Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Физическая работоспособность, вариабельность сердечного ритма и их изменения при лечении подростков с нейроциркуляторной дистонией (астенией)

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Сэсэгма Нимаевна

ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОДРОСТКОВ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ

(АСТЕНИЕЙ)

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3

Москва-2008

003163637

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

КИСЛЯК Оксана Андреевна

Доктор медицинских наук, Профессор

ГИЛЯРЕВСКИЙ Сергей Руджерович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный медико -

стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится « 28 » февраля 2008 г. в « 10 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208 071 02 при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г Москва, ул Беломорская, 19)

Автореферат разослан «_»>_2008 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета КИЦАК

Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Нейроциркуляторная дистония (астения) представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено рядом факторов высокой распространенностью в популяции (С А Абакумов 1996, В И Маколкин, Л В Ромасенко 2003), формированием болезни уже в детском и подростковом возрасте, выраженным дискомфортом в состоянии здоровья подростков, ограничением призыва юношей в Вооруженные силы, кроме того, НЦЦ служит противопоказанием для выбора многих профессий (ЛИ Левина и др 1999, СМ Кушнир 1999, Л В Щеглова 2002)

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существенной социальной значимости данной патологии по одним данным НЦД выявляют у 1/3 пациентов, обращающихся к терапевту и кардиологу (В И Маколкин 1999), по другим - частота ее встречаемости в общей популяции составляет 20-25% (А А Бова 1998)

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у подростков вегетативные расстройства сердечной деятельности занимают первое место (Л И Левина, Л В Щеглова 2002)

Основу существования и адаптации организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, в частности к физическим нагрузкам, составляет единство эмоционального, соматического и вегетативного компонентов (Н И Моисеева 1991, А М Вейн 1998)

Изучение изменений эмоциональной составляющей наряду с вегетативными влияниями, морфологическими и функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы в покое и после физической нагрузки может послужить основой для разработки критериев своевременной коррекции этих расстройств, позволяя предотвратить вероятность прогрессирования (Л М Беляева, Е Н Хрусталева 2000, А Г Кузьмин, С Л Мельникова 2004)

3 \ '

V

С позиций патогенеза НЦД в лечении особого внимания заслуживают современные анксиолитики с вегетостабилизирующим эффектом. Применение препаратов с анксиолитическим действием, в частности тофизопама показало хорошую переносимость во многих исследованиях, и они рекомендованы как более предпочтительные препараты в лечении НЦД Вместе с тем, работ посвященных применению тофизопама у подростков мало, и они не дают однозначных результатов как в плане анксиолитической активности препарата, так и его влияния на физическую работоспособность, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, вариабельность сердечного ритма Поэтому решение этих вопросов остается актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние анксиолитика тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, гемодинамическое и вегетативное обеспечение физических нагрузок, вегетативную регуляцию, психоэмоциональное состояние у подростков с разными типами нейроциркуляторной дистонии (кардиальным, гипертоническим, гипотоническим)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Определить изменения физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке у подростков с нейроциркуляторной дистонией

2 Уточнить особенности гемодинамических и вегетативных изменений у подростков с НЦ Д на фоне дозированной физической нагрузки

3 Изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы путем оценки вариабельности сердечного ритма

4 Изучить влияние анксиолитика тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, динамику психоэмоционального состояния у подростков с нейроциркуляторной дистонией

5 Обосновать целесообразность применения тофизопама при лечении нейроциркуляторной дистонии у данного контингента больных

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании анализа вариабельности сердечного ритма уточнены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с НЦД

■ Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков с разными вариантами нейроциркуляторной дистонии при физической нагрузке

Впервые дана оценка влияния анксиолитического препарата тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, состояние вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у подростков с нейроциркуляторной дистонией

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично проводился клинический осмотр 115 пациентов для научного исследования, исходно и на фоне четырехнедельной анксиолитической терапии самостоятельно проводились

велоэргометрические пробы, исследование вариабельности сердечного ритма, показателей центральной гемодинамики, статистическая обработка результатов Согласно полученным данным автор определял лечебную тактику обследованных больных, давал необходимые рекомендации

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе продемонстрирована необходимость изучения у пациентов подросткового возраста наряду с дозированной физической нагрузкой особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы для подбора патогенетически обоснованной терапии нейроциркуляторной дистонии и контроля эффективности лечения

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в практику кардиологического, терапевтического отделений ГКБ №81 и поликлиники №146

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 14 ноября 2007 года на базе кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования совместно с представителями кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудниками ГКБ №81

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 37 таблицами Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 отечественных и 86 зарубежных источника

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Применение нагрузочной велоэргометрической пробы с оценкой вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЦД позволяет уточнить характер и выраженность вегетативных нарушений

2 Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет выявлять характерные изменения вегетативной регуляции у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД в виде преобладания симпатикотонии, у пациентов с гипотоническим вариантом - ваготонии

3 При выборе индивидуальной анксиолитической терапии и оценке ее эффективности необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции у подростков с нейроциркуляторной дистонией

4 Монотерапия анксиолитиком тофизопамом оказывает благоприятное влияние на физическую работоспособность, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональное состояние у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД, в отличие от пациентов с гипотоническим вариантом, у которых терапия, усиливая смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, влияя на инотропную функцию сердца, снижает физическую работоспособность

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошло 115 пациентов мужского пола в возрасте от 16 до 21 года, средний возраст составил 18±0,4 лет

На основании клинико-функционального и психоэмоционального исследований все пациенты со средним и высоким уровнями тревожности, с вегетативными расстройствами свыше 15 баллов по анкете А М Вейна (1998), а также согласно классификации Н Н Савицкого (1961), адаптированной В В Аникиным и А А Курочкиным (2001), были разделены на группы 1 группа - пациенты с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу (НЦД КТ) - 31 человек, 2 группа -пациенты с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу (НЦД ГТ) - 34 человека, 3 группа - пациенты с нейроциркуляторной

дистонией по гипотоническому типу (НЦЦ гТ) - 30 человек, 4 группа - 20 практически здоровых подростков (группа контроля)

После завершения оценочного этапа обследования 69 пациентам с НЦЦ была проведена четырехнедельная анксиолитическая монотерапия препаратом бензодиазепинового ряда - «дневным» анксиолитиком тофизопамом (фирмы Эгис, Венгрия, фирменное название «Грандаксин»), в суточной дозе 100 мг В каждой из групп сравнивались влияние тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативную регуляцию, психоэмоциональное состояние Для этого всем пациентам проводились велоэргометрическая проба с исследованием вегетативной регуляции, суточное исследование вариабельности ритма сердца, тестирование по шкалам Д Тейлора, А Т Бека, анкете А М Вейна

Оценка физической работоспособности гемодинамического и вегетативного обеспечения физических нагрузок при велоэргометрической пробе. Нагрузочная велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре «Сагс1ю1езМ50» с записью ЭКГ в 3-х стандартных отведениях в непрерывно-возрастающем режиме мощности, начальная ступень нагрузки составляла 50ватт, с последующим ее увеличением на 25ватт каждые 3 минуты до достижения субмаксимальной ЧСС 165-170 уд/мин, при частоте педалирования 60-70 оборотов в минуту При проведении пробы с физической нагрузкой оценивали следующее параметры Физическую работоспособность, определяемую с помощью теста позволяющего установить мощность нагрузки, соответствующую оптимальному функционированию кардиореспираторной системы

Изучение изменений показателей гемодинамики проводили во время ВЭМП методом осциллометрии Н.Н Савицкого (1974), при помощи аппарата «АПКО-8РИЦ», при этом рассчитывались показатели гемодинамики артериальное давление (АД), мм рт ст исходные значения САД и ДАД, прирост АД в процентах во время физической нагрузки, скорость подъема САД при выполнении нагрузки (УСДд), мм рт ст /мин , частота сердечных сокращений - исходную (ЧСС исх), субмаксимальную (ЧСС субмакс),

8

равную 160-170 уд/мин, прирост ЧСС (в %) и время восстановления ЧСС (мин), ударный объем крови (УО), минутный объем кровотока (МО), ударный (УИ) и минутный индексы (МИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)

С целью изучения вегетативного обеспечения физических нагрузок использовали метод анализа кардиоинтервалов, который проводился непрерывно до, во время и после ВЭМП с помощью прибора «Икар ИН-22ВС» После автоматического анализа была произведена тщательная визуальная корректировка R-R интервалов Для обеспечения функциональной однородности состояния пациента и математической однородности данных анализируемого фрагмента расчет показателей производился за фрагменты времени, соответствующие 200 кардиоинтервалам в течение всего периода нагрузочной пробы для каждого пациента, а затем вычислялись усредненные показатели по группам Оценивались данные временного, спектрального анализа ВСР и показатели вариационной пульсометрии по Р М Баевскому Из временных показателей учитывались SDNN (мс) и RMSSD (мс) Из спектральных показателей учитывались мощности TP (мс2), HF (мс2), LF (мс2), VLF (мс2), коэффициент вагосимпатического баланса VB (LF/HF) Из показателей вариационной пульсометрии рассчитывался SI (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс), рассчитанный по формуле SI = АМо/2Хсрх Мо, где АМо - амплитуда моды, Хер -вариационный размах, Мо - мода

Определение показателей суточной вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии выполняли с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС» (фирма «Медиком», Россия) Анализ ВСР выполнен с помощью компьютерной программы «Анализатор вариабельности сердечных ритмов HRW-04» («Медасс», Москва), после автоматического анализа была произведена визуальная корректировка R-R интервалов Оценка вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы проводилась по временным, спектральным показателям, а также с помощью вариационной пульсометрии по Р М Баевскому Параметры ВСР

и ЧСС оценивали за сутки, дневной и ночной периоды исследования Время сна, установленное в диапазоне от 23 до 7 часов, корректировали в соответствии с дневником пациента

Психоэмоциональное обследование проводилось с помощью стандартизованных психодиагностических шкал шкалы тревожности Дж Тейлора, адаптированной Т А Немчиновым (1966), шкалы депрессии А Т Бека (1961)

Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ MS-Excel for Windows, Statistica 6 О (StatSoft, Inc, США) Определялись средние значения показателей (М), среднеквадратические отклонения от средних величин (s) и ошибки выборки (ш) Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью критерия Стьюдента - непарный (для оценки различий между разными группами) и парный (для оценки динамики средних на фоне лечения) При распределении признаков, отличающемся от нормального, определялись медиана (Me) и интерквартильный размах в виде 25% и 75% перцентилей, значимость различий определялась по критерию Манна-Уитни. Анализ зависимостей изучали с помощью линейного регрессионного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона Различия считали статистически значимыми при уровне р< 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка физической работоспособности и особенностей гемодинамического и вегетативного обеспечения физических нагрузок у пациентов с НЦД по результатам ВЭМП

При оценке физической работоспособности выявлено у пациентов с НЦД достоверное снижение средней пороговой мощности выполненной нагрузки и величины PWCno в сравнении с контрольной группой Период нагрузки в контрольной группе составлял 10-12 мин, тогда как пациенты с НЦД смогли выполнять нагрузку в среднем около 9 мин Кроме того, у 18% пациентов с НЦД ГТ физическая нагрузка спровоцировала

возникновение жалоб на головную боль, что вместе с высокими значениями АД явилось причиной прекращения пробы

Индекс ДП при ВЭМП достоверно возрос у всех обследованных При этом процент прироста ДП у здоровых пациентов и у пациентов 3-й группы был достоверно выше по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (р<0,05) Таблица 1

Показатели гемодинамики во время ВЭМП (М±т)

Показатели нцдкт (п=31) - 1гр НЦ Д ГТ (п=34)- 2 гр НЦД гТ (п=30) - 3 гр Контроль (п=20)

САД, мм рт ст 122 3±2,2 129,8±1 6* ** 105,3±2 3* **# 120,2±2 4

исход ДАД мм ртст 77,2±2 51 85±2,5* 70,2±1,87# 76,6±2,4

ЧСС, в мин 87±2 1* 88,4±2,5* 70±2,16** # 72,6±2,2

ДП уел ед 106,Ш4* 114,7±12* 73,7±9* **# 87,2±11

САД, мм рг ст 180±6,5 182±11 166±7 173±11

^ Ё о й и а ДАД мм рт ст 74 6±2 4 84,6±4 70,8±1,8 76,8±2 1

2 а в В ЧСС, в мин 158±6 157,5±7 15б,1±6 161±4

ДП услед 284±9# 287±12# 259±6 267±7

§ о § * САД, мм рт ст 128±1 2* 134,6+2 5* ** 112±1 8*# 121,3±1 8

ДАД, мм рт ст 79,7±1 13 84 2±1,2 72,1±1,1# 76,4+2,7

£ = о ЧСС, в мин 92,4±6* 98,7±6* 76,2±2,2**# 78±3,8

55 ос ДП, уел ед 118,2±11* 132,2±10* ** 83 8±11**# 92,4±11

* - р<0 05 - в сравнении с контрольной группой, ** - р<0,05 - в сравнении с 1 группой (НЦД КТ) и - р<0,05 - в сравнении между 2(НЦД ГТ) и 3 (НЦД гТ) группами

Изучение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по ВСР показало усиление вегетативного дисбаланса у больных с НЦД при физической нагрузке Так, индекс напряжения регуляторных систем возрос, максимально во 2 группе - почти в 8, в 1 группе - в 5, в 3 группе -в 4,7 , тогда как в контрольной группе - в 4,5 раз

При оценке спектральных показателей ВСР отмечается резкое снижение общего спектра ВСР (ТР) и абсолютных значений волн НР, ЬГ, УЬР у всех пациентов Однако в контрольной группе выявлено относительно умеренное уменьшение высокочастотных волн и волн

низкой и очень низкой частот, в то время как у больных 1-3-й групп это снижение достоверно ниже. Эти изменения указывают на нарушение вегетативного обеспечения физических нагрузок у пациентов с НЦД.

В восстановительном периоде вегетативный дисбаланс у пациентов с НЦД сохранялся, восстановление показателей ВСР происходило достоверно медленнее, чем в контрольной группе, способствуя увеличению времени восстановления АД и ЧСС. На 7 минуте отдыха у всех пациентов с НЦД отмечались более высокие значения ЧСС, тогда как у пациентов контрольной группы эти значения вернулись к исходному уровню уже к 5 минуте восстановления.

Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с НЦД

Анализ вариабельности ритма сердца показал, что группы неоднородны по типам вегетативной регуляции (рис.1). В 1-й и 2-й группах симпатикотонический вегетативный тип встречался достоверно чаще, в то время как нормотонический тип определялся достоверно реже, ваготонический же тип значимо не отличался во всех группах.

В 3-й группе достоверно чаще встречался ваготонический, и реже -нормотонический тип, симпатикотонического типа в этой группе не оказалось.

Рисунок 1.

Частота типов вегетативной регуляции в группах

НЦД KT (1 гр.) НЦД ГТ (2 гр.) НЦД гТ (3 гр.)

пз Симпатикотония □ Нормотония т Ваготония

В связи с этим с целью изучения особенностей суточной ВСР все пациенты с НЦД были разделены на 3 группы по типам вегетативной регуляции (нормотонический, симпатикотонический, ваготонический)

Таблица 2

Основные показатели вариабельности сердечного ритма в группах _обследованных в течение суток (Ме |25%;75%1)_

Показатели Нормотонический тип (п=28) Симпатикотонический тип (п=36) Ваготонический тип (п=31) Контроль (п=12)

Среднесуточные

8БШ, мс 136[99,144] 132[96,154] 152[88,167] 148[114,165]

ЯМЗЭО, мс 42 [23,5 5] 38[23,54] 44[29,67] # 42[30,57]

АМо, % 27[18,49] 38[11,52] 23[16,32]# 26[17,35]

Дневные

80№1, мс 124[94,138] 118[89,139] 138[92,146] 136[99,144]

КМББО, мс 38[23,54] 31 [18,46] 41 [28,59] # 39[26,51]

АМо, % 38 [24,48] 41 [23,52] 28[17,38] # 37[22,41]

Ночные

ЗОШ, мс 148[106,162] 142[90,154] 150[118,170] 149[116,168]

ЯМвБО, мс 43 [24,59] 39[24,62] 46[31,68]# 44[29,67]

АМо, % 33 [22,49] 39[21,56] 25[ 17,34] # 32[21,42]

Примечание Сравнение показатели ВСР осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартилъного размаха [25%,75%] и оценивалось по критерию Манна-Уитни Достоверными считались различия при р<0,05 (*- р<0,05- в сравнении с контрольной группой, ** - р<0,05 - в сравнении с 1 группой (НЦД КТ), # -р<0,05 - в сравнении между 2(НЦД ГТ) и 3 (НЦД гТ) группами

При анализе временных показателей ВСР и вариационной пульсометрии, представленном в таблице 2, отмечено сниженное значение среднеквадратичного отклонения БОЫЫ, и ШУ^БО у пациентов 1 и 2 групп как в среднем за сутки, так отдельно в дневные и ночные часы, а также повышение показателя симпатической активности амплитуды моды, максимально выраженное у пациентов с симпатикотоническим типом регуляции, что подтверждает полученные данные спектрального анализа

Данные вариабельности суточных спектральных показателей представлены на рисунке 2

Рисунок 2

Симпатикотонический тип регуляции

Ваготонический тип оеп/ляции

Для пациентов с НЦД с нормотоническим типом вегетативной регуляции характерной явилась лишь активация низкочастотных (ЬР) волн, на фоне высокого общего спектра, в остальном структура частотного спектра существенно не отличалась от контрольной группы. У пациентов 2 группы с преобладающим влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы по сравнению с контрольной группой выявлены достоверное увеличение волн низкой частоты и, характеризующих симпатическую активность, на фоне угнетения парасимпатического

влияния (снижение мощности волн НИ) и сглаживания волновой структуры У пациентов с ваготоническим типом регуляции было выявлено достоверное преобладание парасимпатических влияний (увеличение мощности высокочастотных волн ОТ) и снижение волн низкой частоты (ЬР) - показателя симпатической активности по сравнению с контрольной группой У пациентов с симпатикотоническим типом регуляции отмечалась тенденция к росту волн очень низкой частоты (Уи), свидетельствующих о некотором усилении гуморально-метаболических влияний

При изучении взаимосвязей выявлены отрицательные корреляционные связи ЧСС с параметрами общей ВСР - (г=-0,68,

р<0,05) и парасимпатической активности - (г=-0,66, р<0,05),

положительные связи САД - с 81 - индексом напряжения регуляторных систем, чувствительным к симпатической активности и УВ - индексом вегетативного баланса (соответственно г=0,48, г=0,54, р<0,05) Уровень тревожности по шкале Тейлора имел среднюю положительную связь с показателем амплитуды моды (АМо) (г=0,42, р<0,05), индексом УВ (г=0,38, р<0,05), выраженностью вегетативных нарушений (г=0,54, р<0,05)

Влияние терапии тофтопамом на физическую работоспособность и вариабельность ритма сердца

Прием препарата в течение четырех недель характеризовался хорошей переносимостью У 5,2% пациентов отмечалась повышенная сухость во рту, других побочных эффектов выявлено не было

Доза тофизопама в начале лечения составляла 100 мг, снижение дозы до 50 мг на третьей неделе терапии потребовалось пациентам с НЦД гТ в связи с гипотензивным эффектом Эффективность монотерапии тофизопамом составила 83% у больных НЦД ГТ, 75% - у больных с НЦД КТ, при отсутствии эффекта у больных с НЦД гТ

Для оценки влияние тофизопама на физическую работоспособность, гемодинамическое и вегетативное обеспечение физических нагрузок повторно, после четырехнедельной анксиолитической терапии, пациентам были проведены велоэргометрические пробы Выявлено достоверное увеличение физической работоспособности по величине Р\УС17о у больных 1, 2 групп (табл 3) Большинство пациентов в этих группах достигали субмаксимальной ЧСС, выполняя нагрузку большей мощности в сравнении с исходной пробой при отсутствии жалоб на головную боль У пациентов с НЦД гТ на фоне терапии физическая работоспособность достоверно не изменилась, вместе с тем отмечалась даже тенденция к ее снижению

Таблица 3

Динамика показателей физической работоспособности при ВЭМП на фоне терапии тофизопамом (М±ш)

1 группа (НЦДКТ) 2 группа (НЦД ГТ) 3 группа (НЦДгТ)

исходно на фоне терапии исходно на фоне терапии исходно на фоне терапии

PWCno, кгм/мин 897±27 1033±24** 883±34 1024±27** 880±29 862±23

ПМ, Вт 106±3,9 115±3,2* 104±3,5 118±3,8* 101±3,2 100±3,4

*- р< 0,05, **- р<0,01- достоверность различий исходно и на фоне терапии

Оценка ВСР на фоне анксиолитической терапии показала изменение вегетативного баланса достоверное повышение вагусного компонента регуляции, что подтверждалось значимыми изменениями как спектральных (приростом высокочастотных волн на фоне повышения общей мощности спектра), временных показателей ВСР (повышением SDNN и RMSSD), так и данных вариационной пульсометрии -достоверным снижением индекса напряжения регуляторных систем Продолжительность периода восстановления у пациентов 1 и 2 групп уменьшилась до 5-6 минут, это сопровождалось выраженным приростом волн HF, то есть повышением вагусных влияний У пациентов с НЦ Д гТ с ваготоническим типом вегетативной регуляции на фоне терапии данные изменения усиливали парасимпатическую активность и смещение

вегетативного баланса в сторону ваготонии, сохраняя замедленное восстановление АД и ЧСС в периоде отдыха.

Полученные данные о влиянии тофизопама на показатели физической работоспособности подтверждаются данными суточного исследования вариабельности ритма сердца, свидетельствующими о повышении парасимпатической активности (рис.3 а,б,в).

Рисунок За

Динамика показателей суточного профиля ВСР у пациентов с НЦД на фоне терапии тофизопамом

Нормотонический тип вегетативной регуляции

50Ш ЯМББО Н^ УВ

Рисунок 36

Симпатикотонический тип вег етативной регуляции

Рисунок Зв

Ваготонический тип вегетативной регуляции

Выявлены изменения показателей временного, спектрального анализа и вариационной пульсометрии, но в зависимости от типа вегетативной регуляции имелись свои особенности.

Так, у больных НЦД с нормотоническим (эйтоническим) типом исходного вегетативного тонуса (рис.За) отмечается повышение общей вариабельности ритма сердца (А% SDNN=8,9±0,1% (р<0,05), и повышение парасимпатической активности в течение суток (Д%НР=12,5±1,7, р<0,05).

У пациентов с НЦД с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции (рис.36) на фоне увеличения общей вариабельности в среднем за сутки (Д%50!чПч[=10,1±0,4, р<0,05) отмечался прирост парасимпатической активности (А%КМ850=10,4±0,2, р<0,05), (А%НР=25,4±2,7, р<0,05), и снижение симпатической преимущественно ночью (А% АМо (н.) = -11,5±2,6, (р<0,05). Значимое увеличение мощности спектра НР привело к достоверному снижению индекса вегетативного баланса в течение суток Д%Л/В (с.) =-19±2,2, отдельно в дневное Д%УВ (д.) =-16,7±2,1, и ночное время Д%УВ (н.) =-21,5±2,8 (р<0,05), что свидетельствует о смещении вегетативного баланса в сторону парасимпатического отдела ВНС и нормализации тонуса ВНС.

При ваготоническом типе вегетативной регуляции (рис.Зв) у подростков с НЦД на фоне терапии наблюдался прирост парасимпатической активности в среднем за сутки А%НР (с.)=14±1,7, в дневное и ночное время Д%НР (д.)=10±0,6, А%НР (н.)=12,8±0,6 (р<0,05),

ШУ^О в ночные часы (А% ЯМЗББ (н.)=М,9±1,1, Р<0,05), и достоверное снижение индекса вегетативного баланса в ночные часы (А%УВ (н) =-12,1±0,3, р<0,05) Выявленные изменения при данном типе исходного вегетативного тонуса приводят к усилению парасимпатических влияний

На фоне терапии тофизопамом у подростков с НЦД (табл 4) наблюдались изменения в сторону уменьшения показателей уровня тревожности по шкале Тейлора, уровня депрессии по шкале Бэка, вегетативных нарушений по анкете А М Вейна, однако эти изменения были статистически значимы только при кардиальном и гипертензивном вариантах При гипотоническом же варианте НЦД отмечалась лишь тенденция к снижению данных показателей

Таблица 4

Динамика уровня тревожности по шкале Тейлора, депрессии по шкале Бэка, вегетативных нарушений по анкете Вейна в баллах у пациентов

с НЦД на фоне терапии тофизопамом

1 группа (НЦД КТ) 2 группа (НЦД ГТ) 3 группа (НЦД гТ)

исходно на фоне терапии исходно на фоне терапии исходно на фоне терапии

Шкала Тейлора 28,7±2,9 17,1±2,1* 30,8±3,1 20,3±2,6* 27,1±2,2 24,2±2

Шкала Бека 17,3±1,2 10,4±0,2* 18,2±1,8 10,9±0,7* 16,8±1,4 14±0,4

Анкета Вейна 32,8±2,9 20,1±1,8* 35,4±3,2 21,4±1,7* 31,2±2,8 26,8±3,8

*- р< 0,05 - достоверность различий исходно и на >оне терапии

Проведенное исследование показало, что на фоне терапии тофизопамом у пациентов с кардиальным и гипертензивным вариантами НЦД достоверно повышается физическая работоспособность, нормализуется вегетативный баланс, наряду с улучшением психоэмоционального состояния редукции тревожности, депрессии и снижением вегетативных расстройств

При гипотоническом варианте НЦД физическая работоспособность значимо не отличалась, отмечалась тенденция к ее снижению, наблюдалось усиление активности парасимпатического отдела

вегетативной нервной системы и еще большее смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, наряду с отсутствием достоверного изменения психоэмоционального состояния

Таким образом, терапия тофизопамом является оправданной у подростков с кардиальным и гипертензивным вариантами НЦД, а, учитывая влияние препарата на физическую работоспособность, парасимпатическую активность, может считаться патогенетически обоснованной, в отличие от подростков с гипотоническим вариантом НЦД, у которых препарат, влияя на инотропную функцию сердца и дополнительно смещая вегетативный баланс в сторону ваготонии не дает таких результатов

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с НЦД снижается физическая работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам из-за нарушения вегетативного обеспечения физических нагрузок

2 У больных НЦД с кардиальным и гипертоническим вариантами при исследовании вариабельности сердечного ритма преобладающим типом вегетативной регуляции является симпатикотонический, а с гипотензивным вариантом - ваготонический

3 На фоне терапии тофизопамом у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД повышается физическая работоспособность и улучшается вегетативное обеспечение физических нагрузок с изменением типа вегетативной регуляции с симпатикотонического на нормотонический

4 При НЦД по гипотоническому типу на фоне терапии снижается физическая работоспособность и усиливается смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, эти изменения связаны с влиянием препарата на инотропную функцию сердца и повышенную

активацию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

5 На фоне терапии тофизопамом улучшается психоэмоциональное состояние пациентов с кардиальным и гипертоническим типом НЦД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения типов вегетативной регуляции при НЦД уже на ранних этапах болезни, необходимо проводить анализ вариабельности сердечного ритма

2 При НЦД по кардиальному и гипертоническому типам показана терапия анксиолитиком тофизопамом в дозе 100 мг, как вариант эффективного патогенетического лечения

3 При гипотоническом варианте НЦД прием препарата нежелателен, из-за влияния препарата на инотропную функцию и гипотензивный эффект, наряду с усилением парасимпатической активности и еще большим смещением вегетативного баланса в сторону ваготонии

4 Применение осциллометрического исследования гемодинамики с помощью аппарата «Апко-8РИЦ» для контроля эффективности терапии тофизопамом при проведении физических нагрузок из-за удобства и быстроты получения результатов может быть рекомендовано в качестве одного из объективных методов исследования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Васильева СН, Автандилов АГ, Мухтарова АН Динамика вариабельности сердечного ритма у подростков с нейроциркуляторной астенией при проведении велоэргометрической пробы // Материалы «Российского национального конгресса кардиологов» - Москва - 2006 - с 66

2 Васильева С Н, Автандилов А Г Влияние грандаксина на показатели гемодинамики и вариабельности сердечного ритма у подростков с нейроциркуляторной астенией // Материалы «Российского национального конгресса кардиологов» - Москва - 2006.- с 67.

3 Васильева С Н, Автандилов А Г Влияние тофизопама на физическую работоспособность и вариабельность ритма сердца у подростков с нейроциркуляторной астенией // Материалы «I национального конгресса терапевтов» - Москва - 2006 - с 34-35

4 Васильева С Н, Автандилов А Г., Федорова Н В , Мухтарова А Н Оценка показателей вегетативного баланса и физической работоспособности у лиц молодого возраста // Материалы VII международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» -Москва - 2006.-с 614

5. Васильева С Н, Автандилов А Г, Мухтарова А Н Особенности суточной вариабельности ритма сердца и артериального давления у лиц молодого возраста при артериальной гипертензии // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - Москва -2007-с 161

6 Васильева С Н, Мухтарова А Н Особенности гемодинамики и функционального состояния артериального русла при разных типах нейроциркуляторной астении // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - Москва - 2007 - с 676

7 Васильева С Н Лечение подростков с нейроциркуляторной астенией // Сборник статей Девятой научной конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» - Москва - 2007 - с 430-435

8 Васильева С Н, Автандилов А Г, Федорова Н В Нейроциркуляторная дистония у подростков // Врач - №4 - 2007 - с 35-38 9. Васильева С Н, Габитова Н X , Автандилов А Г Возможности препаратов анксиолитического действия в лечении нейроциркуляторной дистонии у подростков // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы №81 - Москва - 2007 - с 241-246

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЭМЛ - велоэргометрическая проба

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

НЦД - нейроциркуляторная дистония

САД - систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

HF (high frequency) - волны высокой частоты

LF (low frequency) - волны низкой частоты

VLF (very low frequency) - волны очень низкой частоты

RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval) -квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов SDNN (standart deviation of the NN interval)- среднее квадратичное отклонение всех R-R интервалов в массиве

TP (Total power) - общая мощность спектра

S1 - индекс напряжения регуляторных систем

VB (HF/LF) - коэффициент вагосимпатического баланса

Заказ №344 Объем 1 п л Тираж ЮОэкз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 \vww.postator ги

Нейроциркуляторная дистония (астения) (НЦД, НЦА) в настоящее время представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено рядом факторов: высокой распространенностью в популяции [2,119], формированием ее уже в детском и подростковом возрасте, выраженным дискомфортом в состоянии здоровья подростков, ограничением призыва юношей в Вооруженные силы. Кроме того, НЦД служит противопоказанием для выбора многих профессий [100,104,174].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существенной социальной значимости данной патологии: по одним данным НЦД выявляют у 1/3 пациентов, обращающихся к терапевту и кардиологу [117], по другим -частота ее встречаемости в общей популяции составляет 20-25% [40], В некоторых исследованиях лица с НЦД составляют до 15,6% всех амбулаторных больных и 2% пациентов многопрофильного стационара [152].

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний на долю функциональных расстройств приходится 75% всех случаев, в генезе которых основная роль принадлежит вегетативной дисфункции [104,105].

Важность проблемы НЦД подтверждается высоким риском трансформирования ее в последующие годы жизни, в более тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь [16,81,136].

До сих пор дискутируются вопросы терминологии и этиопатогенеза НЦД, отсутствуют критерии ее ранней диагностики, не разработан патогенетический подход к лечению и оптимизации мероприятий по предупреждению перехода функциональных кардиоваскулярных расстройств в органические заболевания сердечно-сосудистой системы [14,16,174].

Основу существования и адаптации организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, в частности к физическим нагрузкам, составляет единство эмоционального, соматического и вегетативного компонентов [46].

Изучение изменений эмоциональной составляющей наряду с вегетативными влияниями, морфологическими и функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы в покое и после физической нагрузки может послужить основой для разработки критериев своевременной коррекции этих расстройств, позволяя предотвратить вероятность прогрессирования недуга [34].

Большую роль в клинике НЦД играют тревожно-депрессивные нарушения, поэтому остается актуальной своевременно назначенная и методически правильно проведенная психофармакотерапия, которая может существенно помочь больным [59,143,154].

Применение в лечении современных психотропных препаратов относят к патогенетической терапии [52,60,101,130,154]. Нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния подтверждают оправданность применения анксиолитиков с вегетокоррегирующим эффектом [35].

Многие исследования отмечают высокую вегетокоррегирующую и анксиолитическую способность тофизопама при лечении больных с тревожной симптоматикой и вегетативными расстройствами [11,50], а продемонстрированная к настоящему времени хорошая переносимость препаратов с анксиолитическим действием, в частности тофизопама, позволяют рекомендовать их как препараты выбора в медикаментозной коррекции НЦД.

Вместе с тем, работы, посвященные применению тофизопама у лиц подросткового возраста немногочисленны, как в плане оценки собственно анксиолитической активности препарата, так и в отношении его влияния на физическую работоспособность, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, в том числе на вариабельность сердечного ритма. Поэтому решение этих вопросов остается в настоящее время актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить влияние анксиолитика тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, гемодинамическое и вегетативное обеспечение физических нагрузок, вегетативную регуляцию, психоэмоциональное состояние у подростков с разными типами нейроциркуляторной дистонии (кардиальным, гипертоническим, гипотоническим).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить изменения физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке у подростков с нейроциркуляторной дистонией.

2. Уточнить особенности гемодинамических и вегетативных изменений у подростков с НЦД на фоне дозированной физической нагрузки.

3. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы путем оценки вариабельности сердечного ритма.

4. Изучить влияние анксиолитика тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, динамику психоэмоционального состояния у подростков с нейроциркуляторной дистонией.

5. Обосновать целесообразность применения тофизопама при лечении нейроциркуляторной дистонии у данного контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен сравнительный анализ функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков с разными вариантами нейроциркуляторной дистонии при физической нагрузке.

На основании анализа вариабельности сердечного ритма уточнены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с НЦД.

Впервые дана оценка влияния анксиолитического препарата тофизопама на физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке, вегетативное и гемодинамическое обеспечение физических нагрузок, состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с нейроциркуляторной дистонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой в работе доказала необходимость оценки особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у подростков с нейроциркуляторной дистонией (астенией). Анализ физической работоспособности и вариабельности сердечного ритма позволяют осуществить подбор патогенетически обоснованной терапии нейроциркуляторной дистонии (астении) и контроль эффективности ее лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение нагрузочной велоэргометрической пробы с оценкой вариабельности сердечного ритма у пациентов с НЦД позволяет уточнить характер и выраженность вегетативных нарушений.

2. Исследование вариабельности сердечного ритма позволяет выявлять характерные изменения вегетативной регуляции у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД в виде преобладания симпатикотонии, у пациентов с гипотоническим вариантом - ваготонии.

3. При выборе индивидуальной анксиолитической терапии и оценке ее эффективности необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции у подростков с нейроциркуляторной дистонией.

4. Монотерапия анксиолитиком тофизопамом оказывает благоприятное влияние на физическую работоспособность, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональное состояние у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД, в отличие от пациентов с гипотоническим вариантом, у которых терапия, усиливая смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, влияя на инотропную функцию сердца, снижает физическую работоспособность.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №81, поликлиники №146.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 37 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 отечественных и 86 зарубежных источника.

выводы

1. У пациентов с НЦД снижается физическая работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам из-за нарушения вегетативного обеспечения физических нагрузок.

2. У больных НЦД с кардиальным и гипертоническим вариантами при исследовании вариабельности сердечного ритма преобладающим типом вегетативной регуляции является симпатикотонический, а с гипотензивным вариантом - ваготонический.

3. На фоне терапии тофизопамом у пациентов с кардиальным и гипертоническим вариантами НЦД повышается физическая работоспособность и улучшается вегетативное обеспечение физических нагрузок с изменением типа вегетативной регуляции с симпатикотонического на нормотонический.

4. При НЦД по гипотоническому типу на фоне терапии снижается физическая работоспособность и усиливается смещение вегетативного баланса в сторону ваготонии, эти изменения связаны с влиянием препарата на инотропную функцию сердца и повышенную активацию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. На фоне терапии тофизопамом улучшается психоэмоциональное состояние пациентов с кардиальным и гипертоническим типом НЦД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения типов вегетативной регуляции при НЦД уже на ранних этапах болезни, необходимо проводить анализ вариабельности сердечного ритма

2. При НЦД по кардиальному и гипертоническому типам показана терапия анксиолитиком тофизопамом в дозе 100 мг, как вариант эффективного патогенетического лечения.

3. При гипотоническом варианте НЦД прием препарата нежелателен, из-за влияния препарата на инотропную функцию и гипотензивный эффект, наряду с усилением парасимпатической активности и еще большим смещением вегетативного баланса в сторону ваготонии.

4. Применение осциллометрического исследования гемодинамики с помощью аппарата «Апко-8РИЦ» для контроля эффективности терапии тофизопамом при проведении физических нагрузок из-за удобства и быстроты получения результатов может быть рекомендовано в качестве одного из объективных методов исследования.

113