Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Кардиальный невроз: клинические особенности, влияние психофармакотерапии и ритм-урежающих препаратов на переносимость физической нагрузки.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Кардиальный невроз: клинические особенности, влияние психофармакотерапии и ритм-урежающих препаратов на переносимость физической нагрузки.
4851814
Григорьева Катерина Валерьевна
КАРДИАЛЬНЫЙ НЕВРОЗ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ВЛИЯНИЕ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ И РИТМ-УРЕЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ НА ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
14.01.05 - Кардиология 14.01.06- Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ИЮЛ 2011
Москва-2011
4851814
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич доктор медицинских наук Волель Беатриса Альбертовна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Маколкин Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Иванов Станислав Викторович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ФГУ «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины» Мииздравсоцразвития РФ
Защита состоится «/О» 0X72011 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан « ■//» 0 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Волчкова Елена Васильевна
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Кардиальный невроз (кардионевроз, КН) широко распространен как в популяции - 21-56% [Morris С., 1991], так и в общемедицинской практике - 3261% [Иоиеску В., 1971; Аббакумов С.А., 1987; Остроглазое В.Г., 1988; Wulsin L. с соавт., 1988; Довженко Т.В., 2008].
Кардиальный невроз представляется сложной, а по целому ряду аспектов и дискуссионной проблемой, как в связи с терминологическими разногласиями, так и недостаточным пониманием клинических границ этого расстройства [KatonW., 1990].
В литературе существует, по меньшей мере, двадцать наименований, синонимичных понятию «кардиального невроза». В России наибольшее распространение получили термины «нейроциркуляторная дистопия (НЦД)» [Маколкин В.И., 1985] и «вегето-сосудистая дистония» [Вейн A.M., 1981], тогда как в англоязычной литературе традиционно используются термины «нейроциркуляторная астения» и «синдром да Коста» [Oglesby Р., 1987]. Понятия «вегетативный невроз» [Фогельсон Л.И., 1951], «миокардиодистрофия» [Воробьев А.И. и Шишкова Т.В., 1967], «тонзиллокардиальный синдром» [Калюжная P.A., 1973], «климактерическая кардиопатия» [Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1978], «диэнцефальный синдром», «функциональная кардиопатия» [Ханина С.Б., Ширинская Г.И., 1971], отражающие лишь этиологические и патогенетические особенности состояния, не нашли широкого применения в клинической практике.
Термин «невроз сердца» или «кардиальный невроз», предложенный профессором Д.Д. Плетневым в 1936 г., входит в Международную классификацию болезней (МКБ) IX и X пересмотра, раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Использование этого термина представляется предпочтительным, так как в наибольшей степени отражает сущность клинических проявлений синдрома: наличие в клинической картине кардиалгических, невротических, вегетативных симптомокомплексов,
а также целого ряда патологических телесных ощущений (коэнестезиопатий) в грудной клетке.
В отечественной медицине в 80-е годы XX века нейроциркуляторная дистония квалифицируется, в первую очередь, как функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы с неврастенической симптоматикой. Однако в последние годы [Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, 2005] кардиальный невроз рассматривается с позиций психосоматической медицины, в частности в рамках органных неврозов.
Диагностика психических расстройств у кардиологических больных затруднена в силу определенного их клинического сходства с проявлениями кардиальной патологии. Объективная диагностика кардиального невроза также достаточно сложна. С одной стороны, при этой патологии отмечается полиморфизм жалоб, с другой - при всестороннем обследовании не выявляется клинически значимой патологии внутренних органов и систем. Диагноз КН по существу ставится методом исключения органических изменений сердца и сосудов.
В настоящее время существует ограниченное число работ, посвященных изучению соотношения кардиологического и психического статуса больных кардиальным неврозом. В связи с этим актуальность исследования, выполненного с учетом психосоматических корреляций, приобретает особое значение и позволит приблизиться к пониманию клинической сущности кардионевроза.
Цель исследования: изучить клинические особенности, влияние психофармакотерапии и ритм-урежающих препаратов на переносимость физической нагрузки у больных кардиальным неврозом. Задачи исследования:
1. Изучить представление практикующих врачей о кардиальном неврозе при проведении анкетирования.
2. Сопоставить амбулаторную диагностику кардиального невроза с результатами обследования в стационаре.
3. Оценить психический статус больных кардиальным неврозом и сопоставить с физической работоспособностью.
4. Оценить влияние психофармакотерапии на толерантность к физической нагрузке у больных кардиальным неврозом.
5. Сравнить клиническую эффективность и ритм-урежающее действие биеопролола и ивабрадина у больных кардиальным неврозом.
Научная новизна
Комплексное исследование (с применением кардиологических, психиатрических и патопсихологических методов оценки) позволило сформулировать типологию кардиального невроза, а также выявить корреляции между личностными аномалиями (тип расстройства личности) и клиническими проявлениями кардионевроза.
Впервые с учетом представленной типологии получены новые данные о влиянии современной психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки у больных кардионеврозом. Практическая значимость
Анкетирование врачей позволило уточнить недостаточную осведомленность практикующих врачей о характере кардиального невроза как психосоматического расстройства.
На основании выделения двух гетерогенных по клиническим проявлениям типов кардионевроза (тип 1 - кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств; тип 2 - кардионевроз с преобладанием патологических телесных сенсаций) предложен дифференцированный подход к назначению психофармакотерапии.
Установлено, что терапия ингибитором К- каналов синусового узла (ивабрадином) сопоставима по эффективности с терапией бета-адреноблокаторами (бисопрололом) у больных кардионеврозом. Ивабрадин может рассматриваться как альтернатива бета-адреноблокаторам при необходимости ритм-урежающей терапии у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Кардиальный невроз является одним из видов органных неврозов, что предусматривает совместное ведение таких пациентов кардиологом и психиатром.
У больных кардионеврозом сохраняется высокая толерантность к физическим нагрузкам. При назначении психофармакотерапии наблюдается феномен «улучшения нормы», т.е. толерантность к физическим нагрузкам возрастает.
Ивабрадин может использоваться как альтернатива бета-адреноблокаторам.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику в клинике кардиологии и психосоматическом отделении Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Публикации результатов исследования: по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и клиники кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 9 декабря 2010 г.). Материалы работы доложены на III Научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2-3 ноября 2010 г.).
Структура и объем диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 182 источников, из которых 100 отечественных и 82 иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения больных в исследование
В выборку включали больных кардиальным неврозом в возрасте от 18 до 45 лет, обследовавшихся в отделении для больных ишемической болезнью сердца клиники кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Диагноз нейроциркуляторной дистонии (кардионевроза) устанавливался согласно критериям, разработанными Маколкиным В.И. [1985 год]. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (протокол №07-10 от 15.07.10).
Критерии исключения больных из исследования
Из исследования исключали больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гемодинамически значимыми пороками сердца, кардиомиопатиями, сердечной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания), анемией (НЬ <100 г/л), клинически значимыми нарушениями функции щитовидной железы, тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС, умственную отсталость).
Дизайн исследования
Исследование состояло из двух частей. В первой части работы проводилось анкетирование врачей. В исследование были включены врачи-кардиологи г. Москвы, согласившиеся ответить на вопросы анкеты. Анкетирование было анонимным и состояло из 8 вопросов. Первые 3 пункта анкеты включали вопросы общей части (специальность, место и стаж работы). Остальные пункты затрагивали вопросы, уточняющие распространенность КН в практике респондентов, клиническое происхождение КН (функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы, дисфункция вегетативной нервной системы, психосоматическая патология), методы диагностики и лечения КН.
Вторая часть исследования, состоящая из трех разделов, посвящена изучению кардиологического и психопатологического статуса больных кардионеврозом.
Первый раздел - обследование больных с подозрением на наличие кардионевроза в условиях кардиологического стационара (лабораторные анализы, регистрация ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД, эхокардиографического исследования, эргоспирометрии), заполнение опросника по качеству жизни SF-36. После обследования больным проводили совместную кардио-психиатрическую консультацию с участием заведующего кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова академика РАМН Смулевича А.Б. и сотрудников кафедры. В соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г.) у каждого пациента было получено информированное согласие на консультацию. Конституциональные особенности личности (расстройства личности (РЛ)) дифференцировались согласно МКБ-10 и современными разработкам кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ [Смулевич А.Б., 2009 г.].
Второй раздел - отобраны больные КН, получавшие психотропную терапию. В ходе 6-недельного исследования с применением оценочных шкал (шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАМА), шкала общего клинического впечатления (CGI) для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и улучшения (CGI-I), визуальная аналоговая шкала (VAS) болей) проводилась оценка результатов терапии. В качестве респондеров рассматривали пациентов, у которых выявлено снижение суммы баллов по шкалам НАМА > 50 %, улучшение по шкале CGI-тяжесть до «здоров, отсутствие психических нарушений» и «пограничное состояние» и по шкале CGI-улучшение («очень хорошее улучшение» и «хорошее улучшение»). Для изучения динамики переносимости физических нагрузок повторно проведены ЭКГ и эргоспирометрия.
Третий раздел - отобраны больные КН с назначенной ритм-урежающей терапией. Для сравнения эффективности ритм-урежающих препаратов больным повторно проведены ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эргоспирометрия, заполнены опросники SF-36.
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica V.5.5A.
Для описания показателей приведены число наблюдений и доля больных (в %) от общего числа обследованных пациентов или использовались данные описательной статистики: при нормальном распределении приведены среднее значение ± стандартное отклонение (М±а); при распределении, существенно отличном от нормального или если распределение не изучалось, - медиана, 25%-й и 75%-й процентили (Ме(25%;75%)). Для оценки значимости межгрупповых различий использовался непараметрический метод Манна-Уитни. Для сравнения двух связанных групп по количественному признаку использовался критерий Уилкоксона (Wilcoxon test, Т). Различия считали достоверными при р<0,05. При сравнении частот бинарного признака в двух связанных группах наблюдений использовали доверительный интервал для разности относительных частот. Различия между группами являлись статистически значимыми, если доверительный интервал не включал ноль.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты анкетирования врачей
Проведено анкетирование 104 врачей-кардиологов (80,8% - кардиологи, 19,2% - врачи, совмещающие обязанности кардиолога и терапевта). Место работы врачей: стационары - 29,8%, поликлинические отделения - 52,8%, 11,6% - специалисты, совмещающие работу в стационаре и в поликлинике, 5,8% - указали иные места работы (НИЦ, диспансеры). Стаж работы врачей
составляет: до 5 лет - 31,7%, от 5 до 10 лет - 37,5%, от 11 до 20 лет - 14,5%, более 20 лет -16,3%.
Встречаемость КН в практике большинства врачей (73%) составляет от 10 до 30% всех больных; 20,2% врачей диагностируют данную патологию менее чем у 5% пациентов. Среди опрошенных врачей нет четкого определения клинических границ КН (табл.1).
Таблица 1. Определение КН/НЦЦ по результатам анкетирования
По мнению врачей, КН/НЦ Д - это: % врачей
Функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы 22,1
Дисфункция вегетативной нервной системы 31,7
Психосоматическая патология 10,6
Функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы + дисфункция вегетативной нервной системы 35,6
Остается нерешенным вопрос в компетенции какого врача специалиста
входит наблюдение и лечение больных кардиальным неврозом (табл.2).
Таблица 2. Специалист, по мнению врачей, который должен наблюдать за больными КН/НЦД
Специалист % врачей
Терапевт/кардиолог 16,3
Невролог 14,4
Психиатр/психотерапевт 2
Терапевт/кардиолог + невролог 47
Терапевт/кардиолог+невролог + психиатр/психотерапевт 20,3
Необходимые диагностические и лечебные мероприятия для больных КН/НЦЦ, по мнению опрошенных врачей, представлены в табл. 3 и 4. Таблица 3. Диагностические мероприятия
Мероприятия % врачей
Общий анализ крови и мочи 82,6
ЭКГ 93,1
ЭхоКГ 60,5
Суточное мониторирование ЭКГ и АД 57,6
Тест с нагрузкой 45
Обследование щитовидной железы 76,8
Исследование функции внешнего дыхания 18,2
УЗДГ брахиоцефальных артерий 12,5
КТ/МРТ головы и шеи 11,5
Таблица 4. Лечебные мероприятия
Мероприятия % врачей
Общеукрепляющее лечение (витамины, ноотропы, имммуномодуляторы, травяные успокаивающие препараты) 92,6
Кардиотрошш (гипотензивная, ритм-урежающая) терапия 41,3
Психотерапия 62,5
Психотропная терапия (анксиолитики, нейролептики, гиппотики) 36,5
Лечение не требуется 2,9
Результаты исследования больных кардиальным неврозом
Всего обследовано 124 пациента с направительным диагнозом: Нейроциркуляторная дистония. После обследования в кардиологическом стационаре не вошли в исследование в соответствии с критериями исключения 34 (27,7%) человека. Причины, по которым пациенты не включены в окончательную выборку, представлены в табл.5.
Таблица 5. Причины исключения из исследования
Причина п %
Артериальная гипертеюия 9 7,3
Остеохондроз позвоночника 6 4,8
Острый психоз 5 4,0
Короткий анамнез заболевания 5 4,0
Идиопатическое нарушение ритма сердца 2 1,6
Гипотиреоз 2 1,6
Тиреотоксикоз 1 0,8
Гиперпаратиреоз 0,8
Кардиомиопатия 1 0,8
Алкоголизм 1 0,8
Отказ от участия в исследовании 1 0,8
Таким образом, изученная выборка составила 90 наблюдений: 52 женщины (57,8 %) и 38 мужчин (42,2 %). Средний возраст пациентов на момент обследования - 27,9±7,5 лет.
Средний возраст дебюта кардиального невроза в изученной выборке составил 19,9±7,1 лет. Длительность течения кардионевроза составила в среднем 8,2±5,6 года. Пациенты по длительности кардионевротической симптоматики распределены следующим образом: до 5 лет - 24%, 5-9 лет - 38%, 10 лет и более - 38%. Средняя продолжительность обострения кардионевроза составила 3,8±2,9 месяца; ремиссии при приступообразном течении
кардионевроза в среднем составляют 3,7±3,7 года.
9
На основании неоднородности клинических проявлений больные КН разделены на два типа: тип 1 - кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств (ТФР) - 54 пациента (60%); тип 2 - кардионевроз с преобладанием патологических телесных ощущений - 36 пациентов (40%). Общие характеристики пациентов представлены в табл. 6.
Таблица б. Общие характеристики
Показатель Вся выборка (п=90) КН 1типа (п=54) КН 2 типа (п=3б) Р1-2=
Пол Ж-52 (57,8%) Ж-27 (50%) Ж-25 (64,4%) н.д.
М- 38 (42,2%) М-27 (50%) М - И (35,6%) Н.Д.
Возраст, лет 27,9±7,5 27,8±7,3 27,4±8,5 н.д.
Возраст дебюта кардионевроза, лет 19,9±7,1 20,8±7,8 18,5±6,9 0,006
Длительность кардионевроза, лет 8,2±5,6 7,4±5,1 9,2±6,1 0,017
Кардиологическое обследование. В табл.7 представлены ведущие жалобы пациентов.
Таблица 7. Основные жалобы
Жалобы Вся выборка (п=90) КН 1 типа (п=54) КН 2 типа (п=36) Р1-2-
п % п % п %
Кардиалгия 80 88,8 45 83,3 35 97,2 0,04
Нарушение работы сердца 79 87,8 49 90,7 30 83,3 н.д
Дыхательные расстройства 51 56,6 34 63 17 47,2 н.д
Кардиалгия + нарушение работы сердца 32 35,6 16 29,6 16 44,4 н.д
Кардиалгия + дыхательные расстройства 7 7,8 3 5,6 4 11,1 н.д
Нарушение работы сердца + дыхательные расстройства 7 7,8 7 13 0 0 0,024
Кардиалгия + нарушение работы сердца+ дыхательные расстройства 37 41,1 24 44,4 13 36,1 н.д
При анализе характера болевых ощущений по типу КН существенных различий не выявлено. Достоверные различия между типами КН были выявлены лишь по признаку «давящая» боль. Пациенты с таким характером
телесных сенсаций чаще встречаются у больных КН с преобладанием телесных сенсаций (38,9% против 14,8% больных КН с преобладанием ТФР, р=0,009). Наиболее часто у пациентов с кардионеврозом отмечается колющая боль (при 1 типе - 61,1%, при 2 типе - 61,1%).
По критерию «количество» болей в грудной клетке также выявлены отличия: 2 вида болевых ощущений в груди (66,7% при КН 1 типа и 34,3% при КН 2 типа, р=0,004) и сочетание 3 и более болевых ощущений (13,3% при КН 1 типа и 34,3% при КН 2 типа, р=0,026).
Несмотря на общие клинические проявления (боли локализовались в левой половине грудной клетки, от 4-5 до 9-10 межреберья по среднеключичной линии, от левой парастернальной линии до левой передней или средней подмышечной линии) выявлены различия по типу кардионевроза. Так, при КН с преобладанием ТФР - болевые ощущения чаще возникают как снаружи, так и внутри левой половины грудной клетки, нередко имеют тенденцию к расширению, иррадиации болей в пределах грудной клетки, когда как при КН с преобладанием патологических телесных ощущений - боли в грудной клетке чаще локализованные, без тенденции к иррадиации и генерализации. При этом болевые ощущения в грудной клетке могут сопровождаться и болями другой локализации (брюшная полость, нижние отделы спины, область головы и шеи).
Для больных кардионеврозом свойственны длительные болевые ощущения. Так, для больных КН с преобладанием ТФР характерны боли длительностью до 1 часа (р=0,004), а для больных КН с преобладанием телесных ощущений длительностью более часа (р=0,013). У больных КН 2 типа чаще возникают ежедневные боли (48,6% случаев против 26,7% случаев при КН 1 типа, р=0,042).
При анализе жалоб на нарушение работы сердца и дыхательной системы значимых различий по типу КН не выявлено.
У больных КН 1 и 2 типа жалобы на нарушение работы сердца предъявляют большинство пациентов (90,7% и 83,3% наблюдений соответственно). Также необходимо отметить, что большая часть пациентов
при КН 1 и 2 типа отмечают учащенное сердцебиение (74,1% и 80,6% наблюдений соответственно). Одинаково часто беспокоят перебои и неритмичная работа сердца. У больных с преобладанием ТФР чаще (р=0,016) возникает ощущение сильного сердцебиения (25,9% против 5,6% больных КН с преобладанием патологических телесных сенсаций). Такие жалобы, как редкое сердцебиение, ощущение замирания сердца и сердечные толчки возникали редко при обоих типах КН.
Жалобы на нарушение дыхания у больных КН встречаются реже, чем жалобы на кардиалгии и нарушение работы сердца. Так, при КН с преобладанием ТФР жалобы на дыхательные расстройства встречаются в 63% случаев, когда как при КН с преобладанием телесных сенсаций - в 47,2% случаев. Приступы удушья возникают у больных КН с преобладанием тревожно-фобических расстройств (14,8% больных), что имеет достоверную разницу в сравнении с больными, отнесенными к 2 типу (р=0,015).
Необходимо подчеркнуть тот факт, что у пациентов КН 1 типа чаще, чем у больных 2 типа, наблюдаются болевые синдромы иной (нежели кардиальная область) локализации (головные боли в 73,3%, болевые ощущения в брюшной полости в 72,2%, в суставах - в 44,4%). В клинической картине пациентов с КН 2 типа выявляются жалобы на атипичные боли (как по характеру болей, так и по их локализации): боли в глазном яблоке, моно- или билатерально, усиливающиеся при движении глазом. Указанные симптомы могут возникать, как на фоне мигренеподобных цефалгий, сопровождающих приступ болей в области сердца, так и иметь самостоятельное значение. При этом пациенты, отнесенные к КН 2 типа, описывая свои ощущения, отмечают их своеобразный, подчас «вычурный» («ощущение натруженности сердца») характер, а нередко -испытывают затруднение в описании болей, используя образные, яркие определения («ломота» в зубах или суставах, «щекотка», «першения») и сравнения («как будто кто-то скоблит ногтём»). Подобные психопатологические проявления по целому ряду признаков (пространственная структурированность, локальность) следует квалифицировать как «сенестезии»
по G.Huber [1957; 1971] (неопределенные, расплывчатые, диффузные, изменчивые, трудные для объективного описания сенсорные и пространственные недифференцированные патологические сенсации) и «телесные фантазии» [F.Shontz, 1985; Н.И.Буренина, 1997].
При анализе результатов врачебного осмотра (повышенная потливость и красный дермографизм, ЧСС и уровень АД) и данных лабораторного исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидный спектр) межтиповых различий не выявлено.
При обследовании у 14,5% больных КН выявлен пролапс митрального клапана с митральной регургитацией не выше I степени, у 12,2% пациентов малая аномалия развития сердца (дополнительная ложная хорда, аневризма синуса Вальсальвы, аневризматическое выпячивание межпредсердной перегородки, рудимент евстахиевого канала, сеть Киари), у 2,2% - врожденный порок сердца (двустворчатый аортальный клапан и аномалия Эбштейна) без нарушения гемодинамики, у 3,3% больных АВ-блокада 2 степени. Обнаруженная патология не влияла на клиническую картину КН и не объясняла имевшиеся жалобы пациентов. При сравнении данных инструментального исследования в выделенных типах КН различий в ЧСС на ЭКГ в покое, в показателях ЭхоКГ, суточного мониторирования АД и эргоспирометрии (время нагрузки, толерантность к нагрузке (МЕТ), пиковое потребление кислорода (V СЬ peak), парциальное давление С02 во выдыхаемом воздухе (PET СО2)) не выявлено. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру показано, что у больных КН с преобладанием патологических телесных сенсаций средняя ЧСС составляет 82±7 ударов в минуту, а у больных с преобладанием ТФР - 75±9 ударов в минуту, что имеет достоверную разницу между типами КН (р=0,005). При обоих типах КН выявлены косвенные признаки гипервентиляции (PET СО2 в покое менее 35 мм рт.ст.), которые более выражены у больных КН 2 типа (р=0,038).
Необходимо отметить, что больные кардионеврозом показывают хорошую толерантность физической нагрузки (МЕТ) по данным нагрузочного теста.
Лишь у 3,4% пациентов выявлена средняя толерантность к физическим нагрузкам, остальные больные показали высокую и очень высокую переносимость физической нагрузки (47,7% и 48,9% соответственно).
Психопатологическое обследование. По результатам
психопатологического исследования было выявлено, что структура расстройств личности у пациентов изученной выборки оказалась гетерогенной в зависимости от типов кардионевроза (табл.8).
Таблица 8. Структура расстройств личности
Вся выборка КН 1 типа КН 2 типа
Расстройство личности (п=90) (п=54) (п=36) Р1-2=
п % п % 11 %
Истерическое 32 35,6 32 59,3 0 0 0,00001
Шизоидное 23 25,6 2 3,7 21 58,3 0,00001
Тревожное 10 11,1 10 18,5 0 0 0,006
Пограничное 12 13,3 8 14,8 4 11,1 Н.Д.
Ананкастное 9 10 0 0 9 25 0,0001
Аффективное 4 4,4 2 3,7 2 5,6 н.д.
Клиническая картина представлена в виде панических атак (развернутые и субсиндромальные) у 47,8% пациентов, из них у 20% возникала стойкая агорафобия, а в 7,8% явления генерализованного тревожного расстройства (все больные КН с преобладанием ТФР).
Следует отметить и различия в стереотипе поведения в период болезни. Для пациентов КН с преобладанием ТФР характерно самощажение и избегающее поведение, а для больных КН с преобладанием патологических телесных ощущений - преодолевающее поведение.
Сравнительный анализ влияния психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки у больных кардиальным неврозом
Для оценки влияния психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки повторная ЭСМ проведена 58 больным КН (64%). Из них 2 больных (3,4%) отказались от психотропной терапии (отдали предпочтение успокаивающим препаратам растительного происхождения), 2 пациента (3,4%) с субклиническими проявлениями кардионевроза не нуждались в лечении психотропными препаратами.
На фоне лечения психотропными препаратами у больных КН не выявлено значимой динамики в показателях ЭСМ (время нагрузки, толерантность к нагрузке (МЕТ), исходная и максимальная ЧСС, V 02 peak, PET С02) (табл. 9).
Таблица 9. Динамика показателей ЭСМ на фоне ПФТ
Показатели КИ 1 типа (п=34) KII2 типа (п=20) Pl-2- РЭ-4=
исходно на фоне ПФТ исходно на фоне ПФТ
Время нагрузки, с 523 (415; 610) 531 (412; 606) 590 (553; 670) 609 (517; 694) н.д. Н.Д.
Толерантность к нагрузке, МЕТ 10,5 (10,1; 13,3) 11,4 (10,1; 13,3) 11,9 (10,1; 13,3) 12,4 (10,1; 13,3) н.д. н.д.
ЧСС исходная, уд/мин 91 (77; 99) 87 (75; 99) 88 (82; 96) 88 (74; 101) н.д. 11.Д.
ЧСС максимальная, уд/мин 170 (164; 182) 172 (159; 187) 176 (170; 184) 173 (164; 186) Н.Д. н.д.
V 02 peak, мл/мин>кг 30,6 (27,3; 34) 32,5 (28,3; 34,4) 33,4 (30,2; 37,5) 35 (29,5; 38) н.д. н.д.
PET СО2, мм рт.ст. 31,6 (29,6; 33,4) 30,7 (28,4; 33,2) 29,7 (26,8; 31,5) 30,8 (28,9; 32) н.д. н.д.
При межтиповом сравнении выявлены различия в исходном времени нагрузки (р=0,017) и косвенного показателя гипервентиляции PET С02 (р=0,038).
Психотропная терапия оказалась эффективной (респондеры) у 42 пациентов (77,8% наблюдения), у 12 больных (22,2%) - не отмечалось динамики кардионевроза (нон-респондеры).
Всего проведено терапевтических курсов в ввде монотерапии - 26, из них анксиолитиками - 12 курсов, антидепрессантами - 14 курсов; в виде комбинированной терапии - 30 курсов, из них сочетание антидепрессантов и анксиолитиков - 19 курсов, сочетание антипсихотиков и анксиолитиков - 11 курсов. Средние суточные дозы психотропных препаратов представлены в табл. 10.
У больных КН с преобладанием ТФР эффективность психофармакотерапии составила 82% (28 набл.). Улучшение клинического состояния больных отмечалось при применении анксиолитиков и
антидепрессантов как в монотерапии, так и в их комбинации. У больных КН с преобладанием патологических телесных сенсаций эффективность психофармакотерапии составила 70% (14 пациентов). Наиболее предпочтительной оказалась комбинация антипсихотиков с анксиолитиками.
Талица 10. Средние суточные дозы психотропных препаратов
Аиксиолитики Антипсихотики Аптидепрессанты
препарат доза, мг/сут препарат доза, мг/сут препарат доза, мг/сут
алпрозапам 0,75-1,5 кветиапин 25-100 пароксетин 10-20
гидроксизин 25-75 сульпирид 50-200 флувоксамин 25-100
этифоксин 150-200 тералиджен 5-30 эсциталопрам 5-10
хлорпротиксен 5-25 вальдоксан 25
рисперидон 0,5-2
Оценка динамики толерантности к физической нагрузке при ЭСМ лишь у больных КН с преобладанием тревожно-фобических расстройств и эффективной психотропной терапией выявило увеличение времени нагрузки (р=0,02) с улучшением толерантности (МЕТ) к нагрузке (р=0,03), у остальных больных динамики показателей ЭСМ не отмечено (табл. 11).
Таблица 11. Динамика показателей ЭСМ на фоне ПФТ
Показатели КН 1 типа (п=34) КН 2 типа (п=20)
респондеры (п=28) нон-респондеры (п=6) респондеры (п=14) нон-респондеры (п=6)
исходно па фоне ПФТ исходно на фоне ПФТ исходно на фоне ПФТ исходно на фоне ПФТ
Время нагрузки,с 519 (403; 612) 533* (409; 609) 542 (530; 609) 525 (456; 606) 589 (548; 671) 606 (453; 705) 591 (557; 666) 616 (517; 683)
Толерантность к нагрузке, МЕТ 10,4 (8,6; 13,3) 11,4* (10,1; 13,3) 11,2 (10,1; 13,3) 11,2 (Ю,1; 13,3) 12,2 (Ю,1; 13,3) 12,5 (Ю,1; 13,3) 11,2 (10,1; 13,3) 12,3 (10,1; 13,3)
ЧСС исходная, уд/мин 91 (79;101) 86 (75;100) 93 (77; 95) 88 (84; 92) 84 (80; 89) 89 (74;100) 88 (79;102) 86 (67;101)
ЧСС максимальная, уд/мин 169 (162; 180) 172 (158; 186) 176 (164; 182) 170 (161; 189) 173 (165; 181) 172 (164; 181) 183 (174; 185) 176 (150; 192)
V С>2 peak, мл/мин»кг 30,7 (26,9; 34) 32,6 (28; 34,4) 29,8 (29,4; 32,7) 32,2 (30,5; 33,7) 33,6 (28,2; 36,3) 35 (31,3; 38) 33,1 (32,1; 38,2) 34,6 (27,6; 36,4)
РЕТС02, мм рт.ст. 31,7 (29,4; 33,8) 32,6 (28; 34,4) 31,3 (30; 31,6) 29,5 (27,4; 32,2) 29,3 (26,7; 31,9) 30,9 (28,9; 32) 30,6 (27,7; 31?1) 30,6 (29,6; 31,9)
Примечание: * • достоверность различий между исходными показателями и показателями на фоне психотропной терапии (р<0,05).
Сравнение эффективности бисопролола и ивабрадина у больных кардиопсврозом
Для сравнения эффективности ритм-урежающих препаратов у больных кардионеврозом были отобраны пациенты с назначенной терапией бисопрололом и ивабрадином. Изученная выборка составила 35 больных (22 женщины, 13 мужчин, средний возраст 29,6±6,2 лет).
Сравнительная характеристика больных, получавших бисопролол и ивабрадин, представлена в табл.12.
Таблица 12. Клиническая характеристика больных изучаемых групп
Показатель Бисопролол Ивабрадин Р
Возраст, лет 30±5,0 29±7,4 Н.Д.
Мужчины, п (%) б (35,3%) 7 (38,8%) Н.Д.
Женщины, п (%) 11 (64,7%) 11 (61,2%) н.д.
Длительность кардионевроза, гг 6,6м,8 6,3±4,2 Н.Д.
Сопутствующая психофамакотерапия, п (%) 12 (71%) 13 (72%) Н.Д.
Как следует из представленных данных, пациенты в группах были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.
До начала ритм-урежающей терапии больные изучаемых групп одинаково часто предъявляли жалобы на ощущение учащенного сердцебиения, неритмичное сердцебиение или перебои в работе сердца, усиленное сердцебиение и ощущение замирания сердца.
К концу лечения (в среднем б недель) среднесуточная доза бисопролола составила 4,2 мг (25-й перцентиль - 2,5мг, 75-й перцентиль -5 мг), а среднесуточная доза ивабрадина - 12,5 мг (25-й перцентиль - 10мг, 75-й перцентиль - 15 мг).
Согласно полученным данным, в обеих группах ритм-урежающая терапия больных приводила к улучшению основных клинических проявлений заболевания. Следует отметить, что в настоящем исследовании бисопролол в плане воздействия на клинические проявления нарушения работы сердца при
кардионеврозе был несколько эффективнее ивабрадина. Так, на фоне 6-недельной ритм-урежающей терапии в группе бисопролола снижаются жалобы на ощущение учащенного сердцебиения на 65% (95% ДИ [0,4; 0,88]) и на неритмичное сердцебиение на 25% (95% ДИ [0,12; 0,58]). У больных в группе ивабрадина - уменьшаются жалобы лишь на ощущение учащенного сердцебиения на 30% (95% ДИ [0,1; 0,56]). Другие жалобы в группах тоже снижаются, но не имеют достоверной значимости (табл.13).
Таблица 13. Сравнительная характеристика клинических симптомов у больных кардионеврозом исходно и через 6 недель ритм-урежающей терапии в изученных группах
Нарушение работы сердца Бисопролол (п=17) Ивабрадин (п=18)
исходно через 6 недель исходно через 6 недель
Ощущепие учащенного сердцебиения 17(100%) 6 (35%) 18(100%) 12 (70%)
Неритмичное сердцебиение/ перебои 10(59%) 4 (24%) 8 (44%) 5 (28%)
Усиленное сердцебиение 4(24%) 1 (5,8%) 6 (33%) 3 (17%)
Ощущение замирания сердца 0 0 I (5,6%) 0
В настоящем исследовании показано, что ритм-урежающая терапия бисопрололом и ивабрадином способствует в одинаковой степени эффективному снижению ЧСС при кардионеврозе. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 недель ритм-урежающей терапии бисопрололом и ивабрадином уменьшились средняя ЧСС (р=0,0029 и р=0,0011 соответственно), в том числе и средняя дневная ЧСС (р=0,0046 и р=0,001 соответственно) и ночная ЧСС (р=0,0076 и р=0,0009 соответственно). Однако, контроль максимальной ЧСС лучше достигается при терапии бисопрололом (р=0,0014). Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при лечении бисопрололом и ивабрадином представлены в табл. 14.
На фоне терапии бисопрололом в течение 6 недель у больных кардионеврозом увеличивается время нагрузки (р=0,006), урежается исходная ЧСС (р=0,003) и максимальная ЧСС (р=0,0014) при нагрузке. У больных группы ивабрадина на фоне терапии снижается лишь исходная ЧСС (р=0,017). Значимой динамики систолического и диастолического АД при первом
тестировании и через 6 недель лечения ни в группе бисопролола, ни в группе ивабрадина не выявлено (табл.15).
Таблица 14. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в изучаемых группах исходно и через 6 недель лечения бисопрололом и ивабрадином
Показатель Бисопролол (п=17) Иваб радин (п=18)
исходно через 6 недель исходно через 6 недель
Минимальная ЧСС (уд/мин) 52±6 52±9 53±6 50±5
Максимальная ЧСС (уд/мин) 151±13 136±17* 146±21 137±21
Средняя ЧСС (уд/мин) 86±8 80±11* 8б±7 80±б*
Средняя ЧСС дневная (уд/мин) 95±8 86±11* 94±6 86±6*
Средняя ЧСС ночная (уд/мин) 75±8 70±10* 77±6 70±5*
Примечание: * - достоверность различий между исходивши показателями и показателями через 6 недель от начала ритм-урежающей терапии (р<0,05).
Таблица 15. Динамика основных показателей ЭСМ на фоне терапии бисопрололом и ивабрадином
Показатели Бисопролол (п=17) Ивабрадин (п=18)
исходно через 6 недель исходна через 6 недель
Время нагрузки, с 535±112 59Ш21* 55Ш50 564±147
Толерантность к нагрузке, МЕТ 10,7±2,3 12,0±2,6 11,4±2,9 11,4±3,0
ЧСС исходная, уд/мин 94±14 80±13* 95±16 83±15*
ЧСС максимальная, уд/мин 172±13 158±24* 173±15 169±11
САД при нагрузке, мм рт.ст. 171±15 1б7±29 172±26 159±30
ДАД при нагрузке, мм рт.ст. 86±14 84±11 82±13 85±6
Примечание: * - достоверность различий между исходными показателями и показателями через 6 недель от начала ритм-урежающей терапии (р<0,05).
Необходимо отметить, что при межгрупповом сравнении основные показатели ЭСМ при первом тестировании и через 6 недель терапии не имели достоверных различий.
При шестинедельной ритм-урежающей терапии бисопрололом толерантность к физической нагрузке увеличивается (УОгреак 29,3±5,8 мл/мин*кг и 32,2±5,1 мл/мин*кг, р=0,026), на фоне приема ивабрадина
толерантность к физической нагрузке не изменяется (V02peak 29,7±9,2 мл/мин*кг и 31,6±7,4 мл/мин*кг, р>0,05).
Согласно результатам, полученным в настоящей работе, ритм-урежающая терапия бисопрололом и ивабрадином улучшает большинство показателей качества жизни (табл.16). Выявленные различия оказались достоверными в группе бисопролола и в группе ивабрадина по шкалам «физического функционирования» (р=0,006 и 0,002 соответственно), «ролевого физического функционирования» (р=0,009 и 0,008 соответственно), «социального функционирования» (р=0,02 и 0,04 соответственно), «ролевого эмоционального функционирования» (р=0,014 и 0,04 соответственно) и «психического здоровья» (р=0,006 и 0,008 соответственно). По шкале «интенсивность боли» рост отмечен только в группе ивабрадина (р=0,04).
Таблнца1б. Динамика показателей качества жизни у больных по данным опросника БР-Зб на фоне ритм-урежающей терапии
Шкалы Б^Зв Бисопролол (п=17) Ивябрадин (п=18)
исходно через 6 недель исходно через 6 недель
Физическое функционирование 85±15 91±11* 82±15 92±10*
Ролевое физическое функционирование 80±16 90±10* 82±1б 91 ±9*
Интенсивность боли 66±25 80±21 61±25 81±21*
Общее состояние здоров! 50±15 53±12 52±13 54±13
Жизнеспособность 58±17 62±14 54±21 63±14
Социальное функционирование 59±24 74±17* 61±25 72±16*
Ролевое эмоциональное функционирование 48±38 74±34* 53±41 67±36*
Психическое здоровье 60±18 70±15* 59±20 70±13*
Примечание: * - достоверность различий между исходными показателями и показателями через 6 недель от начала ритм-урежающей терапии (р<0,05).
выводы
1. Проведенное анкетирование показало, что у врачей-кардиологов (104 врача-респондента г. Москвы) нет единого представления о сущности, лечении и принципах амбулаторного наблюдения пациентов с кардиальным неврозом. Только 11% врачей рассматривают кардиальный невроз в рамках психосоматического расстройства, 22% врачей используют психофармакотсрапию в лечении кардионевроза и 20% респондентов указывают на необходимость консультации психиатра/психотерапевта этой категории больных.
2. При обследовании в кардиологическом стационаре пациентов с предварительным диагнозом «кардиальный невроз» в 23% случаев выявлены другие заболевания (артериальная гипертензия - 7%; остеохондроз позвоночника - 5%; патология щитовидной железы - 2% и др.). В 4% случаев при кардионеврозе выявляется патология сердца (нарушение АВ-проводимости, врожденные пороки сердца). У остальных больных кардиальным неврозом проведенное лабораторно-инструментальное обследование не выявило какой-либо патологии.
3. Выделено два типа кардиального невроза: первый - с преобладанием тревожно-фобических расстройств; второй - с преобладанием телесных ощущений (коэнестезиопатий), различающихся как по факторам личностной предиспозиции (первый тип - преобладание тревожного и истерического расстройства личности, второй тип - преобладание аномалий шизоидного круга), так и по способу реагирования на болезнь (самощажение - при первом типе, преодолевающее поведение - при втором типе). По данным эргоспирометрии 97% пациентов способны выполнять высокую и очень высокую физическую нагрузку.
4. При проведении психофармакотерапии по результатам нагрузочного тестирования отмечается феномен «улучшения нормы»: у больных с тревожно-фобическими расстройствами время выполнения нагрузки увеличивается на 4% (р=0,02), толерантность к нагрузке (МЕТ)
возрастает на 9% (р=0,03). В группе больных с преобладанием телесных ощущений - толерантность к физической нагрузке не меняется. 5. У пациентов с кардиальным неврозом отмечается сопоставимое ритм-урежающее действие бисопролола и ивабрадина по данным суточного ЭКГ мониторирования. По клинической эффективности изучаемые препараты в одинаковой степени уменьшают жалобы на учащенное сердцебиение. Ивабрадин в отличие от бисопролола не влияет на такие жалобы как неритмичное сердцебиение и перебои в работе сердца. Только на фоне приема бисопролола увеличивается пиковое потребление кислорода на 9% (р=0,02б) по данным эргоспирометрии. Бисопролол, но не ивабрадин, уменьшает максимальную ЧСС во время физической нагрузки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
При постановке диагноза «кардиальный невроз» рекомендуется совместная консультация терапевта/кардиолога и психиатра. Психофармакотерапию при кардиальном неврозе следует проводить с учетом выявленных клинических проявлений. При первом типе - моно и/или комбинированная терапия анксиолитиками и антидепрессантами современных генераций; при втором типе - малые дозы антипсихотиков в сочетании с анксиолитиками.
Ивабрадин может быть рекомендован для дальнейших исследований как альтернатива бета-адреноблокаторам у больных кардиальным неврозом при необходимости проведения ритм-урежающей терапии.
1.
2.
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ НАУЧНЫЕ РАБОТЫ:
1. Медведев В.Э, Албантова К.А., Григорьева К.В., Сыркин А.Л. Психопатологические и патохарактериологические характеристики пациентов с кардионеврозом (нейроциркуляторная дистония) // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - № 2. - С. 18 - 21.
2. Медведев В.Э, Албантова К.А., Григорьева К.В. Кардионевроз (нейроциркуляторная дистония): опыт применения препарата Опра // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. - 2008. - № 4. -С. 35-40.
3. Албантова К.А., Андреев Д.А., Григорьева К.В., Сыркин А.Л. Кардионевроз. Аспекты клиники и терапии // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2009.-Т. 16. - №4,- С.146 -147.
4. Албантова К.А., Григорьева К.В. Депрессивные состояния, коморбидные кардионеврозу // Психические расстройства в общей медицине. -2010. - № 12. - с. 13-18.
5. Григорьева К.В., Албантова К.А., Андреев Д.А., Волель Б.А. Клиническая картина кардионевроза в зависимости от наличия депрессивного состояния // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: Материалы III Научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2010. - С. 27.
6. Григорьева К.В., Андреев Д.А. Влияние психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки у больных нейроциркуляторной дистонией // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: Материалы III Научно-практической конференции с международным участием. - Москва, 2010. - С. 27 - 28.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ДАД- диастолическое артериальное давление
КН - кардиальный невроз
НЦД - нейроциркуляторная дистония
ПФТ - психофармакотерапия
РЛ - расстройство личности
САД - систолическое артериальное давление
ТФР - тревожно-фобическое расстройство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭСМ - эргоспирометрия
Эхо-КГ- эхокардиография
V02peak - пиковое потребление кислорода
PET С02 - парциальное давление углекислого газа
Подписано в печать:
27.04.2011
Заказ № 5714 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Григорьева, Катерина Валерьевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Вопросы терминологии, распространенности, диагностики кардионевроза.
1.2. Клиническая картина кардиального невроза.
1.3. Переносимость физической нагрузки у больных кардионеврозом.
1.4. Современные аспекты терапии кардионевроза.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Анкетирование врачей.
2.2. Критерии включения больных в исследование.
2.3. Критерии исключения больных из исследования.
2.4. Общая характеристика исследуемой выборки.
2.5. Методы кардиологического обследования.
2.6. Методы психопатологической оценки.
2.7. Методы психологического исследования.
2.8. Исследование качества жизни больных.
2.9. Дизайн исследования.
2.10. Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Результаты анкетирования врачей.
3.2. Результаты исследования больных кардионеврозом.
3.2.1. Общая и социодемографическая характеристика.
3.2.2. Жалобы больных.
3.2.3. Результаты врачебного осмотра.
3.2.4. Результаты инструментального обследования.
3.2.5. Результаты лабораторного обследования.
3.2.6. Результаты психопатологического исследования общей выборки.
3.3. Общая характеристика выбранных типов кардионевроза.
3.3.1. Жалобы больных в выбранных типах кардионевроза.
3.3.2. Результаты врачебного осмотра в выбранных типах кардионевроза.
3.3.4. Результаты инструментального исследования в выбранных типах кардионевроза.
3.3.5. Показатели качества жизни больных по данным опросника ББ-Зб в выбранных типах кардионевроза.
3.3.6. Результаты психопатологического исследования в выбранных типах кардионевроза.
3.3.7. Результаты психологического исследования в выбранных типах кардионевроза.
3.4. Динамика показателей переносимости физической нагрузки на фоне психофармакотерапии.
3.4.1. Оценка влияния психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки.
3.4.2. Динамика показателей ЭСМ в зависимости от эффективности психофармакотерапии.
3.4.3. Анализ качества жизни больных по данным опросника SF-36 на фоне психофармакотерапии.
3.5. Сравнение эффективности бисопролола и ивабрадина у больных кардионеврозом.
3.5.1. Сравнительная клиническая характеристика больных.
3.5.2. Динамика ЧСС на фоне ритм-урежающей терапии бисопрололом и ивабрадином.
3.5.3. Динамика клинических симптомов у больных кардионеврозом при лечении бисопрололом и ивабрадином.
3.5.4. Динамика показателей переносимости физических нагрузок при лечении бисопрололом и ивабрадином.
3.5.5. Анализ качества жизни больных по данным опросника SF-Збпри лечении бисопрололом и ивабрадином.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Григорьева, Катерина Валерьевна, автореферат
Актуальность темы
Кардиальный-невроз (кардионевроз, КН)1 широко распространен как в популяции - 21-56% [145], так и в общемедицинской практике - 32-61% [46; 1; 67; 180; 34].
Кардиальный невроз представляется сложной, а по целому ряду аспектов и дискуссионной проблемой, как в связи с терминологическими разногласиями, так и недостаточным пониманием клинических границ этого расстройства [136].
В литературе существует, по меньшей мере, двадцать наименований, синонимичных понятию «кардиального невроза». В России наибольшее распространение получили термины «нейроциркуляторная дистония (НЦД)» [55] и «вегето-сосудистая дистония» [20], тогда как в англоязычной литературе традиционно используются термины «нейроциркуляторная астения» и «синдром да Коста» [111; 147; 168]. Понятия «вегетативный невроз» [94], «миокардиодистрофия» [15; 30], «тонзиллокардиальный синдром» [47], «климактерическая кардиопатия» [91], «диэнцефальный синдром», «функциональная кардиопатия» [95], отражающие лишь этиологические и патогенетические особенности состояния, не нашли широкого применения в клинической практике.
Термин «невроз сердца» или «кардиальный невроз», предложенный профессором Д.Д. Плетневым в 1936 г. [69], входит в Международную классификацию болезней (МКБ) IX и X пересмотра, раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Использование этого термина представляется предпочтительным, так как в наибольшей степени отражает сущность клинических проявлений синдрома: наличие в клинической картине кардиалгических, невротических, вегетативных
1 Здесь и далее термины «кардионевроз» и «нейроциркуляторная дистония рассматриваются как синонимы симптомокомплексов, а также целого ряда патологических телесных ощущений (коэнестезиопатий) в грудной клетке.
В отечественной медицине в 80-е годы XX века нейроциркуляторная дистония квалифицируется, в первую очередь, как функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы с неврастенической симптоматикой. Однако в последние годы [78; 84] кардиальный невроз рассматривается с позиций психосоматической медицины, в частности в рамках органных неврозов. Такой подход оправдан, учитывая высокую распространенность нарушений непсихотического уровня [97], а также общий рост за последние десятилетия невротических расстройств в условиях стрессогенных факторов современной жизни (финансовая нестабильность, неблагоприятные жизненные перемены, учебные или производственные перегрузки, конфликты в семье или на работе) [117; 131; 170].
Диагностика психических расстройств у кардиологических больных затруднена в силу определенного их клинического сходства с проявлениями кардиальной патологии. Объективная диагностика кардиального невроза также достаточно сложна. С одной стороны, при этой патологии отмечается полиморфизм жалоб, с другой - при всестороннем обследовании не выявляется клинически значимой патологии внутренних органов и систем. Диагноз ICH по существу ставится методом исключения органических изменений сердца и сосудов.
В настоящее время существует ограниченное число работ, посвященных изучению соотношения кардиологического и психического статуса больных кардиальным неврозом [17; 43; 73; 89]. В связи с этим актуальность исследования, выполненного с учетом психосоматических корреляций, приобретает особое значение и позволит приблизиться к пониманию клинической сущности кардионевроза.
Цель исследования: изучить клинические особенности, влияние психофармакотерапии и ритм-урежающих препаратов на переносимость физической нагрузки у больных кардиальным неврозом.
Задачи исследования:
1. Изучить представление практикующих врачей о кардиальном неврозе при проведении анкетирования.
2. Сопоставить амбулаторную диагностику кардиального невроза с результатами обследования в стационаре.
3. Оценить психический статус больных кардиальным неврозом и сопоставить с физической работоспособностью.
4. Оценить влияние психофармакотерапии на толерантность к физической нагрузке у больных кардиальным неврозом.
5. Сравнить клиническую эффективность и ритм-урежающее действие бисопролола и ивабрадина у больных кардиальным неврозом.
Научная новизна
Комплексное исследование (с применением кардиологических, психиатрических и патопсихологических методов оценки) позволило сформулировать типологию кардиального невроза, а также выявить корреляции между личностными аномалиями (тип расстройства личности) и клиническими проявлениями кардионевроза.
Впервые с учетом представленной типологии получены новые данные о влиянии современной психофармакотерапии на переносимость физической нагрузки у больных кардионеврозом. Практическая значимость
Анкетирование врачей позволило уточнить недостаточную осведомленность практикующих врачей о характере кардиального невроза как психосоматического расстройства.
На основании выделения двух гетерогенных по клиническим проявлениям типов кардионевроза (тип 1 - кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств; тип 2 - кардионевроз с преобладанием патологических телесных сенсаций) предложен дифференцированный подход к назначению психофармакотерапии.
Установлено, что терапия ингибитором К- каналов синусового узла 7 ивабрадином) сопоставима по эффективности с терапией бета-адреноблокаторами (бисопрололом) у больных кардионеврозом. Ивабрадин может рассматриваться как альтернатива бета-адреноблокаторам при необходимости ритм-урежающей терапии у данной категории больных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Кардиальный невроз: клинические особенности, влияние психофармакотерапии и ритм-урежающих препаратов на переносимость физической нагрузки."
выводы
Проведенное анкетирование показало, что у врачей-кардиологов (104 врача-респондента г. Москвы) нет единого представления о сущности, лечении и принципах амбулаторного наблюдения пациентов с кардиальным неврозом. Только 11% врачей рассматривают кардиальный невроз в рамках психосоматического расстройства, 22% врачей используют психофармакотерапию в лечении кардионевроза и
20% респондентов, указывают на необходимость консультации психиатра/психотерапевта этой категории больных.
При обследовании в кардиологическом стационаре пациентов с предварительным диагнозом «кардиальный невроз» в 23% случаев выявлены другие заболевания (артериальная гипертензия - 7%; остеохондроз позвоночника - 5%; патология щитовидной железы - 2% и др.). В 4% случаев при кардйоневрозе выявляется патология сердца нарушение АВ-проводимости, врожденные пороки сердца). У остальных больных кардиальным неврозом проведенное лабораторноинструментальное обследование не выявило какой-либо патологии.
Выделено два типа кардиального невроза: первый - с преобладанием тревожно-фобических расстройств; второй - с преобладанием телесных ощущений (коэнестезиопатий), различающихся как по факторам личностной предиспозиции (первый тип - преобладание тревожного и истерического расстройства личности, второй тип - преобладание аномалий шизоидного круга), так и по способу реагирования на болезнь (самощажение - при первом типе, преодолевающее поведение при втором типе). По данным эргоспирометрии 97% пациентов способны выполнять высокую и очень высокую физическую нагрузку.
При проведении психофармакотерапии по результатам нагрузочного тестирования отмечается феномен «улучшения нормы»: у больных с тревожно-фобическими расстройствами время выполнения нагрузки увеличивается на 4% (р=0,02), толерантность к нагрузке (МЕТ)
122 возрастает на 9% (р=0,03). В группе больных с преобладанием телесных ощущений - толерантность к физической нагрузке не меняется.
5. У пациентов с кардиальным неврозом отмечается сопоставимое ритм-урежающее действие бисопролола и ивабрадина по данным суточного ЭКГ мониторирования. По клинической эффективности изучаемые препараты в одинаковой степени уменьшают жалобы на учащенное сердцебиение. Ивабрадин в отличие от бисопролола не влияет на такие жалобы как неритмичное сердцебиение и перебои в работе сердца. Только на фоне приема бисопролола увеличивается пиковое потребление кислорода на 9% (р=0,026) по данным эргоспирометрии. Бисопролол, но не ивабрадин, уменьшает максимальную ЧСС во время физической нагрузки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При постановке диагноза «кардиальный невроз» рекомендуется совместная консультация терапевта/кардиолога и психиатра.
2. Психофармакотерапию при кардиальном неврозе следует проводить с учетом выявленных клинических проявлений. При первом типе - моно и/или комбинированная терапия анксиолитиками и антидепрессантами современных генераций; при втором типе - малые дозы антипсихотиков в сочетании с анксиолитиками.
3. Ивабрадин может быть рекомендован для дальнейших исследований как альтернатива бета-адреноблокаторам у больных кардиальным неврозом при необходимости проведения ритм-урежающей терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Григорьева, Катерина Валерьевна
1. Аббакумов С. А. Нейроциркуляторная дистония: особенности клинической симптоматики, диагностика и лечение: Автореф. дисс. . .д-ра мед. наук. М., 1987.
2. Аббакумов, С.А., Ильина О.В., Сапожников В.В. Тактика лечения и дифференцированная терапия нейроциркуляторной дистонии // Российский медицинский журнал. 1998. - № 3. - С. 17 - 20.
3. Аббакумов С.А., Самойленко В.Г, Стрижаков JI.A. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной дистонии с гиперкинетическим синдромом и гипертонической болезнью без поражения органов-мишеней // Врач. 2003. - №2. - С. 26 - 28.
4. Аксельрод A.C. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике. Учебное пособие /A.C. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин; под ред. А.Л. Сыркина. -2-е изд. М.: Медпресс информ, 2010. - 208 е.: ил.
5. Аксельрод A.C. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Возможности, трудности, ошибки /A.C. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин// М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 192с.
6. Александер Ф. (Alexander F.). Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М., 2002. - 352 с.
7. Аллилуев И. Г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Боли в области сердца. М: Медицина, 1985. - 191 с.
8. Андрющенко Е.В. О возможности инфекционно-аллергического происхождения нейроциркуляторных дистоний, протекающих по гипертоническому типу в молодом возрасте // Врачебное дело. 1971. -№11.-С. 12-14.
9. Бобров В.А, Дзяк Г.В., Васильченко В.В. Кислородное и гемодинамическое обеспечение физической нагрузки при нейроциркуляторной дистонии // Врачебное дело. 1989. - № 8. - С. 22 -24.
10. Бова A.A. НЦД: состояние проблемы и подходы к диагностике // Мед. новости.- 1998. № 5. - С. 12 -15.
11. Бодалев A.A., Столин В.В. Общая психодиагностика. М., 1987.
12. Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации // Журн. неврапотол. и психиатр. 1997. - № 5.- С. 12 - 19.
13. Бурсиков A.B. Стандартизированная нагрузозная проба в диагностике нейроциркуляторной дистонии // Клиническая медицина. 2007. - № 5. -С. 41 -43.
14. Василенко В. X., Фельдман С. Б., Хитров И. К. Миокардиодистрофия. -М.: Медицина, 1989. 272 с.
15. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля. Спб.: Издательство: СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2005. - 50 с.
16. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных с сердечно-сосудистой патологией: Автореф. дис. .к-та мед. наук. М., 2001.
17. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. М., 1991. - 622 с.
18. Вейн A.M., Колосова O.A., Яковлев H.A. Неврозы (клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика). М., 1995.-231 с.
19. Вейн A.M., Соловьев А.Д., Колосова O.A. Вегетососудистая дистония. -М.: Медицина, 1981. 318 с.
20. Вейн A.M., Яковлев H.A. Каримов Т.К., Слюсарь Т.А. Лечение126вегетативной дистонии. Традиционные и нетрадиционные подходы. Краткое руководство для врачей. М., 1993. - 237 с.
21. Виноградов В.Ф. Объективные методы оценки лечения больных НЦД /В.Ф.Виноградов, Ю.М.Поздняков, В.С.Волков // Клинич. медицина. -1982.-Т. 60.-№3.-С. 31 -34.
22. Виноградов В.Ф. Особенности личности у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу /В.Ф.Виноградов //Кардиология. 1976. - № 1. - С. 78 - 82.
23. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000 - № 1. - С. 4 - 7.
24. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Нейроциркуляторная дистония (вопросы терминологии, классификации, патогенеза, клиники, диагностики и лечения)/ В кн. Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней. М., 1981. - С. 39 - 57.
25. Волков B.C., Виноградов В.Ф. О психосоматических соотношениях у больных нейроциркуляторной дистонией и эффективности их лечения психотропными препаратами // Российский медицинский журнал. -1992.-№1.-С. 34-37.
26. Волков B.C., Лазарев В.И., Виноградов В.Ф., Герасимени В.В. О психосоматических соотношениях у больных нейроциркуляторной дистонией и эффективности их лечения психотропными препаратами // Российский медицинский журнал. 1992. - № 1. - С. 34 - 37.
27. Воловой В. JL, Сетракян С. А. Концепция анаэробного порога и ее клиническое значение // Клиническая медицина. 1986. - № 4. - С. 24 -30.
28. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломейцева И.П. Кардиалгии. М.: Медицина, 1980. - 190 с.
29. Давиденков С.Н. Неврозы. Л.: Медгиз, 1963. - 271с.
30. Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996.
31. Довженко Т.В. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты /Т.В. Довженко, Е.Ю. Майчук // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9. - № 5. - С . 1192 - 1196.
32. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия): Автореф. Дис. Канд. мед. наук. М., 2008.
33. Дольто Ф. Бессознательный образ тела / Ф. Дольто ; пер. с фр. И. Б. Ворожцовоого. Ижевск : ERGO, 2006. — 375 с.
34. Ефремова О.В., Тхостов А.Ш. Исследование семантической организации интрацептивных ощущений // Вести Моск. ун-та. Психология.- 1990.- № 3.- С. 55—62.
35. Желтикова H.H. Применение полиреографии и велоэргометрии в диагностике нейроциркуляторной дистонии /Материалы IV Съезда терапевтов Казахстана. Алма-Ата, 1990. - С. 223 - 224.
36. Загидуллин Н.Ш., Загидуллин Ш.З., Травникова Е.О., Зулькарнеев Р.Х. Возможности применения IF- ингибиторов в клинической практике // Consolium medium. 2009. - № 1. - Т. 11. - С. 56 - 60.
37. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. М., 1910. -557 с.
38. Зеленин В.Ф. Клинические лекции. М., 1916.- с.
39. Зиньковский А.К. Работоспособность у больных неврастенией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1989. - № 11.-С. 75-77.
40. Иванов C.B. Лечение органных неврозов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - № 5. - Т. 4. - С. 183 - 185.
41. Иванов C.B. Психосоматические расстройства в кардиологии // Сердце.- 2002. № 4. - С. 169-171.
42. Иванов C.B. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 2002.
43. Ильина H.A. Синдром депрессивной деперсонализации // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1998. № 8. - С. 19 -22.
44. Ионеску В.Сердечно-сосудистые расстройства на грани между нормой и патологией: Пер. с рум. Бухарест: Изд-во Акад. Соц. Респ. Румынии, 1973. - 203 с.
45. Калюжная P.A. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. М.: Медицина, 1973. - 315 с.
46. Каменская В.Г. Психологическая защита и мотивация в структуре конфликта // Учебное пособие для студентов ' педагогических и психологических специальностей / В.Г. Каменская. СПб.: «Детство-пресс», 1999. - 144 с.
47. Карвасарский Б.Д. Неврозы: руководство для врачей / Б.Д.Карвасарский.- М.: Медицина, 1980. 448с.: ил.
48. Карвасарский Б.Д. Психотерапия /Б.Д.Карвасарский. СПб.: Питер, 2000. - 672 с.
49. Кемпински А. Психопатология неврозов. Варшава: Польское мед. Изд-во, 1975, перевод с пол. - 400 с.
50. Колюцкая Е.В. Тревожные расстройства: диагностика и терапия // Русский медицинский журнал. 2005. - № 13.-С. 1019 - 1021.
51. Ланг Г.Ф. Вопросы кардиологии. Вып.1. Л.: Биомедгиз, 1936. - 237 с.
52. Личко А. Е., Иванов Н. Я. Усовершенствование процедуры обработкирезультатов, полученных с помощью патохарактерологического129диагностического опросника для подростков //
53. Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981.
54. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Чебоксары, 1995. - 250 с.
55. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония: миф или реальность? // Кардиология. 2008. - № 4. - С. 62 - 65.
56. Маколкин В.И., Аббакумов С. А. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии // Клин, медицина. 1996. - № 3. - С. 22 -24.
57. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. М.: Медицина, 1985. — 192 с.
58. Маколкин В.И., Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю. Особенности психического статуса больных нейроциркуляторной дистонией // Терапевтический архив. 2001. - № 10. - С. 41 - 45.
59. Маколкин В.И., Стрижаков Л. А. Особенности периферичекой гемодинамики при нейроциркуляторной дистонии // Кардиология. -2004. № 7. - С. 67 - 70.
60. Маховер К. Проективный рисунок человека / К. Маховер; пер. с англ. Васильевой Ю. М.: Смысл, 2003. - 157 с.
61. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова H.H., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1. - № 4. - С. 148 - 151.
62. Николаева A.B. Соматоформные расстройства глазами терапевта. В кн.: Психосоматическая медицина 2006: Сборник тезисов 1-го Международного конгресса. - СПб., 2006. - С. 136 - 137.
63. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Олма-пресс, 2002. - 320 с.
64. Новикова H.A. Влияние агониста бензодиазепиновых рецепторовфеназепама на нарушение ритма сердца у больных130нейроциркуляторной дистонией и ишемической болезнью седца: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1992.
65. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 3-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. - 528 е.: ил.
66. Остроглазов В.Г. Пограничные психопатологические состояния в общемедицинской практике /Метод, рекомендации. М., 1988. - 44 с.
67. Олпорт Г. Становление личности: избранные труды. М.: Смысл, 2001.- 277 с.
68. Плетнев Д.Д. Болезни сердца. М.: Биомедгиз, 1936. - 344 с.
69. Покалев Г.М. Нейроциркуляториая дистония // Н.Новгород, 1994. -300 с.
70. Покалев Г.М., Трошин В.Д. Нейроциркуляторные дистонии. Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1977. - 319 с.
71. Ревуцкий Е.Л. Физическая работоспособность у больных НЦД // Врачебное дело. 1984. - № 1. - С. 75 - 79.
72. Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина A.B. К характеристике психосоматических соотношений у больных нейроциркуляторной дистонией // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 4. - № 1.-С. 12- 15.
73. Савицкий H.H. Некоторые методы исследования и функциональной оценки системы кровообращения. Л., 1956. - 144 с.
74. Савицкий H.H. Современные представления о патогенезе так называемого «солдатского сердца».- В кн. «Юбилейная научная конференция, посвященная 30-летию победы советского народа», 1975. С. 104.
75. Сивякова О.Н., Конюк Е.Ф. Диагностика и лечение нейроциркуляторной дистонии // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 1 (57). - С. 44 - 47.
76. Сергеев И.И., Шмилович A.A., Бородина Л.Г. Условия манифестации,клинико-динамические закономерности и феноменология фобических131расстройств // Тревога и обсессии /Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1998.- С. 78 96.
77. Смулевич А.Б. Психокардиология и основные аспекты психосоматической медицины // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005.-№3.-С. 120- 122.
78. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств: учебное пособие /А.Б. Смулевич. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 е.: ил.
79. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике /А.Б. Смулевич.- М.: МЕДпресс-информ, 2011. 720 е.: ил.
80. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Лечение психических расстройств. В кн.: Инфаркт миокарда /Под ред. А.Л. Сыркин. 3 изд., перераб. и доп.- М.: Медицинское информационное агентство, 2003. С. 357 - 365.
81. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина H.A. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики и терапии // Психиатрия. -2003. № 5.- С. 7 - 16.
82. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Алмаев H.A. и др. Постстрессовый синдром и эндогенные заболевания. В кн.: Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам /Под ред. акад. РАМН В .И. Покровского. М.: Медицина, 2004. - С. 147 - 150.
83. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Психо кардиология. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. - 784 е.: ил.
84. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Лебедева О.И. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных // РМЖ. 1998. - № 4. - С. 4 - 15.
85. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. неврол. и психиатр. 1999.-№4.-С. 4- 16.
86. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. - 360 с.
87. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - № 3.- С. 111 - 120.
88. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Болезни миокарда. М.: Медицина, 1978. - 224 с.
89. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.
90. Фелинская Н.И. О некоторых спорных вопросах в проблеме психопатии // Журн. невропатол. и психиатр. 1965. - № 11. - С. 16701678.
91. Фогельсон Л.И. Болезни сердца и сосудов. М.: Издательство Академии медицинских наук СССР, 1951. - 864 с.
92. Ханина С. В., Ширинская Г. И. Функциональные кардиопатии. М.: Медицина, 1971. - 183 с.
93. Четвериков Н.С. Заболевания вегетативной нервной системы. М: Медицина, 1968. - 307 с.
94. Чуркин, А. А. Распространенность посттравматических стрессовых расстройств в городской популяции /А. А. Чуркин, JI. Н. Касимова // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 1.- С. 67 - 70.
95. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 45 - 50.
96. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамикипсихопатий// Автореф. дисс . докт. мед. наук. М., 1971.
97. Abildskov J. A., Bubress М. V. Neurogenic Abnormalities of Ventricular Repolarization//Z. Electrocardiol. 1971; 4 (2): 87 - 92.
98. American Thoracic Society. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 211 - 77.
99. Ballenger J.C., Davidson J.R. Lecrubier Y. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety//J. Clin. Psychiat. 2001; 62: 53 - 8.
100. Barsky A.J., Cleary P.D., Sarnie M.K., Ruskin J.N. Panic disorder, palpitations and the awareness of cardiac activy // Nerv. Ment. Dis. 1994 Feb; 182 (2): 63-71.
101. Bass C.M., Cawley R., Wade C., Ryan K.C. Unexplained breathlessness and psychiatric morbidity in patients with normal and abnormal coronary arteries //Lancet. 1983; 191: 605-9.
102. Bergman G.v. Funktionalle Pathologie eine klinische Sammlung Sammlung von Ergebnissen und Anschaugen einer Arbeitsrichtung / Von Bergman G. Unter Mitarbeit von Goldner M. Berlin, 1932.
103. Blanchard E.B., Scharff L., Schwarz S.P., Suis J.M., Barlow D.H. The role of anxiety and depression in the irritable bowel syndrome // Behav. Res. Ther. 1990; 28: 401-5.
104. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Eds. P. Libby, R.O. Bonow, D. Mann, D.P. Zipes, E. Braunwald. -Elsevier Saunders, 2008.
105. Bruce S.E., Vasile R.G., Goisman R.M., Salzman C., Spencer M., Machan J.T., Keller M.B. Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia? // Am. J. Psychiatry. 2003 Aug; 160(8): 1432-8.
106. Carmin C.N., Wiegartz P.S., Hoff J.A., Kondos G.T. Cardiac anxiety in patients self-referred for electron beam tomography // J. Behav. Med. 2003 Feb; 26(1): 67-80.
107. Caughey J. L. Cardiovascular neurosis a review // Psychosomatic medicine. - 1939 April; 2(1): 311-24.
108. Chamey D.S., Woods S.W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: a comparison of alprazolam and lorazepam // J. Clin. Psychiatry. 1989; 50: 418-23.
109. Christian P., FinkEitel K., Huber W. Verlaufsbeobachtungen bei 100 Patienten mit vegetativen Herz-Kreislaufstorungen // Z. Kreislaufforschr. -1966. Bd. 55. - 342s.
110. Conti S, Savron G, Bartolucci G et al. Cardiac neurosis and psychopathology//Psychother. Psychosom. 1989; 52: 88-91.
111. Davidson J.R. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. 2001; 62 (Suppl. 11): 46-50.
112. Drossman D.A., Creed F.H., Olden K.W. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999; 45 (Suppl. 2): 1125 -1130.
113. Elinson J. Toward sociomedical health indicators // Soc. Indicators Res. -1974; 1: 59-71.
114. Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Monograph on Neurology and135
115. Psychiatry//NYInc, 1959.-P. 85.
116. Ernst K., Ernst C. 70-zwanzig-jahringe Katamnesen hospitalisierter neurotischer Patientinnen. Sweiz // Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. -1965; 95 (2): 359-415.
117. Evans D.L., Staab J.P., Petitto J.M., et al. Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations // J. Clin. Psychiatry. 1999; 60 (Suppl. 4): 40-55.
118. Fleet R.P., Dupuis G., Marchand A., et al. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain // Psychosom. Res. 1998; 44(1): 81-90.
119. Freud S. Hysterical conversion // Abstr. Stand. Edition Compl. Psychol. Works of S. Freud / Ed. C.L. Rothegeb. Maryland, 1971. - P. 20.
120. Friendberf C.R. Deaseases of the heart.- 1969.
121. Gardner W. N., Bass C. Hyperventilation clinical practice // Br. J. Hosp. Med. 1989;41:73-81.
122. Goddard A.W., Brouette T., Almai A., Jetty P., Woods S.W., Charney D. Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 2001 Jul; 58(7): 681-6.
123. Hocaoglu C., Gulec V.Y., Durmus I. Psychiatric Comorbidity in Patients with Chest Pain without a Cardiac Etiology // Isr. J. Psychiatry Relat. Sei. -2008; 1: 49-54.
124. Harvey R.F., Maudad E.C., Broun A.M. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study//Lancet. 1987; 1: 963-5.
125. Huber G. Die coenästhetische Schizophrenie // Fortschr. Neurol. Psychiat. -1957; 25, H.9: 491-520.
126. Huber G. Die «coenästhetische Schizophrenie» als ein Prägnanztyp schizophrener Erkrankungen // Acta psychiat. scand. 1971; 47 (3): 349-62.
127. Huffman J.C., Stern T.A. The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain: a review of the literature // The Journal of Emergency Medicine. 2003; 25(4): 427-37.
128. Jonsbu E., Dammen N., Morken G., Lied A. Cardiac and psychiatric diagnoses among patients referred for chest pain and palpitations // Scand. Cardiovasc. J. 2009 Aug; 43(4): 256-9.
129. Kannel W.B., Dawber T.R., Cohen M.E. The electrocardiogram in neurocirculatiry asthenia (anxiety neurousis or neuroasthenia) // Am. Intern. Med. 1958; 49: 1351-60.
130. Kannel W.B., Kannel C., Paffangarger R.S. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingem study // Am. Heart J. 1987; 113: 1489-94.
131. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases // Am. J. Med. 1984; 77: 101-6.
132. Katon W., Von Korff M., Lin E., et al. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs // Gen. Hosp. Psychiatry. -1990; 12: 355-62.
133. Kristal-Boneh E, Silber H, Harari G et al. The association of resting heart rate with cardiovascular, cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3257 male Israel employees // Eur. Heart J. 2000; 21: 115-24.
134. Langkafel M., Senf W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint// Herz. 1999 Apr; 24(2): 107-13.
135. Latimer P. Irritable bowel syndrome // Psychosomatics. 1983; 24: 205-18.
136. Lemke R. Uber die vegetative depression // Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie., Leipzig. 1949. - Bd. 1. - S. 161-166.
137. Magarian G.J. Hyperventilation syndromes: infrequently recognized common expressions of anxiety and stress // Medicine (Baltimore). 1982; 61: 219-36.
138. Marchandise B., Bourassa M.G., Chaitman B.R., Lesperance J. Angiographic evaluation of the natural history of normal coronary arteries and mild coronary atherosclerosis // Am. J. Cardiol. 1978; 41: 216-20.
139. McHorney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36), II: psychometric and clinical tests validity in measuring physical and mental health constructs // Med. Care. 1993; 31: 247-56.
140. Miyacoda H., Kitamua H., Kinugawa T., Saito M. Cardiac Neurosis: Exercise Tolerance and the role of Sympathetic activity // Jpn. J. Med. -1990; 29(5): 493-9.
141. Morris C.E., Ezzy P.J. Excellence in mental health service delivery: state-university collaboration in Maine // J.Health Hum. Resour. Adm. 1991 Fall; 14(2): 175-87.
142. Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G. The influence of depression on the outcome of cardiac phobia (panic disorder) // Psychopathology. 1985; 18: 155-62.
143. Oglesby P. Da Costa's syndrome or neurocirculatory asthenia // Br. Heart J. -1987; 58: 306-15.
144. Palatnik A., Frolov K., Fux M., Benjamin J. Double-blind, controlled, crossover trial of inositol versus fluvoxamine for the treatment of panic disorder// J. Clin. Psychopharmacol. 2001 Jun; 1(3): 335-9.
145. Pearson S.B., Banks D.C., Patrick J.M. The effect of beta-adrenoceptor blockade on factors affecting exercise tolerance in normal man // Br. J. Clin. Pharmacol. 1979 Aug; 8(2): 143-8.
146. Pilowsky I. Abnormal illness behavior (dysnosognosia) // Psychother. psychosom. 1986; 46: 248-56.
147. Pollock M.L., Wilmore J.N., Fox S.M. Health and fitness through physical activity. NY: Whilley, 1978.
148. Pouget R., Marinier R., Ho in M., Auge J. Depressive statessymptomatic of somatic diseases // Ann. Med .Psychol. (Paris). 1963 Apr; 121: 578-84.
149. Proudfit W., Shirey E.K., Sones F.M. Selective cine coronary arteriography. Correlation with clinical findings in 1,000 patients // Circulation. 1966; 33: 901-10.
150. Rapaport M.H., Pollack M.H., Clary C.M:, Mardekian J., Wolkow R. Panic disorder and' response to sertraline: the effect of previous treatment with benzodiazepines // J. Clin. Psychopharmacol 2001 Feb; 21(1): 104-7.
151. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior // Am. J. Psych. 1953; 6.
152. Richter H.E., Beckmann D. Herr neurose. Sturrgart, 1986.
153. Rickels K. Alprazolam extended-release in panic disorder // Expert Opin. Pharmacother. 2004 Jul; 5(7): 1599-611.
154. Saltin B. Physiological effects of physical conditioning // Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977, pp. 104-115.
155. Sansone R.A., Butler M., Dakroub H., Pole M. Borderline Personality Symptomatology and Employment Disability: A Survey Among Outpatients in an Internal Medicine Clinic // Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry. -2006; 8(3): 153-7.
156. Schneider K. Die psychopatischen Personlihkeiten.- Deuticke, Leipzig -Wien: 1928.- 87s.
157. Sheehan D.V., Ballenger J.C., Jacobsen G. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriacal symptoms // Arch. Gen. Psychiatr. 1980; 37: 51-59.
158. Sheldon W. The varienties of temperament. A psychology of constitutional differences. Harper et Brothers, New-York-London, 1942. - 520 p.
159. Shontz F. C. Body image and its disorder // In: Psychosomatic Medicine: Current Trends and Clinical Applications / Eds. Z.J. Lipowski, D.R. Lipsitt, P.C. Whybrow. New York, 1985. - P.150 -161.
160. Simon N.M., Safren S.A., Otto M.W., Sharma S.G., Lanka G.D., Pollack M.H. Longitudinal outcome with pharmacotherapy in a naturalistic study of panic disorder // J. Affect Disord. 2002 May; 69 (1-3): 201-8.
161. Simson U., Martin K., Janssen P.L. Cardiac neuroses // Versicherungsmedizin. 2001 Sep 1; 53 (3): 124-8.
162. Sonino N., Fava G.A., Boscaro M., Fallo F. Life events and neurocirculatory asthenia. A controlled study // J. Intern. Med. 1998; 244: 523-8.
163. Starcevic V., Linden M., Uhlenhuth E.H., Kolar D., Latas M. Treatment of panic disorder with agoraphobia in an anxiety disorders clinic: factors influencing psychiatrists' treatment choices // Psychiatry Res. 2004 Jan 30; 125 (1): 41-52.
164. Teichholz L.E., Krenlen T., Herman M.V. et al. Problems in echocardiographic volume determinations. Echocardiographic -angiographic correlations in the presence or absence of asymmetry // Am. J. Cardiol. -1976; 37 (1): 7-11.
165. Tzivoni D., Stern Z., Keren A., Stern S. Electrocardiographic characteristics of neurocirculatory asthenia during everyday activities // British Heart Journal. 1980; 44: 426-32.
166. Valenca A.M., Nardi A.E., Mezzasalma M.A., Nascimento I., Zin W.A., Lopes F.L., Versiani M. Therapeutic response to benzodiazepine in panic disorder subtypes // Sao Paulo Med. J. 2003 Mar 5; 121 (2): 77-80.
167. Walker E.A., Roy-Byrne P.P., Katon W.J. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness // Am. J. Psychiatry. 1990; 147: 565-72.
168. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF- 36 Physical and Mental Health Summary Scales: a user's Manual // The Health Institute. New England Medical Center. Boston. Mass. 1994.
169. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF- 36 Health Survey. Manual and interpretation guide // The Health Institute. New England Medical Center. Boston. Mass. 1993.
170. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.Y., Casaburi R., Whipp B.J. Principles of exercise testing and interpretation, 3rd edition.- Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
171. Weisman I.M., Zeballos R.J. An integrated approach to the interpretation of cardiopulmonary exercise testing // Clin. Chest. Med. 1994; 15: 421-45.
172. Wulsin L., Hillard J.R., Geier P. Screening emergency room patients with atypical chest pain for depression and panic disorder // Int. J. Psychiatry. Med. 1988; 18: 315-23.
173. Yusuf Sh., Camm J. The sinus tachicardias // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc Med. 2005; 2 (1): 44-52.
174. Zwanzger P., Baghai T., Schule C., Rupprecht R. Treatment of mitral valve prolapse and panic disorder with metoprolol // World J. Biol. Psychiatry.-2000 Apr; 1 (2): 124-5.1. Анкета для врачей.
175. Я считаю, что НЦД/ВСД/КН это:- функциональное расстройство сердечно- сосудистой системы- неврологическое заболевание, связанное с дисфункцией вегетативной нервной системы- психосоматическое заболевание- НЦД не существует- другое (пожалуйста, укажите)
176. Наблюдать пациентов с НЦД/ВСД/КН должен:- терапевт/кардиолог- невролог- психиатр- другое (пожалуйста, укажите)