Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Мониторинг качества лечения больных с артериальной гипертонией на стационарном и амбулаторном этапах лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Повышенное артериальное давление (артериальная гипертония) является одной из ведущих проблем современной медицины, что связано с ее широким распространением /83/. В России артериальная гипертония занимает первое место среди факторов риска сердечно- сосудистой смертности /59,76/. Изучению взаимосвязи повышенного артериального давления и смертности посвящено значительное число исследований в различных странах /83/.

В настоящее время известно, что у 15-20 % взрослых людей, а в России - у 25-30% /6, 39/ отмечается повышенное артериальное давление (АД), причём в нашей стране распространённость артериальной гипертонии среди людей пожилого возраста достигает 75-80% /76/.

Взаимосвязь между артериальной гипертонией и риском развития церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых осложнений документирована данными многочисленных исследований. Не вызывает сомнения важность снижения артериального давления для снижения этого риска. Неотъемлемой частью всех современных стандартов по артериальной гипертонии стало разделение пациентов по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений и определяемые ими тактика лечения и уровень целевого артериального давления. Для достижения целевых значений артериального давления необходим комплексный подход к лечению артериальной гипертонии, подразумевающий коррекцию сопутствующих факторов риска и применение рациональной комбинированной антигипертензивной терапии. /25/.

По-прежнему имеет место недостаточная осведомлённость больных о наличии у них артериальной гипертонии, низкий охват лечением (1 7-27%), и очень низкий процент (10-20%) эффективно леченых пациентов, /б О/.

Проблему артериальная гипертония нельзя считать решенной/ 9, 14, 15, 29/. Медикаментозными средствами не всегда удается добиться стойкого и стабильного снижения АД до оптимальных цифр /79, 97, 101,103/.

Артериальная гипертония является мощным негативным фактором влияния на здоровье населения. Особую тревогу вызывает широкое распространение артериальной гипертонии среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация и высокая летальность.

Распространённость артериальной гипертонии в 2002г. уменьшилась до 8527(на 100000 населения), по сравнению с 1999г. - 9305.Также отмечается уменьшение заболеваемости: 340 - в 2002г., против - 378 - в 1999г. Но в целом по России ситуация остаётся крайне напряжённая. Taic число зарегистрированных больных по России возросло с 227673 в 1997г. до 244408 в 2001г.

По данным репрезентативной выборки (1993г.) распространенность артериальной гипертонии в России составляет среди мужчин 39,2 ✓^о, а среди женщин - 41,1%. При этом лекарственную терапию получает среди мужчин до 40 лет только 10% больных артериальных гипертонией, в последующих возрастных группах - до 40%, а среди женщин в возрасте 20-29 лет - до 30%, и, соответственно до 58% в возрасте 60-69лет.

На сегодняшний день частая и повторная госпитализация является результатом распространенной практики краткосрочного курсового лечения, нерациональной комбинации препаратов, установки на «рабочее артериальное давление», необоснованно широкое использование коротко действующих гипотензивных препаратов, а также нежелание и, подчас, невозможность (из-за низкого уровня жизни) больных противостоять болезни. В настоя идее время необходим пересмотр тактики амбулаторного ведения больных:, причин госпитализации и их частоты. Отмечается отсутствие последовательности в соблюдении единых стандартов лечения артериальной гипертонии, учитывающих различные варианты течения и индивидуального прогноза и риска сердечно - сосудистых заболеваний каждого конкретного больного, а также сравнения немедленного «активного» лечения и пошаговой терапии. Остаются нерешёнными вопросы преемственности лечения больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведение анализа причин и частоты госпитализации, преемственности в лечении гипертонической болезни на различных этапах лечебного процесса, для оптимизации лечения больных с артериальной гипертонией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выделить группы больных с артериальной гипертонией по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от пола и возраста.

2. Оценить частоту и причины госпитализаций больных с артериальной гипертонией в зависимости от степени риска.

3. Выявить взаимосвязь частоты гипертонических кризов и степени риска у больных с артериальной гипертонией.

4. Выявить зависимость частоты госпитализации от приверженности больных к лечению.

5. Оценить приверженность больных с различной степенью риска к проводимой терапии.

6. Проанализировать преемственность в лечении больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые на основании проведённого анализа историй болезни, амбулаторных карт и опроса, больных с использованием модифицированных анкет для врачей и пациентов, учитывающих прогноз реального больного, определённого совокупностью факторов риска, уровнем артериального давления, характером осложнений и сопутствующей патологии, а также частотой госпитализаций, проведено изучение частоты госпитализаций и качества амбулаторного ведения больных. А также выявлена связь между возрастом больного, динамикой артериального давления и приверженностью пациентов к назначаемой терапии в зависимости от группы риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Достижение целевых значений артериального давления, изменение тактики амбулаторного ведения — с учётом степени риска - ведут к уменьшению и урежению частоты госпитализаций больных с артериальной гипертонией. На основании проведённого мониторирования показателей здоровья населения и факторов его определяющих, был оценен вклад факторов риска, наличие и тяжесть ассоциированных заболеваний на течение артериальной гипертонии.

На основании показателей частоты госпитализаций оценена эффективность оказываемой помощи. Выявлена низкая результативность мероприятий по профилактике артериальной гипертонии.

Полученные данные достаточно информативны, и могут быть использованы для оценки состояния здоровья населения, а также для планирования и оценки профилактических программ.

ВЫВОДЫ

1. Приверженность больных с АГ к лечению на амбулаторном этапе сохранялась в 37,4% случаев, из них в группе до 60 лет -33,3%, после 60 лет - 40,3%.

2. Причинами отсутствия приверженности к лечению были: нежелание больного принимать препараты 37,1%, а в возрасте до 60 лет преимущественно отсутствие материальных средств -21,9%.

3. К группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений относится 43,2% больных, к группе высокого риска - 17,3%, к группе среднего риска - 33,4%, к группе низкого всего 6,1% больных.

4. Среди больных моложе 60 лет очень высокая степень риска встречается у мужчин в 2,3 раза чаще, чем у женщин, и в 29,4% обусловлена острым инфарктом миокарда в анамнезе.

5. Наиболее частой причиной госпитализации больных с артериальной гипертонией является гипертонический криз (40,0%), который вызван: у больных моложе 60 лет стрессовыми ситуациями (36,7%), колебаниями метеоусловий (36,2 %), неадекватностью получаемой в поликлинике терапии (22,3%), а у пациентов старше 60 лет наиболее частые причины гипертонических кризов - неадекватность получаемой в поликлинике терапии (33,6%) и стрессовые ситуации (22,9%).

6. Между частотой гипертонических кризов и степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений имеется прямая корреляция (г= 0,3).