Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние метаболической терапии на результаты кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий

003466240

На правах рукописи

Александрова Татьяна Сергеевна

ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕМ МЕРЦАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск, 2009

003466240

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научные руководители: профессор кафедры госпитальной терапии медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» доктор медицинских наук профессор Котлпров Андрей Александрович профессор кафедры госпитальной терапии медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» доктор медицинских наук Грибанов Александр Николаевич

Официальные оппоненты: заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии медицинского института ПГУ доктор медицинских наук профессор Моисеева Инесса Яковлевна заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского университета дружбы народов доктор медицинских наук профессор Дворников Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологическ! I и у и 11 всрситет

Защита диссертации состоится " 2009 г. в ^¿^ часов

на заседании диссертационного совета Д 21^.117.08 при ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (430000 г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан "¡¡I/0 " 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Мерцательная аритмия (МА) является одной из наиболее частых форм нарушений сердечного ритма, занимая второе место после экстрасистолий и составляя 40% всех аритмий (Недоступ A.B. и соавт, 2004, Александровский A.A. и соавт., 2004). Распространенность МА в общей популяции колеблется от 0,5 до 2% и увеличивается с возрастом (Кушаковский М.С., 2004, Шевченко Н.М., 2004). В Европе с населением около 513 млн. человек насчитывается 8,2 млн. больных с фибрилляцией предсердий (ФП). На долю ФП приходится 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца (Сулимов В., 2002).

В настоящее время МА рассматривается как неоднородная клинически и электрофизиологически аритмия с различными механизмами, триггерами, субстратами поддержания аритмии, что требует различных подходов к лечению и профилактики. Эффективное купирование МА и профилактика ранних рецидивов остается одной из сложных проблем в клинике внутренних болезней. Это определяется не только полиэтиологичностью аритмии, сложностью механизма ее развития, прогностической значимостью, но и многочисленными недостатками имеющихся противоаритмических средств.

Одним из направлений совершенствования фармакотерапии аритмий является эффективная фармакологическая коррекция метаболических нарушений, нормализация функции мембран кардиомиоцитов при проведении противоаритмической терапии. Наиболее интересными являются два пути цитопротекции: улучшение энергообеспечения кардиомиоцитов и угнетение свободнорадикапьных процессов на уровне мембран клеток (Котляров A.A., 2004; Столярова В.В., 2005).

Поэтому в нашей работе мы изучили влияние метаболической терапии препаратами с антиоксидантной и энергообеспечивающей активностью на результаты кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий.

Цель: изучить изменение субъективных, биохимических и функциональных показателей пациентов с персистирующим мерцанием предсердий после электрической или медикаментозной кардиоверсий на фоне курсового лечения эмоксипином, милдронатом либо рибоксином.

Задачи. Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи:

1) оценить качество жизни больных с персистирующим мерцанием предсердий до и после кардиоверсии;

2) изучить влияние метаболических средств на параметры электрокардиограммы и холтеровского мониторирования ЭКГ после кардиоверсии;

3) исследовать изменение переносимости физической нагрузки и гемодинамических показателей сердца до и после кардиоверсии;

4) изучить динамику биохимических показателей крови пациентов до и после кардиоверсии.

Научная новизна. Установлено, что при использовании всех изученных метаболических средств в течение 10 суток до и после кардиоверсии уменьшается конечный диастолический размер (КДР) и увеличивается фракция выброса (ФВ) левого желудочка по сравнению с исходными значениями.

Показано, что на фоне лечения эмоксииином Д(ЗТ после электрической кардиоверсии (ЭКВ), ДС)Тс после медикаментозной кардиоверсии (МКВ) и продолжительность зубца Р после ЭКВ меньше, чем у пациентов, получавших только базисную терапию. Комбинированная терапия хинидином и рибоксином сопровождается уменьшением длительности Р, Р<3 и СЖЗ, а использование хинидина и милдроната увеличением интервалов <ЗТ и <ЗТс по сравнению аналогичными значениями у больных получавших только хинидин.

Установлено, что добавление в схему лечения изученных метаболических средств сопровождается достоверным уменьшением количества постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма в первые сутки после кардиоверсии по сравнению с базисной терапией.

Применение эмоксипина, рибоксина, милдроната сопровождается улучшением переносимости физической нагрузки в тесте с 6-ти минутной ходьбой пациентами после кардиоверсии.

Доказано, что дополнительное назначение эмоксипина сопровождается увеличением концентрации калия в плазме крови, использование эмоксипина и милдроната - уменьшением активности ЛЛТ в плазме крови пациентов на 5 сутки после кардиоверсии по сравнению с исходными значениями.

Научно-практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования доказывают, что применение эмоксипина, рибоксина и милдроната в среднетерапевтических дозах улучшает результаты как медикаментозной, так и электрической кардиоверсии, что проявляется улучшением показателей качества жизни пациентов, уменьшением количества постконверсионных нарушений ритма, улучшением показателей центральной гемодинамики и способствует профилактики ранних рецидивов мерцания предсердий. Поэтому перечисленные метаболические препараты могут быть рекомендованы в схеме лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий эмоксипина, рибоксина, милдроната улучшает качество жизни больных после кардиоверсии.

2. Курсовое лечение эмоксипином приводит к уменьшению длительности интервалов ДС>Т после электрической кардиоверсии и ЛС^Тс как после кардиоверсии хинидином по сравнению с базисной терапией. Применение хинидина на фоне рибоксина сопровождается улучшением проведения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам. Назначение хинидина в комбинации с милдронатом увеличивает длительность интервалов (УГ и (уГс.

3. Метаболическая терапия эмоксипином, рибоксином и милдронатом уменьшает количество постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца у больных как после медикаментозной, так и после электрической кардиоверсии. Эмоксипин, кроме того, препятствует развитию ранних рецидивов мерцания предсердий.

4. Эмоксипин, рибоксин и милдронат оказывают позитивное влияние на параметры кардиогемодинамики и переносимость физической нагрузки у больных после кардиоверсии по поводу персиетирующего мерцания предсердий.

Апробация работы. Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на межрегиональной научной конференции, Пенза, 2007, на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007», на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Москва, 2007, на II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Москва, 2007, на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008, на 9-ом Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-ом Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» 2008, на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008, на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008, на Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2008.1

Публикации. По теме диссертации имеется 10 публикаций, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, дух глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка цитированной литературы и приложений. Работа содержит 136 страниц машинописного текста, 19 таблиц и 9 рисунков. Список литературы представлен 156 источниками, из них 127 отечественных и 29 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Краткая характеристика исследуемых соединений. Эмоксипин - 1% раствор в ампулах по 1 мл производства ФГУП «Московский эндокринный завод». Рибоксин - 2% раствор в ампулах по 10 мл производства ОАО «Дальхимфарм». Милдронат - 10% раствор в ампулах по 5 мл производства ОАО «Фармстандарт».

Характеристика клинического раздела исследований.

Работа выполнена в отделении нарушения ритма и проводимости сердца МУЗ «Городская клиническая больница № 4». В исследование включено 100 пациентов с псрсистирующим мерцанием предсердий, осложненным сердечной недостаточностью (СН) I-III ФК в возрасте от 21 до 71 года. Синусовый ритм восстанавливали двумя способами: хинидйном по 200 мг с интервалом 2 часа, до общей суточной дозы 1400 мг (медикаментозная кардиоверсия) и электрической кардиоверсией.

Пациенты были разделены на 4 группы. Первую группу составили 30 человек, получавших базисную терапию мерцания предсердий (препараты для контроля частоты желудочковых сокращений (бетаадреноблокаторы или верапамил) и профилактики тромбоза предсердий (варфарин по 2,5-7,5 мг/сут). Вторая группа из 25 пациентов, которым наряду с базисной терапией вводили эмоксипин по 50 мг/сут в/в. Пациентам третьей группы (п=25) в схему лечения включили рибоксин по 200 мг/сут в/в. Четвертой группе из 20 пациентов назначали милдронат 50 мг/сут в/в. В анализируемых группах контроль частоты сердечных сокращений достигался назначением бета-адреноблокаторов - 55,4%, комбинации бета-адреноблокатор+амиодарон 21,8%, амиодарона - 16,4%, верапамила - 6,4%.

В 1-ой группе персистирующее МП развилось на фоне сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у 27 пациентов (90%), из них у 11 больных (37%) выявлена стенокардия напряжения II-III ФК, у 19 (63%) - артериальная гипертензия (АГ). У 3-х пациентов (10%) этиологический фактор не установлен. Во 2-ой группе персистирующее МП развилось на фоне ССЗ у 23 пациентов (92%), из них у 4 больных (16%) выявлена стенокардия напряжения 11-1П ФК, у 11 (44%) - АГ. Идиопатический характер МП установлен у 2-х пациентов (8%). В 3-ей группе персистирующее МП развилось на фоне ССЗ у 23 пациентов (92%), из них у 9 больных (36%) выявлена стенокардия напряжения II-III ФК, у 16 (64%) - АГ. У 2-х пациентов (8%) этиологический фактор не установлен. В 4-ой группе персистирующее МП развилось на фоне ССЗ у 18 пациентов (90%), из них у 4 больных (20%) выявлена стенокардия напряжения II-III ФК, у 14 (70%) -АГ. Идиопатический характер МП установлен у 2-х пациентов (10%).

Критерии исключения из исследования:

1) «некурабельная» онкопатология; 2) психические расстройства; 3) повторные тромбоэмболии в анамнезе; 4) отказ больного от проведения ЭКВ; 5) невозможность сохранения синусового ритма; 6) возраст старше 60-75 лет; 7) давность МП более 6 месяцев - 3-х лет; 8) частые пароксизмы; 9) ожирение III степени; 10) ЛП более 5 см.

Программа обследования включала:

1) ЭхоКГ проводилась на аппарате "AU4 Idea" фирмы "Esaote biomedica" (Италия) и на "Xario" модель SSA-660 фирмы "TOSHIBA"b одномерном (М) и двухмерном (В) режимах на фоне МП и через 5 суток после КВ. По ЭхоКГ оценивали размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический и

систолический размеры (КДР и КСР), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ);

2) Запись ЭКГ осуществляли на приборе Fukuda Denshi Cardimax FX 326U в первые сутки после КВ. По ЭКГ оценивали длительность интервала PQ, зубца Р, QT, QTc и QRS, дисперсию QT, QTc, PQ и зубца Р;

3) ХМ ЭКГ (в первые сутки после KB). Для 24-часового мониторирования ЭКГ использовались отечественные микропроцессорные комплексы системы "Икар" и экспертная система «Миокард-Холтер». По ХМ ЭКГ оценивали ЧССгшп и ЧССтах, количество и вид желудочковых (Ж) и наджелудочковых (НЖ) нарушений ритма сердца;

4) Проведение теста 6-минутной ходьбы (при поступлении в стационар и через 5 суток после KB);

5) Оценку качества жизни при помощи опросников: SF 36 (в первые сутки нарушения ритма (ретроспективно) и через 5 суток после KB), ACS и опросника Миннесотского Университета (в первые сутки нарушения ритма (ретроспективно) и через 5 суток после KB). По опроснику SF 36 оценивали физический и психический компоненты здоровья, по опроснику ACS -личностную и общую оценки здоровья.

6) биохимические показатели крови: общий холестерин, В-липопротеиды, триглицериды, AJIT, ACT, калий, натрий (при поступлении в стационар и через 5 суток после KB) определяли по стандартной методике.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики (Беленький M.JL, 1963). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета статистических программ Excel 2002. Математическая обработка включала расчёты средних арифметических значений (М), их ошибок (ш), достоверности различия средних арифметических (р) с помощью t-критерия Стьюдента, а также критерия х~ ■

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных в 1-ой группе (п=30) составил 52±1,7 года. Давность МП в данной группе составила 64±11 дней. 17 пациентам (57%) 1-ой группы проводили электрическую кардиоверсию (ЭКВ), 13 пациентам (43%) -медикаментозную кардиоверсию (МКВ) хинидином в средней дозе 1,3±0,1 г/сут. Одному пациенту из-за неэффективности хинидина в дозе 1400 мг/сут, на следующий день была выполнена ЭКВ. Суммарная эффективность ЭКВ составила 83%, МКВ - 85% (рис. 1). 4 больных у которых синусовый ритм не восстановился были включены в 5 группу. Рецидив МП в 1-ой группе развился у 16 пациентов (53%) в среднем через 110±32 дней в течение одного года. Ранние рецидивы до 30 дней возникли у 9 человек (30%).

Средний возраст больных во 2-ой группе (п=25) составил 52,1±2 года. Давность МП в данной группе составила 50±6 дней. 15 пациентам (60%) выполнили ЭКВ, 10 пациентам (40%) - МКВ. 1 пациенту после неэффективной МКВ хинидином в дозе 1400 мг/сут на следующий день была выполнена ЭКВ,

7

у 1 пациента после неэффективной ЭКВ купирование МП выполнено хинидином (1400 мг/еут). Эффективность ЭКВ составила 82%, МКВ - 91% (рис. 1). 2 (8%) больных с сохраняющимся МП были включены в 5 группу. Рецидив МП во 2-ой группе развился у 5 пациентов (20%) в среднем через 210±24 дней в течение одного года. Ранних рецидивов во 2-ой группе не выявлено.

Средний возраст больных во 3-й группе (п=25) составил 51±1,8 года. Давность МП в данной группе составила 144±85 дней. В 3-ей группе 11 пациентам (44%) проводили ЭКВ, 14 пациентам (56%) - МКВ. 4 пациентам (16%) из-за неэффективности МКВ на следующий день была выполнена ЭКВ. Эффективность ЭКВ составила 93%, МКВ - 58% (рис. 1). 3 больных (13%) с неэффективной KB были включены в 5 группу. Рецидив МП во 3-ей группе развился у 5 пациентов (20%) в среднем через 144±85 дней в течение одного года. Ранние рецидивы до 30 дней возникли у 2 человек (8%).

Средний возраст больных в 4-ой группе (п=20) составил 55±1,8 года. Давность МП в данной группе составила 23±11 дней. 17 пациентам исследуемой группы (85%) проводили электрическую кардиоверсию (ЭКВ), 3 пациентам (15%) проводили МКВ. 1 больному (5%) МП купировано электроимпульсной терапией на следующий день после неэффективной МКВ хинидином (1400 мг/сут). Эффективность ЭКВ составила 94%, МКВ - 67% (рис. 1). 1 пациент с сохраняющимся МП был включен в 5 группу. Рецидив МП развился у 6 пациентов (30%) в среднем через 23±10 дней в течение одного года. Ранние рецидивы до 30 дней возникли у 4 человек (20%).

ЭКВ

МКВ

0 20 40 60 80 100

□ ЭсЫЬекгивностьв 1 группе ОЭсЬфективностьво 2 группе

□ Эффективность в 3 группе РЭффективностьв 4 группе

Р и с. 1. Эффективность кардиоверсии в обследованных клинических группах.

Таким образом, в 5-ую группу вошло 10 пациентов: 5 пациентов (31%) принимали корвитол в дозе 25-50 мг/сут, 3 - амиодарон 200 мг/сут, 2 пациента (12%) получали комбинацию корвитол 25-50 мг/сут+амиодарон 200 мг/сут.

При анкетировании пациентов 1-ой группы с помощью опросника 8Р-36 было выявлено, что физический компонент здоровья (ФКЗ) у больных в первые

8

1...............1.......................1'' ' 1

tlЭ4%

1 82%

1 83%

мшшщщ? шшшш Щ#1в7%

. 1 91%

I 85%

сутки пароксизма составил 42,6±1,2 балла, психический компонент здоровья (ПКЗ) 34,5±2,2 баллов. К моменту выписки ФКЗ у пациентов 1-ой группы, получавших стандартную терапию составил 47,5±1,6 балла (р<0,05). Средний балл ПКЗ при выписке составил 39,5±1,8 баллов (р>0,05) (табл. 1).

ФКЗ у пациентов 2-ой группы до лечения составил 43,5±1,4 балла. После стационарного лечения с дополнительным применением эмоксипина 47,7±1,3 баллов (р<0,05). ПКЗ до лечения у пациентов 2-й группы составил 39,1±2,3 баллов, после курса стационарного лечения 45±1,8 баллов (р<0,05) (табл. 1).

У пациентов З-ен группы в первые сутки пароксизма ФКЗ 43,2±1,2 балла. После лечения с дополнительным применением рибоксина 49,2±1,5 баллов (р<0,05). Психологический компонент здоровья до лечения составил 36,8±1,9 балла, после лечения 42±1,3 балла (р<0,05) (табл. 1).

У пациентов 4-ой группы ФКЗ до лечения составил 42,4±0,7 балла. После лечения с дополнительным применением милдроната 46,4±0,9 баллов (р<0,05). ПКЗ в первые сутки пароксизма составил 40,3±1,5 баллов, после лечения 44,8±1,2 балла (р<0,05) (табл. 1).

У пациентов 5-ой группы ФКЗ в первые сутки пароксизма составил 40,8±0,7 балла. После лечения 40,5±1,3 баллов (р>0,05). ПКЗ до лечения составил 40±1,1 баллов, после лечения 38,8±1,09 балла (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели качества жизни по сумме шкал опросника SF-36

ФКЗ, баллы ПКЗ, баллы

до лечения после лечения до лечения после лечения

1-я клиническая группа 42,6+1,2 47,5±1,6 (р<0,05) 34,5+2,2 39,5+1,8 (р>0,05)

2-я клиническая группа 43,5+1,4 47,7+1,3 (р<0,05) 39,1+2,3 45+1,8 (р<0,05)

3-я клиническая группа 43,2+1,2 49,2+1,5 (р<0,05) 36,8+1,9 42+1,3 (р<0,05)

4-я клиническая группа 42,4±0,7 46,4±0,9 (р<0,05) 40,3+1,5 44,8+1,2 (р<0,05)

5-я клиническая группа 40,8+0,9 40,5+1,3 (р>0,05) 40,0+1,1 38,8+1,09 (р>0,05)

Примечание: ФКЗ - физический компонент здоровья; ПКЗ - психический компонент здоровья; вероятность различия р рассчитана к соответствующему показателю до лечения.

Таким образом, установлено, что дополнительное назначение изученных метаболических средств оказывает позитивное влияние на оценку пациентами физического и психического компонентов своего здоровья. На фоне базисной терапии достоверно улучшился только ФКЗ.

При анкетировании пациентов 1-ой группы с помощью опросника ACS в первые сутки пароксизма личностная оценка состояния составила 8,б±0,5 баллов, после лечения 10,8±0,5 баллов (р<0,05), а общая оценка здоровья до лечения 10,7±0,5 баллов, после лечения 12,0±0,4 баллов (р<0,05) (табл. 2).

Личностная оценка состояния у пациентов 2-ой группы до лечения составила 9,1±0,2 баллов, после лечения 11,8±0,3 баллов (р<0,05), а общая оценка здоровья до лечения 10,8±0,2 баллов, после лечения увеличилась до 12,6±0,2 баллов (р<0,05) (табл. 2).

Оценка качества жизни, полученная с помощью опросника «Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes» (ACS)__

До лечения После лечения

ЛОЗ, баллы 003, баллы ЛОЗ, баллы 003, баллы

1-я клиническая группа 8,6±0,5 10,7±0,5 10,8±0,5 р<0,05 12,0±0,4 р<0,05

2-я клиническая группа 9,1 ±0,2 10,8+0,2 11,8+0.3 р<0,05 12,6±0,2 р<0,05

3-я клиничсска; группа 8,7+0,5 11,1±0,2 11,2+0,4 р<0,05 12,8+0,2 р<0,05

4-я клиническая группа 7,8+0,7 11,9+0,5 10,7+0,4 р<0,05 12,5±0,4 р<0,05

5-я клиническая группа 8,3±0,4 10,8±0,4 7,6+0,5 р>0,05 10,9+0,3 р>0,05

Примечание: ЛОЗ - личностная оценка здоровья; 003 - общая оценка здоровья; р -вероятность различия рассчитана к соответствующему показателю до лечения.

В 3-ей группе до лечения личностная оценка состояния составила 8,7±0,5 баллов, после лечения увеличилась до 11,2±0,4 баллов (р<0,05), а общая оценка здоровья до лечения 11,2±0,2 баллов, после лечения 12,8±0,2 баллов (р<0,05) (табл. 2).

В 4-ой группе до лечения личностная оценка состояния составила 7,8±0,7 баллов, после лечения 10,7А0,4 баллов (р<0,05), а общая оценка здоровья до кардиоверсии 11,9±0,5 баллов, после 12,5±0,4 баллов (р<0,05) (табл. 2).

У пациентов 5-ой группы до лечения личностная оценка состояния составила 8,3±0,4 балла, после лечения 7,6±0,5 балла (р>0,05), а общая оценка здоровья до лечения 11±0,4 баллов, после кардиоверсии на 5 сутки 10,9±0,3 баллов (р>0,05) (табл. 2).

Таким образом, во всех обследованных группах личностная оценка своего здоровья была гораздо ниже, чем сумма баллов, характеризующая общее состояние здоровья. На фоне проводимого лечения увеличились как личностная, так и общая самооценка здоровья у всех пациентов после эффективной кардиоверсии. У пациентов 5-ой клинической группы, недостоверно увеличилась общая самооценка здоровья и уменьшилась личная оценка своего здоровья (табл. 2).

При анкетировании с помощью опросника Миннесотского Университета у пациентов 1-ой группы до лечения качество жизни соответствовало 46±5 "■"ллам, к моменту выписки 36±5 баллам (р<0,05). Показатель КЖ после лечения составил 87% по сравнению с исходными данными (р<0,05). Качество жизни пациентов 2-ой группы до лечения соответствовало 43±6 баллам, а на 5 сутки после кардиоверсии 30±4 баллам (р<0,05), 77% по сравнению с исходными данными (р<0,05). У пациентов 3-ей группы до лечения показатель качества жизни составил 51±5 балл, после проведенного курса лечения с дополнительным применением рибоксина 34±3 балла (р<0,05), что соответствовало 76% по сравнению с исходными данными (р<0,05) (рис. 2).

"(группа 2группа Згруппа 4группа 5группа

■ До лечения Р После лечения

Р и с. 2. Динамика оценки качества жизни (в % к данным при поступлении в стационар). Обозначения:*- достоверно по сравнению с данными при поступлении при р<0,05; #-достоверно по сравнению с данными в 1-ой группе при р<0,05.

У пациентов 4-ой группы исходный показатель качества жизни составил 54±5 баллов, к моменту выписки 42±4 балла (р<0,05). Показатель КЖ после лечения составил 79% по сравнению с исходными данными (р<0,05).У пациентов 5-ой группы до лечения качество жизни соответствовало 42±5 баллам, после проведенного курса лечения 37±4 баллам (р>0,05), что составило 93% по сравнению с исходными данными (р>0,05) (рис. 2).

Прр анкетировании пациентов с помощью опросника Миннесотского Университета было выявлено достоверное улучшение показателя качества жизни после купирования МП. Установлено, что применение эмоксипина оказывает дополнительное позитивное влияние на анализируемые параметры (рис. 2).

При анализе динамики параметров ЭКГ выявлено, что продолжительность зубца Р у пациентов 2-ой группы после ЭКВ на фоне курсового лечения эмоксипином меньше, чем зубца Р у больных в 1-ой группе на фоне базисной терапии. Продолжительность зубца Р, интервала Р(2 и комплекса СЖ5 у пациентов на фоне лечения рибоксином (3-я группа) после МКВ достоверно меньше, чем после ЭКВ у пациентов этой же группы. Рибоксин, кроме того, улучшает проведение по предсердиям при комбинированном его назначении с хинидином по сравнению с базисной терапией. Интервал Р(2 после МКВ на фоне курсового лечения рибоксином меньше аналогичного показателя у пациентов 4-ой группы, получавших милдронат (табл. 3).

Результаты электрокардиографических показателей после кардиоверсии (М±ш)

Группы пациентов I'Q(cck) APQ(cck) QRS(ceK) Р(сек) ДР(сек)

1-я группа ЭКВ 0.18±0,007 0.03+0.007 0,087+0,005 0,14±0,005 0,02±0,005

МКВ 0,18+0,01 0.03±0,008 0.090±0,003 0,14+0,01 0,03±0,0(М

2-я группа ЭКВ 0.17+0,01 0,01+0,02 0,090±0,002 0,12+0,006**1 0,02±0,002

МКВ 0,18±0,005 0,03+0.007 0.080+0.003 0,13+0,01 0,02+0,004

3-я группа ЭКВ 0,19+0,01* О.ОЗ+О.ООЗ 0,103+0,01* 0,13±0,009* 0,02+0,003

МКВ 0,17+0,008** 0,02±0,004 0.078±0,003 0,09±0,007**1 0,03+0,01

4-я группа ЭКВ 0,18±0,009 0,03±0,003 0,096+0,007 0,13+0,005 0,02±0,003

МКВ 0,22±0,02 0,03+0,007 0,09±0,03 0,13+0,02 0,03+0,01

Примечание: * - отличие от МКВ внутри группы достоверно при р<0,05; ** - отличие от аналогичного показателя в 4-он группе достоверно при р<0,05; *** - отличие от аналогичного показателя в 1-ой группе достоверно при р<0,05.

У пациентов, получавших эмоксипин длительность интервала QT после ЭКВ, меньше чем после МКВ. Дисперсия QT на фоне эмоксипина после электроимпульсной терапии и дисперсия корригированного интервала QT после МКВ меньше аналогичных показателей пациентов 1-ой группы (табл. 4).

Продолжительность интервала QT после МКВ в 4-ой группе достоверно больше по сравнению с длительностью QT после ЭКВ в этой же группе. Продолжительность интервалов QT, QTc после МКВ в 4-ой группе достоверно больше по сравнению с длительностью QT, QTc после МКВ в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах (табл. 4).

Таблица 4

Длительность QT и его дисперсия после кардиоверсии (М±ш)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

QT(ceK) ЭКВ 0,42±0,01 0,41±0,01* 0,43+0,01 0,44+0,01*

МКВ 0,45±0,01 0,44±0,01 0,43 ±0,01 0,51 ±0,005***

AQT(ceK) ЭКВ 0,05+0,005 0,04±0,003** 0,04±0,003 0,045+0,003

МКВ 0,05±0,01 0,03±0,004 0,04 ±0,004 0,035±0,02

QTc (сек) ЭКВ 0,41 ±0,007 0,42±0,01 0,43+0,01 0,42+0,01

МКВ 0,40+0,01 0,40+0,01 0,39+0,009 0,46+0,01***

AQTc (сек) ЭКВ 0,05+0,01 0,04±0,003 0,03±0,008 0,045+0,005

МКВ 0,06±0,02 0,03±0,006** 0,04+0,007 0,03+0,007

Примечание: * - отличие достоверно по сравнению с показателем в той же группе после МКВ при рс0,05; ** - достоверно по отношению к аналогичным показателям в 1-ой группе при р<0,05; *** - достоверно по отношению к аналогичным показателям в 1-ой, во 2-ой и 3-ей группах при р<0,05

Таким образом, лечение эмоксипином сопровождается улучшением проведения по предсердиям. Кроме того, эмоксипин, видимо, может ограничивать развитие электрической нестабильности миокарда желудочков при персистирующем МП после ЭКВ и МКВ. Назначение хинидина в комбинации с рибоксином сопровождается улучшением проведения по предсердиям, атриовентрикулярпому узлу и желудочкам, что необходимо учитывать при КВ у пациентов с мерцанием предсердий со склонностью к тахисистолии. Назначение хинидина в комбинации с милдронатом приводит к

увеличению длительности (2Т и <2Тс, что может провоцировать развитие электрической нестабильности миокарда желудочков.

При проведении ХМ ЭКГ в 1-ой группе после восстановления синусового ритма ЧССтах достигала 95±2,3 в 1 мин, ЧССтт - 50±1,5 в 1 мин; зарегистрированы одиночные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) -858±228 за сутки, парные НЖЭ 7±7 штук за сутки, одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) - 296±99 за сутки, парные ЖЭ - 2 штуки за сутки. У 3 пациентов зафиксированы эпизоды асистолии продолжительностью 1,4, 1,5 и 1,8 секунды. У 2 больных выявлена депрессия сегмента БТ, у 6 - короткие пароксизмы наджелудочковой (НЖ) тахикардии с ЧСС 130-150 в минуту, у 1 больного - пароксизмы МП с ЧЖС 160 в минуту.

Результаты ХМ ЭКГ на 1 сутки после кардиоверсии у больных 2-ой группы: ЧССтах - 92±4,6 в 1 мин, ЧССтт - 49±1 в 1 мин; количество одиночных НЖЭ - 30±7 за сутки, парных НЖЭ - 2 штуки за сутки, одиночных ЖЭ - 40±12 за сутки, парных ЖЭ 6±6 за сутки. У 7 больных зарегистрированы короткие пароксизмы НЖ тахикардии с ЧСС тах 130-150 ударов в минуту, у 6 больных зафиксирован период асистолии: минимальный период асистолии составил 1,3 секунды, максимальный 2 секунды. У 2 больных на протяжении всего исследования зарегистрирована депрессия сегмента 8Т.

У больных 3-ей группы после КВ ЧССтах - 114±8 в 1 мин, ЧССтт -46±2 в 1 мин; зарегистрированы одиночные НЖЭ 52±18 за сутки, парные НЖЭ 44±39 за сутки, одиночные ЖЭ в количестве 49±15 за сутки, 1 парная ЖЭ за сутки. У 7 больных зафиксированы пароксизмы НЖ тахикардии 8,4±2,6/сут. У 3 пациентов зафиксированы эпизоды асистолии продолжительностью 1,5, 1,7, 2,05 секунд.

У пациентов 4-ой группы ЧССтах - 111±7,8 в 1 мин, ЧССтт - 50±4,2 в 1 мин; зарегистрированы одиночные НЖЭ в количестве 86±22 штук за сутки, парные НЖЭ в количестве 9±3 за сутки, одиночные ЖЭ - 20±8 за сутки и парные ЖЭ в количестве 2±0,5 за сутки. У 10 больных зафиксированы короткие пароксизмы НЖ тахикардии - 3,5±1,2. У 6 пациентов зарегистрированы эпизоды асистолии продолжительностью от 1,55 до 4,25 секунд.

Затем мы проанализировали параметры ХМ ЭКГ отдельно у пациентов после ЭКВ и МКВ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты ХМ ЭКГ у больных после кардиоверсии (М±ш)

Группы ЧССтах ЧССтт НЖЭ (шт/суг) ЖЭ (шт/суг)

МКВ ЭКВ МКВ ЭКВ МКВ ЭКВ МКВ ЭКВ

1 группа 93±3 97±3 53±3 48±1 899+540 832±292 589+208 113+21

2группа 93±7 93±7 49±1 50+1 33±11* 28+10* 62+21* 25±14"

Згруппа 109±11 121±9 47±1 45±2 47+10 81+48* 31±16* 25+16*

4группа 106+6 111 ±9 41±2 52±4 28+61 86±25* 17+7* 20+10"

Примечание: * - достоверно по отношению к 1-ой группе при р<0,05 между одинаковыми способами КВ.

В анализируемых группах пациентов по количеству преобладают НЖЭ и ЖЭ 1-ой градации по Лауну. Однако, количество НЖЭ и ЖЭ после ЭКВ у пациентов 1-ой группы достоверно больше, чем во 2-ой, 3-ей, 4-ой группах после ЭКВ. Количество ЖЭ после МКВ у пациентов 1-ой группы достоверно больше, чем во 2-ой, З-ей, 4-ой группах после МКВ. Количество НЖЭ после МКВ достоверно меньше во 2-ой группе по сравнению с 1-ой группой.

Таким образом, по результатам ХМ ЭКГ в течение первых суток после КВ у больных на фоне метаболической терапии количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма достоверно меньше, чем у пациентов, получавших базисную терапию (табл. 5).

В 1-ой клинической группе расстояние, пройденное пациентами, до лечения в среднем составило 320±16 м, на фоне лечения - 348±15 м (р>0,05), т.е. расстояние, пройденное пациентами за 6 минут увеличилось на 10% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Пациенты 2-ой группы до лечения проходили в среднем 329±14 м, после лечения - 396±12 м (р<0,05). В среднем расстояние увеличилось на 23% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Пациенты 3-ей группы до лечения проходили за 6 минут в среднем 302±14 м, после стационарного лечения 358±15 м (р<0,05). В среднем расстояние увеличилось на 19% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями (табл. 6).

В 4-ой группе пациенты до лечения прошли 304±16 м, после кардиоверсии на 5 сутки 367±15 м (р<0,05). В среднем расстояние увеличилось на 24% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Пациенты 5-ой клинической группы до кардиоверсии прошли в среднем 307±22 м, после кардиоверсии - 323±24 м (р>0,05). расстояние увеличилось на 5% (р>0,05) по сравнению с исходными значениями (табл. 6).

Таблица 6

Результаты теста 6-минутной ходьбы в исследуемых группах

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

До лечения 320±16 329+14 302±14 304+16 307±22

После лечения 348+15 р>0,05 396+12 р<0,05 358±15 р<0,05 367+15 р<0,05 323±24 р>0,05

Примечание: р - вероятность различия рассчитана к соответствующему показателю до лечения.

Результаты исследований показывают, что на фоне метаболической терапии после восстановления синусового ритма достоверно увеличивается расстояние, проходимое пациентами за 6 минут (табл. 6).

По результатам Эхо-КГ 1-ой группы размер ЛП до лечения составил 4,0±0,06 см, после кардиоверсии на 5 сутки - 4,0±0,07 см (р>0,05). Размер ЛП уменьшился на 1% (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. КДРЛЖ при поступлении в стационар 4,9±0,08 см, а после завершения терапии - 4,8±0,04 см (р>0,05), КДРЛЖ уменьшился на 3% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КСРЛЖ составил 3,3±0,09 и 3,1±0,05 см (р<0,05) при поступлении и при выписке соответственно, то есть уменьшился на 7% (р<0,05) по сравнению

с исходным уровнем. Величина ФВ у пациентов 1-ой группы при поступлении 58±1,6%, после проведенного стационарного лечения показатель составил 63±1,5% (р<0,05), т.е. ФВ увеличилась на 7% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем (табл. 7).

При эхокардиографическом исследовании пациентов 2-ой группы размер ЛП до лечения составил 4,18±0,09 см, после - 3,9±0,08 см (р<0,05). Размер ЛП уменьшился на 6% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КДРЛЖ при поступлении в стационар 5,0±0,05 см, а после кардиоверсии - 4,8±0,05 см (р<0,05). КДРЛЖ уменьшился на 3% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КСРЛЖ составил 3,3±0,05 и 3,2±0,05см (р<0,05) при поступлении и при выписке соответственно, т.е. уменьшился на 6% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Величина ФВ у пациентов 2-ой группы при поступлении 58±1,2%, после кардиоверсии показатель составил 63±0,8% (р<0,05), т.е. ФВ увеличилась до 8% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем (табл. 7).

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики пациентов 3-ей группы размер ЛП до лечения составил 4,2±0,1 см, после кардиоверсии 4,1±0,09 см (р<0,05), т.е. размер ЛП уменьшился на 2% (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. КДРЛЖ при поступлении в стационар 5,4±0,1 см, а после завершения терапии - 5,0±0,08 см (р<0,05). КДРЛЖ уменьшился на 8% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КСРЛЖ составил 3,7±0,1 и 3,2±0,07см (р<0,05) при поступлении и при выписке соответственно, это уменьшение на 12% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Величина ФВ у пациентов 3-ей группы при поступлении 58±1,6%, после проведенного стационарного лечения показатель составил 63±0,8% (р<0,05), т.е. ФВ увеличилась на 10% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем (табл. 7).

Таблица 7

Динамика эхокардиографических показателей в абсолютных значениях (М±т)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

ЛП, см 1 4,0+0,006 4,1 ±0,09 4,2±0,1 4,3+0,1 4,3+0,1

2 4,0±0,07 3,9±0,08 4,1±0,09 4,2±0,1 4,4±0,1

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

КДР ЛЖ, см 1 4,9+0,08 5,0±0,05 5,4±0Д 5,1+0,08 5,2+0,1

2 4,8±0,04 4,8+0,05 5,0+0,08 4,8±0,06 5,1+0,1

р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05

КСР ЛЖ, см 1 3,3±0,09 3,3±0,05 3,7±0,1 3,5+0,1 3,6+0,1

2 3,1+0,05 3,2±0,05 3,2+0,07 3,1+0,04 3,4+0,1

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05

ФВ,% 1 58+1,6 58+1,2 58±1,6 59+1,2 56+1,9

2 63+1,5 63±0,8 63±0,8 65+0,7 58+1,9

р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р>0,05

Примечание: 1 - до лечения, 2 - после лечения; вероятность различия р рассчитана к соответствующим данным при поступлении.

По результатам Эхо-КГ 4-ой группы выявлено недостоверное сокращение размеров левого предсердия с 4,3±0,1 см до 4,2±0,1 см (р>0,05), т. е. размер ЛП уменьшился на 3% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КДРЛЖ при поступлении в стационар 5,1±0,08 см, а после завершения терапии - 4,8±0,06 см

(р<0,05), т.е. КДРЛЖ уменьшился на 6% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. КСРЛЖ составил 3,5±0,1 и 3,1±0,04 см (р<0,05) при поступлении и при выписке соответственно. На фоне стационарного лечения КСРЛЖ уменьшился на 11% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Величина ФВ у пациентов 4-ой группы при поступлении 59±1,2%, после проведенного стационарного лечения - 65±0,7% (р<0,05), ФВ увеличилась на 9% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем (табл. 7).

При проведении ЭХО-КГ в 5-ой клинической группе размер ЛП до лечения составил 4,3±0,1 см, после кардиоверсии на 5 сутки 4,4±0,1 см (р>0,05). Размер ЛП увеличился на 4% (р>0,05) по сравнению с исходными значениями. КДРЛЖ при поступлении в стационар - 5,2±0,1 см, а после завершения терапии - 5,1 ±0,1 см (р>0,05). То есть КДРЛЖ уменьшился на 1% (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. КСРЛЖ составил 3,6±0,1 и 3,4±0,1см (р>0,05) при поступлении и при выписке соответственно. КСРЛЖ уменьшился на 6% (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем. Величина ФВ у пациентов 6-ой группы при поступлении - 56±1,9%, после проведенного стационарного лечения показатель составил 58±1,9% (р>0,05), то есть ФВ увеличилась на 5% (р>0,05) по сравнению с исходным уровнем (табл. 7).

Таким образом, при дополнительном назначении эмоксипина (50 мг/сут в/в), рибоксина (200 мг/сут в/в) и милдроната (50 мг/сут в/в) в комплексном лечении больных с персистирующим мерцанием предсердий на этапе стационарного лечения наблюдалось достоверное уменьшение КДР ЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ, а также на фоне дополнительного применения эмоксипина достоверно уменьшается размер ЛП (табл. 7).

0 При поступлении О При выписке 1-я клиническая группа

□ При выписке 2-я клиническая группа О При выписке 3-я клиническая группа Ш При выписке 4-я клиническая группа

Р и с. 3. Динамика показателей липидного обмена в сыворотке крови исследуемых больных на фоне стационарного лечения (в % к данным при поступлении в стационар). Обозначения:*-достоверность р<0,05 по сравнению сданными при поступлении.

На фоне лечения эмоксипином наблюдалось достоверное уменьшение уровня общего холестерина на 12% по сравнению с исходными данными (рис. 3).

АЛТ АСТ Калий Натрий

Ш При поступлении □ При выписке 3-я группа

□ При выписке 1-я группа □ При выписке 2-я группа В При выписке 4-я группа

Р и с. 4. Динамика биохимических показателей сыворотки крови больных (в % к данным при поступлении в стационар). Обозначения: *- достоверность р<0,05 по сравнению с данными при поступлении.

На фоне лечения больных эмоксипином выявлено достоверное увеличение калия в сыворотке крови на 7% и уменьшение концентрации АЛТ ( на 32% по сравнению с исходными показателями. На фоне дополнительного назначения милдроната АЛТ уменьшается после лечения на 22% (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. Включение в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий эмоксипина, рибоксина, милдроната улучшает качество жизни и психический компонент здоровья больных после кардиоверсии. Кроме того, назначение эмоксипина в среднетерапевтической дозе оказывает дополнительное позитивное влияние на качество жизни обследованных

I больных.

2. Курсовое лечение эмоксипином улучшает проведение по предсердиям, I ограничивает развитие электрической нестабильности миокарда желудочков

после ЭКВ и МКВ. Назначение хинидина на фоне рибоксина сопровождается I улучшением проведения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам. Назначение хинидина в комбинации с милдронатом увеличивает | длительность интервалов ОТ и С)Тс, что может сопровождаться развитием электрической нестабильности миокарда желудочков.

3. Назначение эмоксипина, рибоксина, либо милдроната уменьшает количество постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца у больных как после медикаментозной, так и после электрической кардиоверсии по сравнению с базисной терапией. Эмоксипин, кроме того, препятствует развитию ранних рецидивов мерцания

I предсердий.

4. Дополнительное применение эмоксипина, рибоксина и милдроната в указанных дозах оказывают позитивное влияние на КДР, ФВ левого желудочка и переносимость физической нагрузки у пациентов после кардиоверсии.

5. На фоне лечения эмоксипином снижается уровень общего холестерина и увеличивается уровень калия в сыворотке крови больных по сравнению с исходными данными. Эмоксипин и милдронат снижают уровень AJIT в сыворотке крови на 32 и 22% соответственно по сравнению с исходными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных можно рекомендовать включение исследованных метаболических средств в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий. Эмоксипин в дозе 50 мг/сут в/в целесообразно использовать в схеме лечения больных с ранними рецидивами МП.

2. При использовании милдроната с хинидином необходим тщательный мониторинг продолжительности интервала QT из-за высокого риска развития электрической нестабильности миокарда желудочков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова Т.С. Эффективность электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий / Т.С. Александрова, Т.Н. Карякина, Л.Ф. Болушева, A.A. Котляров // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сборник трудов межрегиональной научной конференции - Пенза, 2007.-С.8-10.

2. Александрова Т.С. Эффективность электрической и медикаментозной кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий / Т.С. Александрова, Т.Н. Карякина, Л.Ф. Болушева, A.A. Котляров // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы конгресса -Москва, 2007.-С. 18-19.

3. Александрова Т.С. Влияние эмоксипина на эффективность лечения персистирующего мерцания предсердий / Т.С. Александрова, A.A. Котляров, Ю.А.Фадеева // II Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Сборник материалов -Москва, 7-9 ноября 2007. - С.8-9.

4. Александрова Т.С. Купирование мерцания предсердий на фоне терапии эмоксипином / Т.С. Александрова, Т.Н. Карякина, A.A. Котляров // II конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» Тезисы - Москва, 5-7 декабря 2007. - С.90.

5. Александрова Т.С. Опыт применения эмоксипина у больных с мерцанием предсердий / Т.С. Александрова, Т.Н. Карякина, A.A. Котляров // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума Кардиология 2008-Москва, 2008.-С.4.

6. Александрова Т.С. Купирование мерцания предсердий на фоне метаболической терапии / Т.С. Александрова, Т.Н. Карякина, A.A. Котляров, А.Н. Грибанов // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) - Москва, 14-18 апреля 2008. - С.20.

7. Александрова Т.С. Влияние рибоксина на качество жизни больных с персистнрующим мерцанием предсердий после кардиоверсии. / Т.С. Александрова, A.A. Котляров, Т.Н. Карякина, А.Н. Грибанов // Материалы 9-го конгресса Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). Функциональная диагностика (специальный выпуск), 2008. - №2. - С. 100.

8. Александрова Т.С. Обоснованность применения метаболических средств при лечении фибрилляции предсердий / Т.С. Александрова, A.A. Котляров, Т.Н. Карякина, А.Н. Грибанов // Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008.-№7(6). - С.21-22.

9. Котляров A.A. Влияние метаболической терапии на результаты кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий / A.A. Котляров, Т.С.Александрова, А.Н. Грибанов, Т.Н. Карякина // Российский кардиологический журнал.-2008.-№3.-С.41-44.

10. Александрова Т.С. Использование рибоксина при лечении больных с персистнрующим мерцанием предсердий / Т.С.Александрова, A.A. Котляров, Т.Н. Карякина, А.Н. Грибанов // Всероссийская научно-практическая конференция. Тезисы. Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России (I научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) -Москва, 2-4 июня 2008. -С.5.

Подписано п печать 17.03.09. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ .4» 362.

Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность темы. Мерцательная аритмия (МА) является одной из наиболее частых форм нарушений сердечного ритма, занимая второе место после экстрасистолий и составляя 40% всех аритмий (Недоступ A.B. и соавт, 2004, Александровский A.A. и соавт., 2004). Распространенность МА в общей популяции колеблется от 0,5 до 2% и увеличивается с возрастом (Кушаковский М.С., 2004, Шевченко Н.М., 2004). В Европе с населением около 513 млн. человек насчитывается 8,2 млн. больных с фибрилляцией предсердий (ФП). На долю ФП приходится 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца (Сулимов В., 2002).

В настоящее время МА рассматривается как неоднородная клинически и электрофизиологически аритмия с различными механизмами, триггерами, субстратами поддержания аритмии, что требует различных подходов к лечению и профилактики. Эффективное купирование МА и профилактика ранних рецидивов остается одной из сложных проблем в клинике внутренних болезней. Это определяется не только полиэтиологичностыо аритмии, сложностью механизма ее развития, прогностической значимостью, но и многочисленными недостатками имеющихся противоаритмических средств.

Одним из направлений совершенствования фармакотерапии аритмий является эффективная фармакологическая коррекция метаболических нарушений, нормализация функции мембран кардиомиоцитов при проведении противоаритмической терапии. Наиболее интересными являются два пути цитопротекции: улучшение энергообеспечения кардиомиоцитов и угнетение свободнорадикальных процессов на уровне мембран клеток.

Поэтому в нашей работе мы изучили влияние метаболической терапии препаратами с антиоксидантной и энергообеспечивающей активностью на результаты кардиоверсии при персистирующем мерцании предсердий.

Цель изучить изменение субъективных, биохимических и функциональных показателей пациентов с персистирующим мерцанием предсердий после электрической или медикаментозной кардиоверсий на фоне курсового лечения эмоксипином, милдронатом либо рибоксином.

Задачи. Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи:

1) оценить качество жизни больных с персистирующим мерцанием предсердий до и после кардиоверсии;

2) изучить влияние метаболических средств на параметры электрокардиограммы и холтеровского мониторирования ЭКГ после кардиоверсии;

3) исследовать изменение переносимости физической нагрузки и гемодинамических показателей сердца до и после кардиоверсии;

4) изучить динамику биохимических показателей крови пациентов до и после кардиоверсии.

Научная новизна. Установлено, что при использовании всех изученных метаболических средств в течение 10 суток до и после кардиоверсии уменьшается конечный диастолический размер (КДР) и увеличивается фракция выброса (ФВ) левого желудочка по сравнению с исходными значениями.

Показано, что на фоне лечения эмоксипином ДС^Т после электрической кардиоверсии (ЭКВ), ДС>Тс после медикаментозной кардиоверсии (МКВ) и продолжительность зубца Р после ЭКВ меньше, чем у пациентов, получавших только базисную терапию. Комбинированная терапия хинидином и рибоксином сопровождается уменьшением длительности Р, РС2 и ОЯЭ, а использование хинидина и милдроната увеличением интервалов (^Т и (^Тс по сравнению аналогичными значениями у больных получавших только хинидин.

Установлено, что добавление в схему лечения изученных метаболических средств сопровождается достоверным уменьшением количества постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма в первые сутки после кардиоверсии по сравнению с базисной терапией.

Применение эмоксипина, рибоксина, милдроната сопровождается улучшением переносимости физической нагрузки в тесте с 6-ти минутной ходьбой пациентами после кардиоверсии.

Доказано, что дополнительное назначение эмоксипина сопровождается увеличением концентрации калия в плазме крови, использование эмоксипина и милдроната - уменьшением активности АЛТ в плазме крови пациентов на 5 сутки после кардиоверсии по сравнению с исходными значениями.

Научно-практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования доказывают, что применение эмоксипина, рибоксина и милдроната в среднетерапевтических дозах улучшает результаты как медикаментозной, так и электрической кардиоверсий, что проявляется улучшением показателей качества жизни пациентов, уменьшением количества постконверсионных нарушений ритма, улучшением показателей центральной гемодинамики и способствует профилактики ранних рецидивов мерцания предсердий. Поэтому перечисленные метаболические препараты могут быть рекомендованы в схеме лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий эмоксипина, рибоксина, милдроната улучшает качество жизни больных после кардиоверсии.

2. Курсовое лечение эмоксипином приводит к уменьшению длительности интервалов ДС)Т после электрической кардиоверсии и ДС)Тс как после кардиоверсии хинидином по сравнению с базисной терапией. Применение хинидина на фоне рибоксина сопровождается улучшением проведения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам. Назначение хинидина в комбинации с милдронатом увеличивает длительность интервалов СТГ и С^Тс.

3. Метаболическая терапия эмоксипином, рибоксином и милдронатом уменьшает количество постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца у больных как после медикаментозной, так и после электрической кардиоверсии. Эмоксипин, кроме того, препятствует развитию ранних рецидивов мерцания предсердий.

4. Эмоксипин, рибоксин и милдронат оказывают позитивное влияние на параметры кардиогемодинамики и переносимость физической нагрузки у больных после кардиоверсии по поводу персистирующего мерцания предсердий.

Апробация работы. Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на межрегиональной научной конференции, Пенза, 2007, на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007», на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Москва, 2007, на II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Москва, 2007, на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008, на 9-ом Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-ом Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» 2008, на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008, на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008, на Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2008.

Публикации. По теме диссертации имеется 10 публикаций, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка цитированной литературы и приложений. Работа содержит 136 страниц машинописного текста, 19 таблиц и 9 рисунков. Список литературы представлен 156 источниками, из них 127 отечественных и 29 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Включение в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий эмоксипина, рибоксина, милдроната улучшает качество жизни и психический компонент здоровья больных после кардиоверсии. Кроме того, назначение эмоксипина в среднетерапевтической дозе оказывает дополнительное позитивное влияние на качество жизни обследованных больных.

2. Курсовое лечение эмоксипином улучшает проведение по предсердиям, ограничивает развитие электрической нестабильности миокарда желудочков после ЭКВ и МКВ. Назначение хинидина на фоне рибоксина сопровождается улучшением проведения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам. Назначение хинидина в комбинации с милдронатом увеличивает длительность интервалов (^Т и (^Тс, что может сопровождаться развитием электрической нестабильности миокарда желудочков.

3. Назначение эмоксипина, рибоксина, либо милдроната уменьшает количество постконверсионных наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца у больных как после медикаментозной, так и после электрической кардиоверсии по сравнению с базисной терапией. Эмоксипин, кроме того, препятствует развитию ранних рецидивов мерцания предсердий.

4. Дополнительное применение эмоксипина, рибоксина и милдроната в указанных дозах оказывают позитивное влияние на КДР, ФВ левого желудочка и переносимость физической нагрузки у пациентов после кардиоверсии.

5. На фоне лечения эмоксипином снижается уровень общего холестерина и увеличивается уровень калия в сыворотке крови больных по сравнению с исходными данными. Эмоксипин и милдронат снижают уровень АЛТ в сыворотке крови на 32 и 22% соответственно по сравнению с исходными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных можно рекомендовать включение исследованных метаболических средств в схему лечения пациентов с персистирующим мерцанием предсердий. Эмоксипин в дозе 50 мг/сут в/в целесообразно использовать в схеме лечения больных с ранними рецидивами МП.

2. При использовании милдроната с хинидином необходим тщательный мониторинг продолжительности интервала ОТ из-за высокого риска развития электрической нестабильности миокарда желудочков.