медицинской помощи составил в 3,3 раза, в возрастной группе 18-44 - в 3,5 раза;

3. За период с 1996 по 2006 год в структуре антигипертензивной терапии отмечено увеличение доли ингибиторов АПФ с 8,3 до 89,8%; диуретиков с 33,3 до 89,8%; |3-адреноблокаторов с 50,0 до 75,0%; антагонистов кальция с 25,0 до 52,3%; при снижении доли препаратов центрального действия с 83,3 до 26,1%. При этом имеют место значительные различия в фармакотера-певтических режимах на терапевтических участках в назначении отдельных групп основных препаратов от 34,8 до 98,9%;

4. Среди пациентов, обращавшихся на станцию скорой медицинской помощи, по сравнению с лицами, не вызывавшими бригаду скорой медицинской помощи, имело место назначение большего количества препаратов (3,0 (2,0; 3,0) против 2,0 (2,0; 3,0); U = -122,0, р = 0,024) при более узком диапазоне доз p-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

5. Обращаемость больных артериальной гипертонией на станцию скорой медицинской помощи чаще при наличии сахарного диабета в 2,3 раза, гипергликемии — в 1,8 раз, отягощенной наследственности - в 1,3 раза;

6. Выявлена низкая осведомленность пациентов о своем заболевании и факторах риска (32%), осложнениях артериальной гипертонии (64%). Несмотря на высокую осведомленность больных гипертонией о методах самопомощи при гипертоническом кризе (93,3%), в экстренных ситуациях

80,6% больных выбирают препарат, не входящий в стандарты оказания медицинской помощи;

7. При наличии врачебных рекомендации, стажа гипертонии более 10 лет и льготном лекарственном отпуске повышается приверженность больных артериальной гипертонией к антигипертензивной терапии (в 1,7; 1,6; 1,6 раз соответственно). Отсутствие рекомендаций по антигипертензивной терапии на приеме у врача, низкая осведомленность больного о гипертонии и ее факторах риска, стаж гипертонии до 6 лет, приобретение препаратов за полную стоимость, улучшение самочувствия являются факторами, снижающими приверженность к лечению (в 4,5; 2,5; 2,2; 1,4; 1,2 раза соответственно);

8. Среди больных артериальной гипертонией, обращающихся за неотложной помощью, пограничная депрессия присутствует у 33%, тревожность - у 35% пациентов. Выраженный уровень депрессии выявлен в 44,7%, тревоги - в 31% случаев. У лиц с депрессией и тревожностью наблюдается ухудшение качества жизни на 62% и 66% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках диспансерного наблюдения целесообразно выделение группы повышенного риска неконтролируемого течения артериальной гипертонии, в которую входят лица в возрасте 18-44 и старше 74 лет.

2. Наличие у больного артериальной гипертонией таких факторов, утяжеляющих течение, как отягощенная наследственность по гипертонии, гипергликемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, ожирение, стаж заболевания до 6 лет, требует повышенного внимания со стороны врача, так как увеличивают частоту обращений за экстренной медицинской помощью.

3. С целью повышения приверженности к антигипертензивной терапии и снижения обращаемости на станцию скорой медицинской помощи на амбулаторном этапе при проведении информационной работы с больными артериальной гипертонией рекомендуется применение врачебного алгоритма:

- объяснение необходимости постоянного длительного антигипертензив-ного лечения;

- объяснение режима приема антигипертензивных препаратов (время приема, очередность приема препаратов, связь с приемом пищи);

- предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственных средств и тактике действий в подобных ситуациях;

- объяснение тактики самостоятельного купирования гипертонического криза;

- применение более широкого диапазона доз {3-адреноблокаторов и антагонистов кальция;

- ограничение применения коротко действующих форм нифедипина для постоянной длительной терапии;

4. У больных артериальной гипертонией с наличием депрессии или тревожности при подборе антигипертензивной терапии для повышения компла-енса целесообразно привлечение врача-психотерапевта или психолога.