Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика нарушений функций эндотелия и особенности изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика нарушений функций эндотелия и особенности изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
На правах рукописи
ЗЕЛЕНЕВА Наталья Викторовна
г.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
—ччоиаь^
Москва, 2009 г.
003480952
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края» (ректор - д.м.н., профессор Сулейманов С.Ш.)
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Глазун Людмила Олеговна
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Кунцевич Галина Ивановна
д.м.н., профессор Балахонова Татьяна Валентиновна
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
часов на заседа-
Защита состоится г- в -
нии диссертационного совета Д. 208'.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
Автореферат разослан »¿р^-' \У 0^3009 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор
З.С. Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние годы проблема изучения функционального состояния эндотелия привлекает внимание многих исследователей как одна из возможных ключевых причин в развитии заболеваний, прежде всего в патогенезе атеросклероза и его осложнений (Иванова О.В., 1997; Балахонова Т.В., 1998; За-тейщикова A.A., 1998; Затейщиков Т.А., 2000; Рипп Т.М., 2003). Отмечается большой интерес к изучению вазорегулирующей функции эндотелия. Наиболее многочисленны работы по определению функционального состояния эндотелия у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. Кунцевич Г.И. с соавт. (2000) считают, что одним из ранних проявлений изменений свойств артериальной стенки может быть нарушение ее жесткости. Обсуждается вклад дисфункции эндотелия в патогенез развития атеросклероза вследствие хронического воспаления при ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ). Ранние атеросклеро-тические поражения сосудов, в первую очередь коронарных и мозговых артерий, относятся к генезу частых причин преждевременной смерти больных СКВ и РА (Куликов В.П., 2007; Остроумова О.Д., 2005). Развитие инфарктов миокарда при СКВ наблюдается в 10 раз чаще, чем в общей популяции. По данным Masoud El-Magadni и соавт. (2004), число случаев инфаркта миокарда у женщин с СКВ в возрасте 35-44 лет в 52 раза больше, чем у женщин, не страдающих этим заболеванием.
Использование современных эффективных средств базисной терапии РА привело к продлению жизни этих пациентов; на первый план стали выходить проблемы лечения сопутствующих заболеваний, таких как атеросклероз, артериальная гипертония, требуют дальнейшего изучения.
Немногочисленны также публикации, посвященные оценке внутрипо-чечной гемодинамики при СКВ, которая зависит от состояния эндотелия. В последние годы было показано, что значительное влияние на изменение гемодинамики оказывает дисфункция эндотелия (ДЭ) (Дзгоева Ф.У, 2005; Боб-кова И.Н., 2005). Мало изучены изменения параметров кровотока в мозговых артериях у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, но ряд исследований свидетельствуют о дизрегуляции тонуса интракраниальных сосудов, что позволяет предположить нарушение у них сосудистой реактивности (Федюнина Н.Г., 2003).
Лишь в последнее время стали появляться публикации о корреляции между степенью активности процесса и ДЭ. В литературе мало освещено влияние лечения на показатели сосудодвигательной функции эндотелия методом ультразвукового исследования и допплерографии.
Из всего вышесказанного актуальность изучения ДЭ с помощью ультразвука высокого разрешения несомненна.
Цель исследования
Оценка значимости комплексного ультразвукового исследования в определении изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой для улучшения диагностики, прогноза и коррекции лечения больных.
Задачи исследования
1. Изучить вазорегулирующую функцию эндотелия у больных РА и СКВ. Выявить возможную взаимосвязь между степенью нарушения функции эндотелия и степенью активности процесса при РА и СКВ, а также длительностью заболевания.
2. Изучить состояние почечного и мозгового кровотока методом имульсно-волновой и цветовой допплерографии у больных РА и СКВ.
3. Изучить структурные изменения сосудистой стенки общей сонной артерии, определить динамику показателей упруго-эластических свойств сосудистой стенки, в зависимости от степени активности заболевания.
4. Изучить диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных РА и СКВ и оценить взаимосвязь с функциональным состоянием эндотелия.
5. Оценить динамику функционального состояния эндотелия после курса базисной терапии у больных РА и СКВ.
Научная новизна работы
На основе современных методов исследования получены новые сведения о состоянии сосудистого русла у больных РА и СКВ.
1. Определена корреляция между дисфункцией эндотелия и степенью активности процесса у больных РА И СКВ с учетом жесткости артериальной стенки.
2. Определена взаимосвязь между дисфункцией эндотелия показателями почечной, мозговой гемодинамики и диастолической функцией левого желудочка у больных РА и СКВ.
3. Выявлены ультразвуковые и допплерографические признаки выраженности изменения сосудистого русла у больных РА и СКВ.
4. Оценены показатели состояния эндотелия в динамике под влиянием базисного лечения у больных РА и СКВ.
Практическая значимость работы
В работе обоснована эффективность применения комплексного ультразвукового исследования для более точной диагностики состояния сосудистого русла у больных РА и СКВ с целью своевременной коррекции тактики ведения больных, для повышения эффективности проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту по результатам исследования
1. У больных РА и СКВ изменение вазодвигательной функции эндотелия зависит от активности воспаления. Нарушение эндотелийзависимой вазодилата-ции у больных РА и СКВ сопровождается изменением упруго-эластических свойств артериальной стенки.
2. Выявлены достоверные изменения сосудистого русла у больных РА и СКВ, проявляющиеся увеличением систолической пиковой скорости кровотока в СМА, изменением индекса резистентности СМА, повышением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в основной почечной артерии. Изменения сосудистого русла у больных РА, СКВ и нарушение функционального состояния эндотелия взаимосвязаны.
3. Ультразвуковая диагностика состояния сосудистого русла у больных РА и СКВ обеспечивает контроль эффективности проводимого лечения.
Апробация работы
Результаты работы были обсуждены на совместном заседании кафедры лучевой и функциональной диагностики, кафедры внутренних болезней ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края 05.06.2009 г.
Материалы диссертации изложены и обсуждены: в докладе «Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом» на конференции «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» V международного конгресса (г. Хабаровск, 26.09.2006 г.); в докладе «Дисфункция эндотелия у больных ревматоидным артритом, ее роль в нарушении состояния сосудистого русла» на II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 12.06.2008 г.).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ревматологического отделения, диагностического центра краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска. Результаты работы внедрены в учебный и научно-исследовательский процессы кафедры лучевой и функциональной диагностики, кафедры внутренних болезней ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.
Автор выражает глубокую благодарность заведующей ревматологическим отделением ККБ № 1 г. Хабаровска, к.м.н. Оттевой Э.Н., а также всем сотрудникам отделения, участвовавшим в данном исследовании.
Публикации по работе
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов и практических рекомендаций.
Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 26 рисунков. Список литературы включает 95 источников отечественной и 82 источника зарубежной литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 76 человек с РА и 30 пациентов с СКВ, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» г. Хабаровска за период 2004-2008 гг.
Диагноз РА и СКВ устанавливали в соответствии с диагностическими критериями Американской Ревматологической Ассоциации (1987,1998 гг.).
Критериями исключения были больные с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, нарушением мозгового кровообращения, выраженной артериальной гипертонией III степени.
Изученная группа больных РА характеризовалась преобладанием женщин 71 (95 %). Длительность заболевания РА составила от 1 до 180 месяцев, в среднем 5,0 ± 0,77 года. У 12 пациентов имел место ранний РА (16,2%), т.е. длительность болезни - менее 6 месяцев. Возраст пациентов был от 16 до 64 лет (47,03 ± 1,68 года).
Таблица 1
Клинико-рентгенологическая характеристика больных РА
Больные
Критерии Абсолютное %
число 100
п=76
Длительность заболевания менее 5 лет 48 63,2
от 5 до 10 лет 16 21,1
10 лет и более 12 15,7
Степень активности I 0 0,0
П 29 38,7
III 47 61,3
Рентгенологическая стадия I 10 13,5
II 33 44,5
III 27 36,7
IV 4 5,3
Функциональная недостаточность I 18 23,6
II 51 67,1
III 7 9,2
Серопринадлежность РФ(+) 35 47,2
РФ(-) 39 52,8
Для оценки активности РА был использован международный индекс активности воспаления DAS 28 (Disease activity score). Индекс DAS 28 PA соответствовал высокой степени активности 6,508 ± 0,166. Заболевание протекало по типу полиартрита. У 65 больных РА (85%) были выявлены внесуставные проявления.
Уровень общего холестерина крови больных РА не различался с группой контроля (5,2 ± 0,1 ммоль/л). Регистрировалось повышение СОЭ у больных РА до 36,2 ± 5,1 ммоль/л. Уровень гемоглобина достоверно не различался с группой контроля.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных СКВ
Больиые
Клинические диагностические симптомы Абсолютное %
число
п=30 100
Возраст, годы менее 30 10 33,3
30-40 12 40,0
более 40 8 26,7
Степень активности I 4 13,3
П 8 26,6
Ш 15 50,0
медикаментозно-
индуцированная ремиссия 3 10,0
Течение хроническое 18 60,0
подострое 9 30,0
острое 3 10,0
Поражение сердца 11 37,2
Головные боли 8 27,6
Артериальная гипертензия 10 34,4
Лихорадка 8 27,6
Лимфоаденопатия 9 31,1
Поражение кожи, эритема на лице
по типу «бабочки» 15 51,7
Синдром Рейно 9 31,1
Аллопеция 3 10,0
Артрит 17 58,6
Поражение серозных оболочек 7 24,1
Поражение почек 20 62,0
Пульмонит 6 20,6
Критериями включения в исследование были все пациенты с достоверным диагнозом СКВ, острого, подострого и хронического течения. Возраст пациентов СКВ был от 18 до 69 лет (средний возраст 34,9 ± 4,6 года).
Подавляющее большинство обследовано женщин 28 (93,3%). Для оценки активности СКВ был использован международный индекс воспаления SLEDAI (Disease activity index). Индекс SLEDAI в группе больных в среднем составил 17,3 ±1,3 (от 36 до 4).
Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев, сопоставимых с группой больных по возрасту и полу, без ревматических заболеваний. Возраст их от 18 до 62 лет, средний возраст 44,3 ±2,12 года, 28 женщин (92,9%) и 2 мужчин (7,1%). Это были лица с нормальным артериальным давлением (112,2 ± 1,7 и 70 ± 1,3 мм рт.ст.), без отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям и без гиперхолестеринемии.
Методы исследования
Гематологические и биохимические исследования крови проводились унифицированным методом в биохимической лаборатории краевой клинической больницы № 1.
Комплексное ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковом сканере ACUSON Sequoia фирмы Siemens с использованием конвексного, секторного и линейного мультичастотных датчиков, работающих в диапазоне 2,04,0 МГц, 2,0-6,0 МГЦ, 7,5-10 МГЦ соответственно.
Функциональное состояние эндотелия оценивалось с помощью ультразвука высокого разрешения по методике D. Celermajer и соавт. (1992 г.). Использовалась проба с реактивной гиперемией, вызывающая зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий. Правая плечевая артерия лоцирова-лась выше локтевого сгиба 5-10 см в продольном сечении. В месте наилучшей визуализации в исходном состоянии измеряли диастолический диаметр ПА. Для проведения пробы манжетку сфигмоманометра накладывали на плечо проксимапьнее места локации ПА и в течение 5 минут создавали давление, на 50 мм рт.ст. превышающее систолическое АД. Сразу после декомпрессии на 15 секунде и на 1, 2, 3 и 5 минутах измеряли пиковую систолическую скорость (Vs), усредненную по времени максимальную скорость (ТАМХ) и по формуле рассчитывали объемную скорость кровотока (Vvol). Проводили коррекцию угла между направлением ультразвукового луча и потоком крови в исследуемом сосуде. Реакцию ПА на усиление кровотока после реактивной гиперемии рассчитывали как разницу диаметра на 60 сек. к исходному, выраженную в процентах (ЭЗВД %). Выявленные пациенты с ДЭ, в зависимости от показателей манжеточной пробы, были распределены на 4 группы. Прирост диаметра ПА в ответ на манжеточную пробу 9-7,5% относится к легкой степени ДЭ (I), от 7,5 до 3,0 % к средней тяжести ДЭ (П), 2,0-3,0 % - Ш степени тяжести и вазоспазм к IV степени тяжести. III и IV степени расценивались как тяжелая степень нарушения функции эндотелия.
Для стандартизации результатов пробы ЭЗВД вычисляли коэффициент чувствительности эндотелия к напряжению сдвига (К). Расчет чувствительности ПА к напряжению сдвига вычисляли по формуле, модифицированной Ивановой О.В. с соавт. (1998):
К = (AD/Do) / (Дт/то)
Проводили ультразвуковое исследование правой и левой общих сонных артерий, измеряли толщину комплекса интима-медиа (ТИМ). Для оценки жесткости ОСА измеряли колебания просвета артерии за сердечный цикл в М-режиме. Рассчитывали коэффициенты эластичности (СС) и растяжимости (DC), эластический модуль Петерсона (Ер), модуль Юнга (Е), деформацию, которую испытывает стенка артерии за сердечный цикл (CS).
Всем больным выполняли стандартную эхокардиографию с определением показателей, оценивающих диастолическую функцию ЛЖ: максимальную скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ - Ve м/с пика Е и максимальную скорость наполнения в предсердную систолу - Va, м/с. пика А трансмитрального кровотока, время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT м/с, время изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ - IVRT м/с, расчет индекса Ve/Va. Рассчитывали массу миокарда ЛЖ, используя формулу Тейхольца в М-режиме.
Оценивали почечный кровоток в режиме цветового и импульсно-волнового допплеровского картирования. Проводили измерение пиковой систолической (Vs), конечной диастолической (Vd) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ), индекс резистентности (Ri) в основной почечной артерии и на междолевом уровне.
Локация средней мозговой артерии осуществлялась секторальным фазированным датчиком 2-5 МГц через темпоральное окно. Измеряли показатели кровотока на уровне сегмента М 1.
Методы статистической обработки
Статистическую обработку выполняли методами параметрической (t-критерий Стъюдента) и непараметрической статистики (критерий Ман-на-Уитни) с помощью пакета статистических программ STAT1STIKA (v. 6,0 Statsoft), «Биостатистика», для сравнения относительных показателей использовался метод проверки гипотез (критерий х2). Все данные представлены в виде М ± т. Силу и направление связи между разнородными величинами оценивали с помощью коэффициента корреляции (г). Использовался метод расчета линейной корреляции, в том числе с поправкой Спирмена. За достоверное различие принимали различие значений 95% при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При измерении толщины комплекса интима-медиа в ПА группе больных нами рассчитан показатель в среднем 0,40 ± 0,04 мм (от 0,30 и до 0,58 мм), что не различалось с данным показателем в группе здоровых лиц. В большинстве случаев (85%) отмечалось неравномерное повышение эхогенности комплекса интима-медиа, неровный внутренний контур. У всех больных сохранялась четкая дифференциация комплекса на слои, пристеночных наложений, атероскле-ротаческих бляшек, в просвете ПА не было выявлено. Нами была отмечена положительная корреляционная связь исходного диаметра ПА с систолическим АД у больных РА с (г = 0,719, р < 0,01), с диастолическим АД (г = 0,997, р < 0,01) у больных СКВ. Известно, что степень расширения артерии зависит от ее исходного диаметра: чем больше сечение, тем меньше ответ на стимул (Терегулов Ю.Г., 2004). В ответ на гиперемическую пробу у обследуемых происходило статистически значимое расширение просвета ПА с 15-й секунды после снятия пережатия артерии, максимально к 60-й секунде наблюдения. Максимальное увеличение скорости кровотока у обследуемых наблюдалось сразу после снятия окклюзии (для больных РА и здоровых лиц р < 0,05, для больных СКВ р < 0,001). Нами было выявлено, что время восстановления объемного кровотока в группе контроля было продолжительнее в сравнении с группой больных. В группе больных к 5-й минуте наблюдения после снятия окклюзии регистрировалась объемная скорость кровотока ниже исходного уровня в среднем на 22,2% (достоверные изменения у больных СКВ), у здоровых лиц этот показатель регистрировался не ниже исходного уровня, что может свидетельствовать о нарушении сосудистой реактивности.
Дисфункция эндотелия у больных РА. У больных РА отмечался в покое больший диаметр ПА (0,329 ± 0,005 см) по сравнению с контрольной группой (0,311 ± 0,05 см, р < 0,05), что соответствует данным других исследователей (Хусаинова Д.К., 2005). Прирост диаметра ПА было ниже на 15 (7,7 ± 1,3 %) и на 60 секундах (9,1 ± 0,57 %) после снятия окклюзии в сравнении с контрольной группой, разница показателя в группах была статистически значима (в контроле 13,6 ± 3,8 % и 15,3 ± 0,7 %, р < 0,05). У 45 (59,2%) больных РА выявлено расширение диаметра ПА менее чем на 10%. У больных РА в нашем исследовании преобладала легкая и средняя тяжесть ДЭ (всего 45,3%). У 9 (12%) больных была определена тяжелая степень ДЭ. По мере увеличения длительности заболевания уменьшалась доля больных с приростом диаметра ПА более 10%. В группе больных РА длительностью 10 лет и более только у 2 (16,6%) пациентов прирост диаметра ПА был больше 10% барьера, что оказалось в 3 раза меньше сравнении с группой РА длительностью до 5 лет (54,1%), разница между группами была статистически значимая (р < 0,05). У пациентов с продолжительностью заболевания до 6 месяцев относительный показатель прироста ПА составил 11,1 ± 1,9 %, разница показателя в сравнении с контролем была статистически значимой (р < 0,05). Это позволяет предположить, что снижение вазо-двигательной функции эндотелия может развиваться и в дебюте заболевания.
Количество пациентов с ЭЗВД < 10% в группе Ш ст. активности было больше - 65,2%, в сравнении с группой РА П ст. активности - 51,7%, но различия в группах не были достоверными. Однако корреляционный анализ выявил обратную зависимость между приростом диаметра ПА при ЭЗВД и индексом воспаления БАБ 28 (г = -0,789, р < 0,05). Также индекс БАБ 28 был отрицательно взаимосвязан с ТАМХ ПА после снятия окклюзии на протяжении всей пробы и с приростом ТАМХ % (г = —0,678, р < 0,05). Можно предположить, что активность воспаления РА влияет на реологические свойства крови, замедляет скорость кровотока.
В соответствии с данными морфологических исследований определяется изменение сосудистой стенки при РА. По данным авторов (Арутюнян с соавт., 2007; Кароли Н.А. с соавт., 2007) воспалительный процесс приводит к ремоде-лированию сосудистой стенки в виде увеличения ее толщины, снижения эластичности и повышению жесткости. В данном исследовании мы оценивали жесткость сосудистой стенки ОСА. Наиболее информативными для оценки упруго-эластических свойств сосудистой стенки в нашей работе оказались показатель коэффициента растяжимости (ОС) и показатель деформации стенки артерии за сердечный цикл (С8). Показатель СБ в группе РА в целом (7,9 ± 0,8 %) был снижен в сравнении с контролем (12,4 ± 2,02 %, р < 0,05). Как мы и ожидали, минимальные значения показателей БС (4,7 ± 0,3 мм рт. ст. 'хЮ"3, р < 0,01) и СБ (6,5 ± 0,8 %) были получены в группе РА Ш степени активности, достоверное снижение в сравнении с контролем (ОС 6,1± 0,5 мм рт.ст. 'хЮ"3, р < 0,05), подтверждая мнение о влиянии активности воспаления на формирование жесткости сосудистой стенки.
Дисфункция эндотелия у больных системной красной волчанкой.
Было выявлено, что уровень АД оказывает влияние на показатели потокоза-висимой вазодилатации, чем выше АД, тем меньше прирост пиковой систолической скорости кровотока во время пробы. Была найдена отрицательная корреляция между уровнем АД и исходным ТАМХ в ПА (г = -0,990; г = -0,984; р < 0,01), между Ув ПА сразу после снятия окклюзии с АД систолическим (г = 0,881; р < 0,05). Ряд авторов относят повышение АД у больных СКВ к фактору риска прогрессирования атеросклероза.
У больных СКВ разница прироста диаметра ПА в сравнении с группой контроля значительна, составила 6,36 ± 1,01 % (р < 0,05). У 77,4% больных СКВ регистрировалась ЭЗВД < 10%. У больных СКВ чаще наблюдался вазоспастический вариант ответа ПА на стимул (12,9%), чем у больных РА. Для больных СКВ с тяжелой степенью ДЭ (25,8%) было характерно длительное течение заболевания -от 8 до 10 лет, хронический характер течения заболевания, у 75% больных отмечалось поражение почек. Относительный показатель прироста ТАМХ во время пробы был снижен в группе больных старше 40 лет в сравнении с группой СКВ в целом (42,6 ± 123 и 111,7 ± 16,6, р < 0,05).
Нами отмечены низкие показатели ЭЗВД при острой (4,2 ± 2,5 %) и хронической форме заболевания (5,2 ± 1,2 %), в сравнении с подострой (9,4 ± 1,1 %),
изменения между группами не были достоверными. Показатели прироста скорости кровотока были максимальными с подострой формой в сравнении с хронической и острой формой заболевания. Средний возраст больных СКВ с подострой (27,1 ± 1,8 года) и острой формой (24,4 ±1,3 года) достоверно различался с возрастом больных хронической формой (40,2 ± 2,8 %, р < 0,05). Нужно отметить, что в группе с хроническим течением длительность заболевания была достоверно больше, чем с подострым (32 ± 11,2 мес.) и составила в среднем 120,7 ± 25,8 мес. Можно предположить, что и при СКВ длительность заболевания негативно влияет на функцию эндотелия. Вероятно, при остром течении СКВ значительное нарушение функции эндотелия происходит вне зависимости от возраста пациента и длительности заболевания. Корреляционный анализ выявил отрицательную связь средней силы индекса активности воспаления БЫЮА! и прироста диаметра ПА на 60-й секунде (г = -0,518, р < 0,01), что отображает негативное влияние активности воспаления СКВ на сосудодвигательную функцию эндотелия.
У больных СКВ отмечалось уменьшение пульсового диаметра ОСА в сравнении с контролем (0,41 ± 0,05 мм и 0,65 ± 0,05 мм, р < 0,05), снижение показателя деформации стенки ОСА за сердечный цикл (8,2 ± 1,9 % и 12,4 ± 2,02 %, р < 0,05). Таким образом, снижение потокозависимой дилатации ПА у больных СКВ происходило на фоне снижения эластичности сосудистой стенки.
Влияние ДЭ на состояние сосудистого русла у больных РА и СКВ.
Показатель ТИМ ОСА у больных РА в среднем составил 0,83 ± 0,03 мм, был увеличен в сравнении с контролем (0,66 ± 0,03 мм, р < 0,05), причем толщина комплекса интима-медиа увеличивалась по мере длительности заболевания (рис. 1).
9,1± 0,5
РАдо5лет РАот5до 10 РАболееЮ лет ИТ
10
5,7+0,7
группа РА в РА и АТБ в целом ОСА
•4-ТИИ0СА
| прирост диаметра ПА
Рис. 1. ТИМ ОСА в зависимости Рис. 2. Прирост диаметра ПА от длительности РА, * р < 0,05 в группе РА с АТБ в ОСА
При анализе показателя ТИМ ОСА в зависимости от степени активности РА изменений выявлено не было.
У 20 (27%) больных РА (средний возраст 58,2 ± 5,2 года) были выявлены атеросклеротические бляшки, мелкие пристеночные кальцинированные включения в бифуркации ОСА.
В группе контроля бляшки в каротидном бассейне не лоцировались. Нужно отметить достоверное увеличение АД в группе РА с атероматозным поражением ОСА (128 ± 2,2 на 76 ± 1,3 мм рт.ст.) в сравнении с РА в целом (115,4 ± 2,1 на 71,2 ± 1,1 мм рт.ст, р < 0,05) и контрольной группой. У большинства больных РА с АТБ 12 (60%) наблюдалась III степень активности заболевания, длительность заболевания составила в среднем около 5 лет (63,1 ± 11,2 мес.). Прирост диаметра ПА ниже у больных РА с увеличением ТИМ и признаками атероматозного поражения ОСА, чем в группе РА в целом (рис. 2). Таким образом, становится очевидным вклад ДЭ в иммуновоспапительные механизмы, лежащие в основе развития патогенеза, как РА, так и атеросклероза.
По данным литературы, поражение центральной нервной системы наблюдается практически у всех больных СКВ (Акимов Г.А., 1997; Иванова М.М., 1991), что является неблагоприятным признаком болезни. В нашей работе изменения мозгового кровотока у больных СКВ были более выражены, чем в группе РА (табл. 3).
Таблица 3
Параметры кровотока в средней мозговой артерии у больных РА и СКВ
Группы Уя м/с ТАМХ м/с Ш
правая левая правая левая правая левая
РА п=43 1,18±0,03л 1,23±0,03*Л 0,76 ±0,02 0,80±0,03 0,56±0,01 0,54±0,01
СКВ п=23 1,31±0,06* 1,46±0,1* 0,86 ±0,04 0,96±0,07* 0,53±0,01 0,50±0,01*
контроль п=30 1,12±0,02 1,08±0,02 0,79 ±0,02 0,75± 0,02 0,53±0,01 0,55 ±0,01
Примечание: * - достоверность различий с группой контроля р < 0,05; л - достоверность различий между группами СКВ и РА, р < 0,05
У больных СКВ выявлено достоверное повышение пиковой систолической скорости кровотока в СМА по сравнению с контролем. У 30,4% больных была выявлена межполушарная асимметрия кровотока (от 15,5 до 73,6 %), в среднем 41,2 ± 3,3 %. В группе здоровых показатель асимметрии кровотока 10,1 ± 1,2 %. Аналогичные изменения мозгового кровотока были получены у больных СКВ Федюниной Н.Г. Куликовым В.П. (2003), авторы считают, что это может свидетельствовать об изменении сосудистой реактивности. Было отмечено, что у больных СКВ с почечной патологией (1,4 ± 0,07 м/с и 1,61 ± 0,12 м/с) более высокие значения пиковой систолической скорости кровотока в СМА в сравнении с СКВ без патологии почек (1,05 ± 0,05 м/с и 0,98 ± 0,1, р<0,01). Вероятно, это можно связать с более
выраженной ДЭ в группе больных с почечной патологией, дисбалансом между прессорными и депрессорными гормональными системами в пользу выработки вазоконстрикторных агентов, вследствие перестройки работы почек.
У больных РА индекс резистентности СМА не различался с группой контроля, однако было выявлено повышение индекса в группе РА длительностью заболевания более 10 лет справа до 0,60 ± 0,01 и слева до 0,57 ± 0,01 (р < 0,05). Для уточнения состояния эндотелия на мозговой кровоток нами был проведен корреляционный анализ (табл. 4).
Таблица 4
Взаимосвязь показателей кровотока в СМА и эндотелийзависимой вазодилатацией, массой миокарда ЛЖ и индексом воспаления у больных РА
Заболеванш Кровоток в СМА Масса миокарда ЛЖ ОАЭ 28 РА эзвд% УвПА 3 мин.
РА ТАМХ правая г = -0,420 р < 0,05 г = -0,378 р < 0,05 г =0,378 р < 0,05 г = 0,228 р > 0,05
ТАМХ левая г=-0,434 р < 0,05 г = -0,429 р < 0,01 г =0,392 р < 0,05 г = 0,154 р > 0,05
Ш правая г =0,499 р < 0,01 г =0,634 р > 0,05 г = -0,571 р < 0,001 г = -0,058 р > 0,05
Ш левая г =0,058 р > 0,05 г =0,046 р > 0,05 г = -0,314 р < 0,05 г = -0,096 р > 0,05
Положительная взаимосвязь прироста диаметра ПА и ТАМХ СМА, отрицательная с индексом резистентности у больных РА, свидетельствует о влиянии нарушения функционального состояния эндотелия на мозговой кровоток. Повышение в группах больных времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ОТ), максимальной скорости наполнения в предсердную систолу (Уа), ГУЯТ позволили сделать вывод об изменении диастолической функции ЛЖ (табл. 5).
Таблица 5
Показатели диастоличекой функции, массы миокарда левого желудочка
у больных РА и СКВ
Группы масса ЛЖ, г ОТ, мс 1У11Т, мс Уа, м/с Уе/Уа ЛП, см
РА 230,3 ± 9,5* 291,3 ±8,2* 80,2 ±2,0 0,67 ±0,02* 1,3 ±0,06 3,3 ±0,04
СКВ 212,1 ±8,3* 234,7 ±10,9 83,05 ±2,4* 0,68 ±0,04* 1,5 ±0,11 3,1 ±0,04
Контроль 176,2 ±2,9 195,6 ±4,1 74,8 ±1,9 0,54 ± 0,01 1,4 ± 0,05 3,2 ± 0,04
Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой р< 0,0
У больных РА и СКВ определялась взаимосвязь менеду диастолической функцией ЛЖ и показателями пробы потокозависимой вазодилатации (табл. 6). Тем самым можно предположить наличие связи между дисфункцией эндотелия и снижением эластичности миокарда ЛЖ. По данным ряда авторов, гипертрофия миокарда ЛЖ у больных с артериальной гипертензией происходит за счет перегрузки давлением камер сердца, на фоне повышения общего периферического сосудистого сопротивления, нарушения состояния эндотелия (Серебренников Р.В., 2007). Можно предположить, что те же механизмы ре-моделирования миокарда ЛЖ присутствуют у больных РА и СКВ.
Таблица 6
Взаимосвязь показателей функции эндотелия и диастолической функции, массы миокарда левого желудочка у больных РА и СКВ
ЭЗВД, % Уя, % ТАМХПА ТАМХПА ТАМХ ПА
15 сек. 2 мин. 3 мин.
масса ЛЖ г = -0,694 г = -0,392 г = -0,024 г =-0,302 г =0,085
РА р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
ЛП г = -0,674 г = -0,685 г = -0,265 т=-0,699 г = -0,704
РА р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05
УеЛ'а г = 0,687 г= 0,512 г =0,041 г = 0,483 г= 0,170
РА р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
Уа г = -0,764 г = -0,698 г = —0,176 г = -0,437 г = -0,463
РА р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
Уе/Уа г =0,227 г = 0,986 г =0,500 г =0,632 г =0,061
СКВ р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
масса ЛЖ г = -0,396 г = 0,395 г = -0,761 г =0,787 г = -0,055
СКВ р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05
Значительный объем всей эндотелиальной выстилки сосудов организма локализуется в почках. Учитывая роль сосудистых изменений в патогенезе заболеваний, и для оценки влияния дисфункции эндотелия на почечный кровоток мы проанализировали динамику изменения параметров кровотока у больных СКВ и РА. Между больными СКВ и РА отмечены различные изменения почечной гемодинамики (табл. 7).
У больных РА выявлено снижение скорости кровотока на паренхиматозном уровне, в междолевых артериях. Нами проведен корреляционный анализ для уточнения влияния ДЭ на почечный кровоток.
Таблица 7
Скоростные показатели почечного кровотока у больных РА и СКВ
Показатель Почечные артерии Уровни почечного кровотока РА СКВ Контроль
ТАМХ м/с правая левая правая левая основная междолевая 0,40 ±0,01 0,38 ± 0,01 0,17 ± 0,005* 0,17 ± 0,005* 0,50 ±0,02* 0,41 ±0,02 0,20 ±0,01 0,20 ±0,01 0,38 ±0,02 0,39 ±0,01 0,20 ±0,005 0,19 ±0,005
Vs м/с правая левая правая левая основная междолевая 0,73 ± 0,02 0,71 ±0,02 0,28 ±0,01* 0,29 ±0,01* 0,86 ±0,04* 0,77 ±0,03* 0,28 ±0,02 0,32 ±0,02 0,67 ± 0,02 0,65 ±0,02 0,36 ±0,01 0,35 ± 0,01
Vd м/с правая левая правая левая основная междолевая 0,26 ±0,01 0,25 ±0,01 0,11 ±0,003* 0,11 ±0,003* 0,32 ±0,01* 0,29 ±0,01* 0,15 ±0,01 0,14 ±0,01 0,25 ±0,005 0,26 ± 0,005 0,14 ±0,005 0,13 ±0,005
Примечание: * - достоверность различий с группой контроля р < 0,001
У больных РА выявлена прямая сильная связь ТАМХ в основных почечных артериях с относительным показателем прироста ТАМХ % ПА во время пробы (г = 0,820, р < 0,01) и с Vs % (г = 0,714, р < 0,05). У больных Ш степени активности была выявлена прямая сильная связь ТАМХ основной почечной артерии с ЭЗВД % (г = 0,882, р < 0,05), и в то же время сильная отрицательная связь с ТИМ ОСА (г = -0,836, р < 0,05). Вероятно, это свидетельствует о более выраженном влиянии на почечный кровоток ДЭ у данной группы больных. Статистически значимое повышение индекса Шва. renalis было зарегистрировано в группе больных РА в сравнении со здоровыми лицами (0,64 ±0,01 и 0,65 ± 0,01; 0,61 ± 0,01 и 0,60 ± 0,01 соответственно, р < 0,05). Динамики изменения Ri в а. renalis у больных РА в зависимости от активности воспаления не было выявлено, более выраженное повышение индекса регистрировалось в группе длительностью заболевания более 10 лет (0,67 ± 0,02 и 0,68 ± 0,02, р < 0,05 в сравнении с контролем). Была отмечена прямая связь индекса резистентности в а. renalis с АД систолическим (г = 0,671, р < 0,05), с толщиной МЖП (г = 0,718, р < 0,05), в свою очередь прирост диаметра ПА имел обратную сильную связь с МЖП и уровнем систолического АД.
У больных СКВ происходило статистически значимое повышение систолической и диастолической скорости кровотока в основной почечной артерии в сравнении с контролем. В группе больных с поражением почек отмечалось статистически значимое (р < 0,01) значительное снижение ЭЗВД до 4,8 ± 0,24 %, в сравнении с больными СКВ без изменения почек в анамнезе (8,4 ± 0,87 %). Можно предположить, что повышение индекса резистентности у больных происходило вследствие развития хронического воспаления и продукции вазокон-
стикторных гормонов. Нужно отметить, что у больных СКВ без почечной патологии индекс резистентности сопоставим с таковым в группе контроля, а с почечной патологией выше 0,64 и 0,65 (р < 0,05).
Был проведен анализ показателей ЭЗВД до и после курса лечения базисной терапии (табл. 8). После проведенной комплексной терапии у больных РА отмечалось достоверное снижение активности процесса РА, индекс активности воспаления DAS 28 достоверно снижался с 6,508 ± 0,166 до 2,8 ± 0,198 (р<0,05), улучшение качества жизни по шкале ВАШ, при поступлении ВАШ составлял 79,6 ±1,1, при выписке 44,2 ±2,1 (р < 0,05), отмечалось уменьшение системных проявлений. У больных СКВ выбор метода лечения зависел от поражения жизненно важных органов, активности и характера течения заболевания.
Таблица 8
Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилатации до и после курса базисной терапии больных РА и СКВ
Показатель до лечения после лечения
РА СКВ РА СКВ
п=32 п=30 п=32 п=30
Vvol на 15сек. 184,9 ±0,14 205,8 ±0,14 242,3 ± 0,12** 224,5 ±0,11**
мл/мин
ЭЗВД ПА % 9,8 ±0,77 6,4 ± 1,01 12,3 ± 0,8* 12,5 ±1,4*
ТАМХ% 72,7 ±11,2 121,7 ±17,5 86,5 ± 12,2 145,3 ±26,2
Vs % 21,9 ±5,0 38,6 ±7,6 38,3 ±4,8* 40,8 ± 9,5
К 0,134 ± 0,04 -0,733 ±0,281 0,247 ±0,03* 0,221 ±0,04**
Примечание: * - достоверность различий между группами РА и СКВ до лечения и после, р < 0,05; * * — достоверность различий между группами, р <0,01
При успешной цитостатической терапии отмечалось улучшение параметров почечной гемодинамики, снижалась систолическая скорость кровотока в основной почечной артерии (0,67 ± 0,03, р < 0,01; 0,69 ± 0,04 м/с), снижался индекс & (0,58 ± 0,01, р < 0,01; 0,61 ± 0,01, р < 0,05).
После курса базисной терапии у больных РА и СКВ происходило увеличение прироста диаметра ПА, объемной скорости кровотока в ПА сразу после снятия окклюзии, показателя чувствительности ПА к напряжению сдвига (К). У больных СКВ до лечения показатель К имел отрицательное значение за счет ва-зоспазма ПА в ответ на стимул, после курса интенсивной терапии показатель К имел положительное значение за счет регрессии вазоспастических реакций ПА.
выводы
1. У 59,2% больных РА и 77,4% больных СКВ выявлено снижение вазорегули-рующей функции эндотелия на фоне изменения упруго-эластических свойств артериальной стенки, что подтверждается статистически значимым снижением показателя деформации стенки артерии за сердечный цикл (у больных РА в 2 раза, у больных СКВ в 1,5 раза), а также коэффициента растяжимости. Активность воспаления способствует формированию жесткости сосудистой стенки, у больных PA III степени активности отмечалось более выраженное снижение коэффициента растяжимости.
2. Функциональное состояние эндотелия у больных РА и СКВ зависит от активности воспаления. У больных РА отмечалась корреляция ЭЗВД с индексом воспаления DAS 28 (г = -0,79, р < 0,05), у больных СКВ с индексом воспалительной активности SLEDAI (г = -0,52, р < 0,01). Длительность заболевания оказывает негативное влияние на функциональное состояние эндотелия, у больных РА длительностью 10 лет и более регистрировалось достоверно меньше больных с нормальным приростом диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию в сравнении с группой длительностью заболевания до 5 лет (16,6% и 54,1% соответственно). У больных СКВ при острой форме заболевания значительное нарушение функции эндотелия может происходить вне зависимости от возраста пациента и длительности заболевания.
3. Длительное течение РА сопровождается повышением сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, которое отражается в повышении индекса резистентности. Выявлена корреляционная связь показателей кровотока в мозговой артерии и функционального состояния эндотелия. У больных СКВ изменение мозгового кровотока характеризовалось увеличением пиковой систолической скорости кровотока в СМ А в сравнении с контролем. У 30,4% больных СКВ была определена межполушарная асимметрия кровотока. Выявлены достоверные различия показателей кровотока в средней мозговой артерии у больных СКВ в зависимости от вовлечения почек.
4. У больных РА выявлено снижение показателей почечного кровотока на междолевом уровне. Корреляция клинико-лабораторных данных и показателей потокозависимой вазодилатации указывает на то, что у больных РА Ш степени активности влияние дисфункции эндотелия на почечный кровоток более выражено. У больных РА выявлена корреляционная зависимость между ТАМХ в а. renalis и показателями прироста скорости кровотока во время гиперемической пробы (г = 0,82, р < 0,01; г = 0,71, р < 0,05). У больных СКВ изменение кровотока происходит преимущественно на уровне основной почечной артерии. Вовлечение почек приводит к значительному снижению ва-зодвигательной функции эндотелия.
5. У больных РА выявлены признаки раннего развития атеросклероза, характеризующиеся утолщением комплекса интима-медиа ОСА и более частым нахождением атеросклеротических бляшек в бифуркации ОСА в сравнении с
контролем. Выявлена корреляционная взаимосвязь ТИМ ОСА с показателями ЭЗВД (Vs % г = -0,67, р < 0,05; ТАМХ % г = -0,91, р < 0,05), с почечным кровотоком (ТАМХ а. renalis г = -0,89, р < 0,05) и диастолической функцией ЛЖ (индекс Ve/Va г = -0,70, р < 0,05).
6. После курса базисной терапии в группах больных происходит достоверное улучшение вазодвигательной функции эндотелия на фоне положительной динамики клинических и лабораторных данных (прирост диаметра ПА у больных РА после лечения составил 12,3 ± 0,8 %, у больных СКВ 12,5 ±1,4 %). Методы ультразвуковой диагностики изменений сосудистого русла у больных РА и СКВ могут использоваться как мониторинг эффективности проводимого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным РА и СКВ для оценки тяжести поражения сосудистого русла обосновано включать в комплексное исследование определение реактивности ПА с помощью ультразвукового метода исследования для уточнения выраженности эндотелиальной дисфункции.
2. Для больных РА целесообразно проводить исследование каротидного бассейна с измерением ТИМ ОСА и показателей жесткости сосудистой стенки для более раннего выявления признаков атеросклероза. Для более ранней диагностики ухудшения почечного кровотока у больных РА необходимо проведение допплерографического исследования почечных сосудов с определением индекса резистентности в основной почечной артерии и скоростных показателей на междолевом уровне.
3. С целью более точной диагностики поражения ЦНС у больных СКВ в план обследования следует включать допплерографию интракраниаль-ных сосудов, определение скорости кровотока, индекса резистентности средней мозговой артерии. В связи с частым поражением почек у больных СКВ, влиянием поражения почек на течение, прогноз и эффективность терапии необходимо проводить контроль допплерографических показателей основной почечной артерии.
4. Положительная динамика показателей функционального состояния эндотелия после курса интенсивной терапии на фоне улучшения клинико-лабораторных данных позволяет рекомендовать пробу потокозависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения для мониторинга эффективности лечения больных РА и СКВ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н. Функциональное состояние эндотелия у больных ревматоидным артритом. // Доказательная медицина -основа современного здравоохранения. Материалы V Международ, конгресса, г. Хабаровск, 2006. - Часть 1. - С. 122-125.
2. Григорьева Е.В., Оттева Э.Н., Зеленева Н.В., Кочерова Т.Ю., Худина Н.Л. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным полиартритом. // Здравоохранение Дальнего Востока, 2006. - № 5(25). - С. 80-82.
3. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н., Григорьева Е.В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига для оценки ва-зодилатирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом до и после комплексной базисной терапии. // Материалы конференции, посвященной 90-летию профессора С.И. Сергеева. - Здравоохранение Дальнего Востока, 2007. - № 4(30). - С. 67.
4. Зеленева Н.В., Оттева Э.Н., Глазун Л.О., Григорьева Е.В. Определение эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с системной красной волчанкой. // Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября. - Москва, 2007. - С. 86.
5. Зеленева Н.В., Оттева Э.Н., Глазун Л.О., Григорьева Е.В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига для определения вазодилатирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом с помощью ультразвука высокого разрешения. // Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября - Москва, 2007. - С. 86-87.
6. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н., Григорьева Е.В. Зависимость дисфункции эндотелия у больных ревматоидным артритом от длительности заболевания. // Материалы П Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии. - Москва, 26-29 мая 2008. -С. 102.
7. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н. Дисфункция эндотелия у больных ревматоидным артритом, ее роль в нарушении состояния сосудистого русла. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. — № 3, Сборник тезисов П Дальневосточного съезда специалистов ультразвуковой диагностики. - С. 105.
8. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н. Особенности изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом, взаимосвязь изменений с функциональным состоянием эндотелия. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 2. - С. 102-111.
9. Зеленева Н.В., Глазун Л.О., Оттева Э.Н, Попова Т.В. Эндотелиальная дисфункция у больных системной красной волчанкой и взаимосвязь с почечным кровотоком. // Дальневосточный медицинский журнал, 2009. -№3.-С. 6-9.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РА ревматоидный артрит
СКВ системная красная волчанка
ДЭ дисфункция эндотелия
ЭЗВД эндотелийзависимая вазодилатация
АТБ атеросклеротические бляшки
АД артериальное давление
ПА плечевая артерия
ОСА общая сонная артерия
ТИМ толщина комплекса интима-медиа
СМА средняя мозговая артерия
МЖП межжелудочковая перегородка
ВАШ визуально-аналоговая шкала
ЛЖ левый желудочек
ЛП левое предсердие
РФ ревматоидный фактор
Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л. 0,8. Тираж 100. Заказ1-288.
Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
Оглавление диссертации Зеленева, Наталья Викторовна :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Дисфункция эндотелия при ревматических заболеваниях.
1.2. Комплексная ультразвуковая оценка признаков дисфункции эндотелия и особенностей изменения сосудистого русла у больных ревматическими заболеваниями.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом и методы оценки активности.
2.2. Клиническая характеристика больных системной красной волчанкой и методы оценки активности.
2.3. Лабораторные методы обследования больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
2.4. Инструментальные методы исследования.
2.5. Основные методы лечения больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
2.6. Методы статистической обработки материала.
Глава 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
3.1. Дисфункция эндотелия у больных ревматоидным артритом.
3.2 Дисфункция эндотелия у больных системной красной волчанкой.
3.3 Сравнительная характеристика функции эндотелия у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Глава 4. ВЛИЯНИЕ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ НА СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ И СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Зеленева, Наталья Викторовна, автореферат
Проблема изучения функционального состояния эндотелия в последние годы привлекает внимание исследователей как одна из возможных ключевых причин в развитии многих заболеваний, прежде всего в патогенезе атеросклероза и его осложнений; - отмечается большой интерес к изучению вазорегули-рующей функции эндотелия. Наиболее многочисленны работы по определению функционального состояния эндотелия у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом. [6,31,32,74]. Исследуются изменения сосудодвигательной функции эндотелия в процессе старения [22]. Вопей1 Р. и соав. (2003) выявили признаки дисфункции эндотелия (ДЭ) у здоровых потомков больных артериальной гипертензией, а так же у курильщиков и лиц, потребляющих большое количество жиров [106,111]. Есть мнение, что связующим звеном между нефропатией и кардиальным синдромом при сахарном диабете, является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов [92,93]. Выявлено, что одним из ранних проявлений изменений свойств артериальной стенки, может бать нарушение ее жесткости [48].
В последние годы обсуждается вклад ДЭ в патогенез развития атеросклероза вследствие хронического воспаления при системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА). Интерес к инвазивным, а особенно к неин-вазивным методикам оценки регуляции сосудистого тонуса с помощью ультразвука высокого разрешения существенно возрос. Метод визуализации плечевой артерии с помощью ультразвука, позволяющий исследовать вазорегулирующую функцию эндотелия, пока еще не получил широкого распространения в клинической практике. Вместе с тем этот метод, дает представление о состоянии эндоте-лийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Появились публикации, посвященные изучению риска развития атеросклероза при СКВ и РА [74,90,94,99,113,115,125,141,142]. Ряд авторов отмечают корреляцию между наличием атеросклеротических бляшек и стажем СКВ, толщиной комплекса интима-медиа в общей сонной артерии и тяжестью течения заболевания. Ранние ате-росклеротические поражения сосудов, в первую очередь коронарных и мозговых артерий, относятся к генезу самых частых причин преждевременной смерти больных СКВ и РА [46,47,66,69,86]. По данным МаБоис! Е1-]У^а(1т, число случаев инфаркта миокарда у женщин с СКВ в возрасте 35-44 лет в 52 раза больше, чем у женщин, не страдающих этим заболеванием [142]. Развитие инфарктов миокарда при СКВ наблюдается в 10 раз чаще, чем в общей популяции.
Использование современных эффективных средств базисной терапии РА, привело к продлению жизни этих пациентов; на первый план стали выходить проблемы лечения сопутствующих заболеваний. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, где РА является одним из самых распространенных ревматических заболеваний человека, уровень смертности пациентов с РА от ИБС увеличивается в 1,5 раза [145]. В целом, поражение сердечнососудистой системы у больных РА приводит к гибели в 40% случаев. В связи с этим проблема развития атеросклероза, артериальной гипертонии при РА и СКВ в настоящее время становится актуальной.
Требуют дальнейшего изучения механизмы формирования артериальной гипертонии при РА и СКВ.
Немногочисленны публикации, посвященные оценке внутрипочечной гемодинамике при СКВ, но в последние годы было показано, что значительное влияние на изменение гемодинамики оказывает ДЭ [24,26]. Мало изучены изменения параметров кровотока в мозговых артериях у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, но ряд исследований свидетельствуют о дизрегуляции тонуса интракраниальных сосудов, что позволяет предположить нарушение у них сосудистой реактивности [15,86].
Лишь в последнее время стали появляться публикации о корреляции между степенью активности процесса и ДЭ. Мало освещено влияние лечения на показатели сосудодвигательной функции эндотелия методом ультразвукового исследования и допплерографии.
Остается мало изученной взаимосвязь между нарушением функции эндотелия и изменениями внутрисердечной гемодинамики. Актуальна проблема исследования изменения сосудистого русла при РА и СКВ для выявления ранних признаков развития атеросклероза. Работы по оценке жесткости сосудистой стенки магистральных артерий при РА и СКВ единичны.
Таким образом, отмечается перспективность изучения дисфункции эндотелия с помощью ультразвука. Требуется дальнейшее определение роли функции эндотелия в развитии изменений сосудистого русла у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка значимости комплексного ультразвукового исследования в определении изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой для улучшения диагностики, прогноза и коррекции лечения больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить вазорегулирующую функцию эндотелия у больных РА и СКВ. Выявить возможную взаимосвязь между степенью нарушения функции эндотелия и степенью активности процесса РА и СКВ, а также длительностью заболевания.
2. Изучить состояние почечного и мозгового кровотока методом имульсноволновой и цветовой допплерографии у больных РА и СКВ.
3. Изучить структурные изменения сосудистой стенки общей сонной артерии, определить динамику показателей упруго-эластических свойств сосудистой стенки, в зависимости от степени активности заболевания.
4. Изучить диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных РА и СКВ и оценить взаимосвязь с функциональным состоянием эндотелия.
5. Оценить динамику функционального состояния эндотелия после курса базисной терапии у больных РА и СКВ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определена корреляция между выраженностью дисфункции эндотелия и степенью активности процесса у больных РА И СКВ с учетом жесткости артериальной стенки.
Элементом новизны является комплексное ультразвуковое исследование состояния сосудистого русла у больных РА и СКВ, определение взаимосвязи между дисфункцией эндотелия и показателями почечной, мозговой гемодинамики, диастолической функцией левого желудочка.
Выявлены ультразвуковые и допплерографические признаки выраженности изменения сосудистого русла у больных РА и СКВ.
Проведена оценка показателей дисфункции эндотелия в динамике под влиянием базисного лечения у больных РА и СКВ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных РА и СКВ изменение вазодвигательной функции эндотелия зависит от активности воспаления. Нарушение эндотелийзависимой ва-зодилатации у больных РА и СКВ сопровождается изменением упруго-эластических свойств артериальной стенки.
2. Выявлены достоверные изменения сосудистого русла у больных РА и СКВ, проявляющиеся увеличением систолической пиковой скорости кровотока в средних мозговых артериях (СМА), изменением индекса резистентности СМА, повышением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в а. renalis. Изменения сосудистого русла у больных РА и СКВ, нарушение функционального состояния эндотелия взаимосвязаны.
3. Ультразвуковая диагностика состояния сосудистого русла у больных РА и СКВ обеспечивает контроль эффективности проводимого лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика нарушений функций эндотелия и особенности изменений сосудистого русла у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой."
ВЫВОДЫ
1. У 59,2 % больных РА и 77,4 % больных СКВ выявлено снижение вазорегу-лирующей функции эндотелия на фоне изменения упруго-эластических свойств артериальной стенки, что подтверждается статистически значимым снижением показателя деформации стенки артерии за сердечный цикл (у больных РА в 2 раза, у больных СКВ в 1,5 раза), а так же коэффициента растяжимости. Активность воспаления способствует формированию жесткости сосудистой стенки, у больных PA III степени активности отмечалось более выраженное снижение коэффициента растяжимости.
2. Функциональное состояние эндотелия у больных РА и СКВ зависит от активности воспаления. У больных РА отмечалась корреляция ЭЗВД с индексом воспаления DAS 28 (г=-0,79, р<0,05), у больных СКВ с индексом воспалительной активности SLED AI (r=-0,52, р<0,01). Длительность заболевания оказывает негативное влияние на функциональное состояние эндотелия, у больных РА длительностью 10 лет и более регистрировалось достоверно меньше больных с нормальным приростом диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию в сравнении с группой длительностью заболевания до 5 лет (16,6 % и 54,1 % соответственно). У больных СКВ при острой форме заболевания значительное нарушение функции эндотелия может происходить вне зависимости от возраста пациента и длительности заболевания.
3. Длительное течение РА сопровождается повышением сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, которое отражается в повышении индекса резистентности. Выявлена корреляционная связь показателей кровотока в мозговой артерии и функционального состояния эндотелия. У больных СКВ изменение мозгового кровотока характеризовалось увеличением пиковой систолической скорости кровотока в СМА в сравнении с контролем. У 30,4 % больных СКВ была определена межполушарная асимметрия кровотока. Выявлены достоверные различия показателей кровотока в средней мозговой артерии у больных СКВ в зависимости от вовлечения почек.
4. У больных РА выявлено снижение показателей почечного кровотока на междолевом уровне. Корреляция клинико-лабораторных данных и показателей потокозависимой вазодилатации указывает на то, что у больных РА III степени активности влияние дисфункции эндотелия на почечный кровоток более выражено. У больных РА выявлена корреляционная зависимость между ТАМХ в а. renalis и показателями прироста скорости кровотока во время гиперемической пробы (i^0,82, р<0,01; г=0,71, р<0,05). У больных СКВ изменение кровотока происходит преимущественно на уровне основной почечной артерии. Вовлечение почек приводит к значительному снижению вазодвигательной функции эндотелия.
5. У больных РА выявлены признаки раннего развития атеросклероза, характеризующиеся утолщением комплекса интима-медиа ОСА и более частым нахождением атеросклеротических бляшек в бифуркации ОСА в сравнении с контролем. Выявлена корреляционная взаимосвязь ТИМ ОСА с показателями ЭЗВД (Vs % г=-0,67, р<0,05; ТАМХ % г=-0,91, р<0,05), с почечным кровотоком (ТАМХ а. renalis г=-0,89, р<0,05) и диастолической функцией ЛЖ (индекс Ve/Va г=-0,70, р<0,05).
6. После курса базисной терапии в группах больных происходит достоверное улучшение вазодвигательной функции эндотелия на фоне положительной динамики клинических и лабораторных данных (прирост диаметра ПА у больных РА после лечения составил 12,3 ± 0,8 %, у больных СКВ 12,5 ±1,4 %). Методы ультразвуковой диагностики изменений сосудистого русла у больных РА и СКВ могут использоваться как мониторинг эффективности проводимого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным РА и СКВ для оценки тяжести поражения сосудистого русла обосновано включать в комплексное исследование определение реактивности ПА с помощью ультразвукового метода исследования для уточнения выраженности эндотелиальной дисфункции.
2. Для больных РА целесообразно проводить исследование каротид-ного бассейна с измерением ТИМ ОСА и показателей жесткости сосудистой стенки для более раннего выявления признаков атеросклероза. Для более ранней диагностики ухудшения почечного кровотока у больных РА необходимо проведение допплерографического исследования почечных сосудов с определением индекса резистентности в основной почечной артерии и скоростных показателей на междолевом уровне.
3. С целью более точной диагностики поражения центральной нервной ситемы у больных СКВ в план обследования следует включать допплеро-графию интракраниальных сосудов, определение скорости кровотока, индекса резистентности средней мозговой артерии. В связи с частым поражением почек у больных СКВ, влиянием поражения почек на течение, прогноз и эффективность терапии необходимо проводить контроль допплерографических показателей основной почечной артерии.
4. Положительная динамика показателей функционального состояния эндотелия после курса интенсивной терапии на фоне улучшения клинико-лабораторных данных позволяет рекомендовать пробу потоказависимой вазо-дилатации с помощью ультразвука высокого разрешения для мониторинга эффективности лечения больных РА и СКВ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зеленева, Наталья Викторовна
1. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной функции в развитии и прогрес-сировании сердечно-сосудистых заболеваний. / Ф.Т. Агеев // Журнал сердечной недостаточности. 2003. - № 4 -С. 22.
2. Акимов Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней./ Г.А. Акимов. С - Пб. - Москва, 1997. -С. 336 - 337.
3. Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит с позиции оценки качества жизни больных. / В.Н. Амирджанова // Терапевтический архив. -2007. №5-С. 15-20.
4. Арутюнян Н.М. Ультразвуковые критерии диагностики ранних проявлений диабетической макроангиопатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа./ Н.М. Арутюнян, Лелюк С.Э. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. -№ 5 —С.78.
5. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. / P.M. Балабанова // В кн.: Насонова В.А. Ревматические болезни // М.: Медицина; 1997. С. 257 -294.
6. Балахонова Т.В. Неинвазивное определение функции эндотелия больных с гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией. / Т.В. Балахонова, O.A. Погорелова, Алиджанова Х.Г. и др. // Терапевтический архив. 1998. - №4 -С. 15 - 19.
7. Баранов A.A. Антиген фактора Виллебранда при системных вас-кулитах. / A.A. Баранов, Н.П. Шилкина, Е.Л. Насонов и др. // Тер. арх. 1993. №5.-С. 15-19.
8. Бачинская E.H. Ведение больных с легочной гипертензией. / E.H. Бачинская // Кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ. http:// www.rusmedserv.com/cardio/gip.htm 29.06.01 -С. 6-9.
9. Бобкова И.Н. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессиро-вании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции./ И.Н. Бобкова, Н.В. Чеботарева, В.В. Рамеев и др.// Терапевтический архив. 2005. - №6 -С. 92 - 96.
10. Бобкова И.Н. Тест венозной окклюзии в оценке фибринолитиче-ской активности сосудистого эндотелия у больных волчаночным нефритом./ И.Н. Бобкова, JI.P. Полянцева, И.Е. Тареева // Терапевтический архив. -1995. №4 -С. 42-45.
11. Бокерия JI.A. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией / JI.A. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, М.В. Шумилина; Изд-во НЦССХ им. Бакулева РАМН. Москва, 2003.-С. 114.
12. Бугрова О.В. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных с некоторыми системными ревматическими заболеваниями по данным ультразвукового исследования./ О.В. Бугрова, Н.Э. Кишкина, И.В. Аксенова и др.// Нефрология. 2000.- Т.2. №2 -С. 98.
13. Бутырина И.В. Диагностическая ценность эхокардиографии у больных системной красной волчанкой./ И.В. Бутырина, М.К. Образцова, JI.B. Меньшикова // Научно-практическая ревматология. 2001.- №3 -С. 20.
14. Ганнушкина И.В. Гидродинамическая эффективность разных форм свободной ДНК./ И.В. Ганнушкина, A.JI. Антилаева, H.H. Вейко // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. - №4 -С. 3 -5.
15. Глазун JI.O. Возможности допплерографии в изучении состояния почек при различных заболеваниях./ JI.O Глазун, М.И. Петричко// Дальневосточный медицинский журнал. 1997. - № 1 - С. 51-54.
16. Глазун JI.O. Ультразвуковое исследование сосудов почек./ JI.O. Глазун, Е.В. Полухина // Учебно-методическое пособие. — Хабаровск. 2003. -С. 30-41.
17. Глазун JI.O. Ультразвуковая оценка систолической и диастоли-ческой функции желудочков сердца./ JI.O. Глазун, Е.В. Полухина; УДК 616. 127 073. 432.19 (075.8) Хабаровск, 2006. - С. 36 - 37.
18. Джурич Д. Применение тестов реактивности плечевой артерии при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения. / Д. Джурич, Е. Стефанович, Н. Тасич и др. // Кардиология. 2000. - №11 -С. 24 - 27.
19. Дзгоева Ф.У. Дисфункция эндотелия при тяжелых формах острой почечной недостаточности. Новые подходы к патогенетической терапии. / Ф.У. Дзгоева, И.М. Кутырина, С.Г. Мусселиус и др. // Терапевтический архив. 2005. - № 6-С. 35 - 39.
20. Дзгоева Ф.У. Роль эндотелина в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств./ Ф.У. Дзгоева, И.М. Кутырина // Терапевтический архив. 1997. - №8 -С. 39 - 42.
21. Дряженкова И.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией. / И.В. Дряженкова // Клиническая медицина. — 2005. № 7 -С. 45 -47.
22. Зарубина A.C. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе сочетанных сердечно легочных заболеваний. / A.C. Зарубина, Е.А. Мишина, М.А. Осадчук // Клиническая медицина. - 2006. - №5 -С. 31-34.
23. Затейщиков Д.А. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. / Д.А. Затейщиков, JI.O. Минушкина, О.Ю. Кудряшова и др.// Кардиология. 2000. Т 40, -№6-С. 14-17.
24. Затейщикова A.A. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. / A.A. Затейщикова, ДА. Затейщиков // Кардиология. 1998. - № 9 с. 68 - 81.
25. Иванова М.М. Диагностика поражения центральной нервной системы у больных системной красной волчанкой./ М.М. Иванова, О.И. Близнюк, Г.А. Шекутьев, О.В. Пушкова // Ревматология. —1991. №4 -С. 6 — 9.
26. Иванова М.М. ЦНС люпус: проблемы, достижения (результаты 10 -летнего клинико-инструментального исследования. // Терапевтический архив. - 2001. - №5 - С. 25 - 29.
27. Ильина А.Е. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного белка./ А.Е. Ильина, А.Е. Клюквина, Н.Г. Александрова и др.// Терапевтический архив. 2005. - №6 -С.
28. Каро Т. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли, Р. Шро-тер, У. Сид. Москва, 1981.
29. Кароли H.A. Повреждение сосудистой стенки и нарушение вазо-регулирующей активности эндотелия у больных анкилозирующим спондилитом. / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2007. - № 6 — С. 56.
30. Карташева В.И. Нефропатии при ревматических заболеваниях у детей./ В.И. Карташева // Вопросы современной педиатрии. 2004. - т. 3. №5 -С. 65 - 69.
31. Ким В.Н. Ультразвуковая оценка дисфункции эндотелия с помощью индекса чувствительности к напряжению сдвига у молодых мужчин с факторами риска развития атеросклероза. / В.Н. Ким, Г.Б. Кривулина,
32. B.М. Шевелев и др. // Вестник аритмологии. 2005. - Тезисы часть 2.
33. Козловская JI.B. Клиническое значение определения в моче больных гломерулонефритом молекулярных медиаторов воспаления./ Л.В. Козловская, И.Н. Бобкова, A.B. Щербак и др.// Нефрология. — 2003. №7 —С. 197- 198.
34. Коломоец Н.М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение. / Н.М. Коломоец // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 51. C. 29-35.
35. Коц Я.И. Ультразвуковые методы исследования функции эндотелия./ Я.И. Коц, E.H. Денисов, Р.З. Бахтияров // Терапевтический архив. -2005. №6 -С. 32-34.
36. Кузник Б.М. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. / Б. М. Кузник, Н.В. Васильев, H.H. Грыбиков // М.: Медицина; 1989.
37. Куликов В.П. Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения у больных системной красной волчанкой по данным ультразвуковой допплерографии./ В.П. Куликов, Н.Г. Федюнина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. №4 -С. 66 — 70.
38. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний./ Под редакцией В.П. Куликова // 1-е издание М:. ООО Фирма «СТРОМ», 2007. - С. 29 - 34.
39. Кунцевич Г.И. Возможности дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием в диагностики микроангиопатии у больных сахарным диабетом / Г.И. Кунцевич, А.А Барабашкина., O.A. Амосов // Визуализация в клинике. 1995. - № 12. - С. 17-21.
40. Лаврова Т.Р. Роль циркулирующих иммунных комплексов различного состава в патогенезе ревматоидных висцеритов./ Т.Р. Лаврова, Л.С. Косицкая, О .Я. Попова и др.// Терапевтический архив 1995. № 6 - С. 32-46.
41. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. / В.Г. Лелюк, С.Э. Ле-люк. Москва: 2-е изд., доп. и перер. - М.: Реальное время, 2003. -С. 83 -140 , 120- 121.
42. Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка изменений периферической сосудистой системы при системных васкулитах./ В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк // Эхография. 2000. - №1 -С. 31 - 39.
43. Малюта Е.Б. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом./ Е.Б. Малюта, Т.А. Раскина, A.B. Ромасюк и др.// Научно-практическая ревматология. 2001. - №3 -С. 67.
44. Марцинкевич Г.И. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия./ Г.И.
45. Марцинкевич, И.А. Коваленко, A.A. Соколов и др. // Терапевтический архив. 2002. - №4 -С. 16 - 18.
46. Мач Э.С. Особенности поражения сосудов при ревматоидном артрите: влияние возраста, течения./ Э.С. Мач // Клиническая ревматология. 1994. - №2 -С. 19-21.
47. Мач Э.С. Состояние тканевой микроциркуляции при ревматоидном артрите./ Э.С. Мач, В.А. Насонова, М.Д. Уметова и др.// Терапевтический архив. 1982. - №6 -С. 78 - 82.
48. Насонов Е. Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии./ Е.Л. Насонов // ВестниюРАМН. 2003. - № 7 - С. 6 - 10.
49. Насонов Е.Л. (ред.) Ревматология 2005. Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. М.: ГЭО-ТАР- медиа; 2005. С. 25 -71.
50. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии./ Е.Л. Насонов, A.A. Баранов, Н.П. Шилкина. Ярославль: Верхняя Волга, 1999. - 43- 78с.
51. Насонов Е.Л. Взаимосвязь аутоиммунной и иммунокомплексной патологии: Современное состояние проблемы./ Е.Л. Насонов; В.В. Сура // Терапевтический архив. 1989.- № 10 - С. 4-10.
52. Насонов Е.Л. Взаимосвязь аутоиммунной и иммунокомплексной патологии: Современное состояние проблемы./ Е.Л. Насонов, В.В. Сура // Терапевтический архив. 1989. - №10 -С. 4 - 10.
53. Насонов Е.Л. Фармокотерапия ревматоидного артрита в эру генно-инженерных биологических препаратов./ Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. 2007. - №5 - С. 5 - 8
54. Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей. / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов// М.: Изд — во «Литерра» 2003.
55. Насонова P.M. Ревматические болезни./ Р. М. Насонова // М.: Медицина; 1997. С. 257 294.
56. Ольхова Е.Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек удетей Е.Б. Ольхова / Клинический журнал компании Medison по вопросам ультразвуковой диагностики.// Sonoace International. 2000. - № 7. - С. 4452.
57. Ольхова Е.Б. Возможности эхографической дифференцировки острой почечной недостаточности у детей. / Е.Б. Ольхова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1999. № 4. — С. 312321.
58. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика острой и хронической почечной недостаточности у детейю. / Е.Б. Ольхова // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. 2000; Обнинск. -С.- 42.
59. Остроумова О.Д. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях (по материалам XIII Европейской конференции по артериальной гипертензии) / О.Д. Остроумова, Р.Э. Дубинская // Кардиология. 2005. - № 2 -С. 59-61.
60. Поддубный Д.А. Традиционные и новые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева). / Д.А. Поддубный, А.П. Ребров // Терапевтический архив. 2007. - №5 - С. - 20 - 24.
61. Попкова Т.В. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите./ Т.В. Попкова, А.Н. Хелковская, Э.С. Мач и др.// Терапевтический архив. 2007. - №5 - С. 9 - 14.
62. Ребров А.П. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите./ А.П. Ребров, О.В. Инамова // Терапевтический архив. 2004. - №5 -С. 79- 85.
63. Рипп Т.М. Связь изменений вазодилататорной функции эндотелия, структуры сосудов и сердца с нарушением суточного профиля артериального давления. / Т.М. Рипп, В.Ф. Мордрвин, С.Е. Пекарский // Кардиология. 2003. - № 1 -С. 36 - 39.
64. Рыбакова М.К. Комплексная эхокардиографическая оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков в норме./ М.К. Рыбакова, В.В. Митьков, М.А. Платова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 4 -С.64 - 74.
65. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы./ В.И. Руководство для врачей в 2-х томах. Санкт-Петербург: СпецЛит. 2001. С. 608.
66. Саложин К.В. Роль эндотелиальной клетки в иммунопатологии./ К.В. Саложин, E.JI. Насонов, Ю.Н. Беленков // Терапевтический архив. — 1992. -№3 -С. 150 157.
67. Серебренников Р.В. Роль дисфункции эндотелия периферических сосудов в процессе ремоделирования левых камер сердца у больных артериальной гипертонией. / Р.В. Серебренников // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007.- № 1 С. 60-66.
68. Скоков Ю.М. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей. / Ю.М. Скоков, М.И. Пыков, H.A. Коровина //Ультразвуковая диагностика.- 1999. -№2. С.63-69.
69. Таяновская В.Ю. Методология и прикладное значение исследования функции эндотелия в общеклинической практике и клинике радиационной медицины. / В.Ю. Таяновская, В.Г. Лелюк, А.Б. Кутузова // Эхография. 2001. - Т.2 №4 -С. 384 - 396.
70. Терегулов Ю.Г. К методологии проведения пробы и оценки эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии. / Ю.Г. Терегулов, Д.К. Ху-саинова, И.Г. Салихов и др.// Эхография. 2004. - № 5-С 217.
71. Туев A.B. Артериальная гипертензия: проблемы тромбофилии, эндотелиальная дисфункция, метаболическое обеспечение, оптимизация лечения. Пермь. 2001.
72. Федюнина Н.Г. Особенности мозговой гемодинамики у больных системной красной волчанкой по данным ультразвуковой допплерографии./ Н.Г. Федюнина, В.П. Куликов // Эхография. 2003. - №4 -С. 409 - 412.
73. Фейгенбаум X. Эхокардиография./ X. Фейгенбаум // Пер. с англ. -М:. Видар, 1999.
74. Хаютин В.М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов и механизмы защиты от развития гипертонической болезни./ В.М. Хаютин // Кардиология. 1996. - №7 -С. 27 - 35.
75. Хусаинова Д.К. Эндотелиальная дисфункция у больных системной красной волчанкой. / Д.К. Хусаинова, И.Г. Салихов, Ю.Г. Терегулов и др.// Научно-практическая ревматология. 2005. - № 2-С. 15 - 19.
76. Шестакова М.В. Роль сосудистого эндотелия в регуляции почечной гемодинамики./ М.В. Шестакова, И.М. Кутырина, А.К. Рагозин // Терапевтический архив. 1994. - №2 -С. 83 - 86.
77. Шестакова М.В. Эндотелиальный фактор релаксации в развитии диабетической нефропатии./ М.В. Шестакова, И.С. Северина, И.И. Дедов // Вестник РАМН. 1995. - №5 -С. 30 - 34.
78. Шилкина Н.П. Нарушение вазомоторной функции эндотелия при некоторых формах системных васкулитов./ Н.П. Шилкина, А.А. Виноградов // Терапевтический архив. 2007. - №5 - С. 24 - 29.
79. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография./ Н. Шиллер, М.А. Осипов//М:.- 1993.
80. Accini J.L., Sotomayor A.,Trujillo F., Barrera J.G. Colombian study to assess the use of noninvasive determination of endothelium mediated vasodilatation (CANDEV). Normal values and factor associated // Endothelium. 2001. V 8 (2). P. 157- 166.
81. Al-Janadi M., Al-Balla S., Al-Dalaan Raziuddin S. Cytokine profile in systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases. // J. Clin. Immunol. 1993 V. 13 P. 58-67.
82. Arnreett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A. et. al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1988. - Vol. 31. - P. 315 - 324.
83. Bassenge E. Basic Research into the role of the endothelium in vascular control. // In: Prophylactic Nitrate Therapy: Maximizing Patient Benefit. Eds. J. Abrams. J. Parker. Oxford Clinical Communication UK 1989.
84. Behrend T., Miller S. B. Acute renal failure in cardiac care unit: etiologies, outcomes, and prognostic factors. // Kidney Int. 1999. V. 56. P. 238-243.
85. Bertolotto M., Quaia E., Galli G. et al. Color Doppler Sonographic Appearance of Renal Perforating Vessels in Subjects with Normal and Impaired Renal Function //J. Clin. Ultrasound. 2000. - Vol. 28. - № 6. - P.267-276.
86. Bird J. E., Webb M. L., Wasserman A. J. et al. Comparison of novel ETA receptor antagonist and phospharamidon in renal ischemia. // Pharmacology 1995. V. 50. P. 9-23.
87. Boeri D., Derchi L.E., Martinoli C. et al. Intrarenal arteriosclerosis and impairment of kidney function in NIDDM subjects // Diabetologia. 1998. -Vol. 41.-№ 1. - P.121-124.
88. Bonetti P. O., Leman L. O., Leman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic risk. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2003 V. 23. P. 168-175.
89. Bude R.O., Di Pietro M.A., Platt J.F. et al. Age dependency of the renal resistive index in healthy children // Radiology. 1992. - Vol. 184. - P.469-473.
90. Bude R.O., Di Pietro M.A. Age dependency of the renal resistive index in healthy children // Radiology. 1993. - Vol. 184. - P.450-462.
91. Bude R.O., Rubin I.M. Relationship between Resistive Index and Vascular Compliance and Resistance // Radiology. 1999. - Vol. 211. - № 2. -P.411-417.
92. Catell V.,Cook T. The nitric oxide pathway in glomerulonephritis. //
93. Curr. Opin. Nephrolog. Hypertens. 1995 V. 4 (4) P. 359 364.
94. Celermajer D.S., Adams M.R., Clarkson P. et.al. Passive smoking and impared endothelium-dependent arterial dilatation in healthy young adults. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334 P. 150-154.
95. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Cooch V.M. et.al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. //J. Lancet. 1992. V. 340 P. 1111-1115.
96. Chung C. P., Oeser A., Raggi P. et al. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis. // Arthr. and Rheum. 2005. V. 52 (10). P. 3045-3053
97. Crouse J.R., Goldbourt U., Evans G., Pinsky J., ARIC investigators. Arterial enlargement in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort: in vivo quantification of carotid arterial enlargement. // Stroke. -1994.- V.25. -P. 1354-1359.
98. Cook R.J., Gladman D.D., Pericak D., Urowiz V.B. Prediction of short term mortality in systemic lupus erythematosus with time dependent measures of disease activity.// J. Rheumatol. 2000. - V. 8. - P. 1892 - 1895.
99. Diamond S. L., Eskin S. G., Mclntire L. V. Fluid flow stimulates tissue plasminogen activator secretion by cultured human endothelial cells. // Science 1989. V. 243. P. 1438-1485.
100. Eliseyeva M., Zarikova F., Abdullaeva G. et al. Microalbuminuria, endothelia dysfunction and left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension. // J Hypertens 2003. V.21 Suppl 4. P. 73.
101. Engl N // J Med 2003. V. 349: 2399 415.
102. Frauchiger B., Bock A., Eichlisberger R. The value of different resistance parameters in distinguishing biopsy-proved dysfunction of renal allografts //Nephron Dial. Transplant. 1995. - Vol. 10. - P.527-532.
103. G. Medina Increased carotid artery intima-media thickness maybe associated with stroke in primary antiphospholipid syndrome. // P. 607-610
104. Ghiadoni L., Panichi V., Versari D. et. al. Markers of inflammation,endothelial function and blood pressure in untreated essential hypertensive patients.// J. Hypertens. 2003. V. 21.(4). P. 122.
105. Gilkeson C., Cannon C., Oates J., Reilly C. et al. Correlation of serum measures of nitric oxide production with lupus oilseeds activity.// J. Rheumatol. 1999. - 26, № 2.- P. 318-324.
106. Gladman D., Ibanez D., Urowitz M.B. // J. Rheumatol. 2002. -Vol. 29 (2).-P. 288-291.
107. Hasceri V., Yeh E. T. H. A tale of two diseases. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis. // Circulation 1999 V. 100. P. 2124-2126.
108. Hemanz A., Piaza M. A., Mayordomo L. et al. High plasma homocysteine levels in rheumatoid arthritis. A cause of the high incidence of ischemic heart in these patient? // Arthr. And Rheum. 1996. V. 39 (suppl.). P. 242.
109. Henry R.M., Kostense P.J., SpijkermenA.M. et al. Arterial stiffness increases with deteriorating glucose tolerance status: the Hoorn Study. // Circulation. 2003. V. 107. № 16 P. 2089 2095.
110. Herrmann M., Voll R., E., Kolowos W. et. al. Etiopathogenesis of systemic lupus erythematosus.// Immunologist.- 2000,- 8, № '3. -P. 66-71.
111. Jie J. Cao. C-reactive protein, carotid intima-media thickness, and incidence of ischemic stroke in the elderly. // J. Circulation. 15 July. 2003. P.166-170.
112. Kang D.H., Hugo C., Kanellis J. et al. Role of microvascular endothelium in progressive renal disease. // J. Am.Soc. Nefhrol. 2002 V. 13. P. 806 -816.
113. Kato H., Chang H., Uchida S. et al. direct effects of endothelin in the rat kidney. // Am. J. Physiol. 1990. V. 258. F397-F402.
114. Kennet J.M. Use of Doppler imaging for evaluation of dysfunctionin renal allografts // Am. J. Roentgenol. // J. Ultrasound Med. - 1999. - Vol. 18. - № 8. - P.559-564.
115. Keogan M.T., Kliewer M.A., Hertzberg B.S. et al. Renal resistive indexes: variability in Doppler US measurement in a healthy // Radiology. 1996. -Vol. 199. -№ 1. -P.165-169.
116. Koren M.J., Devereux R.B. Casale P.N. et.al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension.// Ann. Intern. Med. 1991 V. 4. P. 345 352.
117. Koutsogiannis O., Karagiozai V., Litsas I. et. al. Association between C-reactive protein, fibrinogen and microalbuminuria in essential hypertension. // J. Hypertens 2003; 21:Suppl 4:159.
118. Kubo A., Nishitani Y., Minamino N. et. al. Gene transcription is decreased in peripheral mononuclear blood cells of patients with Ig A. // Nefhron. 2000 V. 85. P. 201-206.
119. Kusumoto K., Kubo K., Kandori H. et al. Effects of a new endothelin antagonist, TAK-044, in post-ischemic acute renal failure in rats. // Life Sci.1994. V. 55. P. 301-310.
120. Lima D.S., SatoE.I., Lima V.C. et.al. Brachial endothelial function is impaired in patients with systemic lupus erythematosus. // J. Rheumatol., 2002, V. 29 (2) P. 292 29782
121. Malek A. M., Jackman R., Rosenberg R. D., Izumo S. Endothelial expression of thrombomodulin is reversibly regulated by fluid shear stress. // Circ. Res. 1994. V. 74 (5). P. 852-860.
122. Manrita K.S., Sageeta G., Brooke J. et al. Power Doppler imaging of acute renal transplant rejection // J. Clin. Ultrasound. 1999. - Vol. 27. - P. 185189.
123. Manzi S., Selzer F., Sutton- Tyrrell K., Shirley G. Prevalence and Risk Factors of Carotid Plaque in Women with system lupus erythematosus // Arthritis Rheumat. 1999.V.42.- №1- P.46.
124. Masoud El-Magadni., Bodill H., Ahmad Y. Systemic lupus erythematosus an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. // Circulation. 2004 V. 27 (110) 4 P. 399-404.
125. Moncada S., Palmer R.M., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology. // Pharmacol. Rev. 1991 V. 43 (2). P. 109 -142.
126. Mountain I., Bada Aissa F., Jonas J.C. at. al. Expression of Ca (2+) transport genes in platelets and endothelial cells in hypertension. // J. Hypertension 2001 V. 37 (1). P. 135-141.
127. Myllykangas-Lousujarvi R., Aho K., Kautiainen H., Isomaki H. Mortality in rheumatoid arthritis. // Semin. Arthr. Rheum. 1995 V. 25 P. 193-202.
128. Nishitani Y., Kubo A., Iwano M. et. al. Imbalanse between interleu-kin-6 and adrenomedullin mRNA levels in peripheral mononuclear blood cells of patients with lupus nefhritis. // Clin. Exp. Immunol. 2001. V. 124 P. 330-336.
129. Park Y.-B., AhnC.-W., Choi H.K. et. al. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Morphologic evidence obtained by carotid ultrasound. // Arthr. And Rheum. 2002. V. 46 (7) P. 1714 1719.
130. Piatt J.F. Doppler ultrasound of the kidney // Semin. Ultrasound CT MR. 1997. - Vol. 8. - № 1. - P.22-32.
131. Platt J.F., Ellis J.H., Rubin J.M., Di Rietro M.A. at al. Intrarenal arterial Doppler sonography in patients with nonobstructive renal disease: Correlation of resistive index with biopsy finding // Am. J. Roentgenol. 1990. -Vol. 154.-№6.-P. 1223.
132. Pontremoli R., Viazzi F., Martinoli C. et al. Increased renal resistive index in patients with essential hypertension: a marker of target organ damage // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - Issue 2. - P. 360-365.
133. Radomoski M. W., Palmer R. M. J., Moncada S. Comparative pharmacology of endothelium-derived relaxing factor, nitric oxide, and procstacyclin in platelets. Br. J. Pharmacol. 1987. V. 92. P.181.
134. Randall O., Esler M., Galfee R. Arterial compliance in hypertension. // Austral. And N.Z. J. Med. 1976. V. 6. Suppl. 2. P. 49 57.
135. Reznik L., Koval S., Koval D., et. al. The effect of moxonidine long-term monotherapy on endothelial vasoactive factors in patients hypertension. // J. Hypertens 2003 V. 21 Suppl 4 P. 336.
136. Romano. M. Endothelial perturbation in children and adolescents with,type 1 diabetes. // J. Diabetes Care 2001. V. 24 (9) P. 1674-1678
137. Romero F.I. Arterial Disease in lupus // Brit. J. of Rheumat. -1998. -V.42- P.883-888.
138. Roubenoff R., Dellaripa P., Nadeau M. R. et al. Abnormal homocysteine metabolism in RA. // Arthr. And Rheum. 1997. V. 40. P. 718-722.
139. Saltar N, Mc Crey D. W, Capell H, Mclnnes I. B. Explaining how "high-grade" systemic inflammation accelerated vascular risk in rheumatoid arthritis. // Circulation 2003 V. 108. P. 2957 -2963.
140. Sauvain J.L., Bourscheid D., Pierrat V. et al. Duplex Doppler ultrasonography of intra-renal arteries: Normal and pathological aspects // Ann. Radiol. 1991. - Vol. 34. - № 4. - P.237-247.
141. Schneeweiss A., Weiss M. Advances in Nitrate Therapy 1990.
142. Scott D. G. I., Bacon P. A., Allen C. et al. IgG rheumatoid factor, complement and immune complexes in rheumatoid synovitis and vasculitis:comparative and serial studies during cytotoxic therapy. // Clin. Exp. Immunol. 1981. V. 43. P. 54-63.
143. Shoenfeld Y., Harals D., Wiek G. et al. Atherosclerosis and autoimmunity.// Amsterdam: Elsevier; 2001.
144. Stefanovic-Racik M., Stadler J., Evans C. H. Nitric oxide and arthritis. //Arhtr. and Rheum. 1993. V. 36. P1360-1388.
145. Strozeski P Kretowiez M., Ukleja-Adamowicz M. et.al. Left ventricular structure and endothelial function in non-treated mild -to moderate essential hypertensive patients. // J. Hypertens 2003 V. 21 Suppl 4 P. 142.
146. Svenungsson E., Andersson M., Brundin L., van Vollenhoven R. et. al. Increased levels of proinflammatory cytokines oxide metabolites in neuropsy-chiatric lupus erythematosus.// Ann. Rheum. Diseases.- 2001.- 60, № 4 P. 372379.
147. Tarn L.S., Fan B., Li E.K., et. al. Patients with systemic lupus erythematosus show increased platelet activation and endothelial dysfunction induced by acute hyperhomocysteinemia. // J. Rheumatol. 2003. V. 30 (7) P. 14791484.
148. Tsakiris A., Doumas M., Nearchos N. et al. Carotid endothelial abnormalities are related to poor control of systolic rather than diastolic blood pressure. // J Hypertens 2003. V. 2 Suppl 4. P. 193.
149. Tuma J. Kidney parenchyma diseases // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2001. - Vol. 90. - № 16. - P.675-677.
150. Vogel R.A. Brachial artery ultrasound: a noninvasive tool in the of triglyceride-rich lipoproteins // Clin. Cardiol. 1999. V. 22 Suppl. P. 66-72.
151. Vogel R.A. Coronary risk factors, endothelial function and sclerosis: a review // Clin. Cardiol. 1997. V. 20. P. 426-432.
152. Vosknyl A.E. Vasculitis in rheumatoid arthritis. // Leiden; 1998.
153. Wang T. J., Nam B. N. Wilson P.' W F. et al. Association of C-reactive protein with carotid atherosclerosis in man and women: the Framingham Heart Study. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. V. 22. P. 1662-1667.
154. Watkins M. T., al-Badawi H., Cardenas R. et al. Endogenous reactive oxygen metabolites mediate sublethal endothelial cell dysf176. unction during reoxygenation. // J. Vase. Surg. 1996. V. 23. P. 95103.
155. Winbeck K., Kukla C., Poppert H. et al. Elevated C-reactive protein is associated with an increased intima to media thickness of the common carotid artery. // Cerebrovasc. Dis. 2002. V. 13. P. 57-63.
156. Wong S.N. Renal blood flow pattern by noninvasive Doppler ultrasound in normal children and acute renal failure patients // JUM. 1989. - Vol. 8. -P. 135.