Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от ритм-урежающей терапии

Кольчурина Аксинья Витальевна

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК У БОЛЬНЫХСПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИТМ-УРЕЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 033 2311

Москва-2011

4856129

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андреев Денис Анатольевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бузиашвили Юрий Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится « // » О V 2011 года в « /?» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « & » О _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФГ1) - серьезная медико-социальная проблема, обусловленная, с одной стороны, высокой распространенностью (0,4% в популяции), с другой - гемодинамическими и тромбоэмболическими последствиями нарушения ритма.

Распространенность ФП удваивается с каждым десятилетием жизни от 0.5% в возрасте 50-59 лет до 9% у 80-89 летних, а также выше у мужчин [Wang T.J, 2003]. При ФП значительно ухудшается качество жизни (КЖ) больных, в том числе за счет снижения физической работоспособности [Ольшанский М.С., 2004, Dorian Р., 2002; Lewis R.,1988, Hagens Vincent E., 2005]. Применение ритм-урежающих препаратов при постоянной форме ФП значительно улучшает состояние большинства больных [Levy T., Lilienthalb J, 2003]. Вместе с тем, отсутствие оптимальных критериев целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и противоречивые данные о влиянии основных групп лекарственных препаратов - бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция - на переносимость физических нагрузок требуют проведения дальнейших исследований.

В настоящее время все большее значение в оценке физической работоспособности представляют нагрузочные тесты. Применение такой методики, как эргоспиромегрия (ЭСМ) - нагрузочного теста с газовым анализом, позволяет наиболее точно оценить физическую работоспособность по показателю VO2 peak [Wasserman К., 1999]. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся проведения нагрузочного тестирования у больных с ФП, остаются нерешенными. В некоторых руководствах и практических рекомендациях постоянная форма ФП рассматривается как относительное противопоказание для нагрузочного тестирования [АСС/АНА Guidelines Update for Exercise Testing., 2002]. Таким образом, представляется актуальным изучение безопасности проведения нагрузочных тестов у больных с постоянной формой ФП, а также выявление особенностей переносимости физических нагрузок на фоне ритм-урежающей терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от ритм-урежающей терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность проведения эргоспирометрии при постоянной форме фибрилляции предсердий.

2. Оценить влияние бета-адреноблокаторов (бисопролола) и антагонистов кальция (верапамила) на физическую работоспособность при постоянной форме фибрилляции предсердий в течение 3 месяцев.

3. Изучить качество жизни у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бисопрололом и верапамилом.

4. Оценить динамику мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бисопрололом.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности эргоспирометрии у больных с постоянной формой ФП на фоне ритм-урежающей терапии и оценена переносимость физических нагрузок на фоне приема бисопролола и верапамила.

Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бета-адреноблокаторами (бисопрололом) и антагонистами кальция (верапамилом).

Впервые в отечестпешюй практике проанализировано влияние ритм-урежающей терапии бета-адреноблокаторами (бисопрололом) на динамику мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в крови у больных с постоянной формой ФП.

Практическая значимость. Продемонстрирована различная динамика переносимости физической нагрузки у больных с постоянной формой фибрилляции на фоне титрования бста-адреноблокатора (бисопролола) и антагониста кальция (верапамила), что необходимо учитывать при проведении нагрузочных проб.

Оценка показателей газового обмена с помощью эргоспирометрии выявила наличие гипервентиляционного компонента одышки у больных с постоянной формой ФП и нормальными показателями МНУП в крови. Кроме того, установлено, что терапия бета-адреноблокаторами (бисопролол) и антагонистами кальция (верапамил) способствует нормализации показателей вентиляции.

Результаты исследования указывают на целесообразность оценки показателей эргоспирометрии, характеризующих переносимость как максимальных физических нагрузок (V02peak), так и отражающих выполнение «бытовых нагрузок» (VE, VE/VС02 slope) ,что соответствует 2,54,5 МЕТ или 3-й минуте теста по модифицированному протоколу Брюс.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных постоянной формой ФП эргоспирометрия является безопасным методом исследования при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию.

2. Ритм-урежающая терапия бисопрололом приводит к увеличению физической работоспособности (оцениваемой по приросту пикового потребления кислорода) в течение 3 месяцев после достижения целевой ЧСС. Ритм-урежающая терапия верапамилом приводит к увеличению физической

работоспособности по достижении целевой ЧСС.

3. Ритм-урежающая терапия бисопрололом и верапамилом способствует в одинаковой степени улучшению КЖ больных («физического компонента») через 3 недели приема препаратов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» (2009), 4-ом конгрессе (10 конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности (2009), итоговой научной конференции «Татьянин день» (20 Юг), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010г).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 28 октября 2010 г., протокол № 3. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 109 страницах, содержит 22 таблицы, 9 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 144 источника (14 отечественных и 130 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описание хода исследования.

Исследование состояло из двух этапов. Первый этап включал отбор больных с постоянной формой ФП, госпитализированных в кардиологические и терапевтическое отделения, с целью оценки безопасности нагрузочного теста.

Критерии включения в первый исследования:

1. Наличие постоянной формы ФП;

2. необходимость назначения ритм-урежающей терапии;

3. согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из первого этапа исследования:

1. возраст > 80 лет;

2. ЧСС >115 в минуту;

3. стенокардия I1I-IV ф.кл.;

4. тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ с ОФВ1 менее 40%, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.);

5. состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т.д.) [АСС/АНА Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, Бойцов C.A, 2001, Домницкая T.M, 2001].

После проведения нагрузочного теста больные включались во второй этап исследования по сравнительной оценке переносимости физических нагрузок на фоне ритм-урежающей терапии бета-адреноблокатором (бисопрололом) и антагонистом кальция (верапамилом).

Критериями исключения из второго этапа исследования среди больных, завершивших первый этап, являлись:

1. Непереносимость бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция;

2. МНУП >100пг/мл.

Все включенные больные были рандомизированы в группу бисопролола и группу верапамила. Рандомизация осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел, разработанной в программе Excel. После назначения ритм-урежающей терапии доза препаратов увеличивалась до достижения целевой ЧСС 70-80 ударов в минуту. Повторно ЭСМ проводилась по достижении целевой ЧСС и через 3 месяца наблюдения. На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросника SF-36. В группе бисопролола и верапамила исходно, а также через 3 недели ритм-урежающей терапии проводили исследование крови на МНУП.

Дизайн работы одобрен этическим комитетом в октябре 2006 года.

Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

- стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

- регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiiler CS-200);

- трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических и диастолических показателей по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005];

- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200,

Швейцария);

- эргоспирометрия. Исследование проводили на беговой дорожке (тредмиле) с помощью рабочей станции (Schiller, Швейцария) с газоанализатором (система Schiller CS-200, Швейцария) по единому нагрузочному протоколу - модифицированному протоколу Брюса с

минутными протестами со ступенчато возрастающей нагрузкой [Bruce R.A., 1969]. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Во время исследования, включая 5-минутный восстановительный период, непрерывно проводилась регистрация ЭКГ, а также показателей газового состава выдыхаемого воздуха. АД измерялось до начала исследования, каждую минуту во время сегмента ST 1 мм и более в течение 3 последовательных комплексов [American Heart Association, 2001]. Критерием выполнения ЭСМ служило появление лимитирующих симптомов - одышки и/или усталости выраженностью >17 баллов по шкале Борга [Wasserman К, 1999].

Пиковое потребление кислорода (V02peak) определяли при максимальной нагрузке. Минутную вентиляцию легких (VE) анализировали на третьей минуте теста, что соответствует этапу бытовых нагрузок - 2,5-4,5 MET [ACSM's Guidelines, 2005].

Анаэробный порог (АП) определялся автоматически. Показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VC02slope) рассчитывали с помощью функции slope как отношение вентиляции легких к выделению углекислого газа до уровня АП или точки респираторной компенсации.

Показатель эффективности потребления кислорода (OUES, oxygen uptake efficiency slope) рассчитывали с помощью функции slope как отношение V02peak к десятичному логарифму вентиляции легких. Данный показатель тесно коррелирует с V02peak и используется при недостижении больными анаэробного порога, указывает на наличие ХСН.

Кислородный пульс (КП) определяли по отношению V02pcak к ЧСС при максимальной нагрузке [WilkoffB.L, 1999].

Нормальные значения параметров ЭСМ приводятся по Weisman I.M [1994].

Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам

опросника: «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое функционирование» (RP), «физическая боль» (BP), «общее здоровье» (GH), «жизнеспособность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое эмоциональное функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МН) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.

Определение мозгового натрийуретического пептида проводили с помощью портативного прибора (Triage Meter Plus, Biosite Diagnostics, USA), используя тест-полоски.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов программ «Microsoft Office Excel 2003» и с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью статистических пакетов программ Statistica V.5.5A.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение ± стандартное отклонение (М±а). Для оценки значимости межгрупповых различий использовали критерий Уилкоксона (Wilcoxon test), непараметрический метод Манна-Уитни, критерий у2. Различия считали достоверными при р<0,05. При корреляционном анализе наличие связи между исследуемыми признаками определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Результаты исследования

Ход исследования на первом этапе (оценка безопасности проведения эргоспирометрии у больных с постоянной формой ФП). Всего скринировано 245 больных, госпитализированных в кардиологические и терапевтическое отделения. В соответствии с критериями включения и исключения ЭСМ была проведена 93 (37,9%) больным (64 мужчины и 29 женщин, средний возраст 68±8,3 лет) с постоянной формой ФП. Не проведен нагрузочный тест у 152 больных (62 женщины (40,8%) и 90 мужчин (59,2%)) (табл.1).

Таблица 1. Противопоказания к проведению нагрузочного тестирования у обследованных больных с постоянной формой ФП____

Показатель п(%)

Хронические бронхообструктивные заболевания легких 20 (13,2)

Сердечная недостаточность Ш-1У ф.к. по КУКА 19 (12,5)

Заболевания опорно-двигательного аппарата 18(11,8)

ОНМК в анамнезе с наличием неврологического дефицита 13 (8,6)

Инфаркт миокарда или вмешательства на коронарных артериях менее чем 3 месяца 12 (7,9)

Неконтролируемые нарушения ритма и проводимости: желудочковые нарушения 1П-IV класса (по В.Ьата); наличие ПБЛНПГ 11 (7,2)

Онкологические заболевания 8(5,3)

Стенокардия Ш-ГУ ф.к. 8(5,3)

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 8(5,3)

Некомпенсированные нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) 7(4,6)

Ожирение 3-4 степени* 7(4,6)

Гемодинамически значимые пороки сердца 6(3,9)

Аневризма сердца, аорты, других сосудов 5 (3,9)

Сахарный диабет в стадии декомпенсации углеводного обмена ^ 6)

Почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) 3(1,9)

Анемия (НЬ менее 100 г/л) 2(1,3)

Печеночная недостаточность (повышение печеночных трансаминаз более 3 норм, обшего билирубина более 2 норм) I (0,7)

Примечание: * У 7 больных тест не был проведен в связи с массой тела >120 кг, согласно рекомендациям фирмы производителя тредмилов.

Наиболее частыми причинами непроведения нагрузочного теста врачом у больных с постоянной формой ФП являлись наличие тяжелых хронических обструктивных заболеваний легких (13,2%), сердечной недостаточности ГП-1У ф.к. по ОТНА (12,5%), заболеваний опорно-двигательного аппарата (11,8%). Таким образом, из-за сердечно-сосудистых

причин исследование невозможно было проводить у 74 (30,2%) больных, на долю остальных причин пришлось 78 (69,8%) наблюдений.

Ход исследования на втором этапе - исследование по сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой ФП на фоне ритм-урежающей терапии. 76 больных из 93 вошли во второй этап исследования. Из 93 тестов 17 были досрочно прекращены врачом (табл. 2)-

Таблица 2. Причины досрочного прекращения нагрузочного теста врачом у

Показатель п(%)

Горизонтальная депрессия сегмента ЬТ более 2 мм 8(47,1)

Частая, групповая желудочковая экстрасисголия 4(23,5)

Снижение АД на более чем 10мм рт.ст. от исходного уровня 2(11,8)

Тахикардия с широкими комплексами (в связи со сложностью дифференциального диагноза с пробежками ЖТ и аберрацией проведения по системе Гиса во время теста) 2(11,8)

Головокружение, слабость 1 (5,9)

Жизнеопасных осложнений во время ЭСМ зарегистрировано не было. Наиболее частой причиной (47,1%) досрочного прекращения теста была горизонтальная депрессия сегмента 8Т более 2 мм. Восстановление параметров ЭКГ наблюдалось в течение минуты после остановки нагрузочного теста. Из 8 больных у 7 динамика сегмента БТ не сопровождалась жалобами. Для уточнения диагноза была проведена перфузионная томосцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой: у 6 больных (75%) признаков ишемии миокарда выявлено не было. У 1 больного был выявлен умеренный дефект перфузии нижней стенки левого желудочка, у 1 больного депрессия сегмента 8Т сопровождалась одышкой (ЧТКА 8 лет назад), в связи с чем, обоим больным рекомендовано проведение коронароангиографии.

В настоящем исследовании наиболее частой причиной остановки нагрузочного теста было появление одышки - у 53 (81,5%) больных, реже -общего утомления - у 8 (12,3%) больных, еще реже - дискомфорта в грудной клетке, не сопровождающегося динамикой ЭКГ - у 4 (6,2%) больных.

Таким образом, ЭСМ является безопасным методом и может быть проведена более чем у трети больных (по данным настоящего исследования в 37,9% случаев) с постоянной формой ФП, госпитализированных в кардиологическое отделение при отсутствии стандартных абсолютных противопоказаний к нагрузочному тестированию.

По результатам рандомизации в группу бисопролола было включено 40 больных в возрасте от 49 до 78 лет (средний возраст: 63±7,9 лет), в группу верапамила 25 больных в возрасте от 43 до 77 лет (средний возраст: (Л±1.5 лет). Сравнительная характеристика больных, получавших бисопролол и верапамил СР, представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых

групп

Показатель Бисопролол Верапамил Р

Возраст, гт 63±7,9 67±7,5 н.д

Мужчины, п (%) 31 (77,5) 17 (68) Н.Д.

Женщины, п (%) 9 (22,5) 8(32) Н.Д.

ИМТ, кг/м2 29,4±5,4 27,9±3,7 и. д.

Курение, п (%) 28 (70) 12 (48) н.д.

АГ, п (%) 39 (97,5) 25 (100) н.д.

Длительность АГ, гт П,1±7,7 12,9*6,4 н.д.

Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 3 (7,5) 2(8) Н.Д.

ИБС, п (%) 14(35) 11(44) Н.Д.

ОНМК в анамнезе, п (%) 5 (12,5) 6(24) Н.Д.

Примечание: сокращения - см. в списке использованных сокращений, н.д,- недостоверное различие

Различий по полу и возрасту между группами бисопролола и верапамила не выявлено. Также не выявлено статистически значимого различия по основным клиническим, лабораторным и функциональным показателям.

Проводимая сопутствующая медикаментозная терапия в изучаемых группах. Сопутствующая терапия в изучаемых группах представлена в табл.4. Достоверных различий в назначении сопутствующей терапии в группах бисопролола и верапамила выявлено не было.

Таблица 4. Сравнительная характеристика сопутствующей медикаментозной терапии в изучаемых группах

Название препарата Бисопролол (п =40) Верапампл (п =25) Достоверность (Р)

Ингибиторы АПФ 33 (82,5%) 18 (72%) н.д

Антагонисты рецепторов ангиотензина И 2 (5%) 3 (12%) н.д.

Диуретики 17(42,5%) 9 (22,5%) н.д.

Нитраты 4(10%) 3 (12%) Н.Д.

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) 17 (42,5%) 10(40%) н.д.

Антикоагулянты (варфарин) 23 (57,5%) 15 (60%) н.д.

Гиполипидемическая терапия 28 (70%) 19 (76%) н.д.

Примечание: сокращения - см. в списке использованных сокращений, н.д,- недостоверное различие

Динамика клинических показателей на фоне приема бисопролола и верапамила. Среднесуточная доза бисопролола к концу титрования (в среднем 3 недели) составила 7,5 мг. Среднесуточная доза верапамила к концу титрования (в среднем 3 недели) составила 240 мг. Завершили второй этап исследования 65 больных. У 1 больной на фоне приема бисопролола возникли одышка и кашель, что потребовало отмены препарата. Через 4 дня

кашель и одышка разрешились, была назначена другая ритм-урежающая терапия, больная была исключена из исследования. В группе верапамила 8 больных были исключены в связи с устойчивой тахисистолией, несмотря на увеличение дозы верапамила, что потребовало назначения бета-адреноблокаторов. 2 больных отказались от исследования по причине отдаленности проживания от места проведения исследования.

К концу 3 недели приема на фоне лечения бисопрололом и верапамилом, произошло статистически достоверное снижение ЧСС покоя в обеих группах. Достоверных изменений ЧСС спустя 3 месяца после завершения титрования препаратов выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5. Динамика ЧСС, АД покоя на фоне приема бисопролола и верапамила_

Бисопролол Верапамил

Исходно (п=40) 3 недели (п=40) 3 месяца <"=34) Исходно (п=25) 3 недели (п=25) 3 месяца (п=17)

ЧСС покоя 95±9,2 76±9,7" 73*10,1° 96±7,4 72±5,5" 76±4"

САД 12б,5±13 118,9±12** 120,5*13" 125,5±13 119,8±8** 121±!1°

ДАД 82,2±8 75,7±9* 76±7° 79,4±6 74,6±4* 73±6"

*р<0,05;**р<0,01- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 недели титрования препарата;

" р<0,05 - достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 месяца.

Таким образом, ритм-урежающая терапия была эффективна у всех включенных больных в группе бисопролола и у 25 больных в группе верапамила, 8 больных (22,9%) не ответили на терапию верапамилом.

По данным суточного мониторирования ЭКГ через 3 недели от начала ритм-урежающей терапии бисопрололом и верапамилом достоверно уменьшились минимальная, максимальная и средняя ЧСС без дальнейших достоверных различий через 3 месяца наблюдения. Межгрупповых различий по ЧСС на этапах выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ в группах_____________

Показатель Бпсопролол Верапамил

Исходно (п=40) 3 недели (п=40) 3 месяца (п=34) Исходив (п=25) 3 недели (п=25) 3 месяца (п=17)

Минимальная ЧСС (уд/мин) 87±15 69±15** 62±)За 85±11 65±13** 63±9°

Максимальная ЧСС (уд/мин) 141±10 120±20** 125±!4В 136±14 115±22** 119±14а

Средняя ЧСС (уд/мин) 98±6 74±4** 72±6а 100±9 73±6** 70±8а

**р<0,01- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 недели;

"р<0,05- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через Змесяца.

Динамика клинических симптомов у больных с постоянной формой ФП при лечении бисопрололом и верапамилом. Исходно больные не имели различий по частоте предъявляемых жалоб. Через 3 недели от начала ритм-урежающей терапии в обеих группах отмечено сходное достоверное снижение частоты жалоб на ощущение учащенного сердцебиения, одышку при физической нагрузке, слабость, снижение переносимости физических нагрузок (рис.2,3). В группе бисопролола частота жалоб на учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке снижались достоверно лучше, чем в группе верапамила. Различий в изучаемых группах по переносимости физической нагрузки через 3 недели выявлено не было. При анализе клинических симптомов внутри групп через 3 месяца достоверных различий в симптомах по сравнению с симптомами через 3 недели в обеих группах выявлено не было. При межгрупповом сравнении клинических симптомов через 3 месяца отмечено, что больные в группе верапамила достоверно чаще предъявляли жалобы на слабость, одышку при нагрузке (рис. 2,3).

Рисунок 2. Динамика клинических симптомов на фоне терапии бисопрололом

100%

г

о

о 80% с

5 60%

о

3 40%

£

Л

| 20%

0%

Исходно 3 недели 3 месяца

р<0,01» ---------1

□Сердцебиение

И Оэышка при на гру же НСзтаййсте

* -Достоверностьразличий внутри группы (р<0,01) для всех симптомов

* -Недостоверно внутри группы (р>0,05) для всех симптомов

Рисунок 3. Динамика клинических симптомов на фоне терапии верапамилом

100% | 80% | 60%

ОСерйугёИйгае ■ Одышка йрангт^узке ОСдабоеть

3 месяца

Исходно

* - Достоверность различий внутри группы (р<0,01) для всех симптомов **- Достоверность различий внутри группы (р<0,05) для симптома одышки

* - Недостоверно внутри группы (р>0,05) для всех симптомов

Динамика показателей переносимости физических нагрузок в изучаемых группах. На фоне терапии бисопрололом толерантность к физической нагрузке не менялась (\'02реак 18±5,6 мл/мин*кг и 18,4±5,2 мл/мин*кг, р>0,05) через 3 недели и увеличивалась через 3 месяца (\'02реак 18,4±5,2 мл/мин*кг и 21,6±5,1 мл/мин*кг соответственно, р=0,01).

На фоне приема верапамила толерантность к физической нагрузке улучшилась через 3 недели от начала ритм-урежающей терапии (У02реак 18,5±2,9 мл/мин*кг и 22,1±3,5 мл/мин*кг, р=0,0001) и оставалась такой же в течение 3 месяцев (\Ю2реак 22,1±3,5 мл/мин*кг и 21,9±1,8 мл/мин*кг, соответственно, р>0,05).

Динамика показателей ЭСМ у больных на фоне лечения бисопрололом и верапамнлом. На фоне терапии бисопрололом к концу 3 недели наблюдалось достоверное снижение ЧСС пиковой, а также увеличение показателя кислородного пульса (02-пульс) (р<0,01), с дальнейшим ростом показателя к 3 месяцу (р=0,02). Продолжительность теста увеличивалась только к 3 месяцу приема препарата (табл.7).

Таблица 7. Динамика показателей ЭСМ у больных на фоне лечения бисопрололом и верапамилом___

Бисопролол Верапамил

Исходно (п=40) 3 недели (п=40) 3 месяца (п=34) Исходно (п=25) 3 недели (п=25) 3 месяца (п=17)

ЧСС пиковая 145±27 124±15" 129±17а 137±12 121±14" 139±15"

02- пульс, мл/уд 10 9 13,2^ 10,7 15,5" 9.1"

Средняя продолжительность теста, с 312±139 318±148 ЗвДАПО^ 318±73 391±53** 384±45"

*р<0,05, **р<0,01- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 недели;

"р<0,05 - достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через Змесяца;

11 р<0,05 - достоверность различий внутри группы между значением на 3 неделе и значением через Змесяца;

*'р<0,05 - достоверность различий между группами через 3 месяца.

В группе верапамила также отмечалось достоверное снижение ЧСС пиковой и увеличение 02-пульса к 3 неделе (р=0,04), однако через 3 месяца

наблюдалось статистически значимое снижение Ог пульса (р=0,03). Время теста увеличивалось к 3 неделе приема верапамила и не изменялось в течение 3 месяцев (табл. 7).

Показатели МНУП и СШЕв у больных с постоянной формой ФП на фане ритм-урежакнцей терапии. Исходно у больных с постоянной формой ФП в обеих группах уровень МНУП не превышал 100 пг/мл (78,5±32,7 пг/мл в группе бисопролола и 76,3±34,5 пг/мл в группе верапамила, соответственно). Таким образом, согласно Европейским рекомендациям по диагностике ХСН с нормальной ФВ, больные, включенные в исследование, не имели сердечной недостаточности. При оценке динамики МНУП на фоне приема бисопролола (через 3 недели) не выявлено статистически значимых изменений показателя 84,9±51,2 пг/мл (р=0,43).

Снижение показателя \Ю2реак до 18 мл/мин*кг при проведении первой ЭСМ указывает на возможное наличие у больных ХСН, несмотря на нормальные показатели МНУП в крови. Проводимый анализ показателя ОиЕБ (90,4% от нормы в группе бисопролола и 96,1% в группе верапамила) подтверждал отсутствие сердечной недостаточности у изучаемого контингента больных (табл.9).

Динамика показателей качества жизни в изучаемых группах больных по данным опросника БР-Зб. Наиболее низкие показатели КЖ при первичном анкетировании были зарегистрированы по шкалам «физического компонента». При повторном анкетировании был зафиксирован рост показателей КЖ практически по всем шкалам на фоне приема бисопролола. Выявленные различия оказались достоверными по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «интенсивности боли», «общего состояния здоровья», «социального функционирования», «ролевого эмоционального функционирования». Через 3 месяца при анкетировании наблюдалось дальнейшее достоверное улучшение показателей КЖ больных на фоне приема бисопролола по шкалам

«физического функционирования», «ролевого физического функционирования» и «жизнеспособности».

При анализе результатов повторного анкетирования к концу 3 недели приема верэпамила отмечено достоверное улучшение показателей КЖ по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «общего состояния здоровья», «жизнеспособности». Однако в динамике через 3 месяца ритм-урежающей терапии выявлено статистически значимое снижение показателя «ролевого физического функционирования» (табл. 8).

Таблица 8. Динамика показателей качества жизни у больных с постоянной формой ФП по данным опросника ЗБ-Зб в изучаемых группах_

Шкалы 5Р-Зб Исходно 3 недели 3 месяца

Бисопролол Верапамил Бнеопролол Верапамнл Бисопролол Верапамнл

Физическое функционирование 58,7±21 62,5±14,5 80±20,5** Р 79,9±22,6* 88,9±12,9° 74,6±19,1*

Ролевое физическое функционирование 44,5±36,5 39,8±25,4 61±35,7" ,0 59,3±15* 57,3^=44,5° 50±9,9°*

Интенсивность боли ?1,7±24,5 73±27,5 86,1*20,9* ч? 74,5±15,б' 87±23,6 70,3±22,6*

Обшее состояние здоровья 41,2±13,3 42.ШЗ.З 58.2±19*>' 55±14,6* 58±15,8 54,9-1-18

Жизнеспособность 51,1±20,4 53,6±23,8 52,9±21,2 80±19"' 59,3±16,7° 80,3±14,2"

Социальное функционирование 70,6±16,9 74,1±20Д 80,7±14,7* 77,3±11 79.4±21,6 80,3±19,4

Ролевое эмоциональное функционирование 52±43 48,4±16,5 76±39,9*/' 50±20,1' 73±39,9 54)3±9,8*

Психическое здоровье 68,4±19 64,3±18,3 70,8±17,9 67,8±25,3 69±17,9 70,3±15,5

*р<0,05, **р<0,01- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через Знедели;

" р<0,05 - достоверность различий внутри группы между значением через 3 недели и значением через 3 месяца;

Рр<0,05 - достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 недели

1 р<0,05 - достоверность различий между группами через 3 недели; ' р<0,05 -достоверность различий между группами через 3 месяца.

Таким образом, существенное улучшение «физического компонента» КЖ, наблюдается через 3 недели от начала ритм-урежающей терапии в обеих группах. V02peak при этом увеличивается только в группе верапамила. Высказано предположение, что физическая работоспособность в группе бисопролола все же улучшается, но не на уровне максимально переносимых нагрузок, а в рамках привычных повседневных - «бытовых». Для объяснения этого несоответствия были проанализированы показатели ЭСМ на этапе «бытовых нагрузок». Принято считать, что такому уровню нагрузок соответствует потребление кислорода 10 мл/мин на 1 кг массы тела или 2,54,5 МЕТ, что приблизительно соответствует 3-й минуте теста по используемому протоколу [ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription by American College of Sports Medicine,2005]. Через 3 недели от начала терапии бисопрололом отмечали достоверное снижение уровня минутной вентиляции (VE) на уровне «бытовых нагрузок», на фоне лечения верапамилом достоверное снижение VE происходило только через 3 месяца после достижения целевой ЧСС.

Одним из показателей эффективности вентиляции легких является показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VC02slope), который характеризует способность легких выделять больше углекислого газа в единицу выдыхаемого воздуха [The American Thoracic Society, 2003]. В нашем исследовании исходно показатель VE/VC02slope был повышен (более 34) в обеих группах, что не исключает роль гипервентиляции у больных с ФП. На фоне ритм-урежающей терапии к концу 3 недели терапии бисопрололом и верапамилом отмечено значимое снижение VE/VC02 slope и его нормализация (р< 0,0001) (табл. 9).

Таблица 9. Показатели газового анализа при проведении ЭСМ

Показатель Исходно 3 недели 3 месяца

Бисопролол Вераламил Бисопролол Верапамил Бисопролол Верапам ил

VE, л/мин на 3 минуте теста 33,4±6,9 31±6,9 27,9±6,6* 30,4±9,2' 27,1±б/ 27,8±6° А

VE/VCO2 slope 36±5 35±7 28,7±4* 29,4±5* 29,4±3" 28,5±3/i

OUES 2,13±0,65 2,12±0,65 2,11±0,7 2,3±0,48* 2,43±0,7чВ 2,1б±0,6

*р<0,05 - достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 недели;

а р<0,05 - достоверность различий внутри группы между значением на 3 неделе и значением через 3 месяца;

^р<0,05- достоверность различий внутри группы между исходным значением и значением через 3 месяца;

7р<0,05 - достоверность различий между группами на 3 неделе. Выводы:

1. а) Используя стандартные противопоказания к нагрузочному тестированию, оценка толерантности к физической нагрузке может быть проведена у 38% больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения; б). Эргоспирометрия при постоянной форме фибрилляции предсердий является безопасным методом исследования. Жизнеопасных осложнений не зарегистрировано. Наиболее частыми причинами досрочного прекращения теста были депрессия сегмента БТ у 8 больных (47%), которая проходила в течение минуты после остановки теста, а также желудочковые нарушения ритма у 4 больных (23,5%).

2. В группе бисопролола при достижении целевой ЧСС переносимость максимальных нагрузок (оценивается по пиковому потреблению кислорода - \'02реак, мл/кг*мин) не меняется и увеличивается через 3 месяца на 17,4% (р=0,01); на фоне приема верапамила У02реак

увеличивается при завершении титрования препарата на 19,4% (р<0,01) и не меняется через 3 месяца.

3. а). При достижении целевой ЧСС отмечается достоверное улучшение качества жизни как в группе бисопролола (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «интенсивности боли», «общего состояния здоровья», «социального функционирования», «ролевого эмоционального функционирования»), так и в группе верапамила (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «общего состояния здоровья», «жизнеспособности»).

б). В отдаленные сроки (через 3 месяца) на фоне лечения бисопрололом наблюдается дальнейшее улучшение показателей КЖ (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования» и «жизнеспособности»). На фоне приема верапамила в отдаленные сроки отмечается снижение КЖ по шкале «ролевого физического функционирования».

4. У больных с тахисистолической формой ФП и сохранной ФВ ЛЖ при нормальных значениях мозгового натрийуретического пептида в крови (менее 100 пг/мл) назначение бисопролола не приводит к возрастанию пептида, что косвенно свидетельствует об отсутствии значимого влияния бета-адреноблокаторов на инотропную функцию сердца.

5. У больных с постоянной формой ФП, сохранной ФВ ЛЖ и нормальным уровнем МНУП в крови при выполнении физической нагрузки на «бытовом уровне» отмечается повышение минутной вентиляции (УЕ до 33,4±6,9, л/мин) и эффективности выделения углекислого газа (УЕ/УСО^оре до 36,5±5) по сравнению с нормой (25-26, л/мин и 27-29, соответственно). Это наблюдение свидетельствует о вкладе гипервентиляции в происхождение одышки.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки переносимости физической нагрузки, определения эффективности ритм-урежающей терапии у больных с постоянной формой ФП рекомендуется использовать эргоспирометрию.

2. Для определения эффективности ритм-урежающей терапии следует учитывать, что показатель V02peak на фоне приема верапамила увеличивается при достижении целевой ЧСС, а при назначении бисопролола - не ранее чем через 3 месяца после достижения целевой ЧСС.

3. После окончания титрования препаратов для оценки эффективности ритм-урежающей терапии целесообразно оценивать показатели минутной вентиляции легких на уровне «бытовых нагрузок», что соответствует 2,5-4,5МЕТ или 3-й минуте теста по модифицированному протоколу Брюс.

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кольчурина A.B., Долецкий A.A., Андреев Д.А., Свет A.B., Сыркин A.J1. Переносимость нагрузок на фоне ритм-урежающей терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и умеренной хронической сердечной недостаточностью//Материш1ы к Юбилейной конференции <в0 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей»//Антибиотики и химиотерапия.-2009.-54;3-4/Спецвыпуск - С.51

2. Кольчурина А.В, Андреев ДА, Долецкий A.A., Куклина М.Д., Сыркин A.JI., Свет A.B. Влияние бисопролола на физическую активность при фибрилляции предсердий//Врач.-2009.-№9.-С.67-69.

3. Кольчурина A.B., Долецкий A.A., Андреев Д.А. Переносимость физических нагрузок и динамика мозгового натрийуретического пептида на фоне терапии бисопрололом при постоянной форме фибрилляции предсердий.//В сб. 4-го конгресса (10 конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. Тез.-М., 2009.-С.16-17.

4. Кольчурина A.B., Долецкий A.A. Переносимость физических нагрузок у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий при титровании бисопролола/'/ Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день».-М, -2010.-С.80-81

5. Kolchurina A, Doletsky A., Andreev D., Kuklina M., Svet A, Syrkin A. Rate-control therapy and exercise tolerance in patients with chronic atrial fibrillation and chronic heart failure with preserved systolic function// European Journal of Heart Failure 2010; Vol. 9(S1), abstract №481.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АП - анаэробный порог

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

ФП - фибрилляция предсердий

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭСМ -эргоспирометрия

ЭХО-КГ -эхокардиография

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика Ог-пульс - кислородный пульс

ОЦЕв - показатель эффективности потребления кислорода У02реак - пиковое потребление кислорода УЕ — минутная вентиляция легких

УЕЛ/С02з1оре - показатель эффективности вентиля

Подписано в печать:

03.02.2011

Заказ № 4931 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является причиной примерно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма [23]. Несмотря на успехи медикаментозного и хирургического лечения, распространенность ФП продолжает возрастать [41,70,129]. ФП характеризуют не только высокий риск осложнений (тромбоэмболических, развития сердечной недостаточности), но и значительное снижение качества жизни (КЖ), особенно при постоянной форме аритмии [46,63,76]. Неадекватный прирост частоты сердечных сокращений при нагрузке, отсутствие предсердного вклада, ощущение частого сердцебиения, неритмичный характер сердечной деятельности лежат в основе снижения переносимости физических нагрузок и негативно влияют на качество жизни больных.

В настоящее время все большее значение в оценке физической работоспособности представляют нагрузочные тесты. Наличие такой методики, как эргоспирометрия (ЭСМ), позволяет наиболее точно оценить переносимость физической нагрузки. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся проведения нагрузочного тестирования у больных с ФП, остаются нерешенными. Постоянная форма ФП по данным некоторых авторов и практических рекомендаций является относительным противопоказанием для нагрузочного тестирования [47]. Работ, посвященных оценке переносимости нагрузок больными с ФГ1, не очень много. Не до конца изучена безопасность нагрузочных тестов у больных с ФП. Недостаточно исследованы аспекты переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой ФП на фоне различной ритм-урежающей терапии, в частности бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: выявить особенности переносимости физических нагрузок у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от ритм-урежающей терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность проведения эргоспирометрии при постоянной форме фибрилляции предсердий.

2. Оценить влияние бета-адреноблокаторов (бисопролола) и антагонистов кальция (верапамила) на физическую работоспособность при постоянной форме фибрилляции предсердий в течение 3 месяцев.

3. Изучить качество жизни у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бисопрололом и верапамилом.

4. Оценить динамику мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бисопрололом.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности эргоспирометрии у больных с постоянной формой ФП на фоне ритм-урежающей терапии и оценена переносимость физических нагрузок на фоне приема бисопролола и верапамила.

Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ритм-урежающей терапии бета-адреноблокаторами (бисопрололом) и антагонистами кальция (верапамилом).

Впервые в отечественной практике проанализировано влияние ритм-урежающей терапии бета-адреноблокаторами (бисопрололом) на динамику мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в крови у больных с постоянной формой ФП.

Практическая значимость. Продемонстрирована различная динамика переносимости физической нагрузки у больных с постоянной формой фибрилляции на фоне титрования бета-адреноблокатора (бисопролола) и антагониста кальция (верапамила), что необходимо учитывать при проведении нагрузочных проб.

Оценка показателей газового обмена с помощью эргоспирометрии выявила наличие гипервентиляционного компонента одышки у больных с постоянной формой ФП и нормальными показателями МНУП в крови. Кроме того, установлено, что терапия бета-адреноблокаторами (бисопролол) и антагонистами кальция (верапамил) способствует нормализации показателей вентиляции.

Результаты исследования указывают на целесообразность оценки показателей эргоспирометрии, характеризующих переносимость как максимальных физических нагрузок (VCbpeak), так и отражающих выполнение «бытовых нагрузок» (VE, VE/VCCb slope) ,что соответствует 2,5-4,5 МЕТ или 3-й минуте теста по модифицированному протоколу Брюс.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных постоянной формой ФП эргоспирометрия является безопасным методом исследования при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию.

2. Ритм-урежающая терапия бисопрололом приводит к увеличению физической работоспособности (оцениваемой по приросту пикового потребления кислорода) в течение 3 месяцев после достижения целевой ЧСС. Ритм-урежающая терапия верапамилом приводит к увеличению физической работоспособности по достижении целевой ЧСС.

3. Ритм-урежающая терапия бисопрололом и верапамилом способствует в одинаковой степени улучшению КЖ больных («физического компонента») через 3 недели приема препаратов.

Выводы:

1. а) Используя стандартные противопоказания к нагрузочному тестированию, оценка толерантности к физической нагрузке может быть проведена у 38% больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, госпитализированных в терапевтические и кардиологические отделения; б). Эргоспирометрия при постоянной форме фибрилляции предсердий является безопасным методом исследования. Жизнеопасных осложнений не зарегистрировано. Наиболее частыми причинами досрочного прекращения теста были депрессия сегмента БТ у 8 больных (47%), которая проходила в течение минуты после остановки теста, а также желудочковые нарушения ритма у 4 больных (23,5%).

2. В группе бисопролола при достижении целевой ЧСС переносимость максимальных нагрузок (оценивается по пиковому потреблению кислорода - УОгреак, мл/кг*мин) не меняется и увеличивается через 3 месяца на 17,4% (р=0,01); на фоне приема верапамила У02реак увеличивается при завершении титрования препарата на 19,4% (р<0,01) и не меняется через 3 месяца.

3. а). При достижении целевой ЧСС отмечается достоверное улучшение качества жизни как в группе бисопролола (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «интенсивности боли», «общего состояния здоровья», «социального функционирования», «ролевого эмоционального функционирования»), так и в группе верапамила (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования», «общего состояния здоровья», «жизнеспособности»). б). В отдаленные сроки (через 3 месяца) на фоне лечения бисопрололом наблюдается дальнейшее улучшение показателей КЖ (по шкалам «физического функционирования», «ролевого физического функционирования» и «жизнеспособности»). На фоне приема верапамила в отдаленные сроки отмечается снижение КЖ по шкале «ролевого физического функционирования».

4. У больных с тахисистолической формой ФП и сохранной ФВ ЛЖ при нормальных значениях мозгового натрийуретического пептида в крови (менее 100 пг/мл) назначение бисопролола не приводит к возрастанию пептида, что косвенно свидетельствует об отсутствии значимого влияния бета-адреноблокаторов на инотропную функцию сердца.

5. У больных с постоянной формой ФП, сохранной ФВ ЛЖ и нормальным уровнем МНУП в крови при выполнении физической нагрузки на «бытовом уровне» отмечается повышение минутной вентиляции (УЕ до 33,4±6,9, л/мин) и эффективности выделения углекислого газа (УЕ/УСОгэЬре до 36,5±5) по сравнению с нормой (25-26, л/мин и 27-29, соответственно). Это наблюдение свидетельствует о вкладе гипервентиляции в происхождение одышки.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки переносимости физической нагрузки, определения эффективности ритм-урежающей терапии у больных с постоянной формой ФП рекомендуется использовать эргоспирометрию.

2. Для определения эффективности ритм-урежающей терапии следует учитывать, что показатель У02реак на фоне приема верапамила увеличивается при достижении целевой ЧСС, а при назначении бисопролола - не ранее чем через 3 месяца после достижения целевой ЧСС.

3. После окончания титрования препаратов для оценки эффективности ритм-урежающей терапии целесообразно оценивать показатели минутной вентиляции легких на уровне «бытовых нагрузок», что соответствует 2,5-4,5МЕТ или 3-й минуте теста по модифицированному протоколу Брюс.