Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Совершенствование амбулаторной помощи больным с артериальной гипертонией в практике семейного врача

На правах рукописи

ГАФАРОВ Махкам Гулмахмадович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Душанбе-2012

005053271

Работа выполнена на кафедре семейной медицины №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кадырова Дильрабо Абдукаюмовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Асадуллаев СамадХидаятович

кандидат медицинских наук, доцент Ходжаев Файзиддин

Ведущая организация: КИИ профилактической медицины Министерства

здравоохранения Республики Таджикистан.

Защита состоится 2012 г., в IVх час. на заседании

диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан,

^^SUA^^bjXV-MX 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

JLA. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в разных странах имеет свои особенности. Однако, при этом, во всех высокоразвитых странах мира акцент делается именно на первый уровень системы здравоохранения и на врачей общей практики - семейных врачей (Губачев Ю.М., 1998, Денисов И.Н. и соавг., 2005).

Декларация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), принятая в 1978 году в городе Алматы, признала, что ПМСП должна обеспечивать первичный уровень контакта пациента с системой здравоохранения по месту проживания и работы.

Основным принципом оказания ПМСП населению является принцип максимальной доступности ее для каждого человека и членов его семьи.

В настоящее время работу по оказанию ПМСП все чаще связывают с семейной медициной. Необходимо отметить, при этом, что семейная медицина - это одна из форм организации ПМСП.

От состояния амбулаторной помощи населению зависит качество и эффективность деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также разрешение большинства медико-социальных проблем. Квалифицированно оказанная ПМСП предотвращает госпитализацию пациентов, уменьшает потребность использования в лечебно-диагностической работе высоко технологичных методов диагностики и потенциала узких специалистов. В целом же, это обеспечивает более высокую эффективность медицинской помощи при меньших затратах (Чен М., 2008).

Следует отметать, что семейный врач (СВ) в своей практической деятельности чаще всего имеет дело с распространенными заболеваниями человека (Мерта Дж.,1999, Обрезан А.Г., 2009). К числу таковых относится и артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы или системы кровообращения.

Необходимо, в связи с этим, сказать, что в Республике Таджикистан (РТ) за последние десятилетия наблюдается тенденция роста первичной заболеваемости по болезням системы кровообращения (Рахимов З.Я., 2011).

Частота АГ среди взрослого населения по данным разных авторов составляет 25-30% (Шальноза С.А. и соавт., 2009, Ощепкова Е.В., 2010, Kearney P. et al„ 2004.).

Частота АГ увеличивается с возрастом (Синькова Г.М., 2007, Хамидов Н.Х. и соавт., 2009, Corrao G. et al., 2011). Коварство АГ заключается в том, что повышение АД на ранних стадиях заболевания может часто не проявлять себя вплоть до развития ее тяжелых осложнений (Чазова И.Е., 2004, Ощепкова Е.В., 2010).

До настоящего времени остается низким уровень выявления АГ в учреждениях ПМСП (Оганов, Р.Г. и соавт., 2006). Система врачебного наблюдешм больных с АГ в амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Лечение АГ в учреждениях ПМСП по большей части является симптоматическим, отсутствуют единые лечебно-

профилактические подходы к ведению больных о данной патологией (Шальнова С.А. и соавт., 2009, Ощепкова Е.В., 2010, Кадырова Д.А., 2011).

Учитывая вышеизложенное, а также приоритетность вопросов повышения качества медицинской помощи, в процессе проводимого в РТ Реформирования системы здравоохранения, представляется важным определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ (диагностика, лечение, профилактика) в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача.

Подробное выяснение причин низкой выявляемое™ АГ в учреждениях ПМСП и недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии, а самое главное - совершенствование в последующем процесса оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ на основе полученных результатов, позволит обеспечить высокий уровень контроля этого заболевания в целом и в каждом конкретном случае. Это, несомненно, будет содействовать уменьшению в РТ заболеваемости АГ, а также - инвалид изащш и смертности больных от данной патологии, что находится в полном соответствии с основными направлениями и задачами, поставленными в документе «Национальная стратегия оздоровления населения РТ на 2010-2020 гг.» (Стратегияи миллии солимии ахолии Чумхурии Точикисгэн барон солхои 2010-2020).

Цель исследования: повышение качества и эффективности амбулаторной медицинской помощи больным с АГ путем оптимизации работы семейных врачей в соответствии с международными стандартами.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и частоту АГ в учреждениях ПМСП на примере городского центра здоровья №2 г. Душанбе.

2. Провести оценку качества и эффективности оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ в практике семейных врачей.

3. Провести оценку качества и эффективности антигипертекзивной терапии больных с АГ в практике семейных врачей.

4. Разработать и внедрить программу обучения больных с АГ в практике семейных врачей с проведением оценки ее клинической эффективности.

5. Предложить оптимальные и эффективные подходы к организации медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача, в соответствии с международными стандартами.

Научная новизна. На основании данных статистической отчетности впервые дана характеристика контингента лиц в возрасте 18-60 лет, страдающих АГ и наблюдавшихся, в связи с этим, в городском центре здоровья №2 г. Душанбе (ГЦЗ №2) в 2008-2011 гг. Похазано, что заболеваемость населения АГ неуклонно прогрессирует. Частота АГ среди лиц в возрасте 18-60 лет составляет 29,5%. В структуре АГ, доля гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических гипертоний (СГ) составляет 73,1% и 26,9% соответственно.

Впервые в ГЦЗ №2 целенаправленно проведена оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с АГ. При этом выявлено: недостаточное использование семейными врачами методов

диагностики АГ (неиспользование в должном объеме рекомендуемого по международным стандартам спектра обязательных диагностических процедур при АГ для учреждений ПМСП, го числа имеющихся в ГЦЗ №2), нередкие случаи отступления врачами от имеющихся стандартов ангигипертензивной терапии больных с АГ и как результат последнего - низкая эффективность лечения (достижение целевого уровня АД, равного или меньшего 140/90 мм рт. ст., менее чем у четверти курируемых больных) и др.

В работе обоснована необходимость использования международных клинических индикаторов качества медицинской помощи больным с АГ для осуществления эффективного контроля данной патологии в учреждениях ПМСП.

Исследованием установлена прямая связь между повышением информированности и приверженности лечению больных с АГ и заметным улучшением процесса контроля данного заболевания. Предложен эффективный метод обучения пациентов в амбулаторных условиях для профилактики АГ и ее осложнений в практике семейных врачей.

Практическая значимость.

1. Показано, что использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления и устранения недостатков в работе врачей. Проведение такой оценки позволяет по ее результатам определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации амбулаторной медицинской помощи больным с АГ для последующего практического внедрения их.

2. Разработана и внедрена программа обучения больных с АГ в практике семейных врачей. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению. Показано, что обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

3. Разработано и внедрено в работу городских центров здоровья №№ 2 и 10 и «Центральный» учебно-методическое пособие «Диагностика, ведение и лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, определяющими низкую эффективность контроля АГ в учреждениях ПМСП, являются имеющиеся в них недостатки в диагностической и лечебно-профилактической работе, одними из проявлений которых являются нередкие отступления врачей от существующих стандартов обследования и лечения при АГ.

2. Использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления недостатков в работе врачей, последующего устранения их с соответствующим, при этом, повышением качества этой помощи на основе оптимизации диагностического и лечебно-профилактического процессов при АГ.

3. Внедрение в учреждениях ПМСП универсальной электронной информационно-аналитической системы для контроля и управления качеством медицинской помощи больным с АГ с использованием клинических индикаторов качества, соответствующих международным стандартам, может явиться одним из действенных путей для оперативного решения вопросов, связанных с повышением качества амбулаторной медицинской помощи больным с АГ.

4. Обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений в амбулаторных условиях. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению.

5. Для реального улучшения амбулаторной медицинской помощи больным с АГ необходимо повышение уровня профессиональных знаний семейных врачей, врачей-кардиологов в области доказательной медицины, а также неукоснительное соблюдение и правильное выполнение ими международных стандартов обследования и лечения АГ.

6. В учреждениях ПМСП, в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с АГ и приведения последней в соответствие международным стандартам, необходимо создание технических условий для налаживания/расширения доступа к таким исследованиям, как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование на микроальбуминурию и др.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (Душанбе, 2008), 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международными участием, посвященной 90-летию профессора С.И.Рахимова (Душанбе, 2012), а также на заседании кафедры семейной медицины №1 и заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино(07-04-2012г).

Публикации: По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу городских центров здоровья: №№ 2, 10, «Центральный»; семейной амбулатории №1 г. Душанбе, а также в учебный процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Внедрение результатов исследования осуществлено, в том числе, посредством разработанных в процессе работы учебно-методического пособия «Диагностика, ведение и

лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов и соответствующего тематического алгоритма.

Структура диссертации и объем: Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 193 источника, в том числе 110 кз стран СНГ и 83 -стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами, исследование состояло из нескольких этапов.

Первый этап был посвящен анализу заболеваемости и частоты АГ среди населения г. Душанбе. Для анализа заболеваемости АГ была изучена медицинская документация ГЦЗ №2 г. Душанбе.

Выявление АГ среди населения г. Душанбе проводилось в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (четвертый пересмотр, 2010) у 1100 человек в возрасте от 18 до 60 лет, из них 567 (51,5%) мужчин и 533 (48,5%) женщин, обратившихся в ГЦЗ Л'°2 по разным причинам. Средний возраст больных на момент заполнения регистрационных форм составил — 57,6±2,6 лет.

Второй этап работы был посвящен изучению качества и эффективности медицинской помощи больным (пациенты) с ГБ, находящимся на амбулаторном наблюдении у семейных врачей ГЦЗ №2 с использованием системы международных клинических индикаторов качества (КИ). На основе вышеназванных рекомендаций РМОАГ и ВНОК (2010), а также рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2007 и «Регистра АГ» Российского кардиологического научно-производственного комплекса и Саратовского НИИ кардиологии Росздрава (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007) был сформирован и адаптирован профиль КИ контроля качества.

На всех этапах работы, в том числе при составлении адаптированных профилей КИ, использовалось также «Клиническое руководство по профилактике, диагностике и лечению АГ у взрослых на уровне ПМСП», утвержденное приказом Министерства здравоохранения РТ от 26 декабря 2007 г., № 628.

Материалом для проведения комплексного анализа или оценки качества и эффективности амбулаторной медицинской помощи больным с ГБ послужили данные из отобранных путем случайной выборки амбулаторных медицинских карт пациентов, наблюдающихся в ГЦЗ №2 г. Душанбе.

Проведен анализ 156 амбулаторных медицинских карт пациентов с ГБ в возрасте от 20 до 60 лет, из них мужчин - 74 (47,4%) и женщин - 82 (52,6%) человека. Средний возраст больных составил — 54,4±2,б лет. Обязательным

условием при выборе для анализа амбулаторных медицинских карт явилось наличие в них на странице заключительных диагнозов клинического диагноза ГБ (МКБ-10, коды 110-113.9), а также не менее двух записей о посещениях больными семейного врача в течение года. Из исследования исключались амбулаторные медицинские карты беременных женщин, больных с признаками симптоматической гипертонии (СГ), связанных, в частности, с заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит и др.), а также - больных с вторичной АГ эндокринного генеза (первичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома) и с лекарственными формами АГ.

Для оценки качества работы семейных врачей в вопросах соблюдения тактики диспансерного наблюдения больных с АГ, использования критериев выбора антигипертензивной терапии, а также для выяснения причин проводимых изменений в терапии и отношения врачей к имеющимся у больных факторам риска развития ГБ, было проведено анонимное анкетирование семейных врачей ГЦЗ №2 (п=40) с использованием специально разработанной для зтого анкеты.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой семейными врачами больным с АГ, проведена с использованием следующих КИ: «Выявление АГ» «Выявление модулирующих факторов риска (МФР)», «Проведение немедикаментозных мероприятий среди больных с АГ, имеющих МФР», «Регулярность наблюдения за больными АГ», «Полнота обследования больных АГ».

К поражениям органов мишеней (ПОМ) относили гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМПЖ), которую определяли по результатам анализа ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского вольтажного признака), гипертоническую ретинопатию (ГР) и УЗ-признаки утолщения артериальной стенки. Анализировали данные результатов исследования сосудов глазного дна согласно указанным выше международным рекомендациям. Учитывались количество сывороточного креатинина, клиренс креатинина, отношение альбу-мин/креатинина в моче.

К ассоциированным клиническим состояниям (АКС) относили цереброва-схулярные заболевания (ЦВЗ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), заболевания почек, включая хроническую почечную недостаточность (ХПН), заболевания периферических артерий и сахарный диабет (СД), наличие которых определяли из данных амбулаторных медицинских карт. Стратификация риска сердечнососудистых осложнений (ССО) у больных с АГ проводилась также в соответствии с международными рекомендациями. Диагноз включал: степень АГ, стадию ГБ и степень риска ССО с учетом ПОМ и АКС. Суммарный риск развития ССО рассчитывали по модели Европейской шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), 2003.

Третий этап был посвящен оценке эффективности медикаментозного лечения. Качество и эффективность антигипертензивной терапии оценивались путем оценки КИ «Достижение целевого уровня АД в процессе лечения».

Анализировались структура и частота назначения антигипертензивных препаратов, включенных в число обязательных в международных клинических рекомендациях. Проводилась оценка частоты назначения больным основных классов антигипертензивных препаратов, в том числе в виде комбинаций. Также проводилась оценка дезагрегантной и гиполипидемической терапии у больных с ГБ в соответствии с рекомендациями ЕОК, 2007.

Четвертый этап был посвящен изучению эффективности обучения больных в «Школе больных артериальной гипертонией» (ШАГ)» организованной по инициативе и силами сотрудников кафедры семейкой медицины № 1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Статистическая обработка результатов исследования.

Составление специальных электронных таблиц и оформление, а также статистическую обработку материала, проводили с использованием персонального компьютера Intel Celeron 2,5 Ghz с помощью программных пакетов «Microsoft Office 2008», «SPSS 13.0».

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики. Вероятность возможной ошибки каждого показателя определялась по статистическому критерию Стьюденга. Разница между сравниваемыми величинами считалась достоверной при значении р менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первый этап был посвящен анализу заболеваемости и частоты АГ среди населения г. Душанбе. Для анализа заболеваемости АГ была изучена медицинская документация ГЦЗ №2 г. Душанбе за 2008-2011гг. Результаты изучения медицинской документации показали увеличение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) среди взрослого населения: с 448,0 на 100 тысяч населения в 2008г. до 872,7 на 100 тысяч населения в 2011г. (увеличение в 1,9 раза). В структуре общей заболеваемости населения г. Душанбе, заболеваемость БСК, по показателям ГЦЗ №2, занимает 1-ое место.

По данным анализа медицинской документации ГЦЗ №2 (форма №12) наблюдается увеличение показателя заболеваемости населения и АГ: с 475,0 на 100 тысяч населения в 2008г. до 533,0 на 100 тысяч населения в 2011г. (в 1,1 раза). Увеличение заболеваемости АГ, являющейся одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, может, в свою очередь, приводить к увеличению показателя инвалидизации больных. Из общего числа больных с АГ за указанные годы, инвалидность вследствие развившихся осложнений АГ отмечена в 15% случаев, смертность - в 3,2%.

Для изучения частоты АГ среди населения г. Душанбе были обследованы 1100 человек в возрасте от 18 до 60 лет, из них 567 (51,5%) мужчин и 533 (48,5%) женщин, обратившихся в ГЦЗ №2 по разным причинам. Средний возраст больных на момент заполнения регистрационных форм составил 57,6±2,6 лет. По социальной принадлежности пациентов, работающих было 682 (62,0%) человека, пенсионеров - 312 (28,4%) человек и инвалидов --106 (9,6%) человек.

Из 1100 обследованных, АГ была выявлена у 324, что составляет 29,5%. В структуре АГ, ГБ имела место у 237 (73,1%) человек. СГ наблюдалась у 87 (26,9%) человек. Отмечается увеличение частоты АГ с возрастом. Частота АГ в зависимости от возраста у взрослого населения г. Душанбе приведена в табл. 1.

Таблица 1

Частота АГ в зависимости от возраста у взрослого населения г. Душанбе

№ Десятилетия жизни Количество больных (п=324) %

1 18-28 лет 32 9,8

2 29-39 лет 47 14,5

3 40-50 лет 88 27,2

4 51-60 лет 157 48,5

Всего больных 324 100

Распределение больных с АГ по полу было следующим: 196 (60,5%) мужчин' и 128 (39,5%) женщин. Частота АГ у женщин также увеличивалась с возрастом. В возрастной группе 51-60 лет наблюдалось выравнивание этого показателя у женщин и мужчин - АГ имелась у 78 (49,7%) женщин и у 79 (50,3%) мужчин из общего количества пациентов с АГ в этой возрастной группе, равного 157, что соответствует аналогичным показателям других исследований (ПГальнова С.А. и соавт., 2009, Ощепкова Е.В., 2010).

Результаты, полученные при письменном опросе (анкетирование) семейных врачей (п=40), показали, что ГБ в структуре заболеваемости БСК занимает, по их мнению, ведущую позицию - 47%—69% - так ответили 66% опрошенных. АГ и ГБ чаще наблюдаются в возрастных группах 45—60 лет с преобладанием здесь женщин. Это отметили в своих ответах 67% респондентов. 75% респондентов ответили, что в структуре АГ чаще преобладает ГБ - 86%. По их мнению, ГБ чаще (78%) поражает лиц трудоспособного возраста.

Таким образом, в структуре общей заболеваемости населения г. Душанбе заболеваемость БСК занимает 1-ое место. В динамике, согласно данных отчетной документации, в последние годы (2008-2011) наблюдается увеличение заболеваемости БСК, в том числе и заболеваемости АГ.

Результаты нашего исследования в группе из 1100 человек показали, что частота АГ среди населения г. Душанбе составляет 29,5%. В структуре АГ преобладает ГБ. Частота АГ увеличивается с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин, что находится в соответствии с результатами других исследований (Цфасман А.З., 1999, Синькова Г.М., 2007, Хамидов Н.Х. и соавт., 2009, Соггао в. е1 а1., 2011). Данные, полученные при анкетировании семейных врачей, во многом находятся в соответствии с данными отчетов ГЦЗ № 2 и результатами нашего исследования.

Второй этап работы был посвящен изучению качества оказания медицинской помощи больным с ГБ, находившимся на амбулаторном наблюдении у семейных врачей ГЦЗ №2 с использованием системы КИ. Проведен анализ 156 амбулаторных медицинских карт пациентов с ГБ в возрасте от 18 до 60 лет, из

них мужчины - 74 (47,4%) и женщины - 82 (52,6%). Средний возраст больных составил 54,4±2,6 лет. Обязательным условием при выборе для анализа амбулаторных медицинских карт явилось наличие в них на странице заключительных диагнозов клинического диагноза ГБ (МКБ-10, коды 110-113.9), а также не менее двух записей о посещениях больными семейного врача в течение года. По результатам анализа амбулаторных харт больных с ГБ, нами дана характеристика обследованной группы по стадиям ГБ и уровню АД, данным стратификации риска ССО по модели SCORE, данным исследования общего холестерина крови и ЛПНП (таблица 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с ГБ _

Параметры Число больных абс. %

ГБ1 стадии 52 33,3

ГБ II стадии 71 45,5

ГБ III стадии 23 14,8

Стадия ГБ не указана 10 6,4

Сахарный диабет тип 2 25 16,0

Перенесенный инфаркт миокарда 9 5,7

ИБС. Стенокардия 28 17,9

ОНМК* 8 5,1

Риск развитая сердечно-сосудистых осложнений

Риск обычный или низкий 13 8,3

Риск средний 52 33,3

Риск высокий или очень высокий 86 55,2

Риск не установлен 5 3,2

Не указано 0 0

Уровень общего холестерина крови

Менее 4,5 ммоль/л Г 37 23,7

Более 4,5, но менее 6 81 51,9

6 ммоль/л и выше 38 24,4

Уровень JlltHll*» в крови (п=100)

Менее 2,5 ммольУл 44 44,0

Более 2,5 ммоль/л 56 ! 56,0

* - ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ** - ЛПНП - лило протеиды низкой плотности.

Из таблицы 2 видно, что в структуре наблюдаемых семейными врачами больных с ГБ превалируют больные со П стадией заболевания - 71 (45,5%), что свидетельствует об имеющемся у них длительном анамнезе и возможно низкой эффективности антигипертензивной терапии, а также . о возможном непроведении надлежащей диспансеризации больных с ГБ I стадии, и как следствие всего этого - более высоком риске развития у этих больных

осложнений ГБ. В группе больных с ГБ преобладает высокий риск развития ССО (55,2%).

Необходимо отметить, что у 85% больных с ГБ риск развития ССО семейными врачами не был рассчитан и его величина, следовательно, не учитывалась при выборе тактики лечения, как это рекомендуется в вышеуказанных стандартах и рекомендациях.

Более чем у половины (56%) больных с ГБ, которым было проведено исследование ЛПНП (п=100), выявлено увеличенное содержание этого вида липопротеидов (признак дислипидемии). Сахарный диабет, тоже, как и дислипидемия, один из факторов риска развития тяжелых ССО, имелся у 25 (16%) больных с ГБ.

При оценке работы семейных врачей с использованием КИ «Выявление АГ» (КИ «Выявление АГ»: наличие в амбулаторной медицинской карте больного с повышенным АД сведений, как минимум о двух последовательных визитах к врачу с регистрацией уровня АД, превышающего 140/90 мм рт. ст., и датах этих визитов с интервалом между ними не менее 1 недели и не более 4 недель, или, хотя бы, - об одном визите с регистрацией уровня АД, равного или превышающего 180/110 мм рт. ст.) установлено наличие соответствующих сведений в полном объеме в амбулаторных медицинских картах только у 69 (44,2%) больных. В 55,8% случаев,необходимого объема сведений по данному КК не имелось.

При оценке работы семейных врачей по КИ «Выявление МФР», записи о наличии одного или нескольких МФР (курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая физическая активность и др.) имелись в амбулаторных медицинских картах у 111 (71,2 %) больных. В 28,8% случаев в амбулаторных медицинских картах больных вообще не было упоминания о ФР вне зависимости от наличия или отсутствия их. В то же время при анкетировании семейных врачей, в 98,2% случаев с их стороны имелся ответ о наличии у пациентов с ГБ МФР.

При оценке работы семейных врачей по КИ «Проведение немедикаментозных мероприятий среди больных с АГ, имеющих МФР», для интерпретации которого обязательным является дача врачами больным рекомендаций (советы) по изменению образа жизни (как минимум по одному ФР) с наличием записи об этом в амбулаторной медицинской карте, соответствующая информация в последней выявлена у 107 (68,6%) больных. В то >хе время при анкетировании семейных врачей в 89,7% случаев с их стороны имелся ответ о даче больным рекомендаций по изменению образа жизни.

При оценке работы семейных врачей по КИ «Регулярность наблюдения за больными АГ», по которому необходимо наличие, как минимум 2-х визитов к врачу в течение последнего халендарного года в интервале от 1 до 6 месяцев, проведение данного, в требуемом объеме, выявлено только у 69 (44,2%) больных. Соответственно, 87 (55,8%) больных, по результатам анализа этого КИ, наблюдались врачами нерегулярно. В то же время при анкетировании, ответы от семейных врачей о регулярном наблюдении ими своих пациентов с ГБ имелись в 84,5% случаев.

При оценке работы семейных врачей еще по одному КИ, как «Полнота обследования больных АГ», предусматривающего обследование больных на предмет уточнения ПОМ и АКС, выявлено, что у 127 (81,4%) больных был определен хотя бы один признак ПОМ или АКС, что, однако, является «мягким» или недостаточным уровнем для положительной оценки выполнения врачами данного индикатора. Данные анкетирования семейных врачей соответствуют результатам нашего исследования при оценке данного КИ.

Результаты оценки работы семейных врачей, по данным анализа амбулаторных медицинских карт больных с ГБ с использованием системы КИ, указывают, в целом, на недостаточное использование врачами в своей практике международных стандартов оказания медицинской помощи больным с данной патологией.

Проведено сравнение данных, полученных нами при оценке качества оказания медицинской помощи больным с ГБ с использованием системы КИ, с аналогичными показателями из доступной литературы, в частности с данными исследования в Российской Федерации (РФ) (Ощепкова Е.В. и соавт., 2005). Сравнение показало отсутствие достоверных отличий между нашими данными и данными литературы (таблица 3).

Таблица 3

Сравнение данных анализа КИ в ГЦЗ № 2 г. Душанбе и учреждениях

первичного звена РФ

№ Наименование индикатора г. Душанбе (%) РФ (%)

1 Выявление АГ 44,2 45,0

2 Выявление модулирующих факторов риска (МФР) 71,2 77,0

3 Проведение немедикаментозных мероприятий среди больных с АГ, имеющих МФР 68,6 66,0

з Регулярность наблюдения за больными АГ 44,2 38,4

5 Полнота обследования больных АГ 81,4 83,5

Третий этап работы был посвящен оценке эффективности медикаментозного лечения больных с ГБ. Оценка проводилась путем анализа данных из тех же 156 амбулаторных медицинских карт больных с ГБ. Проведен анализ структуры и частоты назначения антигипертензивных препаратов, включенных в число обязательных в международных стандартах. Изучено достижение целевого уровня АД в процессе лечения больных с ГБ (КИ «Достижение целевого уровня АД в процессе лечения»).

Достижение целевого уровня АД (140/90 мм. рт. ст. и ниже) в процессе лечения ГБ является показателем его эффективности. Согласно принятым стандартам, указанным выше, мы определяли процент больных, у которых в течение текущего года с момента установления ГБ хотя бы при одном визите к врачу величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) удовлетворяли бы целевому уровню.

Анализ данных показал, что целевой уровень АД в процессе лечения достигнуту ЗС (19,2%) из 156 больных с ГБ. Недостижение целевого уровня АД в большинстве случаев (80,8%) может свидетельствовать, как о некачественно проводимом лечении, так и о возможном наличии у больных СГ, с необходимостью проведения при этом консультации кардиолога или других специалистов и дополнительного обследования. Консультация кардиолога по данным исследования проведена только 73 (46,8%) больным. Сравнение данных нашего исследования о достижении целевого уровня АД с аналогичным показателем по данным литературы приводится в таблице 4

Таблица 4

Частота достижения целевого уровня артериального давления в ГЦЗ №2 г.

Душанбе в сравнении с данными литературы

Достижение артериального давления < 140/90 мм рт. ст. % больных

ГЦЗ №2 г. Душанбе 19,2

ВНОК РФ 21,5

США 34*

РФ, Саратовская область 28,1*

* - величина достоверно отличается от аналогичного показателя ЩЗ № 2 г. Душанбе при Р < 0,05

Из таблицы 4 видно, что процент достижения целевого уровня АД при лечении больных с ГБ в ГЦЗ №2 г. Душанбе несколько ниже, чем в РФ (ВНОК РФ, 2008), значительно ниже, чем в Саратовской области РФ (Куличенко В.П. и соавт., 2009) и в США (National Institutes of Health, 2003).

О важности данного КИ «Достижение целевого уровня АД в процессе лечения» для оценки качества и эффективности медикаментозного лечения при ГБ могут свидетельствовать и результаты исследования Назировой Н.К., 2011, в котором автор целенаправленно изучала изменения в динамике этого индикатора, наряду с другими КИ, в ГЦЗ №1 г. Душанбе, до и после внедрения здесь «Клинического руководства по профилактике, диагностике и лечению АГ у взрослых на уровне ПМСП» (2008): увеличение с 35,1% (до внедрения руководства) до 51,23% (после внедрения руководства).

В таблице 5 приводятся данные об антигипертензивных препаратах (по групповой принадлежности), используемых в лечении больных с ГБ в ГЦЗ №2 г. Душанбе, из числа препаратов, обязательных по международным стандартам, и частоты их назначения (монотерапия, в комбинации).

Таблица 5

Группы антигипертензивных препаратов и частота их

Группы антигипертензивных препаратов Частота назначения в %

Ингибитооы АПФ 35,4

Бета-адреноблокаторы 77,9

Диуретики 56,3

Антагонисты кальция

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II)

Альфа-адреноблокаторы

Центральные ангиадренергические средства

34.1

9,2

5,7

0,4

Из таблицы 5 видно относительно нечастое использование в лечении больных с ГБ ингибиторов АПФ (35,4%) и антагонистов кальция (34,1%) при более частом использовании бета-адреноблокаторов (77,9%).

На рисунке 1 приводится сравнение данных частоты назначения ангигипертензивных препаратов больным с ГБ в Г'ЦЗ №2 г. Душанбе с аналогичными данными в городской поликлинике г. Москва, РФ (Глазков А.Л., 2011).

00,00% 80,00% "0,00% ао.оо% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0.00%

■ян

'ШШШШШШщШМШШШ Щ1

¿у.шШВм

■ I

ШЖ Щж I

/

г

а ГЦЗ №2 ■ поликлинике б РФ

* - величава досгоегрно отличается от аналогичного показателя ГЦЗ М 2 г. Душанбе при Р < 0,05

Рис.1 Сравнение частоты назначения гипотензивных средств в ГЦЗ № 2 г. Душанбе и городской поликлиники г. Москвы, РФ (Глазков А.Л., 2011)

Из сравнения видно наличие достоверного различия в назначении диуретиков, бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ в названных медицинских учреждениях: более высокий уровень использования б ГЦЗ №2 в лечении больных с ГБ диуретиков и бета-адреноблокаторов и относительно низкий - ингибиторов АПФ здесь же, чем в городской поликлинике г. Москва, РФ.

Анализ использования в лечении больных с ГБ ангигипертензивных препаратов показал, что семейные врачи ГЦЗ №2 чаще придерживаются назначения комбинации из двух препаратов - диуретики и бета-адреноблокаторы (42%). Фиксированная низкодозовая комбинация препаратов используется всего в 8% случаев.

Оценка тактики лечения больных с ГБ, применяемой семейными врачами ГЦЗ№2, показывает, что они не всегда придерживаются стандарта назначения антигипертензивных препаратов и это может свидетельствовать о недостаточном уровне их знаний современных методов фармакотерапии данной патологии.

В процессе антигипертензивной терапии, в целях обеспечения ее безопасности для пациентов, необходимо, в соответствии с международными стандартами, проводить некоторые исследования их крови. Одним из таких исследований является определение содержания калия в сыворотке крови больных, особенно у принимающих препараты из группы диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), для предупреждения развития нарушений обмена калия, чреватого развитием тяжелых нарушений ритма сердца, а также - исследование уровня креатишша и скорости клубочковой фильтрации (клиренс креатишша), как средства мониторирования функции почек и предупреждения развития у больных хронической почечной недостаточности (ХПН). Первое исследование (калий сыворотки крови), как выявлено при анализе амбулаторных медицинских карт больных с ГБ в ЩЗ №2, проведено только 34 (21,8%) больным, а второе (клиренс креатинина) - 93 (59,6%) больным с ГБ.

К исследованиям, рекомендуемым для проведения в процессе антигипертензивной терапии в целях оценки ее эффективности и обеспечения безопасности для пациентов, относятся суточное мониторирование АД и ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брэхиоцефальных артерий, необходимые для своевременного предотвращения ОНМК. Дать оценку использованию этих исследований в ГЦЗ №2 не представилось возможным из-за отсутствия их в арсенале диагностической службы данного учреждения ПМСП.

Клинический стандарт обследования больного с ГБ включает обязательное исследование липидного профиля крови для определения стратегии гиполипидемической терапии и мониторирования достижения целевых уровней показателей липидного обмена. В 76,3% случаев у больных с ГБ выявлено повышение уровня общего холестерина и в 56,0% - повышение ЛПНП (таблица 2). Лечение статинами проводилось всего 17 (10,8%) больным с ГБ, тогда как из рекомендаций ЕОК следует: «гиполигшдемические препараты должны получать больные АГ, у которых диагностированы ССЗ или сахарный диабет тип 2 (для достижения уровня в крови общего холестерина менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и ниже), а также те больные АГ, у которых не выявлено других ССЗ, но у которых установлен высокий риск развития ССО (> 20 % риска развития ИМ или ОНМК в течение 10 лет), даже при исходно нормальных уровнях общего холестерина и ЛПНП». Сказанное свидетельствует о недостаточном использовании семейными врачами гиполипидемической терашш для снижения высокого риска развития у больных с ГБ ИМ и ОНМК.

По рекомендациям ЕОК, больные с ГБ нуждаются также в дезагрегангной терашш: «Дезагрегангная терапия, в частности, низкими дозами аспирина,

должна быть назначена больным АГ, перенесшим ИМ или ОНМК, при условии, что это не увеличивает риск кровотечения. Низкие дозы аспирина необходимо назначить больным АГ, не имеющим в анамнезе ССЗ, если они старше 50 лет, имеют умеренное повышение уровня креатинина в крови или высокий риск развития ИМ и ОНМК. В целях минимизации риска кровотечений терапию дезагрегантами следует начинать только после достижения контроля АД».

Аспирин или ацетилсалициловую кислоту в малых дозах получали 110 (70,5 %) больных с ГБ, тогда как целевой уровень АД достигнут только у 19,2% го них, что делает лечение аспирином небезопасным.

Таким образом, при оценке качества медикаментозного лечения, в частности антигипертензивной терапии, больных с ГБ в ГЦЗ №2 выявлена недостаточная эффективность ее - целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут менее чем у четверти больных (19,2%). Частота назначения основных классов антигипертензивных препаратов отличается низким процентом назначения ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и более частым назначением бета-адреноблокаторов. Семейные врачи чаще предпочитают назначать комбинацию из двух гипотензивных препаратов (42%) - диуретики и бета-адреноблокаторы. Фиксированная низкодозовая комбинация препаратов используется всего в 8% случаев.

Из других видов медикаментозного лечения больных с ГБ, недостаточным является использование семейными врачами ГЦЗ №2 гиполипидемических препаратов в целях коррекции высокого риска развития ИМ или ОНМК. Лечение статинами проводилась только в 10,8% случаев. В то же время дезагрегантная терапия (аспирин) проводилась в 70,5% случаев, то есть не в соответствии с международными рекомендациями, по которым данное лечение для минимизации риска кровотечений следует назначать после достижения контроля АД (достижение целевого уровня АД), которое, в свою очередь, получено только в 19,2% случаев. Такой гиперболизированный подход к назначению аспирина является небезопасным для пациентов.

В процессе проведения антигипертензивной терапии, в ГЦЗ №2 недостаточно обеспечена безопасность пациентов посредством проведения некоторых исследований^ как калий сыворотки крови (проведено в 21,8% случаев), клиренс креатинина (59,6%), которые необходимы для активного предупреждения у больных, получающих диуретики и ингибиторы АПФ, возможных при этом нарушений обмена калия и развития ХПН соответственно.

Оценка качества и эффективности предоставляемой в ГЦЗ №2 медицинской помощи больным с ГБ и выявленные при этом в данной работе заметные недостатки и упущения в вопросах соблюдения стандартов проведения рекомендуемых исследований и назначения пациентам соответствующих лекарственных препаратов, указывают на необходимость в организации дополнительного обучения семейных врачей и кардиологов в области доказательной медицины. Необходимым является также создание в учреждениях ПМСП технических условий для налаживания/повышения доступа к таким исследованиям, как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ и др.

Четвертым этапом исследования явилось изучение эффективности обучения больных с АГ в амбулаторных условиях.

Начиная с 2008г., на базе кафедры семейной медицины № 1 ТГМУ и ГЦЗ №2, по инициативе и силами сотрудников названной кафедры была организована и функционирует школа здоровья для больных АГ (ШАГ). ШАГ действует в соответствии с постановлением Управления здравоохранения г. Душанбе «О создании школ здоровья в учреждениях ПМСП».

За время работы ШАГ, в помощь медицинским работникам разработано и издано методическое пособие по организации школ здоровья для пациентов с АГ, включающее положение об организации школы, критерии эффективности, а также лекционный материал пяти занятий и СБ-диск с презентациями занятий.

Задачи ШАГ: 1) представить больным с АГ информацию о причинах и механизмах развития АГ, анатомии, физиологии сердечно-сосудистой системы и помочь им в приобретении навыков измерения АД и оценки своего состояния; 2) повысить мотивацию пациентов на устранение факторов риска АГ (пшерхолестеринемия, избыточная масса тела, злоупотребление поваренной солью, хронический стресс, курение, алкоголь, гиподинамия); 3) развить у больных с АГ приверженность к лечению; 4) ознакомить пациентов в популярной форме с современными группами антигипертензивных препаратов и основами комбинированного лечения при тяжелом течении АГ.

Проведено изучение эффективности обучения больных в ШАГ з 20082011гг., как метода первичной и вторичной профилактики АГ в амбулаторных условиях.

Общее количество обучаемых в ШАГ составило 120 больных с АГ: с диагнозом ГБ I и II стадии - 60 человек и с СГ - 60 человек. Были сформированы 15 групп по 8 человек, которые прошли цикловое обучение в течение 8 месяцев. Больные с АГ, в процессе и после обучения, находились под наблюдением семейного врача. Оценка эффективности обучения больных проводилась по разработанным критериям в течение всего периода обучения (8 мес.) и спустя 4 месяца после него в сравнении с аналогичными критериями, имевшимися до обучения. Критерии эффективности обучения были следующие: стабилизация АД и уменьшение числа кризов, нормализация показателей липидного обмена, снижение массы тела, отказ от вредных привычек, уменьшение числа госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.

Исследование показало, что в течение 8 месяцев с начала обучения у 80 (66,6%) больных с АГ повысилась приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям (соблюдение диеты, двигательного режима, антигипертензивная терапия). Как результат этого, у 31 (38,7%) больного из этой группы (80 чел.) имело место уменьшение рецидивов гипертонических кризов и у 58 (72,5%) - достигнут целевой уровень АД (по результатам третьего этапа исследования у больных, которые обучение не проходили, целевой уровень АД был достигнут - 19,2%).

У 26 (32,5%) больных наблюдалась положительная динамика лабораторных данных (снижение общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, коэффициента атерогенности, повышение уровня ЛПВП). У 22 (27,5%) больных имелось улучшение показателей ЭКГ (нормализация процессов реполяризации левого желудочка), у 15 (18,7%) - снижение массы тела. 28 (35,0%) больным с АГ были несколько снижены дозы антигипертензивных препаратов. В этой группе больных (80 чел.) в два раза уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности, в три — число госпитализаций. Все это способствовало повышению качества жизни пациентов из числа прошедших обучение.

Таким образом, кратное в разы увеличение частоты достижения целевого уровня АД у больных с АГ, обучавшихся в ШАГ, и положительные сдвиги показателей липидного обмена, ЭКГ, веса и др., хотя и у определенной части из них, свидетельствуют о том, что практика обучения пациентов является эффективным мероприятием.

Развитие ШАГ в системе ПМСП и активное участие пациентов в обучении мотивирует их к сохранению своего здоровья, повышает ответственность за как можно более полное и точное выполнение предписаний своего врача. При достижении целей ШАГ путем решения соответствующих задач, обеспечивается повышение качества профилактической помощи населению. Это в свою очередь будет способствовать более эффективной реализации в практике и дальнейшему развитию принципа профилактической направленности общественного здравоохранения.

Обучение больных с АГ является эффективным мероприятием профилактики прогрессирования у них гипертонии и развития ее осложнений. Семейным врачам следует широко использовать методы обучения пациентов в своей практической деятельности.

выводы

1. Частота АГ среди лиц в возрасте 18-60 лет в городском центре здоровья Лг2 2 г. Душанбе составляет 29,5%. В структуре АГ, гипертоническая болезнь имеет место в 73,2% случаев, симптоматическая гипертония - в 26,8%. Частота АГ увеличивается с возрастом, как среди мужчин, так и женщин.

2. Наблюдается тенденция роста заболеваемости населения АГ, являющейся основным фактором риска развития ИМ, инсульта и некоторых других тяжелых болезней системы кровообращения, часто приводящих к инвалидизации пациентов. В структуре общей заболеваемости населения г. Душанбе болезни системы кровообращения занимают 1 -ое место.

3. Уровень оказываемой семейными врачами ГЦЗ №2 медицинской помощи больным с ГБ является недостаточным: обеспечение регулярности наблюдения за пациентами только в 44,2% случаев, выявление у пациентов модулирующих факторов риска и проведение их коррекции только в 71,2% и 68,6% случаев соответственно, проведение обследования пациентов на предмет выявления у них поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний в 81,4% случаев и т.п.

4. Эффективность антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами ГЦЗ №2, является недостаточной - целевой уровень АД (140/90 мм рт. ст. и ниже) достигнут мене« чем у четверти курируемых больных, что ниже, в сравнении, чем в учреждениях ПМСП других стран (РФ, США).

5. Нередкими в практике семейных врачей ГЦЗ №2 являются случаи несоблюдения стандартов назначения лекарственных средств (ангигипергензивные и др.) больным с ГБ, а также недостаточное использование в лечебно-профилактической работе некоторых лабораторных исследований, необходимых, в частности, для обеспечения безопасности пациентов при проведении антигипертензивной терапии (калий сыворотки крови, креатинин, клиренс креатинина).

6. Использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов оперативного выявления и устранения недостатков в работе врачей, способствующее в итоге повышению качества амбулаторной медицинской помощи при данной патологии.

7. Обучение больных с АГ является эффективным средством профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений в амбулаторных условиях. Доказана клиническая эффективность обучения пациентов, достигаемая через повышение уровня их информированности и приверженности лечению.

8. В учреждениях ПМСП является низким (или отсутствует) доступ к таким, необходимым для диагностики АГ и активного предупреждения некоторых ее осложнений, исследованиям, как суточное монигорирование АД, УЗДГ брахкоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование микроальбуминурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обеспечить широкое использование в учреждениях ГГМСП международных клинических индикаторов качества для оценки работы врачей в целях осуществления повышения качества амбулаторной медицинской помощи больным с АГ.

2. Внедрить в учреждениях ПМСП универсальную электронную информационно-аналитическую систему для контроля и управления качеством медицинской помощи больным с АГ с использованием международных клинических индикаторов качества.

3. Повысить уровень профессиональных знаний семейных врачей и кардиологов в области доказательной медицины, в том числе по вопросам стандартов обследования и фармакотерапии ГБ.

4. Шире использовать в учреждениях ПМСП, в практике семейных врачей обучение пациентов с АГ, как эффективного средства профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

5. Наладить/расширить в учреждениях ПМСП доступ к таким исследованиям как суточное монигорнрование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование микроальбуминурии и др. для совершенствования и более эффективного оказания медицинской помощи больным с АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гафаров М.Г. Обучение больных - эффективный метод профилактики прогрессирования артериальной гипертонии в амбулаторных условиях, в практике семейного врача / М.Г. Гафаров, Ш.В. Обидова, Д.С. Рахимова // Материалы 58-ой годичной научно-практической конференция ТГМУ имени Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2007. - С-283-289.

2. Гафаров М.Г. Семейный врач и его отношения к больному / М.Г. Гафаров, Д.А. Кадырова, М.А. Сулайманова // Актуальные вопросы семейной медицины: материалы 55-ой годичной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ю.Б.Исхаки. - Душанбе, 2007. - С. 33-34.

3. Гафаров М.Г. Частота артериальной гипертонии среди населения г. Душанбе в возрасте 40-60 лет / МГ. Гафаров, Д.А. Кадырова, Ж.С. Саидова // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества: материалы научно-практической конференции ТГМУ имени Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2008. — С-16-17.

4. Гафаров М.Г. Оцепка эффективности аштшшертензивной терапии больным с артериальной гипертонией в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, в практике семейных врачей / М.Г. Гафаров, Д.А. Кадырова, Г. А. Эшонкулова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - 2012. -№ - С 73-77.

5. Гафаров М.Г. Ташхиси тафрики ва ерии фаври дар дармонгох ва хона дар фаъолияти табиби оилавп: дастури таълими барои донишчуёни ДДТТ ба номи Абуали ибни Сино. Ду шанбе, 2011. - 25с.

6. Гафаров М.Г. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. /М.Г. Гафаров, Д.А. Кадырова, Г.А. Эшонкулова // Вестник Авицены. - 2012. -№2. -С-130-133

7. Гафаров М.Г. Оценка качества амбулаторной медицинской помощи больным с артериальной гипертонией. /М.Г. Гафаров, Г.А. Эшонкулова // Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.И. Рахимова. - Душанбе, 2012. - С-46.

3. Гафаров М.Г. Частота артериальной гипертонии среди трудоспособного населения г.Душанбе / М.Г. Гафаров, М. Комилова //Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.И. Рахимова. - Душанбе, 2012. - С-45-46.

9. Гафаров М.Г. Частота артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе / М.Г. Гафаров,, Г.А. Эшанкулова //Материалы годичной научно-прахтической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино с международным участием, посвященной 90-летию профессора С.И. Рахимова. - Душанбе, 2012. -С-46-47.

10.Гафаров М.Г. Гипотензивная терапия при гипертонической болезни у подростков и лиц молодого возраста в амбулаторных условиях, в практике семейного врача. / М.Г. Гафаров, Ж.С. Саидова // Современная медицина и новые технологии: сборник научных трудов. - Душанбе, 2010. - С-219-220.

Типография ТГМУ им. Абугли ибки Сино

Бумага офсетная 8&/м}. ОбЫм 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 59.

Актуальность проблемы. Развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в разных странах имеет свои особенности. Однако, при этом, во всех высокоразвитых странах мира акцент делается именно на первый уровень системы здравоохранения и на врачей общей практики -семейных врачей.

Декларация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятая в 1978 году в городе Алма-Ата, признала, что ПМСП должна обеспечивать первичный уровень контакта пациента с системой здравоохранения по месту проживания и работы.

Основным принципом оказания ПМСП населению является принцип максимальной доступности ее для каждого человека и членов его семьи.

В настоящее время работу по оказанию ПМСП все чаще связывают с семейной медициной. Необходимо отметить, при этом, что семейная медицина - это одна из форм организации первичной медицинской помощи населению.

От1 состояния амбулаторной помощи зависит качество и эффективность деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также разрешение большинства медико-социальных проблем.

Квалифицированно оказанная ПМСП предотвращает госпитализацию пациентов, уменьшает потребность использования в лечебно-диагностической работе высоко технологичных методов диагностики и потенциала узких специалистов. В целом же, это обеспечивает более высокую эффективность медицинской помощи при меньших затратах (15, 24, 46). От качества оказанной ПМСП, представляющей собой, как было сказано выше, первый уровень контакта любого человека со здравоохранением, во многом зависит физическое и психическое здоровье каждого человека.

Следует отметить, что семейный врач (СВ) в своей практической деятельности чаще имеет дело с распространенными заболеваниями человека. К числу таковых относится и артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота АГ среди взрослого населения составляет 25-30% (21, 56, 97, 124,129).

Частота АГ увеличивается с возрастом (21, 124). Опыт показывает, что больные чаще начинают обращаться к врачам примерно с 40-50-летнего возраста, когда происходит манифестация клинических симптомов данного заболевания. Диагностируется АГ в большинстве случаев на стадии развития ее осложнений: ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний и наиболее грозного из них - инсульта и т.д. Коварство этого заболевания заключается в том, что повышение АД на ранних стадиях заболевания может часто не проявлять себя вплоть до развития его тяжелых осложнений (61).

До настоящего времени остается низким уровень выявления АГ в * 1 1 1 ' ! Ч >< I ^ I ' > I учреждениях ПМСП (124). 'Система врачебного наблюдения больных АГ в \ амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Лечение АГ в учреждениях ПМСП по большей части является симптоматическим, отсутствуют единые лечебно-профилактические подходы к ведению больных с данной патологией. Показано, что при гипотензивной терапии в амбулаторных условиях не более 17% женщин и всего 5% мужчин достигают целевого уровня АД (139).

Учитывая вышеизложенное, а также приоритетность вопросов повышения качества медицинской помощи, в процессе проводимого в РТ Реформирования системы здравоохранения, представляется важным определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ

I И| | | I ' 1 , диагностика, лечение, профилактика)1 в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача.

Подробное выяснение причин низкой выявляемое™ АГ в учреждениях ПМСП и недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии, а самое главное - совершенствование в последующем процесса оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ на основе полученных результатов, позволит обеспечить высокий уровень контроля этого заболевания в целом и в каждом конкретном случае. Это, несомненно, будет содействовать уменьшению в РТ заболеваемости АГ, а также - инвалидизации и смертности больных от данной патологии, что находится в полном соответствии с основными направлениями и задачами, поставленными в документе «Национальная стратегия оздоровления населения РТ на 2010-2020 гг.» (Стратегияи миллии солимии ахолии Чумхурии Точикистон барои солкой 2010-2020).

Цель исследования: повышение качества и эффективности амбулаторной медицинской помощи больным с АГ путем оптимизации работы семейных врачей в соответствии с международными стандартами. Задачи исследования:

1. Изучить, заболеваемость и частоту АГ в учреждениях ПМСП 'на примере городского центра здоровья №2 г. Душанбе.

2. Провести оценку качества и эффективности оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ в практике семейных врачей.

3. Провести оценку качества и эффективности антигипертензивной терапии больных с АГ в практике семейных врачей.

4. Разработать и внедрить программу обучения больных с АГ в практике семейных врачей с проведением оценки ее клинической эффективности.

5. Предложить оптимальные и эффективные подходы к организации медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП, в практике

I * семейного врача, в соответствии с международными стандартами.

Научная новизна. На основании данных статистической отчетности впервые дана характеристика контингента лиц в возрасте 18-60 лет, страдающих АГ и наблюдавшихся, в связи с этим, в городском центре здоровья №2 г. Душанбе (ГЦЗ №2) в 2008-2011гг. Показано, что заболеваемость населения АГ неуклонно прогрессирует. Частота АГ среди лиц в возрасте 18-60 лет составляет 29,5%. В структуре АГ, доля гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических гипертоний (СГ) составляет 73,1% и 26,9% соответственно.

Впервые в ГЦЗ №2 целенаправленно проведена оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с АГ. При этом выявлено: недостаточное использование семейными врачами методов диагностики АГ (неиспользование в должном объеме рекомендуемого по международным стандартам спектра обязательных диагностических процедур при АГ для учреждений ПМСП, из числа имеющихся в ГЦЗ №2), нередкие случаи отступления врачами от имеющихся стандартов антигипертензивной терапии больных с АГ и как результат последнего

I 1 > низкая эффективность лечения (достижение целевого уровня АД, равного или меньшего 140/90 мм рт. ст., менее чем у четверти курируемых больных) и др.

В работе обоснована необходимость использования международных клинических индикаторов качества медицинской помощи больным с АГ для осуществления эффективного контроля данной патологии в учреждениях ПМСП.

Исследованием установлена прямая связь между повышением информированности и приверженности лечению больных с АГ и заметным улучшением процесса контроля данного заболевания. Предложен эффективный метод обучения пациентов в амбулаторных условиях для профилактики АГ и ее осложнений в практике семейных врачей.

Практическая значимость.

1. Показано, что использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления и устранения недостатков в работе врачей. Проведение такой оценки позволяет по ее результатам определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации амбулаторной медицинской помощи больным с АГ для последующего практического внедрения их.

2. Разработана и внедрена программа обучения больных с АГ в практике семейных врачей. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению. Показано, что обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

3. Разработано и внедрено в работу городских центров здоровья №№ 2 и 10 и «Центральный» учебно-методическое пособие «Диагностика, ведение и „ лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, определяющими низкую эффективность контроля АГ в учреждениях ПМСП, являются имеющиеся в них недостатки в диагностической и лечебно-профилактической работе, одними из проявлений которых являются нередкие отступления врачей от существующих стандартов обследования и лечения при АГ.

2. Использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления недостатков в работе врачей, последующего устранения их с соответствующим, при этом, повышением качества этой помощи на основе оптимизации диагностического и лечебно-профилактического процессов при АГ.

3. Внедрение в учреждениях ПМСП универсальной электронной информационно-аналитической системы для контроля и управления качеством медицинской помощи больным с АГ с использованием клинических индикаторов качества, соответствующих международным стандартам, может явиться одним из действенных путей для оперативного решения вопросов, связанных с повышением качества амбулаторной медицинской помощи больным с АГ.

4. Обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений в амбулаторных условиях. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению.

5. Для реального улучшения амбулаторной медицинской помощи, больным с АГ необходимо повышение уровня профессиональных знаний семейных врачей, врачей-кардиологов в области доказательной медицины, а также неукоснительное соблюдение и правильное выполнение ими международных стандартов обследования и лечения АГ.

6. В учреждениях ПМСП, в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с АГ и приведения последней в соответствие международным стандартам, необходимо создание технических условий для налаживания/расширения доступа к таким исследованиям, как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование на микроальбуминурию и др.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (Душанбе, 2008), 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международными участием, посвященной 90-летию профессора С.И.Рахимова (Душанбе, 2012), а также на заседании кафедры семейной медицины №1 и заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Публикации: По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2-публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу городских центров здоровья: №№ 2, 10, «Центральный»; семейной амбулатории №1 г. Душанбе, а также в учебный процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Внедрение результатов исследования осуществлено, в том числе, посредством разработанных в процессе работы учебно-методического пособия «Диагностика, ведение и лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов и соответствующего тематического алгоритма.

11

выводы

1. Частота АГ среди лиц в возрасте 18-60 лет в городском центре здоровья № 2 г. Душанбе составляет 29,5%. В структуре АГ, гипертоническая болезнь имеет место в 73,2% случаев, симптоматическая гипертония - в 26,8%.

2. Наблюдается тенденция роста заболеваемости населения АГ, являющейся основным фактором риска развития ИМ, инсульта и некоторых других тяжелых болезней системы кровообращения, часто приводящих к инвалидизации пациентов. В структуре общей заболеваемости населения г. Душанбе болезни системы кровообращения занимают 1-ое место.

3. Уровень оказываемой семейными врачами ГЦЗ №2 медицинской помощи больным с ГБ является недостаточным: обеспечение регулярности наблюдения за пациентами только в 44,2% случаев, выявление у пациентов модулирующих факторов риска и проведение их коррекции только в 71,2% и 68,6% случаев соответственно, проведение обследования пациентов на предмет выявления у них поражения органов мишеней и 4 ассоциированных клинических состояний в 81,4% случаев и т.п.

4. Эффективность антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами ГЦЗ №2, является недостаточной - целевой уровень АД (140/90 мм рт. ст. и ниже) достигнут менее чем у четверти курируемых больных, что ниже, в сравнении, чем в учреждениях ПМСП других стран (РФ, США).

5. Нередкими в практике семейных врачей ГЦЗ №2 являются случаи несоблюдения стандартов назначения лекарственных средств (антигипертензивные и др.) больным с ГБ, а также недостаточное использование в лечебно-профилактической работе некоторых лабораторных исследований, необходимых, в частности, для обеспечения безопасности пациентов при проведении антигипертензивной терапии (калий сыворотки крови, креатинин, клиренс креатинина).

6. Использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов оперативного выявления и устранения недостатков в работе врачей, способствующее в итоге повышению качества амбулаторной медицинской помощи при данной патологии.

7. Обучение больных с АГ является эффективным средством профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений в амбулаторных условиях. Доказана клиническая эффективность обучения пациентов, достигаемая через повышение уровня их информированности и приверженности лечению.

8. В учреждениях ПМСП является низким (или отсутствует) доступ к таким, необходимым для диагностики АГ и активного предупреждения некоторых ее осложнений, исследованиям, как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование микроальбуминурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обеспечить широкое использование в учреждениях ПМСП международных клинических индикаторов качества для оценки работы врачей в целях осуществления повышения качества амбулаторной медицинской помощи больным с АГ.

2. Внедрить в учреждениях ПМСП универсальную электронную информационно-аналитическую систему для контроля и управления качеством медицинской помощи больным с АГ с использованием международных клинических индикаторов качества.

3. Повысить уровень профессиональных знаний семейных врачей и кардиологов в области доказательной медицины, в том числе по вопросам стандартов обследования и фармакотерапии ГБ.

4. Шире использовать в учреждениях ПМСП, в практике семейных врачей обучение пациентов с АГ, как эффективного средства профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

5. Наладить-расширить в учреждениях ПМСП доступ к таким исследованиям как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование микроальбуминурии и др. для совершенствования и более эффективного оказания медицинской помощи больным с АГ.