Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изучение эффективности использования нового диагностического алгоритма комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла у больных сердечно-сосудистыми заболеван

На правах рукописи

ЩЕНДРЫГИНА Анастасия Александровна

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОГО

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА КОМПЛЕКСНОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ с СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

14.01.05-Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва - 2013

005539698

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России. Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Привалова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Агеев Фаиль Таипович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно - диспансерного отдела НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Гиляревский Сергей Руджерович - доктор медицинских наук, профессор, председатель комитета по подготовке клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению внутренних болезней Автономная некоммерческая организация «Национальное интернет общество специалистов по внутренним болезням», профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России^ ^ Защита диссертации состоится «» ¿ЩСС-ш!^ 2013г. в^>> часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49). /1

Автореферат разослан «_ // » иМ ¿^¡л^Л 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) удерживают лидирующие позиции среди причин смертности в России и мире (ВОЗ, 2009). Только в 2007 году в Российской Федерации от ССЗ погибли около 2 млн. человек, в том числе 50,1 % от ишемической болезни сердца (ИБС) (Бритов А.Н., 2011). Течение кардиоваскулярных болезней значительно осложняется присоединением сахарного диабета II типа (СД II), заболеваемость которым принимает масштабы эпидемии во всем мире (Дедов И.И., 2011). В связи с этим, основным направлением современной кардиологии является первичная и вторичная профилактика (Бритов А.Н., 2011) для эффективного проведения которой, важно выявлять заболевание на ранних стадиях, оценивать маркеры его прогрессирования.

Патогенез ССЗ является сложным и многофакторным процессом, где изменения сосудистой стенки выступают связующим звеном между действием факторов риска (ФР) и поражением органов - мишеней. Показано, что первым проявлением сосудистого повреждения является дисфункция эндотелия (ДЭ), которая также служит предиктором развития сердечнососудистых осложнений (ССО) у больных с установленным диагнозом ССЗ (Dzau V.J., 2006). Кром этого, ДЭ способствует формированию ремоделиро-вания сосудистой стенки (Dzau V.J.,2006) и определяет следующий структурный этап поражения сосуда (Dzau V.J., 2006). Доказано, что повышение жесткости артерий ассоциируется с высоким риском развития кардиоваску-лярной патологии и ее неблагоприятных исходов (Laurent S., 2006). Скорость распространения пульсовой волны, использующаяся для оценки жесткости сосудистой стенки, включена в перечень необходимых исследований у больных гипертонической болезнью (ГБ) (Чазова И.Е., 2008). Сосуды мик-роциркуляторного русла (МЦР) также вовлечены в патогенез развития ГБ, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сосудистых ослож-

нений СД II (Gates Р.Е, 2009). Поэтому важно выявлять сочетания структурно-функциональных изменений на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ, значимость которых в настоящее время недооценена. Несмотря на то, что имеется множество методов для определения патологических нарушений сосудистой стенки: ультразвуковой метод (Celermajer D.S., 1994), лазерная флоуметрия, фотоплетизмография, артериальная тонометрия (KuvinJ.T., 2003), компьютерная видеокапилляроскопия (Вагас А., 2007) - не существует единого подхода к комплексному изучению состояния стенки крупных и микрососудов. Таким образом, создание диагностического и скринингового алгоритма совокупной неинвазивной оценки ДЭ на разных уровнях сосудистого русла, является актуальной задачей. Такой алгоритм может быть полезен для выявления ранних стадий ССЗ и признаков прогрессирования болезни, подбора медикаментозной терапии и определения ее эффективности.

Цель исследования

Разработать диагностический алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла у больных сердечно — сосудистыми заболеваниями, в том числе и в сочетании с сахарным диабетом II типа и оценить его клиническую эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить функцию эндотелия и структурные изменения крупных сосудов (аорта, плечевая артерия) и сосудов микроциркуляторного русла (арте-риолы, капилляры) методом фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии у больных ИБС, в том числе ИБС, осложненной ХСН, и сопутствующим СД II.

2. Оценить связь структурно - функциональных изменений крупных и микрососудов с факторами риска, клинико - анамнестическими и клинико -функциональными характеристиками ССЗ.

3. Разработать диагностический алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях артериального звена сосудистой системы.

4. На основании разработанного алгоритма определить типы поражения сосудистого русла у больных исследуемых групп.

5. Оценить взаимосвязь между типом поражения сосудистого русла и тяжестью течения болезни.

Научная новизна

В диссертационной работе впервые разработан новый методологический подход для определения структурно-функциональных изменений сосудов различного калибра ССЗ (ИБС, ХСН) и СД II типа с использованием двух неинвазиных, взаимодополняющих, простых в применении методов (фотоплетизмография, компьютерная видеокапилляроскопия). Впервые в рамках одного исследования проведен сравнительный анализ состояния сосудистой стенки крупных сосудов и МЦР у пациентов следующих клинических групп: ИБС, ИБС+СД II, ИБС+ХСН, ИБС+ХСН+СД II и здоровых участников. Впервые предложен и апробирован алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия, применение которого позволило описать пять типов поражения артериального звена сосудистой системы у пациентов ИБС в зависимости от наличия осложнений (ХСН) и сопутствующих заболеваний (СД II). Впервые обнаружено, что у больных одной клинической. группы имеют место различные типы сосудистых нарушений, среди которых преобладает тип сочетанного поражения крупных и микрососудов.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для совокупной оценки состояния сосудистой стенки на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ и СД II и применяться на уровне амбулаторно - поликлинического звена и в условиях стационара. Его использование повысит эффективность проведения первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных болезней атеросклеротического генеза.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла внедрен в практику кардиологического отделения №1 УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова.

Подана заявка на патент № 2012156011 РФ от 24.12.2012 г. «Способ оценки состояния сосудистого русла у здоровых лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных с сердечнососудистыми заболеваниями».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла (с применением методов фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии) позволяет определять тип поражения сосудистой системы на основании выявления варианта сочетания структурно-функциональных изменений стенки крупных и микрососудов.

2. Описано пять типов поражения сосудистого русла, где 1 тип определяется при отсутствии изменений; 2 тип характеризует наличие дисфункции эндотелия крупных или микрососудов; 3 тип имеет место при сочетании дисфункции эндотелия и ремоделирования стенки сосудов крупного калибра; 4 тип определяет структурно - функциональные изменение микроциркуляции; 5 тип характеризует совокупное поражение крупных и микрососудов.

3. Тип сочетанного поражения крупных сосудов и микроциркулятор-ного русла (5 тип) ассоциируется с более длительным (ХСН, СД II) и тяжелым течением болезни: наблюдается у лиц с низкой фракцией выброса левого желудочка, больных перенесших инфаркт миокарда и /или операцию рева-скуляризации коронарных артерий.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по

теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Методы исследования (фотоплетизмография и компьютерная видеокапилляроскопия) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14 марта 2013 г. на заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации доложены на конгрессе Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 2012 г.), второй немецкой неделе молодых ученых «Здоровье и общество» (Екатеринбург, 2012 г.), втором национальном конгрессе по кардионеврологии (Москва, 2012 г), VII Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва,2013 г.), симпозиуме британского общества по микроциркуляции (Варвик, 2013 г.), конгрессе по сердечной недостаточности европейского общества кардиологов (Лиссабон, 2013 г.), международном конгрессе физиологов, ШРБ (Бирмингем, 2013 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых - 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 285 источников, из них 33 отечественных и 252 иностранных. Иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии № 1 УКБ № 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России с 2010 по 2012 гг. Протокол исследования был одобрен межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов. В исследовании приняли участие 177 человек, из них 143 пациента ИБС, в том числе больные с ХСН и пациенты с сопутствующим СД И, и 34 человека группы сравнения. Средний возраст больных составил 64,5 ± 7,8 года (от 45 до 80 лет), из них 74 мужчины (52 %) и 69 женщин (48 %). Критериями включения являлись: наличие стабильной стенокардии I-III ФК, подтвержденной данными КАГ, МСКТ коронарных артерий (КА) (сужение > 50%), положительные нагрузочные пробы, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (дефекты перфузии); инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризации КА в анамнезе; ХСН ишемического генеза II-III ФК по NYHA; наличие СД II. Критериями не включения служили: нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН, клапанные пороки сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, постоянная форма фибрилляции предсердий, тяжелые заболевания печени и почек, онкологические заболевания, хронические вирусные и бактериальные инфекции. Все больные были разделены на четыре группы: ИБС (п=50), ИБС+СД II (п=43), ИБС+ХСН (п=33), ИБС+ХСН+СД II (п=17). Клиническая характеристика больных исследуемых групп представлена в таблице 1.

До включения в исследование все пациенты получали необходимую терапию основного заболевания согласно российским рекомендациям ВНОК. Группы больных были сопоставимы по частоте назначения ингибиторов АПФ или сартанов, бета-адреноблокаторов, антиагрегантов, статинов, блока-торов медленных кальциевых каналов (р> 0,05).

Группу сравнения составили 34 человека, из них 14 мужчин (42 %) и 58 женщин (59 %), средний ИМТ - 25,9 кг/м2 (25; 28), средний возраст - 57,4 (51;

63). В эту группу были включены лица, не имеющие доказанных ССЗ: отсутствовали клинические признаки поражения сердечно - сосудистой системы при обследовании (липидный спектр, биохимический анализ крови, ЭКГ, ХМ-ЭКГ). Не было выявлено модифицируемых ФР ССЗ: все некурящие, алкоголем не злоупотребляют, средний уровень ОХС- 5,6 (4,8; 6,2), ТГ- 2,1 (1,2; 2,4), ЛПНП -3,3 (2,5; 3,9), глюкозы- 4,9 (4,8; 5,1) ммоль/л; средний уровень офисного АД 134/83 мм рт. ст). Среди немодифицируемых ФР ССЗ определялись: мужской пол, возраст, наследственность (15 человек (44 %). Средний уровень суммарного кардиоваскулярного риска (8СОИЕ) низкий - 2% (0,7; 3,8).

Таблица 1 — Клиническая характеристика больных исследуемых групп

Траппы Показатель 1 2 3 4 5 Статистическая значимость (р)

Сравнения ИБС ИБС +СДII ИБС +ХСН ИБС+ХСН + СДІІ

п = 34 п-50 п = 43 л =33 п= 17

Ме (25%-75%

Средний возраст, годы 57,4 (Я;63) 64 (58;67) 61 (58;68) 65 (61;72) 65 (61;73) р = 0,001* Рм= 0,002 р,., = 0,005

Пол: МЛК.п/% 14/20 (42/57%) 24/26 (45/54%) 21/22 (48/ 52%) 20/13 (60 /40%) 9/8 (53/47%) р>0,05"

ИМТ, кг/м2 25,9 (25; 28) 29,7 (27;32) 31,5 (28,8;34,9) 27,7 (25,3;31) 30,1 (26,9;34) р = 0,0001* Р1-1= 0,001 рю <0,001 р,_5 = 0,004

Среднесуточное АД ммрт. ст. САД/ДАД 128 (110;160)/ 80(72;85) 139(130; 150)/80 (77; 90) 135 (111;160)/ 80 (78; 82) 145 (125;161) / 90 (80;90) р = 0,1*

Наличие ГБ, п,/% 0 42 (88 %) 31(94%) 28 (84%) 17(100%) р = 0,24**

Средняя длительность ГБ, годы 0 9,5 (5,5;18) 10 (6;30) 4,5 (2,5;21) 14 (10;22) р = 0,18*

Средняя длительность ИБС, годы - 4,5 (2;8) 4(1;6) 8,5 (4;18) 10 (4;12) р = 0,01 * Р2-4 = 0,027 Рэц<0,0|9

ИМ в анамнезе, п,./% 16 (32%) 9 (24%) 21 (64%) 7(41%) ргл= 0,004**

Реваскуляризация — 14(28%) 4 (12%) 4 (16%) 5 (29%) Р2-з = О,02**

Средняя длительность ХСН, годы — -- 5(3; 8) 2 (2;7) р = 0,18*

Средняя длительность СД И типа, годы — -- 7(5;12) --- 10 (7; 15,5) р = 0,16*

Средняя ФВ ЛЖ, % - 59 (55;64) 60,5 (57;65) 46 (44;49) 45 (44;49) р = 0,001* Рз^< 0,003 Рз. 4.,=0,001

р - статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия Манна-Уитни; р* статистическая значимость межгрупловых различий оценена с применением критерия Краксела - Уоллиса (р<0,01 (поправка Бонфферноки)); р**- статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия у2.

Больные исследуемых групп были сопоставимы по полу. Возраст и ИМТ больных в группе ИБС+ХСН, ИБС+ХСН+СД II был достоверно выше, чем в группе сравнения, в то время как пациенты ССЗ и ССЗ+СД II значимо не различались по возрасту, ИМТ, наличию и длительности течения ГБ (р=0,18). Обращает внимание, что продолжительность ИБС (р=0,01), а также частота случаев ИМ (р=0,004) были достоверно выше у пациентов групп ИБС+ХСН, чем у больных ИБС и ИБС с сопутствующим СД II. По длительности ХСН группы ИБС+ХСН и ИБС+ХСН+СД II были сопоставимы (р=0,18), также как и больные ИБС+СД II и ИБС+ХСН+СД II не различались по длительности СД II (р=0,16) (табл. 1.).

Работа выполнена в рамках дизайна одномоментного поперечного исследования (рис.1).

Клльныс кардиолш пчсскот о и»жнп я Дк 1У КБ

V Включение е ; исследование

ИшйвШЙ '.■■.. .г .. ■.. , I -ИБС{п=50) І -ИБС+СД II (п=43) | -ИБС+ХСН (п=33) | -ИБС+ХСН+СД II (п=17)

ИЬС {п=50); ИЬОСД II (п= 43) ИЬОХСН (О- З.Ї); ИБС» ХСН*СД II (п~ 17) «+»- ДЭ, структурные изменения сосудистой с ген« и у

!1>уппя

(раеттія (п—34)

Г0уои,і ср.тнения (п*6) «•»ДЭ. С>рук»урмые юмемеиии сосудиг ІОЙ Г. »емки

•экг

•ХМЭКГ.СМАД •Вімокргометрия •ЭХО-кг

-К« органов грудной клеткиУ

Рисунокі -Дизайн одномоментного поперечного исследования «+»- наличие болезни/ структурно-функциональных изменений сосудистой стенки; «-» отсутствие болезни/ структурно-функциональных изменений сосудистой стенки)

До включения в исследование пациенты ССЗ проходили обследование и лечение в условиях кардиологического отделения. Пациенты с СД II были обследованы в эндокринологическом стационаре для верификации диагноза и подбора гипогликемической терапии. После скрининга всем участникам для оценки состояния сосудистого русла стенки крупных и микрососудов

проводилась фотоплетизмография (ФПГ) и компьютерная видеокапилляроскопия (КК). На основании полученных результатов разрабатывался алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла, определялись типы поражения артериального звена сосудистой системы.

Методы обследования

Стандартное клиническое обследование, которое проходили все пациенты, включало сбор жалоб и анамнеза (ретроспективно на основании медицинской документации, оценивалось количество случаев ИМ и/или реваску-ляризаци КА, длительность и тяжесть болезни), физикальный осмотр, стандартные лабораторные исследования, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Для оценки функции эндотелия и ремоделирования сосудистой стенки выполнялась ФПГ и КК.

Фотоплетизмография (ФПГ) - метод определения структурно-функционального состояния стенки крупных сосудов (аорта, плечевая, лучевая артерии), функционального состояния МЦР (артериолы). ФПГ проводилась на аппарате Ангиоскан-01 (Ангиоскан, Россия), работа которого основана на регистрации пульсовой волны (с помощью оптопары) с последующим проведением ее контурного анализа. Исследовались параметры ремоделирования стенки крупных сосудов (индекс жесткости, Б1) и МЦР (индекс отражения, И). Для оценки дисфункции эндотелия проводилась проба с реактивной гиперемией (РГ) (Се1епти)ег0.8.,1994). О функции эндотелия крупных сосудов судили по параметру сдвиг фаз (СФ), сосудов МЦР (артериолы) - по индексу окклюзии (ИО).

Компьютерная видеокапилляроскопия околоногтевого ложа и кожи пальца (КЮ - метод определения структурно-функционального состояния капиллярной сети кожи пальца и околоногтевого ложа. Проводилась на аппарате «Капилляроскан-1» ТУ 9442-001-82402834-2008 («Новые энергетические технологии», Россия). Изучались параметры структурного состояния

капиллярной сети: коэффициент ремоделирования капиллярной петли (Кво/ао) (Гурфинкель, 2010), плотность капиллярной сети в покое (ПКСп) и после пробы с венозной окклюзией (ПКС во) (AntoniosT.F.T., 1999). Регистрировались показатели функционального состояния капиллярной сети: ПКС после пробы с РГ (nCKpr)(Seme E.H., 2001), процент капиллярного восстановления (ПКВ) (Cheng С., 2008), процент перфузируемых капилляров (ППК) (Cheng С., 2008).

Статистическая обработка проводилась с использованием программного пакета Statistica for Windows, Release 7.0. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Качественные данные представлялись в виде абсолютных (п) и относительных значений (%). Достоверность различий количественных показателей определялась при помощи критерия Манна-Уитни (сравнение двух несвязанных групп), критерия Краскела-Уоллиса (сравнение трех и более групп). Результаты считались статистически достоверными при р< 0,05. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони с установлением более высокого уровня значимости, р<0,01. Статистическую значимость межгрупповых различий по качественным признакам оценивали с применением точного критерия Фишера (таблицы 2x2), критерия %1 (таблицы 2x3 и т.д.). Взаимосвязь количественных признаков изучалась в ходе корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена; качественных признаков с применением статистик Байеса (отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР), разница рисков (РР)), для которых так же рассчитывались 90% и 95% доверительные интервалы (ДИ). Проверка гипотез осуществлялась при уровне статистической значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка функции эндотелия и ремоделирования крупных и микрососудов у больных исследуемых групп

В ходе оценки структурно-функционального состояния стенки крупных сосудов у пациентов ССЗ (ИБС, ХСН), ССЗ и СД II выявлена ДЭ (сни-

жение СФ) во всех клинических группах. При этом у больных ИБС параметр СФ был значимо ниже, чем в группе сравнения (рис.2 а). Индекс жесткости (81) был достоверно выше у пациентов с кардиваскулярной патологией, чем у здоровых лиц (р< 0,03)), что свидетельствует о наличии у них структурных изменений стенки крупных сосудов (аорта). При этом 81 между группами больных достоверно не различался (рис.2 б). На уровне МЦР обнаружена ДЭ артериол во всех клинических группах (ИО значимо ниже, чем в группе сравнения (р<0,01)) (рис. 36). Не выявлено достоверных различий ИО между группами больных ИБС, ИБС+СД II, ИБС+ХСН. Только у пациентов группы ИБС+ХСН+СД II (р<0,05) ИО был значимо ниже, чем в остальных группах. Ш превышал нормальные (< 30%) значения у всех участников и достоверно между группами не различался (р= 0,87).

"1 о< 0.039 ' '

- гг ^ р< 0.001_

1 р< 0.009|~ *

1|"рр< ао4 ................................

„• ..........т

а 9 п п т

: 1 У т Т

4 комель ИБС И6ССД хсн хсн сд

а.1_

Рисунок 2 -Дисфункция эндотелия (СФ) (а) и структурные изменения

(81)(б) стенки крупных сосудов у больных исследуемых групп

Выявлены функциональные нарушения капиллярного русла кожи пальца (снижение ППК) в группе больных ИБС (р<0,05) и ИБС+ХСН+СД II (р<0,015), которые были значимо выше, чем в группе здоровых (рис. 36). Другие параметры функционального состояния достоверно не отличались от таковых в группе сравнения: ПКВ (р = 0,27), ПКСво (р = 0,8), ПКСрг (р = 0,9). Структурные изменения капилляров (ПКСп) у больных ИБС+СД II были достоверно более выражены, чем в группе ИБС (р<0,019).

В ходе множественного сравнения клинических групп по изучаемым

признакам структурно-функционального состояния сосудистого русла было получено, что группы между собой значимо не различаются. У больных ИБС, ИБС+СД II, ИБС+ХСН выявлены сопоставимые нарушения функции эндотелия (снижение СФ, ИО), и структурные изменения крупных (81) и микрососудов (повышение Щ, снижение ПКСп, ПКСво). Только в группе ИБС регистрировались достоверно более выраженная дисфункция капилляров (ППК). У больных ИБС+СД II структурные изменения МЦР (снижение ПКСп) были достоверно выше, чем в группе ИБС. У больных ИБС+ХСН+СД II отмечена достоверно более значимая ДЭ (ИО) и функциональные изменения капилляров (ППК) в сравнении с другими группами.

Рисунок 3 - Функциональное состояние МЦР в исследуемых группах а) уровень артериол (ИО), б) уровень капилляров (ППК)

Оценка связи дисфункции эндотелия и параметров ремоделиро-вания сосудистой стенки крупных и микрососудов с факторами риска, клинико- анамнестическими и клинико-функциональными характеристиками ССЗ

В ходе оценки связи структурно-функциональных изменений стенки крупных сосудов и сосудов МЦР с ФР (пол, возраст, ИМТ, наследственность, уровень АД, уровень ТГ, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, глюкозы), маркерами системного воспаления (СОЭ, СРБ, фибриноген), установлена связь параметра ДЭ крупных сосудов (СФ) с ИМТ (г3=-0,21; р<0,05), уровнем ТГ (г5=-

0,21, р<0,05) и фибриногена (г8=-0,23, р<0,05). СФ был значимо ниже у лиц с ГБ (р<0,05). Параметр структурных изменений крупных сосудов (81) коррелировал с уровнем срСАД (г5=0,27, р<0,05). Имела место достоверная обратная связь средней силы параметра дисфункции эндотелия артериол (ИО) с ИМТ (г8=-0,27, р<0,05). ИО был значимо ниже у пациентов отягощенной наследственностью и страдающих ГБ (рис.4а).

Рисунок 4 - Дисфункция эндотелия артериол (ИО) в зависимости от наличия/ отсутствия а) отягощенной наследственности по ССЗ б) ГБ

Обнаружено статистически значимое различие функционального состояния капилляров (ППК) у курящих и некурящих пациентов (р<0,007). Отмечено, что чем выше уровень глюкозы плазмы у больных СД II, тем более выражено ремоделирование капилляров (Кво/ао), (г8=0,34, р<0,05).

В ходе изучения связи структурно-функциональных изменений сосудистой стенки с параметрами тяжести течения болезни (длительность ГБ, ИБС, ХСН, СД II; наличие ИМ, реваскуляризации КА в анамнезе; ФК ХСН) установлена статистически значимая отрицательная связь ДЭ артериол (ИО) с длительностью ХСН и СД II (рис.5).

Выявлено статистически значимое различие функционального состояния капилляров (ПКВ) между больными с II и III ФК ХСН (п= 42; р=0,01). Зарегистрирована отрицательная связь средней силы структурных нарушений капилляров (ПКСп) с длительностью ХСН (п=-0,34, р<0,05).

Рисунок 5 -Корреляционная связь ИО с длительностью а) ХСН (г5= -0,42, р<0,05)б)СД II (г,= - 0,33, р<0,05)

При оценке взаимосвязи структурно-функциональных изменений МЦР с морфо-функциональными параметрами сердца (КДР, КДО, КСО, толщина МЖП и ЗС ЛЖ, фракция выброса (ФВ), параметр диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) (Е/А), индекс массы миокарда (ИММ)), выявлена ассоциация дисфункции капилляров со снижением систолической функцией ЛЖ (ППК и ФВ; г,= 0,2, р<0,05); структурных изменений сосудов МЦР (М)с параметрами ремоделирования миокарда ЛЖ (рис. 6 а) (Ш и КДР (г,=0,23, р<0,05; Ш и ИММ (г8= 0,22, р<0,05)).

Установлена прямая связь средней силы параметра ремоделирования капиллярной петли (Кво/ао) с диастолической функций ЛЖ (Е/А) (рис.6 б).

а

и-о.гг р<о.м

б

Рисунок 6 - Корреляционная связь структурных изменений сосудов МЦР с ИММ (а) (Ш и ИММ (г5= 0,22, р<0,05) и(б) Е/А (Кво/ао и Е/А г5= 0,22,

р<0,05)

Имеющаяся связь ДЭ МЦР с длительностью и тяжестью ХСН, структурных изменений МЦР с клинико-функциональными параметрами болезни может свидетельствовать о значимой роли изменений микрососудов в про-грессировании ССЗ, развитии поражения органов- мишеней.

Разработка алгоритма комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ, ССЗ + СД II типа

На основании полученных данных можно заключить, что параметры индекс жесткости (81) и сдвиг фаз (СФ) могут быть использованы в качестве критериев оценки структурно-функциональных нарушений на уровне крупных сосудов и применяться в алгоритме комплексной неинвазивной оценки состояния сосудистого русла. Индекс окклюзии (ИО) и индекс отражения (Ш) являются маркерами повреждения артериол, а показатели ПКСп, ПКСво и Кво/ао характеризуют ремоделирование капилляров. Представленные параметры ассоциируются с длительностью и тяжестью заболевания, признаками поражения органов-мишеней и могут служить критериями оценки структурно-функциональных изменений МЦР и использоваться в алгоритме.

Алгоритм включает оценку состояния стенки крупных и микрососудов и заключается в проведении контурного анализа пульсовой волны (методом ФПГ) с оценкой ремоделирование крупных сосудов на основании параметра индекса жесткости (81) (рис. 7). Значение более 8 м/с свидетельствует об структурных изменениях стенки крупных сосудов (Ск+), менее 8 м/с их отсутствие (Ск-). Затем проводят КК околоногтевого ложа и кожи дорсальной поверхности пальца в покое и после проб с венозной окклюзией и РГ. Определяют ремоделирование микрососудов. Если параметр М менее 30%, Кво/ао более 1,33, ПКСп более 45 кап/мм2, а также ПКСво более 56 кап/мм2, то это свидетельствует об отсутствии структурных изменений МЦР (См-). Отклонения от нормальных значений хотя бы одного из них, опреде-

ляется как структурные изменения микрососудов (См+). Одновременно выполняют ФПГ с РГ для оценки дисфункции эндотелия крупных сосудов и МЦР с изучением параметров СФ и ИО. При значении СФ менее 10 м/с регистрируют функциональные нарушения крупных сосудов (Фк+), при его значении более 10 м/с - их отсутствие (Фк). При значении ИО более 1,8 определяют дисфункцию эндотелия микрососудов (Фм+), а при значении данного индекса менее 1,8 - ее отсутствие (Фм-).

Крупные

1

<1<уККЦ1/С>НЙЛ1Лие нарушения

(СДЕ-.ш'фа? ,СФ.»

Структурные нарушения (индексжесткости. ЯП

-1 гЧ ш

I 81 - 3 мс Ц ЕСТЬ

Сосуды МЦР

Г*1 (М>

| "ЕС

Ц РФ <

я

| I* *1 ^^^^ "|—

Чпнкцнонатьные Ш1|Л'ШеНИЯ ( ННДСКС ОККЛК'ДЩ. I Ю)

С1 |)\Ж1У|ЖЫе нарушения (шсхскс жест-спс. К1)

Структурные н.цпгиення 1Г1КО. ПКСво. Кво ¡к>>

ПКСю - «о | • иксп - -!< и; К»о до - 1-Й

НЕТ ¡Г' 1,8 Фм.

|Ю<1,8 Фм+

1 НЕТ 1 Ш-'ЗО"« —

ДА Ш - У? .

Е]

№ф1ШН1 сочетания

(-'(¡Г'И^Ш^-

фунодкмамьных

ИЧМСНСНПЛ

Фк -/+Ос/+; Фм -/+См-/+

Рисунок 7 - Алгоритм комплексной оценки состояния сосудистого русла

В результате обследования записывается сочетание выявленных изменений артериального звена на разных уровнях сосудистой системы в виде формулы: Фк -/+Ск/+; Фм -/+См-/+ («+» наличие/ «-» отсутствие изменений). Было описано 16 вариантов сочетаний, характеризующих поражение сосудистого русла, которые на основании схожести описываемых изменений были сгруппированы в пять основных типов повреждения сосудистой стенки, где при поражении 1 типа отсутствуют структурно-функциональные изменения, а 5 тип указывает на сочетанное поражение крупных и микросо-

судов (табл. 2).

Таким образом, разработанный алгоритм позволил систематизировать поражения артериального звена у больных ССЗ атеросклеротического гене-за (ИБС, ХСН), в том числе при сочетании с СД II, а также у здоровых лиц с немодифицируемыми ФР ССЗ.

Таблица 2 - Типы поражения сосудистого русла в зависимости от варианта сочетания структурно-функциональных нарушений сосудистой стенки на разных уровнях сосудистого русла

Типы поражения сосудистого русла Варианты сочетания структурно- функциональных изменений крупных сосудов и сосудов МЦР

1 тип- нет изменений Фк- Ск7Фм-См-

2 тип- функциональные изменения крупных сосудов или МЦР Фк-Ск- /Фм+См-Фк+Ск-/Фм+См-Фк+Ск-/Фм-См-

3 тип структурно-функциональные изменения стенки крупных сосудов Фк-Ск+/Фм-См-Фк+Ск+/Фм-См-

4 тип - структурно-функциональные изменения стенки сосудов МЦР Фк-Ск-/Фм-См+ Фк-Ск-/Фм+См+

5 тип - структурно-функциональные изменения стенки крупных сосудов и сосудов МЦР Фк+Ск-/Фм-См+ Фк-Ск+/Фм-См+ Фк+Ск+/Фм-См+ Фк+Ск-/Фм+См+ Фк-Ск+/Фм+См+ Фк+Ск+/Фм+См+ Фк+Ск+/Фм+См-Фк-Ск+/Фм+См-

Комплексная оценка состояния сосудистого русла у пациентов исследуемых групп с использованием разработанного алгоритма

В ходе проведения комплексной оценки состояния сосудистого русла с использованием предложенного алгоритма обнаружено, что у больных ССЗ (ИБС, ХСН), ССЗ +СД II и здоровых лиц имеют место различные типы поражения сосудистого русла (табл.3). Большинство пациентов во всех группах имели 5 тип повреждения сосудистого русла. В группе сравнения доля таких лиц составила 29%, в у пациентов с кардиоваскулярной патологией определялась на уровне 67-70%. И только у 18% лиц группы сравнения мы не наблюдали каких-либо структурно-функциональных изменений (1 тип).

Таблица 3 - Частота встречаемости типов поражения сосудистого русла у больных исследуемых групп

Тип поражения сосудистой стенки Группа сравнения ИБС ИБС+ СДІІ ИБС+ХСН ИБС+ХСН +СДІ1

п=34 п=50 п=43 п=33 п=17

1- нет изменении 6(18%) 0 0 0 0

2 -функциональные изменения сосудов 8 (23%) 9(18%) 4 (9%) 4 (12%) 1 (6%)

3- структурно- функциональные изменения крупных сосудов 6(17%) 0 5(12%) 4 (12%) 0

4 - структурно- функциональные изменения МЦР 4(12%) 5 (10%) 5(12%) 3 (9%) 3(18%)

5- структурно- функциональные изменения крупных сосудов и сосудов МЦР 10 (29%) 36 (72%) 29(67%) 22 (67%) 13 (76%)

Оценка клинической значимости разработанного алгоритма

Для оценки клинической значимости разработанного алгоритма проводилась изучение различий между подгруппой больных с поражением одного звена сосудистого русла (2-4 тип) и подгруппой пациентов с сочетанным поражением крупных и микрососудов (5 тип) по клинико-функциональным, клинико-анамнестическим параметрам ССЗ, ФР ССЗ в каждой клинической группе. Выявлено, что в группе ИБС+СД II больные с 5 типом имели значимо более длительный анамнез СД II (8,8 лет (6;11), р<0,013) и более высокий уровень глюкозы (7,8 ммоль/л (5,8;9,2), р<0,012), чем те, у которых определялся 2-4 тип (3,7 лет (2;4,%); 7,8 ммоль/л (5,8;9,2)). Пациенты групп ИБС+ХСН+СД II, ИБС+ХСН с 5 типом имели значимо более длительный анамнез ХСН (р<0,04) и более низкую ФВ ЛЖ, чем пациенты с 2-4 типом (ФВ ЛЖ 42,8% (41; 47) уэ. 49,7% (49; 50), р< 0,03) (рис.8). Не было отмечено различий между группами пациентов с 2 - 4 типом и 5 типом поражения по полу, возрасту, наследственности по ССЗ, ИМТ, уровню АД, параметрам ли-пидного спектра (ТГ, ОХС, ЛПНП) наличию ГБ и гипертрофии ЛЖ (р>0,05), параметрами морфо-функционального состояния сердца (КДО, КСО, МЖП,

Рисунок 8-а) длительность ХСН б) средняя ФВ ЛЖ в группе ХСН+СДII у больных с 2-4 и 5 типом поражения сосудистого русла

Важно отметить, что во всех исследуемых группах больные с 5 типом поражения сосудистого русла достоверно чаще имели ИМ и/или операцию реваскуляризации КА в анамнезе (ИМ ± Рев) (табл. 4).

Таблица 4 - Отношения рисков (90-95% доверительные интервалы) для 5 типа поражения сосудистого русла у больных ССЗ с наличием ИМ и/или реваскуляризации КА в анамнезе по сравнению с теми, кто не имел сердечно-сосудистых событий.

Группы больных Тип поражения сосудистого русла Число событий ИМ /Реваскул яризации ош (ДИ,90%) рр» ;ДИ, 95%) ОР, (ДИ,95%)# др,% Р*

ИБС (п-50) 2-4(п=14) 5 4,09 (1,1412,56) 33,7% (0,0340,568) 1,94 (1,07-4,32) 35% 0,032

5(п=3б) 25

ИБС +СДІІ (п-43) 2-4 (п=14) 1 9,18 (1,31207.7) 34,2%(0, 0650,620) 5,7 (1,22-33,75) 7,14% 0,019

5(п=29) 12

ИБС+ХСН (п=33) 2-4 (п=10) 5 6,67 (1,1339,9) 37%(0,0 440,646) 1,73 (1,07-3,7) 50% 0,036

5(п=23) 20

ИБС+ХСН +СДІІ (п=17) 2-4(п=5) 1 44 (2,011150) 71%(0,2 130,894) 4,5 (1,39-25,34) 20% 0,01

5(п=12) 11

РР -разница рисков; ДР- добавочный риск

Установлено, что риск развития сочетанного поражением крупных и микрососудов выше у больных, перенесших ИМ и/или реваскуляризацию, в

группе ИБС и ИБС+СДII на 34%, у пациентов ИБС+ХСН - на 37 % и на 70 % - у больных ИБС+ХСН+СД II, чем у пациентов, имеющих поражение одного звена сосудистого русла (табл. 4).

Таким образом, тип сочетанного поражения (5 тип) крупных сосудов и сосудов МЦР связан с более тяжелым течением ССЗ: коррелируют с продолжительностью ХСН и СД II, низкими значениями систолической функции ЛЖ, достоверно чаще наблюдается у лиц, перенесших ИМ ± Рев.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, в том числе осложненной ХСН и с сопутствующим сахарным диабетом II типа, имеется дисфункция эндотелия и структурные изменения на уровне крупных сосудов и микроциркуляторного русла (артерио-лы и капилляры) различной степени выраженности.

2. Дисфункция эндотелия, ремоделирование сосудов крупного калибра и микроциркуляторного русла ассоциируется с факторами риска ССЗ (наследственность, ожирение, курение, гипертриглицеридемия, ГБ), на микрососудистом уровне эти изменения (ИО, М, ПКСп, Кво/ао, ППК) коррелируют с длительностью (ХСН, СД И) и тяжестью течения болезни (ФК ХСН), признаками поражения сердца (ФВ, ИММ, КДР, Е/А ЛЖ).

3. На основании проведения фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии с оценкой параметров дисфункции эндотелия и ремодели-рования крупных (сдвиг фаз, индекс жесткости) и микрососудов (индекс окклюзии, индекс отражения, ПКСп, ПКСво, Кво/ао) разработан алгоритм комплексной неинвазивной оценки дисфункции эндотелия на разных уровнях сосудистого русла у больных ССЗ (ИБС, ИБС+ХСН), в том числе с сопутствующим СД II.

4. Использование разработанного алгоритма позволило выявить 5 типов поражения сосудистого русла: 1 - отсутствие структурно - функциональных изменений; 2 - дисфункция эндотелия крупных или микрососудов; 3 - дисфункция эндотелия и ремоделирование стенки сосудов крупного калибра; 4- структурно — функциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла; 5 -

сочетанное поражение крупных и микрососудов, при этом у больных исследуемых групп преобладал 5-й тип (ИБС- 72% случаев, ИБС+СД II и ИБС+ХСН -67%, ИБС+ХСН+СД И- 76%).

5. Установлена взаимосвязь между типом поражения сосудистого русла и тяжестью течения болезни: 5 тип ассоциируется с длительностью (ХСН, СД II), достоверно чаще встречается у больных с низкой ФВ ЛЖ и пациентов, перенесших ИМ и /или операцию реваскуляризации в анамнезе (ОР группы: ИБС -1,95; ИБС+СД II -5,7; ИБС+ХСН 1,73; ИБС+ХСН+СД II - 4,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных ССЗ (ИБС, ХСН) и сахарным диабетом II типа рекомендуется проводить комплексную оценку дисфункции эндотелия и структурных изменений крупных и микрососудов с использованием алгоритма обследования больных, включающего проведение фотоплетизмографии и компьютерной видеокапилляроскопии, которые являются неинвазивными, взаимодополняющими, доступными и простыми в использовании методами и могут применяться в условиях амбулаторно-поликлинического звена и стационара.

2. Для оценки поражения сосудистой стенки крупных сосудов следует использовать следующие критерии: сдвиг фаз, индекс жесткости. Оценивать поражение сосудов МЦР рекомендуется на основании следующих параметров: индекс окклюзии, индекс отражения, плотности капиллярной сети в покое и после пробы с венозной окклюзией, коэффициент ремоделирования капиллярной петли (Кво/ао).

3. У больных ССЗ (ИБС, ИБС+ХСН) и СД II типа рекомендуется определить сочетание выявленных структурно — функциональных изменений и тип поражения сосудистого русла.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.Н. Беленков, Е.В Привалова, Ю.А. Данилогорская, A.A. Щендрыгина. Структурные и функциональные изменения микроциркуляторного русла на уровне капилляров, у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность),

которые можно наблюдать в ходе компьютерной видеокапилляроскопии. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2012. - №2. — С. 49-55.

2. Ю.Н .Беленков, Е.В. Привалова, Ю.А. Данилогорская, Е.А. Железных, А.А. Щендрыгина. Ремоделирование сосудистого русла у больных артериальной гипертонией: возможности диагностики и коррекции. // Кардиология. — 2012-№6. - С. -67-72.

3. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Данилогорская Ю.А., Железных Е.А., Щендрыгина А.А. Коррекция поражений сосудистого русла при артериальной гипертонии с акцентом на периндорил. // Российский кардиологический журнал. -2012. -№3. - С.85-88.

4. А.А. Щендрыгина, Е.В Привалова, Ю.А. Данилогорская. Структурные и функциональные изменения сосудистого русла у больных ишемической болезнью сердца, в том числе и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. // Сборник тезисов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени -поиск инноваций». - 2012. - С.112.

5. Е.В. Привалова, А.А. Щендрыгина, Н.А. Павлов, Е.А. Железных, Ю.А. Данилогорская. Связь дисфункции эндотелия со степенью когнитивных нарушений у больных с хронической сердечной недостаточность. // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология». - 2012. - С. 403.

6. Беленков Ю.Н., Привалов Е.В, Щендрыгина А.А. Тендерные различия поражения сосудистого русла у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа // Материалы VII всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - 2013. - С. 6-7.

7. А.А. Shchendrygina, Y.N. Belenkov, E.V. Privalova, Y.A. Danilogorskaya, E.A. Zheleznykh. Capillary rarefaction and endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus. // ESC Congress Abstract. European Heart Journal. - 2012. № 33 - P. 757.

8. A.A. Shchendrygina, Y.N. Belenkov, E.V. Privalova, Y.A. Danilogorskaya, E.A. Zheleznstykh. Disturbance of macrocirculation and microcirculation: relation with risk factors, left ventricular function and duration of disease in patient with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus // Heart Failure Congress Abstract. European Journal of Heart Failure. - 2013.-№15 (Sl).-P. 137.

9. A A. Shchendrygina, EV.Privalova, YN. Belenkov. Microcirculation disorders in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes BMS Early Career Symposium Advances in Microcirculation Abstract. - 2013. - P. 24.

10. AA. Shchendrygina, EV. Privalova. YN. Belenkov. Abnormalities of microcirculation and end-organ damage in patients with coronary artery disease chronic heart failure// BMS Early Career Symposium Abstract. - 2013. - P. 22.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АД

АПФ

ГБ

ДЭ

ИБС

артериальное давление ангиотензинпревращающий фермент гипертоническая болезнь дисфункция эндотелия ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИО индекс окклюзии по амплитуде

ИММ индекс массы миокарда

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

Кво/ао коэффициент ремоделирования капиллярной петли

КДР конечно диастолический размер

КК компьютерная видеокапилляроскопия

ЛЖ левый желудочек

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

МЦР микроциркуляторное русло

ОР отношение рисков

ПКСп плотности капиллярной сети в покое

ПКСрг плотность капиллярной сети после реактивной гиперемии

ПКСво плотность капиллярной сети после венозной окклюзии

ПКВ процент капиллярного восстановления

ППК процент перфузируемых капилляров

РГ реактивная гиперемия

РР разница рисков

СДII сахарный диабет 2 типа

Ск структурные изменения крупных сосудов

См структурные изменения микрососудов

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССО сердечно сосудистые осложнения

СФ сдвиг фаз

ФР ССЗ факторы риска ССЗ

ФК функциональный класс

Фк функциональные изменения крупных сосудов

Фк функциональные изменения микрососудов

ФВ фракция выброса

ФПГ Фотоплетизмография

ХСН хроническая сердечная недостаточность

SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation -оценка коронарного риска

Подписано в печать: 29.10.2013 Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 120 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва,пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90;\толу.ге§!е1.ги